You are on page 1of 16

Ilmu Penyakit Saraf

MARET 2015

UNTAD

TOURETTE SYNDROME
REFERAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam menyelesaikan kepaniteraan klinik
Bagian Ilmu Penyakit Syaraf

Oleh:

AHMAD RAHMAT RAMADHAN
N 111 14 055

Supervisor
dr. Isnaniah, Sp.S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2014

I. Gangguan Tics
Tics adalah gerakan singkat involuntar (tics motorik) atau suara (tics vokal)
yang terjadi berulang, stereotipik, kompulsif dan tak berirama dapat merupakan
bagian dari kepribadian normal. Meskipun tics dapat muncul sebagai akibat dari
cedera otak secara langsung (biasanya gejala, misalnya, pada trauma capitis atau
ensefalitis), Tics yang paling sering ditemukan idiopatik dan merupakan bagian
dari spektrum Sindrom Gilles de la Tourette atau kelainan tic idiopatik lainnya. [1]
Jenis-jenis Tics meliputi [2]:
a. Tics sederhana misalnya kedipan mata dan tics facialis. Biasanya
dijumpai pada anak yang cemas atau pada umur yang lebih tua dan
dapat hilang secara spontan.
b. Tics kompleks atau tics herediter multipleks (sindrom Gilles de la
Tourette). Dijupai pada anak dengan tics sederhana yang kemudian
berkembang menjadi multipleks. Penderita biasanya mengalami
hambatan dalam pergaulan. Gejalanya antara lain dapat berupa:
-

Gerakan involuntar kompleks:
o Tics respiratorik dan vokal
o Ekholalia / suka meniru
o Suara menggonggong / bersiul
o Menggerutu, batuk-batuk

-

Perubahan kepribadian: suka marah/mengomel

-

Koprolalia

Tics motorik
Tics motorik sederhana, berdasarkan definisi, hanya mempengaruhi
sejumlah kecil kelompok otot dan hanya terjadi pada saat tertentu, gerakan
dibatasi. Paling sering terlihat pada wajah dan kepala, tics pada mata yang sangat
umum. Sebliknya, tics motorik kompleks didefinisikan dengan sekelompok otot
dan atau yang terlihat memiliki kemampuan tertentu. Copropraxia, Ekopraksia,
dan palipraxia merupakan jenis khusus pada tics motorik yang kompleks.[3]

Contoh dari tics motorik sederhana dan kompleks
Tics motorik sederhana

Mengedipkan mata, berkedip,

Tics motorik kompleks

Gerakan yang tampaknya

mata-berputar, membuka lebar

disengaja, ekspresi wajah,

(tanpa mengangkat alis)

pergerakan bersamaan dengan

Mengangkat alis

kepala, tangan, lengan, badan,

Mengenduskan hidung

tungkai kaki, dan telapak kaki

Mengepulkan pipi

Memilih pakaian.

Membuka mulut, menarik sudut

Melompat-lompat

mulut

Bertepuk tangan, Jari: mengetuk

Gerakan bibir

Berputar

Mencuat lidah

Membungkukkan badan

Gerakan rahang

Gerakan lengan lebar

Cemberut

Kaki: menepak

Meringis

Tics distonik (jarang dengan

Gigi bergumam

Kepala: mengangguk,

Tics menulis

melempar, gemetar, berkedut

Ekopraksia: meniru tanpa tujuan

gerakan bali lambat

Bahu: menangkat bahu

dari gerakan orang lain yang

Pergerakan lengan dan tangan

diamati

Pergerakan abdomen

Pergerakan dada

kotor seperti menunjukkan jari

Pergerakan punggung

tengah, gerakan tidak senonoh

Pergerakan tungkai kaki dan

pada badan dan panggul,

telapak kaki

memegang selangkangan

Copropraksia: membuat gerakan

Palipraxia (jarang):
pengulangan gerakan sendiri
(auto-perilaku agresif)

Tics vokal
Membersihkan tenggorokan dan terisak adalah jenis yang paling umum dari
tics vokal; seruan dan teriakan jarang ditemukan. Terutama pada anak-anak, tics
sering salah didiagnosis sebagai penyakit saluran napas seperti asma atau alergi.
Coprolalia, echolalia, dan plilalia adalah tics vokal yang kompleks.[3]
Tics vokal sederhana

Tics motorik kompleks

Membersihkan-tenggorokan

Terisak-isak, menghirup dalam

yang didengar, kata, kalimat,

Batuk, serak

atau suara, tanpa tujuan

Mendengus

komunikasi

Meniup bibir / lidah (dibentuk

Menghirup atau

Coprolalia: mengucapkan katakata kotor

“melingkar”)

Echolalia: mengulang kalimat

Palilalia: pengulangan tak sadar

menghembuskan napas

pada kata-kata yang diucapkan

Mencicit, memekik.

sendiri

Bersiul, bersenandung

Menghentikan bicara, gagap

Berteriak

Mengucapkan bagian dari

Mengatakan suku kata (hm, eh,
ah, ha)


pidato

Mengucapkan kata yang tidak

Membuat suara-suara binatang

pantas secara sosial (NOSI =

atau suara lainnya

“non-obscene, socially

Meludah

inappropriate behavior”)
misalnya “gemuk, gemuk,
gemuk” “tolong, tolong” “ya,
ya, ya”

Coprolalia merupakan manifestasi klinis yang paling sering ditemukan pada
sindrom Tourette, kata-kata yang diucapkan biasanya berupa kata-kata pendek
yang di anggap kotor, dan sering bersifat cabul. Coprolalia lebih sering terjadi
pada kasus yang lebih parah dari sindrom Tourette pada beberapa angka
kesakitan.[3]

II. Sindrom Tourette

1. Latar Belakang
Sindrom Tourette (TS) adalah gangguan neurologis genetik yang secara umum
ditandai dengan adanya tics motorik dan tics vokal kronik dimulai sebelum
dewasa. Tics pada TS biasnaya berfluktuasi pada jumlah, frekuensi, intensitas, dan
kompleksitas selama perjalanan penyakit.[3, 4]
Manifestasi neurobehavioral lainnya termasuk gangguan penurunan-perhatian,
gangguan hiperaktivitas, gangguan obsesif-kompulsif, kontrol impuls yang buruk,
dan masalah perilaku lainnya. Gejala akan berkurang dan akan hilang, serta
berbeda secara signifikan dari satu pasien dengan pasien lainnya. Meskipun
diagnosis memerlukan adanya beberapa tics motorik independen kronik dan
setidaknya ada satu tics vokal.[4]

2. Etiologi
Penyebab dari TS ini dapat disebabkan oleh genetik ataupun non-genetik.
Kategori yang terakhir termasuk kasus yang berkaitan dengan infeksi
streptokokus dan kasus yang berhubungan dengan gangguan otak lainnya.[5, 6, 7, 8]
Penyebab Genetik
TS diketahui merupakan penyakit genetik; prevalensi TS pada keluarga
tingkat pertama adalah 5-15%, atau setidaknya 10 kali prevalensi dalam populasi
umum. Tics motorik kronis (tanpa tics vokal) juga sering terjadi pada anggota
keluarga. Hal ini dikarenakan tics vokal dasarnya tics motorik pada otot yang
digunakan pada saat berbicara.[5]
Pendekatan lain untuk mengidentifikasi gen-gen tertentu yang berhubungan
dengan TS meliputi pemeriksaan keluarga dengan kelainan kromosom terlihat
atau tingkat tinggi kekerabatan. Salah satu asosiasi tersebut telah dilaporkan,
namun hal ini mempengaruhi paling sedikit pada kaum minoritas dengan tics.[5]

Penyebab Non-Genetik
Penyebab Non-genetik juga harus ada, karena pasangan kembar monozigot
diketahui. Bukti tambahan untuk penyebab lingkungan atau epigenetik termasuk
perbedaan keparahan antara kembar monozigot yang terkena dampak, dengan
tingkat keparahan yang lebih besar dalam kembar dengan komplikasi perinatal
dibandingkan dengan kembar identik dan kasus sekunder (simtomatik): tics
dengan pembuluh darah, degeneratif, toksik, atau penyebab autoimun.[6]
Kemungkinan bahwa beberapa, atau mungkin banyak, kasus TS dapat
disebabkan oleh respon imun yang abnormal terhadap infeksi streptokokus.[6]
Infeksi Streptococcus
Dalam beberapa tahun terakhir, ada kemungkinan bahwa penyakit
streptokokus dapat menghasilkan tidak hanya chorea tetapi juga tics, obsesi, atau
dorongan. Dalam beberapa kasus tics yang terjadi secara tiba-tiba setelah infeksi
streptokokus, dan peneliti mengusulkan definisi kasus penelitian untuk gangguan
neuropsikiatri autoimun pasca streptokokus yang terkait dengan infeksi
streptokokus

(Post-streptococcal

Autoimmune

Neuropsychiatric

Disorders

Associated with Streptococcal-infection: PANDAS).[7]
Penyebab Lainnya
Beberapa kasus tics dimulai setelah lesi fokal pada korteks prefrontal, ganglia
basalis, thalamus dan telah dilaporkan. Satu bagian dijelaskan 6 pasien yang tibatiba mengalami tics, obsesi, dan / atau dorongan setelah reaksi anafilaksis pada
sengatan lebah dan menghasilkan lesi globus pallidus bilateral.[8]
Tics motorik dan vokal dan dorongan sering dilaporkan pada pasien yang
selamat dari ensefalitis letargia pada 1910-an dan 1920-an. Gejala yang sama juga
terjadi pada beberapa pasien dengan mengalami penyakit Huntington, penyakit
Wilson, neuroacanthocytosis, atau degenerasi lobus frontal.[8]

3. Patofisiologi
Patofisiologi yang mendasari TS masih belum diketahui. Biokimia,
pencitraan, neurofisiologis dan genetik studi mendukung hipotesis bahwa TS
adalah genetik, gangguan perkembangan neurotransmisi.

Ganglia basalis dan korteks frontalis inferior termasuk dalam patogenesis TS
termasuk kombinasi dari Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) dan Attention
Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD). Studi secara neuropatologi telah gagal
untuk mengungkapkan kelainan struktural yang konsisten di daerah-daerah
tersebut.
Studi Volumetric MRI menunjukkan bahwa ketidak-simetrisan dari ganglia
basalis hilang dalam individu yang terkena. Seseorang yang sehat yang dominan
menggunakan tangan kanan biasanya cenderung tampak pada putamen kiri namun
dalam hal ini pada kasus TS tidak ditemukan, hal ini mendukung kemungkinan
anomali pada saat perkembangan.
Sedikit yang diketahui tentang peran thalamus dalam patogenesis TS. Sebuah
studi baru-baru ini dengan langkah-langkah konvensional volume dan morfologi
permukaan thalamus menunjukkan pembesaran thalamus lebih dari 5% pada
pasien dengan TS dari segala usia. Hasil ini meningkatkan kemungkinan
keterbatasan aktifitas hipertrofi dan kemungkinan TS termasuk dalam jalur
motorik yang sebelumnya tidak diketahui.[9]
Pengetahuan tentang primata ganglia basalis berdasarkan anatomi dan
fisiologi telah diringkas (Gambar 1). Dalam pandangan ini, pola motorik yang
dihasilkan di otak korteks dan batang otak. Kinerja gerakan yang dimaksudkan
tertentu tidak hanya mencakup pemilihan gerakan yang diinginkan, tetapi juga
menghambat gerakan antagonis dan gerakan serupa pada sisi tubuh lainnya.[10]
Ganglia basalis diatur untuk menghambat, atau menerapkan "rem" pada
pergerakan motorik yang tidak diinginkan tersebut. Biasanya, ganglia basalis
memungkinkan pelepasan selektif rem dari tindakan yang diinginkan. Tics dapat
disebabkan dari cacat pada fungsi pengereman ini. Hal ini mungkin disebabkan
oleh episode overaktif dalam subset fokus neuron striatal, mungkin di matrisomes
striatal. Kelebihan aktivitas berkelanjutan mungkin merupakan hasil dari salah
satu berbagai mekanisme yang bekerja pada salah satu bagian lokasi pada korteks
ke talamus.

Gambar 1. Sindrom
Tourette dan gangguan tics
lainnya. Skema reorganisasi
hipotetis

output

ganglia

basalis pada gangguan tics,
dengan

proyeksi

rangsang

(panah terbuka) dan proyeksi
penghambatan (panah hitam).
Ketebalan

garis

mewakili

besarnya

relatif

aktivitas.

Ketika satu set diskrit neuron
striatal menjadi aktif tidak
tepat (kanan), penghambatan
menyimpang dari set diskrit
segmen

globus

pallidus

internal (GPI) neuron terjadi.
Neuron
menghambat
disinhibit

GPI

normal
mekanisme

talamokortikal

terlibat dalam pola motorik
tertentu yang tidak diinginkan
bersaing, sehingga gerakan
spontan stereotip terjadi

Akhirnya, teori ini sebagian besar berasal dari studi tentang sirkuit motorik
yang melibatkan korteks motorik, striatum, nucleus pallidum, nucleus
subthalamicum, dan thalamus ventral. Namun, sirkuit saraf paralel mempengaruhi
daerah lain pada korteks frontalis, termasuk orbitofrontalis, prefrontalis medial,
dan dorsolateral prefrontal cortex. Jalur ini relatif terpisah di korteks, namun
mereka secara fisik lebih dekat bersama-sama di ganglia basalis, thalamus, dan
mesensefalon.
Lesi dan data berdasarakan neuroimaging pada seseorang dengan OCD
atau ADHD melibatkan kelainan pada non-motorik daerah korteks frontal.
Mungkin sering, namun tidak secara bersamaan, terjadinya kompleks gejala ini

pada pasien dengan tics merupakan proses patologi yang sama namun secara
anatomi berbeda.

4. Tanda dan Gejala berdasarkan Kriteria Diagnostik
Tics cenderung berfluktuasi dalam tingkat keparahan, distribusi, dan karakter
selama interval yang biasanya dari minggu ke tahun. Dua definisi kasus untuk TS
diterima secara luas: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition Text Revision (DSM-IV-TR) definisi dari American Psychiatric
Association, 2000,

[4]

yang banyak digunakan di Amerika Serikat untuk tujuan

klinis.
American Psychiatric Association kriteria untuk gangguan tics
Kriteria DSM-IV-TR 307,23 adalah sebagai berikut:

2 gangguan motorik dan 1 atau lebih tics vokal terjadi pada beberapa
waktu selama sakit, meski tidak harus secara bersamaan. (Tics berupa,
cepat, berulang, nonrhythmic, gerak motorik stereotip tiba-tiba atau
vokalisasi)

Tics terjadi berkali-kali dalam sehari sehari (biasanya dalam serangan)
hampir setiap hari atau sebentar-sebentar selama kurun waktu lebih dari 1
tahun, dan selama periode ini tidak pernah ada periode tic-bebas lebih dari
3 bulan berturut-turut.

Onset: sebelum usia 18 tahun

Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologis dari suatu zat
(misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit
Huntington atau ensefalitis postviral)

Kriteria diagnostik untuk motor kronis atau gangguan tic vokal (DSM-IV-TR
307,22) adalah sebagai berikut:

Satu atau beberapa ganggaun tics motorik atau tics vokal (misalnya, tibatiba, cepat, berulang, nonrhythmic, stereotip gerak motorik atau
vokalisasi), tetapi tidak keduanya, muncul selama sakit

Tics terjadi berkali-kali sehari hampir setiap hari atau sebentar-sebentar
selama kurun waktu lebih dari 1 tahun; dan selama periode ini tidak
pernah ada masa tics-bebas lebih dari 3 bulan berturut-turut

Onset: sebelum usia 18 tahun

Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit
Huntington atau ensefalitis postviral).

Kriteria tidak pernah ditemukannya TS

Kriteria diagnostik untuk gangguan tic transien (DSM-IV-TR 307,21) adalah
sebagai berikut:
 Satu atau beberapa tics motorik dan / atau tics vokal (misalnya, tiba-tiba,
cepat, berulang, nonrhythmic, stereotip gerak motorik atau vokalisasi)
yang hadir
 Tics terjadi berkali-kali dalam sehari, hampir setiap hari selama minimal 4
minggu, tetapi tidak lebih dari 12 bulan berturut-turut
 Onset: sebelum usia 18 tahun
 Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologis dari suatu zat
(misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit
Huntington atau ensefalitis postviral)
 Kriteria tidak pernah bertemu untuk TS atau gangguan tics motorik dan
vokal kronik.
 Tentukan apakah ini adalah satu episodik atau berulang

Gangguan tic tidak disebutkan secara spesifik (DSM-IV-TR 307,20): Kategori
ini adalah untuk gangguan yang ditandai dengan tics yang tidak memenuhi
kriteria untuk gangguan tics tertentu. Contohnya termasuk tics berlangsung
kurang dari 4 minggu atau tics dengan onset setelah usia 18 tahun.

Lokasi Tics

Gambar 2 Lokasi Tics

Sindrom Tourette dan gangguan tics lainnya. Pada gambar yang tampak lebih
gelap menunjukkan tics yang paling sering dijumpai, karena berdasarkan laporan
dari pasien dengan Tourette sindrom.

5. Pemeriksaan Penunjang
Apabila seorang dokter mampu menemukan indikasi khas sindrom Tourette
(TS) berdasarkan anamnese dan pemeriksaan pasien, biasanya tidak memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut pada umumnya. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin
diperlukan jika fitur yang tidak biasa yang hadir dalam riwayat atau pemeriksaan
fisik atau apabila kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaan neurologis.
Temuan yang tidak biasa mungkin termasuk kekakuan, bradikinesia,
spastisitas, mioklonus, chorea, demensia, atau psikosis. Pemeriksaan lebih lanjut
mungkin termasuk bukti yang menguatkan riwayat pasien dengan sumber lain,
dengan follow-up, atau dengan pengujian laboratorium.
Pemeriksaan Serum Ceruloplasmin atau Slit-Lamp
Pemeriksaan serum seruloplasmin atau pemeriksaan Slit-lamp untuk
kemungkinan adanya cincin Kayser-Fleischer. Pemeriksaan ini tidak selalu
diperlukan. Namun, jika fitur yang tidak biasa yang hadir, tes ini dapat membantu

dalam tindakan menyelamatkan nyawa dengan mengkonfirmasi adanya penyakit
Wilson.
Uji Neuropsikologi
Tes neuropsikologis mungkin berguna: Pasien dengan kesulitan di lingkungan
sekolah atau tempat bekerja dapat di evaluasi terhadap gangguan belajar sehingga
strategi adaptif dapat diidentifikasi.
Radiologi
Pencitraan struktural tidak secara rutin diperlukan dalam evaluasi pasien
dengan riwayat dan pemeriksaan temuan khas. Studi ini menunjukkan hanya
untuk mengecualikan penyakit tertentu yang disarankan oleh riwayat atau
pemeriksaan temuan abnormal.
Saat ini, studi pencitraan fungsional tidak memiliki utilitas klinis terbukti
dalam evaluasi gangguan tics.[11]

6. Terapi
Pengobatan untuk tics yang telah menunjukkan keberhasilan dalam Replicated
Controlled Trials (RCT) adalah sebagai berikut:

Dopamin D2 terapi antagonis reseptor
Obat neuroleptik adalah standar saat ini dalam hal efektivitas
pengobatan tics. Obat ini efektif pada dosis jauh di bawah dosis
pengobatan biasa untuk psikosis, dan efek samping yang paling dapat
dikelola dengan manipulasi farmakologis. Sayangnya, banyak pasien
tidak mentolerir efek samping akut (paling seringa sedasi, berat badan,
depresi, kelesuan, dan akatisia), dan pengobatan jangka panjang
memiliki resiko kecil tardive dyskinesia. Oleh karena itu, pengobatan
lain

telah

diselidiki.

[Fluphenazine,

Pimozide,

Haloperidol,

Risperidone, Ziprasidone, Trifluperazine, dan Molindone][12]

Terapi agonis dopamin
Paradoksnya, beberapa agonis dopamin campuran juga telah
terbukti efektif dalam mengurangi frekuensi tics. Sampai saat ini, obatobatan ini telah diuji secara eksklusif dalam dosis yang relatif rendah,

sebagian karena teori bahwa, pada dosis tersebut, obat harus
menentang fungsi dopamin dengan tindakan selektif pada reseptor
presinaptik. Demikian pula, saat ini sedang dilakukan studi doubleblind placebo-controlled levodopa sebagai pengobatan untuk tics.[13]

Terapi pembalikan kebiasaan
Gangguan obsesif-kompulsif (OCD) gejala tidak merespon dengan
baik terhadap pengobatan psikodinamik tetapi secara efektif diobati
dengan terapi perilaku. Pengobatan tersebut memiliki efek biologis,
seperti normalisasi metabolisme dasar abnormal tinggi di korteks
orbitofrontal. Serangkaian kasus telah menunjukkan penurunan tics
dengan menggunakan metode terapi perilaku yang sama terbukti
bermanfaat bagi pasien dengan OCD.[14]

Noradrenaline drugs untuk kontrol impuls dan ADHD
Guanfacine diuji dalam sebuah RCT pada anak-anak dengan
gangguan tics baik ADHD dan kronis dan ditemukan untuk menjadi
jelas lebih unggul dengan plasebo dalam pengurangan kedua ADHD
dan gejala tic (31% rata-rata), dengan sedikit efek samping. Obat ini
juga telah terbukti manjur pada orang dewasa dengan ADHD nontics.
Clonidine telah sering digunakan untuk mengobati tics. Sebuah
RCT besar menegaskan kemanjurannya untuk kedua gejala ADHD dan
tics pada pasien dengan TS. Clonidine atau guanfacine mungkin cocok
sebagai agen pertama pada banyak pasien.[15]

Serotonic drugs untuk OCD
Selective

serotonin

reuptake

inhibitors

(SSRIs)

(misalnya,

clomipramine, fluoxetine) memperbaiki tics pada beberapa pasien,
namun memperburuk pada orang lain, dan tidak berpengaruh pada tics
pada orang lain. SSRI mungkin wajar agen pertama pada pasien
dengan depresi yang signifikan atau gejala OCD.[16]

7. Prognosis
TS hampir selalu dapat bertahan hidup. Untungnya, pada usia 18 tahun, sekitar
50% pasien pada dasarnya bebas dari tics. Keparahan Tics cenderung memuncak
di awal hingga pertengahan masa remaja dan berkurang setelahnya. Tics dapat
bertahan sampai dewasa tetapi keparahan mereka hampir selalu berkurang.
Banyak orang dengan tics menjalani kehidupan yang cukup normal. Namun,
bahkan tics ringan bisa menyusahkan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1.

The Tourette Syndrome Classification Study Group. Definitions and
classification of tic disorders. Arch Neurol. Oct 1993;50(10):1013-6.
Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/8215958

2.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). BUKU AJAR
NEUROLOGI KLINIS. Yogyakarta; Gadjah Mada University Press; 2011.

3.

Ludolph AG, Roessner V, Münchau A, Müller-Vahl K. Tourette syndrome
and other tic disorders in childhood, adolescence and adulthood. Dtsch
Arztebl Int. Nov 2012 ; 109 (48) : 821-288. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3523260/

4.

American Psychiatric Association. American Psychiatric Association:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text Revision.
Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

5.

State MW, Greally JM, Cuker A, et al. Epigenetic abnormalities associated
with a chromosome 18(q21-q22) inversion and a Gilles de la Tourette
syndrome phenotype. Proc Natl Acad Sci U S A. Apr 15 2003;100(8):4684-9.
Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/12682296

6.

Hyde TM, Aaronson BA, Randolph C, et al. Relationship of birth weight to
the phenotypic expression of Gilles de la Tourette's syndrome in monozygotic
twins. Neurology. Mar 1992;42(3 Pt 1):652-8. Available from:
http://reference.medscape.com/medline/abstract/1549232

7.

Snider LA, Swedo SE. Post-streptococcal autoimmune disorders of the
central nervous system. Curr Opin Neurol. Jun 2003;16(3):359-65. Available
from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/12858074

8.

Laplane D. [Obsessive-compulsive disorders caused by basal ganglia
diseases]. Rev Neurol (Paris). Aug-Sep 1994;150(8-9):594-8. Available from:
http://reference.medscape.com/medline/abstract/7754296

9.

Miller AM, Bansal R, Hao X, Sanchez-Pena JP, Sobel LJ, Liu J. Enlargement
of thalamic nuclei in Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry. Sep
2010;67(9):955-64.
Available
from:
http://reference.medscape.com/medline/abstract/20819989

10. Mink JW. Neurobiology of basal ganglia circuits in Tourette syndrome:
faulty inhibition of unwanted motorik patterns?. Adv Neurol. 2001;85:113-22.
Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/11530421
11. Block MH. Presentation at: 4th International Scientific Symposium on
Tourette Syndrome. June 25-27, 2004; Cleveland, OH.

12. Kurlan R, Trinidad KS. Treatment of tics. In: Kurlan R, ed. Treatment of
Movement Disorders. Philadelphia, PA:. JB Lippincott;1995: 365-406.
13. Black KJ, Hartlein JM, Schlaggar BL. Levodopa treatment for tics:
preliminary report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 14:102.
14. Woods DW, Hook SS, Spellman DF, Friman PC. Case study: Exposure and
response prevention for an adolescent with Tourette's syndrome and OCD. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jul 2000;39(7):904-7. Available from:
http://reference.medscape.com/medline/abstract/10892233
15. The Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with
tics: a randomized controlled trial. Neurology. Feb 26 2002;58(4):527-36.
Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/11865128
16. Bruun RD, Budman CL. Paroxetine treatment of episodic rages associated
with Tourette's disorder. J Clin Psychiatry. Nov 1998;59(11):581-4.
Available from: http://reference.medscape.com/medline/abstract/9862603