You are on page 1of 21

I.

BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012
A. Identitas Klien/ Pasien
1.

Nama

: Ny. N

2.

Umur

: 42 tahun

3.

Jenis Kelamin

: Perempuan

4.

Agama

: Islam

5.

Suku/Bangsa

:ACEH/ Indonesia

6.

Status Marital

: Kawin

7.

Pendidikan/Pekerjaan

: Petani

8.

Bahasa yang digunakan : aceh

9.

Alamat

: lorong bandeng,Muara Dua

10. Kiriman dari

: Datang sendiri

11. Tanggal MRS

: 03-07-2012

12. Nomor Register

:

jam : 17.45

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ;
1. Nama

: Tn. A

2. Hubungan dengan klien

: suami

3. Umur

: 45 thn

4. Pendidikan/ pekerjaan

: Swasta

5. Alamat Lengkap

: lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
A. Alasan di rawat
Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan.

1)

Provocative/ Palliative.
Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual,

muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.
2)

Quality/ Quantity.

Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan
apabila klien makan.
3)

Regional.

Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.

4)

Saverity Scale
Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2

(sedang).
Ket :

0 = tidak ada nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri berat sampai pingsan

5) Timing
Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke
dalam perutnya.
III.

RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya..
Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang.
± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan
tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas
Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang.
Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual,
muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD
H.Damanhuri Barabai.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita
penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi,
Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dll.
IV.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien
hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan
pantangan.
Di RS

: Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak

pernah dihabiskan (2-3 sendok).
2. Nutrisi
Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6
gelas/ hari.
Di RS

: Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/

hari.
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. BAB

Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna
kuning dan berbau khas feces.
Di RS

:

Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna

kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak
makan.
2. BAK
Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau
khas (amoniak).
Di RS

:

Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau

khas (amoniak).
C. Istirahat dan Tidur
1. Istirahat
Pre MRS :

Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan

malam sekitar jam 20.00-21.00 wib.
Di RS

: Istirahat klien teratur.

2. Tidur
Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam
21.00-05.00 Wita.
Di RS

:

Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien

kadang terbangun jika merasa mual.
D. Aktivitas
Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari
bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
Di RS

:

Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien

terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan,
minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.
Ket : 0
1

= mandiri penuh
= memerlukan bantuan peralatan

2

= memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/

penyuluhan)
3

= memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan

4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas
E. Kebersihan Diri
Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut

2-3x/

minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk
melakukan personal hygiene.
Di RS

: Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

F. Rekreasi
Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan
melakukan pekerjaan rumah lain nya
Di RS

: Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau

jalan-jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V.

PSIKOSOSIAL

a. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang
dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa
disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap
kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan
terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat
labil.
b. Sosial

Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan
lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara
oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.
c. Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan
klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: Lemah

1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
2. Penampilan : Compos mentis;
GCS : 4, 5, 6=15
3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm
BB = 53 kg.
4. TTV

: Pols : 80x/ menit
RR : 24x/ menit

TD : 100/60 mmHg
T : 36,5 ° C

5. Golongan Darah : o
B. Head to Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok,
tidak ada uban dan rambut lurus.
2. Penglihatan
Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva
tidak anemis,posisi bola mata simetris dan
menggunakan alat bantu.

penglihatan normal, tidak

3. Hidung/ penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman
normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.
4. Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien
langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada
peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi
Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada
mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup.
Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).
6. Leher
Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah.
Tidak terdapat massa.
7. Thorax (fungsi pernafasan)
Inspeksi

: Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam

bernapas.
Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi

: Bunyi normal (sonor).

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan
saat perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNjANG

 Laboratorium
Tanggal

: 7-8-2006

Asam Urat
Normal

: 5,3 Mg/ dl
: L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7

Tanggal : 8-8-2006
Gula darah sewaktu
Normal

: 119

: < 200

VIII. PENGOBATAN
 Infus D5/ RL

: 20 tts/ menit

 Gastridin

: 1 amp/ 12 jam

 Tomit

:1 amp/ 8 jam

 Farmacrol Syr

: 3xCI

 Frego

: 2x1

 Mefrobal

: 2x1

 Ilusemin

: 2x1

 Tequinol

: 2x1

IX.
No
.
1.

ANALISA DATA
Data Subjektif dan Objektif
DS :

Etiologi
Implamasi

Klien

mengatakan

Masalah
Nyeri akut

nyeri mukosa lambung

pada perut
DO :
- Klien terlihat meringis
-

Skala

nyeri

2

(nyeri

sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
R

: 24x/ menit

Pols : 80x/ menit
T

2.

: 36,5 °C

Anoreksia

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang

DS :

dari kebutuhan

Klien mengatakan mual,
muntah

dan

tidak

tubuh.

nafsu

makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah ± 2-3x
3.

- Klien hanya menghabiskan

Intake cairan

Risiko ketidak

makanan ½ porsi dari yang yang kurang.

seimbangan

disediakan

cairan dan
elektrolit

DS : DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- Muntah ± 2-3x
- Cairan peroral hanya ± 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya ± 600 ltr

X.

DAFTAR MASALAH

No
.
1.

Diagnosa keperawatan
Nyeri

akut

dengan

berhubungan

inflamasi

mukosa

lambung ditandai dengan :
DS :
Klien

mengatakan

nyeri

pada perut.
DO :
- Klien terlihat meringis
-

Skala

nyeri

2

(nyeri

Tanggal muncul

Tanggal teratasi

7-08-2006

-

sedang) - TTV :
 TD : 110/60 mmHg
R

: 24x/ menit

 Pols : 80x/ menit
2.

T

: 36,5 ºC

Ketidakseimbangan

7-08-2006

9-08-2006

7-08-2006

9-08-2006

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan

dengan

anoreksia ditandai dengan :
DS :
Klien
muntah

mengatakan
dan

tidak

mual,
nafsu

makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah ± 2-3x
3.

- Klien hanya menghabiskan
makanan ½ porsi dari yang
disediakan.
Risiko ketidak seimbangan
cairan

dan

elektrolit

berhubungan dengan intake
cairan yang kurang ditandai
dengan :
DS : DO :
- Mukosa bibir kering

- Klien tampak lemah
- Muntah ±

2-3x

- Cairan peroral hanya ± 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya ± 600 ltr

XI.

INTERVENSI KEPERAWATAN

N

Hari/tangga

Diagnos

o.

l/

a

jam

Keperaw

Tujuan

Intervensi

Rasional

atan
1.

Senin/4-72012
Jam : 11.00
WiB

I

Setelah
dilakukan

1.Kaji

1.Untuk

tingkat nyeri ; mengetahu

perawatan

- Lokasi

i

selama 3x24

- Durasi

nyeri.

jam

- Penyeba-

dengan

kriteria
evaluasi :

ran
2.Monitor

- Klien tidak TTV.

tingkat

2.Menget
ahui
keadaan
klien.

lagi
mengeluh

3.Diharap

rasa nyeri.

3.Atur posisi - kan klien
klien
dapat
senyaman

memfokus

mungkin.

II

kan
pemikiran.
4.Dengan

4.Kolaborasi

dengan

dokter untuk
pemberian
obat

anti

nyeri.
2.
SELASA/57-2012
Jam : 11.00
WiB

III

Setelah

pemberian
obat
diharapkan

rasa

nyeri
hilang.
1.Mening

1.Beri

dilakukan

penjelasan

perawatan

tentang

selama 3x24 pentingnya
jam
makan.

katkan
pengetahu
an

klien

tentang

kebutuhan

pentingnya

nutrisi

makan.
2.Menget

terpenuhi
dengan
kriteria
evaluasi :
-Keadaan
umun tampak
segar
-Pola makan
kembali
normal.

ehui status
2.Monitor
intake

dan

nutrisi.
3.Merang-

output nutrisi. sang nafsu
3.Ciptakan
makan.
lingkungan
yang bersih

4.Perawatan

yang

lebih
4.Kolaborasi konprehen
dengan ahli sif

gizi.

terhadap
klien.
1.Menget

3.

ahui
Senin/6-7-

1.Kaji TTv.
Tidak terjadi

2012
Jam : 11.00

2.Menget

dan

ahui status

elektrolit
dalam

umum
klien.

kekurangan
cairan

Wita

keadaan

3x24

2.Monitor
dan

cairan.

jam

intake

perawatan
dengan

output cairan. memenuhi
3.Anjurkan
cairan

kriteria

klien

evaluasi :

banyak

3.Untuk

untuk tubuh.
4.Menceg

-TTV stabil.

minum.

-Membran
mukosa

4.Kolaborasi terjadinya
dengan
muntah.

lembab.

dokter untuk

-Tidak
muntah lagi.

ah

pemberian
obat

anti

muntah

dan

infus.

XII.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

Hari/Tgl/ja

Diagnosa

.

m

Keperawata

Implementasi

Evaluasi

n
1.

RABU/7-806

I

Jam : 16.00

1.Mengkaji tingkat
nyeri

mengatakan

-Lokasi:pada perut.

WiB

-Durasi:kadang-

nyeri pada perut
O:

kadang.

-Klien

-Penyebaran:tidak

terlihat

meringis

menyebar.

-Skala nyeri 2

2.Memeriksa TTV:

(nyeri sedang)

TD : 110/60mmHg

- TTV :

R : 24x/ menit

TD:110/60mm

Pols : 80x/ menit
T

II

S:Klien

Hg

: 36,5 °C

R:24x/mnt

3.Memberikan

Pols:80x/ mnt

posisi fowler dengan

T:36,5 °C

cara

A:Masalah

menggunakan

tumpukan bantal dan belum
mengatur
klien

teratasi

posisi seluruhnya.
berbaring

setengah duduk.

P:Lanjutkan
intervensi 1,2,3
dan 4

4.Memberikan
terapi gastridin

1

amp/ 12 jam

2.
KAMIS/57-2012
Jam : 16.00
Wita

III

1.Menjelaskan
kepada klien tentang
pentingnya makan.
2.Memonitor intake

S:Klien
mengatakan
mual,

muntah

dan output nutrisi dan tidak nafsu
klien.

makan

3.Menciptakan

O:

lingkungan

yang

bersih

tenag lemah

dan

dengan

membatasi

pengunjung.

-Klien tampak
-Klien muntah
± 2-3x

4.Memberikan

-Klien

hanya

makan sedikit tapi menghabiskan
sering, menyediakan makanan
dalam

½

keadaan porsi dari yang

hangat.

disediakan.
A:Masalah
belum

3.

1.Mengukur TTV :
TD: 110/60 mmHg
JUMAT/67-06
Jam : 14.00
Wita

R

: 24x/ mnt

seluruhnya.
P:Lanjutkan
intervensi

Pols : 80x/ mnt
T

teratasi

1,2,3,4

: 36,5 °C

2.Memonitor intake
dan output
dengan

cairan
cara

menanyakan
frekuensi

O:
-Mukosa bibir
kering

minum

dan BAK
3.Menganjurkan
banyak

S:-

-Klien

tampk

lemah
-Muntah ±

2-

minum 3x
minimal 7-8 gelas/ -Cairan peroral
hari
hanya ± 2-3

4.Berkolaborasi

gelas/ hari

dengan dokter dalam

-Output

pemberian obat anti cairannya± 600
muntah tomit 1 amp/ ltr
8

ß

D5/RL=20

A:Masalah

tts/mnt.

belum

teratasi

seluruhnya.
P:Lanjutkan
intervensi 1,2,3
dan 4

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
No.

Hari/tgl/jam

Diagnosa

Catatan Perkembangan

Keperawatan
1.

Senin/7-8-06
Jam

:

16.00

I

Wita

S : Klien mengatakan nyeri pada
perut.
O:
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 110/60 mmHg

II

R : 24x/ mnt
Pols: 80x/ mnt
T : 36,5 °C
A:Masalah
seluruhnya.

belum

teratasi

2.

Senin/7-8-06
Jam

:

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

16.00
S : Klien mengatakan mual, muntah

Wita

III

dan tidak nafsu makan.
O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 2-3x.
-Klien

hanya

makanan

I
3.

½

menghabiskan

porsi

dari

yang

disediakan.
A:Masalah

belum

teratasi

seluruhnya.
Senin/7-8-06
Jam

:

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

16.00

Wita

S:O:

II

-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
-Muntah ± 2-3x.
-Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/
hari.
-Output cairannya ± 600 ltr.

4.

Selasa/8-8-06
Jam
Wita

:

20.30

III

A

:

Masalah

belum

teratasi

seluruhnya.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S : Klien mengatakan nyeri pada
perut sudah berkurang.
O:

I

- Klien terlihat tenang.
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang).
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
R : 26x/ mnt

5.
Selasa/8-8-06

Pols: 82x/ mnt

Jam

T : 37,5 °C

:

20.30

Wita

II

A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
S : Klien mengatakan mual, muntah
dan kurang nafsu makan sudah
berkurang.

III
6.

O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 1-2x.

Selasa/8-8-06
Jam

:

20.30

Wita

-Klien
makanan

hanya
¾

porsi

menghabiskan
dari

yang

disediakan.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
S:O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.

7.

-Muntah ± 1-2x.
Rabu/9-8-06

-Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/

Jam

:

07.30

Wita

hari.
-Output cairannya ± 600 ltr
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4
S : Klien mengatakan nyeri pada
perut sudah tidak terasa lagi (kadangkadang muncul).
O:

8.

- Klien terlihat tenang dan santai
- Skala nyeri 1 (nyeri ringan).
Rabu/9-8-06

- TTV :

Jam

TD : 100/90 mmHg

:

07.30

Wita

R : 24x/ mnt
Pols: 82x/ mnt T : 37 °C
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
(klien APS).
S : Klien mengatakan mual, muntah
dan kurang nafsu makan sudah tidak

9.

ada lagi.
Rabu/9-8-06
Jam
Wita

:

07.30

O:
-Klien tampak cerah (segar).
-Klien muntah tidak ada lagi.
-Klien sudah bisa makan apa yang
disediakan.
A :Masalah teratasi.

P:Intervensi dipertahankan (APS).
S:O:
-Mukosa bibir lembab.
-Klien tampak cerah (segar).
-Muntah tidak ada lagi.
-Cairan peroral hanya ± 5-6 gelas/
hari.
-Output cairannya ± 1200 ltr.
A:Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan (APS).