Recordatorio de semiologa

Vrtigo: revisin semiolgica

Jos Manuel Gobernado
Servicio de Neurologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Vrtigo: concepto
El vrtigo es un subtipo de mareo.
La caracterizacin de los sntomas,
el reconocimiento de los signos y su
interpretacin neurofisiolgica permiten su
diferenciacin. En este artculo, se realiza un
recuerdo de su semiologa.

Puntos clave
El vrtigo es un subtipo de mareo caracterizado

por la experiencia ilusoria de movimiento del

cuerpo o del medio circundante, que se produce
por asimetra de la actividad neural entre los
ncleos vestibulares derecho e izquierdo.

Menos del 50% de los pacientes que se quejan

de mareo tienen vrtigo. Hay que descartar
sncopes, trastornos del equilibrio y trastornos
psicgenos.

El 80-90% de las episodios de vrtigo son de

origen perifrico y su causa ms comn es el

vrtigo posicional paroxstico benigno. En los de
origen central, la etiologa suele ser ms grave.

La historia clnica permite definir su perfil y el

examen neurotolgico permite su localizacin.

Las maniobras de Dix-Hallpike deben practicarse
en los vrtigos posicionales.

La presencia de sntomas cocleares (hipoacusia,

acfenos) indican un origen perifrico, su ausencia

no lo descarta. En vrtigos perifricos recurrentes
con sntomas cocleares, una batera audiomtrica
es til para el diagnstico de enfermedad de
Mnire, laberintitis o neuroma del VIII par.

La presencia de otros signos neurolgicos apoya

el origen central del vrtigo, su ausencia no lo
excluye y debe programarse una resonancia
magntica.

Mareo es un trmino usado anrquicamente para expresar

condiciones diversas, unas semnticamente apropiadas, como
desmayo, desvanecimiento o sensacin de giro, y otras de significado incierto, como aturdimiento, atontamiento, confusin,
flotacin, inseguridad, torpeza o borrosidad visual. Estos trminos incluyen un amplio rango de procesos de distinta naturaleza y significado.
El vrtigo es un subtipo de mareo. La caracterizacin de los
sntomas, el reconocimiento de los signos y su interpretacin
neurofisiolgica permiten su diferenciacin. Es el sntoma
cardinal de la disfuncin vestibular. Se caracteriza por la percepcin errnea de movimiento del propio cuerpo y/o de los
objetos que nos rodean (giros, oscilaciones anteroposteriores,
pulsiones laterales) o inclinacin (desplazamiento de los planos de referencia).
Se experimenta como una sensacin desagradable, consecuencia de la distorsin de la esttica y orientacin gravitacional, y de los signos vegetativos que lo acompaan.
Se presenta aislado o asociado con otros sntomas neurolgicos (nistagmo, diplopa, alteraciones del equilibrio, acfenos,
hipoacusia, ataxia-dismetra, defectos sensitivo-motores, disartria o disfagia). La agrupacin combinada de estos sntomas
genera patrones reconocibles que permiten su diagnstico topogrfico.

Clasificacin y etiologa
Atendiendo a criterios anatmicos, el vrtigo se clasifica en
vrtigo de origen central y perifrico.

Vrtigo de origen central

Se produce por lesin de los ncleos vestibulares del bulbo o
de los centros de integracin del tronco cerebral, el cerebelo y
la corteza temporoparietal.
Incluye procesos vasculares (migraa, infartos, hemorragias),
tumorales, infecciosos (virales, bacterianos), autoinmunitarios (esclerosis mltiple, sndromes de Susac), degenerativos
(ataxias episdicas), txico-metablicos, irritativos (epilepsia
vestibular) o psiquitricos (vrtigo psicgeno).

Vrtigo de origen perifrico

Se produce por lesin del nervio vestibular o en los receptores
del laberinto (3 conductos semicirculares y 2 rganos otolticos, utrculo y sculo).
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Las causas ms comunes son el vrtigo posicional paroxstico

benigno (VPPB), la neuritis vestibular, la enfermedad de Mnire, la otitis media, la concusin laberntica, la insuficiencia
vascular laberntica, el herpes zster tico, la fstula perilinftica, los txicos (aminoglucsidos), el neuroma del acstico, la
dehiscencia del canal semicircular, el sndrome de Cogan o la
vestibulopata recurrente familiar.

Sintomatologa
Caracterizacin clnica
El vrtigo debe distinguirse de otros tipos de mareo no vertiginoso.
Mareo con sensaciones ceflicas: vahdo o desmayo, asociado o no con ilusin de movimiento, producido por defecto de aporte sanguneo, oxgeno, glucosa (p. ej., estmulo
vagal, hipotensin ortosttica, arritmia cardaca, hipoglucemia, hipoxia).
Sncope: prdida temporal de conciencia secundaria a disminucin del flujo sanguneo cerebral, caracterizado por colapso postural y recuperacin espontnea inmediata. Sucede
de forma repentina o precedido por sntomas de vahdo o
presncope, con aturdimiento, distermia, diaforesis, ilusin
de balanceo sin vrtigo, nuseas, vmitos y visin borrosa
o prdida completa de visin. Valorar el pulso y la presin
arterial en ambos brazos, en decbito y bipedestacin.
M
 areo psicgeno: descripciones vagas de aturdimiento,
flotacin, giros dentro de la cabeza. Se acenta con los movimientos de los ojos, no de la cabeza. Es comn en crisis
de ansiedad (agorafobia, trastornos obsesivo-compulsivos),
sndromes de conversin y depresin. No presentan vrtigo
ni palidez facial, no cesa al adoptar el decbito, dura horas
y coexisten con palpitaciones, falta de aire, hiperventilacin, sensacin de desastre eminente y hormigueos en regin peribucal y dedos. La hiperventilacin forzada durante
un minuto puede reproducir los sntomas.
M
 areo sin sensaciones ceflicas: en otras ocasiones, con
el trmino de mareo, el paciente incluye sensaciones de
inseguridad, torpeza para mantener el equilibrio o durante
la marcha, causado por disfuncin propioceptiva, visual o
del control motor.

Cronologa del vrtigo

El vrtigo es episdico, nunca continuo. Incluso en lesiones
vestibulares permanentes, el sistema nervioso compensa el
defecto en das o semanas. Un mareo constante que persiste
durante meses no es vestibular.
Vrtigos recurrentes inferiores a un minuto son usualmente tpicos del VPPB de origen mecnico. Los vrtigos de
la enfermedad de Mnire son recurrentes y duran horas,
pero pueden ser breves.
Episodios de vrtigo grave y prolongado son caractersticos de neuritis vestibular, esclerosis mltiple o infartos del
cerebelo o tronco cerebral.
Episodios aislados de vrtigo que duran minutos u horas
pueden deberse a migraa o episodio de isquemia cerebral
transitorio.
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La queja de mareo continuo suele acompaar a las crisis

de ansiedad o de agorafobia (temor a espacios abiertos o
multitudes). No hay nistagmo durante el episodio agudo.

Factores que provocan o agravan el vrtigo

Todos los tipos de vrtigo empeoran con los movimientos de
la cabeza, en los que los pacientes tienden a permanecer petrificados: si no influyen, el mareo suele ser extravestibular.
Los ataques de VPPB se desencadenan por movimientos concretos de la cabeza, p. ej., con los giros en la cama, extensin
de la cabeza y cuello, etc., en funcin del canal semicircular
afectado.
Si las maniobras de Valsalva (tos, estornudo, ejercicio fsico)
o los sonidos fuertes (fenmeno de Tullio) agravan el vrtigo,
debe sospecharse una fstula perilinftica (conexin anormal
entre odo medio y el espacio perilinftico), o una dehiscencia
del canal superior (defecto en el techo del conducto semicircular superior). En ambas condiciones, la presin del lquido
cefalorraqudeo se transmite al odo interno.
Los traumatismos craneales afectan sobre todo al conducto semicircular anterior. Debe preguntarse por antecedentes
de barotrauma, ciruga del odo medio y esfuerzos por levantamiento de pesos, ya que pueden ser causa de fstula perilinftica.
El antecedente de hiperextensin del cuello, por accidentes, actividades deportivas o manipulaciones con fines teraputicos, pueden orientar hacia una diseccin de la arteria vertebral.
El antecedente de una infeccin viral puede indicar una
neuritis vestibular.
La toma de medicamentos con influencia en el sistema vestibular (p. ej., aminoglucsidos, cisplatino, etc.) puede facilitar
el diagnstico.
Una historia de vrtigo recurrente familiar apunta causas
genticas, como la ataxia episdica por mutacin en canales
inicos; vrtigo recurrente benigno; vrtigo-migraa-temblor
esencial; vestibulopata bilateral sin sordera; disfuncin audiovestibular/enfermedad de Mnire.

Sntomas vegetativos
Nuseas, vmitos, palidez y sudoracin acompaan al vrtigo
perifrico agudo, salvo que sea muy breve, como ocurre en el
VPPB. Son infrecuentes en el vrtigo central, salvo lesiones
bulbares agudas o migraa con vrtigo.

Sntomas asociados al vrtigo

Su presencia puede ayudar a distinguir el origen perifrico o
central y orientar sobre su etiologa.
La cefalea pulstil con fotofobia y/o fonofobia y/o aura visual
indican vrtigo migraoso, una historia personal o familiar de
migraa pueden facilitar el diagnstico.
Los acfenos y la hipoacusia apuntan hacia vrtigo perifrico por lesiones en el odo medio o interno (Mnire, fstula).
Los vrtigos por ictus vertebrobasilar pueden mostrar otros
signos de afectacin del tronco cerebral (diplopa, disartria,
disfagia, alteraciones motoras o defectos de sensibilidad), que
pueden formar patrones reconocibles de localizacin (sndromes del tronco cerebral). Algunos infartos del cerebelo pueden

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presentar vrtigo como nica manifestacin. Estos pacientes

suelen presentar factores de riesgo cerebrovasculares y episodios isqumicos previos.
En los pacientes con esclerosis mltiple, el vrtigo puede ir
precedido por clnica recurrente-remitente de distintas reas
del sistema nervioso.

Sntomas de disfuncin vestibular sin vrtigo

Los pacientes con enfermedad vestibular bilateral o lesiones
crnicas en las que no hay asimetra pueden no presentar vrtigo, pero muestran otros sntomas que permiten su asignacin
vestibular.
Ilusin de inclinacin: los pacientes perciben que su
entorno est inclinado unos grados, incluso invertido. Se
comportan segn la percepcin subjetiva, con grave quebranto de su actividad (colocan la bandeja, el vaso, la cuchara, etc., en relacin con el plano que perciben). Reflejan
lesiones del utrculo o sculo o de sus conexiones centrales
(tronco cerebral, cerebelo, corteza temporoparietal).
Desorientacin espacial fugaz: ocurre tras giros rpidos
de la cabeza en pacientes recuperados de ataques de vrtigo. Es ms pronunciada cuando giran hacia el lado de la
lesin.
Oscilaciones: se caracterizan por borrosidad visual y experiencia ilusoria de desplazamiento anteroposterior, siempre
con la cabeza en movimiento. Los pacientes relatan sensacin de tirones o sacudidas, mientras caminan o conducen sobre superficies irregulares. Indica una alteracin de
los reflejos vestibuloculares.
Desequilibrio sin vrtigo: es comn en lesiones vestibulares simtricas, como en procesos toxicometablicos (aminoglucsidos), infecciosos (meningitis), enfermedad de
Mnire o lesiones agudas del vermis cerebeloso (infartos,
deficiencia de vitamina B1).
Crisis otoltica de Tumarkins o drop attacks: cadas
bruscas por prdida sbita del tono muscular, sin sensacin de desmayo ni prdida de conciencia, lo que les diferencia del sncope. Se acompaan de sensacin subjetiva
de haber recibido un empujn. Aparecen en el Mnire
avanzado, la dehiscencia del canal superior o por frmacos ototxicos.

Tabla I.

Terminologa y funcin de los

movimientos oculares

Clase de movimiento

Funcin principal

Posicin primaria

Posicin ocular en la que la rotacin horizontal

o vertical de los ojos se asocia con torsin cero.
Con fines prcticos, se refiere a la posicin
asumida por los ojos cuando miran de frente,
con el cuerpo y la cabeza erectos

Posicin secundaria

Cuando desde la posicin primaria se investiga

una rotacin aislada horizontal o vertical

Posicin terciaria

Cuando examinamos rotaciones combinadas

verticales y horizontales

Fijacin visual

Fija la imagen de un objeto estacionario dentro

de la fvea

Vestibular

Estabilizan las imgenes en la retina durante

rotaciones breves de la cabeza

Optocintico

Mantiene imgenes sobre la retina durante

rotaciones sostenidas de la cabeza

Persecucin fina

Fija la imagen de un pequeo desplazamiento

del objeto sobre la fvea o mantiene la imagen
sobre la retina durante un autodesplazamiento
lineal
Con respuesta optocintica, colabora en la
estabilizacin de la mirada durante la rotacin
sostenida de la cabeza

Nistagmo fisiolgico

Detiene los ojos durante rotaciones prolongadas

y dirige la mirada hacia una escena visual que
se acerca

Saccades

Buscan objetos de inters en el espacio

extrapersonal y los sitan dentro de la fvea

Duccin

Movimiento referido a un solo ojo

Vergencia

Movimientos de los ojos en direcciones

opuestas hasta que la imagen es situada
sobre ambas fveas

Movimientos torsionales

Rotacin de los polos superiores de los ojos,

horarios hacia la derecha y antihorarios a la
izquierda. Los movimientos torsionales hacia
el mismo lado del cerebro o hacia el lado de la
lesin se denominan respectivamente
ipsiversivos o ipsilesionales

Desviacin skew

Divergencia vertical de los ejes visuales,

por lesin supranuclear u otoltica.
Contrariamente a la conveccin usual para las
tropas (ejes oculares mal alineados), la
desviacin tipo skew se designa en relacin con
el ojo situado ms bajo, p. ej., un skew izquierdo
designa una hipotropa izquierda. Su presencia
permite diferenciar la seudoneuronitis vestibular
central de la neuritis vestibular perifrica

Exploracin fsica
Nistagmo
Definicin y fisiopatologa
Movimiento ocular involuntario, caracterizado por oscilaciones
regulares de los ojos. Su presencia apoya el diagnstico de vrtigo. Consiste en una deriva lenta de los ojos alejndose del
objetivo fijado, seguida de un movimiento rpido de correccin.
Para el observador, los ojos baten en la direccin de la fase
rpida.
Se produce por asimetras entre los ncleos vestibulares derecho e izquierdo. Persiste hasta que se restaura la simetra
por curacin o adaptacin compensadora del sistema nervioso
central.
En la figura 1 y la tabla I se presenta un breve resumen de los
movimientos oculares.

Tipos de nistagmo
En el vrtigo agudo, el nistagmo es habitualmente visible en posicin primaria. Si la lesin es perifrica, puede ser horizontal
puro o mixto horizontal-rotatorio, la fase rpida horizontal
bate hacia el odo normal y se incrementa cuando se mira hacia
el lado de la fase rpida (ley de Alexander).
El nistagmo de origen central puede mostrar cualquier trayectoria.
Factores modificadores
La fijacin visual suprime el nistagmo perifrico y no influye
en el central. Durante el examen del fondo de ojo, al ocluir el
ojo contralateral con el que el paciente mantiene la fijacin, se
incrementa el nistagmo de origen perifrico.
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Tabla II.

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Diferencias clnicas entre vrtigo perifrico y central

Datos clnicos

Vrtigo perifrico

Vrtigo central

Desequilibrio

Leve-moderado, debido a ilusin de inclinacin o giro,

con buen control axial. Pueden caminar

Grave, deambulacin difcil por alteracin del control del tronco

o extremidades

Alteraciones auditivas
(acfenos, hipoacusia)

Frecuente si afectacin coclear simultnea

Infrecuente

Componente vegetativo
(nuseas, vmitos, sudoracin)

Grave, gran malestar general

Leve-moderado o ausente

Nistagmo espontneo
(posicin primaria)

Tosional-horizontal
Unidireccional en todas las direcciones de la mirada
Se suprime por la fijacin
Afectacin del laberinto o nervio vestibular que causa
asimetras del tono

Vertical puro, alternante peridico, desconjugado o disociado

Direccin variable con los cambios de mirada, no se suprime
con la fijacin
Lesiones en la fosa posterior con asimetra del tono oculomotor

Nistagmo posicional
(giros de cabeza y cuello,
maniobras de Dix-Hallpike)

Horizontal-rotatorio
Provoca vrtigo intenso
Perodo de latencia, agotamiento y fatigabilidad

Preferentemente vertical
Vrtigo leve o ausente
Sin latencia, agotamiento ni acostumbramiento

Signos neurolgicos asociados

Ausentes

Frecuentes (ataxia, defectos motores, sensitivos, pares

craneales)

Curso evolutivo

Semanas

Horas-das

Maniobras de Dix-Hallpike: a) con el paciente sentado en la cama de exploracin, se le gira horizontalmente la cabeza 45; b) desde esa posicin, se desplaza al paciente
bruscamente en bloque hacia atrs, con la cabeza 20 por debajo del borde de la camilla, se observa la presencia de nistagmo y se pregunta al paciente si experimenta vrtigo.
Despus, se restituye lentamente al paciente a la posicin original con la cabeza todava girada 45 y se observa si persiste el nistagmo. Finalmente, se repite la misma operacin,
pero con la cabeza girada hacia el lado opuesto.
En el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), el test es positivo, se inicia el nistagmo en menos de 30 s y persistiendo < 30 s. Si el nistagmo no se agota mientras est
en posicin b) y no est presente en sedestacin, probablemente se trata de un vrtigo posicional de origen central. La nica excepcin a esta norma es el VPPB debido a
cupulolitiasis, en la que la otoconia se adhiere a la cpula del conducto semicircular, que puede desplazarse con los cambios posicionales de la cabeza, y dar lugar a vrtigo y
nistagmo constantes.

Figura 1.

Clases funcionales de movimientos oculares.

Fijacin

Vergencia

Optocintico

Posicin de la mirada: en lesiones perifricas la direccin

predominante del nistagmo permanece en cualquiera de las posiciones de la mirada. Si cambia de direccin al mirar hacia la
fase lenta o durante la convergencia, se denomina nistagmo
evocado por la mirada e indica una lesin central; su ausencia
no la descarta.
Las posiciones de la cabeza pueden precipitar o modificar
las caractersticas del nistagmo. Debe hacerse de forma reglada, maniobras de Nylen-Brny o Dix-Hallpike (tabla II).

Equilibrio
Las alteraciones del equilibrio son la consecuencia de una perturbacin objetiva o subjetiva de la postura esttica o dinmica.

Saccade

Movimientos
persecucin fina

RVO

RVO: reflejos vestibuloculares.

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Desviacin
en skew

Cancelacin ROV

Definicin y fisiopatologa
La postura expresa las relaciones entre el tronco, la cabeza, el
campo visual y las extremidades y su distribucin en el espacio.
Se asienta en la actividad integrada de 3 sistemas: a) somatosensorial (propioreceptores musculoesquelticos, vas espinocerebelosas y cordones posteriores); b) vestibular (sensible a
modificaciones espaciales de la cabeza), y c) visual (detecta
movimientos en el entorno).
Estos sistemas proporcionan informacin simultnea sobre
la misma accin postural. Cuando los datos suministrados por
2 de estos sistemas no son superponibles, entran en conflicto y
se producen alteraciones del equilibrio.
Los pacientes con vrtigo perifrico son capaces de caminar,
aunque se muestren reticentes por la incomodidad que les genera. En el vrtigo central, el equilibrio est ms afectado por
el compromiso concomitante de otras estructuras (cerebelo,
motilidad ocular, vas motoras o sensitivas).

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Equilibrio esttico
Pruebas por orden de sensibilidad:
Prueba de Romberg: se explora con el paciente en bipedestacin y los pies juntos, se producen pulsiones o cada
hacia el lado de la lesin; al cerrar los ojos, se acenta la
inestabilidad en trastornos vestibulares o propioceptivos.
No vara en lesiones cerebelosas.
Prueba de ndices y brazos extendidos: en bipedestacin
con los ojos cerrados. Se produce desviacin conjugada de
las extremidades respecto al eje corporal. Posteriormente,
con los brazos pegados al cuerpo, los antebrazos e ndices
extendidos y los ojos cerrados, el paciente con el paso sostenido, sin avanzar (prueba de Unterberger), gira hacia el
lado con hipofuncin vestibular.
S
 i las maniobras anteriores dejan dudas, proponemos que
guarde el equilibrio apoyado sobre un solo pie (< 80 aos
sin defectos motores pueden permanecer durante > 10 s).
Fracasan en los sndromes vestibulares agudos y sndromes
cerebelosos vermianos; si slo se desestabilizan al cerrar
los ojos, indica un defecto propioceptivo.
Equilibrio dinmico
Se examina durante la deambulacin:
M
 archa atxica (separacin de las extremidades < 10 cm en
ausencia de defecto motor, obesidad o anomalas osteoarticulares); indica lesin vestibular, cerebelosa, multinfarto
cerebral o disminucin propioceptiva.
Marcha en tndem; si la ataxia es sutil se aprecia mejor al
caminar colocando un pie delante de otro, siguiendo una
lnea del suelo.
Abasia: expresa un desequilibrio esttico y dinmico muy
grave en ausencia de alteraciones cerebelosas, piramidales
o propioceptivas, por lesin de las vas vestibulocerebelosatlamo ventrolateral-girus cingulado motor, que integran
los reflejos posturales. Si es unilateral, genera pulsiones, y
si es bilateral, cadas preferentemente hacia atrs. Orienta
hacia lesiones difusas degenerativas (parlisis supranuclear
progresiva) o vasculares (infartos subcorticales o rea motora suplementaria).
Otras caractersticas de la marcha destacables:
Inicio de la marcha: su dificultad revela asinergias locomotoras, con retraso de segundos (congelaciones o freezing)
o series de pequeos pasos titubeantes. Son signo de lesin
frontal, sustancia blanca subcortical o ganglios basales.
Marcha imantada: deslizar los pies sobre el suelo es ms
tpico de pakinsonismo o hidrocefalia arreabsortiva; no hay
que confundir con el deambular cauteloso del paciente
vestibular para evitar cambios posturales que agudicen su
vrtigo.
La cadencia normal de los pasos es regular y simtrica; ciertos procesos, como la dismetra, la corea, la distona-espasticidad, el hemiparkinsonismo o la hemiparesia, pueden perturbarla. No se altera en los procesos vestibulares puros.
Los movimientos de la cabeza durante la marcha estn reducidos en los pacientes con disfuncin vestibular, para
prevenir desequilibrios.
Los giros cautelosos durante la marcha con pasos cortos suelen ser la primera manifestacin de una ataxia; los giros en

Tabla III.

Correlaciones clnico-anatmicas de los

trastornos del equilibrio y la marcha

Localizacin Alteracin
anatmica
del equilibrio

Clnica
asociada

Corteza
Congelaciones freezing
cerebral
Desequilibrio

Cadas

Demencia,
reflejo de prensin
Piramidalismo
Incontinencia urinaria

Tronco
cerebral

Desequilibrio
Anormalidades en los
Astasia (imposibilidad
movimientos oculares
para la bipedestacin)
y pupilas
por incoordinacin motora Piramidalismo

Ganglios
basales

Congelaciones, astasia
Marcha hipocintica
Marcha hipercintica

Rigidez, temblor
Hipocinesia
Corea o distona

Cerebelo
Romberg + (igual con

ojos cerrados o abiertos)

Ataxia

Dismetra en extremidades
y en los movimientos
oculares
Nistagmo +/-.
Reflejos normales

Sistema
Ataxia
vestibular
Romberg + (empeora

con ojos cerrados)

Nistagmo +
Dificultad marcha en
tndem
Reflejos normales

Mdula
Marcha espstica
espinal
Ataxia sensorial

Romberg + (empeora

con ojos cerrados)

Piramidalismo. Nivel
sensitivo
Incremento del tono segn
la postura. Sin nistagmo.
Alteracin de la
sensibilidad vibratoria

Neuropata
Hipotona, pie cado
perifrica
Ataxia sensorial

Patrn de tipo perifrico.

Hipo o arreflexia.
Alteracin de vibratoria

bloque de cabeza, cuello, tronco y extremidades son tpicos

de procesos extrapiramidales y del lbulo frontal. En el paciente con vrtigo postural, los giros son normales, excepto
la inmovilizacin voluntaria de la cabeza sobre el tronco.
Para una consulta rpida sobre alteraciones de la marcha y el
equilibrio y su localizacin, consultar la tabla III.

Otros signos neurolgicos

Su coincidencia temporal con el vrtigo apoyan su origen central. Tambin pueden explicar desequilibrios no directamente
relacionados con el sistema vestibular:
Las anomalas cognitivas pueden ser causa de cadas por
incapacidad para interpretar y adaptarse a los peligros del
entorno. La demencia con alteraciones en la deambulacin
es frecuente en la demencia multiinfarto, la hidrocefalia
arreabsortiva y la parlisis supranuclear progresiva.
El examen del resto de los pares craneales puede revelar
defectos en la agudeza y el campo visual (catarata, retinopata, hemianopsia) o diplopa.
La disartria indica lesiones en cerebelo, va corticobulbar o
ganglios basales.
La parexia de extremidades inferiores afecta a la marcha.
Si se asocia con espasticidad (resistencia a movimientos
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Tabla IV.

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Semiologa de los procesos ms comunes que presentan mareo/vrtigo

Proceso

Curso

Clnica

Factores precipitantes

Sncope
Agudo (< 3 das)

Vahdo, palidez, prdida de conciencia,

cada, no vrtigo

Estmulo vagal, ortostatismo, arritmia cardaca, hipoglucemia

Psicgeno
Crnico (< 3 das)

Aturdimiento, flotacin, giro dentro de la

cabeza, balanceo, palpitaciones, ahogo,
diaforesis, temor o amenaza de catstrofe

Espontneo, estrs situacional o hiperventilacin, se acenta

por movimientos oculares, no por movimientos ceflicos

Neuritis vestibular

Vrtigo, desequilibrio, oscilaciones

Espontneo, se agrava con movimientos de cabeza

Laberintitis
Agudo

Agudo

Vrtigo, desequilibrio, oscilopsia, acfenos

e hipoacusia

Espontneo, se agrava con movimientos de cabeza

VPPB

Vrtigo, nuseas

Cambios de postural, giros en la cama o de la cabeza

Mnire
Episdico, horas

Episdico, segundos

Vrtigo, desequilibrio, plenitud auditiva,

acfenos e hipoacusia

Espontneo, se agrava con movimientos de cabeza

Vestibular bilateral
Mareo crnico
o unilateral > 7das

Mareo, desequilibrio, a veces oscilaciones,

sin vrtigo

Inducido por movimientos ceflicos, se acenta al caminar

en la oscuridad o sobre superficies irregulares

Migraa
Episdico, minutos

Vrtigo con o sin nuseas, fotofobia,

fonofobia o cefalea pulstil

Inducido por los movimientos de cabeza

AIT
Episdicos, minutos

Vrtigo, desequilibrio, disartria, defectos

motores o sensitivos, amaurosis fugax

Espontneos. Factores de riesgo cerebrovascular

Infarto bulbar
Agudo
(Wallenberg)

Vrtigo, desequilibrio, sensibilidad

cruzada, pulsiones

Espontneo. Acentuado por movimientos de cabeza

AIT: accidente cerebral isqumico transitorio; VPPB: vrtigo posicional paroxstico benigno.

pasivos, flexores > extensores, aumenta con la velocidad de

ejecucin) indica lesin piramidal; si se percibe rigidez (resistencia a los movimientos pasivos, flexores = extensores y
signo de rueda dentada) indica parkinsonismo.
Los movimientos involuntarios (corea, temblor o distona)
indican enfermedad de los ganglios basales.
Las alteraciones de coordinacin lesiones en cerebelo o sistemas propioceptivos.

Bibliografa recomendada
Camicioli R, Nutt JG. Gait and balance. En: Goetz, CG, editor. Textbook of Clinical Neuroogy. 3.a ed. cap. 18. Filadelfia: Saunders; 2007.
Dieterich M. Central vestibular disorders. J Neurol. 2007;254:559-68.
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En la hipoacusia de conduccin (otitis, rotura de tmpano,

otoesclerosis), en la prueba de Weber (diapasn 512 Hz en
la lnea media de la cabeza), perciben el sonido mejor en
el lado afectado, y en la prueba de Rinne (diapasn activado primero frente al conducto auditivo externo y despus
apoyado sobre la mastoides del mismo lado), la conduccin
sea es mejor que la area en el odo lesionado.
En la hipoacusia neurosensorial (lesin coclear o del sistema nervioso), en la prueba de Weber, se percibe mejor el
sonido en el odo sano y la conduccin es mejor por va area que sea, o ambas disminuidas en el lado de la lesin.
En vrtigos recurrentes con defectos de audicin, una batera audiomtrica (tipo de frecuencias, presencia de seleccin y diferenciacin) permite distinguir las causas cocleares (laberintitis, Mnire) de las retrococleares (neuroma
del acstico).

Tracis S, Zoroddu GF, Zeca MT, Cau T, Solinas MA, Masuri R. Evaluating patients with vertigo: bedside examination. Neurol Sci. 2004;24:
S16-S19.

En la tabla IV se resumen los datos clnicos de las causas ms

comunes de vrtigo. J

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