You are on page 1of 1

LEMBAR KUESINONER PENELITIAN

IDENTITAS
Nama

: ______________________________________

Tanggal Lahir/ Usia

: _______________ tahun

Tanggal Haid terakhir : ___/___/___
Siklus Haid

: __________ hari

Lama Haid

: __________ hari

Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak
1

Apakah anda mengalami nyeri di daerah perut bagian

Ya / Tidak

bawah (dapat menjalar ke punggung atau kepermukaan
dalam paha) yang timbul selama haid atau bersamaan
2

dengan berlangsungnya haid?
Apakah nyeri tersebut selalu timbul tidak lama sebelum

Ya / Tidak

3

haid atau bersamaan dengan berlangsungnya haid?
Apakah nyeri haid yang anda rasakan menganggu aktivitas

Ya / Tidak

sehari-hari?
Derajat Nyeri Disminore

*) Dilingkari atau disilang yang sesuai dengan derajat nyeri yang
dirasakan