CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA

ANEXO N 2 DE LA DIRECTIVA N 005-2008-CG/PSC

INFORME DE LA RACIN MENSUAL DISTRIBUIDA POR EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

FORMATO RACIN A
DATOS GENERALES
1 NOMBRE DE LA MUNICIPALIDAD
4

sa
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL

MUNICIPALIDAD DISTRITAL

UBICACIN

DEP.

GEOGRFICA

PROV.

MES REPORTADO

AO

FECHA DE REPORTE

RACIONES O FRMULAS DISTRIBUIDAS

RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la informacin por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N 7 al N 13):
N
7
CANTIDAD POR RACIN
DAS ATENDIDOS
LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES
CENTMETROS
POR SEMANA
8 GRAMOS (g)
9
CBICOS (cc)

10

1 PRIORIDAD

TIPO DE RACIN
DISTRIBUIDA

2 PRIORIDAD

11

12

CRUDA

13

PREPARADA

1
2
3
4
RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MS ALIMENTOS (llenar la informacin por cada racin en forma horizontal desde el Casillero N 14 al N 26):
N 14
20
DAS ATENDIDOS
CANTIDAD POR ###
CANTIDAD POR
CANTIDAD POR
RACIN

LECHE/ALIMENTO
EQUIVALENTE/ INSUMO
COMPLEMENTAR.

15

16
g

cc

LECHE/ALIMENTO
EQUIVALENTE/ INSUMO
COMPLEMENTAR.

LECHE/ALIMENTO
EQUIVALENTE/INSUMO
COMPLEMENTAR.

RACIN

18
g

19
cc

21

23

22
g

TIPO DE RACIN
DISTRIBUIDA

POR SEMANA

RACIN

cc

.24.

1
PRIORIDA

25

PRIORIDAD

26
CRUDA PREPARADA

1
2
3
4
INFORMACIN SOBRE LA DISTRIBUCIN DE ALIMENTOS, SEGN HOJA DE DISTRIBUCIN O ENTREGA
27
N

LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS
COMPLEMENTARIOS

CANTIDAD DISTRIBUIDA
28 CANTIDAD EN 29 CANTIDAD
KILOGRAMOS (Kg)
EN LITROS (L)

30

FECHA DE
DISTRIBUCIN
(dd/mm/aa)

FECHA DE ATENCIN
DEL
32
AL
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)

31

1
2
3
4
5
6
7
INFORMACIN DEL CERTIFICADO DE CALIDAD FSICO QUMICO BROMATOLGICO DE UN LABORATORIO
33

34

35

36
NMERO

LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS
COMPLEMENTARIOS

NOMBRE DEL LABORATORIO

37 . PROV.

FECHA DE
EMISIN DE
CERTIFICADO

DE CERTIFICADO
FSICO QUMICO O
BROMATOLGICO

PRESENTO
CERTIFICADO
MICROBIOLOG.

SI

38
N DE
LOTE
PRODUC.

NO

39
FECHA
DE VTO.
DE LOTE
PRODUC.

1
2
3
INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUDOS, SEGN ESPECIFICACIONES TCNICAS O DECLARACIN JURADA
PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni minerales aadidas).
40

43 NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE:

NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE:

41

INSUMOS QUE
COMPONEN LA MEZCLA

42 PORCENTAJE (%)
DE COMPOSICIN

44
N

BENEFICIARIOS ZONAL RURAL

46
MENORES
DE 1 AO

BENEFICIARIOS ZONAL URBANA

55
MENORES
DE 1 AO

47 ,

NIOS DE 1 A 6
AOS

56 ,

NIOS DE 1 A 6
AOS

48
MADRES
GESTANTES

57
MADRES
GESTANTES

49

50

MADRES
LACTANTES

7 A 13
AOS

58

59

MADRES
LACTANTES

7 A 13
AOS

INSUMOS QUE
COMPONEN LA MEZCLA

51
PERSONAS
CON TBC

52
ANCIANOS

60
PERSONAS
CON TBC

61
ANCIANOS

45 PORCENTAJE (%)
DE COMPOSICIN

53 ,
DISCAPACITADOS

62 ,
DISCAPACITADOS

60
64 CANTIDAD DE COMITS DEL PVL ATENDIDOS
65 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT DE ADMINISTRACIN
FIRMA Y SELLO
66 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD

67 .

PROFESIN GRADO TCNICO

FIRMA Y SELLO

54
TOTAL

63
TOTAL

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO RACIN A

1 Nombre de la Municipalidad
Indicar el nombre de la Municipalidad.
2 Mes Reportado
Consignar el mes reportado.
3 Ao
Consignar el ao que corresponde al mes reportado.
4 Municipalidad Provincial/Distrital
Indicar si la Municipalidad es Provincial o Distrital, marcando con (x) el recuadro correspondiente.
5 Ubicacin Geogrfica
Indicar el nombre del Departamento y Provincia donde se ubica la Municipalidad.
6 Fecha del Reporte
Fecha de llenado del Formato PVL.
7 Leche y/o Alimentos Equivalentes
Indicar el tipo de leche y/o alimento equivalente destinado para la racin compuesta por un solo alimento. Por ejemplo,
si la racin comprende slo de "leche fresca" se registrar "leche fresca".
8 Cantidad por racin en gramos
Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario utilizada para una racin.
9 Cantidad por racin en centmetros
Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) distribuido por beneficiario para una
cbicos
racin.
10 Das atendidos por semana:
Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento reportada en el
1 Prioridad
casillero N 7, a los beneficiarios de la Primera Prioridad
11 Das atendidos por semana:
Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por un solo alimento reportada en el
2 Prioridad
casillero N 7, a los beneficiarios de la Segunda Prioridad
12 Tipo de Racin Distribuida: Cruda
Indicar si la atencin se realiza con una racin cruda
13 Tipo de Racin Distribuida: Preparada
Indicar si la atencin se realiza con una racin preparada
14 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos
Indicar uno de los alimentos distribuidos por el programa que forma parte de la racin compuesta por dos o ms
complementarios
alimentos.
15 Cantidad en gramos (g)
Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta.
16 Cantidad en centmetros cbicos (cc)
Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin
compuesta .
17 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos
Indicar el alimento distribuido por el programa que se combin con el alimento registrado en el casillero N 14 para
complementarios
formar la racin compuesta por dos o ms alimentos.
18 Cantidad en gramos (g)
Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta.
19 Cantidad en centmetros cbicos (cc)
Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin
compuesta.
20 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos
Indicar el alimento si lo hubiera para completar la racin compuesta por tres alimentos.
complementarios
21 Cantidad en gramos (g)
Indicar la cantidad de cada alimento o producto en gramos (g) por beneficiario, utilizada en la racin compuesta.
22 Cantidad en centmetros cbicos (cc)
Indicar la cantidad de leche en estado lquido en centmetros cbicos (cc) por beneficiario, utilizada en la racin
compuesta.
23 Das atendidos por semana:
Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por dos o ms alimentos indicados en los
1 Prioridad
casilleros Ns 14, 17 y 20, a los beneficiarios de la Primera Prioridad
24 Das atendidos por semana:
Indicar el nmero de das atendidos por semana con la racin compuesta por dos o ms alimentos indicados en los
2 Prioridad
casilleros Ns 14, 17 y 20, a los beneficiarios de la Segunda Prioridad
25 Tipo de Racin Distribuida: Cruda
Indicar si la atencin se realiza con una racin cruda
26 Tipo de Racin Distribuida: Preparada
Indicar si la atencin se realiza con una racin preparada
27 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos
Indicar el nombre de cada alimento o producto distribuido por la municipalidad durante el mes, segn Hoja de
complementarios
distribucin o de Entrega.
28 Cantidad en Kilogramos (Kg.)
Indicar la cantidad de cada alimento o producto distribuido en kilogramos (Kg.) por fecha de distribucin. Si se
distribuy alimentos o productos en bolsas, sobres u otros convertir estas unidades a kilogramos.
29 Cantidad en Litros (L)
Indicar la cantidad de leche en estado lquido distribuido en Litros (L) por fecha de distribucin. Si se distribuy en
bolsas, latas o envases tetrapacks u otros convertir estas unidades a litros.
30 Fecha de distribucin
Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que la municipalidad distribuy el alimento
31 Del
Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que se inicia el perodo de atencin a los beneficiarios con el alimento
distribuido reportado en el casillero N 27.
32 Al
Indicar el da(dd), mes (mm) y ao (aa) en que el perodo de atencin a los beneficiarios con el alimento distribuido
reportado en el casillero N 27.
33 Leche/ Alimentos Equivalentes/ Insumos
Indicar el nombre del alimento o producto recibido por la municipalidad que cuenta con Certificado de Calidad Fsico
complementarios
Qumico o Bromatolgico de un Laboratorio de Control de Calidad de Alimentos.
34 Nombre del Laboratorio
Indicar el nombre del Laboratorio, y de ser el caso la entidad a la que pertenece el laboratorio que certifica la Calidad
Fsico Qumico o Bromatolgico del alimento.
35 Nmero de Certificado Fsico Qumico o
Indicar el Nmero del Certificado de Calidad/Conformidad Fsico Qumico o Bromatolgico.
Bromatolgico
36 Fecha de emisin (dd/mm/aa)
Fecha en la que el Jefe Director de Certificaciones del Laboratorio firma el Certificado de Calidad el da (dd), mes
(mm) y ao (aa).
37 Proveedor present Certificado
Indicar con un aspa (X), en la columna del SI cuando el proveedor haya presentado el Certificado Microbiolgico o en
Microbiolgico (Si / No)
la Columna del NO, cuando el proveedor no haya presentado el Certificado Microbiolgico.
38 N de Lote de Produccin
Indicar el Nmero de Lote Producido, al que corresponde el alimento reportado.
39 Fecha de Vencimiento del Lote
Indicar la fecha de vencimiento del Lote Producido (dd/mm/aaaa)
Producido
40 Nombre de Leche y/o Alimentos
Indicar el nombre del alimento o producto cuya composicin sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo:
Equivalentes
hojuela de quinuavena, entre otros.
41 Insumos que componen la mezcla
Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes, colorantes, etc) ni
vitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuela
de quinua y (2) hojuela de avena.
42 Porcentaje de composicin
Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela
de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser: hojuela de quinua
60 % y hojuela de avena 40%.
43 Nombre de Leche y/o Alimentos
Indicar el nombre del alimento o producto cuya composicin sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo:
Equivalentes
hojuela de quinuavena, entre otros.
44 Insumos que componen la mezcla
Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservantes, colorantes, etc) ni
vitaminas ni minerales aadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena sern dos insumos: (1) hojuela
de quinua y (2) hojuela de avena.
45 Porcentaje de composicin
Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela
de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje ser: hojuela de quinua
60 % y hojuela de avena 40%.
46 Nmero de Nios menores de 1 ao
Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 das, que
correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin
47 Nmero de Nios de 1 a 6 aos
Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, que
correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin
48 Nmero de Madres Gestantes
Indicar el nmero de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin.
49 Nmero de Madres en perodo de
Indicar el nmero de madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin.
Lactancia
50 Nmero de Nios de 7 - 13 aos
Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 7 aos hasta 13 aos con 11 meses, que
correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin.
51 Nmero de personas afectados por TBC
Indicar el nmero de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la
Jurisdiccin.
52 Nmero de Ancianos.
Indicar el nmero de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin.
53 Nmero de Discapacitados
Indicar el nmero de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdiccin.
54 Nmero Total de Beneficiarios de la Zona
Resulta de la suma de los casilleros Ns 46 + 47 + 48 + 49 + 50 + 51 + 52 + 53
Rural
55 Nmero de Nios menores de 1 ao
Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 das, que
correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin
56 Nmero de Nios de 1 a 6 aos
Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 1 ao hasta 6 aos con 11 meses, que
correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin
57 Nmero de Madres Gestantes
Indicar el nmero de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin.
58 Nmero de Madres en perodo de
Indicar el nmero de madres en perodo de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la
Lactancia
Jurisdiccin.
59 Nmero de Nios de 7 - 13 aos
Indicar el nmero de nios atendidos con edades comprendidas desde 7 aos hasta 13 aos con 11 meses, que
correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin.
60 Nmero de personas afectados por TBC
Indicar el nmero de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la
Jurisdiccin.
61 Nmero de Ancianos.
Indicar el nmero de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin.
62 Nmero de Discapacitados
Indicar el nmero de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdiccin.
63 Nmero Total de Beneficiarios de la Zona
Resulta de la suma de los casilleros Ns 55 + 56 + 57 + 58 + 59 + 60 + 61 + 62
Urbana
64 Cantidad de Comits del PVL atendidos
Indicar la cantidad de Comits del PVL atendidos por la Municipalidad, en el mes reportado.
65

Apellidos y Nombres del Presidente del

Indicar apellidos y nombres completos del Presidente del Comit de Administracin del Programa del Vaso de Leche.
Comit de Administracin
Apellidos y Nombres del Representante
Indicar apellidos y nombres completos del Representante del Ministerio de Salud.
del Ministerio de Salud
67 Profesin
Indicar la Profesin o el Grado Tcnico del Representante del Ministerio de Salud
NOTA: EL FORMATO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA
66

CUADRO DE CONVERSIN
1 tarro de leche evaporada grande
1 tarro de leche evaporada chica

contiene
contiene

385 cc
160 cc

= 0.385 litros. Para hacer conversin: N de latas x 0.385 = Cantidad en litros

= 0.160 litros. Para hacer conversin: N latas x 0.16 = Cantidad en litros