You are on page 1of 13

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU
RSUPN Cipto Mangunkusumo

Nama Mahasiswa : Subhan

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2002

TETANUS

cangkul dan lain-lain. kuku. Luka-luka ringan seperti luka gores. Toksin bersifat seperti antigen. lesi pada mata. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti kekakuan seluruh badan.21 hari . pecahan kaleng pisau. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik. FAKTOR PREDISPOSISI  Umur tua atau anak-anak  Luka yang dalam dan kotor  Belum terimunisasi TANDA DAN GEJALA:  Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 . masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Luka karena kecelakaan kerja. berspora. yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin).PENGERTIAN Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani. ETIOLOGI Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang. misalnya luka tusuk karena paku. tonsil Cara kerja toksin Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP. PATOFISIOLOGI Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain : 1. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. hidup anaerob. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik. golongan gram positif. telinga. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. 2. sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Luka tusuk dalam. (kena parang) kecelakaan lalu-lintas 3.

Biasanya kesadaran tetap baik 5. Tetanus merupakan keadaan darurat. retensi urin. pada saat kejang suhu dapat naik 2 . Pemberian Penisilin G cair 10 . Tungkai dalam ekstensi 3.4 derajat celsius dari normal. spontan.  Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia. Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena :  Rangsang suara. Laboratorium : Leukositosis ringan. PROGNOSA Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen). deteksi kuman sulit.20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif 6. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)  Kesukaran membuka mulut (trismus)  Kaku-kuduk (epistotonus). sulit menelan. peninggian tekanan cairan otak. PENATALAKSANAAN 1. Luka pada kulit kepala PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang. rangsang sentuhan. pengobatan dan perawatan harus segera diberikan : 2. demam ringan (stadium akhir). Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang. diaphoresis.6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka (tidak boleh diberikan melalui IV) 3. Badan kaku dengan epistotonus 2. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit . fraktur vertrebralis (pada anak-anak). Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 . biarkan luka terbuka 4. kaku dinding perut dan tulang belakang  Saat kejang tonik tampak risus sardonikus GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS 1. kurangi rangsangan yang membuat kejang. rangsang cahaya. kolaborasi pemberian obat penenang. 5. takikardi. sianosis. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu 7. Lengan kaku dan tangan mengepal 4. Debridemant luka.

Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan jalan napas terganggu akibat  Monitor irama pernapasan dan respiratori spasme otot-oto pernapasan rate  Observasi adanya tanda-tanda sianosis  Monitor suhu tubuh  Kaji tingkat kesadaran  Atur posisi : luruskan jalan nafas  Pemberian oksigen kalau perlu  Kolaborasi : monitor Astrup 3. dan spasme otot-otot pernapasan Atur posisi tubuh pasien Bantu mengeluarkan lendir (suction bila perlu)  Pemberian cairan yang adekuat  Beri oksigen bila perlu 2. Gangguan Hubungan terjadinya Pasang selang NGT (bilaperlu)  Berikan makanan sesuai anjuran ahli gizi  Ciptakan hubungan yang harmonis  Ajarkan cara menjawab bila ditawarkan interpersonal sehubungan dengan kesulitan bicara 6. Potensial  sesuatu gangguan keseimbangan cairan sehubungan dengan kesulitan menelan  Pemberian cairan yang adekuat . Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral DIAGNOSA PERAWATAN DIAGNOSA INTERVENSI 1.8. Kebersihan jalan napas tidak efektif  sehubungan dengan penumpukan sputum  pada trakhea. Gangguan pemenuhan kebutuhan seharihari sehubungan dengan kondisi lemah  Bantu semua kebutuhan pasien dan sering kejang Ciptakan lingkungan yang tenang dan  nyaman  Cegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring yang lama 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan sehubungan dengan kekakuan otot-otot pengunyah 5.

Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat sehubungan dengan seringnya kejang. Kurangnya pengetahuan pasien penyakitnya: roses penanggulangan sehubungan akan pencetus. kejang Beri pengertian tentang proses penyakit  Beri suasana yang tenang atau sedikit dan keadaan yang timbul rangsang  Kolaborasi: Diazepam dan valium . Gangguan integritas kulit 8.(NGT/parenteral)  Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh  Monitor intek dan output  Bersihkan luka biarkan terbuka  Kolaborasi: antibiotika dan roboransia 7. dengan  kurangnya informasi  Kaji tingkat pengetahuan pasien Berikan pendidikan kesehatan sesuaikan tingkat pengetahuan  Evaluasi hasil pendidikan yang telah diberikan 9.

Nursing Care Plan.R. 1993 3. Ilmu Penyakit Dalam . Soeparman. Edisi III. Ilmu Bedah. Thedore.KEPUSTAKAAN: 1. Jakarta. Philadelpia. Jakarta Universitas Indonesia Press. Maryln Doengoes. 1990 2. EGC. 1993 .

alat tenun semua bersih.Konsul terjadi fisiotherapi dapat anafilaktik syok. komplikasi.000 IU gerak. Minitor tanda-tanda Tanda-tanda awal kekakuan Tanggal 1 Mei 2002 sehubungan terjadi : dengan :  INTERVENSI ATS Respirasi : 20 dan x/mt. Siapkan mengurangi kaku. pengaman mulut. tanda-tanda mengeluh posisi bed rest pada 4. sulit bicara. . O: posisi tidak kekakuan otot di Menyiapkan tong spatel. untuk reaksi ATS : 20. reseptor 6. leher tenang faktor serangan.  tidak terjatuh pada saat  ah. Menghindari resiko terjatuh saat serangan. samping tempat tidur.waj  pasien Afasia. Berikan tergigit.  kekakuan Kekakuan otot rahang. timbulnya Memberikan emergensi /resusitasi dan terasa kaku. vertigo Lidah tidak IMPLEMENTASI EVALUASI tidak tubuh. Mencegah proteksi pada (+). ketenangan. Kaku kuduk terasa tempat tidur. kemungkinan terjatuh pada saat serangan.extremitas Memasang 3. Mempertahanlan Pasien trismus (+). DIAGNOSA PERAWATAN Potensial Injuri trauma TUJUAN / Kecelakaan  otot serangan. latihan . bantal.mulut. bersih . seluruh tubuh. pengaman. wajah serta intervensi guna memcegah kekakuan : 2. syok. Lindungi Menghindari lidah tergigit. Memberikan alat lingkungan A: TD : 130/90. penghalang saat serangan aspirasi (sekret). lidah pada saat serangan. untuk cepat dilakukan Observasi luka dari perdarahan.N o 1. pencetus : (+) Mempertahankan dengan tong spatel Lingkungan 5.  RASIONAL tidak 1. sulit buka Untuk emergensi bila terjadi .ekstremitas. Kelemahan umum. berikan support. suhu : 36 derajat C. obat mengobservasi kemungkinan menimbulkan terjadi. Minimalkan Extremitas kesadaran baik. lantai Nadi : 84x/mt.suasan tenang. terjadi S: mulut. life Pemberian serangan tidur . kesadaran baik. miring kiri/kanan.

bunyi usus terhadap makanan. bisa turun dari tempat tidur. Kolaborasi : penyesuaian terhadap diit bubur saring.5 juta IU pemberian ATS 1.  Konsul pada ahli gizi. A: Malnutrisi  Monitor hasil lab : Kebutuhan nutrisi yang albumin. buka mulut agak 4. Beri makan dalam porsi kecil saat makanan. Timbang BB secara Untuk pasien menelan. dan mengeluarkan timbulnya aspirasi. jenis makanan. menyatakan sekret. (diit) dapat habis.makanan sering. dan sehubungan dengan : Tidak  Perubahan tanda-tanda kemampuan nutrisi sampai pada penyerapan saat terdapat kekakuan Deazepam 5 mg 3 x 1 si diteruskan. disesuaikan dengan usia dan tidak terjadi. Elefasi kepala pada Menghindari aspirasi dan Mengangkat kepala pasien sukar.Monitor ketat anafilaktik 2. belum menelan nutrisi. otot P: Implementasi mencegah pasien tentang mengunyah. menelan makanan nutrisi badan. buka mulut dan dapat makan yang disukai. glukosa. pada 5.  PP : 2 x 1. Pasien belum ditimbang. teratur. mal 2. makanan. zat batas normal. P: Implementasi . evaluasi makan sedikitsedikit. regurgitasi. otak. saat makan Hipermetabolik. Kaji kemampuan Untuk menentukan bentuk Menanyakan dan oservasi S: Gangguan Menunjukkan pemenuhan pada reaksi anafilaktik. menyuapi mengunyah baik.Bising usus tapi Toleransi penyerapan dan Menyuapi pasien dengan ada. Potensial kebutuhan terpeliharanya berat mengunyah. baik.dan menyukai semua menandakan adanya respon 3. Auskultasi bising Fungsi usus kerja GIT dipengaruhi Auskultasi bising usus. O: refleks terapi kondisi masih lemah. makanan. untuk mengunyah dan menelan.

Spech Jika gangguan fisioterapi bila terjadi terjadi gangguan menelan. Membantu menelan meningkatkan pergerakan/ mobilisasi rahang patah. yang diharapkan. suami pasien masalah semua dan O: pasien dan 2.kontraktur 3 tangan dan paralisis. alat dilanjutkan. A: Penjelasan sudah Meningkatkan peran pasien Mengajarkan Jelaskan dan diskusikan dalam perawatan diri personal hygiene tentang disampaikan. jika perlu ditulis. sembuh ? Membantu untuk mengikuti (dirumah).prognosis. sering dengan bila yang instruksi terjadi mendiskusikan untuk mencegah terulang lagi pasien tentang melaksanakan sama bagaimana dirumah nanti. untuk P: Implementasi .hasil dapat up pasien pulang. dapat 1. bantu Identifikasi keberhasilan pemasukan makanan terapi nutrisi (tube). dan pencegahannya dosis tentang penyakitnya. semua mengingat. Anjurkan tampak jika dan suami pasien tentang mengerti penyakit dan bagai mana tidak sekarang yang tdd: obat.  Pasang postur tubuh. S: Pasien menanyakan apakah follow Menyatakan yang tidak tekah diajarkan. ingin terulang lagi. Diskusikan program Memberikan kejelasan dan Berdiskusi bersama pasien S: Pengetahuan kurang Pasien tentang proses mengerti penyakit tentang dan penyakitnya prognosis yang dapat ditandai dengan : kembali dan menjelaskan perawatan yang sebagai dilaksanakan diit. O: pasien gelisah bertanya.elektrolit.

terjadi kesadaran baik. kekakuan otot di Memberikan obat dan seluruh mengobservasi kemungkinan tubuh agak berkurang. Extremitas (+) kesadaran baik. dan dilanjutkan bila masih ada hal- keluarga. kaku.5 juta IU Respirasi : 20 .tanda mengeluh kekakuan : . A: TD : 130/90. posisi O: tidur . anafilaktik syok. hal yang belum mengerti. Kaku kuduk masin (+). Tanggal 2 Mei 1996 S:Pasien Observasi tanda .  ATS : 20.000 IU Nadi : 84x/mt.tentang mandiri perawatan sendiri. Memasang terasa . pasien pasien dan suami pasien.extremitas trismus (+). Mempertahankan mulut sudah bisa. tidak serangan terjadi. pengaman buka samping tempat tidur.  PP : 2 x 1. miring kiri/kanan. leher terasa kaku.

saat menyuapi . Menyuapi pasien dengan A: Malnutrisi . buka mulut agak sukar.sedikit.. menelan. refleks berat menelan baik. buka menyatakan mulut dapat makan sedikit. suhu : 36 derajat latihan gerak tangan kaki.makanan dapat habis. O: Pasien ditimbang. badan 70 kg. belajar duduk dan berdiri masih harus dibantu. oservasi pasien tentang S: pasien mengunyah. mengu Mengangkat kepala pasien nyah baik. pada (diit) makanan. Deazepam 5 mg 3 x 1 x/mt. P: Implementasi si diteruskan.

diiit bubur saring. terulang A: lagi penyakit yang sama. untuk pasien dan suami pasien dan menanyakan halhal yang belum mengerti. P: Implementasi dilanjutkan. mencegah tidak yang untuk tekah diajarkan. Mengajarkan kembali P: Implementasi tentang personal hygiene dilanjutkan. tidak terjadi. . Menanyakan tentang yang S: Menyatakan diterangkan kemarin masih ingat dan bersama pasien dan suami dapat mencerita pasien tentang penyakit dan kan kembali bagai mana pencegahannya sebagian apakah masih ingat O: pasien dan suami pasien mau mengulang mendiskusikan melaksanakan kembali tentang bagaimana semua dirumah nanti. Penjelasan sudah disampaikan.