PORTOFOLIO

Kasus-1 dr. Sari Stefani Ginting

Tanggal (Kasus) : 10 Februari 2015

Presenter : dr. Sari Stefani Ginting

Pendamping : Dr. Tri Susanty
Dr. Siti Rusmawardiani A.
Pembimbing : Dr. Mirda, Sp.A

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kayu Agung

Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Data Pasien : Nama : An. A//10 tahun
Nama RS: RSUD Kayu Agung
Telp :
Data utama untuk bahan diskusi:

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia
Bumil

Email

Audit
Pos

No. Reg : 430125

Terdaftar sejak : 10 Februari 2015

1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Varicella / Beruntus berisi cairan

2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan beruntus-beruntus berisi cairan
berwarna jernih sampai putih di seluruh badan yang terasa gatal sejak 7 hari SMRS.
Kelainan kulit berupa bercak kemerahan disertai bruntus-bruntus yang gatal di daerah
dada, yang kemudian lama kelamaan bertambah banyak dan menyebar ke seluruh tubuh.
Selain itu, kelainan kulitnya berubah menjadi bruntus-bruntus yang berisi cairan berwarna
jernih sampai putih. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien juga
memiliki keluarga yang mempunyai keluhan serupa.
Awalnya keluhan didahului dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi sekitar 2 hari
sebelum keluhan bruntus dan gatal muncul.
Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit yang pertama kali timbul di telapak tangan
dan kaki. Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit berupa lepuhan kulit yang berisi

nanah dan berkeropeng. Pasien juga diketahui mandi 2x sehari dan mengganti bajunya setiap
kali selesai mandi. Pasien diketahui tidak memiliki riwayat timbulnya bruntus-bruntus setelah
mengoleskan bahan kosmetik atau memakai bahan logam. Pasien diketahui tidak memiliki
riwayat mengkonsumsi jamu atau antibiotik sebelum timbulnya keluhan. Pasien diketahui
tidak memiliki riwayat tergigit serangga sebelum timbulnya keluhan.
Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhan yang dialaminya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu.

4. Riwayat Keluarga : Terdapat riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

5. Riwayat Pekerjaan : Os bekerja sebagai pelajar
Daftar Pustaka:
4.
5.

Behrman, Kliegman, Jenson, Nelson, Textbook of Pediatrics 16th Ed, 2000.

Bagian Ilmu Kesehatan Anak - FK UNPAD, Pedoman Dianosis dan Terapi Ilmu
kesehatan Anak , Edisi kedua, Halaman 211-212, Bandung, 2000

6.

Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-4. Jakarta: Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.

7.

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RSHS. Standar Pelayanan

Medik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin FK UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin. 2005.

8.

Cook G, Zumla A. Mansons Tropical Disease. Edisi ke-21. London: Saunders. 2003.

Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Etiologi Varicella
2. Mengetahui Manifestasi Klinis Varicella
3. Mengetahui Patofisiologi Varicella
4. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Varicella
5. Mengetahui Pencegahan dan Penatalaksanaan Varicella

1.

SUBJEKTIF :
Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan beruntus-beruntus berisi

cairan berwarna jernih sampai putih di seluruh badan yang terasa gatal sejak 7 hari SMRS.
Kelainan kulit berupa bercak kemerahan disertai bruntus-bruntus yang gatal di daerah
dada, yang kemudian lama kelamaan bertambah banyak dan menyebar ke seluruh tubuh.
Selain itu, kelainan kulitnya berubah menjadi bruntus-bruntus yang berisi cairan berwarna
jernih sampai putih. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien juga
memiliki keluarga yang mempunyai keluhan serupa.
Awalnya keluhan didahului dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi sekitar 2 hari
sebelum keluhan bruntus dan gatal muncul.
Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit yang pertama kali timbul di telapak tangan
dan kaki. Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit berupa lepuhan kulit yang berisi
nanah dan berkeropeng. Pasien juga diketahui mandi 2x sehari dan mengganti bajunya setiap
kali selesai mandi. Pasien diketahui tidak memiliki riwayat timbulnya bruntus-bruntus setelah
mengoleskan bahan kosmetik atau memakai bahan logam. Pasien diketahui tidak memiliki
riwayat mengkonsumsi jamu atau antibiotik sebelum timbulnya keluhan. Pasien diketahui
tidak memiliki riwayat tergigit serangga sebelum timbulnya keluhan.
Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhan yang dialaminya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu.

2.

OBJEKTIF :

Status generalis
Keadaan umum

: pasien terlihat sakit ringan

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah
Respirasi
Nadi
Suhu

Kepala

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik, conjunctival

injection (-)
KGB

: terdapat pembesaran KGB di submandibular dextra dan axilla

dextra dengan diameter 1cm, konsistensi kenyal, mobile, dan nyeri tekan (-).
Thorax

: tidak dilakukan

Abdomen

: tidak dilakukan

Eksteremitas

: tidak ada kelainan

Kulit

: lihat status dermatologikus

Status Dermatologikus

Distribusi
: Generalisata
Lokasi : Seluruh tubuh
Karakteistik Lesi :
Multipel, diskret, berbentuk bulat dan oval seperti tetesan embun (tear drops), berukuran
0.3 x 0.4 x 0.2 cm sampai dengan 0.5 x 0.8 x 0.3 cm dan 0,1 x 0,2 cm sampai dengan 0,3
x 0,3 cm, berbatas tegas, sebagian menimbul dari kulit disekitarnya dan sebagian tidak,

lesi berisi cairan jernih sampai kuning berada diatas permukaan yang eritema, kering.
Efloresensi
: Vesikel, pustula, dan krusta yang dikelilingi makula eritema.

3.

ASSESMENT:

Varisela (chicken pox) dengan infeksi sekunder

Anamnesis:
Gejala prodormal: demam, mialgia, atralgia, malaise, gatal.
Eksantem mulai pada kulit kepala berambut atau badan berupa makula eritem yang
berkembang cepat menjadi vesikel.
Lesi menyebar secara sentrifugal dari sentral ke seluruh bagian tubuh.
Pada kasus ini, diagnosa varicella ditegakan karena dari anamnesa yang dilakukan, sesuai

dengan teori yang ada, yaitu pasien mengeluhkan adanya bruntus berisi cairan dengan dasar
kemerahan yang terasa gatal. Sesuai dengan karakteristik pasien dengn varicella, bruntus ini
muncul diawali dari daerah dada yang lama kelamaan menyebar hingga ke wajah, perut,
punggung dan kedua ekstremitas. Sebelum keluhan ini muncul, pasien pun mengalami beberapa
gejala prodromal sesuai dengan teori yang ada, yaitu adanya demam, myalgia,arthalgia, dan
malaise
Pemeriksaan fisik:
Pada seluruh tubuh tampak vesikel dikelilingi halo macula eritem, pustul, umbilikasi dan
menjadi krusta.
Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada seluruh bagian tubuh pasien, ditemukan
vesikel dengan penyebaran generalisata (hampir mengenai seluruh bagian tubuh namun masih
terdapat kulit yang sehat). Beberapa vesikel masih tampak utuh, namun beberapa lagi tampak
terkelupas, cairan keluar dan basah. Beberapa bagian tampak cairan vesikel yang kerluar dan
telah mengering membentuk crusta
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : ad bonam

4.

PLAN
Umum :

Menerangkan tentang penyakit dan pengobatannya.

Menjelaskan bahwa penyakit ini bisa menular lewat droplet dan kontak dengan bruntus
nya langsung sehingga pasien sebaiknya dijauhkan daro orang-orang sekitarnya hingga
sembuh.

Menganjurkan penderita untuk menjaga beruntus beruntus yang masih utuh agar tidak
pecah dan menghindari penggarukkan.

Mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang untuk memperkuat imunitas tubuh.

Khusus :

Topikal
- Bedak salicyl 2% untuk menghindari pecahnya vesikel
- Gentamycin cream
Sistemik
- Acyclovir : 4x200 mg selama 5 hari
- Amoxycillin: 3x250 mg selama 5 hari

VARICELLA

Varicella Zoster Virus (Vzv)

Termasuk ke dalam herpes virus family

Family : herpesviridae
Subfamily : alphaherpesviridae

Gambar Varicella-Zoster Virus (VZV)

Jenis lain yang pathogen terhadap manusia :

HSV 1 (Herpes Simplex Virus type 1)
HSV 2
CMV (Cytomegalovirus)
Epstein Barr Virus (EBV)
Human Herpesvirus 6 (HH6)
HHV 7
HHV 8 menyebabkan : Roseola & Kopois Sarcoma

Morphology
Semua jenis hampir sama.
Bentuk spherical, dengan diameter 150-200 nm.
Mempunyai envelope (selubung) dari lipd dan glycoprotein (gB, gC, gE, gH, gI, gK,
gL) di dalamnya terdapat capsid icosahedral.
Di dalam capsid terdapat DNA bentuk : single, linear doublestranded (dsDNA),
panjang 125.000 nt.
Icosahedral merupakan nucleocapsid dari 162 capsomer yang tersusun.
Protein yang mengelilingi capsid berperan dalam mengawali reproduksi virus pada
sel yang terinfeksi.
Letak protein : pada exterior viirion.
Virus ini susceptible terhadap disinfektan terutama sodium hypoclorite.

Definisi Varicella (Chickenpox)

Infeksi akut primer disebabkan oleh virus varisela-zoster. Menyerang kulit dan mukosa,
klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral
tubuh, dengan karakteristiknya cutaneous vesicular rash.

Epidemiologi
Varisela merupakan penyakit yang berdistribusi luas di seluruh dunia. Di Eropa dan
Amerika Utara kasus terjadi 90% pada anak dengan usia < 10 tahun dan sebesar 5% pada
individu >15 tahun dan untuk daerah tropis lebih sering menyerang remaja. Varisela sangat
menular dan memiliki attact rate 87% pada orang yang serumah dengan penderita. Transmisi
penyakit ini secara aerogen ( kontak langsung dengan lesi dan dengan rute pernafasan atau cairan
vesicular) dengan replikasi virus terjadi di nasofaring dan konjungtiva.
Masa penularannya 7hari dihitung dari timbulnya gejala kulit (biasanya 1-2 hari
sebelum muncul rash sampai 6 hari berikutnya), dapat memanjang pada keadaan
imunodefisiensi.

Etiologi
Varicella disebabkan oleh virus, yakni Varicella-Zoster-Virus (VZV)
Virus ini mampu mengkode thymidine kinase, yang rentan terhadap obat antiviral
VZV ini dapat menginfeksi sel epidermal, sel neuron, sel T, dan fibroblas.

Gambar Varicella Zoster Virus

Patogenesis

VZV , masuk via inhalasi atau kontak langsung

terjadi infeksi awal di mukosa saluran napas

virus bereplikasi di paru-paru

lalu virus akan ke nodus limfatikus

virus ke sirkulasi pembuluh darah (Primary Viremia)

Selanjutnya akan bereplikasi pada sel-sel di RES (reticulo endothelial system) seperti liver dan
spleen

Virus akan ke aliran darah (Secondary Viremia)

Virus menyebar ke seluruh tubuh

Demam

Kulit

Membran Mukosa

Neuron

Klinis

Periode inkubasi : sekitar 14 hari (10-20 hari)

Gejala prodromal :
anak-anak (jarang)
dewasa : demam, sakit kepala, mialgia

Gejala dan Tanda :

demam
papule vesicle in erythematous base pustule krusta

Manifestasi

Gambar Lesi Pada Varisela

lesi kulit diatas dapat menyebar ke seluruh tubuh akan tetapi paling banyak pada
daerah trunk, dan pada daerah ekstrimitas akan lebih tersebar.
Selain itu lesi dapat muncul di membran mukosa, seperti pada mulut, konjungtiva
dan vagina.
Infeksi primer varisela ini akan lebih berat jika terjadi pada dewasa dibanding anakanak.
Pada dewasa bisa terjadi Intestitial pneumonia sekitar 20-30% yang bersifat fatal.
Pasien akan bersifat menular (infectious) pada 1-2 hari sebelum eksantem
(kemerahan) muncul dan 4-5 hari setelah exanthema hingga vesikel mengering.

 Jika wanita hamil mendapatkan varisela dalam waktu 21 hari sebelum ia melahirkan,
maka 25 % dari neonatus yang dilahirkan akan memperliharkan gejala varisela
kongenital pada waktu dilahirkan sampai berumur 5 hari, biasanya varisela ringan
sebab antibodi ibu yang sempat dihantarkan transplasental dalam bentuk IGg spesifik
masih ada dalam tubuh neonatus sehingga jarang mengakibatkan kematian. Bila
seorang wanita hamil mendapatkan varisela pada 4-5 hari sebelum ia melahirkan,
maka neonatusnya akan memperliharkan gejala verisela kongenital pada umur 5-19
hari. Disini perjalanan varisela sering berat dan menyebabkan kematian pada 25-30
% karena mereka mendapatkan virus dalam jumlah yang banyak tanpa sempat
mendapatkan antibodi yang dikirimkan transplasental. Wanita hamil dengan varisela
pneumonia dapat menderita hipoksia dan gagal nafas yang dapat berakibat fatal bagi
ibu maupun fetus. Seorang anak yang ibunya mendapat varisella selama masa
kehamilan, atau bayi yang terkena varisela selama bulan awal kelahirannya
mempunyai kemungkinan lebih besar untuk menderita herpes zoster dibawah 2
tahun.

Perjalanan Penyakit
-

Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 12-24 hari dengan rata-rata 15-18 hari.
Gejala prodromal (jarang pada anak-anak) biasanya pada dewasa: demam yang tidak

terlalu tinggi, malaise dan nyeri kepala.

Gejala awal adalah timbulnya erupsi kulit makula, kemudian papul eritematosa dan
dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel jernih yang berbentuk oval,
tetesan embun (tear drops) pada dasar eritema, berubah menjadi pustule opaque,

kemudian dapat menjadi krusta.

Sementara proses perubahan berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru

sehingga menimbulkan gambaran polimorfi.

Lesi tidak menimbulkan scar, tapi lesi yang besar dan yang menjadi infeksi sekunder

dapat sembuh dengan karakteristik bulat dan scar yang melekuk.

Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal
ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata (konjungtiva),
mulut (bucal mucosa), mukosa intestinal, paru-paru dan saluran napas bagian atas.

Jika terdapat infeksi sekunder, maka terdapat pembesaran kelenjar getah bening

regional.
Biasa disertai dengan rasa gatal.
Terdapat fase viremia antara hari ke 4 dan 6 yang menuju hati, spleen, paru dan organ

lain.
Secondary viremia terjadi pada hari ke 11-20, menyebabkan infeksi pada epidermis

dan munculnya lesi kulit.

Lebih parah pada bayi <2 minggu, dewasa dan pada pasien immunosuppressed.
Pada pasien immunosuppressed (post-transplantation, terapi kostikosteroid,
HIV/AIDS), varisela dapat menyebabkan penyakit klinis yang serius dengan

extensive cutaneous dan manifestasi sistemik.

Varisela dapat diikuti beberapa tahun kemudian dengan Herpes zoster biasanya pada
pasien yang imunosupresi.

Patologi

Lesi papular : epitel akan naik, akibat adanya sel-sel epitel yang membengkak, edema
dan adanya kongesti vaskular

Pada dermis superfisial akan terlihat pembengkakan pada sel endotel kapiler dan pada
nuclei nya terdapat inklusi intranuklei.

Gambar Intranuclei inclusion

Pada epidermis di lapisan germinal terdapat ballooning degeneration

dengan terlihat

hilangnya jembatan interselular (intercellular bridges) acantholysis

Selanjutnya papule akan menjadi vesikel, dimana terdapat degenerasi epitel yang lebih
banyak dengan adanya adanya influks cairan edema, sehingga lapisan korneum naik.

Cairan di vesikel mengandung fibrin, sel epitel yang degenerasi atau yang mengalami
ballooning, dan sel-sel lain.

Lalu vesikel akan menjadi pustule ketika PMN dan makrofag invasi ke bagian dermis
sehingga cairan di vesikel menjadi keruh.

Menjadi krusta ketika cairan di absorpsi sehingga lesi menjadi datar.

Pemeriksaan penunjang:
1.
Tzanck smear
Tzanck test disebut juga tzanck smear atau chickenpox skin test atau hepers skin test.
Tzacnk smear ini adalah suatu test dengan cara men scraping dasar dari ulcer untuk
melihat tzanck cell (multinucleated cell) atau pemeriksaaan sitologi pada bula yang intact
untuk melihat acantholytic cells. Tzanck cell ini biasanya pada:

Herpes Zoster

Herpes simplex

Varicella

Pemhigus vulgaris

Cytomegalovirus

Tzanck smear ini mengambil bahan dari kerokan dasar vesikel dan akan didapatkan sel
datia berinti banyak. Tzanck smear ini mahal, membutuhkan waktu yang lama, dan
merupakan suatu prosedur yang invasive. Indikasi diakukannya tzanck smear ini adalah
untuk mendeteksi proses inflamasi/proses infeksi kulit, khususnya infeksi hepes.

Prosedur Apusan Tzanck

Dibutuhkan 2 atau lebih objek glass yang bersih fixative (95% ethyl alcohol), skin
scraping, spatula, lembaran formulir cytology.
a. Slide/glass object yang telah disediakan diberi label nama, tanggal lahir, asal
specimen dengan menggunakan pensil, letakan ke dalam container yang berisi
larutan ethanol 95%

b. Ambil specimen, scraping di daerah dasar bula, jika lesi kulit itu vesikel,
hancurkan dan scrap semua dasar vesikel.
c. Pindahkan salah satu slide dari larutan fixative, dan fiksasi.lakukan secara cepat
dan smear dilakukan pada satu glass object.
d. Celupkan kembali slide pada larutan fixative, ulangi proses ini pada slides yang
kedua.Jika ingin memperoleh hasil diagnostic yang baik.
e. Setelah pengkoleksian specimen, tinggalkan slides pada larutan alcohol 95%
selama 10 menit dan tunggu hingga kering.
f. Menyerahkan specimen dan mengisi lembaran formulir ke laboratorium
cytopathology.
2. Direct Fluorescent Assay (DFA)
- Preparat diambl dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta
3.
4.
-

pemeriksaan menjadi kurang sensitif

Hasil pemeriksaan cepat
Membutuhkan mikroskop fluorescence
Test ini dapat menemukan antigen virus zoster
Pemeriksaan ini dapat membedakan VZV dengan herpes simpleks virus
Polumerase Chain Reaction (PCR)
Sangat cepat dan sensitif
Dapat digunakan berbagai spesiemen baik dsar vesikel, krusta mapupun CSF
Sensitivitas 97-100%
Dapat menemukan nucleic acid virus varicella zoster
Biopsi Kulit
Tampak vesikel intraepidermal dengan gedenerasi sel epidermal dan acantholisis. Pada
dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate

Diagnosis Banding

Variola
Lebih berat, memberi gambaran monomorf dan penyebarannya dimulai dari bagian akral
tubuh (telapak tangan dan telapak kaki)

Herpes zoster diseminata

Herpes simpleks diseminata

Penatalaksanaan

Umum: untuk mencegah penularan kepada teman atau rekan kerja sebaiknya penderita tidak masuk
sekolah atau tidak kerja selama lima hari.
Khusus:
Topikal: lotion antipruritus, salep antibiotik (gentamycin), bedak salisil (asam salisilat 2%).
Sistemik: antihistamin, antipiretik bila ada demam, antivirus yang dapat digunakan:
Asiklovir 5 x 800 mg/hari selama 7 hari (dewasa)
Asiklovir 4 5 x 200 mg (max 800 mg/hari) untuk anak-anak
Valasiklovir 3 x 1 g/hari (dewasa) selama 7 hari

Famsiklovir 3 x 200 mg / hari selama 7 hari (dewasa).

Pemberian varicella-zooster immuno globulin (VZIG) diberikan kurang dari 96 jam setelah
terpapar, yaitu pada :
o
Wanita dengan kehamilan
o
Anak dengan gangguan sistem pertahanan tubuh
o
Bayi baru lahir dengan ibu tertular varicella dalam 5 hari sebelum melahirkan atau 48 jam
o

setelah melahirkan
Bayi prematur usia 28 minggu atau lebih muda dengan orangtua tanpa riwayat cacar air
sebelumnya.

Asiklovir
Asiklovir [9-(2-hidroksietoksimetilguanin)] merupakan obat sintetik jenis analog
nukleosida purin. Sifat antivirus asiklovir terbatas pada kelompok virus herpes.
Pencegahan
1. Imunisasi Aktif
-

Vaksinasi dengan virus varicella dengan kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga
10 tahun

Pemberian secara subkutan

Efektif diatas 1 tahun dan direkomendasikan diberikan pada usia 12 hingga 8 tahun

2. Imunisasi Pasif
-

Menggunakan VZIG

Dapat diberikan kepada :

a. Anak usia diabawah 15 tahun yang belum pernah menderitavaricella atau zoster
b. Bayi baru lahir dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu lima hari
sebelujm atau 48 jam setelah melahirkan

c. Bayi prematur dan bayi usia dibawah 14 hari yang ibunya belum pernah menderita
varicella atau herpes zoster
d. Anak-anak yang menderit leukimia dan lymphoma yang belum pernah menderita
varicella
-

Dosis 125 U / 10 kg BB, dosis minimum 125 U dan dosis maksimal 625 U

Diberikan IM tidak IV

Perlindungan hanya bersifat sementara