You are on page 1of 48

Kata Pengantar

Alhamdulillah, puji syukur senantiasa dipanjatkan ke hadirat Allah


SWT., karena berkat ridho dan izin-Nya jualah penulisan Modul
Kepaniteraan Klinik Psikiatri FK Unsri ini berhasil diselesaikan.
Modul ini merupakan satu dari rangkaian modul yang dijadikan
pegangan bagi peserta kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya di bagian Psikiatri. Dalam modul ini dijelaskan
mengenai diagnosis gangguan kejiwaan yang diharapkan diketahui oleh
setiap peserta kepaniteraan. Modul ini diharapkan mampu mewakili
pengetahuan mendasar mengenai gangguan kejiwaan tersebut. Tentu
saja pengetahuan yang tersedia di sini terbatas, dan ini menuntut agar
setiap peserta kepaniteraan mencari tahu lebih banyak di bahan rujukan
yang dianjurkan.
Pembuatan modul ini merupakan suatu proses yang berkepanjangan,
tanpa ada target penyelesaian yang absolut. Modul ini diharapkan akan
dikembangkan seiring dengan perkembangan Psikiatri. Tentu salah satu
komponen yang paling penting untuk mendukung perkembangan modul
ini adalah kritik dan saran yang membangun. Oleh karena itu, tim penulis
dengan rendah hati memberikan kesempatan sebesarnya bagi pihak
yang lebih mengetahui dan lebih berpengalaman untuk memberikan
masukan tersebut.
Akhir kata, semoga modul ini dapat berfungsi sebagaimana harapan
tim penulis.
Februari 2012

Tim Penulis

Daftar Isi
Kata Pengantar................................................................................. i
Daftar Isi.......................................................................................... ii
Skizofrenia....................................................................................... 1
Learning Objectives...................................................................... 1
Pendahuluan................................................................................. 1
Epidemiologi................................................................................. 2
Kriteria Diagnosis.......................................................................... 2
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Paranoid......................................3
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Hebefrenik / Disorganized...........3
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Katatonik.....................................3
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Simpleks.....................................4
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Residual......................................4
Kriteria Diagnosis Depresi Pasca Skizofrenia..............................4
Kriteria Diagnosis Skizoafektif...................................................4
Diagnosis Banding........................................................................ 4
Tatalaksana................................................................................... 5
Prognosis...................................................................................... 6
Gangguan Bipolar............................................................................ 7
Learning Objectives...................................................................... 7
Pendahuluan................................................................................. 7
Epidemiologi................................................................................. 7
Kriteria Diagnosis.......................................................................... 8
Diagnosis Banding........................................................................ 9
Tatalaksana................................................................................... 9
Prognosis...................................................................................... 9
Depresi.......................................................................................... 10
Learning Objectives.................................................................... 10
Pendahuluan............................................................................... 10
2

Epidemiologi............................................................................... 10
Kriteria Diagnosis........................................................................ 11
Diagnosis Banding...................................................................... 14
Tatalaksana................................................................................. 14
Prognosis.................................................................................... 15
Gangguan Cemas.......................................................................... 16
Learning Objectives.................................................................... 16
Pendahuluan............................................................................... 16
Epidemiologi............................................................................... 17
Kriteria Diagnostik...................................................................... 17
Kriteria Diagnostik Agorafobia.................................................17
Kriteria Diagnostik Fobia Sosial................................................17
Kriteria Diagnostik Fobia Spesifik.............................................18
Kriteria Diagnostik Gangguan Panik.........................................19
Kriteria Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh...................20
Kriteria Diagnostik Gangguan Obsesif Kompulsif.....................21
Tatalaksana................................................................................. 22
Diagnosis Banding...................................................................... 23
Prognosis.................................................................................... 23
Gangguan Somatoform..................................................................24
Learning Objectives.................................................................... 24
Pendahuluan............................................................................... 24
Epidemiologi............................................................................... 24
Kriteria Diagnostik...................................................................... 25
Diagnosis Banding...................................................................... 25
Tatalaksana................................................................................. 25
Prognosis.................................................................................... 26
Gangguan Kepribadian Khas..........................................................27
Learning Objectives.................................................................... 27
Pendahuluan............................................................................... 27
3

Epidemiologi............................................................................... 28
Kriteria Diagnosis........................................................................ 28
Kepribadian Paranoid..................................................................29
Epidemiologi............................................................................ 29
Kriteria Diagnosis.................................................................... 29
Diagnosis Banding...................................................................29
Tatalaksana.............................................................................. 29
Prognosis................................................................................. 30
Kepribadian Skizoid.....................................................................30
Epidemiologi............................................................................ 30
Kriteria Diagnosis.................................................................... 30
Diagnosis Banding...................................................................30
Tatalaksana.............................................................................. 31
Prognosis................................................................................. 31
Kepribadian Dissosial..................................................................31
Epidemiologi............................................................................ 31
Kriteria Diagnosis.................................................................... 31
Diagnosis Banding...................................................................32
Tatalaksana.............................................................................. 32
Prognosis................................................................................. 32
Kepribadian Emosi Tidak Stabil...................................................32
Epidemiologi............................................................................ 32
Kriteria Diagnosis.................................................................... 32
Diagnosis Banding...................................................................33
Tatalaksana.............................................................................. 33
Prognosis................................................................................. 33
Kepribadian Histrionik.................................................................33
Epidemiologi............................................................................ 34
Kriteria Diagnosis.................................................................... 34
Diagnosis Banding...................................................................34
4

Tatalaksana.............................................................................. 34
Prognosis................................................................................. 34
Kepribadian Anankastik..............................................................34
Epidemiologi............................................................................ 34
Kriteria Diagnosis.................................................................... 35
Diagnosis Banding...................................................................35
Tatalaksana.............................................................................. 35
Prognosis................................................................................. 35
Kepribadian Cemas (Menghindar)...............................................35
Epidemiologi............................................................................ 35
Kriteria Diagnosis.................................................................... 36
Diagnosis Banding...................................................................36
Tatalaksana.............................................................................. 36
Prognosis................................................................................. 36
Kepribadian Dependen................................................................36
Epidemiologi............................................................................ 36
Kriteria Diagnosis.................................................................... 37
Diagnosis Banding...................................................................37
Tatalaksana.............................................................................. 37
Prognosis................................................................................. 37
Kedaruratan Psikiatri...................................................................... 38
Learning Objective...................................................................... 38
Pendahuluan............................................................................... 38
Epidemiologi............................................................................... 38
Wawancara Pada Kedaruratan Psikiatri.......................................39
Strategi umum dalam evaluasi pasien........................................39
Penatalaksanaan........................................................................ 40
Daftar Rujukan............................................................................... 41

Skizofrenia
Learning Objectives
Setelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Mengenali gejala-gejala skizofrenia
2. Melakukan pemeriksaan awal pasien skizofrenia
3. Menyusun daftar diagnosis banding skizofrenia
4. Menegakkan diagnosis skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III
5. Memformulasikan penatalaksanaan awal pasien skizofrenia
6. Mendeteksi efek samping penggunaan obat-obat antipsikotik
7. Mengatasi efek samping penggunaan obat-obat antipsikotik
8. Menentukan prognosis
9. Menjalankan sistem rujukan yang benar
10. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk
skizofrenia

Pendahuluan
Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis dengan gambaran
psikopatologi yang bervariasi tetapi sangat berat, yang mempengaruhi
kognisi, emosi, persepsi, dan aspek perilaku lainnya. Manifestasi ini
bervariasi di antara pasien-pasien dan pada waktu yang berbeda, namun
efeknya selalu berat dan biasanya berlangsung lama. Istilah skizofrenia
pertama kali dikenalkan oleh Eugene Bleurer.
Psikopatologi pada skizofrenia tidak terbatas pada gejala psikotik
saja, namun juga termasuk gangguan pada pikiran, perasaan, dan
perbuatan. Sehingga berdasarkan fakta ini, hampir semua jenis
psikopatologi yang pernah diidentifikasi bisa ditemukan pada pasien
dengan skizofrenia. Skizofrenia pada umumnya ditandai oleh
penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan
persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran yang
jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Menurut Eugene Bleurer, skizofrenia dibagi menjadi empat subtipe,
yang dikenal sebagai subtipe klasik dari skizofrenia. Keempat subtipe itu
adalah skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik, skizofrenia katatonik,
dan skizofrenia simpleks. Berdasarkan PPDGJ-III, skizofrenia dibagi
menjadi sembilan subtipe, yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia
hebefrenik, skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, depresi pascaskizofrenia, skizofrenia residual, skizofrenia simpleks, skizofrenia lainnya,
skizofrenia YTT. Berdasarkan DSM-IV-TR, skizofrenia dibagi menjadi lima
1

subtype, yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia terdisorganisasi,


skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, dan skizofrenia residual.

Epidemiologi
Skizofrenia bisa ditemukan di semua masyarakat dan daerah, dengan
angka prevalensi dan insiden yang kurang lebih sama. Di Amerika Serikat,
skizofrenia mempunyai prevalensi seumur hidup sekitar 1 persen.
Menurut studi yang dilakukan oleh The Epidemiologic Catchment Area
yang didukung oleh National Institute of Mental Health (NIMH), prevalensi
seumur hidupnya berkisar antara 0.6 sampai 1.9 persen.

Kriteria Diagnosis
Kriteria diagnosis Skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III

Memenuhi salah satu perangkat gejala di bawah ini, yang berlangsung selama s
(tidak termasuk gejala prodormal) dan mengakibatkan penurunan kualitas hidu
Gejala Kuat (Sedikitnya satu)

Thought echo, thought insertion, thought


withdrawal, atau thought broadcast
Delusion of control, delusion of influence,
delusion of passivity, atau delusional
perception
Halusinasi komentar, halusinasi diskusi, atau
halusinasi dari anggota tubuh
Waham yang bizar

Gejala Lemah (Sed

Halusinasi menetap lam


oleh waham atau overv
Arus pikiran yang
sisipan, inkoherensi, at
Perilaku katatonik
Gejala negatif, sikap
atau respon emosi y
tidak wajar

Kriteria diagnosis skizofrenia berdasarkan DSM-IV-TR

Dua atau lebih gejala berikut yang muncul dalam satu bulan

Waham (cukup satu bila waham bizar)

Halusinasi (cukup satu bila halusinasi komentar atau diskusi)

Bicara terdisorganisasi (kacau)

Perilaku terdisorganisasi (kacau) atau katatonik

Gejala negatif
Terdapat penurunan yang jelas dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau mengurus di
Lama gangguan setidaknya enam bulan, dengan satu bulan menunjukkan gejala
Kriteria untuk gangguan mood, gangguan mental organik, dan gangguan akibat

Kriteria diagnosis skizofrenia berdasarkan Kriteria Bleurer

Seperangkat gejala utama yang harus ada


Gangguan asosiasi berupa asosiasi longgar,
inkoherensi, atau neologisme
Gangguan afek berupa afek tumpul, datar,
atau tidak sesuai (inappropriate)
Autisme berupa penarikan diri dari kehidupan
nyata
Ambivalensi pada emosi, keinginan, atau
pikiran
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Paranoid
Berdasarkan PPDGJ-III
Kriteria
diagnosis
skizofrenia
harus
terpenuhi terlebih dahulu
Waham atau halusinasi merupakan gejala
yang paling menonjol
Gejala lain, bila ada, tidak mendominasi

Seperangkat gejala pendu


Halusinasi
Waham
Ilusi
Gejala katatonik
Perilaku abnormal lainn

Berdasarkan D
Preokupasi dengan wa
auditorik yang menetap
Bicara kacau, perilaku
afek datar atau tidak se

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Hebefrenik / Disorganized


Berdasarkan PPDGJ-III
Berdasarkan D
Kriteria diagnosis skizofrenia harus terpenuhi Semua berikut harus ada:

Bicara kacau
terlebih dahulu
Dominasi perilaku atau pikiran yang kacau

Perilaku kacau

Afek datar atau tidak s


dan tidak bertujuan
Dominasi afek yang dangkal atau tidak wajar
Kriteria untuk katatonik tida
Gejala lain, bila ada, tidak mendominasi
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Katatonik
Berdasarkan PPDGJ-III
Kriteria
diagnosis
skizofrenia
harus
terpenuhi terlebih dahulu
Perilaku katatonik (stupor, perilaku motorik
tanpa tujuan, posturing, negativisme,
rigiditas, fleksibilitas cerea, atau command
automatism dan echolalia echopraxia) yang
paling menonjol
Gejala lain, bila ada, tidak mendominasi
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Simpleks
Berdasarkan PPDGJ-III
Kriteria diagnosis skizofrenia harus terpenuhi
terlebih dahulu

Dua

Berdasarkan D
dari berikut
Stupor atau katalepsi
Peningkatan motorik tan
Negativisme
Posturing, mannerisme
grimacing
Echolalia atau echoprax

Berdasarkan D
TIDAK ADA DALAM
3

Gejala negatif merupakan gejala yang paling


menonjol
Tidak ada gejala subtipe lain atau riwayat
sebelumnya
Kriteria Diagnosis Skizofrenia Residual
Berdasarkan PPDGJ-III
Kriteria diagnosis skizofrenia, dengan gejala
psikosis jelas, pernah terpenuhi sebelumnya
Gejala negatif (yang merupakan sisa episode
sebelumnya) masih jelas
Gejala lain, bila ada, tidak mendominasi

Kriteria Diagnosis Depresi Pasca Skizofrenia


Berdasarkan PPDGJ-III
Kriteria diagnosis skizofrenia, dengan gejala
psikosis jelas, pernah terpenuhi sebelumnya
Afek depresif tampak jelas menonjol
Gejala lain, bila ada, tidak mendominasi
Kriteria Diagnosis Skizoafektif
Berdasarkan PPDGJ-III
Kriteria
diagnosis
skizofrenia
harus
terpenuhi terlebih dahulu
Kriteria diagnosis gangguan afektif juga
harus terpenuhi
Kedua gejala tersebut harus sama-sama
menonjol

Berdasarkan D
Gejala negatif tampak
Gejala lain tampak dala

Berdasarkan D
TIDAK ADA DALA

Berdasarkan D
Kriteria skizofrenia d
sama-sama terpenuhi
Terdapat riwayat hal
tanpa gangguan mood

Diagnosis Banding
Skizofrenia didiagnosis banding dengan berbagai jenis gangguan jiwa
karena psikopatologinya yang beragam. Pada dasarnya, masing-masing
subtipe bisa diagnosis banding dengan yang lainnya. Di luar itu,
skizofrenia bisa didiagnosis banding dengan gangguan waham menetap,
gangguan mood, gangguan psikotik akut, gangguan kepribadian skizoid,
gangguan kepribadian paranoid, sampai gangguan skizotipal, tergantung
psikopatologi yang ada dan mendominasi.

Tatalaksana
Sampai saat ini, obat antipsikotik merupakan tatalaksana yang utama
untuk skizofrenia. Namun berdasarkan penelitian, intervensi psikososial
(termasuk psikoterapi) bisa menambah perbaikan klinis. Kombinasi obat
4

dan terapi psikososial memberikan manfaat yang lebih baik daripada


menggunakan salah satunya saja.
Tujuan pada terapi skizofrenia adalah mengurangi sampai
menghilangkan gejala, memaksimalkan kualitas hidup dan fungsi adaptif,
dan mencapai kesembuhan dan mencegah terjadinya relaps. Terapi juga
harus disesuaikan dengan gejala yang ada saat itu dan terbagi menjadi
fase akut, stabilisasi, dan stabil.
Gejala yang menjadi target terapi (disebut target symptoms) bisa
berupa gejala positif, gejala negatif, gejala disorganisasi. Untuk gejala
positif, sampai saat ini antipsikotik tipikal (Haloperidol, Chlorpromazine,
Trifluoroperazine) masih menjadi pilihan pertama pengobatan. Apabila
belum bisa diatasi, maka baru digunakan antipsikotik generasi
selanjutnya seperti Risperidone atau Clozapine. Untuk gejala negatif,
antipsikotik tipikal memiliki efek perbaikan yang terbatas, sehingga
antipsikotik atipikal lebih sering digunakan. Penggunaan antipsikotik
tipikal saat ini masih memadai, terutama apabila mengingat
ketersediaannya yang tinggi dan lebih terjangkau. Pemilihan antipsikotik
generasi terkini, seperti ziprasidone, aripiprazole, dan paliperidone, yang
dilaporkan memiliki potensi yang tinggi, rentang target symptoms yang
luas, dan efek samping yang ringan, masih terkendala dalam
keterjangkauannya.
Efek samping yang paling sering terjadi pada penggunaan
antipsikotik (terutama pada yang tipikal) adalah gejala ekstrapiramidal
seperti akatisia, distonia, parkinsonism, dan diskinesia tardive. Ada
beberapa cara untuk mengatasi hal ini antara lain dengan mengurangi
dosis antipsikotik, mengganti dengan antipsikotik atipikal, atau
menambah terapi antiparkinsonism seperti antikolinergik. Efek samping
yang sering dikeluhkan pada penggunaan antipsikotik atipikal adalah
sindrom metabolik terutama penambahan berat badan.

Prognosis

Prognosis Baik
Onset tua
Faktor pencetus jelas
Onset cepat
Riwayat premorbid baik
Gejala-gejala afektif (terutama depresif)
Menikah
Riwayat gangguan mood pada keluarga
Dukungan sosial yang baik
Gejala-gejala positif

Prognosis B
Onset muda
Faktor pencetus tidak je
Onset lambat
Riwayat premorbid jele
Gejala-gejala penarikan
Tidak menikah
Riwayat skizofrenia pad
Dukungan sosial buruk
Gejala-gejala negatif,
trauma perinatal, tiga
sering kambuh, riwayat

Gangguan Bipolar
Learning Objectives
Setelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Mengenali gejala-gejala mania
2. Melakukan pemeriksaan awal pasien gangguan bipolar
3. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan bipolar
4. Menegakkan diagnosis gangguan bipolar berdasarkan PPDGJ-III
5. Memformulasikan penatalaksanaan awal gangguan bipolar
6. Memahami perbedaan prinsip terapi psikofarmaka pada depresi
bipolar dari depresi unipolar
7. Memahami bahaya dan efek samping penggunaan obat penstabil
mood serta prosedur untuk memantaunya
8. Menentukan prognosis gangguan bipolar
9. Menjalankan sistem rujukan yang benar
10. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk
gangguan bipolar

Pendahuluan
Gangguan bipolar adalah gangguan mood berulang yang salah
satunya memberikan gambaran mania. Mania adalah peningkatan mood
yang abnormal yang menyebabkan gangguan berat dalam fungsi
kejiwaan. Suatu episode peningkatan mood abnormal yang tidak terlalu
menyebabkan gangguan berat dalam fungsi kejiwaan disebut hipomania.
Dalam klasifikasi DSM-IV-TR, satu episode mania sudah memenuhi kriteria
untuk gangguan bipolar.
Pasien manik, selain menunjukkan peningkatan mood, juga
mengalami suatu peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik
dan mental. Pasien bisa mengalami peningkatan harga diri, kepercayaan
diri, distraktibilitas, keikutsertaan dalam kegiatan yang menyenangkan,
serta penurunan dalam kebutuhan untuk tidur. Suatu episode manik yang
dengan jelas mengikuti penggunaan obat antidepresan tidak dianggap
sebagai suatu gangguan kejiwaan tersendiri (lebih kepada efek dari obat).
Dalam nomenklatur diagnosis lama, gangguan bipolar dikenal dengan
nama psikosis manik-depresif, folie circulaire, dan siklotimia. Saat ini,
siklotimia merujuk kepada diagnosis gangguan mood lain yang mirip
dengan gangguan bipolar tetapi dalam bentuk dan intensitas yang jauh
lebih ringan.

Epidemiologi
Gangguan bipolar terjadi kurang dari 1 persen populasi setiap
tahunnya. Akan tetapi angka ini kemungkinan tidak tepat mengingat
gangguan bipolar yang ringan seringkali tidak terdiagnosis dengan tepat.
Gangguan kejiwaan ini ditemukan dalam proporsi yang sama antara lakilaki dan wanita, meskipun episode manik lebih sering dialami oleh pasien
laki-laki dan episode depresif oleh pasien wanita. Usia rata-rata untuk
gangguan ini adalah 30 tahun. Karakteristik lain mencakup pendidikan
yang bukan sarjana, tingkat ekonomi menengah ke atas, dan orang yang
tidak menikah atau bercerai lebih banyak ditemukan. Tidak ada
perbedaan dalam hal ras.

Kriteria Diagnosis

Penegakan diagnosis gangguan bipolar harus didahului oleh


penegakan diagnosis mania atau hipomania yang bisa dialami pasien
sebelum maupun saat diperiksa. Apabila gangguan mood yang dialami
sudah berulang, maka diagnosis bipolar bisa ditegakkan. Apabila
gangguan mood baru berupa mania tunggal, menurut PPDGJ-III, diagnosis
bipolar belum bisa ditegakkan. Suatu episode mood campuran, dimana
pada episode yang sama tersebut terdapat mood manik dan depresif
yang silih berganti, bisa ditemukan pada gangguan bipolar. Dalam
diagnosis DSM-IV-TR terdapat diagnosis gangguan bipolar II, dimana
terdapat suatu gangguan mood episodik yang terdiri dari hipomania dan
depresi, tanpa ada riwayat mania.
Gangguan bipolar, baik mania maupun depresi, bisa menunjukkan
gejala psikosis berupa halusinasi dan atau waham. Isi dari halusinasi atau
wahamnya bisa sesuai dengan mood yang dialami, yang disebut dengan
mood-congruent, atau tidak berhubungan dengan mood yang dialami,
yang disebut mood-incongruent. Gejala psikosis tidak ditemukan pada
mood hipomania. Kriteria diagnosis mania dan hipomania berdasarkan
ICD-10 dapat dilihat pada table berikut
Mania
Hipoma

Peningkatan keinginan atau dorongan bicara

Lebih banyak bicara

Kesulitan berkonsentr

Kesulitan berkonsentrasi atau distraktibilitas

Peningkatan aktivitas

Peningkatan aktivitas atau kegelisahan fisik


(physical restlestness
(physical restlestness)

Kurangnya kebutuhan

Flight of Ideas atau pengalaman subjektif

Belanja berlebih, atau


bahwa pikirannya saling berlomba
tidak bertanggung jaw

Belanja berlebih, atau perilaku ceroboh dan

Peningkatan energi se
tidak bertanggung jawab lainnya

Keramahan atau keak

Peningkatan energi seksual


8

Kurangnya kebutuhan akan tidur


Berkurangnya inhibisi sosial normal, dan
berperilaku tidak sesuai keadaan

Penggelembungan (inflated) harga diri atau


grandiosity
Pasien mengalami gangguan atau penurunan yang
nyata dalam fungsi sehari-harinya

Pasien mengalami gangg


yang ringan, namun ke
sehari-harinya

Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada gangguan bipolar tergantung pada episode
mood apa yang dialami. Secara umum, suatu gangguan mood sebaiknya
didiagnosis banding dengan gangguan mood lain. Namun secara spesifik,
diagnosis banding yang paling sering ditegakkan pada gangguan bipolar
episode manik (terutama yang disertai gejala psikotik) adalah skizoafektif
tipe manik. Selain itu, gejala manik juga bisa didiagnosis banding dengan
suatu gangguan kepribadian seperti histrionik, ambang, dan disosial.
Bipolar episode depresif memiliki diagnosis banding yang sama dengan
gangguan depresi.

Tatalaksana
Tatalaksana gangguan bipolar tergantung pada episode apa yang
dialami oleh pasien (apakah mania atau depresi). Tatalaksana dibagi
menjadi terapi akut dan rumatan.
Terapi akut bertujuan untuk
menghilangkan gejala secepat mungkin. Terapi rumatan menargetkan
suatu eutimia yang dipertahankan.
Golongan obat yang digunakan untuk gangguan bipolar biasa disebut
sebagai mood stabilizer, dan yang pertama kali ditemukan adalah litium
karbonat. Litium dianggap berhasil mengatasi gejala akut mania serta
bisa digunakan sebagai terapi profilaksis. Namun karena toksisitasnya,
litium baru bisa digunakan bila ada akses terhadap laboratorium yang
memadai untuk pemeriksaan kadar litium darah. Selain litium, digunakan
juga antikonvulsan yang memiliki efek penstabil mood, yakni
carbamazepine, divalproex sodium, dan asam valproat. Pilihan
pengobatan lain mencakup benzodiazepin potensi tinggi serta
antipsikotik atipikal.
Satu hal yang harus diperhatikan adalah pengobatan gangguan
bipolar episode depresif. Karena kecenderungan pasien gangguan bipolar
untuk berpindah kutub, maka penggunaan antidepresan tidak
dianjurkan karena dapat menginduksi gejala manik. Untuk itu,
penggunaan antidepresan biasanya dikombinasikan dengan penstabil
mood atau antipsikotik atipikal.
9

Prognosis
Prognosis pasien gangguan bipolar pada umumnya lebih jelek
dibanding pasien depresi. Sekitar 40 sampai 50 persen pasien akan
mengalami episode keduanya dalam waktu dua tahun. Hanya sekitar 7
persen pasien yang tidak mengalami pengulangan gejala; 45 persen
mengalami episode berulang (sampai sebanyak 30 episode, dengan ratarata 9 episode, dan 40 persen lebih dari 10 episode), dan 40 persen
menjadi kronis. Pada follow up jangka panjang, 15 persen pasien dapat
berfungsi dengan baik, 45 persen berfungsi baik namun mengalami
relaps berulang kali, 30 persen mengalami remisi sebagian, dan 10
persen menjadi kronis.

Depresi
Learning Objectives
Setelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Mengenali gejala-gejala depresi
2. Melakukan pemeriksaan awal pasien depresi
3. Menyusun daftar diagnosis banding depresi
4. Menegakkan diagnosis depresi berdasarkan PPDGJ-III
5. Memformulasikan penatalaksanaan awal depresi
6. Memahami bahaya dan efek samping penggunaan obat
antidepresan
7. Menentukan prognosis depresi
8. Menjalankan sistem rujukan yang benar
9. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk
depresi

Pendahuluan
Depresi merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya,
termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor,
konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta
gagasan bunuh diri. Jadi, dapat didefinisikan bahwa depresi adalah
gangguan mood, kondisi emosional berkepanjangan yang mewarnai
seluruh proses mental (pikiran, perasaan, dan perbuatan) seseorang.
Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi
interpersonal, social, dan pekerjaan.
PPDGJ III membagi depresi menurut tingkat keparahannya yakni
ringan, sedang, berat dan disertai atau tanpa gejala psikotik. Sementara
DSM IV hanya menyatakan adanya gangguan depresi berat (major
10

depressive disorder) dan pada digit kelimanya diberikan criteria untuk


penentu keparahan, psikotik, atau remisi.

Epidemiologi
Depresi adalah gangguan jiwa yang popular di masyarakat, dengan
perkiraan terjadi pada 340 juta jiwa, dengan perbandingan satu dari dua
puluh orang di dunia. Sekitar 80% dari individu yang melakukan bunuh
diri umumnya menderita depresi. Prevalensi seumur hidup dua kali lebih
besar pada wanita dibanding pria yakni, 10 hingga 25% pada wanita, dan
5 hingga 12% pada pria. Rata-rata usia onset adalah 40 tahun, sekitar
50% dari penderita berusia 20-50 tahun, yang berarti dapat terjadi pada
usia kanak-kanak walaupun jarang. Akan tetapi beberapa data
epidemiologis akhir-akhir ini menyatakan bahwa insiden gangguan
depresif berat meningkat pada orang usia 20 tahun. Pada umumnya
gangguan ini terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki
hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau telah
berpisah. Tidak ditemukan hubungan bermakna antara depresi dengan
faktor ras dan umumnya lebih sering terjadi di daerah pedesaan. . Lakilaki lebih mungkin untuk menderita episode berulang dan angka kejadian
bunuh diri meningkat

Kriteria Diagnosis

Penegakan diagnosis dan klasifikasi depresi menurut PPDGJ III yaitu


dikatakan episode depresi F32 jika:
a.
Harus memiliki gejala depresi utama (pada derajat ringan, sedang, dan be

b.

c.

1.

Afek depresif

2.

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

3.

Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan m

yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivit


7 gejala lainnya yaitu:
1.

Konsentrasi dan perhatian berkurang

2.

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

3.

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4.

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

5.

Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh

6.

Tidur terganggu

7. Nafsu makan terganggu


Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut dibutuhka
11

2 minggu untuk penegakan diagnosis,akan tetapi periode lebih pendek

gejala luar biasa beratnya.


Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan

d.

digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama). Episode dep

diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang


Episode Depresif Ringan, minimal 2 gejala utama ditambah 2
gejala lainnya dan tidak boleh ada gejala berat diantaranya; disabilitas
ringan.
Episode Depresif Sedang, minimal 2 dari 3 gejala utama ditambah
3 (dan sebaiknya 4) gejala lainnya; disabilitas nyata.
Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik, semua gejala
utama depresi harus ada dan ditambah 4 gejala lainnya, beberapa
diantaranya harus berintensitas berat; disabilitas berat.
Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik, kriteria episode
depresif berat (F32.2) yang disertai waham, halusinasi atau stupor
depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau
malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab
akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktori biasanya berupa suara
yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan waham atau halusinasi dapat dispesifikasikan apakah
serasi dengan mood (mood-congruent).
Seseorang bisa didiagnosis Gangguan Depresif Berulang (F33.-)
menurut PPDGJ III jika memenuhi kriteria dibawah ini:
a.
Gangguan ini bersifat episode berulang dari:
1.

Episode depresi ringan (F32.0)

2.

Episode depresi sedang (F32.1)

3.

Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)

Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tet


b.

jarang dibandingkan gangguan bipolar


Tanpa adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperakt

kriteria mania (F30.1 dan F30.2), kecuali jika hipomania yang dicetu
c.

antidepresan.
Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun

d.

mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada u


Episode masing-masing dalam berbagai tingkat keparahan, serin
peristiwa kehidupan yang penuh stress atau trauma mental lain

12

Menurut DSM-IV-TR kriteria diagnostik untuk Major Depressive


Disorder adalah:
a.
Lima (atau lebih) gejala berikut telah ditemukan selama periode dua m

mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya; sekurangnya satu dari ge

dari (1) mood yang terdepresi atau (2) hilangnya minat atau kesenangan

Catatan: Jangan memasukkan gejala yang jelas karena suatu kondis


waham atau halusinasi yang tidak sesuai dengan mood
1.

Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti y


subjektif atau pengamatan yang dilakukan orang lain. Catatan:
remaja, dapat berupa mood yang mudah tersinggung

2.

Hilangnya minat atau kesenangan secara jelas dalam semua atau h


sepanjang

hari,

setiap

hari

(seperti

ditunjukkan

oleh

ketera

pengamatan yang dilakukan orang lain)


3.

Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet at

badan, atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setia

anak-anak pertimbangkan kegagalan untuk mencapai pertambah


diinginkan
4.

Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari

5.

Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat dilihat

semata-mata perasaan subjektif adanya kegelisahan atau menjadi la


6.

Kelelahan atau hilangnya energy hampir setiap hari

7.

Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau

bersifat waham) hampir setiap hari (tidak semata-mata menc


menyalahkan karena sakit)
8.

Hilangnya kemampuan untuk berpikir atau memusatkan perhati


mengambil keputusan, hampir setiap hari (baik oleh keterangan
yang dilihat oleh orang lain)

9.

Pikiran atau kematian yang rekuren (bukan hanya takut mati), ide bu

tanpa rencana spesifik, atau usaha bunuh diri atau rencana khu
b.
c.

bunuh diri)
Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran
Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau ga

d.

social, pekerjaan atau fungsi penting lain


Gejala bukan karena efek fisiologis langsung

dari

suatu zat
13

(m

e.

disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misaln


Gejala tidak lebih baik diterangkan oleh duka cita, yaitu setelah kehilanga

gejala menetap lebih dari 2 bulan atau ditandai oleh gangguan fu

preokupasi morbid dengan rasa tidak berharga, ide bunuh diri, gejala p
psikomotor

Diagnosis Banding
Depresi dapat merupakan ciri dari gangguan jiwa lainnya dari hampir
semua jenis gangguan jiwa. Gangguan jiwa yang berhubungan dengan
zat, gangguan psikotik, gangguan makan, gangguan penyesuaian,
gangguan kecemasan, dan gangguan somatoform sering disertai dengan
gejala depresif sehingga harus dipertimbangkan dalam diagnosis
banding. Selain itu depresi juga harus dapat dibedakan dari dukacita
(grieving) karena beberapa pasien dengan kehilangan yang berat dapat
berkembang menjadi depresi. Sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan
apabila penyembuhan tidak terjadi dan berdasarkan keparahan, lamanya
gejala, serta tergantung dari kultur setempat. Depresi juga harus dapat
dibedakan dari gangguan mood lainnya, terutama bipolar. Sehingga
benar-benar harus dicari apakah pasien pernah mengalami episode gejala
mirip mania atau hipomania atau gangguan siklotimia.

Tatalaksana
Terapi saat ini ditekankan pada psikofarmaka dan psikoterapi, selain
itu terapi juga harus menurunkan jumlah dan keparahan stressor pada
kehidupan pasien. Jenis psikoterapi yang umum dipakai yaitu terapi
kognitif, terapi inter personal, dan terapi perilaku.
Indikasi utama penggunaan antidepresan adalah depresi berat. Onset
kerja antidepresan rata-rata tiga sampai empat minggu. Obat yang
tersedia saat ini adalah golongan obat trisiklik dan tetrasiklik, monoamine
oksidase inhibitor (MAOI), selective-Serotonin reuptake inhibitors (SSRI)
dan buprapion. SSRIs dan buprapion adalah yang paling aman sehingga
dianggap sebagai lini pertama, dan terbukti sama efektifnya dengan
MAOI dan trisiklik tetrasiklik. Pemilihan terapi didasarkan pada riwayat
respon yang baik pada pasien ataupun keluarganya. MAOI biasanya tidak
dipilih sebagai lini pertama karena hubungannya dengan krisis hipertensif
akibat tiramin. Alprazolam, suatu benzodiazepine, dinyatakan berbahaya
karena efek sedasi, gangguan motorik, dan addiksi.
Pada depresi berat dengan psikotik, antidepresan saja tidak cukup,
sehingga diperlukan kombinasi dengan antipsikotik, kecuali amoxapine.
Antidepresan harus ditingkatkan pada dosis maksimal dan dipertahankan
selama empat minggu sebelum dinyatakan gagal. Pengobatan harus
14

dipertahankan selama enam bulan atau lebih. Adanya ide bunuh diri dan
keparahan episode merupakan indikasi terapi profilaksis.

Prognosis

Depresi berat cenderung bersifat kronis sehingga pasien cenderung


untuk relaps, akan tetapi pasien yang dirawat di Rumah Sakit untuk
episode pertama memiliki 50% kemungkinan untuk pulih pada tahun
pertama. Insidens relaps berkurang pada pasien yang meneruskan terapi
psikofarmaka sebagai profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami
satu atau dua episode saja.
Prognosis baik
Prognosis B

Episode ringan

Riwayat premorbid

Tanpa gejala psikotik

Gangguan kepribadian

Waktu perawatan singkat

Lebih dari satu kali epi

Riwayat persahabatan erat

Onset usia muda

Keluarga yang stabil

Gangguan distimik

Lingkungan sosial yang baik

Riwayat penggunaan a

Gangguan cemas

15

Gangguan Cemas
Learning Objectives
Setelah mengikuti kepaniteraan di bagian psikiatri, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Mengenali gejala-gejala gangguan cemas
2. Melakukan pemeriksaan awal gangguan cemas
3. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan cemas
4. Menegakkan diagnosis gangguan cemas berdasarkan PPDGJ-III
5. Memformulasikan penatalaksanaan gangguan cemas
6. Mendeteksi efek samping penggunaan obat-obat anticemas
7. Mengatasi efek samping penggunaan obat-obat anticemas
8. Menentukan prognosis
9. Menjalankan sistem rujukan yang benar
10. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk
gangguan cemas

Pendahuluan
Gangguan cemas adalah gangguan yang ditandai oleh adanya cemas
yang irasional dan mengganggu. Cemas adalah ketegangan memuncak
yang disertai oleh rasa takut dan ditandai oleh timbulnya gejala fisik
seperti: takikardi, takipnoe dan tremor.
Walaupun gejala fisik yang
muncul sama namun cemas disini berbeda dengan cemas yang normal.
Pada cemas yang normal, rasa cemas muncul sebagai reaksi emosional
terhadap suatu yang nyata, ancaman dari luar dan sebanding dengan
bahaya yang dihadapi. Sedangkan pada gangguan cemas, rasa cemas
muncul tanpa adanya ancaman dari luar atau ketika ada ancaman dari
luar, reaksi emosional yang muncul berlebihan. Penderita gangguan
cemas sering merasakan penderitaan dan mengalami kelelahan akibat
reaksi emosional yang berlebihan, sehingga menimbulkan gangguan
pada pekerjaan dan interaksi sosialnya. Penyebab timbulnya gangguan
ini belum jelas namun sering dikaitkan dengan faktor genetik, kejadian
yang traumatis dan stres.
Berdasarkan PPDGJ-III gangguan cemas dibagi menjadi gangguan
cemas fobia (agorafobia, fobia sosial, fobia khas, gangguan cemas fobia
lainnya, gangguan cemas fobia YTT), gangguan cemas lainnya (gangguan
panik, gangguan cemas menyeluruh, gangguan campuran cemas dan
depresi, gangguan cemas campuran lainnya, gangguan cemas lainnya
YDT, gangguan cemas YTT) dan gangguan obsesif-kompulsif. Sedangkan
berdasarkan DSM-IV, gangguan cemas dibagi menjadi gangguan panik
dengan atau tanpa agorafobia, gangguan fobia (fobia spesifik, fobia
sosial), gangguan cemas menyeluruh, gangguan obsesfif-kompulsif,
16

gangguan stres akut, gangguan stres pasca trauma, gangguan cemas


karena kondisi medik dan gangguan cemas diinduksi zat.

Epidemiologi
Berdasarkan studi pada lima populasi di Amerika Serikat, Inggris dan
Swedia, terdapat 2-4,7 per 100 individu yang mengalami gangguan
cemas. Wanita lebih banyak dibanding laki-laki dengan rentang usia 1640 tahun. Tidak ada perbedaan
pada ras kecuali pada gangguan
agorafobia dimana ras afrika-amerika lebih banyak menderita gangguan
cemas dibanding ras kulit putih.

Kriteria Diagnostik

Kriteria Diagnostik Agorafobia


Berdasarkan PPDGJ-III
Berdasarkan DSM-IV
Semua
kriteria
harus
dipenuhi
untuk Kecemasan berada di dalam
diagnosis pasti
atau situasi yang sulit untu

Gejala psikologis, perilaku atau otonomik


diri atau kecemasan t
yang timbul merupakan manifestasi
pertolongan pada keadaan
primer anxietasnya
yang menimbulkan gejala pa

Anxietas yang timbul terbatas pada Situasi tersebut dihindari, a


(terutama
terjadi
dalam
hubungan
dengan penderitaan ber
dengan) setidaknya dua dari situasi
dengan
kecemasan
aka
berikut: banyak orang/ keramaian, tempat
serangan panik dan perlu di
umum, bepergian keluar rumah, dan Kecemasan atau penghindara
disebabkan oleh gangguan m
bepergian sendiri

Menghindari situasi fobik harus sudah Catatan: Agorafobia buka


merupakan
gejala
yang
menonjol gangguan yang berdiri sen
(penderita bisa menjadi house bound)
diagnosis spesifik dimana ago
misalnya
gangguan
pa
agorafobia atau agorafobia ta
panik.
Kriteria Diagnostik Fobia Sosial
Berdasarkan PPDGJ-III
Semua kriteria di bawah ini:

Gejala psikologis, perilaku atau


otonomik yang timbul harus merupakan
manifestasi primer dari anxietasnya

Anxietas harus mendominasi atau


terbatas pada situasi sosial tertentu

(outside the family circle), dan

Berdasarkan DSM-IV
Ketakutan
yang
be
menetap terhadap situas
bertemu dengan orang yang
atau kemungkinan diperhatik
lain. Ia takut bahwa tinda
gejala cemasnya) akan mem
Terpapar dengan situas
17

menimbulkan
kecemasa
serangan panik yang dip
oleh situasi. Catatan: jika
anak-anak bisa diekspres
tangisan, tantrum, diam, ata
dari situasi sosial yang tidak

Individu
menyada
ketakutannya berlebihan
Catatan: mungkin tidak ada

Situasi sosial ini d


dilakukan dengan cemas ata
bermakna

Menyebabkan ganggua
satu atau seluruh aspek kehi

Pada individu dibawa


berlangsung paling tidak sela

Bukan
akibat
lang
gangguan medik umum at
zat dan bukan karena gan
yang lain. Jika ada, maka kr
tidak berhubungan denganny
Bila terlalu sulit membedakan antara fobia Sebutkan jika:
sosial
dengan
agorafobia
hendaknya Menyeluruh: jika ketakutan t
diutamakan diagnosis agorafobia (F 40.0)
hampir semua situasi sosial
(pertimbangkan
diagnosis
kepribadian menghindar)
Menghindari situasi fobik harus atau
sudah merupakan gejala yang menonjol

Kriteria Diagnostik Fobia Spesifik


Berdasarkan PPDGJ-III
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi
untuk diagnosis pasti:
Gejala psikologis, otonomik atau perilaku
merupakan manifestasi primer dari
anxietasnya
Anxietas harus terbatas pada situasi atau
objek tertentu
Situasi atau objek fobik tersebut sedapat
mungkin dihindari

Berdasarkan DSM-IV
Ketakutan yang bermakna
karena adanya atau kare
terhadap suatu objek atau sit
Terpapar dengan stimulus
memicu timbulnya respon
segera, berupa serangan
berhubungan situasi atau
oleh situasi. Catatan: pad
cemas diekspresikan deng
diam, tantrum atau digendon
Individu menyadari bahwa
berlebihan dan irasional, cat
tidak ada pada anak
18

Objek atau situasi harus


dilakukan
akan
tetapi
kecemasan
yang
berm
penderitaan

Penghindaran,
cemas,
menimbulkan gangguan pad
atau seluruh aspek kehidupan

Jika individu dibawah 18


berlangsung paling tidak 6 bu

Cemas, serangan panik atau


fobik dikaitkan oleh objek
situasi tidak disebabkan o
mental lainnya
Fobia khas ini umumnya tidak ada gejala Tipe spesifik:
psikiatrik lain seperti halnya agorafobia dan
Tipe hewan
fobia sosial

Tipe lingkungan alam (ketin


air)

Tipe darah, injeksi, cedera

Tipe situasional (situasi se


udara, elevator, tempat tertu

Tipe lain

Kriteria Diagnostik Gangguan Panik


Berdasarkan PPDGJ-III
Berdasarkan DSM-IVUntuk diagnosis pasti harus ditemukan Harus ada keduanya:
adanya serangan anxietas berat (severe
Serangan panik (panic
attack of autonomic anxiety) dalam masa 1
berulang dan tidak terduga (li
bulan:

Serangan panik harus diikut


Pada keadaan sebenarnya tidak ada bahaya
selama 1 bulan oleh satu ata
Tidak terbatas pada situasi atau keadaan
bawah ini:
o Perhatian
berlebihan
yang telah diketahui sebelumnya
serangan berikutnya
Keadaan yang relatif bebas pada periode
o Khawatir terhadap akibat s
diantara serangan panik (umumnya
yang terjadi
dapat terjadi juga anxietas antisipatorik)
o Perubahan tingkah laku ber
serangan
Gangguan panik baru ditegakkan sebagai Ada atau tidaknya agorafobia
diagnosis utama jika tidak ada gangguan Serangan panik bukan disebab
anxietas fobik
langsung dari suatu zat, ke
umum, atau gangguan mental la
Serangan panik (bukan di
terpisah)
Periode ketakutan hebat atau k
19

yang diikuti empat atau lebih g


ini yang datang tiba-tiba da
dalam waktu 10 menit:
a. Palpitasi jantung berdebar-de
b. Berkeringat
c. Gemetar atau bergoncang
d. Rasa sesak nafas atau tertaha
e. Perasaan tercekik
f. Nyeri dada atau perasaan tid
g. Mual atau gangguan perut
h. Perasaan
pusing
atau
melayang, pingsan
i. Derealisasi atau depersonalis
j. Ketakutan kehilangan kendal
gila
k. Rasa takut mati
l. Parestesia
m. Menggigil atau perasaan pan
Kriteria Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh
Berdasarkan PPDGJ-III
Berdasarkan DSM-IV-TR
Penderita harus menunjukkan Ketakutan
dan
kecemasan
anxietas sebagai gejala primer berlebihan yang lebih banyak
yang terjadi beberapa minggu terjadi dibandingkan tidak terjadi
sampai bulan, yang tidak terbatas selama paling tidak 6 bulan
pada situasi khusus tertentu saja
mengenai kejadian atau aktifitas
Gejala-gejala tersebut biasanya Cemas dan khawatir berkaitan
mencakup unsur-unsur berikut:
dengan 3 atau lebih gejala
Kecemasan (khawatir akan nasib dibawah ini (gejala lebih banyak
buruk, merasa seperti diujung terjadi dibandingkan tidak terjadi
selama enam bulan terakhir):
tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
Ketegangan motorik (gelisah, sakit
kegelisahan
mudah lelah
kepala, gemetaran, tidak dapat

sulit konsentrasi
santai)
iritabel
Overatifitas otonom (kepala terasa

tegang otot
ringan,
sesak
nafas,jatung

gangguan tidur
berdebar-debar)
Catatan: Pada anak-anak hanya
satu gejala dibawah ini yang
dibutuhkan
Pada anak-anak sering terlihat Gangguan bukan akibat efek
adanya kebutuhan berlebihan langsung dari zat atau kondisi
untuk ditenangkan serta keluhan medik umum lainnya dan tidak
somatik yang menonjol
terjadi selama periode gangguan
20

Adanya gejala lain yang sifatnya


sementara (untuk beberapa hari),
khusunya
depresi
tidak
membatalkan diagnosis utama
gangguan anxietas menyeluruh,
selama
hal
tersebut
tidak
memenuhi kriteria lengkap dari
episode
depresif,
gangguan
anxietas fobik atau gangguan
obsesif-kompulsif

mood, gangguan psikotik atau


gangguan perkembangan pervasif
Fokus ketakutan dan kecemasan
tidak terbatas pada gambaran
gangguan axis I.
Cemas, khawatir dan gejala fisik
yang
muncul
menyebabkan
penderitaan dan gangguan salah
satu atau seluruh area fungsi
Individu sulit untuk mengontrol
kekhawatiran tersebut

Kriteria Diagnostik Gangguan Obsesif Kompulsif


Berdasarkan PPDGJ-III
Berdasarkan DSM-IV
Karakteristik gejala harus mencakup hal-hal Obsesif atau Kompulsif
di bawah, yang harus ada hampir setiap hari Obsesif ditandai oleh (1), (2), (3
selama dua minggu berturut-turut:
1) pikiran yang berulang d
impuls atau bayangan
harus disadari sebagai pikiran atau impuls
selama gangguan, dirasakan
diri sendiri
dan tidak sesuai sehingga
sedikitnya harus ada satu pikiran atau
kecemasan bermakna atau p
tindakan yang berhasil dilawan walaupun
ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh 2) pikiran, impuls atau bay
hanya
ketakutan
yang
penderita
mengenai masalah hidup ya
pikiran untuk melakukan tindakan tersebut
diatas bukan merupakan hal yang 3) penderita berusaha untuk
pikiran,
impuls,
bay
memberi kepuasan atau kesenangan
menghilangkannya
denga
(perasaan lega bukan kepuasan atau
pemikiran atau tindakan
kesengangan yang dimaksud)
4)
penderita menyadari ba
gagasan, bayangan atau impuls tersebut
impuls, bayangan tersebu
harus merupakan pengulangan yang
pikiran mereka sendiri dan
tidak
menyenangkan
(unpleasently
dari orang lain
repetitif)
Kompulsif ditandai oleh (1) dan
Bila berkaitan dengan depresi:
1) tingkah laku repetitif (me
o Meningkat atau menurunnya gejala
atau mengecek) atau tingka
depresif umumnya dibarengi dengan
(berdoa, menghitung) yang
perubahan gejala obsesif.
individu sebagai suatu res
o Bila terjadi episode akut dari gangguanobsesif atau suatu peratura
gangguan tersebut
maka diagnosis
ditaati secara kaku
diutamakan dari gejala yang muncul lebih
2) tingkah laku atau akti
dahulu.
ditujukan
untuk
men
o Diagnosis obsesif-kompulsif ditegakkan
mengurangi penderitaan at
21

bila tidak ada gangguan depresif pada


saat
gejala obsesif-kompulsif tersebut
timbul
o Jika dari keduanya tidak ada yang
menonjol, maka lebih baik menganggap
depresi sebagai diagnosis primer.
Hal
tersebut
merupakan
sumber
penderitaan (distress) atau mengganggu
aktivitas penderita
Pada gangguan menahun, maka prioritas
diberikan pada gejala yang paling bertahan
saat gejala lain menghilang
Gejala obsesif sekunder yang terjadi pada
gangguan skizofrenia, sindrom tourette atau
gangguan mental organik harus dianggap
sebagai bagian dari kondisi tersebut

situasi yang menakutkan.


atau
aktivitas
mental
berhubungan dengan cara
dengan cara yang mereka
jelas berlebihan

Pada suatu waktu, penderit


bahwa obsesif atau kompuls
sesuatu yang berlebihan d
Catatan: tidak berlaku pada ana
Obsesif
atau
kompulsif
penderitaan dan mengganggu
fungsi
Jika terdapat gangguan aksis I y
obsesif atau kompulsif tidak
gangguan tersebut
Gangguan tidak disebabkan
langsung suatu zat atau kondis
lainnya

Tatalaksana
Terapi pada gangguan cemas tidak hanya ditekankan pada
pemberian obat melainkan juga melalui intervensi psikososial
(psikoterapi). Psikoterapi dan obat terbukti meningkatkan keberhasilan
terapi dan mencegah relaps ketika pemberian obat dihentikan.
Saat ini ada beberapa golongan obat yang digunakan untuk
mengatasi gangguan cemas, diantaranya: SSRI (sertralin, fluoxetin,
paroxetin), benzodiazepin (alprazolam, diazepam, clonazepam), trisiklik
(amitriptilin,
imipiramin),
tetrasiklik,
serta
MAOi
(phenelzine,
tranylcypromine). Berdasarkan hasil penelitian, SSRI memiliki rentang
keamanan yang luas dan efek samping yang minimal, karena itu
penggunaannya lebih disukai dibandingkan golongan obat yang lain.
Efek samping obat gangguan cemas yang paling sering muncul
diantaranya adalah efek antikolinergik (trisiklik, tetrasiklik, MAOi),
hipotensi ortostatik, disfungsi seksual (SSRI), insomnia, peningkatan berat
badan (antidepresan atipikal), penyakit jantung koroner (trisiklik,
tetrasiklik), aritmia (tetrasiklik,trisiklik) dan reaksi agitasi inisial (SSRI).
Ada beberapa cara untuk mencegah dan mengatasinya, yakni: (1)
memonitor secara berkala indeks masa tubuh, berat badan dan profil lipid
(2) memulai pemberian obat dengan dosis kecil, (3) pengurangan dosis
22

obat, (4) jika efek samping tetap ada atau bahkan lebih buruk
pertimbangkan penggantian obat.

Diagnosis Banding
Beberapa gangguan psikiatrik lainnya memiliki gejala yang mirip
dengan gangguan cemas, diantaranya: gangguan psikotik, gangguan
depresif, gangguan kepribadian (paranaoid, menghindar, skizoid,
dependen, obsesif-kompulsif), anoreksia nervosa, gangguan hipokondria,
gangguan dismorfik tubuh dan trikotilomania. Antara subtipe pun kadang
sulit dibedakan, karenanya bisa juga didiagnosis banding dengan sesama
subtipe.

Prognosis
Walaupun ada subtipe gangguan cemas yang memilik prognosis baik
(gangguan panik), namun secara keseluruhan prognosis gangguan cemas
tidak banyak diketahui dan sulit diperkirakan, karena merupakan
gangguan yang relatif baru dikenali sebagai gangguan mental penting.
Penentuan prognosis pada gangguan ini dikaitkan dengan onset,
perjalanan penyakit, faktor pencetus, komorbid, gejala dan keadaan
lingkungan sosial. Sebagian besar gangguan cemas akan berkembang
menjadi kronik apabila tidak dilakukan pengobatan dan memiliki
kecendrungan untuk relaps ketika terapi dihentikan.

23

Gangguan Somatoform
Learning Objectives
Setelah mengikuti kepaniteraan di bagian psikiatri, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Mengenali gejala-gejala somatoform
2. Melakukan pemeriksaan awal pasien gangguan somatoform
3. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan somatoform
4. Menegakkan gangguan somatoform berdasarkan PPDGJ-III
5. Memfomulasikan penatalaksanaan awal gangguan somatoform
6. Menentukan prognosis gangguan somatoform
7. Menjalankan sistem rujukan yang benar

Pendahuluan
Gangguan somatoform adalah suatu kelmpok gangguan yang
memiliki gejala fisik dimana tidak dapat ditemukan penjelasan medis
yang akurat. Gejala dan keluhan somatik cukup serius untuk
menimbulkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau
mengganggu fungsi sosial atau pekerjaannya. Gangguan somatoform
tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau sengaja dibuat.
Pada gangguan somatisasi ditandai oleh banyaknya gejala somatik
yang tidak dapat dijelaskan secara adekuat berdasarkan pemeriksaan
fisik dan laboratorium. Gangguan somatisasi dibedakan dari gangguan
somatoform lainnya karena banyaknya keluhan dan melibatkan sistem
organ yang multipel. Gangguan ini kronis dan disertai dengan
penderitaan psikologis yang bermakna, gangguan fungsi sosial dan
pekerjaan, dan perilaku mencari bantuan medis yang berlebihan.
Hipokondriasis ditandai dengan seringnya keluhan dibawah rusuk
atau abdomen. Hipokondriasis disebabkan dari interpretasi pasien yang
tidak realistik dan tidak akurat terhadap gejala atau sensasi fisik, yang
menyebabkan preokupasi dan ketakutan bahwa mereka menderita
penyakit yang serius walaupun tidak ditemukan penyebabnya secara
medis. Hal ini mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan pasien.

Epidemiologi
Gangguan somatisasi terjadi 0,1 sampai 0,2 persen populasi. Wanita
lebih banyak 5 sampai 20 kali dari pria. Terjadi lebih sering pada pasien
dengan pendidikan rendah dan miskin. Gangguan ini sering ditemukan
bersama dengan gangguan mental lainnya. Sifat atau gangguan
kepribadian yang sering menyertai adalah yang ditandai dengan ciri
penghindaran, paranoid, mengalahkan diri sendiri dan obsesif-kompulsif.
24

Prevalensi hipokondriasis sebesar 4 sampai 6 persen populasi. Lakilaki dan wanita sama. Onset gejala paling sering antara usia 20 dan 30
tahun. Lebih sering terjadi pada ras kulit hitam dibandingkan kulit putih.
Tingkat sosial, pendidikan, ekonomi, dan status perkawinan tidak
mempengaruhi.

Kriteria Diagnostik
Penegakan diagnosis menggunakan kriteria diagnostik PPDGJ-III.
Untuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal
berikut:
Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak
dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah
berlangsung sedikitnya 2 tahun
Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter
bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhankeluhannya.
Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang
berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari
perilakunya.
Untuk diagnosis pasti gangguan hipokondrik, kedua hal ini harus ada:
Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik
yang serius yang melandasi keluhan-keluhannya,
meskipun
pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan
fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap
kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya
(tidak sampai waham)
Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa
dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang
melandasi keluhan-keluhannya.

Diagnosis Banding
Kondisi nonpsikiatrik harus disingkirkan. Gangguan somatisasi harus
dibedakan dari gangguan somatoform lainnya, seperti hipokondriasis,
gangguan konversi, dan gangguan nyeri.

Tatalaksana
Pasien dengan gangguan somatisasi paling baik diobati jika mereka
datang hanya ke satu dokter. Jika gangguan somatisasi telah
terdiagnosis, dokter yang mengobati harus mendengarkan keluhan
somatik sebagai ekspresi emosional, bukan keluhan medis. Berikutnya
meningkatkan kesadaran pasien tentang kemungkinan bahwa faktor
25

psikologis terlibat sampai pasien mau mengunjungi klinisi kesehatan


mental atau psikiater.
Farmakoterapi pada pasien hipokondriasis diberikan jika pasien
memiliki suatu kondisi dasar yang responsif terhadap obat, seperti
gangguan kecemasan atau depresi berat. Psikoterapi, baik individual atau
kelompok, baik dilakukan pada gangguan somatisasi dan hipokondriasis.

Prognosis
Pada gangguan somatisasi, prognosis buruk sampai sedang. Hal ini
dikarenakan perjalanan penyakit yang kronik.
Sepertiga sampai setengah dari semua pasien hipokondriasis
membaik secara bermakna. Prognosis hipokondriasis baik berhubungan
dengan status sosioekonomi tinggi, onset gejala tiba-tiba, tidak adanya
gangguan kepribadian, dan tidak adanya kondisi nonpsikiatrik yang
menyertai.

26

Gangguan Kepribadian Khas


Learning Objectives
Setelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Mengidentifikasi suatu kepribadian yang khas
2. Mengenali kesepuluh jenis kepribadian khas menurut PPDGJ-III
3. Membedakan gambaran dengan gangguan kepribadian
4. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan kepribadian khas
5. Menegakkan diagnosis gangguan kepribadian khas berdasarkan
PPDGJ-III
6. Menentukan prognosis gangguan kepribadian khas
7. Menjalankan sistem rujukan yang benar
8. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk
gangguan kepribadian khas

Pendahuluan
Gangguan kepribadian khas adalah suatu gangguan berat dalam
konstitusi karakteriologis dan kecenderungan perilaku dari seseorang,
biasanya meliputi beberapa bidang dari kepribadian, dan hampir selalu
berhubungan dengan kesulitan pribadi dan sosial. Suatu kepribadian
dapat dikatakan khas apabila kepribadian tersebut bersifat kaku dan
mendalam pada sebagian besar situasi personal dan sosial, yang berarti
bahwa ia dapat muncul dan terasa pada hampir semua bidang kehidupan
individu. Perlu diperhatikan bahwa penegakan diagnosis gangguan
kepribadian sangat bergantung pada situasi dan latar belakang
sosiokultural dari individu. Sebagian besar pendapat menyatakan bahwa
kepribadian dinyatakan terganggu apabila tidak sesuai dengan norma
dan perilaku umumnya yang ditemukan pada suatu masyarakat tertentu.
Gangguan kepribadian didiagnosis pada aksis II, sehingga tidak boleh
diidentifikasi pada suatu episode gangguan kejiwaan, dan demikian pula
sebaliknya. Apabila terdapat diagnosis pada aksis I, maka pada umumnya
kepribadian hanya dapat diidentifikasi sebelum onset gangguan
kejiwaannya. Sehingga pemeriksa diharapkan berhati-hati dalam
menentukan onset dari psikopatologi agar tidak salah menempatkannya
sebagai suatu gangguan kejiwaan atau gangguan kepribadian.
Kepribadian khas merupakan salah satu faktor predisposisi suatu
gangguan kejiwaan, dan apabila memang terjadi maka gangguan yang
dialami bisa lebih berat dan mempersulit penatalaksanaan. Demikian
pula pada kasus gangguan fisik, banyak juga pasien yang memiliki
kepribadian khas sebagai kondisi komorbidnya. Kondisi ini bisa dianggap
memiliki kedudukan di antara gangguan kejiwaan ringan (seperti
27

gangguan penyesuaian) dan berat (seperti skizofrenia). Pasien dengan


gangguan kepribadian memiliki gangguan yang nyata dan kronis dalam
kemampuan bekerja dan berhubungan sosial. Sehingga pada pasien
demikian seringkali ditemukan suatu riwayat pekerjaan dan pernikahan
yang buruk. Mereka sering dianggap mengganggu, menuntut, dan
membebani orang lain. Mereka bisa pula dianggap meminta dan
bergantung kepada orang lain dan melakukan pendekatannya dengan
cara-cara yang tidak pantas.
Pembahasan gangguan kepribadian khas akan dibagi menjadi dua
bagian. Bagian pertama menjelaskan gangguan kepribadian secara
umum dan bagian kedua menjelaskan masing-masing gangguan
kepribadian khas.

Epidemiologi
Gangguan kepribadian adalah suatu gangguan yang umum dan
kronis. Prevalensinya diperkirakan sekitar 10 sampai 20 persen pada
populasi umum, dengan durasi puluhan tahun. Kebanyakan perilaku
kriminal dan sebagian besar dari populasi penjara dihubungkan dengan
suatu gangguan kepribadian. Sekitar setengah dari semua pasien
psikiatri memiliki gangguan kepribadian, yang seringkali menjadi suatu
kondisi komorbid.

Kriteria Diagnosis

Penegakan diagnosis gangguan kepribadian khas sebaiknya dilakukan


dalam tiga tahap. Sebelum menentukan suatu kepribadian tertentu,
suatu kriteria gangguan kepribadian khas harus terpenuhi terlebih
dahulu. Apabila sudah terpenuhi, pemeriksa kemudian menentukan
diagnosis kepribadian mana yang akan ditegakkan. Terakhir, pemeriksa
harus menentukan apakah kasus yang dihadapinya termasuk gangguan
atau gambaran kepribadian.
Gambaran kepribadian mirip dengan gangguan kepribadian.
Keduanya mirip dalam hal cara menghadapi stresor, cara berekspresi,
dan cara mempersepsikan lingkungannya. Yang berbeda adalah bahwa
pada kasus gambaran kepribadian khas gejala muncul apabila individu
yang dimaksud terpapar dengan suatu stresor (tanpa stresor, individu
bisa saja berperilaku layaknya orang tanpa kepribadian khas) dan
manifestasi klinisnya tidak sampai mengganggu kehidupan individu
tersebut secara substansial.
Kriteria diagnosis gangguan kepribadian khas menurut PPDGJ-III
adalah
Disharmoni sikap dan perilaku yang cukup berat yang biasanya mencakup beber
Pola perilaku abnormal yang berlangsung lama, berjangka panjang, dan tidak t
28

gangguan jiwa
Pola perilaku abnormalnya bersifat pervasif dan maladaptif yang jelas terhad
pribadi dan sosial yang luas
Manifestasi di atas selalu muncul pada masa kanak-kanak atau remaja dan
dewasa
Gangguan ini menyebabkan penderitaan pribadi yang cukup berarti, tetapi baru
perjalanan yang lanjut
Gangguan ini biasanya, tapi tidak selalu, berkaitan secara bermakna dengan m
pekerjaan dan kinerja sosial
Onset perilaku tersebut dapat ditelusuri hingga ke masa remaja atau dewasa aw
Terdapat sedikit perbedaan dalam penegakan diagnosis menurut
DSM-IV-TR yang menyatakan bahwa onset perilaku tersebut dapat
ditelusuri hingga ke masa remaja atau dewasa awal. Hal ini menyiratkan
bahwa gangguan kepribadian bisa saja memiliki onset penuhnya di luar
masa kanak-kanak atau remaja, seperti yang digariskan dalam PPDGJ-III.

Kepribadian Paranoid
Individu dengan kepribadian paranoid dicirikan sebagai orang yang
mudah mencurigai dan sukar mempercayai orang lain. Mereka menolak
bertanggung jawab (misalnya atas suatu kesalahan) dan senang
melontarkannya kepada orang lain. Mereka sering menunjukkan
permusuhan dan mudah marah.
Epidemiologi
Gangguan kepribadian paranoid memiliki prevalensi sekitar 0,5
sampai 2,5 persen populasi umum, 10 sampai 30 persen pada populasi
rawat inap psikiatrik, dan 2 sampai 10 persen pada populasi rawat jalan
psikiatrik. Keluarga pasien skizofrenia memiliki angka yang lebih tinggi
daripada yang bukan. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada laki-laki
dan tampaknya tidak menunjukkan suatu pola yang familial.
Kemungkinan angka lebih tinggi juga dapat ditemukan pada imigran dan
penderita tuli.

Kriteria Diagnosis
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah
Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan
Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam
Kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsikan pengalam
Perasaan bermusuhan dan berkeras tentang hak pribadi tanpa memperhatikan s
Kecurigaan yang berulang dan tanpa dasar tentang kesetiaan dari pasangannya
Kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan
Preokupasi dengan penjelasan-penjelasan yang mengarah ke persekongkolan da
29

suatu peristiwa
Diagnosis Banding
Gangguan kepribadian paranoid bisa didiagnosis banding dengan
skizofrenia paranoid dan gangguan waham menetap karena sifatnya yang
mudah curiga. Agresivitas yang ditunjukkan juga bisa didiagnosis banding
dengan kepribadian dissosial. Dan distorsi pengalaman yang dialami juga
mirip dengan apa yang terjadi pada kepribadian skizoid.
Tatalaksana
Tatalaksana utama gangguan kepribadian paranoid adalah
psikoterapi. Psikoterapi individu lebih baik dibanding psikoterapi
kelompok. Namun bermain peran bisa memberi manfaat untuk perbaikan
kemampuan sosial dan mengurangi kecurigaan. Psikofarmaka dapat
digunakan dengan tujuan untuk mengatasi agitasi dan ansietas. Obat
yang dapat digunakan antara lain golongan anticemas dan antipsikotik.
Prognosis
Individu dengan kepribadian paranoid memiliki masalah kronis dalam
hal bekerja dan berinteraksi dengan orang lain. Pada beberapa kasus,
gangguan yang dialami menetap seumur hidup, dan pada kasus lainnya
gangguan ini menjadi risiko terjadinya skizofrenia dan gangguan waham
menetap. Kepribadian ini juga memberi risiko bagi individu untuk
mengalami episode psikosis singkat, depresi, gangguan obsesif-kompulsif,
agorafobia, dan penyalahgunaan zat.

Kepribadian Skizoid
Kepribadian skizoid dicirikan dengan suatu riwayat penarikan diri
yang lama. Individu dengan kepribadian ini merasakan ketidaknyamanan
ketika berinteraksi dengan orang lain. Mereka cenderung introvert dan
memiliki afek yang dingin, dan sering dianggap eksentrik atau
penyendiri.
Epidemiologi
Meski prevalensinya belum diketahui secara pasti, diperkirakan 7,5
persen dari populasi umum memiliki kepribadian ini. Perbandingan antar
jenis kelamin juga belum jelas dan diperkirakan rasio pria-wanita berkisar
dua banding satu. Mereka sepertinya memiliki kecenderungan untuk
memilih pekerjaan yang soliter atau malam hari agar tidak banyak
berinteraksi dengan orang lain.
Kriteria Diagnosis
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah
30

Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan


Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli
Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemaraha
Tidak peduli terhadap pujian maupun kecaman
Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain
Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri
Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan
Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab dan tidak
menjalin hubungan seperti itu
Sangat tidak sensitif terhadap norma dan kebiasaan sosial yang berlaku
Diagnosis Banding
Kepribadian skizoid mudah didiagnosis banding dengan skizofrenia,
gangguan waham, dan gangguan afek karena gejalanya yang mirip.
Kepribadian ini juga bisa didiagnosis banding dengan kepribadian
paranoid dan kepribadian cemas (menghindar) yang memiliki
kecenderungan untuk beraktivitas sendirian. Gangguan autisme masa
kanak dan sindrom Asperger juga bisa didiagnosis banding berdasarkan
kemampuan sosialnya yang terganggu.
Tatalaksana
Psikoterapi memberikan manfaat bagi kepribadian skizoid. Jenis
psikoterapi yang bisa digunakan bisa individu maupun kelompok,
meskipun memerlukan waktu bagi mereka untuk berpartisipasi sesuai
harapan. Psikofarmaka yang memberi manfaat antara lain antipsikotik,
antidepresan, dan stimulansia. Benzodiazepin dapat digunakan apabila
ada kecemasan.
Prognosis
Kepribadian skizoid memiliki kemungkinan untuk menetap seumur
hidup. Mereka berisiko mengalami episode psikosis singkat, gangguan
waham, dan skizofrenia, namun jarang mengalami depresi.

Kepribadian Dissosial
Individu dengan kepribadian dissosial memiliki ketidakmampuan
untuk menyesuaikan diri dan sikapnya dengan aturan dan norma yang
berlaku. Mereka cenderung bertindak agresif dan impulsif sehingga
kebanyakan darinya menjadi kriminal, meskipun ini bukan berarti semua
individu dengan kepribadian ini merupakan kriminal atau sebaliknya.
Epidemiologi
Prevalensi kepribadian ini adalah 3 persen pada laki-laki dan 1 persen
pada perempuan. Kepribadian ini lebih sering ditemukan pada daerah
31

miskin atau perkotaan. Pada populasi penjara, prevalensi ini meningkat


menjadi setinggi 75 persen. Berdasarkan hubungan kekeluargaan,
individu dengan kerabat dissosial memiliki angka prevalens lima kali lipat
dibanding yang bukan.

Kriteria Diagnosis
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah
Bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain
Sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus serta
norma peraturan, dan kewajiban sosial
Tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama, meskipu
untuk mengembangkannya
Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah untuk melam
Tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari pengalaman, khu
Sangat cenderung menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi
membuatnya konflik dengan masyarakat

Diagnosis Banding
Salah satu diagnosis banding utama kepribadian ini adalah
penyalahgunaan zat karena keduanya memiliki kecenderungan untuk
melawan aturan atau norma. Diagnosis banding lainnya termasuk
kepribadian paranoid dan kepribadian ambang yang sama-sama agresif.
Tatalaksana
Psikoterapi pada kepribadian disosial lebih efektif bila dilaksanakan
secara berkelompok, karena ketika mereka berada di tengah lingkungan
yang mirip, mereka lebih termotivasi untuk berubah. Hal ini ditunjukkan
dengan lebih efektifnya kelompok yang demikian dibanding kurungan
penjara dalam memperbaiki kondisi ini. Psikofarmaka digunakan untuk
mengatasi gejala-gejala yang mengganggu, namun harus diperhatikan
kecenderungan mereka untuk menyalahgunakan zat yang dipakai.
Prognosis
Perilaku dissosialnya paling berat pada kepribadian ini cenderung
muncul di usia remaja akhir, dan seiring usia sebagian dari mereka
menunjukkan penurunan. Gangguan depresi, penyalahgunaan alcohol
dan zat lain sering ditemukan pada kepribadian ini. Komorbiditas lainnya
meliputi gangguan pengendalian impuls, ansietas, dan gangguan
somatisasi.

32

Kepribadian Emosi Tidak Stabil


Kepribadian emosi tidak stabil memiliki dua varian, yaitu tipe ambang
dan tipe impulsif. Mereka dikatakan berada di antara neurosis dan
psikosis dan dicirikan dengan ketidakstabilan mood, perilaku, dan kesan
diri yang berat. Mereka juga tidak jarang melukai diri sendiri.
Epidemiologi
Prevalensi kepribadian ini diperkirakan 2 persen pada populasi umum,
10 persen pada pasien rawat jalan psikiatrik, dan 20 persen pada pasien
rawat inap psikiatrik. Perempuan dikatakan dua kali lebih banyak memiliki
kepribadian ini dibanding laki-laki.

Kriteria Diagnosis
Tipe Impulsif
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah, salah satunya adalah nomor 2
Kecenderungan untuk bertindak tidak terduga dan tanpa mempertimbangkan ko
Kecenderungan untuk bertengkar dengan orang lain, terutama ketika tindakan im
Rentan terhadap suatu ledakan kemarahan atau kekerasan tanpa
mengendalikannya
Kesulitan untuk mempertahankan kegiatan yang tidak memberi hasil segera

Mood yang labil dan mudah berubah


Tipe Ambang, tiga gejala tipe impulsif terpenuhi dengan paling sedikit dua tam
Gangguan dan ketidakpastian dalam citra diri, tujuan, dan kesenangan
Mudah terlibat dalam hubungan yang dalam namun tidak stabil dan sering b
krisis emosional
Usaha berlebih untuk menghindari peninggalan
Berulang kali mangancam atau berperilaku melukai diri
Perasaan kosong yang kronis
Diagnosis Banding
Ketidakstabilan mood dan afek pada kepribadian ini mirip seperti
yang dialami oleh pasien gangguan mood. Perilaku yang tidak stabil bisa
didiagnosis banding dengan perilaku pada skizofrenia. Agresivitas bisa
didiagnosis banding dengan kepribadian paranoid.
Tatalaksana
Pilihan pertama tatalaksana kepribadian ini adalah dengan
psikoterapi. American Psychiatric Association (APA) memiliki petunjuk
mengenai sifat psikoterapi yang dianjurkan. Terapi perilaku digunakan
untuk mengontrol impuls pasien dan mengurangi kepekaan terhadap
kritik dan penolakan. Psikoterapi bisa lebih efektif bila dilakukan di rumah
sakit. Untuk perilaku parasuicidal, psikoterapi Dialectical Behavior
33

Therapy bisa digunakan. Psikofarmaka berguna untuk mengatasi gejala


yang mengganggu fungsi keseluruhan pasien. Golongan obat yang
digunakan berupa antipsikotik, antidepresan, benzodiazepin, dan
antikejang.
Prognosis
Individu dengan kepribadian ini jarang mengalami perubahan dalam
perilakunya. Meski tidak ada bukti gangguan ini menjadi risiko kejadian
skizofrenia, namun individu dengan kepribadian ini mudah mengalami
gangguan depresi. Selain itu, mereka juga berisiko mengalami
penyalahgunaan zat, gangguan makan (terutama bulimia), gangguan
stres pascatrauma, dan ADHD.

Kepribadian Histrionik
Kepribadian histrionik terkenal dengan perilakunya yang berlebihan
dan mencari perhatian. Mereka cenderung bersikap ekstrovert dan
memiliki kesulitan dalam mempertahankan hubungan jangka panjang.
Epidemiologi
Prevalensi kepribadian ini diperkirakan 2 sampai 3 persen populasi
umum dan 10 sampai 15 persen pada pasien psikiatrik, baik rawat jalan
maupun rawat inap. Kepribadian ini jauh lebih sering ditemukan pada
perempuan.

Kriteria Diagnosis
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah
Ekspresi emosi yang dibuat-buat, seperti bersandiwara, atau dibesar-besarkan
Bersifat sugestif, sangat mudah dipengaruhi oleh keadaan atau pendapat orang
Keadaan afektif yang dangkal dan labil
Terus menerus mencari kegairahan dan penghargaan dari orang lain, dan aktivi
pusat perhatian
Penampilan atau perilaku seduktif yang tidak sesuai
Terlalu peduli dengan daya tarik fisik
Diagnosis Banding
Keinginannya untuk mendapat perhatian membuat individu demikian
berperilaku mirip dengan kepribadian ambang dan dissosial.
Tatalaksana
Tatalaksana pilihan untuk kepribadian ini adalah psikoterapi
berorientasi
psikoanalisis,
baik
individu
maupun
berkelompok.
Penggunaan agen psikofarmaka hanya ditujukan untuk gejala tertentu
saja.
34

Prognosis
Individu dengan kepribadian histrionik berisiko mengalami depresi,
gangguan somatisasi dan konversi. Mereka juga berkemungkinan sering
berurusan dengan hukum karena perilakunya.

Kepribadian Anankastik
Kepribadian anankastik dicirikan dengan sikap perfeksionis dan
mementingkan
keteraturan
yang
mengorbankan
fleksibilitas,
keterbukaan, dan efisiensi. Mereka juga sering keras kepala dan sulit
menentukan keputusan dengan mood yang terlalu serius akibat sikapnya
tersebut.
Epidemiologi
Angka prevalensi kepribadian ini adalah 1 persen pada populasi
umum dan 3 sampai 10 persen pada pasien psikiatrik. Kepribadian ini dua
kali lipat lebih sering ditemukan pada laki-laki dan pada anak sulung.
Kerabat individu ini juga lebih banyak ditemukan juga memiliki
kepribadian anankastik. Latar belakang individu biasanya melibatkan
disiplin tinggi.

Kriteria Diagnosis
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah
Perasaan ragu-ragu dan hati-hati yang berlebihan
Preokupasi dengan hal-hal yang rinci, peraturan, daftar, urutan, organisasi, atau
Perfeksionisme yang mempengaruhi penyelesaian tugas
Ketelitian yang berlebihan, terlalu hati-hati, dan keterikatan yang tidak semestin
sampai mengabaikan kepuasan dan hubungan interpersonal
Keterpakuan dan keterikatan yang berlebihan pada kebiasaan sosial
Kaku dan keras kepala
Pemaksaan yang tidak beralasan agar orang lain mengikuti persis caranya meng
keengganan yang tidak beralasan untuk mengizinkan orang lain mengerjakan
Mencampuradukkan pikiran atau dorongan yang memaksa dan yang enggan
Diagnosis Banding
Diagnosis banding yang paling sering untuk kepribadian ini adalah
gangguan obsesif-kompulsif. Isolasi sosial akibat preokupasi terhadap
pekerjaan bisa didiagnosis banding dengan kepribadian skizoid.
Preokupasi yang sama juga bisa tampak pada kepribadian dissosial,
meskipun untuk tujuan yang jelas berbeda.
Tatalaksana
Psikoterapi kelompok dan perilaku bisa memberi perbaikan. Mereka
menyenangi terapi dengan asosiasi bebas dan no-directive therapy.
35

Apabila ada gangguan obsesif-kompulsif, penggunaan benzodiazepine


bisa diberikan.
Prognosis
Apabila menemukan pekerjaan yang tepat (biasanya yang menuntut
ketelitian), individu bisa menjalaninya dengan sangat baik. Beberapa dari
mereka bisa menjadi individu yang hangat, terbuka, dan penyayang.
Namun pada kasus lainnya, mereka mudah mengalami depresi (terutama
dengan onset lambat) sampai skizofrenia.

Kepribadian Cemas (Menghindar)


Individu dengan kepribadian cemas sering disebut memilki suatu
inferiority complex. Mereka sering tampak malu dan merasa rendah diri
dan tidak mampu dan sangat sensitif terhadap penilaian negatif.
Epidemiologi
Kepribadian cemas memiliki prevalensi sebesar 0,5 sampai 1 persen
pada populasi umum dan 10 persen pada populasi pasien psikiatrik. Lakilaki dan perempuan memiliki proporsi yang sama.

Kriteria Diagnosis
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah
Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif
Merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain
Preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan (dalam situasi sosial)
Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai
Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik
Menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak inte
dikritik, tidak didukung atau ditolak
Diagnosis Banding
Penolakan terhadap interaksi sosial pada kepribadian ini mirip seperti
yang ditunjukkan pada kepribadian skizoid atau fobia sosial, meskipun
kepribadian cemas sebenarnya memiliki keinginan untuk berinteraksi.
Kepribadian ini juga bisa didiagnosis banding dengan kepribadian
dependen karena perasaan diri yang tidak mampu.
Tatalaksana
Psikoterapi yang dianjurkan antara lain psikoterapi kelompok dan
assertiveness therapy, suatu bentuk terapi perilaku. Dalam psikoterapi,
individu dianjurkan untuk pelan-pelan keluar dan menghadapi dunia luar
yang dianggapnya penuh risiko penghinaan, penolakan, dan kegagalan.
36

Sehingga diharapkan agar berhati-hati dalam menentukan tugas baginya.


Psikofarmaka diberikan apabila ada gejala depresi atau kecemasan.
Prognosis
Kepribadian cemas bisa berfungsi dengan baik pada suatu lingkungan
yang memadai dan melindungi bagi dirinya. Beberapa berkeluarga
dengan hidupnya dikelilingi oleh keluarga tersebut. Namun bila sistem
pendukung ini gagal, mereka rentan terpapar risiko depresi, ansietas, dan
fobia sosial.

Kepribadian Dependen
Kepribadian dependen memiliki ciri sikap yang bergantung secara
berlebihan dan pervasif. Mereka seringkali takut ditinggal sendirian dan
bersikap tunduk kepada siapa mereka bergantung.
Epidemiologi
Menurut DSM-IV-TR, kepribadian ini termasuk kepribadian yang paling
sering ditemukan. Satu penelitian menyiratkan bahwa sekitar 2,5 persen
dari semua gangguan kepribadian merupakan kepribadian dependen.
Perempuan dan urutan lahir lebih kecil lebih sering ditemukan memiliki
kepribadian ini.

Kriteria Diagnosis
Paling sedikit tiga dari gejala di bawah
Mendorong atau membiarkan orang lain mengambil sebagian besar keputusan p
Meletakkan kebutuhan sendiri lebih rendah dari orang lain kepada siapa ia berga
yang tidak semestinya terhadap keinginan mereka
Keengganan untuk mengajukan permintaan yang layak kepada orang dimana tem
Perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian karena ketakutan y
tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri
Preokupasi dengan ketakutan akan ditinggalkan oleh orang yang dekat deng
untuk mengurus dirinya sendiri
Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa men
berlebihan dan dukungan dari orang lain
Diagnosis Banding
Sikap bergantung yang ditunjukkan pada kepribadian ini juga bisa
ditemukan pada kepribadian histrionik dan ambang. Diagnosis lain yang
juga menunjukkan kebergantungan kepada orang lain (dalam bentuk
yang sedikit berbeda) adalah gangguan mood, panik, dan agorafobia.
Mereka juga terkadang terisolasi secara sosial karena sikap
bergantungnya ini, dan ini bisa didiagnosis banding dengan kepribadian
cemas.
37

Tatalaksana
Penatalaksanaan
kepribadian
dependen
seringkali
berhasil.
Tatalaksana berupa psikoterapi berorientasi tilikan, dan dengan dukungan
terapis mereka bisa menjadi lebih independen, yakin, dan dapat
diandalkan. Terapi perilaku, keluarga, dan assertiveness therapy juga bisa
digunakan dengan hasil yang baik. Namun perlu diingat bahwa terapis
harus menghargai perasaan kebergantungan mereka. Psikofarmaka
ditargetkan untuk gejala ansietas dan depresi yang seringkali muncul
sebagai komplikasi.
Prognosis
Biasanya fungsi yang terganggu karena kepribadian ini adalah
pekerjaan karena mereka cenderung memerlukan supervisi, hubungan
sosial yang terbatas pada siapa mereka bergantung, dan beberapa
individu mengalami perlakuan kasar karena tidak mampu bersikap tegas.
Dengan tatalaksana yang tepat, mereka memiliki kesempatan yang baik
untuk berfungsi normal. Mereka berisiko mengalami gangguan depresi,
ansietas, penyesuaian, dan fobia sosial. Kehidupan mereka bisa berada
pada ekonomi yang lemah serta kehidupan keluarga yang buruk.

38

Kedaruratan Psikiatri
Learning Objective
Setelah mengikuti kepaniteraan di bagian psikiatri, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Mengetahui keadaan-keadaan yang berhubungan dengan
kedaruratan psikiatri
2.

Memahami bahwa kasus-kasus kedaruratan psikiatri merupakan


keadaan yang memerlukan pertolongan segera

3.

Membedakan kasus-kasus kedaruratan psikiatri yang merupakan


gangguan jiwa murni atau berhubungan dengan Gangguan
Mental Organik

4.

Mempunyai keterampilan dalam assessment dan teknik evaluasi


untuk membuat diagnosis awal pada kasus-kasus kedaruratan
psikiatri, memberi terapi sementara serta menjalankan sistem
rujukan

Pendahuluan
Kedaruratan Psikiatri merupakan cabang Ilmu Kedokteran Jiwa dan
kedokteran kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapi kasus
kedaruratan yang memerlukan intervensi psikiatri. Suatu kedaruratan
psikiatri adalah setiap gangguan dalam pikiran, perasaan dan perbuatan
yang memerlukan tindakan segera. Karena berbagai alasan, seperti
bertambah
banyaknya
kasus-kasus
kekerasan,
meningkatnya
pemahaman penyakit-penyakit organik yang dapat mengubah status
mental
seseorang,
bertambahnya
jumlah
orang-orang
dengan
penyalahgunaan zat psikoaktif, jumlah kasus-kasus kedaruratan psikiatri
semakin meningkat.

Epidemiologi
Kasus-kasus di ruang kedaruratan psikiatri ditemukan hampir sama
antara laki-laki dan wanita. Orang yang yang tidak menikah lebih banyak
dibandingkan dengan yang menikah. Kira-kira 20 persen kasus adalah
pelaku percobaan bunuh diri dan 10 persen kasus yang berhubungan
dengan kekerasan. Diagnosis yang paling sering adalah gangguan mood
(termasuk
gangguan
depresi
dan
manik),
skizofrenia
dan
penyalahgunaan zat psikoaktif. Dari semua kasus-kasus kedaruratan
psikiatri kira-kira 40 persen memerlukan perawatan di rumah sakit dan
sebagian besar datang pada malam hari.
39

Macam-macam kedaruratan psikiatri:


kekerasan
-

bunuh diri

pembunuhan

pemerkosaan

penyalahgunaan zat psikoaktif

masalah sosial : tunawisma, penuaan, AIDS

Diagnosis yang sering :

Gangguan mood (depresi dan mania)

Skizofrenia

Ketergantungan alkohol ( USA )

Sekitar 40% harus dirawat

Biasanya datang pada malam hari

Wawancara Pada Kedaruratan Psikiatri


Wawancara pada kedaruratan psikiatri sama dengan wawancara
psikiatri yang standar kecuali untuk batasan waktu. Dokter harus fokus
pada keluhan yang sekarang dan alasan kenapa pasien datang. Struktur
wawancara klinis:

Spesifik

Berpengalaman

Mendengarkan

Observasi

Interperetasi

Strategi umum dalam evaluasi pasien


1.

Perlindungan diri

40

2.

3.

a.

Sedapat mungkin mengetahui tentang


bertemu mereka

pasien sebelum

b.

Hindari prosedur pengekangan fisik

c.

Siaga resiko kekerasan yang mengganggu

d.

Awasi keadaan fisik

e.

Usahakan ada yang mendampingi selama pemeriksaan

f.

Usahakan membangun kepercayaan dengan pasien

Mencegah kerugian
a.

Mencegah melukai diri sendiri

b.

Mencegah bunuh diri

c.

Mencegah kekerasan

Mencegah kekerasan
a.

Jelaskan bahwa kekerasan tidak dapat diterima

b.

Pendekatan pasien dengan perilaku yang tidak mengancam

c.

Tenangkan pasien

d.

Jelaskan bahwa pengekangan (fiksasi) akan digunakan bila


perlu

e.

Mempunyai tim yang siap untuk fiksasi dan jangan lupa


observasi dan cek vital sign serta rencana tindak lanjut

4.

Kesampingkan gangguan kognitif yang disebabkan kondisi medik


umum

5.

Kesampingkan gejala psikosis yang datang


a.

kekerasan

b.

penyerangan

41

Penatalaksanaan

Mengatasi kekerasan pada pasien, perlu dihindari:


mengancam
perselisihan
janji- janji palsu
tidak sembrono.
hindari obat- obat yang tidak perlu
hati- hati dengan gangguan fisik
Secara umum haloperidol IM cukup berguna untuk terapi
emergensi pada pasien psikosis dengan kekerasan
Diazepam IV bila perlu
ECT kadang juga digunakan pada kasus-kasus emergensi
Psikoterapi
Farmakoterapi sesuai gejala
1. Psikotik anti psikotik.
a. typical antipsikotik haloperidol, trifluoperazine, chlorpromazine
b. atypical antipsikotik risperidone, clozapine, quetiapine,
olanzapine, aripiprazol dll.
2. Depresi anti depresan: amitriptiline, maprotiline, sertraline,
fluoksetin
3. Cemas anti cemas: alprazolam
4. Mania anti mania: Litihium, asam valproate
-

42

Daftar Rujukan
1.
2.
3.
4.

An Atlas of Depression
Current Diagnostic & Treatment in Psychiatry
Depressive Disorder
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 4th
Edition, Text Revision
5. International Classification of Diseases 10th Edition,Chapter V
6. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry,
8th Edition
7. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition
8. Pedoman Penegakan Diagnosis Gangguan Jiwa, Edisi III
9. Psychiatric Secrets 2nd Edition
10. Principles and Practice of Psychopharmacology 3rd Edition

43