HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE (HONK)

&
DIABETIC KETO ACIDOSIS

Latar Belakang
KAD dan HONK merupakan komplikasi
serius
Dpt tjd pd DM tipe 1 dan tipe 2
Mortalitas KAD : < 5%
Mortalitas HONK : mencapai 15%
Prognosis buruk : kondisi koma dan
hipotensi
Pengetahuan ttg: faktor pencetus,
diagnosis, therapi mrp hal yang penting.

Patogenesis
Menurunnya efektifitas aksi insulin sirkulasi dan
peningkatan counterregulasi hormon spt : glukagon,
katekolamin, cortisol dan growth hormon.
Akibatnya peningkatan produksi glukosa hepar dan renal
shg terjadi ggn penggunaan glukosa pada jaringan
-----mk terjadi hiperglikemia perubahan osmolalitas
ekstraselluler.
Tjd pelepasan FFA ke sirkulasi dari jar. Lemak ---- tjd
ketonemia dan metabolic acidosis.
PD HONK , adanya konsentrasi plasma insulin yang
inadekuat untuk memfasilitasi penggunaan glukosa oleh
insulin-sensitive pada jaringan tetapi cukup adekuat
untuk lipolisis dan ketogenesis.

Patogenesis
Insulin defisiensi plus counterregulatory hormon excess

celluler underutilization
of glucose

increase hepatic
gluconeogenesis

Lypolisis

Protein
breakdown

Hyperglicemia
osmotic diuresis

fatty acid transport

to liver

glycosuria
glomerular filtration rate

vomiting

ketoacidosis

ketonuria

severe hyperglycemia

anion gap metab.acidosis

Volume depletion

ketonemia

metabolic acidosis
shock

compensatory tachypnea

Baik KAD maupun HONK berhub. Dg Glukosuria, yang

menyebabkan diuresis osmotic, dg hilangnya air,
natrium, kalium dan elektrolit lainnya.

Faktor Pencetus:
Infeksi : plg sering
Lainnya: kasus serebrovaskuler, alkohol,
pankreatitis, MCI, trauma dan obat-obatan.
Onset baru DM tipe 1
Penggunaan obat: kortikosteroid, thiazid, obat
simpatomimetik ( dobutamin, terbutalin)

Diagnosis
Anamnesa:
Adanya riwayat poliuri, poliphagi, polidipsi, penurunan
berat badan, mual, nyeri perut, dehidrasi, kelemahan,
kehilangan rasa dan koma.

Pemeriksaan Fisik:
Turgor menurun,respirasi Kussmaul, takikardi, hipotensi,
gangguan mental, shock atau koma
Temperatur dapat normal, atau hiptermi karena terjadi
vasodilatasi perifer. Jika terdapat hipotermi prognosis
buruk.

Kriteria Diagnostik KAD dan HONK

Kriteria
Glukose
pH arteri
Bikarbonat
Urine keton
Serum keton
Osmolalitas
Anion gap
Kesadaran

KAD
Ringan
>250
7,25-7,3
15-18
Positif
Positif
Variasi
>10
Sadar

HONK
Sedang Berat
>250
7,0-7,4
10sp<15
Positif
Positif
variasi
>12
menurun

>250
<7,00
<15
Positif
Positif
variasi
>12
stupor/koma

>600
>7,3
>15
Small
Small
>320
Variabel
Stupor/koma

Kriteria Diagnosis KAD dan HONK

(Perkeni

2002)

KAD
R/ DM, kesadaran menurun, nafas cepat dan dalam (Kussmaul) , tanda-

tanda dehidrasi.
Faktor pencetus : infeksi akut, MCI, stroke.
Laboratorium :
-Hiperglikemia (GDS >250 mg/dl)
-asidosis metabolik ( pH < 7,3, bikarbonat < 15 mEq/l)
-ketosis ( ketonemia atau keonuria)
HONK
R/ = KAD (usia > 40 tahun)
Terdapat hiperglikemia dg osmolaritas yang tinggi
Tanpa asidosis dan ketosis

Perbandingan antara KAD dan HONK

jenis

KAD

HONK

Umur
Glukosa drh
Serum Na
Serum K
Bikarbonat
osmolaritas

< 40
< 1000
< 140
/N

>40
>1000
>140
Sering

N/sedikit
>360

Tapi < 360

RUMUS

= 2 (Na + K) + Glukosa mg % + Urea

18
6
Normal : 275 295 m osm

Pemeriksaan Laboratorium
Meliputi glukosa plasma, BUN/creatinine, keton
serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton
urine, pem.drh lengkap dan ECG.
Kultur Bakteri: urine, drh, pus, dll.
HbA1C: untuk melihat apakanh suatu episode
akut atau kronik.
Ro thorax

Pemberian cairan
Pemberian cairan diharapkan melalui

intravena.
Jika tidak terdapat gangguan fs jantung,
NaCl 0,9 % dengan rata-rata 15-20 ml/kgbb/
jam atau lebih dalam 1 jam pertama.
Pemberian cairan selanjutnya tgt dari
status hidrasi, pemeriksaan level
elektrolit,dan urine output.

Pemberian insulin
Insulin iv adalah terapi pilihan baik pd KAD
maupun HONK kecuali kalium kurang dari 3,3.
Pemberian insulin 0,15 unit/.kg bb diteruskan
0,1 unit/kg/jam harus segera diberikan, kecuali
anak-anak pemberian bolus tidak dianjurkan.
Pemberian insulin ini dengan harapan glukosa
drh akan turun 50-70 mg/jam, jika gula drh tidak
turun maka dpt diberikan dua kali lipatnya.
Jika glukosa serum mencapai 250 mg/dl pd KAD
dan 300 mg/dl pd HONK turunkan insulin 0,050,1 unit/kg/jam dan tambahkan D5-10%.

Pd KAD memerlukan waktu lama untuk

mengontrol hiperglikemia.Pengukuran -OHB pd
darah adalah metode rujukan untuk monitor
KAD. Selama therapi -OHB dikonversi menjadi
acetoacetic acid yang dipercaya sebagai
petanda buruk pd ketosis.
Pemeriksaan keton urine atau keton serum dg
metode nitropuside bukan indikator dari respon
terapi.
Setiap 2-4 jam pada padien KAD harus dicek
serum elektrolitnya, glukosa, bun, creatinin,
osmolalitas dan pH darah.
Pada KAD sedang atau ringan pemberian insulin
sc/im masih bermanfaat .

Kriteria perbaikan pada pasien KAD adalah

glukosa < 200 mg/dl, bikarbonat serum> 18
mEg/l dan ph drh > 7,3.
Jika terjadi perbaikan dpt diberikan insulin
subcutan setiap 4 jam.

Manajemen pasien HONK

Evaluasi menyeluruh, mulai cairan iv : 1,0 L NaCl 0,9 % per jam
cairan iv

insulin

Status hidrasi

Hypovolemic
Shock

0,15 unit/kg iv bolus

Hypotensi cardiogenik shock

sedang

Nacl 0,9 % &/or

Plasma expander
Evaluasi serum Na
Tinggi
Normal
0,45 % NaCl tgt status hidrasi

KAlium
jika kalium<3,3
tunda insulin

0,1 unit/kg/jam per infus

cek serum glukosa tiap jam,

Monitor hemodinamik jika tidak turun minimal
50 mg/jam berikan dobel insulin

jika K> 5 jgn

beri kalium
cek tiap 2 jam

rendah
0,9 % Nacl tgt status

jika glukosa serum mencapai 300 mg/dl

D5%+ 0,45% NaCl dan kurangi insulin 0.05-0,1/kg/jamsp
Cek elektrolit, BUN, creatinin dan
Glukosa antara 250-300 osmolalitas plasma <315 mosm/kg glukosa tiap 2-4 jam sp stabil. Jika kondisi
Dan kondisi pasien sadar
membaik,tidak makan per oral, teruskan
insulin iv dan tambahan insulin sc jika perlu
jika makan, berikan insulin sc dan kontrol
metabolisme. Lihat faktor pencetus

Manajemen pasien KAD

Evaluasi scr menyeluruh : cairan iv : 1 L cairan 0,9 % per jam
Cairan IV
Insulin
K Bikarbonat
Status Hidrasi
IV
SC/IM
Shock
hipovolemik
NaCl 0,9% &/
Plasma exp.

Hipotensi shock kardio0,15 unit/kg iv bolus

genik IV bolus, IM/SC
monitor 0,1 unit/kg/jam iv
Hemodinamik
infus

0,4 unit/kg1/2

0,1 unit/kg/jam SC/IM

jika serum glukosa tidak tturun 50-70 mg/dl

Evaluasi serum Na
dlm 1 jam
Serum Na Serum Na N
NaCl 0,45 % tgt stt
hidrasi
Serum Glukosa 250 mg/dl

Serum Na

dobel insulin

ganti dengan insulin iv

NaCl 0,9%

Ganti dg D5% + NaCl 0,45 % dg Cek elektrolit, BUN, kreatinine, dan glukosa tiap 2-4 jam.
Insulin adekuat (0,05-0,1 unit /kg/jam per
Infus atau 5-10 unit SC tiap 2 jam) sp serum
Glukosa 150-200

Kalium
Serum kaliun < 3,3 meq/l ,
Tunda insulin dan beri 40 meq K
Per jam sp > 3,3 mEq /l

Kalium 5,5 mEq/l, tidak diberi

K, cek ulang setelah 2 jam
Jika kalium 3,3 tetapi < 5,0 mEq/l
Beri 20-30 mEq/l, pertahankan
Serum K pd 4-5 mEq/L

Bikarbonat
pH<6,9

pH6,9-7,0

pH>7

100 mmol 50 mmol

No
NaHCO3+ NaHCO3+
inf 200ml/ inf 200 ml/
jam
jam

Ulang pemeriksaan HCO3

setiap 2 jam sp pH> 7.0

Kalium
Segera cegah hipokalemia jika K<5,5mEg/l
dengan pemberian 20-30 mEG/l kalium pada
pasien dengan urine output adekuat. Untuk
mencapai normal range 4-5 mEg/l.
Jangan diberikan insulin jika konsentrasi kalium
<3,3 mEq/l. untuk mencegah terjadi aritmia atau
cardiac arrest dan kelemahan otot pernafasan.
Jangan diberikan kalium jika kalium serum >5,5
mEq/l, cek ulang kalium setiap 2 jam.

Bikarbonat
Penggunaan bikarbonat masih kontroversial.
pH> 7, tdk perlu penambahan bikarbonat.
Belum ada studi penggunaan bikarbonat pd
KAD dg pH<6,9.
pH<6,9 : berikan 100 mmol sodium bikarbonat +
400 ml aqua steril---- rata-rata 200 ml/jam.
pH 6,9-7 : 50 mmol bikarbonat + 200 ml aqua
steril per infus---- rata-rata 200 ml/ jam.

Phosphat
Konsentrasi phosphat biasanya menurun
pd penggunaan insulin therapi.
Blm ada studi--- outcome ???
Dpt menghindari kelemahan cardiac,
depresi pernafasan dan otot krn
hipophosphatemia, shg kadang diperlukan
pemberian phosphat pada pasien :
disfungsi cardiac, anemia dan depresi SSP,
pd konsentrasi phosphat <1,0 mg /dl.
Dpt diberikan 20-30 mEq /l potasium
phosphat setiap liter cairan.

Komplikasi
Hipoglikemia
Hipokalemia
Hiperglikemia
Hiperchloremia:
pemberian cairan natrium yang berlebihan .
Kelainan biokimia ini biasanya hanya sementara
dan tidak terlalu signifikan kecuali pada kasus
acut renal failure atau oliguria yang berat.
Cerebral edema : komplikasi fatal0,7-1% KAD
sering tjd pada anak yang mengalami KAD baru
dan pasien HONK.

Gejala: -Ggn kesadaran, sakit kepala

- Ggn neurologi: inkontinensia,
perubahan reflek pupil, bradikardi,
respiratory arrest.
-papil edema
Mortalitas > 70 %, hanya 7-14 % perbaikan
Mekanisme??
krn perubahan osmolalitas yang cepat pd KAD

Pencegahan

1.
2.
3.
4.

Perawatan yang baik pd KAD dan HONK

Informasi dan kontrol yang baik :
Kapan kontrol ke dokter
Target glukosa drh dan pemberian insulin
Pencegahan dan pengobatan infeksi
Diet.
Pasien jangan sp menyetop insulin tanpa
anjuran dokter
Jika glukosa > 300 mg/dl hrs diperiksa keton
urine dan keton drh.