You are on page 1of 4

ANATOMIA CHIRURGICAL A REGIUNII INGHINO-FEMURALE

1.1 NOIUNI INTRODUCTIVE.


STRUCTURI ANATOMICE SUPERFICIALE
Regiunea inghinal reprezint sediul de elec ie al herniilor, fiind o zon de
tranziie ntre partea inferioar a fosei iliace i fa a anterioar a rdcinii coapsei cu o
delimitare imprecis ca suprafa. Dei din punct de vedere clinic, a a cum arata
Fruchaud, se vorbete frecvent de adenopatii ihernii inghinale, este dificil de a aprecia
unde ncepe i unde se termina regiunea inghinal. Din aceste motive, n tratatele de
anatomie, termenul de regiune inghinal ncepe s fie inlocuit cu no iunile de canal
inghinal, orificiu i canal femural.
Ali autori, folosind nc termenul de regiune inghinal, o separ n dou pr i,
demarcate una de cealalt prin ligamentul inghinal : partea superioar regiunea
inghino-abdominal ce aparine abdomenului i con ine canalul inghinal i partea
inferioar regiunea inghino-femural ce apar ine coapsei, cu orificiul i canalul
femural. Aceste clasificri, corespund de fapt perioadei de pionierat a chirurgiei
moderne, n care, de regul, operaiile erau limitate.
n prezent se manifest din ce n ce mai mult tendin a de a considera regiunea
inghinal drept o zon unic n profunzime regiunea inghino-femural n care
descrierea separat a canalului inghinal, a orificiului i canalului femural este justificat
numai de raiuni pur didactice. n urma acestei delimitri cu implica ii anatomice i
chirurgicale importante, partea superioar a triunghiului lui Scarpa face de fapt parte din
regiunea inghinal.
Straturile superficiale ale regiunii inghino-femurale sunt reprezentate de piele i
fascia superficial (paniculus adiposus). Pielea, n regiunea ligamentului inghinal, ader
de acestea pe toat lungimea prin tractusuri fibroase retinaculae subcutanae, sau
fibrele lui Ptrequin.
Fascia superficial este de obicei bilaminar n regiunea abdominal inferioar,
fiind format dintr-un strat profund, fibros sau membranos fascia lui Scarpa - care la
copii este foarte rezistent ( uneori, se confund cu aponevroza mu chiului oblic
extern). Fascia lui Camper se continu distal, fr ntrerupere, peste ligamentul
inghinal, iar medical, n regiunea hipogastric se une te cu fascia lui Scarpa devenind
un strat unic ce se formeaz la nivelul scrotului tunica dartos i apoi fascia superficial a
penisului. Lateral de baza scrotului i a penisului, fascia lui Scarpa se continu n
regiunea perineal prin fascia perineal superficial (Colles). La nivelul coapsei, dup
ce trece peste ligamenul inghinal, fascia lui Scarpa se opre te relativ brusc fuzionnd
cu fascia lata (fascia profund a coapsei).
ntre fascia adipoas (Camper) i cea fibroas (Scarpa) sunt dispuse vasele
superficiale ale regiunii reprezentate de cele trei ramuri superficiale ale arterei femurale
i anume : artera ruinoas extern superficial, artera epigastric superficial
(tegumentoas, subcutanat) i artera circumflex iliac superficial. Venele satelite se
vars n vena safen magna. Limfaticele, regiunii abdominale inferioare ( infra
abdominale ) alturi de cele ale memebrului inferior, perineului i organelor genitale
externe se dreneaz n ganglionii limfatici inghinali superficiali. Eferentele limfatice trec

prin fossa ovalis pentru a atinge ganglionii inghinali profunzi i apoi iliaci externi.
Aponevroza oblicului extern, mpreun cu ligamentul inghinal, formeaz peretele
anterior i inferior al canalului inghinal. Ligamentul inghinal, lung de 12 14 mm,
reprezentnd poriunea distal, mai ngro at a aponevrozei mu chiului oblic extern
nefiind practic o entitatet anatomic, ci una chirurgical i constituind delimitarea
clasic, superficial, ntre regiunea inghinal i femural. n timp ce Mc Vay (193, 195)
ligamentul inghinal constituie o structur anatomic slab ca rezisten , Lytle (166)
arat c acest ligament este mai gros dect aponevroza oblic extern datorit modului
special de oblicitate cu 10-20 a fibrelor aponevrotice ce intr n constituirea lui.
Jumtatea lateral a ligamentului inghinal este mai ngustfiind fixatla fascia lata i
spina iliac anterosuperioar; jumtatea medial mai larg formeaz, de fapt, peretele
inferior (podeaua) canalului inghinal, msurnd 0,5- 1 cm l ime n fa a tecii anterioare a
vaselor femurale i 1-2 cm aproape de inseria pe pube i tuberculul public. Prin inser ia
proprie pubian, omis de tratatele de specialitate, ligamentul inghinal nu are form de
cordon ci de panglic (Lytle ), mai ascuit n lateral ( prea ngust deci pentru a
asigura originea muschiului oblic intern i mu chiului transvers abdominal i mai lat
medial). Medial de vasele femurale, ligamentul inghinal se ntoarce ntr-un unghi de
aproape 90 pentru a forma ligamentul lacunar (Gibernat) care fuzionez pe o distan
de 1- 1,5 cm cu fascia muchiului pectineu i por iunea terminal a peretelui posterior
nainte de fixarea final a acestuia pe ligamentul Cooper. Marginea posterioar a
ligamentului inghinal se continu la nivelul coapsei prin intermediul fasciei nenumite a
lui Gallaudei cu fascia lata. Lytle (166) descrie astfel modul n care se continu
ligamentul inghinal la nivelul coapseiprin intermediul fasciei lata ;
- n 1/3 extern a ligamentului inghinal, fascia lata continu de fapt pe coapsa
fascia iliac;
- n 1/3 media ligamentului inghinal, fascia lata nvele te anterior teaca vaselor
femurale;
- n 1/3 interna a ligamentului inghinal, fascia lata n loc de a cobor pe coaps
se ndreapt spre ligamentul lui Cooper formnd ligamentul lacunar care devine astfel o
structur anatomic care aparine mai mult fasciei lata dect ligamentul inghinal.
Fapt deosebit de important, fascia transversalis ce intr n constitu ia peretelui
posterior al canalului inghinal nu se fixeaza pe bordul posterior al ligamentului inghinal
cum este artat in anatomia clasic, relaia dintre aceste dou structuri anatomice fiind
deci de contiguitate i nu de continuitate. Superior i lateral de tuberculul pubic se
gsete o deschidere triunghiular n aponevroza muchiului oblic extern ce formeaz
orificiul inghinal superficial sau extern, baza fiind format de creasta osului pubic iar
marginiile de pilierul superior, constituit de ns i aponevroza mu chiului oblic extern i
pilierul inferior format de ligamentul inghinal. La nivelul apexului orificiului inghinal
superficial se gsesc fibrele intercrurale ( Colles ) dispuse transversal n planul fasciei
spermatice interne. Datorit acestor fibre intercrurale orificiul inghinal superficial este
dilatast i nu rupt de o hernie inghinal indirect. Prin orificiul inghinal superficial iese
cordonul spermatic la brbat (ligamentul rotund la femeie) i nervul ilio-inghinal. Aa
cum arat Nyhus rolul orificiului inghinal superficial este neglijabil n prevenirea i
tratarea herniilor inghinale.

MUCHIUL OBLIC INTERN


Reprezint stratul muscular mediu al regiunii inghinale. Originea fibrelor
musculare ale oblicului intern n aceast regiune este la nivelul fasciei iliace i nu din
jumtatea lateral a ligamentului inghinal. n aproximativ 75% din cazuri , fibrele
musculare ale acestui muschi acoper mai mult de din regiunea inghinal. Dup
ndeprtarea chirurgical a fasciculului secundar, pubian al mu chiului cremaster, firbele
musculare ale oblicului intern apar bine grupate descriind un arc arcul muscular al
oblicului intern care nvelete funicului spermatic n treimea extern a canalului inghinal.
Medial aponevroza muchiului oblic intern fuzioneaz cu aponevroza mu chiului
transvers abdominal, intrnd n alctuirea tecii anterioare a mu chiului drept abdominal.
Deoarece zona muscular a muchiului oblic intern vine frecvent n contact cu
marginea lateral a muchiului drept abdominal, practic por iunea aponevrotic scurt a
acestui muchi se uneste cu cea a muchiului transvers abdominal n fa a tecii dreptului
abdominal ( format astfel n mare parte din aponevroza mu chiului transvers
abdominal ). Pe msura apropierii de tuberculul pubic componenta aponevrotic din
oblicul intern ce3 particip la formarea tecii anterioare a dreptului abdominal este din ce
n ce mai mic, inseria pubic i pectineal a acestei aponevroze sudate cu cea a
transversului abdominal fiind foarte rar.
Arcul muscular al oblicului intern se termin uneori n teaca dreptului abdominal
la o distan variabil de pube ( ntre 1-5 cm ). n aproximativ 35-70% din cazuri , ntre
acest arc muscular, ligamentul inghinal i marginea muchiului drept abrominal se
formeaz un treiunghi inghinal, descris de Andrews i Bissel , Zimmerman [ 1,320, 321,
323]. Cu ct acest triunghi este mai mare cu att peretele posterior al canalului inghinal
este mai slab protejat de aciunea sfincterian sau de diafragma exercitat de mu chiul
oblic intern.
Gaston E. ( 1964 ) [94 a studiat originea i inseria muchiului oblic intern pe
213 cazuri intraoperatorii constatnd urmtoarele :
- Atunci cnd arcul muscular al muchiului oblic intern acoper orificiul inghinal
profund, iar inseria medial se face pe tuberculul pubic i creasta pubelui , mu chiul
oblic intern are o aciune de tip sfincterian constituind la efort o protec ie eficace a
triunghiului Hesselbach; numai 28 % din cazuri s-au ncadrat n aceast categorie ;
- Cnd arcul muscular al muchiului oblic intern este lateral de orificiul inghinal
profund ( cu 1-5 cm ) iar inseria medial a acestuia se face n teaca dreptului
abdominal, ntre 1-5 cm deasupra pubelui ( 72% din cazuri ) ac iunea mu chiului oblic
intern este de tip diafragm ( Shutter mechanism Keith ), fiind mai pu in eficient n
aprarea zonei slabe a peretelui posterior).
Descriind "cadrul solid" al regiunii inghino-femural , Fruchaud arat c ntre
arcul muscular al muchiului oblic intern i creasta pectineal a pubelui cu ligamentul
lui Cooper se formeaz un hiatus musculo-pectineal care va fi protejat, mai mult sau
mai puin la efort , n funcie de locul unde arcul musclar al oblicului intern se inser pe
teaca muchiului drept abdominal sau pe creasta pubelui.
Muchiul cremaster : reprezint partea inferioar a muchiului oblic intern,
originea cremasterului este de fapt din fascia iliac i nu din ligamentul inghinal cum se
considera clasic. Fibrele cremasterului bine grupate formeaz un fascicul principal

postero-lateral i un fascicul secundar medial ( pubian ) slab reprezentat n raport cu


cordonul spermatic.
Aceast lips a fibrelor muchiului cremaster medial de funiculul spermatic este
rezultatul descensului testicular n burse care a disociat planurile peretelui abdominal
antrennd unele elemente ale acestor planuri i anume:
- La nivelul fasciei transversalis se constituie fascia spermatic intern
( infundibuliformis sau fibroasa comun ) care , alturi de fasciulul principal cremasteric,
constituie lama fibro-cremasteric ce nvelete elementele funiculului spermatic
- Din partea distal a muchiului transvers abdominal se formeaz un fascicul
accesoriu profund cremasteric;
- Planul muchiului oblic intern ce particip de fapt la formarea fasciculului
principal i a celui secundar cremasteric.
Fasciculul principal cremasteric care nvelete funiculul spermatic postero extern
are o origine i inserii largi, complexe, ncepnd cu fascia iliac i terminnd cu teaca
interioar a vaselor femurale sau tractul ilio-pubic cnd acesta poate fi eviden iat. Artera
cremasteric ( funicular, spermatic extern ) na te din crosa arterei epigastrice ,
napoia fasciei transversalis; mpreun cu venele satelite i ramura genital a nervului
genito-femural ptrunde n canalul inghinal , fie prin orificiul inghinal profund sau cel mai
adesea, prin fascia transversalis la circa 1 cm medial de orificiul inghinal profund,
abordnd astfel faa profund a lamei firbo cremasterice. Mai rar artera circumflex
iliac profund particip printr-un mic ram la vasculariza ia fasciculului principal
cremasterian. Sistemul venos, mai complex, formeaz un plex al crui elemente
terminale ( venele cremasterice, funiculare ) se vars n vena epigastric. Atunci cnd
se practic decolarea brutal ( cu compresa ) a unui sac herniar de elementele
cordonului, acest plex venos este usor traumatizat fiind astfel o cauz de sngerare.
Tendonul conjunct ( Falx inguinalis )

You might also like