Obstretica Si Ginecologie

Cuprins volumulIi volumulII
stamatian l colaboratorii
VOLUMUL I
.
ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian)
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier)
HI
MAMELELE (Pop Vaier)
21
rv
BAZINUL OSOS (Florin Stamatian)
25
BAZINUL MOALE (Minai Surcel)
31
VI
CICLUL MENSTRUAL (Florin Stamatian)
33
vil.
HORMONII (FlorinStamatian)
38
VIII.
ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI (Florin Stamatian)

Gametogenez
Fecundaie, segmentare, migrare, nidare
Dezvoltarea oului n primele stadii de via
Anexele fetale
Placenta
Lichidul amniotic
Cordonul ombilical
53
59
60
IX.
DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamu)
61
X.
IGIENA SARCINII (Florin Stamatian)
66
XI.
MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian)
71
XII.
SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian)
77
XIII.
SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian)
80
XIV.
FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (Mihai Surcel)
84
XV.
MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI (Florin Stamatian)

Fiziologia contraciilor uterine i a modificrilor de col n timpul travaliului
Mecanica activitii uterine
88
90
94
XVI.
EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NATERI (Florin Stamatian)
97
XVII.
MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII (Florin Stamatian)

Naterea n prezentaia cranian flectat
Naterea n prezentaie pelvian
Naterea n prezentaie facial
Naterea n prezentaie bregmatic i frontal
Prezentaia umeral
107
109
115
121
122
123
XVIII.
DELIVRENA (Florin Stamatian)

Hemoragiile din delivren
Hemoragiile din postpartumul ndeprtat
125
129
132
XIX.
TRAUMATISMUL MATERN (Florin Stamatian)

Rupturi de pri moi
Ruptura uterin
133
136
XX.
LUZIA FIZIOLOGIC (Gheorghe Cruciat)
139
XXI.
LUZIA PATOLOGIC l INFECIILE PUERPERALE (Gheorghe Cruciat)
146
43
49
52
Stamatian si colaboratorii
XXII.
LACTAIA (Gheorghe Cruciat)

Ablactarea
Afeciunile snului n luzie
151
153
154
XXIII.
SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian)
161
XXIV.
DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian)
170
XXV.
HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN (Florin Stamatian)
173
Avortul spontan
Boala trofoblastic
Sarcina ectopic
177
180
183
HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian)

Placenta praevia
D.P.P.N.I.
Alte cauze
206
207
210
214
XXVI.
XXVII. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel)

Preeclampsia
Eclampsia
H.T.A. cronic i sarcina
215
216
234
236
XXVIII. NATEREA DISTOCIC (Florin Stamatian)

Distocii dinamice
Distocii mecanice
Proba de travaliu
239
243
245
XXIX.
TRAUMATISMUL 0BS1ETMCMFETM (Florin Stamatian)
249
XXX.
SUFERINA FETAL (Florin Stamatian)

ntrzierea de cretere fetal intrauterin
251
261
XXXI.
NATEREA PREMATUR (Daniel Murean)
266
XXXII. RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (DanielMurean)
277
XXXIII. SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian)
284
XXXIV. IZOIMUNIZRILE FETO-MATERNE (Clara Mironiuc)
287
XXXV.
DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Gheorghe Cruciat)
296
XXXVI. BOLILE ASOCIATE SARCINII (Gheorghe Cruciat)

Cardiopatia i sarcina
Bolile renale i sarcina
Bolile infecioase i sarcina
Bolile respiratorii i sarcina
Bolile digestive i sarcina
Bolile hematologice i sarcina
299
301
304
307
308
309
XXXVII. MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian)
310
XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian)

Amnioscopia
Ecografia n obstetric
Amniocenteza
Fetoscopia
Alte examinri n medicina perinatal
Cardiotocografia
313
315
337
341
342
342
XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV
346
stamatian i coiaboratorii
VOLUMUL II
XL.
FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC (Flom Stamatian)
349
XLI.
INVESTIGAII N GINECOLOGIE (Flonn Stamatian)

Examinri extemporanee ale secreiilor genitale
Studiul glerei cervicale
Investigaii citologice ale coninutului vaginal
Studiul morfologic al aparatului genital
Histerometria
Histeroscopia
Histerosalpingografia
Rolul
ecografiei
Tn
Laparoscopia
Arteriografia pelvian
Flebografia
Limfografia pelvian
Pelvigrafia
gazoas
Rezonana magnetic nuclear
Studiul echilibrului hormonal
Curba
termic
Dozrile hormonale
Biopsia de endometru
358
358
359
359
361
361
362
364
367
382
394
395
398
398
399
ginecoiogie
bazal
405
407
411
XLII.
ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE (Florin Stamatian)

Perioada de nou-nscut
Copilria
Pubertatea
Menopauza
Senilitatea
412
412
412
417
426
XLIII.
TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL (Florin Stamatian)

Amenoreea primar i secundar, oligo-spaniomenoreea, hipomenoreea
Hemoragiile genitale n afara sarcinii: menoragiile, metroragiile, meno-metroragiile
428
437
XLIV.
VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian)

Vaginoza bacterian
Vuivo - vaginita trichomoniazic
Vulvo-vaginita micotic
VuIvo - vaginita cu Chiamydia i Mycoplasma
Bartolinitele
Skenitele
Sifilisul vuIvo-vaginal
VuIvo-vaginita gonococic
Infeciile virale ale vulvei i vaginului
Bolile distrofice
Afeciuni displazice
Boala Paget
Cancerul vulvar
448
449
451
452
454
454
455
456
457
458
462
463
463
464
XLV.
PATOLOGIA COLULUI UTERIN (Florin Stamatian)

Patologia benign a colului. Displaziile
Patologia malign a colului. Cancerul de col uterin
465
470
XLVI.
PATOLOGIA CORPULUI UTERIN (Florin Stamatian)

Patologia endometrului
Polipul endometrial
Hiperplazia de endometru
A
trefla
de
endometru
Sinechia traumatic
Cancerul de endometru
Fibromul uterin
480
480
481
482
483
483
488
din
postmenopauz
Stamatian i colaboratorii
XLVII.
XLVIII.
PATOLOGIA OVARIAN (Dan Ona)

Distrofiile ovariene primitive
Distrofiile ovariene secundare
Distrofiile ovariene proliferative
Distrofii
proliferative
Distrofii
proliferative
Distrofii
proliferative
Distrofii regresive (hipopiaziile ovariene)
Tumorile ovariene
Tumori epiteliale benigne
Tumori epiteliale maligne
Tumori conjunctive benigne
Tumori conjunctive maligne
Teratoame ovariene
Tumori ovariene cu morfologie i funcie special
Tumori ovariene secundare (metastatice)
chistice
polichistice
stromale
TULBURRI DE STATIC UTERIN (Gheorghe Cruciat)

Prolapsul genital
Incontinena urinar de efort
XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian)
495
496
496
496
496
498
499
499
499
501
504
504
504
505
506
507
514
517
L.
TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian)
523
LI.
END0METRI0ZA (Florin Stamatian)
527
LII.
PATOLOGIA SNULUI (Florin Stamatian)

Leziuni mamare benigne
Mastodinia
Leziuni
inflamatorii
Displazii
mamare
Tumori benigne ale snului
Tumori conjunctive
Tumori
epitelio-conjunctive
Tumori epiteliale
Tumori vegetante intracanaliculare
Tumori
cu
esuturi
heterotopice
Tumori vasculare
Tumori maligne ale snului
Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in situ)
Cancerul de sn
Aspecte particulare n cancerul de sn
533
534
535
535
536
LIII.
STERILITATEA l INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu)
547
IV.
CONTRACEPIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea)
555
LV.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
571
538
538
539
539
539
539
540
541
543
ONTOGENIA
ORGANELOR GENITALE FEMININE
Organele genitale interne i externe sunt caractere sexuale primare, dar prin ele
sexul nu este definit dect ntr-o anumit msur.
Sexul individului este rezultatul unui ndelungat proces de sexualizare care parcurge
urmtoarele etape:
* genetic - cnd se edific sexul genetic cromozomial;
* embrio - fetal - cnd se edific sexul gonadic, gonoforic i genital extern;
* pubertar - cnd aciunea hormonal va finaliza modelarea somatic
(caracterele sexuale secundare);
* sexul psiho - social comportamental va fi definitivat prin viaa n colectivitate i
procesul educaional.
De obicei, aceste etape sunt orientate unidirecional - inducndu-se una pe alta,
din concordana lor rezultnd individul de sex feminin sau masculin.
Factori endogeni sau exogeni pot deranja oricare din aceste etape, rezultnd
discordane de sex ntre un criteriu i altul.
Organele genitale feminine sunt formate din:
* Organe genitale interne;
- gonadele (ovarele);
- cile genitale (trompele, uterul i vaginul).
* Organe genitale externe:
- vulva si anexele ei.
A. Dezvoltarea gonadei
Dei sexul individului este determinat din momentul fecundaiei, caracterele
morfologice ale gonadei de sex feminin sau masculin se edific abia din sptmna 7- a a
dezvoltrii.
1. Creasta genital - este primul element gonadic ce apare n sptmna a 4-a
ca o creast longitudinal bilateral situat pe peretele posterior al celomului
(abdomenului) de o parte i alta a liniei mediane - ntre mezonefros (lateral) i mezenterul
dorsal (medial).
Ea rezult din:
- proliferarea epiteliului celomic;
- condensarea mezenchimului subiacent (fig. la).
Canalul Wolff
degenereaz
Mezonefros
Creasta genital
Epiteliu
celomic
Intestin
Cordoane sexuale corticale
Foliculi ovarieni
Fig. 1 Dezvoltarea gonadei. Seciune transversal - embrion de 5 sptmni (a), de 8 sptmni (b).
Obstetrica 1
2. Celulele germinate primordiale (gonocitele)

Apar n ziua 21-a a dezvoltrii n peretele veziculei viteline de unde migreaz de
alungul mezenterului dorsal n creasta genital n care ptrund n sptmna 6-a.
3. Gonada indiferent
n timpul migrrii celulelor germinale primitive n creasta genital, epiteliul celomic prolifereaz n profunzime sub form de cordoane ce invadeaz mezenchimul
subiacent; acestea sunt cordoanele sexuale primitive, care vor nconjura progresiv celulele
germinale primordiale ajunse aici.
n aceast faz cordoanele rmn n contact cu suprafaa epitelial i nc nu se
distinge gonada feminin de cea masculin.
(Stadiul indiferent al gonadei).
4. Ovarul definitiv
n timp ce la brbat cordoanele sexuale primitive rmn bine delimitate - i vor
edifica tubii seminiferi, la femeie ele sunt segmentate prin invazia mezenchimului n
grmezi celulare ce nconjoar cte un ovocit (celulele foliculare) (fig. Ib).
B. Dezvoltarea cilor genitale
1. Stadiul indiferent
n sptmna a 6-a, embrionul celor dou sexe are dou perechi de conducte
genitale:
- Canalele Wolff (mezonefrice ce se ntind de la mezonefros (rinichiul primitiv) la
cloac.
- Canalele Muller (paramezonefrice) - se formeaz din nite invaginaii longitudinale
ale epiteliului celomic.
Cranial se deschid n cavitatea celomic apoi coboar paralel i ventral fa de
canalul Wolff pe care le ncrucieaz, iar caudal se unesc pe linia median, formnd un
trunchi comun, i se termin pe peretele dorsal al cavitii cloacale. La nceput trunchiul
comun este separat printr-un sept care apoi se resoarbe, i se formeaz canalul utero vaginal. Extremitatea caudal a acestui canal este astupat de un dop epitelial de natur
Mullerian ce proemin n cloac (sinusul urogenital) - formnd tuheruculul Muller.
Dezvoltarea ulterioar a canalelor Wolff sau Muller depinde de sexul embrionului
(fig. 2a).
Ovare
Epoophoron
^^
Paraoophoron
Canal Muller
^ Sinus urogenital
2 Obstetrica
> Uter
Cervix
Tubercul Muller
Fig. 2
Duet
Gartner
Dezvoltarea cilor genitale
Tromp
2. Cile genitale definitive

Se dezvolt din canalele Muller. Fiecare canal Muller are trei poriuni:
- o parte cranial vertical ce se deschide n cavitatea celomic;
- o parte mijlocie orizontal ce ncrucieaz canalul Wolff;
- o parte caudal vertical care va fuziona cu cea de partea opus formnd
canalul utero - vaginal.
Primele dou poriuni vor edifica trompele uterine, iar extremitatea ce se deschide
n cavitatea celomic va forma orificiul tubar.
Punctul de jonciune ntre cele dou canale corespunde fundului uterin.
De aici pn la sinusul uro - genital cele dou canale fuzioneaz formnd canalul
utero-vaginal. Septul dintre canale se resoarbe complet la sfritul lunii a lll-a (fig. 2b).
Extremitatea caudal, plin, a canalului utero - vaginal prolifereaz ca o coloan
tisular dens ce merge pn n peretele posterior al sinusului urogenital. Din aceast
zon, peretele posterior al sinusului uro - genital proliferativ sub forma unui cordon
tisular plin (i cu denumirea de bulbul sino - vaginal) merge n ntmpinarea cordonului
plin al canalului utero vaginal cu care fuzioneaz. Acest cordon tisular plin se va tuneliza
treptat cranio caudal alungind canalul utero - vaginal.
Mezenchimul din jurul canalului utero vaginal va edifica peretele muscular al
acestuia, astfel:
- n poriunea cranial ce va edifica corpul i colul uterin, se va forma o tunic
muscular groas - (miometrul);
- n poriunea caudal, care edific 4/5 superioare a vaginului,se vor constitui un
numr mic de fibre musculare;
- 1/5 inferioar a vaginului provine din tunelizarea bulbului sino - vaginal - cu un
numr foarte mic de fibre musculare.
Canalul utero vaginal astfel format se va deschide iniial n uretr, apoi aceast
deschidere descinde definitiv n vestibul.
Cavitatea vaginal rmne separat de cea a sinusului urogenital printr-o
membran (himenul), format cranial din epiteliul vaginal, caudal din epiteliul sinusului
urogenital, iar ntre ele un esut mezoblastic intermediar.
Dup edificarea cilor genitale feminine din canalele Muller, pe traseul acestora
pot persista cteva vestigii ale tubilor mezonefrici:
- n mezoovarium putem gsi vestigii ale tubilor mezonefrici superiori i un mic
rest din canalul Wolff - epooforon (organul Rosenmuller);
- ultimii tubi mezonefrici pot lsa relicve n aceeai zon - paraooforon (corp
Waldeyer);
- canalul Wolff dispare complet cu excepia unei mici poriuni craniale (cea din
epooforon) i o mic poriune caudal (n partea inferioar a peretelui vaginal
lateral - organul lui Gartner).
C. Dezvoltarea organelor genitale externe
1. Stadiul Indiferent
n cursul sptmnii a 3-a membrana cloacal (care nchide caudal cavitatea
cloacal), este nconjurat progresiv de mezenchim care formeaz de fiecare parte cte
un pliu - pliul cloacal.
Cele dou pliuri cloacale fuzioneaz formnd eminena cloacal (fig.3).
n cursul sptmnii a 6-a membrana cloacal se divide n:
- membran urogenital (anterior)
- membran anal (posterior).
Obstetrica 3
Stainatian si colaboratorii
Tubercul
genital
Membrana,
urogenital
Proeminena
cloacala'
12 sptmni
7 sptmni
3 sptmni
y^^
Membrana/^
^
cloacala ^Membrana
anal
,Mons pubis
Plici
labioscrotale>* Labil
mari
Plici
urogenitale
Clitoris
Orificiul
u retri
Labil
mici
Himen
Anus
Fig. 3 Organele genitale externe

Corespunztor acestor poriuni i plicile cloacale se vor divide n:
- plici genitale sau uretrale (anterior)
- plici anale (posterior).
Eminena cloacala se alungete devenind tubercul genital. Tot acum, de fiecare parte a
plicilor genitale apare cte o nou proeminen - bureletul genital.
2. Organele genitale externe feminine-se edific din elementele stadiului indiferent
dup cum urmeaz:
- tuberculul genital va edifica clitorisul;
- pliurile genitale nu fuzioneaz i vor da labiile mici;
- bureletele genitale cresc i formeaz labiile mari.
Vezic
Captul caudal al
duetului Muller
A
Sinus ^
urogenital v
Uretr
Col
Resorbie
(tunelizare)
Tubercul Muller
Bulb sinovaginal
Fig. 4 Dezvoltarea uterului, colului i vaginului.
4 Obstetrica
\
Uter
Vagin
Himen
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

1. Sunt formate dintr-o pereche de glande (gonade) cu funcie dubl: endocrin
'carte complex i exocrin mai puin complex - ovulaia.
2. Organele gestaiei: trompele i uterul.
3. Organele copulaiei: vaginul, vulva cu anexele lor (glande i organe erectile).
Ovarele, trompele i ligamentele largi - formeaz anexele uterului. Toate acestea
sunt situate n micul bazin ntre:
- aparatul urinar terminal, anterior (vezica urinar);
- aparatul digestiv terminal, posterior (sigma i rectul).
Organele genitale se deschid n partea anterioar a perineului.
OVARELE
Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n pelvis de o parte i de
alta a uterului n spatele ligamentului larg i a trompei.
Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n aceast poziie pe
care o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani.
Au forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais (3/2/
1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind:
- la copil neted, alb - sidefiu;
- la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii;
- la btrne - scleros, atrofie.
Are o consisten ferm putnd fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este
singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoper ci se oprete la nivelul hilului
su pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formnd aripioara
postehoar a ligamentului larg (mezoovariumul).
Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere ale
sale sunt laxe.
a. Mezoovarium sau aripioara postehoar a ligamentului larg phnde ovarul ca
ntr-o cup phn inseria sa pe ovar.
b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic
mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero
cvanene.
c. Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.
d. Ligamentul utero ovahan - ntre cornul utehn i marginea antero - inferioar a
ovarului. Prin el trece ramura ovarian a arterei uterine.
Structura ovarului
Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimul
ovahan format din zona cortical si zona medular.
Obstetrica 5
n zona cortical se gsesc:

- foliculii ovarieni n diferitele stadii de
dezvoltare (F);
- stroma conjunctiv;
- corpii galbeni (fig. 5).
n zona medular se gsete esut conjunctiv,
vase sanguine, limfatice i nervi.
La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite
incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh
din testicol, care au o secreie endocrin androgen.
Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale
hormono secretante androgene.
Zona cortical este zona activ a ovarului care
n perioada de activitate genital sufer continue
transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare
de corp galben i involuii.
Crisan 1946
Aici vom gsi:

- Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi
primordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un ovocit nconjurat de un singur
strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten pn n prepubertate, cnd
debutul revoluiei hormonale determin evoluii ale acestora spre diferite stadii de
maturizare: foliculi pe cale de cretere.
- Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare.
- Foliculii cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret
ntre celulele foliculare formnd caviti lichidiene.
- Foliculul matur (De Graff) - de obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadii
de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din
urmtoarele elemente:
- Ovocitul care atinge acum 200 microni;
- Membrana peUucid nconjoar ovocitul;
- Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavitii lichidiene sunt mprite n trei
zone:
- coroana radiant care nconjoar ovocitul;
- un pedicul ce leag coroana radiant de zona periferic (cumulus
oophorus sau disc proliger);
- membrana germinativ - ce nconjoar cavitatea lichidian.
- Lichidul folicular ce se constituie ntr-o cavitate din ce n ce mai mare punnd
foliculul n tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o vezicul
ce poate atinge dimensiunile unei ciree.
- Membrana Siaviansid - mbrac ntregul folicul la exterior.
- Teaca intern situat n afara membranei Slavianski i format din mai multe
straturi celulare. Aceasta este glanda endocrin ovarian care secret hormonii
estrogeni sub influena FSH hipofizar.
- Teaca conjunctiv extern - format din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector,
n momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul nconjurat de coroana
radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influena
LH hipofizar se vor transforma n corp galben care este glanda endocrin secretoare de
progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuie continu nc s secrete estrogenii
n cantitate descrescanda, n timp ce secreia de progesteron este n cretere pe msura
dezvoltrii corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intr n involuie lunar este corpul
galben progestativ (fig. 6).
6 Obstetrica
Fig. 6 Folicul matur:

O. -ovocitul;
DP. -discul prollger;
MG.- membrana granuloas;
MV. - membrana vitroas;
CF. - cavitatea foliculului;
TI. -teaca intern;
TE. -teaca extern.
Crian
1946
n caz de fecundaie i nidaie, corpul galben continu s se dezvolte i dup

ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreia progestativa a primelor
luni de sarcin. El va involua dup sptmna 12-a de sarcin cnd funcia sa va fi
preluat de placent.
Rezidurile corpilor galbeni involuai le vom gsi sub forma corpilor albicans.
TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)
Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarnele
uterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal.
Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul extern.
n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i
transportul acestuia spre cavitatea uterin.
Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre 2 - 8 mm.
Din punct de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are patru poriuni:
- interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n cornul uterin
prin ostiul uterin al trompei;
- istmic - cu calibru redus;
- ampular - care se lrgete progresiv;
- pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru ostiul abdominal
al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continu cu un pliu
(ligament tubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului.
Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza musculaturii
mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a unei sarcini
extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie peritoneal masiv
consecutiv (fig. 7).
Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai evazate permit o dezvoltare mai mare
a sarcinii, care se va solda cu tendina de expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal,
expulzie nsoit de o hemoragie mai mic i mai lent (avortul tubar).
Trompa este alctuit din trei tunici:
* Extern - format din peritoneul ligamentului larg care se reflect la acest nivel,
trompa formnd muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar);
Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce se
realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeaz
vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.
Obstetrica 7
Stamatian
i colaboratorii
* Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou straturi:
- circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic;
- longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.
* Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus
pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat. Epiteliul
este prevzut cu cili vibratili.
Plicaturarea mucoasei realizeaz un veritabil labirint n canalul tubar care
favorizeaz reinerea ovulului n ateptarea spermatozoidului fecundant. Dac lumenul
ar fi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid
ovulul i nu s-ar putea produce fecundaia.
Pavilionul tubar
Amputa tubar
Plici tubare i
Epoophoron i
I
Trompa stg.
Artera ovarian
Ovarul stg.
Corpul uterin Altera tibar
Tunica seroasn Fundul
Istmul tubar
Lig.utero ovarian
Litprin 0<;tiumtil tubar
rin\brn tubare
Folicul ovarian
Voma ovarian
Corp galben
Ligamentul larg
\ A. uterina
Cavitatea uterin
Miometru
Orificiul cervical extern

Pliuri vaginale
vagin
Tunica muscular vaginal

i
Tunica mucoasa vaginal
R.D.SInelnicov 1 9 7 9
FIg, 7 Anatomia organelor genitale interne
Fiziologia trompei
- Este locul fecundaiei i al primelor diviziuni ale ovulului.
- Asigur migrarea oului nspre cavitatea uterin prin contraciile peristaltice tubare
i micrile cililor - care realizeaz un curent lichidian n direcia respectiv.
- Secreiile tubare favorizeaz vitalitatea spermatozoizilor i asigur nutriia i
protecia oului n timpul migrrii.
- Exist un ciclu hormonal tubar corespunztor celui uterin: n perioada estrogenic
avem o proliferare a celulelor ciliate i contracii musculo - tubare mai frecvente, iar n
perioada estro - progestativ cresc secreiile tubare i musculatura devine hipokinetic.
UTERUL
Este un organ cavitar, musculos, contracii, ce servete ca receptor i hrnitor al
oului tot cursul sarcinii, i apoi prin contraciile sale expulzeaz produsul de concepie
la termen.
Este situat n partea mijlocie a micului bazin: n spatele vezicii urinare, n faa
rectului i ntre trompe i ovare.
8 Obstetrica
Are forma unui trunchi de con turtit n plan frontal, cu baza n sus i vrful n jos.
La jumtatea distanei dintre baz l vrf prezint o ngustare - istmul uterin-,
care-l mparte n corp i col.
1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior i are :
- o fa anterioar;
- o fa posterioar;
- dou margini laterale;
- un fund;
- dou unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continu cu trompele i
din care pleac ligamentele rotunde i ligamentele utero - ovariene.
2. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inseria vaginului l mparte n:
- poriunea supravaginal;
- poriunea intravaginal, aceasta are vrful prevzut cu orificiul extern al
canalului cervical - punctiform la nulipare i trasversal la multipare.
Orificiul extern mparte vrful colului ntr-o buz anterioar i o buz posterioar.
ntruct linia de inserie a vaginului pe col este oblic n jos i nainte - poriune
supravaginal va fi mai lung anterior iar cea intravaginal mai lung posterior.
Cavitatea cervico - uterin se msoar cu histerometrul i are 7 - 8 cm din care 5
- 6 cm corpul i 2 - 3 cm colul.
Uterul se palpeaz prin tueu vaginal sau rectai i are o consisten cartilaginoas.
* Direcia uterului
n mod normal uterul nu este situat n axul vaginului ci ntr-o poziie de anteversie
- flexie, care rezult din combinarea a dou unghiuri:
- unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este
deschis anterior avnd aproximativ 120.
- unghiul de anteflexie - dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis
anterior i avnd tot n jur de 120 (fig. 8).
ovar
Fig. 8 Uter n poziie normal.

Schem care indic traiectul forelor de
presiune n vagin i n corpul perineului.
vagin
Aceast direcie a uterului face ca presiunea abdominal s nu-l proiecteze n

axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rndul lui este sprijinit pe centrul
tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realiznd cel mai puternic mijloc de
susinere al uterului.
Obstetrica 9
Uterul este meninut n poziia sa prin diverse mijloace de fixare care se mpart n:
- mijloace de suspensie;
- mijloace de susinere.
a. Mijloace de suspensie
- Peritoneul reflect de pe vezic pe faa
anterioar a uterului formnd fundul de sac vezico-uterin,
acoper faa anterioar, fundul, faa posterioara,
cobornd pn pe 1/3 superioar a vaginului, apoi se
reflect cranial pe faa anterioar a rectului - formnd
fundul de sac utero - rectal (Douglas) - cel mai decliv
punct al cavitii peritoneale - explorabil prin tueul vaginal i prin puncie transvaginal.
- Ligamentele largi - sunt dou formaiuni
peritoneale situate de o parte i alta a uterului - fiecare
din ele fiind format din dou foie peritoneale ce se
continu de pe faa anterioar, respectiv posterioara a
uterului nspre peretele lateral al pelvisului pe care se
reflect.
Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat i
de obicei czut nspre Douglas, dar desfurat are o
Fig. 9 Ligamentul larg
form ptrat cu dou fee l patru margini.
1. Tromp;
2
Mezosalplnge;
- Faa anterioar este strbtut de ligamentul
3
Ovar;
rotund al uterului care-i ridic foia anterioar formnd
4 LIg. rotund;
aripioara anterioar a ligamentului larg.
5 Mezometrium.
- Foia posterioara d inseria ovarului pe care-l
prinde "ca ntr-o cup" prin mezoovarium. Acesta mpreun cu ligamentul utero - ovarian
formeaz aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub aceast aripioar foia peritoneal
a feei posterioare este ridicat n plan sagital de cele dou ligamente utero-sacrate.
- Marginea medial corespunde uterului l conine artera uterin i plexurile
venoase parauterine.
- Marginea lateral corespunde peretelui pelvian - unde foiele peritoneale se
continu cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo nervos, lombo - ovarian.
- Marginea superioar corespunde reflectrii foiei peritoneale anterioare peste
tromp pentru a se continua cu foia posterioara a ligamentului larg, care constituie
mezosipingele - printre foiele cruia trece arcada arterial tubo - ovarian.
- Marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice i st
pe planeul pelviperineal (muchii ridictori anali) de care e separat printr-un bogat
esut conjunctiv dependent de spaiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul
infero - medial ptrunde artera uterin pentru a urca pe flancurile uterine.
Inseria aripioarei posterioare mparte ligamentul larg n 2 poriuni:
* poriunea superioar (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o form triunghiular
ce conine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice i resturi Wolfiene
* poriunea inferioar, unde foiele se ndeprteaz treptat constituind esutul
conjunctiv al parametrului, artera uterin ce vine n plan frontal dinspre peretele pelvian
spre uter formnd crosa arterei uterine; ureterul ce coboar n plan sagital nconjurnd
artera uterin pe sub crosa acesteia, la o distan de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul
uterin; venele utero - vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric i fibre musculare
netede situate n baza parametrelor care formeaz ligamentul transvers a lui Mackenroth.
10 Obstetrica
- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleac de pe cornul

uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar a ligamentului larg (aripioara
anterioar) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminndu-se
n esutul celulo - adipos al muntelui Venus.
- Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fibromusculare ce pleac de pe
faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral rectul.
Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme ntre care peritoneul coboar
pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas.
b. Mijloacele de susinere
- Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensri ale esutului conjunctiv
subperitoneal n jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico - istmic a uterului
fcnd din istm punctul cel mai fix al uterului, n jurul cruia se execut micrile de
basculare ale acestuia.
Legat de aceste formaiuni sagitale se formeaz cele dou lame conjunctive
musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth).
Acestea mpart lamele sagitale ntr-o poriune anterioar ce ancoreaz istmul
colul i vaginul la prile laterale a vezicii i o poriune posterioar ce leag cervico istmul de faa anterioar a sacrului (ligamentele utero sacrate).
- Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie mijloace
de susinere a uterului.
- Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su tendinos pe
care se sprijin uterul datorit anteversia - flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal
posterior.
Configuraia intern a uterului
Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior i divizat la nivelul istmului n:
- cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereii netezi, care are
trei orificii: dou laterale tubare i unul inferior - cervical;
- cavitatea cervical: fusiform cuprins ntre cele dou orificii (superior istmic i inferior - vaginal).
Pe peretele anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care
pleac plici transversale (arborele vieii).
Structura uteruiui
* Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l acoper
i se reflect anterior pe vezic (fundul de sac utero - vezical), iar posterior coboar
pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se reflect pe rect (fundul de sac utero rectal, al lui Douglas).
* Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a
generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniial din canalele
Muller este constituit din dou straturi: - extern longitudinal (perimiometrul);
- intern circular (arhimiometrul).
ntre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculovasculare (metroni), avnd originea n elementele adventiiale vasculare (neomiometrul).
* Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar, trece
peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele utero-sacrate.
Alte fibre se continu de aici n ligamente rotunde, trompe i esutul periuterin.
Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde formeaz un sfincter.
Obstetrica 11
* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare

lungi i aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau ntreesute ca reeaua unei plase.
De reinut este modelul descris de GOERTLER - dup care unitile structurale ar
fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se ntrees n mai multe direcii fixndu-se n sus
la exterior i n jos la interior. Prin derularea acestor spire ar crete uterul n sarcin.
Stratul plexiform se ngroa mult n sarcin prin fenomenul de hiperplazie,
hipertrofie i metaplazie. n ochiurile dintre fibrele musculare se ntreese reeaua
vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii foarte subiri adereni la muchi. Se
formeaz aici o reea de sinusuri venoase n circulaia crora intervine miometrul. Aceast
dispoziie explic rolul contraciei uterine n procesul de hemostaz n special n perioada
a IV-a a naterii.
Stratul plexiform lipsete n segmentul inferior i col, unde structura este mai
ales fibro - conjunctiv bogat n fibre musculare la nivelul istmului i srac n fibre
musculare la col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric n sarcin,
permind destinderea istmului n trimestrul III de sarcin de unde rezult aa zisul
"segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu.
La natere n acest fel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea
activ iar istmul i colul partea pasiv (care se las dilatat).
* Tunica intern a uterului - este mucoasa uterin (endometrul) lipsit de
submucoas, fiind aderent de miometru.
Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului.
La nivelul corpului uterin mucoasa prezint:
- un strat supreficial (funcional) format dintr-o zon superficial (compact)
i o poriune profund (spongioas);
- un strat profund (fig. 10).
Endometrii
Strat
funcional
Strat
bazai
Celule
'
glandularei
sau ciliatel
Tubi
anduiari 1
Vena
Arter
Miometru
Fig. 10 Structura mucoasei uterine.
Schulz 1996
Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase glande

uterine al cror fund ajunge pn la stratul muscular, fiind elementele din care se
reface endometrul dup menstruaie.
Mucoasa uterin este un receptor hormonal ce sufer transformri ciclice,
pregtindu-se lunar pentru nidaie prin hipertrofie, iar dac nidaia nu are loc, ntregul
edificiu se prbuete i se elimin prin menstruaie.
- n faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama
unor mitoze multiple;
- n faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub influena progesteronului,
mucoasa se ncarc cu glicogen i glandele devin sinuoase;
12 Obstetrica
- n faza estro - progesteronic avansat (prenidaie), glandele devin foarte

sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorit proeminrii
esutului conjunctiv subepitelial n "spine conjunctive" i se secret o cantitate
abundent de glicogen i mucin.
Endometrul este irigat de dou feluri de ramuri arteriale care ar explica i
mecanismul menstruaiei:
- arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai;
- artere spiralate lungi pentru stratul funcional, emergente din arterele
bazale i prevzute la acest nivel cu un mecanism sfincterian hormono
dependent.
n menstruaie, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate ngustate,
infarctizate prin nchiderea sfincterelor de la emergen, avnd ca urmare hemoragii
submucoase cu eliminarea stratului superficial.
* Mucoasa colului - are dou poriuni distincte ca structur i ohgine.
La exterior n poriune intravaginal colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos
stratificat ce se continu cu mucoasa vaginal de aceiai structur.
Aceasta sufer o descuamaie permanent, fapt ce st la baza examenului citologic
Babe - Papanicolaou - metod de depistare n mas a unor cancere cervicale infraclinice.
* Mucoasa endocolului se continu cu endometrul i e format din epiteliu cilindric
cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a cror secreie sufer modificri
ciclice legate de ciclul hormonal.
Dup menstruaie, colul este nchis i secreia cervical este redus i filant.
Pe msur ce ne apropiem de ziua 14-a, secreia este tot mai abundent, mai
filant i mai transparent datorit ncrcturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub
efectul estrogenilor. ntins pe lam, secreia cervical acum se va cristaliza sub forma
unei frunze de ferig.
Cu ct ne ndeprtm de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronic avansat)
secreia va fi redus, vscoas, aderent i opac realiznd o nchidere a colului printrun dop mucos. n faza estrogeno - progesteronic timpurie cristalizarea pe lam este de
frunz de ferig dezagregat iar n faza mai trzie cristalizarea este absent.
Atracia i ascensiunea spermatozoizilor este maxim n faza de secreie abundent
si filant care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu
un pH acid. Zona de jonciune a celor dou tipuri de mucoas de la nivelul orificiului
extern al canalului cervical este foarte activ n remanieri - aici debutnd multe din
cancerele colului uterin.
VAGINUL
Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol n copulaie i permite
trecerea ftului n timpul naterii.
Are o direcie oblic n jos i nainte, formnd cu orizontala 60 - 70.
Forma vaginului difer dup poriunea descris: extremitatea superioar prin
inseria pe col realizeaz o cupol (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior,
posterior i 2 laterale; n poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior turtit
transversal pentru a se continua cu vulva.
Dimensiunile - n medie 8 cm, lungimea difer foarte mult n funcie de vrst i
paritate. n cursul naterii se destinde pn la pereii peMeni, iar la btrne este ngust i rigid.
Vaginul este situat n grosimea perineului ntre vezic i uretr anterior respectiv
rect posterior.
Obstetrica 13
\
Fiind nconjurat de esuturi laxe este mobil urmnd uterul n mobilitatea sa i

modificndu-i poziia n funcie de vacuitatea vezicii i rectului.
Extremitatea superioar este fixat la col prin esutul conjunctiv pelvisubperitoneal
i vase iar extremitatea inferioar fixat la perineu. Peretele posterior este culcat pe
centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de susinere a uterului i vaginului.
n stri patologice, colpocelul anterior (cistocelul) i colpocelul posterior (rectocelul)
sunt faze premergtoare ale prolapsului total, vaginul se exteriorizeaz ca un sac ce
conine n interior uterul descins.
Suprafaa interioar este acoperit de mucoasa vaginal care este roz i foarte
plicaturat, colorndu-se violoceu n sarcin.
Pliurile vaginale se ngroa pe linia median att anterior ct i posterior formnd
cte o coloan vaginal anterioar i posterioar. Coloana anterioar se termin infe
rior sub meatul uretral formnd tuberculul vaginal, iar superior se bifurc formnd cu un
pliu transversal triunghiul lui Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii.
Suprafaa extern a vaginului vine n raport cu elementele anatomice
pelviperineale.
* Faa anterioar are raporturi cu vezica i uretra. De remarcat aici este septul
conjunctiv vezico - vaginal condensat n fascia lui Halban, care permite decolarea vezico
- vaginal n operaii.
* Faa posterioar are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Douglas; la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului.
n poriunea Inferioar are raporturi cu rectul, cele dou organe ndeprtndu-se
treptat de sus n jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal n grosimea cruia se
gsete centrul tendinos al perineului.
Structura vaginului
Este alctuit din trei tunici:
* Tunica extern format din esut conjunctiv, fibre musculare netede, vase san
guine i limfatice, elemete ce se continu cu cele ale spaiului pelvisubperitoneal i perineului.
* Tunica mijlocie format din fibre musculare netede di puse ntr-un strat longitu
dinal intern i unul circular extern.
* Tunica intern sau mucoasa vaginal format dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat fr glande, prevzut cu corpusculi senzitivi.
Mucoasa vaginal este un receptor hormonal i sufer transformri:
- n raport cu vrsta femeii;
- n raport cu fazele ciclului menstrual.
Variaiile legate de vrst se refer la coninutul de glicogen celular, pH-ul vagi
nal, morfologia celular.
Deosebim patru etape evolutive:
/. Etapa l-a (prima sptmn dup natere) - cnd sub influena estrogenilor
materni mucoasa este ngroat,, cu coninut bogat n glicogen. Prezena bacililor Doderlein
realizeaz o fermentaie acido lactic i un pH acid (4,5).
//. Etapa a ll-a - de la 1 sptmn dup natere pn la pubertate - caracterizat
prin lipsa activitii hormonale, epiteliu vaginal subire, lipsa glicogenului, lipsa bacililor
Doderlein i un pH alcalin.
///. Etapa a lll-a a maturitii ce se ntinde de la pubertate la menopauz, cu o
activitate hormonal intens, ncrctur bogat n glicogen a mucoasei vaginale, prezena
n abunden a bacililor Doderlein i un pH acid ntre 4,5 - 5. Acum exist trei straturi
evidente ale mucoasei vaginale:
a. Stratul bazai cu o zon profund, generatoare ce se multiplic intens i o zon
14 Obstetrica
extern cu celule rotunde imature, cu nudei mari i puni intercelulare.

b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scznd (cariopicnoza)
cu ct ne apropiem de suprafa.
c. Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare i cariopicnoza. Modificrile
citologiei vaginale sunt oglinda strii funcionale a ovarelor.
Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima dat de romnul Aurel Babe
n 1927 i americanul Papanicolaou un an mai trziu - avnd astzi o larg utilizare sub
aspect citotumoral (depistare n mas a formelor paraclinice de cancer de col) i cito
hormonal.
n frotiul citovaginal putem gsi 5 tipuri de celule:
- bazale profunde (nedifereniate, bazofile) - n inactivitate hormonal,
atrofie vaginal, castrare, menopauz.
- bazale externe - bazofile n menopauz, castrare, fetie impubere, amenorei
hiperestrogenice.
- celule intermediare n faza pre i post menstrual.
- celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile.
Se gsesc tot timpul activitii hormonale.
- celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile i cu nucleu picnotic.
Ele sunt oglinda activitii estrogenice.
Modificrile citoiogiei frotiului vaginal n decursul ciclului menstrual
Se refer la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare celular
l numrul de leucocite din frotiu.
a. n menstruaie: - hematii i leucocite multe;
- descuamare mare n placarde celulare;
- predomin stratul superficial bazofil.
b. Dup menstruaie (nceputul fazei estrogenice): - descuamare n placarde groase;
- celule eosinofile rare (10%).
c. n faza preovulatorie: - crete indicele acidofil (IA) i cahopicnotic (IK);
- descuamaie n celule izolate;
- leucocite absente.
d. n momentul ovulaiei: - crete descuamaia n placarde;
- plicaturarea marginilor celulare;
- scade IA i IK;
- reapar leucocitele.
IV. Etapa a IV-a (dup menopauz)
- dispare activitatea hormonal;
- atrofia epiteliului vaginal;
- dispare glicogenul celular;
- mediul vaginal cu tendin alcalin;
- flor vaginal polimorf - (cu puini bacili Doderlein).
Flora vaginal (gradul de puritate vaginal) indic i ea activitatea hormonal,
:ar poate fi modificat i de infecii intercurente.
- Puritate de grad I - bacili Doderlein n exclusivitate, fermentaie lactic intens;
indic o activitate foliculinic normal.
- Puritate de grad II - flor mixt n care predomin bacili Doderlein.
- Puritate de grad III - flor mixt - cu bacili Doderlein n minoritate.
- Puritate de grad IV - fr bacili Doderlein i indic o caren foliculinic.
Obstetrica 15
Mediul vaginal - este rezultatul activitii foliculinice; sub aciunea foliculinei,

epiteliul vaginal se ncarc cu glicogen (testul Lahm - Schiller pozitiv).
Glicogenul n prezena bacililor Doderlein este supus unui proces de fermentaie
nspre maltoz ^glucoza -âcid lactic care confer mediului vaginal un pH acid=4,2 - 4,6.
Acesta este o barier mpotriva proliferrii i ascensiunii florei patogene n cile genitale
superioare.
VULVA
Este alctuit din totalitatea formaiunilor genitale externe:
- formaiuni labiale;
- organe erectile;
- vestibul vaginal;
- glandele anexe.
1. Formaiunile labiale
a. Labiile mari - sunt dou pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaz
planul superficial al vulvei.
Fiecare labie mare are:
- o fa extern acoperit cu pr i separat de coaps prin anul genito
femural;
- o fa intern roz, prevzut cu glande ce secret smegma; este separat
de labia mic prin anul interlabial;
- o extremitate posterioar ce formeaz cu labia opus comisura posterioar
a vulvei (furculia);
- o extremitate anterioar care cu labia opus formeaz comisura vulvar
anterioar confundndu-se cu muntele lui Venus.
b. Muntele lui Venus
Este o proeminen rotunjit situat n partea anterioar a vulvei ce se continu
n JOS cu labiile mari. iar n sus cu abdomenul. ncepnd cu pubertatea este acoperit cu
pr.
c. Labiile mici - sunt dou pliuri cutanate - situate medial de labiile mari.
Faa lor extern e separat de labia mare prin anul interlabial iar faa intern
mpreun cu cea opus delimiteaz intrarea n vestibulul vaginal.
Extremitatea anterioar a lor se divide n dou foie:
- anterioar - ce trece naintea clitorisului i cu cea de partea opus
formeaz prepuul clitorisului;
- posterioar - ce se insera pe faa inferioar a clitorisului i cu cea de
partea opus formeaz frul clitorisului.
Extremitatea posterioar se unete cu cea de partea opus delimitnd foseta
navicular de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.
2. Formaiunile erectile
Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ
median - clitorisul i dou organe laterale = bulbii vestibulului.
a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ
erectil, cavernos i nveliurile sale.
- Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice
de pe faa intern a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia median
formnd corpul clitorisului ce se termin prin gland.
Conine numeroi corpusculi ai voluptii.
16 Obstetrica
b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii

laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei,
la femeie separai datorit persistenei fantei vulvare.
3. Vestibulul vaginal
Este o depresiune interlabial situat ntre labiile mici i napoia clitorisului. Este
separat de labiile mici prin anul vestibular, n care se deschid glandele Bartholin; aria
vestibulului vaginal este ocupat de:
- orificiul vaginal inferior - delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme);
- meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de orificiul vaginal.
n jurul lui se deschid glandele Skene.
4. Glandele anexe
Glandele uretrale Skene -n numr de dou se deschid pe laturile meatului uretral.
Glandele periuretrale - situate pe feele laterale ale uretrei, sunt corespondentul
glandelor prostatice.
Glandele vestibulare Bartholin - n numr de dou sunt situate de o parte i alta
a 1/2 postehore a orificiului vaginal, avnd o form ovidal de aproximativ 15/8/5 mm.
Canalul lor excretor merge de pe faa intern a glandei i se deschide n anul
vestibular (ninfo - himenal), ntre himen i labiile mici.
VASCULARIZAIA ORGANELOR GENITALE FEMININE
I. ARTERE
La vascularizaia arterial a organelor genitale particip mai multe vase, provenind
din trunchiuri diferite, fapt explicat de originea embriologica diferit a diferitelor segmente
a organelor genitale.
Organele genitale interne sunt irigate de trei trunchiuri arteriale, primele dou
fiind cele mai importante: artera uterin - ramur din iliaca intern, artera ovarian '-amur din aort i artera ligamentului rotund (funicular) - ramur din artera epigastric.
1. Artera uterin - pornind din artera iliac intern, situat pe peretele lateral al
oelvisului, coboar pe acest perete, ptrunde n ligamentul larg i la baza acestuia se
'Bcurbeaz medial formnd crosa arterei uterine pentru a urca de-a lungul marginilor
jterine. La nivelul crosei, artera ncrucieaz ureterul care coboar n plan sagital pe
sub cros, ncruciare ce are loc la aproximativ 2 cm de istmul uterin.
Artera uterin se termin la nivelul cornului uterin, unde n mezosalpinge se
oifurc n cele dou ramuri terminale: tubar i ovarian - ce se anastomozeaz cu
-amurile omonime ale arterei ovariene care coboar prin ligamentul lombo - ovarian.
Ramurile colaterale cele mai importante sunt:
* Arterele cervico - vaginale emergente la nivelul crosei - medial de ncruciare cu ureteml.
* 8 - 10 ramuri pentru corpul uterin ce nasc din traiectul latero - uterin al arterei,
;u o direcie orizontal se bifurc n ramuri anterioare i posterioare ce ptrund n
stratul mijlociu al miometrului. Din acestea se nasc ramuri superficiale i ramuri profunde
submucoase. Aceste ramuri uterine n general nu se anastomozeaz cu cele de partea
3Dus, deoarece linia median a uterului i zona istmo - segmentar sunt mai slab
.ascularizate fapt ce favorizeaz inciziile pe linia median a uterului, sau cele segmentare
/asverse din operaia cezarian.
Artera uterin are un traiect spiralat ce permite alungirea ei din sarcin.
Obstetrica 17
Stamatian
colaboratorii
Endometrul are o vascularizaie particular. Din miometru arterele ptrund n

stratul bazai al endometrului sub numele de arteriale bazale (drepte). Ramuri colaterale
ale lor prin anastomoz formeaz o reea ce irig stratul bazai al endometrului. Arteriola
bazal d ca ramuri terminale arteriolele spiralate, ce irig stratul funcional al
endometrului, circulaia lor fiind reglat de sfinctere precapilare hormono dependente.
2. Artera ovarian - ia natere din aorta abdominal la nivelul L^, ptrunde n
micul bazin ncrucind ureterul i bifurcaia iliac, apoi nconjurat de plexurile venoase
utero - ovariene i o teac de esut conjunctiv formeaz ligamentul lombo - ovarian
(suspensor al ovarului).
Artera ptrunde n unghiul supero - lateral al ligamentului larg - unde se bifurc n
cele dou ramuri terminale: artera tubar i artera ovarian care anastomozndu-se cu
ramurile omonime din uterin formeaz dou arcade arteriale:
* Arcada juxt tubar - din care pleac ramuri perpendiculare la tromp.
* Arcada ovarian - din care pleac ramuri pentru ovar n numr de 10 - 20 - ce
intr n hilul ovahan distribuindu-se n reele perifoliculare i reele intrafoliculare situate
n teaca intern a foliculului.
3. Artera ligamentului rotund - ramur din epigastric, are o mic contribuie la
vascularizaia uterului.
Vaginul este irigat n poriunea superioar care are origine comun cu uterul - de
artera uterin prin ramurile sale cervico - vaginale i vezico - vaginale, iar n poriunea
inferioar de artera vaginal i artera rectal (hemoroidal) mijlocie, ramuri din iliaca intern.
Vulva este irigat prin ramuri din artera femural (arterele ruinoase externe)
ramuri din artera ligamentului rotund care parcurgnd canalul inghinal se termin la
muntele lui Venus i ramuri din artera ruinoas intern (artere perineale, cavernoase,
dorsala clitorisului i bulbare) (fig. 11).
Anastomoz a. uterine i ovariene
Trompa
^.2^S^^^^ i
Ramur tubora
a. ovarian
Arterioie vaginale
Fig. 11 Irigaia arterial a ovarului i uterului.
Dup ifrim, 1984
II. VENELE
n uter sngele venos este colectat n plexuri bogat anastomozate ce n sarcin
devin varicoase. Aceste plexuri se adun n dou trunchiuri groase latero - uterine cu
multiple anastomoze ntre ele, care vor drena n trei direcii:
18 Obstetrica
1. Vena ligamentului rotund nspre venele epigastrice - n cantitate mai mic.

2. Curentul venos inferior (venele utero - vaginale) care intr n plexurile venoase
aie pelvisului i se termin n vena iliac intern.
3. Curentul venos superior (venele utero - ovariene) format din plexul pampiniform
ce aduna sngele tubar i ovarian i parial din uter, nsoind arterele ovariene prin
ligamentul lombo - ovarian se vars n dreapta n vena cav, iar n stnga n vena renal.
III. LIMFATICELE
Colecteaz n ganglionii iliaci interni, iliaci externi, iliaci primitivi, ai promontoriului
i latero - aortici.
Colectorii sunt bogat anastomozai ntre ei.
Limfaticele ovarului i trompei colecteaz de-a lungul vaselor utero - ovariene
pn la ganglionii latero - aortici.
Limfaticele uterului dreneaz diferit pentru corp i col:
a. Din colul uterin se desprind trei pediculi limfatici:
* un pedicul preureteral la ganglionii iliaci externi;
* un pedicul retro - ureteral pentru
ganglionii iliaci interni;
* un pedicul sagital ce merge la
ganglionii promontoriului.
h. Din corpul uterin:
* pediculul principal (utero - ovanan) ce merge cu limfaticele ovarului la
ganglionii latero - aortici;
* pediculul iliac extern;
* pediculul anterior (al ligamentului
'otund) la ganglionii inghinali superficiali
Limfaticele vaginului dreneaz n
ganglionii iliaci interni i iliaci primitivi.
Limfaticele organelor genitale
externe dreneaz n ganglionii inghinali
SI iliaci interni (fig. 12).
Umionod lllae exto/n

Umfonod saetat
Uvnfonoci ittae tntom
Fig. 12
Limfaticele aparatului genital femenin
IV. INERVAIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale au o inervaie complex: cele interne o inervaie organo vegetativ, iar ceie externe o inervaie somatic i organo - vegetativ. Pentru organele
din micul bazin inervaia organo - vegetativ provine din poriunea lombo - sacrat a
lanurilor simpatice i din nucleii parasimpatici ai mduvei sacrate. Filetele acestor
dou componente organo - vegetative formeaz plexuri nervoase periviscerale ce vor
furniza inervaie viscero - motorie i cile viscero - sensitive ascendente.
Plexurile nervoase cu rol n inervaia organelor genitale sunt: plexul lombo - ova
rian i plexul hipogastric inferior ce conine ganglionii Lee Frankenhaser.
Obstetrica 19
Plexul hipogastric inferior are aspectul unor lame nervoase sagitale de o parte i
alta a istmului i poriunii superioare a colului. Din aceasta pleac ramuri mixte viscero
- sensitive i viscero - motorii ce controleaz uterul, vaginul, vezica, rectul i
vasomotricitatea acestor organe.
La plexul hipogastric inferior vin:
- ramuri din plexul lombo - aortic sub forma nervilor hipogastrici care formeaz pe
faa anterioar a promontoriului o lam nervoas - nervul presacrat (plexul hipogastric superior).
- ramuri din parasimpaticul sacrat (plexul sacrat) - sub forma nervilor erigens.
- cteva filete nervoase din nervul ruinos intern.
inervaia uterului este separat pentru col i corp - i provine din plexul hipogastric
inferior, nervul abdomino - genital i plexul ovarian (format din fibre ce provin din plexul
lombo - aortic).
Ovarul este inervat de plexul ovarian.
Trompa este inervat de plexul ovarian i plexul hipogastric.
Vaginul este inervat de plexul hipogastric i cel sacrat.
Organele genitale externe i 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul
ruinos intern (din plexul sacrat), marele i micul abdomino-genital ramuri din plexul lombar.
La nivelul colului (canalului cervical) exist mecano-, baro-, chimio- i termoreceptori
ce prin cile senzitive ascendente sunt legai de sistemul nervos central.
Exist o inervaie senzitiv, una motorie i una vasomotorie.
a. Cile senzitive au dou ci de transmitere:
- Calea principal (ascendent) care asigur inervaia senzitiv a corpului
i istmului utehn pn la orificiul intern al canalului cervical. De aici
influxul merge prin plexul hipogastric inferior - nervii hipogastrici - plexul
hipogastric superior (nervul presacrat) - plexul lombo - aortic de unde se
racordeaz prin ramurile comunicante la cornul posterior al mduvei D^^ - L^.
- Calea secundar culege sensibilitatea colului utehn i 1/3 superioar a
vaginului - prin plexul hipogastric inferior - nervul presacrat - plexul sacrat.
- Mduva sacral- nervul presacrat (plexul hipogastric superior) tranziteaz
toate cile sensibilitii organelor genitale interne explicnd astfel raiunea
rezeciei nervul presacrat (operaia Cotte) pentru suprimarea unor dureri
pelviene rebele la alte tratamente (fig. 13).
b. Cile motorii cu origine n coarnele laterale ale mduvei lombare i parasimpaticul
sacrat - trec prin rdcinile rahidiene anterioare - plexul sacrat - nervii erectori -^
plexul hipogastric inferior.
c. Cile vaso - motorii descind pe calea plexurilor perivasculare ai arterei iliace
interne si uterine.
Fig. 13 Inervaia aparatului genital feminin.
1. Plexul aortic abdominal;
2. Trunchiul simpatic lombar;
3. Plexul ovarian;
4. Plexul hipogastric superior;
5. N. hipogastric stng;
6. Nn. splahnici pelvieni;
7. Plexul hipogastric inferior;
8. Plexul uterovaginal;
9. N. ruinos;
10 N. dorsal al clitorisului;
11 Nn. labiali posteriori
20 Obstetrica
MAMELELE
Sunt organe glandulare de origine cutanat situate n regiunea toracic anterioar.
Sunt prezente la ambele sexe, dar la brbat rmn organe rudimentare. Organe
dependente hormonal - sunt mici i fr difereniere sexual n copilrie, pentru ca la
fete n perioada pubertii s creasc progresiv atingnd apogeul la femeia matur ce
alpteaz. Sufer o atrofie marcat n menopauz.
Mamela este format din:
- glanda mamar;
- diferite pri moi (esut conjunctiv i grsime).
Forma mamelei (hemisferic, piriform, discoidal, cilindric) precum i mrimea
- depind de individ, vrst, ras sau stare de nutriie.
Mamelele, derivate embriologice cutanate, se dezvolt la embrionul uman de 7
sptmni - ca dou ngrori epidermice alungite pe peretele ventral al corpului ce se
ntind de la rdcina membrului superior la rdcina membrului inferior (creasta mamar).
Aceast creast dispare cu excepia unui mic fragment din regiunea toracic care va da
natere mamelei.
Malformaii:
- amastia - (uni sau bilateral) - este lipsa mamelei.
- atelia - este lipsa mamelonului cnd canalele galactofore se deschid
ntr-o mic depresiune din centrul areolei.
- polimastia i politelia - reprezint o cretere a numrului de mamele
respectiv de mameloane.
n alctuirea mamelei intr trei elemente importante: pielea, esutul conjunctive grsos i glanda mamar.
1. Pielea - se continu cu cea a regiunii toracice anterioare - avnd n centru
areola i mamelonul.
* Areola mamar, circular, este roz la virgine i maronie la multipare, cu un
diametru de 3 - 5 cm.
La suprafaa areolei se gsesc aproximativ 10 - 15 proeminene (tuberculii lui
Morgani) - reprezentnd glande sebacee foarte dezvoltate. n sarcin aceti tuberculi, i
unele mici glande mamare rudimentare din areola se hipertrofiaz lund numele de
tuberculii Montgomery.
Toi aceti tuberculi prin secreia lor umecteaz i ung pielea n timpul suptului protejnd-o de macerare.
n timpul sarcinii areola mamar se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o
areola secundar cu o nuan mai deschis.
* Mamelonul (papila mamar) este o proeminen cilindro - conic rotunjit la
vrf - situat n centrul areolei. Mrimea i forma difer dup vrst i individ - putnd
atinge 1,5 cm. Uneori mamelonul e turtit, sau chiar ombilicat, mpiedicnd suptul. Pielea
mamelonului este rugoas, neregulat i prezint pe vrf 15 - 25 de orificii prin care se
deschid canalele galactofore.
Aici pielea nu arefoliculi piloi nici glande sudoripare, avnd numai glande sebacee.
n timpul alptrii mamelonul poate fi sediul unor fisuri sau ragade foarte dureroase ce
sunt pori de intrare pentru infeciile snului.
Obstetrica 21
Tegumentul areolo - mamelonar are anexat un muchi neted responsabil de erecia

mamelonului prin contracia lui ritmic i de expulzia laptelui. Contracia lui spastic
poate opri scurgerea laptelui.
2. esutul celulo - adipos - incluznd glanda mamar este dispus ntr-un strat
premamar i unul retromamar.
* Stratul celulo - adipos premamar, mai gros la periferie, se subiaz nspre
areol unde dispare complet, aici pielea adernd direct de gland. Grsimea premamara
este compartimentat prin tracturi conjunctive n loje care explic localizarea unor abcese
premamare. Uneori pot exista comunicri transglandulare ntre esutul pre- i retromamar
care explic unele abcese "n buton de manet".
* Stratul celulo adipos retromamar, este subire i se interpune ntre faa
posterioar a glandei i fascia muchiului pectoral mare i dinat anterior - plan pe care
glanda alunec graie acestui strat.
Dispariia acestei mobiliti la palparea snului este semn de invazie profund n
cancerul mamar.
3. Glanda mamar - de forma discoidal are o fa antehoar convex, o fa
posterioar plan i o circumferin neregulat. Faa anterioar prezint multiple creste
fibroglandulare pe care se fixeaz tracturi conjunctive ce pleac de pe faa profund a
dermului - compartimentnd esutul celulo - adipos prematur, fibre ce strbtnd glanda
se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizeaz astfel ligamentul suspensor al
mamelei.
Circumferina glandei este neregulat datorit unor prelungiri, cea mai important
fiind prelungirea axilar care, tumefiat i sensibil la debutul lactaiei, poate fi
confundat cu o adenopatie (fig. 14).
R g . 14 Secine sagital prin mamel.

1. M. pectoral mare;
2. M. pectoral mic;
3. M. intercostali;
4. Fascia pectoralului mic;
5. Foia inter mamar a fasciei superficiak
6. esut celular lax;
7. Plmnii;
8. Pleura;
9. Pielea;
10. anul sub mamar;
1 1 . Stratul celulo-grsos retromamar;
12. Loji adipoase;
13. Ligamentul suspensor al mamaiei;
14. Duet lactifer;
15. Sinus lactifer;
16. Papila mamar sau mamelonul;
17. Areol;
18. Mase adipoase n corpul mamelei;
19. Corpul mamelei
! W S
22 Obstetrica
Structura glandei matnare

Corpul mamelei are o zon periferic friabil preponderent glandular i o poriune
central mai dens, albicioas cu mai puini acini glandulari, predominnd aici canalele
galactofore i stroma conjunctiv.
Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de form piramidal
cu vrful la mamelon, separai ntre ei de esut conjunctiv.
Lobii sunt separai n lobuli. Fiecare lob este o singur gland tubulo - acinoas
foarte ramificat - tributar unui canal galactofor ce se deschide separat n vrful
mamelonului. nainte de deschidere, canalul galactofor prezint o dilatare fuziform
numit sinus lactifer n care se adun laptele ntre supturi. Canalele galactofore se
ramific n profunzimea glandei n canale interlobulare ce colecteaz de la mai muli
lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termin n fund de sac sub forma
unor muguri glandulari plini. esutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de
acini formeaz lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular.
n jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule mioepiteliale cu rol n expulsia
laptelui (fig. 15).
Glanda mamar fiind un receptor hor
monal sufer modificri ciclice lunare la
femeia negravid i modificri deosebite n
graviditate i alptare.
n sarcin se pigmenteaz areola
mamar, apar tuberculii Montgomery i are
ola secundar.
Grsimea pre- i retromamar scade
mult n favoarea creterii glandei. Glanda
va parcurge trei stadii n sarcin i alptare:
1. Stadiul proliferativipresecrelor) din
prima jumtate a sarcinii se caracterizeaz
printr-o puternic ramificare a canalelor
intralobulare la captul crora din mugurii
glandulari i din fundurile de sac se dezvolt
acinii glandulari - uniti secretorii ale glandei.
2. Stadiul secretar corespunde
jumtii a doua a sarcinii - cnd acinii
elaboreaz colostrul.
Fig. 15 structura glandei mamare

1. Acin glandular, 2. Lobului unei glande n decursul sarcinii,
3. Mugure de ateptare, 4. Lobului unei glande n afara
sarcinii. 5. Duet intralobular, 6. Duet Interlobular, 7. Duet
lactifer, 8. Sinus lactifer, 9. Por lactifer, 10. Papila
mamelei.
3. Stadiul de lactatie, cnd acinii glandulari elaboreaz laptele dup modalitatea

holomerocrin.
Vascularizaia i inervaia mameiei
1. Arterele - provin din artera mamar (toracic) intern, ramur din subclavicular,
artera mamar extern, ramur din artera axilar i din arterele intercostale prin ramuri
perforante.
Obstetrica 23
2. Venele - iau
superficial din stratul
(reeua lui Haller). De
interne tributare venei
natere dintr-o reea periacinoas ce se continu cu reeaua

celular premamar. Aceasta se dilat mult n sarcin i lactaie
aici sngele se colecteaz n vena axilar i n venele mamare
subclaviculare.
3. Limfaticele - se mpart dup originea lor n:

- superficiale, care colecteaz limfa din piele, areol i mamelon;
- profunde, care colecteaz limfa din reelele perilobulare.
Drenajul limfei din aceste reele se face pe trei ci:
* Calea ax/Vara (extern) care ajunge la grupurile ganglionare axilare pectoral i apical;
* Calea parasternal (intern) merge nspre colectoare ce nsoesc vasele mamare
interne i ajung la ganglionii supraclaviculari. Vasele limfatice parasternale se
anastomozeaz cu ci limfatice mediastinale ceea ce explic metastazele pleuro pulmonare i mediastinale ale cancerului mamar.
Exist i anastomoze cu cile parasternale de partea opus explicnd metastaze
paradoxale contralaterale.
* Calea transpectoral - perforeaz muchii pectorali mari i mici i ajung la
ganglionii axilari sau supraclaviculari (fig. 16).
Fig. 16 Limfaticele mamelei

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Noduri
Noduri
Noduri
Noduri
Noduri
Noduri
Noduri
Noduri
Noduri
limfatice cervicale profunde,

limfatice subclaviculare,
limfatice axiiare,
limfatice axilare centrale,
limfatice axilare laterale.
limfatice axilare subcapsulare,
limfatice pectorale,
limfatice interpectorale,
limfatice parasternale.
4. Inervaia - este somato - senzitiv, provenind din ramuri ale plexului cervical,
plexului brahial i ale nervilor intercostali II - IV. Ele asigur sensibilitatea cutanat
mamar. Mamela mai primete i fibre vegetative prin plexuri periarteriale ce se adreseaz
fibrelor musculare netede ale areolei, pereilor vaselor i glandelor. Secreia glandei
mamare este determinat mai ales hormonal.
24 Obstetrica
BAZINUL OSOS
n mecanismul general al naterii intervin:
1. Un mobil reprezentat prin ft.
2. O for metric realizat de contracia uterin.
3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul.
Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei
obstetricale.
Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale;
- ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului.
Bazinul osos este format din cele dou oase iliace, sacru i coccige, i este
'mprit prin cele dou linii nenumite n bazinul mare sau bazinul abdominal, situat
deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit.
Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin cele patru articulaii: articulaia sacro liac (2), simfiza pubian, articulaia sacro-coccigian (2).
Bazinul mare
Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii
abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.
n practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie
extern (fig.l7):
Diametrul bicret
Diametrul bispinos
Diametrul
bitrohanterian
Conjugata
extern
Fig. 17 Diametrele externe ale bazinului
* Diametrul antero - posterior- (conjugata extern sau diametrul lui Baudeloque)

de la apofiza spinoas a L5 la marginea superioar a simfiziei care este de 20 cm.
* Diametrul bitrohanterian - distana ntre extremitile laterale ale trohanterelor
mari ale femurului (31 - 32 cm).
* Diametrul bicret - distana ntre extremitile superioare, laterale ale crestelor
ace (27 - 28 cm).
* Diametrul bispinos - distana ntre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm).
Obstetrica 25
* Conjugata extern 20 cm.

Toate datele pe care le furnizeaz pelvimetria extern au oarecare valoare n
sensul c exist relaii ntre diametrele externe i cele interne, dar de multe ori nu exist
o corelaie util, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este
diferit. De aceea, nu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere
corect a dimensiunilor bazinului, n schimb msurarea
rombului lui Michaelis i pstreaz valoarea lui.
* Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior
a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas L5,
spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta,
extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar
dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul
orizontal (10 cm). Acesta mparte rombul lui Michaelis n
dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul
inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun
(diametrul orizontal) mprind nlimea rombului n: 4 cm
nlimea triunghiului superior i 7 cm nlimea triunghiului
inferior (fig. 18).
Fig. 1 8 . Rombul lui Michaelis
Bazinul mic
Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc
trei pri:
* un orificiu superior - strmtoarea superioar;
* o poriune mijlocie - excavaia;
* un orificiu inferior - strmtoarea inferioar.
Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp a[ naterii, este deci important a
le cunoate topografia, forma i dimensiunile exacte (fig.l9)
Fig. 19
Strmtoarea superioar
Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro
- vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i
se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar
este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea
superioar a simfizei i de ctre promontohu, iar limita inferioar corespunde planului
liniilor nenumite.
Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt:
a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime
maxim de 1,2 cm.
26 Obstetrica
b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui,

este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia.
n 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul
ombo - sacrat, format din feele anterioare ale L^ - S^ are n mod normal o deschidere de
125 - 130. Deci promontoriul corespunde de obicei feei anterioare a discului format
le Lj. - S^, dar se pot ntlni:
- o sacralizare complet unde promontoriul este nalt, la nivelul L^ sau L^, destul
de angulat (135) i se nsoete la nivelul interliniei dintre L^ - S^ de un fals promontoriu,
:u un prognostic foarte defavorabil din punct de vedere obstetrical;
- lombalizarea complet corespunde situaiei joase la nivelul S^ - S^ a
oromontoriului, cu un prognostic bun;
-forme intermediare, unde prognosticul se agraveaz cu ct promontoriu este mai
"dicat.
Planul strmtorii superioare face un unghi varind ntre 48 - 60 cu orizontala. La
'emeia culcat, acest unghi este de 45.
Diametrele strmtorii superioare sunt:
a. Diametrele transverse
- Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor
nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie;
- Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero oosterior, la egal distan de promontoriu i simflz i msoar 12,5 - 1 3 cm.
b. Diametrele antero - posterioare
- Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic): de la promontoriu la
marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm;
- Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical): de la
oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei, are 10,5 - 11 cm;
- Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adevrat): este diametrul
sagital al strmtorii superioare n planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la
marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S^. n mod
obinuit are 12 cm.
c. Diametrele oblice
- Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung
la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm;
- Diametrul oblic stng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice;
- Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm.
Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu apreciehi prognosticului
obstetrical au o importan discutabil (fig. 20).
Fig 20 Diametrele strmtorii superioare.

Obstetrica 27
Forma strmtorii superioare

n ansamblul ei, strmtoarea superioar se aseamn cu o inim a crei parte
posterioar prezint de fiecare parte a proeminenei promontoriului, dou depresiuni
laterale, sinusurile sacro - iliace, i a crei jumtate anterioar mai rotunjit constituie
arcul anterior al bazinului.
Importante din punct de vedere obstetrica! sunt dimensiunile acestui inel osos,
adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul
transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta variaii
n plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasificri ale bazinelor. Cea mai
folosit este clasificarea lui Caldwel i Moloy (fig. 21):
^
^^
- bazinul ginecoid, rotunjit;
yC
- bazinul android, triunghiular;

- bazinul antropoid, alungit dinainte - napoi;
- bazinul plat.
/r
/.'/
('/
S^^^^"^
<^._
"^""""'^^
^s.
Â
\\
Fig. 21 Diferite forme ale strmtorii superioare

N - forma normal; G - forma ginecoid;
A - forma android
Aceste clasificri au mai mult o importan teoretic. Numai examenul clinic i

cteodat cel radiologie al fiecrei femei, permit aprecieri cu privire la desfurarea
naterii.
Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect n ultimul trimestru
de sarcin. El va fi practicat cu blndee la femeia n poziie ginecologic. Totdeauna n
aceeai ordine se examineaz nti diametrul antero - posterior, degetele care examineaz
urmnd faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; n mod nor
mal contactul se pierde n treimea superioar a sacrului i promontoriul nu este atins.
Apoi se examineaz arcul anterior care poate fi n ntregime explorat: degetul pornete
de la marginea superior a simfizei i urmeaz de o parte i de alta creasta pectineal
i cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al strmtorii superioare se
termin prin studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea
posterioar a liniilor nenumite i sinusurile sacro - iliace nu sunt accesibile la bazinul
normal.
Excavaia
i strmtoarBa
m^locie
Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. n excavaie

se descrie o strmtoare mijlocie delimitat de marginea inferioar a simfizei, spinele
sciatice i articulaia S^ - S^. La acest nivel se insera muchii diafragmului pelvin.
Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt:
a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Mijlocul feei
anterioare a sacrului corespunde liniei ce trece ntre S^ i S3.
Limea feei anterioare este n poriunea superioar de 11 - 11,5 cm. Coarda
sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm. Unghiul
dintre coarda sacrului i diametrul promonto - retropubian variaz ntre 53 - 68.
28 Obstetrica
b. Simfiza - are o nlime de 3,5 cm i o nclinaie pe vertical de 50.

c. Pereii laterali ai excavaiei - au o nlime de 11 -11,5 cm. Ei pot fi convergeni
la baz, paraleli sau divergeni. Spinele sciatice sunt situate la 6,5 cm de strmtoarea
superioar i 5 cm de tuberozitile ischiatice.
Diametrele excavaiei
La nivelul poriunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i
oblice msoar n jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu:
a. Diametre sagitale:
- Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm);
- Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic
(8,5 - 9,6 cm);
- Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm).
b. Diametre transverse:
- diametrul bispinos (10 - 1 1 cm).
Fig. 22
A. excavaia - vedere de ansamblu;
B. cele trei strmtori;
C. seciune sagital prin excavaie;
D. seciune transversal.
n realitate, este posibil evaluarea diametrului antero - posterior i tranvers dar

este imposibil de a aprecia forma strmtorii mijlocii. n acelai timp trebuie subliniat c
axul excavaiei trece n mod normal naintea spinelor sciatice, deci cea mai mare parte
a capului fetal va fi gzduit n arcul anterior al bazinului. Este imposibil de a aprecia
spaiul utilizabil n planul spinelor sciatice.
Prin tueu vaginal se apreciaz nlimea i nclinaia simfizei pubiene, apoi se
exploreaz sacrul a crui concavitate este profund i regulat; degetul examinator
atinge cu uurin coccisul i faa anterioar a dou trei vertebre sacrate; el pierde
contactul osos, urcnd spre poriunea superioar a sacrului.
Proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat doar cu greutate, de unde
dificultatea de a evalua diametrul bispinos. Examenul clinic se termin cu aprecierea
nclinaiei pereilor laterali i excavaiei.
Obstetrica 29
Strmtoarea inferioar
Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile
ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro
- sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai plan
i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de
planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de
planul ogivei pubiene.
Diametrele strmtorii inferioare sunt:
a. Diametre antero - posterioare
- Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a
simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm;
- Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior
a simfizei, msoar 11 cm.
b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11 - 12 cm.
c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm
B.
Fig. 23
A. Diametrele strmtorii inferioare ( poziie ginecologic);

B. Diametrele antero - posterioare ale strmtorii inferioare
Examenul clinic al strmtorii inferioare

Prin tueul vaginal, se va aprecia diametrul cocci - subpubian i diametrul subsacro
- subpubian. Cu aceeai ocazie, se va studia ogiva pubian, ale crei elemente
constituante, ramurile ischio - pubiene, fac un unghi de 180.
30 Obstetrica
BAZINUL MOALE
Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz
peretele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian.
Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori
Interni i de muchii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul
iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine.
Muchiul obturator intern cptuete peretele lateral al bazinului mic n poriunea
sa superioar, prsind apoi pelvisul prin mica incizura ischiatica spre a se insera pe
marele trohanter.
Muchiul piramidal (piriform) cu originea de fiecare parte a vertebrelor sacrate S
2-4 prsete la rndul su bazinul spre a se insera pe marele trohanter.
Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul
pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr vagin i rect care l subdivid n
perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). n componena planeului pelvian
intr n primul rnd diafragma pelvic ce nchide aproape integral pelvisul i diafragma
urogenital ce o dubleaz caudal pe prima, dar numai n poriunea sa anterioar.
Diafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muchii ridictori anali i
muchii coccigieni.
Uterul
Fundul de
sac vaginal
lateral
Obturator intern
Aponevroza pelvian
Ridictor anal
Ramur
ischio-pubian
Vasele i nervii
ruinoi interni
cro
ne
Transvers:
- profund
-superficial
^ponevrozi
Corp - cavernos / mijlocie
Bu,b \
Ischio - cavernos
/ vestibi
Bulb cavernos
Col
(intra-vaginal)
Himen
Labil
mari
Fig. 24 Anatomia pelvisului ( seciune frontal
J. R. Giraud 1993
Obstetrica 31
Zona de inserie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine
pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern
pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care l are acest muchi este
n jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful n jos i care e reprezentat de
centrul tendinos al perineului.
Muchiul coccigian i are originea la nivelul spinei ischiatice i se Insera apoi pe
marginile coccigelui, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal.
Diafragma urogenital plasat ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile
ischionului, este la rndul ei submprit n dou planuri suprapuse:
- cel profund cuprinde: muchiul transvers profund i muchiul sfincter al uretrei;
- cel superficial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios,
muchiul transvers superficial.
Trebuie menionat prezena a dou structuri fibroconjuctive caracteristice
perineului ce au un rol fundamental n susinerea organelor pelviene:
- centrul tendinos al perineului: ocup spaiul n form de piramid rezultat din
oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument ntre anus i comisura
posterioar a vuviei, faa anterioar n raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa
posterioar n raport cu rectul; reprezint locul de ntlnire al tuturor structurilor musculare
perineale (superficiale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fibromuscular;
- ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear ntre coccige i anus, ce
completeaz structurile de rezisten ale perineului.
COPMARTIMENTAREA PERINEULUI
Structurile musculare descrise anterior mpreun cu organele ce se gsesc la
acest nivel, delimiteaz o serie de spaii (loje).
Fosele ischioanale (ischiorectale) sunt separate prin rect i ocup aproape n
totalitate perineul posterior. Au aspectul unor caviti prismatice ce prezint trei perei:
lateral - muchiul obturator intern, median - muchiul ridictor anal, inferior - planurile
superficiale ale perineului. n plus ele prezint dou prelungiri:
- anterioar, ntre muchiul ridictor anal i diafragma urogenital;
- posterioar, ntre muchiul ridictor anal i muchiul gluteu mare (fesier).
Coninutul fosei ischioanale este reprezentat n principal de grsime (structurat
asemntor cu cea din orbit), vase i nervi (mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern).
Loja bulboclitoridian aflat n regiunea perineal anterioar este cuprins ntre
planurile superficiale i diafragma urogenital. Coninutul ei este reprezentat de aparatul
erectil al vulvei, format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari mpreun cu muchii
adiaceni (ischiocavernos i bulbospongios) i la care se adaug glanda vestibular
mare (Bartholin).
Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor
pelviene, deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a
vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular
pe acestea n direcia de rezisten a pelvisului (centrul tendinos i linia anococcigian).
Alterrile perineului prin vrst, traumatisme, rupturi la natere, vor schimba
dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite n axul lor
realizndu-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian.
Planeul pelvian sufer modificri importante n timpul sarcinii: pe de o parte se
destinde n cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii
ce-l compune, orienteaz micrile mobilului fetal n cadrul mecanismului de natere.
32 Obstetrica
CICLUL MENSTRUAL
Menstruaia depinde direct de aciunea hormonilor ovarieni asupra
ndometrului, ei acionnd n dou faze {fig.25).
OVULATIA
Fig.25
' Menstruaie
Faza proliferativ
Faza secretorie
- nainte de ovulaie - sunt prezeni numai estrogenii. Acest grup de hormoni este
stituit din estradiol, derivatul cel mai activ, estrona i estriolul.
- dup ovulaie - alturi de estrogeni acioneaz i progesteronul.
Primul val a secreiei estrogenice determin proliferarea endometrului: dup
rscuamarea menstrual, pornind de la fundurile de sac glandulare mucoasa se reface
::oi ea se ngroa.
* ,- >.
ziua 5-a
b
ziua 10-a
c
ziua 10-a
d
ziua 15-a
Fig.26 Aspectul microscopic al endometrului n cursul fazei proliferative (sciiematic) (Bayot 1989)
Microscopic, glandele au un aspect cilindric,(Fig.26 a,b) rotund n seciune

-'ansversal (Fig.26 c,d) i sunt locul a numeroase mitoze. Corionul este lax i edematos,
arterele de form helicoidal asigur irigaia stratului superficial.
Dup ovulaie apare un nou hormon,progesteronul. Aciunea sa asupra
endometrului determin:
1. oprirea mitozelor, prin aciunea sa antiestrogenic.
2. transformarea secretorie a mucoasei.
Microscopic glandele iau un aspect plicaturat (Fig 27 a,b). Glicogenul se
condenseaz ntr-o vacuol situat la baza citoplasmei ntre nucleu i membrana bazal.
Acest aspect microscopic nu dureaz dect 24 - 48 h i el permite localizarea momentului
ovulatiei cu 1 - 2 zile mai devreme. n orele urmtoare glicogenul este excretat n
jmenul glandelor i pe suprafaa mucoasei.
n strom edemul regreseaz parial, ctre sfritul ciclului apar cteva celule
pseudodeciduale ce au citoplasm ncrcat cu glicogen i lipide.
Obstetrica 33
Privaia hormonal de la sfritul ciclului menstrual determin apariia n straturile

profunde ale endometrului de focare hemoragice, care conflueaz i determin decolarea
stratului superficial al mucoasei lsnd n urm doar stratul bazai.
Aceast mucoas superficial detaat nsoit de o cantitate variabil de snge
constituie fluxul menstrual.
ziua 14-a - 16-a

imediat dup ovulaie
ziua 25
Fg.27 Aspectul microscopic

al endometrului n faza secretorie
(Bayot 1989)
a.
CICLUL MENSTRUAL OVARIAN
Stroma ovarian conine un anumit numr de foliculi primordiali, ei fiind formai

din ovul care este nconjurat de celulele granuloase. Celulele granuloase sunt locul de
secreie a estrogenilor.
n fiecare ciclu se dezvolt mai muli foliculi care ncep s se matureze, dar
numai unul sau doi ajung la maturitate, respectiv devin fecundabili. Aceast selecie
este datorat existenei unor substane regulatoare intragonadice numite cybernine.
Maturarea foliculului este datorat multiplicrii celulelor granuloase, care fomeaz
n jurul ovulului o mas celular neomogen, n snul ei aprnd caviti foliculul antrai. Confluarea acestor caviti determin mpingerea spre periferie a ovulului i a
celulelor granuloase. n jurul acestei structuri se constituie progresiv o structur fibroas
ce a fost numit "teac" i este format din dou straturi: teaca extern mai fibroas i
teaca intern cu o populaie celular mai mare.
n acest stadiu preovulator, foliculul bombeaz pe suprafaa ovarului.
Urmeaz ovulaia, teaca se rupe, coninutul lichid {lichidul folicular) i ovulul sunt
expulzai din folicul i ovar i sunt aspirai de ctre tromp.
Dup ovulaie celulele tecii interne invadeaz centrul foliculului, se ncarc cu un
pigment galben formnd "corpul galben". Aceste celule secret progesteron.
ntre celulele de origine tecal persist i celule granuloase care vor continua s
secrete estrogeni. Este faza post ovulatorie care se numete i faz Iueal.
n absena fecundaiei, corpul galben are o perioad fix de viabilitate - 14 zile.
Nu se cunoate cu exactitate cui i se datoreaz durata fix a fazei luteale, dar cu
siguran un rol important l au estrogenii a cror aciune este mediat de prostaglandine.
34 Obstetrica
Un rol important se pare a avea o cybernin numit LH/RBI (LH receptor binding inhibitor).
Oprirea funciei corpului galben, privarea hormonal n estrogeni i n progesteron
duce la descuamarea menstrual a endometrului.
La sfritul fiecrui ciclu corpul galben involueaz progresiv se sclerozeaz
formndu-se " corpii albicans". Acetia pot secreta cantiti apreciabile de estrogeni dar
nu joac un rol determinant n derularea ciclurilor urmtoare (Fig.28).
-oliculi
Primordiali
}-
multiplicarea
celulelor
granuloase l
follcul "I
antral _f
secreia de E
}^
confluarea
cavitilor +
organizarea
tecilor
Ovocit
umulus oophorus
Z t a pelucid
trompe
-?licul
Antnim
Celule granuloase
Foltcut de Gmaf
ovuiaie
Graaf
Clu!a tecale
corpjalben:
celulele tecii interne

+ celulele granuloase
corp albicans
dup 14 zile
secreie de estrogeni
i de progesteron
FOIICULI
PRIMORDIALI
Fig. 28
FOLICUk.PE.CALE DE MATURARE
FOLtCUL
.ANTRAL
LICUL
GRAAF
CORP
ALBICANS
OVUUIE
CORP GALBEN
Relaia hormonal ntre hipofiz i ovar

Ciclul ovarian depinde de secreia gonadotrofinelor hipofizare. Ele sunt glicoproteine
l sunt secretate de lobul anterior al hipofizei.
1. FSH - (Follicle Stimulating Hormone) - stimuleaz dezvoltarea foliculului,
dezvoltarea celulelor granuloase i secreia de estrogeni.
2. LH (Luteinising Hormone) determin ovulaia, formarea corpului galben,
stimuleaz secreia de estrogeni i progesteron n faza Iueal.
Relaia ntre hipotalamus i hipofiz
Activitatea hipofizar este coordonat de ctre hipotalamus prin intermediul unui
neurohormon ce este un releasing factor sau releasing hormone - LH/RH. Produs la
nivelul hipotalamusului el ajunge ia nivelul hipofizei prin sistemul venos port al acesteia
i aici stimuleaz att secreia de FSH ct i cea de LH n funcie de momentul ciclului
cnd intervine.
La nivelul hipotalamusului exist doi centrii ai secreiei LH/RH: unul are o secreie
continu de neurohormon, cellalt are o descrcare pulsatil ritmul i amplitudinea
acestei descrcri determinnd caracterul stimulrii exercitate asupra hipofizei anterioare.
Obstetrica
35
Relaia ntre ovar, hipotalamus i hipofiz

Hormonii ovarieni, estrogeni i progesteronul, exercit asupra hipotalamusului o
aciune frenatoare {fee&back negativ) sau stimulatoare (feed-bacl( pozitiv) n funcie
de momentul ciclului i de nivelul lor seric.
Aceast aciune nchide circuitul hipotalamus-hipofiz, ovar-hipotalamus i joac
un rol determinant n derularea ciclului menstrual.
Acest ciclu poart numele de long leed-bacii.
Stiort feed-bacli este aciunea pozitiv sau negativ a hormonilor ovarieni asupra
hipofizei.
Ali factori care influeneaz funcia hipotalamusului
n afara circuitelor deja descrise, numeroi factori pot avea o influen asupra
hipotalamusului.
Hipocampusul, cortexul cerebral exercit multiple aciuni care sunt mediate de
ctre neurohormoni ca adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina etc.
Mecanismele se cunosc parial.
Dinamica ciclic a corelaiilor hipotalamo-hipofiz-ovariano-endometriale
1. La sfritul menstruaiei - FSH-ul hipofizar acioneaz asupra celulelor granuloase
foliculare unde induce dezvoltarea foliculului i secreia de estradiol.
Acest derivat exercit un feed-back negativ asupra centrului tonic al
hipotalamusului determinnd o scdere a produciei de FSH. Aceast reducere a nivelului
FSH se produce cu o oarecare ntrziere pentru c estradiolul exercit n acelai timp i
un feed-back pozitiv sensibiliznd hipofiz la aciunea LH/RH.
La nivelul ovarului aceast aciune se va resimi ceva mai trziu datorit proprietii
de a stoca FSH. La sfritul perioadei de maturare foliculara cnd ovarul a epuizat
stocul de FSH estrogenii vor scdea i ei.
2. Ovulaia se produce ntr-un moment precis al ciclului i este determinat de
un joc complex al interaciunilor.
n cursul scderii concentraiei serice a estradiolului se ajunge la un nivel la care
acesta are o retroaciune pozitiv dubl - asupra centrului ciclic din hipotalamus cu
stimularea secreiei pulsatile de LH/RH i asupra hipofizei crescnd sensibilitatea acesteia
la aciunea neurohormonului.
Aceast retroaciune dubl (feed-back pozitiv) provoac o descrcare de LH/RH
i respectiv de LH stocat n hipofiz anterioar.
LH-ul acioneaz asupra foliculului cel mai matur, care va elibera o mic doz de
progesteron. Acest progesteron va exercita i el un dublu feed-back pozitiv care se va
modula pe aciunea central a estrogenilor i va determina o important secreie pulsatil
de LH/RH care va duce la o important secreie de LH i FSH "picul ovulator". Acest
eveniment va determina ruperea foliculului de Graaf i eliberarea ovulului.
3. Dup ovulaie - estrogenii i progesteronul vor exersa o retroaciune negativ feed-back negativ- att asupra centrului tonic al hipotalamusului ct i aspupra hipofizei
ceea ce va determina un nivel seric foarte sczut al gonadotrofinelor.
36 Obstetrica
Dup ziua 14-a dac nu a avut loc fecundaia, corpul galben i diminua treptat
secreia de estrogeni i progesteron. Aceast privaie hormonal va determina pe de o
oarte, descuamarea endometrial iar pe de alt parte va relansa secreia de FSH.
S?ii
stocare de FSH
In Follcul
Fig. 29 Schema dinamicii ciclului menstrual n faza pre-ovulatorie.

a: corelaia hipotalamus, hipofiz, ovar; b: profilul secreiei ovariene i hipofizare
HIPOTAUMUS
OVAR
CENTRU CICLIC
FOUCULUL DE GRAAF
11
12
13
~\A
15
16
TT
Fig. 30 Schema dinamicii ciclului menstrual n momentul ovulaiei.

a: corelaia hipotalamus, hipofiz, ovar; b: profilul secreiei ovariene i hipofizare
Obstetrica 37
HORMONII
Sunt substane endogene.
Hormonii sexuali, ntr-un sens limitat, sunt o grup de hormoni steroizi. Printre
alte efecte ei sunt responsabili i cu reglarea reproducerii i dezvoltarea caracterelor
sexuale feminine sau masculine.
Ei sunt produi n glandele sexuale (gonade) i sunt reprezentai de estrogeni,
progesteron i androgeni. Primele dou grupe sunt hormoni sexuali feminini, iar androgenii
sunt hormoni sexuali masculini.
Cei mai importani hormoni estrogeni sunt: estradiolul, estrona i estriolul.
Activitatea lor biologic descrete n aceast ordine.
Cel mai puternic progestogen endogen este progesteronul cunoscut i sub numele
de hormon Iueai.
Androgenii sunt reprezentai de testosteron, androstendion i androsteron. Din
punct de vedere cantitativ la femeie cel mai important este androstendionul.
Androgenii sunt precursorii biosintezei estrogenilor.
Hormonii sexuali i colesterolul

Structura de baz a tuturor hormonilor steroizi este derivat din steron.
Steronul este un sistem de cercuri format din 17 atomi de Carbon, cicluri
interconectate ntre ele (trei cicluri de ciclohexan i un ciclopentan) - acest produs nu
exist n stare natural.
Trsturile distincte ale fiecrui hormon steroid sunt date de:
- numrul de atomi de carbon;
- grupurile funcionale (active) din structura steroid;
- tipul de legturi dintre atomii de C;
- aranjarea spaial a ciclurilor unul fa de cellalt.
Aceti patru parametri influeneaz efectul biologic al diferiilor steroizi.
Colesterolul - este substana de baz (de pornire) pentru producerea hormonilor
steroizi, este un steroid cu 27 atomi de C (C27). El are dou grupri metil (CHS) n
poziiile CIO i C13. Lanul din poziia C17 este format din 8 atomi de C iar n poziia C3
are o grupare hidroxil (grup OH) i o dubl legtur ntre C5 i C6.
Choleaterol (C27 steroid}
Gonane (C17 steroid)
HO
Fig. 3 1
38 Obstetrica
Progesteronul - un steroid C21 - are un lan de 2 atomi de C n C17 la nivelul

cruia avem i o funcie Keto, grupare pe care o are i n C3. Are i o dubl legtur n
ooziia C4 - C5.
Androgenii - aparin grupului de steroizi C19 spre deosebire de progesteron, ei
au n poziia C17 un grup Keto sau hidroxil.
Estrogenii - steroizi C18 - au grupul CHS din poziia CIO. Toi estrogenii naturali
5unt substane aromatice i au gruparea HO - n C3.
Estrona (El) are funcia Keto n C17, estradolul (E2) are grupul hidroxil n C17,
estriolul (E3) avnd o grupare hidroxi i n C16.
OK
Andranendione
Ibttoateroae
Cu
OH
jo5^
Estrone
.Xr^
Estradiol
Eurioi
Fg. 32 Structura colesterolului i a hormonilor sexuali endogeni.
Biosinteza hormonilor sexuali

Indiferent de locul unde sunt produi, sinteza hormonilor steroizi pleac de la
lolesterol. Cile de sintez difer n funcie de faza ciclului menstrual.
n faza folicular, progesteronul este un produs intermediar n sinteza androgenilor,
3r acetia (androstendionul i testosteronul) reprezint precursorii produciei de estrogeni.
Obstetrica 39
Exist 2 ci metabolice:
- estradiolul produs din androstendion via testosteron;
- estrona poate fi produs i din androstendion.
Exist o conversie permanent, ns, ntre cei doi compui.
Conversia androgenilor n estrogeni este indus enzimatic, cea mai important
enzim din acest lan de reacii este aromataza. Aromatizarea n cazul estronei i
estradiolului are loc dup ndeprtarea gruprii CHS din poziia CIO.
n faza Iueal biosinteza hormonilor sexuali este oprit n cea mai mare parte n
stadiu de progesteron. Numai o mic cantitate de progesteron va fi convertit n estrogeni.
Binding proteinele (proteine de transport)

n snge hormonii steroizi i ntlnim n proporie de 99% legai de " Binding proteine"
form sub care sunt transportai de la locul unde sunt produi pn la locul de aciune.
Ei sunt activi numai n form liber (nelegat).
Cele mai importante binding proteine pentru hormonii sexuali sunt:
* Sex hormon binding globulln (SHBG)
* Transcortina
* Albumina
Proteinele de transport asigur:
a. Protecia mpotriva metabolizrii (degradare sau conversie)
b. Regleaz activitatea biologic a hormonului.
Estrogenii n cea mai mare parte sunt legai de SHBG dar i de albumina i
transcortina.
Progesteronul este transportat pe transcortina i albumina.
Testosteronul este legat n primul rnd pe SHBG, n schimb androstendionul i
ali androgeni i gsim legai mai ales pe albumina i transcortina.
IVIecanIsmul celular de aciune al hormonilor sexuali
Nu a fost nc pe deplin clarificat mecanismul de aciune intracelular pentru toi
hormonii sexuali. n general ns a fost acceptat principiul efectului receptor- mediat.
Hormonul sexual - molecul relativ mic - traverseaz membrana celular i cea
nuclear i se leag n nucleul celular pe o protein specific - receptoare. Complexul
hormon - receptor se ataeaz regiunii de sintez a ADN i induce sinteza unei molecule
ARN mesager (m ARN). n cursul acestui proces pe m ARN este transcris matricea
pentru o anumit protein.
ARN- mesager prsete nucleul i la nivelul ribozomilor citoplasmatici va servi
ca baz de sintez a unei anumite proteine (translaie). Proteina care rezult este
rspunsul celular la aciunea hormonului sexual.
* n calitate de enzime ele vor declana reacii ulterioare cum ar fi sinteza
hormonal.
* Ca l receptori, ele sunt locul de legare (receptori) pentru hormonii steroizi.
Estrogenii de exemplu pot induce producerea de receptori pentru progesteron.
40 Obstetrica
OH
Extra celular
OH
Intracelular
y
Nucleu
Hormon sexual
OH
Receptor
1. Hormonul sexual intr n celul traversnd

membrana celular si membrana nuclear;
2. Hormonul sexual este recunoscut de
receptorul nuclear;
Complex
Hormon Receptor
3. Se formeaz complexul hormon - receptor;
ADN
L=
m ARN
4. Complexul hormon - receptor la nivel ge netic induce sinteza m ARN lui;
Ribozom
"i,"
5. La nivel ribozomal (avnd la baz informaia

adus de m ARN) se sintetizeaz proteine
specifice.
Protein
Fig. 33 Mecanismul celular de aciune al hormonilor sexuali. ( Schulz 1996)
Metabolismul l aciunea hormonilor sexuali

Metabolizarea, respectiv inactivarea hormonilor sexuali are loc la nivel hepatic.
Deoarece hormonii steroizi i produii lor de degradare sunt greu solubili n ap,
-." aciunea acidului glicuronic i a acidului sulfuric sunt convertii n compui hidrosolubili
:uronizi i sulfai) care pot fi uor excretati din organism. Excreia are loc mai ales
;-- - aparatul renal prin urin sau prin tractul biliar n intestin.
Metabolismul i eliminarea estrogenilor
Principalul produs de degradare a estrogenilor este estriolul care este eliminat
form de glicuronid sau sulfat ( Fig.34).
Obstetrica 41
OM
HO
-i-
MO
-i-
L&lraduil
Fstrone
Estriol
Excrle sub foma de glicuronid l\sau sulfai
Fig. 34
Metabolismul l eliminarea progesteronului
Principalul metabolit al progesteronului este pregnandiolul. El este produs la
nivel hepatic prin adugarea de atomi de H i apoi este conjugat cu acid glicuronic
excretndu-se sub form de glicuronid.
Ali produi de degradare - 17 hidroxiprogesteron i pregnanetriol.
Metabollzarea l eliminarea androgenilor
Androgenii la nivel hepatic sunt convertii n mai muli produi de degradare (Fig 35).
n principal rezult doi metabolii uori, androsteronul i izoandrosteronul. Produii
de degradare ai androgenilor sunt conjugai cu acidul glicuronic sau cu acidul sulfuric,
ei fiind eliminai prin urin sub form de glicuronizi sau sulfai.
Testosteron
L)H
A nd roate nd i o n
Androsteron.
Izoartdrosteron
MO
i"
E x c r e i sub forma d e glicuronid l \ s a u s u l f a t
Fig. 35
42 Obstetrica
ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI

GAMETOGENEZA
Proprietatea principal a materiei vii este de a se reproduce. La organismele
superioare prezena a doi indivizi de sexe diferite este necesar n vederea reproducerii.
Prin sex nelegem diferena morfologic a unei specii, diferena asociat cu
producerea fie de spermatozoizi fie de ovule.
GONADA MASCULIN
Postpubertar, cele dou structuri fundamentale ale testicolului - tubii seminiferi
i celulele interstiiare - asigur producerea de gamei i respectiv de androgeni.
Tubii seminiferi sunt mrginii la exterior de tunica proprie, iar pe faa intern a
acesteia se afl un epiteliu stratificat - epiteliu seminifer. Acesta este format din dou
jpuri de populaii celulare: genocitele sau celulele germinale, ce deriv din celulele
germinale primordiale i celulele cu origine n epiteliu celomic - celulele Sertoli. Din
mezenchimul peritubular, printre tubii seminiferi, se vor forma celulele Leyding cu funcie
endocrin, ele producnd progesteron.
Celulele Sertoli sunt o populaie de celule somatice, cu nucleu de form regulat,
cu citoplasm bogat, voluminoas i care se ntind pe toat grosimea tubului seminifer.
Aceste celule au numeroase prelungiri laterale i apicale, care nconjoar toate tipurile
de celule germinale din peretele tubului seminifer. n pereii tubilor seminiferi nu exist
vase de snge, jonciunile dintre celulele Sertoli constituie o barier care controleaz
tecerea substanelor dinspre vasele de snge de la exteriorul tubilor seminiferi spre
lmenul tubilor i invers.
Se poate spune c celulele Sertoli sunt o populaie celular care asigur susinerea
i troficitatea celulelor germinale din peretele tubului seminifer.
Spermatogeneza este un proces de difereniere a spermei n testicole ncepnd
cu proliferarea mitotic a spermatogoniei (spermatocitogeneza), trecnd prin dezvoltarea
spermatocitelor (meioza) i culminnd cu transformarea spermatidei (celul haploid,
rotund) n celule spermatice elongate (spermiogeneza).
Spermatocitogeneza
Spermatogoniile descind direct din celulele primordiale (gonocite) - celule diploide
de talie medie, cu nucleu mare. Ele sunt dispuse ntr-un singur strat pe membrana
bazal, reprezint capul de serie al ciclului spermatogenetic, se nmulesc toat viaa i
prin mitoz dau natere la dou tipuri de spermatogonii.
Spermatogonii de tip A, care sunt celulele sue ale liniei seminale; au nucleu mai
palid i nucleol excentric.
Unele dintre ele sunt n repaos, cele active prin mitoz dau natere, pe de o
parte la alte spermatogonii A, iar pe de alt parte, la celulele cu nucleu mai dens,
datorit granulelor mari de cromatin cu nucleol central, care se numesc spermatogonii
de tip B.
Spermatogoniile de tip B ncep s creasc i devin mai voluminoase, au nucleu
iomogen, se desprind de membrana bazal, migreaz spre lumenul tubului seminifer.
Obstetrica 43
parcurs n care completeaz o atitudine mitotic final i se difereniaz n spermatocite

primare. Spermatogoniile de tip B sunt celule din peretele tubului seminifer cu cel mai
mare diametru i iniiaz meioza (dou diviziuni nucleare succesive pentru a atinge
haploidia).
Spermatociii primari, celule diplolde, intr n meioz, parcurg prima diviziune a
meiozei i dau natere la spermatociii secundari, celule haploide cu dimensiuni mai
mici. Spermatociii secundari sunt cantonai i mai nspre lumenul tubului seminifer.
Jumtate din numrul spermatociilor secundari primesc cromozomul X, iar cealalt
jumtate cromozomul Y.
Dup o interfaz extrem de scurt, spermatocitul secundar intr n cea de-a doua
diviziune a meiozei dnd natere la dou celule haploide de dimensiuni egale, numite
spermatide.
Toate celulele descendente dintr-o singur spermatogonie B, sunt legate ntre
ele prin fine puni citoplasmatice care probabil au rol n transmiterea informaiilor necesare
sincronizrii diviziunilor acestor celule.
Spermiogeneza
Este procesul prin care o spermatid rotund se transform morfologic i biochimic
n spermatozoidul elongat.
Spermiogeneza are 3 faze: Golgi, acrozomiala i maturarea. mprirea n aceste
faze se bazez pe microscopia electronic.
n faza Golgi- la nivelul aparatului Golgi apar mici vezicule, bogate n glicoproteine.
Aceste vezicule conflueaza i formeaz vezicula acrozomiala sau acrozom. Tot n aceast
faz mitocondriile migreaz din regiunea perinuclear i se aeaz subiacent de
membrana plasmatic dnd natere la teaca mitocondrial a piesei intermediare a cozii
spermei. Vezicula acrozomiala se dezvolt i se ataeaz la polul anterior al nucleului
spermatidei.
Faza acrozomiala se caracterizeaz prin aplatizarea veziculei acrozomiale. Ea
mbrac i acoper jumtatea anterioar a nucleului, nucleu care se micoreaz prin
condensarea cromatinei i care se dispune excentric, se alungete lund o form
specific.
Primordiul filamentului axial crete, se alungete, iese din spermatid n lumenul
tubului seminifer, formnd flagelul cozii.
n ultima faz - faza de maturare - spermatid se alungete, citoplasm se
deplaseaz posterior i lateral de filamentul axial.
Membrana plasmatic i un strat extrem de fin de citoplasm, nvelesc la exterior
prile componente al viitoarei sperme.
Microtubulii citoplasmei, mpreun cu stratul subire de citoplasm i cu membrana
plasmatic formeaz o teac cilindric fibroas n jurul filamentului axial, al cozii pn
aproape de captul terminal (teac).
Materialul citoplasmatic nefolosit este eliminat n lumenul tubului seminifer sub
form de corpusculi reziduali i sunt metabolizai de celule Sertoli.
Rezultatul spermiogenezei este spermatozoidul matur. Aceast celul are 60 mm
lungime i este subdivizat n cap i coad.
Capul- este oval, are 4,5 mm lungime, 2 mm grosime, conine nucleul (purttorul
materialului genetic patern) i acrozomul ce conine o serie ntreag de enzime hidrolitice
(hialuronidaz, acrozina, arylsulfataz).
44 Obstetrica
Capul este acoperit la periferie de o ptur extrem de fin de citoplasm peste

5re este dispus membrana citoplasmatic.
Gtul - care unete capul de coad, conine o pereche de centrioli ce au n
:ûctur 9 triplete de microtubuli aezai circular. Gtul este regiunea care realizeaz
-ticulaia capului la piesa intermediar a cozii permind astfel micrile spermei.
Piesa intermediar - are o lungime de 5-7 mm i este format dintr-o axonem
geiat nconjurat de mitocondrii, acoperit de o membran plasmatic extern.
Coada are 45 mm lungime i este format din axonema central nconjurat de
3re dense, aezate n straturi concentrice.
Spermatogeneza nsi nu este suficient pentru producerea gameilor capabili
- fertilizare.
Dup detaarea din epiteliul seminifer, spermatozoizii intr n rete testis i trec
' n canalele deferente ctre epididim. n epididim, ei parcurg un lan de reacii biochimice
r/e includ modificri att ale suprafeelor celulare ct i ale moleculelor intracelulare.
Schimbrile principale au loc la nivel acrozomic unde pierde i o parte din
"oplasm.
Biochimic, apar modificri n polipeptidele membranei plasmatice, n compoziia
: delor (colesterolul i fosfoinozitolul din membran cresc abilitatea spermatozoidului
r a fuziona cu ovocitul).
Mobilitatea este dependent de AMP ciclic.
L a m i n a bazal_
Spermatogonie
Spermatozoizi
Fig.36 Spermatogeneza
Spermatogeneza
Motilitatea crete n prezena AMPc sau a inhibitorilor de fosfodiesteraz.
ecesitatea de AMPc scade, cu ct spermatozoidul devine matur. S-a demonstrat c i
sloiul regleaz motilitatea spermatozoizilor la nivelul axonemiei. Efectul este modulat
e proteina care leag calciul (calmotidin), prezent n flagelul spermatozoidului. n
ansportul prin epididim, motilitatea spermatozoizilor este reglat de pH-ul intracanalicular.
Ciclul spermatogenetic complet la om are o durat de 74 de zile, modificrile
ochimice concomitente formrii spermatozoizilor interesnd coninutul de glicogen i
Obstetrica 45
acid ribonucleic, distribuia lipidelor i activitatea fosfatazic. n cursul acestui proces,

activitatea metabolic cuprinde ciclul Krebs (succindehidrogeneza), ciclul pentozic (glucoza
6 fosfatdehidrogenez) i enzimele responsabile de diferitele secvene glicolitice. Aflat
sub control gonadotrop hipofizar, spermatogeneza este influenat de FSH, dar n special
de ICSH (Interstitial Cell Stimulating Mormone) cu rol n meninerea numrului celulelor
germinale, prin intermediul hormonilor androgeni. Testosteronul secretat n cantiti de
5-8 mg/zi este principalul androgen elaborat de testicol.
A aprut astfel o celul specializat, spermatozoidul, ce are urmtoarele
particulariti:
- indivizibilitatea;
- motilitatea, posibilitatea de a se deplasa activ;
- fecundabilitatea, capacitatea de fecundare a ovulului.
Aceste proprieti sunt condiionate de activitatea metabolic intens a
spermatozoidului, fa de care sunt eseniale dou caracteristici ale membranei:
permeabilitatea crescut, care justific sensibilitatea deosebit la variaiile
mediului nconjurtor (plasm seminal, mucus cervical);
- structura filamentoas, care permite trecerea prin membran a enzimelor
macromoleculare (hialuronidaz, citocrom).
Din punct de vedere biochimic, n compoziia cromatinei nucleare a capului
spermatozoidului intr acizi nucleici (cu predominana ADN-ului i a proteinelor bazice),
histone i albumine bogate n aminoacizi (predominant arginin).
Lipidele se gsesc n cantiti mari n capsula spermatozoidal, avnd rol de
protecie (colesterol - lipoproteine) i de surse de energie oxidativ (acetat fosfo - lipide).
S-au pus n eviden de asemenea mucoproteine. Ca"""", Fe"^"^, Cu"^, n extremitatea
cefalic i n piesa intermediar.
Dintre enzime, citocromii, enzimele oxidative (dehidrogenaze, ATP-aza) au rol n
metabolismul oxidativ i glicolitic, n vreme ce hialuronidaz prin depolimerizarea acidului
hialuronic, care cimenteaz celule foliculare periovocitare,favorizeaz ptrunderea
spermatozoidului n ovul, participnd astfel la procesul de fecundaie. Pentru a putea
ns fecunda spermatozoizii din epididim trebuie "capaciti".
Capactaa se produce n tractul genital.
Starea de capacitaie se pare c protejeaz spermatozoidul mpotriva diferitelor
agresiuni. Capacitaia induce:
1. Modificri structurale:
- modificri acrozomiale;
- modificri de membran plasmatic.
2. Modificri fiziologice:
- creterea vitezei de deplasare n cile genitale;
- scderea duratei de supravieuire.
3. Modificri metabolice:
- creterea consumului de 0^;
- creterea glicolizei anaerobe.
Rolul capacitaiei n reproducere se centreaz pe penetraia ovulului de ctre
spermatozoid i se realizeaz n trei etape:
- penetraia coroanei radiat;
- penetraia zonei pellucida;
- penetraia membranei plasmatice ovulare.
Alturi de elementele figurate, spermatozoizi i celule germinale, plasma seminal
este cea de-a doua component a spermei, rezultat al secreiei prostatei, al veziculelor
seminale i a glandelor bulbo - ureterale. Rolul ei este de a vehicula spermatozoizii,
conservndu-le motilitatea i viabilitatea ntr-un mediu izotonic i nutritiv.
46 Obstetrica
Principalii constitueni biochimici ai spermei sunt reprezentai de fructoz,

-ostaglandine, acid citric, colesterol, lacticodehidrogenaza, hialuronidaza, proteine,
.a% Ca"^"^, cloruri, bicarbonat, hormoni steroizi. Fluctuaiile compoziiei biochimice a
asmei seminale reflect starea morfofunctionala a glandelor accesorii, dnd indicaii
j valoare diagnostic n procesele inflamatorii, obstrucii mecanice, malformaii
Dngenitale etc.
Pentru fiecare ejaculat vom avea 3-5 cm^ de lichid fecundant de culoare alblbuie, tulbure, ce conine 60-120 milioane spermatozoizi i care este proiectat sacadat,
.b presiune spre orificiul extern al colului uterin.
GONADA FEMININ ( vezi pag. 5 - 6 )
Celula sexual feminin - ovulul
Este stadiul final al evoluiei celulelor sexuale feminine ce ia natere n ovar,
jl sferic, cu un diametru de 0,15 - 0,20 mm fiind cea mai mare celul a organismului.
Ovulul este format din:
1. Vezicula germinativ - a lui Purkinje, care conine substana nuclear densificat
'O zon numit pata germinativ.
2. Protoplasma - alctuit din dou zone: deutoplasma sau vitelusul nutritiv i
a mai clar, cortical, ectoplasma sau vitelusul formativ. Prin diferenierea prii
erne a protoplasmei se formeaz membrana vitelin.
3. Celulele foliculare sau periovulare - sunt dispuse n mai multe straturi n jurul
, ului sub form de coroana radiat.
Zona pelucid este dispus ntre membrana vitelin i celulele foliculare iar ntre
-^Tbrana vitelin i zona pelucid se gsete spaiul perivitelin.
Ovogeneza
Ovocitele formate n cursul vieii fetale degenereaz dup natere i sunt nlocuite
celule noi provenite din epiteliu ce tapiseaz ovarul. Ovulele iau natere prin
:voltarea unui folicul primordial din zona cortical a ovarului. Din mulimea foliculilor
-lordiali se vor dezvolta pn la stadiul de folicul matur 300 - 500. Ovogoniile provin
nie direct din celulele germinale primordiale. Dup un anumit numr de mitoze
-ir-o diviziune homeotipic ovogoniile dau ovocitul de ordinul I, care este diploid
". . La femeie, acest numr este de 44 cromozomi comuni plus 2 heterocromozomi
Ovocitul de ordinul II reprezint celula fiic ce ia natere printr-o diviziune heterotipic,
:jcional avnd jumtate din numrul iniial de cromozomi. O particularitate a acestui
ces const n felul cum se repartizeaz masa citoplasmatic ntre celulele fiice.
. Dcitul de ordinul II va ncorpora cea mai mare cantitate de citoplasm, iar celula fiic
: Dbulul polar- va poseda o cantitate infim de citoplasm i fiind o celul abortiv se
. de imediat formnd dou celule sortite dispariiei.
Procesul de formare al ovocitului are loc n cursul fenomenelor de maturare ale
cuiului ovarian. Apariia ovocitului de ordinul II are loc n faza foliculului de Graaf,
:'e se transform n folicul preovulator. n regiunea tecii interne corespunztoare
.:rafeei ovulului are loc o proliferare activ cu formarea unui fel de con - stigma - care
3cul unde se produce ruperea foliculului. Ovulaia reprezint ruperea foliculuilui de
5af i expulzarea ovulului nconjurat de celulele coroanei radiata. Acest fenomen se
Obstetrica 47
produce spontan ctre mijlocul perioadei intermenstruale, aproximativ n ziua 14-a ciclului
de 28 de zile, n urma ruperii foliculului, lichidul folicular antrennd ovocitul nconjurat
de celulele coroanei radiata.
Ovulul va fi captat de franjurii tubari, iar fluidul tubar, peristaltismul tubar i
micarea cililor tubari determinnd pasajul su prin tromp. De obicei el va ntlni
spermatozoizii n treimea extern a trompei unde are loc fecundaia.
Ovar
Ovocit primar
46, XX
Coroana radiat
Ovocit primar
46, XX
Ovocit primar
46, XX
7^-
Prima diviziune meiotic complet

Ovocit secundar
23, X
Prim ui glob ui polar
A doua diviziune meiotic complet
^
Ovul matur
Al doilea globul polar
F i g . 3 7 Ovogeneza
48 Obstetrica
Ovocit
Primul globul polar
FECUNDAIE, SEGMENTARE, MIGRARE, NIDARE

FECUNDATIA - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea
clementelor nucleare i citoplasmatice cu obinerea unui ou diploid.
Intrarea spermatozoidului n organele genitale
- Chimiotactism pozitiv - glera cervical este alcalin, fapt ce faciliteaz
ascensiunea spermatozoizilor. n cteva ore spermatozoizii, care pe parcurs i-au ctigat
apacitatea de fecundare (capacitare), ajung n poriunea proximala a trompei unde vor
llni ovulul.
Se admite n general c fecundaia are loc n treimea extern a trompei.
La specia uman momentul fecundaiei nu este bine cunoscut, probabil la puin
îp dup ovulaie.
Mecanismul fecundaiei are trei etape:
Obstetrica 49
Penetrarea - Fibinolizina tubar Uzeaz stratul de celule granuloase care nconjoar

la specia uman ovulul.
Spermatozoidul se ataeaz de zona pelucid printr-o legtur fizico-chimic la
care contribuie elemente din capul spermatozoidului i fertilizina coninut de zona pellucida.
Spermatozoidul ptrunde prin membrana pelucid printr-un fenomen de liz n
timpul cruia i pierde acrosomul. El va spa un tunel, va ptrunde n spaiul perivitelin
i apoi n citoplasm.
Flagelul spermatozoidului dispare, capul i centrozomul se umfl, se transform
n pronucleul masculin i se plaseaz n centrul citoplasmei.
Penetrarea spermatozoidului activeaz ovocitul, se formeaz al doilea globul
polar care este expulzat, nucleul crete n volum formnd pronucleul feminin. Cei doi
pronuclei fuzeaz acromatic. Cromatina din cei doi pronuclei se condenseaz n N
cromatomi i se reunesc formnd placa ecuatorial. Aceasta este format din 2N
cromozomi (la om 2 x 23). Aceast configuraie a primei celule diploide este capabil
s creeze un individ perfect.
Urmeaz imediat prima mitoz, o anomalie n repartiia cromozomilor din acest
moment poate fi originea unei malformaii ovulare.
Procesul este o mitoz ecuaional banal, are loc la 30 h dup fecundaie i
duce la apariia primelor 2 blastomere.
SEGMENTAIA
Fenomenele segmentaiei survin imediat dup fecundaie i se deruleaz n timpul
migrrii oului prin tromp spre uter. Oul se divide n 2 celule egale apoi n 4 i 8
blastomere.
Dup acest stadiu atins n a patra zi diviziunea devine inegal. Se observ celule
mici clare micromere i celule mari macromere.
Micromerele se multiplic mai rapid, formeaz un strat periferic, trofoblastul, din
ele se vor forma anexele oului.
Macromerele vor forma embrionul propriu-zis. Este stadiu de morul, la periferie
persist nc zona pelucid.
Creterea trofoblastului este rapid i ntre celulele sale i cele ale embrionului
apare o fant constituind cavitatea blastocistic care se umple cu lichid.
Macromerele (o ngrmdire de celule) formeaz butonul embrionar care se
localizeaz la un pol al oului. n acest stadiu oul ajunge n uter.
MIGRAREA
Progresiunea oului este asigurat de:
- micrile peristaltice ale trompei;
- micarea cililor tubari;
- direcia fluxului secreiilor tubare.
Migrarea dureaz 3 - 4 zile, la sfritul ei oul fiind liber n cavitatea uterin.
IMPLANTAIA i NIDAIA
implantaia - este fixarea oului n cavitatea uterin. Procesul are dou etape distincte:
50 Obstetrica
FKundnflB
NtorulH
blB9tolll0fiC1l
pnimv
C. TMobiiat
nplantaia n peretele uterin

D. Ectodermul primitiv
E. iVIezodermui primitiv
F. DeciduB CBpauiariJ
G. Decidua bazat
Dezvoltare
H. Entoderm
I. Amnios
J. Sistem vitos
Cibo
* Preimplantaia
Cajacteristica acestei perioade este decidualizarea mucoasei uterine. n ziua
a ciclului menstrual mucoasa este n stadiul pregravidic.
Tubii glandulari lungi, ncolcii, conin mucus i glicogen. Celulele epiteliale au
rul situat bazai i au multiple enclave de glicogen. Stroma este edematoasa, arterele
ate sunt bine dezvoltate.
* Implantaia
Blastocistul se fixeaz prin polul su embrionar pe suprafaa mucoasei i
:'eaz n grosimea corionului ntre tubii glandulari. Aciunea o face trofoblastul
orezint micri ameboide precum i o puternic aciune proteolitica i fagocitara
-.za acestui proces st tropismul deosebit al trofoblastului pentru oxigenul din snge.
Implantaia n mod normal are loc la fundul uterului sau n vecintate. Locul de
Obstetrica 51
implantaie se acoper cu un coagul, iar mucoasa de vecintate reacioneaz prin

congestie intens.
Evoluia implantaiei
Modificrile endometrului duc la constituirea caducei care are urmtoarele
caracteristici:
- strom edematoas;
- ramolirea substanei fundamentale din corion;
- celulele deciduale - celule mari (30 - 100 ) poliedrice, protoplasma
areolat,nucleu central cu un nucleol.Sunt celule de origine mezenchimal.
Decidualizarea ncepe n zona de implantare i se face n zona superficial unde
glandele dispar invadate de proliferarea celular - "stratul compact" n partea profund glandele persist i sunt active "stratul spongios"- nivel la
care va avea loc clivajul n momentul delivrenei.
Aceast evoluie este dirijat hormonal.
DEZVOLTAREA OULUI IN PRIMELE STADII DE VIAT
La Sifritul primei sptmni :
Blastocitul format din trofoblast i butonul embrionar i-a nceput implantarea.
Butonul embrionar are trei foie ectoblast, endoblast i mezoblast.
n ce cie-a doua sptmn
Butonul embrionar bistratificat - profund endoblastul iar superficial, n contact cu
trofoblastul, ectoblastul.
n partea opus ntre trofoblast i discul embrionar mezenchimul extraembrionar.
Intramezenchimal se formeaz o cavitate - celomul extraembrionar ce nconjoar embrionul
cu excepia locului de ataare - pedicolul embrionar.
ntre ectoblast i trofoblast treptat apare o nou cavitate - cavitatea amniotic.
Ectoblastul n partea sa profund se continu cu un strat de celule mezoteliale - mem
brana Hensev - ansamblu formeaz o cavitate - cavitatea vitelina primitiv. n dezvoltare
celulele endoblastice vor tapisa toat aceast cavitate dnd natere veziculei viteline
secundare.
nceputul celei de a treia sptmni
Are loc gastrularea - prin migrarea unor celule ectoblastice se formeaz un al
treilea strat celular mezoblastul ce se ntinde antero-posterior i marcheaz linia primitiv.
La polul inferior al embrionului vezicula vitelina secundar (lecitocelul) aprnd
alantoida. Embrionul transformat n tub se izoleaz de anexele sale de care rmne
legat cu un pedicol (viitorul cordon ombilical) - fenomenul de delimitare.
Sptmna a patra
- celomul extern diminua;
- cavitatea amniotic crete;
- lecitocelul se divizeaz n dou - vezicula ombilical i intestinul primitiv;
- alantoida progreseaz n pedicolul embrionar nsoit de celule din mezenchim originea vaselor ombilico - alantoide de unde se va forma circulaia feto - placentar.
Sptmna 4 - 8-a
esutul nervos i tegumentele.
Din: Ectoblast
=>
scheletul, esutul conjunctiv, muchii, aparatul renal,
Mezoblast = >
aparatul circulator.
Endoblast
aparatul digestiv cu glandele sale anexe, aparatul
:>
respirator.
52 Obstetrica
n cea de a ciniia lun morfologia embrionului se transform prin dezvoltarea

membrelor, a feei, a urechilor, nasului, ochilor esenialul morfologic este format se
ncheie perioada embrionar. De aceea vor predomina fenomenele de cretere
diferenierea tisular fiind terminat.
ANEXELE FETALE
Anexele fetale sunt formaiuni temporare destinate protejrii, hrnirii i oxigenrii
embrionului i ftului n timpul vieii intrauterine. Ele sunt: placenta, membranele, lichidul
amniotic, cordonul ombilical.
PLACENTA
Formarea placentei
Placentaia - clasic sunt patru perioade:
7. Perioada previlnas - ziua 6 - 13 post concepional (PC)
Faza de implantare ziua 5 - 6-a PC: fixarea blastocitului pe caduca matern, apoi
penetrarea celulelor trofoblastice n stroma endometrial. Trofoblastul este bogat n
proteaze. Celulele stromei posed anti-proteaze. Succesul implantrii depinde de lupta
ntre aceti doi factori i de starea de echilibru.
n aceast perioad din ziua a 6-a pn n ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul
se constituie ntr-o mas celular compact n care apar lacune. Vom avea cele dou
structuri mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale, vilozitare i
embrionul.
2. Perioada vilar - ziua 13 - 21-a PC
Apare pe suprafaa oului structura vilozitar ce are un trofoblast foarte activ cu o
puternic aciune de fagocitare i proteolitic prin care va crea lacune vasculare punnd
n contact fluidele din lacunele trofoblastice, celulele trofoblastice i celulele materne.
Stratul trofoblastic are grosime maxim spre partea profund a endometrului, iar la
cellalt pol al oului vilozitile diminua, se atrofiaz.
3. Cea de a treia perioad din ziua 21-a pn la sfritul lunii a 4-a duce la
apariia structurii placentare definitive. Placenta are trei sectoare:
* placa corial lng embrion;
* vilozitile primare a cror extremitate este acoperit de celule
trofoblastice fr o activitate mitotic deosebit;
* la periferie, la exterior, un strat de celule trofoblastice care se
difereneaz n citotrofoblast i sinciio-trofoblast (celule invazive
^
extravilozitare).
Ansamblul constituie cochilia trofoblastica ce nvelete complet oul n jurul
embrionului. Acest nveli are rol n cretere i n proteoliz. Celulele sinciiotrofoblastice
vor liza vrful arterelor spiralate dar le vor obstrua imediat printr-un con de penetraie
trofoblastica endovasculara. Acest con urc n lumenul arterei spiralate care vor crete
n volum i vor suferi modificri caracteristice sarcinii => dispariia stratului muscular i
a lamei elastice interne. Nu are loc formarea camerei viloase pentru c dopurile
trofoblastice colmateaz deschiderea arterelor utero-placentare.
n aceast perioad critic nu exist circulaie sanguin matern n spaiul
embrionar. Nutriia embrionului se face prin difuzie i nu printr-un transport sanguin regulat.
Obstetrica 53
A patra perioad
Este perioada de cretere prin hipertrofie din trimestrul II i III.
~ Ea este situat ntre 12 i 36 sptmni;
- Creterea placentei depete cochilia trofoblastic. Aceasta va
disprea progresiv, ea persistnd numai la nivelul vilozitilor coriale.
Creterea vilozitar ncetinete.
Stratul trofoblastic la nivelul vilozitii primare i secundare se reduce n grosime.
Aceste modificri antreneaz detaarea conurilor trofoblastice intravasculare. n
acelai timp arterele utero-placentare se repermeabilizeaz i se deschid n spaiu
intervilos. Circulaia n acest spaiu este la viteze mici i la presiuni joase, dar creterea
progresiv a calibrului arterial permite un debit important (n apropierea termenului 600
ml/min.).
Vilozitiile i modific aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase san
guine i un perete vilozitar format din cito i sinciiotrofoblast. Cu ct avanseaz n
vrst sarcina, stratul sincitiotrofoblastic devine mai subire i astfel cresc schimburile
ntre capilarele fetale i spaiu intervilos.
Structura definitiv a placentei are ca unitate funcional un lobul placentar,
numit cotiledon.
Placenta in vivo
Dezvoltarea ecografiei a permis studierea placentei pe toat durata sarcinii.
Primele stadii de dezvoltare embrionar nu pot fi studiate ecografic.
Prima imagine care se poate obine este la dou trei zile de ntrziere a menstruaiei
(30 de zile de amenoree): endometrul este foarte dezvoltat, sacul ovular apare ca o
mic cavitate de 3 - 4 mm situat n mucoasa uterin. De fapt sacul gestaional este
localizat n afara cavitii uterine, excentric n raport cu endometru.
^gl^^^^-s
^-;
Fig. 38 Sarcin sptmna 4-a.

Se vizualizeaz sacul ovular i cavitatea uterin
remanent tapetat de endometru decidualizat.
Fig. 39 Sarcin sptmna 7-a,gemelar. Se

vizualizeaz sacul ovular cu zona de placentaie si
cele dou ecouri embrionare.
La 6 sptmni de amenoree el umple cavitatea uterin. n acest moment putem

defini locul de implantaie.
Coroana trofoblastic este vizualizat sub forma unei linii net ecogene de la 5
sptmni. De la 7 sptmni nu mai putem distinge endometrul de coroana trofoblastic,
ea dnd impresia c este n contact cu miometru.
Din acest moment se pot vizualiza modificrile circulatorii i identifica esutul
placentar ale crui ecouri sunt de intensitate medie i uniform.
54 Obstetrica
Morfologia placentar este uniform pn la sfritul trimestrului II apoi ea se

odific aprnd stadiile descrise de Grannum:
- Stadiul 0: placent omogen, plac corial liniar;
- Stadiul I: plac corial boselat, ecogenitate mai crescut pe alocuri neomogen;
- Stadiul II: apariia septurilor intercotiledonale, insule intravilozitare (lacuri
acentare), se accentueaz boselarea plcii coriale;
- Stadiul III: plac corial i strat bazai cu ecogenitate crescut, cu grosimi variabile,
iritabile septuri ecogene, multiple imagini hiperecogene n stratul bazai (depunerile de
orinoid).
Localizarea placentar nu se modific n cursul sarcinii, pur i simpu exist un
.oort diferit ntre suprafaa placentar i suprafaa miometrului (migrarea placentar).
Grosimea placentei se situeaz ntre 30 - 45 mm.
Placenta: organ de transfer

I. MFCANISMUI DE TRANSFFR
Este condiionat de factorii fizici:
* Suprafaa de schimb a membranelor: 11 - 13 m^ la termen;
* Grosimea membranelor: 2 - 5 mm;
* Debitul sngelui matern n camera interviloas: 600 ml/min;
* Presiunea hidrostatic n camera interviloas: 30 - 50 mm Hg;
* Presiunea n capilarele fetale: 30 - 35 mm Hg;
* Diferena de presiune osmotic ntre teritoriul matern i fetal (mai ridicat pe
versantul matern).
Schimburile transplacentare se fac prin:
* Transfer pasiv , prin difuzie simpl, fapt ce depinde de coeficientul de difuzie
substanei. Aceast difuzie este bun pentru substanele cu greutate molecular
:, neiegate pe proteinele circulante i care nu sufer transformri la nivel placentar.
* Transfer activ.
- Prin difuzie facilitat: pentru transferul substanelor membranele joac
un rol metabolic activ;
- Prin legri pe alte molecule;
- Prin pinocitoz: macromolecula mpreun cu o mic cantitate de lichid
este captat de un pliu al membranei celulare;
- Pasaj prin efracie sau soluie de continuitate: n special la sfritul
sarcinii apariia acestuia permite pasajul hematiilor materne sau a
paraziilor.
// SURSTANFLF TRANSFERATF
a. Substane necesare homeostaziei fetale:
- Apa:
Diferena de presiune osmotic permite trecerea apei de la mam la ft n cantiti
aproximativ 3 000 ml/h cantitate din care 1/ 1 000 o regsim la ftul la termen.
-sta transfer variaz cu vrsta gestationala (101 ml/h la 14 sptmni, 3 500 ml/h
33 sptmni, 1 500 ml/h la 40 de sptmni).
Obstetrica 55
- Ioni:
Sodiu beneficiaz de un transport activ, 2,5 gr./h cantitate din care 1/500 este
reinut de ft. De acelai mecanism beneficiaz calciu, potasiu, cupru a cror
concentraie mai ridicat este la ft. Clorul, flourul, cobaltul, zincul trec prin difuzie
simpl. Pentru flour exist un factor limitativ.
- Oxigenul:
Trece prin difuzie facilitat pasajul su fiind dependent de fluxul placentar,
grosimea membranelor, presiunea parial de oxigen din sngele matern i fetal. Afinitatea
sngelui fetal pentru oxigen este mai mare dect cea a sngelui matern. Exist variaii
individuale importante n funcie de pH i de PCO^ .
- Bioxidoul de carbon:
Respect aceleai legi ca i oxigenul dar are un pasaj mult mai rapid numai sub
form gazoas.
- Lactatul i piruvatui:
Difuzeaz uor de la ft la mam.
b. Substane care intervin n nutriia fetal
- Glucoza: principalul metabolit al ftului: 20 mgr./ml prin difuzie facilitat. Fructoza
urmeaz acelai pasaj.
- Substane care trec transplacentar contra unui gradient de concentraie (fosfaii,
fierul, iodul). Concentraia acestor substane este mai mare la ft dect la mam.
- Acizii aminai: concentraia lor este ntotdeuna mai mare la ft de ct la mam.
- Vitaminele llposolublle: A, D, E, K, F au un pasaj foarte lent.
- Vitaminele hidrosolubile: B, C, folaii se gsesc n concentraii mai mari la ft.
- Transferul lipidelor: acetaii, acizii grai liberi, acizii grai eseniali polisaturai
trec prin absorbie sau pinocitoz. Fosfolipidele, trigliceridele nu trec bariera placentara.
Fosfolipidele fetale sunt sintetizate la nivel placentar.
- Hormonii: steroizii au un pasaj lent i el este influenat de legarea acestuia de
proteinele plasmatice (transcortina, albumina, SHBG). Triodo-tironina trec prin difuzie.
Trecerea tiroxinei este foarte sczut. TSH, ACTH, insulina nu trec bariera placentara.
- Anticorpii:
Transferul de la mam la ft este posibil pn la o greutate molecular de 150.
Trece bariera placentara IgG, nu trec IgM i IgA. Prezena n sngele fetal a IgM constituie
un semn de infecie fetal.
- Substane strine de organism:
Hematiile fetale pot trece bariera placentara dac exist o leziune a barierei. Ele
pot fi detectate n sngele matern prin testul KIeihauer Betke. i alte substane fetale
pot trece bariera placentara cum ar fi alfa-feto-proteina al crei nivel crescut n sngele
matern este un semn de malformaie disrafic SNC fetal.
56 Obstetrica
Limfocitele fetale pot trece bariera placentar, pentru detectarea lor fiind utilizat
diferite tehnici de diagnostic prenatal.
- Medicamentele:
Aproape toate medicamentele traverseaz placenta. Exist ns diferene ntre
ele n funcie de cantitatea transferat i gradul lor de degradare fetal. Efectul asupra
"tului depinde de stadiul su de dezvoltare i de sensibilitatea sa la medicament.
- Substanele toxice:
* Drogurile: heroin, morfin i alcoolul trec imediat i exist o acumulare
prin lipsa de degradare a lor de ctre ft;
* Tutunul respectiv nicotin are un pasaj foarte bun;
* Deasemenea i insecticidele.
- IVIicrorganismeie:
n mod obinuit nu trec bariera dect n caz de leziuni placentare, microabcese,
nd infecia poate ajunge ia ft: listerioz, sifilis, toxoplasmoz.
Virusurile de talie mic trec uor bariera placentar: rubeola, varicela, hepatita, SIDA.
Placenta: organ imunologic
Contactul dintre mam i ft se realizeaz la nivelul placentei, de tip hemocorial
-' rasa uman, punnd fa n fa trofoblastul fetal cu decidua matern. Decidua
-zuit dintr-o proliferare a celulelor stromale a endometrului n perioada de implantare.
.elind embrionul decidua joac un rol nutritiv i hormonal, dar i imunologic.
Trofoblastul ntlnete esutul matern n cinci puncte:
1. La nivelul vilozitli, trei straturi tisulare separ circulaia fetal de cea matern.
a. Sinciiotrof6blastul care este n contact direct cu sngele matern n
camera inter-viloas.
b. Citotrofoblastul
c. Stroma vilozitar
Mici bree n nveliul sinciiotrofoblastic fac s existe un contact direct ntre
rzenchimui vilozitar i sngele matern.
2. La nivelul arterelor spiralate uterine: invazia trofoblastic.
3. La nivelul septurilor interviloase unde sinciiotrofoblastul este absent i cito'oblastui este n contact direct cu stratul fibrinoid matern.
4. La nivelul corionului i amniosului care este n contact direct cu decidua.
5. Contactul direct mam - trofoblast este i mai crescut n situaia trecerii n
: jIaia matern a celulelor trofoblastice, care n cea mai mare parte, sunt blocate la
.el pulmonar, fr a antrena o reacie de rejet i unde sunt distruse prin proteoliz.
Antigenii
placentari
Una dintre ipotezele lui Medawar care ncearc s explice acceptarea ftului de
.-e mam este absena antigenilor de transplantare de pe placent. Aceti antigeni
Obstetrica 57
de histocompatibilitate intervin att n fenomenul de rejet al grefelor ct i n reglarea

rspunsului imunitar.
Antigenii complexului major de histocompatibilitate pot fi clasai n dou grupe:
1. Antigeni de clasa I (HLA - A, B sau C) (sunt controlai de o gen situat pe
braul scurt al cromozomului 6; i le gsim n cele mai multe celule nucleate umane).
** Absena lor din trofoblastul vilos: poate explica absena reaciei imunitare locale.
** Aceti antigeni sunt prezeni pe trofoblastul nevilos i pe celulele
citotrofoblastice care infiltreaz decidua.
n principiu genele responsabile de sinteza HLA nu se exprim la nivelul sinciiotrofoblastului.
2. Antigenii din clasa II (HLA - DR) - distribuia lor este i mai limitat ei exprimnduse pe celulele imuno-competente (limfocitul B, macrofage) care joac un rol major n
activarea limfocitului T. Nici aceti antigeni nu sunt prezeni la nivelul trofoblastului.
Asfel trofoblastul prezint o incapacitate de inducere a reaciei imunitare materne. Totui
unele celule embrionare sau celule din amnios sau corion sunt capabile s induc o
reacie imunitar matern obiectivat printr-un infiltrat limfocitar local.
Antigenii de grup sanguin
ABH, nu au fost demonstrai la nivelul trofoblastului vilos.
Antigenii trofoblastici
1. Antigenii TA (trophoblaste antigen)
Exist unul sai^mai muli antigeni specifici ai interfeei feto-materne. Ei ajung n
circulaia matern. Activitatea acestor antigeni este puin cunoscut. Dac n cadrul
unei culturi in vitro se amestec celule materne, celule trofoblastice i limfocii fetali nu
apare reacia de gref. Aceasta datorit faptului c antigenii trofoblastici umani i
anticorpii dirijai contra acestor antigeni blocheaz reacia limfocitar, poate deci bloca
recunoaterea alogenic. Se pare astfel c androgenii TA joac un rol important n
controlul toleranei imunitare.
2. Antigenul TLX (trophblaste iymphocytes cross reactive antigene)
Este prezent pe suprafaa celulelor trofoblastice, limfocitelor, trombocitelor.
Anticorpii TLX recunosc cel puin trei grupe de antigene independente de antigene
din sistemul HLA i ABH. Ei pot fi considerai ca anticorpi minori de histocompatibilitate.
Se crede c n cursul sarcinii normale aceti anticorpi pot induce o reacie imunitar
dirijat mpotriva antigenului TLX patern (inducerea de avorturi prin repetiie sau a sarcinilor
complicate cu eclampsie). O astfel de imunizare poate s fie favorabil meninerii sarcinii
normale prin provocarea de semnale de suprafa, semnale necesare activrii sistemului
blocant al anticorpilor.
Alfa -1-3- Galactoza
Numeroase substane glico-conjugate au fost descrise ca fiind implicate n
procesele de proliferare, invazie i recunoatere celular. La om le gsim pe suprafaa
hematiei din grupul B i pe celulele mbtrnite. Aceti anticorpi naturali particip la
eliminarea celulelor mbtrnite i la aprarea antitumoral, fapt demonstrat experi
mental pe animale. Trofoblastul se comport ca un esut canceros invaziv, Christiane i
58 Obstetrica
Didart au demonstrat c rezidiurile de alfa - 1 - 3 - galactoza le gsim pe esutul

acentar la sarcini de sub 10 sptmni (celule trofoblastice n decidu, trofoblast
ozitar, trofoblastul din arterele spiralate), substan pe care nu o mai gsim n esutul
acentar la termen. n caz de avort precoce exist o dispariie progresiv a gliconjugatului. n caz de monosomie X nu gsim alfa -1 - 3 - galactoza, n schimb ea este
cantitate mult mai mare n sarcina molar.
n comparaie cu ceea ce se petrece cu celulele canceroase autorii au formulat
Dteza c expresia acestui rezidiu pe suprafaa trofoblastului reprezint un marker al
.aziei poteniale a trofoblastului.
CONCLUZIE
Placenta poate funciona ca un imuno-absorbant pentru numeroase imunoglobuline
usiv pentru anticorpii HLA. Aceast absorie este specific organelor int de origine
"ern pe care ftul le motenete. Ea funcioneaz ca o barier selectiv putnd fixa
scorpii anti HLA specifici paterni.
Placenta are funcii imuno modelatoare capabile s suprime activitatea celulelor
totoxice.
Rezidiul alfa - 1 - 3 - galactoza prezent pe suprafaa trofoblastului vilos i extravilos
=te juca un rol important n puterea invaziv a trofoblastului n cursul sarcinii normale i molare.
Sumnd placenta pare responsabil de echilibrul imunologic al sarcinii unde
-.cia de rejet este minim i reacia de facilitare intens:
* Interfaa feto-matern are puini allo-antigeni paterni care pot fi recunoscui de
'ocitele materne;
* Ea nsoete allp-antigenii cu un mesaj care indic celulelor imunitare materne
orovoace reacia de facilitare;
* Blocarea agenilor imuni prin sisteme specifice permite blocarea aciunii
"ocitelor materne.
Dezechilibrul acestei balane delicate poate da natere patologiei imune

.ort, eclampsie).
LICHIDUL AMNIOTIC
Lichidul amniotic este constituit din ap (95%), sruri minerale, glucide, lipide,
; me i hormoni, volumul su la termen fiind ntre 500 i 1 000 ml.
El are origine fetal i provine din urina fetal, secreiile bronho-pulmonare, produi
"ansudrii prin piele i cordon; dar i origine matern datorit proceselor de transudare
caduc i membrane.
El este resorbit prin deglutiia fetal, pasaj prin cordon i piele i prin membranele mateme.
Turn - over -ui lichidului amniotic este rapid. El este nlocuit n totalitate n decurs
3 ore. Avnd n vedere cele spuse mai sus este uor de neles de ce o anomalie a
agatului urinar atrage apariia oligoamniosului (prin defect de secreie) iar o anomalie
-bului digestiv va induce un hidramnios (defect de resorbie).
Obstetrica 59
Rolul lichidului amniotic

a. De protecie: amortizeaz ocurile ferind ftul de traumatismele exterioare,
mpiedic formarea aderenelor ntre ft i membranele ovulare.
b. Termic: temperatura ftului rmne constant.
c. Permite micrile ftului, asigurnd dezvoltarea muchilor i a articulaiilor,
prin uurarea micrilor membrelor i contractarea muchilor toracici (pseudomicri
respiratorii). Diminueaz senzaiile dureroase materne, produse de micrile ftului.
d. Rol nutritiv este sczut.
e. Bacteriostatic.
f. Ocitocic.
** n caz de rupere sau fisurare a membranelor fetale, lichidul amniotic se
poate pune n eviden prin diferite metode de laborator:
Cristalografia. La microscop apare "frunza de ferig".
Proba Zeiwang. Coloraia apoas cu eozin arat un cmp rou, n care se vd
elemente fetale (celule epiteliale, lanugo, etc.) i sporadic zone albe (necolorate) care
reprezint vernix caseosa.
Determinarea pH.
Proba Phenil - Sulfon - Ftalein (P.S.F). n contact cu lichidul amniotic care
este alcalin, culoarea reactivului variaz de la galben la rou-ciclamen.
CORDONUL OMBILICAL
Este formaiunea morfo-funcional care face legtura ntre placent i ft. Are o
culoare alb lucioas i este spiralat. n medie are o lungime de 50 - 60 cm. El este
compus din:
1. Un ax conjunctiv n reeaua cruia se gsete o mare cantitate de mucin
{gelatina lui Wharton), care formeaz o teac protectoare.
2. Vasele ombilicale sunt reprezentate prin dou artere orientate n spiral n
jurul venei care este unic. Arterele conin snge bogat n COj iar vena conine snge
arterial, oxigenat pe care l transport de la mam la ft.
3. Teaca amniotic este teaca de nveli a cordonului care se reflect pe el la
nivelul inseriei placentare i se continu pn la nivelul inseriei cutanate pe ft.
* Inseria cordonului pe placent are loc pe faa fetal n urmtoarele poziii:
inserie central (sau aproape de centru), inserie marginal (sau aproape de margine),
inserie lateral (n rachet), direct pe marginea placentei, direct pe membrane (inserie
velamentoas).
Ramificaiile celor trei vase mari se vd prin transparena foiei amniotice.
Cordonul poate prezenta noduri adevrate, care apar odat cu trecerea ftului
printr-o ans a cordonului sau noduri false care sunt nghemuiri sau dilataii vasculare
ori tumori.
60 Obstetrica
DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Obiective
* Cunoaterea efecturii diagnosticului clinic de sarcin n primul trimestru;

* Cunoaterea elementelor clinice i paraclinice care permit determinarea ct
mai corect a vrstei gestaionale;
* Cunoaterea timpilor obligatorii ai primei consultaii i supravegherea corect
a unei femei gravide;
* Cunoaterea examinrilor complementare obligatorii n diagnosticul i
supravegherea unei sarcini;
* nsuirea cunotinelor necesare pentru a putea sftui gravida n ceea ce
privete modul su de via (somn, activitate profesional, via sexual,
sport, medicamente, tutun, alcool, etc);
* Cunoaterea principiilor i modalitilor de pregtire psihologic pentm natere
Prima consultaie
Are ca scop: - confirmarea strii de gestaie;
- calcularea datei probabile a naterii;
- evaluarea factorilor de risc;
- stabilirea planului de supraveghere pe parcursul sarcinii;
- efectuarea unor examene paraclinice (cu caracter "sistematic" sau
care sunt impuse de anumite patologii descoperite).
Aceast consultaie estQ recomandat a se efectua nainte de 15 sptmni de
staie.
Materialul necesar medicului generalist pentru o consultaie prenatal este
-ezentat de: tensiometru, stetoscop obstetrical sau detector de puls fetal (Doppier),
-glic metric, valve, mnui, material pentru prelevarea unui frotiu vaginal, recipient
"tru recoltarea urinii i bandelete pentru identificarea albuminei, glucozei, nitriilor
-ari.
Consultaia va ncepe ntotdeauna cu anamnez, urmat de examenul clinic
erai i examenul ginecologic.
Confirmarea strii de gestaie se bazeaz pe:
Amenoreea - este un semn prezumtiv de sarcin. Este esenial s se precizeze
:a exact a ultimei menstruaii i caracterul ciclurilor;
Existena semnelor simpatice de sarcin: greuri, vrsturi matinale, sialoree,
rteorism, constipaie, polakiurie;
Sni: destini, turgesceni, sensibili;
Inspecie:
- modificri de coloraie a tegumentelor i mucoaselor : pigmentarea specific
riei (cloasma gravidica), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee
a vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier) i vaginului;
- modificri la nivelul snilor : hiperpigmentarea areolei mamare,apariia areolei
: jndare, hipertrofia tuberculilor Montgomery- Morgagni, reea venoas Haller evident.
Obstetrica 61
Tueul vaginal:
evideniaz modificri la nivelul uterului, acesta fiind mrit n volum,

moale i globulos. Se pot decela anumite semne caracteristice uterului
gravi d:
semnul Tarnier: n sarcin colul uterin este nmuiat; n afara sarcinii acesta are o
consisten asemntoare cartilajului nazal;
semnul Holzapfel: consistena uterului n sarcin este moale, pstoas ceea ce
permite "prinderea" sa uoar ntre degetele examinatorului. n afara sarcinii,
uterul are o consisten ferm, iar la tueul vaginal "fuge" de sub degete "ca un
smbure de cirea";
semnul Bonnaire: consistena sczut a uterului n sarcin permite compararea
palprii uterului cu "nfundarea degetelor ntr-o bucat de unt";
semnul Noble-Budin: uterul gravid este mrit de volum, iar forma sa n primul
trimestru de sarcin este globuloas, astfel nct umple fundurile de sac vaginale
i poate fi palpat prin acestea;
semnul Hegar: nmuierea istmului permite la tueul bimanual apropierea degetelor
vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale;
semnul McDonald: ramolirea istmului permite flectarea uoar a corpului uterin
pe col;
semnul Piscac.ek: n cazul n care nidarea oului are loc n apropierea unui corn
uterin, apare o asimetrie a corpului uterin.
Fig. 40
Semnul NOBLE
(dup Svuiescu)
S e m n u l HEGAR (dup Lansac)
Graviditatea nu este o boal ci este o stare fiziologic, sarcina evolund normal

n 75% din cazuri. O anumit patologie poate fi evocat de dureri pelvine spontane sau
provocate, apariia metroragiilor, un uter prea mic sau prea mare raportat la amenoree,
prezena unei mase anexiale. n aceste cazuri putem suspiciona: sarcina extrauterin,
uterfibromatos, chist ovarian, mol hidatiform, sarcin oprit n evoluie, sarcin gemelar.
I. Diagnosticul de sarcin este incert cnd:
- femeia prezint menstruaii neregulate sau nu poate preciza data ultimei menstruaii;
- a prezentat o sngerare care nu corespunde cu data la care ar fi trebuit s survin menstruaia;
- nu sunt prezente semnele simpatice de sarcin;
-tueul vaginal neconcludent datorit obezitii, vaginismului sau lipsei de cooperare a pacientei.
62 Obstetrica
A. Diagnosticul biologic al sarcinii - se bazeaz pe detectarea gonadotrofinei

orionice umane (HCG) produs de sincitiotrofoblast.
* Metodele calitative utilizeaz reacia de inhibare a aglutinrii hematiilor sau a
articulelor de latex pe care s-a fixat n prealabil HCG i care sunt puse n contact cu ser
"ti-HCG. Dac antiserul a reacionat deja cu HCG prezent n eantionul de urin testat,
nu va mai reaciona cu HCG fixat pe suport (hematii sau latex), iar aglutinarea nu se
": mai produce. Va urma o sedimentare a hematiilor la fundul tubului ntr-un inel
-/acteristic, iar n cazul latexului nu va avea loc ngrmdirea acestuia pe lam.
Fig. 41 Reacia de aglutinare a latexului pe lam:

a. test negativ
b. test pozitiv
Rezultatul pozitiv atest absena HCG-ului la concentraii mai mari de 25U/I i nu

>ena lui total, ceea ce nseamn posibilitatea existenei unei sarcini incipiente
-stui trebuie repetat peste cteva zile pentru a recunoate o sarcin care era prea
: n momentul primei testri).
Acest test este simplu (utilizeaz urina simpl), rapid, ieftin i poate fi efectuat i
:tre pacient. Nu se folosete n diagnosticul sarcinii extrauterine.
" Metodele cantitative
: Metoda prin competiie - HCG care trebuie dozat intr n competiie cu HCG marcat
.nerea n contact cu anticorpi antlHCS. Cu ct HCG-ul este n cantitate mai mare n
: ui studiat, cu att rmne mai puin HCG marcat, el putnd face obiectul unei
:a'i cantitative.
-^ Metoda vSancJwich - utilizeaz doi anticorpi activi: primul fixat pe un suport solid,
s:a va fi pus n contact cu HCG de dozat, iar al doilea anticorp marcat va fi dirijat
- un alt receptor antigenic al HGC. Cantitatea de marker care se va fixa pe suport
: va fi direct proporional cu cantitatea de HCG fixat pe primul anticorp.
Aceste metode sunt reprezentate de: RIA (radioimmun assay) - utilizeaz HCG
-':at cu iod radioactiv; IRMA (immunoradiometric assay) utilizeaz metoda sandwich;
- radioreceptor assay) determin HCG cu ajutorul receptorilor membranari; ELISA
:.iie lynked immunoabsorbant assay), FIA (fluorimmunoassay). Pentru nivelul HCG
- ^latic s-a stabilit o curb a valorilor, acesta urmnd o cretere rapid cu un maxim
5: n sptmna a 9-a, urmat de o descretere i apoi o staionare n platou.
B. Examenul ecografic, efectuat transabdominal sau transvaginal permite
ri'osticul de sarcin ncepnd de la 4-5 sptmni de amenoree (SA), termen la care
. ovular intrauterin devine vizibil. Acest examen va permite, n afara confirmrii
-11, determinarea vrstei gestaionale i a vitalitii embrionare.
- la 5 SA sacul gestaional are un diametru intern de aproximativ 5 mm;
- la 6-7 SA embrionul devine vizibil, iar vitalitatea sa este atestat prin prezena
activitii cardiace;
- la 8-9 SA se pot observa micri ale embrionului;
- la 10 SA embrionul are o lungime craniocaudal de 30 mm.
Obstetrica 63
Tot ecografic putem studia "calitatea oului": existena unei sarcini unice sau
multiple (n acest ultim caz, diagnostic de corionicitate), sarcina oprit n evoluie, ou
clar genetic, nidare joas a oului, mola hidatiform.
La sfritul primului trimestru poate fi efectuat un prim studiu ecografic morfologic
al embrionului n scopul depistrii unor anomalii.
II. Dac diagnosticul de sarcin este pozitiv:
Se va face:
1. O anamnez metodic i amnunit care s permit nc de la prima
consultaie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut:
- risc datorat terenului: vrsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani),
talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obez, prezentnd un teren
diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea n vrst).
- circumstane socio-economice: prezint risc crescut pacientele ce lucreaz
n mediu toxic, ce efectueaz munci fizice grele, prezint condiii improprii
de locuit;
- antecedente heredocolaterale (de exemplu prezena unor boli genetice
n familie);
- antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezint pacientele care au
avut n antecedente avorturi repetate, nateri premature, copii nscui
mori, cu malformaii sau cu sechele psihomotorii;
- antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat n
antecedente tratament pentru sterilitate, malformaii uterine, intervenii
chirurgicale pe corp sau col uterin;
- antecedente personale patologice: hipertensiune arterial, patologie
vascular, diabet zaharat, infecii urinare, afeciuni care modific
dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioz).
2. Se va calcula ct mai exact posibil vrsta sarcinii i data probabil a naterii.
Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor aduga 10 zile i apoi 9 luni, obinnd
astfel data probabil a naterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. n
cazul unor cicluri neregulate, cu data incert a fecundatiei sau n cazul unor date
anamnestice incerte, vrsta gestaional se va calcula corobornd examenul clinic cu
examenul ecografic precoce.
3. Se efectueaz examenul clinic general pe aparate i sisteme urmat de examenul
clinic obstetrical.
4. Se vor prescrie examinri complementare obligatorii:
-
64 Obstetrica
determinarea grupului sangvin i a Rh-ului;

hemograma;
glicemia;
analiza de urin (APZ, glicozurie cantitativ - la nevoie);
serologia pentru sifilis, SIDA.
Alte examene pot fi recomandate, n funcie de caz:

- serologia pentru rubeole i toxoplasmoz;
- hipergiicemia provocat (n cazul suspiciunii unui diabet);
- serologia hepatitei B;
- tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu n caz de vrst a femeii
peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale);
- alte examinri impuse de o patologie preexistent sarcinii.
5. Se vor acorda cteva sfaturi utile gravidei:
- s nu mnnce "pentru doi", dar regimul alimentar s fie mbogit,
echilibrat n glucide, lipide i proteine. Creterea n greutate pe parcursul
ntregii sarcini va fii de 10-12 kg;
- s evite munca fizic grea, cltoriile lungi i oboseala excesiv; s
respecte orele de odihn;
- mbrcmintea i nclmintea s fie comode;
- va evita orice administrare de medicamente fr avizul medicului;
- se va recomanda participarea la cursurile organizate n cadrul colii mamei
Supravegherea sarcinii
Dup luarea n eviden, gravida va fi urmrit lunar pn n luna a 7-a, bilunar
.mie 7 i 8, apoi sptmnal n luna a 9-a. Aceste consultaii au ca scop:
- verificarea bunei evoluii a sarcinii i absenei unei patologii. n cazul
depistrii unei patologii induse de sarcin se va decide asupra terapiei
de urmat;
- stabilirea datei concediului prenatal;
- pregtirea n vederea naterii i a creterii nou-nscutului;
n trimestrul II, n afara datelor obinute n primul trimestru, se vor urmri atent:
- creterea n greutate i valorile tensiunii arteriale;
- examenul obstetrical va urmri nlimea fundului uterin, circumferina
abdominal, prezena btilor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele
modificri decelabile la examenul cu valve sau tueul vaginal. Prin balotare
abdominal sau combinat se pot percepe pri mici fetale;
- este recomandat efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru
depistarea unor malformaii fetale;
- se vor repeta examinrile curente de laborator (hemogram, glicemie,
exemenul urinei).
n trimRfitriiI III, se vor urmri:
- din anamnez: numrul micrilor fetale active percepute de ctre mam
n decurs de o or, n repaus;
- examenul clinic general i examenul obstetrical vor fi similare controalelor
anterioare. Se vor repeta analizele curente de laborator;
- examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetal - efectund biometria
putem urmri creterea fetal;
- se va aprecia prognosticul naterii i locul unde aceasta va avea loc.
Obstetrica 65
IGIENA SARCINII
n tot timpul supravegherii sarcinii ne vom ngriji ca s fie respectate msurile i
practicile de igien adecvate.
n ce privete alimentaia femeii gravide medicul are date disparate i puine cu
privire la cea mai corespunztoare raie alimentar pentru femeia gravid. Exist o serie
de date ce sunt culese de la diferite animale i de asemenea rezultatul unor cercetri i
concluzii ale unor anchete alimentare privind mai ales femei gravide cu diferite stri patologice.
Desigur c greutatea n a stabili necesitile alimentare ale unei femei gravide
constau n aceea c nu tim i nu putem aprecia necesitile fetale. S-au fcut progrese
deajuns de mari, studiindu-se constituienii diferitelor structuri ale ftului i calculnduse substanele necesare pentru edificarea lor. De asemenea s-au strns mai multe date
asupra diferitelor metabolisme ale placentei i ftului. Va trebui s ajungem n situaia
de a putea recomanda o raie alimentar fiecrei gravide, s facem o adevrat profilaxie
nutriional a strilor patologice materne i a celor fetale.
Necesitatea de calorii a femeii gravide
Se apreciaz c trebuie s fie cu 10 -15% mai mare ca la femeia adult negravid.
Aprecierea teoretic este dificil, cci metabolismul bazai n sarcin crete cu 10
- 15%, dar noi nu cunoatem necesitile calorice ale ftului, nici ale placentei sau ale
uterului gravid. S-a cercetat consumul n oxigen a uterului gravid i s-a constat c el este
pe tot parcursul sarcinii cu 10% mai mare. Practic, majoritatea dieteticienilor care s-au
ocupat de aceast problem, apreciaz c n cursul sarcinii este necesar un spor de
calorii de 200 - 400 calorii/zi, astfel necesitile zilnice ar fi de 3 000 calorii.
La femeia gravid tnr este necesar un spor de calorii i de asemenea trebuie
s inem cont de activitatea fizic a femeii, pentru c se poate ca aceasta s necesite
un spor de chiar cteva sute de calorii.
Necesitile de proteine
Este apreciat de ctre toi cercettorii c exist necesiti crescute de proteine
pentru elaborarea structurilor celulare ale ftului. Se observ la femeia gravid o discret
insuficien proteic din determinarea concentraiei hemoglobinei care este mai sczut.
Se pare c necesitile de proteine sunt de 60 -100 g dup vrsta femeii i activitatea
fizic pe care o exercit. Se insist n special asupra unui echilibru ntre diferite protide
i anume proteinele animale s fie suficiente. De fapt o raie alimentera judicioas ar
trebui s in cont de aportul fiecruia dintre acizii aminai. Suntem nclinai s
recomandm o raie alimentar lactat pentru coninutul bogat n acizi aminai ai laptelui
i este justificat s intre n raia alimentar 0,5-1 I lapte/zi. Este necesar s inem cont
de bogia n sruri pe care o are laptele i din acest punct de vedere este de preferat
ca n ultimele dou luni s renunm la acest component al raiei alimentare, sau s-l limitm.
Necesitile n lipide
Se apreciaz c necesitile de lipide sunt de 50 -100 g/zi i din experienele pe
animale se deduce c regimurile pronunat hipolipidice sunt defavorabile dezvoltrii
66 Obstetrica
lui, dar un aport crescut de grsimi este defavorabil mamei i aduce un spor mare n
-^tate cu toate repercursiunile. ntotdeauna cnd curba creterii n greutate se ridic
: d este necesar ca n primul rnd s limitm aportul de grsimi i hidrai de carbon.
st o hiperlipemie n graviditate a crei semnificaie nu este clar, dar este sigur c
ooate fi normalizat printr-o reglare a aportului de grsimi din raia alimentar. Proporia
^5 milor animale i vegetale trebuie s fie 60% grsimi de origine animal, alii insist
g'simile din raia alimentar s fie cu preponderen de origine vegetal.
Necesitile de glucide
Se apreciaz ca fiind necesare zilnic 500 - 600 g glucide/zi. Creterea excesiv
^'eutate a femeii gravide are ca motiv aportul mare de glucide i mai ales a pinii i
^.eior finoase de aceea va trebui s le limitm atunci cnd avem un plus de greutate.
Apa
Este sigur c spre finele sarcinii esuturile au tendina s rein mai mult apa ca
- te de graviditate, este ceea ce se numete "imbibiia gravidic". Este dificil s
itm pn unde este o retenie normal i unde ncepe retenia patologic i
' -ele, pentru c exist o instabilitate hidric pronunat a femeii gravide. Setea
-: i face ca s fie ingerate cantiti mai mari de lichide, iar diureza nu se adapteaz
-.runa aportului de lichide.
Unii obstetricieni recomand limitarea lichidelor spre finele sarcinii, dar problema
"ebuie simplificat numai la aportul apei ci trebuie privit problema echilibrului
:"'olitic.
Sodiul
W".
Exist o tendin de retenie a sediului n ultimul trimestru al graviditii i se pare

.elul crescut al unora dintre corticoizi este cauza acestei reineri. Ca o consecin
-stei reineri se produce o cretere a lichidelor extracelulare. Pe baza numai a
-antelor clinice se pare c este raional ca n ultimele sptmni ale graviditii s
-andm o limitare a srii din alimentaie. Vom suprima sarea la mas i vom evita
-'^tele conservate prin sare.
Calciul i fosforul
Morfogeneza esuturilor fetale necesit un aport mare de calciu i de fosfor.
-rstile ar fi dup diferite cercetri de 1-2 g calciu/zi, iar raportul Ca/F trebuie s
: "otui, vom asista n cursul graviditii la manifestri clinice ca urmare a mobilizrii
- ui matern. O surs important de calciu sunt produsele lactate i din acest punct
.rdere este recomandat ca n timpul graviditii s avem un aport de 1/2-1 I lapte n
- alimentar.
n cazuri normale i pe lng un aport de calciu i o bun absorbie, se pare c
- nutil s administrm preparate de calciu.
Fierul
Necesitile de fier sunt apreciate diferit 15-30 mg/zi. Ori de cte ori exist
:-jf-'te infraclinice, ele se demasc printr-o scdere a hemoglobinei, este indicat un
IC: " de protoxalat de fier.
Obstetrica 67
Ofigoelementele
Diverse oligoelemente, ca cuprui, iodul, magneziu sunt necesare ftului, dar
aprecierea necesarului nu este fcut cert.
Vitaminele
Sunt foarte importante pentru dezvoltarea ftului, care i satisface necesitile
pe contul depozitului matern. Se pare c pentru a asigura necesitile de vitamine, este
suficient s asigurm o raie alimentar cu alimente variate i proaspete i cu cruditi.
n concluzie, n graviditate este necesar o alimentaie variat, o limitare a
apetitului, aport de proteine i calciu - aceasta echilibreaz regimul femeii gravide.
Alimentaia capricioas, dezechilibrat prelungit necesit o interpretare judicioas i
stabilirea unei balane riguroase.
Activitatea fizic a femeii gravide
Sub forma unei activiti moderate este de dorit:
* Repaosul total ntr-o sarcin normal nu este de recomandat, de asemenea
exerciiile violente i strile de oboseal trebuie evitate. Oboseala apare mai uor spre
finele graviditii i acum este necesar o menajare a gravidei, marile multipare din
acest punct de vedere trebuie s se bucure de o atenie deosebit, cu att mai mult cu
ct copiii pe care i cresc, aduc un plus mare de activitate familiar.
* Concediul de graviditate, pe care legea noastr l acord femeii gravide care
este n cmpul muncii, trebuie folosit, i ori de cte ori apare necesitatea unui plus de
concediu n trimestrul al doilea i mai ales al treilea, trebuie s-l acordm fr rezerve.
* Schimbarea locului de munc pentru femeile care ndeplinesc o munc grea,
trebuie s se fac nc de la nceputul sarcinii.
* Sporturile n timpul sarcinii pun probleme deosebite, exerciiile violente, sportul
de competiie, vor fi proscrise. Exerciiile lente, plimbrile, sunt n schimb binefctoare.
Exerciiile de gimnastic medical de asemenea sunt de recomandat i ele fac parte din
programul de pregtire psiho - fizic.
* Cltoriile - nu sunt interzise dac nu produc oboseal, sau dac nu ndeprteaz
femeia aproape de termen de un centru medical bine echipat. Cltoriile lungi cu
automobilul sunt obositoare. Cltoria cu trenul, chiar pe distane lungi n vagon de
dormit nu trebuie prescris. Cltoria cu avionul nu este de practicat.
Igiena mbrcminii
Este clasic s recomandm o mbrcminte comod, larg, clduroas iarna i
rcoroas vara. Pentru confortul gravidei este necesar purtarea unei centuri abdominale
reglabile. Ea susine muchii peretelui, mai ales la multipare. Tocurile nalte nu sunt
compatibile cu sarcina.
Igiena sexual
n cursul sarcinii, n general, nu sunt interzise contactele sexuale. Se recomand
o moderaie a raporturilor sexuale.
Irigaiile sunt inutile i chiar periculoase, i atunci cnd intervine o colpit, ea va
fi tratat de medic. Toaleta este necesar n tot timpul sarcinii.
68 Obstetrica
Igiena psihologic
Este necesar ca femeia gravid s profite de un cadru i climat psiho - afectiv
m n tot timpul graviditii. Ea trebuie s aib ncredere c totul este normal i
ouie s beneficieze de explicaii care s-i fondeze aceast stare.
PROMOVAREA STRII DE SNTATE IN SARCIN

Cu ocazia fiecrei examinri prenatale se vor discuta oportunitatea utilizrii n
; n a medicamentelor care trebuie n general evitate n primul trimestru, dar produsele
r.ogene sunt rare.
-
Dieta n sarcin trebuie s fie bine echilibrat, cu un aport energetic zilnic

de 2500 calorii.
- Creterea aportului alimentar de acid folie i zinc, suplimentarea cu fier nu
se face de rutin ci doar dac este necesar.
Se va recomanda un control dentar.
- Se vor recomanda exerciiile fizice n sarcin - coala mamei. Sunt admise
n sarcin mersul pe jos, gimnastica, mersul pe biciclet n primele 6 luni
i sunt nerecomandabile tenisul, schiul, echitaia, jocurile de echip
(handbal, volei, baschet).
- Cltoriile n sarcin sunt o contraindicaie formal, contraindicat fiind
doar cea cu avionul.Totui nu trebuie s autorizm cltorii cu maina mai
lungi de 300 km cu o durat mai mare de 3 ore.
- Activitatea sexual nu este contraindicat n sarcin, cu excepia placentei
praevia sau ruptur de membrane.
- Alcoolul - consumul n exces poate afecta inteligena viitorului copil i /
sau apariia sindromului de fetopatie alcoolic caracterizat prin ntrziere
de cretere intrauterin, dismorfisme i anomalii neurologice.
- Fumatul - reduce fertilitatea-i este asociat cu un risc crescut de avort,
dezlipire de placent, natere prematur, deficit de cretere ponderal i
mortalitate perinatal.
Se vor discuta apariia unor probleme minore n sarcin:
Durerea abdominal este
comun
pn
la
un
anumit grad n
; n; este de obicei benign i inexplicabil. Totui, problemele medicale i chirurgicale
-: destul de frecvente n sarcin, putnd avea un prognostic sever, n particular
-"dicita i pancreatita. Infeciile tractului urinar i fibroamele pot cauza de asemenea
eri n sarcin.
Pirozisul afecteaz 70% dintre gravide i apare mai ales n poziie culcat. Se pot
:si perne n plus, iar antiacidele nu sunt contraindicate. De asemenea preeclamsia
ooate asocia cu dureri epigastrice.
Pruritul este i el comun n sarcin. Se caut icterul scleral i se fac teste hepatice.
5 rare, complicaiile hepatice n sarcin se nsoesc de prurit.
Obstetrica 69
Durerile de spate sunt aproape nelipsite, pot fi localizate la articulaia sacroiliac

i s fie cauzate de o nevralgie sciatic. Remediul l constitue fizioterapia, gsirea unei
poziii adecvate, evitarea ridicrii de greuti.
Constipaia este des ntlnit i este exacerbat de administrarea de fier pe cale
oral. n cazuri extreme se poate recurge la clisme evacuatorii sau laxative.
Edemele gambiere sunt frecvente, se accentueaz spre sfritul sarcinii i
reprezint un semn neltor de preeclampsie. Cu toate acestea, o accentuare brusc
a edemelor justific evaluarea atent i urmrirea ndeaproape a tensiunii arteriale i a
analizelor urinare; dac sunt edeme asociate cu preeclamsie, degetele i chiar faa
sunt i ele afectate. Edemele benigne pot fi combtute prin repaus prelungit n decubit
dorsal; nu se vor administra diuretice.
Crampele musculare afecteaz 30% dintre gravide. Nu exist tratamente curative,
dar se poate ncerca s se administreze tablete de calciu i magneziu.
Sindromul de tunel carpian se datoreaz reteniei de lichid care comprim nervul
median. Este de obicei temporar i foarte rar este de o gravitate semnificativ.
Tratamentul se face cu o atel fixat de ncheietura minii.
Vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune n sarcin i dificil de tratat.
Semnele sunt reprezentate de prurit i excoriaii asociate cu o leucoree alb/gri. Pentru
infeciile simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal.
Oboseala este de asemenea des ntlnit i asociat adesea incorect cu anemia,
de aceea nainte de administrarea de fier este recomandat aflarea valorii Hb.
70 Obstetrica
MODIFICRILE MORFOFUNCIONALE ALE ORGANISMULUI

MATERN N SARCIN
Modificrile fiziologice ale organismului matern survenite n timpul strii de gestaie
.nt n strns corelaie cu statusul hormonal si cu creterea fetal.
MODIFICRI GENERALE
Creterea n greutate
n cursul strii de gestaie femeia crete n greutate n medie cu 12 kg, aceast
etere fiind legat de greutatea ftului, a placentei, a lichidului amniotic dar i de
antitatea de ap extracelular i de acumularea de esut adipos.
20 SG
30 SO
40 SG
300 g
1500g
3 400g
!-:ent
170 g
430 g
650 g
- a amniotic
350 g
750 g
800 g
--
320 g
600 g
970 g
---j mamar
180 g
360 g
405 g
~3 sanguin
600 g
1300g
1250g
. s extracelular
30 g
80 g
1680g
1950g
5 020g
9 155g
4 000g
8 500g
12 500g
: -tere total tn
l-âte
Tabel I Creterea n greutate Tn cursul sarcinii
Dup Hytten 1992
Modificri hematoiogice
Ele sunt foarte importante, voluriul plasmatic la 34 SG este de 3 800 ml ceea ce
seamn o cretere cu 40% (2 600 ml n afara strii de gestaie). n acelai timp
-sstm la o scdere a numrului de hematii de 4 milioane/mm^ la 3,7 milioane i o
f :dere a hematocritului de la 40% la 34%. Limita inferioar a hemoglobinei considerat
- c fiziologic este 10,5 g/ 100 ml. Crete numrul de leucocite i VSH-ul. Concentraia
erului seric este cu 35% < dect normal. Aceste modificri cresc capacitatea de trans;ort a oxigenului cu aproximativ 18%. Trebuie subliniat creterea concentraiei serice a
ajoritii factorilor coagulrii (VII, VIII IX, fibrinogen) i a diminurii activitii fibrinolitice,
eea ce creaz n cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normal. De altfel este
i'eu de definit starea de normalitate n sarcin. Normalul trebuie s in cont de noul
rinilibru fiziologic aprut n starea de gestaie.
Modificri metaboiice
n timpul sarcinii se observ o cretere a metabolismului bazai, a ritmului car: ac, a volumului respirator, toate acestea ncercnd s se adapteze necesitilor fetale.
-Dortul caloric necesar este estimat la 2 500 cal./zi. Principala surs de energie a
Obstetrica 71
n sarcin
n afara sarcinii
Primui trimestru
-1- 3%
Greutate
Snge
Proprieti fizice:
Densitate
Vscozitate
PH
Rezerv alcalin
VSH
Coagulare:
TS
TC
Retracia cheagului....
Test de protrombin..
Protrombin (II)
Rbrinogen (1)
Proconvertin (VII)....
Factor VIII si IX
Factor XI si XII
P.D.F
Mas sangvin:
-total
- plasmatic
-globular
Hematocrit
12 - 1 8 /min.
0,300 l/min.
6 - 9 l/min.
1 000 cm3/sec.
-1-15%
Crete progresiv pn la + 27%
Crete progresiv pn la -i- 30%
Creste pn la + 50%
Normal
Crete
+ 5%
Diminuat
Diminuat
Scade progresiv la sfritul sarcinii
-10%
70 /min.
4,500 l/min.
8-12
12 cm H20
Uor accelerat
Creste progresiv pn la 6 l/min.
Minima si maxima uor sczute
Foarte crescut n membrele inferioare
Diminua la sfritul sarcinii si n travaliu
500 - 800 ml la termen
Diminuat
Crete pn n luna a 8-a
1046
Diminuat
7,39
45 - 50 voi.
Accelerat
1050
4,5
7,43
60 voi.
6-12-55
100%
-1-8%
Frecven
sczut
Normal
Foarte accelerat
Accelerat
Variaii
mult mai
accentuate
5 , 6 - 6 , 3 g/l
User crescut
Foarte crescui
Neschimbai
Cretere continu
4 g/l
+ 34%
-1- 40 - 50%
+ 24%
32 - 35%
40%
Crete de la 3 la 6 1
Ap total
Crete pn la 7 1 la termen
4 000 000
6 000 - 8 000
250 000
100%
3 700 000
Hiperleucocitoz
Trombocitopenie n momentul naterii
70 - 75%
Tabel II Cor Stanele biologice ale sarcinii.

72 Obstetrica
-1-10%
Normal
Normal
Uor crescut
100 -150%
3 min.
5 - 8 min.
Ap extracelular
Elemente figurate:
Hematii
Leucocite
Trombocii
Hemoglobina
-1-10%
Crete progresiv cu 20 - 24%
In luzie
Cretere progresiv pn la -i- 20%
Metabolismul bazai...
Aparat circulator:
Puls
Debit cardiac
Tensiune arterial
Presiune venoas
Vitez circulatorie
Debit sangvin uterin..
Rezisten periferic..
Debit plasmatic renal
Trimestru III
Peste 37 grade Celsius
Temperatur
Respiraie:
Frecven
Consum de oxigen
Ventilaie pulmonar..
Debit respirator
Capacitate vital
Volum curent
Capacitate inspiratorie
Aer de rezerv
Volum expirator
P02 arterial
PC02 alveolar
Timestru II
Polinucleoz
Dup
Merger 1979
Jui este glucoza, vom asista deci la o cretere a metabolismului hidratilor de carbon.
e principalele mese nivelul glicemiei este meninut prin neo-glucogenez, iar imediat
: aportul alimentar meninerea glicemiei necesit un aport de insulina. Aceast
:'asolicitare pancreatic poate s duc la apariia diabetului gestaional.
Modificri cardio-vascuiare
Aa cum am vzut asistm la o cretere a volumului circulant cu o hemodiluie
v. Debitul cardiac crete cu 40% prin creterea ejeciei ventriculare. Aceast
:ere se menine pn la termen cnd debitul este de aproximativ 6 l/min.
Frecvena cardiac crete uor (15 - 20 bt./min). La femeia normal presiunea
iic i diastolic n prima jumtate a sarcinii scade cu 10 -15 mm Hg, dar progresiv
sur ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. Clasic se accept ca
e superioare ale normalului 80 mm Hg pentru presiunea diastolic i 140 mm Hg
n sarcin
n afara sarcinii
" amatic
- nerale:
. ar
- atic
e ".otale
>e......
K..
2 800 ml
*:
80 gr/l
50 gr/l
30 gr/l
0,26 gr/l
-ai totali....
t'
:'otein
-: -^g Globulin
---ng
2 "BG)
< 6 ngr/ml
Timestru li
+ 40%
5,45 gr/l
0,50
140 mEq/l
4 mEq/l
0,100 gr/l
0,125 gr/l
110 micro gr/l
800 micro gr/l
Primul trimestru
Trimestru iii
n iuzie
+ 35% n luna a 9-a
6,10 - 6,40 gr/l

Normal
Normal
Crescut
0,90 - 0,95 gr/l
0,117 gr/l
Scade
Crescut
crete la natere
Foarte crescut
65 - 70 gr/l
30 - 40 gr/l
Cretere continu pn n luzie
0,24 gr/l
Diminua
Diminua
Stabil
Crete
Crete continuu pn la 100 ngr/ml la termen
Crete
Crete
lgr/1
0
Variabilitate discutabil
0,15 gr/l
5 - 8 gr/l
1,60 gr/l
12 - 1 5 gr/l
2,50 gr/l
Cretere continu
Cretere continu
0,042 - 0,096 gr/l
Cresc continuu
0,042 - 0,096 gr/l
n general valoarea lor seric scade cu excepia
vitaminelor E i K care cresc
Cretere
net
Normale
,S!^1*
*-e
ii
iberi
-iw-;-
-;-ici
aza
-= alcalin:
3'
0,015 gr/l
27 - 30 micro gr
Crete continuu (200 - 300% la termen)
'eaza
azele
Normal
Normal
Tabel III Constantele biologice ale sarcinii

Obstetrica 73
pentru cea sistolic.Tensiunea arterial la femeia gravid depinde foarte mult de postur,
ea este mai mare n poziie vertical sau eznd dect n decubit lateral sau dorsal. Pe
msur ce sarcina avanseaz, uterul comprim marile vase i n special vena cav
inferioar ceea ce determin o diminuare a ntoarcerii venoase i uneori apariia ocului
postural cnd femeia este n decubit dorsal.
Presiunea venoas periferic este relativ mai mare n membrele inferioare,
consecin a comprimrii marilor trunchiuri venoase. n ultimul trimestru de sarcin
asistm la o acumulare a unei importante cantiti de snge n sistemul venos periferic
i cu o destindere a acestor vase. Presiunea venoas central nu este modificat de
sarcin.
n mod obinuit femeia nsrcinat reacioneaz la stres prin vasodilataie i
aceasta datorit modificrilor hormonale legate de gestaie.
Modificri gastro-intestinale
n primul trimestru de sarcin atta timp ct avem concentraii serice mari de
HCG pot s apar greuri i vrsturi.
Datorit efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare
frecvent constipaia. De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilitii
tractusului intestinal i a tranzitului, ceea ce favorizeaz creterea absoriei intestinale.
Reducerea motilitii gastrice i relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei
favorizeaz refluxul gastro-esofagian cu apariia pirozisului.
Aparatul respirator
Uterul apas asupra diafragmului determinnd ascensionarea lui ceea ce determin
schimbarea tipului de respiraie din diafragmatic n costal.
Frecvena respiratorie nu se modific.
Capacitatea rezidual i cea inspiratorie scad uor. Debitul ventilator crete cu
aproximativ 40%. Volumul curent crete progresiv n strns corelaie cu volumul de
rezerv expirator. Consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15%.
Creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei n gaz carbonic i deci
asistm la o hipocapnie fiziologic.
Aparatui renal
Anatomic exist o dilatare caracteristic a bazinetelor i ureterelor, fapt datorat
att compresiunii exercitate de uterul gravid ct i modificrilor hormonale. Dilatarea
cilor urinare determin o staz urinar crescnd riscul infeciilor.
Ctre sfritul sarcinii datorit compresiei vezicale cu diminuarea capacitii sale
duce la apariia polakiuriei.
Debitul sanguin renal crete n sarcin cu 25 - 30% la fel i filtrarea glomerular.
Dei are loc o reabsorie crescut a apei i a electroliilor debitul urinar nu se schimb.
Filtrarea glomerular are o cretere mai marcat dect, creterea fluxului plasmatic.
Scade valoarea seric a creatininei i a acidului uric.
Metabolismul apei i sediului: bilanul sediului este pozitiv, are loc o retenie
fiziologic de 500 pn fa 900 mEq, cantitate necesar constituirii unui capital hidrosodat
indispensabil creterii volemice specifice sarcinii normale.
Creterea filtrrii glomerulare impune o resorie tubular crescut a sediului.
Excreia crescut de sodiu este datorat efectului natriuretic a progesteronului i
presiunii oncotice plasmatice sczute, efect al scderii proteinelor plasmatice. n
realizarea echilibrului ns intervine secreia crescut de mineralocorticoizi (aldosteron)
i de estrogeni care determin o retenie de sodiu.
Creterea concentraiei sediului sanguin determin o important retenie hidric
74 Obstetrica
- 8 I) i de aici creterea n greutate matern. O mare parte din acest surplus hidric
;te repartizat n spaiul interstiial extracelular (60%).
n sarcin
n afara sarcinii
-nna
^Tl
"sitate
,'1 minerale:
-.n (Na CI)
a:i (503)
-âti (P203)
Primul trimestru
Timestru II
Trimestru III
1 0 0 0 - 1 4 5 0 cmS
1 010 - 1 022
4,8-7,4
1 500 - 1 700 cm3

Diminua pn la sfritul sarcinii
Normal
10 - 1 5 gr/l
2 - 3,4 gr/l
2,8 gr/l
Diminua pn la sfritul sarcinii cu 7%

Normali
Cretere uoar
25 - 30 gr/l
0,5 - 1 gr/l
Igr/I
0,2 - 0,4 gr/l
Nornal
Normal
Normal
Crescui
Mici cantiti
Crete la nceput i scade n luna a 5-a
n luzie
-1-4- Crescut
Sczut
Nornal
-~ente organice:
-
; jric
- r'.nin
: aminati
"Tiin
^ -.otal
: oxalic
; n
- - ne
' joolii ai glucidelor
1 1 - 1 2 gr/l
0,02 gr/l
0,02 - 0,025 gr/l
50 micro gr/l
0
Adesea crescut
Cresc n primele dou trimestre
Frecvent glucoza i lactoz prezent
"e funcionale:
60% n 70 min.
Bice ureic
: ance creatininic...
- : slasmatic renal
^3-ance al ac. para
1 ": hipuric)
;-e glomerular
i-ence al inulinei).
' ::5orie tubular
Scdere uoar dup luna a 5-a

Crescut
Crescut
Tabel IV Constantele biologice ale sarcinii
Crete cu 3 0 - 6 0 %
Crete cu 40 - 70%
Crescut
Dup Merger 1979
Modificrile sistemului nervos

n timpul graviditii exist o reactivitate special n corelaiile dintre sistemul
- ôatic i parasimpatic. Cnd componenta vegetativ se afl ntr-o stare de mare
ir. itate apar manifestri de alternan a coloraiei feii, cu apariia mai uoar a
r-omenelor dermografice sau alte simptome asemntoare.
Psitiicul
n sarcin psihicul poate suferi uneori devieri afective n comportamentul gravidei,
vs'îfestrile se explic printr-o predominan subcortical i anume: n trimestrul I, una
gal, iar n trimestrul III, una simpatic. Trimestrul II se caracterizeaz printr-o perioad
re echilibru cortico-subcortical.
Frica, teama, nencrederea n evoluia unei sarcini, i mai ales a travaliului,
: r-stituie o component negativ de prim ordkn n modificarea psihicului. Psihoprofilaxia
:-ganizat i extemporanee este n msur s influeneze n bine labilitatea psihic.
Glanda mamar
Dezvoltarea glandei mamare n sarcin st sub dependena ovarelor i hipofizei.
v.dificarile constau ntr-un proces de hiperplazie glandular, iar n ultima parte a sarcinii,
-rdificrile sunt dominate de procesele secretorii. Reeaua Haller se dezvolt foarte
Obstetrica 75
precoce. Canalele galactofore se multiplic, iar lobii i lobulii i mresc volumul. Epiteliul
secretor al acinilor sufer modificri active prin multiplicare. nc din luna a lll-a de
sarcin, prin expresia glandei, poate aprea un lichid galben opac, lichid ce se apropie
de compoziia serului sanguin, numit colostru. Secreia lactat rmne sub dependena
hormonului mamogen, secretat de hipofiz, i care apare sub influena activitii
estrogenilor i progesteronulul. Odat cu naterea, secreia de colostru este nlocuit
cu secreia lactat, produs de hormonul hipofizei anterioare, prolactina.
Sistemul osteo-artcular
Sub influena hiperemiei i infiltraiei seroase are loc o ramolire a fibrocartllajelor
articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articulaiilor bazinului i a membranelor
sinoviale, de unde rezult o relaxare a acestor articulaii. La nivelul simfizei pubiene se
poate constata chiar o uoar ndeprtare a arcului simfizar, mai ales n timpul naterii.
Se mai constat, de asemenea, o oarecare mobilitate n articulaiile bazinului. Unii
autori susin c aceste modificri osteo-articulare stau sub dependena unui hormon
special denumit "relaxin".
Pielea i esutul subcutanat
n timpul sarcinii exist o tendin de pigmentare a unor regiuni ale pielii (faa,
zona areolar mamar, linia alb, regiunea organelor genitale externe). Pigmentaia
dispare treptat n luzie. n regiunea abdomenului apar cu vrsta sarcinii, uneori, o serie
de strii roze la primipare i albe - sidefii la multipare, care sunt consecina hiperfunciei
hipofizare i a glandelor suprarenale sau se datoresc unor simple fenomene de alterare
a elastinei din derm. esutul subcutanat apare mai infiltrat n sarcin din cauza reteniei
de ap i cloruri. Glandele sudoripare ca i cele sebacee devin mai active n graviditate.
Modificri locale
Aparatul genital
Uterul i modific fundamental structura lui anatomic, histologic i capacitile
funcionale. El se dezvolt rapid ca un organ de protecie i nutriie a produsului de
concepie. Creterea musculaturii uterine nu este un proces unitar. Se poate distinge o
hipertrofie, o hiperplazie i o metaplazie a elementelor musculare. Creterea uterin se
face fr ca presiunea interioar sau cea a pereilor uterini s sufere modificri. Acest
fenomen de cretere i adaptare la coninut are loc n toate elementele arhitectonice
ca: musculatur, vase sanguine, limfatice, esut conjunctiv. La sfritul sarcinii uterul
are urmtoarele dimensiuni: 32 - 34 cm nlime, 24 cm diametru transversal i 20 -22
cm diametru antero-posterior. Capacitatea uterin crete de la 4 - 5 ml la 4 - 5 I.
Greutatea uterului crete n sarcin de la 50 - 55 gr la 1 000 - 1 200 gr.
Procesul de dezvoltare a musculaturii uterine intereseaz n primul rnd, segmentul
superior, care reprezint partea activ a uterului n mecanismul travaliului i n al doilea
rnd, segmentul inferior, care este mult mai subire i reprezint partea pasiv n timpul
naterii.
Modificri importante au loc i la nivelul colului uterin care i schimb forma,
devine conic, i modific consistena, se ramolete, fapt ce constituie un criteriu de
apreciere a existenei unei sarcini.
La nivelul anexelor uterului are loc un proces de hipertrofie a ligamentelor, care
devin foarte laxe, iar trompele se alungesc devenind sinoase.
La nivelul vaginului are loc un proces de hipertrofie a tunicii musculare nsoit de
o inhibiie foarte pronunat. Circulia la nivelul acestui segment se dezvolt proporional.
76 Obstetrica
SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT
Fr ndoial, pentru femeia gravid, prima consultaie medical este cea mai
;ortant. Dou treimi din sarcinile cu risc crescut pot fi identificate prin simpla
:Tinez. Cutarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice i patologice
jrsul consultaiei vor permite o planificare a supravegherii sarcinii n msur s evite
Drizele dezagreabile ulterioare.
Cele mai multe elemente care, din pcate, i astzi amenin sntatea mamei
opilului sunt de origine socio - economic l deci, greu de influenat. Srcia, lipsa
educaie pot fii, de exemplu, cauza unei alimentaii deficitare n timpul sarcinii, dar
3at pot i crea condiiile apariiei unei sarcini neateptate sau nedorite.
De la prima consultaie trebuie s determinm cu precizie starea de nutriie a
entei; o stare de denutriie crete riscul apariiei unui ft cu greutate mic la natere
:.5 kg) fapt ce se asociaz cu o cretere a morbiditii i mortalitii neonatale.
atu! (mai mult de 10 igri pe zi) face parte din riscurile nutriionale, tot aici ncadrndu^ utilizarea buturilor alcoolice. Chiar dac sunt puine elemente care dovedesc
jl buturilor alcoolice n cantiti mici sau moderate asupra ftului, constatrile
.*e la animale i chiar la oameni au dovedit c utilizarea cronic sau excesiv a
: ului contribuie la alterarea dezvoltrii fetale.
Nu trebuie scpat din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase.
-ebui s ne informm dac pacienta a utilizat tratament medicamentos cu sau fr
:^!pie medical (chiar i vitamine, aspirin, antiacide, etc). Aceasta ne va permite
.alum eventuala tendin de automedicaie i s detectm eventualele abuzuri.
Avnd n vedere prevalenta bolilor veneriene la tinerele fete, indiferent de nivelul
~:cial, va trebui ntrebat pacienta n legtur cu eventuale tratamente pentru boli
snsmitere sexual.
Dac n antecedentele femeii exist o infecie cu Chiamydia exist pericolul
.'ctivitei i a pneumoniei la nou nscut.
Dac n antecedentele femeii vom gsi un herpes genital pentru protecia ftului
5 contaminrii herpetice n timpul trecerii sale prin cile genitale se prefer naterea
.oeraie cezarian. Ca i herpesul simplex i citomegalovirusul n cadrul unei infecii
"-ne latente reactivat cu ocazia sarcinii poate infecta ftul. Infecia matern cu
egalovirus primar sau cronic poate perturba grav dezvoltarea fetal i poate fi
js etiologic a unor leziuni cerebrale, a ntrzierii mintale, a unor afeciuni hepatice,
I :
iiziei cerebrale, a unor tulburri oculare i auditive, a malformaiilor cardiace sau
t .. -r microcefalii fetale.
Sarcina survenit la fete cu vrst de sub 16 ani este n mod special considerat
sarcin cu mare risc deoarece la aceast vrst organismul este insuficient dezvoltat,
^:jtnd s asigure nevoile necesare creterii i dezvoltrii att mamei ct i ftului.
r 3;r ai timp prin lipsa de maturitate psiho - emoional exist mari anse ca pacienta
Iul
- respecte n totalitate indicaiile medicale i n special cele legate de echilibrul
- r-:ar ce trebuie respectat n timpul sarcinii. Pe de alt parte tot o sarcin cu risc
- .: este cea la femeile de peste 35 de ani. Viitoarea mam este predispus a avea
ritiune medical care s necesite o supraveghere particular n timpul sarcinii.
i-',^ de asemenea riscul crescut de a se nate un copil cu trisomie 21. De asemenea
i i -"eile n vrst vom gsi mai des afeciuni ginecologice care pot influena sarcina
t't D'omul uterin).
Obstetrica 77
Tot n cadrul primei consultaii va trebui apreciat ataamentul femeii fa de

sarcin, stressul unei sarcini nedorite prin eliberarea unei cantiti excesive de
catecolamine, poate reduce debitul sanguin uterin i s determine o ntrziere de cretere
intrauterin.
Antecedente personale patologice (medicale)
Cunoaterea cu exactitate a antecedentelor medicale va permite prevenirea unor
complicaii poteniale. Cutarea unor eventuale afeciuni genetice innd cont c unele
dintre acestea, cele legate de sex pot s fie transmise de mam la un copil de sex
masculin, faptul c mama este doar purttoare nu exclude riscul afectrii fetale. Dac
tatl este purttorul unei anomalii genetice se va discuta cu cuplul. Pentru a exclude
sindromul Down este indicat o amniocentez la toate femeile de peste 35 de ani.
Dac pacienta este Rh negativ i soul este Rh pozitiv va trebui s ne informm
despre sarcinile anterioare de felul cum au evoluat i cum s-au terminat, vor trebui
cutate toate posibilitile teoretice de sensibilizare Rhesus materne, va trebui iniiat
o supraveghere activ a sarcinii (dozare anticorpi, ecografie, amnioscopie) i se va
explica mamei posibilitatea apariiei necesitii unei nateri provocate nainte de termen.
Se vor cuta toate bolile sistemice sau tulburrile metabolice care pot afecta
dezvoltarea fetal.
Funcia renal - prezena n antecedente a infeciilor urinare prezint un risc n
timpul sarcinii dar n acelai timp ele pot indica o perfuzie uterin deficitar. Recidiva
unei pielonefrite acute n timpul sarcinii se poate complica cu ocul septic.
Hipertensiunea arterial cronic este un risc deosebit n sarcin i crete riscul
apariiei eclampsiei sau a preeclampsiei. Chiar i la o pacient normotensiv vor trebui
cutate n antecedentele familiale eventuale predispoziii de a dezvolta hipertensiune
cu att mai mult dac pacienta noastr este n vrst sau obez. O hipertensiune
arterial care se manifest n timpul sarcinii poate s fie datorat unei afeciuni renale
sau cardiace preexistente sarcinii sau a unui diabet necunoscut.
Vor trebui cutate antecedentele cardiace i n special cele datorate reumatismului
articular acut. Dac putem considera c afeciunile cardiace i malformaiile cardiace
bine tolerate i necomplicate reprezint un risc uor n timpul sarcinii din contr, stenoza
mitral, coartaia asociat cu leziuni cardiace precum cardiomiopatiile sunt factori de
risc considerabili. La fel i protezele vaivulare.
Se va cuta hipertensiunea pulmonar primitiv, se tie c ea este grevat de o
mortalitate matern de 50%.
Antecedentele hematologice vor fi judecate inndu-se cont de creterea volumului
sanguin care se va produce n timpul sarcinii i de cantitatea de snge pe care ne
ateptm s o piard la natere.
Se vor cuta eventualele tromboze vasculare, deoarece exist riscul recidivei n
sarcin i a unei embolii dup natere. Aceeai importan trebuie acordat
antecedentelor digestive, tiroidiene i neurologice.
Reactivarea n timpul sarcinii a unei colite, a bolii ulceroase, poate s duc la
dezechilibre nutriionale i de aici la apariia unui copil cu greutate mic la natere.
Pacientele hipotiroidiene necesit uneori fie iniierea, fie adaptarea terapiei
perioadei de gestaie.
Dintre afeciunile neurologice ne vom interesa n mod special de epilepsie.
Antiepilepticele pot fi teratogene astfel c terapia poate fi adaptat.
Se vor lua informaii despre toate bolile infecioase.
78 Obstetrica
Antecedentele obstetricale i ginecologice

Antecedentele obstetricale i ginecologice constituie un factor determinant n
'. uarea prognosticului unei sarcini. Descoperirea n anamnez a unei sarcini anterioare
: le. poate uneori s ne ajute n gsirea unei afeciuni medicale care nu a fost n
- moment diagnosticat.
Semnalarea n antecedentele personale a unor avorturi n repetiie ne va atrage
--ia asupra pericolului care planeaz i asupra sarcinii actuale. Dac pacienta
-naleaz mai multe avorturi spontane va trebui s ne informm la ce vrst gestaional
avut acestea loc, cronologia fiind important pentru un diagnostic etiologic. Dac
-ste avorturi n repetiie au survenit n primul trimestru, ele pot fi explicate n 10 -15%
cazuri prin anomalii cromozomiale i ntr-un procentaj asemntor prin malformaii
' ne. Avorturile din cel de-al doilea trimestru pot fi cauza unei malformaii uterine sau
"ei insuficiene cervico - istmice.
Gsirea n antecedentele personale sarcini anterioare cu iminen de natere
^ atur sau cu natere prematur este mai greu de evaluat, principalele cauze pot fi:
- malformaii uterine;
- ruptura prematur de membrane;
- apariia unei contraciiiti prin iritarea peretelui uterin de o cauz
infecioas local.
Oricare ar fi cauzele naterilor premature din antecedente acesta reprezint un
"or de risc deloc de neglijat.
Dac pacienta are n antecedente un avort spontan n primul trimestru, o natere
-atur sau o sarcin dus la termen va fi important de obinut urmtoarele date:
- ft nscut mort, sau mort la natere;
- greutatea i lungimea ftului la natere;
- circumstanele n care a decurs naterea;
- complicaii placentare ca: ruptura prematur de membrane, placenta
praevia, sau decolare de placent;
- hemoragie n postpartum;
- natere pe ci naturale sau prin cezarian;
- malformaii congenitale la ceilali copii;
- eventual natere dup suprapurtare.
Toate aceste incidente anterioare au tendina de a se repeta, o anamnez
'Tplet a antecedentelor poate s fie cel mai bun mijloc de a preveni repetarea lor i
a duce la termen sarcina n curs.
n ceea ce privete ultima menstruaie va trebui s ne informm nu numai asupra
:ei acesteia dar i n general asupra caracterului ciclurilor menstruale. Se va ncerca
erminarea cu exactitate a intervalului intermenstrual de maniera de a putea determina
:a aproximativ a ovulaiei i astfel s calculm vrsta probabil a sarcinii.
Aceste informaii ne vor ajuta mai trziu s apreciem maturitatea fetal ceea ce
va ajuta n luarea unei decizii la apariia unor semne de dezvoltare anormal a
jiui.
Obstetrica 79
SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL

Ftul n uter beneficiaz de condiii privilegiate, unele organe sunt n repaus cum
sunt plmnii sau sunt n semirepaus cum sunt aparatul digestiv i rinichii. Aparatul
cardio-vascular funcioneaz ntr-un mod particular, meninerea temperaturii este asigurat
de snge i de placent. Schimburile metabolice au loc la nivel placentar.
Este evident c circulaia placentar i placenta au un rol determinant n funcia
diferitelor organe fetale.
Circulaia utero-placentar
A. Versantul matern
Sngele arterial ajunge n camera
interviloas prin arterele spiralate, ramuri ale
arterelor uterine cu o presiune sistolic de
75 - 80 mm Hg. Aceast presiune n camera
interviloas scade la 25 mm Hg. Sngele
matern este drenat de aici prin venele uteroplacentare la nivelul crora presiunea este
de 3 - 8 mm Hg. Debitul uterin total este de
500 -700 ml/min. i variaz n funcie de:
- contraciile uterine, care diminua fluxul
sanguin proporional cu intensitatea lor. (n
timpul contraciei n camera interviloas
circulaia este oprit);
- variaiile tensionale materne;
- hemoragiile rapide (dac TA scade cu
10% debitul placentar scade cu 20%);
- repaosul crete debitul cu 10 %.
- temperatura matern.
Fig. 42 Placenta-sistemul tambur.
B. Versantul fetal
Cele dou artere ombilicale fetale
provin indirect din aorta fetal, intr n
componena cordonului, ajung la nivel
placentar, unde se termin n interiorul
vilozitii coriale sub forma unei reele capilare.
Vena ombilical dreneaz reeaua
capilar, sngele colectat n cea mai mare
parte trece prin canalul Arantius i ajunge n
Fig. 43 Circulaia feto - placentar.
vena cav inferioar.
Reglarea acestei circulaii este pasiv ea depinznd de presiunea arterial fetal si de
frecvena cardiac. Amestecul de snge arterial ce vine de la placent se amestec cu
sngele venos provenit din partea inferioar a corpului urc prin vena cav inferioar, trece n
atriul drept apoi prin foramenul oval n atriul stng.
80 Obstetrica
Meninerea deschis a comunicrii interatriale fetale se datoreaz presiunii

rscute din atriul drept. De fapt atriul drept primete sngele i de la vena cav superioar
je la sinusul coronar. Acest amestec sangvin trece n ventriculul drept de unde este
oins n arterele pulmonare, de unde este deviat n aort prin canalul arterial unde se
- ntlni cu sngele provenit din ventriculul stng.
Circulaia fetal este caracterizat prin:
- un circuit extracorporeal - placenta;
- dou unturi dreapta - stnga, foramenul
oval i canalul arterial;
SUJDC
ooBJi mor
- dou ventricule n paralel i nu n serie
asigurnd fiecare o fracie din debitul car
diac (2/3 dreptul, 1/3 stngul) care este
de 400 ml/kg, la un ritm cardiac fetal de
120 -160 bt/min.
Schimburile feto-placentare
Fig. 44 Circulaia fetal in utero.
1. Schimburile gazoase
La ft toate schimburile gazoase au loc la nivel placentar, ea putnd fi considerat

T plmn.
* Mai muli factori favorizeaz trecerea oxigenului de la mam la ft:
- gradientul de PO^;
- afinitatea hemoglobinei fetale pentru oxigen;
- concentraia mare n hemoglobina a sngelui fetal;
- fixarea CO2 - ului de ctre sngele matern ceea ce diminua capacitatea
de fixare a oxigenului i favorizeaz transferul lui spre ft.
* Transferul de COj de la ft la mam este facilitat prin:
- o foarte bun difuzie a COj, mai rapid dect a oxigenului ;
- gradientul de PCOj;
- transformarea COjn bicarbonat.
2. Schimburile de ap i elentrnlii
in general se fac prin difuzie simpl, excepie fac fierul i calciul care sunt
erate prin mecanismele active.
3. Hidraii de carhon
Pentru glucoza este un transfer facilitat, glicemia matern fiind ntotdeauna mai
dect cea fetal. Acest transfer este dependent de POj
Bilirubina neconjugat, acizii grai, corpii cetonici, steroizii trec prin bariera
ntar prin diferite mecanisme. (Vezi funciile placentei)
Endocrinologia placentar - unitatea feto-placentar
Placenta secret hormoni steroizi: estradiolul i progesteronul, i hormoni proteici
3 i HPL). Aceti hormoni au rol n meninerea sarcinii, n creterea i dezvoltarea
si n declanarea travaliului.
Obstetrica 81
A. Secreia hormonilor steroizi

Placenta este un organ endocrin incomplet, ea nu poate sintetiza colesterolul, nu
poate produce nici androgeni nici estradiol din cauza deficitului enzimatic dar poate
transforma androgenii n estrogeni, placenta avnd aromataza. Ficatul fetal poate sintetiza
colesterol. Pornind de la acetat la nivel placentar se pot produce corticoizi i estradiol.
Complementaritatea n echipamente enzimatice st la baza conceptului de unitate fetoplacentar.
Biosinteza i metabolismul progesteronului i estrogenilor este rezumat n fig.45.
& pregnenolon
S.O.H.A.
lealfa OH DHA
^ 1 5 OH estradiol
16alfa OH DHA <4L6alfa OH delta 4A4'
Fig. 45
S lealfa OH DHA<
S androstenetriol
Estradiol
I Glicuronid
Progesteronul joac un rol esenial n fixarea i meninerea sarcinii, estrogenii

mai ales estradiolul este important n meninerea sarcinii i dezvoltarea fetal.
Reglarea steroido-genezei este fcut prin intermediul HCG, HPL trofoblastic sau
prin feed-back-ul negativ exercitat de concentraia sanguin a acestor hormoni.
B. Secreia hormoniior poiipeptidici
Placenta sintetizeaz omologi ai tuturor hormonilor hipofizari: HCG are o activitate
LH i TSH; iar HPL are aciune somato-trop i lactogenic.
* HCG - tiormon gonadotropic corionic. Este o glicoprotein format din dou
subuniti alfa i beta secretate din momentul fecundaiei. Nivelul lor seric crete pn
n luna a doua i jumtate apoi scade pn n luna a patra pentru a se menine n
platou pn la natere. Hormonul este secretat de celulele sinciiotrofoblastice i el
menine corpul galben de sarcin, stimuleaz secreia de estrogeni placentari i joac
cu siguran un rol n supresia parial a reaciilor imunitare de rejet.
82 Obstetrica
* Hormonul lactogen placentar (HLP). Este un hormon peptidic secretat de

ciiotrofoblast i are o structur asemntoare cu cea a prolactinei. Secreia sa
epe la 6 sptmni de amenoree i crete cantitativ pn n luna a 9-a. El nu are un
-canism reglator dar producia sa este n strns corelaie cu masa placentara bioi c activ. Are un rol important n dezvoltarea glandei mamare, are un efect lactogen
-' mai slab dect prolactina. HPL crete sinteza proteic, lipogeneza i lipoliza cu
:erarea de acizi grai. Acestea creaz o insulino-rezisten i de aici economisirea
zozei materne. Nivelul su sanguin este un bun indice pentru funcia placentara.
Endocrinologia fetai
* Suprarenala fetai
Ea are un rol dublu, furnizeaz hormoni ftului i steroizi placentei, precursori pe
-e aceasta i va transforma n metabolii activi.
Suprarenala sintetizeaz DHEA i SDHA din care placenta va sintetiza androgenii
r estrogenii. n acelai timp la nivel suprarenal, pornind de la nivelul progesteronului
; -:entar se sintetizeaz cortisol i aldosteron. Aciunea glandei este stimulat de HCG.
* Hipofiza posterioar
Produce vasopresin i ocitocin.
* Hipofiza anterioar
Dei nu este matur dect la sfritul sarcinii ea produce nc din prima jumtate
i -lesteia hormon de cretere, prolactina, FSH, LH, TSH, ACTH.
* Tiroida
Este funcional din sptmna a 20-a de gestaie, placenta concentreaz activ
.:: :niar dac acesta este administrat mamei n cantiti sczute.
* Gonada masculin
nc din sptmna a 5-a sub influena HCG scret dehidrotestosteron.
'^^-.Dsteronul va aciona asupra structurilor Wolffiene iar dehidrotestosteronul pe sinusul
.--"genital.
* Ovarul fetal
Pare a fi funcional din sptmna 12-a dar nu poate sintetiza dect DHEA.
* Pancreasul
nc din sptmna a 12-a el produce insulina i glucagon.
Obstetrica 83
FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL

Ftul reprezint mobilul care n cursul naterii trebuie trecut prin filiera pelvigenital
de ctre fora uterin.
Caracteristicile ftului la termen sunt:
- greutate n medie: 2 800 - 3 250 gr;
- lungime: 50 - 56 cm;
- pielea de culoare roz, acoperit de sebum;
- unghiile bine dezvoltate;
- testiculele coborte n scrot;
- labiile mari acoper labiile mici.
Segmentele fetale cu importan obstetrical sunt: capul, gtul i trunchiul.
Capul fetal are form ovoidal cu extremitatea mare posterioar (regiunea occipitoparietal) i extremitatea mic anterioar (brbia). Este alctuit din craniu, cu bolta i
baza craniului i masivul facial.
Bolta cranian este constituit din dou oase frontale, dou temporale, dou
parietale i osul occipital, care nu sunt nc sudate, fiind mobile unele fa de altele,
ntre ele se delimiteaz suturile osoase i fontanelele.
Sutura sagitala are o direcie antero-posterioar, este cea mai important din
punct de vedere obstetrical i se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful occiputului.
Prezint o poriune anterioar (medio - frontal sau sutura metopica) i o poriune
posterioar (interparietal).
Sutura coronar are o direcie transversal, unete parietalele cu fontanelele i
delimiteaz la intersecia cu sutura sagitala, fontanela anterioar, mare sau bregmatica
de form rombic.
Suturile parieto - occipitale separ occiputul de cele dou parietale i mpreun
cu sutura sagitala formeaz fontanela posterioar, mic sau lambdoid.
Diametrele craniului fetai:
antero - posterioare:
occipito - frontal (OF) = 12 cm;

occipito - mentonier (OM) = 13 cm;
suboccipito - frontal (SF) = 10,5 - 11 cm;
suboccipito - bregmatic (SB) = 9,5 cm;
supraoccipito - mentonier (SM) max = 13,5cm.
transversale:
- biparietal (BP) = 9,5 cm;

- bitemporal (BT) = 8 cm;
verticale:
- frontomentonier (FM) = 8 cm;

- submento - bregmatic (S B) = 9,5 cm.
Circumferinele craniului fetal:

Circumferina mare: 36 - 38 cm (occipito - fronto - biparietal).
Circumferina mic: 31 - 33 cm (corespunde diametrului de angajare
suboccipito - bregmatic).
84 Obstetncs
stamatian i colaboratorii
Bregma
10
Fig. 46 Diametre:
1 Sub - mento bregmatic
2 Sub - occipito bregmatic
3 Sub - occipito frontal
4 Fronto-occipital
5 Occipito-metonier
6 Biparietal
7 Fontanela mare
8 Fontanela mic
9 Bosa frontal
10 Bosa parietal
Sub-occiput
4 10
Obstetrica 85
Diametrele cele mai folosite pentru acomodarea craniului la bazin sunt: suboccipito
- bregmatic, biparietal i bitemporal.
Craniul fetal poate suferi reduceri ale diametrelor bolii datorit supleei oaselor
la periferia lor i nclecrii la nivelul suturilor. Aceste reduceri se realizeaz ntre anumite
limite care depite determin leziuni grave, chiar mortale.
Gtul ftului are o lungime de 5 - 6 cm, este foarte mobil i suplu, putnd
executa micri de flexie, deflexie, nclinare lateral, torsiune, extensiune.
Trunchiul ftului prezint la nivelul toracelui dou diametre mai importante,
diametrul biacromial (12,5 - 9,5 cm) i diametrul sterno - dorsal (9,5). La nivelul pelvisului
diametrele cu importan sunt bitrohanterian (9 cm) i sacro - pretibial (12 cm).
Membrele ftului au n medie urmtoarele dimensiuni: braul: 9,5 cm; antebraul:
8 cm; coapsa: 10,5 cm; gamba 11,5 cm.
Ftul prezint intrauterin anumite funcii:
* Funcia glandelor pilo - sebacee este prezent n viaa intrauterin ncepnd
nc din luna a V-a. Produsul de secreie al acestor glande se va amesteca cu celulele
epidermice macerate, precum i cu peri fini ce cad de pe corp (lanugo). Acest produs
bogat n lipide se numete vernix caseosa i se afl dispus pe spatele fetal, n axile i
regiunile inghinale. Glandele sudoripare nu funcioneaz n viaa intrauterin.
* Funcionalitatea aparatului digestiv se manifest n primul rnd prin prezena
secreiilor gastro - intestinale, care debuteaz nc din luna a V-a de via intrauterin.
Aceste secreii n amestec cu secreia biliar formeaz meconiul, cu coninut aseptic.
* Funcia de excreie: cei doi rinichi fetali sunt funcionali excretnd o cantitate
mare de urin prezent n vezica urinar. n unele malformaii congenitale ale aparatului
urinar (hidronefrozele) rinichii fetali excret o cantitate abundent de urin n cavitatea
amniotic.
* Funcia endocrin: glandele endocrine ncep s funcioneze nc din luna a IV-a:
hipofiza anterioar, tiroida i pancreasul.
Ftul prezint o anumit motilitate i sensibilitate, executnd micri din luna a
Iii-a pe care mama le percepe n luna a IV - V - a. Sensibilitatea tactil este dovedit prin
micrile efectuate de ft la aplicarea unui stimul extern, pe abdomenul mamei. La
natere, atingerea cutanat a ftului declaneaz reacii diferite.
ATITUDINEA l ACOMODAREA FTULUI IN UTER

De la nceputul dezvoltrii sale, ftul st ndoit n planul su ventral i pe msur
ce sarcina progreseaz, el st tot mai ghemuit.
h ultimele luni, atitudinea ftului este urmtoarea: capul flectat pe torace, trunchiul
curbat nainte, braele de-a lungul toracelui, antebraele ncruciate pe piept, coapsele
flectate pe abdomen, gambele pe coapse i picioarele pe gambe. Prin aceast atitudine
ftul este redus la minimum de volum i seamn cu un ovoid a crui extremitate mare
este reprezentat de pelvis i membrele inferioare, iar extremitatea mic, de cap.
Situaia ftului n uter este dependent de o serie de factori, dintre care cei mai
importani sunt:
86 Obstetrica
- dezvoltarea uterului (forma i tonicitatea);

- volumtil fetal;
- cantitatea de lichid amniotic;
- inseria placentei;
- lungimea cordonului ombilical.
* In
.
primele trei - patru luni ftul este mic, noat ntr-o cantitate mare de lichid
niotic, este foarte mobil i i schimb foarte uor poziia. Acestea caracterizeaz
-.jdinea indiferent.
* ntre luna a V-a i luna a Vll-a orientarea este dependent att de dezvoltarea
^-.lui ct i de cantitatea de lichid amniotic care rmne constant (500 - 600 ml), dar
;js n raport cu volumul fetal.
"Cnd un corp solid este coninut n altul, dac conintorul este sediul unor faze
- r'-native de micri i de repaus, dac suprafeele sunt alunecoase i puin unghiulare,
'.mutul va tinde fr ncetare s acomodeze forma i dimensiunile sale la forma i
-:acitatea conintorului."
n aceast perioad ftul crete, predominnd extremitatea cefalic i astfel
*orm legii lui Pajot, enunat mai sus, segmentele cele mai voluminoase se vor
enta spre zonele cele mai ncptoare ale uterului, deci capul va fi la fundul uterului,
v rasta definete orientarea provizorie a ftului.
* ncepnd din luna a Vll-a, ftul se dezvolt i mai mult, adopt atitudinea de
'- e amintit, deoarece ritmul de cretere fetal este mai rapid dect creterea uterului
:hidului amniotic. Ftul va avea aspectul unui ovoid cu doi poli, polul pelvian mai
- -'5 orientndu-se cu pelvisul la fundul uterului i craniul ia nivelul strmtorii superioare.
- -5Sta va fi orientarea definitiv.
Mai exist o a ll-a lege care explic culbuta i se refer la raportul dintre centrul
> greutate i centrul de figur al corpului respectiv "Pentru ca un corp s i pstreze
- echilibru stabil, ntotdeauna centrul su de greutate trebuie s fie sub centrul de
' i .'."
Pn n luna a Vll-a ftul n prezentaie pelvian este cu centrul de figur cranial

Ts de centrul de greutate. Din luna a Vll-a prin dezvoltarea polului cefalic centrul de
i-r..:ate se deplaseaz spre centrul de figur. Acest fenomen determin culbuta i
- -ratarea definitiv.
Factorii care determin tuiburri aie acomodrii sau mpiedic culbuta:
- Materni:
Fetali:
- Anexiali:
- uterini: - scderea tonusului uterin;

- deformarea uterului prin muli paritate;
- malformaii;
- tumori uterine sau parauterine;
- bazine viciate.
macrosomie;
hipotrofie;
malformaii (hidrocefalie);
ft mort.
hidramnios;
cordon ombilical scurt;
placent jos inserat.
Obstetrica 87
MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI

* Prostaglandinele
Ele pot modifica activitatea contractil a uterului:
- Producerea de PGFj alfa i PGE^ crete progresiv n cursul sarcinii atingnd
nivele foarte crescute, la nceputul travaliului n lichidul amniotic, decidu i miometru;
- Putem declana travaliul prin Injectarea de prostaglandine indiferent de vrsta
gestaional;
- Utilizarea de medicamente antiprostaglandinice poate duce la oprirea travaliului;
- Prostaglandinele contribuie, prin aciunea lor asupra colagenului, la ramolirea colului.
a. Sinteza prostaglandinelor
Ea are loc datorit aciunii fosfolipazei A2 care determin o hidrolizare a
fosfolipidelor rezultnd acidul arahidonic. Aceast sintez are loc n decidu dar i n
membranele amnio-coriale.
Progesteronul, HPL, estrogenii i ocitocina au rol n activarea acestei sinteze (Fig 47).
Dac travaliul este n curs, orice perturbare mecanic sau hipoxic contribuie la
sinteza de acid arahidonic i de prostaglandine. n acest moment travaliul se autontreine.
b. Factorii reglatori ai sintezei de prostaglandine: (Fig 48)
* Estrogenii
Ei cresc excitabilitatea fibrei musculare netede i viteza de propagare a activitii
electrice, joac un rol n dezvoltarea miometrului facilitnd contracia i favoriznd sinteza
de prostaglandine.
* Progesteronui
Inhib contracia uterin, dar travaliul se poate derula la un nivel seric al
progesteronului normal. Se pare c scderea activitii sale pe fibra muscular se
datoreaz modificrii receptorilor uterini.
* Factori materni
- Distensia progresiv a uterului determin creterea excitabilitii
musculare;
- Decidua matern sintetizeaz prostaglandine;
- Ocitocina matern are un rol discutabil, n cursul travaliului se pot
observa peak-uri succesive ale ocitocinei a cror frecven crete pentru
a atinge un maxim n faza de expulzie. Se pare deci c ocitocina nu are
rol n declanarea travaliului ci doar n derularea sa;
- Reiaxina secretat la nceput de corpul galben i apoi de uter are un rol
relaxant. Rolul su n declanarea travaliului este ipotetic.
* Factorii fetali
S-a observat apariia sarcinii suprapurtate la feii anencefali i cu hipoplazie
suprarenal spre deosebire de hiperplazia suprarenal care determin naterea
prematur. Aceast patologie subliniaz rolul suprarenalei stimulat de ACTH-ul hipofizar
n declanarea travaliului.
88 Obstetrica
* Ali stimuli
Ruperea membranelor, corioamniotita, i decolarea polului inferior al oului pot
.oca la saritul sarcinii o cretere brutal a sintezei de prostaglandine i la declanarea
.aliului.
MECANISMUL DECLANSRII TRAVALIULUI
Prostaglandinele - pot /nodijca activitatea contractil a uterului
LICHID
AMNIOTIC
A M N I O S - C O R I O N - DECTDU
F o s f o l i p a z a A2 ^
Fosfolipide
MIOMETRU
:^ p
^
HPL
'T' E S T R O G E N I
"^ O C I T O C I N A
^ Acid a r a h i d o n i c
Ciclo - oxgenaze
Endoperoxizi
PGE2<PGF2 a l f a -
PGE'
Contractilitate
uterin
PGI2
-PGF2 alfa
Fig. 47
In concluzie
Declanarea travaliului este un
nent determinat multifactorial.
-.'area n ansamblu a sistemului
ar- .n rol determinant. Contraciile
-e se datoreaz prostaglandinelor
:-.se de membranele amniotice i
3e :u i a cror secreie crete di oroporional cu distensia uterin.
Hormonii suprarenali de origine
: 3 i hipofizari (ocitocina matern
V T\a\) cresc contraciiitatea uterin.
Modificrile colului uterin se
i-esc activitii contractile a
"etrului precum i aciunii directe
: 'eriilor hormoni (estradiol,
iesteron, relaxin) asupra
^ctivului cervical. Aceste diferite
e-ne sunt interactive cu numeroase
:-back-uri ceea ce face dificil
:entarea unei scheme simple a
ansrii si derulrii naterii.
FAT
ANEXE
MAMA
ocitocina?
ACTH t
Placenta
Estrogenif'
Progesteron
Distensia
uterin
Cortisolt
Ocitocina
Activitate^J
corporeal
Modificri
cervicale
Contracii
iiterine
RAPORT E/P
Aciune asupra
colagenului
Prostaglandine
Relaxin
Fig. 48 Factorii declanrii travaliului

Obstetrica 89
FIZIOLOGIA CONTRACIILOR UTERINEIA MODIFICRILOR DE COL N TIMPUL

TRAVALIULUI
Contracia uterin- este fora motric care determin n cursul naterii dilatarea
colului uterin i progresiunea mobilului fetal prin filiera pelvi-genital.
Fiziologia fibrei musculare netede
Contracia fibrei musculare netede este rezultatul alunecrii, unele n raport cu
altele, a filamentelor de actin i de miozin. Energia necesar formrii legturilor actin
- miozin este obinut prin hidrolizarea ATP-ului.
Caracterele generale ale contraciilor uterine sunt:
* involuntare;
* dureroase (este singurul fenomen fiziologic dureros);
* ritmice;
* intermitente.
Contraciile uterine au trei caracteristici specifice:
1. Intensitate
- 30 - 40 mm Hg la nceputul travaliului
- 50 - 80 mm Hg n faza de expulzie
2._DLij:at
- 20 - 30 sec. la nceputul travaliului
- 60 - 70 sec. n faza de expulzie
Sunt definite ca slabe dac dureaz 10 - 20 sec.
Sunt definite ca fiind puternice dac dureaz > Imin.
3. Frecven
- o contracie la 10 min. la nceputul travaliului
- o contracie din trei n trei min. (sau mai frecvent) n faza de expulzie.
Tipuri de contracii uterine n perioada de gestaie i ia natere
A. n timpul sarcinii: contraciile Rraxton - Hicks
Sunt contracii slabe localizate sau generalizate ce apar nainte de 20 SG i sunt
percepute ca o ntrire episodic a abdomenului matern. n general sunt un semn
favorabil pentru sarcin.
Dup 30 SG ele devin mai frecvente i mai intense i se consider a avea un rol
fiziologic contribuind la acomodarea fetal. Ele sunt slab percepute de mam i nu sunt
dureroase.
B. n ultimele 3 - 4 SG contracii de pretravaliu:
Sunt contracii generalizate, au rol fiziologic n:
- amplierea segmentului inferior uterin;
- fixarea capului la primipare;
- maturarea colului uterin;
- coborrea global a corpului uterin ceea ce determin ameliorarea
respiraiei i digestiei la mam.
Ele nu sunt percepute de mam i nu sunt dureroase.
90 Obstetrica
C. Contraciile durernasp de travaliu

- sunt contracii adevrate de natere;
- ele rezult pur i simplu din accentuarea frecvenei, intensitii i duratei
contraciilor din pretravaliu;
- la nceputul travaliului ele au o intensitate > de 20 - 30 mm Hg, o
frecven = 1/10 -15 min. i o durat = 2 0 - 3 0 sec. Aceast valoare va
crete pe tot parcursul travaliului.
- rolul lor fiziologic este:
* dilatarea colului (150 contracii la primipare, 50 - 100 contracii
la multipare);
* progresiunea i expulzia ftului (20 - 50 contracii la pimipare;
10-15 contracii la multipare).
Ele sunt percepute de mam i sunt dureroase.
D. n
postpartiim
* Contraciile din postpartumul imediat (perioada a III - a a naterii) au ca scop

.êna i determin:
a. decolarea i expulzia placentei i a membranelor;
b. formarea globului de siguran uterin i comprimarea vaselor deschise
s nivelul plgii placentare, se asigur astfel, dac procesele de coagulare sunt
-ale, o hemostaza rapid i complet. Dac hemostaza nu se produce hemoragia
zelivren poate produce moartea n 5 minute. Decesele materne la natere sunt
;'ate hemoragiei n 90 % din cazuri.
* Contraciile din postpartumul ndeprtat corespund involuiei uterine.
Contraciile pot fi dureroase, mai accentuate la multipare, iar intensitatea durerii
re crete n timpul alptrii datorit stimulrii uterine de ctre ocitocin, a crei
-eie este declanat de stimularea mamelonar.
Elasticitatea i tonusui miometriai
Tonusul este apreciat prin msurarea presiunii amniotice bazale = tonus bazai.
Contracia depinde de activitatea contractil a fibrelor miometriale i de
r-onizarea contraciilor celulare.
Locul de origine (punctul de pornire) a contraciilor uterine nu este fix i nu exist
ae conducere. Cel mai frecvent, activitatea contractil este declanat la nivelul
- jiui uterin. Eficacitatea contraciei este n funcie de cantitatea de esut muscular
. simultan, i ea permite:
- mpingerea ftului n regiunea segmento-cervical;
- amplierea pungilor apelor i a segmentului inferior;
- tergerea i dilatarea colului uterin.
Reglarea contraciilor uterine
* Controlul hormonal
Estrogenii acioneaz asupra proteinelor contractile, rezultatul fiind o fibr
.scular cu excitabilitate crescut i favorabil propagrii potenialului de aciune.
Progesteronul crete numrul de legturi calciu -ATP i inhib propagarea activitii
"Ctrice miometriale.
Ocitocin declaneaz contraciile uterine i crete activitatea contractil.
Prostaglandinele elibereaz calciu stocat n membrane i n organitele celulare.
<:7s^<s'7i-' .^Sr
* Controlul nervos
Un rol important l joac catecolaminele i aceasta datorit prezenei la nivelul
fibrei musculare a adreno-receptorilor alfa i beta . Controlul nervos nu este ns
determinant pentru c concentraia uterin n catecolamine scade pe parcursul sarcinii,
ele modeleaz doar activitatea indus de agenii stimulani hormonali.
Efectul stimulativ asupra receptorilor beta 2 a salbutamolului (Salbutamol'^,
Partusisten'' Brycanil^) este de fapt un efect miorelaxant al muchiului uterin. Efectul
asupra receptorilor beta 1 din muchiul cardiac, efect stimulant, este inferior celui
descris anterior i de aici utilizarea acestor produi n tratamentul hiperactivitii musculare
uterine.
Produii farmacologici beta-blocani provoac contraciile uterine dar el nu i-au
gsit aplicabilitate n obstetric.
Etapele fiziologice n modificarea coiuiui uterin
n prima jumtate a sarcinii colul este violaceu, se ramolete uor, dar i conserv
forma i dimensiunea. n a doua jumtate a sarcinii colul devine mai suplu se hipertrofiaz,
dar poziia i orientarea sa nu se schimb dect la sfritul gestaiei. Glandele cervicale
produc o cantitate mare de mucus dens care formeaz dopul mucos.
I. Formarea segmentului inferior
n primele cinci luni de gestaie zona istmic uterin se alungete prin creterea
stratului muscular plexiform intern i mai puin a stratului extern.
Dup luna a cincea micrile dintre straturile musculare de la nivelul istmului duc
la formarea segmentului inferior care este mult mai subire. De fapt conul muscular
plexiform de la nivelul regiunii istmice ascensioneaz, astfel c dup 20 SG exist un
inel muscular care marcheaz limita dintre partea superioar a corpului uterin, mai
groas, i segmentul inferior istmic, mai subire. Cnd dilatarea este suficient, prezentatia
intr n acest segment istmic, pereii uterini mulndu-se pe ea. Ampliaia segmentului
inferior se produce la sfritul sarcinii la primipare i la nceputul travaliului la multipare.
Segmentul inferior nu are deci strat muscular plexiform, el este format din peritoneu,
strat muscular extern longitudinal, strat muscular intermediar i endometru.
II. Maturarea colului
Ea are loc cu cteva zile nainte de debutul travaliului. Colul devine moale, scurt,
centrat. Aceste modificri sunt independente de contraciile uterine i sunt datorate
schimbrilor din structura esutului conjunctiv din stroma cervical. Lama de colagen
din col se nmoaie i i crete laxitatea.
Factori cu rol n maturarea colului:
- relaxina (rol discutabil la om);
- estrogenii i prostaglandinele (PGFj are rol n sinteza componentelor
esutului conjunctiv).
III. Dilatarea colului n timpul travaliului
Sub influena contraciei uterine care mpinge mobilul fetal n jos, jucnd rolul
unui con de dilatare, colul nti se terge i apoi se dilat. Cnd prezentatia este bine
acomodat i segmentul inferior coafeaz capul fetal punga apelor este plat.
92 Obstetrica
\
Fig. 49 tergerea i dilatarea colului.

Fig. 50 Fenomenul acomodrii.
a. Cap bine acomodat, segmentul inferior i punga
apelor coafeaz polul fetal.
b. Cap defectuos acomodat, segmentul inferior nu este *
corect ampliat, punga apelor bombeaz prin orificiul cervical.
Curba de dilatare: ncepnd cu tergerea colului, dilatarea se va derula n dou

.ezi curba Friedman Fig. 51a).
Dilatare complet
1 2 ij ^ ^
A M DE
- 1
iio
\ /'
-2 "
| 6
2
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Faza actiV^
Faza de latent
1
1
'
+ 1 -1
+2 1
V;}
s'"
2
4
6
Durata travaluhli n (j r e
Rg. 51 Curba de dilatare a colului la primipare (a) i ia multipare (b). - A = acceleraie; M = acceleraie
maxim; D = deceleraie; E = expulzie.
Prima faz sau faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i n acest timp
iii.r'ea progreseaz de la O la 2 cm;
- Faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or);
Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore;
Faza de deceleraie, ea precede expulzia.
Obstetrica 93
n tabelul de mai jos se regsesc valorile medii ale acestor faze calculate de
Kilpatrick. Aceste repere statistice sunt utile pentru definirea unui travaliu patologic i
care necesit o intervenie. nscrierea derulrii dilatrii ntr-o partogram permite
aprecierea vizual a vitezei de dilatare.
Prima faz
A doua faz
Primipare
Fr peridural: 8,1 -16,6 h
Cu peridural: 10,2 - 1 9 h
54 -132 min.
79 195 min.
iVlultipare
Fr peridural: 5,7 -12,5 h
Cu peridural: 7,4 -14,9 h
19 - 61 min.
45 - 1 3 1 min.
Nu trebuie scpat din vedere c o ncetinire a acesteia nu are aceiai valoare

dac se petrece n prima faz sau dac are loc n faza activ. Supravegherea dilatrii se
face prin tueu vaginal cnd se apreciaz:
- poziia colului;
- gradul lui de tergere;
- consistena i comportamentul colului n timpul contraciei uterine;
- gradul de dilatare evaluat n centimetri.
Examinrile se vor efectua din dou n dou ore pn la o dilatare de 5 cm i din
or n or pn la nceperea expulziei.
MECANICA ACTIVITII UTERINE

Contracia uterin poate fi interpretat ca "motorul dilataiei" i a expulziei:
transmiterea energiei produse i transformarea sa n lucru mecanic se supune legilor
fizicii hidraulice. Lichidul amniotic are un rol primordial n cursul naterii, absena sa
reducnd considerabil randamentul i crescnd semnificativ incidena traumatismului
obstetrical.
A. Dilatarea pe membrane intacte
Contracia fundului uterin (Fig. 52 a) este nsoit de o reducere a volumului ceea
ce determin mpingerea n jos (incompresibll). Segmentul inferior se destinde astfel c
presiunea hidrostatic se ridic pn la limita elasticitii acestuia (n jur de 50 gr/cm^
Se stabilete astfel un echilibru i transferul lichidian nceteaz. Emisfera contractil
apas pe oul sub presiune, astfel avnd loc o traciune pe segment care va aluneca pe
membrane. Aceast traciune de jos n sus, se transmite elastic din aproape n aproape,
se va reflecta i asupra pungii apelor care la rndul ei o va transmite fiecrui punct de
pe inelul cervical aprnd astfel o for centrifug care tinde s-i creasc diametrul. n
orificiul cervical, punga apelor, continund curbura segmentului, rmne plat sau mai
exact "n geam de ceas".
Dac presiunea depete elasticitatea segmentului, lichidul amniotic destinde
94 Obstetrica
*esii*
Dup Y. Malinas, 1979
Fig. 52 Dilatarea pe membrane ntregi
R g . 53
Dilatarea pe membrane rupte
; - ga apelor (a crei elasticitate este mai mare) ea se va angaja n col i va bomba (Fig.
:. : pn la limita propriei elasticiti cnd se va rupe. O pung amniotic bombant
: - 'orm" nu este cauza ci consecina unei distocii de dinamic. Ea poate aprea:
a. La sfritul dilatrii pe fondul unei hipercontractiliti dar cu tonus normal la
- .- jl segmentului, situaie n care ruperea pungii apelor va da rezultate favorabile;
b. La debutul travaliului cnd ea semnaleaz un segment hiperton, puin elastic,
-eoabil de a transmite colului impulsurile primite de la fundul uterin; ruperea artificial
i - embranelor va avea un rezultat nefavorbil;
c. ntre 4 i 6 cm apariia pungii "piriforme" se poate datora ambelor mecanisme
?e<:nse mai sus i deci ruptura artificial de membrane va da rezultate variabile.
..r-
In figura 52 c i d sunt reprezentate micrile lichidului amniotic n cursul contraciei

ne n situaia unei prezentaii mobile nainte de ruperea membranelor.
B. Dilatarea pe membrane rupte
Ruperea membranelor determin suprimarea presiunii hidrostatice asupra

;rr:entaiei care va descinde n segmentul inferior care o va "coafa". n aceast situaie
;re:entaia va aciona ca un piston ntr-un cilindru: presiunea contraciei se va transmite
Obstetrica 95
celei mai mari suprafee de seciune a ftului (Fig. 53 a) pentru a-l propulsa n jos
obstrund colul i determinnd o distensie longitudinal a segmentului. Fora aplicat
este integrai transmis poiuiui inferior ai uteruiui prin intermediui caiotei craniene (170
- 230 gr./cm2).
Solicitarea longitudinal a segmentului inferior se reflect pe ovoidul cefalic ca i
pe punga apelor asigurnd astfel progresiunea travaliului. Dac segmentul este ns
hiperton, capul fetal se lovete de un zid. Ruptura precoce de membrane nu perturb
neaprat mersul unei dilataii normale dar n nici un caz nu corecteaz distociile.
Dac dilataia depete 5/6 cm craniul se va angaja ca un con de dilatare i cu
ct este mai bine flectat cu att evoluia va fi mai bun. Puterea de mpingere a contraciei
uterine va solicita elasticitatea colului i adesea ea va nvinge i rezistena unui canal
cervico - segmentar hiperton. La dilataie avansat ruperea membranelor favorizeaz
progresiunea capului prin orificiul cervical.
Evacuarea total a lichidului amniotic suprim total transmisia hidraulic n timpul
travaliului. n aceast situaie pentru a se transmite la col impulsul contraciei este
folosit elasticitatea fibrei segmentului inferior, dilatarea progreseaz lent, dar
progreseaz, iar dac segmentul inferior este rigid i mulat pe prezentaie, segmentul
uterin superior se epuizeaz, uterul se retracta pe ft i apare pericolul suferinei fetale
(Fig. 53 b).
C. Expulzia
Contracia uterin rmne eficace atta timp ct lichidul amniotic transform
presiunea n for de propulsie (Fig. 54 a). Compresiunea uterului vid (n absena lichidului
amniotic) va avea un efect redus el trebuind s se adapteze suprafeei neregulate a
mobilului fetal (Fig. 54 b).
Dup Y. Malinas 1979
Fig. 54 Expulzia
96 Obstetrica
EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA DE NATERI
Obiective:
Medicul treouie s cunoasc:

* Efectuarea unui examen complet al femeii nsrcinate care se prezint la
maternitate la debutul travaliului;
* S interpreteze datele clinice i paradinice din fia de urmrire a gravidei i
s le confrunte cu elementele furnizate de examinarea prezent;
* S fac prelevarea analizelor de laborator necesare debutului de travaliu;
* S cunoasc indicaiile i contraindicaiile i s tie efectua o amnioscopie;
* S tie efectua o biometrie ecografic fetal i o localizare ecografic a
placentei;
* S recunoasc debutul de travaliu;
* S tie stabili prognosticul naterii pe ci naturale;
* S tie explica gravidei i nsoitorilor stadiul travaliului i prognosticul naterii.
Intrarea n sala de nateri trebuie s fie pentru femeia nsrcinat i pentru

oa obstetricala un moment de importan deosebit, care s permit stabilirea unei
:: Jite foarte exacte. O examinare metodic chiar i n caz de urgen permite stabilirea
, prognostic global de unde decurge i atitudinea terapeutic.
Securitatea copilului i vigilena n ceea ce privete mama nu exclude
aodat o primire calm i o examinare atent. Astfel se va stabili o relaie de
ncredere ntre parturient i ecliipa de la sala de nateri.
In urgen
nainte de toate trebuie stabilit dac este o urgen sau nu. Trei simptome
nante pot s apar n aceast situaie:
1. Hemoragia - prin hematom retro-placentar sau placenta praevia;
2. Convulsiile - din eclampsie;
3. Procidena sau prolabarea de cordon dup ruptura intempestiv a membranelor
n acest caz este n joc prognosticul vital matern i/sau fetal. Se impune controlul
Mior vitale materne puls, TA i stabilirea strii ftului. Extragerea unui copil viu este
:en care desigur depinde i de condiiile obstetricale.
n afara urgenei
*.*i
1. Dac supravegherea prenatal a fost corect i parturient are un carnet de

d corect ntocmit consultaia va fi doar o prelungire a acestei supravegheri;
2. Cel mai adesea pacienta se prezint la spital unde este examinat pentru
5 dat ceea ce implic o examinare mult mai atent i mai complex.
Din primul contact cu gravida nu trebuie s lipseasc ns cteva fraze de bun:. dialog ce va permite i stabilirea contextului psihologic i socio-cultural care va
a baza relaiei parturient - echip obstetricala.
Obstetrica 97
Anamnez
Principalele elemente ale interogatoriului:
Date privind pacienta:
- vrsta, situaia familial, domiciliul;
- profesia (eventual omaj), navet?;
- condiii socio-economice, condiii de locuit.
Antecedente i^miliaie (heredocolaterale):
- boli ereditare (hemofilie, epilepsie);
- malformaii;
- boli cardio-vasculare, HTA;
- diabet, obezitate, flebite;
- cancere genitale.
Antecedente personaie medicaie:
- hipertensiune arterial, diabet, flebite;
- infecii urinare;
- alergii, alte afeciuni (tratamente, sechele).
Antecedente cliirurgicaie:
- traumatisme (bazinul);
- chirurgie osoas (coloan vertebral);
- intervenii chirurgicale abdominale (apendicit);
- intervenii chirurgicale ginecologice.
Antecedente ginecologice:
- menarh, caracterul ciclurilor menstruale, sterilitate (etiologie, tratamente);
- metode contraceptive;
- data ultimului frotiu cervico-vaginal.
Antecedente obstetricaie:
- numr de avorturi spontane sau la cerere;
- sarcini anterioare: evoluia acestora, patologia asociat, derularea
travaliului;
- date despre delivren i luzie.
Motivele internrii
a. Contracii uterine - se va preciza caracterul lor (ritm, regularitate, intensitate,
durere), ora cnd au debutat;
b. Scurgeri de iichid - se va preciza dac este dopul mucos, scurgeri de lichid
amniotic (LA) sau de snge. Dac este lichid amniotic se va preciza ora exact cnd
s-au rupt membranele, culoarea LA, dac sunt contracii uterine, febr sau dureri
abdominale.
c. Semne extra obstetricaie - pot fi : febr, dureri abdominale, lombare sau ale
membrelor inferioare, semne urinare, cefalee, etc. Aceste semne de apel impun o anchet
diagnostic care s orienteze examinrile complementare i atitudinea terapeutic.
Istoricui sarcinii actuale
a. Cunoaterea exact a vrstei gestaionale. Ea se calculeaz pornind de la
data precis a ultimei menstruaii (UM) corelat cu lungimea medie a ciclului menstrual
98 Obstetrica
:J data opririi contracepiei. Se vor folosi n funcie de circumstane data raportului

.ndant, a inseminrii artificiale sau a unei ecografii efectuate precoce (ntre 8 - 18
amni de amenoree - SA). Tot n funcie de aceste date se va stabili data probabil
aterii.
b. Modul cum a fost supravegheat sarcina actual: numr de consultaii prenatale,
:^Tinri paraclinice, vaccinri, ecografii etc.
c. Patologia asociat sarcinii actuale: iminen de avort sau de natere prematur,
- cretere n greutate anormal, metroragii, infecii.
d. Tratamente urmate: numele medicamentului, doz, durat, vrsta de sarcin
:are s-a fcut tratamentul.
Examenul general al mamei
Teoretic bilanul general al strii de sntate a mamei s-a fcut n cursul
*...-3vegherii prenatale, la intrarea n sala de nateri fiind necesar doar verificarea
*. ..ttei unei patologii cunoscute sau apariia unei afeciuni frecvente n sarcin
^r-r-rclampsie, infecie urinar, anemie, etc).
In phncipiu se va analiza sistematic:
- starea general - facies, tegumente, mucoase - constante generale: TA,
temperatur, puls, frecven respiratorie, greutate (sporul n greutate);
- examinarea aparatului vascular - se vor cuta semne funcionale ale
HTA (cefalee, acufene, bar epigastric). Aprecierea edemelor i a strii
sistemului venos al membrelor inferioare;
- aparatul cardio-pulmonar - auscultaia, nepierznd din vedere existena
n sarcin a unor sufluri funcionale. n caz de astm se va preciza evoluia
bolii, eventualele tratamente i se vor preciza sechelele.
- aparatul neurologic- nu trebuie uitat c epilepsia este un element impor
tant de risc n sarcin, se va insista pe tratamnetul urmat n sarcin i pe
suplimentrile necesare (fenobarbital, etc);
- aparatul locomotor - se va insista pe afeciuni ale coloanei vertebrale i
traumatisme ale bazinului, se va analiza forma i dimensiunile rombului
Michaelis, nlimea femeii - sub 1,50 m se va suspecta existena unui
bazin mic;
- aparatul renal- se vor cuta semne funcionale urinare: tulburri micionale
(polakiurie, disurie, hematurie), dureri lombare cu iradieri de tip urinar.
Examenul obstetrical
Inspecia abdomenului
vergeturi, hiperpigmentaia liniei albe, aplatizarea cicatricii ombilicale;
forma uterului.
* n mod normal vom gsi o formaiune ovoidal avnd axul mare
longitudinal adesea uor deviat spre dreapta = aezare longitudinal.
* Dac axul lung al ovoidului este orizontal i el ocup fosele
iliace, neurcnd n abdomenul superior = aezare transvers;
se va msura nlimea fundului uterin i circumferina abdominal (se obin
Obstetrica 99
date care pot fi utilizate pentru determinarea vrstei gestaionale i/sau greutatea ftului
- vezi fig. 55 - 56.
Greutatea
fetal
(n gr.)
2 100
2500
2 800
3 000
3 ISO
3300
3 450
Fig. 55
Fig. 56
nlimea
utorin
(In cm.)
27
29
30
31
32
33
35
Situaia
prazentaiei
nalt, mobil
nalt, mobil
nalt, mobil
nalt, mobil
nalt, mobil
Angajat O
Angajat +
(Dup Johnson)
Palparea abdomenului
se apreciaz tonusul i sensibilitatea corpului uterin: trebuie s fie uor depresibil
i nedureros;
examinatorul poate percepe contracii care nu sunt sesizate de mam: palparea
trebuie s se prelungeasc pn la sfritul contraciei (masarea uterului are
un efect contracii);
palparea uterului poate da informaii indirecte i asupra cantitii de LA (un
uter hiperdestins cu un ft ce pare mic i foarte mobil = exces de LA);
se vor obine i date asupra aezrii i prezentaiei fetale.
Manevrele Leopold
Parturienta este n decubit dorsal, examinatorul st n dreapta ei:
1. Prima manevr - se face cu o singur mn. Cu marginea cubital a minii
stngi se ncearc s se recunoasc:
- nlimea fundului uterin i cu ambele mini polul fetal superior.
2. A doua manevr - se face cu ambele mini Cele dou mini alunec de la
fundul uterin pe flancuri ncercnd s recunoasc:
- spatele fetal (se gsete de obicei n acea parte a uterului care este mai
plat);
- membrele: se palpeaz ca i formaiuni multiple, neregulate;
- n aezarea transvers se palpeaz capul i pelvisul.
3. A treia manevr - se face cu o singur mn. Se prinde ntre police i celelalte
trei degete ale aceleiai mini polul fetal inferior (prezentaia):
- determin partea prezentat a ftului i mobilitatea ei deasupra strmtorii
superioare;
- prezentaie mare, dur, regulat, necompresibil = capul fetal;
- prezentaie moale, neregulat, compresibil = pelvisul fetal.
4. Manevra a patra ~ se execut cu ambele mini examinatorul stnd cu spatele
spre capul mamei. Minile se aplic simetric la dreapta i la stnga abdomenului infe
rior, astfel nct vrfurile degetelor s fie ndreptate spre strmtoarea superioar, marginile
cubitale ale minilor s fie paralele cu plicile inghinale, vrfurile degetelor s ptrund
progresiv unele spre altele pn cnd ating partea fetal situat ntre ele. Se vor obine
informaii despre:
100 Obstetrica
- tipul de prezentaie:
a. transvers: nu se palpeaz nimic diasupra pubelui;
b. pelvian: mas moale neregulat, neseparat de corp;
c. cranian: mas dur, regulat, nedepresibil, separat de corp printrun an (gtul).
- situaia prezentaiei:
a. mobil - prezentaia nu a luat contact cu planul strmtorii superioare:
este nalt, uor de palpat, deplasabil dinspre o mn spre cealalt
(balotarea cefalic);
b. aplicat - prezentaia a luat contact cu planul strmtorii superioare, la
palpare poate fi mobilizat ns numai n plan transversal;
c. fixat - circumferina mare a prezentaiei fetale se afl n planul strmtorii
superioare i nu mai poate fi mobilizat prin palpare.
d. angajat - circumferina mare a prezentaiei a depit planul strmtorii
superioare. Prin palparea transabdominal nu se mai percep dect
mastoidele fetale.
e. cobort - prezentaia se afl la strmtoarea inferioar.
Fixarea i angajarea sunt elemente de prognostic, realizarea lor indicnd n
ciDiu c nu exist un obstacol mecanic care s se opun progresiunii ftului n
2jl travaliului.
Fig. 57 Manevrele Leopold
Auscultaia cordului fetal

Se face cu stetoscopul obstetrical ncercnd s se gseasc locul unde se aud cu
ensitate maxim btile cordului fetal. Aceasta va fi ntotdeauna acea parte a abdomenului
^:ern unde este spatele fetal.
n funcie de tipul prezentaiei focarul de intensitate maxim este:
-1/3 inferioar a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar = cranian;
- paraombilical = transvers;
- pe linia ce unete ombilicul cu extremitatea falselor coaste = pelvian.
Btile cordului fetal (B.C.F.) sunt regulate, echidistante, rapide: 120 -160 bt/min.
Examinarea perineului
Se vor cuta - leziuni vasculare herpetice sau condiloame. Se va aprecia troficitatea
rsuturilor, se msoar distana ano-vulvar i se apreciaz situaia unei eventuale
:atrici a unei epiziotomii sau perineotomii anterioare.
Obstetrica 101
Examinarea colului uterin

Se utilizeaz un specul sau dou valve. Se apreciaz aspectul leucoreei, i
eventuale leziuni cervicale. Se recolteaz pentru examene bacteriologice. Orice leziune
cervical impune un control la vizita postnatala. Se apreciaz starea vaginului, i se
exclud unele malformaii vaginale.
Tueui vaginai
Aduce informaii despre:
- zona cervico - segmentar:
* segment inferior - ampliaie, grosime i sensibilitate;
* col - poziie, maturare, grad de tergere i dilatare (fig. 60).
Se stabilete scorul Bishop (fig. 58 ).
Scorul Bishop
Dilatarea n cm.
1- 2
-34
5 sau +
30la%
40 \ 5 0 %
60 \ 70 %
80la%
Consisten
Fenn
iViedie
iVioaie
Colx>rrea
prezentaiel
nalt, mobli
-3
minus 1 - 2
Posterioar
Centrat
Anterioar
tergere ( % )
Poziie
pius 1 - 2
Fg. 58 Studiul colului prin intermediul scorului Bishop.
prezentaii. -nlime, diametru de angajare, gradul flectrii (Fig. 59 a)
Spina
sciatica
Fig. 59 a. estimarea gradului de coborre a capului fetal n pelvis

b. tueu vaginai, cap angajat. ntre cap i escavaia sacrat ncap 2 degete (Farabeuf ii)
* Diagnosticul de angajare este unul dintre cele mai dificile n obstetric, n

aprecierea lui trebuie inut cont de :
a. Gradul de flectare a prezentaiel - este apreciat n funcie de uurina sau
dificultatea accesului la fontanela mare. Un cap bine flectat are partea lui cea mai
voluminoas sub circumferina de angajare.
b. Volumul prezentaiel;
102 Obstetrica
Col de multipar
Col de primipar
Schema ncoporrl colului n

segmentul inferior
'mi parat*!
Col ters complet
Debut al dilatrii
Dilatare complet
Matipar
tergere i dilatare simultan
Dilatare aproape complet
Fig. 60 Evaluarea colului n timpul travaliului la primipare i mutipare.
(Dup Body, 1990)
c. de prezena unei bose sero-sangvine. Apariia ei poate da uneori o impresie

-sa de prezentaie angajat
d. de asinclitism -n bazinele plate de obicei fixarea n strmtoarea superioar se
: ~ asinclitic, gradul de angajare se va putea aprecia doar dup ce micrile de
i~ -clitism sunt terminate.
e. de varietatea de poziie - Varietile de poziie posterioare dau ntotdeauna n
;:-Daraie cu cele anterioare aparena unei angajri mult mai profunde.
- integritatea membranelor,
- filiera peivi-perineai:
* calitatea prilor moi i se execut msurarea clinic a bazinului osos;
* se caut promontoriul, se palpeaz spinele sciatice, se apreciaz
::"figuraia arcului pubian i gradul lui de ocupare, se execut manevrele Farabeuf;
* msurarea conjugatei interne;
n mod normal promontoriul nu se atinge la tueul vaginal. n caz contrar se va face
- -Uurarea acestui diametru: degetul mediu rmne n contact cu pormontoriu, se apas cu
-'êxul sub maginea inferioar a simfizei i se marcheaz acest punct pe degetul msurtor.
Dup tueul vaginal cu o panglic metric se msoar pe deget aceast lungime, se
- d 1.5 - 2 cm i vom obine astfel conjugata adevrat sau diametrul promonto-retro
;,Dan (conjugata vera).
Obstetrica 103
Msurarea diametrului
antero-posterior (conjugata vera)
Msurarea diametrului bi-ischiatic
Explorarea strmtorii superioare
Explorarea sacrului, normal

zona haurat nu se atinge
Explorarea arcului simfizei
Explorarea strmtorii mijlocii
Fig. 61 Explorarea bazinului (dup Lansac, Berger 1990).
* palparea liniei nenumite - n mod normal linia nenumit nu poate fi

palpat dect n jumtatea ei anterioar;
* palparea excavaiei pelviene - n mod normal se palpeaz jumtatea
inferioar a sacrului care este regulat i concav;
* studiul strmtorii inferioare - se msoar diametrul biischiatic - normal 11 cm.
Examinri complementare
Bilan biologic- exist un numr de constante biologice care trebuie s fie verificate
la internarea pacientei:
- grup sangvin i Rh, dac Rh-ul este negativ se vor doza anticorpii;
- hematocrit, hemoglobina, leucocite;
- examen sumar de urin;
~ bilanul hemostazei (timp de coagulare, trombocii, fibrinogen) n situaia n care
se prevede o anestezie loco-regional sau o eventual cezarian.
nregistrarea ritmului cardiac fetal
Se face cu un aparat numit cardiotocograf, el permind nregistrarea simultan a
ritmului cardiac i activitii uterine. nregistrarea se va face sistematic la intrarea n
sala de nateri, ea dureaz 20 min. i poate fi prelungit n caz de anomalii. Se va face
o analiz riguroas i sistematic care are la baz urmtoarele criterii:
1. reactivitatea - n funcie de micrile active fetale i contraciile uterine;
2. ritmul de baz i variaiile sale - variaia frecvenei n momentul contraciei
uterine (eventuale bradicardii).
(Pentru amnunte vezi cap. Investigaii n obstetric)
104 Obstetrica
Ecografia obstetrical (Vezi cap. Investigaii)

Amnioscopie (vezi cap. Investigaii)
Alte examinri compiementare - sunt indicate n contexte particulare.
- n caz de sindrom infecios - se vor face 2 - 3 hemoculturi la interval de o or, se
scolta pentru examen bacteriologic din col;
- n caz de hipertensiune arterial - se va cere ionogram sangvin, creatinemie,
^Tiie, un bilan al funciei hepatice, un bilan al hemostazei i un fund de ochi;
- existena unui prurit i/sau icter impune - un bilan al funciei hepatice, o ecografie
rjc i a cilor biliare, cutarea unei hepatite virale;
- n cazuri cu totul particulare - amniocentez cu:
* msurarea bilirubinei amniotice i a raportului lecitin - sfingomielin;
* msurarea fluxurilor ombilicale i cerebrale fetale (ecografie Doppier) n
hipertensiune arterial sever, ntrziere cretere intrauterin etc.
Bilanul examinrilor i stabilirea conduitei
La sfritul tuturor acestor examinri obstetricianul trebuie s fac un bilan i s
.,n o conduit innd cont de prognosticul matern i fetal. Va trebui s rspund la
ntrebri:
1. Este pacienta n travaliu?
2. Poate naterea s decurg pe ci naturale?
Debutul de travaliu - Diagnostic
La o gravid la termen, n momentul internrii putem ntlni mai multe situaii.
A. Pacienta nu este n travaliu declanat, ci doar n faz de debut.
Contraciile uterine sunt rare (interval > de 10 min.) i de intensitate sczut;
este ramolit i scurtat, membranele sunt ntregi.
Dac au fost excluse toate semnele de suferin fetal logic este s amnm
'~area.
B. Pacienta prezint un fals travaliu:
- n situaia n care contraciile uterine sunt dureroase, greu suportabile dar colul
nu prezint nici o modificare n timp de dou ore i pacienta nu este la termen,
se impune diagnosticul diferenial ntre un travaliu distocic i un fals travaliu;
- n situaia unui travaliu distocic se va corecta travaliul (perfuzie ocitocic, anestezie
loco-regional);
- n falsul travaliu se vor administra beta-mimetice.
C. A avut loc o ruptur prematur a membranelor:
- se impune terminarea naterii n funcie de contextul materno - fetal i de
condiiile obstetricale;
- prevenirea infeciei ovulare prin limitarea tueurilor vaginale i administrarea
unui antibiotic;
- se va supraveghea temperatura (la 12 ore), culoarea lichidului amniotic, i
frecvena cordului fetal prin trei nregistrri cardiotocografice pe zi.
Obstetrica 105
n funcie de condiiile obstetricale, vrst gestaional i n absena unei declanri

spontane a travaliului, se va face o declanare programat la 48 de ore dup ruptur.
Semiw clinice
Travaliu leai (adevrat)
Fals travaliu
Contracii
Regulate
Neregulate
Intervalul ntre contracii
Diminua treptat
Lung
Intensitatea contraciilor
Crete progresiv
Stabil
Localizarea dureri
Spate i abdomen
Abdomino - pelviene
Efectul analgeticelor
Nu snt oprite de sedative
Opresc contraciile
IVIodificri de col
tergere i dilatare
Fr modificri
D. Pacienta este la debut de travaliu.

Ea are contracii uterine regulate (sub 10 min.) ce cresc n intensitate, colul este
centrat. Se va face o supraveghere simpl, scopul obstetricianului fiind de a respecta
fiziologia i a surprinde din timp situaii care pot induce suferin matern i/sau fetal.
Supraveghere simpl nseamn: examinarea strii mamei i a ftului din dou n
dou ore cu analizarea tuturor parametrilor materni i fetali descrii anterior i notarea
acestora pe o fi, respectiv ntocmirea partogramei.
E. Travaliu declanat (n curs).
Alegerea modalitii naterii

Situaii care indic naterea prin cezarian:
* Urgena - placenta praevia, procidena sau prolabarea de cordon;
* n afara urgenei - indicaii materne (boli asociate, bazin chirurgical);
- fetale (prezentaia transvers, suferina fetal, etc);
- materno-fetale (disproporia feto-pelvian).
n unele cazuri se impune proba de travaliu. Aceast decizie implic:
- sarcin monofetal, prezentaie cranian;
- dinamic uterin corect;
- membrane rupte;
- durata de observare este limitat la dou ore.
Declanarea artificial a travaiiuiui
Apare ca alternativ atunci cnd prognosticul fetal impune o natere rapid.
Condiii: - prezentaie cranian;
- absena disproporiei feto-pelviene;
- un scor Bishop superior sau egal cu 6;
- absena cicatricilor uterine.
106 Obstetrica
Naterea spontan
n funcie de toate examinrile descrise, obstetricianul a apreciat c sunt ndeplinite
-.te condiiile pentru a avea un prognostic matern i fetal bun.
CONCLUZIE
Examinarea unei paciente la intrarea n sala de natere, n rezumat, implic:
* Examinri clinice i paraclinice complete, fr o inflaie de examinri
"^plementare, costisitoare i stresante;
* Judecarea cu calm a situaiei prezente (travaliul declanat sau nu, posibilitatea
ei nateri normale sau nu);
* La examinare se constat toate constantele n limitele normalului, travaliul nu
e declanat i este doar n fazele sale premonitorii - gravida va pleca la domiciliu
d ns sigur c totul va merge bine;
* Sunt elemente care impun internarea i supravegherea (ruptura prematur de
r^1brane) sau necesit atitudinea activ (fals travaliu);
* i n sfrit situaiile de urgen, cnd prognosticul matern i/sau fetal impun
zariana n urgen.
MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII

I. Prezentaie i poziii
Prezentaie = partea cu care ftul se prezint la nivelul strmtorii superioare craniu, pelvis sau umr.
Aezare = raportul dintre axul lung fetal i axul lung uterin - longitudinal,
transvers, oblic.
Poziie fundamental = flancul mamei spre care este ndreptat spatele fetal.
Varietate de poziie = raportul dintre un punct fix de pe prezentaia fetal (n
cranian flectat occiputul) i un punct fix de pe strmtoarea
superioar (anterior pupebele, posterior sacrul, eminena
ilio-pectinee, mijlocul liniei nenumite, simfiza sacro-iliac).
n cursul naterii aceeai prezentaie adopt varieti de poziie succesive.
* Tipuri de prezentaii:
a. Aezri longitudinale - prezentaie cranian - 96% din cazuri;
- prezentaie pelvian - 3,5 % din cazuri;
b. Aezare transvers - prezentaie umeral - 0,5% din cazuri.
* Varieti ale diferitelor tipuri de prezentaie
a. pre7entaie cranian
1. occipital (flectat) - 95% din nateri
- capul flectat la maximum;
- ftul se prezint cu vrful craniului (sinciput);
- se angajeaz cu diametrul sub occipito-bregmatic (9,5 cm);
- este cea mai bun prezentaie posibil;
- punctul de reper fetal - occiputul.
Obstetrica 107
2. Faciala- 0,15 - 0,25% din nateri

- cap deflectat la maximum;
- ftul se prezint cu faa;
- se angajeaz cu diametrul sub mento-bregmatic (9,5 cm);
- aceast prezentaie este compatibil cu o natere pe ci joase
dac rotaia mentonului se face nainte, dac nu degajarea este
imposibil;
- punctul de reper fetal - mentonul.
3. Frontal - capul este deflectat parial
- ftul se prezint cu fruntea;
- se ncearc angajarea prezentaiei cu diametrul occipito-mentonier
(13 cm);
- aceast prezentaie este incompatibil cu angajarea din cauza
diametrului prezentat - se impune cezariana;
- punctul de reper fetal este nasul.
4. Bregmatic- 0,04% din nateri
- ftul se prezint cu bregma;
- pentru angajare se prezint cu diametru occipito-frontal (12 cm);
- n cursul travaliului se poate flecta evolund spre o prezentaie
occipital, cel mai frecvent are acelai prognostic i determin
aceeai atitudine terapeutic ca i occipital;
- punctul de reper este bregma.
b. Prezentaia pelvian - 3% din nateri
1. Pelvian complet - 35% din pelviene
Membrele inferioare sunt flectate la nivelul feselor sau sub fese.
Aceast prezentaie este eutocic, dar prezint un grad de risc mai mare pentru
ft. Nou din zece pelviene nu prezint nici o dificultate n timpul naterii, dar n caz
defavorabil, devine una din marile probleme ale obstetricii.
2. Pelvian decomplet - 65% din pelviene
n acest tip de prezentaie, gambele sunt n extensie fa de coapse, membrul
inferior fiind flectat pe abdomen (decomplet modul feselor).
Teoretic mai exist dou tipuri de prezentaii pelviene decomplete:modul
genunchilor (gamba flectata pe coaps, coapsa n extensie fa de abdomen) i modul
picioarelor (gamba n extensie fa de coaps, coapsa n extensie fa de abdomen).
Aceste dou tipuri de prezentaie sunt foarte rare, sunt doar teoretice, ele putnd
aprea doar la fei foarte mici (avort, natere prematur) sau prin modificarea unei
pelviene complete n cursul travaliului.
Pelvian decomplet, modul feselor are un prognostic mai rezervat dect pelvian
complet deoarece:
-trunchiul fetal devine rigid prin solidarizarea sa cu membrele;
- interveniile obstetricale sunt mai dificile (cutarea piciorului n uter pentru extracie);
- pelvisul singur, fiind de volum redus i depresibil nu pregtete corespunztor colul
pentru trecerea capului din urm;
- punctul de reper pentru prezentaie este sacrul.
c. Prezentaia umeral - 0,5% din nateri
Este o prezentaie distocic ce nu permite niciodat naterea pe ci naturale,
punctul ei de reper este acromionul.
108 Obstetrica
II. Perioadele l timpii naterii

Pentru mam, naterea are
patru perioade:
Pentru ft, naterea are

trei timpi principali:
1. Perioada de dilatare
8 -12 ore
1. Angajarea
are loc n ultima lun la primipare
i la sfritul perioadei de dilatare la
multipare
2. Coborrea
2. Perioada de expulzie
dureaz de la cteva min.
pn la o or
3. Degajarea
3. Perioada de delivren
dureaz 15 - 30 min.
4. Perioada de luzie imediat
dureaz dou ore
Mecanismul intim de derulare al acestor fenomene materne i fetale va fi descris
pitolul urmtor.
NATEREA IN PREZENTAIA CRANIAN FLECTAT

Obiective
* S se recunoasc prezentaia occipital i s se precizeze varietatea ei;
* Diagnosticul corect al angajrii;
* Cunoaterea mecanismului coborrii i a rotaiei capului n prezentaia
occipital;
* Cunoaterea mecanismului degajrii n prezentaia occipital.
Asistena la naterea n prezentaie occipital implic un diagnostic obstetrical

;ct. Palparea transabdominala va arta o aezare longitudinal n prezentaie cranian.
Tueul vaginal permite:
- confirmarea diagnosticului de prezentaie;
- reperarea fontanelei posterioare i stabilirea varietii de poziie (OISA;
OIDP; OISP; OIDA);
- s se aprecieze gradul de flectare a capului (cu ct fontanela mic este
mai n centrul bazinului cu att prezentaia este mai flectat);
- s se aprecieze nlimea la care se gsete prezentaia (nalt i mobil
sau dimpotriv fixat sau chiar angajat);
- aprecierea tergerii i dilatrii colului;
- integritatea pungii apelor.
Obstetrica 109
* Angajarea la nivelul strmtorii superioare

Mecanic obstetrical
Angajarea capului este precedat de dou fenomene pregtitoare: orientarea i
acomodarea feto-pelvian la nivelul structurii superioare.
Orientarea
Cel mai mare diametru al craniului fetal se orienteaz ntr-unui din axele oblice
ale bazinului, care msoar 12 cm.
Occiputul, care cel mai adesea este anterior i adapteaz partea sa rotunjit la
arcul anterior al bazinului.
La nivelul bazinului, diametrul de angajare este n funcie de poziia trunchiului
fetal care cel mai adesea este la stnga datorit prezenei ficatului matern n dreapta.
Din aceast cauz, probabil cea mai frecvent varietate de poziie este OISA.
Acomodarea i fiectarea
Pentru a putea ptrunde n filiera pelvi-genital, capul fetal trebuie s se prezinte
cu cele mai mici diametre ale sale biparietalul de 9,5 cm i diametrul suboccipitobregmatic care are aceeai dimensiune. Aducerea acestui diametru n planul strmtorii
superioare se face prin fiectarea capului fetal, acesta ajungnd s se sprijine cu mentonul
pe torace.
n bazinele uor turtite antero-posterior pentru angajare este uneori nevoie de o
micare de basculare lateral a craniului fetal, ceea ce determin angajarea nti a
unei bose parietale i apoi a celeilalte. n aceast situaie vom vorbi de o angajare
asinclitic. Ajungem astfel ca diametrele prezentaiei s fie acceptabile pentru strmtoarea
superioar i angajarea s poat avea loc.
Angajarea
Diametrul suboccipito-bregmatic se suprapune cu unul din diametrele oblice ale
bazinului, diametrul biparietal fiind orientat n cellalt diametru oblic. Regiunea frontal
a capului fetal o gsim n unul din sinusurile sacro-iliace, n timp ce partea cea mai
mare, regiunea occipital, se afl n partea cea mai larg a strmtorii superioare.
Din punct de vedere clinic:
- la palparea transabdominal - nu se mai palpeaz occiputul;
- la tueul vaginal, ntre prezentaie i planul excavaiei sacrate ptrund dou
degete (Farabeuf II) punctul cel mai jos al capului se afl n planul spinelor sciatice
(nivel 0).
Dac prezentaia este bine flectat i sinclitic, mica fontanel este n centrul
strmtorii superioare, iar sutura sagital este superpozabil pe unul din axele oblice ale
bazinului. Vom vorbi de asinclitism anterior dac sutura sagital este mai aproape de
sacru sau posterior dac ea se afl mai aproape de pube.
n prezentaia angajat craniul fetal ocup 1/2 din faa posterioar a simfizei pubiene.
* Coborrea i rotaia intern la nivelul strmtorii mijlocii
Intrarea n contact cu butoniera ridictorilor anali, cu sacrul i cu spinele sciatice
de la nivelul strmtorii miyocii precum si efectul de contrapresiune al arcului anterior al
bazinului asupra capului flectat l oblig pe acesta s efectueze n cursul coborrii o
IIO
Obstetrica
\
Fig. 62 Aprecierea dilatrii colului la tueul vaginal.
a) dilatare un deget - 1,5 cm.
b) dilatare dou degete = 2 cm.
Fig. 63 Tueu vaginal.
a) cap ne angajat (Farabeuf I
b) cap angajat (Farabeuf I)
Simfiza pubian
iputJV
. ^ Occiput
^ ^
Occiput
\^^
Coccige
Coccige
\, /,
V/
Fig. 64 Diametrul de angajare n cele patru varieti de poziie din prezentaia cranian flectat.
(DupThoulon)
Fig. 65 Flectarea capului permite reducerea diametrului de angajare a capului fatal.
1) Poziie indiferent
2) Reprezentarea schematic a mecanismului de flectare a capului
3) Flexiune efectuat
4) Acomodarea i ampllerea segmentului inferior.
Obstetrica 111
Fig. 66 Coborrea capului, angajare sinclitic
Fig. 67 Reprezentarea progreslunil capului fetal

n cursul naterii (angajarea are loc n OISA)
Fig. 68 Naterea n prezentaia cranian - coborrea i rotaia intern n diferite varieti de poziie
(nnica i nnarea rotaie Intern)
j^
yj Fig. 69 Degajarea capului. Amplierea perineului.

. Fixarea occiputului sub simfiz;
2. Deflectarea capului i amplierea perineului;
Degajarea capului;
Rotaia extern a capului i degajarea umrului anterior.

(Dup Body 1990)
112 Obstetrica
-:himbare de direcie i s se adapteze axului degajrii. Aceast micare de rotaie, n

leneral, are loc n sensul invers al acelor de ceasornic, o rotaie de 45, i poart
:enumjrea de rotaie mic. n urma acestor evenimente occiputul ajunge sub simfiza
:jbian i cel mai mare diametru al capului fetal ajunge n cel mai mare diametru al
r/mtorii inferioare, diametrul antero-posterior.
n general coborrea i rotaia intern se produc simultan.
* Degajarea i expulzia
Are loc depirea strmtorii inferioare i a orificiului vulvar.
Capul fetal
- el trece prin strmtoarea inferioar prezentnd diametrul suboccipito-brematic;
- este nevoie de cteva micri de du-te - vino pn cnd capul ajunge s se
fixeze sub pube.
Aceste momente corespund luptei contraciilor uterine cu rezistena elastic a
r-'.iculaiei coccigiene, retropulsia acestuia favoriznd depirea obstacolului.
Craniul a ajuns pe planeul perineal, n acest moment ampliaia perineului este
axim. Occiputul ia punct fix sub simfiza, simfiza are rol de pivot, iar capul fetal ncepe
nicare de deflectare n fanta vulvar, aprnd succesiv fruntea, nasul i mentonul.
acest moment naterea capului s-a terminat.
- dup degajare capul fetal efectuez spontan o rotaie extern de 90. Aceast
rotaie are loc n sensul acelor de ceasornic.
Umerii
- rotaia extern a capului corespunde unei rotaii intrapelviene a umerilor care i
plaseaz diametrul biacromial (redus la 9 cm prin tasare) n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare;
- umrul anterior apare sub pube i se degaj;
- urmeaz naterea umrului posterior prin distensia perineului.
Trunchiul l pelvlsul
- naterea lor este uoar i se petrece spontan.
MATERIALE NECESARE PENTRU ASISTENA LA NATERE

- patru cmpuri sterile;
- patru pense Kocher;
- o foarfec dreapt;
- comprese sterile;
- un produs antiseptic pentru pregtirea cmpului (Betadine");
- dou perechi de mnui;
- o sond urinar de unic folosin;
- seringi i ace de unic folosin;
- material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi;
- xilin 1%;
- o pens chirurgical;
- un port - ac;
- catgut nr.l i 2;
- mersilen sau vierii cu resorie rapid.
Obstetrica 113
stamatian i colaboratorii
F i g . 70 Expulzia (natere nomal) - (Dup Body 1990)
114 Obstetrica
NATEREA IN PREZENTAIA PELVIANA

Obiective
* Cunoaterea principalelor elemente pentru stabilirea diagnosticului de

prezentaie pelviana;
* Cunoaterea problennelor obstetricale specifice prezentaiei pelviene;
* Acunnularea cunotinelor necesare care n corelaie cu vrsta i paritatea
pacientei, cu volumul fetal i condiiile mecanice i de dinamic ale travaliului
s permit adoptarea unei conduite corecte;
* Cunoaterea modului de supraveghere i a manevrelor obstetricale specifice
la naterea n prezentaie pelviana.
Definiie
Prezentaia pelviana este o aezare longitudinal n care prezentaia fetala este
rzentat de extremitatea pelviana. Exist dou tipuri de prezentaie pelviana:
- pelviana complet - n care ftul este aezat "turcete" deasupra strmtorii
:'ioare;
- pelviana decomplet - modul picioarelor, genunchilor i cel mai frecvent modul
or n care membrele inferioare sunt ridicate n atel pe trunchiul fetal.
I. Etiologie
Pn n luna a Vll-a, prezentaia pelviana este foarte frecvent. Din luna a Vlll-a
se produc fenomenele de acomodare fetala - culbuta - prezentaia se transform
:elvian n cranian.
Toate anomaliile care mpiedic fenomenele de acomodare sunt n principiu cauze
3gice pentru prezentaia pelviana.
Cauze fetale:
- naterea prematur - 40% din pelviene sunt nateri premature survenite naintea
acomodrii fetale;
- hipotrofia fetala - dimensiunile mici ale ftului fac ca acomodarea s fie mai
puin necesar i mai puin stabil;
- sarcina gemelar - existnd doi fei, fenomenele acomodrii nu pot s aib loc;
- hidrocefalia - dimensiunile mult crescute ale extremitii cefalice determin
rmnerea acesteia n partea cea mai larg a uterului, respectiv la fund.
Cauze ovulare:
- placenta praevia - extremitatea inferioar a cavitii uterine este prea strmt
pentru a adposti polul cefalic;
- hidramniosul - spaiul mare favorizeaz motilitatea fetala fcnd acomodarea
instabil;
- oligoamniosul - micrile fetale sunt limitate, acomodarea este foarte dificil;
- cordon scurt, primitiv sau secundar unei circulare: - limiteaz micrile fetale.
Obstetrica 115
Stamatlan i colaboratorii
Cauze materne:
- hipotonia uterin de la marile multipare: - ntr-o cavitate mare i foarte
complezant totul este posibil (Merger);
- malformaiile uterine: - n uterul hipoplazic i/sau malformat al primiparelor,
prezentaia pelviana este impus de forma uterului;
- tumorile praevia: - fibroame uterine, chiste ovariene, tumori extragenitale cu
localizare n micul bazin;
- bazinele viciate.
n prezentaia pelviana putem gsi una dintre cauzele etiologice enumerate mai
sus, dar adesea nu gsim cauza. Dou condiii le gsim mai frecvent:
- hipotonia uterin a multiparelor
- hipotrofia fetal la primipare.
Clasic, cel mai frecvent se ntlnete pelviana complet la multipare i pelviana
decomplet la primipare.
II. Diagnosticul n cursul sarcinii
Diagnosticul se face n ultimele dou luni de sarcin:
a. Palpare
- polul inferior - mas neregulat, voluminoas, reductibil;
- n flanc - spatele fetal;
- la polul superior - mas rotund, dur, mobil, nereductibil, separat de
spatele fetal prin anul gtului.
b. Auscultaia
Focar maxim deasupra ombilicului matern pe linia care unete ombilicul
cu falsele coaste.
c. Tueu vaginal
- prezentaie nalt, neregualt;
- segment inferior format necorespunztor;
- uneori se pot percepe vertebrele sacrate (pelviana decomplet) sau
membrele (pelviana complet).
d. Ecografia - traneaz diagnosticul fr nici un pericol pentru ft.
potul superior:
balotarea cefallca
Siul gatului
B.C.F.
sttuote
supra - ombilicai
Fig. 71
Elemente de diagnostic n
prezentaia pelviana
Polul inferior:
mic, neregulat,'
depresibll
(Dup Puech 1992)
III. Diagnosticul n travaliu

Urmeaz aceiai timpi ca i diagnosticul n sarcin, suplimentar va trebui s
precizm varietatea de poziie.
116 Obstetrica
* Patru poziii de plecare:

1. Sacro-iliac stng anterioar (SISA)
2. Sacro-iliac stng posterioar (SISP)
3. Sacro-iliac dreapt posterioar (SIDP)
4. Sacro-iliac dreapt anterioar (SIDA)
SJDA'
SIOA.
aiop
ilOP
IV. Derularea naterii

1. Angajarea
- se face ntr-unui din diametrele oblice ale bazinului;
- diametrul de angajare al prezentaiei este diametrul bitrohanterian, care
are 9,5 cm.
2. Coborrea i degajarea pelvisului
a. Dac este o pelvian complet
O rotaie de 45 aduce sacrul ntr-o poziie transvers. Fesa anterioar se fixeaz
.c pube degajndu-se nti ea. Fesa posterioar se degaj dup fesa anterioar i
.o ce a destins perineul. Membrele trec fr dificultate simultan cu fesa respectiv.
b. Dac este o pelvian decomplet
Coborrea i rotaia sunt mai lente. Membrele aezate ca dou aele n faa
.-chiulul fcndu-l pe acesta mult mai rigid. Degajarea pelvisului are aceeai derulare
jrul simfizei cu diametrul sacro - pubian. Membrele nu se degaj dect dup extragerea
T.ze\ toracelui.
3. Degajarea umerilor
Dup expulzia pelvisului trunchiul efectueaz o rotaie care aduce spatele fetal
T. nte i n acelai timp se degaj abdomenul.
Angajat la fel ca i diametrul bitrohanterian, diametrul biacromial, urmeaz aceast
aie, se degaj n transvers, iese un umr apoi cellalt, braele cznd din vulv
.; dup cellalt.
4. Degajarea capului
Capul se flecteaz, se angajeaz, urmnd diametrul oblic perpendicular pe
i^Tietrul de angajare al pelvisului. Capul face rotaia intern i coboar n occipito,"ian, ajungnd sub simfiz pe care o folosete de pivot, urmnd degajarea progresiv:
r'^ton, gur, nas, ochi, frunte. Naterea acestui cap din urm este de cele mai multe
dificil, necesitnd manevre obstetricale ajuttoare.
V. Conduita la natere
Principalele indicaii ale operaiei cezariene n situaie de prezentaie pelvian sunt:
* Primipar (cu att mai mult dac este n vrst) i prezentaie pelvian decomplet;
* Bazin osos la limit;
* Tumori praevia;
* Ruptur prematur de membrane.
Dac s-a decis naterea pe cale natural nu trebuie uitat:
1. O natere n pelvian poate fi o natere normal chiar dac este puin mai
t. Din pcate putem fi siguri c este o natere eutocic cnd ea s-a terminat. Cu
te acestea nu trebuie s ne alarmm i nici s nelinitim pacienta.
Obstetrica 117
Stamatian $i colaboratorii
2. O bun dilatare = o natere eutocic. Atenie, o distocie de dinamic major

impune operaia cezarian.
3. O pelvian nu se trage, ea se mpinge.
Rbdarea trebuie s fie ntins la maximum, att n perioada de dilatare (vom
pstra punga apelor ct mai mult timp posibil i nu vom administra ocitocice nainte de
dilatarea complet) ct i n perioada de expulzie (vom rezista tentaiei de a trage de
copil atta timp ct expulzia evolueaz satisfctor).
n caz de evoluie eutocic vom avea de ales ntre lips de aciune aproape
total (copilul este ateptat ntre coapsele mamei) i manevra Bracht: dup apariia
omoplailor ftul este prins ntre cele dou mini ale obstetricianului cu degetul mare pe
faa anterioar a coapselor, celelalte degete fiind pe trunchiul fetal. Fr a face nici o
traciune se urmeaz micrile de rotaie spontane ale ftului, iar n momentul cnd
occiputul a ajuns sub simfiz se execut o micare de basculare a ftului pe abdomenul
matern. n acelai timp un ajutor exercit o presiune transabdominal asupra uterului
matern.
4. Apariia n timpul travaliului a lichidului amniotic meconial nu este neaprat un
semn de suferin fetal. Este doar o simpl eliberare a acestuia datorat compresiei
abdominale.
5. Se va efectua n toate cazurile epiziotomie. Aceast atitudine este justificat
de o ampliere necorespunztoare a perineului iar capul din urm poate determina o
destindere brusc cu apariia unor rupturi necontrolabile. Totodat epiziotomia faciliteaz
fazele expulziei.
6. Rotaia spontan a spatelui fetal se face ntotdeauna nainte. Orice rotaie
spre posterior impune o intervenie obstetrical de corecie pentru a evita acroarea
mentonului pe simfiz.
7. Dac pacienta se interneaz n expulzie putem fi siguri c totul va decurge normal.
8. n momentul n care a fost expulzat corpul fetal asistm la o pauz de
contract!litate, moment ce poate impune o intervenie obstetrical:
- mrirea ritmului perfuziei ociticice;
- expulzia capului prin expresie abdominal i manevr Bracht.
VI. Dificulti posibile
1. Procidena de cordon
Dei mai frecvent dect n prezentaia cranian ea, este mai puin periculoas.
Pelvisul care este mai moale comprim mai puin i chiar dac tentativa de repunere a
cordonului n cavitatea uterin eueaz n prezena unei dilatri avansate i a unei
expulzii care se anun uoar (multipar, pelvian complet, bazin mare, prematuritate)
putem adopta soluia naterii normale.
2. Dilatarea stagneaz
Se poate ncerca cu o perfuzie ocitocic dar dac colul nu rspunde corespunztor
se face cezarian.
3. La dilataie complet pelvisul nu se angajeaz = cezarian.
4. Se oprete progresiunea fetal dup degajarea membrelor inferioare i a abdomenului.
Este vorba despre ridicarea braelor pe lng capul fetal. Nu se va trage de ft.
Cea mai puin traumatizant manevr este cea descris de Muller care imit naterea
normal a umerilor: - se prinde ftul cu minile de ambele coapse i oldul i se trage n
jos pn cnd apare umrul sub simfiz; mna operatorului, care intervine, este aceea
care are faa palmar spre faa dorsal a ftului. Braul este prins ntre policele
118 Obstetrica
operatorului, sprijinit n axil, i indexul i mediusul, care apas pe plic cotului. n felul
acesta este degajat umrul anterior i braul respectiv, apoi se ridic trunchiul pentru
degajarea umrului posterior, procedndu-se la fel pentru degajarea braului respectiv.
Alte procedee precum cel descris de Pajot, Lovset sunt rezervate medicului obstetrician i nu sunt descrise aici.
5. Reinerea capului din urm - este o complicaie grav i ea poate determina
eziuni grave fetale. Se datoreaz fie deflectrii capului, fie acrorii mentonului pe
simfiz. Se va aplica manevra Mauriceau. Este o manevr periculoas deoarece apare
-scul leziunilor medulare ale plexului brahial i a planeului cavitii bucale. Manevra
este rezervat medicului specialist.
Mecanismul naterii spontane n pelviana complet.

1. Apariia la nivelul vulvei a piciorului anterior.
2. Degajarea membrului inferior posterior i a pelvisului.
3. Dup degajarea membrelor inferioare, a bazinului i a trunchiului
coloana vertebral roteaz spre anterior.
4. Planul trunchiului este sub simfiz.
5. Degajarea complet a braului anterior.
6. Degajarea braului posterior.
7. Expulzia spontan a capului din urm.
(Dup Puech, 1992)
Obstetrica 119
7
Fg. 73
Mecanismul naterii n pelviana decomplet modul feselor

1. Angajarea pelvisului cu diametrul bitrohanterian n diametru antero-posterior.
2. Coborrea pelvisului pe perineu.
3. Expulzia pelvisului.
4. Pelvisul se degaj vertical.
5. Pelvisul se gsete la nivelul vulvei, spatele este anterior i membrele inferioare sunt pe
abdomenul fetal n "atel".
6. Degajarea membrului inferior anterior.
7. Degajarea membrului inferior posterior i a braului anterior.
8. Degajarea celor doi umeri.
9. Expulzia spontan a capului.
(Dup Puech, 1992)
120 Obstetrica
VII. Prognosticul fetal

a. Suferina fetal - se va aplica aceeai atitudine ca i n prezentaia cranian.
b. Traumatismul obstetrical
- vascular (hemoragie cerebral, meningeal);
- neurologic (elongaie bulbar);
- medular;
- elongaii de plex brahial (Duchenne - Erb);
^
* tip superior - C^, Cg (deltoid, biceps, brahial anterior);
* tip inferioar - Cg, D^ (muchii minii);
* radicular total - C^, D^.
- leziuni osoase (clavicul, humerus, luxaie umr, etc);
- leziuni viscerale.
Mortalitatea i morbiditatea sunt mai ridicate dect la naterile n cranian i
:e de preferat ca naterea n pelviana s fie supravegheat de un obstetrician cu experien.
NATEREA IN PREZENTATIE FACIALA
Prezentaia este reprezentat de capul fetal care este deflectat complet. Este o
ezentaie la limita distocicului pentru c:
- coborrea prin filiera pelviana este laborioas i nu poate avea loc dect dac
entonul se roteaz spre anterior precoce;
- n general este un travaliu lung, foarte obositor pentru mam i oricnd poate
::rea suferina fetal.
I. Etiologic
a. Prezentaie facial primitiv
Se constat capul cu o deflectare complet la sfrtul sarcinii. Aceast atitudine
Date s dispar sau poate persista n travaliu.
b. Prezentaie facial secundar
Deflectarea total a capului apare n travaliu dup ce a trecut prin fazele
:ermediare, de obicei, iniial este frontal. Aceast flectare deficitar se datoreaz:
* factori materni: bazine osoase viciate, malformaii uterine, tumori praevia, mari multipare;
* factori fetali: exces de volum fetal, malformaii craniene (dolicocefalie, tumori
cervicale, anencefalie);
* factori ovulari: placent praevia, hidramnios, circulare de cordon.
II. Diagnosticul n prezentaia facial
1. n t/mpu/ sarc/n/7 {)rezer\ta\\e primitiv):
* la palpare vom constata o prezentaie cefalic dar:
* la tueul vaginal - prezentaia cranian este nalt greu abordabil
- anul dintre occiput i spatele fetal este foarte accentuat
"n tietur de secure";
* deflectarea poate fi vizualizat i deci confirmat ecografic.
Obstetrica 121
2. In travaliu
* punga apelor bombeaz i este sub tensiune nefiind n contact cu prezentaia;
* la tueul vaginal se palpeaz: arcadele orbitale, nasul, gura, mentonul. Nu
poate fi atins frontanela anterioar.
3. Sunt posibile dou erori, respectiv confundarea cu o prezentaie pelvian
decompiet sau cu prezentaia frontal.
III. Caracteristicile travaliului
Este un travaliu lung, epuizant.
^
a. Perioada de dilatare este lung, prezentaia nalt nu solicit colul corespunztor
i de obicei are loc o ruptur precoce a membranelor.
b. Expulzia este dificil i oricnd poate apare:
- o stagnare a dilatrii (se impune cezarian);
- absena angajrii i coborrii (se impune cezarian);
- absena rotarii anterioare a mentonului (forceps rotator sau cezarian);
- riscul unor rupturi perineale cu co-interesarea altor organe pelviene.
Fig. 74 Mecanismul naterii n facial.

a. Angajarea cu mentonul anterior.
b. Mentonul ia punct fix sub simfiz iar occiputul parcurge concavitatea sacrat.
c. Expulzia cu faa anterior.
(Dup Heniion, 1983)
IV. Conduit
n caz c ftul este mic i condiiile obstetricale sunt favorabile se va supraveghea
atent coborrea i rotaia intern.
Nu se va ncerca niciodat s se transforme o prezentaie facial n occipital. n
funcie de evoluie se va decide din timp operaia cezarian.
PREZENTAIA BREGMATIC l FRONTAL

Sunt dou prezentaii distocice a cror etiologie este identic cu cea a prezentaiei
faciale. Stabilirea unui diagnostic corect atrage dup sine terminarea naterii prin operaie
cezarian.
122 Obstetrica
Fig. 75 Prezentaia frontal.

^
a. Diametrul utilizat este occiplto-mentonierul care msoar 13 cm.
b. Varietatea bregmatic.
(Dup Henrion, 1983)
PREZENTAIA UMERAL
Sunt reunite sub denumirea de prezentaie umeral toate situaiile n care ftul
aezat n uter oblic sau transvers. Este o prezentaie distocica n care nu se poate
dat nate un copil viu la termen.
I. Etiologic
Ea este rezultatul unei tulburri de acomodare feto-uterine sau feto-pelviene i
;i; Vi surveni:
a. accidental
- uter cu perei flati (marile multipare);
- uter prea mare pentru ft (hidramnios, gemelar, prematuritate).
b. Prezentaia umeral este impus de:
- uter malformat;
- cavitate uterin deformat de un fibrom uterin, placent praevia sau un
chist de ovar.
Dac n prima eventualitate aezarea vicioas este reductibil fie spontan prin
srr-'aciile din travaliu, fie prin versiune extern, n a doua situaie ea este ireductibil
% ir mpune rezolvarea chirurgical a cazului.
II. Diagnostic
1. n timpul sarcinii
- axul transversal al uterului este mai mare dect axul longitudinal, care
adesea are sub 30 cm;
- la palpare n flancuri vom gsi polii fetali: capul de o parte i pelvisul de alta;
- auscultaia se face paraombilical;
- la tueul vaginal escavaia pelvian este goal;
- ecografia ne confirm cu uurin diagnosticul.
2. n travaliu
Tueul vaginal trebuie fcut cu atenie pentru a nu rupe membranele - pericol de
;are de cordon sau de membru.
Dac membranele sunt rupte se va putea palpa grilajul costal, axila, acromionul.
Obstetrica 123
Fig. 76 Aezare transversa
(Dup Henrion 1983)
III. Evoluie
Evoluia spontan are tendina de a duce la situaia de "transversa neglijat"
respectiv dup ruperea prematur sau precoce a membranelor apar mari accidente
inevitabile:
- moartea fetal;
- ruptura uterin;
- prolabarea cordonului sau a unui membru fetal;
- infecia amniotic.
IV. Conduit
1. La sfritul sarcinii
- n caz de prezentaie umeral accidental se va tenta versiunea extern;
- dac ne-am convins c este o prezentaie umeral impus de condiii
patologice se va decide operaia cezarian programat.
2. n travaliu
Dac contraciile uterine prezente nu au verticalizat mobilul fetal, se va face
operaie cezarian, versiunea intern neavnd dect dou indicaii: aezarea transversa
la al doilea ft din gemelara sau mare multipara cu dilatare complet, membrane ntregi
i ft mic.
124 Obstetrica
DELIVRENA
Obiective
*
*
*
*
Descrierea mecanismelor fiziologice ale dellvrenei;

Cunoaterea modului de supraveghere a naterii ntre expulzie i delivren;
Cunoaterea modalitii de examinare a placentei;
Recunoaterea diferitelor anomalii i a situaiilor patologice ce pot fi eventual deduse
prin aceast examinare.
Delivren este expulzia placentei i a membranelor n afara organelor genitale.

'. este ultima perioad a naterii, a lll-a, i are trei timpi:
* decolarea placentei;
* migrarea acesteia n segmentul inferior i apoi n vagin;
* exteriorizare la nivelul vulvei.
Dup modul de efectuare putem distinge:
- Delivren spontan. - situaie n care placenta i anexele fetale sunt expulzate
"tregime sub simplul efect al contraciilor uterine;
^
- Delivren natural: - placenta migrat n vagin este extras printr-o manevr
ern simpl, compresiune transabdominal asupra corpului uterin;
- Delivren dirijat: - administrarea unui ocitocic care scurteaz perioada de
-r vren i limiteaz pierderile de snge;
- Delivren artificial:- const n decolarea i expulzia placentei efectuat manual
r-'f-acia manual de placent).
Fiziologie
Faza de decolare - este dependent de refracia uterin i este provocat
contracia uterin.
* Refracia uterin
Este un fenomen pasiv i se caracterizeaz prin diminuarea volumului uterului
-e dup expulzia ftului se adapteaz noului coninut. Scderea volumului uterin este
-^pensat prin creterea grosimii pereilor. Acelai fenomen are loc i la nivelul ariei
:::entare, diminuarea suprafeei sale fiind compensat prin creterea grosimii.
* Contracia uterin
Este un fenomen activ i ea va provoca decolarea prin aciunea sa asupra
'iedoanelor crampon pe care le rupe producndu-se astfel clivajul caducii la nivelul
"ciunii dintre straturile superficiale i cele profunde.
* Clivajul mucoasei
Ruperea cotiledoanelor determin deschiderea sinusurilor venoase cu apariia
focare hemoragice care prin confluare formeaz hematomul retro-placentar fiziologic
'6 la rndul su va determina decolarea.
Obstetrica 125
Faza de expulzie
Sub Influena contraciilor uterine l pe urm prin propria greutate, placenta cade
n segmentul Inferior care se deschide l determin o ascenslonare a corpului uterin.
Expulzia placentei depinde de modul de decolare care poate avea loc prin dou
mecanisme:
1. Mecanismul Baudelocque (flg.77)
Este cea mal frecvent. Decolarea ncepe n centrul placentei l progreseaz
spre periferie. Hematomul mpinge placenta n deget de mnu ceea ce determin i
membranele s se decoleze. Placenta se prezint la vulv cu faa fetal. Nu asistm la
pierderi de snge nainte de ieirea placentei.
2. Mecanismul Duncan (fig. 78)
Decolarea ncepe lateral. Hematomul se extinde decolnd membranele. La fiecare
contracie uterin care rupe cotlledoanele vom avea o nou pierdere de snge spre
exterior. Placenta se prezint la vulv cu faa matern. n timpul decolrii se pierde o
cantitate de snge adesea greu evaluabil. O pierdere de aproximativ 300 ml este
considerat fiziologic, depirea a 500 ml fiind deja considerat patologic.
Fig. 77 Mecanismul Baudeloque
Fig. 78 Mecanismul Duncan
Hemostaza uterin
Hemostaza la nivelul plgii placentare depinde de:
- o refracie energic a corpului uterin formndu-se asfel "globul de siguran' i
deci realizarea unei hemostaze mecanice eficace;
- o cavitate uterin goal fr resturi de membrane sau cotiledoane care prin
aciunea lor iritativ pot produce relaxarea corpului uterin;
- o coagulare sanguin normal.
Supraveglierea clinic a delivrenei
Exist trei atitudini care pot fi adoptate de ctre medicul care asist o delivren normal:
1. Simpl asisten n faa unui mecanism fiziologic derulat rapid i fr pierderi
importante de snge - delivren spontan.
2. Intervenia n ultima faz pentru a ajuta expulzia placentei - delivren natural
cu expresie manual.
n aceast situaie trebuie s ne asigurm n prealabil c decolarea i migrarea
placentei a avut loc. Exist mai multe modaliti clinice:
126 Obstetrica
* Mobilizarea uterului spre ombilic: se aplic mna transabdominal suprapubian

56 mpinge uterul n sus. Dac cordonul care atrn la nivelul vulvei reintr n vagin
-eamn c placenta este n uter, deci nu a avut loc decolarea.
* O alt modalitate este prinderea cordonului cu o mn la nivelul vulvei i
-rctuarea de traciuni uoare. Dac aceste traciuni se transmit i operatorul le percepe
. iina aezat pe fundul uterin decolarea nu a avut loc.
* Acelai rezultat l putem avea prin observarea simpl a unei pense ce este
:orat pe cordon la nivelul fantei vulvare. Descinderea pensei se face concomitent
coborrea placentei.
Dac decolarea i migrarea a avut loc, un ajutor comprim transabdominal,
ongnd uterul n jos favoriznd astfel expulzia placentei. Moaa va prinde masa
-:entar la nivelul fantei vulvare, o va ndeprta treptat de aceasta rsucind-o favoriznd
-"el expulzia membranelor i evitnd ruperea acestora.
Dac delivrena nu are loc prin cele dou procedee descrise anterior, n 30 de
Jte se poate recurge la delivrena artificial.
3. Delivrena dirijat
Unele coli obstetricale indic injectarea la mam, dup expulzia capului fetal, a
-r fiole de maleat de metil ergometrin sau de oxistin, adic a unui utero-tonic care
soect contraciile uterine. n aceast situaie delivrena are loc n cteva minute
-: expulzie i pierderile de snge sunt limitate la 100 - 150 ml.
Cel mai important inconvenient al acestei metode este posibilitatea apariiei
: arcerrii placentare, sau a sechestrrii masei placentare n cavitatea uterin n urma
r contraciiiti prea violente.
Delivrena artificial se impune mult mai des n cazul delivrenei asistate.
4. Delivrena artificial
Este o manoper obstetrical care
aplic de urgen avnd ca indicaii
enia placentar total sau parial i
V ^'oragiile din delivrena. Ea se efectueaz
anestezie general sau chiar fr n caz
-: jrgen maxim.
Tehnica efecturii manoperei este
-scris n fig. 79.
Indiferent de modalitatea n care are
: delivrena operatorul trebuie:
a. S supravegheze:
- scurgerea de snge la nivel vulvar
antitate, aspect);
- pulsul, faciesul i starea general
carturientei pentru a surprinde primele
r îne ale unei eventuale hemoragii interne.
b. S nu apese niciodat pe uter n
ara contraciei riscnd astfel decolri
a:ologice ale placentei.
c. S nu trag niciodat de anexele
"ale:
- nici de cordon: ruperea sa ducnd
Dierderea unui reper preios n migrarea
Fig. 79 Dezlipirea manual a placentei

Mna operatorului n form de mn de mamo
(a) se introduce n cavitatea uterin avnd ca ghid
cordonul ombilical (b).
Manevra se execut bi-manual. Se dezlipete pla
centa cu marginea cubital a minii (c) ncercnd s
introducem o singur dat mna.
Dup extragerea placentei se execut un masaj
transabdominal pe pumnul nchis aflat n cavitatea
uterin (d).
(Merger, 1985)
Obstetrica 127
placentara, pe de o parte, i riscul de smulgere incomplet a placentei sau de o inversiune

uterin, pe de alt parte;
- nici de placent: apare riscul ruperii membranelor i retenia lor n cavitate.
d. S stimuleze globul de siguran uterin: uterul trebuie s se retracte rapid
dup expulzia placentara pentru a asigura o hemostaz eficient. De aceea este bine
s se injecteze mamei intravenos sau intramuscular o fiol de ergomet i s se efectueze
o masare stimulatoare a fundului uterin.
Verificarea placentei i a membraneior dup expuizie
Acest examen este indispensabil pentru:
- a ne asigura c placenta i membranele au fost expulzate n totalitate; n caz de
retenie parial pentru a evita hemoragia se va face un control al cavitii;
- a cuta cauza unor accidente cum ar fi ftul mort intrauterin sau suferin fetal
datorate unui nod adevrat de cordon, unui infarct placentar sau unei senescene
placentare;
- evidenierea unor microabcese placentare;
- o distan mai mic de 10 cm ntre orificiul de rupere a membranelor i marginea
placentei ne indic existena unei placente jos inserate i deci pericolul unei hemoragii
printr-o hemostaz ineficient.
Placenta va fi examinat pe ambele fee: matern i fetal. Se va analiza orificiul
de rupere a membranelor, locul de inserie a cordonului, corespondena ntre vasele de
pe faa fetal i cotiledoane.
Fg. 80
Examinarea macroscopic a placentei
Supraveglierea parturientei (iuzei) dup delivren

Ea trebuie s fie considerat ca un rnit grav.
- se va face o toalet vulvar i ne vom asigura de integritatea colului, vaginului i
perineului;
- se va controla n primele dou ore persistena globului de siguran i cantitatea
de snge pierdut;
- se va supraveghea starea general, temperatura, tensiunea arterial, pulsul
(orice accelerare a acestuia este un semn precoce a unei hemoragii).
La sfritul celor dou ore cnd luza poate prsi sala de nateri uterul trebuie
s fie de consisten dur i la nivelul ombilicului. nainte ca ea s prseasc sala de
natere se vor face indicaiile pentru:
- tipul de alptare;
- necesitatea sau nu a administrrii de ocitocice i/sau antibiotice;
- eventuala necesitate a preveniei trombo-flebitelor.
128 Obstetrica
HEMORAGIILE DIN DELIVRENA

Obiective
Ce trebuie s tie medicul care asist delivrena:
* S fac un diagnostic rapid al unei liemoragii din delivrena;
* S stabileasc etiologia hemoragiei din delivrena;
* S tie efectua un tratament de urgen a unei liemoragii din delivrena;
* S tie efectua o extracie manual de placent;
* S tie sutura o ruptur de col sau de vagin;
* S tie s fac prevenia hemoragiilor din delivrena.
Hemoragia din delivrena este o complicaie major a naterii. Ea poate surveni

êsea imprevizibil i este definit ca o pierdere de snge mai mare de 500 ml aprut
.p natere n primele 24 de ore.
L Etiologie
A. Cauze cor poreale
* Aton ia uterin (90% din hemoragii). Ea este datorat cel mai adesea:
- unei hiperdistensii uterine n sarcin (gemelaritate, hidramnios, ft hipertrofie);
- marii multipare;
- hipoplaziei i malformaiilor uterine;
- fibromului uterin;
'
- dezlipirii premature de placent normal inserat (DPPNI);
- administrrii exagerate de antispastice i anestezice;
- epuizrii miometrului n cursul unui travaliu prelungit;
- opririi prea rapide a unei perfuzii ocitocice;
- efecturii de manevre obstetricale (versiune intern, forceps, etc).
Trebuie remarcat c ultimele patru cauze sunt cauze iatrogene.
* Retenia placentar (aproximativ 5% din cazuri)
Ea este urmarea sau n general se asociaz la:
- aderena placentar patologic (placenta acreta, increta, percreta pe cicatrice
dup cezarian sau miomectomie; plastii uterine; chiuretaje abrazive);
- atonia uterin;
- placent praevia;
- placent foarte voluminoas (gemelar, diabet, anasarc);
- manevre obstetricale intempestive (masaj uterin viguros, traciuni pe cordon sau
membrane, folosirea incorect a ocitocicelor).
* Ruptura uterin (rar).
* Anomalii hematologice
- sindromul de defibrinare - fibrinoliz (DPPNI; embolie amniotic; retenia ftului
mort; hemoragii masive n delivrena);
- tulburri ale hemostazei preexistente naterii (afibrinogenemie congenital;
trombopenie; purpur trombocitopenic; tratament cu anticoagulante).
Obstetrica 129
B. Cauze cervicale, vaginale (5% din cazuri)

Recunoaterea lor cere un examen foarte riguros al prilor moi n post partum
folosind valvele.
* Ruptura de col
Pentru punerea n eviden, imediat dup delivren, se va examina colul pe
toat circumferina lui. Pentru o vizualizare mai bun se poate prinde colul cu o pens
"en coeur" i se va traciona n jos. Se va continua cu examinarea atent a vaginului.
* Rupturile perineale
Ele sunt foarte frecvente i pot lsa sechele (prolaps, dispareunie).
a. Etiologie
Cauze materne: primiparitate, perineu friabil (edem, infecie, hipoplazie, cicatrici
perineale); anomalii constituionale; rafeu ano-pubian mai mic de 6 cm;
Cauze fetale: exces de volum; prezentaie deflectat; prezentaie pelvian;
Cauze iatrogene: aplicaie de forceps; manevre obstetricale n naterea pelvian.
b. Clinic- distingem:
ruptur de gradul 1 ruptur simpl care nu intereseaz dect tegumentele i
esutul subcutanat;
ruptur de gradul 2 sunt co-interesai i muchii ridictori anali;
ruptur de gradul 3 - ruptura s-a prelungit i a afectat i sfincterul anal extern al
crui sutur este mai dificil aprnd riscul incontinenei anale
- ruptur de gradul 4 - sau ruptur complet, ridicat - ea fiind caracterizat prin
prelungirea ruptuhi cu co-interesarea spaiului rectovaginal
^
i a peretelui anterior rectal.
c. Evoluie
Adesea vindecrile sunt vicioase, cu sechele. Un obstetrician cu experien trebuie
s tie momentul cnd s efectuze o epiziotomie sau o perineotomie profilactic.
Atenie, n caz de rupturi vaginale i perineale se vor cuta i
eventualele hematoame vulvo-vaginale.
II. Diagnostic
* Hemoragia nu se exteriorizeaz neaprat la nivel vulvar (retenii mari de cheaguri,
ruptur uterin) se va cuta sistematic cauza unei:
- accelerri a pulsului;
- cderi a tensiunii arteriale;
- persistena unui uter moale i dureros.
* n faa unei femei care sngereaz anormal se va proceda la:
1. aprecierea existenei globului de siguran;
2. se va exclude printr-un examen riguros cu valvele o ruptur de col,
vagin, un hematom a filierei genitale, o ruptur perineal;
3. dac nu putem exclude un rest placentar sau de membrane se va face
un control uterin;
4. se vor face prelevri pentru testele de coagulare.
130 Obstetrica
Uneori diagnosticul etiologic se poate baza pe urmtoarele aspecte clinice:

- n atonie uterul este mare, relaxat, fr tendin de a se contracta i la masarea
..! se exteriorizeaz un snge venos, nchis la culoare, i cu muli coaguli.
- n hemoragiile prin rest placentar sau de membrane uterul este mare dar cu
endin s se contracte, contraciile survin intermitent, ocazie cu care se elimin snge
enos i coaguli;
- n rupturile de pri moi uterul este bine contractat (globul de siguran prezent)
angele exteriorizat este rou arterial dar formeaz coaguli.
- n tulburrile de coagulare sngerarea este foarte abundent, sngele este
T-^.erial i nu formeaz coaguli, uterul este contractat (glob de siguran prezent).
III. Prognostic
Depinde n mod evident de importana hemoragiei. Cea mai redutabil este cea
tulburrile de coagulare, dar n general avem timp suficient pentru a aciona.
Prognosticul pe termen lung este n funcie de:
- complicaiile trombo-embolice;
- apariia sau nu a anuriei de oc;
- hepatita post transfuzional;
- sindromul Sheenan (necroz post hemoragic a hipofizei).
IV. Tratament
A. Profilactic
I
* evitarea manevrelor brutale, a travaliilor prelungite, a anestezicelor cu potenial
:oton, a traciunilor pe cordon i membrane;
* administrarea unei fiole de ergomet i/sau oxistin imediat dup delivren.
B. Paleativ, compensarea pierderilor sanguine.
C. Curativ
* suturarea rupturilor;
* delivren artificil (retenia total de placent) sau controlul cavitii uterine
(retenie parial);
* corectarea tulburrilor de coagulare.
Trebuie remarcat c fiziopatologia foarte complex a tulburrilor de coagulare nu
'mite o schem terapeutic fix, dar nici caracterul de urgen nu ne permite ateptarea
uitatelor examinrilor hematologice. n practic se va administra de urgen:
1. Snge izo Grup, izo Rh:
2. Fibrinogen 4 - 12 gr n perfuzie i.v.;
3. Heparin
- teoretic, numai dac testele hematologice dovedesc predominena
coagulrii intravasculare;
- n toate cazurile foarte grave se va administra 25 mg i.v. urmat de
administrarea de fibrinogen, pe urm 125 mg heparin n 500 ml glucoza
administrat n perfuzie cu un ritm de 10 picturi/minut.
Obstetrica 131
4. Inhibitori ai fibrinolizei
- nu se administreaz niciodat sistematic sau preventiv ci numai dup
proba unei activiti fibrinolitice declarate;
- se va administra 4 - 6 milioane U.l. Iniprol"^ sau 300 000 - 600 000 U.l.
Trasylol'' - administrare i.v. lent.
5. Corticoizi (Soludacortine"^, etc.)
6. Histerectomie de hemostaz - de necesitate.
* Tratamentul atoniel uterine
1. Ocitocice i.v.
- pan la 50 U.l. Oxistin'^ administrai ntr-o soluie glucozat;
- Ergomef^, Metergin", etc. - 1 - 4 fiole n 0,5 I perfuzie glucozat.
Se va asocia administraia de utero-tone cu masajui uterin.
2. n caz de eec se pot injecta utero-tone direct n muchiul uterin.
3. n caz de eec - masaj bimanual, o mn aflndu-se intrauterin.
Aceste uitime dou manevre necesit pentru eficacitate 15 - 20 de minute.
4. n caz extrem - histerectomie de necesitate.
* Inversiunea uterin
Este o entitate patologic foarte rar i const n ntoarcerea uterului n deget de
mnu.
Cel mai adesea ea este spontan dar poate fi i urmarea unei traciuni pe cordon
sau a unei compresiuni prea puternice exercitat asupra uterului transabdominal.
Clinic vom avea exteriorizarea cavitii uterine la nivelul vulvei, hemoragie i stare
de oc.
n urgen tratamentul const n mpingerea fundului uterin la locul su, dar
pericolul mare de ischemie i infecie impune histerectomia.
HEMORAGIILE DIN POST PARTUMUL NDEPRTAT
Sunt hemoragii care survin n primele 30 de zile de luzie i pot avea la baz
dou cauze:
1. Retenie de cotiledon placentar
2. Endometrita (cel mai adesea cu streptococ beta hemolitic)
Simptome:
* Reapariia pierderilor de snge cu sau fr cheaguri;
* Sindrom hemoragie (puls accelerat, paloare, anemie, etc.)
* n caz de rest placentar: uter subinvoluat, dureros; col ntredeschis (uneori
cotiledon vizibil n aria colului);
* n caz de endometrita: uter normal sau subinvoluat; col nchis,
temperatur peste 38 C n mai mult de 24 de ore; lohii fetide,
hiperleucocitoz.
Tratament:
- corectarea pierderilor de snge (transfuzie la nevoie);
- chiuretaj uterin sub protecie de antibiotice;
- corectarea atoniei cu ocitocice;
- tratament general cu antibiotice conform antibiogramei.
132 Obstetrica
Stamatian $1 colaboratorii
TRAUMATISMUL MATERN
Obiective
* S tim s recunoatem i s tratm o leziune de col, de vagin, de perineu,
de sfincter anal i de perete rectal;
* S asigurm supravegherea cicatrizrii, s recunoatem i s tratm
complicaiile precoce i secundare;
* S tim s explicm unei parturiente ce nseamn perineotomie i
epiziotomie, principiile reparrii leziunilor, consecinele i momentul relurii
vieii sexuale i modalitatea cum va decurge naterea urmtoare.
RUPTURI DE PRI IVIOI

Traumatismul matern (al prilor moi ale mamei) se poate produce att dup cele
:u intervenie (forceps). Vom deosebi:
1. Rupturi vulvare
Sunt mai frecvente la primipare, pot fi prezente sub forma unor fisuri ale mucoasei
3 comisur, pe labii sau periclitoridian. Oricare ar fi localizarea, ele produc hemoragie
51 sunt pori de intrare pentru infecii. Le vom sutura totdeauna atunci cnd sunt ntinse.
Cicatrizarea lor se face uor, pansamentele antiseptice sunt necesare. Difterizarea,
subfebrilitile, denot o infecie a lor, realiznd forma localizat joas a infeciei puerperale.
2. Rupturi de perinei
Sunt frecvente la primipare 30% iar la multipare 10%. Cauza rupturilor de perineu
este lipsa de suplee a esuturilor, edem vulvar i perineal, stricturri congenitale sau
ctigate, expulzie brusc a prezentaiei, disproporie ntre canal i prezentaie, craniu
nare, craniu care nu este rotat la planeu, intervenii obstetricale.
Dup ntinderea lor vom deosebi:
* Rupturi de gradul I - cnd este rupt perineul anterior;
* Rupturi de gradul II- cnd ruptura intereseaz perineul pn la sfincterul anal;
* Rupturi de gradul III - care intereseaz i sfincterul anal.
Toate rupturile de perineu modific morfologia regiunii i funciunea genital de
aceea ele trebuiesc ngrijite i refcute. Pe lng aceasta ele sunt pori de intrare
pentru germeni. Cele de gradul III sunt foarte serioase prin consecinele pe care le pot aduce.
* Tratament:
Exist un tratament profilactic care va consta n dirijarea atent i corect a
expulziei, infiltraii cu novocain, perineotomie sau epiziotomie. Tratamentul curativ va
consta n suturarea ngrijit imediat dup natere a leziunilor perineale cu refacerea
straturilor anatomice pentru ca morfologia regiunii s nu fie modificat. ngrijirea post
operatorie este i ea important.
Obstetrica 133
3. Rupturile de vagin
De cele mai multe ori ele coincid cu rupturile perineale i prelungesc o ruptur a
perineului. Mai obinuit ele sunt cauzate de manopere obstetricale de extracie, uneori
favorizate de modificri congenitale n morfologia vaginului.
Simptomatologia lor este mai alarmant prin ntinderea pe care o au i prin
hemoragia mai mare pe care o produc. Sutura trebuie s se fac ct mai ngrijit, cu fire
separate de catgut, att pentru hemostaz ct i pentru a asigura o vindecare bun.
4. Rupturile de col
Se rupe de obicei poriunea vaginal a colului la ora 3 i la ora 9 pe o mic
ntindere 1 - 2 cm, la fiecare natere. Uneori ele sunt ntinse, dau hemoragii pronunate
i trebuiesc suturate.
Atunci cnd rupturile depesc inseria vaginal se pot produce hematoame n
parametru care trebuie operate pe cale abdominal.
S-a insistat mult asupra ateniei ca perineul s nu se rup. Trebuie s reinem c
exist:
* Rupturi perineale evidente vizibile;
* Rupturi interstiiale nevizibile;
* Elongaii.
Toate sunt stri care aduc modificri n morfologia i funciunea perineului i a
planeului perineal, deci este modificat funcia de susinere i de sfincter.
n cursul naterii, prezentaia destinde peretele vaginal, apoi vulva i perineul.
Perineul posterior proiectez craniul spre simfiz. Destinderea, dilatarea acestor formaiuni
duc la rupturi nu numai ale pielii i mucoasei ci i ale muchilor i ale aponevrozelor
care sunt sub ele. Este greu de admis c alungirea transversului superficial i profund a
aponevrozei mijlocii, a constrictorului vulvei i a ridictorului anal, nu vor duce la alungirea
i ruptura unor fibre sau grupe musculare.
Practic, nu exist deci perinee intacte dup o natere. Factorii favorizani sunt:
- Iliabilitatea congenital, atrofii, cicatrici postoperatorii;
- volumul mare al prezentaiei;
- expulzia precipitat a prezentaiei;
- situaia anterioar a vulvei spre simfiz expune mai des la rupturi.
Profilaxia rupturiior de pri moi - se poate face prin trei grupe de manopere:
a. Relaxarea preventiv a esuturilor prin infiltraii anestezice ale pedicolului
nervos sub spina sciatic - curarizante - flaxedil intramuscular, hialuronidaza dup unii
nu a dat rezultate deosebite.
Infiltraiile sunt de practicat mai ales la primipare, avnd ntotdeauna rezultat.
b. Epiziotomia preventiv este de practicat ntotdeauna cnd ne amenin o
ruptur. Unii au propus s se fac sistematic pentru a conserva att funciunea de
sfincter ct i pe aceea de susinere. Noi nu suntem pentru seciunea sistematic a
perineului. Ea rmne de indicat mai ales la primipare, la femeile cu vulva anterioar, la
cele cu cicatrice perineale i la prematuri.
Tehnica propriu-zis a fost incizia oblic sau median. Se pare c incizia latero134 Obstetrica
Fig. 81 Ruptur pehneal de gradul 1 (a); de gradul 2 (b). Modaliti de sutur.
Fascia rectal
Strat muscui
Mucoas
Fig. 82
Ruptur de gradul 3.
Fig. 83 Ruptur de col. Sutura ei cu Catgut nr. 0.
Dup J. M. Thoulon, 1977
Obstetrica 135
median dreapt este cea mai logic. Sutura se va face dup expulzia placentei cu
anestezie local plan cu plan i avnd o bun afrontare. Vom ncepe cu mucoasa
vaginala i vom avea grij ca s nu se produc asimetrii vulvare. Nu vom pune fire
profunde exagerat de multe ci numai ct sunt necesare pentru a capitona bine, fire de
a la piele. Durerea local n primele zile trebuie s fie combtut.
Saturarea rupturilor de pri moi
Refacerea perineului dup rupturi nu este o operaie minor, trebuie s ne aezm
comod i s avem o vizibilitate bun. Reuita depinde de precocitatea reparrii s
suturm ct mai curnd, s facem o bun refacere anatomic cu o bun afrontare a
marginilor, profilaxia infeciilor generale i locale.
La nceput vom face un inventar al leziunilor vaginale i perineale cci vom putea gsi:
* Leziuni discrete himeno-vaginale cu perineul aa-zis intact;
* Leziuni vaginale i cutanate aproape totdeauna asociate cu o ruptur a nucleului
central;
* Leziuni care intereseaz canalul anal i chiar rectul.
Rupturile himenului care se produc ntotdeauna la primipare pot interesa i
mucoasa vaginala pe 1 - 2 cm trebuiesc explorate bine i suturate cu 1 - 2 fire de catgut
i apoi pudrate cu sulfamid.
Repararea rupturilor care intereseaz mucoasa i pielea vor ncepe cu suturarea
mucoasei vaginale n locul cel mai profund i vom veni cu surget sau fire izolate pn la
himen. De obicei, aceste rupturi vor fi suturate n bloc, avnd grij s capitonm bine,
dar nu este necesar s cutm ridictorii anali. Firele se scot la 6 - 8 zile.
Rupturile periclitoridiene sngereaz mult i dac intrm cu acul, crem noi surse
de hemoragie de aceea cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu un
tampon cu trombin.
Rupturile complete le vom reface ncepnd cu mucoasa vaginului, apoi vom pune
un fir pe sfincter dup ce am cutat bine capetele lui care de obicei sunt fugite lateral.
Vom sutura ngrijit sfincterul apoi planul muscular profund. S fim ateni s nu rmn
spaii moarte, de asemenea s combatem infecia i constipaia.
Cnd exist rupturi complete care intereseaz anusul i rectul vom ncepe cu
refacerea rectului i a anusului i apoi a sfincterului i a planurilor profunde.
RUPTURA UTERINA
Ruptura uterin este una din cele mai grave urgene obstetricale care duce la
moartea ftului i de cele mai multe ori i la moartea mamei.
Se produce o bre n peretele uterin de cele mai multe ori pe segmentul inferior.
Vom deosebi:
Ruptura uterin compiet cnd i seroasa perintoneal este rupt, situaia
cea mai periculoas n care de obicei ftul i placenta sunt expulzai n cavitatea peritoneal.
* Ruptura uterin incomplet n care seroasa peritoneal este ndemn,
hemoragia fuzeaz de obicei ntre foiele ligamentului larg i se ntinde n spaiul retroperitoneal.
* Ruptura se poate ntinde pe toat lungimea colului l chiar la bolta vaginala.
Rupturile care se produc n timpul travaliului intereseaz de obicei segmentul
inferior, iar n timpul graviditii corpului uterin.
136 Obstetrica
Incidena
Profilaxia obstetrical, coninutul i valoarea supravegherii prenatale, i a travaliului,
pot limita mult rupturile uterine (n Frana 1 : 2 500 nateri; se dau n general cifre ntre
0,2 - 0,5 %o n diferite ri).
Etiologic
1. Rupturile din timpui sarcinii sunt favorizate de:
- hiperdistensia uterului n caz de gemelare, hidramnios, monstruoziti;
- malformaii congenitale, uter didelf, uter unicorn;
- uterul cicatricial, dup perforaii suturate, chiuretaje energice, miomectomii;
- multiparele i sarcinile foarte apropiate prin subierea musculaturii uterine.
Se apreciaz c dup seciunea cezarian se produc 1 - 2% rupturi, iar dup
cezariana corporal 3% pe cnd dup cezariana segmentar 0,2%. Dup cezariana
corporeala, ruptura este de cele mai multe ori complet, pe cnd dup cea segmentar
este incomplet. Factorii determinani sunt:
- inseria placentei pe segmentul inferior, placenta praevia;
- mola disecant;
- traumatismul direct.
2. Rupturiie din timpul travaliului sunt favorizate de aceiai factori, dar n plus
intervin:
- abuzul de ocitocice care antreneaz o hipertonie uterin;
- disproporia feto-pelvian, trasverse, umerale, placenta praevia;
- manopere obstetricale, forceps fr dilatare bun, dilatare instrumentar
a colului, bazotripsie, versiuni, decolri manuale.
Este limpede c toate manoperele trebuie fcute fr brutalitate. Ruptura care
se produce n travaliu este mai grav ca aceea din graviditate, ocul este mai important,
infecia este mai frecvent, iar hemoragia mai mare.
Simptomatologia rupturii uterine se caracterizeaz prin:
- durere - este variabil de la o simpl jen, pan la o durere paroxistic
dramatic;
- oc - se va manifesta prin prbuirea tensiunii arteriale, pulsul rapid,
tendin la sincop, paloare, transpiraii, greuri, vrsturi;
- oprirea travaliului- n cazul n care acesta a fost declanat.
Anatomia patologic
* Rupturi complete, n care toate straturile sunt interesate.
* Rupturi incomplete n care este pstrat peritoneul:
- rupturi ale corpului
10 - 20%
- rupturi ale segmentului
80 - 90%
Direcia rupturii este transversal, mai ales pe segment i longitudinal pe corp.
Obstetrica 137
Diagnostic
Pe lng durere, stare de oc, i oprirea travaliului, mai pot interveni:
* Prezentaia la tueu nu o mai putem atinge.
* Expulzia ftului n cavitatea peritoneal cu palparea a dou tumori, una format
tii\n uXeTu\ reXTaciLaX ^ una 1Mu\ 'm cavitatea peritoneal.
* Hemoragia din parametru poate bomba n Douglas.
* Dup expulzia ftului placenta poate fi expulzat in cavitatea peritoneal deci
observm scurtarea cordonului ombilical.
* Uneori n cazul unei rupturi oculte doar starea de oc ne apropie de diagnosticul
de ruptur.
* Dac hemoragia persist dup eliminarea placentei i uterul este bine contractat
i mai ales dac s-a fcut o manoper terapeutic obstetrical trebuie s b
nuim o ruptur de col care s-a prelungit.
Diagnosticul diferenial
n primul rnd se va face cu D.P.P.N.I. n care avem hemoragie ocult, stare de
oc, durere, moartea ftului. In ruptur nu exist albuminurie care poate fi prezent n
D.P.P.N.I. n D.P.P.N.I. nu exist mpstarea fundurilor de sac vaginale.
Este necesar s facem diagnosticul diferenial cu strile de oc izolat fr s
avem hemoragie i fr ruptur.
n placenta praevia avem hemoragie fr durere, snge rou mult, manifestat
prin hemoragie extern.
Tromboza pelvian i hematomul subperitoneal.
Prognosticul
Prognosticul fetal este de cele mai multe ori fatal, ftul va rmne n via numai
dac inseria placentei este departe de zona rupturii i membranele sunt intacte. De
asemenea dac ruptura s-a produs n timpul unei manopere de extracie. Mortalitatea
fetal se cifreaz la 70%.
Prognosticul matern a fost redus mult, totui mortalitatea urc la 5%.
Tratament
Tratamentul precoce este cheia succesului, deci diagnostic rapid, deocare.
laparotomie cnd f ^ t interveni trei situaii:
* Histerectomie total cnd este o bre afractuoas care coboar pe col.
* Histerorafie cnd brea este pe corp, linear cu margini regulate este de preferat
la femeile la care mai putem spera sarcini.
* Sutura uterin i ligatura trompelor.
Atitudinea fa de viitoarele sarcini ce intervin s se produc naterea ntr-un
serviciu echipat i bine dotat pentru supraveghere, eventual seciune cezarian profilactic.
Sindromul de iminen de ruptur este caracterizat prin contracii lungi tetanizante,
dureroase, agitaie, segmentul inferior destins, subiat, uterul ca un ceas cu nisip, inelul
BandI se ridic, ligamentele rotunde sub tensiune. Prezentaia este mobil sau angajat
i blocat.
138 Obstetrica
LAUZIA FIZIOLOGICA
Obiective
* Cunoaterea modificrilor organice i sistemicen luzie;
* Cunoaterea modificrilor organelor genitale n luzie;
* Cunoaterea parametrilor clinici care trebuiesc urmrii n luzie.
Luzia se definete ca perioada de timp n care are loc retrocedarea modificrilor

erale i locale induse de starea de gestaie, cu revenirea la starea morfofiziologica
v-ergtoare acesteia.
Luzia debuteaz imediat dup perioada IV-a a naterii i se ntinde pe o perioad
r 5 - 8 sptmni. Prelungirea acestei perioade apare la femeile care alpteaz i la
-.-r instalarea primei menstruaii apare dup 6 - 7 luni sau mai mult.
Involuia modificrilor locale i sistemice se realizeaz n trei etape:
1. Luzia imediat: cuprinde primele 24 ore dup natere mai puin primele 4
r postpartum care reprezint perioada a IV-a a naterii.
in aceast perioad persist riscul complicaiilor hemoragice, cauzele fiind cele
.'oscute: atonia uterin, resturi placentare, rupturi de pri moi, tulburri de coagulare.
2. Luzia propriu zis: (secundar) cuprinde zilele 2-12 dup natere.
Pe parcursul acestei etape are loc involuia uterin, acesta devenind dup 12
e organ pelvian. Tot acum are loc cicatrizarea patului placentar cu modificarea
--acterului lohiilor.
3. Luzia tardiv: (ndeprtat) ntre 13 zile i 6 - 8 sptmni.
n acesta perioad are loc refacerea treptat a endometrului, astfel nct dup 6sptmni reapar ciclurile menstruale (n absena alptrii).
Modificrile organismului matern care apar n luzie afecteaz n grade diferite
ate sistemele materne.
IVIodificrile metabolice
Modificrile metabolice prezente n timpuf sarcinii persist i n timpul luziei, i
egreseaz complet dup trei luni.
Astfel, n luzie putem avea:
- hiperlipidemie;
- alterarea toleranei la glucoza;
- hipercoagulabilitate;
- modificri ale funciei cardiace i ale TA;
- modificri ale funciei renale.
Aceste modificri trebuie cunoscute i interpretate ca patologice numai dac
oersist mai mult de 3 luni de la natere.
Obstetrica 139
Modificrile locale (genitale) n luzie

A. Modificrile organelor genitale externe
Vulva n primele zile postpartum dispar edemele i varicele vulvare, reapare
tonicitatea cu refacerea orificiului vulvar, dar persist un grad de bean a vulvei.
Vaginul revine treptat la dimensiunile iniiale, fisurile vaginale se cicatrizeaz.
Dup 2-3 sptmni se refac i pliurile i columnele vaginale dar mai puin reliefate
dect n antepartum.
Din punct de vedere microscopic, n primele 10 zile de luzie are loc o regresie a
epiteliului vaginului (datorit titrului estrogenic sczut), acesta fiind de tip atrofie,
parabazal. Ulterior nivelurile de estrogeni cresc determinnd regenerarea mucoasei vaginale.
Perineul La nivelul acestuia se produce refacerea i cicatrizarea leziunilor
traumatice din timpul naterii (rupturi spontane sau epiziotomii).
Inelul himenal La acest nivel se produc rupturi profunde n timpul naterii, care
prin cicatrizare vor duce la formarea canaliculilor mirtiform.
B. Modificrile organelor genitie interne
Uterul La acest nivel se produc fenomene de regresie n ceea ce privete volumul,
geutatea, consistena, structura, poziia i funcia acestuia.
Modificri macroscopice
Revenirea la dimensiunile iniiale poart denumirea de involuie uterin. Involuia
uterului se verific prin raportarea nlimii fundului uterin fa de cicatricea ombilical.
Dac dup natere gsim fundul uterin la nivelul ombilicului, scderea acesteia se va
face cu 1-1,5 cm/zi, astfel nct dup ziua a 12-a uterul devine organ pelvian.
Exist situaii de fals subinvoluie uterin, n special n condiiile unei vezici
urinare pline care eleveaz uterul.
Subinvoluia uterin se poate ntlni n anumite situaii fiziologice: nateri cu fei
macrosomi, gemelar, hidramnios, naterile prin operaie cezarian sau patologie: resturi
placentare infecii uterine (endometrite), asocierea sarcinii cu fibrom uterin.
Concomitent cu volumul scade i greutatea uterului: de la 1000 gr. dup natere,
la 500 gr. prin ziua 7-a, 300 gr. n ziua 14-a ca la sfritul luziei s cntreasc 60-100 gr.
l\/lodificri microscopice
Involuia miometrului se produce prin resorbia edemului interstiial i metapiazia
conjunctiv a unora din fibrele musculare. n paralel are loc o diminuare marcat a
vascularizaiei miometriale cu reducerea calibrului vaselor i dispariia sinusurilor sangvine.
Dup natere, prin eliminarea caducei, endometrul este reprezentat doar de stratul
profund (bazai) i parial de stratul spongios. Pornind de la acest stadiu, endometrul
sufer mai multe modificri pe parcursul luziei:
* Faza de regresie - n primele 4-5 zile de luzie, n care se completeaz
eliminarea celulelor din stratul superficial al endometrului.
* Faza de cicatrizare - pn n ziua a 25-a. n aceast perioad are loc
reepitelizarea cavitii uterine, fr determinism hormonal.
* Faza de proiiferare - zilele 26-45 n care se reface endometrul sub
influena stimulului estrogenic.
* Faza de reiuare a ciciului menstruai- ntre zilele 42-48 n condiiile lipsei
alptrii. La femeile care alpteaz endometrul rmne n faza de
proliferar^precoce i menstruaiile n general nu apar. Blocarea ciclurilor
menstruale la femeile care alpteaz se datoreaz nivelurilor crescute
de prolactin.
140 Obstetrica
Coluluterin Dup natere, colul uterin este ters i dilatat de 10 cm, fiind moale,
edemaiat cu mici rupturi la nivelul orificiului extern.
Refacerea colului uterin parcurge mai multe etape:
- canalul cervical se constituie imediat i revine la lungimea normal dup
4 - 5 zile;
- orificiul intern se reface dup 5-6 zile;
- orificiul extern se reface dup 10 zile schimbndu-i ns forma din
circular (la nulipare) n fant transversal (la femeia care a nscut pe
cale vaginal).
Canalul cervical rmne deschis, permind ptrunderea unui deget, n primele
" 1 0 zile, asigurnd n acest fel drenajul lohiilor. Dup 14 zile el este practic nchis.
Modificri generaie
Dup o natere eutocic, luza prezint o stare general (fizic i psihic) bun.
ê parcursul luziei au loc modificri importante, n sens invers fa de cele din sarcin,
5iungdu-se dup 6 sptmni la parametrii morfologici i funcionali preexistente sarcinii.
Sistemul cardiovascular Imediat postpartum, volemia crete datorit resorbiei
edemelor, dispariiei suntului arterio-venos placentar i ptrunderii n circulaie a sngelui
vn compartimentul uterin. n primele zile de luzie volumul sanguin revine la valori normale.
Debitul cardiac i presiunea venoas central revine la normal n aproximativ 2
sptmni.
Pulsul i TA revine la normal n primele 2-3 zile.
Aparatul respirator Modificrile induse de sarcin dispar n primele 2 zile post
partum.
Aparatul digestiv n general apetitul este bun, iar senzaia de sete este mai
accentuat. Datorit persistenei vagotoniei este posibil prezena constipaiei. Frecvent
oare o criz hemoroidal n primele zile postpartum.
Aparatul urinar Pr\vr\e\e zile de luzie se caracterizeaz prin poliurie. Dilatrile i
" potonia cilor urinare retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni. Pe parcursul luziei
oot s apar pierderi involuntare de urin.
Modificri iiematologice Datorit pierderilor de snge din timpul naterii Hb i Ht
3ot s scad. Leucocitele rmn crescute 7-10 zile dup care revin la normal. n prima
sptmn de luzie exist o tenin la hipercoagulabilitate.
Sistemul endocrin Se produc modificri hormonale importante n special a
"ormonilor specifici sarcinii:
- hormonul lactogen placentar dispare n primele 2-4 ore postpartum;
- estrogenii i progesteronul scad n zilele 8-10;
- HCG scade n zilele 6-12;
- prolactina scade brusc dup 12 zile dac femeia nu alpteaz.
Sistemul nervos Luzia se caractenzeaz printr-o uoar labilitate neuro-psihic
datorat n special dezechilibrelor hormonale induse de sarcin.
Obstetrica 141
Sistemul musculo-articular Laxitatea articular dispare pe parcursul luzie! prin

dispariia relaxinei (hormon placentar). Planeul pelvin i reia tonicitatea i rezistena.
Rmne ns un anumit grad de relaxare a hiatusului genital i o slbire a diafragmului
urogenital.
Peretele abdominal i reia tonicitatea persistnd ns n majoritatea cazurilor o
diastaz redus a muchilor drepi abdominali.
Relaxarea simfizelor osoase de la nivelul centurii pelvine dispare n luzie.
Tegumentele Hiperpigmentarea feei (cloasma gravidic) i a liniei albe dispare
treptat. Cicatrizarea vergeturilor le fac s ia culoare alb sidefie.
Supravegherea clinic a luzei
Scopul urmririi luzei const n posibilitatea de a depista complicaii severe
care pot aprea n aceast perioad i care pot pune n pericol viaa luzei, i de
asemenea de a diagnostica modificri mai discrete, dar care, netratate pot influena
nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau echilibrul metabolic al acestor femei.
Luzia Imediat este de fapt a patra perioad a naterii, i poate prezenta
complicaii asemntoare cu celelalte perioade ale naterii. n aceast perioad luza
rmne n sala de natere i necesit urmtoarele ngrijiri:
- urmrirea TA i a pulsului la 15 min.;
- urmrirea uterului care trebuie s fie contractat: globul de siguran al lui
Pinard;
- urmrirea cantitii de snge pierdut, care nu trebuie s depeasc n
abunden un ciclu normal.
Luzia propriu-zis. Luza rmne spitalizat ntre 3-5 zile dup o natere
necomplicat pe ci naturale i 5-7 zile dup o natere prin seciune cezarian. n
continuare, urmrirea luzei are loc la domiciliu de ctre medicul de familie, urmnd ca
la 6 sptmni de la natere pacienta s se prezinte la un consult ginecologic de bilan.
n timpul spitalizrii se vor urmri urmtorii parametri:
- starea general;
- curba termic;
- TA i pulsul luzei;
- anomaliile de miciune i defecaie;
- declanarea secreiei lactate;
- involuia uterin;
- aspectul lohiilor;
- vindecarea plgii perineale sau a plgii operatorii dup cezarian;
- edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarm pentru apariia unei
tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare;
- curba ponderal.
Starea general a unei luze se amelioreaz rapid dup primele dou ore de la
natere. Luza trebuie ncurajat s se mobilizeze precoce, s i asigure o igien
adecvat a minilor, snilor i perineului i s nceap alptarea. Dup o natere prin
seciune cezarian reluarea tranzitului intestinal are loc ntre 12-36 de ore. Mobilizarea
luzei are loc dup 8-12 ore de la operaie. Plaga operatorie trebuie s fie supl,
nedureroas, fr semne de inflamaie sau de infecie.
142 Obstetrica
Curba termic a unei luze se menine sub 37C. Poate prezenta ns dou
^lomente de ascensiune termic, considerate fiziologice:
1. n ziua 1 dup naterea prin seciune cezarian, o ascensiune termic de
on la 38 C, care dureaz < 24 ore i care dispare fr nici un tratament, se datorez
-esorbiei produilor catabolici eliberai n aria operatorie.
2. n ziua 3-a, o ascensiune termic de pn la 38 C, care dureaz < 24 ore i
:are dispare fr nici un tratament, sincron cu declanarea secreiei lactate: furia laptelui.
Orice ascensiune termic peste 38 C, i peste 24 de ore, mai ales dac persist
51 dac prezint ascensiuni vesperale trebuie s fie suspect de un proces infecios i
rebuie atent investigat, innd seama i de faptul c reactivitatea luzei este modificat,
31 c complicaiile septice severe pot evolua fr semne generale sugestive.
Tensiunea arterial i pulsul trebuie urmrite de 2 ori/zi. Valori crescute ale TA
30t exista la paciente cu HIS ( hipertensiune indus de sarcin), iar valori crescute ale
aulsului pot aprea ca prim semn al unei tromboflebite profunde ( puls crtor Mahler).
Involuia uterin Dup cum am artat nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5
:m/zi (cu un lat de deget). Procesul de involuie uterin se nsoete de contracii,
oercepute dureros de ctre luz, acestea purtnd numele de "rsuri".
Contraciile uterului n luzie sunt mai intense n timpul alptrii datorit descrcrii
iie ocitocin. Procesul se datoreaz prezenei reflexului mamo-uterin: stimularea
namelonului duce la descrcare de ocitocin. Aceasta face ca alptatul natural s aib
efecte benefice i asupra mamei.
ntr - o involuie normal uterul trebuie s fie de consisten ferm i nedureros la
oalpare. Uterul subinvoluat de consisten moale i dureros la palpare semnalizeaz de
obicei prezena unei infecii uterine (endometrita).
Exist situaii de utere fals involuate: - glob vezica! care mpinge cranial uterul;
- mari muitipare;
- tumori (fibroame uterine);
- sarcini gemelare;
- natere prin operaie cezarian;
n toate aceste situaii consistena i sensibilitatea uterului sunt normale.
Administrarea n primele zile de luzie de preparate ocitocice sau Ergomet
favorizeaz o involuie normal.
Lohiile reprezint secreiile organelor genitale pe ntreaga perioad a luziei. Ele
sufer modificri cantitative, calitative l colorimetrice n diversele etape ale luziei. n
fapt, lohiile reprezint sngele i secreiile rezultate din procesele de vindecare ale
plgii placentare precum i a leziunilor canalului de natere la care se adaug resturi
ale mucoasei deciduale, lichid amniotic, vernix caseoasa.
Cantitatea lohiilor este variabil de la caz la caz, n medie fiind de 1000-1500 ml
pe ntreaga durat a luziei.
Scurgerile de lohii mai abundente dup actul suptului se datoreaz contraciei
uterului (reflexul mamo-uterin prezentat anterior).
Lohiile au un miros fad n mod normal, lohiile fetide semnalnd prezena unei infecii.
Pe parcursul luziei cantitatea de lohii scade i de asemenea apar modificri ale
aspectului acestora (scara lohiometric):
- zilele 1-3 - lohiile sunt sanginolente (lohii rubra);
- zilele 4-5 - serosanginolente;
- zilele 6-10 - seroase (lohia fusca);
- zilele 10-21 - glbui (lohii flavo);
- zilele 22-42 - alb lptoas, reduse cantitativ (lohia alba).
Obstetrica 143
Stamatian l colaboratorii
Uneori ntre zilele 20-25 ale luziei poate s apar o mic hemoragie cu durat
de 1-3 zile (mica menstruaie).
Dup 6 sptmni de la natere la femeile care nu alpteaz endometrul se
reface i reapar ciclurile menstruale.
Dac alptarea continu i dup perioada luziei:
- n 85% din cazuri persist amenoreea;
- n 10% din cazuri apar menstruaii neregulate;
- n 5% din cazuri apar menstruaii neregulate cu cicluri ovulatorii.
Emonctoriile
Aparatul urinar n primele zile postpartum apare poliuria explicat de fenomenul
de dezinhibiie de sarcin. Tot n aceast perioad pot s existe dificulti de evacuare
a vezicii urinare chiar cu apariia globului vezical. Acestea se datoreaz:
- edemului colului vezical;
- traumatismelor vezicii care este comprimat n timpul naterii ntre prezentaie i pereii excavaiei pelvine;
- afectrii circulaiei vezicale prin traumatismul nervilor ruinoi interni.
Atonia vezical se rezolv n general spontan sau prin msuri naturale (mobilizarea
precoce, comprese calde locale). Rar este nevoie de sondaj urinar sau administrarea de
droguri ce stimuleaz contract!litatea vezical (stricnina).
Tubul digestiv Datorit persistenei strii de vagotonie luzele sunt constipate.
Prezena hemoroizilor favorizeaz de asemenea aceast stare. n majoritatea
cazurilor constipaia se rezolv prin msuri simple: mobilizare precoce, regim.
n primele zile de luzie transpiraia este foarte abundent.
Evoluia plgii de seciune cezarian sau a plgii perineale trebuie s fie spre
vindecare per primam, s fie supl, nedureroas i fr semne inflamatorii.
Plgile perineale apar datorit rupturilor spontane sau a epizio/perineotomiilor.
Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corect sutur a leziunilor asepsie
i antisepsie corespunztoare, igien local. Igiena local const n splarea cu ap i
spun a regiunii perineale dup fiecare emisie de scaune sau urin.
n cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plgilor
perineale se recunoate prin apariia local a semnelor celsiene. Tratamentul const n
scoterea firelor de sutur i toalet cu soluii dezinfectante i antiseptice.
Lactaia Va fi tratat ntr-un capitol separat.
Condiiile de via i igien aie luziei
n luzie trebuie avute n vedere o serie de reguli de via i igien.
Regimul alimentar Meniul luziei trebuie s fie echilibrat, bogat n proteine,
sruri minerale i vitamine. Plusul necesar pentru alptare este de aproximativ 800
calorii/zi.
n primele zile de luzie regimul va fi n principal lacto vegetarian.
Pe parcursul lactaiei se vor evita.
- alimentele iritante: fasole, mazre, varz murat, conservele, ciocolata;
- condimentele;
- toxicele: alcoolul, tutunul, cantitile mari de cafea, medicamentele care
trec n lapte
144 Obstetrica
Acivitatea fizic a iuziei n trecut mobilizarea luzei se fcea tardiv, n general

dup 20 de zile de luzie. n prezent se recomand mobilizarea precoce a luzei, n
primele 12 ore dup natere.
Mobilizarea precoce are urmtoarele avantaje:
- previne boala trombembolic;
- favorizeaz circulaia uterin;
- favorizeaz evacuarea vezicii i rectului;
- are un efect psihic pozitiv;
- asigur luzei posibilitatea de autoservire i o mai bun igien personal.
Activitatea fizic uzual necesar igienei personale i ngrijirii nou-nscutului va fi
completat cu gimnastic corespunztoare strii de luzie. Aceasta va fi nvat nc
din spital, unde pe ct posibil se va face sub ndrumarea unor cadre cu pregtire
special.
Pentru refacerea i ntreinerea musculaturii planeului pelvian se recomand
exerciii de tipul curei Kepel. Acestea constau n 3-4 serii/zilnice, o serie constnd din
20-30 de contracii succesive ale musculaturii pelviperineale (eforturi de contenie).
Igiena Iuziei
Luza trebuie s-i asigure o igien riguroas necesar att pentru evitarea infeciei
ct i pentru protejarea nou-nscutului.
Printre regulile de baz se numr igiena minilor, igiena alimentaiei, splarea
snilor nainte i dup alptare, igiena perineala (schimbarea frecvent a toroanelor
splarea cu ap i spun dup fiecare scaun).
Activitatea sexual Reluarea activitii sexuale se va face dup terminarea Iuziei.
La 6-8 sptmni de la natere se va efectua un control. Cu aceast ocazie se
vor verifica:
- starea general a pacientei;
- prezena lactaiei;
- involuia uterului;
- vindecarea plgii perineale.
Cu ocazia controlului se va sftui pacienta asupra mijloacelor de contracepie.
Contracepia se poate asigura la pacientele care alpteaz prin mijloace de barier
(prezervativ, diafragm, spermicid), lUD sau preparate progesteronice.
La pacientele care nu alpteaz, pe lng mijloacele amintite se pot utiliza i
preparate estroprogestative orale.
Dac toi parametrii sunt normali, apreciem iuzia ca fizioiogic, obiectivai urmririi
ulterioare fiind de a optimiza refacerea funciilor reproductive i psihologice ale pacientei.
Dac parametrii de urmrire sunt anormali, trebuie s Identificm complicaia
aprut i s o tratm adecvat.
Obstetrica 145
LUZIA PATOLOGIC - INFECIILE PUERPERALE
Obiective
* Cunoaterea formelor anatomo - clinice ale infeciilor puerperale pentru
diagnosticarea lor precoce;
* Cunoaterea metodelor conservative i chirurgicale de tratament.
Complicaiile luziei sunt de trei tipuri:

* complicaii hemoragice
* complicaii infecioase
* complicaii tromboembolice
COIVIPUCAIILE HEMORAGICE, sunt datorate:
- resturilor cotiledonare placentare;
- atoniei uterine;
- rupturilor de pri moi nedepistate i nesuturate dup natere;
- tulburri de coagulare secundare unor sngerri masive la natere;
- formei hemoragice a unei endometrite post-partum.
De obicei aceste complicaii sunt mai rare n luzie, dar se diagnosticheaz n
prezena unor sngerri n cantitate superioar normalului, persistenei unor lohii
sangvinolente peste 5 zile, apariiei de cheaguri i a anemiei.
Tratamentul este etiologic, fiind identic cu cel al hemoragiilor delivrenei. De
asemenea se administreaz fier sau transfuzii de snge i mas eritrocitara pentru
corectarea anemiei.
COMPLICAIILE INFECIOASE pot afecta toate segmentele sferei genitale. Uneori
au o simptomatologie iniial incomplet, dar dac progreseaz devin manifeste.
Luzele cu risc crescut de a face complicaii infecioase sunt:
- cele care au avut anemie sau infecii urinare n timpul sarcinii;
- cele cu ruptur de membrane mai mult de 24 de ore nainte de natere;
- travaliu prelungit > 6 ore dup ruptura membranelor;
- gravidele care nasc prin seciune cezarian;
- nateri n context febril;
- cele care au necesitat manopere obstetricale sau endouterine la natere:
aplicare de forceps, extragere manual de placent, control uterin manual;
- pacientele care au avut cerclaj sau fibrom uterin.
Infecia plgii de epiziotomie se manifest prin apariia unei zone eritematoase
la nivelul acesteia, urmat de apariia unor puncte de dehiscen a plgii, cu supuraie
localizat, sau de dezunirea complet a plgii, cu zone necrotice i supurate.
146 Obstetrica
Tratamentul const n aseptizarea plgii, urmat de sutur secundar sau de

cicatrizare per secundam.
Endometrita post-partum este datorat de obicei unei infecii ascendente pornite
din flora cervico-vaginal, sau poate fi datorat unei inoculri microbiene masive
intrauterine. Infecia se poate grefa pe un uter evacuat complet sau pe resturi cotiledonare
i de membrane dup o delivren incomplet. Punctul de plecare este situat la nivelul
plgii placentare, a deciduei sau al plgii operatorii n cazul naterii prin seciune
cezarian. Germenii incriminai sunt de obicei asocieri aerob-anaerobe, sau pot fi
determinate de streptococul hemolitic de grup A care a existat n stare de portaj n
secreiile cervicale ale gravidei.
Semnele clinice sunt reprezentate de subinvoluia uterin, uterul fiind mai mare
dect ziua corespunztoare de luzie, de consisten pstoas, sensibil iniial la nivelul
coarnelor uterine, apoi sensibilitatea putnd deveni difuz.
Lohiile sunt modificate, iniial putnd fi n cantitate foarte redus (lohiometrie),
datorit reteniei n cavitatea uterin prin spasm al colului uterin, apoi pot deveni mai
abundente. Au aspect lucios, i miros fetid.
Luza devine febril, prezentnd ascensiuni termice vesperale, 38-39 C, astenic,
cu alterarea progresiv a strii generale.
Dac semnele clinice apar dup 72 de ore de la natere, infecia este datorat
unei contaminri post-partum. Dac ascensiunea termic apare pn la 48 de ore de la
natere, infecia a existat ante-partum, fie sub forma unei corioamniotite, fie prin portajul
unui streptococ de grup A.
Examinrile paraclinice
Deoarece VSH-ul i leucocitele sunt fiziologic crescute n sarcin, acestea pot fi
utile n diagnostic numai dac valorile lor cresc la determinri repetate la 24 de ore.
Proteina C reactiv i pstreaz valoarea diagnostic i n luzie. Se efectueaz recoltarea
de probe bacteriologice din endocol i vagin, rezultatele obinute dirijnd tratamentul.
Examenul ecografic permite evidenierea resturilor cotiledonare sau a lohiilor
retenionate intrauterin.
Tratamentul cuprinde un timp profilactic i un timp terapeutic.
Tratamentul profilactic const n:
- igiena genital n sarcin, cu efectuarea unei examinri a secreiei vaginale
n trimestrul I i III, cu tratarea eventualelor infecii existente i depistarea
streptococului de grup A din secreia cervical;
- profilaxia anemiei materne n sarcin;
- evitarea prelungirii travaliului dup ruperea membranelor;
- evitarea tueelor vaginale repetate i nejustificate;
- evitarea traumatismului matern la natere;
- igiena genital corect n luzie.
Tratamentul curativ const n:
- tratament antibiotic cu spectru larg, asociat, parenteral;
- tratament cu substane uterotone de tip Ergomet sau Oxistin pentru
evacuarea cavitii uterine;
- n cazul existenei resturilor cotiledonare intrauterine golirea cavitii uterine
prin chiuretaj, efectuat dup afebrilizarea luzei.
Obstetrica 147
Dac infecia nu este tratat, evoluia spontan este ctre complicaii locoregionale i generale.
Complicaiile loco-regionale sunt:
- metrita parenchimatoas - infecia miometrului;
- celulita pelvian (parametrita) - infecia esutului subpelviperitoneal;
- abcesele ligamentului larg;
- pelvi-peritonita;
- peritonita generalizat.
Simptomatologia acestor complicaii n luzie poate fi atipic, n sensul unor
semne abdominale reduse ( Bloomberg negativ, sensibilitate abdominal redus, aprare
absent) n contrast cu severitatea infeciei intraperitonele, datorat unei reactiviti
particulare a organismului luzei. De aceea, orice infecie puerperal localizat, care nu
evolueaz rapid ctre vindecare, sau la care apar semne abdominale chiar minime
trebuie suspectat de complicare. Tratamentul acestor complicaii poate necesita pe
lng un tratament antibiotic agresiv i intervenii chirurgicale mutilante de tip
histerectomie subtotal sau total.
Complicaiile generale sunt:
- septicemia;
- ocul toxico-septic;
- asocierea unei trombo-flebite pelviene.
n aceste situaii apare alterarea sever a strii generale, fenomene de insuficien
pluriorganic, tulburri secundare de coagulare. Tratamentul acestor stri necesit
internarea pacientei n secii de terapie intensiv, corectarea tulburrilor hidro-electrolitice,
metabolice, fluido-coagulante, antibioterapie larg, terapii organice specifice i tratament
chirurgical de eradicare a focarului septic primar.
Complicaiile trombo-embollce:
Luzele cu risc crescut de a face complicaii trombo-embolice sunt:
- gravidele cu vrsta > 35 de ani;
- gravidele cu varice;
- gravidele cu antecedente trombo-embolice;
- gravidele cu cardiopatii trombo-embolice;
- cele cu patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare la pat prelungit;
- naterea prin seciune cezarian;
- hemoragii mari n perioada lll-a i a IV-a a naterii;
- luzele cu complicaii infecioase.
Naterea prin seciune cezarian cumuleaz ambele riscuri, infecios i trombo-embolic.
Factorii favorizani ai apariiei tromboflebitelor n luzie sunt:
a. hipercoagulabilitatea din sarcin i luzie;
b. staza sangvin n vasele membrelor inferioare datorit compresiei de ctre
uterul gravid;
c. scderea tonusului parietal venos datorit secreiei crescute de
progesteron.
n luzie tromboflebitele se localizeaz cu precdere la nivelul venelor gambelor,
coapselor i din micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comun) putnd s se extind
148 Obstetrica
chiar pn la bifurcaia venei cave. Riscul de embolie pulmonar apare numai n

tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind supuse acestui risc.
Semnele clinice sunt dependente de sediul trombozei, manifestndu-se distal de
aceasta.
Tromboflebitele profunde se manifest prin:
* cianoz;
* creterea n dimensiuni a gambei sau coapsei;
* creterea temperaturii locale;
* sensibilitate spontan sau la palpare a traseului venos profund;
* durere gambier la dorsiflexia plantei - semnul Homans;
* tahicardie - pulsul crtor Mahler;
* n cazul unor tromboflebite pelviene, la tueul vaginal se poate palpa un
cordon ndurat pe unul din pereii excavaiei pelviene, i dac este asociat
unei infecii puerperale poate aprea o febr oscilant, rezistent la
antibiotice.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe:
1. examinarea Doppier a sistemului venos, care poate confirma tromboza, sediul
i extinderea obstruciei, consecinele circulatorii i tipul trombului: aderent
sau flotant n lumen;
2. determinarea produilor de degradare a fibrinogenului PDF i a D-Dimerilor;
3. bilan de coagulare : TQ, APTT i nr. trombociilor.
Tromboflebitele superficiale se manifest prin apariia unui edem, eritem i dureri
la nivelul unor pachete varicoase superficiale.
A. Tratamentul tromboflebitelor profunde este profilactic i curativ.
Tmtamantul profilactic const n:
- evitarea decubitului dorsal prelungit n decursul sarcinii;
- mobilizarea precoce dup natere a luzei;
- n situaiile cu risc crescut efectuarea unui tratament profilactic cu heparine
cu greutate molecular mic de tip Clexane 20mg/zi s.c. n doz unic
timp de 15 zile dup natere, uneori chiar nainte de natere;
- purtarea de ciorapi elastici n sarcin i la natere, mai ales la gravidele
care nasc prin seciune cezarian.
Tratamentul curativ al tromboflebitelor profunde n luzie necesit imobilizarea
la pat, cu drenaj decliv, i efectuarea unei hipocoagularii eficace. Tratamentul
anticoagulant se efectueaz cu:
1. Heparin clasic: un bolus iniial de 5000 UI, urmat de 5000 UI la fiecare 4
ore, atingnd astfel o doz de 30.000 Ui/zi. Pentru realizarea unor nivele
serice constante, se prefer administrarea dozei pe cale i.v. cu seringa
automat. Se poate realiza o hipocoagulare eficace i cu Clexane de 60 mg.,
administrat de 2 ori/zi. Aceste tratamente se ntind pe o perioad de 15 zile.
2. Dup aceast perioad tratamentul se continu cu antivitamine K (trombostop,
sintron) timp de 6 luni.
B. Tratamentul tromboflebitelor superficiale se efectueaz cu unguente
antiinflamatoare aplicate local de tip Lioton, Hepatrombin, asociate cu antiinflamatoare
pe cale general.
Obstetrica 149
Complicaia major, cu risc vital a tromboflebitei profunde este embolia

pulmonar. Aceasta poate aprea la luze cu tromboflebit profund cunoscut sau nu,
i se manifest prin: senzaia de moarte iminent, junghi toracic, dispnee, cianoz,
tuse cu sput rozacee, insuficien cardiac dreapt pn la stop cardiac. La auscultaia
pulmonar apar raluri diseminate.
Paraclinic diagnosticul de embolie pulmonar poate fi confirmat de scintigrama
pulmonar de ventilaie-perfuzie, de radiografia pulmonar, de gazometria sangvin i
parametrii Astrup.
Tratamentui emboiiei puimonare este dificil i nu totdeauna este ncununat de
succes. Necesit administrarea de streptokinaza, heparin, oxigen, bronhodilatatoare
chiar protezare respiratorie.
Micile neplceri ale luzie!
1. contraciiie uterine - rsurile - sunt determinate de contracii ale uterului n
momentul alptatului, prin eliberarea de ocitocin la stimularea mamelonar.
Au un rol pozitiv n involuia uterin, dar dac sunt neplcute pot fi tratate cu
analgetice uzuale
2. tuiburri de miciune pot aprea dup nateri laborioase, cu copii macrosomi,
dup aplicaii de forceps sau dup inten/enii chirurgicale. Se pot manifesta
ca :
a. disurie - se efectueaz o urocultur pentru a exclude o infecie urinar;
b. retenie acut de urin: se administreaz antispastice, se sondeaz
repetat luza;
c. incontinena urinar : se va exclude existena unei fistule vezico-vaginale,
se administreaz anticolinergice specifice: Driptane 2xl/zi.
3. tuiburri de defecaie i dureri iiemoroidaie. Se va evita constipaia, eforturile
mari de defecaie, se va asigura o igiena local riguroas. n cazul apariiei
unor hemoroizi, se va face tratament local cu supozitoare: Hemorzon, Ultraproct
l/zi, sau creme locale: Hemorzon, Ultraproct, Lioton, Hepatrombin. n caz de
tromboz hemoroidal se face i tratament pe cale general cu Detralex 5 x
1 cp./zi.
4. depresia post-natai, sau "baby-blues" apare n jurul zilei a 3-a dup natere,
atinge aprox. 60% din luze i se manifest prin astenie, luza plnge uor i
se ndoaiete de capacitile ei de mam.Aceste simptome trebuie s regreseze
spontan, dac nu se poate declana o psihoz puerperal. Psihoza puerperal
se manifest de obicei prin asocierea unei stri depresive cu un delir centrat
in jurul maternitii i a copilului care poate s duc la suicid sau la infanticid.
De aceea mama trebuie separat de copil i tratat ntr-o secie de psihiatrie.
150 Obstetrica
LACTAIA
Obiective
* Cunoaterea mecanismelor complexe neuro-hormonale ale lactaiei;
* Cunoaterea patologiei lactaiei i a metodelor de ablactare;
* Cunoaterea complicaiilor mamaren postpartum.
Termenul de lactaie nglobeaz urnntoarele procese biologice:

- declanarea secreiei lactate;
- meninerea secreiei lactate;
- evacuarea glandei mamare.
Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproductiv feminin,
care au rolul de a secreta laptele.
Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate de sistemul
nervos central, care controleaz funcia gonadotropa a hipofizei anterioare. Staia de
control neurohormonal este hipotalamusul.
n intervelaiile foarte complexe care duc la formarea laptelui se disting 3 procese,
fiecare aflndu-se sub dependena unui sistem hormonal:
1. Dezvoltarea glandei mamare n vederea alptrii - Mamogeneza.
2. Declanarea secreiei lactate dup natere - Lactogeneza.
3. ntreinerea lactaiei i excreia laptelui - Galactopoieza.
Mamogeneza
Glanda mamar este un organ hormonodependent a crei evoluie i funcie
ncepe n perioada neonatala, stagneaz, apoi pn la pubertate i atinge maturitatea
sa morfologic n graviditate.
Creterea ponderal a fiecrui sn n sarcin atinge aproximativ 700 g.
Procesul de cretere decurge diferit n decursul celor trei trimestre ale sarcinii:
- n trimestrul I are loc o proliferare epiteliocanalicular, cu formarea
structurilor lobulo - alveolare;
- n trimestrul II se realizeaz diferenierea morfo - funcional a
elementelor alveolare;
- n trimestrul III continu hiperplazia alveolo - lobular cu debutul
funciei secretorii.
Procesele de cretere i dezvoltare a glandei mamare n sarcin i lactaie au un
determinism genetic i inducie hormonal.
Principalele glande endocrine care regleaz dezvoltarea glandei mamare sunt:
- hipofiza anterioar;
- ovarele.
Obstetrica 151
* Dintre hormonii iiipofizari intervin:

- prolactina;
- Iiormonul de cretere (GH) care stimuleaz direct epiteliul glandei mamare.
* Hormonii steroizi ovarieni induc urmtoarele procese:
- n prima parte a sarcinii canalele galactofore prolifereaz (faza critic)
sub influena estrogenilor;
- ulterior se formeaz acinii glandulari (faza colostrogen) sub dependena
progesteronului.
* n timpul gestaiei placenta poate juca un rol important n derularea mamogenezei
prin secreia la nivelul sinciiotrofoblastului a hormonul lactogen placentar (HPL), hormon
de cretere. Activitatea biologic a acestui hormon se manifest printr-o aciune
mamogenetic.
* Dezvoltarea glandei mamare se mai afl i sub dependena glandei tiroide,
corticosuprarenale, fr a fi eseniale n acest proces.
Concluzionnd procesul mamogenetic declanat la pubertate cuprinde multiple
intervenii ntre axul central hipotalamo - hipofizar i cel periferic ovar - sn.
Gn Rh -ui stimuleaz eliberarea de prolactina, aciune care este potenat
de estrogeni.
Estrogenii induc o dezvoltare impetuoas a epiteliului glandular mamar, care
necesit prezena insulinei. Diferenierea final a celulelor epiteliului alveolar n celule
productoare de lapte este realizat n prezena prolactinei, dar cu intervenia insulinei
i a cortizolului. ntregul proces depinde de prezena unui minime cantiti de hormoni
tiroidieni.
Lactogeneza
Cuprinde sinteza intracelular a laptelui i secreia sa n canalele de excreie.
Mecanismul de declanare a lactaiei, care are de obicei loc ntre zilele 2 - 4
postpartum este complex, iar procesul neuro - endocrin responsabil de acesta nu este
bine cunoscut.
Lactogeneza are la baz dou mecanisme: - neuro - endocrin;
- nervos.
* Determinismul neuro - endocrin
- clasic se consider c scderea brusc a hormonilor placentari dup
natere, defreneaz hipofiza anterioar, care ncepe s secrete prolactina;
- noile concepte neuro - endocrine arat c lactogeneza este un proces
complex.Dup dezvoltarea esutului mamar prolactina i hormonii corticoizi
iniiaz i menin lactaia. Aciunea acestor hormoni este inhibat n
cursul sarcinii de ctre hormonii ovarieni.
- estrogenii n doze mici stimuleaz secreia de prolactina prin efect direct
asupra hipofizei anterioare, sau prin inhibiia centrilor hipotalamici,
responsabili de eliberarea factorilor inhibitori ai prolactinei;
-glucocorticoizii exercit un rol amplificativ al aciunii lactogene a prolactinei.
152 Obstetrica
* Determinismul nervos - cuprinde o serie de mecanisme reflexe cu punct de

plecare uterin:
- dispariia distensiei uterului elibereaz hipofiza anterioar, prin intermediul
baroreceptorilor uterini;
- excitarea interoceptorilor canalului cervico - vaginal prin trecerea mobilului
fetal, influeneaz hipofiza.
Galactopoieza
* Reflexul de supt - este principalul factor responsabil de meninere a iactaiei
prin favorizarea eliberrii de prolactin, ACTH, GH, ocitocin.
- ocitocin determin ejecia rapid a laptelui prin stimularea contract!litii
celulelor mioepiteliale i fibrelor musculare netede ale glandei mamare.
* Automatismul mamar - prin fenomenul de baroreglare (control prin presiune)
care face ca golirea snilor s suscite direct activitatea secretorie a epiteliului, iar
umplerea lor oprirea secreiei.
* Reglarea nervoas a cortexului:
- stimulul psihic legat de vederea copilului sugar prin creterea secreiei
de ocitocin i ACTH;
- deprimarea secreiei de PIF (factorul de inhibare a prolactinei) de ctre
hipotalamus sub influena stressului sau a anumitor droguri: rezerpina,
clorpromazina, acetilcolina.
ABLACTAREA
Indicaii:
- Ft mort antepartum, intrapartum sau postpartum.
- Cauze materne care constituie contraindicaii absolute ale alptrii:
- TBC recent sau evoultiv;
- boli infecioase grave;
- cardiopatii decompensate;
- nefropatii;
- anemii grave;
- infecii cutanate mamare;
- ombilicarea complet a mameloanelor;
- psihoze puerperale.
- Cauze personale estetice sau sociale.
Metode de baz ale ablactrii
1. Hormonii
* Estrogenii - acioneaz prin blocarea aciunii prolactinei.
- Etinilestradiol 0,05 mg - 3 x 3 tb/zi ziua 1 - 2
- 3 X 2 tb/zi ziua 3 - 4
- 3 X 1 tb/zi ziua 5 - 6
Obstetrica 153
* Combinaii estro - androgenice:

- Benzoat de estradiol 5 mg;
- Valerianat de estradiol 8 mg;
- Ablacton - i.m. doz unic n primele 24 ore dup natere.
* Combinaii estro - progestative - pilulele anticoncepionale.
2. Diureticele-care acioneaz prin diminuarea rezervelor hidrice necesare secreiei
lactate.
3. Antiprolactinice - ergocriptina
primele 5 zile 9 mg/zi;

urmtoarele 5 zile 6 mg/zi;
doza de ntreinere 3 mg/zi.
Metode auxiliare ale alptrii

1.
2.
3.
4.
Evitarea punerii la sn a copilului.

Bandaj compresiv al snilor.
Comprese reci.
Restricie lichidian.
AFECIUNILE SNULUI IN LUZIE
Complicaiile snului n luzie se grupeaz n dou categorii i anume unele sunt

tulburri de secreie ale snului i unele complicaii infecioase la care se mai adaug
congestia mamar i ragadele.
1. Tulburri de secreie i excreie lactat
Hipogalactiile pot fi primitive cnd exist o lips a declanrii secreiei lactate i
secundare cnd se manifest n a treia sptmn de alptare.
* Hipogalactiile primitive pot interveni n cadrul unei anomalii hormonale mai
ales la femeile care au trecut peste un oc, sau o hemoragie n delivren, femei n
vrst. Aceast form de hipogalactii nu are un tratament eficace.
* Hipogalactiile secundare se pare c sunt secundare unor anomalii n alimentaia
copilului i vin n discuie ragadele dureroase sau chiar o orientare neadecvat a mamei
fa de importana alptrii.
Din punct de vedere al terapiei se poate ncerca stimularea galactopoezel prin
ingerarea de lichide - lapte, bere - puin alcoolizat. Exist i unele alimente care au
reputaia de a fi galactogoge (slnina). Dintre drogurile cu aciune galactogog,
vitaminoterapia cu B^^ i proteinele iodate par a fi cele mai eficace. Nu trebuie s ne
ateptm ns la miracole ci s reinem c cel mai bun stimulent este sugerea.
Hipergalactiile sunt rare i ele cedeaz rapid la o disciplinare a alptrii care s
se fac cu orar regulat restricie de lichide cteva zile. n general hipergalactiile nu sunt
periculoase, dar ele expun la tulburri digestive nou-nscutul care nghite repede i
ingereaz mai mult dect are nevoie, urmnd vrsturile i diaree cu scaune nedigerate.
154 Obstetrica
Pentru a evita aceste tulburri, este necesar s fie fracionate supturile, va fi pus
ia sn un minut, apoi dou minute pauz. Un alt risc al hipergalactiei este congestia angorjarea mamar.
2. Tulburri de excreie lactat
Tulburrile de excreie lactat realizeaz angorjarea mamar adic retenia de
lapte n unul sau mai muli acini.
Mecanismul este complex i se pare c intervin mai multe fenomene care se pot
asocia. Intervine n primul rnd staza circulatorie venoas i limfatic care nsoete
declanarea lactaiei, congestia intens, care atunci cnd se produce poate comprima
canalele galactofore, mpiedicnd evacuarea din acini, tensiunea lor agraveaz staza
circulatorie i se instaleaz n felul acesta un veritabil cerc vicios, mecanism care explic
angorjrile precoce ale glandei.
Mecanismul cel mai frecvent se pare c const ntr-o tulburare a reflexului de
evacuare posibil n legtur cu o conduit defectuoas n alptare. Se cunoate c sub
influena suptului se produce o descrcare de ocitocina care face s se contracte n acelai timp
muchiul uterin, celulele mio-epiteliale ale acinilor i asigur n felul acesta evacuarea lor.
Hipergalactia prin distensia acinilor comprim canalele galactofore; poate explica
i ea unele angorjri mamare.
Oricare ar fi mecanismul, este necesar s asigurm evacuarea acinilor pentru a
ntrerupe acest cerc vicios.
Aspectul clinic
Manifestarea caracteristic a angorjrii mamare este tensiunea dureroas a snilor,
a unuia, sau al ambilor sni, care este penibil, localizat de multe ori la un lob sau la
cadranul supero-extern i prelungirea lui axilar. Se pot constata frecvent manifestri
generale ca: cefalee, febr 38 -38,5 C fr a avea alte simptome de infecie. Suprafaa
snului este ntins, uneori deformat, cu o circulaie colateral pronunat, dar nu
exist nici edem i nici roea. La palpare, unul din lobi este sub tensiune fa de
restul glandei, alteori tot snul este angorjat.
Nu trebuie s neglijm angorjrile mamare pentru c rezoluia spontan este
drept se produce, dar glanda se poate infecta.
Conduita n formele precoce va tinde la scderea edemului care rezult din staz
i apoi s favorizm excreia laptelui. Pentru a diminua edemul i congestia vom aplica
pansamente umede i calde, cataplame cu antiflogistin i restricia momentan de
lichide. Se mai recomand diuretice minore cum sunt srurile de potasiu 1 - 2 gr pe zi,
sau diuretice majore cum este Furantrilul timp de 1 - 2 zile. Acinii liberai se pot evacua
dar diureticele au inconvenientul c antreneaz o hipogalactie secundar.
Medicamentele antiinflamatorii, atunci cnd congestia este foarte intens, cu
snul cald, destins, dureros se poate administra Fenilbutazona sau Alfa-chemo-tripsina,
care dau rezultate bune. Alfa-chemo-tripsina poate fi administrat pe cale intramusculara
2 fiole pe zi sau dou comprimate de trei ori pe zi. Asociate cu aspirina au un efect
antialgic bun. Evacuarea acinilor trebuie s fie asigurat, dar n aceste cazuri sugerea
este insuficient i pompele de asemenea.
Cel mai logic este de a aciona asupra celulelor mioepiteliale i a acinilor, efect
ce poate fi obinut prin ocitocina cte 2 U.l. intramuscular la un sfert pn la o jumtate
de or nainte de fiecare alptare, timp de trei alptri, tratament care poate fi reluat a
doua zi. Aceast cur permite i favorizeaz instalarea unei excreii normale.
Obstetrica 155
Angorjarea mamar tardiv este de cele mai multe ori o tulburare cauzat de
greeli n tehnica alptrii i ea poate fi evitat printr-o disciplinare a alptrii cu supturi
la intervale regulate i mai ales evacuarea complet a snului. Dac apare totui o
angorjare, ocitocina ntrebuinat n schema de mai sus, restabilete situaia ajungndu-se la o bun excreie, eventual completat cu o pomp electric pentru a se evacua
de fiecare dat mal bine snul si a se evita instalarea cercului vicios amintit.
* Ragadele
Sunt frecvente n cursul alptrii, mai ales la primipare, evoluia lor este benign,
dar necesit atenie mare cci ele pot constitui punctul de plecare al unor complicaii
serioase mai ales angorjarea mamar i apoi infecia cu diferitele ei forme.
Etiologic, exist circumstane favorizante i n primul rnd fragilitatea
constituional a mamelonului care se observ la tinere blonde cu pielea fin. S-a
acuzat scderea brutal a estrogenilor care ar favoriza o fragilitate a mamelonului de tip
trofic. n practica zilnic ne apar unele circumstane care sunt determinate i anume:
suptul viguros traumatizant sau supturi insuficiente prelungite care duc la macerarea
esuturilor. Supturile prea rapide pot fi o cauz de ragade pentru c copilul adoarme i
macereaz mamelonul.
Morfologia frului limbii modificat de aa natur nct nu permite mobilitatea
limbii. Mamelonul malformat.
Clinic, ragadele se demasc prin dureri vii ca o arsur n afara alptrii sau cnd
se face toaleta mamelonului mai ales atunci cnd se folosete n acest scop alcoolul.
Ragadele se prezint ca nise mici eroziuni lineare sau fisuri care au sediul cu predilecie
n anul de la baza mamelonului. n forme mai pronunate ntreg mamelonul este erodat,
rou, viu. Sub influena tratamentului ele se cicatrizeaz n general rapid, neglijate ele
se agraveaz, devin din ce n ce mai durerose, mpiedic alptarea cu toat buna voina
luzei, pot sngera n timpul alptrii, provoac apariia melenei la noul nscut (melena spuria), se infecteaz, ele fiind pori de intrare pentru diferiii germeni.
Tratamentul va tinde la evitarea extinderii i a infeciei cci riscul de limfangit i
abces al snului este permanent. Vom evita alptarea pompnd laptele. S-a preconizat
alptarea printr-o tetin. Mai bine este s sistm alptarea din snul bolnav i s
pompm cu o pomp electric bine reglat pentru a nu produce depresiuni prea mari,
care pot deschide i adnci ragadele care vor sngera. Msurile de higiena sunt absolut
necesare, care trebuie s constea n tergerea mamelonului cu ap fiart, apoi va fi
acoperit cu comprese sterile. Va trebui s activm cicatrizarea i pentru aceasta nu vom
aplica antiseptice cauterizri cu nitrat, manopere care distrug celulele tinere ce tind s
epitelizeze ragadele. Este mai bine s utilizm pomezi "lenifiante" - foliculina care poate
fi asociat cu un antibiotic. Este o greeal dac folosim sulfamide local, care pot
declana eczeme.
De fapt, tratamentul profilactic este acela care trebuie avut n vedere. Folosirea
unui amestec de glicerina alcool, s-a recomandat nc la finele sarcinii dar eficacitatea
lui este ndoielnic. Cel mai important este o foarte corect disciplin a alptrii, tergerea
ngrijit snului cu ap fiart nainte de alptat i cu spun acid, dup alptat, uscnd
bine mamelonul pentru a evita maceraia. n pauza dintre supturi se va aplica un
pansament steril. S evitm supturile prelungite care depesc un sfert de or.
Traumatizeaz i favorizeaz infecia.
156 Obstetrica
3. Infeciile mamare din luzie

Infeciile glandei mamare constituie complicaia cea mai mare a alptrii i ele
se ntlnesc exclusiv n acesta mprejurare, cci atunci cnd apar n afara acestei
jerioade sunt de fapt o consecin ndeprtat a alptrii.
Este greu s apreciem frecvena. Se afirm 1 -10% din nateri, dup aprecieri 4 - 5%.
Exist mici epidemii, exist consemnat i observaia unei relaii sezoniere: iulie - au
gust - noiembrie - decembrie.
Germenii obinuii sunt: stafilococul alb sau aureu hemolitic, streptococul,
:olibacilul i enterococul.
Originea germenilor a fost foarte mult discutat. Lipsa msurilor de igien este
:auza cea mai evident, germenii pot fi adui de minile mamei care susine snul,
aciund pielea care este n contact cu gura i nrile noului nscut i care va transmite
nfecia la mamelon. Mai intr n discuie purttorii de germeni, familia i personalul
:are ajut la ngrijirea copilului care au un rol important n afectarea florei rino-faringiene.
ûcrri recente au pus n eviden infecia primitiv a caviti bucale i a rino-faringelui
noului nscut care se infecteaz n timpul naterii n contact cu o infecie vulvo-perineal.
De aici decurge necesitatea de a acorda mare interes tratamentului acestor infecii la
înele graviditii.
Poarta de intrare a germenilor poate fi cutanat sau canalicular:
- canalicular, cnd germenul ptrunde n canalul galactofor dnd o
galactoforit, dar infecia nu se manifest dect atunci cnd glanda este
n congestie de retenie;
- cutanat este pe calea unei ragade, cnd infecia se propag cel mai
adesea direct n esutul subcutanat sau pe cale limfatic.
S-au invocat unele cauze favorizante ale abcesului de sn, modificri ale terenului,
slbire, hipovitaminoze, diminuarea puterii antihistaminice a serului.
Aspectul clinic
* Limfangita
Este cea mai frecvent infecie cu debut brutal i precoce n prima sptmn,
sau a doua de alptare. Temperatura urc la 40 C, frisoane, cefalee, cu stare general
alterat, tensiune dureroas a snului, care iradiaz spre regiunea axilar. Apare o
culoare limfangitic roie, care ncepe la mamelon i se orienteaz spre axil unde
putem palpa unul sau mai muli ganglioni dureroi.
Mai tipic, dar caracteristic este o limfangita n placard, care ocup un ntreg
versant al snului.
n cazurile favorabile limfangita este de scurt durat, durerea i desenul limfangitic,
febra, dispar n 48 de ore i totul intr n normal, dar supravegherea este necesar,
pentru c pot apare recidive. Unele forme sunt mai puin caracteristice fr roea,
numai cu o senzaie de arsur i o zon dureroas la palpare care se asociaz cu frison
i hipertermie. n aceste cazuri este vorba de o hipertermie profund. Abcesul limfangitic
sau abcesul promamar.
Este rar, i evoluia lui este spre abcedarea unei limfangite care se traduce printr0 mic tumefacie care devine roie strlucitoare ntr-un cadran al snului. Fluctuaia
apare rapid i este uor de pus n eviden. Incizia aduce repede vindecarea pentru c
aceasta este o supuraie numai subcutanat care nu intereseaz parenchimul glandei
mamare.
Obstetrica 157
* Abcesul tuberos al mamelonului

Se dezvolt la nivelul unei glande sebacee a areolei i ne apare ca o mic
ridictur, dar care trebuie tratat cu grij pentru c altfel poate fi puctul de plecare a
unei infecii mai grave.
* Infeciile glandulare sau mastitele
Intereseaz glanda mamar i evoluia lor se face n dou stadii, din care primul
este rarisim i este consecina evoluiei i localizrii infeciei la un lob profund, neglijat,
ru drenat ctre suprafa i propagat spontan n esutul grsos retromamar.
*Flegmonul gangrenos al snului
Este de asemenea excepional, debuteaz n ziua a 10 - 12 din post partum.
Temperatura urc la 40 C i starea general este profund alterat, caracteristic unei
infecii cu stare toxic. Snul este de volum mare n ntregime destins, dureros, rou
violaceu se acoper repede cu flictene i cu placarde echimotice. Aceast form, nainte
de era antibiotic. era de o gravitate excepional.
Diagnosticul
Prima problem de diagnostic ce se pune este de a face relaia strii febrile cu o
inflamaie a snului. Pentru aceasta examenul snului trebuie s se fac sistematic,
precum i tueul vaginal, recoltarea de secreie i examenul ei bacteriologic, examenul
urinei.
Infecia mamar, odat depistat, va trebui s recunoatem forma anatomoclinic care nu este dificil; limfangit, galactoforit. Este mai dificil atunci cnd n faa
unei, tumefacii mamare se constat o galactoforit i este greu s o difereniem de o
angorjare mamar sau un abces al snului.
Trebuie s mai semnalm c o infecie masiv a snului poate s fie discutat ca
diagnostic diferenial cu o mastit carcinomatoas sau cu forme pseudoinflamatorii de
cancer ale snului, dar terenul, alterarea strii generale, febra, leucocitoza mic sunt n
favoarea cancerului de sn de asemenea absena oricrei influene a antibioticelor. O
problem dificil poate pune un nodul rezidual de o mastit cronic cu un cancer de
sn, problem care nu poate fi rezolvat dect prin biopsie.
Prognosticul matern al infeciilor mamare este n general excelent, totui
unele forme recidivate i trenante spontan sau printr-un tratament ru condus printr-o
antibioterapie neadecvat sau o incizie insuficient poate s lase noduli duri, scleroi
sau cicatrice retractile inestetice. Modificrile pe care le las aceste forme, mpiedic
orice tentativ de alptare n viitor.
Consecinele asupra noului nscut pot fi de multe ori importante. Nou-nscutul
pe care-l lsm la sn la nceputul infeciei mamare poate s se infecteze (gastroenterit, piodermie, parotidit) deoarece, prin suspendarea alptrii n condiii i medii
defavorabile pot interveni complicaii din partea nutriiei.
158 Obstetrica
Tratamentul infeciilor mamare

* Tratamentul profilactic va tinde la mpiedicarea apariiei ragadelor i fisurilor,
care dup cum am vzut, constituie pori de intrare pentru germeni. De asemenea
trebuie evitat dezvoltarea i contactul germenilor cu mamelonul prin toaleta minuioas
a mamelonului, splarea minilor nainte de alptare, dezinfecia cavitii bucale i
nasului copilului, care am vzut c pot fi contaminate n cursul travaliului din vaginul mamei.
Este necesar s depistm i s tratm pe toi purttorii de germeni i n special
de stafilococi printre personalul de ngrijire care poate fi responsabil de micile epidemii
ce apar ntr-o maternitate.Trebuie evitat i rezolvat angorjarea mamar, care trece
prin retenie lactat i congestia care o nsoete, poate favoriza apariia i dezvoltarea
unui abces.
* Tratamentul limfangiteitrebwe s fie rezolvat n 48 de ore prin tratament local,
pansamente umede i calde, sau din contr, pung cu ghea care este i antialgic.
Aplicaia de antiflogistin n 24 de ore duce la o cedare a simptomelor locale. Medicaia
antitermic aspirina are o aciune favorabil asupra strii generale.
Unii autori insist asupra eficacitii deosebite ale antihistaminicelor cu condiia
c ele s fie administrate pe cale intramuscular. Copilul nu va fi pus la sn cci
ragadele sunt infectate i va trebui s combatem angorjarea mamelei prin pomp electric
sau prin administrare de ocitocice cu un sfert de or nainte de alptare. Laptele obinut
prin pompare, teoretic, poate fi administrat copilului dac la controlul bacteriologic el se
dovedete steril.
Antibioterapia este n principiu inutil, mai ales n limfangitele superficiale i
dac glanda subiacent nu este congestionat. Atunci cnd este vorba de o timfangit
profund cu glanda angorjat, abinerea de la tratamentul antibiotic nu este bun,
pentru c astfel antibioterapia aplicat devine un tratament profilactic al galactoforitei
i al abcesului snului.
* Tratamentul mastitelor, galactoforitelor i al abcesului snului este diferit.
n stadiul de galactoforit este necesar, n primul rnd, un tratament local
asemntor aceluia recomandat la limfangit, deci comprese calde sau o pung cu
ghea, antiflogistin i asocierea unui tratament general antibiotic care va duce la o
regresie complet. Sulfamidele care au fost utilizate nainte de era antibiotic sunt
acum delsate din cauza deselor eecuri terapeutice. Au fost ncercate toate antibioticele,
dar vom aplica pe acelea care sunt eficace mpotriva stafilococului: Penicilina, Ampicilina,
Cloramfenicolul, Tetraciclin - au avut mereu succese dar i insuccese. n prezent
Eritromicina i derivaii ei: Spiramicina i mai ales Penicilinele sintetice cu aciune
mpotriva stafilococului trebuie promovate.
Tratamentul trebuie s fie ct mai precoce, n doz mare i cu efect imediat
pentru c foarte repede se dezvolt o scleroz ce formeaz o coaj n jurul zonei
afectate care nu mai este strbtut de antibiotice i evoluia se va face spre supuraie.
n general, n cazul mastitelor cronice care nu se rezolv prin tratament medical, dar nu
evolueaz din cauza acestui tratament medical ctre supuraie clar, trebuie s ne
orientm spre incizie i drenaj.
Pentru a evita nchistarea, s-a propus terapia sau mai nou cortico - terapia, lat o
schem propus de J. Barrat:
1. Odat diagnosticul fcut se va recolta lapte pentru examen cito - bacteriolocic
cu antibiogram.
Obstetrica 159
2. Fr a atepta rezultatul vom ncepe tratamentul antibiotic cu Eritromicin 2 3 gr./zi sau derivai de Eritromicin, Rovamicin 3 gr./zi, schem care va fi eventual
schimbat dup ce avem rspunsul la antibiogram adaptndu-ne schema la
sensibilitatea germenului. Tratamentul antibiotic va fi asociat cu administrarea de
antimicotice.
3. Corticoterapia respectnd regulile generale ale administrrii ei i contraindicaiile,
poate fi asociat sub forma de Delta - cortizon n doz de 20 - 25 mg. descrescnd
rapid.
4. De dou ori pe zi laptele va trebui s fie pompat i aruncat.
Aceast schem astfel aplicat va trebui s duc la rezoluia complet a
simptomelor generale i locale n foarte puine zile (3 - 4 zile). Schema antibiotic va fi
continuat trei - patru zile dup ce semnele clinice s-au atenuat sau disprut. Reuitele
sunt excepionale, dar atunci cnd ele se produc, vom renuna la alptare.
n cazul cnd n 4 - 5 zile nu se obine nici o ameliorare nu trebuie s persistm,
pentru c stadiul de galactoforit este depit i sigur c exist de acum o supuraie i
continuarea tratamentului medical va duce la o mastit cronic. n acest caz este mai
logic s suspectm antibioticele i s lsm s evolueze mastita spre colecie.
n stadiul supurativ numai incizia i drenajul poate aduce vindecarea. Se pune
ntrebarea cnd s drenm?
Vom drena atunci cnd abcesul este colectat, dar fluctuaia este un semn adeseori
tardiv, de aceea vom acorda importan temperaturei oscilante, insomniei.
Se mai pune ntrebarea cum drenm? Unii au pus o simpl puncionare cu evacuarea
puroiului i injectarea n cavitate a unui antibiotic. Acest mod de a drena, nu permite
evacuarea diferitelor lojii. Este necesar s se destrame diferitele septe i a evacua
astfel puroiul.
Ce tip de incizie vom face? Aceasta depinde de sediul abcesului i de dimensiunile
lui. Astfel incizia periareolar este cea mai estetic, dar ea nu ofer un drenaj suficient
i nu va fi executat dect n abcesele limitate la o parte a snului care este aproape de
mamelon. Ea mai are inconvenientul c secioneaz canalele galactofore nainte de
terminarea lor la mamelon i favorizeaz angorjarea mamar la viitoarele alptri. Incizia
radiar poate s fie ntins, dup necesitate i poate astfel s dreneze abcese ct de
mari situate la deprtare de mamelon, pe de alt parte ea nu secioneaz sau secioneaz
puine canale galactofore; ea este ns mai puin estetic mai ales n cadranul superior.
Incizia submamar are avantajul c permite drenarea abceselor profunde ale
snului, este relativ estetic cu condiia s nu fie fcut exact n anul submamelonar,
ci la un cm de el pe sn.
Care este tipul inciziei? Indiferent de tipul inciziei dup ce am eliberat lojile
purulente vom evacua cu ap oxigenat toate produsele necrozate i apoi vom face un
drenaj cu mee i lam de cauciuc. n zilele urmtoare, ndeprtarea progresiv a meelor
i a lamei de cauciuc va permite o cicatrizare din profunzime, ctre suprafa. ndeprtarea
complet se va face spre a 8-a zi, cicatrizarea se obine n 10 - 12 zile.
Antibioterapia dup incizie i drenaj este discutat i se pare c trebuie s o
facem sistematic dar nici nu trebuie s renunm repede la ea, la cel mai mic simptom
febril care denot o nou infecie.
Continuarea alptrii este de asemenea discutat. Dac avem n vedere
inconvenientele, riscul deloc neglijabil de a infecta copilul, caracterul ei nu totdeauna
indispensabil ntr-o colectivitate evoluat se pare c este bine s renunm.
160 Obstetrica
SARCINA GEMELAR
Obiective
* Cunoaterea mecanismului fiziologic de apariie a sarcinii gemelare;
* Cunoaterea principalelor elemente de diagnostic pozitiv i diferenial n
sarcina gemelar;
* Cunoaterea elementelor de risc fetal i matern care ncadreaz entitatea
n cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
Prin sarcin multipl se nelege dezvoltarea simultan a doi sau mai muli fei n
cavitatea uterin.
Cum naintm pe scara filogenetic numrul de urmai este cu tot mai mic. n
felul acesta sarcina multipl, care este o lege la majoritatea mamiferelor este o raritate
la om, fapt pentru care omul totdeauna a rmas fascinat de naterea unor gemeni.
Prin aceasta se explic de ce n mitologia tuturor popoarelor gsim foarte frecvent
gemeni (de exemplu Brahma, Vishna hiva n cea indian). De asemenea n Biblie
gsim foarte muli gemeni.
n funcie de numrul feilor vorbim despre:
- sarcin gemelar cu doi fei;
- sarcin tripl cu trei fei;
- sarcin cvadrupl cu patru fei;
- sarcin cvintupl cu cinci fei.
Primul document ntlnit n literatur despre sarcin sixtupl se dateaz din 1888.
Primii cvintuplii care au supravieuit s-au nscut n Canada n 1934. n literatur au fost
raportai pn n prezent dou cazuri de septupli.
Frecvena sarcinii gemelare
Frecvena sarcinii gemelare este de 1/85 nateri. Pentru calcularea frecvenei
sarcinii multiple se folosete legea lui Hellin: f = 1/85""^ n = numrul feilor. Frecvena
sarcinii gemelare este influenat de mai muli factori i anume:
a. Factori genetici, ereditari: este mai frecvent la prini care i ei provin din
sarcin gemelar.
b. Anotimpul: expunerea ndelungat la stimuli luminoi induce poliovulaie prin
suprimarea epifizei i stimularea hipofizei.
c. Incidena crete paralel cu vrsta i parietatea cu frecvena maxim ntre 35 -40 ani.
d. Factorii rasiali i zona geografic influeneaz de asemenea frecvena.
Este mai frecvent la rasa neagr, n Nigeria 57/1 000, n Cliina 3/1 000 sunt gemelare.
n Rusia inciden dubl fa de Spania.
e. Tratamentele de inducerea ovulaiei crete frecvena. Dup administrare de
gonadotrofine 20% din sarcini sunt gemelare, iar dup clomifen 10%. Dezvoltarea
metodelor ultrasonografice au demonstrat c legea lui Hellin este valabil numai pentru
sarcinile multiple, care sunt diagnosticate clinic, cu ocazia expulzrii n cadrul avortului
sau a naterii, n realitate frecvena acestora este mai mare, nefiind rar dispariia
unuia dintre gemeni pe parcurs.
Obstetrica 161
Patogenia
Se descriu dou tipuri de sarcini n funcie de patogenie:
- sarcina monozigotic (MZ);
- sarcina dizigotic (DZ).
A. Sarcina gemelar dizigotic rezult n urma fecundrii a dou ovule distincte
de ctre doi spermatozoizi. Feii rezultai dintr-o asemenea sarcin pot fi considerai ca
simpli frai cu genotip i fenotip diferit, cu anexe fetale complet separate. Dup modul
de producere a fecundaiei putem vorbi despre superimpregnaie, cnd fecundaia se
produce n cadul unui singur raport sexual.
Fecundarea a dou ovule distincte n timpul aceluiai ciclu ovular prin spermatozoizi
rezultai n urm a dou raporturi succesive definete superfecundaia, cu posibilitatea
de a se nate gemeni de ras diferit (alb i negroid).
Superfetaia este procesul prin care se produce o a doua ovulatie i fecundaie
n cadrul unei sarcini preexistente. Existena superfetaiei la om este ndoielnic, datorit
complexitii procesului de ovulatie. Cu toate c n literatur au fost citate cazuri despre
superfetaie n secolul al XlX-lea, credibilitatea acestor surse este discutabil.
Aproximativ 75 - 80 din sarcinile gemelare sunt DZ.
B. Sarcina gemeiar monozigotic este rezultatul dedublrii unui singur ou fecundat
de ctre un singur spermatozoid, feii rezultai din asemenea sarcini avnd genotipul i
fenotipul identic.
Momentul acestei diviziuni are o importan deosebit n ceea ce privete
prognosticul sarcinii i al dezvoltrii anexelor fetale (Fig. 84).
* Dac separarea se produce imediat dup fecundaie, nainte s se diferenieze
trofoblastii i embrioblatii (n primele 72 ore) vor rezulta dou placente, dou
caviti amniotice i corioni, iar oul gemelar nu difer din punct de vedere
anatomic fa de DZ (aprox. 40 % din sarcinile MZ);
* Dac diviziunea are loc ntre zilele 4 - 8 n stadiul de buton embrionar, va
rezulta o sarcin gemelar MZ monocorial biamniotic (60% din MZ);
* Dac diviziunea are loc ntre zilele 8 - 14 n perioada imediat urmtoare
nldaiei apare sarcina monocorial monoamniotic (1% din gemeni);
* Dac diviziunea are loc dup ziua a 14-a separarea feilor va fi incomplet i
vor rezulta gemenii conjugai.
Diagnosticul la natere a tipului de zigotism se face prin studiul amnunit al
anexelor fetale.
Pfeiffere, ntr-un numr mare de gemeni, a gsit sarcini monocoriale n 28%.
- 34% erau cupluri biat fat;
- 44% erau bicoriale din care 9% erau MZ.
n cazul n care feii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ.
Existena sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ.
Problema se pune n cazul sarcinilor bicoriale cu fei de acelai sex. n asemenea
cazuri sunt necesare examinri complementare ca determinarea subgrupelor sanguine
ABO, Rh, Duffy etc. i examinri genetice.
162 Obstetrica
Dup M. Constant 1991
Fig. 84
Sarcina gemelar. Prezentarea diferitelor posibiliti.
A: sarcin dizigota; B: sarcin monozigota bicoriala biamniotica; C: sarcin monozigota monocoriala

biamniotica; D: sarcin monozigota monocoriala monoamniotica; 1. gamei; 2. fecundaia; 3. stadiu
de doi blastomeri; 4. stadiu de morul; 5. stadiu de blastocist; 6. buton embrionar; 7. embrion;
8. cavitate corionic; 9. cavitate amniotic; 10. vezicul vitelin secundar.
Obstetrica 163
Diagnosticul sarcinii gemelare

Diagnosticul clinic se bazeaz pe:
a. discordana dintre volumul uterului i durata amenoreei;
b. creterea mai rapid a volumului uterului;
c. palparea a trei poli fetali;
d. depistarea n acelai timp a dou focare de BCF-uri cu frecvene diferite.
Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se recomand a fi evitat.
Dozrile biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, APR, sunt uor accesibile,
dar sensitivitatea acestor teste nu depete pe cel al examenului clinic.
Metoda suveran n diagnosticarea prenatal a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi
ecografia, pentru cazul n care exist suspiciunea unei sarcini gemelare pe baza
examenului clinic sau a anamnezei, sarcina fiind rezultatul unui tratament de inducere a
ovulaiei. Stabilirea diagnosticului de sarcin gemelar permite luarea msurilor de
precauie pentru evitarea eventualelor complicaii, pentru ameliorarea prognosticului i
pregtirea sufleteasc a mamei.
Ecografia are un rol major n detectarea eventualelor malformaii i n aprecierea
strii intrauterine a feilor, fiind o metod mai sensibil dect dozrile hormonale.
Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestaie.
La 5 sptmni de gestaie diagnosticul este nc incert. Sunt frecvente rezultatele fals
pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac
gestaional etc. Astfel, pentru diagnosticul de certitudine este necesar punerea n
eviden a doi embrioni, cu activitate cardiac.
n trimestrul II i III de sarcin sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne
indirecte care ridic suspiciunea de sarcin gemelar sunt: placenta cu suprafa mare
de inserie, prezentaii vicioase hidramnios etc.
Pentru diagnosticul pozitiv este necesar punerea n eviden a dou pri
embrionare sau fetale identice, aa zisa imagine "n ochelari".
Datorit ecografici s-a demonstrat c sarcina gemelar este mai frecvent n
primul trimestru de sarcin, incidena ei fiind de 5%, iar n 9% din aceste cazuri unul se
resoarbe n primele sptmni. Aceste date statistice sunt valabile n cazul n care
iniial au fost vizualizai doi embrioni cu activitate cardiac.
n cazul n care au fost prezeni numai doi saci gestaionali, rata de pierdere este
mai mare - 22%.
n cazul n care resorbia se produce n primul trimestru vorbim despre "vanishing
twin". n asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinic
fiind a unei iminene de avort, dar de cele mai multe ori dup naterea ftului rmas n
via, la studiul amnunit pot fi puse n eviden mici insule cu esut din embrionul decedat.
Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu
prea sunt, eventual diferena n dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni.
Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existena
unei competiii ntre cei doi embrioni pentru substane nutritive. Nebel vorbete despre
implantarea inadecvat a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent
dup tratament cu clomifen.
Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul II de sarcin se ajunge la
ftul papiraceu. Ftul trece prin gradele de maceraie i pe urm de mumificaie. Pe
urm se alipesc membranele de ft i se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori
acesta poate trece neobservat la natere rmnnd n cavitatea uterin putnd genera
complicaii n luzie.
164 Obstetrica
Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui ft papiraceu sunt sindromul
de transfuzor - transfuzat, malformaii, anomalii de cordon.
Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul III de sarcin vorbim
despre "moarte fetal in utero", situaie n care la mam se poate dezvolta sindromul
de ft mort.
Ecografia este util i n stabilirea diagnosticului de mono sau dizigotism. Papiernik
a descris semnul lambda care este patognomonic pentru placentaie bicoriala. Mai nou,
ali autori denumesc acest semn ca "twin peak" (Harris i colab.), care este deja detectabil
n sptmnile 13 -17 i care reprezint extensia vilozitilor coriale n spaiul intercorial.
La monocorial corionul continuu este impermeabil pentru viiozitai. Semnul acesta are o
valoare predictiva pozitiv de aproape 100% pentru placentaie bicoriala. Absena lui nu
nseamn c placentaia ar fi monocorial. Diagnosticul diferenial se face cu bride
amniotice, sinechii, artefacte.
Unii autori D'Alton i Dudiey au determinat corect placentaia n 68 din 69 de
cazuri. Cu aparate de mare rezoluie se pot studia foiele din membrana despritoare.
Harris stabilete urmtoarele criterii pentru aprecierea placentaiei:
a. sex diferit = bicorial DZ;
b. dou placente = DZ;
c. placent unic cu semnul twin peak = bicorial;
d. fr twin peak, dar linie groas = bicorial, linie subire = monocorial;
e. fr membran despritoare = monoamniotic.
Evoluie, <;omplicaii
Complicaiile sunt mai numeroase dect la sarcinile mono fetale ceea ce justific
ncadrarea sarcinii gemelare n categoria sarcinilor cu risc crescut. Riscurile acestea
sunt att materne, ct i fetale. Mortalitatea matern nu este influenat semnificativ n
sarcina gemelar, dar morbiditatea matern este de 3 - 6 ori mai crescut datorit unor
complicaii ca anemia datorat spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului
exagerat. n sarcina gemelar 37% dintre mame au Hb < l l g , 10% < lOg, la triplei
20% au Hb sub lOg.
Alte complicaii: preeclampsia 10 - 12%, sindrom de ven cav inferioar, i
DPPNI sunt mai frecvente ct i placenta praevia, i hemoragiile n post partum (26%),
:oate acestea se datoreaz supradistensiei uterine. Toate aceste complicaii se rsfrng
51 asupra feilor, care mai sunt ameninai i de alte riscuri ca naterea prematur,
'uperea prematur a membranelor, insuficiena cervico-istmic, insuficiena placentar,
^lalformaii, sindrom transfuzor - transfuzat, moarte fetal in utero, ct i complicaii la
"atere specifice sarcinii gemelare.
Toate acestea fac ca de exemplu mortalitatea perinatal n Germania s fie de 5
8 ori mai mare la gemeni dect la sarcinile monofetale, la o mortalitate perinatal
global de 1,1%. n alte ri mortalitatea perinatal variaz ntre 5 - 29%, media fiind de 17%.
Cauzele care determin aceast mortalitate perinatal ridicat sunt:
a. Ruperea prematur a membranelor 38%;
b. Naterea prematur, frecvena gemenilor este de 1,2%, dar reprezint 10% din
:otalul naterilor premature. Riscul la prematuritate crete paralel cu numrul de fei: la
gemeni 60%, la triplei 96%. Durata medie a sarcinii n sarcina multipl variaz astfel:
- 256 zile la gemeni;
- 235 zile la triplei;
- 205 zile la cvadrupli.
Obstetrica 165
Urmrirea ecografic a acestor, sarcini a fost benefic, scznd mortalitatea

perinatal cu 50% i mortalitatea cu 34%. Se pare c nu influeneaz pozitiv
prematuritatea, dar cazurile de ICIU s-au redus semnificativ, probabil prin repaosul la
pat n timp util.
c. Greutatea mic la natere este un alt factor de risc care influeneaz negativ
mortalitatea perinatal: greutatea medie total la gemeni este de 4 600 g, la triplei
4760 g, la cvadrupli 4 800 g, iar la cvintupli 5 500 g. Pn la 32 sptmni dezvoltarea
feilor este identic cu cea din sarcina monofetal, dup care apare un decalaj. Greutatea
la natere sub 10% la 35 de sptmni se ntlnete la 18%, la 36 sptmni la 30%,
la termen n 50%, iar 12 - 17% dintre fei au greutate sub 2,5%. n 23% diferena de
greutate dintre fei este mai mare de 400 g iar n 5% mai mare dect 700 g, situaie
specific sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru aceasta unii au elaborat
curbe ponderale specifice sarcinii gemelare. Cauzele greutii mici la natere sunt lipsa
de loc n uter, supradistensia uterului datorit cruia scade perfuzia utero-placentar iar
cauza cea mai frecvent este insuficiena placentar, care reprezint 50% din cauzele
morii fetale "in uter", care reprezint 45% din mortalitatea perinatal (STUCKI). Se
pune problema variabilitii. Metoda cea mai fiabil rmne urmrirea ecografic.
d. Malformaiile, frecvena malformaiilor la gemeni este de 2 - 3 ori mai mare
dect la sarcinile monofetale . Riscul genetic crete la mame de peste 35 de ani. Riscul
genetic n cazul unei sarcini monofetale este de 0,6% ntre 35 - 40 ani i 1,6% peste 40
de ani, riscul fiind mai mare la MZ. n cazul sarcinii gemelare crete de la 0,6 la 1% ntre
35 i 40 de ani i de la 1,6 la 2,7% peste 40 de ani pentru care n rile dezvoltate la
aceast categorie se practic amniocentez a crei complicaii materne sunt minime
1/10 000 - 1/100 000 (embolie, infecii) dar riscul de avort n urma amniocentezei la
sarcin gemelar este de 6 ori mai mare dect la sarcin monofetal. Riscul este
oarecum mai mic dac aceasta se efectueaz sub 16 sptmni de gestaie. (Prompeler).
Incidena unor malformaii este mai frecvent la MZ.
1. O parte din ele se explic prin diviziunea incomplet a embrionului .
Malformaiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant i a cror cauz
se datoreaz diviziunii incomplete a embrionului (secven malformativ):
- anencefalie;
- holoprosencefalie;
- extrofia vezicii;
- sindrom de regresie caudal;
- sirenomielie.
2. Alte malformaii se datoreaz unor anomalii vasculare.
Malformaiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant i care se
datoreaz unor embolii sau necroze:
- SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie chistic (swiss
cheese brain), necroz de cerebel;
- gastro - intestinale: atrezie intestinal, imperforaie anal;
- renale: necroz cortical, rinichi n potcoav;
- alte: agenezia extremitii membrelor.
Dintre aceste malformaii unele sunt mai frecvente la ftul supravieuitor n cazul
n care cellalt moare. Asemenea malformaii sunt gastroschizis, atrezie intestinal.
Unii includ n acest capitol i teratomul sacro - coccigian .
166 Obstetrica
n caz de moarte fetal "in utero" resorbia substanelor n descompunere pot

afecta ftul supravieuitor cauznd hemoliz, anemie, necroz cortical, swlss cheese
brain, microcefalie. n patomecanismul acestora este deja profund implicat existena
anastomozelor ntre cele dou circulaii fetale, aa zis a treia circulaie a lui Schatz.
Malformaiile specifice gemenilor MZ monoamniotice sunt gemenii conjugai (pagi)
care pot fi cel mai des toracopagi, pigopagi, craniopagi. Separarea lor postnatala este
rareori realizabil.
e. Sindromul transfuzor - transfuzat este o alt complicaie specific MZ.
Anastomoze ntre cele dou circulaii la MZ se gsesc n 89%, dar sindromul de transfuzor
- transfuzat se gsete n 7 - 12%, la gemeni bicoriali (triamniali n 55%).
Anastomoze posibile ntre cele dou ciculaii:
* Sunt arteriovenos n care donorul devine anemic, mai slab dezvoltat,
iar acceptorul mai pletoric. Diagnosticul postnatal se bazeaz n diferena
de concentraie a Hb ntre sngele celor doi fei care trebuie s fie mai
mare de 5 g. Mortalitatea perinatal n asemenea cazuri este de 60%.
* Anastomoze arterio-arteriale sau veno-venoase, posibilitate cnd unul
poate fi acardiac.
* Tromboze, embolii care afecteaz supravieuitorul.
Acestea sunt de obicei la baza morii fetale "in utero" a unuia dintre fei. Sunt
date care confirm c sindromul de transfuzor - transfuzat poate avea o evoluie dinamic.
Astfel, dac la o amniocentez a ambelor pungi amniotice gsim valori diferite privind
osmolaritatea i concentraii de electrolii, la urmtoarea determinare putem gsi valori
asemntoare.
Anastomozele vasculare stau la baza greutii discordante la natere (diferen
> 25%) care la gemeni se ntlnesc n 7,3% iar la triplei n 25%.
n sindromul de transfuzor - transfuzat gsim polihidramnios, pentru care este
important de urmrit la ecograf apariia excesului de LA sau hidrops.
* Alte complicaii la natere specifice sarcinii gemelare sunt distociile de angajare:
1. acroare, agarea mentonului primului ft n pelvian de craniul ftului
II care e n cranian;
2. coliziunea: contactul dintre doi poli fetali care mpiedic angajarea;
3. compacia: angajarea concomitent a doi poli fetali;
4. ftul II sufer totdeauna mai tare din cauza reducerii volumului uterin
care scade perfuzia utero-placentar.
* Alte complicaii nespecifice gemelaritii, dar care se ntlnesc mai frecvent n
sarcina gemelara sunt: ruperea prematur a membranelor, placenta praevia, DPPNI, iar
n perioada a treia atonia n 25%.
Prin aceasta se explic de ce incidena operaiei cezariene variaz ntre 25 50%. Dintre indicaiile operaiei cezariene n 25% din cazuri indicaia este matern
datorit modificrilor induse de creterea excesiv a uterului (eclampsie) etc.
La naterea gemelara primul ft n 83% se gsete n prezentaie cranian, 14%
pelvian, 3% transvers. Alte indicaii mai frecvente de operaie cezarian n cazul
sarcinii gemelare sunt: placenta praevia, DPPNI, prolabare de cordon, ftul I n pelvian,
ftul II n cranian, ftul II n prezentaie frontal, ruperea membranelor la ftul II cu
prolabare de cordon, ftul I n aezare transvers.
Obstetrica 167
Fig, 85
Diferitele tipuri de aezare fetal n sarcina gennelar.
Dup Patricia M. Garcia 1990
Fig. 86
Complicaie la natere specific sarcinii gemelare - acroarea
Prognostic
Prognosticul matern nu difer semnificativ de cea de sarcin monofetala.
Prognosticul fetal este mult mai rezervat datorit mortalitii perinatale ridicate.
Ceea ce privete prognosticul n timpul evoluiei sarcinii, acesta este mai bun la
placentaia bicorial.
168 Obstetrica
Dup Benson i colaboratorii, prognosticul sarcinii gemelare este urmtorul:

75% nasc gemeni, 12% nasc un ft, 9% avorteaz
n cazul placentaiei bicoriale
83
12
5
n cazul placentaiei monocoriale
56
11
33
In funcie de momentul stabilirii diagnosticului:
Intre 6 - 7 sptmni
Dup 8 sptmni
74
96
21
O
6
4
Conduita n urmrirea sarcinii gemelare

La toate gravidele la care se ridic suspiciunea de sarcin gemelar se indic
examen ecogafic.
n caz de diagnostic pozitiv, se fac examinri succesive pentru aprecierea creterii
intrauterine, punerea n eviden a malformaiilor, a sindromului de transfuzor - transfuzat,
ICIU, i pentru aprecierea bunstrii ftului (biometrie comparativ NST).
* Cerclajul s-a aplicat nainte pe scar larg, dar nu s-a dovedit a avea rezultate
benefice.
S-a renunat i la tocoliza obligatorie de dup 26 de sptmni, acesta instituinduse de la caz la caz.
* Regim hipercaloric bogat n fier i acid folie.
* Cel mai important rmne repaosul la pat, prin care se poate prelungi durata
sarcinii, i astfel se reduce frecvena cazurilor de ICIU.
n caz de moarte fetal "in utero" se determin parametrii de craz sanguin
pentru evitarea instalrii unui sindrom de ft mort.
Dup aplicarea IVF s-a modificat i "patologia gemelar": s-a modificat frecvena
gemelaritii (n RFG ntre 1978 -1988 frecvena a crescut de 1,5 ori iar n RDG a rmas
aceeai.
- prin IVF a crescut numrul gemenilor DZ;
- s-au raportat cazuri de reuite la cvintupli. Se pune ntrebarea: care este
limita n momentul actual. Se pare c sixtupli sunt cei care mai au anse
de via.Tocmai pentru aceasta n multe centre se face reducerea artificial
a embrionilor dup IVF prin aspiraie transabdominal.
MZ s-ar prea c ar fi mai frecvent dup tratament de stimulare a ovulaiei. S-au
descris cazuri n care s-au implantat doi ovuli i s-au nscut doi gemeni MZ. S-au descris
i cazuri de DZ unde unul a avut izoimunizare Rh iar cellalt nu.
S-au descris i manevre feticide selective la anencefai, care ridic probleme
etice i juridice.
Momentan se studiaz reacii comportamentale specifice gemenilor la stimuli
luminoi i la stimulare vibro acustic.
Obstetrica 169
DISGRAVIDIA PRECOCE
Obiective
* Cunoaterea atitudinii i a ngrijirilor ce trebuie acordate n faa unor tulburri

patologice minore ce pot aprea n sarcin: greuri, vrsturi, psialoree,
pirosis, varice, constipaie, insomnii, crampe, sindrom dureros pelvlan sau lombar.
Disgravidiile sunt afeciuni proprii strii de gestaie, ce apar cu ocazia sarcinii i

dispar dup aceasta; intereseaz organismul femeii n totalitatea lui, iar leziunile organice
sunt secundare i tranzitorii, lsnd rareori sechele dup natere.
Putem afirma c avem n fa o patologie minor, care nu amenin nici sntatea
femeii i nici viaa copilului, dar care este o problem cotidian pentru care este consultat
medicul practician deoarece pacienta este nelinitit i solicit ajutor.
Etiopatogenia
Ele par a putea fi explicate printr-un conflict mtxe ou i mam.
n acest conflict intervin:
- cu siguran sistemul nervos al femeii, pentru c vrsturile grave nu se ntlnesc
dect la femeile cu echilibru psihic instabil, care nu accept ideea prezenei sarcinii,
crora le este fric de momentul naterii;
- probabil i anumii hormoni secretai de oul n evoluie cum ar fi HCG-ul. n
sprijinul acestei ipoteze vine i frecvena mai mare a vrsturilor n sarcina gemelara i
n sarcina molar, unde nivelul seric al acestui hormon are valori mai ridicate.
Disgravidia precoce (sindromul sialoree - emez) apare n primul trimestru de
gestaie, recunoscnd ca etiopatogenie urmtoarele teorii:
* Teoria toxemic. afeciunea apare n urma modificrilor locale de implantare.
* Teoria alergic: oul uman este considerat de organismul matern un alergen.
* Teoria nen/oas: B:êcX\uue3 apare n urma contientizrii sarcinii de ctre femeie
(explic de ce sarcinile nedorite, ascunse nu au fenomene de disgravidie).
* Teoria reflex, consecina unui histeroreflex cu punct de plecare de la nivelul
colului uterin (parasimpatic).
Forme clinice
1. Ptialismul izclat: hipersecreia salivar ce poate ajunge la > 1 1/24 ore.
Nu influeneaz starea general a gravidei, dar determin disconfort fizico-psihic,
izolnd-o la domiciliu.
170 Obstetrica
Poate dura mai mult dect emeza gravidic, pn la 28 sptmni sau chiar
pn la termen.
Tratament.
psihoprofilaxie
vagolitice (atropinice).
2. Vrsturile gravidice (= emeza gravidic) pot cunoate:

* Forma simpl - dup sptmna a 6-a de gestaie apar vrsturi inconstante,
ce nu influeneaz starea de nutriie a gravidei; vrsturile apar matinal, postprandial,
sunt ntotdeauna pariale; se caracterizeaz prin uurina evacuatorie a stomacului (apar
fr efort) i sunt nsoite de fenomene vegetative (sialoree, palpitaii, sincope, accelerarea
tranzitului, pulsului, dureri epigastrice, crampe digestive).
Tratament.
- psihoterapie, schimabarea mediului (internare);

- vagolitice (atropinice);
- ape minerale;
- perfuzii glucozate cu vitamine din grupul B, C;
- sedative (barbiturice) >10 sptmni;
- antiemetice (Metoclopramid i.m.).
* Forma grav (= hiperemeza gravidic)

Apare dup sindromul precedent i are repercursiuni asupra strii generale,
respectiv relativ rapid apare o stare de denutriie cu o deshidratare considerabil, cu o
accelerare a pulsului i a respiraiei, oligurie marcat i icter.
Examinrile parBc\\u\ce vor evidenia:
- o acidoz metabolic;
- o dezhidratare extra-celular (hemoconcentraie);
- hiperpotasiurie.
Diagnostic
n
*
*
*
faa acestui tablou clinic trebuie cutat o cauz organic.

Dozarea HCG i o ecografie ne ajut n depistarea unei sarcini molare.
Trebuie exclus o apendicit, o colecistit sau o hernie hiatal.
Trebuie exclus o meningit tuberculoas sau o tumor cerebral.
Faze evolutive
a. Faza emetizant = faza de slbire
Vrsturile precedate de greuri, n numr de 10 - 15/zi, antreneaz deshidratarea
mamei, constipaie, oligurie;
Gravida scade n greutate prin modificrile metabolice n sens catabolic i acidoz
(manifestat prin acetonurie).
Faza este reversibil spontan sub tratament.
Obstetrica 171
b. Faza de denutriie = faza febril

Alterarea progresiv a strii generale prin vrsturi incoercibile se nsoete de
inaniie (aproximativ 1/5 din greutatea corporal pierdut)
Gravida prezint astenie, hipotensiune arterial, constipaie, oligurie marcat,
tahicardie i stare febril;
Apar elemente patologice n urin (debutul insuficienei hepato - renale);
Faza este nc reversibil sub tratament intensiv.
c. Faza nervoas = faza terminal
Vrsturile cedeaz dar gravida este emaciata, iar complicaiile metabolice sunt
ireversibile;
Se instaleaz insuficiena hepato - renal (subicter-îcter, oligurie ânurie);
Apar diaree profuze, polinevrit, abolirea reflexelor;
Psihoze confabulatorii, coma -^ exitus;
Faza este ireversibil.
Tratament
psihoprofilaxie;
schimbarea mediului (internare);
antiemetice (Metoclopramid);
sedative (barbiturice, benzoadiazepinice);
perfuzii glucozate + vitamine gr. B, C.
la 10 - 15 vrsturi/zi:
- repaus digestiv;
- tratament parenterai (perfuzii cu aminoacizi, glucoza,
vitamine);
- se reia alimentaia oral > 48 ore, mese fracionate,
lichidiene, repaus postprandial n decubit lateral drept
20 - 30 minute.
/ Cnd nu se poate compensa acidoza metabolic se Indic ntreruperea

terapeutic a sarcinii la primele semne de Insuficien hepato - renal (naintea fazei
nervoase).
172 Obstetrica
HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA

DIAGNOSTIC, CONDUIT
Obiective
* Cunoaterea etapelor de diagnostic i a conduitei care trebuie adoptat la

o femeie nsrcinat care sngereaz;
* Cunoaterea cauzelor i a consecinelor unei hemoragii n primul trimestru
de sarcin;
* Cunoaterea anclietei ce trebuie fcut la o femeie care are avorturi n
repetiie;
* Cunoaterea semnelor evocatoare ale unei sarcini ectopice necompiicate;
* Cunoaterea unor examene complementare necesare diagnosticului unei
sarcini ectopice la debut;
* Cunoaterea elementelor clinice i paraclinicen diagnosticul unei mole
liidatiforme.
Una din patru sarcini va prezenta o hemoragie n primul trimestru. Dintre aceste
sarcini 50% i ntrerup evoluia spontan, iar 50% vor ajunge la termen.
La sarcinile care evolueaz s-a observat:
* O cretere a mortalitii perinatale de 2 - 5 ori.
* O cretere a numrului naterilor premature de 1,2 - 2,3 ori.
Ne aflm deci n faa unor sarcini cu risc obstetrical crescut.
Evoluia din punct de vedere statistic referindu-ne la 100 de sarcini reiese din
tabelul urmtor:
11
11
1
100 sarcini
0,1 mol
25 metroraî n
1 - ui trimestru
0 sarcin
ectopic
L3 viabilitate +
12 sarcini
evolutive
1 avort
24 sarcini
intra uterine
2 cazuri ou
mort reinut
11 viabilitate -
1
J
50% sarcini
evolutive
50% avorturi
2 avorturi
incomplete
7 avorturi
complete
FIg. 87 Repartiia cauzelor de metroragie n primul trimestru de sarcin i studiul evoluiei pe termen
scurt. (Dup Souppila 1992)
n prezena unei sarcini care sngereaz medicul va trebui s aprecieze:

- dac sarcina este n evoluie sau nu;
- dac oul este intrauterin sau nu;
- care este cauza sngerrii i care trebuie s fie tratamentul.
Obstetrica 173
Anamnez
Ea va trebui s precizeze:
Vrsta femeii: exist o cretere a riscului prezenei aberaiilor cromozomiale i a
scderii fecunditii dup 35 de ani;
Dorina de a avea un copil: nu trebuie s uitm existena nc n practica empiric
a manevrelor abortive;
Antecedentele personale: ne vom interesa asupra existenei n trecut a unor
avorturi, nateri premature sau sarcini ectopice i a eventualelor complicaii obstetricale.
Istoricul bolii actuale
Va preciza:
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
data ultimei menstruaii;

data debutului metroragiei;
caracterul spontan sau provocat;
volumul i durata metroragiei - dac hemoragia a fost important
i a durat mai mult de 6 - 7 zile ansa de evolutivitate a sarcinii
este foarte mic;
existena durerilor de tip colicativ - pot fi att n cadrul unei sarcini
ectopice (durere cu caracter anexial) ct i datorate contraciilor
uterine care tind s expulzeze oul (dureri de tip colicativ);
iradierea durerii - iradierea n umr evoc un hemoperitoneu;
persistena sau dispariia semnelor neuro-vegetative;
existena unor scurgeri lichidiene - membrane rupte, endometrit;
existena febrei - ne poate ndrepta diagnosticul etiologic spre o
cauz infecioas;
se va ncerca stabilirea exact a vrstei sarcinii.
Examenul clinic
Va cuprinde: * examenul clinic general - puls, TA, tegumente, mucoase;
* examenul snilor - prezena galactoreei i/sau diminuarea tensiunii
mamare pledeaz pentru sarcin oprit n evoluie;
* examenul abdomenului - poate fi suplu sau balonat cu contractur
sau nu, dureros sau nedureros;
* examenul cu valve - este indispensabil, el permite excluderea
unor cervicite, polipi sau cancer cervical, leziuni ce pot fi cauza
metroragiei sau pot fi simplu asociate unei iminene de avort.
Dac exist sngerare se va preciza caracterul ei, se vor cuta
detritusuri placentare sau eventuale vezicule molare;
* tueul vaginal va aprecia:
- starea colului uterin care poate fi lung i cu orientare
posterioar, nchis sau din contr deschis, lsnd s treac
degetul, ceea ce pledeaz pentru avort;
- starea corpului uterin care poate corespunde cu vrsta
sarcinii i s fie de consisten moale sau din contr s fie
mic i dur;
174 Obstetrica
- starea fundurilor de sac laterale care pot fi nedureroase

sau dimpotriv dureroase, mpstate;
- starea fundului de sac Douglas care poate s fie suplu sau
dimpotriv bombat, dureros ceea ce invoc un
hemoperitoneu.
n momentul examinrii putem f\ n faa a dou situaii distincte:
1. Sarcina este oprit n evoluie pentru c:
- au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin;
- femeia a expulzat detritusuri ovulare;
- colul este deschis i n vagin gsim fragmente ovulare.
2. Oprirea sarcinii n evoluie este incert ceea ce implic alte trei ntrebri:
- unde este oul?
- este viu?
- care este cauza acestei ameninri de avort?
Pentru a rspunde acestor ntrebri ne sunt utile dozarea HCG i ecografia.
Dozarea HCG
O reacie de sarcin pozitiv (dozare calitativ a HCG), dar mai mult un nivel
plasmatic al beta-HCG-ului corespunztor amenoreei sunt un argument foarte puternic
n favoarea evolutivitii sarcinii. n 90% din cazurile n care nivelul plasmatic al HCG-ului
este sczut n urmtoarele zile ne putem atepta la un avort.
Dozarea HCG-ului ne d ns informaii sigure numai asupra existenei sarcinii nu
i asupra localizrii ei sau a vitalitii ei sigure (reacia de sarcin poate rmne pozitiv
mai multe zile dup oprirea n evoluie a sarcinii).
Ecografia (vezi cap. Explorri n obstetric).
Diagnostic
Examenul clinic i rezultatul examinrilor complementare permit cel mai adesea
stabilirea unui diagnostic.
Sarcina intrauterin n evoiuie
Volumul uterului corespunde cu amenorea, nu gsim formaiuni tumorale anexiale.
Ecografic, se pune n eviden un sac ovular situat intrauterin cu embrion ce prezint
micri ale tubului cardiac primitiv, nivelul seric HCG este n raport cu vrsta gestaional.
Iôia iiidatiform
Uterul este mai mare dect amenorea, bilateral se palpeaz chiste ovariene,
ecografic uterul este plin cu ecouri de tip placentar i lipsete embrionul, HCG-ul are
valori mult mai mari dect cele normale.
Sarcina oprit n evoiuie
Uterul este mai mic dect amenorea, eventual avem secreie lactat, au disprut
semnele neuro-vegetative de sarcin, HCG-ul are valori sczute, iar ecografic avem
imaginea fie a unui sac ovular mai mic dect amenorea, fr ecou embrionar, fie ima
gine hiperecogen ce sugereaz fragmente tisulare.
Obstetrica 175
Sarcina ectopica
Uterul este mai mic dect amenorea, latero-uterin se palpeaz o formaiune foarte
sensibil, ecografic nu se constat sac ovular intra uterin, dozarea HCG-ului pune n
eviden nivele serice sczute. Din pcate diagnosticul de sarcin ectopica este dificil
i n cele mai multe cazuri trebuie s apelm la explorri invazive (puncionarea Douglasului
laparoscopie).
Conduita terapeutic ( dup Toumalre 1992
Se c a u t a l t e etiologii
Supraveghere
> d e 8 S.G.
< de 8 S.G.
Expulzie
spontana
+
Anatomie
patologica
Chiuretaj
+
Anatomie
patologic
H.C.G
Cavitate
jUiSIUr goala
D^r^
S.E.U.
Laparoscopie
Laparoscopie
H.C.G. %
Vitalitate 0
DC
Obstetrica
^.C.Q. sczut
Evolutivitate "i
H.C.G.
l/italitate
.
, ,
Supraveghere
H.C.G. / /
Imagine eco,
. .de mpia
<9 W^
Sarcin opritjo nou ecografie Sarcin

In evoluie
dup 10 zile sau tn evoluie
eco. vaginal
Expulzie
Supraveghere
Chiuretaj
176
Laparoscopie
Mol
Tratament
AVORTULSPONTAN
Definiie
Expulzia unui produs de concepie naintea viabilitii fetale estimat a fi la 180
de zile dup raportul fecundant.
Expulzia produsului ovular la o greutate de sub 500 gr. sau mai puin de 22
sptmni de amenoree (definiie F.I.G.O. i O.M.S.).
Clasificare clinic
Din punct de vedere clinic, avortul se clasific n funcie de numrul de avorturi
spontane i n funcie de vrsta gestaional la care el a avut loc, astfel:
Dup numrul de avorturi:
1. Avortul poate fi unic, poate fi considerat ca un epifenomen accidental.
2. Avorturi repetate sau multiple (avorturi habituale): istoricul sarcinii ne poate
orienta spre o etiologie precis dei poate fi vorba i de o succesiune de avorturi cu
etiologie diferit.
Dup vrsta sarcinii:
1. Avort precoce, expulzia oului are loc n primele 10 -12 sptmni de amenoree
i cel mai adesea cauza este o anomalie cromozomial.
2. Avort tardiv, expulzia are loc dup 13 sptmni i cel mai adesea are ia
origine o cauz mecanic.
Clinica avortului
De la starea n care produsul de concepie se gsete n uter i pn cnd
acesta este expulzat n afar, avortul trece prin diverse faze ce reprezint etape progresive
de efectuare a lui.
a. Avortui iminent- pierderea sarcinii este la nceput. Clinic se exprim prin colici
jterine intermitente, suportabile, i eventual o hemoragie foarte discret. La tueu,
colul este ramolit, nchis.
Este un stadiu reversibil.
b. Avortul n curs de efectuare:
* Avortul incipient: colici uterine intermitente, hemoragie ce crete cantitativ,
col scurtat, ntredeschis;
* Avortul efectuat: produsul de concepie a fost expulzat dar putem fi n
faa a dou situaii distincte:
- avortul complet (avort ovular) oul a fost expulzat "in toto", resturile
deciduo-ovulare se elimin spontan, hemoragia sisteaz spontan;
- avort incomplet - embrionul a fost expulzat dar n cavitatea uterin
sunt prezente resturi ovulare, hemoragia continu i sunt prezente
dureri difuze n hipogastru.
Obstetrica 177
De reinut: hemoragia este simptomul dominant n avort.

Complicaiile avortului apar mai mult n avortul incomplet:
- hemoragia de diverse grade n funcie de vrsta sarcinii;
- anemia consecutiv (uneori poate fi chiar acut);
- infecia prin cheaguri i resturi ovulare infectate.
Avortul neglijat sau necorespunztor tratat este momentul etiologic cel mai im
portant al metroanexitelor, endometritei cronice i sinechiei uterine, care la rndul lor
pot fi cauza unei steriliti secundare.
Etiologic
Din punct de vedere clinic anamnez, examenul general i genital sunt deosebit
de importante.
Un avort spontan impune pe lng o atitudine terapeutic riguroas i cutarea
cauzei care a dus la ntreruperea spontan a evoluiei sarcinii. Aceast anchet se va
face i n situaia primului avort spontan. Se va face un bilan complet i sistematic.
Lista cauzelor posibile este foarte lung i ea se mbogete n fiecare an i totui
exist un mare numr de avorturi la care nu putem s decelm cauza. Principalele
cauze ale avortului spontan sunt cuprinse n tabelul urmtor (Dup Barrat 1987).
A
CAUZE
MECANICE
INFECII
GENETICE
HORMONALE
CLINIC
Expulzia
tardiv a unui
ou viu
CLINIC
Subfebriliti
nainte de
avort
CLINIC
Avort precoce
CLINIC
Cicluri
menstruale
neregulate
Antecedente
familiale
Dizarmonie
endocrin
Ascendeni
Colaterali
Descendeni
Disfuncie
* tiroidian
* suprarenal
Germeni
banali
178
OVULARE
Listerioz
* Sarcina
multipl
* Hidramnios
Sifilis
Bruceloz
Toxoplasmoz
UTERINE
Richetioze
IVlicoplasm
Hipoplazie
VIROZE
CARIOTIP
Insuficien
Iueal
Hipotrofie
Rubeol
Ovular
Cicluri lungi
Malformaii
Herpes
Prini
Ovulaie
tardiv
Fibrom
Citomegalic
Sinechie
Gripal
Insuficien
cervico istmic
Rujeola
Hepatita
Obstetrica
Avorturi
endocrine
Platou scurt
CAUZE
IMUNOLO GICE
CAUZE
GENERALE
METABOLICE
VASCULARE
Neelucidate
pn n
prezent
Diabet
H.T.A.
Boli vasculare
Trepidaii
Oboseal
Conduita terapeutic
Dac sarcina este oprit n evoluie
Se va face evacuarea cavitii uterine prin aspiraie sau prin chiuretaj clasic. Ele
vor fi efectuate n condiii de spitalizare de o zi.
n situaia unei sngerri abundente spitalizarea va fi de 48 de ore i se vor
cuta semnele clinice ale unei anemii, dac apare stare febril spitalizarea se va prelungi.
Produsul obinut la evacuarea sarcinii se va trimite la examen histopatologic.
Dup chiuretaj se va administra cteva zile un uteroton (Ergomet 2 x 1 f/zi;
Alchemila 2 x 10 pic./zi, Methergin 2 x 1 f/zi, etc.) i antiinflamatorii nespecifice.
Dac sarcina este n evoiuie
Trebuie eliminat o alt cauz de hemoragie: polip, cervicit, cancer, etc.
a. Dac sarcina nu este dorit, se va discuta cu femeia posibilitatea unei ntreruperi
la cerere a cursului sarcinii.
b. Dac este o sarcin cu risc obstetricai crescut {1err\e\e peste 40 de ani, obez,
hipertensiv, diabetic), se va discuta cu cuplul problemele ce le ridic o astfel de
sarcin, deoarece pentru a ajunge la naterea unui copil sntos vom avea nevoie de o
cooperare bun cu ambii parteneri.
c. Dac sarcina este dorit apare problema tratamentului necesar:
* Repaus la domiciliu sau n condiii de spitalizare;
* Antispastice pentru a reduce contraciiitatea uterin;
* Antibiotice pe cale general n situaia unei iminene de avort febril.
Administrarea lor se va face dup efectuarea unui examen bacteriologic din
orelevatul endo-cervical;
* Tratamentul hormonal este discutabil:
Estrogenii sunt contraindicai deoarece nu avem nici o prob a eficacitii
lor mai mult administrarea de Dietiistilbestrol a produs cancer
vagi nai la ft;
Progesteronul i derivaii lui par a fi utili pentru c:
* modific comportamentul mecanic al fibrei uterine;
* determin creterea potenialului de repaus i diminua potenialul
de aciune;
* prescris la nceputul saricinii nu are efect malformativ;
* se tie c una dintre cauzele de avort este legat de insuficiena
corpului galben.
Dintre produii de progesteron folosii, amintim: progesteronul re
tard 1 fiol la dou zile, Alyllestrenol 5 -10 mg./zi.
H.C.G. favorizeaz steroidogeneza ovarian i n principiu acest tratament
este logic i devine eficace dac este utilizat n doze suficiente.
Trebuie de asemenea inut cont, c pe msur ce corpul galben
"mbtrnete" apare o rezisten la stimularea cu H.C.G. Din
aceste motive H.C.G.-ul se administreaz doar n primele 9 - 10
sptmni de sarcin i n doze de 50 000 - 100 000 U.l.
Nu trebuie scpat din vedere c H.C.G.-ul are i efect imunosupresor
i deci este util i n tratamentul avorturilor de cauz imun.
Obstetrica 179
Dac este un avort incomplet

Dup evacuarea cavitii uterine va trebui fcut un bilan foarte atent mai ales
tiind faptul c dou trei avorturi consecutive cresc riscul de recidiv la 65%. Se va
cuta:
- infecia prin examen al glerei i biopsie de endometru;
- o anomalie a ovulaiei prin dozarea progesteronului n ziua 21 a ciclului i dac
acesta este sczut se va doza FSH, LH, prolactin;
- o anomalie uterin (prin HSG, ecografie, histeroscopie);
- un diabet sau un hipotiroidism;
- i n sfrit, dac bilanul precedent este normal, se va face o anchet genetic
i eventual cariotipul celor doi parteneri.
In caz de avort de trimestru II
Se vor cuta:
* Existena unor semne de infecie: temperatur, ft mort;
* Existena unor malformaii fetale care trebuie s determine o anchet genetic:
* Absena semnelor infeciei i a malformaiilor i existena unui ft viu trebuie
s ne ndrepte atenia spre o cauz uterin (malformaii, insuficien cervico-istmic,
hipoplazie genital) sau un factor iritativ mecanic (fibrom uterin, tumor ovarian, etc).
Atitudinea terapeutic va fi luat n funcie de cauza identificat.
BOALA TROFOBLASTIC
Mola hidatiform sau degenerescenta chistic a vilozitilor placentare apare n
rile industrializate relativ rar (1/2 000 sarcini n Suedia) n schimb ea este foarte
frecvent n rile slab dezvoltate (1/85 sarcini n India). Aceast diferen pare a fi
legat de factorii nutriionali i de vrsta matern. Dac la 20 de ani riscul de a aprea
este de 1,5 la 40 de ani acesta este 2,6 i de 25 dup 45 de ani, fapt ce sugereaz
rolul jucat de mbtrnirea ovocitului.
De ce mol ?
Un studiu citogenetic a demonstrat c la 94% din sarcinile molare cariotipul XX
este de origine exclusiv patern. Faptul se datoreaz fecundrii unui ovul anucleat de
ctre un spermatozoid X care se dedubleaz. Nu exist mol YY deoarece n absena
cromozomului X nu se poate dezvolta celula vie. Exist ns n 4% din cazuri de mol
cariotip XY i n 2% cariotip XX aceste situaii datorndu-se fecundrii unui ovocit anucleat
de 2 spermatozoizi. (Vezi fig. 88)
Variaia frecvenei de apariie se poate explica i printr-o oarecare imuno-depresie
existent la femeile din rile srace i mari multipare precum i printr-o relativ
compatibilitate HLA ntre mol i mam. Sarcinile molare pariale pot prezenta i o parte
placentar molar, o cavitate amniotic i embrion. Citogenetic, n aceast situaie
avem o triploidie aprut n urma unei dispermii pe un ovul normal. Configuraia final
este 69 XXY, XXX sau XYY. Clinic ea poate avea aspectul unei mole embrionate.
Prognosticul este ns diferit pentru c, histologic, nu s-a descris niciodat apariia
unui coriocarcinom dup o sarcin molar parial.
180 Obstetrica
Ovogonie
1 - ui globul
POl^J*
23)
al 2 - lea
glQbuJ polar
(23j
2 3 j ^ ( 2 3 j - ^ (JVI *;."i;;^.^^'^
^ - ^
^ ^ ^
normal
Spermatozoid
23)
23 )
(46)
4
JL
^3^=3
^^^
-^6j
TeXX
Dedublarea
pronucleulul masculin
X)y.
46XX
46 XX
2^
(23]
Dispermie
Fig. 88
Mecanismul formrii molei hidatiforme.
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt acelea ale unei sarcini ce prezint metroragii variabile,
n general cu snge nchis la culoare, disgravidie precoce accentuat i preeclampsie.
La tueul vaginal uterul este mai mare dect vrsta gestaional i volumul su
variaz de la o zi la alta n funcie de volumul sngerarii (uter n acordeon). Prezena
chistelor ovariene bilaterale este inconstant. Tabloul clinic poate fi acela al unui avort
banal, diagnosticul nefiind sigur dect la vizualizarea veziculelor molare n timpul
chiuretajului sau n urma examenului histopatologic.
Examinri complementare
* Ecografia este principalul mijloc de investigaie care traneaz diagnosticul.
Dup 9 sptmni de gestaie aspectul este tipic, uter plin cu ecouri de tip placentar cu
lacune lichidiene de mrimi variabile, imagini ce corespund veziculelor molare sau micilor
hemoragii n masa molar. Embrionul este absent i n majoritatea cazurilor se vizualizeaz
chiste ovariene multiloculare, bilateral.
* Dozarea H.C.G. - valorile H.C.G. sunt foarte crescute ele depesc 400.000
U.I./24 de ore.
* Radiografia pulmonar - se caut eventualele metastaze pulmonare.
Obstetrica
181
Evoluie i tratament
* Nediagnosticat la timp, sarcina molar evolueaz pn n trimestrul II, cnd
de obicei are loc un avort incomplet nsoit de hemoragie masiv.
* Dac diagnosticul s-a fcut n timp util, se face chiuretaj uterin de preferin
prin aspiraie, sub protecie de antibiotice i de perfuzie ocitocic. Dac exist un risc
real de proliferare trofoblastic persistent (uter foarte mare, vrst peste 40 de ani,
chiste luteinice voluminoase, sarcin molar n antecedente) se va administra Methotrexat
(1 mgr./kg. corp n zilele 1, 3, 5, 7) sau Actinomycin D (12 mgr./kg corp 5 zile).
Dup evacuarea uterului, cazul necesit o supraveghere atent:
a. Clinic, se va supraveghea involuia uterin, regresia chistelor, dispariia semnelor
neuro-vegetative.
b. Se va doza beta - H.C.G. la interval de 8 - 10 zile i se va urmrii scderea
nivelelor serice. La 12 sptmni testul trebuie s se negativeze. Regresia poate fi
considerat complet dac sunt trei dozri negative succesive. Se continu supravegherea
lunar timp de un an.
c. Ecografia i pstreaz acelai loc important ca i n diagnostic. Cu ajutorul ei
se va verifica dac nu au rmas resturi n cavitatea uterin i se va urmri involuia
chistelor luteinice.
d. n al doilea an se va indica o contracepie oral pentru a evita o eventual
sarcin.
Proliferarea trofoblastic
n 10 - 20% din cazuri mola evolueaz spre coriocarcinom.
Diagnosticat la timp i tratat corect beneficiaz de un prognostic favorabil. Apariia
metastazelor pulmonare, vaginale, hepatice, renale duce la creterea mortalitii pn
la 30%.
Evoluia stadial a bolii este urmtoarea:
- Stadilul I - tumor limitat la uter;
- Stadiul II - tumor uterin cu metastaze pelviene;
- Stadiul III - tumor uterin i metastaze pulmonare;
- Stadiul IV - apariia i a altor focare metastatice.
n stadiul I tratamentul const n evacuare i chimioterapie. n stadiul II i III se va
face histerectomie total i chimioterapie.
FIg. 89 Sarcin molar, aspect clinic i ecografic
182 Obstetrica
SARCINA ECTOPICA
Sarcina ectopic este sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara
cavitii endometriale. Se mai folosete i termenul de sarcin extrauterin care nu este
corect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervical, intramural).
n ciuda posibilitilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopic
continu s rmn o afeciune grav datorit faptului c pune n pericol viaa femeii (n
rile occidentale sarcina ectopic constituie cea mai frecvent cauz de deces matern
n prima jumtate a sarcinii) i deasemenea pentru c-i poate compromite viitorul obstetrical.
Incidena
Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diferite statistici i n diferite
ori ale lumii, de la rate foarte crescute de 1 la 28 de nateri n Jamaica, pn la rate
de 1 la 241 de nateri in SUA. n ultimii 25-30 de ani se constat o cretere continu i
dramatic a incidenei sarcinii ectopice (de 4 - 5 ori) n ntreaga lume. ntr-o statistic
din 1992 frecvena sarcinii ectopice era urmtoarea: 17 - 19,7/ 1000 de nateri n
SUA; 8,3/ 1000 de nateri n Marea Britanie; 10,2/ 1000 de nateri n Olanda; 15,8/
1000 de nateri n Frana.
Cauzele care au determinat aceast tendin sunt:
- incidena mereu n cretere a bolilor cu transmitere sexual i a bolii
inflamatorii pelvine consecutive;
- creterea numrului de intervenii chirurgicale (reconstructive) pe trompe;
- tratamentul chirurgical conservativ n caz de sarcin ectopic;
- folosirea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine;
- utilizarea tot mai frecvent a tratamentelor pentru infertilitate (stimulare
ovarian, fertilizare in vitro).
Cel mai mare numr de sarcini ectopice apar n grupul femeilor de 25-30 de ani.
discul de a face o sarcin ectopic crete cu vrsta, fiind cel mai mare la femeile din
grupul de 35 - 44 de ani. Majoritatea apar la multipare, doar 10-15% din sarcinile
ectopice aprnd la nulipare, n timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai
multe sarcini. Statistic, riscul de a avea o sarcin ectopic este de 1,6 - 2 ori mai mare
a negrese dect la albe; la negresele de peste 35 de ani, 2,6% din totalul sarcinilor
sunt ectopice.
Rziologle
n mod normal, ntre gamei sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente
ale aparatului de reproducere pe de alt parte, se stabilesc interrelaii biologice complexe
care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcionale.
Ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin.
Departe de a fi o simpl conduct, trompa are un rol capital n reproducere: pe de o
oarte transport spermatozoidul spre ovocit, pe de alt parte capteaz ovulul prin fimbriile
oavilionare i apoi l transport spre ampula unde este fecundat. Tot trompa asigur
nutriia, maturaia i transportul zigotului spre cavitatea uterin.
Epiteliul trompei conine dou tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate.
Obstetrica 183
Proporia celulelor ciliate diminua progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul
acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul
oului depinde de asemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul
secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului
spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron
(progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce
amplitudinea i frecvena micrilor cililor).
Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea
uterin unde ajunge dup 4 - 5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal
trebuie ndeplinite cteva condiii:
- oul s fie de dimensiuni normale;
- lumenul trompei s fie liber;
- mucoasa tubar s fie sntoas;
- contraciiitatea musculaturii tubare s fie pstrat;
- cinetica tubar s fie normal;
- echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie n limite fiziologice.
Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau
a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia
n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s
se nideze acolo unde se afl.
Exist 4 mecanisme de baz care duc la apariia unei sarcini ectopice:
- captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecudarea ovulului a avut
loc n afara trompei;
- migrarea ntrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice
sau funcionale ale acesteia;
- maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, nainte de parcurgerea
drumului tubar;
- peristaltism invers al trompei care mpiedic avansarea oului.
Etiopatogenie
Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin
recunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenimentelor este mai puin cunoscut.
Nu se cunosc cu siguran cauzele apariiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i
aceasta este o boal a teoriilor.
Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze
transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia
sarcinii ectopice.
Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv,
trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamaiei - infeciei sau a unei intervenii
chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ
50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate s apar i ntr-o tromp obstruat
(ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa
sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa
ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea
incidenei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei "morning after", a pilulelor ce
conin doar progesteron (mini pilIs), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu
progesteron i a inductoarelor de ovulaie.
184 Obstetrica
Factorii de risc independeni care se asociaz semnificativ cu apariia unei sarcini

Dice sunt:
- boala inflamatorie pelvin;
- sarcina tubar anterioar;
- folosirea curent a dispozitivelor intrauterine contraceptive;
- chirurgie pe trompe n antecedente.
Boala inflamatorie pelvin- sarcina ectopica asociat cu BIP este bine documentat
^. crescut dramatic n ultimii 15 - 20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este
gura cauz bine stabilit de sarcina ectopica. Endosalpingita (cel mai des post:tum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, "tcut" i
:Dnsecin netratat, determin leziuni ale mucoasei-distrugerea cililor sau a celulelor.
-jdarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care
36 o parte duc la apariia unor "buzunare", adevrai diverticuli unde oul este prins i
^lai poate s scape, iar pe de alt parte altereaz motilitatea tubar i transportul
ji spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin
soade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopica
creasc la 75%.
Folosirea contraceptivelor- dispozitivele contraceptive intrauterine (lUD) inerte
--.. cele cu cupru previn apariia att a sarcinii intrauterine ct i a celei extrauterine.
: Y o purttoare de lUD care rmne nsrcinat are o probabilitate de 0,4 - 0,8 ori mai
are ca sarcina s fie ectopica dect o femeie care nu are lUD. lUD cu progesteron sunt
a puin eficiente dect cele cu cupru n prevenirea unei sarcini tubare, 17% din
- axinile care apar la purttoarele de acest tip de lUD sunt ectopice. Mai mult chiar, rata
-axinilor ectopice la femeile ce folosesc lUD cu progesteron este mai mare dect la
--Pieile ce nu folosesc nici o metod contraceptiv.
Durata utilizrii unui lUD nu crete riscul absolut de apariie a unei sarcini ectopice.
~:tui, femeile care folosesc un lUD, indiferent de tip, pentru un timp mai ndelungat au
- risc de 2,5 ori mai mare de a prezenta o sarcin ectopica dect cele care l menin
:entru o perioad mai scurt (mai puin de 25 de luni).
Sarcina ovarian pare s aib o inciden crescut la purttoarele de lUD, cauza
"/ fi decilierea endosalpinxului sau creterea produciei de prostaglandine de ctre
-astocitele din mezosalpinx, ceea ce altereaz transportul tubar.
Riscul ca o sarcin s fie ectopica la femeile ce folosesc contraceptive orale este
:e 0,5-4%.
Contraceptivele ce conin doar progesteron i implantele subdermice (Norplant)
oxtejeaz de apariia unei sarcini att intra - ct i extrauterine. Dac totui apare o
sarcin, ansa ca aceasta s fie ectopica este de 4-10% pentru mini pills i de pn la
30% pentru implant.
Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp- chirurgia consevativ n caz de
sarcin ectopica poate crete ansa de a avea o nou sarcin ectopica dei nu este
clar dac procedeul chirurgical n sine sau cauza care a determinat prima sarcin ectopica
este de vin.
Chirurgia pe tromp (salpingostomia, neosalpingostomia, fimbroplastia,
anastomoza i liza aderenelor peritubare i periovariene) determin un risc de apariie
a unei sarcini ectopice de 2 - 7%.
Obstetrica 185
Muli ali factori de risc pentru apariia unei sarcini ectopice au fost identificai (o
statistic citat de Hill identific 22 poteniali factori de risc). Dintre acestea menionm:
- Procedurile de sterilizare tubar- s-a raportat un risc crescut de sarcin ectopica
la femeile care prezint o sarcin dup sterilizare, risc care este maxim n primii doi
ani, i care este de 5-16%. Acest risc este mult mai mare (aprox. 50%) n caz de
electrocauterizare laparoscopic.
- Inten/enii chirurgicale abdominale n antecedente - multe paciente cu sarcin
ectopica au n antecedente intervenii chirurgicale pe abdomen. Rolul acestora nu este
foarte clar. n unele studii o cezarian anterioar, chirurgia pe ovar sau o apendicectomie
sunt considerate factori de risc.
- Avorturi n antecedente - nu exist o legtur bine stabilit ntre sarcina ectopica
i avortul spontan. n caz de avort recurent, riscul de sarcin ectopica crete de 2 - 4 ori.
n regiunile cu o inciden crescut a avorturilor ilegale riscul de sarcin ectopica este
foarte crescut probabil datorit infeciei.
- Tratamentele pentru sterilitate - infertilitate - modificrile hormonale induse de
tratamentul cu clomifen i gonadotrofine pot predispune la implantarea tubar a oului.
Teoretic, hiperstimularea produce niveluri crescute de estrogeni care afecteaz transportul
tubar; eliberarea de ovocite n diferite stadii de maturizare concomitent cu o posibil
ntrziere n fertilizare. Fertilizarea in vitro este deasemenea asociat cu un risc crescut
de SE (prima sarcin obinut prin fertilizare in vitro a fost o sarcin tubar). Factorii
predispozani nu sunt clari dar pot include plasarea embrionului direct n tromp, refluxul
fluidului spre tub datorit contraciilor uterine, nivelurile crescute de estrogeni.
- Salpingita istmicnodoas- este o afeciune neinflamatorie a trompei cu etiologie
i semnificaie clinic nc controversat, dei primul caz a fost descris nc n 1887 de
Chiari. n aceast afeciune epiteliul trompei se extinde la nivelul miosalpinxului i
formeaz un adevrat diverticul n care oul este prins.
- Expunerea la DES- femeile expuse in utero la dietiistilbestrol au un risc crescut
de sarcin ectopica dei nu s-a pus n eviden nici o leziune tipic.
- Fumatul - statistic, riscul de SE la fumtoare este de 1,6 - 3,5 ori mai mare
dect la nefumtoare, iar acest risc este cu att mai mare cu ct numrul de igri
fumate este mai mare. Pe baza unor studii de laborator s-au postulat unele mecanisme
care ar juca un rol n apariia SE: ovuIaie ntrziat, alterarea motilitii tubare, afectarea
micrii cililor, mecanisme imune.
- Endometrioza tubar.
Clasificare
lr\ turAcie de \oca\\zare, SE poale s t\e (Fig. 90y.
- tubar - ampular (1)
- pavilionar (2)
- istmic (3)
- interstiial (4)
- uterin - cervical (6)
- intramural (7)
- angular (4)
- cornual
- n diverticul uterin
- ovarian (5)
186 Obstetrica
FIg. 90
- abdominal (10)
- intraligamentar (9)
- sarcina ectopica multipl
- sarcina heterotopic
- sarcina n trompe accesoni
- sarcina n corn rudimentar
- sarcina dup histerectomie.
Simptomatologie
SE prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente asimptomatice pn
la cele cu abdomen acut i oc hemoragie. Nu exist nici un simptom specific sau semn
caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv.
Simptomatologia este n relaie cu localizarea, evoluia sau apariia complicaiilor.
SE trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la care
apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie.
Durerea- apare n aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcin dureroas). De
obicei apare la 5 - 8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o
durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice
foarte intense, sincopale.
Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuit ("sfietoare"), cu debut
brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz
n lomb, perineu, rect, regiunea crural sau umr.
Amenoreea secundar i/sau metroragiile - apar n aprox. 75% din cazuri (dar
multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii).
Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt
reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i
intermitente.
De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie,
'sepia" (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar
poate s fie roie cu caracter menstrual.
n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin
hemostatic (semnul lui Reeb - Gulissaz).
Alte simptome:
- semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor);
- ameeli, tendin la lipotimii (5 - 10% din cazuri);
- durere rectal cu tenesme;
- hipertermie rectal matinal (semnul Palmer);
- eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii (5
Examenul fizic
Palparea abdomenului este dureroas.
Tactul vaginal
- un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic
(nu exist semnul Hegar), mobilizarea colului este dureroas
-n caz de sarcin mic, mrimea uterului nu ne ajut deoarece crete la fel
ca i uterul care conine o sarcin intrauterin. n sarcinile mai mari, uterul
este puin mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat dup
durata amenoreei
- durere la palparea unei anexe. n aproximativ 50% din cazuri latero-uterin se
palpeaz o mas tumoral care de cele mai multe ori este ru delimitat, de
dimensiuni variabile, de consisten redus i sensibil.
Obstetrica 187
Semne secundare:
- Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas - "iptul
Douglasului" (semnul lui Proust);
- semnul lui Solovij: consisten special a Douglas-ului (datorit prezenei
sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad;
- semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, n regiunea
vezical, mai ales la miciune;
- semnul lui Herzfeid: senzaia imperioas de miciune;
- semnul lui Banki: durere provocat la refularea n sus a colului;
- semnul lui Meylan si Mossadegh: durere la nivelul anusului;
- semnul lui Nard: creterea tumorii de la un examen la altul;
- semnul lui Cullen: apariia de peteii periombilicale;
- semnul lui Gray: apariia de peteii n flancuri;
- semnul lui Adier: sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe
o parte pe alta.
Explorri paraciinice
Examene hormonale
Diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin are o valoare limitat pentru c
numai n 80% din cazuri reaciile sunt pozitive. Actualmente se folosete dozarea
cantitativ a subunitii beta a l-ICG-uiui. Este o metod foarte specific (specificitate
99 - 100%) i este foarte sensibil, limita de detecie fiind de 15 - 25 mUI/ml. Prin
tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali subunitatea beta HCG poate fi detectat n sngele
matern la 7-10 zile dup concepie. O singur dozare este folositoare doar pentru a
pune diagnosticul de sarcin, fr a putea preciza unde este localizat. Se consider
c un nivel al beta HCG de sub 2000 Ul/I este caracteristic pentru SE .
n practic s-a introdus conceptul de "timp de dublare" care reprezint timpul
necesar pentru o dublare a valorii beta HCG. Normal, n timpul primelor 6 - 8 sptmni
de sarcin nivelul beta HCG seric crete exponenial, ceea ce face ca n aceast perioad
timpul de dublare s fie relativ constant de 1,2-1,4 zile, iar dup 8 sptmni de 3,3 - 3,5 zile.
Un nivel sczut de beta HCG poate s apar att ntr-o SE ct i ntr-o sarcin
intrauterin.
Totui, cnd valoarea beta HCG crete n primele 48 de ore cu peste 50% din
valoarea iniial este o sarcin intrauterin. Patognomonic pentru o SE este o cretere
cu mai puin de 50% din valoarea iniial, rmnerea n platou (timp de dublare de 7 zile
sau mai mult) sau o scdere a valorilor beta HCG.
Dozarea progesteronului seric-'\x\ general nivelul progesteronului seric la pacientele
cu SE este mai sczut dect la cele cu o sarcin normal. Aproximativ 70% din femeile
cu sarcini intrauterine viabile au nivelul progesteronului seric mai mare de 25 ng/ml, n
timp ce doar 1,5% din cele cu SE prezint astfel de valori. Dozarea progesteronului seric
poate fi folosit ca un test atunci cnd nu putem determina beta HCG. Avantajul este c
o singur dozare ne poate orienta; un nivel al progesteronului seric de sub 5 ng/ml este
intens sugestiv pentru o SE, dar nu este 100% predictiv pentru c 1 la 1500 de sarcini
intrauterine normale pot avea nivelul sub 5 ng/ml.
Ali markerr. n efortul de a mbunti diagnosticul precoce al SE s-au studiat
numeroi ali markeri printre care estradiolul i creatinkinaza seric. Creatinkinaza
matern este crescut n sarcinile tubare, dar valoarea predictiv este doar de 52%, i
nu se coreleaz cu nivelul beta HCG sau cu simptomatologia clinic.
188 Obstetrica
Ecografia
Dei ecografele de ultim generaie, cu o foarte bun rezoluie, permit un diagnostic
precoce al unei sarcini att intra- ct i extrauterine, acesta nu este posibil pn la 28
de zile dup concepie. Sensibilitatea determinrilor beta HCG pun diagnosticul de
sarcin nainte de vizualizarea sonografic a acesteia. Examenul ecografic complet trebuie
s includ att o examinare abdominal ct i una transvaginal, dei aceasta din urm
este superioar. Cu sonda abdominal, un sac gestaional se vede cel mai devreme la
5 sptmni de gestaie, n timp ce cu sonda vaginal se vede la 4 sptmni.
Rolul ecografici este de a exclude o sarcin intrauterin, dei poate s fie prezent
n caz de sarcin heterotopic, eventualitate foarte rar. n 8 - 29% din cazuri apare
maginea de pseudosac gestaional. Apariia unui sac gestaional cu prezena activitii
cardiace ntr-o mas anexial este cel mai specific semn de SE, dar care se ntlnete
doar n 18 - 27% din cazuri. De cele mai multe ori se observ o formaiune inelar cu un
iiijloc anecogen i o periferie ecogenic localizat n anex.
La 15 - 35% din pacientele cu SE, n ciuda examenului ecografic meticulos, nu se
observ formaiuni anexiale, dar n 28-56% din cazuri se poate evidenia lichid n Douglas
examenul cu sond vaginal este superior). Datorit faptului c exist posibilitatea ca
-^tr-o SE ecografia s nu evidenieze nimic patologic, recent s-a introdus examenul
Doppier color, n sperana de a mbunti diagnosticul. Pentru c acest procedeu aduce
^formaii utile ntr-un numr limitat de cazuri, cei mai muli specialiti nu susin utilizarea
-etodei pentru diagnosticul de SE.
Chiuretajul uterin biopsie
Efectuarea chiuretajului este necesar atunci cnd examenul ecografic nu este
^jficient pentru diagnostic i cnd nivelul progesteronului este de sub 5 ng/ml sau
aioarea beta HCG este n platou. Are marele avantaj c permite excluderea unei sarcini
trauterine, iar examenul histopatologic ntrete suspiciunea de SE prin:
- absena vilozitilor coriale;
- prezena deciduei cu eventuale aipii Arias - Stella
Culdocenteza
Datorit introducerii dozrii beta HCG i a ecografiei
ansvaginale, culocenteza este rar indicat astzi.
Scopul punciei fundului de sac Douglas este de a
:etermina prezena sngelui necoagulabil, negricios lact,
are sugereaz diagnosticul de SE rupt. n 70-90% din cazuri
-5te pozitiv. Exist cazuri (aprox. 6%) cnd puncia este
ozitiv i totui femeile nu au SE.
Dac puncia este negativ nu nseamn c nu poate
rafie o SE.
Fig. 91 Culdocenteza
Laparoscopia
Laparoscopia este considerat "gold standard" pentru diagnosticul SE.
agnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea direct, dei exist aproximativ 3 Obstetrica 189
4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic. Dei este extrem de
folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 40 - 60% din cazuri), i
crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar ca ultim
soluie pentru diagnostic.
Laparotomia
Constituie cel mai sigur i uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE.
Diagnostic
Diagnosticul precoce este extrem de important, constituind cheia pstrrii Integritii
funciei de reproducere.
Punctul de plecare pentru orice diagnostic este istoricul bolii i examenul fizic. La
o femeie care prezint triada durere, metroragie i tumora anexial, mai ales dac are i
un factor de risc, ne gndim la o SE (dar acurateea diagnosticului este de sub 50%).
Pentru diagnostic se fac urmtorii pai: reacia de sarcin, (mult mai util ar fi determinarea
nivelului beta HCG), i ecografia preferabil transvaginala. Interpretarea corect a imaginilor
ecografice necesit o corelare cu nivelurile de beta HCG. Toate sarcinile intrauterine
viabile pot fi vzute ecografic cnd nivelul beta HCG este mai mare de 6500 mUI/ml.
Nevizualizarea unei sarcini n uter cnd valoarea beta HCG este peste 6500 mUI/ml
indic o sarcin anormal (avort sau SE) i n acest caz se indic chiuretaj uterin.
Practic, la o femeie cu suspiciunea de SE la care ecografia nu ne ajut, i nu
avem posibilitatea determinrii cantitative a beta HCG, i dac situaia clinic ne permite,
cel mai bine este s repetm ecografia la 4-7 zile dac ntre timp simptomatologia nu se
schimb. Dac apare o simptomatologie sugestiv se practic laparoscopie.
Dac situaia clinic nu se schimb i ecografia este tot negativ, se face chiuretaj
(cel mai probabil este un avort incomplet).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul pozitiv este evident doar n cazurile de SE rupt. n caz de SE n
evoluie simptomatologia este polimorf, nespecific, existnd aproape 50 de afeciuni
ce pot fi confundate cu SE. Cele mai frecvente entiti clinice ce presupun un diagnostic
diferenial cu o SE sunt :
- avortul incomplet sau iminena de avort;
- decolarea parial precoce a oului - un rol important n evidenierea i
localizarea hematomului periovular l are ecografia;
- boala inflamatorie pelvin;
- ruptura de corp galben;
- apendicita;
- metroragia disfuncional;
- chist ovarian torsionat;
- endometrioza.
n practic se ntlnesc multe femei care se prezint cu SE rupt i care au fost
consultate anterior o dat (aprox. 33%), de dou ori (aprox. 11%) sau chiar de trei ori
(aprox. 6%) fr s se fi pus diagnosticul de SE.
190 Obstetrica
VARIETI ANATOMO - CLINICE
1. SARCINA TUBARA
Localizarea la nivelul trompei este cea mai
-ecvent, reprezentnd 95-98% din toate cazurile de SE.
Marea majoritate a sarcinilor tubare (80%) sunt
5 nivelul ampulei (Fig. 92), urmat ca i frecven de
realizarea istmic (10-12%), nfundibulara (pavilionar
- fimbrial) 5-7% i cea interstiial (aprox. 2%).
Particularitile nidaiei i placentaiei
Trompa nu se adapteaz la funcia de gestaie aa cum o face uterul. Mucoasa
jbar nu este apt pentru nidarea oului i este incapabil s constituie lacurile sanguine.
Cnd blastocistul se implanteaz, placentaia se produce la nivelul endosalpinxului fie
mitat pe un singur pol, fie pe toat circumferina, ceea ce duce la obliterarea lumenului.
'rofoblastul nu ntlnete nici caduc, nici vascularizaie propice pentru a constitui
acurile sanguine, vilozitile atacnd foarte repede musculatura subire a trompei.
Histologic, trofoblastul nu difer de cel ce se formeaz n uter. Pe msur ce trofoblastul
oenetreaz peretele, acesta devine extraluminal. Penetrarea n vasele sanguine din
oerete produce o hemoragie care este predominant retroperitoneal dar se poate scurge
l prin lumenul trompei determinnd apariia unui hemoperitoneu nainte s se rup
trompa.
Reacia peretelui tubar este minim, eventual apare o uoar infiltraie cu celule
deciduale i limfocite. Stratul muscular nu se hipertrofiaz. Datorit faptului c mucoasa
tubar nu se adapteaz la sarcin, oul nu este bine hrnit, se poate opri n evoluie i
s fie resorbit. Penetrarea i dilacerarea peretelui tubar de ctre trofoblast poate duce
ia perforaia trompei i ruperea ei.
Modificrile uterului, ovarelor i trompei contralaterale
* Uterul: i mrete volumul, consistena este diminuat, miometrul se
hipertrofiaz, mucoasa uterin prezint aspect decidual cu eventuale modificri Arias Stella. Fenomenul Arias - Stella are un dublu caracter focal: intereseaz teritorii limitate
de endometru i este prezent pe poriuni izolate ale glandelor, interesnd una, dou
sau mai multe celule. Modificrile celulare constau din apariia unor mase sinciiale de
celule cu nlime mare, cu citoplasm abundent, cu vacuole, ce-i dau aspectul de
balonizare, i nudei hipertrofici, hipercromatici cu contur neregulat i forme bizare.
Endometrul din jur conine tubi glandulari n stadiul secretor. Corionul hiperplazic cu
teritorii de edem i hemoragie nu prezint transformare. Modificrile sunt uneori minore
fiind prezente n glande izolate, atrgnd atenia celulele cu citoplasm vacuolar sau
nucleii mari, hipercromi. Modificrile Arias-Stella pot s apar n 3 - 100% din SE i nu
sunt caracteristice, putnd s apar i n sarcina normal, n avort, coriocarcinom,
carcinoamele cu celule clare ale aparatului genital, endometrioza sau paciente care fac
tratament de lung durat cu preparate estro-progestative
* Ovarul: prezint corpul galben de sarcin;
* Trompa contralateral: poate prezenta o cretere a vascularizaiei, congestie.
Obstetrica 191
Semne i simptome
a. Sarcina tubar necomplicat (n evoluie)
n aceast faz, simptomatologia este inconstant i adesea neltoare ceea ce
face diagnosticul dificil.
Durerea de intensitate diferit, continu sau colicativ este localizat de obicei
ntr-un punct fix, predominant ntr-o fos iliac. Dei considerat semn de sarcin tubar
rupt, semnul Laffont (durere n umr) poate s apar i n cazul n care iritaia peritoneal
este produs de o mic revrsare de snge. Se descrie i semnul lui Adier: sensibilitate
fix ntr-un punct cnd bolnava se ntoarce de pe o parte pe alta.
Metroragiile apar deobicei dup o ntrziere a menstruaie!. De cele mai multe ori
metroragia este continu, rareori intermitent, cu snge rou. Caracteristic este
hemoragia redus cu snge negricios (hemoragia distilant Pozzi).
Examenul fizic: - durere la palpare ntr-o fos iliac.
* TV: corpul uterin este uor mrit de volum, globulos, dar nu corespunde
vrstei de sarcin apreciat dup amenoree. Uneori latero-uterin se palpeaz
o mas tumoral de dimensiuni variabile, de cele mai multe ori cu un
contur difuz, imprecis, de consisten redus, sensibil la palpare, i ale
crei dimensiuni cresc de la o examinare la alta (semnul lui Nard).
Diagnositic difereniat.
* Hemoragia neregulat ce poate s apar ntr-o sarcin normal: sngerri
din col sau vagin (tumori, inflamaii, varice, traumatisme, tulburri de craz sanguin).
Metroragia poate s nu aib o semnificaie patologic (metroragia de implantare) sau
s fie patologic (endometrita decidual).
* Avortul: - sindrom de debut de sare
- sngerarea precede durerea sau apar concomitent;
- tabloul clinic este dominat de sngerarea cu cheaguri;
- TV: uter mrit de volum corespunztor cu durata amenoreei
lipsa tumorii latero-uterine;
- ecografia: sac ovular sau resturi intrauterine;
* Boala trofoblastic gestaional:
- sindrom de sarcin sever (hiperemez);
- sngerare recurent, capricioas, cu snge maroniu sngerarea
domin tabloul clinic ;
- uterul, n 60-80% din cazuri, este mai mare dect durata amenoreei;
- n 30 - 50% din cazuri se palpeaz tumori latero-uterine bilaterale
(chisturi luteinice);
- HCG foarte crescut;
- ecografic imagine tipic.
b. Sarcina tubar complicat
Dezvoltarea oului la nivelul trompei determin apariia unui dezechilibru ntre
creterea acestuia i posibilitile trompei de a-l gzdui. n caz c sarcina este localizat
la nivelul ampulei sau este ampulo-pavilionar, de cele mai multe ori iniial se produce
o hemoragie intratubara ce duce la formarea unui hematosalpinx. n continuare, datorit
decolrii oului prin acumularea de snge, se poate produce avortul tubar i formarea
hematocelului peritubar sau al Douglas-ului sau erodarea n totalitate a peretelui cu
ruptura trompei i inundaie peritoneal.
192 Obstetrica
* Avortul tubar (ruptura intracapsular Werth) Condiiile precare de irigaie

ovular duc la atrofie vilozitar, sinusurile sanguine n care sunt vilozitaile se deschid
producnd hemoragie. Se constituie astfel un hematom localizat ntre peretele trompei
i ou, care, crescnd treptat, duce la decolarea i apoi expulzia oului n cavitatea peritoneal.
Simptomatologia: pe fondul simptomatologiei descrise la sarcina necomplicat,
sau la o pacient asimptomatic, apare o durere colicativ de intensitate mic sau
moderat, crize de lipotimie (ameeli, scotoame, paloare - dup care i revine). Semnele
de iritaie peritoneal i sindromul anemic sunt mai puin evidente, tensiunea arterial
scade doar dup cteva zile.
* Hematocelul
Este cea mai frecvent form de complicaie. Eliminarea oului (avortul tubar) este
urmat de acumularea sngelui scurs n cavitatea peritoneal i formarea hematocelului.
Cel mai des sngele se nchisteaz la nivelul fundului de sac Douglas (hematocel al
Douglasului) i mai rar peritubar sau anteuterin.
Simptomatoiogia:este asemntoare celei din sarcina necomplicat,dar mai accentuat:
- durere pelvin mai mult sau mai puin intens, uneori dureri n regiunea
anal (semnul lui Meylan i Mossadegh);
- stare de oboseal persistent i inexplicabil;
- subfebriliti sau chiar febr 38,2 C;
- paloare uneori subicter;
- tulburri urinare (polakiurie, disurie, miciuni imperioase);
- tulburri ale tranzitului (constipaie, tenesme).
Tactul vaginal: - n caz de hematocel al Douglasului: - colul este ascensionat sub
simfiz, uterul mpins spre peretele abdominal de o mas pelvin fr limite nete,
consisten moale, inegal, care bombeaz n fundul de sac vaginal posterior i este
foarte sensibil la palpare.
Hematocelul peritubar sau anteuterin:
* abdomen discret meteoric uneori sensibil; palparea unei mase renitente
ntr-o fos iliac sau suprapubian care poate crete n dimensiuni de la
o examinare la alta;
* uterul deplasat lateral de o mas tumoral ramolit (consistena aluatului),
sensibil, difuz delimitat, care crete n volum ntr-un timp scurt putnd
s ajung la dimensiunile unui pumn de brbat sau mai mare. Fundul de
sac vaginal lateral corespunztor este dureros.
Ex. paraclinice: - determinarea beta HCG poate s fie negativ;
- anemie progresiv;
-n hematocelele vechi poate s creasc bilirubina;
- ecografia i culdocentaza pun diagnosticul.
Evoluie:
- organizarea i rezorbia lent urmat de aderene multiple ce determin o
retroversie uterin fix, dureroas;
- continuarea sngerrii din tromp, lent sau brutal cu inundaie peritoneal
- suprainfecia cu apariia unei colecii pelvine sau abdominale;
- excepional erodarea i deschiderea n intestin cu apariia de rectoragii.
Obstetrica 193
* Hematosalpinxul
Este o complicaie care apare n caz de sngerare mai puin abundent i lent
n care sngele se acumuleaz n peretele tubar ntre ou i nveliul peritoneal al trompei.
Distensia trompei permite oului s se mai dezvolte 2 - 3 sptmni nainte de a se
decola i s apar avortul tubar.
Simptomatologie;
- este aceeai cu cea din sarcina necomplicat la care se adaug;
- prezena, laterouterin, a unei mase tumorale impstate, sensibile, ce crete
n volum n pusee;
- sindrom anemic important.
Ex. paraclinic,
- scderea progresiv a Hb si Ht;
- ecografia.
Evoluie: se face fie spre avort tubar fie spre ruptur tubar.
* Ruptura tubar cu hemoperitoneu (Ruptura extracapsular Werth).
Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav deoarece angajeaz prognosticul
vital al femeii din primele minute i de aceea este ncadrat n urgenele chirurgicale absolute.
Este de obicei modalitatea evolutiv a unei sarcini istmice, cnd posibilitile
reduse de distensie ale segmentului de gzduire a oului duc la ruptura brutal a trompei
ce intereseaz arcada vascular tubar cu hemoragie masiv, hemoperitoneu i stare de oc.
Poate s debuteze:
- n plin sntate aparent;
- n perioada de urmrire clinic a unei femei suspectate de SE;
- agravnd un hematocel.
Simptomatologie:
- forma tipic de inundaie peritoneal apare brusc cu: durere ca o senzaie

de ruptur, foarte intens, sincopal ("taie respiraia") cu iradiere n etajul abdominal
superior sub rebord i n umr (semnul Laffont);
- sindromul de hemoragie intern - ntr-un minut bolnava devine foarte palid,
pulsul este tahicardie l filiform, hipotensiune arterial, buze violete cu lizereu cianotic
peribucal (semnul lui Marius Georgescu), dispnee cu tahipnee, transpiraii reci, lipotimii
repetate. n inundaiile masive apare subicterul (semnul lui Norris), peteiile periombilicale
i n flancuri. Mondor a descris "pulsul paradoxal", ca un puls normal sau chiar bradicardic.
dar care se accelereaz la cel mai mic efort.
- abdomenul acut: abdomen moderat meteoristic, foarte sensibil la palpare.
Percuia este dureroas (semnul lui tir), matitate deplasabila pe flancuri,nu exist
contractur muscular.
Avort tubar
Fg. 93 Sarcin tubar complicat
194 Obstetrica
Ruptur tubar
Hemoperitoneu
Examenul genital: uter greu delimitabil, cu senzaia de plutire a lui n pelvis

(semnul lui Mondor), dureros la palpare. Douglas-ul bombeaz i este foarte dureros
("iptul Douglasului " - semnul lui Proust) i d senzaia de fluctuena (semnul lui Solovij)
5Y. paraclinice;
- puncia Douglas-ului (cei mai muli spun c astzi nu-i mai are rostul);
- ecografia;
- laparoscopia.
Diagnosticul pozitiv: se pune pe prezena durerii sincopale, a semnelor de
hemoragie intern, "iptul Douglas-ului" i culdocentez pozitiv.
* Forme atipice de inundaie peritoneal
Form atenuat - este de 10 ori mai frecvent dect forma tipic. Se ntlnete
n special la tinere echilibrate hemodinamic, la care, dup o evoluie trenant de cteva
ore sau zile, prbuirea tensiunii arteriale reprezint primul semn clinic. Durerea de
debut este mai puin brutal, urmat de vertij, mai rar lipotimii, iar semnele clinice de
anemie sunt mai puin evidente. Durerea cu iradiere scapular, meteorismul recent
nstalat, sensibilitatea abdomenului inferior la palpare, durerea vie la palparea regiunii
Deriombilicale i "iptul Douglas-ului " sunt semne constante. Laparoscopia confirm
diagnosticul.
Formapseudoapendicular- cu dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular,
subfebriliti sau chiar febr (37,5 - 38 C), vrsturi i hiperleucocitoz. De multe ori
diagnosticul este stabilit intraoperator intervenia fcndu-se pentru o apendicit;
Forma pseudoperitonitic - durere vie, sincopal, contractur muscular,
nipertermie, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal
Forma pseudoocluziv - predomin vrsturile i meteorismul accentuat
radiografia pe gol are o valoare enorm);
Forma pseudohemolitic - cu icter;
Forma asociat cu coagulare intravascular diseminat;
Ruptura trompei - pe marginea aderent, cu deschiderea n ligamentul larg i
formarea unui hematom al ligamentului larg cu durere intens ce iradiaz spre membrul
inferior.
Diagnosticul diferenial: se face cu alte cauze de abdomen acut chirurgical:
- torsiune de tumor;
- rupturi de tumori chistice;
- peritonit;
- infarct intestino-mezenteric;
- ocluzie intestinal;
- hemoragii interne de cauz genital:rupturi ale vascularizaiei unui nodul
fibromatos,ruptur de chist folicular sau luteinic, tumori maligne, infarct sau
gangrena uterin, perforaii uterine, endometrioz;
- hemoragii interne de cauz extragenital: ruptur de splin, ficat sau de anevrism.
Obstetrica 195
2. SARCINA INTERSTITIAL
Reprezint implantarea oului n poriunea uterin a trompei, fiind o localizare rar
(aprox. 1-2% din SE). Oul se poate dezvolta strict n poriunea interstiial (sarcina
intramural), s evolueze ctre tromp (sarcina tubo-interstiial), sau s evolueze ctre
ostiumul uterin (sarcina tubo-uterin). Evoluia sarcinii deformeaz cornul uterin respectiv
i duce de cele mai multe ori la ruptur i inundaie peritoneal cu stare de oc (poriunea
respectiv este sediul terminal al arterei uterine).
Este greu de diagnosticat clinic. n afara semnelor clinice generale, locale i a
examinrilor paraclinice, mai mult sau mai puin asemntoare cu cele din celelalte
localizri tubare, apar unele semne specifice.
Examenul genital descrie dezvoltarea oblic a fundului uterin ctre unul din coarne,
l la nivelul acestui corn se constat apariia unei mase tumorale cu baz larg de
implantare (semnul lui Bart de la Faille), care este mai moale i mai sensibil dect
restul uterului .
Laparoscopic se pune n eviden dezvoltarea anormal a cornului uterin,
deplasarea fundului uterin de partea opus (semnul lui Ruge-Simon), i rotaia uterului
n axul sau longitudinal. Tumora se continu cu trompa, iar inseria ligamentului rotund
este situat nainte, inferior i median de tumor.
3. SARCINA OVARIANA
Este o varietate foarte rar de SE, n care ovarul este locul nidaiei, reprezentnd,
totui, cea mai comun form de sarcin n afara trompei. Frecvena variaz, n diferite
statistici, ntre 0,5-3% din totalul SE.
Etiopatogenia - este nc extrem de discutat. Spre deosebire de sarcina tubar,
sarcina ovarian apare ca un eveniment singular la o femeie fr nici o patologie: nu se
ntlnete nici boala inflamatorie pelvin, nici infertilitate nici endometrioza. Singurul
factor de risc asociat de unii specialiti cu apariia unei sarcini ovariene este folosirea
dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de "mini pills".
Cercetrile actuale n ceea ce privete biologia reproducerii confirm necesitatea
maturizrii nucleare i citoplasmatice a ovocitului n afara foliculului de Graaf pentru a
putea fi fecundat. Aceasta infirm ipoteza apariiei sarcinii ovariene primitive prin
fecundarea unui ovul neexpulzat n interiorul unui folicul rupt. Actualmente, se accept
doar localizarea secundar, adic nidarea la nivelul ovarului a unui ovul expulzat i
fecundat n afara foliculului.
Macroscopic se disting patru forme: hematomul ovarian, oul clar, oul embrionat
i placenta cu ft.
Sarcina ovarian se poate opri n evoluie sau se poate vindeca spontan prin
rezorbie (mai rar se transform n litopedion). De regul se produce ruptura precoce. Se
consider c atunci cnd localizarea este intrafolicular, este posibil evoluia sarcinii
spre termen sau chiar la termen cu ft viu (caz descris de Williams n 1982).
Simptomatologia - este similar cu cea din localizarea tubar ceea ce face
diagnosticul dificil. Uneori, ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul
de suspiciune l pune laparoscopia,iar diagnosticul de certitudine examenul histopatologic.
196 Obstetrica
Exist patru forme histologice:

- intrafolicular (sarcina ovarian intern);
- juxtafolicular;
- juxtacortical;
-- interstiial.
Diagnosticul histologic se bazeaz pe cele 4 criterii stabilite de Spiegelberg n 1978:
- trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte;
- sacul fetal s ocupe poziia ovarului;
- ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian;
- peretele sacului vitelin trebuie s conin esut ovarian.
4. SARCINA ABDOMINALA
Reprezint nidaia i dezvoltarea oului n cavitatea peritoneal. Frecvena este
^tre 0,3-1% din SE. Este ntlnit mai frecvent la femeile n vrst, cu paritate sczut,
3' la rasa neagr.
Aceast localizare se asociaz cu o morbiditate i mortalitate crescut, riscul de
:eces matern fiind de 7 - 8 ori mai mare dect la sarcina tubar.
/. Implantarea primar a oului n cavitatea peritoneal este foarte rar. Pentru a
::utea fi etichetat ca i primar, o sarcin abdominal, trebuie s ndeplineasc criteriile
stabilite de Studdiford n 1942 :
a. trompe i ovare normale fr semne de sarcin recent sau leziuni;
b. absena fistulei utero-placentare;
c. sarcina este n legtur doar cu peritoneul.
// Implantarea secundar: este de departe cea mai frecvent, i rezult dintr-o
:>arcin tubar (prin avort tubar sau ruptur de tromp), uterin (ruptura unei cicatrici,
stul) sau ovarian.
Grefarea oului se face cel mai frecvent n fundul de sac Douglas i peretele
.:erin posterior, dar teoretic se poate face oriunde n cavitatea peritoneal, inclusiv
:at. splin, hemidiafragm.
Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise, iar condiiile de
:ezvoltare sunt improprii. Placenta etalat, neregulat se implanteaz pe peritoneu
"globnd organele vecine crora le altereaz pereii i vascularizaia. Nidaia se face
:e o zona nedecidual i nu exist plan de clivaj, ceea ce explic extrema gravitate a
emoragiei la extracia placentei. Ftul este coninut n sacul amniotic mai mult sau mai
:jin aderent la organele vecine sau nu exist sac, fiind coninut ntr-o pung virtual
jrmat de organele vecine foarte aderente.
Nefiind protejat de peretele uterin, ftul este adesea malformat (20-40% din
iazuri) i n marea majoritate a cazurilor moare, evoluia dup luna a Vl-a fiind rar.
Iac ajung la termen, majoritatea nou - nscuilor prezint malformaii congenitale
- poplazie pulmonar, asimetrie facial i a membrelor). Dup moartea ftului lichidul
^^miotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i resorbie, iar ftul
iâte fi expulzat ntr-un organ cavitar (vezic, rect) sau s sufere procesul de mumificare
-ansformndu-se n litopedion ce poate fi reinut ca atare timp de foarte muli ani.
Zatorit contactului cu ansele intestinale, sarcina abdominal se poate suprainfecta,
;3r ruptura urmat de inundaia peritoneal reprezint cea mai frecvent complicaie.
Obstetrica 197
Simptomatologiar. difer n funcie de vrsta gestaional:

- n primul trimestru de sarcin simptomatologia este asemntoare cu cea
din sarcina tubar predominnd metroragia i durerea abdominal. n caz c sarcina
este secundar, aceasta poate fi suspectat dac n antecedente au existat semne de
sarcin ectopic cu eventuale episoade ce sugereaz avortul tubar sau ruptura tubar.
- n sarcinile mai avansate apar tulburri gastro-intestinale sau urinare
neobinuite, intense, iar micrile fetale se percep la nivelul abdomenului superior i
sunt dureroase.
Examenul fizic:
- se palpeaz cu uurin pri fetale i se percep micrile fetale direct sub
peretele abdominal;
- ftul este sus situat, de obicei ntr-o aezare anormal (transvers
sau oblic);
- se poate palpa separat ftul i uterul;
- BCF sunt intense cu un suflu placentar marcat;
- TV col lung, dur, deplasat.
Ex. oaraclinice:
- testul la ocitocin: uterul nu se contract la administrarea unei doze mari de
oxistin;
- radiografia abdominal pe gol : prezentaie nalt, scheletul fetal este de o
claritate neobinuit;
- ecografia.
5. SARCINA CERVICALA
Constituie nidarea oului la nivelul sau sub orificiul cen/ical intern. Este o localizare
extrem de rar, reprezentnd aprox. 0,1% din totalul SE. Frecvena difer de la ar la
ar, la noi fiind de 1 la 151.000 -161.000 de nateri, n Japonia 1 la 1000 de nateri
(se pare c este n legtura cu numrul foarte mare de avorturi ce se fac, contracepia
fiind puin folosit n Japonia).
Etiologia: rmne n continuare ipotetic:
- s-a sugerat posibilitatea unui transport prea rapid al oului n cavitatea uterin,
ceea ce-l face s ajung la nivelul canalului cervical nainte de a avea
capacitatea de a se nida;
- anomalii structurale uterine i cervicale: malformaii uterine, diverticuli
cervicali, fibromiom uterin
- patologia endometrului: atrofie endometrial cronic, chiuretaje uterine repe
tate - se ntlnesc n 50% din cazuri;
- operaie cezarian n antecedente - n 10% din cazuri;
- multiparitatea;
- s-au raportat cazuri i dup fertilizare in vitro.
Patogenie:
Trofoblastul ptrunde adnc n mucoasa subire a endocolului, pe care o strbate,

invadnd i dilacerand fibrele conjunctivo-musculare. Penetraia intramuscular a
vilozitilor descoper vase, determinnd hemoragii i zone ischemice cu necroze.
Spaiul de dezvoltare a oului fiind foarte redus, ntreruperea precoce a sarcinii
198 Obstetrica
este regul. Oul nu poate fi evacuat n ntregime (nidaie de tip acretic), zone ntinse de
trofoblast i esut cervical dilacerat producnd sngerri importante, ceea ce face ca
mortalitatea prin aceast localizare s fie foarte ridicat (40-60%).
Simptomatologie: n general sarcina cervical se prezint ca o iminen de avort
sau avort incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical
extern parial deschis.
Examenui fizic.
- precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin;
- la 7 - 8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia,
cu vascularizaia accentuat, cu orificiul extern deschis,lsnd uneori s se
vad produsul de concepie.
Zkl--colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit
foarte net fa de corp ("uter n clepsidr"). Orificiul extern fiind deschis,
palparea intracervical digital (periculoas) poate explora esut placentar
friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte subire.
Critarii ciinice da diagnostic:
- uterul este mai mic dect colul destins;
- orificiul cervical intern este nchis;
- chiuretajul cavitii uterine nu extrage esut placentar;
- orificiul cervical extern se deschide mai repede dect n avortul spontan.
Criterii ecografice de diagnostic:
- lipsa sarcinii intrauterine, sau eventual un pseudosac gestaional;
- transformarea decidual a endometrului cu o structur ecodens;
- structura peretelui uterin este difuz;
- form de sticl de ceas a uterului;
- canalul cervical balonizat;
- sacul gestaional n endocervix;
- esut placentar n canalul cervical;
- orificiul intern nchis.
Rubin stabilete urmtoarele criterii tiistopatoiogice de diagnostic.
- prezena glandelor cervicale n zona de ovoimplantaie;
- viloziti coriale n structura colului;
- situarea placentei sub arterele uterine sau sub fundurile de sac vaginale.
Diagnostic diferenial:- se face n primul rnd cu un avort n curs sau avort incomplet.
Clinic: n avort, corpul uterin este mrit de volum i orificiul cervical intern
este deschis.
Ecografic:
- n cavitatea endometrial -hiperecogenitate dat de produsul de concepie
sau resturile post-avort .
- orificiul cervical intern este deschis ceea ce d imaginea unui canalul
cen/ical ce continu cavitatea uterin.
- mai pot intra n discuie tumorile cervicale, nodulii fibromatoi acuai
sau implantai n canalul cervical, placenta praevia.
Obstetrica 199
6. SARCINA ANGUUR
Corespunde nidaiei oului la nivelul jonciunii dintre cavitatea uterin i traiectul
interstiial al trompei. Reprezint 0,65% din SE.
Etiologie;
- factori
- factori
- factori
- factori
anatomici: uter malformat;

infecioi: endometrit; boal inflamatorie pelvin;
biologici: migrare lent a oului;
funcionali: contracii anormale localizate n cornul respectiv.
Patogenie: cornul uterin puin dilatabil nu permite o dezvoltare normal a oului,

aprnd astfel tendina la avort, dezlipiri pariale, contract!litate uterin dureroas, ruptura
spontan a uterului.
Simptomatologie:
- metroragie moderat cu snge rou;
- dureri surde situate n fosa iliac cu iradiere n lombe i coapse.
Examen fizic, uter mrit de volum, neregulat, boselat ntr-un corn (este sarcina ce
determin asimetria uterului - semnul Piscacek accentuat), boselare ce se continu cu
uterul i este mai mare dect restul corpului uterin. Uneori aceasta boselur pare
delimitat de uter datorit nmuierii bazei, ceea ce-i d o oarecare independen (semnul
Hegar superior). Datorit posibilitii confuziei cu sarcina interstiial, se pot lua n
considerare o serie de semne ce pot facilita diagnosticul diferenial: -n sarcina angular
boselarea corpului uterin este contractil (semnul lui Donay-Rochat); boselarea este
anterior i median fa de ligamentul rotund n sarcina angular, posterior i lateral n
cea interstiial; examenul n poziia Trendelenburg deceleaz tumora retrouterin n
sarcina interstiial i preuterin n cea angular.
Diagnosticul este dificil pentru c se confund fie cu o sarcin normal fie cu o
sarcin interstiial. Ecografia i laparoscopia ne ajut la confirmarea diagnosticului.
Evoluia: - de obicei se face spre avort sau ruptura cornului uterin. Uneori poate
s evolueze spre cavitatea uterin, ajungnd pn la un ft viabil (natere prematur
sau la termen), dar care uneori poate prezenta malformaii sau hipotrofie.
7. SARCINA INTRALIGAMENTARA
Este o form extrem de rar, ce apare aproximativ o dat la 300 de SE. A fost
definit de Kobak n 1955 ca o sarcin ce este localizat sub tromp, mrginit de
foiele ligamentului larg anterior i posterior, muchiul ridictor anal inferior, peretele
micului bazin lateral i uterul medial.
Apare n urma nidaiei secundare a oului n ligamentul larg dup: ruptura tubar
fistul uterin sau sarcin ovarian.
La fel ca i n sarcina abdominal, placenta poate s fie aderent la uter, vezic
sau pereii micului bazin.
Simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina abdominal.
La ri/uterul este deplasat spre partea opus sarcinii.
Ecografia poate pune n eviden sacul ovular n afara cavitii uterine.
200 Obstetrica
8. SARCINA HETEROTOPIC (SIMULTAN, COMBINAT)

Reprezint coexistena sarcinii ectopice cu o sarcin n uter. Este extrem de rar,
dificil de diagnosticat i de cele mai multe ori trece neobservat.
Frecvena este variabil situndu-se n jurul la 1 la 30.000 de nateri.
Incidena ei este n continu cretere odat cu utilizarea pe scar tot mai larg a
tratamentelor de inducere a ovulaiei i a tehnicilor de reproducere asistat. n centrele
de reproducere asistat sarcina heterotopic apare la 0,7 - 1,3% din sarcinile obinute.
Sarcina heterotopic este o gestaie dizigotic, cu o ovulaie dubl, n care ambele
ovocite provin din acelai folicul sau din foliculi separai i o dubl fertilizare care se
efecueaz aproximativ n acelai timp (n timpul aceluiai colt).
Diferena de mrime dintre cei doi embrioni, prezent n majoritatea cazurilor se
datoreaz probabil condiiilor diferite de dezvoltare de la locul nidaiei.
Clinic, exist forme n care predomin semnele de sarcin ectopic i forme n
care pe primul plan sunt semnele de sarcin intrauterin care la un moment dat i
poate ntrerupe evoluia printr-un avort dar s persiste n continuare semnele de sarcin
i n plus apar dureri i lipotimii.
Diagnosticul este greu de pus pentru c de cele mai multe ori descoperind sarcina
intrauterin nu se mai caut i o sarcin ectopic. Nivelul beta HCG nu ne este de nici
un folos datorit prezenei sarcinii intrauterine. Sub 50% din sarcinile heterotopice sunt
diagnosticate ecografic, iar aproximativ 10% din sarcinile ectopice sunt extratubare,
ceea ce face diagnosticul i mai dificil. Dac diagnosticul este pus precoce, SE se
poate rezolva (laparoscopic) i sarcina intrauterin poate evolua la termen.
9. SARCINA DUP HISTERECTOMIE
Cea mai neobinuit form de SE este cea care apare dup o histerectomie fie
vaginala fie abdominal. n histerectomia supracervicala (subtotala) apare pentru c
pacienta mai are canal cervical care asigur accesul intraperitoneal. Sarcina dup
histerectomia total apare probabil secundar unui defect la nivelul mucoasei vaginale
care permite spermatozoizilor s ajung n cavitatea abdominal.
Evoluie
I. Evoluia se face n general spre ntreruperea cursului sarcinii n primele 2 -3
luni de sarcin i de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai mult sau mai
puin grave. Unele SE se resorb spontan, proporia lor i motivul pentru care se ntmpl
acest lucru nu se cunoate. Cel mai folositor indicator pentru aceast evoluie este
scderea marcat a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce i n timp ce HCG
este n scdere.
II. Apariia bolii trofoblastice gestaionale este extrem de rar dar posibil. De
aceea, este necesar ca dup tratament s se fac un examen histopatologic minuios
al piesei operatorii, monitorizarea clinic i HCG.
Coriocarcinoamele ce apar ntr-o SE sunt extrem de agresive i n 75% din cazuri n
momentul diagnosticului exist deja metastaze.
III. Evoluia unei SE dup luna a V-a este o excepie, dezvoltarea pn la termen
sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai ales a celei
abdominale. n apropierea termenului, neextras la timp, ftul moare urmnd retenia lui
cu transformrile consecutive. Lichidul amniotic se resoarbe, nveliurile se retracta,
devin fibroase i se infiltreaz cu calciu. Placenta se atrofiaz progresiv. Ftul se
ratatineaz i se mumific, ulterior calcificndu-se (litopedion), putnd s fie reinut
Obstetrica 201
astfel timp ndelungat dac nu survin complicaii dintre care cele mai posibile sunt
infecia i supuraia.
Complicaii: - dei rata mortalitii n ultimele dou decade datorit diagnosticului
i tratamentului precoce este n continu scdere, SE este nc o important cauz de
deces matern n primul trimestru de sarcin (n rile dezvoltate 6,5% din decesele
materne sunt n legtur cu o SE).
Sarcina ectopic persistent apare dup un tratament chirurgical conservativ
(dup o salpingostomie liniar incidena este ntre 3-20%). n aceast intervenie
chirurgical poate s rmn esut trofoblastic viabil care poate supravieui multe luni
dup evacuarea SE.
Trofoblastul persistent se poate manifesta ia locul de implatare sau se poate
rspndi n cavitatea peritoneal. Incidena SE persistente a crescut odat cu folosirea
pe scar tot mai larg a tehnicilor de chirurgie conservativ. De cele mai multe ori este
asimptomatic, singurul indiciu fiind persistena n platou, sau chiar creterea nivelului
de beta HCG i a progesteronului. Diagnosticul se pune prin msurarea beta HCG n
ziua 6-a postoperator i apoi tot la 3 zile interval. n unele cazuri trofoblastul persistent
poate cauza o hemoragie intraabdominal care necesit laparotomie de urgen.
Tratament Rareori o SE poate fi doar inut sub observaie. Aceast atitudine
este adoptat la pacientele la care suspiciunea de SE este puternic dar ecografia este
negativ iar chiuretajul uterin nu ne ofer date concludente. Pacientele sunt stabile
hemodinamic iar nivelul iniial al HCG este sub 1000 UI/I. Este foarte dificil de a decide
care paciente pot fi inute sub observaie n siguran i care nu.
SE poate fi tratat chirurgical sau medical. Ambele metode sunt eficiente i
alegerea uneia sau alteia depinde de circumstanele clinice, localizare i dotarea de
care dispune serviciul respectiv.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SARCINII EXTRAUTERINE
Dei nu mai este singurul, continu s fie cel mai folosit. n ultimele decade
tratamentul chirurgical a evoluat de la operaia radical spre un tratament mult mai
conservativ care ncearc s pstreze funcia de reproducere. Aceast atitudine a devenit
posibil datorit a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce i tehnicile avansate
de laparoscopie.
nainte de toate, trebuie s se decid dac se folosete laparoscopia sau
laparotomia. Decizia depinde de situaia hemodinamic a pacientei, mrimea i
localizarea SE i nu n ultimul rnd de experiena operatorului. Laparotomia este indicat
n caz de pacient hemodinamic instabil, dac n abdomen sunt cheaguri mari sau o
cantitate mare de snge. De asemenea este preferat n caz de sarcin cornual,
interstiial, ovarian sau abdominal.
Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare i convalescen mult mai scurte,
cantitatea de snge pierdut intraoperator mult mai mic, tratament postoperator mult
mai puin, deci costuri mult mai sczute, iar aderenele postoperatorii mult mai puine.
Sarcina tubar n evoluie
Salpingostomia linear este procedura de elecie la pacientele care vor s-i
pstreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopic (este considerat ca i "gold
standard" al tratamentului) ct i prin laparotomie. Incizia se face pe marginea superioar
(ante -mezenteric) a trompei, cu enucleerea oului cu un electrocauter, laser, bisturiu sau
202 Obstetrica
foarfece. Hemostaza la locul enucleeri se poate face prin folosirea unei soluii diluate
de vasopresina, electrocoagulare, laser cu C02 sau sutur. Majoritatea inciziilor nu au
nevoie de sutur. Dei exist riscul formrii unei fistule, s-a constatat c majoritatea
inciziilor s-au nchis prin reepitelizare.
Rezecia (salpingectomia) segmentar (parial) se folosete cnd locul de
implantare al sarcinii este serios lezat. Se ndeprteaz poriunea respectiv din tromp
i apoi se face o anastomoza termino - terminal, fie imediat, fie tardiv la cteva luni.
Prezint ca inconvenient stenozarea ulterioar.
Salpingectomia continu s fie cea mai folosit
metod de tratament, pentru muli ginecologi fiind nc
cea mai "ortodox" metod de tratament a unei SE, mai
ales dac trompa cealalt este normal. Este indicat n
special la pacientele cu o a doua SE ntr-o tromp deja
tratat conservativ, la cele care nu mai doresc sarcini,
sau la care au un sindrom aderenial extins ce nu justific
Fig.94 Salpingectomia continu
o intervenie conservativ.
"Expresia tubar" "mulgerea trompei "- se poate face n caz de sarcini mici,
localizate n poriunea ampular distal sau la nivelul fimbriilor, cu tromp supl,
macroscopic normal.
De multe ori acest procedeu determin hemoragii greu de controlat i rata de SE
recuren este dubl fa de salpingostomie.
Sarcina tubar rupt
Salpingectomia este procedeul de elecie n caz de leziuni severe i extinse sau
n caz de hemoragie masiv, sau dac pacienta nu mai dorete o alt sarcin. Se poate
face prin laparotomie, dar la fel de sigur i uor laparoscopic cu avantajele enumerate.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL SARCINII EXTRAUTERINE
In anumite cazuri bine selectate se poate ncerca, uneori cu succes, un tratament
medicamentos. S-au testat mai multe medicamente dar cel mai promitor este
methotrexatul. Acesta este un analog de acid folie care blocheaz sinteza de ADN, ceea
ce duce la moartea oului. Tratamentul cu MTX (methotrexat) este indicat n urmtoarele condiii:
- SE s aib dimensiuni de cel mult 4 cm (tumora anexial < /= 4 cm);
- s nu existe activitate cardiac fetal;
- pacienta s fie stabil hemodinamic, i fr semne de hemoperitoneu;
- titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/I. MTX se poate administra fie ntr-un regim
cu mai multe doze fie ntr-o doz unic.
Regimul "multi-doze " const din administrarea i.m. sau i.v. de MTX 1 mg/kg/zi n
zilele 1, 3, 5, 7 alternativ cu Leucovorin 0,1 mg/kg/zi n zilele 2, 4, 6, 8.
Tratamentul se oprete dac dup dou doze de MTX (48 de ore) nivelul beta
HCG scade cu cel puin 15% din valoarea iniial.
Dezavantajul dozelor mari de MTX este c prezint numeroase i serioase efecte
secundare: supresie medular (anemie, trombocitopenie, leucopenie), hepatotoxicitate
creterea transaminazelor), stomatit, gastrit, fibroza pulmonar, alopecie, fotosensibilitate.
Dup terminarea unei cure trebuie determinat nivelul beta HCG sptmnal pn
a negativare. Dac HCG rmne n platou sau crete din nou, se administreaz o nou
cur cu MTX (se descriu cazuri ce au necesitat 4 cure).
Regimul n doz unic folosete o doz de 50 mg/m care rezolv SE n proporie
de 85-95% cu efecte adverse minime i puine complicaii (apar la sub 1% din cei
Obstetrica 203
tratai).Tratamentul cu doz unic pare la fel de eficace ca i cel multi-doze dar are
avantajul c este mai puin costisitor i reduce timpul de urmrire a pacientei. Dac
dup administrarea dozei la 4-7 zile se constat o scdere mai mic de 15% din nivelul
iniial al HCG se mai administreaz o doz de MTX 50 mg/m n ziua 7-a. Dac nivelul
beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea iniial pacienta este urmrit
sptmnal pn HCG scade sub 1000 UI/I.
Mai nou, se folosete salpingocenteza care este o tehnic n care diferite
medicamente sunt injectate direct n SE transvaginal cu ghidare ecografic sau pe cale
laparoscopic. S-au ncercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina,
actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolar, prostaglandine i MTX.
Criteriile pentru injectarea direct sunt: sarcina tubar, cornual sau cervical,
nerupte cu activitate cardiac fetal prezent; fr semne de hemoperitoneu; pacienta
echilibrat hemodinamic, asimptomatic; beta HCG sub 2000 UI/I; vrsta sarcinii pn
la 8 sptmni de amenoree (ecografic pn la 3cm).
Se administreaz MTX 25 - lOOmg sau KCI 20% 1 - 2 ml (nu exist evidene c
doze mai mari dau rezultate mal bune). Se urmrete ecografic dispariia BCF. Pacienta
va fi chemat la control la 3 zile n prima sptmn apoi sptmnal pn la negativarea
beta HCG. La aproximativ 4-5% din femeile care fac tratament cu MTX, n timpul
tratamentului sau n perioada de urmrire post-tratament, poate s se produc ruptura
trompei cu abdomen acut. De aceea cel mai dificil aspect al tratamentului cu MTX este
diferenierea durerii abdominale tranzitorii de durerea produs de ruptura tubar. De
aceea pacientele care n timpul tratamentului cu MTX prezint dureri abdominale (ce
pot fi datorate efectului citotoxic pe celulele tubului digestiv, celule cu mare potenial
mitotic) este preferabil s fie internate pentru observaie 24 de ore.
Sarcina interstiial
Tratamentul de elecie este rezecia cornului uterin prin laparotomie (dei sunt
publicate i cazuri rezolvate laparoscopic). Cteodat, cnd sarcina este mai mare (trim II)
ruptura peretelui uterin este foarte extins nct nu exist alt alternativ dect histerectomia.
Tratamentul depinde n general de precocitatea diagnosticului i de extinderea
leziunilor ovarului, trompei sau a altor organe abdominale. n general este nevoie de
ovarectomie (parial sau total), dar uneori ovarul este greu de difereniat n masa anexial
ce nglobeaz l trompa i se face anexectomie. Actualmente se ncearc tot mai des
excizia doar a chistului cu refacerea ovarului. Cel mai des interveniile se fac prin laparotomie
dar laparoscopia ctig teren. Se poate folosi i salpingocenteza cu MTX sau PG.
Sarcina abdominal
Cnd se pune diagnosticul de sarcin abdominal se impune intervenia chirurgical,
ndeprtarea embrionului sau ftului nu constituie de cele mai multe ori o problem.
Dificultatea cea mare este reprezentat de placenta care poate fi inserat pe ansele
intestinale sau pe vasele mari. n aceste cazuri ndeprtarea ei nu trebuie ncercat
pentru c poate produce o hemoragie masiv ce nu poate fi stpnit nici mcar prin
ligatura arterei iliace interne i pacienta decedeaz (4-18%). Placenta poate fi ndeprtat
dac se identific i se ligatureaz vasul care o irig. Dac acest lucru nu este posibil,
se ligatureaz cordonul lng baza placentei care este lsat pe loc. Resorbia placentei
se face lent, uneori durnd ani de zile. n general n cteva sptmni funcia placentei
nceteaz ceea ce se poate determina prin monitorizarea HCG. S-a ncercat administrarea
de MTX n caz de placent rezidual, dar aceast metod este contraindicat datorit
complicaiilor (infecie sever pn la stare septicemic) ce duce la deces.
204 Obstetrica
Sarcina cervical
Tratamentul este dificil i grevat de complicaii dintre care cea mai de temut este
hemoragia masiv. Se ncearc tratament conservativ prin chiuretaj i tamponament.
Hemoragia, care este uneori redutabil, poate fi eventual controlat printr-un
tamponament strns al canalului cervical, inseria intracervical a unei sonde Foley de
30-45 ml, sutura latero-cervical (la ora 3 si 9) prin aceasta ncercndu-se ligaturarea
vaselor cervico-vaginalele. Uneori hemoragia nu poate fi stpnit nici prin ligatura arterei
iliace interne ceea ce conduce la histerectomie.
S-au publicat rezultate favorabile prin injectarea direct n sacul ovular de MTX i
KCI. Injectarea se face sub ghidaj ecografic transvaginal. Administrarea de MTX parenteral
poate fi adugat ca tratament adjuvant. Tratamentele au fost ncununate de succes i
nu au necesitat intervenie chirurgical ulterioar. S-au raportat i cazuri ce au fost
tratate cu succes cu MTX iar dup 7 zile s-a fcut chiuretaj.
Sarcina angular
Este aproape imposibil s se evacueze o sarcin angular prin chiuretaj, chiar i
repetat. De cele mai multe ori se impune o intervenie chirurgical, dac se poate, de
lip conservativ - rezecia cornului, dar uneori este nevoie chiar de histerectomie subtotal.
Se poate ncerca, uneori cu succes, i injectarea n sarcina de MTX sau KCI.
Dup injectare imaginea ecografic tipic poate persista i peste un an.
Sarcina intraligamentar
Tratamentul este chirurgical necesitnd laparotomie. Ca i n sarcina abdominal
uneori ndeprtarea placentei poate pune probleme de hemostaz i de aici
recomandarea de a fi lsat pe loc. ndeprtarea placentei poate declana o hemoragie
mportant care necesit chiar histerectomie.
Sarcina heterotopic
Tratamentul de elecie este ndeprtarea SE i lsarea pe loc a celei intrauterine
dac pacienta dorete acest lucru. Dac nu exist semne sau simptome de avort, 75%
din sarcinile intrauterine lsate pe loc ajung la termen. Sunt autori care recomand
tratamentul cu Injectarea n SE a KCI transvaginal sau laparoscopie.
REZULTATELE TRATAMENTULUI
Dup rezolvarea unei SE se pune problema consecinelor terapiei, n ceea ce
privete posibilitatea femeii de a avea o nou sarcin i care sunt riscurile ca aceasta
s fie din nou ectopic.
Rezultatele tratamentului SE este evaluat de obicei determinnd: permeabilitatea
tubar prin histerosalpingografie, rata sarcinilor intrauterine ulterioare i rata SE recurente.
Rata trompelor permeabile este de 84% att pentru laparotomie i laparoscopie,
ct i n caz de tratament cu MTX .
Rata unei sarcini ulterioare este n jur de 55% indiferent dac tratamentul a fost
chirurgical (laparotomie sau laparoscopie ) sau medicamentos. Pacientele care au avut
o SE nu numai ca prezint un risc crescut de o nou SE dar sunt ameninate i de o
sterilitate secundar. Aproximativ 20% din femeile care au avut o sarcin tubar vor fi infertile
Rezultatele pe termen lung nu par s fie diferite indiferent dac s-a folosit
tratament radical sau conservativ (chirurgical sau medicamentos) la o femeie care avea
ambele trompe.
Obstetrica 205
HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII

Obiective
* Cunoaterea consecinelor materne i fetale ale unei hemoragii n trimestrul

al treilea de sarcin;
* Cunoaterea pricipalelor semne clinice l a examenelor complementare ce
permit diagnosticul de placent praevia;
* Cunoaterea principalelor semne clinice l a examenelor complementare
ce permit stabilirea diagnosticului de hematom retro - placentar;
* Cunoaterea tuturor manevrelor terapeutice ce trebuie aplicate n urgen
n prezena unei hemoragii.
Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai
serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup sptmna
20-a de gestaie.
Incidena 2 - 4% din sarcini.
Etiologie
* Placenta praevia 20%;
* Decolare prematur de placent normal inserat 30%;
* Debut de travaliu, leziuni ale cilor genitale, cauze necunoscute - 50%.
Leziunile cilor genitale cuprind: polipi cervicali, infecii, tumori maligne.
Examen clinic
In mare, semnele clinice permit un diagnostic diferenial imediat n cele dou
principale situaii de risc.
Placenta praevia
Decolarea piacentar
Fr cauz aparent
Poate fi complicaia unei H.T.A. sau traumatism
Nedureroas
Durere abdominal sau dorsal
Uter relaxat
Tonus uterin crescut
Prezentaie nalt sau anormal
Prezentaie fetal normal
BCF prezente
Posibil ft mort intrauterin
oc proporional cu hemoragia
oc disproporionat n raport cu hemoragia
Fig. 95
206 Obstetrica
Atitudine n urgen
* Spitalizare;
* Abord venos, prinderea unei ci venoase chiar n lipsa hipovolemiei;
* Dozarea Hb, Ht, teste de coagulare, se comand snge;
* Cardiotocografie.
Atenie! Nu se face tueu vagi nai nainte de a exclude o placent praevia.

Diagnostic
* Se va face examen cu valve;

* O ecografie imediat ce este posibil.
PLACENTA PRAEVIA
Definiie: inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului.
Clasificare
Poziia placentei n funcie de orificiul cervical intern determin importante diferene
att n clasificarea clinic, ct i n atitudinea terapeutic.
* Placenta praevia lateral: marginea placentei este la distan de orificiul cervi
cal intern, dar placenta este inserat pe segmentul inferior (tip I).
* Placenta praevia marginal: marginea inferioar a placentei atinge orificiul cer
vical intern fr a-l acoperi (tip II).
* Placenta praevia parial central: orificiul cervical intern este parial acoperit
de placent.
* Placenta praevia central: orificiul cervical intern este acoperit n ntregime.
Indiferent de tipul de placent praevia, hemoragia poate fi foarte important.
' Placent praevia

lateral
marginal
parial centrala
central
Etiologie
Nu este cunoscut cauza, iar incidena mai crescut la multipare poate fi explicat
orintr-o modificare a conformaiei cavitii uterine ce favorizeaz implantarea blastocistuiui
a polul inferior al uterului, situaie nsoit de o vascularizaie deciduala defectuoas n
ocul viitoarei placentaii.
Ce se poate afirma ns cu certitudine este existena factorilor de risc:
1. Placenta praevia n antecedente (risc de 4 - 8 %);
2. Operaie cezarian n antecedente;
3. Endometrite n antecedente;
4. Multiple manopere endo - uterine (chiuretaje);
5. Malformaiile uterine;
6. Sarcin gemelar;
7. Muli paritate.
Obstetrica 207
Anatomie patologic i fiziopatologie

Cnd blastocistul se implanteaz n segmentul uterin inferior, exist o mare
probabilitate de a survenii avortul. Dac sarcina se dezvolt n continuare, aproape
ntotdeauna placenta "va migra" spre fundul uterin: n cele mal multe cazuri, cnd
ecografic placenta este individualizat cu o implantare joas la 16 - 20 de sptmni,
la 30 de sptmni o vom gsi ntr-un loc fiziologic.
Rar trofoblastul se dezvolt local ducnd la apariia placentei praevia. Endometrul
din aceast regiune, mai subire i mai puin vascularizat, nu ofer posibiliti optime
pentru schimburile metabolice materno - fetale.
n cursul trimestrului III de sarcin miometrul din jurul istmului se destinde, formnd
segmentul inferior. Capacitiile sale elastice i de adaptare la masa placentar limitate
duc inevitabil la diferite grade de dilacerri a cror consecin este hemoragia matern.
Miometrul segmentului uterin inferior fiind mai puin dezvoltat, nu poate asigura
nici hemostaza mecanic prin contracia i refracia fibrelor musculare ceea ce poate
duce i la hemoragii n postpartumul imediat. Tot n acesat zon de obicei putem
asista la o reacie decidual insuficient a endometrului cu o formare deficitar a
compactei i cu mpiedicarea astfel a invaziei trafoblastice. Acest fapt va favoriza
ptrunderea vililor coriali pn n miometru cu apariia placentei praevia acreta.
Simptome
Este patognomonic pentru placenta praevia o sngerare nedureroas n trimestrul
al lll-lea de sarcin. Hemoragia apare neateptat, neprecedat de simptome premonitorii,
fr nici o relaie cu activitatea fizic a gravidei. Sngerarea n cantiti variabile tinde
s se opreasc prin formarea de coaguli n locul de dezlipire a placentei, pentru a
reapare la distan n timp, cu ocazia unei noi modificri a segmentului uterin inferior. n
aproximativ 25% din cazuri, simptomatologia apare la 30 de sptmni de gestaie i la
peste 50% din paciente ntre 30 i 40 S.G.
Prima sngerare va fi cu att mai precoce cu ct inseria placentar este mai
joas.
Starea general a gravidei n general este bun, este foarte rar prezentarea n
urgen cu stare de oc hemoragie.
Starea ftului este bun, cu excepia prezenei unei stri de hipovolemie materne
anterioar accidentului sau n situaia unei dezlipiri masive ale placentei.
Principalul risc fetal l constituie posibilitatea apariiei unei nateri premature.
Examen clinic
Caracteristic placentei praevia este un uter relaxat nedureros. Manevrele Leopold
pot evidenia o prezentaie fetal nalt, descentrat, deflectat, ntr-un cuvnt anormal,
fapt datorat configuraiei cavitii uterine.
La examenul cu valve vom gsi snge n cantiti variabile, roie, i coaguli.
n momentul consultaiei hemoragia poate fi mult redus n comparaie cu situaia
descris de pacient, fapt ce nu trebuie s ne determine s minimalizm simptomul.
Este bine s ne abinem s facem tueul vaginal pentru a cuta semnul clasic de
mas crepitanta n fundul de sac vaginal sau n canalul cervical, deoarece manevra
poate provoca o nou hemoragie.
Diagnosticul se va definitiva ecografic cu toate c i aceast examinare ne poate
208 Obstetrica
da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate: dilatrii colului, umplerii excesive a
vezicii, placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior
al oului. Cu toate acestea, ecografia permite un diagnostic rapid i exact n peste 95% din cazuri.
Riscuri fetaie
Mortalitatea perinatala n placenta praevia este de 5
fetale sunt reprezentate de:
* Hemoragie feto - matern, anemie;
* Moarte fetal intrauterin;
* Prociden de cordon;
* Prematuritate;
* ntrziere de cretere intrauterin;
* Apar mai frecvent malformaii.
6%. Principalele riscuri
Riscuri pentru mam

n placenta praevia mortalitatea matern este < 1% i se datoreaz placentei
acreta, anemiei, infeciei i trombo - emboliei.
Prognostic
1. Hemoragia nu este aproape niciodat fatal pentru mam sau ft, cu excepia
situaiei cnd ea a fost provocat de un traumatism (raport sexual, tueu vaginal) sau a
sun/enit la debutul travaliului i nu s-au luat msuri imediate.
2. Prognosticul fetal este n funcie de vrsta gestaional la care a avut loc
orimul episod hemoragie i de tipul placentei praevia.
3. n general sngerarea dispare n dou trei zile dac pacienta st n repaus.
Dac hemoragia persist mai mult de 5 zile, mortalitatea perinatala crete semnificativ.
Tratament
Decizia terapeutic va depinde de cantitatea sngerrii, de starea general a
jBcientei, de vrsta gestaional, respectiv de gradul de maturare pulmonar fetal.
A. Supraveghere
Dac pacienta nu este n travaliu, este compensat cardio - circulator, sngerarea
este n remisie, ftul este prematur i suntem convini c nu este asociat i o decolare
Diacentar.
Se va face:
* Repaus strict la pat pn la depirea a trei zile de la oprirea sngerrii. Practic
cea mai mare parte dintre paciente vor fi autorizate s mearg doar la toalet.
* Dup prerea noastr, placenta praevia necesit spitalizare din momentul
diagnosticului pn la natere.
* Hemotransfuzie pentru a asigura meninerea unei hemoglobine de peste 10
gr./dl. i un hematocrit de peste 30%.
* n prezena contraciilor uterine i n situaie de reechilibrare cardio - circulatorie,
tocoliz cu beta - mimetice administrate i.v.
* Administrare de steroizi pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale.
* Eventual la pacientele Rh negativ se va administra Imunoglobulin anti D.
* Se evit tueul vaginal.
Obstetrica 209
B. Naterea
* Naterea pe cale vaginal, doar excepional, dac:
- placenta este praevia lateral, prezentaia este cranian, angajat, colul
este maturat, nu avem sngerare;
- placenta este marginal, ftul este mort sau neviabil i nu avem o
hemoragie important;
- travaliul este n derulare i nu avem suferin fetal sau hemoragie.
* Este preferabil operaia cezarian. n situaiile n care se ateapt pn la 37
- 38 de sptmni n 75% din cazuri se ajunge la operaie cezarian n urgen.
* ntotdeauna vom fi pregtii cu 4 - 6 uniti de snge pentru mam i o unitate
de snge O negativ pentru copil.
Implicaii
Abinerea de la explorrile vaginale, administrarea de hemotransfuzii i antibiotice
precum i efectuarea operaiei cezariene n timp util au redus semnificativ mortalitatea
matern, ea fiind astzi sub 1%. n cazurile de placenta praevia apariia coagulopatiei
de consum tipic dezlipirii de placent este foarte rar, probabil datorit eliminrii
rapide transcervical a substanelor activatoare a coagulopatiei intravasculare.
Noile posibiliti de reanimare a nou-nscutului au fcut ca mortalitatea perinatal
s scad pn la 40 - 50%o.
DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (D.P.P.N.I.)
Definiie
Este separarea, decolarea placentei n perioada de dilatare i expulzie sau nainte
de apariia travaliului. Patologiei i-au fost adugate i cuvintele "normal inserat" pentru
a diferenia aceast situaie de placenta praevia, unde dezlipirea are la baz un mecanism
cu totul diferit.
D.P.P.N.I. poate fi:
- Minor - suprafaa decolrii este sub 1/4 din suprafaa placentei;
- Moderat - suprafaa de dezlipire este ntre 1/4 - 2/3;
- Grav- dezlipirea este mai mare de dou treimi din suprafa.
Nu trebuie scpat din vedere c o dezlipire minor, se poate extinde rapid devenind
grav n foarte puin timp.
Fig. 96
210 Obstetrica
DPPHI marginala
minor
DPPNI moderat
DPPNI t o t a l eu
hemoragie oculta
Factori de risc
* Hipertensiunea arterial (50%);
* D.P.P.N.I. n antecedente (risc: 10%);
* Vrst matern avansat, multiparitate;
* Alcoolism cronic, mari fumtoare;
* Traumatisme;
* Cordon scurt;
* Hiperdistensie uterin;
* Deficit de acid folie (?).
Patogenez
Dezlipirea de placent este provocat de ruptura unei arteriole n decidua bazal
sau ntre aceasta i miometru. Uterul fiind foarte destins, celulele musculare nu se pot
retracta i contracta pentru a opri sngerarea.
Colecia hemoragic tinde s avanseze lateral, dezlipind decidua i rupnd i
alte arteriole spiralate ntlnite n cale. Starea hipertensiv, pe lng faptul c frecvent
st la baza primei rupturi arteriolare, favorizeaz ulterior expansiunea hematomului prin
meninerea n regiunea leziunii vasculare a unei presiuni de perfuzie ridicat.
Sngele necoaguabil poate dezlipi membranele i s i fac cale spre segmentul
inferior, respectiv spre canalul cervical i s se elimine n vagin. n situaia n care ns
el este sechestrat n spatele placentei se poate forma un hematom apreciabil. n acest
ultim caz pot apare infiltraii hematice n miometru. Aceast infiltraie acioneaz ca un
factor iritativ asupra celulelor musculare ceea ce determin creterea tonusului bazai
pn la tetanizare n cazurile foarte severe.
De la nivelul leziunilor placentare i miometriale se elibereaz o cantitate
important de tromboplastin care, ajuns n circulaia matern, poate provoca o coagulare
intravascular diseminat (C.I.D.). O mare parte din trombii de la nivelul micro circulaiei
periferice vor fi lizai prin conversia plasminogenuluin plasmin, dar consumarea continu
de fibrin, att n vasele sangvine ct i n hematomul retroplacentar poate determina o
scdere marcat a acestuia pn la apariia coagulopatiei de consum ceea ce poate
cauza o cretere a hemoragiei uterine i/sau apariia de hemoragii n alte organe.
D.P.P.N.I. este cea mai frecvent cauz a C.I.D.-ului n sarcin.
Complicaiile renale sunt rare n cazurile de D.P.P.N.I. minor dar apar adesea n
cazurile grave. Insuficiena renal acut poate fi cauzat att de hipovolemia secundar
hemoragiei ct i formrii de microtrombi n parenchim. Tabloul clinic este caracterizat
de oligurie i proteinurie sever.
n cazurile grave D.P.P.N.I. poate fi cauza sindromului Sheehan.
Alte organe care pot suferi leziuni grave sunt suprarenalele, plmnii i ficatul.
Repercusiunile fetale sunt variabile i depind de mrimea dezlipirii, de perfuzia
ariei placentare funcionale i de condiiile metabolice placentare de dinaintea episodului acut.
Anatomie patologic
Sngerarea iniial are loc n grosimea deciduei bazale sau ntre aceasta i
miometru. Consecina macroscopic este n funcie de gravitatea dezlipirii i de timpul
scurs ntre aceasta i natere.
n cea mai mare parte din cazuri hemoragia determin, n cteva minute, formarea
unui hematom care apare pe suprafaa matern a placentei ca o arie circumscris,
Obstetrica 211
denivelat, cu un diametru de civa centimetri, acoperit de coaguli negricioi. n

cazul unei dezlipiri mai severe, n general determinat de ruptura unei artere spiralate
retroplacentare, hematomul poate provoca dezlipirea ntregii arii placentare.
Infiltrarea hematic intra i perimiometrial poate determina o colorare albstruie
a suprafeei uterului. Dac acest fenomen macroscopic intereseaz cea mai mare
parte a uterului poart denumirea de apoplexie utero - placentar sau sindromul Couvelaire.
Subfuziunile echimotice pot interesa de asemenea ligamentele largi, trompele i
parenchimul ovarului. Acesta aspect anatomo - patologic, vizualizabil n cursul operaiei
cezariene nu trebuie s determine automat efectuarea histerectomiei. Aceast hotrre
se va lua numai n situaia n care dup golirea complet a uterului, dup ndeprtarea
factorilor incriminai n producerea C.I.D.-ului, nu avem o retractilitate normal a uterului
i hemoragia continu.
Fig.97 DPPNI, apoplexie utero-placentar

(uterul Couvelaire)
Diagnostic
Formele minore pot fi asimptomatice i diagnosticul este stabilit numai la inspecia
placentei.
Clasic n formele cu manifestare clinic, debutul este brutal, marcat printr-o
durere abdominal violent care difuzeaz rapid, interesnd tot uterul, metroragie cu
snge nchis la culoare, necoagulabil i apariia rapid a unei stri de oc.
Examenul obstetrical va evidenia:
- O metroragie cu snge negru necoagulabil. Nu exist o concordan ntre starea
de oc i gravitatea hemoragiei. n 20% din cazuri ea este absent.
- Contractur uterin: uterul este destins, foarte dureros spontan, durere ce se
accentueaz la palpare. Pe acest fond de contractur generalizat este dificil s
identificm contraciile uterine.
-nlimea fundului uterin: creterea acestei dimensiuni este n funcie de volumul
hematomului retro - placentar.
- La tueul vaginal segmentul inferior este dur, hiperdestins, cu consisten
lemnoas (uter de lemn).
- Din pcate cel mai adesea B.C.F.-urile sunt absente. Dac ftul este nc viu
nregistrarea ritmului cardiac va pune n eviden semne de suferin fetal acut.
n general se consider c dac sunt prezente dou din urmtoarele patru semne:
hemoragie, dureri uterine exacerbate, anomalii ale contraciilor uterine, anomalii ale
frecvenei cardiace fetale, cazul trebuie considerat ca un hematom retro - placentar.
Adesea se ntlnete proteinurie masiv i oligurie.
Starea de oc este variabil i cel mai bun criteriu de apreciere este msurarea
presiunii venoase centrale. Va trebui deci s se abordeze o cale venoas, i din or n
or s se fac un bilan al coagulrii i o apreciere a numrului hematiilor.
212 Obstetrica
Ecografia
Principaia ei in6ica\ie este aprecierea viabilitii fetale dar ea permite i aprecierea
volumului aproximativ al hematomului.
Chiar dac fiabilitatea ei este redus, n aceast patologie exist cinci semne
indirecte care pot direciona diagnosticul:
* Existena unei zone anecogene intra - placentare;
* Existena unei imagini care sugereaz o liemoragie intra amniotic;
* Decolarea membranelor la marginea placentei;
* Existena unei decolri a membranelor n afara zonei placentare;
* Creterea grosimii placenteiLipsa unei imagini evocatoare nu permite excluderea diagnosticului.
Aprecierea gravitii
Conduita va depinde de gravitatea tabloului clinic care poate fi aa cum am
vzut: minor, moderat i sever. Mult mai util clinic este ns clasificare lui Sher:
- Gradul
- Gradul
- Gradul
I: exist o mic metroragie a crei origine o apreciem a fi un hematom

retroplacentar prin analiz retrospectiv.
II: exist semne clinice de D.P.P.N.I. i ftul este viu.
III: ftul este mort.
III A - nu avem tulburri de coagulare;
III B - sunt prezente tulburrile de coagulare.
Conduit i tratament
Atitudine de urgen
* Cale venoas: 1 sau 2;
* Prelevri sangvine: - formul sangvin, trombocii, fibrinogen;
- timp Quick;
- produi de degradare ai fibrinei;
* Sonda vezical;
* Supraveghere - puls, TA, din 15 n 15 minute;
- diurez orar;
- volumul hemoragiei;
- formul sanvin i hemostaz din or n or;
* Fi de supraveghere ATI;
Tratament medical
* Tratamentul hipovolemiei: - soluii macromoleculare;
- snge proaspt sau conservat;
* Lupta mpotriva tulburrilor de coagulare:
- fibrinogen 3-6 g. (4 g de fibrinogen administrat crete concentraia
sangvin cu 100 mg.);
- plasm proaspt congelat;
- Iniprol 1.000.000 U.l. i.v. - se repet la 4 h.;
- heparin.
Obstetrica 213
Tratament obstetrica!
* Evacuarea uterului;
* Ft viu: cezarian sau cale joas n funcie de condiiile obstetricale;
* Ft mort:
- ruperea artificial a membranelor;
- oxistin: 5-10 mU.I./min.;
- control uterin+examenul colului i al vaginului;
- lavaj intrauterin cu Iniprol 1.000.000 U n 1000 ml. ser glucozat;
- cezarian cnd starea general este foarte alterat.
Riscul fetal:
Mortalitatea perinatal este de 20%. Decesul fetal survine n 50% din cazuri
nainte de internarea pacientei.
Riscul matern:
Este reprezentat de ocul hemoragie survenit n urma apariiei sindromului de
coagulare intravascular diseminat.
ALTE CAUZE DE HEMORAGIE
RUPTURA UTERIN (Vezi cap. "Traumatismul matern)
HEMORAGIA CERVICAL SAU VAGINALA

Diagnosticul se face la examenul cu valve cnd se pune n eviden un polip
acuat prin col, un cancer de col uterin, ruptura unui nodul varicos vaginal, o leziune
traumatic vaginala sau o ruptur cervical (situaie rar la debutul de travaliu). Hemoragia
este de obicei moderat l se va efectua un tratament local n funcie de cauz.
RUPTURA UNUI VAS PRAEVIA

Situaie rar aprut numai n inseria vilamentoas a cordonului.
Diagnosticul este dificil i necesit demonstrarea originii fetale a sngerrii. Cel
mai simplu test este cel imaginat de Apt i care const n amestecarea unei cantiti de
snge vaginal cu un volum egal de hidroxid de sodiu 0,25%. Sngele fetal nu i schimb
culoarea iar sngele matern vireaz n brun.
* La examenul cu valve se va constata originea intrauterin a sngerrii.
* Starea general a mamei este bine conservat dei hemoragia este mare.
* Monitorizarea fetal pune n eviden semnele unei suferine fetale acute.
* Se impune cezarian n urgen.
214 Obstetrica
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA INDUS DE SARCIN

Obiective
* Cunoaterea tipurilor de boli hipertensive care pot apare n sarcin;
* Cunoaterea riscului materno - fetal n caz de PE - E sau HTA cronic;
* Cunoaterea etiopatogeniei i mecanismelor fiziopatologice ale bolii care
vor susine deciziile terapeutice;
* Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce sau de predispoziie la PE n
vederea dispensarizrii adecvate a gravidelor cu risc de a dezvolta sindromul PE-E;
* Cunoaterea metodelor de tratament i a conduitei obstetricale.
Se definete prin :
* valori ale TA 140/ 90 mmHg. sau o cretere a TAD (tensiunii arteriale diastolice)
cu cel puin 15 mmHg i TAS (tensiunie arteriale sistolice) cu cel puin 30 mmHg,
valori nregistrate de 2 ori la intervale de 6 sau mai multe ore;
* complic 6-20% din sarcini;
* figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate matern sau perinatal;
* este responsabil de pn la 20% din internrile n timpul sarcinii;
* hipertensiunea arterial poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii
(n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%);
* recunoaterea precoce a bolii i o conduit adecvat fa de sarcin poate
ameliora prognosticul matern i fetal.
Clasificarea
Dintre clasificrile propuse de ctre International Federation of Gynecologists
3nd Obstetricians, International Society for the study of Hypertension in Pregnancy,
.Vorking Group of the National High Blood Pressure Education Program, cea mai folosit
este cea a American College of Obstetrics and Gynecologists din 1986:
I. Hipertensiunea indus de sarcin
A. Preeclampsia - forma uoar;
- forma sever;
B. Eclampsia
II. Hipertensiunea arterial cronic (indiferent de cauz) prexistent sarcinii
III. Hipertensiunea arterial cronic cu hipertensiune indus de sarcin
supraadaugat:
- preeclampsie supraadaugat;
- eclampsie supraadaugat;
IV. Hipertensiunea tranzitorie
Obstetrica 215
PREECLAMPSIA
Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri
de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoz, nefropatie gravidica, sindrom vascular
renal gravidic).
Definiie
- afeciune multisistemic ce se dezvolt dup sptmna 20-a de sarcin;
- recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic 90
mmHg asociat cu proteinurie i/sau edem;
- apare de obicei la primipare fr afeciuni vasculare sau renale preexistente
(HTA cronic, diabet, afeciuni renale cronice);
- evoluia este de la cea cu complicaii grave (sindrom HELLP, distrofia
grsoas acut hepatic de sarcin, eclampsia) pn la vindecare fr
sechele dup natere;
- de obicei nu recidiveaz la sarcinile urmtoare.
Excepiile de la regul sunt reprezentate de:
- apariia bolii nainte de sptmna 20-a n dou situaii: la o sarcin cu
degenerescent molar i n prezen sindromului antifosfolipidic;
- recidivele la sarcinile urmtoare se datoreaz schimbrii paternitii sau
reprezint o form supraadugat de preclampsie pe afeciuni vasculorenale anterioare sarcinii;
- sunt citate complicaii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au
evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg.
Epidemilogie
Frecvena raportat este ntre 6-12%. Exist variaii mari n funcie de zona
geografic, ras, standarde socio-economice i de calitatea asistenei prenatale (n
SUA 0,5-10%, n Puerto-Rico 29,9%).
Studii epidemiologice au identificat o serie de factori de risc:
- vrsta tnr (5X);
- multiparitatea (6X);
- rasa neagr (12X);
- sarcin gemelar (5X);
- antecedente familiare de preeclampsie (6X);
- obezitatea (3X);
- standardul socio-economic sczut;
- subnutriia.
n schimb, avorturile anterioare i fumatul ofer o protecie oarecare, prin
expunerea la antigene fetale i prin influena nicotinei asupra sintezei de prostaglandine.
Etiopatogeneza
Etiologia bolii este nc neelucidat, dar se tie c este specific omului (lipsete
un model experimental) i este determinat de prezena placentei: boala se amelioreaz
dup natere, survine la sarcini cu "hiperplacentoz" (sarcin gemelar, n mol, chiar
i fr ft), sau la sarcinile abdominale.
n prezent, "n starea actual a ignoraniei noastre" (Malinas) sunt admise
urmtoarele ipoteze:
1. Teoria iminnlngiQ
Placentaia este mediat imunologic (sarcina este o alogref) iar placentaia
anormal survine fie printr-o disfuncie a trofoblastului, fie prin alterarea mecanismelor
de toleran imunitar matern. Pentru aceasta pledeaz: dezvoltarea bolii la primipare;
protecia oferit de un avort anterior; riscul crescut la o nou paternitate cu reducerea
acestui risc prin expunerea la antigene paterne printr-o activitate sexual mai ndelungat;
creterea semnificativ a complexelor imune circulante la femeile cu preeclampsie;
leziunile placentare ce sunt asemntoare celor de rejet a unei grefe.
La bolnavele cu PE, formarea i dezvoltarea placentei decurge anormal. Principala
zonstatare este alterarea procesului de invazie trofob/astic a arterefor sptratate, ce are
oc n mod normal n primul trimestru i apoi dup sptmna 16. n cadrul acestui
Droces structura histologic a arterelor spiralate este modificat pn la or\g;\r\ea lor n
: 3 intern miometrial ("decidualizarea" a. spiralate), transformndu-ie n conducte
asculare largi, cu rezisten sczut, ce nu reacioneaz la agenii vasomotori, i care
asigur un flux sanguin crescut n aria placentar, neinfluenat de variaiile tensionale
:.n circulaia sistemic. Absena decidualizrii arterelor spiralate, la pacientele cu
preeclampsie, respectiv conservarea structurilor musculo-elastice, reactive la factori
asomotori, va conduce la o hipoperfuzie uteroplacentar, cu o scdere a fluxului sanguin
26 2-3 ori fa de sarcinile normale.
Implantare
20 S.A. Colonizare trofoblastic

Corect
lnc('ect
Fig. 98 Reprezentarea grafic a arterelor spiralate n situaia invaziei trofoblastice i n cazul

absenei invaziei trofoblastice
Obstetrica 217
Boli vasculare materne

HTA. Diabet, LES
Cauze primare imunogenetice ale

preeclampsiei idiopatice
Hiperplacentoza
S.gemejara, molara
Invazia trofoblastica inadecvata a

arterelor spiralate materne
\
Scderea perfuziei placentare
Producerea toxinelor endoteliale de placenia

Radicali liberi ai O?, lipoperoxizi, citokine
Leziune celulara endoteliala generalizata

"Stress oxidativ"
Scderea producerii
placentare de PGI2
Placenta
"1
Snge
'
Activarea coagulrii
intravasculare si a depozitelor
de fibrina
SNC \
'
Ficat
Rinichi
, 1
Fig. 99
Patogenia preeclampsiei
(model Friedman modificat)
Creterea
reactivitii
vasculare la
f. presori
Scadrea
secreiei de
renina renale
Creterea
permeabilitii
vasculare
Edeme periferice
edem pulmonar
CoaguloProteiaurie
Convulsii Durerea Scderea
Decolare
patie
IlIGR
de consum Coma "in bara" filtrrii
glomerulgre
218 Obstetrica
Scderea producerii vasculare

materne de PGl: si alte
vasodilatatoare endogenene
Vaso-constrictie
arteiiala
Creterea
presiunii
Vaso-constrictie
venoasa
Scderea j
secreiei de j
aldosteron i
Scderea
volumului
piasmatic
2. Ischemia utero-olacentar
Ischemiei utero-placentare i corespund leziuni histologice ale patului placentar,
denumite "atherosis acut" i care sunt considerate patognomonice pentru preeclampsie.
Vom gsi: leziuni ale endoteliului vascular cu fragmentarea membranei bazale, necroz
fibrinoid, hiperplazia celulelor musculare netede, depuneri de trombi intravascular,
vasospasm cu diminuarea lumenului vascular.
Ischemia utero-placentar poate aprea i n condiiile unei placentaii normale,
cnd placenta este excesiv de mare (sarcina gemelara, anasarca placentara, sarcina
molar) sau este facilitat de leziuni anterioare ale microvascularizaiei n cadrul unor
afeciuni ce au precedat sarcina (hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen).
Rolul central al ischemiei utero-placentare n apariia preeclampsiei este susinut
de studii experimentale, citate n literatur, care au produs modificri asemntoare
bolii la om, prin reducerea volumului utehn i implicit, a perfuziei placentare.
3. Factorul genetic
Caracterul familial al bolii, afeciunea apare de 2-5 ori mai frecvent la rudele de
snge fa de cele prin alian, pune n discuie existena unui determinism genetic n
transmiterea susceptibilitii bolii la descendeni. S-a propus un model genetic cu o
singur gen recesiv sau cu o gen dominant cu penetrare incomplet, dar aceast
ipotez explic dezvoltarea bolii numai la 50% din femeile cu risc, nu justific discordana
in apariia bolii la gemenii monozigoi i nu ine cont de genotipul fetal i de ceilali
factori implicai n patogeneza preeclampsiei.
n prezent se accept c din punct de vedere genetic preeclampsia este rezultatul
interaciunii ntre genotipul matern i fetal mecanism asemntor cu situaia din
zoimunizarea Rh. Genele implicate nu sunt cunoscute, dar sunt studii care sugereaz
asocierea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1, cu dezvoltarea bolii, ceea ce
n-ar fi exclus avnd n vedere modificrile cunoscute ale sistemului renina- angiotensina
- aldosteron ntlnite n preeclampsie.
Consecine fiziopatologice
Hipoperfuzia placentara din preeclampsie reprezint o stare de "stress oxidativ"
Dentru celule, cu producie crescut de radicali liberi i produi de lipoperoxidare, care
trecnd n circulaie determin o disfuncie a celulelor endoteliale vasculare.
Cercetrile din ultimii ani au artat o cretere semnificativ, n relaie cu severitatea
oolii, a produilor de peroxidare a lipidelor membranale i o scdere a activitii
antioxidante n sngele bolnavelor cu preeclampsie.
Leziuni ale endoteliului vascular glomerular au fost descrise cu muli ani n urm
in rinichiul bolnavelor cu preeclampsie, fiind considerate patognomonice, pentru c
dispar dup natere. Aceast "endotelioza glomerulara", cum a denumit-o Sparco, se
caracterizeaz prin: tumefierea celulelor endoteliale cu depunere de fibrinogen
subendotel/al i fragmentarea membranei bazale i explic apanXia prote'mune'i, ca
simptom esenial al preeclampsiei. Aceste leziuni sunt asemntoare cu cele descrise
a nivel uteroplacentar i se ntlnesc i n alte organe (ficat, creier), demonstrnd
:aracterul generalizat al disfuncei endoteliale.
Disfuncia endotelial, crete reactivitatea vascular la factorii vasopresori,
altereaz permeabilitatea capilarelor i activeaz cascada coagulrii, iar consecutiv
apare vasospasm generalizat, hemoconcentraie, coagulare intravascular, evenimente
considerate ca principalele modificri fiziopatologice din preeclampsie.
Obstetrica 219
Vasospasmul generalizat este responsabil de creterea rezistenei vasculare

periferice, i implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezint simptomul distinctiv
al hipertensiunii induse de sarcin.
Preeclampsia se caracterizeaz prin pierderea strii refractare vasculare la factorii
vasomotorii, existent n sarcina normal, cu o cretere a sensibilitii la angiotensina
II, catecolamine, vasopresina.
Medierea acestui rspuns vascular anormal este pus n primul rnd pe seama
unei producii crescute de tromboxan ^^ (cu efect vasoconstrictor) la nivelul placentei
a plachetelor sanguine activate n detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a
crei sintez scade la nivelul endoteliului disfuncional. n plus, sunt studii care au
evideniat o cretere a produciei de endotelin (puternic vasoconstrictor), combinat
cu o scdere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale i care este
cunoscut pentru efectul su vasodilatator. Aceast reactivitate vascular crescut, cu
pierderea strii refractare la angiotensina II, s-a demonstrat c apare dup sptmna
17-a i precede cu 8-12 sptmni apariia bolii.
Hemoconcentrapa.'m preeclampsie, se constat o reducere a volumului plasmatic.
care precede apariia semnelor clinice.
n condiiile n care volumul lichidelor extracelulare rmne neschimbat, aa cum
a demonstrat-o studiul lui Brown si Gallery, scderea volumului plasmatic se datoreaz
unei redistribuii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfunciei endoteliale, cu
creterea permeabilitii capilarelor.
Aceste modificri se reflect clinic n apariia edemului generalizat i n creterea
hematocritului, i s-a constatat c sunt n concordan cu severitatea bolii.
Coagularea intravascular. Depuneri de fibrin au fost constatate n multe organe
la femeile cu preeclampsie: creier, rinichi, ficat i placent, atrgnd atenia asupra
anomaliilor de coagulare.
Intradevr alterri ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente n cele mai mutte
cazuri de preeclampsie, fr a conduce la tulburri de hemostaz, dect n formele
foarte severe. Trombocitopenia este constant n preeclampsie i uneori precede debutul
clinic.
Studii in vitro au artat o cretere a reactivitii plachetare la stimularea cu
vasopresina nc n primul trimestru de sarcin la gravide care mai trziu vor face
preeclampsie.
Activarea plachetar pare s fie secundar disfunciei celulelor endoteliale i
conduce la declanarea coagulrii i la reacie fibrinolitic consecutiv. Aa se explica
nivelele crescute de fibronectin (expresie a lezrii endoteliale) asociate cu scderea
titrului de antitrombina III i antiplasmina la bolnavele cu preeclampsie.
n formele severe de preeclampsie la 40% din paciente s-au identificat factori de
risc trombogen (anticorpi antifosfolipidici, proteina C areactiv, hiperhomocisteinemie).
factori care au persistat i dup natere, sugernd rolul lor n fiziopatologia bolii dar i
implicaiile lor ulterioare asupra strii de sntate a femeii i asupra evoluiei sarcinilor
viitoare.
n concluzie: amploarea modificrilor fiziopatologice amintite i predominena
anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestrilor clinice i apariia de
complicaii materne i fetale.
220 Obstetrica
Manifestri clinice i complicaii

Principalele organe i sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul,
Datul uteroplacentar, sistemul nervos central, ficatul. Manifestrile clinice vor varia n
funcie de severitatea bolii, vrsta gestaionala i asocierea cu alte afeciuni medicale.
Simptome cardiovasculare:
- hipertensiune arterial 140/90 mm Hg;
- hemoconcentraie;
- cretere ponderal > 2,5 kg/sptmn;
- edeme generalizate.
Simptome renale:
- proteinurie > 0,3 g/l;
- oligurie;
- hematurie.
Simptome nervoase:
- hiperreflectivitate osteoartendinoas;
- cefalee;
- tulburri de vedere pn la orbire;
- crize convulsive;
Simptome digestive:
- greuri, vrsturi;
- durere epigastric i n hipocondrul drept;
- icter.
Simptome fetale:
- ntrzierea de cretere intrauterin;
- suferin fetal cronic;
- deces perinatal.
Cele mai redutabile complicaii sunt: eclampsia, sindromul HELLP, mortalitatea
"atern i perinatal.
* Sindromul HELLP
A fost descris de Weinstein n 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor
r-nne ale bolii: hemoliza (H), creterea enzimelor hepatice (EL), scderea numrului
: plachete sanguine (LP).
Sindromul HELLP reprezint o complicaie grav hepatic caracterizat fizior.ologic prin anemie hemolitic microangiopatic cu agregare plachetar i tromboze
vasele mici ale ficatului. Consecutiv biopsiei apar hemoragii periportale i n parenchim
-rd, la nivel subcapsular necroze, depuneri de fibrin, steatoz.
Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezena de schistocite)
:reterea bilirubinei peste 1,2 mg%, ca expresie a hemolizei, creterea transaminazelor
r'ice peste 70 UI/I i a lacticdehidrogenazei > 600 UI/I, precum i scderea trombocitilor
-3 100.000/mmc.
Obstetrica 221
Frecvena acestei complicaii este raportat ntre 0,4% i pn la 12%, iar condiiile
cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66%), presiunea
arterial diastolic > 120 mm HG (61%), crize de eclampsie (40%).
Semnele clinice cele mai frecvente sunt:
- durerea "n bar" n etajul abdominal superior cu aprare muscular n
hipocondrul drept (86-90%);
- greuri i/sau vrsturi (45-84%);
- cefalee'(50%).
Tabloul clinic preteaz la confuzii cu: afeciuni biliare, apendicit, ulcer
gastroduodenal, distrofia hepatic grsoas acut de sarcin, hepatitele virale, purpura
trombotic trombocitopenic.
Mortalitatea raportat este peste 25% i se datoreaz leziunilor hepatice (hematom
subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptur hepatic) complicate cu
coagulare intravascular diseminat, edem pulmonar acut, insuficien renal acut,
decolare de placent.
Mortalitatea matern
Dei preeclampsia/eclampsie figureaz printre primele 2 cauze de deces matern,
raportrile sunt foarte diferite, de la 0,4% n SUA pn la 41,7% n Panama, reflectnd
n mare msur standardul socioeconomic al populaiei i calitatea asistenei prenatale.
n Romnia, la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22/100.000 nateri n
1992, hipertensiunea indus de sarcin a fost raportat la 17,6%, fiind a 2-a cauz de
deces matern dup sindromul hemoragie.
n majoritatea cazurilor decesul este consecina crizelor de eclampsie. n acest
caz cauza principal este hemoragia cerebral favorizat i de o trombocitopenie
< 50.000/ mmc.
Momentul critic este considerat perioada postpartum, n primele 7 zile, cnd au
loc cele mai multe dintre decese. Piederile de snge, mai ales dac naterea a fost prin
cezarian, sunt dificil de compensat n condiiile de hipovolemie i hemodiluie,
caracteristic preeclampsiei, conducnd la colaps circulator i oc hipovolemie.
Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare n alveole, favorizat i
de aportul de fluide crescut pentru corectarea hemodinamicii reprezint un alt factor
agravant, ce contribuie la evoluia nefavorabil a preeclampsiei.
n sfrit, insuficiena renal acut este cauza de deces mai ales n formele de
preeclampsie complicate cu abruptio placentae i sindrom HELLP.
Complicaii fetale
Mortalitatea perinatal este crescut la femeile cu preeclampsie (10-37%). Se
apreciaz c acest risc crete de dou ori la o presiune arterial diastolic = 95 mmHg,
i de apte ori cnd se asociaz cu o proteinurie semnificativ.
Complicaiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruptio
placentae (DPPNI), sunt circumstane de risc major pentru ft.
n 70% din cazuri, decesul fetal se datoreaz unui accident placentar (insuficien
placentar, infarct placentar, hematom retroplacentar).
Tratamentele cu antihipertensive i diuretice pot reprezenta circumstane
222 Obstetrica
agravante pentru ft, care este expus unei accenturi a hipoperfuziei placentare, prin
scderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sangvin.
Evoluia neonatal este grevat de prematuritate (pn n 10%), fei cu greutate
mic la natere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu. n schimb, boala
membranelor hialine, este mai rar, deoarece maturizarea pneumocitului II se realizeaz
prin stress-ul dat de hipoperfuzia utero-placentar cronic.
Diagnosticul prenatal
Diagnosticul pozitiv
Criteriile de diagnostic acceptate n prezent sunt:
"^ hipertensiunea arterial 140/90 mmHg, sau o cretere a presiunii arteriale
diastolice cu peste 15 mmHg sau a presiunii arteriale sistolice cu cel puin 30
mmHg; valon crescute ale tensiunii arteriale trebuie s fie nregistrate de cel
puin 2 ori la interval de 6 ore .
* proteinurie > 300 mg/l n urina colectat pe 24 ore sau proteinurie 1 gr/l
determinat la cel puin dou probe diferite, efectuat la 6 ore sau mai mult.
* edemuigeneraiizat persistent dup 12 ore de repaus sau o cretere n greutate
de cel puin 2,25 kg/ sptmn
* simptomele survin la o gravid cu sarcin peste 20 sptmni \ dispar dup
natere.
nregistrarea tensiunii artenale este supus unor erori de msurare, care in de
Doziia gravidei, braul folosit, i situaia fa de nivelul inimii, mrimea manetei, repausul
ainaintea msurrii. De aceea, se recomand ca tensiunea arterial s fie luat la
îvelul braului drept, situat la nivelul inimii, cu gravida n poziia eznd sau
semiseznd, nregistrandu-se presiunea sistolic la primul zgomot clar, iar presiunea
iiastolic la prima asurzire a zgomotelor (faza IV Karatkoff). Constatarea unor valori
' dicate impune reluarea nregistrrii dup 10 minute de repaus.
Determinarea calitativ a proteinuriei se face cu testul la acid sulfosalicilic 30%
31 se apreciaz dup gradul de turbiditate astfel:
1+ (0,3g/l) turbiditate fin;
2+ (1 gr/l) turbiditate granular;
3+ (3 gr/l) turbiditate cu flocoane;
4+ (>10 gr/l) cu depozite solide n eprubet.
Erorile n aprecierea proteinuriei se datoreaz unei urini prea diluate (D<1010)
sau prea concentrate (D>1030), cu un pH>8, recoltrii ntr-un recipient contaminat, sau
Jup eforturi fizice mari.
Edemul apare la peste 80% din gravide. El are ns mare valoare diagnostic
oentru preeclampsie, fiind primul semn clinic de alarm, ce impune nregistrarea tensiunii
arteriale i efectuarea unui examen sumar de urin.
Obstetrica 223
Diagnosticul de form clinic

Hipertensiunea tranzitorie {gest3X\0'r\a\h), apare ctre sfritul sarcinii sau imediat
in puerparium, nu se nsoete de proteinurie i retrocedeaz n primele 10 zile
postpartum.
Forma sever de preeciampsie se recunoate prin:
- hipertensiune arterial cu valori > 160/110 mmHg, proteinurie > 3 gr/l;
- oligurie < 400 - 500 ml/24 ore;
- tulburri cerebrale i vizuale (cefalee, scatoame, tulburri de contiin);
- edem pulmonar sau cianoz;
- durerea "n bar", n etajul abdominal superior;
- alterarea funciei hepatice;
- trombocitopenie < 100.000/ mmc;
- ntrziere de cretere intrauterin a ftului cu oligoamnios.
Preeciampsia supraadugat, survine la gravide cu hipertensiune arterial cronic,
diabet, boli de colagen. Este o form clinic particular, pe care Ness i Roberts, o
ncadreaz n acelai sindrom al preeclampsiei, dar care are o alt istorie natural i
alte implicaii materno-fetale.
Se distinge de preeciampsia "esenial", de cauz pur placentar prin:
- survine i la multipare;
- cnd apare la primipare, se va repeta la sarcinile urmtoare;
- debuteaz nainte de 20 de sptmni;
- hipertensiunea ia forme mai severe (cu TAD > 100 mmHg, hipertrofia
ventriculului stng, creatinina seric > 1 mg%);
- hipertensiunea persist dup 6 sptmni postpartum;
- la biopsia renal se constat alturi de endotelioza glomerular specific
preeclampsiei i leziuni de nefroscleroz.
Supraadugarea preeciapsiei la gravide cu hipertensiune arterial cronic i cu
diabet, crete rata mortalitii perinatale la 101/1000, respectiv 60/ 1000 nateri.
Diagnosticul diferenial
n ciuda unor criterii precise, ce definesc preeciampsia, lipsa specificitii
simptomelor, ca i asocierea cu altele, pe msura agravrii bolii i a apariiei complicaiilor,
fac ca diagnosticul s nu fie totdeauna facil, necesitnd diferenierea de afeciuni cu
manifestri asemntoare.
Hipertensiunea arteriai cronic se caracterizeaz prin recunoaterea ei nainte
de sptmna 20 de sarcin, persist dup 6 sptmni postpartum i apare mai ales
la multipare. Absena proteinuriei este un semn distinctiv pentru hipertensiunea esenial,
dar devine inoperant pentru hipertensiunea de cauz renal, sau cnd se supraadaug
preeciampsia. n aceste cazuri se vor urmri prezena altor semne specifice pentru
afeciunile renale sau de afectare a altor organe n preeciampsie.
n formele severe de preeciampsie, cu afectare hepatic, i cu durere n hipocondrul
drept, diferenierea de ficatuigras acut de sarcin este foarte dificil n condiiile n care
ambele entiti evolueaz cu creterea enzimelor hepatice, coagulopatie, hipernuricemie,
224 Obstetrica
iar hipertensiunea i proteinuria pot fi constatate i la pacientele cu ficat gras acut de

sarcin. Asemnarea dintre cele dou entiti patologice ridic problema existenei a
dou forme de exprimare a aceleiai condiii patologice. Evoluia foarte grav n ambele
situaii, impune terminarea rapid a naterii i luarea unor msuri energice de terapie
intensiv, ceea ce este mai important pentru pacient, dect a le diferenia.
Purpura trombotic trombocitopenic n timpul sarcinii se difereniaz foarte greu
de preeclampsia n form sever, pentru c se manifest prin trombocitopenie, afectare
renal i semne neurologice cu tulburri de vedere, cefalee i chiar convulsii. Cnd nu
este cunoscut dinaintea sarcinii, chiar n absena semnelor certe de preeclampsie, se
consider rezonabil ca la tratamentul standard al hiperensiunii indus de sarcin s se
adauge plasmafereza.
Sindromul hemolitic uremie se manifest prin hemoliz microangiopatic,
trombocitopenie, insuficien renal, tuburari de contiin i uneori convulsii. n acest
caz ns se recunoate o infecie viral sau bacterian gastrointestinal n trecutul
imediat, iar insuficiena renal apare precoce i este de obicei sever.
Sindromul convulsiv i comele de alte cauze intr n discuia diagnosticului
diferenial cu crizele de eclampsie: convulsii epileptice, ruperea unui anevrism cerebral,
sindrom de hiperventilaie. Diferenierea este dificil n absena semnelor de preeclampsie.
l cu att mai mult cu ct au fost descrise crize de eclampsie la gravide cu valori
normale ale tensiunii arteriale.
Cu toate dificultile diagnosticului formelor severe de preeclampsie, n evitarea
greelilor este bine de avut n vedere urmtoarele:
s
a. preeclampsia sever nu este obinuit la o multipar. In acest caz
prezena unei hipertensiuni severe sugereaz existena unei afeciuni
de baz: hipertensiunea arterial cronic, afectare renal, boal de colagen;
b. cu ct hipertensiunea sever survine mai timpuriu n sarcin, cu att ea
este dat de o condiie independent de sarcin;
c. hipertensiunea este elementul cheie al diagnosticului diferenial: afeciuni
cu manifestri asemntoare preeclampsiei severe pot aprea n sarcin
- epilepsie, hepatit, purpur trombocitopenic i altele - acestea nu se
nsoesc de valori crescute ale TA, n schimb orice tablou clinic cu
aspect neobinuit i sever trebuie suspectat de preeclampsie dac
hipertensiunea arterial este prezent.
Diagnosticul precoce
Recunoaterea timpurie a preeclampsiei reprezint unul din cele mai importante
oiective ale asistenei prenatale. Pn n prezent au fost propuse peste 100 teste clinice,
:iofizice i biochimice, care s prevad dezvoltarea bolii. Din pcate un test ideal, simplu,
.or de efectuat, neinvaziv i cu mare sensibilitate i valoare predictiv nc nu s-a gsit.
n prezent, studiile sunt ndreptate n trei direcii: identificarea unor factori clinici
:e risc, recunoaterea reactivitii vasculare crescute i evidenierea unor markeri
: ochimici ai disfunciei endoteliului vascular, caracteristici preeclampsiei.
Obstetrica 225
Printre factorii de risc sunt menionai n prezent:

- primiparitatea; riscul de a face preecampsie este de 10-20 de ori mai
mare la prima sarcin
- antecedentele familiale de preeclampsie; o nulipar a crei sor a fcut
preeclampsie are wx\ risc de 100 ori mai mare, ca o muitipar, a crei
mam i surori nu au avut preeclampsie
- hipertensiunea arterial decelat nainte de sptmna 20 de sarcin
crete de 10 ori riscul de a face preeclampsie
- diabetul zaharat i testul de toleran la glucoza pozitiv s-au corelat cu
risc crescut de hipertensiune n sarcin
- obezitatea crete de 2,7 ori riscul de preeclampsie
Reactivitatea vascular anormal a fost testat prin civa parametrii clinici'iu
trimestrul II de sarcin:
* creterea presiunii arteriale medii (PAM = PS + 2PD ) la valori >90 mmHg.
3
a fost considerat un factor de risc pentru dezvoltarea, mai trziu, a
preeclampsiei.
* schimbarea presiunii sanguine diastolice cu peste 20 mmHg de la poziia
de supinaie a gravidei, la cea de decubit lateral drept ("rollover" test),
alturi de PAM > 90 mmHg crete riscul de preeclampsie de 2-4 ori.
Din pcate, dei simple i inofensive, aceste teste s-au dovedit a avea o slab
specificitate i sensibilitate n predicia preeclampsiei.
Testul la angiotensina II se bazeaz pe scderea strii refractare a sistemului
vascular, la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II la gravidele ce vor face
preeclampsie. Astfel, pentru inducerea unei creteri a presiunii arteriale diastolice cu
20 mmHg la gravidele normotensive. care ulterior vor prezenta preeclampsie, este
suficient o doz mai mic de 8 ng/kg/minut, fa de 13,5-14,9 ng/kg/minut, ct este
necesar la gravidele care vor rmne normotensive. Dei testul are o sensibilitate i o
specificitate de 90% i respectiv 91%, el nu se preteaz la o folosire de rutin.
Velocimetria Doppier color a arterelor uterine a evideniat creterea impedanei
la nivelul arterelor spiralate, consecutive modificrilor specifice preeclapmsiei. Prezena
unui "notch" protodiastolic la nivelul ambelor artere uterine n sptmnile 24-26 de
sarcin a permis identificarea gravidelor cu risc de preeclampsie, naintea apariiei
semnelor clinice, cu o sensibilitate de 77,3% i o specificitate de 93,9%. Efectuarea
ultrasonografiei Doppier color, n trimestrul II de sarcin, ar putea constitui un test de
screening, foarte atractiv dar sunt necesare i alte studii n acest sens.
DIsfuncIa endoteliului vascular a fost testat prin determinarea unor markeri
biochimici; fibronectin, endotelin, acid uric.
Fibronectina este o glicoprotein ce constituie o component a esutului conjunctiv
i a membranelor bazale. Creterea concentraiilor plasmatice a fibronectinei s-a sugerat
c precede apariia semnelor clinice de preeclampsie. Studii mai recente (SUD i colab.
1999) au demonstrat o cretere progresiv a fibronectinei de-a lungul sarcinii, valori
care sunt semnificativ mai mari chiar nainte de sptmna 20, la gravidele ce vor
dezvolta preeclampsie. Este nevoie ns s se stabileasc valoarea de referin a
fibrinectinei plasmatice, cu semnificaia predictiv pentru preeclampsie.
226 Obstetrica
Endotelina 1 este o peptid vasoactiv produs de celulele endoteliale, i are un

efect vasoconstrictor de 10 ori mai mare dect angiotensina II. ntr-un studiu recent,
Shaarawy i colab. (1999) au testat nivelul plasmatic al endotelinei l n primul trimestru
de sarcin, constatnd valori semnificativ de ridicate, ce au identificat 55,5% din gravidele
:u risc crescut de preeclampsie, iar cnd s-a asociat cu PAM (presiunea arterial medie)
n trimestrul II valoarea predictiv pozitiv a crescut la 68,2%.
ntr-un alt studiu, Paternoster i colab. (1999) au urmrit 6 markeri biochimici din
snge i urin (fibronectina, antitrombina III, alfa l-microglobulina, u - N - acetil betagiucozaminidaza, acidul uric i rata de excreie a albuminei) la gravide ntre sptmna
28-30, cu hipertensiune, dar cu proteinurie < 0,5 g/ 24 ore. Din cei 6 markeri doar
ibronectina, acidul uric i microalbiminuria, au putut indica gravidele care vor dezvolta
oreeclampsia, iar din acetia microalbumina a dat valoarea predictiv pozitiv i
specificitatea cea mai mare (87,5%, respectiv 98,9%).
fn concluzie, pentru moment, un diagnostic precoce al preeclampsiei este posibil
:loar prin combinarea mai multor teste.
Coduita terapeutic
Msuri preventive
Carenele existente n cunotinele privind etipatogenia preeclampsiei nu permit
efectuarea unei profilaxii primare i de aceea msurile preventive se adresez evitrii
evoluiei severe a bolii i anume:
Identificarea gravidelor cu risc, n primul trimestru de sarcin, care s beneficieze
3e o supraveghere continu i atent. Printre acestea se urmrete orice multipar, cu
antecedente familiare de preeclampsie, sau care este cunoscut cu hipertensiune
arterial cronic, afeciuni renale, diabet, lupus eritematos, ori are sarcin gemelar.
Repausul la pat n decubit lateral ^% cel puin o or/zi crete fluxul renal i utero3iacentar, scade eliberarea factorilor vasopresori i amelioreaz evoluia bolii. El este
ecomandat mai ales n trimestrul II i trimestrul III de sarcin.
Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizit medical, mai ales n trimestrul II
3e sarcin. Orice cretere a presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg, a celei diastolice
10 mm Hg, sunt semne prevestitoare de apariie a preeclampsiei.
Diminuarea anxietii bolnavei presupune o bun informare asupra bolii i mai
ales asupra unor simptome de agravare a evoluiei ei.
Regimul alimentar are n vedere un aport corespunztor de proteine, care s
asigure cel puin o balan azotat de O (Ig proteine, kg corp/ zi). Restricia de sare nu
este recomandat pentru c stimuleaz sistemul renin - angiotensina, ce conduce la
.asoconstricie arterial, cu creterea rezistenei vasculare periferice. Suplimentrile
alimentare cu calciu, magneziu, zinc, nu sunt suficient motivate de studiile prezente.
Spitalizri intermitente la gravidele cu hipertensiune - sunt recomandate de
necesitatea evalurii strii materne i fetale i pentru individualizarea conduitei.
Obstetrica 227
Tratamentul profilactic CU Aspirin n doze mici (60-80 mg/zi) a fost justificat prin
efectul de inhibiie asupra enzimei ciclo-oxigenazei esenial n sinteza prostaglandinelor,
i n primul rnd a Tromboxanului A^, cu potenial vasoconstrictor.
Tratamentul curativ
Conduita fa de preeclampsie trebuie s aib n vedere cteva principii:
A. terminarea sarcinii reprezint tratamentul definitiv;
B. traumatismul naterii sau al operaiei nu trebuie supraadugat unui
spasm vascular necontrolat i a unor tulburri cardiovasculare prezente;
C. starea ftului nu trebuie s primeze fa de apariia complicaiilor
materne.
Obiectivele tratamentului sunt:
- prevenirea sau controlul convulsiilor i stabilizarea statusului cardiovascular;
- aprecierea gradului de afectare matern i fetal;
- stabilirea momentului i a cii de natere, astfel ca mama s tolereze ct mai
bine procesul naterii, iar ftul s aib ansa maxim de supravieuire.
1. Prevenirea/combaterea convulsiilor i stabilizarea tensiunii arteriale
Sulfatul de magneziu (MgS04) este la ora actual, preferat celorlalte
anticonvulsivante (diazepam, fenitoin) fiind recomandat de Colegiul American al
Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG), n prevenirea i tratamentul crizelor eclamptice,
n formele severe de preeclampsie, n timpul naterii i n perioada postpartum.
Mecanismul de aciune const n blocarea tensiunii la nivelul jonciunii
neuromusculare i n plus i s-a demonstrat i un efect anticonvulsivant central. Dei nu
este antihipertensiv, are un efect stabilizator, prin interferarea dezechilibrului
prostaglandinic din preeclampsie cu scderea produciei de tromboxan Aî prin inhibarea
activrii plachetare, contribuind astfel la ameliorarea circulaiei placentare, cu efect
protector asupra ftului.
Sunt cteva scheme de tratament:
Protocol Pritchard
Doz de atac. 4 g. i.v. n 5-10 min..
urmat de 10 g. i.m., 5 g n fiecare fes.
Protocol Sibai
Doz de atac. 6 g. i.v. n 20'
Doz de ntreinere. 5 g.i.m.la inteval de 4 ore Doza de ntreinere. 2-3g/h.i n

perfuzie continu (10 g/lOOOmI
glucoza 5%, la un ritm de 100 ml/
or (2 g/or)
* 1 fiola de Mg SO^ = 2 g/ 10 ml.
Se prefer administrarea intravenoas, n perfuzie continu, pentru c efectul
hipotensor iniial nu se menine, i la doza terapeutic utilizat nu afecteaz activitatea cardiac.
Monitorizarea tratamentului cu MgSO^ urmrete ca:
- reflexele osteotendinoase s diminue (dar s nu fie abolite);
- frecvena respiraiilor > 12 respiraii/minut;
- nivelul magneziemiei s fie ntre 4-8 mg %.
228 Obstetrica
n ciuda eficienei incontestabile n prevenirea i combaterea convulsiilor,

tratamentul cu Mg SO^ se asociaz cu o prelungire a duratei naterii, o inciden crescut
de cezariene, creterea sngerrii postpartum i riscul intoxicaiei.
Semnele intoxicaiei cu magneziu apar la o doza > 6 gr. administrat n bolus,
sau cnd nivelul plasmatic > 9-12 mg%. Ele sunt: greuri, senzaie de cldur, somnolen,
vedere dubl, greutate n vorbire, stare de slbiciune, abolirea reflexelor, insuficien
respiratorie, stop cardiac. Tratamentul se face prin administrarea i.v. de Ca gluconic
10% 1 f. (1 gr.), oxigen pe masc, intubaie cu susinerea respiraiei.
Combaterea hipertensiunii arteriaie severe urmrete evitarea complicaiilor
materne i n primul rnd accidentul vascular cerebral. Tratamentul antihipertensiv este
recomandat cnd presiunea arterial sistolic este > 180 mm Hg, iar cea diastolic >
110 mmHg i urmrete meninerea presiunii arteriale diastolice n jur de 100 mm Hg i
a celei sistolice ntre 140-160 mmHg, pentru a nu afecta circulaia utero-placentar.
Sunt mai multe posibiliti de tratament antihipertensiv compatibile cu sarcina.
Administrarea oral n formele mai puin severe folosete preparatele de metyldopa,
oeta blocani (labetalol) i blocani i ai canalelor de calciu (nifedipin). n formele acute
de hipertensiune se utilizeaz hidralazine, beta blocani (labetalol), nitroglicerina,
nitroprusiat de sodiu.
Dozele, calea de administrare i efectele secundare sunt prezente n tabelul
jrmtor:
Preparat
-iidraiazina (scade
-ezistena vascular
aeriferic)
Doza/calea de administrare
5 mg i.v.; apoi 5-10 mg tot la
20-30 minute pn
TA = 140-150/90-100 mmHg
Metiidopa (cu efect

2 x 250 mg. pn la 100 mg/zi
;ontrol de diminuare a
per os
:escrcrilor simpatice)
abetaioi (beta blocant)
3x 100 mg pn la 3x 800 mg/zi

per os sau
20 mg i.v. apoi 20-80 mg tot la
10-20 min, pn la max. 300 mg
total
fedipin
10 g sublingual repetat la 30 min,

apoi Ix 20 mg la 3-6 h per os
iroprusiat de sodiu 0,5 mg/kg/m in. perfuzie continu
Efecte secundare
cefalee, tahicardie,
vrsturi, trombocitopenie
la nou nscut
tratamentul de ales n
administrarea pe lung
durat
greuri, vrsturi,
colaps i hipostenie
la nou nscut
congestie facial,cefalee
tahicardie, MgSO^
poteneaz efectul su
cu hipotensiune marcat
rezervat numai pentru
secia de ATI
Tratamentul antihipertensiv prin scderea rezistenei periferice, cu vasodilataie,

;ade i mai mult volumul sanguin, afectnd circulaia uteroplacentar cu accentuarea
.ferinei fetale. De aceea n timpul tratamentului cu hipotensoare se recomand un
:3ort de fluide n perfuzie de 1000 ml, care previne scderea brusc a perfuziei arteriale
-. pacientele hipovolemice. Exist dificulti n creterea volumului vascular, din cauza
Obstetrica 229
presiunii coloid osmotice sczut i a permeabilitii vasculare acute, de aceea aportul

de lichide trebuie fcut sub controlul diurezei i al presiunii venoase centrale pentru a
preveni insuficiena ventricular stg cu edem cerebral i pulmonar.
Corectarea volumului sanguin, n condiiile tratamentului antihipertensiv (cu efect
vasodilatator) este i mai dificil la gravida n travaliu, cnd pentru siguran se recomand
un ritm de perfuzare de 50 ml/or.
O monitorizare hemodinamic invaziv cu cateterizarea arterei pulmonare (pentru
circulaia pulmonar) i a arterei radiale (pentru circulaia sistemica) este rezervat doar
formelor complicate de preeclampsie:
- edem pulmonar;
- oligurie persistent cu toat echilibrarea hidroelectrolitic;
- hipertensiune arterial rezistent la hidralazin;
- asocierea unor alte indicaii medicale pentru monitorizare hemodinamic.
2. Aprecierea gradului de afectare materno-fetai
Hipertensiunea arterial asociat cu proteinurie semnificativ impune internare
n spital, iar formele severe de preeclampsie vor fi tratate n secia de terapie intensiv.
Aprecierea strii materne se face prin:
- evidenierea semnelor de agravare a preeclampsiei (cefalee, tulburri de
vedere, dureri "in bar", parestezii);
- examenul clinic: nafara nregistrrii TA, urmrete evidenierea hiperreflectivitii osteotendinoase, sensibilitii dureroase care apare n hipocondrul drept, edemelor generalizate, peteii, oliguria;
- examinri paraclinice: examen oftalmologie al fundului de ochi (edem.
spasm, hemoragii retiniene), EKG, Rx. pulmonar, ecografia abdominal.
CT/ RMN, pielografie;
- teste de laborator: hematocrit, tablou sanguin (cu evidenierea morfologiei
anormale a hematiilor), proteinuria/ 24 ore, acidul uric,
lacticodihidrogenazei, transaminaze, trombocii, fibrinogen, timpul de
tromboplastin parial activat.
Starea ftuiui se apreciaz prin ultrasonografie, cardiotocografie, amniocentez.
Este important de stabilit:
- vrsta gestaional i greutatea fetal;
- prezena semnelor de hipoxie fetal (profil biofizic < 6, NST areactiv, oligoamnios):
- flux diastolic absent sau inversat la velocimetria Doppier a arterei ombilicale:
- maturitatea fetal (raport lecitin/ stringomielin > 2,3; shake test, tap
test pozitive n lichidul amniotic).
3. Atitudinea obstetrical
Terminarea sarcinii constituie tratamentul definitiv al preeclampsiei. Momentul
naterii se apreciaz n funcie de severitatea bolii, vrsta sarcinii, starea ftului.
Naterea imediat (n 72 ore) este indicat ntr-una sau mai multe din
urmtoarele situaii:
230 Obstetrica
- agravarea evoluiei preeclampsiei;

- hipertensiune arterial sever necontrolat;
- crize de eclampsie;
- trombocitopenie < 100.000 mmc;
- probe hepatice - de 2 ori mai mari dect valorile normale, asociate cu
durerea epigastric sau sensibilitatea dureroas n hipocondrul drept,
edem pulmonar;
- compromiterea funciei renale (azot> 30 mg%, creatinina > 1,2 mg%,
oligurie);
- cefalee sever persistent sau tulburri de vedere;
- gravidele peste 32 sptmni;
- cnd sunt semne de suferin fetal (NST areactiv, OCT pozitiv, scor
biofizic anormal, flux diastolic inversat);
- sunt semne de maturitate fetal.
Naterea amnat este posibil cnd:
- hipertensiunea arterial este controlat;
- gravida este sub 32 sptmni;
- proteinuria < 5 g/l pe 24 ore;
- oliguria care se amelioreaz prin aport adecvat de fluide;
- probele hepatice modificate dar fr durere epigastric sau sensibilitate
n hipocondrul drept;
- sunt semne de imaturitate pulmonar fetal dar cu stare fetal acceptabil
(scor biofizic 6, indice le lichid amniotic > 2).
n ce privete modalitatea de natere se prefer calea vaginalm:
- formele uoare i medii ale preeclampsiei;
- n formele severe, cnd colul este favorabil (Scor Bishop 7);
- nu sunt contraindicaii obstetricale.
Seciunea cezarian este indicat cnd:
- declanarea naterii a euat;
- sunt semne de disproporie feto-pelvian;
- ft n prezentaie pelvian;
- ft < 1500 g;
- ft cu suferin acutizat;
- uter cicatricial.
Anestezia peridural ofer cea mai mare siguran att pentru mam ct i pentru
st. n condiiile unui aport adecvat de lichide perfuzate i n absena trombocitopeniei.
"estezia general este indicat numai cnd naterea trebuie terminat rapid, pentru
3 se nsorete de dificultile intubaiei (edemul laringian existent) i riscurile aspiraiei
DPtinuului gastric i al rspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea
oertensiunii arteriale.
4. Atitudinea terapeutic n funcie de gravitatea boiii
Severitatea bolii se apreciaz, n practic, dup valoarea presiunii arteriale
astolice cu/fr celelalte semne de preeclampsie.
Obstetrica 231
4.1. Forma uoar corespunde hipertensiunii gestaionale i se definete prin

TAD ntre 90 - 99 mm Hg, fr asocierea proteinuriei. Se poate asista la domiciliu (n
ambulator):
- gravida este examinat de 2 ori/sptmna: greutate, TA, examen urin;
- aprecierea strii fetale se face prin monitorizarea micrilor fetale de
ctre mam, n fiecare sear, n decubit lateral, timp de o ora (N = 6
micri percepute);
- se recomand alimentaie bogat n proteine, fr restricie de sare;
- activitatea fizic se limiteaz i se recomand repaos la pat, n decubit
lateral 1 or/zi, postprandial;
- gravida este instruit asupra semnelor de agravare a bolii.
4.2. Forma medie, cnd tensiunea arterial diastolic este egal cu 100-110
mmHg i se asociaz cu proteinurie > 300 mg/l.:
- necesit internare n spital;
- se face evaluarea strii materne i fetale;
- tratamentul antihipertensiv se recomand numai la valori tensionale
constant crescute >100 mmHg i se prefer medicaia oral cu Metildopa
sau Nifedipin;
- dac travaliul se prevede a fi declanat prematur, se vor administra
corticoizi pentru maturarea pulmonar fetal (Dexametazon 8mg/zi,
Betametazona 2x 12 mg/ zi);
- n condiiile unei evoluii stabile a gravidei, se ateapt declanarea
naterii sau se induce travaliul.
4.3. Forma sever se caracterizeaz prin TAD > 110 mmHg, proteinurie > 3 g/l,
hiperreflectivitate, tulburri de vedere, durere " n bar".
Reprezint o mare urgen ce necesit msuri complexe de terapie i monitorizare,
cu internare n secie de Terapie Intensiv. Conduita presupune:
- evaluarea strii materne, clinic i biologic;
- monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal;
- tratament cu sulfat de magneziu, de preferat n perfuzie continu, la
doz de Ig/or i cu atent monitorizare a semnelor de intoxicaie;
- tratament antihipertensiv cu hidralazina in bolus de 2,5- 5 mg, repetat la
nevoie la 20 min., pn la obinerea valorilor TAD ntre 90 - 1 0 0 mm Hg.
- tratamentul complicaiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom
HELLP, convulsii eclamptice.
- declanarea sau grbirea naterii cu perfuzie ocitocic, n 8 - 12 ore, n
lipsa contraindicaiilor obstricale.
4.4. Sindronul iHELLP, beneficiaz de conduita formelor severe, cu cteva
particularitii:
- iniierea imediat a inducerii naterii
- corectarea trombocitopeniei la valori < 5 0 0 0 0 / mmc;
- perfuzii cu snge i produi sanguini pentru corectarea hipovolemiei i
coagulopatiei;
- pacientele fiind oligurice, administrarea de lichide n perfuzie trebuie
fcut cu precauie i sub controlul monitorizrii presiunii venoase centrale;
- n cazurile severe se propun tratamente cu corticoizi, n administrare
continu i plasmaferez
232 Obstetrica
PROTOCOL PENTRU MONITORIZAREA GRAVIDELOR CU PE

Suspiciunea de HTA
indus de sarcin
- E.\ec\xo\\X\ urinari
- Proteinuri
- Explorarea funciei renale
Prezena factorilor predispozani

Elemente de diagnostic precoce
5
-MAP
- roii over testul

- ex. Doppier
- teste biologice cu valoare de markeri
- substane vasoactive
- creterea excesiv n greutate
- msurarea TA
Spitalizare *
Urmrirea si decelarea semnelor de PE
Forma sever
Forma medie
Eclampsia
Repaus la pat
Sedative
vlanifestrile
clinice dispar
Semnele se
Repaus la pat
accentueaz Sedative
Sulfat de Mg
Urmrirea ambulatorie
Evoluie
nefavorabi
Manifestrile se stabilizeaz
Inducerea naterii n 6-12 h
atere vaginal
Anticonvulsivante
Sulfat de Mg
Oj Hipotensoare
Digitalizare, Diuretice
Inducerea
reuete
Inducere ineficient
Stabilizarea condiiilor
> Operaie cezarian
Prognosticul preeclampsiei
Prognosticul imediat este determinat de 3 factori menionai de Zuspan:
- subestimarea gravitii bolii;
- ncredere exagerat n tratamentul medical;
- ezitare n adoptarea unei atitudini active pentru declasarea travaliului i
terminarea naterii
Obstetrica 233
Mortalitatea matern se datoreaz eclampsiei (0,4 5,8%), sindromului HELLP (2

- 4%) sau edemului pulmonar (10%)
Morbiditatea matern este determinat de principalele complicaii ale
preeclampsiei:
- hemoragii grave din abruptio placentae complicat cu coagulopatie
de consum;
- pneumopatie de aspiraie;
- insuficien renal acut:
- hemoragie cerebral;
- ruptur de ficat;
- dezlipire de retin.
Mortalitatea perinatal este grevat de hipotrofia fetal i prematuritatea
condiionat de agravarea bolii, la care se adaug hipoxia acut indus de stressul
naterii sau secundar unei hipotensiuni materne prin decolarea prematur a placentei,
sau printr-o vasodilataie, provocat de medicaia antihipertensiv. n continuare, evoluia
neonatal este influenat de problemele asociate copilului mic (hipotermie, hipoglicemie,
policitemie, hipocalcemie), de cele ale traumatismului obstretical i al medicaiei primite
de mam.
Prognosticul ndeprtat se refer la riscul recurenei preeclampsiei i al dezvoltrii
ulterioare a unei morbiditi cardiovasculare.
Din datele culese de Sibai (1991), rezult c probabilitatea de recuren la
viitoarea sarcin este de aproximativ 30%, fiind n mare msur influenate de vrsta
gestaionala la care a debutat preeclampsia (cnd a fost spre termenul sarcinii, recurena
s-a ntlnit la 25 % de gravide, iar dac preeclampsia s-a dezvoltat nainte de 28 sptmni,
riscul de recuren a crescut la 65%). Acelai autor arat c incidena dezvoltrii
hipertensiunii arteriale trziu n cursul vieii, este mai mare dac preeclampsia s-a repetat
i la sarcina urmtoare (25%), sau debutul preeclampsiei a fost nainte de 31 sptmni
de sarcin.
Aceste date indic c dezvoltarea n timp a unei patologii cardiovasculare poate
fi prevzut la multipare cu preeclampsie, la cele cu recidive la sarcinile ulterioare i la
cazurile cu debut a preeclampsiei n trimestrul II de sarcin.
ECLAMPSIA
Este definit prin apariia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune
neurologic anterioar precum epilepsia i care survin la o gravid cu semne clinice de
preeclampsie. n 20% din cazuri survine la valoarea TA < 140/ 90 mm Hg.
Incidena eclampsiei este raportat la 1/1600 sarcini, fiind mai ridicat n rile
n curs de dezvoltare.
Survine n 50% din cazuri antepartum i ctre termen, n 25% intrapartum i 25%
din cazuri imediat postpartum. Apariia crizelor eclamptice peste 48 ore postpartum,
impune excluderea unor alte cauze de convulsii: epilepsie, accident vascular cerebral,
tumor cerebral, meningoencefalit.
Apariia crizelor eclamptice se datoreaz vasospasmului arterelor cerebrale, cu
ischemie acut, edem i hemoragii pericapilare, care devin focare de descrcri electrice
ce se rspndesc i produc convulsii.
234 Obstetrica
Clasic sunt descrise patru faze:

1. Faza de invazie caracterizat prin:
- convulsii mici (grimase);
- micri propulsive i de retragere ale limbii.
2. Faza de convulsii tonice:
- contracia generalizat cu poziia de opistotonus;
- contracia diafragmului cu apnee.
3. Faza de convulsii cionice:
- micri ale membrelor superioare "de toboar";
- nistagmus, grimase.
4. Faza comatoas.
De cele mai multe ori urmtoarele semne de severitate ale preeclampsiei,
avertizeaz riscul apariiei ei: cefalee accentuat, tulburri de vedere, hiperreflexie
osteotendinoas, edem acut, dureri violente n etajul abdominal superior.
Crizele eclamptice se pot complica cu stop cardiorespirator, aspiraie de coninut
gastric, tulburri neurologice, psihoza postpartum i sunt cauz de deces matern n 0,5-14%
din cazuri.
Tratament
* Oprirea convulsiilor:
- Sulfat de Mg;
- Diazepam - i.v. 10 - 20 mg;
- Thiopental 100 200 mg i.v.
* Scderea valorilor TA:
- Hidralazin i.v. 5 - 10 mg;
- Sulfat de Mg;
- Hydergin 1 - 2 g/zi;
- Diuretice - Furosemid 100 120 mg/zi.
* Alte msuri de urgen:
- lingur n gur pentru a mpiedica secionarea limbii;
- decubit lateral stng;
- oxigen;
- aspirarea secreiilor traheo-bronice;
- sondaj vezical;
- controlul vrsturilor cu atropin;
- controlul tahicardiei - Propanolol;
- corectarea tulburrilor de coagulare - Heparin, plasm, snge integral;
- msuri de reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic.
Naterea se recomand tn primele patru ore, fr a se atepta stabilizarea bolnavei.
Obstetrica 235
Stamatlan $i colaboratorii
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC IN SARCIN

Definiie Hipertensiunea cronic se definete prin existena unei TA 140/90
mmHg, la o sarcin nainte de 20 sptmni i persistena ei dup 42 zile postpartum.
Recunoaterea ei este uneori dificil din cauza scderii fiziologice a presiunii
arteriale n sarcin, n trimestrul II, cnd pacienta se prezint ca o normotensiv pentru
o bun parte din timpul sarcinii.
Incidena hipertensiunii cronice este raportat ntre 0,5-3%. n 90% din cazuri
este vorba de o hipertensiune artehala esenial asociat sarcinii sau are la baz cauze
endocnne (diabet, tireotoxicoz, feocromocitom), colagenoze vasculare (lupus eritematos
sistemic).
Forme clinice
I. HTA esenial:
- reprezint 1/3 din cazuhle de HTA n sarcin;
- de obicei devine clinic manifest dup 16 S.A.;
- persist i dup natere.
II. HTA secundar:
1. Hiperaldosteronismul primar - determinat de un adenom al
corticosuprarenalei secretant de aldosteron;
2. Stenoza arterei renale;
3. Coarctaia de aort;
4. Feocromocitomul - entitate potenial letal n sarcin;
5. Afeciuni renale cronice.
Riscul materno - fetal
n formele uoare i necomplicate nscul de morbiditate materno-fetal i mortalitate
nu este mare. Riscul crete dramatic n urmtoarele situaii:
- formele severe de hipertensiune (valori ale TA >160/110 mmHg);
- la femeile peste 40 ani;
- durata hipertensiunii de peste 15 ani;
- asocierea cu diabet, boli ale esutului conjunctiv, coarctaia de aort
- supraadugarea preeclampsiei (este de lOX mai frecvent la gravidele
cu hipertensiune arterial cronic).
Tratamentele cu medicaie antihipertensiv nu previn dezvoltarea preeclampsiei
i nici a abruptio placentae, n schimb supraadugarea preeclamsiei unei hipertensiuni
cronice anterioare crete riscul matern prin: accentuarea hipertensiunii, insuficiena
cardiac congestiv, hemoragie cerebral, insuficien renal acut, tulburri de
coagulare.
Decesul fetal n trimestrul II de sarcin este mai frecvent la gravidele cu
hipertensiune cronic.
236 Obstetrica
Asistena prenatal
Gravidele cunoscute cu hipertensiune arterial cronic, sau care au fost depistate
n primul trimestru de sarcin vor fi ncadrate n categoria gravidelor cu risc i vor beneficia
de o asisten prenatal special.
La prima consultaie se evalueaz antecedentele gravidei privind bolile cardiace,
renale, tiroidiene, diabet i modul cum au evoluat sarcinile anterioare.
n funcie de caz se vor face investigaii pentru elucidarea cauzei hipertensiunii
i/sau pentru evaluarea gradului de afectare sistemic (analize de urin, proteinurie,
cleareance creatininic, examen oftalmologie, EKG, testarea anticorpilor antinucleari i
antifosfolipidici, ecografie abdominal pentru aspectul rinichilor i identificarea unui
feocromocitom).
Evaluarea prognosticului sarcinii se va face n colaborare cu specialitii cardiologi,
nefrologi, iar la cazurile cu risc mare intr n discuie i ntreruperea cursului sarcinii.
Dispensarizarea gravidei are n vedere :
- recunoaterea semnelor de agravare a hipertensiunii, asocierea
manifestrilor de preeclampsie;
- tratamentul antihipertensiv poate fi ntrerupt pn cnd tensiunea arterial
diastolic nu depete 100-110 mmHg. n formele severe de hiperten
siune se prefer administrarea oral de Metildopa i Labetalol i se evit
inhibitori ai enzimei de conversie, a angiotensinei i diureticele;
- supravegherea ftului include pe lng monitorizarea micrilor fetale
de ctre mam, ultrasonografii repetate pentru evaluarea creterii fetale
i aprecierea profilului biofizic ncepnd cu sptmna 34-a pentru
formele uoare de hipertensiune si din sptmna 26-a de sarcina n
formele severe sau cu preeclampsie supraadugat.
Atitudinea obstetricai
n formele uoare de hipertensiune, cnd nu se suprapune preeclampsie,iar starea
"tuiui este bun, inducerea naterii nu intr n discuie dect dup sptmna 4 1 .
Asocierea preeclampsiei confer gravidei un risc crescut i pentru evitarea
:omplicaiilor se recomand declanarea naterii dup sptmna 28-a de sarcin.
n formele severe cu preeclampsie supraadugat i cu debut precoce meninerea
sarcinii va fi condiionat de starea mamei, care primeaz fa de riscul fetal.
Asistena intrapartum va fi condus astfel:
-controlul hipertensiunii cu Hidralazina i.v. (n formele sever) sau cu aceeai
medicaie din timpul sarcinii cu administrare oral (n formele uoare i
medii);
- administrarea de perfuzii se face cu precauie sub controlul TA, pulsului,
oximetriei;
- monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal pentru aprecierea modului
n care ftul tolereaz naterea.
Obstetrica 237
Asistena postnatal
Primele 48 de ore dup natere sunt importante de a fi supravegheate pentru
riscul creterii hipertensiunii cu encefalopatie, edem pulmonar i chiar insuficien renal.
n acest sens se poate folosi medicaia antihipertensiv cu administrare i.v. i
asocierea diureticilor, cnd crete riscul edemului pulmonar.
n perioada alptrii se poate continua tratamentul cu antihipertensive, care pot
aprea n lapte n cantiti minimale, fr efect asupra nou-nscutului. Se vor evita
diureticele tiazide, care s-au dovedit c inhib secreia lactat.
La 6 sptmni postpartum, gravidele care rmn hipertensive sau persist
proteinuria, vor necesita investigaii obligatorii pentru asigurarea unei sntii
reproductive viitoare. Cel mai important este aprecierea funciei renale (proteinuria/l pe
24 ore, clearance creatininic, ecografie renal, pielografie) i excluderea celorlalte cauze
secundare de hipertensiune (stenoza de arter renal, hiperaldosteronism primar,
feocromocitom).
Decizia pentru o nou sarcin ine cont n primul rnd de starea funciei renale.
Femeile cu nivel de creatinina seric < 0,8 mg.% i cu valori tensionale normale pot
avea o nou sarcin, fr o amnare inutil. Femeile cu hipertensiune i cu alterri
grave a funciei renale trebuiesc sftuite s evite o nou sarcin.
238 Obstetrica
NATEREA DISTOCIC
Obiective
* Cunoaterea principalelor cauze ale anomaliilor dilatrii colului;
* Cunoaterea elennentelorde diagnostic diferenial ntre anomaliile de
contractilitate uterin i anomaliile de dilatare precum i atitudinea ce trebuie
adoptat;
* Cunoaterea consecinelor materne i fetale determinate de distociile de
dinamic;
* Cunoaterea tipurilor de anomalii ale bazinului i consecinele acestora
asupra derulrii naterii;
* Cunoaterea mijloacelor clinice i paraclinice utilizate n aprecierea
compatibilitii feto - pelviene;
* Cunoaterea indicaiilor i contraindicaiilor probei de travaliu.
Naterea sau travaliul distocic se caracterizeaz prin prezena sau apariia unor
anomalii care tulbur sau mpiedic desfurarea normal a travaliului, putnd pune n
pericol sntatea i/sau viaa parturientei sau a ftului.
Distociile se mpart n dou mari categorii: distocii dinamice i mecanice.
I. Distociile dinamice
Tulburrile de contractilitate uterin sunt elementul definitoriu al distociilor de
dinamic.
n faza de laten a travaliului contraciile uterine dureroase survin la interval de
sub 10 minute, frecvena, durata i intensitatea lor crescnd progresiv, astfel c travaliul
declanat se caracterizeaz prin:
- frecvena contraciilor: crete progresiv pn la o contracie la 2 minute n
expulzie;
- durata contraciilor: crete de la 20 sec. (debutul de travaliu) pn la 70 sec.
(expulzie);
- intensitatea: este reprezentat de presiunea intrauterin i intramiometrial,
ea fiind cuprins ntre 20 - 70 mm Hg (n travaliu), i ajunge n expulzie la
100 -140 mm Hg.
Tulburrile de contractilitate uterin se mpart n:
* Anomalii de frecven, durat, intensitate.
* Anomalii de tonus uterin.
* Diskinezii uterine (contractilitate nesistematizat).
1. Anomalii de frecven, durat, intensitate
a. Hipokinezia uterin
Poate afecta frecvena (hipokinezie de frecven), contraciile survenind sub 2
;ntracii n 10 minute n perioada de dilataie, //7fe/7s/fsfe's (hipokinezie de intensitate),
Obstetrica 239
valoarea contraciei fiind sub 25 mm Hg i/sau durata (hipokinezie de durat) cnd

contracia dureaz sub 25 - 30 secunde.
Caracteristica clinic a hipokineziei uterine este travaliul prelungit i lent pn la
ntreruperea, i/sau oprirea travaliului.
b. Hiperkinezia uterin
Cnd hiperkinezia este de frecven, contraciile se succed rapid, 6 - 10 n 10
minute. Dac hiperkinezia este de intensitate, nregistrarea CTG arat o presiune de
peste 50 mm Hg, iar dac afecteaz durata, contracia dureaz peste 70 secunde.
Combinarea acestor caractere determin un travaliu rapid i extrem de dureros,
uneori soldat cu o natere precipitat, alteori dimpotriv cu oprirea secundar a travaliului
(epuizarea fibrei miometriale), contraciile pierzndu-i eficiena ce va avea ca rezultat
oprirea progresiunii prezentaiei i a dilatrii colului.
2. Anomalii de tonus uterin
a. Hipotonia uterin (tonus sub 10 mm Hg, definit ca tonus miometrial
bazai). nsoete de obicei hipokinezia, dar este rar.
b. Hipertonia uterin
Este mai frecvent. Poate fi prezent singur ntr-un travaliu (hidramnios, sarcin
gemelar, ft macrosom) sau se asociaz cu hiperkinezia, determinnd ntr-o faz
avansat sindromul de preruptur uterin BandI - Frommel sau chiar de ruptur.
Aspectul denumit tetanie uterin este determinat de hipertonie exagerat peste
care se declaneaz contracii imperceptibile.
Clinic travaliul hiperton este dureros, cu dureri ntre contracii, prezentaia
progreseaz greu sau deloc, apare edem de col i semne de suferin fetal.
3. Disidnezii uterine
n diskinezii pot fi afectate n mod nesistematizat toate componentele contraciei
uterine: frecven, intensitate, durat, propagare, n mod total sau parial. Greu de
evideniat clinic, diagnosticul lor necesit nregistrri ale contraciei.
Caracteristic n diskineziile uterine este travaliul ce nu progreseaz sau este
foarte lent, dilataia colului la fel, dei clinic contraciile se succed aparent regulat i
sunt de intesitate bun. Tonusul uterin poate fi ridicat, parturienta acuz dureri i ntre
contracii, pot aprea tulburri ale btilor cordului fetal.
Trebuie subliniat c n orice travaliu normal exist perioade de diskinezie trectoare
ce pot opri tranzitor travaliul.
Etiologia anomaliilor de contractilitate uterin
Tulburrile de contractilitate uterin pot fi primare sau secundare, spontane sau
provocate.
Anomaliiie spontane pot fi determinate de:
1. Alterri histo - anatomice ale fibrei musculare uterine: malformaii uterine,
multiparitate, infecia corioamniotic, apoplexie utero - placentar.
240 Obstetrica
2. Modificri hormonale (deficiene estro - progesteronice: n naterile prema

ture i sarcinile prelungite).
3. Tulburri biochimice, hidrominerale (n preeclampsie), intoxicaii endo - exogene.
4. Distocii mecanice: distensie uterin exagerat (ft mare, gemelaritate,
hidramnios), distensie inegal a segmentului inferior n prezentaii distocice,
distocii osoase, etc.
Anomaliile provocate pot fi date de:
- ruperea intempensiv de membrane;
- dilatarea digital forat;
- medicamente: ocitocice, prostaglandine, beta-mimetice, sedative.
Clinic
n mod curent, mai frecvent se ntlnesc dou situaii:
1. Naterea lent a multiparelor\r\ cursul creia:
- contraciile sunt rare i de intensitate mic;
- colul se dilat lent dar progresiv i rmne suplu.
2. Naterea cu exces de for n care contraciile sunt prea intense i prea
recvente, situaie clinic care se manifest prin:
- o dilatare (i adesea o expulzie) foarte rapide i care evolueaz adesea
n contextul unei suferine fetale acute asupra creia nu putem aciona
datorit rapiditii evenimentelor;
- mai frecvent ns asistm la ncetinirea sau oprirea dilatrii.
Evoluie i prognostic
Distociile dinamice pot conduce la tulburri de travaliu cu consecine grave materne i fetale.
Travaliul poate deveni rapid, soldndu-se cu o natere precipitat sau dimpotriv
56 prelungete, expunnd ftul la suferin sau mama la infecie corioamniotic. Uneori
orificiul uterin cedeaz, producndu-se rupturi ce pot merge dincolo de fundurile de sac
.aginale sau poate aprea chiar ruptura uterin.
a. Consecinele materne sunt reprezentate de tulburri respiratorii (hiperventilaie
eflex, acidoz, insuficien de oxigenare), tulburri hemodinamice (crete TA i venoas,
"'Bcvena pulsului, debitul cardiac), modificri ionice, hormonale, tulburri nervoase,
"fecie corioamniotic i chiar embolie amniotic.
b. Consecinele fetale sunt reprezentate de suferina fetal, hipoxie i acidoz
3n la moartea intrapartum, detres respiratorie sau sechele neuro - psihice tardive,
anomalii datorate tulburrilor circulatorii respectiv a ischemiei utero - placentare ce
oare n travaliile hiperton - hiperkinetice.
Obstetrica 241
Tratamentul distociilor de dinamic uterine

1. Ageni tocolitici - folosii ca inhibitori ai contraciei uterine.
a. beta - nnimetice - n perfuzie, sunt indicate n episoadele acute de
hiperkinezie. Se administreaz pe perioade scurte n timpul travaliului,
fiind cele mai eficace;
b. sedative i tranchilizante - au efect asupra comportamentului psihic al
parturientei. Se cunoate faptul c acesta influeneaz contraciile
uterine;
c. narcoticele acioneaz n principal asupra durerii;
d. agenii anestezici: au efect de inhibiie. Se prefer analgezia peridural
de lung durat, ea adesea fiind eficace ceea ce este un argument n
susinerea importanei factorilor centrali i psihici;
e. antispasticele au o eficacitate doar teoretic.
2. Ocitocicele- sunt utilizate n perfuzie, ritmul administrrii lor fiind n funcie de
rezultatele obinute.
Protocol de utilizare
* Doze:
- 5 U.l de ocitocin n 500 cm^de ser glucozat izoton;
- 2 picturi /min. = 1 m U./min.
* Cale de administrare: i. v. (perfuzie cu pomp automat).
* Supravegherea: a BCF-urilor i a contraciilor uterine prin cardiotocografie.
* Administrare:
- se ncepe cu doze mici 4 - 6 picturi/min.;
- se crete debitul progresiv din 10 n 10 min.;
- n momentul obinerii unei activiti stabile pe o perioad de 30 minute
se ncearc reducerea debitului cu 20 - 30%;
- nu se depete doza de 14 mU./min.;
- dup administrarea a 5 U. I. din perfuzie se reanalizeaz cazul i nu se
ncepe al doilea flacon dect dac avem argumente foarte puternice i
dac am eliminat o distocie mecanic.
* Complicaii:
- n caz de sngerare, dureri anormale, hiperkinezie, anomalii BCF, trebuie
s ne gndim la o ruptur uterin, posibil mai ales la o multipar;
- n caz de hipertonie izolat se oprete perfuzia, se administreaz beta mimetice (100 mcm Salbutamol -1/5 dintr-o fiol - i.v. direct), dup care
dac situaia clinic ne permite, perfuzia poate fi reluat.
- apariia cefaleei, asteniei, crampelor musculare, crizelor convulsive, indic
o hiponatremie n cadrul intoxicaiei cu ap.
3. Prostaglandinele - se folosesc mai ales n declanarea de travaliu i n distociile
de demaraj.
4. Ruperea artificial a membranelor regleaz contractilitatea uterin n unele
stri de stagnare a dilataiei, hiperkinezie uterin, hipokinezie uterin, diskinezie uterin.
Se efectueaz la 4 - 5 cm dilatarea la primipare i 6 - 7 cm la multipare, pe
prezentaie obligatoriu cranian, cel puin aplicat i n special dac punga apelor este
piriform.
242 Obstetrica
5. Operaia cezarian
Se folosete ca prim mijloc terapeutic cnd distocia de dinamic uterin este
secundar unei distocii osoase sau ca ultim mijloc terapeutic cnd tulburarea de
contraciiitate uterin este necorectabil, aprnd suferin matern sau fetal.
II. Distocii mecanice
A. Distocii osoase
Distociile osoase sunt distocii mecanice i rezult din deformaii ale scheletului
pelvian care pun n condiii dificile i nefavorabile travaliul.
Fa de bazinul normal vicierea poate interesa izolat sau asociat dimensiunile
(bazin mare sau bazin mic), forma (bazine asimetrice) i nclinaiile.
Clasificarea etiopatogenic Tarnier - Bonnaire este cea mai sugestiv:
1. Distocii osoase prin exces de maleabiiitate a sctieietulut.
Cauza (cea mai frecvent de altfel) este rahitismul care acioneaz nc din
orima copilrie (din 16 bazine distocice, 15 sunt rahitice).
Patologia este reprezentat de mai multe forme clinice:
a. Bazin osos proporional strmtat, n care toate diametrele sunt
proporional reduse.
b. Bazin turtit antero - posterior, n care diametrul antero - posterior al
strmtorii superioare se poate micora de la 11 la 10- 8 cm, diametrul
transversal fiind mai mare dect cel normal.
c. Bazin proporional strmtat i turtit antero - posterior - n care toate
diametrele sunt micorate, cel antero - posterior fiind afectat mai mult
dect celelalte.
d. Bazin turtit transversal, n care diametrul transversal este redus de la
13 cm la 10 cm sau mai puin.
e. Bazin osteomalacic sau "ifonat" prin vicieri extreme.
2. Distocii osoase prin deviaii aie coioanei vertebrale
a. Bazin cifotic, de forma unei plnii, mai larg la strmtoarea superioar.
b. Bazin lordotic, n care diametrul antero - posterior al strmtorii superioare
este micorat, iar cel al strmtorii inferioare este mrit.
c. Bazin scoliotic - determinat de devierea lateral a coloanei vertebrale.
3. Distocii osoase prin ieziuni aie membreior
Poart numele de bazine de claudicaie (de chioptare) fiind bazine asimetrice
:J diametrul oblic de partea sntoas mai mic, fapt datorat sprijinului pe membrul
sntos.
Exemple: bazinul coxalgic determinat de TBC, bazin prin luxaie congenital de
iDid, bazin prin paralizie infantil, etc.
Ostetr/c3 24S
4. Distocii osoase prin anomalii de dezvoitare

a. Care ating scheletul n ntregime: bazin acondroplazic, bazin de pitic;
b. Care ating numai scheletul pelvian: aceleai forme menionate la rahitism,
dar fr a avea cauz comun, bazin infantil, despicat, bazin Naegele
cu lipsa congenital a unei aripioare sacrate, bazin Roberts cu lipsa
ambelor aripioare sacrate, etc.
5. Distocii osoase prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin
a. Prin spondiloz.
b. Prin spondilolistezis: alunecarea uneia sau mai multor vertebre.
6. Distocii prin proeminene osoase, tumori sau fracturi ale oaselor bazinului.
Diagnosticul bazinelor distocice
Examenul clinic general i local este n majoritatea cazurilor suficient pentru
diagnosticul de bazin distocic.
* Anamnez - poate evidenia n antecedentele gravidei manifestri de rahitism
(mers mai tardiv, tumefieri articulare), afeciuni ca TBC osos, fracturi.
* Examen general - se pot observa semne de rahitism (cap voluminos cu bose
frontale, dinii mici cu striuri transversale, talie mic, torace lrgit la baz, stern nfundat,
mtnii condrocostale, mini groase cu degete scurte, (genu valgum), deviaii anormale
ale coloanei vertebrale, mers chioptat, cicatrici, etc.
* Examenul obstetrical - va constata prezentaia mobil "sus situat", craniul
depind marginea superioar a simfizei, "debordeaz simfiza".
Prin pelvimetrie extern se constat modificrile externe ale bazinului. Pelvimetria
intern determin diametrul util Pinard.
Cu ocazia tueului vaginal se cerceteaz de asemenea curba sacrului (pentru a
depista false promontorii), arcul pubian ce poate fi micorat sau turtit, spinele sciatice
care sunt apropiate n bazinele turtite transversal. Se msoar diametrul biischiatic
extern pentru aprecierea strmtorii inferioare. De asemenea se determin rombul Michaelis.
FIg. 1 0 0 Distocie osoas.

Dup Tourris 1984
244 Obstetrica
Travaliul n bazinele distocice

Cnd diametrul util Pinard este mai mic sau egal cu 8 cm, naterea unui ft
normal la termen este imposibil.
n bazinele distocice (a limit, cu diametrul util ntre 8,5 - 10 cm, naterea poate
avea loc pe ci naturale, dar fie angajarea, coborrea, rotaia, fie degajarea ftului se
efectueaz mai dificil. Din acest punct de vedere, distociile osoase se mpart n bazine
- limit situaie n care se aplic proba de travaliu i bazine chirurgicale care reclam
operaie cezarian.
Prognosticul naterii n bazinele distocice poate fi rezervat mai ales pentru ft,
dar pot aprea i complicaii materne:
a. Complicaii materne:
- tulburrile de dinamic uterin cu consecinele lor;
- rupturi de pri moi;
- infecii;
- oc hemoragie;
- tardiv: fistule vezico - vaginale sau rectale.
b. Complicaii fetale:
- hemoragii cerebrale;
- leziuni osoase i/sau de pri moi;
- procidene de membre;
- deces fetal.
PROBA DE TRAVALIU
A fost creat de Pinard pentru a stabili conduita n bazinele - limit.
Definiie
Proiba de travaliu const:
- ntr-un interval de timp determinat (prima noiune important: proba de travaliu
'ebuie s fie limitat n timp);
- luarea contactului ntre capul fetal i strmtoarea superioar (a doua noiune:
;'-oba de travaliu nu este posibil dect n caz de prezentaie cranian flectat);
- sub influena contraciilor uterine (a treia noiune: necesitatea existenei unei
:namici corecte);
- dup ruptura artificial sau spontan a membranelor (a patra noiune; proba de
-avaliu ncepe n momentul ruperii membranelor).
Proba de travaliu este pozitiv dac ntr-un interval de 2 - 4 ore are loc progresiunea
: lataiei cu angajarea prezentaiei fr suferin fetal sau matern.
Deci condiiile de efectuare a probei de travaliu sunt:
* existena prezentaiei craniene cel puin aplicate pe strmtoarea superioar;
* diagnosticul corect al tipului i gradului de viciaie al bazinului, cu diametrul
util Pinard de cel puin 8,5 cm;
Obstetrica 245
* absena suferinei fetale;

* absena unei patologii asociate sarcinii i/sau proprii sarcinii.
* cunoaterea strii prilor moi (uterul cicatricial constituie o contraindicaie), a
parietii i vrstei parturientei.
* determinarea dinamicii uterine.
Contraindicaiile rezult din nerespectarea condiiilor.
Tehnic se procedeaz astfel:
- dac membranele sunt ntregi se rup la o dilatare de 4 - 5 cm;
- se corecteaz dinamica uterin dac este cazul;
- se urmrete progresiunea dilataiei i a prezentaiei din or n or;
- se urmresc B.C.F. la fiecare 15 minute sau prin monitorizare
vj:ardiotocografic.
ntr-un mod asemntor decurge proba de travaliu ntr-o natere n prezentaie
pelvian, caz n care acesta poart numele de proba colului, deosebindu-se de proba
de travaliu prin aceea c se practic numai pe bazine absolut normale i se protejeaz
integritatea membrelor pn la dilatare complet.
B. Distocii de pri moi
Prile moi ale canalului pelvi - genital se constituie uneori n adevrate obstacole
n progresiunea ftului.
1. Distociile planeului pelvi - perineal
Sunt reprezentate de rezistena anormal a planeului pelvi-perineal care
prelungete sau mpiedic degajarea ftului, expunnd parturienta la rupturi ntinse
perineale i suferin fetal.
Conduita cuprinde infiltraia local cu Xilin 1% i/sau perineotomia (epiziotomia)
atunci cnd perineul se ntinde, se subiaz i devine alb ceea ce indic iminena rupturii sale.
2. Distociile vulvare
Sunt reprezentate de orificiu vulvar prea mic i lipsit de elasticitate, stenozat,
cicatricial posttraumatic sau rupturi vechi. Mai rar, vulva poate fi sediul unor tumori
(fibroame, lipoame, chisturi). Conduita este dictat de cauz, cel mai frecvent se practic epiziotomia.
3. Distociile vagi na le
Sunt reprezentate de rezistena anormal a himenului, rigiditatea pereilor vaginali,
stenozele vaginale cicatriciale (dup arsuri cu substane caustice), tumorile vaginale,
atrofiile vaginale, septele vaginale.
Uneori acestea pot fi incompatibile cu naterea pe ci naturale.
4. Distociile colului uterin
a. Distocii funcionale - traduse prin anomalii de dilataie secundare tulbu
rrilor de dinamic uterin n exces, cnd dilataia se oprete, apare
edemul moale, cianotic. La nceput numai acesta este situat numai la
nivelul buzei anterioare a colului care n final se transform ntr-un edem
dur, alb, ireversibil ("col srmos", "col rigid"). Aceste modificri
sunt datorate prin tulburrilor hemo - dinamice locale.
246 Obstetrica
Conduita cuprinde rezolvarea tulburrii de dinamic uterin i

infiltrarea colului cu Xilin 1% n faza de edem moale.
b. Distocii anatomice reprezentate de:
* Aglutinarea colului - diagnosticul se pune n timpul travaliului i patologia
const n tergerea complet a colului i absena dilataiei.
Tratamentul se numete dezaglutinarea colului i se face prin forarea
indexului n orificiul aglutinat, executndu-se micri de vril pentru
deschiderea lui.
* Leziuni cicatriciale dup nateri anterioare, chiuretaje uterine, intervenii
pe col, inflamaii locale.
* Tumori de col
Unele leziuni mpiedic dilataia, altele permit tergerea colului, dar
dilataia nu progreseaz. Distociile anatomice pot determina secundar
un travaliu hiperkinetic cu consecinele sale.
C. Distocii de origine fetai
Excesul de volum fetal (reprezentat de macrosomia fetai, hidrocefalie, tumori i
malformaii fetale, sarcina multipl) i prezentaiile vicioase se constituie n distocii de
origine fetai, care secundar produc anomalii de dinamic uterin n exces sau minus,
creaz distocii de col sau ngreuneaz mecanismul naterii i progresiunea prezentaiei
cu posibilitatea traumatismului obstetrical matern i fetal.
D. Distocii cauzate de anexeie fetaie (placent, cordon ombilical, membrane
corio - amniotice i lichid amniotic).
1. Placenta
Inseria joas a placentei (placenta praevia) se constituie uneori ntr-un obstacol
n calea progresiunii prezentaiei, determin prezentaii vicioase, ruperea prematur a
membranelor i de aici tulburri de dinamic uterin. Mai important este ns hemoragia
:are adesea nsoete tulburrile de dinamic i care de fapt dicteaz atitudinea.
2. Cordonul ombilical
a. Cordonul scurt absolut (20 - 30 cm lungime) sau relativ (cordon lung scurtat
orin circulare n jurul gtului i/sau trunchiului fetal) poate avea ca i consecine ncetinirea
progresiunii prezentaiei pn la oprirea ei. Mai pot surveni dezlipirea prematur de
oiacent, ruptura cordonului i chiar inversiunea uterin dup expulzia ftului i asta
:oar atunci cnd exist aderene anormale ale placentei.
Diagnosticul n travaliu este unul de excludere, cnd nu se depisteaz alte cauze
:are s explice lipsa de angajare i progresiunea prezentaiei, la care se adaug posibil
5emne de suferin fetai i modificri cardiotocografice.
Dup expulzia craniului, n caz de circular pericervical strns, se secioneaz
:ordonul ntre dou pense sau dac circulara este lax se practic ansa de cordon.
Circularele de cordon se datoresc lungimii exagerate a cordonului, hipermobilitii
atuiui sau excesului de lichid amniotic.
Obstetrica 247
b. Noduri de cordon - pot fi false i adevrate.

Nodurile false sunt formaiuni determinate de dilatri varicoase ale vaselor
ombilicale sau torsiunii exagerate a arterelor i nu au importan clinic.
Nodurile adevrate, cu aceeai etiologie ca i circularele de cordon, pot limita
circulaia feto - placentar ajungnd s determine chiar moartea ftului.
c. Laterocidena de cordon este situaia n care cordonul se afl ntre prezentaie
i bazin, putnd fi comprimat ntre aceasta.
Procidena de cordon definete cordonul situat n faa prezentaiei, membranele
fiind ntregi.
Dup ruperea lor apare prolabarea. Aceasta este favorizat de orice cauz care
mpiedic acomodarea perfect a prezentaiei la strmtoarea superioar i permite
alunecarea pe lng prezentaie a cordonului: hidramnios, placenta praevia, prezentaia
mobil, prezentaiile vicioase, sarcina gemelar, distociile osoase, etc.
Practic, cordonul este antrenat de lichidul amniotic n momentul ruperii
membranelor. Prolabarea cordonului determin suferin fetal pn la moarte.
Prezentaia cranian agraveaz situaia.
Conduita profilactic impune examinarea parturientei imediat dup ruperea
membranelor i respectarea tehnicii corecte n momentul ruperii artificiale a membranelor.
Tratamentul const n ncercarea de reintroducere a cordonului n cavitatea uterin
utiliznd intervalul dintre contracii. Tratamentul cel mai eficace este operaia cezarian.
d. Inseria velamentoas a cordonului este rar. Nu se manisfest n timpul
sarcinii, dar micrile active ale ftului pot determina ruptura insertieie ce va duce la
suferin fetal acut prin sngerare de origine fetal.
3. Membranele corla - amniotice
Pot determina distocii la natere prin rezisten anormal sau aderen anormal
pe segmentul inferior, constituindu-se n cauze de ncetinirea dilataiei colului, la care
se adaug tulburri de contraciiitate uterin i suferin fetal consecutiv.
Tratamentul const n decolarea de polul inferior uterin i/sau ruperea lor artificial.
4. Lichidul amniotic
Att hidramniosul (exces de lichid amniotic), ct i oligoamniosul (cantitate prea
mic de lichid amniotic) determin anomalii de contracii itate uterin, prezentaii vicioase,
procidene de cordon, anomalii de rupere a membranelor (prematur, precoce, tardiv).
Hidramniosul i oligoamniosul se asociaz frecvent cu malformaiile fetale.
Diagnosticul se face prin aprecierea ecografic a cantitii de lichid amniotic.
248 Obstetrica
TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL

Mecanismele naturale i interveniile obstetricale puse n joc pentru evacuarea ftului
prin filierea pelvi-genital pot determina accidente fetale numite traumatisme obstetricale fetale.
n timpul naterii ftul poate suferi dou tipuri de agresiune: hipoxic i mecanic.
Consecina acestora este creterea mortalitii i morbiditii fetale.
Numeroase afeciuni postnatale sau sechele psiho - motorii tardive i au etiologia
egat de aceste agresiuni.
n acest capitol ne ocupm de accidentele traumatice ale nou-nscutului.
n cursul naterii, nou-nscutul poate suferii leziuni traumatice la nivelul: polului
:efalic, nervilor periferici, oaselor lungi a membrelor i gtului.
1. Traumatismul polului cefalic

a. Bosa sero - sanguin - este o infiltraie sero - hematic a esutului celular
subcutanat aprut la nivelul craniului ca o tumefacie pstoas ce nu respect suturile.
Afeciunea nu este grav dar este expresia unui travaliu lung i distocic.
b. Cefaihematomul - este un hematom subperlostal la nivelul oaselor craniene,
are respect suturile. Reprezint un adevrat traumatism obstetrical dar poate aprea
5 dup o natere normal (hipoprotrombinemie).
c. Leziuni osoase - nfundri ale oaselor craniene nsoite uneori de fracturi ale
'bliei externe.
d. l-iemoragiimeningiene - reprezint cel mai redutabil accident. Ele pot fi consecina
-aumatismului direct (forceps, manevre de extragere a capului din urm) sau a unei
-ôxii cerebrale care determin apariia edemului cu vasodilataie care poate s deter
mine ruptura vascular.
2. Leziuni a nervilor periferici
a. Paraiizia nervuiui facial: este datorat compresiei trunchiului nervos printr-o
olicare asimetric a forcepsului. De obicei vindecarea are loc n 2 - 3 sptmni,
rziunea fiind de obicei congestiv.
b. Paraiizia piexuiuibraiiiat. este produs prin elongaia plexului brahial la traciuni
jternice ce au ca scop degajarea umerilor.
Leziunea poate afecta rdcinile motorii C5 i C6 (distociile de umr, manevrele
:e extragere a braului n prezentaiile pelviene). Consecina va fi un bra imobil n
::aie intern i aducie (paralizia Duchenne - Erb). Afeciunea are o evoluie variabil
:e la vindecare spontan la sechele i pn la paralizie definitiv.
c. Paraiizia frenicuiui: este rar coexist cu paralizia brahial, determin tulburri
espiratorii i adesea moarte fetal.
Obstetrica 249
3. Leziuni ale oaselor membrelor i a oaselor centurilor scapulare

a. Fractura diafizei femurale: este rar i apare n cursul manevrelor de extragere
a feilor n prezentaie pelviana decomplet.
b. Fractura humerusului
c. Fractura claviculei
Leziunile osoase descrise apar n cursul manevrelor de extragere a feilor n
prezentaie pelviana, ele nu prezint o gravitate deosebit dar nediagnosticate n timp
util se pot vindeca cu sechele.
4. Leziuni traumatice la nivelul gtului
Hematom la nivelul muchiului sterno - cleido - mastoidian apare la naterea n
prezentaie pelviana i poate determina sechele - torticolis congenital.
Fig. 1 0 1 Accidente traumatice ale nou-nscutuli

1. Hemoragie meningeal;
2. Paralizie facial;
3. Paralizie brahial;
4. Fractur de clavicul;
5. Fractur de humerus;
6. Fractur de femur;
7. Cefaihematom;
8. Bos sero - sanguin.
250 Obstetrica
SUFERINA FETAL
Obiective
*
*
*
*
*
Cunoaterea noiunii de suferin fetal;

Cunoatere elennentelor clinice i paraclinice care definesc suferina fetal;
Posibilitatea de a aprecia gravitatea suferinei;
Cunoaterea principalelor cauze etiologice;
Cunoaterea conduitei terapeutice ce trebuie aplicat.
Ftul poate fi schematizat n cavitatea uterin sub forma unei uniti neuro vasculare, ale crei elemente principale de funcionalitate normal sunt reprezentate
de oxigen i materialul energetic, glucoza. Orice cauz care produce o alterare a
trasportului sau utilizrii celor dou elemente va produce suferin fetal.
Suferina fetal este astfel un sindrom, o tulburare a homeostaziei fetale care
apare n special n timpul ultimului trimestru de sarcin sau n travaliu, determinat de
diferite agresiuni a cror rezultant este n principal hipoxia - anoxia.
Nedecelat i netratat duce la moartea intrauterin a ftului sau determin
creterea mortalitii i morbiditii neonatale. n 60% din cazuri decesul perinatal se
datoreaz asfixiei la natere.
Clasificare
Dup momentul agresiunii, suferina fetal se poate grupa n:
* Suferin fetal n timpul sarcinii;
* Suferin fetal n cursul travaliului.
Dup durata agresiunii, clasificarea se face n:
* Suferin fetal cronic, care implic o tulburare prelungit a schimburilor
materno - fetale i afecteaz creterea i dezvoltarea fetal.
* Suferin fetal acut, care apare brusc pe fondul unei suferine cronice
sau printr-o alterare brutal a schimburilor materno - fetale fr substrat
prealabil.
Etiologie
Cauzele pot fi schematizate n trei grupe. Sufer:
A. Ftul "fragilizat" prin hipoxie cronic la care elementele fiziologice ale travalilui
vor induce suferin fetal acut (hipoxie cronic = suferin fetal cronic).
B. Ftul normal expus unor factori traumatizani exagerai n travaliu (suferin
'etala acut).
C. Ftul normal supus unui travaliu normal, dar n prezena unei rezerve placentare
imitate. Rezerva placentar de oxigen asigur o oxigenare normal pentru un minut.
Obstetrica 251
1. Agresiunea antepartum tradus prin afectarea cronic a schimburilor materno

- fetale apare n numeroase situaii etiologice:
a. Patologie matern - HTA preexistent sarcinii;
- HTA indus de sarcin;
- preeclampsia, eclampsia;
- diabet zaharat;
- boli respiratorii, cardiace, endocrine, hematologice,
infecioase;
- intoxicaii cronice.
b. Patologie placentar
- placent praevia;
- insuficien placentar primar;
- insuficien placentar n diabet zaharat,
izoimunizare Rh, sarcina prelungit, etc.
c. Patologie de cordon
- circulare;
- noduri adevrate;
- anomalii (artera ombilical unic).
d. Cauze fetale
- malformaii fetale;
- gemelaritatea, etc.
e. Cauze iatrogene -
anticoaguiante orale;
hipotensive, mai ales rezerpinice;
diuretice;
declanri de travaliu, etc.
2. Agresiunea intrapartum tradus priiVafectarea acut a schimburilor materno fetale apare n:

a. Anomalii de travaliu ca distocia de dinamic i distocia mecanic.
b. Patologie placentar - dezlipirea prematur de placent normal inserat;
- sngerrile din placenta praevia.
c. Patologie de cordon - laterociden, prociden, prolabare de cordon;
- ruptura de vase praevia n inseria velamentoas
de cordon.
d. Modificri hemodinamice materne:
- sindrom de ven cav inferioar n decubit dorsal prin comprimarea cavei
inferioare de ctre uterul gravid, mai ales n timpul contraciei uterine;
- sindrom Poseiro - uterul contractat comprim aorta cu hipotensiune
regional repercutat pe circulaia utero - placentar;
- decompensri cardiace, etc.
e. Infecia corio - amniotic.
f. Hiperventilaia matern reflex i durerea exagerat la natere ce modific
echilibrul acido - bazic matern fapt transmis ftului.
g. Cauze iatrogene: - ocitocice, beta - mimetice;
- ageni analgezici i anestezici generali.
252 Obstetrica
3. Rezerva placentara redus prin patologia menionat mai sus va duce la

suferin fetal chiar n condiiile unui ft normal supus unui travaliu normal.
Ftul reacioneaz la hipoxie prin mecanisme compensatorii care in de
particularitile circulaiei fetale i ale metabolismului fetal:
Particulariti aie sngeiui fetai
a.Capacitate mai mare de fixare a oxigenului prin poliglobulie (H = 9 mii./
mm^), hemoglobina crescut (Hb = 19 g%).
b.Gradfentul de presiune parial a oxigenului ntre compartimentul matern
(90 mm Hg) i cel fetal (20 mm Hg) asigur sensul de traversare
placentara a oxigenului de la mam la ft.
c. Curba de disociere a oxi - hemoglobinei fetale are maximum la valori
sczute a presiunii pariale a oxigenului.
d.Gradientul ntre pH-ul matern (7,4) i cel fetal (7,25) asigur sensul
traversrii placentare a bioxidului de carbon i acizilor organici de la ft
spre mam. La ft apare astfel tendina la alcalinizare care crete
capacitatea de fixare a oxigenului, iar la mam determin devierea la
dreapta a curbei de disociere a oxi - hemoglobinei (efect Bohr) cu
creterea eliberrii de oxigen.
e.Gradientul de presiune parial a bioxidului de carbon (la ft 45 mm Hg,
la mam 30 mm Hg) asigur transferul de CO2 de la ft la mam.
Particularitiie metabolismuiui fetal
a. Ftul triete intrauterin n condiii de hipoxie fiziologic avnd necesiti
sczute de oxigen datorit unui metabolism bazai sczut.
b. Pe lng oxigen, un alt element principal al funcionalitii normale
fetale este glucoza, ftul dispunnd pe termen scurt de posibilitatea
glicogenolizei anaerobe ca mecanism compensator.
Particularitile circulaiei fetale
a. Debitul cardiac este de trei ori mai mare dect al adultului.
b. n condiii de agresiune hipoxic exist posibilitatea centralizrii
circulaiei, ca ntr-o stare de oc a adultului, pentru asigurarea unui
aport sanguin corespunztor la creier i inim.
Rspunsul fetal la hipoxie se realizeaz n principal prin:
- centralizarea circulaiei cu creterea fluxului sanguin la organele vitale i
scderea n alte sectoare;
- scderea consumului de oxigen pn la 50% n ariile cu circulaie
inadecvat;
- glicoliz anaerob care permite aportul energetic de supravieuire pentru
perioade scurte de hipoxie.
Obstetrica 253
Tablou clinic
Asfixia fetal poate mbrca o form uoar sau o form grav.
Forma uoar a asfixiei - se traduce prin repercusiunile pe sistemul nervos cen
tral (SNC) i cord, aprnd modificri ale micrilor fetale, tonusului muscular, micrilor
respiratorii fetale i ritmului cardiac. Toate acestea se apreciaz prin efectuarea scorului
biofizic.
Hipoxia cronic acioneaz mai ales n zonele de vasoconstricie (plmn, rinichi,
etc). Astfel semnele hipoxiei cronice vor fi:
- hipotrofie fetal (prin modificarea asociat a aportului energetic);
- oligoamnios (prin oligurie i afectare pulmonar);
- imaturitate pulmonar cu riscul bolii membranelor hialine postpartum;
- enterocolit necrotic postpartum, etc.
Forma grav a asfixiei fetale - afecteaz toate organele, dar evoluia va depinde
de gradul de afectare al SNC i al cordului.
Exist fei care supravieuiesc hipoxiei dar cu leziuni neurologice, fei care mor
intrauterin i fei care supravieuiesc fr deficite aparente.
La un deficit de oxigen de peste 10 minute nu este posibil o supravieuire fr
urmri, iar dac se prelungete peste 25 de minute ftul rmne cu leziuni severe i
moare la scurt timp.
Formele clinice de iiipoxie n postpartumul imediat naterii mbrac trei grade
posibile:
1. Forma uoar (hipoxia de grad I sau apneea tranzitorie) caracterizat prin:
- uoar cianoz a extremitilor;
- apnee;
- reanimare uoar.
2. Forma medie (hipoxia de grad II sau asfixia albastr) caracterizat prin:
- cianoz tegumentar;
- hipotonie muscular;
- brahicardie;
- renimare posibil.
3. Forma grav (hipoxia de grad III sau asfixia alb) caracterizat prin:
- paloare tegumentar cu cianoz perioral sau periorbital;
- ftul cu tonus muscular flasc;
- bti cardiace slabe, rare, aritmice, uneori imperceptibile;
- reflexe abolite;
- reanimare dificil.
Riscurile iiipoxiei fetale
Sunt reprezentate de creterea morbiditii i mortalitii perinatale, putnd apare
edem cerebral, hemoragie cerebral, infarct cerebral, aspiraii de meconiu, etc, iar
tardiv sechele psiho - motorii.
254
Obstetrica
Diagnostic
Diagnosticul suferinei fetale, ftul fiind n pericol de moarte iminent sau ntr-o
stare de agresiune permanent, nu este uor.
Cunoaterea acestei stri este incomplet i, chiar dac progresele moderne n
metodele de investigaie intrauterin au crescut eficiena n screening-ul suferinei fetale,
nici o metod nu este infailibil.
Se poate afirma c noile tehnici de investigaie pot s aprecieze mai degrab
absena hipoxiei dect prezena strii de suferin fetal, mai ales cronic.
Pentru un diagnostic de calitate trebuie s existe n primul rnd o dispensarizare
corect a gravitlei, care s identifice sarcina cu risc, pentru c n majoritatea cazurilor
suferina fetal cronic aici apare.
Cazurile selecionate vor fi evaluate paraclinic n ceea ce privete creterea i
dezvoltarea fetal^ cu maturitatea fetal, reactivitatea cardiac, prezena i calitatea
michior fetale i a micrilor respiratorii, aspectul i funcionalitatea placentar, toate
acestea n diferite etape ale sarcinii, mai ales n trimestrul III (unele din aspectele
menionate pot fi apreciate numai n ultimul trimestru).
Diagnostic clinic
Suferina fetal poate fi presupus cnd exist o patologie asociat sarcinii sau
o patologie proprie sarcinii (vezi etiologia).
Semnele clinice de suferin fetal cronic sunt incerte i tardive de multe ori:
* Aprecierea creterii uterine, supus unor multiple inconveniente (obezitate,
variaii ale volumului de lichid amniotic, gemelaritate, etc), va duce fie la suspiciunea
jnei ntrzieri de cretere fetal intrauterin (vechea denumire: hipotrofie fetal), fie la
suspiciunea unei macrosomii fetale (de exemplu n diabet zaharat apare asociat i
suferina fetal).
* Diminuarea micrilor fetale active (limita inferioar a normalului fiind
:onsiderat de 10/12 h). Practic, gravida va urmri micrile fetale n condiii de repaus
.esperal, trebuind s perceap 2 - 3 micri fetale n 30 minute i s nu existe modificri
-Qtabile ale micrilor fetale de la o zi la alta.
* Determinarea auscultatorie a B.C.F., la fel de subiectiv, care poate evidenia
"jiburri de ritm cardiac fetal, o estompare, asurzire a zgomotelor cardiace.
* Prezena meconiului n lichidul amniotic, apreciat cu ocazia unei amniocenteze
sau cnd membranele sunt rupte sau prin amnioscopie, nu este neaprat o dovad de
suferin fetal actual. Prezena meconiului sugereaz existena unui episod sau a
^âi multora de hipoxie acut.
Diagnostic paraclinic
Dac am ncerca s facem o ierahizare temporar a mijloacelor de evaluare
acestea ar fi:
1.Msurarea cu atenie a nlimii fundului uterin.
2.Urmrirea creterii progresive lunare n greutate.
3.Evaluarea micrilor fetale.
4.Cardiotocografia - NST i OCT.
5.Profilul ecografic al creterii.
6.Scorul biofizic.
y.Ecografia Doppier a sistemului vascular fetai.
Obstetrica 255
n travaliu:
S.Cardiotocografia extern i intern.
9.EKG-UI fetal.
lO.pH-ul din scalpul fetal.
ll.Pulsoximetria fetal.
Principalul mijloc de diagnostic al suferinei fetale cronice, n afara travaliului,
rmne ecografia care prin biometria fetal ne poate indica apariia hipotrofiei i prin
intern\ediul creia putem supraveghea evoluia ftului.
Se poate defini un adevrat profil ecografic al creterii prin:
a. Urmrirea creterii progresive a diametrului biparietal (DBF), lungimii
femurului (LF), circumferinei craniene (CC), circumferinei abdominale
(CA).
b. Urmrirea volumului lichidului amniotic - cel mai comun semn al ICIU
este oligoamniosul, n 90% din cazuri este cel mai precoce semn
ecografic.
c. Raportul CC / CA n sarcina normal este > 1 nainte de 32 SA; = 1 la
32 - 34 S. A. i < 1 dup 34. La ftul cu hipotrofie asimetric CC este
semnificativ mai mare dect CA.
d. Raportul femur abdomen - creterea femurului este foarte puin
influenat de ICIU, n sarcina normal LF / CA rmne constant dup
20 S.A. i este egal cu 22. Un raport LF / CA > 25 este sugestiv pentru
ICIU.
Nan - stress testul (NST). iniiat de Hammacher n 1966, este inclus i n scorul
biofizic fetal.
Apreciaz reactivitatea cordului fetal (prin accelerare) la micrile fetale.
n realizarea NST se utilizeaz cardiotocografia timp de 20 minute, apreciindu-se
ca reactiv cnd exist cel puin 2 micri fetale active urmate de accelerarea ritmului
cardiac cu cel puin 15 bti i cu o durat de cel puin 15 secunde. Nendeplinirea
acestor condiii va defini NST nereactiv.
Deoarece ftul prezint perioade de somn cu scderea micrilor fetale active, n
caz de NST nereactiv se prelungete examinarea cu nc 20 minute sau pentru o apreciere
corect se repet dup stimulare fetal.
Scorul biofizic fetal propus de Manningn 1981 este o alt examinare neinvaziv
(ecografie), care include i NST.
Elementele scorului biofizic, care se apreciaz pe parcursul a 30 minute, sunt:
- micri respiratorii fetale - normal cel puin un episod cu durat > de 30
de secunde;
- micri fetale - cel puin trei episoade;
- tonus fetal - normal este atitudinea de flectare a extremitilor i corpului;
- aprecierea volumului de lichid amniotic - normal punga lichidian cea mai
mare n dou planuri perpendiculare s depeasc 1 cm;
- NST - normal, reactiv.
Fiecare element se noteaz de la O la 2.
Interpretare: 8 -10 - stare fetal bun;
7 - 6 - suspiciune de suferin fetal cronic;
< 6 - necesit naterea imediat a ftului.
256 Obstetrica
Examinarea Dnppier ecografic sau eco - Doppier

Determin viteza de curgere a sngelui (rezistivitatea) n trei teritorii arteriale n
principal: uterin, chiar cu capacitatea de predicie a unei suferine fetale, ombilical i la
nivelul arterei cerebrale medii.
Testul de stress la contracii uterine (CST) - (Pose i Kubli 1969)
Apreciaz rezerva funcional placentar. Apariia deceleraiilor tardive uniforme
pe cardiotocogram (semn cunoscut de hipoxie fetal) dup contraciile uterine provocate
prin administrarea de ocitocin reprezint semnul diminurii rezervei respiratorii placentare
sau, cu alte cuvinte, atest o insuficien placentar.
Sunt necesar de obinut cel puin trei contracii uterine n 10 minute cu durata de
30 - 40 sectmde.
Travaliul se constituie ntr-un test spontan, natural.
Atenie la contraindicaiile administrrii ocitocinei (placent praevia, uter cicatricial, risc de natere prematur, NST franc patologic sau suferin fetal diagnosticat
prin alte mijloace).
Interpretare: - test negativ - nu apar deceleraii;
- test echivoc - apar deceleraii, dar nu la toate contraciile;
- test pozitiv - apar deceleraii la peste jumtate din contraciile
supravegheate;
- neconcludent - cnd nu se obin contracii uterine adecvate ca
frecvena i durat.
Studiul
lichidului amniotic
* Amnioscopia n sarcina la termen (riscul ruperii membranelor) vizualizeaz

aspectul lichidului amniotic (verde = prezena meconiului; glbui = izoimunizare Rh cu
prezena biliitibinei; clar i lipsit de flocoane de vernix caseosa = sarcin prelungit, etc).
* Amniocenteza cu determinri biochimice din lichidul amniotic (exemplu: prezena
bilirubinei n sarcina la termen = suferin fetal; valoarea raportului lecitin/sfingomielin
apreciaz maturitatea pulmonar fetal; etc)
Ecografia deja menionat la profilul creterii, scorul biofizic fetal i examinarea
Doppier, poate s aprecieze prezena deglutiiei fetale, a diferitelor posibile malformaii
fetale; se poate efectua o biometrie a lichidului amniotic i a placentei, ca i aprecierea
funcionalitii placentare dup gradul de maturare placentar, inseria placentar.
Dozrile hormonale urinare i/sau plasmatice ca i testele dinamice hormonale
i-au pierdut mult din valoare i nu se mai folosesc dect n cadrul diferitelor studii.
pH-metria fetal - prin recoltarea de snge din scalpul fetal impune o dilatare
cervical convenabil, membranele rupte i bineneles existena prezentaiei craniene.
Interpretare: - pH > 7,25 corelat cu o cardiotocogram normal = stare de bine
fetal;
- pH = 7,25 - 7,20 = zon de alarm ce impune grbirea naterii;
- pH < 7,20 = zon de pericol ce impune extragerea imediat a
ftului.
n aceste circumstane, n ultimii ani se prefer utilizarea asocierii studiului traseului
CTG cu studiul EKG-ului fetal i al pulsoximetriei fetale, metode mai puin invazive i mai
'idele n aprecierea suferinei fetale.
Obstetrica 257
Traseul EKG fetal ne va da infomaii despre funcia miocardic i indirect despre

condiiile cerebrale fetale. Analiza se bazeaz pe studierea modificrilor unde ST de pe
complexul EKG.
Complexul EKG se obine cu ajutorul unui electrod fixat pe scalpul fetal acesta
fiind format din unda P corespunztoare contraciei atriale, complexul QRS corespunztor
contraciei ventriculare i unda T care corespunde regenerrilor potenialelor de membran
ale celulei miocardice cnd inima se pregtete pentru btaia succesiv. Aparatele
moderne analizeaz computerizat intervalul R - R cu evaluarea schimbrilor n intervalul
ST. Raportul dintre nlinea undei T i mrimea complexului QRS este n msur de a
ne furniza date despre schimbrile n structura undei T. Trebuie menionat c acest
raport este constant i are valoarea de 0,09. Creterea episodic a acestui raport ne
indic utilizarea la nivelul miocardului pentru obinerea de energie a metabolismului
anaerob.
Simpla studiere a nscrierii grafice a undei T ne poate furniza informaii foarte
importante.
Aspectul normal al undei T indic un bilan energetic pozitiv n situaia unui
metabolism aerob, un echilibru energetic negativ determin modificarea undei Tn sensul
c intervalul ST devin bifazic. Au fost descrise trei tipuri de ST bifazic:
Gradul I - care se caracterizez printr-un ST negativ, ntreg complexul aflndu-se
deasupra liniei de baz.
Gradul II - cnd un segment ST negativ coboar sub linia de baz.
Gradul III - cnd tot segmentul ST este sub linia de baz.
Gradul I
Fig. 102
Gradul II
Gradul III
Gradul I reprezint doar un semnal de alarm, modificarea putnd fi datorat i

datorit faptului c ftul nu a avut timp s reacioneze la stress. Gradul II i III pot fi
considerate semne de alarm grave, avnd ca substrat epuizarea rezervelor energetice
fetale.
Un alt aspect particular al undei T este creterea n nlime aceast cretere
fiind datorat punerii n funciune a metabolismului anaerob la nivelul fibrei miocardice,
proces ce nseamn o glicogenoliz marcat cu eliberare de ioni de potasiu i acid
lactic. Cu ct glicogenoliz este mai accentuat cu att crete nlimea undei T. Chiar
dac acest aspect EKG indic un echilibru energetic, creterea raportului T / QRS cu
mai mult de 5 uniti pe o durat mai lung de 10 minute indic suferin fetal i
necesitatea extragerii ftului.
Pulsoximetia fetal - poate metoda cea mai fidel n depistarea suferinei cerebrale
fetale n travaliul.
Aa cum am artat, mijloacele de aprare fetale i caracteristicile specifice ale
hematiei fetale reprezint o protecie foarte eficient pentru evitarea suferinei fetale
grave. Centralizarea circulaiei i curba de disociere a hemoglobinei deplasate spre
stnga sunt cele mai importante elemente. Chiar i n situaia unei centralizri a circulaiei
258 Obstetrica
i a unui SaOj de 30% ftul este nc n siguran. Centralizarea circulaiei o putem

obiectiva ecografic i astzi putem evalua i saturaia n oxigen a hemoglobinei fetale
prin utilizarea unui pulsoximetru care se ataeaz capului fetal.
Metoda este puin invaziv i const n introducerea
unui senzor n cavitatea uterin, senzor ce este n contact
intim cu regiunea temporo - facial a ftului. Condiiile
necesare sunt membranele rupte i o dilatare de cel puin 2
cm, evaluarea fcndu-se ns n strns relaie cu CTG.
Senzorul introdus n cavitatea uterin emite 2 fascicole
luminoase unul n sprectru de rou iar cellalt n spectru de
Fig.103
infrarou.
Metoda se bazeaz pe capacitatea divers de absorie a acestor fascicole
luminoase, oxihemoglobina absorbind fascicolul infrarou, dezoxihemoglobina pe cel
rou. Raportul obinut dintre cantitatea de oxihemoglobina i suma oxihemoglobina +
dezoxihemoglobina ne va permite s obinem valoarea SaOj. O scderea a SaOj sub
30% indic o hipoxie cerebral grav i deci necesitatea unei intervenii obstetricale de
urgen.
Rmne o singur ntrebare: care sunt indicaiile metodei? In acest sens Colegiul
American de Obstetric i Ginecologie a mprit traseele CTG n trei clase:
Clasa I - un traseu de siguran n care nu gsim nici unul dintre criteriile pentru
includerea n clasa II sau III.
Clasa
1.
2.
3.
II sau de alarm - cnd pe o nregistrare mai lung de 15 min. avem:

deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii;
traseu sinusoidal;
deceleraii variabile, una sau mai multe, ndeplinind urmtoarele condiii
adiionale:
- bradicardie < 70 bt/min cu o durat > de 60 secunde;
- ntoarcere lent la linia de baz;
- variabilitate pe termen lung < 5 bt/min;
- tahicardie > 160 bt/min.
4. deceleraii recurente prelungite (dou sau mai multe sub 70 bt/min. pentru
mai mult de 90 sec);
5. tahicardie > 160 bt/min. cu variabilitate < de 5 bt/min. mai mult de
60 min.
6. scdere persistent a variabilitii pe termen lung < 5 bt/min. pentru mai
mult de 60 min.
Clasa III- traseu periculos de ru augur. Deceleraii sub 70 bt/min mai mult de
7 min.
Pulsoximetria este indicat n clasa II aducnd incontestabil elemente foarte
^Tportante pentru diagnostic.
Utilizarea noilor metode de diagnostic au avut un impact pozitiv asupra activitii
rostetricale, folosite n context clinic i de mini experimentate au dus la scderea
semnificativ a morbiditii postnatale.
Dup cum se poate deduce din cele de mai sus, unele examinri pot fi efectuate
timpul sarcinii, altele numai n travaliu.
Obstetrica 259
Practic, schema de diagnostic ntr-o suferin fetal cronic, deci n timpul sarcinii,
va fi urmtoarea:
NST
nereactiv \ai 2 determinri n 20 min.
reactiv
Repetare dup
7 zile
<-
reactiv
Repetare dup 24 ore

nereactiv
negativ sau echivoc
pozitiv
natere
Scor<
biofizic
Reexaminare
dup 24 h
Suferina fetal acut poate surveni oricnd n cursul ultimului trimestru de sarcin,
fie pe fondul unei suferine cronice la care un stress minim poate decompensa echilibrul
biologic precar al ftului (contracii uterine spontane sau induse, HTA matern,
compresiune pe vasele mari de uterul gravid), fie ca un accident acut (apoplexie utero placentar, sngerare n placent praevia, infecii, etc).
De cele mai multe ori suferina acut apare n travaliu, fie pe fondul suferinei
cronice prin stress-ul travaliului, fie determinat de anomalii ale travaliului (exces de
contraciiitate uterin, travaliu lung sau precipitat, infecie corioamniotic), fie determinat
de un accident acut (apoplexie utero - placentar, prolabare de cordon, etc), fie de
origine iatrogen (anestezice, analgezice i alte tipuri de medicaie, manevre obstetricale).
Diagnosticul suferinei acute n travaliu beneficiaz n primul rnd de aportul
cardiotocografiei, la care se adaug aspectul lichidului amniotic i recoltarea de snge
dn scalpul fetal pentru determinarea de pH.
Tratament
Cel mai eficace tratament al suferinei fetale este profilaxia prin diagnosticul i
tratamentul eventualelor cauze care pot determina suferin fetal, iar n situaia n care
cauza nu poate fi tratat se impune cel puin depistarea precoce a suferinei fetale
pentru o atitudine adecvat. Tratamentul propriu-zis al suferinei fetale instalate este
iluzoriu.
Tratamentul suferinei fetale urmrete ameliorarea schimburilor materno - fetale
(n special de oxigen) prin:
260 Obstetrica
* Repaus n decubit lateral stng - care prin surprimarea compresiunii vaselor

mari de ctre uterul gravid crete fluxul sanguin uterin.
* Oxigenoterapie.
* Perfuzie glucozata 5% la care se adaug vitamine C, B^, Bg.
* Administrarea de beta - mimetice care reducnd contraciile uterine determin
relaxare uterin cu creterea fluxului sanguin utero - placentar.
* Corectarea deficitelor volemice (prin soluii saline, transfuzii) i tensionale
materne (n strile hipertensive nu se va aciona brutal asupra TA).
* Decomprimare abdominal prin amniocentez n situaia de hidramnios.
* Cnd se depisteaz o laterociden sau o prociden de cordon se acioneaz
prin modificarea poziiei gravidei.
* Dirijarea judicioas a travaliului.
Toate aceste mijloace se aplic cu discernmnt de la caz la caz (repausul n
decubit lateral stng, oxigenoterapia i perfuzia glucozata fiind cel mai des utilizate), iar
n situaii de suferin ireductibil sau accidente acute se impune extracia ftului prin
operaie cezarian sau grbirea expulziei cnd este posibil, prin aplicare de forceps.
n prezena suferinei fetale este contraindicat medicaia ocitocic, atropin
(atropin suspend variabilitatea btaie cu btaie, crete frecvena, dar nu i debitul
cardiac fetal), analgezie medicamentoas sau loco - regional.
NTRZIEREA DE CRETERE FETALA INTRAUTERIN

(HIPOTROFIA PETAL)
Obiective
* Cunoaterea principalilor factori de risc care pot fi implicai n I.C.I.U.;
* Cunoaterea metodelor clinice i paraclinice pentru diagnosticul suferinei
fetale cronice;
* Cunoaterea principalelor metode de igien i terapeutice ce pot influena
ntrzierea de cretere fetal intrauterin.
Creterea fetal intrauterin este condiionat genetic, imunologic, endocrin,

nutriional i vascular.
Definiie
Hipotrofia fetal sau ntrzierea de cretere intrauterin reprezint o categorie
aparte de fei sau nou - nscui caracterizat prin greutate i dezvoltare somatic sub
oercentila a 10-a fa curba normal a dezvoltrii corespunztoare vrstei gestaionale.
Nou-nscutul hipotrofic sau cu mainutriie poate fi un prematur, un ft la termen
sau postmatur. Evaluarea morfologic a ftului este util pentru a face distincia ntre
Obstetrica 261
un prematur, un ft la termen i unul postmatur, iar greutatea i lungimea n a-l aprecia

ca adecvat vrstei gestaionale sau dimpotriv, mic pentru vrsta gestaional.
Terminologie alternativ: - dismaturitate;
- ntrziere de cretere fetal intrauterin;
- mic pentru vrsta gestaional;
- mic pentru dat;
- mainutriie fetal.
Pentru identificarea hipotroficului se calculeaz indiciele ponderal = G la natere/
(L vertex - talus) 3 x 100.
Dac IP este sub percentila a 10-a = hipotrofie fetal.
Dac IP este percentila a 90-a = macrosom.
Incidena variaz foarte mult n funcie de populaia examinat, zona geografic
i curbele de cretere standard ale greutii folosite ca referin.
- rile dezvoltate
4 - 7 %.
- rile subdezvoltate
pn la 30%.
La primiparele tinere este mult mai frecvent apariia hipotrofiei fetale.
Factorii de risc
Hipotrofia fetal este asociat cu un risc crescut de morbiditate i mortalitate
neonatal. Suferina fetal n travaliu, anoxia cerebral, aspiraia de meconiu sunt mai
frecvente la hipotrofic dect la normoponderal.
n perioada neonatal precoce exist un risc crescut de hipoglicemie,
hipocalcemie, hemoconcentraie i poliglobulie, dezechilibru acido - bazic i
hidroelectrolitic, suferin cerebral, detres respiratorie, cu posibilitatea handicapului
neurologic i, mai ales, intelectual la distan. Se descrie sindromul vehiului hipotrofic
tulburri de comportament cu hiperexcitabilitate, anorexie, insomnie, dificulti de vorbire
i de nvare, de coordonare a micrilor.
Factori ce determin creterea fetai intrauterin
Exist dou mari categorii de factori:
a. Potenialul intrinsec de cretere al ftului - determinat genetic.
b. Suportul pe care ftul l primete de la mam i placent.
Greutatea crete liniar cu vrsta gestaional ntre sptmna 28 - 38.
Creterea fetal este mprit n trei perioade:
1. Hiperplazie celular- primele 16 sptmni.
2. Hiperplazie i hipertrofie celular - sptmna 16
3. Hipertrofie celular- din sptmna 32.
32.
Ratele de cretere controlate genetic au demonstrat o anumit variabilitate

datorat unor caractere motenite:
* n funcie de sex - feii de sex masculin cntresc 150 - 200 gr. n plus;
* n funcie de nlimea i greutatea prinilor, mai ales ale mamei;
* Factori rasiali, etnici.
262 Obstetrica
Ali factori care influeneaz creterea fetala sunt:

* Altitudinea - la altitudini mari, prin hipoxie, feii sunt mai mici;
* Influena vrstelor extreme materne;
* Paritatea - primul copil este, n general, mai mic dect al doilea.
Hormonii materni nu pot trece bariera placentar, dar influeneaz indirect
creterea fetal prin meninerea n circulaia matern a nivelului glucozei i a altor
factori.
Nivelul de secreie a hormonilor fetali (exemplu: hormonul de cretere este detectat
n hipofiza din sptmna a 7-a) i metabolismele fetale sunt ali factori ce contribuie la
dezvoltarea armonioas a ftului intrauterin.
Nutriia matern este la rndul ei un determinant major al creterii i dezvoltrii
fetale (aportul matern determin direct nivelul de aminoacizi din sngele fetal, iar nivelul
glucozei sanguine fetale depinde direct de nivelul glucozei sanguine materne, etc).
Placenta contribuie la tulburrile metabolice fetale n situaia alterrii funciilor
sale de transfer si metabolism.
Etiologic
ntrzierea de cretere fetal intrauterin se produce, n general, prin dou
mecanisme:
* Scderea potenialului de cretere;
* Alterarea aprovizionrii nutritive fetale determinat de factori materni i placentari.
A. Cauze materne
* Nutriie: subnutriia, malnutriia matern i boli intestinale.
* Hipoxie: altitudine, astm, cifoscolioza, boli cardio - vasculare.
* Vasculare: preeclampsia, HTA cronic, diabet zaharat, boli de colagen.
* Renale: boli renale.
* Hematologice: hemoglobinopatii, anemii severe.
* Toxice: medicaie contraindicat, fumatul, alcoolul, stupefiantele.
* Tulburri genitale locale: fibrom uterin, malformaii uterine, uter hipoplazic.
B. Cauze placentare:
' placenta praevia;
- infarcte multiple;
- anomalii placentare;
- infecii placentare;
- decolarea parial cronic;
- inseria nelamentoas a cordonului ombilical;
- sarcina multipl.
C. CauzeJetale:
- anomalii cromozomiale;
- malformaii congenitale;
- erori nscute de metabolism;
- infecii;
- endocrinopatii.
Obstetrica 263
Clasificare
Indiferent de cauzele sau condiiile hipotrofiei, feii pot fi ncadrai n dou categorii:
1. Hipotroficulsimetric {armor\\os) - cu toi parametrii diminuai: greutate, lungime,
dimensiunile craniului i abdomenului. Are o frecven ntre 10 - 30 % din totalul
hipotroficilor.
Cauzele determinante acioneaz din primele stadii ale sarcinii.
2. Hipotroficul asimetric (dizarmonic) - este de lungime normal, dimensiunea
craniului normal, dar cu descreterea diametrului abdominal, reducerea masei musculare
i a grsimii subcutanate.
Factorii cauzali acioneaz n ultimul trimestru de sarcin (exemplu: afeciuni
vasculare materne ca preeclampsia i HTA cronic, orice boal care afecteaz vasele
renale cum este diabetul i colagenozele, sarcina multipl, placenta praevia, anomaliile
placentare ale cordonului ombilical).
Aceste aspecte ale hipotroficului sunt decelate dup natere.
Diagnostic antenatai
1. Consuitaia prenatai
Consultaia prenatal poate individualiza gravidele cu risc (stare socio - economic,
nutriional, boli materne, medicamente, talie i greutate, malformaii uterine, nateri
anterioare cu fei hipotrofiei, etc).
Examinrile ulterioare pot decela factori de risc adiionali: sarcin multipl,
placent praevia, peeclampsie, creterea redus n greutatea matern, dezvoltare
insuficient a uterului, infecii, etc.
2. Diagnostic ecografic
Are ca i principiu compararea parametrului obinut cu valoarea considerat normal
din acelai moment al sarcinii.
Este necesar explorarea ultrasonic n dinamic, depistarea mai multor parametri
anormali ridicnd suspiciunea de hipotrofie fetal, dup compararea cu curbele de
cretere normal pentru populaia respectiv.
Nu numai parametrii fetali se urmresc ecografic, ci i prezena oligo - sau
hidramniosului, gradul de senescen placentar, anomaliile de circulaie matern sau
fetal prin modificrile vitezei de curgere a sngelui (aceasta din urm la examenul
Doppier - ecografic).
3. Diagnostic biociiimic
Dozrile biochimice nu dau indicaii sigure de hipotrofie, cel mai fidel indicator
fiind beta - 1 - glicoproteina, a crei scdere cu peste 10% se asociaz cu o scdere a
greutii fetale sub percentila 10. n plus, scderea ei este concomitent cu debutul
hipotrofiei.
4. Cordocenteza
Urmrete efectuarea cariotipului, diagnosticul infeciilor congenitale, diagnosticul
hipoxiei fetale, dozarea constantelor hematologice, ale echilibrului acido - bazic,
metaboliilor.
264 Obstetrica
5. Testarea fetala antepartum

Urmrete prezena suferinei fetale, care se asociaz hipotrofiei, prin:
- non - stress test;
- test la stress la contracie;
- scor biofizic.
(Vezi cap. "Suferina fetal).
Conduit terapeutic
Tratamentul antenatal
1. Pentru gravidele cu risc sau suspiciune de hipotrofie fetal: prima msur,
dac este posibil, este nlturarea factorilor favorizani sau determinani: HTA, alte
afeciuni, infecii, fumat, medicaia contraindicat, etc.
Gravida trebuie urmrit din trimestrul I de sarcin cu monitorizarea creterii
uterine i ecografic prin msurarea creterii tuturor elementelor ce pot fi apreciate prin
biometrie (DBP, LF, CA, DTT, etc).
2. Pentru gravidele cu diagnostic de hipotrofie precizat se urmrete:
a. Ameliorarea fluxului utero - placentar prin:
- reducerea activitii fizice;
- repaus n decubit lateral stng (18 ore din 24);
- alilestrenol (amelioreaz funcia placentar);
- vasodilatatoare - rezultate neconcludente;
- doze mici de aspirin i dipiridamol care scad sinteza de tromboxan
A2 i cresc prostaciclinele;
- heparina pentru reducerea depozitelor de fibrin din camera
interviloas;
- beta - mimeticele cresc fluxul utero - placentar, dar nu au efect
asupra creterii fetale.
b. Suplimentarea nutriional fetal activ direct prin administrarea
intraamniotic de aminoacizi sau indirect prin hiperalimentarea mamei.
c. Hiperoxigenarea matern pare a fi eficient, creterea pOj stimuleaz
metabolismului aerob fetal.
Conduita Intrapartum
Riscul principal la natere este asfixia datorat hipoxiei cronice antepartum,
-ezervelor energetice minime, circulaiei placentare diminuate.
Obiectivele urmrite sunt combaterea asfixiei (vezi "Suferina fetal") i asigurarea
jnei nateri ct mai eutocice.
Momentul naterii este preferabil nainte de termen, dac maturitatea fetal este
demonstrat, i sigur nainte de termen dac exist semne de suferin fetal.
Este necesar monitorizarea cordului fetal, aspirarea imediat a cilor respiratorii
Yic nainte de degajarea trunchiului), urmat sau nu de intubaia orotraheal i
oxigenare. Sunt necesare meninerea temperaturii ambiante, monitorizarea i echilibrarea
^Tetaboiic, n special a hipoglicemiei i hipocalcemiei, alimentaia ncepnd devreme,
:up cteva ore.
Operaia cezarian trebuie utilizat ct mai liberal i poate ajunge la 30% din
razuri.
Obstetrica 265
NATEREA PREMATURA
Obiective
* Cunoaterea cauzelor naterii premature pentru aplicarea unui tratament profilactic;

* Cunoaterea metodelor de tratament n iminena de natere prematur;
* Cunoaterea particularitilortravaliului prematur i adaptarea unei conduite
obstetricale active la natere.
Reprezint naterile care se produc ntre 28 i 37 de sptmni, deci naterile

din care rezult copii cu greutatea cuprins ntre 1000 g i 2500 g .
Definiia citat este n concordat cu legislaia romn. Dac limita superioar a
intervalului este unanim acceptat, cea inferioar este diferit de la ar la ar.
Organizaia Mondial a Sntii n The Internatinal Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems recomand aceast limit inferoar la 22 sptmni
de amenoree i 500 gr. pentru greutate.
n legislaia rilor europene aceast cifr difer de la ar la ar astfel ea este
24 n Norvegia, Ungaria, Frana, Italia; 22 n Germania, Anglia; 28 n Danamarca i Suedia etc.
Prematuritatea este grav imediat dup natere deoarece sistemele i organele
fetale sunt imature dar poate lsa i sechele ndeprtate dac au aprut leziuni cerebrale
n timpul adaptrii neonatale a copilului.
Prematuritatea este o patologie sever a nou-nscutului deoarece este
responsabil de 50 % din mortalitatea neonatala, de 70-80 % din mortalitatea neonatala
precoce i de 40 % din morbiditatea neonatala.
* Pentru definirea naterii premature se impune caicuiarea corect a vrstei
gestaionaie, care se face prin evaluarea urmtoriior parametrii:
1. data primei zile a ultimei menstruaii;
2. data ovulaiei;
3. mrimea uterului;
4. examenul ecografic.
Clasificare
i. Naterea prematur spontan.
II. Naterea prematur provocat (artificial) - impus de anumite condiii materne
sau fetale.
III. Naterea prematur iatrogen - prin calcularea eronat a vrstei gestaionaie.
In raport cu prognosticul obstetrica! al femeilor cu nateri premature n
antecedente, naterea spontan se clasific n:
a. Naterea prematur accidental - survenit la paciente care au avut una sau
mai miilte nateri la termen.
b. Naterea prematur recidivat - survenit la femei care au mai avut n
antecedente NP, dar i nateri la termen.
c. Naterea prematur n repetiie - n cazul pacientelor la care naterea are loc
ntotdeauna prematur.
266 Obstetrica
Epidemiologie
Frecvena naterii premature este influenat pe lng factorii medicali intrinseci
i de gradul de dezvoltare socio-economic i de calitatea asistenei medicale din ar
respectiv.
n Romnia incidena ei este de aproximativ 10 %, 2-6 % n rile din Europa
Occidental i ajunge la 30 % n India.
Etiopatogenie
Cauzele naterilor premature sunt multiple i deseori sunt intricate, iar n
aproximativ 40 % din cazuri nu se poate gsi o etiologie cert.
I. Naterea prematur spontan reprezint ~ 80 % din naterile premature i
este determinat de cauze materne i cauze fetale.
A. Cauze materne n mod general orice patologie matern existent n timpul
sarcinii mrete riscul de natere prematur.
a. cauze generale:
- bolile infecioase pot declana naterea prematur prin hipertermia pe
care o produc sau prin infecia intrauterin care poate aprea. Cele mai frecvente boli
infecioase incriminate sunt: gripa, rubeola, listerioza, toxoplasmoza, salmonelozele.
nfecia intrauterin (corioamniotita, sau infectarea ftului) se poate propaga pe cale
ascendent din cile genitale ale femeii sau pe cale hematogen transplacentar.
- infecia tractului urinar, mai ales dac este recidivant constituie o cauz
*recvent de natere prematur. Aceasta se poate manifesta fie ca o pielonefrit fie ca
o cistit sau poate fi sub forma unei bacteriuril asimptomatice. De aici rezult importana
efecturii sistematice a unei uroculturi la toate gravidele n luna a 6-a de sarcin.
- infeciile cervico-vaginale cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas
-aginalis, gonococul. Aceste infecii declaneaz o corioamniotita care este responsabil
je declanarea naterii premature.
Aceste microorganisme prezint o activitate enzimatic de tip fosfoiipaz a2 care
cataiizeaz formarea aciduiui aratiidonic care este precursorul obligatoriu ai
omstagiandineior care sunt implicate n declanarea mecanismului naterii.
Detectarea acestei corloamniotite se poate face prin urmrirea nivelului seric al
oroteinei C reactive care este semnificativ crescut.
- hipertensiunea arterial preexistent sarcinii sau cea indus de sarcin;
n aceste cazuri pe lng prematuritate, feii pot fi i hipotrofici cumulnd
astfel dou riscuri;
V izoimunizarea Rhesus;
-\diabetul zaharat;
- toate bolile cronice cardiace i pulmonare sunt factorii favorizani ai naterii
premature prin rsunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de adaptare
organismului matern la sarcin;
- icterul de sarcin.
Obstetrica 267
h. cauze loco-regionale:
- malformaiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia
uterin. Acestea trebuie suspectate la femei cu avorturi tardive i nateri
premature repetate n antecedente sau n cazul unor prezentaii vicioase.
Diagnosticul de certitudine se pune n afara sarcinii cu ajutorul
histerosalpingografiei, i cele mai multe beneficieaz de un tratament
chirurgical ce permit sarcini ulterioare normale;
- malformaii uterine dobndite:sinechiile corporeale dup chiuretaje uterine
- incompetena cervico-istmic, care poate fi congenital n cadrul unor
malformaii genitale complex sau poate fi dobndit. Tratamentul const
n realizarea unui cerclaj al colului uterin n sptmna 14-16 de sarcin;
- fibroame uterine submucoase sau intracavitare care pot diminua volumul
cavitii uterine;
- microtraumatisme locale: raporturi sexuale, transport, explorri genitale.
c. cauze favorizante socio-economice
Acestea sunt astzi mult studiate dar sunt greu cuantificabile. Anchetele
epidemiologice au depistat un numr de factori de risc:
- mame necstorite;
- sarcini nedorite;
- vrsta sub 18 ani sau mai mare de 35 de ani;
- nivel cultural sczut;
- sarcini apropiate i repetate;
- prezena unui copil mic la domiciliu.
De asemenea absena sau insuficiena controlului medical n sarcina actual
sunt un factor clar de risc.
Condiiile de munc sunt de asemenea implicate n etiologia naterii premature,
astfel femeile care au un sen/iciu care necesit eforturi fizice mari sau lucreaz n
condiii improprii sunt mai expuse riscului dect cele cu condiii de lucru normale.
Intoxicaiile cronice profesionale, fumatul i alcolismul sunt de asemenea
considerate factori de risc pentru naterea prematur.
B. Cauze ovulare
1. Cauze fetale:
- malformaiile;
- sarcinile gemelare reprezint cauza cea mai frecvent a naterii premature,
mecanismul incriminat fiind supradistensia cavitii uterine: 20%;
- hipotrofia fetal ca marker al unei suferine fetale cronice.
2. Cauze ovulare:
- Widlramn'iosu\ care prin supra6\s\ens\a utenn i prin ruperea prematur a
membranelor declaneaz naterea prematur;
- anomalii n morfologia, implantarea i funcionarea placentei cum sunt:
placenta praevia, hematomul retroplacentar i insuficiena placentar.
II. Naterea prematur prin decizie medical reprezint aprox. 20 % i este
datorit existenei unei patologii fetale, materne sau materno-fetal.
268 Obstetrica
Aceste cazuri sunt de obicei gravide bine urmrite care au o afeciune care n
cazul continurii sarcinii poate pune n pericol viaa mamei sau/i a ftului, cum sunt:
X
- hipertensiunea arterial sever anterioar sarcinii sau indus de sarcin
(disgravidia tardiv)
y
- diabetul
- izoimunizarea Rh
- placenta praevia cu hemoragie masiv
- apoplexia utero-placentar
- ntirzierea de cretere intrauterin
- suferina fetal cronic
Fiziopatologia travaliului prematur
Activarea fiziologic a travaliului naintea termenului corespunde unei serii de
reacii nc incomplet cunoscute n specia uman. Aceast cascad de reacii cuprinde
axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal fetal ca iniiator i unitatea feto-placentar.
Insuficien
placentar
Stress matern
Progesteron i
>
Prostaglandin^-
Estrogent
ibeta receptori
Ocitocinl"iCAMP
-lCa 2liber intracelular
Depolarizarea
membranelor
Contracia uterului
Distensie
Hipoxie
Consecinele prematuritii
Naterile ntre 35-37 de sptmni nu pun probleme deosebite. Naterile nainte
34 de sptmni pun probleme, care sunt cu att mai serioase cu ct vrsta sarcinii
Obstetrica 269
este mai mic, astfel modificarea major n mortalitatea i morbiditatea fetal are loc la
32 sptmni i la o greutate corespunztoare de 1500 g.
Imaturitatea funcional i organic pulmonar, digestiv, hepatic i imunologic
fetal va determina o mortalitate i o morbiditate neonatal important pentru prini i
pentru societate (costuri de tratament la natere i a eventualelor sechele tardive),
astfel:
1. imaturitatea neuro-vegetativ va duce la ineficienta termoreglrii
(prematurii sunt hipotermici), la instabilitate tensional i la crize de apnee.
2. imaturitatea pulmonar este explicat prin insuficiena respiratorie
datorit bolii membranelor hialine (lipsa de surfactant), care duce la hipoxie i acidoz.
Surfactantul este o substan tensioactiv de natur fosfolipidic care este secretat
de pneumocitele de ordinul II i a crei secreie ajunge la nivele funcionale n sptmna
34-35 .
Componenii fosfolipidici care ajung n lichidul amniotic pot fi dozai prin
amniocentez i ne pot furniza indicaii despre gradul de maturare pulmonar a ftului.
Se consider c maturarea pulmonar este atins i c ftul la natere nu va
avea boala membranelor hialine cnd:
- raportul lecitin/sfingomielin este > 2;
- raportul acid palmitic/acid stearic > 5;
- cnd apare fosfatidil-glicerolul n lichidul amniotic.
Sinteza surfactantului este accelerat de tiroxin, cortizol i derivaii acestuia i
de 6-mimetice.
3. imaturitatea digestiv duce la malabsorbie i enteropatie ulcero-necrotic
4. imaturitatea imunologic apare deoarece anticorpii materni nu au trecut
nc de la mam la ft i acesta este expus diferitelor infecii i poate face forme grave.
5. imaturitatea hepatic duce la icter prin deficit de glicurono-conjugare
6. imaturitatea metabolic poate duce la nou-nscut la tulburri de
glicoreglare cu hipoglicemie i la tulburri hidro-electrolitice manifestate mai ales prin
hipocalcemie.
7. imaturitatea sistemului circulator se manifest prin hipocoagulabilitate
i fragilitate vascular care duc la hemoragii cerebrale, meningee i pulmonare.
Apariia hemoragiilor cerebrale datorit hipoxiei i fragilitii vasculare poate duce
la deces sau la sechele neurologice la distan.
n concluzie nou-nscutul prematur este foarte fragil i are nevoie de o natere
atraumatic n cele mai bune condiii posibile.
Pentru a evita naterea unui copil cu aceste riscuri de morbiditate i mortalitate
este indispensabil s ncercm s prevenim naterea prematur.
Aceast profilaxie se poate realiza prin:
- depistarea factorilor de risc nainte l n timpul sarcinii;
- un diagnostic precoce:
- un tratament adaptat segmentaii ameninrii de natere prematur.
Depistarea factorilor de risc trebuie fcut la nceputul sarcinii, iar femeilor care
se ncadreaz n aceast grup trebuie s li se propun o supraveghere regulat, s li
se creeze condiii de via i munc corespunztoare n timpul sarcinii pentru a beneficia
de repaus suficient (realizeaz tratamentul INP singur n aprox. 40% din cazuri) prin
acordarea de concedii de boal, prenatale. n cazul existenei unei incompetente cervicoistmice se va realiza un cerclaj al colului uterin n sptmna 14-16 de sarcin.
Se pot utiliza diferite scoruri de risc de natere prematur.
270 Obstetrica
Sunt considerai factori de risc majori:

' BOtecedentele de natere prematur;
- sarcinile multiple;
- hemoragiile din prima jumtate a sarcinii;
- greutatea matern < 45 kg;
- antecedentele sau semnele de disgravidie tardiv.
Sunt considerai factori de risc minori :
- multiparitatea;
- un nivel socio-economic redus;
- vrsta < 18 ani;
- un serviciu obositor;
- existena unei bacteriurii asimptomatice.
Diagnostic
Diagnosticul naterii premature se bazeaz pe asocierea mai multor elemente:
1. Depistarea contraciiior uterine care se face pe baza :
- anamnezei (senzaia de ntrire a uterului care atinge pragul dureros);
- palprii care gsete un uter cu tonusul crescut prin care nu se pot palpa
pri fetale;
- nregistrri cardiotocografice n care apar contracii caracteristice la care
li se poate determina frecvena i intensitatea relativ.
Se consider patologic existena a mai mult de 1 contracie la 10 min., deci mai
mult de 6 CU/or.
2. Modificri locaie sunt apreciate prin tueul vaginal. Se apreciaz:
- modificrile n consisten i lungimea colului uterin. nmuierea excesiv
a colului, scurtarea la examinri succesive, tergerea sau i mai grav
dilatarea lui reprezint semne de INP;
- dezvoltarea segmentului inferior nainte de sptmna 37 anun de
multe ori nceputul unui travaliu prematur i este semnul unei contraciiiti
uterine exagerate;
- nlimea prezentaiei. Dac prezentaia este angajat simultan cu
formarea segmentului inferior;
- pierderea dopului gelatinos. Semnific scurterea coiului sau dilatarea lui.
3. Ruptura prematur a membranelor este un accident supraadugat care
oredispune la infecia ovular. Trebuie reinut ns c de cele mai multe ori RPIVI este ea
Yisi datorit unei corioamniotite, i existena ei modific atitudinea terapeutic.
4. O hemoragie endo-uterin care trebuie s ne fac s ne gndim la asocierea
jnei placente praevia.
5. Un factor declanant o cltorie recent, un efort fizic, stress, o stare febril.
Obstetrica 271
Examinri paraclinice:
- ecografia poate arta scurtarea colului uterin (transvaginal, transperineal,
transabdominal cu vezica urinar plin) sau dilatarea orificiului intern cu un contur conic
al pungii apelor. De asemenea se observ scderea micrilor respiratorii fetale cu 48
de ore naintea declanrii INP.
Diagnosticui diferenial se face cu falsul travaliu. n cazul falsului travaliu la TV nu
exist modificri locale i contraciile cedeaz dup 2-4 ore de repaos.
Diagnosticul de gravitate trebuie s in seama de:
- vrsta sarcinii, stabilit ct mai corect printr-o ecografie de prim trimestru;
- de importana contraciilor uterine (frecven i intensitate);
- de modificrile locale ale colului i a segmentului inferior;
- de factori asociai: RPM, hemoragie;
- de factori etiologici: infecii, HTA, gemelaritate, placenta praevia.
Diagnosticul etiologic poate preceda instituirea tratamentului INP sau n cazuri
severe poate fi fcut simultan cu instituirea tratamentului tocolitic. Acesta cuprinde:
La mam:
- efectuarea hemoleucogramei: Leucocite;
- urocultura;
- examen bacteriologic din endocol;
- cutarea unei RPM.
La ft :
- studiul RCF;
- efectuarea unei ecografii pentru: biometria fetal, determinarea numrului
de fei, prezentaia acestora, morfologia fetal pentru excluderea unor malformaii,
maturitatea i vitalitatea fetal, localizarea placentar i eventual existena unei
malformaii uterine, a unui fibrom uterin.
- efectuarea eventual a unei amniocenteze dup obinerea tocolizei pentru
a cuta o infecie amniotic, a determina maturitatea pulmonar, i a efectua un cariotip
dac exist semne de apel ecografice.
Tratamentul iminenei de natere prematur

Trebuie efectuat ori de cte ori este posibil un tratament etiologic nainte de a
trata contraciile uterine. Dac factorul etiologic nu a putut fi depistat din primul moment,
se va ncepe un tratament tocolitic urmnd ca diagnosticul etiologic s se fac n timpul
tratamentului, fr a uita ns c aprox. 40% din cazuri nu se poate decela cauza INP.
Tratamentul cuprinde 3 elemente:
- repausul;
- tratamentul tocolitic;
- tratamentul etiologic eventual.
1. Repaus la pat - scoaterea gravidei din mediul potenial nociv, i ameliorarea
circulaiei utero-placentare obinut prin decubitul lateral stng este un component ma
jor al terapiei
272 Obstetrica
2. Substanele medicamentoase tocolitice:

Beta mimeticele sunt cele mai folosite i cele mai eficace, dar datorit efectelor
secundare pe care le pot prezenta este necesar s fie foarte bine cunoscute i folosite
n condiibfiguroase.
Substanele folosite n tocoliz au preponderent un efect beX.^^ selectiv dar mai
prezint i activitate beta^ care este responsabil de efectele secundare cardiovasculare
care poate avea efecte dezastruoase pe un cord anterior lezat.
Aceste efecte sunt:
- tahicardie, care este periculoas dac depete 140 bti/minut;
- modificri a TA cu creterea sistolicei i scderea diastolicei, dar fr
modificarea TA medii;
- creterea debitului cardiac cu creterea debitului cardiac n funcie de doz.
De asemenea pot aprea i efecte matabolice:
- hipopotasemie;
- scderea eliminrii de sodiu i ap cu retenie hidrosodat;
- hipergiicemie prin glicogenoliz.
Din aceste efecte secundare decurg i contraindicaiiie absoiute ale folosirii betamimeticelor:
* cardiomiopatii severe decompensate;
* tulburri de ritm cardiac grave (fibrilaie atrial, extrasistole ventriculare,
tahicardie ventricular);
* tireotoxicoza;
* hipercalcemie;
* hemoragii grave din placenta praevia;
* HTA necontrolat;
* diabet decompensat;
* hipotensiune sever, oc;
* glaucom;
* dilatare a colului mai mare de 3-4 cm;
* tocoliz depit.
Cele mai folosite beta-mimetice sunt ritodrina (Prepar) i salbutamolul. Calea de
administrare este intravenoas, per os i intrarectal. Administrarea intramuscular nu
se mai folosete deoarece duce la nivele serice mari i brute care nu mai pot fi apoi
controlate. Administrarea intravenoas este folosit din momentul internrii deoarece
este foarte rapid eficace, permite creterea progresiv controlat a dozei pn la oprirea
contraciilor uterine, iar n cazul apariiei unor efecte secundare severe permite
ntreruperea imediat a tratamentului. Dup obinerea unei tocolize eficace dozele de
salbutamol se scad pn la doza minim care asigur tocoliz, se menin nc 24 de
ore dup care sunt nlocuite de preparatele orale.
Doza de salbutamol administrat perfuzabil este ntre 0,8-3,4 mg/or iar n
administrarea per os se folosesc comprimate de 2 mg din 4 n 4 ore (deoarece au o
perioad de njumtire scurt i e necesar s pstrm un nivei seric eficient).
Supravegherea tratamentului cu beta-mimetice trebuie fcut foarte strict, astfel
naintea nceperii tratamentului trebuie efectuate:
- anamnez centrat pe patologia cardiovascular, diabet, tiroida,
hipercalcemie;
- examen cardiac, pulmonar, TA;
- EKG ( tulburri de ritm, ischemie);
- examen obstetrical complet cu nregistrarea CTG.
Obstetrica 273
Stamatlan l colaboratorii
n timpul administrrii tratamentului trebuie urmrite:

- ritmul cardiac matern s fie <120bt/min;
- TA, ionograma seric ( K ), glicemia;
- perfuzie reglat cu pompa automatic pentru a evita o suprancrcare hidric;
- aprecierea receptivitii individuale a fiecrei paciente (cardiotoxicitate
manifestat n primul moment prin tahicardie);
- decubit lateral stng;
- supravegherea CTG.
Progesteronul natural - sub forma preparatului Utrogestan cp.100 mg care se
administreaz pn la 12cp/zi n doz de atac, apoi se pot scdea la 3-4 cp/zi.
Inhibitorii de prostaglandine - indometacinul i aspirina sunt tocolitice puternice,
dar au i efecte secundare asupra ftului de tipul nchiderii premature a canalului
arterial i a hipertensiunii pulmonare postnatale persistente, de aceea sunt folosite
numai n INP severe sub 32 sptmni. Dozele sunt pentru indometacin de 100 mg ca
supozitor urmat de comprimate de 25 mg p.o. la 6 ore interval timp de 3 zile. Aspirina se
folosete n doze de 3-4 g/zi p.o.
Sulfatul de magneziu - este un tocolitic bun, folosit de elecie n disgravidii
Acioneaz la nivelul plcii neuro-motorii i la nivelul fibrei miometriale. Doza de atac
este de 4 g i.v. lent n 20 de minute, urmat de o doz de ntreinere de 20 mg/24h (?).
Etanolul- acioneaz prin inhibarea eliberrii de ocitocina n hipofiza posterioar,
dar deoarece nivelul seric pentru obinerea unei tocolize este > 0,5g/l a fost abandonat.
Sedative - de tipul diazepamului, cp. 5 mg. De 3-4 ori /zi.
Antispastice: papaverina fiole sau comprimate de 3-4 x/zi sau scobutil supozitoare
2x/zi sau scobutil compus fiole i.m. sau i.v. de 3 ori/zi.
Inhibitorii canalelor de calciu: Nifedipin, folosit mai ales in asociere cu beta
mimeticele pentru a potena tocoliza si a le reduce efetele secundare.
Aceste medicamente pot fii folosite asociat, astfel se pot reduce dozele necesare
din fiecare i se poate mrii efectul tocolitic. Cele mai frecvente asocierii sunt: beta
mimetice cu sulfat de magneziu sau cu antiprostaglandine sau cu progesteron.
Utilizarea glucocorticoizilor - pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale i
prevenirea bolii membranelor hialine.
* Indicaiile administrrii:
- sarcini sub 34 S.A.;
- aprecierea naterii n mai mult de 24 ore i n mai puin de 7 zile
de la administrare;
- semne clinice i biologice certe de imaturitate pulmonar fetal
(raportul L/S sub 2).
* Contraindicaiile administrrii:
- infecii bacteriene sau virale materne;
- ulcerul gastro - duodenal.
* Se administreaz - dexametazon 12 mgr/zi. i.m. n dou doze;
- betametzona 6mg i.m. repetat la 12 h;
- HHC 500 mgr./zi i.v.
274 Obstetrica
ovulare se va ncepe un tratament tocolitic care va fi prelungit pn la 36 de sptmni

sau pn la atingerea maturitii pulmonare fetale. La sarcinile sub 34 de sptmni se
vor administra corticoizi pentru prevenirea bolii membranelor hialine.
4. INP febril necesit un bilan etiologic complet, pn la amniocentezn cutarea
unei corioamniotite, iar tratamentul va asocia pe lng tocolitice i antibiotice, de ex.
Ampicilina 2g/zi. Dac localizarea infecioasa a fost depistat se va folosi un tratament
adaptat.
Rezultatele tratamentului INP depind de etiologia acesteia, de tratamentul aplicat
i mai ales de vrsta gestaional.Cu ct vrsta gestaional la care apare este mai
mic, eecurile tratamentului sunt mai mari.
Dac tocoliza eueaz trebuie s ne pregtim s asistm naterea prematur,
innd tot timpul minte c prematurul este un ft foarte fragil cruia trebuie s-i asigurm
o natere atraumatic.
Conduita n timpul travaliuiui prematur
1. Se recomand ca naterea s se desfoare ntr-o unitate spitaliceasc adecvat.
2. Meninerea unei dinamici uterine adecvate:
- combaterea hipertoniei uterine - antispastice;
- stimularea contraciei uterine cu doze mici de oxistin 1 m u/min.
3. Meninerea integritii membranelor pn la o dilatere ct mai mare pentru a
reduce compresiunea asupra ftului i meninerea schimburilor feto - placentare optime.
Dac membranele se rup spontan se recomand o atitudine intervenional de
declanare i terminare a naterii.
4. Urmrirea progresiunii prezentaiei, datorit frecvenei mai crescute a
prezentaii lor deflectate sau a varietilor posterioare.
5. Auscultarea BCF-urilor la un interval mai scurt pentru decelarea suferinei fetale
cronice sau acute.
6. Corecie metabolic fetal: 0^, glucoza, vitamine.
7. Secionarea profilactic a perineului pentru a scurta compresiunea asupra
craniului (reducerea riscului hemoragie).
8. Aplicare de "forceps profilactic".
9. Pensarea i secionarea cordonului ombilical se va face mai tardiv dup 45 60 sec.
10. Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corect a msurilor de reanimare a
nou-nscutului de ctre echipa de medici obstetrician - neonatolog - reanimator.
1 1 . Naterea prin operaie cezarian. Operaia cezarian nu este bine suportat
de prematur datorit: drogurilor administrate; decubitului dorsal matern; extraciei printrun segment inferior neformat.
* Indicaii:
- fei foarte mici 500 - 1 500 gr.;

- prezentaie pelvian;
- RPM cu euarea declanrii naterii;
- asocierea altor condiii nefavorabile naterii pe cale natural
(col nematurat, HTA, hemoragii, SF.).
* n delivren se recomand controlul manual al cavitii uterine, datorit

tulburrilor care pot apare n dezlipirea i expulzia placentei.
* n luzie poate apare hipogalactia prin insuficiena refluxului de supt al nou
nscutului.
276 Obstetrica
Prognostic
Matern - este bun cu toat depresia psihic legat de naterea unui copil prematur
i influena pe care o poate avea cauza care a determinat NP.
Fetal
Imediat- depinde de:
- cauza care a declanat NP;

- greutatea ftului la natere;
- vrsta gestaional;
- calitatea asistenei medicale la natere;
- ngrijirile acordate nou-nscutului n secia de
neonatologie.
ndeprtat- este grefat de: - prezena infirmitilor psiho - motorii;
- riscul infecios,
- riscul hemoragie
- riscul dereglrilor metabolice reprezentate
de:hipcglicemie,hipocalcemie, hiperbilirubinemie.
RUPEREA PREMATURA DE MEMBRANE

Obiective
* Cunoaterea metodelor de diagnostic a rupturilor premature de membrane,
pentru ca acesta s se stabileasc precoce i exact;
* Cunoaterea riscului materni -fetaln R.P.IVI.;
* Cunoaterea conduitei obstetricale i a tratamentului antimicrobian n R.P.M.
Definiie
Reprezint ruptura membranelor amnio-coriale n polul inferior al oului aprut
nainte de nceperea travaliului.
Aceast definiie foiosete chteriui temperai n raport cu momentui decianrii
travaiiuiui, i nu cu vrsta sarcinii.
Acest accident al sarcinii apare nc frecvent i este nsoit de o mortalitate
perinatala crescut. Complicaiile materne ale RPM au devenit excepionale, iar
complicaiile fetale sunt rare cnd ruptura se petrece aproape de termenul naterii i ea
precede numai cu cteva ore declanarea travaliului.
Cu ct ns vrsta sarcinii este mai mic, cu att consecinele RPM sunt mai
grave i ele sunt consecina cumulrii riscului infecios, al prematuritaii i al hipoxiei.
n mod normal, membranele se rup n timpul travaliului la o dilatare de 6-8 cm.,
aceasta numindu-se ruptura tempestiv a membranelor.
Dac membranele se rup la nceputul travaliului la o dilatare mic, aceasta se
numete ruptura precoce a membranelor.
Obstetrica 277
Epidemiologie: frecvena RPM este cuprins n diverse statistici ntre 1,7-17%,

iar cea mai mare parte a acestora apar nainte ca maturitatea fetal s fie atins
(nainte de 37 SS). De asemenea RPM are un rol important n etiologia naterii premature,
astfel ~ 20% din naterile premature urmeaz unei RPM.
Etiopatogenie: Membranele sacului ovular sunt formate din amnios, corion i
dintr-un strat intermediar, spongios.
Condiiile rezistenei membranelor sunt:
- integritatea i calitile stratului conjunctiv intermediar;
- pstrarea contactelor anatomice cu regiunile subiacente (perete uterin,
segment inferior i orificiul intern al colului) care susin membranele;
- posibilitatea alunecrii membranelor una pe alta.
Mecanismul rupturii poate fi datorat urmtoarelor categorii de factori:
- creterea presiunii intra-amniotice;
- fragilitatea intrinsec a membranelor;
- o fragilitate localizat a membranelor.
1. Creterea presiunii intra-amniotice poate apare n sarcini gemelare, n
hidramnios, n prezentaii vicioase. n mod normal rezistena mecanic a membranelor
este mult mai mare dect presiunea intrauterin, existnd o marj de securitate.
2. Fragilitatea intrinsec a membranelor a fost propus ca mecanism de Widemann,
i este explicat prin existena unui deficit marcat de vitamina C, sau prin existena unor
modificri n calitatea colagenului din structura amniosului i corionului.
3. Fragilitatea localizat a membranelor la nivelul polului inferior al oului care
este datorit unei infecii locale, o corioamniotit localizat, precum o atest modificrile
histologice de la acest nivel. Aceast infecie poate determina pe lng fragilizarea
membranelor i o cretere a tonusului uterin care concur la producerea RPM.
Pe lng aceti factori determinani exist i factori favorizani:
- socio-economici: astfel RPM survine mai frecvent la gravide cu condiii socioeconomice joase, la gravidele n vrst, la cele cu aport proteic, vitaminic i
caloric deficitar, cu igien precar i mai ales la gravidele nesupravegheate medical;
- obstetricali: multipare, cu sarcini survenite n succesiune apropiat, n vrsta,
cu incompeten cervico-istmic, i cu anomalii de placentaie (placenta praevia
n care membranele sunt deosebit de rugoase i inextensibile, placenta circumvalata);
- infecioi: infeciile cervico-vaginale i infeciile urinare.
Riscurile materno-fetale ale RPM
A. Complicaiile materne
a. Infecia intra-amniotic- este principala complicaie matern, frecvena ei crete
cu durata de cnd a fost deschis sacul ovular, iar frecvena ei de apariie este diferit
apreciat de diveri autori n funcie de criteriile folosite pentru diagnostic. Iniial apare
o contaminare microbian a oului care ulterior poate evolua ctre o infecie amniocorial.
Se consider c dup 24 de ore de la RPM, 50% din cazuri prezint o contaminare
microbian intraovular.
278 Obstetrica
Manifestarea clinic a infeciei amnio-coriale este mult mai redus. De asemenea

gravidele cu RPM prezint o frecven crescut semnificativ a infeciilor puerperale, mai
ales dac naterea a fost terminat prin seciune cezarian.
Dup RPM lichidul amniotic ajunge n vagin i alcalinizeaz mediul vaginal. Aceast
modificare de pH determin o proliferare accentuat a germenilor, i n plus lichidul
amniotic este un bun mediu de cultur.
Riscul de infecie crete dac se fac tuee vaginale repetate sau dac se fac
amnioscopii care pot duce flora din vagin ctre endocol.
Germenii microbienii cei mai frecvent implicai n aceste infecii sunt n primul
rnd cei gram negativi, n special E.Coli, streptococii fecalis, alfa i beta hemolitici,
stafilococii i germeni anaerobi.
Formele clinice pot evolua de la o simpl contaminare microbian nemanifest
clinic, la o c^jififTiniotit, i la septicemie cu germeni gram-negativi cu oc septic.
b. ComplicaiiobstetricaleAn primul rnd se afl complicaiile legate de procedeele
de declanare a travaliului, n cazurile indicate, cu posibilele lor eecuri i dificulti,
apoi n perioada de dilatare pot apare distocii dinamice iar prezentaia peivian este
mai frecvent dect n populaia general.
De asemenea n cazu\ efecturii unei seciuni cezariene aceasta este mai dificil
tehnic deoarece segmentul inferior nu este format nainte de 37 sptmni cnd apar
cele mai frecvente RPM.
B. Complicaiile fetale
RPM expune copilul la complicaii legate de prematuritate i de infecie. Studiul
acestor dou riscuri ne arat ct este de dificil ca s le prevenim pe amndou cu
aceeai metod terapeutic.
a. Prematuritatea este cel mai mare risc imediat al copilului. RPM este asociat
:u prematuritatea n ~ 20% din cazuri, iar peste 30% din naterile premature sub 34 de
sptmni sunt precedate de RPM.
Principala cauz de mortalitate i morbiditate la aceti copii este detresa respiratorie
determinat de boala membranelor hialine.
S-a observat c RPM a sczut frecvena bolii membranelor hialine la aceti
orematuri, mai ales dac ntre momentul RPM i natere au trecut mai mult de 24 de
:re. Aceast maturare accelerat pulmonar fetal se pare c este datorat stressului
etal generat de RPM care determin o cretere a cortisolului endogen fetal, care va
stimula creterea sintezei de surfactant.
b. Infecia fetal se produce prin propagarea germenilor infeciosi la ft pe cale
lorial, ombilical, transcutanat i transmucoas cu ptrunderea n ft prin diverse
:3i: prin tubul digestiv, cile respiratorii, fosele nazale i cile auditive.
Infecia neonatal este mult mai frecvent i mai sever dect infecia matern.
c. Alte riscuri fetale care sunt prezente n cazul RPM sunt frecvena crescut a
i"omaliilor congenitale (poate chiar o cauz a RPM), a prezentaiilor distocice (n special
lelvian i transvers) i prolabarea de cordon.
Obstetrica 279
Diagnosticul pozitiv ai RPiVI

1. Clinic: pierderea brusc i neateptat, n afara oricror contracii uterine a
unui lichid clar, amestecat cu particule de vernix caseosa. Aceast pierdere de lichid
crete la mobilizarea transabdominal a ftului i se continu pn la momentul internrii.
Aceast scurgere de lichid ud lenjeria pacientei. n caz c aceast scurgere nu este
clar se pune un toron de vat, care se va mbiba n cteva ore cu un lichid incolor, cu miros fad.
La examenul cu valve sau cu specul se va vedea cum se scurge lichid din colul
uterin, sau se va gsi o cantitate oarecare de lichid n fundul de sac vaginal posterior. n
acest moment se va recolta lichid pentru examinrile de laborator.
Tueul vaginal NU se va face. n spital, n condiii speciale de asepsie poate fi
fcut o singur dat la internare, pentru a verifica dac nu exist o procidena de
cordon, pentru a verifica prezentaia i starea colului.
n unele cazuri, mai ales la sarcinile mai mici de 36 de sptmni, scurgerea de
lichid este redus cantitativ, sau dup un episod iniial a ncetat i atunci pentru
confirmarea diagnosticului este nevoie de explorri paraclinice.
II. Paracllnic
.Testul de cristalizare. Dac se recolteaz o pictur de lichid amniotic pe o
lam i se las s se usuce, srurile din lichid vor cristaliza specific n form de ferig.
Acest test este foarte fidel cnd scurgerea de lichid este abundent i acesta nu este
contaminat de snge.
2. Determinarea pH-uid din lichidul vaginal, se bazeaz pe faptul ca pH-ul vaginal
normal este acid: 4,5-5,5 iar cel ai lichidului amniotic este bazic, ntre 7-7,5. Dac
exist RPM i lichidul amniotic ajunge n vagin, i va modifica pH-ul acestuia ctre bazic,
n acest scop se folosesc diveri indicatori colorimetrici de pH care se introduc n vagin
i care i vor schimba culoarea n funcie de pH-ul mediului vaginal.
Aceast metod poate da rezultate fals pozitive dac mediul vaginal este
contaminat cu snge, urin sau dac exist o infecie vaginal.
3. Examenui microscopic al lichidului amniotic, recoltat din vagin, se face dup
anumite coloraii care se comport selectiv fa de elementele de origine fetal.
Testui Zeiwang const n colorarea cu eozin a preparatului recoltat din lichidul
din vagin. Celulele de descuamaie fetale fiind bogate n lipide nu fixeaz colorantul, i
nu se vor colora, aprnd ca celule necolorate pe un fond roz uniform. Prezena celulelor
fetale n vagin semnific existena RPM i n acest caz se consider test pozitiv. Se mai
pot folosi coloraii cu albastru de metilen .
4. Testui ia Diaminooxidaza - DAO, este un test foarte sensibil i poate detecta
prezena lichidului amniotic n cantiti foarte mici. DAO este o enzim secretat de
placent din sptmna 20 care se gsete n cantiti mari n sngele matern i n
lichidul amniotic, dar nu se gsete n vagin i n urin. Dozarea radioizotopic a acestei
enzime din vagin poate pune un diagnostic cert de RPM.
5. Amnioscopia, prin introducerea amnioscopului n canalul cervical poate vizualiza
membranele i locul de scurgere al lichidului amniotic. Dac membranele sunt rupte
aceast metod prezint riscul unei inoculri masive de germeni n cavitatea ovular,
de aceea este folosit numai aproape de termen, cnd fie travaliul se va declana
spontan n urmtoarele 24 de ore, fie va fi declanat artificial.
280 Obstetrica
6. Examenul ecografic poate confirma existena unei cantiti reduse de lichid

intrauterin, dar nu poate preciza dac este vorba de o RPM sau de un oligoamnios.
n practic, aceste examinri luate separat pot prezenta un numr destul de
mare de rezultate fals negative, de aceea se prefer utilizarea lor asociat. De obicei
se folosete examenul clinic, determinarea pH-ului vaginal, testul Zeiwang i ecografia.
Diagnosticul diferenia al RPM
n cazul n care scurgerea este redus i s-a oprit spontan, trebuie s facem
diagnosticul diferenial cu alte afeciuni care o pot simula RPM.
- incontinena urinar de efort, care poate aprea n cursul sarcinii, dar
care poate fi legat de existena unui factor declanant: rs, tuse, efort;
- ruptura unei pungi amniocoriale, reprezint ruptura unei pungi formate
ntre amnios i corion. Aceasta este destui de abundent dar se oprete
singur i nu mai recidiveaz;
- Iiidroreea gravidic, este reprezentat de de pierderea intermitent de
lichid clar sau cu striuri sangvinolente, i reprezint evacuarea secreiilor
acumulate ntre caduca uterin i caduca reflectat;
- secreii vaginale abundente;
- fisura nalt de membrane, n care se pierde o cantitate mic de lichid,
care se oprete spontan, iar n travaliu se gsete o pung a apelor
intact.
Pentru aprecierea prognosticului materno-fetal i pentru adoptarea unei atitudini
terapeutice adaptate, dup diagnosticul RPM trebuie determinat cu precizie vrsta
sarcinii i gradul de maturitate pulmonar, i trebuie fcut diagnosticul unei poteniale
infecii amniocoriale materne i fetale.
Diagnosticul vrstei sarcinii
Se poate face cel mai exact printr-un examen clinic sau ecografic n primul
trimestru de sarcin. La o sarcin n trimestrul III la care nu avem fia medical, sau
gravida ajunge prima dat n contact cu un serviciu de obstetric, pentru stabilirea
vrstei sarcinii se folosete un fascicul de date clinice i paraclinice {detaliat).
Pentru stabilirea maturitii pulmonare fetale se poate face amniocenteza i prin
dozarea diferitelor componente fosfo-lipidice din lichidul amniotic se poate aprecia
maturitatea pulmonar. Astfel existena unui raport lecitin/sfingomielin > 2, sau acid
palmitic/acid stearic > 5 , sau apariia n LA a fosfatidilglicerolului, semnific maturitatea
pulmonar fetal, ftul nemaifiind supus la natere boli membranelor hialine.
Diagnosticul infeciei amniotice
A. Matern
Infecia amniotic survine cu o frecven variabil ntre 3-25% n cazul unei RPM
mai vechi de 48 de ore. Forma clinic poate varia de la o infecie amniotic simpl
pn la septicemii cu oc endotoxinic.
Obstetrica 281
Semnele clinice sunt :

* febra i tahicardia matern. Iniial temperatura este n jurul valorii de
37C, dar poate prezenta i frisoane cu 40 C care corespund descrcrilor bacteriemice;
n septicemii temperatura urc constantin jurul valorilor de 40C. n aceste
forme severe pot aprea semnele ocului endotoxinic: semne de oc circulator disvolemic
(cianoza extremitilor, n cadrul unei insuficiene circulatorii acute)
* tonusul uterin este crescut;
* la examenul cu valve se poate vedea LA meconial, purulent i cu miros
fetid
Examinrile paraclinice utile sunt:
- creterea n dinamic a numrului de leucocite. O singur determinare
nu are valoare deoarece n sarcin exist o leucocitoz fiziologic. Pe
lng leucocitoz extrem (> 20000/mm3) apare i polinucleoza (> 8090%). n formele foarte severe cu oc poate apare i leucopenie;
- creterea valorilor proteinei C reactive a crei specificitate n procesele
inflamatorii nu este influenat de sarcin;
- efectuarea testelor de coagulare, deoarece pot aprea tulburri de
coagulare;
- hemocultura efectuat pe medii aerobe i anaerobe, de mai multe ori pe
zi, n perioada puseelor termice, permite dac este pozitiv precizarea
germenului cauzal i efectuarea unei antibiograme. Dac este negativ,
nu poate exclude diagnosticul, dac semnele clinice sunt prezente;
- diagnosticul bacteriologic se face prin punerea n eviden a germenului
cauzal din probe recoltate de la nivelul orificiului extern al colului, i n
cazuri selectate prin amniocentez. Trebuie folosite medii aerobe i
anaerobe;
- dup natere se fac determinri bacteriologice i histologice de la nivelul
placentei, membranelor i a cordonului ombilical n cutarea semnelor
de cohoamniotit.
B. Fetal
Studiul RCF poate arta semne nespecifice, dar evocatoare de suferin fetal:
tahicardie, diminuarea oscilaiilor, i decelerri tardive.
Deoarece ftul poate suferi intrauterin chiar naintea declanrii unei
corioamniotite, starea lui va trebui urmrit regulat n cazurile cu RPM prin studiul
micrilor fetale, CTG, scorul biofizic.
Dup natere trebuie efectuate determinri bacteriologice multiple la copil din
lichidul de aspirat gastric, din faringe, de pe tegumente i mucoase.
Atitudinea n RPIVI
Complicaiile neonatale sunt legate pe de o parte de prematuritate i pe de alt
parte de timpul de laten care condiioneaz infecia matern i neo-natala.
Dac RPM survine la termen (37- 42 sptmni) singura problem care trebuie
rezolvat este riscul infecios care exist dac naterea nu survine ntr-un interval rapid.
Dac RPM survine nainte de termen, < 37 sptmni trebuie s ncercm s
ctigm timp pentru a scdea gradul de prematuritate, astfel nct vom prelungi voluntar,
terapeutic, intervalul de laten, cu riscul asumat de a aprea o infecie intrauterin.
282 Obstetrica
Stamat/an i colaboratorii
Se observ c este dificil s tratm simultan ambele riscuri ale copilului prematuritate i infecie - prin aceeai terapeutic, i de aceea conduita este n funcie
de evaluarea riscului maxim ntre aceste dou complicaii.
Deci atitudinea obstetrical depinde n primul rnd de vrsta sarcinii i de prezena
sau nu a infeciei intrauterine.
n toate cazurile de RPM pacienta va fi spitalizat pn la natere.
Dup 37 sptmni se ateapt 24 de ore, dup care dac travaliul nu s-a
declanat spontan se realizeaz declanarea artificial a travaliului. De cele mai multe
ori, (80-90%) n acest interval travaliul se declaneaz spontan.
Dac se evideniaz o infecie amniotic chiar sub acest interval se indic
extragerea imediat a ftului. Ideal este declanarea i naterea pe cale natural, dar
dac condiiile obstetricale nu o permit trebuie efectuat seciune cezarian sub acoperire
masiv de antibiotice.
n cazul prezentaiei pelvine, RPM este un element defavorabil prognosticului de
natere pe ci naturale i conduce de multe ori la seciune cezarian.
n cazul prolabrii de cordon ombilical, dac copilul este viu i viabil atitudinea
const n extragerea imediat a copilului prin seciune cezarian.
nainte de sptmna 37
Riscul morbiditii i mortalitii fetale legat de prematuritate este mare i este
necesar s se prelungeasc evoluia sarcinii, prin tocoliza (cu beta-mimetice, sedative,
antispastice) dac apar contracii uterine, altfel pacienta va fi internat i unica terapeutic
va fi repaosul.
Tocoliza va fi prelungit pn la maturitatea pulmonar fetal 34-36 sptmni
cnd va fi ntrerupt i se va atepta declanarea spontan a naterii.
Aceast atitudine are dou contraindicaii:
- infecia amniotic;
- suferina fetal.
Dac infecia sau suferina fetal apar pe parcursul acestui tratament, tocoliza
va fi ntrerupt i se va termina naterea prin declanare farmacodinamic sau seciune
cezarian n funcie de contextul obstetrical.
Perioada de prelungire a sarcinii, n afara infeciei sau suferinei fetale se face
pn la maturitatea pulmonar fetal. Aceasta poate fi apreciat prin testele uzuale, cu
meniunea ca LA poate fi prelevat prin amniocentez sau direct din col, sau prin evaluarea
ecografic a greutii ftului peste 2500 g.
Studiile efectuate asupra maturizrii pulmonare au artat c RPM are un efect
de accelerare a maturizrii pulmonare, i meninerea sarcinii cel puin 24-48 de ore
duce la scderea semnificativ a bolii membranelor hialine la nou-nscut.
Obstetrica 283
SARCINA PRELUNGITA
Obiective
* Cunoaterea existenei acestei patologii i a posibilei afectri fetale;
* Cunoaterea modalitilor de diagnostic;
* Conduit obstetrical.
Variaiile mari ale termenului n sarcina normal (sptmna 37 - 42), lipsa unor
parametrii absolui n aprecierea termenului sau a depirii acestui termen fac din
diagnosticul sarcinii prelungite o problem dificil.
Aproximativ 10% gravide nasc la /sau dup 42 sptmni: 7% la 42 sptmni i
3% peste acest termen. La acestea din urm se refer termenul de sarcin prelungit.
Sarcina prelungit nseamn natere dup 42 sptmni de gestaie.
Numai 1/3 din cele 3% nateri dup 42 sptmni se soldeaz cu fei postmaturi
(termenul de postmatur fiind rezervat ftului hipotrofic din sarcina prelungit).
Din acest punct de vedere, clasificarea se face n sarcina prelungit cronologic
(fr repercursiuni fetale) i sarcin prelungit biologic (rezultatul va fi un ft postmatur).
Incidena sarcinilor prelungite este mai mare la primipare. O parte din copii ce
depesc termenul de natere cresc n continuare, alii nu prezint modificri, iar alii
prezint sindrom de postmaturitate, acetia din urm dnd cel mai mare procent de
morbiditate i mortalitate perinatal.
IVIodificri placentare
n sarcina prelungit scade diametrul i lungimea vilozitilorcoriale, apare necroz
fibrinoid, infarcte hemoragice cu depunere ulterioar de calciu, de fapt modificrile
placentei la termen, dar mai accentuate.
Scade greutatea placentei, cordonul i membranele mai ales impregnate cu
meconiu capt aspect de veted.
Scad funciile placentei, dar determinrile hormonale sunt lipsite de sensibilitate.
Modificrile iichiduiui amniotic
Din punct de vedere cantitativ, dup termen are loc o reducere a lichidului amni
otic, volumul apreciindu-se prin indicele amniotic calculat ecografic. Dar volum redus se
ntlnete i n alte situaii (ex: malformaii fetale).
Din punct de vederea calitativ, lichidul amniotic devine lptos i tulbure din cauza
abundenei de flocoane de vernix caseosa descuamate de pe pielea fetal, ulterior se
clarific prin resorbia acestora.
Dac ftul elimin meconiu, lichidul amniotic capt tent verde sau galben n
funcie de timpul ct a fost prezent meconiul.
284 Obstetrica
Modificri fetalen sarcina prelungit biologic

Prin pierderea vernix-ului pielea ftului vine n contact direct cu mediul apos i se
ncreete, mai nti la nivelul palmelor i plantelor. Prul continu s cresc, unghiile
depesc marginile degetelor.
esutul celular subcutanat se reduce. Prin eliminarea meconiului pielea capt o
nuan verzuie sau glbuie. Dup Clifford exist trei stadii de postmaturitate:
- Stadiul
I - ft slab, fr vernix, cu ungii crescute exagerat, cu palme i plante

"de spltoreas" (piele ncreit i deshidratat).
- Stadiul II - se adaug tenta verzuie a pielii.
- Stadiul iii - ft deshidratat, anoxic, scldat n meconiu cu aspect de limonada
glbuie (ft viu macerat).
Aceste modificri fetale pot fi constatate numai dup natere.
Etiologic
Este necunoscut. Sunt presupuse:
- hiperfuncia sistemului diencefalo - hipofizar;
- scderea ocitocinei fetale i a funciei corticosuprarenalei fetale (dovedit
la anencefali, dar acetia se nasc i prematur);
- deficiene estro - progestative;
- vrsta mamei la extreme i multe alte teorii i factori predispozani.
Substratul suferinei fetale i a sindromului de postmaturitate l reprezint
insuficiena placentar.
Diagnostic
Elementul major n diagnosticul sarcinii prelungite este stabilirea precoce i cu
precizie a vrstei gestaionale
Diagnostic ciinic
Anameza va preciza existena antecedentelor de sarcin prelungit, deoarece
faptul are tendina de a se repeta, apoi data ultimei menstruaii, a primelor micri
fetale, existena unui fals travaliu la termenul presupus al naterii.
Examenul clinic
La examenul obstetrical repetat se constat scderea nlimii fundului uterin i
a circumferinei abdominale prin scderea volumului de lichid amniotic. Datorit acestui
fapt palparea prilor fetale este mai facil, iar gravida percepe mai intens micrile fetale.
Alteori ns volumul uterin este excesiv prin creterea n continuare a ftului. n
alte situaii este dificil de apreciat volumul uterului (obezitate, multiparitate, etc).
La tueul vaginal se constat col uterin maturat, iar dac membranele sunt rupte
se poate elimina uneori o cantitate mic de lichid amniotic verzui.
La auscultaie se pot percepe tulburri de ritm i intensitate a BCF (suferina
fetal este de 1,5 ori mai frecvent n sarcina prelungit comparativ cu sarcina la termen).
Se poate observa c nici unul din elementele menionate nu este semn sigur de
orelungire a sarcinii.
Obstetrica 285
Diagnostic paraciinic
Examinrile paraclinice apreciaz unele maturitatea fetal, altele prezena
suferinei fetale, dar nu i faptul c termenul este depit.
* Examenul ecografic caut puncte de osificare, care sunt corelate cu vrsta
gestaional (ex: punctul Beclard al extremitii inferioare a femurului i punctul Todt ai
extremitii superioare a tibiei confirm o vrst de cel puin 38 sptmni; punctul
humeral superior corespunde cu sptmna 41). Sugestiv pentru prelungirea sarcinii
este i oprirea n cretere a diametrului biparietal, placenta cu multiple calcificri.
cantitatea sczut de lichid amniotic.
* Amnioscopia evalueaz cantitatea, calitatea, culoarea lichidului amniotic, dar
ca valoare este secundar.
* Amniocenteza prin examinri biochimice poate evalua maturitatea fetal.
* Dozrile hormonale, citologia vaginal\-au pierdut importana, avnd valoare relativ.
* Monitorizarea cardiotocografic - prezena suferinei fetale poate fi un argu
ment n plus n ce privete depirea termenului.
Evoluie i prognostic
Sarcina prelungit este n special o sarcin cu risc fetal, dar riscurile materne nu
sunt excluse prin:
- complicaiile morii fetale intrauterine;
- infecia corioamniotic;
- travaliu hipokinetic, prelungit;
- manevre obstetricale i chirurgicale de extragere a ftului.
Morbiditatea i mortalitatea perinatal sunt crescute. Cauzele mortalitii sunt:
hipoxia intrauterin, traumatisme fetale prin distocii de dilataie, exces de volum fetal,
apoi aspiraie de meconiu, hipotrofie fetal (elementele biologice sunt cele ale
hipotroficilor - poliglobulie, hipoglicemie, etc). Tardiv se pot manifesta sechele neuro psihice, predispoziie la mbolnviri.
Conduit
Conduita profiiactic- impune precizarea precoce a vrstei sarcinii n trimestrul I
i urmrirea ecografic.
Conduit antepartum
Odat mplinite 41 sptmni se impune o supraveghere atent prin:
- examen obstetrical, eventual ecografie i amnioscopie la intervale de 48 h;
- urmrirea micrilor fetale;
- NST la 48 ore;
- scor biofizic fetal.
Depirea termenului de 42 sptmni impune o atitudine activ:
- declanarea naterii - cnd colul este matur, nu exist suferin fetal i
alte elemente supraadugate obstetricale.
- operaie cezarian - cnd coiul nu este maturizat, prezentaia este pelvian,
exist suferin fetal i alte elemente supraadugate
(distocie osoas, sarcin dup sterilitate tratat, etc.)
286 Obstetrica
Conduita intrapartum
Trebuie avute n vedere i corectate:
- anomaliile de travaliu foarte frecvente cu perioad de dilataie lung,
expulzie prelungit;
- suferina fetal.
Excesul de volum fetal expune la traumatisme fetale.
Detresa respiratorie a nou - nscutului apare frecvent datorit suferinei fetale
intrapartum, hipotrofiei fetale i a sindromului de aspiraie de meconiu.
ntre mijloacele de declanare artificial a travaliului se enumera:
a. Mijloace farmaco - dinamice:
- estrogenoterapia pentru sensibilizarea fibrei miometriale la aciunea
ocitocinei, urmat de perfuzie ocitocic;
- prostaglandinele.
b. Mijloacele mecanice
- decolarea digital a membranelor de la nivelul polului ovular inferior;
- amniotomia.
IZOIMUNIZARILE FETO - MATERNE
Obiective
* Cunoaterea fiziologiei i importanei izoinnunizriiRli;
* Diagnosticul afectrii fetale n aceast patologie;
* Atitudine terapeutic.
Definiie
Incompatibilitatea de grup sau Rh, din punct de vedere obstetrical este o situaie
particular a unor perechi de genitori care pot procrea avnd ansa s realizeze o
situaie patologic imun proprie aproape n exclusivitate omului, numit izoimunizare.
Izoimunizarea materno-fetal este o patologie imun a sarcinii n cadrul creia
femeia gravid sensibilizat la anumii antigeni (Atg), de obicei de origine fetal, produce
anticorpi (Atc), respectiv izoanticorpi fa de acelai Atg.
Exist diferite tipuri de izoimunizare materno-fetal n funcie de antigenul eritrocitar
care genereaz rspunsul imunitar matern. Cele mai frecvente izoimunizari apar fa de
complexul Rh i antigenele grupului ABO. Pe lng complexul Rh exist nc o serie de
antigene similare cu acesta, cum ar fi antigenele Weinstein, KeeI, Kidd, Duffy, MNS,
Diego, Lutheran, Vel, Cellano, Tj i Xg, care pe lng raritatea lor produce o izoimunizare
mai puin grav.
Complexul Rh - dup nomenclatura Fisher-Race prezint 3 locusuri genetice pe
membrana eritrocitar, locusurile fiind formate din perechi de gene aleomorfe. Genele
pot fi dominante (C, D, E) sau recesive (c, d, e). Gena dominant a complexului Rh este
D, care prin prezena sa determin varietatea Rh pozitiv, ceea ce face ca acesta s
poat fi doar homozigot (dd). Cea mai frecvent izoimunizare apare fa de Atg D, dar
mai rar i mai puin grav poate aprea i fa de Atg C i E.
Obstetrica 287
n sistemul grupelor de snge ABO coexist att antigene eritrocitare ct i anticorpi

preformai de tip IgM serici, numii aglutinine. Astfel:
Sistemul ABO - grupa sanguin (gp) O nu are Ag, are aglutinine (anticorpi
preformai tip Ig M) alfa i beta;
- gp A (II) - are Ag A i aglutinin beta;
- gp B (III) - are Ag B i aglutinin alfa;
- gp AB (IV) - are Ag A i B, nu are aglutinine.
Frecvena izoimunizrii materno-fetale este relativ sczut. Dei 85% din populaia
Romniei este Rh pozitiv i 15% Rh negativ, doar n 10% din cupluri se constat
incompatibilitatea, n 5% se va declana izoimunizarea i doarn 0,5% ea devine manifest
la natere.
n sistemul ABO izoimunizarea apare doar la 2% din sarcini i de o graviditate
redus datorit faptului c anticorpii ajuni n circulaia fetal vor fi "reinui" i de
antigenele de la alte nivele celulare, n special pe mucoasele fetale.
Etiopatogenie
Izoimunizarea materno-fetal este o boal a binomului mam-ft, care pentru a
deveni manifest necesit prezena unor factori declanatori care la rndul lor posed
mecanisme de autoreglare.
A. Factorii declanatori sunt reprezentai de factorii etiologici C3xe nu pot aciona
dect cu concursul unor factori favorizani.
a) Factorii etiologici'\x\ izoimunizarea Rh sunt reprezentai de antigenele
eritrocitare sau tisulare ale complexului Rh, cel mai pregnant rol revenindu-i genei D.
Izoimunizarea de grup ABO este realizat de anticorpii preformai serici, respectiv
de aglutinine i grupa cea mai vulnerabil n acest sens este grupa 0(1).
b) Factorii favorizani suu\ acele situaii n care stimulul antigenic ptrunde
n circulaia femeii vulnerabile (grup 0(1) i/sau Rh negativ).
n perioada preconcepional sistemul antigenic tisular ajunge n organismul
femeii prin grefe de esuturi sau organe incompatibile iar stimulul antigenic eritrocitar
prin transfuzii incompatibile, ceea ce n zilele noastre este o probabilitate extrem de
redus.
n timpul sarcinii cnd exist incompatibilitate de grup sau Rh n cadrul binomului
mam-ft, ptrunderea stimulului eritrocitar are urmtoarele dou anse:
1. Microtrasfuzla feto-maten este mecanismul pv\nc\pal de declanare al
izoimunizrii. Momentul producerii acestei microtransfuzii poate fi oricnd n decursul
unei sarcini intrauterine riscul fiind crescut n timpul avortului i naterii. Excepional
poate surveni i la o sarcin extrauterin.
Riscul microtransfuziei n cursul sarcinii este de aproximativ 5% n trimestrul I,
15-16% n trimestrul II, n trimestrul III ajungnd la 20-30%. La natere, cu precdere n
expulzie i delivren crete pn la o medie de 47%.
Riscul microtransfuziei la avort depinde de felul acestuia:
* 13,4% la un avort spontan;
* 19% la un avort la cerere sau terapeutic;
* > 20-25% la un avort provocat prin mijloace intrauterine.
288 Obstetrica
Riscul microtransfuziei la naterea spontan este de aproximativ 36% i crete

la 58% dac se utilizeaz perfuzia ocitocic sau dac s-au folosit manevre obstetricele
(versiune, forceps, extracie pelvian).
n timpul delivrenei riscul crete i ajunge pn la 70,8% fiind influenat de
dezlipirea cu extracia manual a placentei i de seciunea cezarian.
Gravitatea izoimunizrii este n funcie de volumul microtransfuziei. Acest volum
al microtransfuziei feto materne poate fi demonstra prin testul KIeinhauer-Betcke, test
prin care pot fi identificate hematiile fetale n circulaia matern. Dacla 100 hematii
materne gsim 7 hematii fetale, nseamn c s-a transfuzat aproximativ 1 ml de snge
fetal. Testul are importan i n stabilirea dozei de imunoglobin necesar profilaxiei.
2.Transfuzia materno-fetal n realizarea izoimunizrii Rh este extrem de
rar i este cunoscut sub denumirea "sindromul bunicii buclucae". Realizarea
sindromului presupune intrarea n joc a 3 generaii incompatibile: bunica Rh pozitiv +
mama Rh negativ i prezena unui ft Rh pozitiv. Cu ocazia sarcinii bunicii, mama Rh
negativ prin transfuzie materno-fetal este imunizat. Acest tip de imunizare poart
denumirea de imunizare congenital i ea va trece neobservat. Cu ocazia sarcinii ftul
Rh pozitiv reactiveaz procesul imunololgic, el reprezentnd o verig foarte important
n realizarea patogeniei izoimunizrii.
B. Mecanisme de realizare a izoimunizrii n sistemul ABO i Rh.
n sistemul ABO vulnerabile pentru izoimunizare sunt gravidele de grup 0(1)
purttoare de anticorpi serici preformai alfa i beta, care sunt IgG-uri cu greutate
molecular mic, trec bariera placentar i se pot fixa pe situsurile antigenice fetale A
i/sau B. Deoarece situsurile antigenice sunt att eritrocitare ct i tisulare (n special
pe epiteliile mucoaselor) impactul hemolitic este mai redus.
Hiperbilirubinemia consecutiv este de obicei moderat, iar eritroblastoza
excepional, apare doar prin alterarea clearance-ului placentar.
n sistemul Rh lipsa anticorpilor preformai n realizarea izoimunizrii impune
ptrunderea obligatorie n circulaia matern a stimulului antigenic. Volumul minim al
microtransfuziei feto-materne care poate declana rspunsul imunitar este de 0,05-0,1
ml, iar izoimunizarea este direct proporional cu cantitatea sngelui transfuzat. Stimulul
antigenic - n esen hematia fetal transfuzat - n primele 72 ore circul liber n
sngele matern (moment optim al profilaxiei). Sistemul imunitar fagociteaz prticelele
non-self i dup un interval cuprins ntre 6 i 26 de sptmni va ncepe eliberarea de
anticorpi. Primii anticorpi vor fi Atc complei tip IgM cu greutate molecular mare, fr
pasaj transplacentar. Ulterior, acetia vor fi nlocuii cu anticorpi incomplei tip IgG ce
traverseaz placenta, se fixeaz de locusurile antigenice hematice i mpreun cu un
complex seric vor genera hemoliza. Iniierea formrii anticorpilor tip IgG nu mai poate fi
oprit, dar se supune unor mecanisme de autoreglare.
C. Mecanismele de reglare a sintezei de anticorpi n izoimunizarea Rh au la baz
situaia imunologic particular a sarcinii ce permite tolerarea produsului de concepie;
o heterogref n sens imunologic.
Sinteza i eliberarea anticorpilor n circulaie este iniial relativ lent, dar orice
repetare a stimulului antigenic va determina o puternic reactivare a procesului, cunoscut
sub denumirea de reacie amnestic.
ntre procesul de eliberare i nivelul anticorpilor circulani exist o relaie de feedback prin care acest nivel se auto-regleaz. Scderea nivelului Atc circulani cel mai
probabil prin pasaj transplacentar va avea efect feed back pozitiv, iar creterea acestuia
Obstetrica 289
va duce la blocarea produciei (probabil prin epuizarea metaboliilor) deci apare feedback-ul negativ. Izoimunizarea Rh de cele mai multe ori se realizeaz pe gena antigenic D.
Dac n izoimunizare intr i gena C sau E, procesul imun se disperseaz i are
efect limitator ducnd la o afectare mai uoar.
Chiar dac izoimunizarea n sistemul ABO are o agresivitate fetal redus, totui
este un proces care domin izoimunizarea Rh i coexistena celor dou entiti reduce
agresivitatea asupra ftului, ducnd la apariia unor tablouri clinice mai blnde.
Tabloul clinic
A. Clinica IzolmunIzrII materne este extrem de redus din cauza efectelor
patogenetice minime. Semnele sunt absente, rareori poate s se instaleze un tablou
minor de disgravidie tardiv ce are la baz probabil leziunile vasculare placentare.
Dup 30 de sptmni datorit hidramniosului acut la mam putem ntlnii:
tegumente lucioase; circulaie colateral; tulburri respiratorii.
B. Clinica IzolmunIzrII produsului de concepie:
1. n timpul sarcinii, atacul imunologic matern va determina o hemoliz ce va
avea ca rezultat o anemie hemolitic i hiperbilirubinemia.
Anemia progresiv duce la o eritropoez activ ce va degenera ntr-o eritroblastoz,
aceasta, datorit activrii focarelor extramedulare va induce hepatosplanomegalia. Cercul
vicios se nchide i se agraveaz, anemia sever trepat va determina insuficiena cardiac
cu edeme generalizate inclusiv ascit, ascit ce se datoreaz i hipertensiunii portale
din hepatosplanomegalie.
Transformarea ficatului n organ hematoformator, hipertensiunea portal,
suprasolicitarea hepatocitului pentru conjugarea bilirubinei i depozitele de hemosiderin
tezaurizat vor duce la instalarea insuficineei hepatice cu hipoproteinemie, tulburri de
coagulare, hipoprotrombinemie.
Hidramniosul este rezultatul insuficienei hepato-celulare care a determinat
hipertensiune din circulaia ombilical. Hipertensiunea din circulaia ombilical precum
i hipoxia fetal cronic determin apariia edemului placentar. Creterea compensatorie
n volum a placentei duce n final la o insuficien placentar metabolic, hormonal i
circulatorie.
Tulburrile circulatorii, insuficiena placentar hepatic i cardiac vor avea ca
finalitate anasarca feto placentari moartea ftului intrauterin.
2. Postnatai, ftul agresat de izoimunizare, poate prezenta o anemie hemolitic
moderat sau una din formele grave de izoimunizare:
- anemia congenital grav (boala Ecklin);
- icterul grav congenital (boala Pfamenstiel);
Bilirubina, predominant prin componenta liber, substan hiposolubol, extrem
de toxic se tezaurizeaz n nucleii bazali ai creierului. Hipoproteinemia agraveaz
toxicitatea bilirubinei libere pe care nu o reine n circulaie i nu o transport spre
organele de excreie (o protein poate lega i transporta 2 molecule de bilirubina liber).
Pe lng centri nervoi lezai, insuficiena pluriorganic (hepatic, cardiac) la un
ft de obicei hipotrofic cu tendin la hemoragii, poate crea un tablou clinic polimorf, de
cele mai multe ori dominat de icter i hepatosplenomegalie.
290 Obstetrica
Diagnosticul izoimunizrii trebuie s parcurg etapele obinuite:

i. Anamnez trebuie s aduc date despre incompatibilitatea genitorilor i anumite
antecedente ale femeii, care pot reprezenta factori favorizani sau agravani pentru
izoimunizare.
1. Incompatibilitatea genitorilor - pentru grupul ABO poate genera izoimunizare
doar dac femeile sunt de grup 0(1) i partenerii de grup A(ll), B(lll) sau AB(IV).
Incompatibilitatea n sistemul Rh poate genera izoimunizare doar dac femeia
este Rh negativ, indiferent din grupa ABO.
Factor de gravitate: - ambii parteneri de acelai grup ABO, soul Rh pozitiv;
- soul Rh pozitiv homozigot.
2. Antecedentele personale - vom cuta evenimente care au putut favoriza
sensibilizarea: transfuzii de snge, avorturi, nateri, sarcin extrauterin, grefe de esuturi
sau organe.
Factor de gravitate: - sarcini anterioare cu titru crescut de anticorpi antlRh
- nou-nscutul dintr-o sarcin antrioar cu icter neonatalal
precoce.
- sarcin survenit la un interval mai mic de 2-3 ani, timp n
care reacia imunologic avea ansa de a se stinge.
Factor favorabil:- coexistena a izoimunizrii de grup i de Rh (din cauza dominaiei
izoimunizrii de grup cu evoluie mai puin grav),
- coexistena izoimunizrii i a altor gene (C, E) n afara genei D,
are ansa s dea o evoluie mai puin grav fenomenului.
II. Diagnosticul clinic se bazeaz pe:
1. Gravida cu izoimunizare nu prezint nici un semn clinic n primul i al doilea
trimestru de sarcin. n ultimul trimestru poate aprea o form uoar de disgravidie
tardiv dac izoimunizarea este medie. Forma grav de izoimunizare se poate manifesta:
prin hidramnios, instalat acut sau cronic, nsoit de: crete tonusul uterin, prezentaii
vicioase, BCF-uri greu perceptibile din cauza distanei fa de peretele uterin i abdominal.
2. Diagnosticul clinic al izoimunizrii la ft.
Este grefat de o suferin fetal polimorf. Anemia hemolitic n primul rnd se
va compensa printr-o tahicardie pn la instalarea suferinei cardiace, cnd apare
bradiaritmia, bradicardia sau mcar un traseu de monitorizare fr variabilitate. Treptat,
insuficiena placentar i hepatic vor instala hipotrofia fetal i odat cu
hepatospienomegalia sau anasarca fetoplacentara, ftul nu se mai supune legilor
acomodrii, adoptnd atitudini i poziii nefiziologice.
Perioada postnatal permite o examinare clinic mult mai minuioas a ftului,
dect perioada intrauterin. Din punct de vedere clinic, aspectul ftului se poate ncadra
de la forme cu hipotrofie i anemie hemolitic uoar, pn la forma cea mai grav de
izoimunizare de ansarc fetal, dar care de cele mai multe ori se asociaz cu deces
perinatal. ntre aceste limite pot exista diferite grade de gravitate a tabloului clinic,
printre care se descriu clasic dou forme majore:
- anemia congenital grav (boala Ecklin);
- icterul grav congenital (boala Pfamenstiel).
De menionat c evoluia n primele zile din viaa perinatal poate lua turnuri din
cele mai neateptate prin suprapunerea icterului "fiziologic" i a posibilelor tulburri de
coagulare..
Obstetrica 291
III. Diagnosticul paraclinic

1. Testele imunologice folosite n diagnosticul izoimunizrii sunt:
a) determinarea titrului de anticorpi anti Rh se face prin teste de
hemaglutinare, unele calitative, altele cantitative, unele pentru Atc tip IgG, altele pentru
Atc tip IgM i IgG.
- sub titrul de 1/16, afectarea fetal este puin probabil;
- titrul de 1/64 se consider nivelul critic, peste care afectarea fetal este cert.
Se consider periculoas creterea treptat dar constant a titrului de anticorpi
iar scderea brusc a titrului de Atc este un semn de alarm nsemnnd un pasaj
transplacentar.
b) Testul Coombs direct se folosete la nou-nscut pentru evidenierea Atc
fixai pe hematiile fetale.
c) Testul Coombs indirect se folosete la mam pentru evidenierea n
circulaia matern a Atc tip IgG.
2. Examenul ecografic urmrete:
- biometria placentar (grosimea maxim peste 30 de sptmni de sarcin
este acceptat fiziologic < 5 cm);
- aprecierea ftului prin ecografie are n vedere o biometrie fetal (raportul
DBP/DAT dau CC/CA ce trebuie s fie sub 0,88) pentru diagnosticarea
hepatosplanomegaliei. Se caut lichidul asciticn abdomenul fetal, edemul
generalizat prin conturul dublu al craniului fetal, poziia lui Buddha,
micrile spontane lente, hidrotorax sau hidropericard;
- aprecierea calitativ sau cantitativ a lichidului amniotic.
n 1980 Wiener a cuantificat modificrile ecografice fetale n funcie de gravitatea
izoimunizrii.
* forma uoar i medie prezint hepatosplanomegalia redus i hidramnios
moderat;
* forma grav este marcat de ansarca fetoplacentar i tulburrilor legate
de insuficiena cardiac (tafiicardie, bradicardie, bradiaritmie).
3. Amniocenteza este cea de-a treia metod de explorare paraclinic esenial n
diagnosticul izoimunizrii severe. Prin amniocenteza se recolteaz o mostr de LA din
care se determin nivelul hemoglobinei (VN = 1,67 mg%) i a bilirubinei (VN = 0,42
mg%), care cresc proporional n afectarea fetal. ncadrnd nivelul de bilirubin n
diagrama Liley sau Robertson, se poate adopta conduita cea mai corect pentru vrsta
sarcinii i situaia fetal existent.
Amniocenteza poate avea i rol terapeutic n evacuarea unui hidramnios acut.
4. Amnioscopia vizualizeaz coloraia LA n gama cuprins de la incolor la galben
intens. Exist un paralelism ntre modificarea culorii LA i intensitatea hemolizei.
5. Monitorizarea cardiotocografic permite diagnosticul suferinei fetale prin
aprecierea modificri lor frecvenei de baza i bit a bit a cordului fetal.Traseul plat sinusoidal
este caractgeristic pentru suferina fetal grav din cadrul anemiei fetale.
6. Amniografia poate evidenia excesul de LA, grosimea placentei, poziia ftului,
de asemenea poate vizualiza permeabilitatea tubului digestiv, metoda nu se mai utilizeaz
astzi.
292 Obstetrica
7. Biopsia placentareste o metod invaziv, de rezerv n diagnosticul diferenial

de ansarc fetal de natur imun sau non-imun. Metoda nu se mai utilizeaz astzi.
8. Determinriie de laborator la nou-nscut urmresc urmtoarele direcii:
- determinarea grupei i Rh-ului;
- determinarea gradului de anemie (h, Ht, Hb, reticulocite);
- determinarea bilirubinei totale, conjugate i libere)
- probe de coagulare (timpul de protrombin);
- testul Coombs direct.
Conduita n sarcinile din genitori incompatibili

Una din primele obligaii medicale la luarea n eviden a unei gravide este
determinarea grupei i Rh-ului genitorilor.
n cazul incompatibilitii de grup nu sunt necesare atitudini speciale n
dispensarizare, izoimunizarea de grup aprnd doar n perioada neonatal i de o afectare
fetal nu prea sever, niciodat insurmontabil.
Incompatibilitatea de Rh n cazul unei gravide Rh negativ, automat o include n
categoria de risc i anamnez iniial necesit evaluarea factorilor favorizani i/sau
agravani: conduita variaz n cursul sarcinii, travaliului i n postpartum.
A. Conduita n timpul sarcinii
Cea mai important metod paraclinic utilizat n dispensarizare este
determinarea titrului de anticorpi, care prima dat se face la sfritul trimestrului I. Un
titru negativ nseamn lipsa imunizrii anterioare, iar determinrile ulterioare se fac la
28 (eventual la 32) i 36 de sptmni de sarcin. Dac la o determinare (fie la
sfritul primului trimestru, fie mai trziu) apare un titru pozitiv de anticorpi, determinrile
jiterioare se repet lunar, asociindu-se cu dispensarizarea ecografic. Titrurile crescute
oeste pragul critic necesit atitudini terapeutice n funcie de vrsta sarcinii, travaliu sau
oost partum.
n timpul sarcinii, maturaia pulmonar ce survine ntre 35-37 sptmni
orienteaz opiunea pentru o anumit atitudine terapeutic conservatoare sau agresiv.
Conduita agresiv nseamn ntreruperea cursului sarcinii care se impune la
sfritul primului trimestru (dac titru! de anticorpi este de 1/32-1/64) n trimestrul II
conduita agresiv se impune doar n cazul decesului intrauterin, n rest amniocenteza n
'epetiie, dispensarizarea ecografic i metodele terapeutice adjuvante vor permite
stabilirea momentului i felului cel mai oportun de extragere a ftului: natere natural,
declanat sau cezarian.
Atitudinile terapeutice conservatoare sunt alctuite din mijloace medicamentoase
51 intervenionale.
Mijloacele medicamentoase:
- prometazina administrat n doze de 100-300 mg/zi, scade hemoliza i
crete conjugarea bilirubinei;
- corticoterapia care totodat i grbete maturaia pulmonar probabil
prin imunosupresie, duce la scderea hemolizei;
- fenobarbitalul induce glicuranoconjugarea bilirubinei i reduce riscul
icterului nuclear.
Obstetrica 293
Metode conservatoare nemedicamentoase:

- metoda eritrocitelor Rh pozitive liofilizate administrate per os, are scopul
transferul conflictului imunologic la nivel intestinal, unde intervin anticorpi
de tip IgA scznd reacia imunologic la nivel eritrocitar fetal prin lipsa
sintezei de IgG;
- plasmafereza este o metod salutar, dar costisitoare, care filtreaz
sptmnal ntre 2,5-7 I de plasm matern extrgnd anticorpii circulani
dar nu blocheaz sinteza de anticorpi i nici hemoliza.
Metodele intervenioninale:
- transfuzia intrauterin introduce n organismul fetal eritrocite Rh negative
indestructibile pentru anticorpi cu scopul corectrii anemiei. Introducerea
se face ecoghidat fie n ascita fetal fie intravascular n vena ombilical;
- exanguinotransfuzia este o metod eroic: sub ecoghidaj se cateterizeaz
vena ombilical i se nlocuiete sngele fetal cu snge izogrup Rh negativ.
Exanguinotransfuzia este repetibil dar nu pe termen lung.
B. Conduita n timpul travaliului i a naterii
La sarcinile incompatibile, dar fr izoimunizare se ateapt termenul i
declanarea spontan a naterii. Se recomand abinerea de la folosirea ocitocicelor a
manevrelor obstetricale i a extraciei manuale de placent. Dup expulzia ftului se
penseaz (ct de precoce este posibil) cordonul ombilical. Se recolteaz de la mam
snge pentru testul KIeihauer-Beteke.
La sarcinile cu izoimunizare dar fr afectare fetal, atitudinea la natere este
similar, dar n caz de izoimunizare ea trebuie s fie agresiv ducnd la natere prematur,
fie indus, fie prin seciune cezarian.
C. Conduita dup natere la sarcinile cu incompatibilitate Rh, dar fr izoimunizare
se determin grupa i Rh-ul copilului, titrul anticorpilor materni (test Coombs indirect) iar
n caz c exist indicaia se recurge la profilaxia specific n funcie de rezultatul testului
KIeihauer-Beteke.
Dac sarcina a decurs cu izoimunizare Rh sau este posibil incompatibilitatea de
grup i respectiv izoimunizarea, atunci se va determina ct mai precoce grupa i Rh-ul,
se va doza hemoglobina i bilirubina i se va face testul Coombs direct la ft. Atitudinea
terapeutic depinde de rezultatele acestor examinri i constau n fototerapie, administrare
de fenobarbital i n special exanguinotransfuzie la nou-nscut.
Prognosticul izoimunizrii ABO este bun att pentru mam, ct i pentru ft.
La izoimunizarea Rh, prognosticul matern este bun, n schimb uneori pentru ft
rmne rezervat cu toate mijloacele moderne terapeutice, n afara msurilor profilactice
care reuesc s scad mortalitatea perinatal prin aceast patologie de la 50% la 8%.
Profilaxia izoimunizrii Rh este cea mai eficace metod de influenare a
prognosticului fetal.
Profilaxia general este suma msurilor de evitare a condiiilor care pot
duce la izoimunizarea ftului unui cuplu incompatibil sau care pot agrava evoluia
ulterioar a izoimunizrii.
294 Obstetrica
Stamattan i colaboratorii
a) Permanent - evitarea grefelor i administrrii preparatelor de snge incompatibil

la femeia Rh negativ.
b) Prenupial - educarea femeilor Rh negative pentru folosirea celor mai sigure
metode contraceptive cu scopul prevenirii avortului la cerere.
c) Pregestaional - educarea femeilor Rh negative pentru meninerea primei sarcini;
- spaierea sarcinilor la peste 3 ani pentru a se stinge reactivarea
imunoiogic i a nu trezi reacia amnestic.
d) Intragestaional - contientizarea riscului izoimunizrii i obinerea colaborrii
la dispensarizarea specific i la nevoie la profilaxia special.
e) La naterea femeii neimunizate:
- se va evita folosirea ocitocicelor i a manevrelor obstethcale precum
i a extraciei manuale de placent;
- se impune determinarea grupei i Rh-ului ftului, testul Coombs direct
la ft i indirect la mam, testul KIeihauer-Betcke la mam
pentrustabilirea necesitii i dozei profilaxiei speciale;
- la femeia imunizat, naterea de obicei se declaneaz prematur, se
monitorizeaz continuu i n scop vital fetal se indic cu larghee
seciunea cezarian la orice semn de suferin;
- pensarea ct mai precoce posibil a cordonului ombilical.
Profilaxia special a izoimunizrii Rh se face prin administrarea
imunoglobulinei anti D la femeia neimunizat (fr Atc) la care ar fi putut nterveni
transfuzia feto-matern (avort, natere, SEU, erori transfuzionale sau amniocenteza
transplacentara). Administrarea este oportun doar dac ftul este Rh pozitiv i mama
i ftul sunt compatibili n sistemul ABO: Administrarea se face n ptimele 72 de ore
dup natere sau avort, cnd hematiile fetale circul liber. Se administreaz intra
muscular dup un avort de prim trimestru o doz de 50 mg imunoglobulin anti D, iar
din trimestrul II se utilizeaz doza standard de 250-300 mg. Aceast doz este utilizat
i postnatal i asigur anihilarea efectului unei microtransfuzii feto-materne de 15-25
ml. Dac microtransfuzia depete aceast cantitate, doza se poate repeta ia 12 ore,
maxim de 4 ori.
Contraindicaii ale administrrii constau n:
- coexistena incompatibilitii n sistemul ABO;
- izoimunizarea prezent.
Dup coala de obstetric autohton n timpul sarcinii se va administra
munoglobulina doar la amniocenteza transplacentara i atunci doar doz minim de 50
mg. n statele unite ns, la sarcinile neimunizate se administreaz profilactic o doz
standard dup sptmna a 28-a, ceea ce se va repeta i postpartum dac nu au
aprut anticorpi.
Izoimunizrile feto - materne sunt stri patologice n care femeia gravid este
sensibilizat la antigeni (Ag) hematiei fetali i produce izoanticorpi fa de aceti Ag.
Cele mai frecvente izoimunizri feto - materne apar fa de Ag sistemului Rh i
-30. dar sunt descrise i fa de alte antigene sanguine fetale.
Obstetrica 295
DIABETUL ZAHARAT l SARCINA

Obiective
* Cunoaterea noiunii de diabet gestaional;
* Cunoaterea interrelaiei negative n aceast asociere;
* Atitudinea obstetrical i terapeutic.
Diabetul zaharat la gravide reprezint o patologie "modern". nainte de

descoperirea insulinei mortalitatea era foarte mare i de asemenea multe dintre femeile
diabetice netratate prezentau infertilitate sau sterilitate.
Astzi, prognosticul matern este nemodificat (n cazul unui tratament adecvat) n
schimb mortalitatea perinatal este de 7-8%.
Diabetul depistat cu ocazia unei sarcini se numete diabet gestaional i reprezint
90% din cazuri.
Frecven 2,5-3% din sarcini.
Rziologie
n timpul sarcinii se realizeaz un nou echilibru al metabolismului glucidic:
- crete secreia de insulina datorit hiperplaziei celulelor beta pancreatice;
- scade sensibilitatea periferic la insulina;
- necesarul de insulina este maxim n sptmnile 36-40;
- cresc hormonii diabetogeni: estrogeni, glucocorticoizi, hormonul lactogen;
placentar, hormonii tiroidieni, somatotropii.
Influena sarcinii asupra diabetului.
- ameliorare - 10% din cazuri, datorit secreiei fetale de insulina;
- staionar - 25%;
- agravare - 65%.
n primul trimestru de sarcin apare tendina la hipoglicemie datorit vrsturilor
i a scderii apetitului.
n a doua jumtate a sarcinii apare tendin la hipergiicemie.
n timpul travaliului i postpartum datorit consumului energetic i eliminrii
placentei apare riscul hipoglicemiei.
Influena diabetului asupra sarcinii.
Trebuie precizat c frecvena sterilitii i infertilitii este mai mare la femeile diabetice.
- risc de avort spontan 25%;
- risc de natere prematur de 5-6 ori mai ridicat (datorit patologiei vasculare
i hiperdistensiei uterului);
- predispoziie la hidramnios (prezent la 19-25% din gravidele diabetice);
- risc de apariie a HTA de sarcin (23-25%);
- creterea n volum a placentei.
296 Obstetrica
Influena diabetului asupra ftului

- macrosomia fetal (50-70% din cazuri): desemneaz un ft cu greutatea
mai mare cu cel puin 550g dect media. Se datoreaz adipozitii, edemelor
i splahnomegaliei fetale i este cauzat de hiperinsulinism;
- hipotrofia fetal: se datoreaz patologiei vasculare cauzate de diabet;
- malformaiile congenitale fetale sunt de 3 ori mai frecvente;
- moartea intrauterin este cauzat de insuficiena placentar datorat
modificrilor vasculare:
- 3% pn n sptmna 25-a;
- 25% pn n sptmna 40-a.
- ftul prezint riscul de a moteni diabetul zaharat;
- postpartum nou-nscutul prezint mai frecvent:
* detres respiratorie datorit maturrii pulmonare mai trzii (n jur
de 37 sptmni);
* hipoglicemie (47%);
* infecii respiratorii;
* hipocalcemia nou-nscutului (10-22%);
hiperbilirubinemie precoce (33%);
edeme, sufuziuni;
datorit macrosomiei fetale traumatismele obstetricale materne
i fetale sunt mai frecvente;
Diagnostic
Se bazeaz pe mijloacele cunoscute: glicemie, glicozurie, testul de toleran la
glucoza oral (TTGO), dozarea hemoglobinei glicozilate.
Curba de hipergiicemie provocat dup administrarea a 100 g glucoza per os
efectuat dup luna lll-a de sarcin are urmtoarele valori limit:
e venos mg%
Glicemia a jeun
TTGO - 1 or
TTGO - 2 ore
TTGO - 3 ore
105
190
165
145
90
170
145
125
Snge capilar mg%
90
170
145
125
R g . 1 0 4 Valori glicemice limit la testul de toleran la glucoza oral.
Modificarea a dou valori semnific un diabet gestaional.

n general se consider c nu exist glicozurie "fiziologic" n sarcin, aceasta
semnalnd prezena unei stri prediabetice.
Conduit
Conduit profilactic.
Femeia diabetic trebuie informat asupra riscurilor suplimentare care pot s
apar n cazul unei sarcini comparativ cu o gravid sntoas.
Sarcina este contraindicat diabeticelor care prezint complicaii majore ale acestei
boli (nefropatie, retinopatie, micro- sau macroangiopatie). Dac sarcina a aprut la aceast
categorie de paciente se recomand avortul terapeutic n primele 3 luni de sarcin.
Obstetrica 297
Supravegherea sarcinii la femeile diabetice.

Urmrirea femeii diabetice gravide se va face n colaborare de ctre obstetrician
i diabetolog. Ritmul controalelor obstetricale este acela al unei sarcini cu risc crescut,
iar n jur de 36-37 sptmni se recomand internarea profilactic a gravidei.
Gravidei I se va recomanda un regim alimentar care s asigure un necesar de 30
kcal/kgcorp/zi. Creterea n greutate trebuie s fie n limite fiziologice:
- 0,5 kg/lun n trimestrul I;
-1 kg/lun n trimestrul II;
-1,5 kg/lun n trimestrul III;
Tratamentul diabetului zaharat se va face numai cu Insulina (antidiabeticele orale
sunt teratogene). Glicemia a Jeun de la care se ncepe tratamentul cu Insulina este de
130 mg%.
Se evit n primele 3 luni de sarcin hipoglicemia (necesiti sczute de insulina
prin tendina natural la hipoglicemie) i n ultimul trimestru hipergiicemia (tendin
natural la hipergiicemie cu necesiti crescute de insulina).
Glicozuria nu trebuie s depeasc 5 g/l. n postpartum necesarul de insulina
scade din nou prin eliminarea placentei.
Schemele de tratament insulinic le va stabili diabetologul pe baza profilului
glicemic.
Tratamentul complicaiilor (cetoacidoz, disgravidie precoce, preeclampsie) se
face n echip: diabetolog, internist, obstetrician.
Supravegherea intermitent urmrete:
- vitalitatea ftului;
- creterea i dezvoltarea acestuia;
- vrsta sarcinii;
- maturitatea fetal (pulmonar).
Mijloace:
- ecografia
- biometrie fetal;
- scor biofizic;
- aprecierea cantitii de lichid amniotic;
- dozarea estriolului (pentru funcia placentar);
- teste de maturaie pulmonar;
- recoltarea de lichid amniotic prin amniocentez i determinarea raportului
lecitin/sfingomielin;
- non-stress test i testul la stress
- monitorizarea micrilor fetale de ctre mam
Un moment delicat l constituie stabilirea momentului naterii, deoarece riscul

de suferin i deces fetal crete dup 30 de sptmni, fiind maxim n ultimele 4
sptmni. Dac nu sunt complicaii materne i suferin fetal sarcina este lsat s
evolueze pn n sptmna 38-a (pentru a evita prematuritatea i lipsa de maturare
pulomonar sau riscul morii fetale dup 38 sptmni). Pacientele cu diabet gestaional.
n schimb, cu urmrirea atent a echilibrului metabolic i monitorizare fetal, pot nate
la termen.
Naterea ideal este pe ci naturale, declanat spontan. Indicaiile operaie
cezariene sunte reprezentate de clasa diabetului asociat cu sarcina i de indicaiile
obstetricale.
298 Obstetrica
Travaliul crete nevoia de glucoza (care se acoper prin perfuzie glucozat) i se

reduce necesarul de insulina la jumtate din doza obinuit. Dup natere doza de
insulina rmne mai mic 1-3 zile (glicemia se dozeaz de 2-3 oh/zi n primele dou
zile, ulterior o dat/zi).
Alptarea este permis la diabetice, dar cu o raie caloric crescut cu 600-800
kcal/zi i doza de insulina modificat n consecin.
Nou-nscutul intr n ngrijirea special a neonatologului prin dozarea glicemiei la
30 minute de la natere, investigarea echilibrului acido-bazic, a calciului, magneziului,
bilirubinemiei, hematocritului, etc. Nou-nscutul se introduce n incubator pentru a evita
hipotermia i se alimenteaz ct mai precoce pentru a evita hipoglicemia.
Prognosticul matern s-a mbuntit prin introducerea insulinei, prognosticul fetal
a fost mbuntit i el, dar nu n aceiai msur.
BOULE ASOCIATE SARCINII
I. BOLILE CARDIOVASCULARE l SARCINA

Frecven
Bolile cardiovasculare afecteaz ntre 1% i 4% din femeile gravide, cauzele fiind
aproximativ egale mprite ntre anomaliile congenitale i sechelele cardiace ale
reumatismului articular acut.
Fiziologie
Adaptarea cardiovascular n sarcin.
n cursul sarcinii se produc o serie de modificri adaptative la nivelul aparatului
cardiovascular al gravidei:
Cordul:
- se orizontaiizeaz;
- crete debitul cardiac.
Sistemul circulator:
- are loc lrgirea patului vascular;
- crete volumul sangvin cu 40%;
- scade vscozitatea sngelui;
- crete presiunea venoas;
- scade viteza circulaiei venoase;
- apare untul arterio-venos placentar.
Toate aceste modificri duc la creterea solicitrii funciei miocardice i a
consumului de oxigen (mai ales n travaliu). De asemenea apar modificri specifice pe
"nregistrarea EKG.
Obstetrica 299
Date generale
n general sarcina agraveaz cardiopatia i nu invers.
* Sarcina este permis cardiopatelor cu rezerv cardiac ncadrate n grupele I i
II NYHA.
* Sarcina crete cu un grad ncadrarea NYHA.
* Gravitate major prezint leziunile vaivulare stenotice.
* Cele mai frecvente leziuni sunt cele mitrale.
* Decompensrile cele mai frecvente sunt de tip pulmonar (edem pulmonar acut,
dispnee paroxistic nocturn).
* Tratamentul medicamentos al cardiopatiei este de prim intenie.
* Factorul important al aprecierii gravitii cardiopatiei este starea funcional
cardiac, dat de rezerva cardiac (clasificarea NYHA a cardiopatiilor):
- Stadiul I: la efort obinuit nu apar semne de decompensare, cardiopatia
este bine tolerat, capacitatea de munc se menine normal;
- Stadiul II: la efort moderat cardiopatia este bine tolerat, activitatea este
uor limitat (depinde de efort);
- Stadiul III: la efort redus activitatea este limitat prin dispnee (de decubit);
tulburrile sunt accentuate;
- Stadiul IV: ch\ar m repaus apar tulburri importante, incapacitate de munc,
chiar decompensare cardiac.
Influena sarcinii asupra afeciunii cardiace (prototip stenoza mitral).
Complicaiile posibile sunt:
- dispneea paroxistic nocturn/ edemul pulmonar acut;
- hemoptiziile datorate edemului pulmonar, trombozelor, emboliilor;
- insuficiena cardiac global;
- tulburri de ritm;
- embolii arteriale;
- recurena reumatismului articular acut.
Riscurile:
- sunt mai crescute n ultimul trimestru;
- n timpul i imediat dup expulzie (debitul cardiac crete cu 25%).
Influena afeciunilor cardiace asupra ftului
n general ftul este puin influenat de prezena cardiopatiei materne. Complicaiile
fetale (hipotrofie fetal, moarte "in utero") sunt prezente numai dac apare acidoza
pulmonar.
Travaliul se poate declana prematur (fiind favorizat de prezena hipoxiei).
n delivren pot s apar tulburri hemodinamice pn la oc cardiogen.
Postpartum i n luzie sunt mai frecvente complicaiile tromembolice.
300 Obstetrica
Atitudine obstetrical
A. In sarcin:
- supraveghere ca i sarcin cu risc crescut;
- evaluarea cardiovascular se va face de ctre specialistul cardiolog;
-n clasele III i IV NYHA sarcina se contraindic sau dac apare se
recomand avortul terapeutic;
- regim igieno-dietetic: repaus, regim hiposodat, hipocaloric;
- prevenirea infeciilor (a recurenei reumatisamului) prin administrare
de penicilin retard;
- profilaxia/tratamentul anemiilor;
- insuficiena cardiac se trateaz prin administrarea de digitalice;
diureticele se administreaz cu pruden;
- tulburrile de ritm (care sunt n general de tip supraventricular) se
trateaz prin:
a. digitalizare rapid (0,25-0,50 mg Digoxin i.v.);
b. propranolol 10-40 mg per os;
c. cardioconversie electric;
- prevenirea tromembolismului se face cu heparinice;
- internare profilactic cu 2-4 sptmni nainte de data probabil
a naterii.
B. n travaliu i expulzie:
- se prefer n general naterea pe ci naturale i reducerea efortului
expulziv prin aplicaii de forceps.
Operaia cezarian este riscant datorit complicaiilor anestezice
i decompresiunii uterine brute n momentul extragerii ftului;
- travaliul va fi corectat cu ocitocice;
- utilizarea analgeziei obstetricale (de tipul anestezie peridural continu);
- ruperea membranelor se va face cu pruden pentru a evita
decompresiunea brusc;
- expulzia:
a. spontan la multipare;
b. aplicare de forceps + epiziotomie la primipare;
- pre-, intra- i postpartum: penicilinoterapie profilactic;
- alptarea se contraindic cardiopatelor din clasele III i IV NYHA.
II. BOULE RENALE l SARCINA

n sarcina se produc modificri:
1. anatomice: - creterea n volum a rinichilor;
- dilatarea cilor renale (mai ales pe dreapta).
2. funcionale: - crete filtrarea glomerular;
- scad valorile sangvine ale ureei i creatininei;
- crete extracia de acid uric, proteine, glucoza.
Clasificare:
A. Boli renale legate de sarcin:
- bacteriuria asimptomatic;
- infecia urinar simptomatic;
- litiaza reno-ureteral;
- insuficiena renal acut.
Obstetrica 301
B. Boli renale preexistente sarcinii:

- glomerulonefrita cronic;
- nefropatie glomerular secundar (lupic, diabetic);
- nefropatii interstiiale (pielonefrit cronic);
- rinichiul unic chirurgical.
A. Infeciile urinare n sarcin - Apar n special n trimestrul II de sarcin.
Frecvena: 4-7% din gravide.
Etioiogle:
- circa 90% sunt cauzate de germeni Gram negativi: E Coli;

- 10% sunt cauzate de germeni Gram pozitivi: stafilococ;
Clasificare: - asimptomatice (70%);

- simptomatice (30%).
Condiii favorizante:
toleran imunitar sczut;

uretra scurt;
malformaii renale;
activitatea sexual;
dilatarea i hipotonia cilor urinare.
Localizare: - cel mai frecvent cile urinare inferioare (cistite);

- rar infecii nalte (pielonefrit).
Evoluie:
- 40% din bacteriuriile asimptomatice evolueaz spre infecii urinare

acute manifeste;
- 15-20% recidiveaz sub tratament.
Clinic:
- 1-2% din gravide prezint infecii urinare manifeste clinic;

- frecvena maxim este n lunile V-VI de sarcin;
- tabloul clinic este cel al:
- cistitei acute;
- pielonefritei acute.
Diagnostic: - prezena n sumarul de urin a piuriei;

-n sediment: leucociturie, hematurie, cilindri leucocitari,flor microbiana;
- urocultur: peste 100.000 germeni/ml.
Consecine: - n general fr influen asupra sarcinii;
- n formele grave de pielonefrite pot s apar:
- natere prematur (25%);
- preeclampsie;
- hipotrofie fetal.
* La gravid: - IRA n formele grave de pielonefrit;
- IRC n cazul recidivelor frecvente.
Tratament: - n infeciile joase (cistite) nu este n general necesar internarea,
aceasta indicndu-se n cazul pielonefritelor acute.
302 Obstetrica
Tratament etiologic antibiotic conform antibiogramei:

- se va efectua parenteral;
- cu doze crescute de antibiotic;
- de prim intenie: Colistin inj. i.m. 3 x 1 mii./zi - 5 zile sau
Ampicilin2 x 2 gr./zi.
Tratament simptomatic: - antipiretice;
- antispastice;
- analgezice.
Tratament ctiirurgicai
- urologic: n cazul obstruciilor ureterale deviaii interne sau externe urinare.
B. Bolile renale preexistente sarcinii
Frecven: ^n jur de 2% din sarcini.
Etiologie: este variat: glomerulonefrit streptococic, giomerulonefritele cronice
(anhipertensive sau hipertensive), nefropatia lupic, rinichiul polichistic, etc.
Influena sarcinii asupra bolii renale:
Este dependent de gradul rezervei funcionale renale i mai puin de cauz (tip
lezional). Se consider c dac tensiunea arterial este sub 140/90 mm Hg i creatinina
sub 1,9 mg% sarcina nu influeneaz boala renal. n schimb dac TA este peste 140/
90 mm Hg i creatinina peste 2 mg% de obicei sarcina nu apare, iar dac apare evoluia
bolii se face spre insuficien renal. n cea de-a doua situaie se indic avortul terapeutic.
Influena bolii renale asupra sarcinii:
Cea mai frecvent complicaie este reprezentat de apariia sau agravarea
hipertensiunii i a proteinurie, cu evoluie spre preeclampsie.
Complicaiile fetale sunt reprezentate de:
- prematuritate (35%);
- hipotrofie;
- mortalitate intrauterin sau perinatal (25% n formele hipertensive).
Conduit l tratament
Indicaiile de limitare sau ntrerupere a sarcinii.
- nefropatii inflamatorii;
- nefropatii cronice cu scderea sub 50% a funciei renale;
- sindrom nefrotic ce necesit tratament cortizonic;
- glomeruloscleroza diabetic;
- HTA malign de cauz renal.
Tratament.
- regim igieno-dietetic: repaus fizic, regim alimentar hiperproteic, modera
hiposodat (dac exist hipertensiune arterial);
- tratament antibiotic conform antibiogramei (dac exist infecie);
- tratamentul HTA: Metildopa, Hidralazin, beta-blocante;
- din punct de vedere obstetrical se va face supraveghere ca o sarcin cu
risc crescut, cu urmrire atent a parametrilor de biometrie (pentru
diagnosticul hipotrofiei fetale) i a metodelor de diagnostic a suferinei
fetale cronice (non-stress test, scor biofizic);
- declanarea naterii se va face n jur de 38 de sptmni, ulterior crescnd
riscul de deces intrauterin prin insuficien placentar.
Obstetrica 303
III. BOLILE INFECIOASE l SARCINA

Frecven: 5% din femeile gravide;
Importan: - dau 30% din mortalitatea neonatal;
- pot determina malformaii.
Mod de infectare: - transplacentar;
- intrapartum: din canalul genital sau pe cale hematic;
- ascendent - corioamniotit (membrane rupte).
Factori favorizani - igiena defectuoas a sarcinii;
- aciunile iatrogene:
* amniocentez;
* anestezie local.
- predispoziia la infecii din sarcin;
- scderea aprrii nespecifice: - scad opsoninele;
- scade properdina;
- scade interferonul;
- scad ionii de calciu.
- scderea aprrii specifice:
- scderea imunitii celulare (explic frecvena
infeciilor virale);
- scderea imunitii umorale - scad IgG-urile prin
creterea catabolismului i transfer la ft.
Influena bolii infecioase asupra ftului
- tendin la agravare i generalizare a bolii infecioase n special n ultimul
trimestru de sarcin;
- gripa ia forme toxice, cu pneumonie i bronho-pneumonie;
- scarlatina se complic cu nefrit;
- rujeola se complic cu pneumonie i bronho-pneumonie, ce pot da pn
la 45% mortalitate matern;
- luzia de asemenea agraveaz bolile infecioase, anergiei de sarcin
adugndu-se cea dat de travaliu.
Aciunea bolii infecioase asupra sarcinii: - este foarte diferit:
- infeciile severe duc la avort sau natere prematur datorit morii
fetale prin: - hipertermie;
- aciunea toxinelor;
- septicemie;
- hipoxie.
Ex.: febra recurent duce n 30% din cazuri la avort.
- naterea decurge n general normal, uneori mai rapid datorit
hipoxiei ce favorizeaz CUD;
- n luzie se pot produce hemoragii abundente; de asemenea pot
s apar infecii puerperale.
304 Obstetrica
Aciunea bolii infecioase asupra ftuiui:

Mecanisme de aciune:
1. Transferul transplacentar al germenilor cu infectarea ftului (mecanism
valabil pentru toate virusurile, majoritatea bacteriilor i a toxinelor).
- este posibil datorit senescenei placentare ce apare dup luna V-a de
sarcin;
- este necesar bacteriemie/viremie;
- placenta are i rol de distrugere activ a germenilor patogeni;
- ftul poseda imunitate:
- activ - proprie;
- pasiv - datorat pasajului transplacentar a
IgG (prezent i n primele 3 luni dup natere).
2. Afectarea placentei i a caducei cu infiltrri, hemoragii, dezlipiri pariale.
3. Infectare intra- i postpartum din secreiile genitale, snge.
Consecinele infeciei.
- moarte intrauterin;
- avort;
- natere prematur;
- aciune distrofiant;
- aciune malformativ- complexul TORCH;
- infecii ale nou-nscutului.
Aciunea boiii infecioase asupra iuziei:

Bolile infecioase n luzie pot s duc la infecii genitale, n special uterine, cu
febr puerperal.
Aciunea boiii infecioase asupra iactaiei:
- instalarea Iactaiei se face mai trziu;
- majoritatea germenilor trec i n lapte, de aceea lactaia este n general
contraindicat.
Complexul TORCH
TOXOPLASMOZA
Este o zoonoz determinat de protozoarul Toxoplasma gondi, rezervorul de
infecie fiind reprezentat de animalele domestice (pisici).
Complicaiile fetale apar n cazul infeciei acute la gravid i principala consecin
este reprezentat de malformaiile fetale.
Riscurile fetale sunt maxime n ultimul trimestru de sarcin (65% afectare fetal).
Malformaiile aprute sunt n special cerebrale i retiniene (hidrocefaiie, calcifieri
cerebrale, corioretinite). Toi feii afectai vor prezenta retard mintal grav.
Tratament - msuri profilactice de igien;
- administrare de Spiramicin 3 gr/zi.
Obstetrica 305
RUBEOLA
Este o afeciune benign pentru gravid (manifestat prin febr,
adenopatie i erupie eritemato-papuloasa), dar cu aciune malformativa asupra
ftului (cataract, glaucom, corioretinit, microcefalie).
Riscul malformativ depinde de vrsta sarcinii:
- risc de aproape 100% n primele 11 sptmni;
- 35% n sptmnile 11-16;
- 0-5% ulterior.
Diagnostic, se face pe seama semnelor clinice prezente la gravid i
paraclinic - imunologie, prin dozarea anticorpilor (IgM pozitiv sau creterea titrului IgG de
4 ori la un interval de 2 sptmni)
Conduit-,
- vaccinare profilactic;
- n cazul contactului infectant - administrarea de imunoglobulin uman
0,3-0,5 mg/kg corp n primele 72 de ore;
- apariia infeciei n primele 11 sptmni - avort terapeutic;
- ulterior informarea gravidei asupra gradului de risc, aceasta lund singur decizia.
CITOMEGALOVIROZA
Este o infecie specific uman i reprezint principalul agent viral malformativ la
om. Afecteaz n jur de 0,5% din sarcini.
Majoritatea infeciilor sunt asimptomatice la natere, ulterior determin sugarului
deficiene nervoase, auditive, vizuale. Alteori infecia nou-nscutului este manifest la
natere prin microcefalie, atrofie optic, microftalmie, hepato-splenomegalie, calcifieri
intracraniene, hepatit. Nu exist tratament specific.
HERPES SIMPLEX
Infectarea nou-nscutului se petrece la parcurgerea canalului de natere (herpes
neonatal) sau transplacentar cnd determin microcefalie, corioretinit, microftalmie,
herpes generalizat.
La gravidele cu leziuni genitale active se indic naterea prin operaie cezarian
(la declanarea travaliului sau la maxim 6 ore dup ruperea prematur a membranelor).
Tratamentul antibiotic n cursul sarcinii
Datorit creterii volumului plasmatic i al clearence-ului renal al antibioticelor
dozele trebuiesc crescute cu 30-50%.
Exist trei categorii de antibiotice:
1. Medicaie utilizat fr restricii:
- penicilinele;
- carbenicilina;
- cefalosporinele;
- colimicina;
- nitrofurantoinul.
2. iVIedicaie utiiizat cu unele restricii:
- Gentamicina - d oto- i nefrotoxicitate la ft;
- Biseptolul (risc teratogen n primul trimestru; icter nuclear);
- Acidul nalidixic - interfereaz cu sinteza AND n trimestrul I;
306 Obstetrica
3. Medicaie contraindicat:
- Streptomicina, Kanamicina - leziuni ale nervului VIII,
micromelie, anomalii scheletale;
- Tetraciclinele - sindactilie, micromelie, colorarea dinilor;
- Cloramfenicolul - sindrom cenuiu, moarte fetal.
IV. BOLILE RESPIRATORII l SARCINA

Pneumonia i bronho-pneumonia
Reprezint cauza a 20% din decesele materne neobstetricale (locul II dup cardiopatii).
Formele grave evolueaz cu hipertermie i pot determina contracii uterine,
conducnd la ntreruperea prematur a sarcinii, moarte fetal.
Tratament:
- spitalizare;
- antibiotice de prim intenie (Ampicilina 2-4 g/zi, Eritromicin 2 g/zi.
Penicilin 2-8 milioane/zi);
- ulterior antibiotice conform antibiogramei din examenul sputei;
- cefalosporinele au o larg utilizare;
- mucolitice, expectorante, antitermice;
- prevenirea avortului sau a naterii premature: beta-mimetice, antispastice.
Astmul bronic
Afeciunea are o evoluie imprevizibil n cursul sarcinii (mbuntire sau agravare).
Formele severe cresc riscul mortalitii perinatale de dou ori, prin existena
hipoxemiei i hipercapniei care ar fi responsabile de hipotrofie fetal, prematuritate,
complicaii n travaliu.
Tratament
* spitalizare;
* bronhodilatatoare:
- inhibitori de foasfodiesteraz (Miofilin, Teofilin);
- beta-2 stimulante (Terbutalin, Salbutamol);
* corticoizi: - n primele luni sunt teratogeni;
- n doze mari determin insuficien corticosuprarenal la ft.
Criza de astm bronic n travaiii/.
- administrare de Miofilin i.v.;
- HHC i.v.;
- oxigenoterapie pe masc;
- nu se administreaz beta - 2 mimetice ce cupeaz travaliul sau
prostaglandine ce determin spasm bronic;
- n starea de ru astmatic se indic cezarian cu intubaie orotraheal cu halotan;
Avortul terapeutic este indicat n astmul sever cu agravare la sarcinile anterioare.
TBC pulmonar
Afecteaz 1% din gravide, de aceea este obligatorie efectuarea IDR la tuberculin
naterea i luzia pot agrava un focar inactiv). Cnd B.K. este pozitiv n sput i sarcina
este dorit se urmeaz tratament tuberculostatic dup una din schemele clascice.
Alptatul este interzis. Cu tratament corect prognosticul este favorabil.
Obstetrica 307
V. BOLILE DIGESTIVE i SARCINA

\))ceru) gastric sau uoena\
Se asociaz rar cu sarcina pentru c aceasta constituie un factor protector.
Tratament: - antiacide;
- pansamente gastrice,
n complicaii (hemoragii digestive superioare, perforaii) se impune tratament
chirurgical de urgen.
Ocluziile intestinale
Sunt favorizate de scderea peristaltismului intestinal prin progesteron.
Odat diagnosticate, ocluziile mecanice impun intervenie chirurgical de urgen
(sarcina continu s evolueze).
Apendicita acut
n primul trimestru de sarcin impune diagnostic diferenial cu sarcina extrauterin,
torsiunea de anex.
n trimestrele ll-lll diagnosticul e dificil prin modificarea poziiei apendicelui
(ascensionarea sa prin mrirea volumului uterului), nct durerea este resimit n flanc
i hipocondrul drept.
Diagnostic difereniai: - pielonefrita dreapt;
- colecistita, fals travaliu.
Leucocitoza de sarcin (fiziologic) poate induce n eroare.
Tratament: intervenie chirurgical sub protectoare de sarcin.
Icterele n sarcin
Se mpart n dou categorii: - ictere date de boli specifice sarcinii;
- ictere date de patologia general.
Ictereie specifice sarcinii:
1. ictere din disgravidia precoce - form grav;
2. ictere din disgravidia tardiv cu preeclampsie;
3. steatoz acut gravidic a ficatului;
4. statoz hepatic prin tetracicline;
5. colestaza hepatic gravidic:
* apare la 0,2% din gravide, n ultimele luni de sarcin;
* are tendin la recidiv la urmtoarele sarcini.
Patogenia: incomplet elucidat: posibil o sensibilitate crescut a ficatului la
estrogeni (confirmat i de apariia icterului la unele femei ce folosesc anticoncepionale orale).
Ciinic:
308 Obstetrica
- prurit ce precede icterul cu 1-2 sptmni;

- icter;
- hepato-splenomegalie moderat;
- greuri, vrsturi;
- toate simptomele dispar dup natere;
- n 33% din cazuri se nregistreaz nateri premature.
Paraclinic: cresc bilirubina direct, enzimele de colestaz, transaminazele;

tymolul este normal.
Prognostic: favorabil.
Tratament: numai simptomatic.
VI BOLILE HEMATOLOGICE SI SARCINA

Anemiile
Sunt afeciuni foarte frecvente induse de sarcin sau preexistente sarcinii i
agravate de aceasta (Hb < l l g % , Ht < 35%).
Complicaih
- Hb < 6 g% - insuficien cardiac, suferin fetal, moarte fetal;
- Hb 6-11 g% -hemoragii postpartum, dezlipire prematur de placent
normal inserat, avort, natere prematur.
Anemia feripriv
Apare n condiiile unui necesar de Fe crescut, cu scderea depozitelor de Fe
(aport sczut, pierderi crescute).
Deficitul de Fe apare progresiv:
- scad depozitele de Fe;
- scade Fe plasmatic;
- apare anemia normocrom, normocitar (Hb < l l g % , Ht < 35%);
- apare anemia hipocrom, microcitar (Hb < 10g%, Ht < 33%);
Tratament: - profilactic: 1 tb/zi Glubifer;
- curativ: 3 x 1 tb/zi Glubifer timp de 3 luni;
- la Hb < 8 g% - transfuzii cu mas eritrocitar;
- tratamentul parenteral cu Fe este contraindicat n sarcin.
Anemii megaiobiastice - prin deficit de acid folie
- prin deficit de vitamin B12.
a. Prin deficit de acid folie.
Acidul folie nu se sintetizeaz n organism, astfel nct aportul deficitar i necesarul
crescut n sarcin conduc la un deficit de folai manifest din sptmna 16 de gestaie.
Tratament: acid folie 3 x 1 drj/zi a la long.
b. Prin deficit de vitamin B12:
Anemia Biermer, prin deficit de vitamina B12 este rar, pentru c rezervele sunt mari
(scad n anaciditate, ileitele terminale).
Tratament: 250 mg/lun vitamina 812 i.m.
Obstetrica 309
MOARTEA FTULUI IN UTERO
Obiective
* Cunoaterea cauzelor acestui accident obstetrica! nnajor;
* Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce i de certitudine;
* Cunoaterea complicaiilor materne n caz de M.F.I.U., ceea ce
impune o conduit prudent.
Definiie
* MFIU se definete prin oprirea evoluiei unei sarcini dup 12 S.A.
* n funcie de momentul n care survine acest accident obstetrical major se
disting:
1. Ftul mort antepartum - n afara travaliului:
- moarte precoce - 12 - 20 S.A.;
- moarte intermediar 21 - 28 S.A.;
- moarte tardiv 29 - 40 S.A.
2. Ftul mort intrapartum - n timpul travaliului
Mortalitatea tardiv + Mortalitatea intrapartum = Mortinataiitatea
n cazurile de MFIU obstetricianul este confruntat cu trei mari dificulti:
- de ordin etiologic - cauzele necunoscute fiind frecvente (5
- privind diagnosticul de certitudine;
- privind atitudinea terapeutic, care trebuie s fie prudent
Frecven
Frecvena variaz n funcie de statistici, fiind n medie de 4,l%o nateri.
Etiologie
1. Cauzele previzibile - care apar la sarcinile cu risc obstetrical:
a. Cauze materne:
- HTA indus de sarcin;
- colestaza gravidic;
- boli asociate sarcinii: HTA cronic, cardiopatii, boli renale,
diabet zaharat, etc.
b. Cauze fetale:
- anomalii fetale letale.
c. Cauze materno - fetale:
- incompatibilitile sangvine materno - fetale.
d. Cauze ovulare:
- placenta praevia;
- sarcina gemelar;
- sarcina prelungit.
310 Obstetrica
2. Cauzele accidentale - reprezint 40 - 50% din cazuri:

a. Cauze materne:
- Infecii acute sau latente - citomegalovirus;
- toxoplasma;
- hepatita viral.
b. Cauze fetale:
- malformaii fetale majore: cardiovasculare, anencefalia.
c. Cauze ovulare:
- anomalii ale cordonului ombilical: circulare, noduri adevrate,
torsiuni, aplazii ale arterelor ombilicale;
-RPM
- hemangiom placentar;
- hematom retroplacentar.
3. Cauze inexplicabile: - reprezint 5 - 30% din cauze.
Anatomie patologic
Necropsia ftului i a anexelor este obligatorie pentru identificarea unor leziuni
responsabile de MFIU.
Macroscopic
Modificrile histo - patologice fetale se produc ntr-o anumit ordine cronologic,
afectnd pielea, oasele craniului, globii oculari, putndu-se stabili n acest fel momentul
MFIU;
Modificri ale anexelor fetale:
- cordonul ombilical devine veted, hipoton, brun dup 5 zile;
- LA diminua cantitativ i devine verde, apoi rou - brun, vscos;
- placenta poate fi infarctizat cu depuneri calcare;
- membranele amniotice devin fiabile.
Microscopic
Modificrile placentei variaz n funcie de etiologia MFIU. Se constat:
- modificri vasculare, tromboze;
- dispariia capilarelor vilozitare;
- edem vilozitar;
- proliferare i scleroz stromal.
Diagnostic
Semne subiective
- lipsa perceperii MF active;
- dispariia tensiunii mamare i prezena secreiei lactate.
Examenui clinic
- oprirea creterii volumului uterin, ulterior scderea lui;
- modificri n consistena corpului i colului uterin;
- lipsa perceperii MF i BCF.
Obstetrica 311
Examinri paraciinice
1. Ecografia - evidenierea cavitilor cardiace, fr activitate;
- poate furniza informaii etiologice ale MFIU;
- dublu contur cranian prin edemul scalpului;
- nclecarea oaselor craniene.
2. nregistrarea electronic fetal - absena BCF.
3. Investigaii radiologice:
- dislocarea i nclecarea oaselor craniene - semnul Spalding;
- halou precranian prin edem - semnul Deuel;
- bule gazoase n corpul fetal - semnul Roberts;
- angularea coloanei vertebrale i a trunchiului fetal "poziia de Buda".
Toate aceste semne pot fi decelate i ecografic.
4. Dozri hormonale - scderea estrioluriei, scderea HPL, frotiul cito - vaginal de
tip regresiv - i-au pierdut importana n diagnostic.
5. Amnioscopia, amniocenteza - evideniaz LA rou sangvinolent.
6. Investigaii necesare pentru precizarea etiologiei: - hemoculturi;
- bilan metabolic matern;
- consult genetic.
Evoluie, complicaii
* Durata reteniei ftului variaz de la 1 - 2 zile la cteva sptmni. Aproximativ
20 - 30% din fei sunt expulzai spontan n primele 48 de ore iar 70 - 8Cf/o n primele 2 sptmni.
* Particularitile travaliului:
- tendina la travaliu hipoton, hipokinetic cu dilatare cervical dificil;
- pung amniotic, piriform cu risc de rupere precoce a membranelor;
- complicaii hemoragice n perioadele III i IV.
* Complicaii
- infecii corioamniotice;
- tulburri ale echilibrului fluido - coagulant - coagulopatii de consum - n
special dup retenii prelungite de ft mort. Se impune explorarea
echilibrului fluido - coagulant (fibrinogen, trombocii, TS, TC, TQ, TH,
trombelastograma) la 2 - 3 zile interval.
Conduit
- internarea gravidei ntr-o unitate spitaliceasc adecvat;
- o prim atitudine - expectativ n ideea expulzrii spontane;
- declanarea avortului sau naterii prin diferite metode:
* Metode farmacodinamice: - prostaglandine F^ alfa, E^ pentru maturarea colului;
- perfuzie ocitocic.
* Metode mecanice - baionete intracervicale.
* Injectarea intraamniotic de soluie NaCI 20%.
Prognostic matern
Tulburri ale echilibrului fluido - coagulant;
Cauzele materne care au determinat MFIU.
312 Obstetrica
EXPLORRI IN OBSTETRICA
AMINIOSCOPIA
Amnioscopia este o metod de supraveghere a ftului n sarciniile cu risc obstetrical crescut, n sarcina suprapurtata, n general n toate situaiile care pot genera
suferin fetal acut sau cronic.
Fig. 1 0 4 Trusa de amnioscopie
Metoda a fost pus la punct de Saling n 1962 i const n studierea lichidului

amniotic transmembranal. Se ptrunde n canalul cervical cu un sistem optic pn la
atingerea polului inferior al oului i datorit transparenei membranelor se poate studia
lichidul amniotic.
Tehnica este relativ simpl. Femeia este aezat n poziie ginecologic i dup o
dezinfecie vulvo-vaginal se apreciaz prin tueu vaginal gradul de permeabilitate al
colului. Cu ajutorul unui specul sau di
rect de-a lungul degetului lsat n vagin
se introduce n colul uterin amnioscopul,
un tub conic care are un mandren care
obstrueaz extremitatea sa. (Fig. 105).
La atingerea polului inferior al
oului se extrage mandrenul astfel orificiul
intern al tubului rmne n contact cu
membranele. Se fixeaz o surs
luminoas la cealalt extremitate i prin
transiluminare va face posibil studierea
lichidului amniotic.
Exist trei mrimi ale amnioscopului
respectiv 12, 16 i 20 mm, alegndu-se
dimensiunea n funcie de gradul de
deschidere al canalului cervical.
S^
Fig. 105
Obstetrica 313
1. Indicaii
* Este o explorare simpl, nedureroas i este indicat ori de cte ori se
suspicioneaz o suferin fetal;
* Principala indicaie este sarcina prelungit. n acest caz ea va fi repetat la
interval de 48 de ore;
* Sunt autori care indic amnioscopia la toate femeile n momentul debutului de
travaliu dac membranele sunt ntregi i colul nu este dilatat.
2. Contraindicaii
* Vrst gestaional sub 37 de sptmni;
* Infecii vaginale;
* Placent praevia - datorit riscului hemoragie;
* Ft mort intrauterin - riscul de ruptur prematur de membrane i de declanare
a unei amniotite grave;
* Prezentaia pelvian (contraindicaie relativ) - ruptura prematur de membrane
modific conduita obstetrical.
3. incidente, accidente
*
frecvent
*
*
*
Imposibilitatea efecturii aminioscopiei: col insuficient dilatat, situaie ntlnit

la primipare;
Ruptura prematur de membrane;
Infecia - accident rar dac se respect condiiile de asepsie;
Declanarea travaliului.
4. Interpretare
* Aspect normal - lichidul amniotic n mod normal este clar, uor opalecent, cu
cteva flocoane de vernix care plutesc n el. Adesea se poate vizualiza i prul fetal;
* Aspectul lichidului amniotic este considerat anormal cnd:
- este clar dar uor glbui - este semnul unei suferine fetale cronice vechi;
- este verde vscos - semnul unei suferine acute recente (eliberare de
meconiu recent);
- lipsa flocoanelor de vernix i scderea cantitativ de lichid amniotic este
un semn de sarcin suprapurtat;
- lichidul amniotic galben n sarcinile cu izoimunizare Rh - este un semn de
suferin fetal iar culoarea lui galben se datoreaz concentraiei mari
n bilirubin.
n concluzie amnioscopia este o metod simpl i repetabil, interpretarea sa
ns este delicat. Dac prezena meconiului trebuie s alarmeze obstetricianul, aceasta
nu este ns un simptom suficient pentru a lua o decizie. Cazul va trebui analizat n
contextul rezultatelor obinute prin nregistrrile cardiotocografice, ecografie standard,
ecografie Doppier, etc.
314 Obstetrica
ECOGRAFIA N OBSTETRIC
Diagnosticul cu ajutorul ultrasunetelor este n prezent o metod din ce n ce mai
rspndit pentru urmrirea dezvoltrii sarcinii. ntr-un interval de timp relativ scurt (40
de ani) ecografia i-a ctigat un loc de onoare n ierarhia metodelor de investigaie, n
obstetric i ginecologie, dovedindu-se un mijloc de diagnostic rapid, eficace, elegant,
nedureros i neagresiv, fa de binomul mam - ft, care a devenit dintr-odat transpar
ent pentru obstetrician.
Indicaii
A. Confirmarea sarcinii
Pregtirea necesar - vezica urinar plin;
- ndeprtarea pilozitii suprapubiene.
Rezultatele - vizualizarea sacului gestaional cel mai devreme la 5
sptmni de gestaie;
- vizualizarea extremitii cefalice la 12 sptmni de gestaie;
- determinarea cu exactitate a vrstei gestaionale;
- identificarea unor anomalii ale sacului gestaional i/sau
ale coninutului su;
- diagnosticarea viabilitii sarcinii.
B. Determinarea vrstei gestaionale
Pregtirea necesar - vezica urinar plin.
Elementele de apreciere - LCP, dimensiunile sacului ovular, DBP, LF, DTT,
DAT.
Rezultatele - se msoar diveri parametri n funcie de vrsta
gestaional; rezultate mai exacte se obin folosind mai muli
parametri i raporturile existente ntre acetia.
C. Prezentaia fetal
Pregtirea - nu necest pregtire prealabil.
Rezultatele - identificnd polul cefalic i coloana vertebral, ca i poziia
lor intrauterin, se certific prezentaia (cefalic, pelvian
sau transvers);
- la sarcinile la termen i n travaliu se stabilete i varietatea
de poziie a prezentaie.
D. Sarcina multipl
Pregtirea - vezica urinar plin.
Rezultatele - se determin numrul i poziia feilor;
- dac sarcina este mono- sau bivitelin;
- se stabilete vasta gestaional;
- se apreciaz cantitatea LA;
- se localizeaz placenta.
E. Sarcina (uterul) mai mare dect amenoreea
Obstetrica 315
Rezultatele - se determin numrul feilor;

- se stabilete vrsta gestaional;
- se obiectiveaz un hidramnios;
- se identific eventuale anomalii fetale ;
- sau un hidrops fetal, n caz de Izoimunizare Rh sau diabet
matern;
- se diagnostic o sarcin molar.
F. Anomalii fetale (malformaii)
Pregtirea - nu necesit pregtiri speciale;
Rezultatele - hidrocefalia i microcefaiia: prin aprecierea structurilor
intracraniene, msurarea DPB i compararea acestui
parametru cu DTT i LF;
- anencefalia: prin lipsa ecoului bolii craniene;
- menigocelul: necesit o examinare atent;
- diagnosticarea hidropsului sau a ascitei fetale;
- anomalii renale: rinichi polichistic, megavezic urinar,
hidronefroz;
- malformaii ale membrelor i ale sistemului osos.
Moartea fetal
Pregtirea - vezica urinar.
Rezultatele - configuraie, tonicitate i/sau loc de implantaie a sacului
gestaional anormale;
- modificri ale conturului capului fetal;
- dublu contur cranian (poate aprea i la feii vii cu anasarc
n cadrul izoimunizrii Rh sau diabet matern);
- lipsa MF i a MCF;
- scderea diametrelor fetale de la o examinare la alta;
- reducerea LA.
H. Suspicionarea unei sarcini molare
Rezultatele - uter mai mare dect amenoreea, plin cu ecouri anormale
(de tip placentar);
- prezena chisturilor luteinice.
lizarea placentar
igtirea - vezica urinar plin.
ndeprtarea pilozitii suprapubiene;
eventual, aezarea gravidei n poziie Trendelenburg.
determinarea cu exactitate a locului de implantare i limitelor
âsei placentare;
;sticarea placentei praevia cu varietile sale;
T^ "^ eviden la examinri repetate a fenomenului de
p-centar:
s:'-::jrii placentei, respectiv a gradului de
DPPNI
Pregtierea
Rezultatele
vezica urinar plin.

stabilirea locului de implantare a placentei;
localizarea hematomului retroplacentar i aprecierea
dimensiunilor sale;
stabilirea viabilitii ftului.
ECOGRAFIA IN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN aspecte normale

Primul trimestru de graviditate se caracterizeaz printr-o evoluie dinamic, exploziv
a embrionului, care prezint o importan primordial n dezvoltarea sarcinii. n aceast
perioad, clinicianul nu dispune practic de nici un fel de informaii asupra aspectului
anatomic i morfologic al structurii ovulare vii. n acest moment, aportul investigaiilor
ecografice este deosebit, aducnd informaii despre criteriile obiective al vitalitii
embrionului: activitate cardiac, micri embrionare.
Dezvoltarea rapid a embrionului antreneaz schimbri continui ale imaginilor
ecografice i numai o examinare periodic la intervale scurte (de exemplu bilunar) poate
conduce la o monitorizare precoce i precis (corect).
/. UTERUL
n general, uterul negravid este ascuns n spatele simfizei pubiene. Reperul cel
mai important pentru identificarea organelor genitale interne este vezica urinar plin,
care apare suprasimfizar sub forma unei mase rotunjite, net delimitat i fr ecouri
Interne.
Uterul, n seciune longitudinal, se vizualizeaz ca o mas piriform alungit, cu
polul mai voluminos situat cranian i oval (n seciune transversal). Conturul su extern
este marcat de o zon puternic ecogen datorit diferenei mari de impedan acustic
dintre muchiul uterin i esuturile nvecinate. Colul i canalul cervical pot fi identificate
n prelungirea canalului vaginal. Uneori, n poriunea median a corpului uterin se poate
observa cavitatea uterin virtual sub forma unei linii mai mult sau mai puin groas, n
funcie de perioada ciclului menstrual.
Sarcina n dezvoltarea sa duce la modificri evidente ale corpului uterin, care
treptat iese din pelvis i astfel este mai accesibil examenului ecografic. Dac la 6
sptmni de gestaie el este nc piriform, la 7 - 8 sptmni devine globulos, cavitatea
sa nceteaz de a mai fi virtual, n centrul ei conturndu-se sacul ovular.
FIg. 1 0 6 Uter de volum normal. Secine longitudinal

Obstetrica 317
Fig. 1 0 7 Uter de volum normal.

Imagine obinut prin examinare
cu sonda vaginal
//. SACUL OVULAR

Primul semn indiscutabil de sarcin este vizualizarea n cadrul ariei uterine a unei
zone inelare, rotund sau uor ovalar, cu circumferina bine delimitat printr-o structur
relativ puternic ecogen. Toat aceast arie este lipsit iniial de ecouri i ofer un
contrast pregnant i patognomonic pentru o sarcin iniial.
Aspectul inelar intrauterin corespunde sacului ovular ce poate fi vizualizat de la 4
sptmni i trebuie s fie prezent la 100% din cazuri la 6 sptmni.
iniial, celomul extraembrionar i cavitatea amniotic nu pot fi distinse una de
alta. Treptat ns, apar ecourile embrionare ce se gsesc mai frecvent deasupra unei
zone ngroate a "corionului frondusum".
Sacul ovular rmne foarte bine vizibil pn la aproximativ 11 sptmni de
gestaie, dup care se vizualizeaz din ce n ce mai puin pn la a nu mai putea fi
observat dup 13 - 14 sptmni de gestaie. Aspectul sacului este suficient de
caracteristic pentru diferitele perioade de evoluie pentru o evaluare aproximativ a
vrstei de gestaie. Se poate afirma c diametrul su n centrimetri este egal cu numrul
de sptmni scurse de la concepie.
///. PLACENTATIA
Observarea atent a sacului ovular la 7 - 8 sptmni de gestaie permite
constatarea unei poriuni ngroate a corionului frondusum. Un ochi experimentat poate
identifica, de cele mai multe ori, la acest nivel, locul de inserie a placentei n cavitatea uterin.
La o amplitudine joas se constat o zon fr ecouri, care, odat cu creterea
amplitudinii, se umple cu ecouri liniare de mrime variabil. Fiecare din aceste ecouri
corespunde vilozitailor care se scald n lacurile sanguine nconjurtoare i constituie
interfee reflectorizante.
Din punct de vedere cronologic, dezvoltarea ecografic a placentei are urmtoarea
configuraie:
- ntre 5 i 10 sptmni de gestaie, trofoblastul i caduca formeaz un inel
albicios, mai mult sau mai puin gros, care tapeteaz miometrul i nconjoar
sacul gestaional;
- ntre 10 i 12 sptmni de gestaie, zona placentar se individualizeaz i ia
un aspect uniform, granular;
- ntre 15 i 18 sptmni de gestaie volumul placentei crete, aspectul rmne
omogen, iar placa corial devine clar vizibil datorit ngrorii.
318 Obstetrica
IV. EMBRIONUL
De la 6 sptmni de amenoree, n interiorul sacului ovular apare o mic pat
omogen, ecoul embrionar.
n cadrul acestei structuri, situat adesea puin excentric ncepnd cu a 8-a
sptmn, se individualizeaz corpul i extremitatea cefalic.
La 9 - 10 sptmni de gestaie, polul cefalic ia un aspect rotunjit i este
inomogen ecografic. Odat cu formarea ventriculilor laterali cerebrali (12 -13 sptmni
de gestaie) apare ecoul median i implicit diametrele sale devin msurabile. Trunchiul,
ovoid la nceput, pe parcursul dezvoltrii sale ia o form curb i treptat diferitele sale
structuri interne se dezvluie examinatorului. Folosind o aparatur cu o nalt rezoluie,
ncepnd cu sptmnile 9 - 10 se vizualizeaz i prile mici embrionare.
Fig. 1 0 8 Sarcin sptmna 9-a. Se pot identifica:

embrionul, celomul extra embrionar, vezicula
vitelin, membrana amniotic, ecrana
trofoblastic i zona de placentaie
V. ANEXELE EMBRIONARE
a. Vezicula vitelin
Formaiune perfect sferic, apare uneori naintea embrionului, situat ntre amnios
i corion. Uneori este foarte aproape de embrion reprezentnd o surs de eroare n
msurarea lungimii craniu-pelvis. Variaiile ei n dimensiuni pot s fie semne pentru un
prognostic nefavorabil. O vezicul prea voluminoas (Boog) sau una cu contur neregulat
i de volum mic (Rudigoz) pot s semnaleze o sarcin oprit n evoluie, de cele mai
multe ori fiind vorba de o anomalie cromozomial.
b. Cordonul ombilical
Este vizualizabil de la 8 sptmni (ecografie endo - vaginal), el este scurt i
prezint pulsaii ritmice.
c. Corpul galben gestaional
- formaiune anecogen latero-uterin;
- formaiunea prezint o ntrire (hiperecogenitate) a peretelui posterior;
- este un chist funcional;
- dispare n general ntre 12 i 16 S.A.;
- n medie are un diametru de 15 - 20 mm;
- dimensiuni > de 60 mm pot aprea n urma ovulaiilor induse dar este un
motiv pentru supravegherea ecografic a formaiunii.
Obstetrica 319
VI. VITALITATEA EMBRIONAR

* Elemente indirecte
- forma sacului gestaional, tonic, regulat;
- creterea sa n dimensiuni la dou examinri succesive;
- aspectul omogen al trofoblastului, fr zone de clivaj vizibile ntre caduc
i trofoblast;
- vascularizaie trofoblastic i peritrofoblastic intens (vizualizat prin
Doppier color);
- vezicul vitelin vizibil, sferic de dimensiuni normale (3 - 4 mm).
* Elemente de certitudine
- vizualizarea activitii cardiace la 5 - 6 S.A., iniial ritmul cardiac este lent
dar crete relativ repede la 7 S.A. fiind de aproximativ 180 bt./min.;
- micri embrionare, vizibile de la 6 S.A., ele sunt saltatorii i antreneaz
tot corpul embrionar.
Fig. 1 0 9 Examinare ecografic n modul B i n TIVI.

Se pot identifica: embrionul care are
caracterele morfologice corespunztoare
vrstei de 9 sptmni (se vizualizeaz
extremitatea cefalic i mugurii membrelor
superioare). Imaginea n TM obiectiveaz
activitatea cardiac.
VII. EVALUAREA VRSTEI GESTAIONALE

a. Criterii descriptive
- apariia sacului gestaional la 4 1/2 - 5 S.A.;
- apariia veziculei viteline la 5 S.A.;
- apariia embrionului la 5 1/2 - 6 S.A.;
- apariia polului cefalic la 9 S.A.
b. Evaluri biometrice
- msurarea lungimii craniu - pelvis ntre 6 i 11 S.A. ( cel mai precis
criteriu de evaluare a vrstei gestaionale;
- msurarea diametrului biparietal dup 12 S.A.
VIU. DEPISTAREA SITUAIILOR PATOLOGICE LATENTE

a. Depistarea sarcinii multiple.
b. Identificarea unor patologii uterine:
- fibrom uterin;
- uter malformat.
c. Vizualizarea unui defect de acolare a membranelor.
d. Depistarea unei insuficiene cervico-istmice:
- lungimea normal a colului 35,5 +/- 2,6 mm;
- grosimea normal a peretelui anterior la nivelul istmului 9,8 +/- 1.6 mm
320 Obstetrica
IX. STUDIUL MORFOLOGIC AL EMBRIONULUI

Datorit n special ecografici vaginale se poate face un studiu morfologic amnunit
a embrionului putnd aprecia astfel vrsta real morfologic:
* Extremitatea cefalic este vizibil de la 7 - 8 S.A. prezentnd un singur ventricol,
la 9 -10 S.A. doi ventricoli iar la 13 S.A. are deja o morfologie exact a ventricolilor i se
vizulizeaz plexurile coroide;
* Coloana vertebral este vizibil de la 9 S.A. (tubul neural) devenind apoi din ce
n ce mai net prin apariia ecourilor vertebrale;
* Inima - prezint dou caviti la 9 S.A. i patru caviti la 12 S.A.;
* Membrele - muguri la 7 S.A.;
- vizualizare uoar cu punerea n eviden a trei segmente la 9 S.A.;
- vizualizarea degetelor la 12 S.A.
* Stomacul este vizibil sub forma unei lacune anecogene, excentrice de la 10 S.A.;
* Peretele abdominal - bine vizibil la 9 - 10 S.A.;
* Vezica urinar: - formaiune anecogen situat la polul caudal median vizibil
de la 11 -12 S.A.;
* Rinichii - vizibili de la 10 - 12 S.A.
ECOGRAFIAN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN aspecte patologice
A SARCINA OPRIT N EVOLUIE
Definiie:- este o anomalie de durat i de vitalitate a sarcinii. Ea este precoce n
primul trimestru a sarcinii (ceea ce o difereneaz de avortul tardiv sau de trimestrul II a
crui fiziopatologie este diferit). Este o anomalie spontan (ceea ce o difereneaz de
ntreruperea la cerere sau terapeutic a sarcinii).
Frecvena : Este dificil de apreciat i probabil este subestimat. Exist un mare
numr de avorturi precoce care au loc la data cnd este ateptat menstruaia (avorturi
menstruale). n aceast situaie frecvena este apreciat la aproximativ 20 %. Riscul
apariiei unui avort sau a unei sarcini oprite n evoluie este mai mare dup un prim
accident astfel: este de 15 % dup primul accident, de 25 % dup al doilea, de 30 %
dup al treilea i de 40 % dup al patrulea accident.
Anomalii ecografice
a. Sacul ovular
Anomaliile ecografice pot interesa volumul sacului gestaional care este mai mic
dect normalul, aplatizat cu contur neregulat sau chiar absent. Un sac ovular mare,
sferic i destins care ocup n totalitate cavitatea uterin, evoc un hidramnios precoce
sau o alt patologie, oul clar genetic.
Localizarea sacului embrionar - o localizare joas a sacului, n regiunea istmic,
este de prost augur, evoluia ei ulterioar putnd duce la avort spontan sau la oprire n evoluie.
b. Anomalii embrionare
Sarcina oprit n evoluie se poate afirma n urmtoarele situaii:
- absena embrionului la 6 S.A.;
- ecoul embrionar destructuralizat, imagine ce evoc o liz a structurilor;
- absena btilor cardiace i a micrilor embrionare;
- dimensiunile embrionului mai mici dect normalul.
Obstetrica 321
c. Alte anomalii
- decolarea precoce a trofoblastului - este o imagine fr ecou ce apare
ntre trofoblast i uter. Coninutul ei este hematie.
- dispariia precoce a veziculei viteline.
Aspectele descrise mai sus sunt caracteristice sarcinii oprite n evoluie pn la
10 S.A. Dup 12 - 14 S.A. este vorba de ft mort intrauterin n cazul opririi evoluie
sarcinii. n afar de absena micrilor fetale active i a btilor cordului fetal se mai
poate constata: un contur dublu al craniului i toracelui, care apare la 3 - 5 zile dup
decesul fetal; toracele i craniu prezint deformri, ntreruperi i discontinuiti ale
conturului; diametrele fetale stagneaz la controale repetate; cantitatea de L.A. se
reduce; imaginea ecografic este mai neclar, datorit modificrii ecogenitii structurilor
intrauterine.
Fig. 110 Anomalii ecografice

a. Sarcin oprit n evoluie. Sacul ovular este slab conturat, contur neregulat, ennbrion absent (ou clar
Tn resorpie).
b. Ou clar genetic. Sac ovular tonic, bine conturat, corespunde cu amenoreea, embrion absent.
c. Decolare a sacului ovular cu drenarea sngelui prin canalul cervical
d. Decolarea sacului ovularn zona opus locului de placentaie. Colecia nu se dreneaz deci nu are
expresie clinic.
e. Hematom extins i cu deformarea sacului ovular. Imaginea sugereaz un prognostic rezervat.
f. Hematom mare dar situatnafara zonei de placentaie, sarcina are anse s fie salvat.
322 Obstetrica
II. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC N SARCINA EXTRAUTERIN

Diagonostic foarte dificil n obstetric i de aceea este recomandabil ca medicul
care a efectuat anamnez s fac i examenul clinic i ecografia. Pot fi ntlnite trei
situaii:
a. Ecografia infirm diagnosticul de sarcin extrauterin (SEU)
Punerea n eviden a unei sarcini intrauterine exclude n principiu existena unei
sarcini extrauterine. Totui asocierea SEU - SIU este posibil mai ales dup tratamentele
cu inductori de ovulaie i dup fecundaia in vitro. Frecvena acestei asociaii este de
una la 10 000.
b. Ecografia stabilete cu certitudine diagnosticul de SEU
n 6 % din cazuri se vizualizeaz un sac gestaional extrauterin, respectiv o
formaiune rotund sau ovalar avnd un diametru de 20 - 30 mm, coninnd un embrion
ce are activitate cardiac i este nconjurat de o coroan dens - trofoblastul.
c. Examenul ecografic aduce doar elemente de prezumie
- uter mrit de volum (semnul nu are nici o valoare).
- cavitate uterin goal (semn ce trebuie interpretat cu pruden). Semnul
ctig n valoare dac examinarea este fcut dup 6 S.A. i avem
reacie de sarcin pozitiv.
- pseudosacul gestaional - corespunde unei ngrori a mucoasei uterine
nsoit de o discret hematometrie;
- colecie lichidian n Douglas - este expresia ecografic a unui
hemoperitoneu.
- mas latero-uterin heterogen bine conturat - ea poate fi imaginea
unui hematocel organizat sau a unui hematosalpinx.
Confruntarea acestor imagini ecografice cu examenul clinic i dozarea beta - HCG
poate crete precizia diagnosticului pn la 96 %.
Fig. 1 1 1 Sarcin ectopic.

a. Pseudo sac ovular.
b. Sac ovular situat nafara cavitii uterine (S.O.),
i pseudo sac ovular (PSO)
Obstetrica 323
III. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL BOLII TROFOBLASTICE

Boala trofoblastic regrupez toate entitile patologice legate de proliferarea
veziculara a trofoblastului (mola hidatiform neinvaziv, mola embrionat, mola invaziv
i coriocarcinomul).
a. Mola hidatiform total
Este caracteristic prezena ecourilor de tip placentar care umplu n totalitate
sau n cea mai mare parte cavitatea uterin. Aceste ecouri placentare nu prezint
delimitarea net, clar, dat de corionul placentei normale. Ecourile sunt ns mai vii,
mai puternice i sunt datorate pereilor microchisturilor veziculelor molare. Uneori n
regiunea fundului uterin, dar i n plin mas molar pot fi vizualizate zone rotunde sau
ovalare de aspect chistic, slab delimitate, fr ecouri, care conin fie snge, fie L.A.,
dnd impresia unui sac amniotic rudimentar.
Fig. 1 1 2
Sarcin molar total
b. Mola embrionat
Diagnosticul ecografic se bazeaz pe coexistena unui embrion sau a unui ft cu
o transformare veziculara a placentei. Diagnosticul de mol ne este sugerat de disproporia
major dintre volumul trofoblastic sau placentar i volumul embrionar. Moartea fetal
este precoce, se constat foarte rar o sarcin evolutiv n trimestrul II.
c. Mola invaziv
Ecografia poate aduce argumente n favoarea unei mole invazive atunci cnd se
demonstreaz prezena unui esut anormal n miometru. Pentru stabilirea acestui diag
nostic este util ecografia Doppier color.
IV. FIBROMUL UTERIN SI SARCINA
f
Asociaia fibrom - sarcin este relativ frecvent (0,5 %).

Existena fibromului poate fi cunoscut sau poate fi descoperit ntmpltor cu
ocazia unei prime ecografii care va preciza volumul, localizarea i aspectul acestuia.
Impregnarea edematoas a uterului gravid modific i caracteristicile ecografice ale
fibromului a crui ecogenitate scade.
O imagine discontinu cu apariia unor zone lichidiene n interiorul fibronului
324 Obstetrica
sugereaz o necrobioza aseptic. Prognosticul asociaiei fibronn - sarcin variaz n

funcie de localizarea placentei; dac placentaia are loc n zona fibronnului riscul apariiei
unui hennatonn retroplacentar este dublu.
Fig. 1 1 3
a. Sarcin sptmna 9-a, fibronn uterin cu localizare istmic posterior

b. Sarcin i cliist ovarian ( corp galben chistizat)
V. TUMORILE OVARIENE SI SARCINA

Cel mai adesea suntem n faa unui chist funcional - corp galben chistizat formaiune cu perei fini, coninut omogen i a crei dimensiuni nu depete 6 cm.
Aceste chist dispare spontan dup sptmna a 10-a. Persistena lui dup 16 S.A.
exclude caracterul su funcional i aduce n discuie intervenia chirurgical mai ales
datorit posibilitii apariiei complicaiilor (torsiune, hemoragie).
O mas anexial mai mare de 6 cm i heterogen indic o supraveghere ecografic
mult mai atent (posibilitatea asocierii unei tumori maligne cu sarcina).
VI. DEPISTAREA ECOGRAFIC A INSUFICIENEI CERVICO-ISTMICE
Dilataia anormal a canalului cervico-istmic, ndeosebi a orificiului intern al
cervixului uterin, de etiologie variat are ca urmare avorturi spontane i repetate n al
doilea trimestru al graviditii sau nateri premature.
Ecografia permite msurarea lungimii colului uterin (normal 30 - 40 mm) i
aprecierea aspectului canalului cervical cu cele dou orificii ale sale, indiferent de
vrsta de gestaie, ncepnd de la 14 sptmni dar mai ales n trimestrul II.
Un col uterin cu o lungime de sub 20 mm i o deschidere a orificiului intern ce
depete 15 mm denot un col insuficient. Prezena de lichid amniotic n canalul
cervical vine s ntreasc i prognosticul devine mai rezervat.
Fig. 1 1 4 Sarcin sptmna 14-a, insuficien cervico - istmic (OCI = orificiul cevical intern).
Obstetrica 325
ECOGRAFIA N TRIMESTRU II i III DE SARCIN aspecte normale

n al doilea trimestru de gestaie imaginea ecografic este mult mai bun, datorit
creterii volumului LA. Structurile fetale, anatomia fetal apar foarte net pe ecran.
Craniul fetal este ovalar cu ecoul central identificabil cu uurin, sub forma unei
linii continue sau punctate. La acest nivel se msoar diametrul biparietal (DBP).
Craniul fetal este unit de corp prin gt care se identific cu uurin ecografic.
Corpul fetal, respectiv toracele i abdomenul apar acum bine reliefate. n orientare pe
ecran ne conduce ecoul sub form de linii paralele dat de coloana vertebral. ntre cele
dou linii paralele se constat un spaiu transsonic, care corespunde canalului verte
bral. Acesta este aspectul ecografic al coloanei vertebrale ntr-o seciune longitudinal
(LS), iar ntr-o seciune transversal (TS) coloana se prezint ca un ecou compact,
foarte net, de form aproximativ triunghiular. Datorit ecogenitii ridicate pe care o
are, coloana vertebral umbrete esuturile fetale situate n spatele ei.
Efectund seciuni longitudinale la dreapta sau la stnga coloanei vertebrale, ne
apare tot conturul corpului fetal ca desenat, prin ecouri nete.
FIg. 1 1 5
Sarcin sptmna 20, se vizualizeaz coloana vertebral: a. S.L. ; b. S.T.
I. STUDIUL MORFOLOGIC FETAL

Ecografia efectuat la 20 S.A. este deci o ecografie important pentru studiul
morfologic. Ea permite diagnosticul precoce al malformaiilor. Pentru a putea depista
malformaiile trebuie ns s cunoatem aspectele normale.
a. Faa
Sunt necesare mai multe seciuni pentru a vizualiza ansamblu dar i unele
elemente componente ca:
- un profil;
- o vedere anterioar cu vizulizarea buzelor, maxilarelor i mentonului, o
seciune oblic prin orbite cu vizulizarea cristalinului.
Faa uman poate fi vizualizat pe o seciune frontal de la 12 - 13 S.A. Se vor
recunoate orbitele, gura, pleoapele.
Dup 20 S.A. se obine imaginea caracteristic cu recunoaterea nasului, gurii,
buzelor, mentonului. Avnd mult rbdare putem surprinde deglutiia.
326 Obstetrica
Fig. 1 1 6 . Sarcin sptmna 24.

Masivul facial fetal.
b. Encefalul
Dup 17 S.G. ventricolii laterali ncep s se separe de cortex care va crete rapid
n volum. Plexurile coroide umplu aproape n totalitate cavitile ventricolare. La aceast
vrst de gestaie o seciune transversal la nivelul mastoidelor ne permite identificarea
a mai multor structuri (cavitatea septului pelucid - ventricolul III, pedunculii cerebrali,
hipotalamusul, cerebelul, coarnele ventricolilor laterali) toate aceste elemente fiind aezate
n jurul ecoului median, o linie hiperecogen ce este dat de coasa creierului. Prezena
elementelor descrise ne certific corectitudinea seciunii, ea fiind ideal pentru msurarea
DBP.
0.0.
Fig. 1 1 7
Seciune transversal prin craniu fetal la nivelul unde se msoar DBP. 1.
c. Toracele
El este tronconic i elementul su principal care trebuie studiat este cordul. Se
va cuta o seciune transversal - seciunea celor patru caviti. Ea permite vizualizarea
cordului situat n hemitoracele stng i aprecierea integritii celor dou atrii, celor doi
ventricul! care sunt mai mari, celor dou valve, mitrala i tricuspida, integritatea septului
interventricular. Plecnd de la aceast seciune i orientnd sonda la dreapta i la
stnga este posibil vizualizarea emergenei marilor trunchiuri vasculare. Examinarea se
va termina cu o seciune longitudinal care permite vizualizarea crosei aortice i a
emergenei arterelor carotidiene.
Al doilea element toracic care trebuie examinat este reprezentat de masa
pulmonar, este vorba de dou zone puin ecogene, dar mai ecogene dect ficatul,
diferen de ecogenitate ce permite vizualizarea cupolei diafragmatice.
D. Abdomenul
n abdomenul fetal, imediat caudal ecourilor inimii ftului se poate constata o
zon rotund fr ecouri care corespunde stomacului fetal plin. Stomacul gol nu poate
fi individualizat de numeroasele ecouri intestinale ce apar sub form de linii mici ntrerupte,
separate de mici zone fr ecouri, care umplu difuz tot spaiul cuprins de la polul
Obstetrica 327
inferior al inimii pn la regiunea pelvian a ftului. n partea superioar a abdomenului

se distinge clar blocul hepato-splenic. Trebuie subliniat aici c pe tot parcursul sarcinii
raportul ecogenitii ntre diferitele organe rmne acelai, adic rinichii sunt ntotdeauna
mai hipoecogeni dect ficatul i ficatul este ntotdeauna mai hipoecogen dect plmnii.
La polul inferior al ftului se constat uneori o zon ovalar alungit, bine
delimitat, transsonica ce corespunde vezicii urinare pline. Uneori putem avea ansa s
asistm la golirea ei spontan, semn c ftul urineaz. De o parte i de alta a coloanei
vertebrale, sub baza toracelui pot fi vizualizai rinichii fetali, ca zone ovalare cu densitate
ecogen omogen i de slab intensitate.
Fig. 1 1 8 Seciune transversal prin abdomenul fetal la

nivelul creia se msoar circumferina abdominal (CA).
SE vizualizeaz: stomacul, vena ombilical, vezicula biliar.
In interiorul abdomenului se poate constata n LS existena unui vas pulsatil,

destul de voluminos, paralel cu coloana vertebral i care strbate corpul fetal de la
baza inimii nspre polul fetal. Este aorta fetal.
Examinarea n TS ntr-un plan care trece imediat caudal bazei inimii, vizualizaeaz
deasemenea un vas mare nepulsatil, ce apare sub forma a dou linii paralele, cu o
lungime de 1 - 2 cm, separate ntre ele printr-o zon fr ecouri, situate la polul opus
coloanei vertebrale i corespunznd venei ombilicale.
Fig. 1 1 9 Circulaia fetal. a: Aorta si bifurcarea ei n vasele iliace; b: Vena ombilical i bifurcarea ei
n Canalul venos i ramura stng a Venei porte.
E Membrele fetale
n trimestrul al doilea de sarcin pot fi vizualizate cu uurin membrele ftului.
De cele mai multe ori acestea apar sub form de ecouri rotunde, dense, reprezentnd o
seciune transversal la un anumit nivel al acestora. Uneori poate fi surprins imaginea
n plan longitudinal a unui membru ntreg, situaie n care pot fi observate foarte bine i
ecourile oaselor lungi ale membrelor inferioare i superioare, ecourile palmei i degetelor.
Ecourile membrelor fetale pot fi observate de obicei de partea opus spatelui fetal.
Umrul fetal anterior se vizualizeaz deseori sub forma unui ecou rotund, mai dens la
periferie dect central, situat imediat caudal fa de ecoul gtului.
328 Obstetrica
Fig. 1 2 0 Imaginea ecografic a membrelor fetale: a: regiune plantar b: regiune palmar.
Micrile fetale pot fi mult mai bine studiate n al doilea trimestru de sarcin. Ele
pot cuprinde corpul n ntregime sau numai extremitile. Reinold deosebete dou
tipuri de micri spontane: unele vioaie, care modific poziia ftului n ntregime i la
care particip ntreg corpul i altele lenee, caracterizate prin modificarea lent i parial
a unor pri din corp sau numai a extremitilor. Pe parcursul evoluiei sarcinii
caracteristicile micrilor fetale se modific, aceste caractere fiind diferite i de la un
ft la altul.
f. Determinarea sexului fetai
Un aspect particular ecografic este posibilitatea identificrii sexului fetal ncepnd
de la 24 - 28 S.A., aceasta depinznd i de experiena examinatorului.
Ieind din conturul polului pelvian, se pot vizualiza n anumite poziii fetale,
organele genitale externe ale feilor de sex masculin. Le Lann descrie o imagine ecografic
caracteristic pentru sexul feminin: figura triunghiular cu vrful intrafetal i baza
biconvex, corespunznd reliefului labiilor mari.
Fig. 1 2 1 Imaginea ecografic a sexului fetal: a - sexul masculin; b - sexul femunin
g. Piacenta
Stabilirea locului inseriei placentare poate fi fcut cu siguran la 14 S.A.,
cnd placenta este suficient de mare ca s poat consemna corect sediul inseriei,
grosimea, forma i raporturile pe care le are cu orificiul intern al colului.
Ecografic placenta apare ca o zon neomogen, cu ecouri de slab Intensitate,
Obstetrica 329
diseminate pe o suprafa delimitat foarte net i clar de LA, prin placa corial care
ofer un ecou linear puternic i mai puin net de peretele uterin.
Fig. 1 2 2 Insercia placentei: a - pe peretele posterior b - pe peretele anterior
Inseria anterioar a placentei este cea mai frecvent i mai uor de recunoscut,
pe cnd cea posterioar poate fi de multe ori greu de identificat. n localizrile posterioare,
placenta poate fi mai mult sau mai puin mascat de elemente dense fetale care in n
"umbr" placenta.
n aprecierea localizrii placentare trebuie s se in seama de fenomenul "migraie
placentar". Aceast migraie const n modificarea sediului inseriei placentare odat
cu creterea vrstei sarcinii, placenta suferind o ascensiune datorat formrii segmentului
inferior i creterii miometrului mai ales n sens cranian.
//. BIOMETRIA PETALA INTRAUTERINA

Progresele realizate n tehnologia ecografic au permis o apropiere mai precis
de anatomia fetal i descrierea a numeroi parametri de biometrie. Interesul fa de
aceti parametri rezid din utilizarea lor n determinarea vrstei gestaionale, depistarea
tulburrilor de cretere fetal i n identificarea malformaiilor fetale.
Principalii parametri utilizai n mod curent sunt:
a. Diametrul biparietal (DBP)
Majoritatea autorilor msoar DBP folosind tehnica descris i modificat de
Campbell n 1977 folosind o seciune orizontal ce trece la nivelul talamusului i
corespunde cu cel mai mare diametru transvers i occipito - frontal.
DBP este msurabil de la 11 - 12 S.A. Curba de cretere avnd dou faze; o
cretere mai rapid n trimestrul II i o cretere mai lent ctre sfritul sarcinii. Creterea
sptmnal a DBP este de 3,7 mm nainte de 20 S.A. i de 1,3 mm dup sptmna
38 (Boog). Este de preferat ca fiecare serviciu s foloseasc o curb proprie n concordan
cu grupul de populaie pe care l deservete.
b. Diametrul fronto - occipital (DFO)
Se msoar n acelai plan ca DBP-ul de-a lungul ecoului median de la o tblie
osoas la alta.
c. Raportul diametrul biparietal - diametrul fronto - occipital
Cunoscut i sub numele de index cefalic el este foarte constant (0,80 +/- 0,05).
Acest index, n prezena unui DBP anormal, permite un diagnostic diferenial ntre o
modelare cranian fiziologic i o varietate morfologic ca brahicefalia sau dolicocefalia.
330 Obstetrica
d. Biometria cerebelului
Pe o seciune transversal subtalamic la nivelul fosei posterioare dupl6 S.A.
este uor de recunoscut cerebelul. Diametrul transversal al emisferelor cerebeloase
este considerat ca un foarte bun criteriu de apreciere a vrstei gestaionale, aceasta
fiind egal cu dimensiunea n milimetri a acestuia.
FIg. 1 2 3 Secine ce permite biometria cerebelului

i a fosei posterioare
e. Diametrul abdominal transvers (DAT)

Acest diametru se msoar pe o seciune ce are ca reper vena ombilical vizualizat
pe traiectul su intrahepatic. Planul de seciune ideal vizualizeaz poriunea dorsal a
venei ombilicale, ramura stng a venei porte, aorta i o parte din stomac. Curba de
cretere abdominal este linear pn la termen. Dup 36 S.A. valorile DAT depesc
pe cele ale DBP.
f.Circumferina abdominal (CA), suprafaa abdominal (SA) aceti doi parametri
sunt utilizai mai ales pentru identificarea hipotrofiei fetale i pentru estimarea greutii
fetale.
g. Lungimea femurului (LF)
Femurul este segmentul osos cel mai uor msurabil i a crui morfologie este
cel mai uor de recunoscut: structur liniar foarte ecogen nainte de 22 S.A. i o
structur cu aspect de "cros de golf" dup 22 S.A.
Majoritatea autorilor l consider ca un parametru foarte important n determinarea
vrstei gestaionale. El are o cretere sptmnal de 2,4 mm pn la 30 S. A. i de
1,8 mm de la aceast vrst pn la termen.
n serviciile specializate se folosesc i o mulime de ali parametri, n principiu
toat lumea fiind de acord c o coroborare ntre ct mai muli parametri duce la obinerea
unor date mult mai aproape de realitate.
ECOGRAFIA IN TRIMESTRU II i III DE SARCIN aspecte patologice
/. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL PLACENTEI PRAEVIA
Ecografia este deosebit de important n diagnosticul diferenial al hemoragiilor
din trimestrul II i III de sarcin prin precizarea sediului inseriei placentare.
Placentele inserate pe segmentul uterin pot fi vizualizate ns n condiii bune
numai n cazul efecturii ecografiilor cu vezica urinar plin. Prin acest artificiu de
tehnic pot fi apreciate cu exactitate de pn la 100% raporturile placentei cu orificiul
intern al colului i individualizate astfel tipurile de placent praevia central, marginal,
lateral.
Obstetrica 331
Numai 1/10 din placentele nidate pe segmentul inferior al uterului rmn pn

la termen placente praevia datorit fenomenului de "migraie" placentar.
//. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL DECOLRII PREMATURE DE PLACENT
NORMAL INSERA T
Formarea unui hematom retro pi ace ntar se manifest prin urmtoarele semne
ecografice:
- prezena unei zone fr ecouri n spatele placentei;
- grosimea placentei este crescut pe o zon limitat la aria de dezlipire;
- aspect de pseudochist retroplacentar (n hematoamele recente).
///. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL HIPOTROHEIFETALE
Ecografia permite supravegherea direct a creterii ftului intrauterin prin examinri
biometrice succesive la toate gravidele i n special la cele cu risc. La cazurile cu
hipotrifie fetal se constat o ntrziere n cretere a tuturor diametrelor fetale (hipotrofie
simetric) dar n majoritatea cazurilor se manifest mai timpuriu i mai marcat la diametrele
toracice i abdominale (hipotrofie asimetric). (Vezi cap. ntrzierea de cretere
intrauterin; Suferina fetal cronic)
n hipotrofii se poate constata existena unei subieri placentare - insuficien
placentar. Datorit subnutriiei cronice fetale, funcia renal a ftului este redus,
ceea ce contribuie la instalarea unui oligoamnios.
IV. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC IN HIPERTROHA FETAL (Vezi cap Diabetul zaharat)
V. PRINCIPALELE ASPECTE ECOGRAFICE PA TOLOGICE IN IZOIMUNIZAREA
RH N ORDINEA APARIIEI LOR
*
*
*
*
*
*
Diminuarea simetric a DBP, DTT, CA, LF (hipotrofie fetal simetric);

Hepatosplenomegalie;
Hipertrofie placentar;
Exces LA;
Ascit fetal;
Hidrops fetal generalizat.
VL DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL MALFORMAIILOR FETALE

Malformaiile constituie pentru patologia uman, n general i pentru patologia
obstetrical n special, un capitol de o importan deosebit datorit ponderii tot mai
mari pe care acestea o au n mortinatalitate, n mortalitatea precoce, n mortalitatea
perinatal, n mortalitatea infantil i prin consecinele funcionale uneori destul de
grave ntlnite la persoanele cu malformaii compatibile cu viaa. Din copiii nscui dup
28 S.G., vii sau mori, 1,5 - 3 % sunt purttori ai unei malformaii congenitale.
Diagnosticul precoce permite eliminarea produilor de concepie tarai, care ncalc
332 Obstetrica
Statisticile demografice. Nu trebuie neglijat deloc factorul psihic la cuplurile care au

avut un copil tarat congenital i pentru care diagnosticul prenatal reprezint singura
speran pe drumul plin de angoas a unei noi sarcini.
Contribuia ecografiei la diagnosticul prenatal al malformaiilor fetale poate fi
direct - prin simplu examen ecografic - sau indirect - facilitnd efectuarea unor tehnici
complementare de diagnostic cum sunt: amniocenteza, amniografia, fetografia,
fetoscopia.
Unele malformaii fetale pot fi diagnosticate prin semne directe, clare, vizualiznduse ecografic o malformaie grosolan ca anencefalia, hidrocefalia, omfalocelul,
microcefalia, etc.
Alte malformaii ofer ns la examenul ecografic numai semne indirecte:
hidramnios (asociat n 50% din cazuri), sau din contr, oligoamnios, potenial de cretere
sczut al ftului, DBP anormal, LF, DAT anormal de mici (n 11% din cazuri) sau anormal
de mari (n 17% din cazuri).
a. Malformaiile sistemului nervos central
* Diagnosticul de anecefalie are o fiabilitate de 100% i poate fi realizat nc de
la 12 S.G., caracteristica lui fiind lipsa ecoului bolii craniene.
Fig. 1 2 4 Anencefalie. a: sarcin sptmna 16; b: sarcin sptmna 22
* Hidrocefalia se recunoate foarte uor ecografic, craniul fetal fiind

disproporionat de mare fa de torace pentru o anumit vrst a sarcinii. Craniul are o
form globuloasa, mai mult rotund dect oval, ecoul central poate fi deplasat, iar
ventriculii laterali sunt lrgii. Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine dup 24 S.G.
* Microcefalia 3.m un aspect ecografic contrar hidrocefaliei. Dimensiunile craniului
i raporturile dintre craniu i torace sunt prea mici pentru vrsta sarcinii.
* Meningocelulcery\c3\ i lombar se prezint ecografic sub forma unei formaiuni
tumorale chistice care iese din conturul regulat al canalului neural.
Anumite imagini pot necesita investigaii complementare, de preferat prelevare
de snge fetal, pentru a cuta o infecie parazitar sau viral n caz de caicificri
cerebrale, porencefalie sau hemoragie cerebral.
Obstetrica 333
* Spina bifida. Dintre toate malformaiile mduvei spinrii, spina bifida este cea
mai des ntlnit, frecvena ei fiind de 1 - 1,5: 1 000 de nou-nscui vii. Ea se
caracterizeaz prin lipsa de coalecen a arcurilor vertebrale i, totodat dezvoltarea
deficitar a substanei nervoase medulare. Imaginea caracteristic a spinei bifide este
o soluie de continuitate n traseul arcului neural (SL) sau o imagine "n farfurioar" n ST.
WEROMICft J9n.
ANENCEFftLIE
'"jvi'
* %M
OBST GIHEC
D STANCft" CtOi NAPOCA
Fig. 1 2 5 Spina bifida - ST - (a); Spina Bifida - SL - l nneningocel cervical.
Fg. 1 2 6 Spina Bifida cervical i mielo-meningocel occipital
Dou malformaii sunt foarte frecvent asociate anomaliilor cromozomiale:

microcefalia (50%) i holoprosencefalia (40 - 60%).
Chistele plexurilor coroide dispar n mod normal la 28 S.G.; uneori ns ele sunt
un semn de apel pentru cutarea unei trisomii 18 (9% din cazuri) i n aceast situaie
ele fac parte dintr-un sindrom polimalformativ sunt bilaterale i de dimensiuni mari. Tot
un semn de apel pentru trisomia 18 este i lrgirea fosei posterioare i hipoplazia
cerebeloas.
b. Aparatul digestiv
* Omfalocelul a fost cel mai frecvent diagnosticat sub forma unei zone ecogene,
evaginate pe partea ventral a ftului, bine conturat. Coninutul este format din ecouri
difuze caracteristice anselor intestinale, a cror apartenen la ft este important de
precizat.
334 Obstetrica
Fig. 1 2 7
Omfalocel
R g . 1 2 8 Laparoschizis cu exteriorizarea ficatului
* Atreziile tubului digestiv pot fi diagnosticate ecografic datorit formrii unor

spaii pline cu lichid, situate proximal de obstacol. Aspectul ecografic difer cu localizarea
stenozei, zona chistic, septat, datorat anselor dilatate putnd fi situat ntre baza
toracelui i polul pelvian.
- n atrezia esofagian, unde diagnosticul se bazeaz pe lipsa de vizualizare
a bulei stomacului, exist rezultate fals pozitive (2%) datorate unui defect de deglutiie
fetal i rezultate fals negative (67%) datorate unei secreii gastrice n aval de stenoza
sau fistula traheo - esofagian;
- atreziaJejunal, imaginea tipic este o dilatare n form de trifoi;
- atrezia duodenai poate fi diagnosticat ecografic datorit apariiei a
dou zone chistice, fr ecouri, relativ bine conturate reprezentate de duoden i stomac.
Afeciunea este asociat n 30% din cazuri cu trisomia 2 1 ;
- ileusui meconial este caracterizat prin apariia n abdomen a unor mase
hiperecogene acompaniate sau nu de un con de umbr acustic, de ascit sau de
peritonit meconial.
Fig 1 2 9 Atrezie jejunal

Fig. 1 3 0 Peritonit meconial
c. Malformaiile cardiace
Dup 24 S.G. sunt accesibile diagnosticului ecografic malformaiile care modific
semnificativ arhitectura cardiac. Vizualizarea celor patru caviti de volum normal ex
clude malformaiile grave.
Principalele malformaii diagnosticate n perioada antenatal sunt datorate
aberaiilor cromozomiale ele fiind reprezentate de defecte septale, hipoplazia inimii
stngi i atreziile mitrale i aortice.
Obstetrica 335
d. Malformaiile aparatului urinar

Uropatiile sunt diagnosticate cu att mai precoce cu ct anomalia este mai grav.
Totui ageneziile renale sunt diagnosticate relativ tardiv datorit imaginii false date de
hiperplazia suprarenalelor. Dac suntem n faa unei uropatii obstructive ecografia trebuie
s precizeze dou aspecte:
1. S determine nivelul obstacolului (vizualizarea eventual a ureterului i
diagnosticul pozitiv sau negativ de megavezic).
2. Evaluarea prognosticului funcional renal n funcie de cantitatea lichidului
amniotic i aspectul parenchimului renal (anamnios i hiperecogenitate renal duc la
un prognostic rezervat).
7% din malformaiile renale se datoresc unei aberaii cromozomiale. Decizia
terapeutic se ia n funcie de cariotipul fetal i n funcie de constantele biochimice
urinare. Urina fetal se obine prin puncie ecoghidat.
e. Anomaliile cromozomiale
Imagini ecografice particulare sau parametri de biometrie anormali obinui n
diferite perioade ale sarcinii pot duce la suspicionarea unei aberaii cromozomiale.
* n primul trimestru de sarcin aspecte ecografice de tipul ou clar, ntrziere de
cretere embrionar, hipertrofie placentar sunt semne indirecte pentru triploidii.
* n trimestrul II i III de sarcin semnele de alarm sunt:
- anomalii de volum ale lichidului amniotic;
- anomalii ale cordonului ombilical, n special artera ombilical unic i
pseudo-chistele de cordon (trisomia 18);
- ntrzierea de cretere intrauterin;
- femurul scurt (trisomia 21);
- grosime anormal a cefei (mai mare de 6 mm). Asocierea ceaf groas femur scurt este foarte evocatoare pentru trisomia 2 1 ;
- hygroma chistic a gtului (monosomie X);
- anasarca feto-placentar neimun;
- anomalii ale feei: fant labial, hipotelorism, microretrognatism (trisomia
13), hipertelorism (boala crie du chat);
- anomalii ale extremitilor: polidactilie, sindactilie, mn i picior crispat.
Prezena malformaiilor multiple crete riscul ca ftul s fie purttorul unei aberaii
cromozomiale (27,5% fa de 10,5% n caz de anomalie izolat).
Fig. 1 3 1
336 Obstetrica
Hidronefroz fetal.
Fig. 1 3 2 Megavezic (valv posterioar).
Fig. 1 3 3 Rinichi polichistic.
Fig, 1 3 5 Osteo genez inperfect.
Fig. 1 3 4 Msurarea pliului cutanat cervical.
Fig. 1 3 6 Higroma chistic.
AIVINIOCENTEZA
Definiie: prelevarea de lichid amniotic prin puncionarea sacului amniotic.
Teiinic:
- se pune pacienta n poziie culcat cu vizualizarea abdomenului;
- prin examen ecografic se localizeaz placenta i se alege punctul cel mai favorabil
pentru introducerea acului, evitnd astfel att placenta ct i ftul;
- se dezinfecteaz abdomenul cu alcool iodat;
- sub control ecografic se introduce acul, fr a-i scoate mandrenul, pn n
cavitatea amniotic;
- se scoate mandrenul i cu o sering de plastic steril se extrag 10 -20 ml lichid
amniotic care va fi trimis pentru examinri de laborator.
Riscuri:
a. Materne:
- hemoragie uterin;
- sensibilizare imunologic;
- infecii;
- traumatizare accidental a structurilor abdominale (vezic, anse
intestinale, etc).
b. Fetale:
- traumatism direct i hemoragie fetal;
- infecia;
- inducerea unui avort sau a unei nateri premature.
Obstetrica 337
Incidena complicaiilor materne i fetale datorate amniocentezei este foarte redus

(n jur de 1%).
Vrsta gestaional la care se efectueaz amniocenteza:
- pentru diagnosticul precoce al bolilor genetice vrsta gestaional cea
mai indicat este de 14 -18 S.G.;
- n izoimunizarea Rh se efectueaz controale seriate ntre 26 - 36 S.G.;
- pentru evaluarea gradului de maturitate fetal i strii de sntate fetal
n general se efectueaz dup 34 SG.
n funcie de vrsta gestaional la care se execut amniocenteza poate fi definit
ca precoce i tardiv.
/. Amniocenteza precoce
Amniocenteza precoce reprezint fr ndoial cel mai important mijloc de
investigaie n diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale fetale. Pentru o utilizare
corect este ns necesar o selecionare atent a cazurilor pe baza unor indicaii
precise, o prelevare a lichidului amniotic n condiii de maxim sterilitate i dup o
localizare ecografic a punctului optim de puncie.
Indicaiile amniocentezei precoce:
1. Cromozomiale
- vrst matern avansat (dup 35 de ani);
- anomalii cromozomiale cu transmitere ereditar;
- mozaicism sau aneuploidie la genitori;
- naterea unui copil cu anomalie cromozomial n antecedente;
- boli genetice legate de sex.
2. Biochimice
- boli autosomal recesive legate de sex care pot fi diagnosticate prenatal;
- sarcini cu risc de a prezenta malformaii SNC (dozarea alfa-feto-proteine).
3. Psiiioiogice
- anxietatea genitorilor.
4. Aite indicaii
- infecii cu virui teratogeni;
- posibil expunere la factori mutageni;
- boala abortiv.
Protocol de monitorizare ai sarcinilor care necesit amniocenteza
1. Prima consultaie (8 -12 S.G.)
a. Discuie avut cu cuplul i evaluarea strii psihologice a gravidei;
b. Efectuarea urmtoarelor analize de laborator:
- grup sanguin, Rh;
- examene serologice pentru bolile din grupul TORCH;
- dozri hormonale (estradiol, HCG);
- cariotip al genitorilor.
c. Ecografie:
- evaluarea vrstei gestaionale exacte, a morfologiei i a implantrii sacului
ovular;
- LCP, activitate cardiac, activitate motorie.
338 Obstetrica
2. A doua consultaie (14 16 S G )

a.
b.
c.
d.
Ecografic: localizare placentar, DBP, BCF, activitate motorie.

Amniocentez.
Eventual imunoprofilaxie anti D.
Ecografie: controlul BCF, activitate motorie.
3. A treia consultaie (o sptmn dup amniocentez)

a. Ecografie: BCF, DBP, activitate motorie, structur placentar.
4. A patra consultaie (dou sptmni dup amniocentez)
a. Comunicarea rezultatelor;
b. Discutarea rezultatelor;
c. Stabilirea conduitei.
Sarcina va fi monitorizat ca o sarcin cu risc obstetricai crescut.
Principale teste efectuate din iichidul amniotic extras

A. Alfa-feto-proteina
Este o microprotein produs n special la nivelul ficatului fetal i prezent n
fluidele fetale (ser, lichid cefalo-rahidian, etc).
Din serul fetal alfa-feto-proteina trece n lichidul amniotic unde atinge o concentraie
maxim n jurul sptmnii a 14-a.
Prezena alfa-porteinei n lichidul amniotic n concentraii net superioare normalului
indic existena unei malformaii SNC deschise (90% din cazuri). Se pot totui ntlni
valori crescute ale alfa-feto-proteinei i n alte circumstane:
* Ou mort i reinut sau ft mort intrauterin;
* Izoimunizare Rh;
* Sarcin gemelar;
* Alte malformaii fetale (nefroz congenital, omfalocel, atrezie esofagian,
sindrom Turner, etc).
Contaminarea lichidului amniotic cu snge fetal poate duce la rezultate false prin
creterea concentraiei alfa-feto-proteine amniotice.
B. Malformaiile bolilor metabolice ereditare
n prezent se cunosc peste 2 300 boli genetice datorate unor anomalii biochimice,
frecvena lor fiind apreciat la aproximativ 1 la 100 de nateri cu copii vii. Teoretic antenatal este posibil diagnosticarea defectelor enzimatice i metabolice primare ceea ce
nsemn 150 de afeciuni. Dintre acestea amintim: muco-polizaharidoza (efect de alfa-Liduronidaz), glicogenoza tip II (defect de alfa - 1,4 - glucozidaz), boala Ty-Sachs (defect
de Esosaminidaz A), aciduria alginino-succininic (defect de alginil - succinaz), etc.
Obstetrica 339
C. Diagnosticul aberaiilor cromozomlale

I
Bolile datorate aberaiilor cromozomlale au o inciden general de aproximativ 1
la 180 de nateri.
Toate anomaliile cromozomlale, att numerice ct l structurale, pot fi recunoscute
prin investigarea citogenetlc a celulelor lichidului amniotic deci pot fi diagnosticate
prenatal.
INCIDEN
0,21
0,25
0,10
0,09
0,14
0,01
0,10
0,12
0,10
0,01
0,007
1:500
1:400
TIPUL ANOMALIEI
Anomalii ale cromozomilor
sexuali
Sex masculin
47,XY
47,XXY
Sex feminin
45, X
Incidena principalelor anomalii cromozomlale 45, XXX
Trisomii autosomale
(dup Hamertom)
47, 21+
47, 18+
47, 13+
Anomalii structurale
Balansate
Nebalansate
Total
0,18
0,04
0,56
1 : 700
1:800
1:600
1 : 2 500
1 : 178
//. Amniocenteza tardiv

Principalele investigaii biochimice ce pot fi executate din lichidul amniotic obinut
printr-o amniocenteza efectuat n trimestrul III de sarcin sunt: determinarea concentraiei
bilirubinel, cortlzolului, a creatlnlnei i evaluarea raportului lecitln/sfingomlelin.
Bilirubina permite stabilirea gravitii afectrii fetalen caz de izolmunizare celelalte
sunt utile pentru stabilirea gradului de maturare fetal, mai ales la nivel pulmonar, ceea
ce permite prevenirea sindromului de insuficien respiratorie (boala membranelor hialine)
l care este responsabil n cea mai mare parte de mortalitatea neonatala precoce la
prematuri.
Indicaii:
- Izolmunizarea Rh;
- diabetul;
- iminena de natere prematur;
- anamnez obstetrical nefavorabil care Implic decizia de Inducere a
naterii;
- diagnostic diferenial ntre imaturltate i ntrzierea de cretere intrauterin;
- amniocenteza n scop diagnostic l terapeutic n circumstane particulare
(oligoamnios, hidramnios acut sau cronic, infecii ale lichidului amniotic,
ntreruperea terapeutic a sarcinii).
Principale teste efectuate din lichidul amniotic extras
1. Determinarea concentraiei bilirubinel
Bilirubina este un produs de catabolism al hemoglobinei fetale eliberat n lichidul
amniotic prin mucoasa tubului digestiv, a arborelui respirator i a cordonului ombilical.
n condiii normale bilirubina este prezent n lichidul amniotic dup 12 S.G., ea
340 Obstetrica
atingnd concentraii maxime ntre 16 i 30 S.G. perioad dup care scade treptat
pn la valori nedetectabile n ultima sptmn de gestaie.
Bilirubina din LA ne permite evaluarea gradului de suferin fetal i stabilirea
unei conduite terapeutice (necesitatea transfuziei intrauterine sau a declanrii naterii).
2. Determinarea raportului iecitin - sfingomieiin
Lecitina i sfingomieiin sunt fosfolipide ce au rol n formarea factorului tensioactiv
pulmonar fetal.
n timpul vieii intrauterine cile respiratorii fetale sunt n contact direct cu lichidul
amniotic rezult deci c concentraia de fosfolipide amniotice este egal cu cea din
alveolele pulmonare. Concentraia lecitinei n LA crete cu vrsta gestaional n schimb
cea de sfingomieiin scade dup 30 S.G.
Din acest motiv raportul L/S n lichidul amniotic este cu att mai mare cu ct
maturarea pulmonar este mai avansat. Raportul L/S este un indice diagnostic destul
de exact pentru maturitatea fetal i se interpreteaz astfel: L/S > 2 = maturitate
pulmonar; L/S > 1,5 < 2 = rezultat dubios; L/S < 1,5 = imaturitate pulmonar.
3. Determinarea concentraiei de cortizon
Cortizonul este un steroid, produs de glandele suprarenale fetale i mateme i are un rol
important n procesul maturrii pulmonare. Concentraia sa n lichidul amniotic este comparabil
cu cea din sngele ombilical de unde se poate deduce c cortizonul este n marea lui majoritate de
origine fetal. n timpul sarcinii concentraia de cortizon crete treptat de la 5 ngr./ml la 10 -15 S.G.
la aproximativ 10 ngr./ml la 20 S.G. i pn la valori de peste 20 ngr./ml ntre 35 i 40 S.G.
Cortizonul este un indicator al maturri pulmonare asemntor cu L/S dar mai
valoros n recunoaterea cazurilor de imaturitate pulmonar. Din acest motiv dozarea lui
se face mai ales atunci cnd L/S are valori ntre 1,5 i 2. Sunt autori care indic
dozarea cortizonului pentru recunoaterea sarcinii suprapurtate, moment n care
concentraia lui este foarte mare.
4. Determinarea creatininei amniotice
Creatinina este un produs al catabolismului proteic fetal i este excretat prin
urin.
Concentraia sa n lichidul amniotic crete progresiv cu creterea diurezei fetale
ajungnd la valori de peste 2 ml % dup 36 S.G.
Ea este un indicator al maturitii funcionale renale i este n corelaie i cu
masa muscular fetal.
Utilizarea sa diagnostic este limitat datorit dependenei ei de diveri factori
astfel: n caz de diabet cu vasculopatie matern i preeclampsie, valorile ei vor fi mai
crescute dect cele normale, n schimb n izoimunizarea Rh cu ntrziere de cretere
fetal concentraia n creatinina este sub limitele normalului.
FETOSCOPIA
Fetoscopia este vizualizarea direct a ftului obinut prin introducerea unui in
strument cu fibre optice n cavitatea amniotic prin peretele abdominal matern i uterin.
Sub control fetoscopic se pot preleva probe tegumentare i snge fetal. Perioada
optim de efectuare este ntre 18 i 20 S.G.
Obstetrica 341
Indicaii:
- hemopatii ereditare;
- alte boli ereditare n care pentru diagnostic! avem nevoie de biopsie fetal
(distrofia muscular Duchenne);
- malformaii fetale majore (mielomeningocel, focomelie, etc.)
Riscuri:
- hemoragia intraamniotic;
- transfuzia feto-matern;
- avortul i moartea intrauterin a ftului;
- infecia intraamniotic.
Tehnica necesit o mare experien din partea operatorului dar ea deschide noi
perspective n medicina perinatal.
ALTE EXAMINRI IN MEDICINA PERINATAL

Radiografia, amniografia, fetografia sunt examinri care treptat i-au pierdut din
importan odat cu perfecionarea aparatelor ecografice. Se folosesc astzi, din ce n
ce mai mult, diverse dozri biochimice, hormonale i citologice din sngele matern:
- Dozarea alfa-feto-proteinei;
- Dozare HCG, HPL i a estriolului;
- Dozarea unor metabolii fetali (acidul metil malonic);
- Studiul cromatinei X i Y n limfociii fetali prezeni n circulaia matern.
Indicaii:
- Diagnosticul
- Diagnosticul
- Diagnosticul
- Diagnosticul
malformaiilor SNC;
suferinei fetale cronice;
aciduriei metil-malonice;
sexului fetal.
CARDIOTOCOGRARA
Supravegherea continu a frecvenei inimii fetale (FIF) constituie de mult vreme
o dorin a obstrecianului, informaiile discontinui obinute cu stetoscopul obinuit fiind
pe de o parte incomplete, pe de alt parte supuse unui grad de subiectivism legat de
asculttor.
FIF intrauterin poate fi nregistrat sub forma unor modificri ale potenialului elec
tric, electrocardiografa {ECG), sub forma unor modificri sonore caracteristice, captate
cu microfoane, fonocardiografia {FCG) i cu ajutorul ultrasunetelor prin procesul Doppler, ultrasonocardiografla {USCG).
USCG dezvoltat n obstetric de Moier i Bishop se bazeaz pe captararea
ecourilor produse prin reflecia ultrasunetelor emise de un emitor pe pereii inimii
fetale n micare (efectul Doppier). Ecourile captate pot fi apoi trasformate n poteniale
electrice, iar acestea n impulsuri sonore sau luminoase.
Cardiotocografia (CTC) permite pe de o parte nregistrarea FIF (grafic, sonor, vizual,
semnal luminos i pe ecranul cardiotahografului), iar pe de alt parte permite constatarea
modificrilor inimii ftului sub influena dinamicii uterine msurat cu ajutorul unui tocograf
cu preluare intern (intraamnial) sau extern.
342 Obstetrica
Studiul modificrilor FIF n funcie de contracia uterin, care determin o hipoxie

fetal trectoare prin reducerea circulaiei utero-placentare permite tragerea unor
importante concluzii asupra capacitii de "rezerv fetal i placentar". n acest mod
ftul devine un subiect supus direct observaiei noastre, iar terapia necesar reanimrii
intrauterine primete o documentare concret.
USCG se folosete n special n cadrul CTG antepartum, unde ofer cele mai
bune nregistrri ale inimii fetale. n CTG intrapartum se prefer ECG, care necesit ns
existena unor condiii obstetricale speciale i anume, membranele trebuie s fie rupte
i colul s aib o dilatare care s permit inseria electrodului.
Cunotinele actuale de cardiotocografie se bazeaz pe lucrrile lui CaldeyroBarcia, Ron i Ramecher, lucrri ntregite i confirmate de numeroi ali autori. n
interpretarea CTG trebuie urmrite dou elemente principale:
- modificrile frecvenei bazale a inimii fetale i
- modificri de scurt durat ale FIF sub influena contraciilor uterine,
modificri cunoscute sub denumirea de acceleraii i deceleraii.
Frecvena bazal a inimii ftului este definit drept frecvena inimii timp de 10
minute n cazul n care nu exist modificri ale ei, sau ca frecvena inimii ftului ntre
dou modificri de scurt durat.
n funcie de frecvena bazal a inimii fetale pot s existe:
- normocardie ntre 120 i 160 bti/minut;
- bradicardie uoar mtre 100 i 119 bti/minut;
- brahicardie sever sub 100 bti/ min.;
- tahicardie moderat mtre 160 - 180 bti/min.;
- tahicardie sever peste 1 8 1 bti/minut.
T^
' -
4
1
Normal 32 Sap tm ani
18(^
-H-
JT"
.Nor'LI
1 \^ 1 ^
mal 38 Sapit ^ anijêsl aie
/ALAJU ^ JA
^
tioai
Cd v/^ L_A
>i^
120
1
100^
Fig. 1 3 7 Maturizarea trzie a parasimpaticului explic creterea frecvenei bazale i descreterea

varlabilitii la feii prematuri.
FIg. 1 3 8 Frecvena cardiac fetal nu este aceiai de la o btaie la alta.

Obstetrica 343
Au fost descrise de asemenea "variaii ale frecvenei de baz", care reprezint

variabilitatea de la btaie la btaie i care arat echilibrul existent ntre tonusul simpatic
/ i parasimpatic ntr-un moment dat, echilibru care la rndul su traduce excitaia sau
inhibiia central.
n funcie de amplitudinea lor, variaii ale frecvenei de baz au fost mprite n:
- variaii silenioase, cu amplitudinea sub 5 bti/minut;
- variaii uor onduiatorii, ntre 5 i 10 bti/minut;
- variaii onduiatorii, ntre 10 i 25 bti/minut;
- variaii saitatorii peste 25 bti/minut.
n afar de mrimea oscilaiilor, au importan diagnostic i viteza de modificare
a FIF de la o btaie la alta i numrul trecerilor prin punctul 0. O frecven a trecerilor
prin punctul O (linia bazal) mai mic de 2/minut este de ru augur.
Oscilaiile ondulatorii sunt normale, iar celelalte categorii reprezint diferite
aspecte de patologie fetal pe care nu le aprofundam aici.
Modificrile de scurt durat ale FIF pot fi sub forma unei creteri a frecvenei i
se numesc acceieraii, sau sub forma unei scderi a frecvenei i poart numele de
deceieraii. Acceleraiile i deceleraiile pot s survin periodic sau sporadic, iar
persistena lor determin modificarea frecvenei bazale a inimii fetale i apariia tahicardiei
sau a bradicardiei, cu care nu trebuie confundate.
* Acceieraiiie sporadice pot surveni spontan sau sub influena unor manopere
executate asupra mamei i ftului. Ele pot fi privite ca semnalele unei reacii normale a
sistemului cardio-vascular fetal n condiiile mediului intrauterin.
* Acceieraiiie periodice suxy\x\ n majoritatea cazurilor legate de contracia uterin
i sunt martorele unei excitaii simpatice.
Acceleraiile periodice survin destul de rar izolat i mult mai des asociate cu
deceieraii, fie c le preced, fie le preced i le urmeaz (cnd poart denumirea de
"acceleraie compensatorie").
Micrile fetale determin de asemenea modificri ale frecvenei inimii fetale iar
absena acceleraiilor ntr-un interval de 10 minute reprezint un semn CTG de ru
augur pentru starea fetal n cadrul "non stress test"-ului.
200
~~~~
~~~'^?Q
':^V^:
io
r
:^ H --
12a
foo
80
60
illi
Fig. 139
-10-
iiiii
Deceieraiiie se definesc ca modificri de scurt durat ale FIF care pot s survin
sporadic, mai rar, sau periodic, mai frecvent, ultimele fiind n strns legtur cu contracia
uterin. Deceleraiile sunt tranzitorii, caracterizate printr-o scdere de o amploare mai
mic sau mai mare a FIF, de scurt durat, dup care FIF revine la nivelurile anterioare
sau n apropierea acestora, situaie n care se stabilete o nou frecven bazal.
344 Obstetrica
* Deceleraiile sporadice pot s survm n legtur cu micrile fetale constituind

"Dipsurile O" (Hammcher, 1968) i avnd semnificaia unei alterri a circulaiei sangvine
la cordonul ombilical, datorit unor compresiuni, circulare sau noduri ale cordonului.
Fig. 1 4 0 Deceleraii uniforme i neuniforme.
* Deceleraiile periodice survin ntr-o dependen strns, legat de timp, cu

contraciile uterine, iar analizele formei lor permite clasificarea lor n deceleraii uniforme
i neuniforme.
Deceleraiile uniforme se aseamn foarte mult ntre ele i n funcie de momentul
n care survin n raport cu contracia uterin pot fi mprite n:
- concomitente cu contracia uterin, fiind aproape o imagine n oglind a
curbei contraciei, ncepnd o dat cu contracia, atingnd un maximum
odat cu vrful contraciei i sfrindu-se o dat cu ea. Acestea sunt
Dips I sau Dips tip I sau deceleraii precoce, nu au semnificaie patologic,
ci se datoresc unei compresiuni a capului fetal, care prin creterea
presiunii intracraniene determin o excitaie vagai;
- consecutive contraciei uterine, de aspectul "unor psri care zboar",
ncepnd dup debutul contraciei, atingnd un maximum dup vrful
contraciei i terminndu-se dup aceasta. Deceleraiile acestea se
numesc Dips II, Dips tip II sau deceleraii tardive. Ele au totdeauna o
semnificaie patologic, avnd o genez hipoxic i fiind martorele
cardiotocografice ale unei insuficiene placentare.
* Deceleraiile neuniforme nu se aseamn ntre ele nici din punctul de vedere
al formei i nici prin momentul apariiei lor n funcie de contracia uterin, uneori fiind
concomitent cu aceasta, alteori precednd-o sau succednd-o. O alt caracteristic
este durata lor foarte scurt. Aceste deceleraii poart numele de deceleraii variabile
sau combinaii variabile de Dips I i II sau combinaii variabile de Dips tip I i II.
* Deceleraiile variabile sunt cele mai frecvente forme de deceleraii nregistrate
pe CTG. Semnificaia lor este existena unei patologii de cordon sau formarea unor
compresiuni, circulare, noduri etc.
Deceleraiile uniforme i neuniforme pot surveni izolate sau asociate. Diferenierea
formelor de deceleraii poate fi foarte uoar, dar uneori poate s pun probleme deosebit de dificile.
Cu ajutorul CTG se pot efectua unele teste simple dar deosebit de utile pentru
explorarea mai aprofundat a strii ftului intrauterin, a funciei placentare i a rezistenei
fetale la stresul travaliului. Aceste teste sunt: "non-stress test", testul la atropin i
testul de ncrcare la oxistin, a cror detaliere nu o considerm oportun n acest
material.
Obstetrica 345
/
BIBLIOGRAFIE
SELECTIVA
AUBRY MC, AUBRY JP, DOMMERGUES M. SonographIc prenatal diagnosis of central nervous
system abnormalitles. Chiids Nerv Syst. 2003 Aug 6
BAYOT D. - Schemas de consultation en
gynecologie, Ed. Prodim, Paris, 1989.
BALDERSTON KD, TOWERS CV, RUIVINEY PJ,
MONTGOMERY D. - Isthe incidence of fetal-to-maternal
hemorrhage increased in patients with third-trimester
bleeding? Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188 (6):
1615-8;
BANGSGAARD N, LUND CO, OTTESEN B, NILAS
L. - Improved fertility following conservative surgical
treatment of ectopic pregnancy. BJOG. 2003
Aug;110(8):765-70.
BENSON R. C. - "M anuale di Obstetrcia e
Ginecologia", Piccin, Padova, 1986.
BHATLA N, U\L S, BEHERA G, KRIPLANI A, MIHAL
S, AGARWAL N, TALWAR KK. - Cardiac disease in
pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Aug;82(2): 153-9.
BIANCA S. - Drug use during pregnancy: are risk
classifications more dangerous than the drugs? Lancet.
2003 JuI 26;362(9380):329.
BOOG G., DUMEZ Y., NISAND I.. - "Echographie
des malfornnations foetales", Ed. Vigot, Paris, 1990.
BRENT RL. - Imnnunization of pregnant women:
reproductive, medical and societal risks. Vaccine. 2003
JuI 28;21(24):3413-21.
CANDIANl G. B., DANESINO V., GASTALDl A. - "La
clinica obstetrica e ginecologia", Ed. Masson, Milano,
1992.
CAREY JC, KLEBANOFF MA; NATIONAL INSTITUTE
OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT
MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. -What
have we learned about vaginal infections and preterm
birth? Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):212-6.
CHENG X, BIAN X, LANG J, GAI M, LIU X, ZHANG
J, LIU M. - Papanicolaou test in pregnancy, Zhongguo
Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2000 Apr;22(2):174-6.
Chinese
CHUANG J, CHOU CT. CHENG WC, HUANG LW,
HWANG JL, TSAI YL. - Spontaneous fetal heart rate
deceleration: an ominous sign for fetal outcome. Arch
Gynecol Obstet. 2003 JuI 30
CHRISTIANSON LM, BOVBJERG VE, MCDAVIH
EC, HULLFISH KL. - Riskfactors for perineal injury during
delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(l):25560.
CREASY K. R., RESMIR R. - "Maternal - Fetal
Medicine", W. B. Saunders Company, London, 1994.
D'ERCOLE C, SHOJAI R, DESBRIERE R, CHAU C,
BRETELLE F, PIECHON L, BOUBLI L. - Prenatal
screening: invasive diagnostic approaches. Chiids Nerv
Syst. 2003 Aug 8
DUGOFF L, HOBBINS JC. Invasive procedures to
evaluate the fetus. Clin Obstet Gynecol. 2002
Dec;45(4):1039-53.
346 Obstetrica
DUNCOMBE GJ, DICKINSON JE, EVANS SF. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies
complicated bytwin-twintransfusion syndrome. Obstet
Gynecol. 2003 Jun;101(6):1190-6.
EXALTO N., ROLLAND R., ESKES T. K. A. B.,
VOOIJS G. P. - "EarI pregnancy", Ed. Boehringer
Ingelheim, Haarlem, 1983.
FLEISCHER A. C, ROMERO R., MANNING F. A.,
JEANTY PH., EVERETTE A. J., Jr.- "The principles and
practice of ultrasonography in Obstetrics and
Gynecology", Appleton & Lange, 1991.
FREEMAN RK. - The evolution of antepartum fetal
testing methods. Am J Obstet Gynecol. 2003
Jul;189(l):310
GILBERT WM, DANIELSEN B. - Pregnancy
outcomes associated with intrauterine growth
restriction. Am J Obstet Gynecol. 2003
Jun;188(6):1596-9; discussion 1599-601.
GOLDENBERG RL, lAMS JD, MERCER BM, MEIS
P, MOAWAD A, DAS A, COPPER R, JOHNSON F;
NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN
DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS
NETWORK. -What we have learned about the predictors
of preterm birth. Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):18593.
GRANDONE E, COLAIZZO D, MARTINELLI P,
PAVONE G, ERRICO M, VECCHIONE G, MARGAGLIONE
M. - Does endothelial nitric oxide synthase gene
variation play a role in the occurrence of hypertension
in pregnancy? Hypertens Pregnancy. 2003;22(2):14955.
GREER IA. - Hypercoagulable states and
pregnancy. CurrHematol Rep. 2002 Sep;l(l):56-62.
GRUYTER de W. - "Dizionario Pschyrembel di
Ginecologia ed Obstetricia", Ed. Walter de Gruyter &
Co., New York, 1990.
HOHLFELD P., MARTY F., De GRANDI P., TISSOT
D. J., BOSSART - "Le livre de l'interne obstetrique",
Flammarion Medicine - Sciences, Paris 1993.
lAMS JD, MERCER BM; NATIONAL INSTITUTE OF
CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT
MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. - What
we have learned about antenatal prediction of neonatal
morbidity and mortality. Semin Perinatol. 2003
Jun;27(3):247-52.
lAMS JD, MERCER BM; NATIONAL INSTITUTE OF
CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT
MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. -What
have we learned about uterine contractions and preterm
birth? The HUAM Prediction Study. Semin Perinatol.
2003Jun;27(3):204-ll.
IFFY L, DJORDJEVIC MM, APUZZIO JJ, MARTIN JD,
SAMA JC- Diabetes, hypertension and birth injuries: a
complex interrelationship. Med Law. 2003;22(2):207-19.
KELSEN SG. - Asthma and pregnancy. J Allergy
Clin Immunol. 2003 Aug;112(2):268-70.
KIENTZ E. - Fetal infant mortality. Okla Nurse.
2003Jun-Aug;48(2):24.
KRUCHKOVICH J, BLICKSTEIN 1. - Autoimmune
hepatitis during pregnancy Harefuah. 2003
Jul;142(7):503-7, 567. Hebrew.

Obstretica Si Ginecologie

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Obstretica Si Ginecologie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Cuprins volumulIi volumulII

ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian)

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier)

MAMELELE (Pop Vaier)

BAZINUL OSOS (Florin Stamatian)

BAZINUL MOALE (Minai Surcel)

CICLUL MENSTRUAL (Florin Stamatian)

ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI (Florin Stamatian)

DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamu)

IGIENA SARCINII (Florin Stamatian)

MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian)

SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian)

SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian)

FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (Mihai Surcel)

MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI (Florin Stamatian)

EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NATERI (Florin Stamatian)

MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII (Florin Stamatian)

DELIVRENA (Florin Stamatian)

TRAUMATISMUL MATERN (Florin Stamatian)

LUZIA FIZIOLOGIC (Gheorghe Cruciat)

LUZIA PATOLOGIC l INFECIILE PUERPERALE (Gheorghe Cruciat)

LACTAIA (Gheorghe Cruciat)

SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian)

DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian)

HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN (Florin Stamatian)

HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian)

XXVII. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel)

XXVIII. NATEREA DISTOCIC (Florin Stamatian)

TRAUMATISMUL 0BS1ETMCMFETM (Florin Stamatian)

SUFERINA FETAL (Florin Stamatian)

NATEREA PREMATUR (Daniel Murean)

XXXII. RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (DanielMurean)

XXXIII. SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian)

XXXIV. IZOIMUNIZRILE FETO-MATERNE (Clara Mironiuc)

DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Gheorghe Cruciat)

XXXVI. BOLILE ASOCIATE SARCINII (Gheorghe Cruciat)

XXXVII. MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian)

XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian)

XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC (Flom Stamatian)

INVESTIGAII N GINECOLOGIE (Flonn Stamatian)

ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE (Florin Stamatian)

TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL (Florin Stamatian)

VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian)

PATOLOGIA COLULUI UTERIN (Florin Stamatian)

PATOLOGIA CORPULUI UTERIN (Florin Stamatian)

PATOLOGIA OVARIAN (Dan Ona)

TULBURRI DE STATIC UTERIN (Gheorghe Cruciat)

XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian)

TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian)

END0METRI0ZA (Florin Stamatian)

PATOLOGIA SNULUI (Florin Stamatian)

STERILITATEA l INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu)

CONTRACEPIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea)

ORGANELOR GENITALE FEMININE

2. Celulele germinate primordiale (gonocitele)

Dezvoltarea cilor genitale

2. Cile genitale definitive

Fig. 3 Organele genitale externe

Fig. 4 Dezvoltarea uterului, colului i vaginului.

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

n zona cortical se gsesc:

Aici vom gsi:

Fig. 6 Folicul matur: