You are on page 1of 114

MSURAREA MBOLNVIRILOR I

A FACTORILOR DE RISC

Dr. Liliana
Iliescu

MORBIDITATEA - DEFINIIE
Morbiditatea reprezint fenomenul de
mas al mbolnvirilor aprute ntr-o
populaie definit, ntr-o anumit
perioad de timp (n general un an).

MORBIDITATEA - generaliti
Scopul analizei morbiditii este de a
cunoate ct mai complet frecvena bolii n
populaie i tendinele de evoluie ale
acesteia.
Datele pentru analiza morbiditii sunt, n
general, mai greu de obinut comparativ
cu datele pentru mortalitate sau natalitate.

MORBIDITATEA - GENERALITI

Prin consens internaional, din morbiditate fac parte


i traumatismele/ otrvirile accidentale sau
voluntare (omucideri, sinucideri), precum i rnirile,
traumatismele i arsurile cauzate de rzboaie.

Codificarea bolilor pe 999 de coduri numerice. Sursa:


Clasificatia internationala a maladiilor, revizia a X-a,
OMS
http://www.idevice.ro/2012/03/04/coduficare-medical
a-codificarea-bolilor-diagnosticelor-si-procedurilo
r-medicale/#ixzz2NMIMUwW6
4

MORBIDITATEA GENERALITI
Analiza

morbiditii reprezint
o parte component,
obligatorie, a monitorizrii
strii de sntate a unei
populaii sau comuniti,
avnd o importan deosebit
n luarea deciziilor n cadrul
unui sistem de sntate.
5

MORBIDITATEA Tipuri de
morbiditate
1. morbiditatea real, care include,
teoretic, toate cazurile de mbolnvire
existente ntr-o populaie;
2. morbiditatea diagnosticabil, care se
refer la cazurile de mbolnvire existente
n comunitate, dar pentru care tehnicile
cunoscute n acel moment nu permit
stabilirea diagnosticului (se menioneaz
exemplul clasic al maladiei HIV/SIDA, care
a putut fi cunoscut dup descoperirea
tehnicilor de diagnosticare);
6

MORBIDITATEA Tipuri de
morbiditate
3. morbiditatea diagnosticat care
cuprinde cazurile de mbolnvire ce
beneficiaz de diagnostic datorit tehnicilor
existente;
4. morbiditatea resimit, care se refer la
mbolnvirile percepute de populaie

MORBIDITATEA

Co-morbiditatea este
definit de D.
Ruwaard ca fiind
orice combinare a
dou sau mai multe
boli/deficiene aprute
la acelai individ

Utilitatea studiului morbiditii


1.

controlul bolilor ntr-o populaie;


2. elaborarea i implementarea
msurilor de prevenie;
3. planificarea ngrijirilor de sntate;
4. analiza i interpretarea factorilor
socio-economici i de mediu cu
determinism asupra strii de sntate
populaional;
9

Utilitatea studiului morbiditii


5.

estimarea importanei
economice a bolii
(costurile bolii);
6. comparaii naionale i
internaionale legate de
incidena i prevalena
bolilor;
7. cercetri privind
etiologia i tabloul clinic
al bolii.
10

Utilitatea studiului
morbiditii
descrierea

n dinamic a modelului de
morbiditate, oferind, n ultim
instan, o evaluare a informaiilor
colectate n sistem integrat,
identificnd inegalitile n starea de
sntate.
11

Surse de informaii

Documentaia medical
(registre consultaii, F.O.)
Registre de boal (cancer,
BCV, malformaii)
Screening
Anchete medicale
Chestionare
Fie de declarare a bolilor
transmisibile majore
12

Morbiditatea spitalizat
n

urma analizei nregistrrilor


medicale ale pacienilor tratai n
spitale se obin valori statistice cu
importan pentru planificarea i
evaluarea serviciilor spitaliceti.
nregistrrile medicale conin date
clinice, demografice, sociologice

13

Morbiditatea spitalizat
Datele

statistice nu pot fi comparabile


ntre diferite ri, de multe ori nici n
cadrul aceleai ri deoarece micarea
bolnavilor n spitale este n funcie de
numeroi factori:
accesibilitatea la unitile spitaliceti;
adresabilitatea populaiei;
regimul de asigurare a sntii
populaiei.
14

Morbiditatea spitalizat

Pentru morbiditatea spitalizat


informaiile se culeg mai uor
(foi de observaie)
reflect numai vrful
icebergului (J.P.Fox), fiind
necesar completarea cu
morbiditatea din cabinetele
private, centre de sntate,
alte instituii medicale
(morbiditate nonspitalizat).
15

Morbiditatea spitalizat
Foarte

multe cazuri
de mbolnvire
rmn nedepistate.

16

Morbiditatea spitalizat
Bergson (1946) : morbiditatea spitalizat nu este
reprezentativ pentru morbiditatea din teritoriul
arondat spitalului
1. cile de acces spre spitale;
2. dotarea spitalului;
3. numrul de paturi;
4. pregtirea i comportamentul personalului;
5. dorina bolnavilor de a se interna;
6. n spital ajung frecvent formele grave de boal;
7. se interneaz i bolnavi din alte teritorii;
8. frecvena mai mare a internrii la sexul feminin.

17

Morbiditatea indicatori de
msurare
Incidena
Prevalena
Morbiditatea

spitalizat
Morbiditatea individual
Incapacitatea de activitate
Msurarea factorilor de risc care sunt
precursori bolii (Raynald Pineault)
relaia de cauzalitate
18

Msurarea frecvenei bolii

Se bazeaz pe dou noiuni de baz:


incidena i prevalena

Msurarea frecvenei bolii depinde de


estimarea ct mai precis a numrului
de persoane din populaia n care s-a
produs mbolnvirea populaie
susceptibil (pentru cancerul de col
uterin populaia susceptibil este cea
de sex feminin,
25 69 ani)
Hill (1961) described rates of
incidence and prevalence as the
most useful morbidity rates.

19

INCIDENA

Reprezint fenomenul de mas care


msoar frecvena cu care apar
cazurile noi de mbolnvire ntr-o
populaie definit, n perioada de
observare
Se exprim n urmtoarele moduri:
1. Incidena general (anual)
2. Densitatea incidenei
3. Incidena cumulativ
4. Rata de atac a incidenei
20

INCIDENA

Incidena general (1000


persoane)
Incidena specific pe cauze de
mbolnvire (100.000 persoane)

Nr. cazuri noi de boal n perioada observat


-----------------------------------------------------x 1000
Populaia la risc

INCIDENA SE REFER LA APARIIA BOLII

21

Anul
(Romnia)
1989
1990
1995
1996
1997
1998
2000
2001

Incidena specific (cazuri noi la


100.000 locuitori) prin boala diareic
acut la copii
489,6
413,7
388,4
349,1
338,5
354,1
360,8
379,1

2003

362,7
446,5

2004

401,2

2002

22

Factorii care influeneaz variaia


incidenei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Apariia unor noi factori de risc/protecie


(contraceptive orale)
Modificarea stilului de via
Modificarea virulenei factorilor incriminai n
producerea bolii
Eficacitatea tratamentelor sau a programelor
de intervenie
Migraia
Evoluia temporal a bolii
Metode noi de diagnostic a bolii
Modificri aprute n clasificarea bolilor
Modificri n structura pe grupe de vrst a
populaiei
23

PREVALENA

Reprezint numrul total de cazuri de boal


(noi i vechi) existente n populaia definit, la
un moment dat (prevalena de moment) sau
ntr-o perioad de timp (prevalena de
perioad)
Prevalena de moment: anchetele medicale de
prevalen

PREVALENA SE REFER LA PREZENA


BOLII.
24

PREVALENA

Prevalena general
Nr. total cazuri boal (noi + vechi) existente
n momentul studiului

-----------------------------------------------------x100
Total populaie examinat
Se poate exprima i la 1000 sau 100.000 persoane
25
anchetate

PREVALENA

Prevalena este un bun indicator al


descrierii bolilor cronice i indic povara
bolii n populaie

Util n:
Evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate
Planificarea serviciilor de sntate
Formularea programelor de sntate

1.
2.
3.

26

FACTORII CARE DETERMIN


CRETEREA PREVALENEI

Imigrarea bolnavilor
Plecarea persoanelor sntoase
Apariia a noi cazuri de mbolnvire
Puine vindecri
mbuntirea tehnicilor diagnostice
Letalitate sczut
Mortalitate sczut
Durata mare a bolii
27

FACTORII CARE DETERMIN


SCDEREA PREVALENEI

Emigrarea bolnavilor
Intrarea persoanelor sntoase
Puine cazuri noi diagnosticate/depistate
Mai multe cazuri vindecate
Mortalitate crescut
Rata de fatalitate crescut
Durata scurt a bolii
28

Relaia inciden - prevalen


Cnd condiiile de mbolnvire sunt constante,
iar unitatea de timp n care se desfoar
studiile/observaiile este aceeai ca i dimensiune:

Prevalena = Incidena x Durata bolii

29

30

31

Health at a Glance: Europe 2012


WEB

OECD
Publication Date :
16 Nov 2012
ISBN :
9789264183896 (HTML) ; 9789264183605 (print)
DOI :
10.1787/9789264183896-en

32

Most Common Deadly Diseases


1. Ischaemic heart disease
Approximate annual deaths: 7,208,000
2. Cancers
Different types of cancers take the lives of
approximately 7,121,000 people annually.
3. Cerebrovascular disease
Approximate annual deaths: 5,509,000
4. Lower respiratory infections
Approximate annual deaths: 3,884,000
5. HIV/AIDS
Approximate annual deaths: 2,777,000

33

Most Common Deadly Diseases


6. Chronic obstructive pulmonary disease
Approximate annual deaths: 2,748,000
7. Perinatal Conditions
Approximate annual deaths: 2,462,000
8. Diarrhoeal diseases
Approximate annual deaths: 1,798,000
9. Tuberculosis
Approximate annual deaths: 1,566,000
10. Malaria
Approximate annual deaths: 1,272,000

34

Romania

Primul loc in UE la cancerul de col uterin


Cele mai frecvent: bolile cardiovasculare i
afeciunile asociate, precum hipertensiunea
arterial, diabetul zaharat, obezitatea i
dislipidemiile.
circa 60% din decese survin pe fondul
bolilor cardiovasculare, ceea ce ne plaseaz
pe prima poziie n Europa att n privina
mortalitii ct i a morbiditii
35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Morbiditatea individual

Unitatea

de observaie: persoana bolnav, cu


una sau mai multe boli

46

Msurarea consecinelor bolii

1.
2.
3.

47

OMS definete trei


stadii:
Deficien
Incapacitate
Handicap

Boala cronic (Innovative Care for Chronic Conditions, WHO)

CHRONICAL
CONDITIONS

Boli netransmisibile Boli transmisibile


persistente
(necomunicabile;
Tulburri mentale
(declarare obligatorie):
fr declarare
de lung durat
HIV/SIDA
obligatorie)
TBC

Deficite fizice
sau structurale
(amputaia unui
membru)
48

BOLILE CRONICE
DATE EPIDEMIOLOGICE
Pn n anul 2020,
chronic
conditions vor fi
responsabile
pentru 78% din
povara bolii n
populaie (global
burden of disease)
n rile n curs de
dezvoltare
49

Bolile cronice sunt responsabile pentru

60% din totalul deceselor


80% din consultaiile n medicina primar
60% din zilele de spitalizare
60% din urgenele internate

50

Boli cronice - consecine

Impactul bolilor cronice asupra


bugetului acordat sntii este foarte
mare n majoritatea rilor, ajungnd la
75-80% reprezentnd costurile directe
la care se adaug i costuri indirecte
(scderea productivitii etc.)

51

De ce cresc bolile cronice?


Tranziia demografic (natalitatea

scade, sperana de via crete, iar


populaia mbtrnete)
Factorii de risc i schimbarea stilului
de via
Urbanizarea - bolile urbanizrii i
globalizarea pieelor (produse cu risc
pentru sntate n rile n curs de
dezvoltare)
52

Impactul/consecinele bolilor cronice

Impact economic toi pltim preul


Singapore (astm): 1,3% din totalul
cheltuielilor pentru ngrijirile de
sntate=33,93 milioane dolari/an
SUA (BCV): costuri directe 478
dolari/an/persoan
India (diabet): 2,2 miliarde dolari/an/20
mil. Diabetici
Coasta de Filde (HIV/SIDA): 254
Euro/an/copil infectat
53

Impactul/consecinele bolilor cronice


Impact asupra sracilor 1,2 miliarde de
locuitori triesc cu mai puin de 1 dolar/zi
- factori prenatali
- mbtrnirea
- statusul socio-economic: risc de
schizofrenie de 8 ori mai mare fa de
cei bogai
- educaia i omajul
- mediul fizic
- accesul la ngrijiri

54

Impactul/consecinele bolilor cronice


Impact asupra

rilor n curs de
dezvoltare
risc dublu sau
dubla povar a
bolilor, prin
asocierea i a bolilor
acute
55

BOLILE CRONICE DATE EPIDEMIOLOGICE

anul 2020 - BNT din rile n curs de dezvoltare vor


determina peste 30 % din decesele la nivel mondial
n prezent, bolile cardiovasculare (BCV) sunt acum mai
frecvent ntlnite n India i China dect n toate rile
dezvoltate economic luate la un loc.
prevalena persoanelor supraponderale i obeze a atins
valori record i n rile n curs de dezvoltare din Asia,
America Latin i unele regiuni din Africa.
n unele ri, prevalena obezitii s-a dublat sau chiar
triplat, n ultima decad.
56

DALY = Disability Adjusted Life Years - Anii de


via ajustai n funcie de incapacitate

o unitate a statusului ngrijirilor de


sntate care ajusteaz sperana de
via la o vrst specific cu pierderea
de sntate i pierderea de ani de via
datorit incapacitii date de prezena
bolii sau a injuriilor.
DALY se folosete frecvent pentru a
msura povara globala a bolii.

57

Schimbrile prognozate n ierarhia DALY pentru primele 15 cauze, n anul


2020 comparativ cu 1990, la nivel mondial (dup: WHO database)
RANGUL
2020

BOALA

1990

Boala ischemic

Depresia unipolar major

Accidente de trafic

Boli cerebrovasculare

12

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

Infecii respiratorii ale tractului inferior

Tuberculoza

16

Afeciuni cauzate de rzboaie

Boala diareic

10

28

HIV/SIDA

11

Afeciuni perinatale

12

19

Violena

13

10

Anomalii congenitale

14

17

Auto-agresiuni

15

33

Tumori maligne ale traheei, bronhiilor i plmnilor

58

Morbiditatea pe glob
n

timp ce vrsta, sexul i predispoziia


genetic nu se pot modifica, muli factori
asociai pot fi influenai.
Astfel de factori de risc sunt considerai cei
comportamentali (diet, sedentarism, fumatul
i abuzul de alcool), factorii biologici
(dislipidemiile, hipertensiunea, greutatea
corporal n exces, hiperinsulinemia) i, n final,
factorii sociali care includ un complex de
parametri socio-economici, culturali i
ambientali.
59

Morbiditatea pe glob
Dintr-un studiu efectuat la Harvard School
of Public Health de ctre Murray i Lopez
a reieit c
pentru anul 2020 se ateapt ca primele
trei cauze majore ale poverii bolii s fie
boala ischemic, depresia unipolar
major i accidentele de trafic.
n schimb, bolile care afecteaz n prezent
mai ales copii vor scdea semnificativ mai
ales prin generalizarea campaniilor de
vaccinare la nivel mondial.

60

Legile lui Murphy despre


doctori i medicin
Faptul

c doctorul a
gsit un nume pentru
boala ta, nu nseamn
c el tie ce ai.
Chiar si apa are un
gust ru cnd este
prescris de doctor.
Un alcoolic este o
persoan care bea
mai mult dect
medicul su.
61

Studii epidemiologice - clasificare


STUDII OBSERVAIONALE
1.

Unitatea de studiu

Descriptive

2. Analitice
2.1. de cohort (follow-up)

individul

2.2. cazuri-control (case-control)

individul

2.3. de prevalen (cross-sectional)

individul

2.4. ecologice (de corelaie)

Grupuri umane

STUDII EXPERIMENTALE I
OPERAIONALE
1. Experimentul clinic controlat

Pacienii

2. Studii operaionale (de intervenie)

Grupuri umane
sntoase/comunitatea

62

Elemente de comparaie ntre studiile epidemiologice


descriptive i cele analitice (dup: Tratat de epidemiologie a bolilor
transmisibile - red. A. Ivan)
EXISTENA UNEI IPOTEZE A PRIORI CARE TREBUIE
VERIFICAT

Absent
Studii descriptive

Prezent
Studii analitice

Individuale: raportarea de
caz, seria de cazuri

Caz-martor

Populaionale:
corelaionale, transversale

Cohort

63

STUDII ANALITICE

verificarea ipotezelor referitoare la existena


sau inexistena asociaiilor epidemiologice.
presupun comparaii ntre grupuri de indivizi,
pentru a determina dac riscul de boal sau
de deces este diferit la indivizii expui unui
anumit factor de risc fa de cei neexpui.
Alegerea unui tip de studiu pentru evaluarea
unei relaii particulare expunere-efect (boal
sau deces) depinde de natura efectului care
se investigheaz, de nivelul cunotinelor
teoretice acumulate pn n momentul
respectiv, de tipul de expunere i de
resursele disponibile.
64

CERCETARE

65

STUDII ANALITICE
Clasificarea dup modalitatea de selecie
a subiecilor:
n funcie de expunere la factorul de risc:
studii de cohort
n funcie de rezultat: studii caz - control
66

Studiile epidemiologice de cohort


Tip 1: - nu se alege lotul martor
- cele dou loturi se difereniaz
singure
Tip 2: - cele dou eantioane se aleg din 2
populaii diferite: expui la factor de risc i
neexpui la factor de risc

67

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1


Lot de subieci alei aleatoriu din
populaie
Se ateapt s acioneze asupra lor FR
Lotul se automparte ntr-un LOT
STUDIU, asupra cruia a acionat FR i un
LOT MARTOR (care nu a fost supus
aciunii FR)
Loturile sunt, deci, autoconstituite fr
intervenia cercettorului
68

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1


Lotul de studiu i cel martor vor fi
urmrite pn la apariia efectului (boala,
deces)
Important: loturile sunt aleatorii, ca i
eantionul iniial
Aleatoriu: determin o singur eroare, cea
de la determinarea eantionului
Se calculeaz Riscul atribuabil i Riscul
relativ
69

Lot studiu expus


FR

BOLNAVI
NONBOLNAVI

FR
EANTION

BOLNAVI

Lot martor neexpus


FR

NONBOLNAVI

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORT


TIP 1
70

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1

Cunoaterea influenei virusului rubeolei


asupra produsului de concepie
Lot de gravide, luate n observaie la
nceputul sarcinii
LOT STUDIU: gravide care se vor
mbolnvi n trim.1 de sarcin
LOT MARTOR: celelalte gravide
Se consemneaz numrul de copii cu
malformaii
71

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1

Cel mai valoros model pentru verificarea


ipotezelor epidemiologice
Poate fi utilizat cnd FR are o prevalen
mare n populaie
Cnd FR are o frecven mic n
populaie se apeleaz la studiile de
cohort de TIP 2
72

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 2

Se iau n studiu de la nceput un lot de


subieci expui la FR i un lot martor de
neexpui
Se ateapt pn la apariia efectului
(boal sau deces)

73

LOT DE STUDIU EXPUI FR

Bolnavi de boala X
Nonbolnavi de boala X

LOT MARTOR
NEEXPUS FR

Bolnavi de boala X
Nonbolnavi de boala X

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORT


TIP 2
74

STUDIU ANALITIC DE COHORT TIP 2


Mai este denumit i al dublei cohorte,
pentru c eantioanele sunt selectate din
dou populaii diferite: expui (lot studiu:
gravide care au avut rubeol n trim. 1 de
sarcin) i non-expui (lot martor: gravide
care nu au avut rubeol n trim. 1 de
sarcin)
Se nregistreaz numrul de copii cu
malformaii (dup natere!)
75

STUDIU ANALITIC DE COHORT TIP 2


TIP 1: selecie aleatorie
TIP 2: metoda perechilor, aleatoriu se
efectueaz o testare statistic a posibilelor diferene
dintre loturile de studiu i martor, n privina
caracteristicilor care ar putea distorsiona rezultatul
Lotul martor este mai mare sau, cel puin, egal cu
lotul de studiu

76

Studiile epidemiologice de
cohort
Se utilizeaz mai ales
cnd frecvena bolii
n populaie este
crescut
Sunt studii
prospective

77

Studiile epidemiologice de
cohort - avantaje
Permit urmrirea modului de aciune a factorilor
de risc pe toat perioada studiului i efectul lor
asupra sntii
Permit evaluarea direct a riscului relativ i
atribuabil
Exist mai puine riscuri de concluzii false
Expuii i nonexpuii la factorul de risc sunt
selectai nainte de a se cunoate efectul, deci
msura riscului nu este distorsionat de
prezena bolii
78

Studiile epidemiologice de
cohort -dezavantaje
Durata mare de timp
Numr mare de subieci dificil de urmrit
timp ndelungat
Pot apare modificri ale dimensiunii i
structurii loturilor
Modificri n timp ale criteriilor de
diagnostic i n definiia bolilor
Costul ridicat
Sunt dificil de repetat
79

Studiile epidemiologice de cohort


calcularea i interpretarea riscurilor
Riscul reprezint o proporie, o
probabilitate, care exprim raportul dintre
numrul cazurilor nefavorabile (cu
incapacitate, invaliditate sau boal) i
numrul total al cazurilor posibile,
favorabile i nefavorabile
Datele obinute se prezint ntr-un tabel
de contingen 2 x 2
80

Studiile epidemiologice de cohort


calcularea i interpretarea riscurilor
Efectul (Boala)

Total

Prezent (+) Absent (-)


FR prezent
FR absent
Total

a+c

b+d

a+b
- total expui FR
c+d
- neexpui FR

a+b+c+d
81

Studiile epidemiologice de cohort calcularea i


interpretarea riscurilor

Riscul bolii la expui: p1 = a/a + b


Riscul bolii la non - expui: p0 = c/ c + d
Riscul relativ RR: exprim de cte ori este mai
mare proporia persoanelor bolnave (afectate)
n rndul expuilor la FR fa de proporia
bolnavilor (celor afectai) n rndul non
expuilor la FR

RR = p1 /p0

82

Studiile epidemiologice de cohort calcularea i


interpretarea riscurilor

RR = p1 /p0

Interpretarea se face n raport de cifra 1


RR = 1 , nu exist diferen ntre frecvena efectului la
expui comparativ cu non expuii FR de risc studiat
este, de fapt, un factor indiferent

RR > 1, Factorul analizat este FR


RR 1 Factorul analizat poate fi considerat factor de
protecie

83

Studiile epidemiologice de cohort calcularea i


interpretarea riscurilor
RISCUL ATRIBUIBIL (atribuabil)
Exprim cu ct este mai mare frecvena efectului nedorit
la cei expui fa de cei non expui.

RA = p1 - p0
RA = 0, factorul studiat este indiferent

RA > 0, FR
RA 0, Factorul analizat poate fi considerat factor de
protecie
84

Studii epidemiologice case - control


Atunci cnd frecvena
bolii n populaie este
mic
Putem selecta un lot
de bolnavi suficient
de mare pentru a
putea formula
concluzii pertinente
FR este observat i
nregistrat dup
apariia bolii
85

Studii epidemiologice case - control


Dovedesc existena sau absena asociaiei
epidemiologice ntre factorii de risc i
boal/deces
Verific dac ipoteza epidemiologic
enunat n studiile descriptive sau
obinut prin observaiile clinice este real
sau fals
Stabilete cauza bolii, prin investigarea
asociaiei FR boal/deces
86

Studii epidemiologice caz- control


(case control)
Denumite i de tip 3
Cercettorul controleaz distribuia bolii
Se aleg de la nceput loturile de Bolnavi i
Non bolnavi, rmnnd aleatorie
distribuia n funcie de FR
Anamneza/ studiere documente medicale
aciunea FR asupra persoanelor din cele dou
loturi
87

Studii epidemiologice caz- control


(case control)
Riscul nu se poate calcula, aa cum
procedm n cazul anchetelor de
cohort
Riscul se estimeaz prin ODDS RATIO
sau, pe scurt, OR

88

Expui FR

BOLNAVI

Non - Expui FR

Expui FR

NON - BOLNAVI

Non - Expui FR
REPREZENTAREA SCHEMATIC A UNUI
STUDIU CASE CONTROL- direcia de realizare a
89
studiului este retrospectiv

Studii epidemiologice caz- control


(case control)
Grupurile se
identific, deci, pe
baza
efectelor/rezultatelor
Boala este prezent
n momentul
cercetrii

90

Studii epidemiologice caz- control sursa


informaiilor
Documente medicale curente (FO,
nregistrare examene de laborator i
clinice)
Chestionare: anamneza prin interviu va fi
standardizat
Registre de boli (cancer, diabet, BCV)
Alte documente medicale: certificate
medicale constatatoare de deces
Fie de cercetare
91

Studii epidemiologice caz- control surse


de erori
Subiecii nu doresc s rspund la
ntrebri
Persoanele incluse n studiu mai uit!
Influenarea rspunsului prin cunoaterea
ipotezei investigate, sau de experiena
proprie a bolnavului n raport cu boala sa
rspuns indus
Exactitatea i corectitudinea datelor din
sursele de informaii
92

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor - LOTUL CAZURI

Bolnavi spitalizai
Bolnavi din cabinetele medicale private
Bolnavi selectai din populaia general
Colectiviti speciale: minieri, soldai
Se prefer cazurile noi de mbolnvire
pentru a reduce influena altor factori de
risc dect cel investigat
93

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor condiii pentru LOTUL CAZURI

Criterii clare de diagnostic pentru boala


investigat
Precizarea criteriilor de excludere din
studiu
Se prefer cazurile noi de mbolnvire
Cazurile existente se iau n considerare
atunci cnd boala studiat este rar
La deces: se nregistreaz cauza de deces
94

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor condiii pentru LOTUL CAZURI

Numr suficient de cazuri pentru a obine


rezultate relevante
Cazurile selectate s fie reprezentative
pentru populaia studiat
Delimitarea n timp i spaiu a eligibililor
(baza de selecie)

95

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor LOTUL CONTROL

Populaia general
Populaia unei regiuni, dac numrul de
cazuri studiate care provin din zon este
mare
Bolnavii din spitalul din care s-au ales
cazurile, dar cu alte boli dect cea studiat
Prinii sau rudele subiecilor selectai n
lotul test / cazuri
96

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor
Ideal: fiecrui bolnav din lotul cazuri/test s i
corespund 1- 3 subieci cu toate caracteristicile
persoanei bolnave (vrst, sex, ras, status socioeconomic), cu excepia bolii observate
Eliminarea factorilor de distorsiune (factori
comuni celor dou loturi)
Utilizarea a dou loturi de control: din populaia
general i din bolnavii spitalizai (pentru alt
boal!)
97

Studii epidemiologice caz- control


AVANTAJE

1. Aplicabil bolilor rare i celor


multifactoriale
2. Numr relativ mic de subieci
(comparativ cu cohorta)
3. Perioad de investigare redus loturi
relativ stabile
4. Analiza simultan a mai multor FR
5. Costuri reduse
98

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Studii epidemiologice caz- control


DEZAVANTAJE
Selectarea lotului control este dificil
Riscul relativ se estimeaz
Documentaie medical incomplet,
generatoare de erori
Definirea expunerii la FR poate fi imprecis
Selectarea bolnavilor din spital cazuri grave
Repetarea interviului poate influena
rspunsurile participanilor la studiu
Factori distorsiune (comuni celor dou loturi)
99

Studii epidemiologice caz- control


Calculul OR
Efectul (Boala)

Total

Prezent (+) Absent (-)


FR prezent

a+b

FR absent

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Lot cazuri

Lot
control

Total

100

Studii epidemiologice caz- control


Calculul OR
Se urmrete frecvena expunerii la
bolnavi, respectiv la martori
Fora asociaiei epidemiologice Boal FR
se determin cu ajutorul riscului relativ
estimat sau OR

OR = ad / bc
101

Studii epidemiologice caz- control


Interpretare OR ca i la RR din cohorte

OR = ad / bc

OR = 1
OR > 1
OR 1
Fumat i CBP aleg lotul de studiu (cazuri) dintre
bolnavii internai la pneumoftiziologie
- aleg lotul martor ntr-un spital ce
nu interneaz bolnavi cu boli asociate fumatului
(clinic urologie)
102

103

Efectul lui Hans cel detept- W. von Osten, Berlin,


1834

Matematica pentu o pisic, un urs i un cal


(Hans)
1904 Oskar Pfungst
Adunare a dou numere, cercettorii
netiind ce numr alege cellalt rezultat
incorect
Cercettorii ii pot convinge participanii,
fr s tie, s acioneze ntr-un anumit fel
Experiment obolani detepi i proti
104

Experimentul Pygmalion - cu elevi


Robert Rosenthal
Studii dublu-orb

105

Exemplu studiu cohort


The Multiethnic Cohort Study of Diet and
Cancer (MEC) was funded by the National
Cancer Institute (NCI) in 1993.It is one of the
largest studies of its kind, and certainly the most
ethnically diverse.
The cohort is comprised of more than 215,000
men and women primarily of African-American,
Japanese, Latino, Native Hawaiian and
Caucasian origin.The ethnic diversity of Hawaii
and California made it possible to develop this
large study with its unique representation of
minority populations.
106

Exemplu studiu cohort


How the Cohort was Established
Every cohort member completed a specially
designed, self-administered 26-page baseline
questionnaire at entry to the MEC Study (19931996).The questionnaire included an extensive
quantitative diet history as well as background
information and medical, medication, physical
activity and female reproductive histories
In addition to the baseline questionnaire, two
other questionnaires were mailed to MEC
participants to get additional information.A 4page questionnaire was sent in 1999-2001 and
another 26-page questionnaire was sent in 20032008
107

Exemplu studiu cohort - Studiul


Framingham
Studiul Framingham a oferit o modalitate
sistematica (scoruri) de apreciere a riscului
cardiovascular. Acesta a fost insa efectuat
doar pe populaie alb, ceea ce face dificil
de transferat datele pe alte populaii.
Tehnica Framingham stabilete o scal de
valori pentru fiecare factor de risc, suma
cifrelor oferind valoarea riscului total.
108

Exemplu studiu cohort - Studiul


Framingham
Proiecia temporala a riscului se refera la o
perioada de 10 ani, in care este de presupus ca se
va dezvolta BCI.
Estimrile Framingham includ si insuficienta
coronariana (angor instabil), precum si
manifestrile electrocardiografice de infarct
miocardic silenios.
Studiul nu stabilete scoruri cantitative pentru
factorii de risc condiionali si predispozani,
considerndu-se c acetia, fie au prea mica
importan ca factori independeni, fie i
exercit efectul prin intermediul factorilor de risc
cauzali.
109

Exemplu studiu case-control


Stafilococul aureu meticilino-rezistent n
traumatologia ortopedic
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC
CA STRATEGIE PENTRU
CONTROLUL INFECIEI
D.T.M.Fascia, A.Singanayagam, J.F.Keating
The Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh,
Scotland
J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:249-52.
110

Exemplu studiu case-control


un studiu case-control pe o perioad de
zece ani comparnd att infecia profund
cu stafilococcus aureus meticilinorezistent (MRSA) ct i cazuri stabilite cu
un grup de control.
Factorii de risc asociai cu infecie
profund au fost bolile vasculare, BPOC,
primirea n secii de reanimare i terapie
intensiv i traumatismele deschise.
111

Exemplu studiu case-control


Studiu: Brbaii circumcii la risc mai mare de
infectare cu HIV
Jurnalul International al Bolilor cu Transmitere
Sexuala si SIDA, Volumul 10, Pagina 8 - 16
Circumcizia i infecia cu virusul HIV:
prezentare a literaturii de specialitate si metaanalize
R. S. Van Howe MD FAAP Departamentul de
Pediatrie, Clinica Marshfield, Lakeland Center,
SUA
112

Exemplu studiu case-control


Exista un numr de 35 articole si abstracte publicate de
literatura medicala de specialitate, cutnd legtura
dintre circumcizia masculina si infecia cu virusul HIV.
Studiile au inclus analiza geografica, pacienii cu risc
ridicat, studii partener si sondaje de populaie aleatoare.
Majoritatea studiilor au fost conduse in Africa. O
metaanaliz a fost efectuat in 29 de articole publicate,
cnd datele au fost disponibile. Cnd s-au combinat
datele brute, rezultatul a fost ca un brbat circumcis se
afla la un risc mai mare de primire si transmitere a
virusului HIV dect un brbat intact (natural) ( rata OR
= 1.06, 95% interval de ncredere CI=1.01-1.12).
Conform studiilor publicate la zi, este nefondat
tiinific a se recomanda circumcizia ca msur de
prevenire a infeciei cu virusul HIV, in Africa sau
oriunde altundeva.
113

Legile lui Murphy despre


cercetare

Daca nu reueti de prima oar, distruge


orice dovezi ca ai ncercat.
tiina este credina n ignoranta experilor.
Pentru fiecare doctorand exista nc unul
egal i de sens opus. Aa se explic de ce
este att de uor s gseti experi care s
se contrazic total unii pe alii.
A grei este uman, dar pentru a ncurca
lucrurile complet ii trebuie un computer.
A fura idei de la cineva, este plagiat. A le fura
de la mai muli, este cercetare.
114