You are on page 1of 55

Διαγνωστική και

θεραπευτική
προσέγγιση της
Οστεοπόρωσης
Βασίλης
Η. Γκιζλής MD, MSc

Επιμελητής Α’ Γενικής Ιατρικής, Π.Ι. Μαυρομματίου, Κ.Υ.
Μουζακίου Καρδίτσας

Ξενοδοχείο ΑΕΤΩΝ ΜΕΛΑΘΡΟΝ, ΤΡΙΚΑΛΑ, 20

ορισμός Π.Ο.Υ.
• Η Οστεοπόρωση είναι σκελετική νόσος
που χαρακτηρίζεται από μειωμένη
οστική μάζα και διαταραχή της
μικρο-αρχιτεκτονικής δομής του
οστίτη ιστού, με επακόλουθη αύξηση της
ευθραυστότητας των οστών και του
κινδύνου για κατάγματα
WHO 1994; Kanis et al. 1994

παθοφυσιολογικοί
μηχανισμοί

επιδημιολογική ….βόμβα
• Αθροιστικός δια βίου κίνδυνος κατάγματος

μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών >40% στη δυτική Ευρώπη
• Συνολικά 2,7 εκατομμύρια οστεοπορωτικά # στην

Ευρώπη, με κόστος 36 δις ευρώ (2006)
• 13.611 # ισχίου στην Ελλάδα το 2002 (188% αύξηση από

το 1977)
• 43.000 θάνατοι στην Ευρώπη (2010) σχετίζονται με

οστεοπορωτικά #
• 1% των θανάτων στη Σουηδία (2003) σχετίζονταν με # ισχίου
• Μείζων παράγων νοσηρότητας

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ.,
ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ, 2014
European Guidance for the diagnosis & management of Osteoporosis in

διάγνωση
Οστεοπόρωσης

• μέθοδος εκλογής: μέτρηση οστικής πυκνότητας
με διπλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση (DXA)
• ακρίβεια 0,5-2%, επαναληψιμότητα 1%
• ΟΜΣΣ, μη επικρατούν ισχίο
BMD (gr/cm2)
• αποτελέσματα:

T-score (SD)
Z-score (SD)

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., 2014
European Guidance for the diagnosis & management of Osteoporosis in postmenopausal
women, 2012, Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρω

διάγνωση
Οστεοπόρωσης
Διάγνωση

T-score

Φυσιολογική
Οστεοπενία *
Οστεοπόρωση
Σοβαρή
οστεοπόρωση
(=
εγκατεστημένη)

T-score > - 1 SD
-2.5 SD <T score < -1 SD
T-score  -2.5 SD
T-score < -2.5 SD και
τουλάχιστον 1
οστεοπορωτικό κάταγμα

WHO 1994

NORA study

κατευθυντήριες οδηγίες

έλεγχος οστικής
πυκνότητας (Α)

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

έλεγχος οστικής
πυκνότητας (Α)

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

θεραπευτικός
αλγόριθμος ΕΟΦ

κλινικός έλεγχος (Α)
• κίνδυνος πτώσεων
• χρόνιο άλγος Ο.Μ.Σ.Σ.
• περιορισμένη φυσική δραστηριότητα
• δείκτης μάζας σώματος
• κύφωση, απώλεια ύψους
• περιορισμένη απόσταση λεκάνης
πλευρών

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛ.Ε.ΓΕ.Ι

ελάχιστος έλεγχος προ
θεραπείας (Α)

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην
Ελλάδα, ΕΛΙΟΣ 2013

δείκτες οστικής
εναλλαγής (Α)
• Τα αυξημένα επίπεδά τους στο αίμα ή/και τα ούρα αποτελούν
ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για κάταγμα
• Μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση των “fast bone
losers”
• Χρήσιμοι στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της
αγωγής
• Δεν συνιστώνται στην Π.Φ.Υ. λόγω προβλημάτων ακρίβειας,
επαναληψιμότητας, διακύμανσης και κόστους
• Οστική απορρόφηση: CTX ορού, oστική παραγωγή: PINP ορού

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

μη φαρμακευτικές
επιλογές (Α)
• άσκηση (εξατομίκευση !!!)
• διατροφικές συστάσεις (επαρκής πρόσληψη

ασβεστίου, πρωτεϊνών, προσέγγιση ιδανικού
σωματικού βάρους αποφυγή μεγάλων ποσοτήτων
αλκοόλ & καφεΐνης)
• επαρκής και ασφαλής έκθεση στον ήλιο
• διακοπή καπνίσματος
• στρατηγικές πρόληψης πτώσεων
• προστατευτικά ισχίων

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

ασβέστιο – βιταμίνη D

μεικτή πρόσληψη ασβεστίου (μέσω διατροφής ή/και
συμπληρωμάτων): 1200mg/ημέρα

ημερήσια πρόσληψη Βιτ D 800 μον/ημέρα

Ελάχιστα επίπεδα βιτ D στον ορό σε οστεοπορωτικούς
ασθενείς τα 20ng/ml ή τα 30ng/ml σε ηλικιωμένους

Διόρθωση χαμηλών επιπέδων βιτ D προ της έναρξης
της κύριας αντιοστεοπορωτικής αγωγής

Αποφυγή χρήσης μεταβολιτών της Βιτ D (αλφακασιδόλη &
καλσιτριόλη)

Δεν συνιστάται η χορήγηση μόνο Ca ή μόνο Bιτ D.

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

διφωσφονικά per os
• πιο δοκιμασμένα φάρμακα- 1ης επιλογής στην Π.Φ.Υ., χαμηλό
κόστος
• λήψη μετά από μακρά νηστεία
• αντένδειξεις: υπερευαισθησία, υπασβεστιαιμία & eGFR <
35ml/min
• προσοχή σε ασθενείς με ΓΟΠ & ηλικιωμένους (συγχυτικούς –
κατακεκλιμένους)
• ανεπιθύμητες ενέργειες: γαστρεντερικές διαταραχές, σπάνια
οστεονέκρωση κάτω γνάθου, υποτροχαντήρια κατάγματα

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

διφωσφονικά per os
• Αλεδρονάτη 10 & 70 mg

Πρόληψη και θεραπεία μετεμ/σιακης, ανδρικής o. και GIO

Τεκμηριωμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα ως 10 έτη χορήγησης

• Ριζεδρονάτη 35 & 75mg

Πρόληψη και θεραπεία μετεμ/σιακης, ανδρικής o. και GIO

Τεκμηριωμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα έως 7 έτη χορήγησης

• Ιμπαδρονάτη 150 mg

Πρόληψη και θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης,

Τεκμηριωμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα έως 5 έτη χορήγησης

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

αντικαταγματική δράση

ΝΟGG Osteoporosis. Guideline for prevention and treatment, 2014

διφωσφονικά i.v.

Δε συνιστώνται ως 1η επιλογή στην Π.Φ.Υ. λόγω i.v. οδού και
ανεπιθύμητων ενεργειών (υπασβεστιαιμία, αντίδραση οξείας φάσης,
Κ.Μ.)

• Ιμπαδρονάτη 3mg/3ml

Χορήγηση ανά τρίμηνο

Πρόληψη και θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης,

Τεκμηριωμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα έως 5 έτη χορήγησης

• Ζολενδρονικό οξύ 5mg/100ml

Χορήγηση σε 15min μια φορά το χρόνο

Πρόληψη και θεραπεία μετεμ/σιακης, ανδρικής o. και GIO

Τεκμηριωμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα έως 3 έτη χορήγησης

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

αντικαταγματική δράση

ΝΟGG Osteoporosis. Guideline for prevention and treatment, 2014

HORIZON STUDY

HORIZON STUDY

Denosumab 60mg
• αγωγής 1ης επιλογής στην Π.Φ.Υ., ιδιαίτερα σε
ασθενείς με Χ.Ν.Ν.
• χορήγηση s.c. ανά 6 μήνες
• θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακής και ανδρικής o.
• τεκμηριωμένη ασφάλεια &
αποτελεσματικότητα ως 8 έτη χορήγησης
• γενικά πολύ καλά ανεκτό φάρμακο

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

αντικαταγματική δράση

ΝΟGG Osteoporosis. Guideline for prevention and treatment, 2014

SERMS

αγωγής 1ης επιλογής στην Π.Φ.Υ.

μειονέκτημα η μη δράση στα μη σπονδυλικά κατάγματα

αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολών

Ραλοξιφένη 60mg

Πρόληψη και θεραπεία μετ/κης ο., ιδίως σε περιπτώσεις
αυξημένου κινδύνου καρκίνου μαστού

τεκμηριωμένη ασφάλεια για 8 έτη & αποτελεσματικότητα για 4
έτη χορήγησης

Βαζεδοξιφένη 20mg

Θεραπεία μετεμ/κης ο.

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

αντικαταγματική δράση

ΝΟGG Osteoporosis. Guideline for prevention and treatment, 2014

Τεριπαρατίδη 20μg s.c
• Θεραπεία 2ης επιλογής στην Π.Φ.Υ., λόγω

αυξημένου κόστους, χορηγείται μόνο επί αποτυχίας
άλλων παραγόντων ή σε πολύ αυξημένο
καταγματικό κίνδυνο
• θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακής, ανδρικής o. και GIO
• χορήγηση έως δύο έτη
• έλεγχος Ca, PTH, 25(OH)BιτD
• ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

αντικαταγματική δράση

ΝΟGG Osteoporosis. Guideline for prevention and treatment, 2014

Ρανελικό Στρόντιο 2gr
• Θεραπεία 2ης επιλογής στην Π.Φ.Υ. αν δεν μπορούν να
χορηγηθούν τα προηγούμενα φάρμακα
• Θεραπεία της σοβαρής οστεοπόρωσης σε
μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες
• Τεκμηριωμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα ως 10 έτη
χορήγησης
• Αντένδειξη χορήγησης σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΚΑΝ, σε
άτομα σε παρατεταμένη ακινητοποίηση και σε αρρύθμιστη
Α.Π., eGFR<30ml/min, ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής
• Προσοχή σε άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛΕΓΕΙΑ, 201
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλά

αντικαταγματική δράση

ΝΟGG Osteoporosis. Guideline for prevention and treatment, 2014

SR: Μείωση του κινδύνου σπονδυλικών
καταγμάτων σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχον
σπονδυλικό κάταγμα
Ασθενείς (%)

TROPOS

Ασθενείς (%)

25
20

15

- 48%

- 45%
10

15
10

Strontium
ranelate
2 g/day

*

placebo

5
0

SOTI & TROPOS

0-3 χρόνια

N = 2416

*

5

0

0-3 χρόνια

N = 2605

RR = 0.55; 95% CI [0.42;0.72] *P<0.001
RR=0.52; 95% CI [0.40; 0.67] P<0.001
Αριθμός ασθενών με σπονδυλικό/ά κατάγματα
Strontium ranelate: n=84, placebo: n=144

Strontium ranelate: n=87, placebo: n=161

Kaplan-Meier, Cox Mode

Reginster et al. J of Clin Endocrin & Metab 90(5):28

Ασθενείς (%)

Μείωση του κινδύνου
καταγμάτων του ισχίου TROPOS
8

- 36%

Σημαντική μείωση

4

0

Strontium ranelate 2
g/day
placebo

του κινδύνου καταγμάτων
του ισχίου

0-3 έτη

p =0.046

Σε 3 έτη:
ΣΚ=0,64
Reginster et al. J of Clin Endocrin & Metab 90(5):28

ΝΟGG Osteoporosis. Guideline for prevention and treatment, 2014

παραπομπή ασθενούς

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοπόρωσης στην Π.Φ.Υ., ΕΛ.Ε.ΓΕ.Ι