1

LAPORAN KASUS

I.1 KETERANGAN UMUM

Nama

: Ny. IJ

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Pesantren, Cimahi

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tgl. periksa

: 26 Maret 2014

I.2 ANAMNESIS
Keluhan utama

: Nyeri pada kedua telinga

Anamnesis Khusus

Sejak

7 hari sebelum datang ke Poliklinik THT RS Dustira pasien

mengeluh sakit pada kedua telinga yang dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai
dengan rasa penuh pada telinga, nyeri tenggorokan dan telinga berdenging.
Tiga hari sebelum mengeluh sakit telinga pasien mengeluh batuk dengan
dahak yang sulit dikeluarkan. Keluhan tidak disertai dengan cairan yang keluar
dari telinga, nyeri kepala, gangguan pendengaran kelemahan pada wajah, tidur
sering mengorok ataupun nyeri belakang telinga.
Riwayat berenang ataupun mengorek hidung sebelumnya tidak ada.

Riwayat sering bersin, beringus, gatal hidung ataupun hidung tersumbat

bila cuaca dingin atau berdebu tidak ada. Riwayat pernah mengalami trauma pada
kepala terutama di sekitar telinga seperti benturan atau pukulan tidak ada.
Riwayat operasi telinga tidak ada.
Keluhan nyeri pada kedua telinga ini sudah sering dirasakan selama 3
bulan secara hilang timbul. Pasien sering mengeluh nyeri telinga tiap kali demam
ataupun nyeri tenggorokan.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: Composmentis

Kesan sakit

: Tampak sakit ringan

Tanda vital

:
T

: 130/80 mmHg

: 84x/menit (regular, equal, isi cukup)

: 18 x/menit

: 36,2 oC

Status Lokalis
TELINGA
Bagian

Kelainan

Dextra
-

Sinistra
-

kongenital
Peradangan
Trauma

Kelainan

kongenital
Peradangan
Trauma

Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kelainan

kongenital
Kulit
Sekret

Tenang
-

Tenang
-

Warna

Putih berkilau

Putih berkilau

Intak

(+)

(+)

(+)

(+)

Kelainan
Preaurikula

Aurikula

Retroaurikula

Canalis

Auris

Acustikus
Externa

Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma

Refleks cahaya

Membrana
Timpani

Auris

Tes Pendengaran
Tes suara
(Jarak 1 meter)
Tes Rinne

Dextra
Dalam 1 m dapat

Sinistra
Dalam 1 m dapat

mendengar bisikan
+

mendengar bisikan
+

Tes Weber

Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Kesan : tidak ada gangguan dengar

HIDUNG
Pemeriksaan
Keadaan luar

Rhinoskopi
Anterior

Nasal
Dextra
Dalam batas

Sinistra
Dalam batas

Bentuk dan ukuran

Mukosa
Sekret
Krusta
Concha inferior
Septum
Polip/tumor
Pasase udara

normal
normal
Tenang
Tenang
(-)
(-)
(-)
(-)
Eutropi
Eutropi
Tidak berdeviasi
+
+

Mukosa
Koana

Tenang
Terbuka

Tenang
Terbuka

Rhinoskopi

Sekret
Adenoid
Torus tubarius
Fossa rosenmuler

+ (bening)
Tenang
Tenang, massa(-)

+ (bening)
Tenang
Tenang, massa(-)

Posterior
TRANSILUMINASI

4
4

4
4

kesan : Normal

MULUT DAN OROFARING

Mulut

Tonsil

Faring

Laring
(laringoskop indirek)

Keterangan :

Mukosa
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi

Tidak ada kelainan

Gerakan normal ke segala arah
Tenang, simetris
87654321 12345678
87654321 12345678

Uvula
Halitosi
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Mukosa

Simetris
(-)
Tenang
T1- T1
Tidak melebar
(-/-)
(-/-)
Hiperemis

Granula
Post nasal drip

(-)
(-)

Epiglotis
Kartilago aritenoid

Tenang, massa (-)

Tenang (+/+), massa (-/-)

Plika ariepiglotis

Tenang (+/+), massa (-/-)

Plika vestibularis

Tenang (+/+), massa (-/-), gerak

Plika vokalis

simetris
Tenang (+/+), massa (-/-), gerak

Rima glotis

simetris
Terbuka

1.

Epiglotis

2.

Kartilago

Cincin trachea

aritenoid
3.

Plika
vestibularis

4.

Plika vokalis

5.

Plika
ariepiglotika

6.

Rima glotis

MAKSILOFACIAL
Bentuk

: Simetris

Parese N. Cranialis

: Tidak ada

LEHER
Kelenjar getah bening

: Tidak teraba

Massa

: Tidak ada

Di tengah

I.4 Resume
Tujuh hari sebelum datang ke Poliklinik THT RS Dustira pasien mengeluh
otalgia pada kedua telinga yang dirasakan hilang tibul sejak 3 bulan yang lalu.
Keluhan disertai dengan ear fullness, nyeri tenggorokan dan tinitus.Tiga hari
sebelum otalgia pasien mengeluh batuk dengan sekret yang sulit dikeluarkan.
Keluhan otorhea (-), cephalgia (-),penurunan pendengaran (-), parese wajah (-),
snoring (-) ataupun nyeri retroaurikula (-). Riwayat berenang ataupun mengorek
telinga (-). Riwayat trauma (-). Riwayat operasi telinga. Pasien sering mengeluh
otalgia tiap kali demam ataupun nyeri tenggorokan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

a. Status generalis

: dalam batas normal

b. Status lokalis

Telinga

CAE dekstra
Kulit

: Tenang

Secret

: Mukopurulen (-), bau (-), darah (-)

Membran timpani

: Reflex cahaya (+), intak

Tes Pendengaran

: Kesan normal

CAE sinistra
Kulit

: Tenang

Secret

: Mukopurulen (-), bau (-), darah (-)

Membran timpani

: Reflex cahaya (+), intak

Tes Pendengaran

: Kesan tidak ada gangguan pendengaran

Hidung

: Mukosa tenang +/+, concha eutrofi +/+,

septum tidak berdeviasi, sekret +/+ bening,
pasase udara +/+

Nasofaring-Orofaring

: Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis

Maksilofacial

: Simetris, parese N. Cranialis (-)

Leher

: KBG tidak teraba, massa (-)

I.5

Diagnosis Kerja
Otitis Media Akut Stadium oklusi Auris Sinistra + faringitis akut

I.6

Penatalaksanaan
Umum :
1.

Menjaga agar telinga pasien tidak kemasukan air (tutup bila

2.
3.

mandi, jangan dulu berenang)

Menjaga kebersihan atau higiene mulut, hidung dan telinga
Kontrol berobat teratur

Khusus :
a.
b.
c.
d.

Obat tetes telinga HCl efedrin 1%

Ibuprofen 3x400 mg p.o
Amoxycilim 3x 500mg
Ambroxol 3x30 mg

I.8 Prognosis
Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam

: Ad bonam