MUNICIPALIDAD DISTRITAL

DE CERRO AZUL

(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "A"

LEY N 29090

Municipalidad de:
N de Expediente:

Datos de Condminos - Personas Naturales

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE
2. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

DNI / CE

Domicilio

Departamento

Urbanizacin /A.H./ Otro

Provincia

Mz

Lote

Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE
3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio

Departamento

Urbanizacin /A.H./ Otro

Provincia

Mz

Lote

Sub Lote

Poder inscrito en:

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

o en:
Asiento

Registro de Mandatos de:

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

4. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio

Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H./ Otro

Mz

Lote

Distrito

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE
5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio

Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H./ Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

o en:

Poder inscrito en:

Asiento

Fojas

Ficha

Tomo

Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS

DIA

MES

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Condmino o Representante Legal o Apoderado

Condmino o Representante Legal o Apoderado

Firma

Nombres y Apellidos:
DNI / CE:

Firma

Nombres y Apellidos:
DNI / CE:

AO