FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA KK : ____________________________________
ALAMAT : _______________________No___________
RT____________RW______KEL__________
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah Label komposisi keluarga dengan benar
2. pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda √
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan menulis.
4. mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.
A. KOMPOSISI KELUARGA
No

Nama

Hub.
Dgn KK

Umur

L/P

Tingkat
Pendidikan

Pekerjaan

Agama

1. Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir ________________________
2. Penyebab kematian _________________________________________________
3. Umur ____________________________________________________________
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun
( ) 20-25 tahun
( ) 25-30 tahun
( )30-35 tahun
( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun
( ) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya
( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD
( ) Pil
( ) Suntik
( ) Implant (susuk)
( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu
( ) tidak nyaman
( ) mahal
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan
( ) orang lain
( ) Media elektronik
( ) media massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :

( ) dilarang oleh agama

Ket.

Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 5. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester III) ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg 3. Bila Ya. berapa kali ibu mendapat imunisasi TT : ( ) 1 kali ( ) 2 kali 10.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT : ( ) Jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal 11. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak 5. Bila Ya. ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif 8. informasi apa yang didapatkan : ( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi ( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat 4. Bila sakit. tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS 1. apa keluhannya/diagnosis medisnya _____________ E. apa keluhan /diagnosis medisnya _____________________ D. Bila PUS sakit.( ) Sehat ( ) Sakit 7. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas : ( ) Ya ( ) Tidak 3. Berapa kali ibu makan setiap hari : ( ) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan 4. Bila tidak. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI . apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan : ( ) jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal 8. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan : ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG ( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain. sebutkan ___________________________ 2. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak 9. apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________ C. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan : ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4kali ( ) >4 kali 7.Bila Ibu hamil sakit. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit. berapa usia kehamilan ibu saat ini : ( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan 2.Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 12. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL) 1. sebutkan ___________________________ 6. dimana ibu memeriksakan kehamilan : ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( ) dukun terlatih ( ) lain-lain. Bila Ya.

Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif : ( ) < 4 bulan ( ) 4 bulan ( ) 6 bulan 5. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ______________ No. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : ( ) Ya ( ) Tidal 2.1. Bagaimana kondisi Balita saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 5. Bila balita sakit. Sampai usia berapa anak diberi ASI : ( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan 6. apa alasannya : ( ) Jauh ( ) Malas ( ) repot ( ) tidak tahu 3. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI : ( ) Ya ( ) Tidak 2. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan ( ) Ya ( ) Tidak 4. apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya _______________________ 6. H -TL E -BL P -L A T I T I S 3 . Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan : ( ) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak 4. jenis informasi apa yang ibu dapatkan : ( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui 3. Nama Anak Umur BB N/T M K H O B C G D P T 1 D P T 2 D P T 3 Jenis Imunisasi P P P P C O O O O A L L L L M I I I I P O O O O A 1 2 3 4 K H E P A T I T I S 1 H E P A T I T I S 2 Ket. Bila tidak. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN) Penjelasan N = normal T = Tidak Normal H. Garis Hijau M = Garis Merah K = Garis Kuning O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau) TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi) L = Lengkap 1. Bila ya. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada) ___________ F.

Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak 6. terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________ 8. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini : ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat 3. Bila sakit. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ___________________ 2. Bagaimana kondisi lansia saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit . Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 7. apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ____________________________ I. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : ( )1 ( )2 ( )>2 2. Bila sakit. sebutkan____ _____________ H. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya_____________________________ 5.G. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali 2. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN) 1. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 3. Bagaimana kondisi remaja saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 5. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : ( ) pernah ( ) tidak 4. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN) 1. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN) 1. Apakah anak remaja sekolah ? ( ) Ya ( ) Tidak 2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma ( ) Diabetes 3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak 4. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah __________________________________ 4. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ____________________________ 3. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN) 1. apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya__________________ J.

Bagaimana keadaan air rumah : ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan ( ) tidak berasa.8. Bagaimana keluarga membuang limbah WC : ( ) Septik tank ( ) Got ( ) Sungai ( ) lain-lain. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) ( ) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai 5. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( ) 7-10 meter ( ) >10 meter 9. Bila ya. sebutkan_________ 6. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa : ( ) Ya ( ) Tidak 2. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ______________________ ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif Apakah kegiatan lansia sehari-hari __________________________________________ Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai ( ) Ya ( ) Tidak 4. apakah sumur sudah memiliki cincin semen: ( ) Ya ( ) Tidak 8. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya : ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif L. kondisinya saat ini ________________________________________________ 3. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak ( ) tertutup ( ) terbuka 3. apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya ______________________ 7. ( ( 6. Bila menggunakan sumur. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah : . tidak berbau. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak ( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipoting 2. alasannya ___________________________________________________ K. Bagaimana kondisi lantai WC : ( ) Licin ( ) Tidak licin 14. jelaskan ______________ ) ya. 9. alasannya ______________________________________________________ ) Tidak. dan tidak berbau ( ) lain-lain jelaskan _____________ 10. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum) ( ) PAM – Ledeng ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) pompa air listrik 7. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk : ( ) Sendiri-sendiri ( ) bersama-sama 12. ditutup ( ) Tidak 15. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup : ( ) Ya. Kebiasaan keluarga mandi : ( ) < 2 kali ( ) > 2 kali 11. Bila sakit. Kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi/tempat penampungan air : ( ) < Seminggu ( ) 1 minggu sekali ( ) > seminggu 13.

Bagaimana kondisi lantai rumah : ( ) licin ( ) tidak licin ( ) Tidak terang 20.( ) Ya ( ) Tidak 16. Bagaimana kebersihan rumah : ( ) bersih ( ) Tidak bersih 19. Lantai rumah : ( ) semen ( ) tanah ( ) lain-lain. Atap rumah : ( ) Seng ( ) Genting ( ) multiroof ( ) lain-lain sebutkan _________ 23. Bagaimana kondisi penataan rumah : ( ) Rapi ( ) Berantakan 18. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah : ( ) Terang ( ) Kurang terang 17. tipe rumah : ( ) Permanen ( ) semi permanen ( ) Papan ( ) gribik 21. _____________________________ . sebutkan _____________________ 22. Adakah sumber pencemaran lingkungan : ( ) Ya ( ) Tidak. ( ) bila ada sebutkan _____________________________ 24. Pemanfaatan pekarangan rumah ___________________________________________ ( ) Ya ( ) Tidak ( ) bila ada sebutkan.

Berdasarkan hal tersebut diatas dapat disusun diagnosis keperawatan komunitas yang terdiri dari : 1. 3. dibuat perkiraan awal kesenjangan masalah antara kondisi kesehatan ideal dengan yang ditemui di lapangan. 2. karakteristik lingkungan Contoh Format : Analisis data komunitas : Analisis Data Komunitas No. sedikit sekali ibu-ibu PUS yang menjadi akseptor KB aktif. karakteristik populasi. Data Masalah Masalah Kesehatan : Masalah Keperawatan : Masalah Kesehatan : Masalah Keperawatan : Contoh Lain Format : Analisis Data Komunitas No. masalah kesehatan. dan lain-lain. kemudian dikelompokkan. maka kesenjangan yang ditemukan adalah : 1. Masih rendahnya PUS yang menjadi akseptor KB aktif.Daftar Kesenjangan Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari. Data Masalah Masalah Kesehatan : . Masih rendahnya Balita yang mendapat imunisasi lengkap 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari. kemudian dikelompokkan dan dianalisis seberapa besar stresor yang mengancam masyarakat dan seberapa berat reaksi yang timbul pada masyarakat tersebut. misalnya : pada data ditemukan bahwa sedikit sekali anak balita yang diimunisasi lengkap.

Masalah Keperawatan : Masalah Kesehatan : Masalah Keperawatan : Contoh penyusunan Prioritas Masalah Komunitas PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS No. Masalah Kesehatan A B C D E F G Ketersediaan Sumber H Keterangan Huruf : A = Sesuai dengan peran CHN B = Sesuai dengan program pemerintah C = Sesuai dengan intervensi Pendidikan Kesehatan D = Risiko terjadi E = Risiko parah F = Minat Masyarakat G = Kemudahan untuk diatasi Keterangan Angka : 1 = Sangat rendah 2 = Rendah 3 = Cukup H I J K L I J = Tempat = Dana = Waktu = Fasilitas = Petugas K L .

2. mempelajari dan bekerja sama dengan masyarakat. dan kerjasama serta keterlibatan PSM (peranserta masyarakat) dalam memecahkan masalah kesehatan yang dihadapi diperlukan pengorganisasian komunitas yang dirancang untuk membuat suatu perubahan. dan mengembangkan keterampilan kepemimpinan yang meliputi perencanaan. Dengan persiapan pembentukan kelompok kerja kesehatan untuk menumbuhkan kepedulian terhadap kesehatan dalam masyarakat. Dengan melakukan pemilihan daerah yang menjadi prioritas menentukan cara untuk berhubungan dengan masyarakat. dan masyarakat 4. Tahap pengorganisasian. Pendekatan ini dirancang untuk mengembangkan masyarakat berdasarkan sumber daya dan sumber dana yang dimiliki serta kemampuan mengurangi hambatan yang ada. Pada tahap ini peserta diberi dukungan. penggerakan dan pengawasan terhadap kegiatan pemeliharaan kesehatan. dan ekonomi masyarakat dengan partisipasi aktif masyarakat dan dengan penuh percaya diri dalam memecahkan masalah-masalah kesehatan yang dihadapi. . dan Manifestasi (data penunjang) Contoh Diagnosa keperawatan Komunitas : Risiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh pada komunitas di RW 04 kelurahan Kampung Melayu yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang pemenuhan nutrisi bagi tubuh. Tahap Formasi Kepemimpinan. pengorganisasian. Tahap persiapan. Selain itu untuk menumbuhkan kondisi. Didalam pelaksanaan pengembangan masyarakat dilakukan melalui tahapan sebagai berikut : 1.4 5 = Tinggi = Sangat Tinggi Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingkat reaksi komunitas terhadap stressor yanga ada. PERENCANAAN Strategi yang digunakan mencakup proses kelompok. keluarga. Etiologi (penyebab masalah) 3. latihan. pendidikan kesehatan. 3. Problem ( masalah ) 2.      kegiatan pertemuan teratur dengan kelompok masyarakat melakukan pengkajian membuat program berdasarkan masalah atau diagnosis keperawatan melatoh kader keperawatan langsung terhadap individu. Selanjutnya dirumuskan dalam tiga komonen yaitu : 1. kemajuan sosial. Tahap Pendidikan dan latihan.

dan bimbingan dini dalam kesehatan keluarga. . dan meningkatkan kesehatan. demonstrasi pengolahan dan pemilihan makanan yang baik 3. pendukung. mendidik komunitas tentang perilaku sehat untuk mencegah kurang gizi 3. 6. rujukan ke rumah sakit bila diperlukan. Dengan melakukan supervisi atau kunjungan bertahap untuk mengevaluasi serta memberi umpan balik untuk perbaikan kegiatan kelompok kerja kesehatan lebih lanjut. 1. fasilitator dll) untuk sekaligus memfasilitasi terpenuhnya kebutuhan komunitas. 5. sebagai advokat komunitas (pendamping. penyuluhan gizi. inovator. Tahap koordinasi intersektoral. Pencegahan Primer. melakukan deteksi dini tanda-tanda gangguan kurang gizi melalui pemeriksaan fisik dan laboratorium 4. IMPLEMENTASI Perawat bertanggung jawab untuk melaksanakan tindakan yang telah direncanakan yang meliputi : 1. mencakup kegiatan kesehatan secara umum. dan perlindungan khusus terhadap penyakit. 2. Kerja sama dengan sektor terkait dalam upaya memandirikan masyarakat.5. simulasi. bekerjasama dengan aparat pemerintah daerah untuk mengamankan lingkungan atau komunitas bila stresor dari lingkungan. Contoh Format : PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS Diagnosis Keperawatan Tujuan Jangka Jangka Panjang Pendek Interven si Tanggal / Waktu Tempat Penanggung Jawab Sasaran Evaluasi Kriteria Standar Untuk lebih singkatnya perencanaan kegiatan dapat diperoleh dengan tahapan sebagai berikut : 1. Bantuan untuk mengatasi masalah kurang nutrisi. Contoh : imunisasi. Pada kegiatan praktik keperawatan komunitas berfokus pada tingkat pencegahan yaitu . pendidikan kesehatan tentang gangguan nutrisi 2. Yaitu Pencegahan sebelum sakit dan difokuskan pada populasi sehat. mempertahankan kondisi seimbang atau sehat. tahap akhir.

Evaluasi hasil Sedangkan fokus dari evaluasi pelakasanaan askep komunitas adalah : 1. perkembangan atau kemajuan proses . efisiensi biaya. Pencegahan sekunder ini menekankan pada diagnosa dini dan tindakan untuk menghambat proses penyakit. relevansi atau hubungan antara kenyataan yang ada dengan target pelaksanaan 2. Apakah tujuan tercapai dan apakah klien atau masyarakat puas terhadap tindakan yang dilaksanakan 5. gigi. Secara garis besar. telinga dll. Yaitu kegiatan yang dilakukan pada saat terjadinya perubahan derajat kesehatan masyarakat dan ditemukan masalah kesehatan. Apakah status kesehatan meningkat setelah dilaksanakan tindakan. Contoh : membantu keluarga yang mempunyai anak dengan risiko kekurangan gizi untuk melakukan pemeriksaaan secara teratur ke Posyandu.2. EVALUASI Evaluasi merupakan penilaian terhadap program yang telah dilaksanakan dibandingkan dengan tujuan semula dan dijadikan dasar untuk memodifikasi rencana berikutnya. menilai respons verbal dan nonverbal komunitas setelah intervensi dilakukan. peran staf atau pelaksana tindakan. Yaitu kegiatan yang menekankan pengembalian individu pada tingkat berfungsinya secara optimal dari ketidakmampuan keluarga. Evaluasi struktur 2. Contoh mengkaji keterbelakangan tumbuh kembang anak. Evaluasi yang dilakukan dengan menggunakan konsep : 1. q Contoh Format : FORMAT CATATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS No Tanggal Diagnosis Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi . Evaluasi proses 3. Bagaimanakah pencarian sumber dana dan penggunaannya serta keuntungan program. Proses evaluasi meliputi : 1. Pencegahan Sekunder. 3. apa perubahan yang terjadi dalam 6 bulan atau 1 tahun. 2. fasilitas dan jumlah peserta 3. 4. memotivasi keluarga untuk melakukan pemeriksaan kesehatan seperti mata. kesesuaian dengan perencanaan. Dampak. efektivitas kerja. mencatat adanya kasus baru yang dirujuk ke rumah sakit. Pencegahan Tersier.

Related Interests