LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: An. A

Usia

: 26 bulan

Alamat

: Parung Lesang 6/9

No rekam medik

:-

Tanggal ke puskesmas: 1 September 2014

ANAMNESIS/ALOANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum ke puskesmas
Pasien pertama kali merasakan batuk, batuk berdahak, dahak berwarna kuning
kehijauan, tidak disertai darah. Keluhan batuk tidak diserai dengan sesak napas. Pasien juga
merasakan pilek. Keluhan tidak disertai dengan demam, keluar cairan dari telinga, bintik-bintik
merah pada tubuh, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.
1 hari sebelum ke puskesmas
Pasien masih merasakan batuk, dan pilek. Saat ini keluhan disertai dengan
demam. Demam dirasakan sejak pagi hari dan semakin tinggi saat malam hari. Anak juga
menjadi gelisah, rewel, dan jadi susah makan. Keluhan tidak disertai dengan keluar cairan dari
telinga, bintik-bintik merah pada tubuh, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.

1

Saat datang ke puskesmas
Pasien masih merasakan batuk, pilek, dan demam, gelisah, rewel dan susah
makan. Keluhan tidak disertai dengan keluar cairan dari telinga, bintik-bintik merah pada tubuh,
mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang menderita keluhan seperti yang pasien rasakan
Riwayat Imunisasi
Lengkap
Riwayat Tumbuh Kembang

Merangkak usia 7 bulan

Berdiri dengan bantuan usia 9 bulan

Berjalan usia 12 bulan

Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat Alergi:
Pasien tidak alergi terhadap apapun
Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan selama sakit ini.

2

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TTV
– TD

: tidak dilakukan

– Nadi

: 100 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat.

– Pernapasan : 42 x/menit
– Suhu

: 37,6˚ C

Antropometri
– BB

: 9,4 kg

– TB

: 90 cm

– BB / U : 9,4/12,4 x 100% = 75,8% (Gizi kurang)
– TB / U : 90/86 x 100% = 104,6% (Gizi baik)
– BB/TB : 9,4/13,2 x 100% = 71,2% (Gizi kurang)
– Kesan : Gizi Kurang

Status generalis
– Kepala

: Normochepal, ubun-ubun besar menutup

– Rambut

: Rambut hitam, tidak mudah dicabut

– Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

mata cekung (-/-)
– Telinga: Normotia, serumen (+/+)

3

– Hidung

: Deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (-), pendarahan

(-/-), sekret (+/+) jernih
– Mulut

: Bibir lembab, mukosa mulut basah, sianosis (-), perdarahan gusi

(-), tonsil T1,T1, faring hiperemis (+)
– Leher

:Pembesaran KGB dan tiroid (-)

Pemeriksaan Toraks
– Paru :

Inspeksi

: dada simetris kanan dan kiri, retraksi interkosta (-), bagian

dada yang tertinggal (-)

Palpasi

: vokal fremitus normal

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru,

Auskultasi : vesikular (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-),

– Jantung :

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavivularis sinistra

Perkusi

: Redup

Auskultasi : BJ I & II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Palpasi

: perut tampak datar

: abdomen supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

turgor kulit kembali cepat

4


Perkusi

: timpani pada 4 kuadran abdomen

Ekstremitas :
– atas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), RCT < 2 detik
– Bawah : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), RCT < 2 detik

ASSESMENT

Diagnosis Klinis :
– Pneumonia
DD/
– ISPA
– TB Paru

Diagnosis Tumbuh kembang :

Diagnosis Imunisasi :

Tumbuh kembang sesuai usia

Imunisasi lengkap

Diagnosis Gizi :

Gizi kurang

5

Planning
Pemeriksaan Penunjang
1. Cek darah rutin
2. Lakukan mantoux test
3. Lakukan pemeriksaan foto tontgen thorax

Pengobatan
Non-Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Asupan cairan yang cukup, hindari minuman dingin
3. Asupan makanan bernutrisi, seperti sayuran dan buah-buahan, hindari makanan
berminyak.
4. Konsultasi ke gizi

Medikamentosa
1.
2.
3.
4.

Antibiotik
Antipiretik
Ekspektoran
Dekongestan

: Cotrimoksazol syr. 2x1 cth (dosis 8-10mg/kgbb/hari(2x))
: Paracetamol syr. 3x1 cth (dosis 10-15mg/kgBB/x)
: Ambroxol syr. 3x1/2 cth (dosis 0,5-1 mg/kgBB/x)
: Puyer CTM 1mg. 1x1 bks (dosis 0,1 mg/kgBB/x)

Prognosis
ad Bonam

6