You are on page 1of 58

Amiloidoza renala

Definitie

Amiloidoza reprezinta o disproteinoz


stromovascular, cu apariia unor
proteine fibrilare anormale, insolubile,
cu o structur imunochimic specific,
dependent de forma bolii, cu
depozitare extracelular n diferite
organe i esuturi

Scurt istoric

Denumirea de amiloid a fost introdus


n anul1858 de R. Wirhov, datorit
capacitii acestei substane de a se
colora n albastru sub aciunea iodului i
acidului sulfuric. Amiloid, n limba
greac ''amylon" se traduce amidon. n
anul 1859,Fricdriech i Kekule au
demonstrat c amiloidul nu conine
celuloz sau amidon, ci mai degrab are
o structur proteic

Clasificarea actuala clinicopatologica


1.

Amiloidoza sistemica
Primara
Secundara
Ereditara
Febra familiala mediteraniana
Polineuropatica
Forme rare
Asociata hemodializei

2. Amiloidoza localizata

Cardiaca senila
Cerebrala senila
Endocrina
Neo like

Clasificarea clinica
1. Sistemica primitive
2. Sistemica asociata cu gamapatii monoclonale
3. Reactiva din boli inflamatorii
4. Heredo-colaterale sistemice
Predominant neuropatice
Predominant nefropatice
Predominant cardiomiopatice
5. Sistemica senile
6. Localizate
Tip L senile
Tip L familiale
Tip L nodulare

Amiloidoza primar
Amiloidoza primar- este o
boal predominant a brbatului
de peste 50 ani, de natur
idiopatic i se prezint ca
afectare a mai multor organe
( rinichi, inim, canalul carpian,
ficatul, sistemul nervos, leziuni
purpurice periferice).

Amiloidoza secundar
Etiologia:
-mielom multiplu
-infecii cronice- tbc, osteomielita
-afeciuni supurative cronice
-boli inflamatorii (artrita reumatoid,
psoriatic, b. Crohn, colita ulceroas
nespecific )
-DZ II, insulinoma
-neoplazii, limfoame, limfogranulomatoz

Amiloidoza eredo-familial
Se transmite:
autosomal-dominant
- forma neuropatic
- forma nefropatic
autosomal-recesiv
febra mediteraneean
familial

Organele tinta ale amiloidozei


generalizate

1. Rinichiul
2. Ficat
3. Splina
4. Cord
5. Tract gastro-intestinal
6. Tract respirator
7. Tegumente
8. Sistem nervos
9. Glandele endocrine
10. Articulatiile
11. Muschi

Simptomatologia clinica generala a amiloidozei


Rinichi
Ficat
Hepatomegalie de consitenta crescuta
Modificari functionale tardive
Hipertensiune portala
Colestaza intrahepatica rar
Splina
Splenomegalie cu friabilitate crescuta
Cord
Insuficienta cardiaca congestiva
Afectarea endocardului valvular
Pericardita exsudativa
Pericardita constrictive

Tract gastrointestinal

Obstructive
Ulceratie
Malabsorbtie
Hemoragie digestive
Proteinoree
Diaree

Tract respirator
Obstructive a cailor respiratorii respiratorii
Depozite de amiloid la nivelul
bronhiilor/parenchimului pulmonar
Sistem nervos
Neuropatie periferica
Hipotensiune postural
Polineuropatie senzoriala
Distructie autonoma
Incontinenta sfincterian
Tegumente
Papule translucide
Placi/arii purpurice
Articulatii
Artropatie amiloidica
Noduli subcutanati

Cine este afectat de


amiloidoza?

este o boala rara


Cca 2/3 din pacientii prezinta forme
secundare
Mai putin de 5% au forme primare sau senile
95% din pacientii cu AM primara au virsta
>40 ani si 66% sunt de sex masculin
Incidenta amiloidozei este evaluata la 0,5 %
dintre care amiloidoza renala 0,7%, apare ca
afectare predilecta in formele eredocolaterale

Afectarea renala in Amiloidoza


este caracterizat prin depunerea
extracelular (glomeruli, canaliculi,
interstiiu, capilare) de proteine
fibrilare insolubile- amiloid, ce
duce la afectarea funciilor renale
i IRC.

Natura amiloidului

Amiloidul este o proteina anormala cu


structura fibrilara constituita dintr-o
componenta variabila (90 %) reprezentata
de un lant de polipeptide beta-plisate,
neramificate, de lungimi nedefinite si latime
de 7 - 10 nm si o componenta constanta (10
%), glicoproteina nefibrilara, pentagonala,
PAS pozitiva, numita substanta P sau SAP
( serum amyloid pentagonal) o a-globulina
serica, al carei rol fiziologic nu este bine
cunoscut ( proteina de faza acuta ?) si
despre care se crede ca ar putea juca un rol
de co-factor in formarea fibrilelor. Amiloidul
se acumuleaza extracelular.

Fibrele de amiloid sunt vizibile doar in


microscopie electronice, iar difractia cu
raze x releva o configuratie betaplisata, caracteristica. Aceasta
configuratie explica puternica afinitate
a amiloidului pentru colorantul Rosu de
Congo si dicromismul sau specific in
lumina polarizata, verde-galben, dupa
impregnare.

Depunerile de amiloid incep in glomerul, initial focal in


matricea mezangiala, apoi difuz in membrana bazala a
anselor capilare, ducand la comprimarea acestora. Ulterior,
amiloidul se depune pe versantul subepitelial si pe cel
subendotelial si patrunde in lumenul capilar, obliterindu-l.
Tardiv, depunerile continua pe membranele bazale ale tubilor
si arteriolelor diminuind lumenul acestora. ( realizind o
acidoza tubulara distala sau un diabet insipid nefrogen )

In coloratia Rosu Congo (de electie), lumina obisnuita,


amiloidul apare rosu caramiziu, omogen. (Rosu Congo, ob.
x20). In lumina polarizata, depozitele de amiloid prezinta
birefringenta cu nuanta verde, pe fond intunecat.
In coloratia tricromica van Gieson amiloidul se coloreaza in
galben.

Clasificarea structurala

Tabloul clinico -biologic

Stadii clinice:
I) Latent (asimptomatic)
-predomin manifestrile bolii de baz
-proteinurie tranzitorie, nesemnificativ, se
intensific dup efort fizic, infecii
-uneori microhematurie, leucociturie
minim
-disproteinemie stabil (creterea 2- i globuline)
-creterea VSH
-funcia renal intact
-lipsa edemelor i a HTA
-biopsie-depuneri de amiloid pe parcursul
membranei capilare bazale, canaliculi, tubi
colectori, scleroz n focar
-dureaz 3-5 ani

II) Proteinuric (albuminuric)


-proteinurie la nceput tranzitorie, ulterior
permanent (0,1-3 g/ 1l), albuminurie
-cilindrurie, microhematurie (20 %), rar
leucociturie
-disproteinemie marcat cu hipoalbuminemie
(pn la 36%) i hiperglobulinemie
-hiperfibrinogenemie
-VSH marcat
-dezvoltarea anemiei
-amiloid n mezangiu, glomeruli. Apare scleroza
i atrofia nefronilor, hiperemie, limfostaz
-dureaz 10-15 ani

III) Nefrotic (edematos)


-Sindromul nefrotic cu proteinurie masiv, hipoi disproteinemie marcat, hipoalbuminemie,
hiper-2- i -globulinemie
-hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiper--lipoproteinemie
-edeme pronunate, refractare la diuretice
-anemie
-hipotensiune arterial (afectarea
suprarenalelor)
-hepato- splenomegalie (50%)
-afectarea tuturor compartimentelor renale,
scleroz i atrofii n stratul medular, cel
cortical intact
-n st II i III rinichii sunt mrii, duri
-durata pn la 6 ani

IV) Azotemic (terminal)


Corespunde clinicii IRC, cu uremie
progresiv.
Ca particularitate este persistena
sindromului nefrotic, hematuria se
dezvolt rar, sediment urinar srac
Rinichii considerabil micorai,
ratatinai, cu cicatrice

Examen macroscopic
Rinichii mrii n
volum, la seciune
fermi, galbeni,
suprafaa neted.
n stadii avansate
cu IR, devin mici,
granulari,
rinichi ratatinai

Tabloul clinic

Particulariti :
- Poliuria
- Absena HTA

Simptomatica extrarenal:
-Muscular: slbiciune
marirea masei i densitii
musculare prin depunere de
amiloid
-Cardiac: IC progresiv
refractar la tratament, aritmii,
cardiomegalie, cardiomiopatie
restrictiv prin ngroarea
pereilor

-TGI:
macroglosie
disfagie
diaree (depuneri de amiloid pe
parcursul fibrelor nervoase intestinale)
sindromul
malabsorbiei
Hepatic: hepatomegalie, colestaz
moderat, modificarea probelor
funcionale
Splenomegalie

-Respirator:

rgueal (depuneri de amiloid pe


coarde vocale)

bronita cronic

manifestri caracteristice alveolitei


fibrozante

modificri asemntoare cu clinica


neoplasmului (e necesar TC i
bronhografia pentru a exclude cancer
pulmonar)

SN periferic i vegetativ:
polineuropatie
hipotensiune arterial
ortostatic
impoten
sindromul canalului carpal
b. Altzheimer
-Hematologic: hipofibrinogenemie
creterea activitii
fibrinolitice
afectarea endoteliului
capilarmanifestri hemoragice

Waxy appearance of intradermal amyloid


deposition around the eye

Macroglossia showing
teeth indentations

Peri-orbital haemorrhage
(raccoon or panda eyes)

Gross lymphadenopathy

Diagnostic

Se bazeaza pe examenul histologic al


unui fragment bioptic renal sau
hepatic. Mai accesibile si mai putin
riscante sunt punctia aspiratie a
grasimii subcutanate abdominale,
biopsia rectala, biopsia gingivala care
au o sensibilitate dignostica de 50-80%

Biopsia renala

La nivel renal depozite amiloide se


observa initial in mezangiu, ulterior la
nivelul MBG, sub forma unor noduli
specifici.
Diagnosticul tipului de amiloidoza
necesita imunofluorescenta ce releva
lanturi usoare de Ig in amiloidoza AL
sau proteina AA in amiloidoza AA

Scintigrafia

Scintigrafia cu SAP marcat cu Th, care


se fixeaza la nivel splenic, renal,
suprarenal si hepatic, mai putin la nivel
cardiac.
Metoda este utila si pentru
supravegherea evolutiei bolii sub
tratament

Examen microscopic

Depozite de amiloid n
mezangium, peretele
capilarelor i
arteriolelor,tubii renali
i canale colectoare.
amiloid- material
amorf, hialin, cu
afinitate pentru rou
de Congo (testul
histochimic
patognomonic)

Prezenta amiloidului

Coloratia cu Argint

Detectia amioidului

Coloratia cu rosu de Congo reprezinta


standardul de aur cu examinarea sub lumina
polarizata

Apple-green birefringent depozite

Microscopic

Depozitele de amiloid din stadiile initiale


sunt de dimensiuni mici, atasate de
mezangiu fara formarea de noduli. Stadiu
fiind dificil de diagnosticat

Microscopic

Mezangiul este invadat de depozite


amiloidice

Microscopic

Depozite subepiteliale amiloidice

Microscopic

Vasele sanguine renale sunt frecvent


implicate

DEpozitele arteriolare sunt cele mai


frecvente, urmate de cele arteriale,
capilare, venoase

Microscopic

Depozitele Interstitiale de amiloid 50%


Depozitele se initiaza in ariile adiacente
vaselor sanguine
Depozitele la nivel medular se intilnesc mai
frecvent

Microscopia Electronica

Depozite rigide variabile in dimensiuni , 7to 10nm-dm fibrile

Detectia Amiloidului

Alte metode
Fluorescence
Thioflavin S and T
Methyl violet
Sulphonated Alcian blue

Sen S. Arch Pathol Lab Med 2010: 134: 532


Curr Opinion Nephrol Hypertens. 2007;16:196

Evoluie
Amiloidoza renal odat diagnosticat, are
evoluie spre insufucien renal
progresiv. Evoluia este determinat de
tipul de amiloidoz (primar, secundar),
alte localizri (cardiace, hepatice), gradul
afectrii funcionale renale. Media de
supravieuire variaz ntre 2-13 ani
Prognosticul este agravat de: ICC, fibroza
interstiial i creatinina seric majorat.
Complicaia clasic- tromboza de vena
renal cu instalarea IRA

Tratamentul

Tratament
specific

Tratamentul

Pacientii cu stadii avansate


ale bolii prezinta doua optiuni
terapeutice

Hemodializa

Transplantul

Transplantul renal