DIAGNSTICO CLNICO DEL DENGUE

COMPLICACIONES Y MANEJO DE LOS

CASOS
Introduccin.
El Dengue es actualmente la ms importante arbovirosis que afecta al
hombre. Su agente etiolgico son los 4 serotipos del virus del dengue
(D1-4). Se transmite entre humanos mediante la picadura del mosquito
Aedes aegypti. Se estima que el 40 % de la poblacin mundial vive en
reas de riesgo de esta entidad.1,2
En las Amricas el nmero de casos se ha incrementado de 393 260
en 1984 hasta la alarmante cifra de 1 019 196 en el ao 2002. La
enfermedad ha mantenido una tendencia ascendente en los ltimos 7
aos con un incremento del nmero de casos en 3,5 veces de 1996 al
2002. El dengue hemorrgico se increment en los ltimos 7 aos en
2,8 veces en el mismo perodo (de 5 092 a 14 272). ( Documento
CD44/14 en discusin en el 44 Consejo Directivo de la OPS).
La

forma

clnica

ms

grave,

la

Fiebre

Hemorrgica

de

Dengue/Sndrome de Choque del dengue (FHD/SCD), fue casi

exclusiva del Sudeste Asitico y el Pacfico Occidental hasta 1981,
cuando una gran epidemia de Dengue, la mayor de las Amricas, que
incluy ms de 10 000 casos de FDH/SCD, ocurri en Cuba. Esta
constituy la primera epidemia de DH en la regin. 3 Posterior a este
brote y hasta la actualidad la FHD contina presentndose de forma

endmica en diferentes pases, ocurriendo epidemias de forma

frecuente.4
Otros dos brotes han sido reportados en Cuba, en 1997 (Municipio de
Santiago de Cuba) y en los aos 2001-2002 (principalmente en Ciudad
de La Habana)5,6
Desde el punto de vista patognico todava quedan algunas
incgnitas, la mayora de los pacientes desarrollan formas benignas de
la enfermedad, pero otros llegan hasta el choque. 7 Por lo pronto es
muy importante la bsqueda de elementos clnicos o de laboratorio
que ayuden a identificar de forma precoz las posibles complicaciones.
Esta pudiera ser la clave para disminuir la mortalidad.
El cuarenta porciento de la poblacin mundial (2,5 millones) viven en
reas de transmisin.

Los 4 serotipos del dengue tienen cada vez una mayor

distribucin mundial.
Se estima dependiendo de la actividad endmica que por ao ocurran:
50-100 millones de casos de Dengue

250-500 mil casos de FHD

30 000 muertes

Esto equivale a

1 caso de FHD cada minuto

1 vida joven perdida cada 15 minutos

Virus del dengue

Causa dengue y dengue hemorrgico

Es un arbovirus

Transmitido por mosquitos

Compuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebra

Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la

vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Hay variacin gentica dentro de los serotipos.

Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser

ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

Sndromes clnicos del dengue

Fiebre indiferenciada

Fiebre de dengue

Dengue hemorrgico (DH)

Sndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciada

Es tal vez la manifestacin ms comn del dengue

Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados

fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin

demuestran una transmisin silenciosa

Caractersticas clnicas de la fiebre de dengue

0 - 48 horas:
Fiebre
Cefalea
Dolor detrs de los ojos
Dolor en msculos y articulaciones
Exantema (50%)
Discreto dolor abdominal
Diarrea (infrecuente)
Fotofobia nauseas anorexia
Al final del 2 da o comienzos del 3er da:
Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vmitos con alguna sangre
Sangramiento por venipunturas
Hematuria
Prueba del torniquete positiva
Sangramiento vaginal
Etapa crtica (3er - 5to da, nios) (3er - 6to da, adultos)
Cada de la fiebre

 Fatigas
Dolor abdominal intenso
Derrame pleural
Ascitis
Vmitos (ms frecuentes)
Elevacin del hematcrito
Estrechamiento de la presin del pulso
Hipotensin y Choque
Hematemesis y Melena
Hemorragia pulmonar
Etapa de Recuperacin (despus del choque)
Disminucin y desaparicin de los derrames
Aumento de la diuresis
Disminucin y desaparicin de sntomas respiratorios
Vigilar: superinfeccin bacteriana
Exantema tardo (6to - 10mo da)

Seales de peligro en el dengue hemorrgico

Dolor abdominal - intenso y mantenido

Vmitos persistentes

Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y

postracin

Agitacin o somnolencia

Manifestaciones hemorrgicas del dengue

Hemorragias cutneas: petequias, equimosis

Sangrado gingival

Sangrado nasal

Metrorragias

Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, enterorragia

Hematuria

Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgico.

Fiebre o historia reciente de fiebre aguda

Manifestaciones hemorrgicas

Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm 3 o menos)

Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:

hematcrito elevado (20% o ms sobre lo usual)

baja albmina

derrames pleurales u otras efusiones.

Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del

dengue.

4 criterios para dengue hemorrgico

Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada

indirectamente por todos los sntomas siguientes:

Aceleracin y debilitamiento del pulso

Estrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o

hipotensin para la edad

Piel fra y hmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrgico

Grado 1

Fiebre y sntomas constitucionales no especficos

La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin

hemorrgica

Grado 2

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo

Grado 3

Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento

del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel

fra/ hmeda)

Grado 4

Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa

Encefalopata

Dao heptico

Cardiomiopata

Hemorragia gastrointestinal severa

Diagnstico diferencial del dengue.

Influenza

Sarampin

Rubola

Malaria

Fiebre tifoidea

Leptospirosis

Meningococcemia

Infecciones por Rickettsia

Sepsis bacteriana

Otras fiebres hemorrgicas virales

Evaluacin clnica en la fiebre de dengue.

Presin sangunea

Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios

Estado de hidratacin

Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular --

efusiones pleurales, ascitis

Prueba de torniquete

U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible

Hallazgos de laboratorio.

Trombocitopenia

Leucopenia

Linfocitosis

Monocitosis

Aumento del hematcrito

Elevacin de las transaminasas

Hematuria

Patogenia
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrgico

Cepa del virus

Anticuerpo anti-dengue preexistente

infeccin previa

anticuerpos maternos en los menores de un ao

Gentica del husped

Edad

Mayor riesgo en infecciones secundarias

Mayor riesgo en localidades con dos o ms serotipos en

circulacin simultnea a altos niveles (transmisin hiperendmica)

Hiptesis sobre la patognesis del DH

Las personas que han experimentado una infeccin de dengue

desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del

dengue del mismo serotipo (homlogo)

En una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes

(heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus

infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

La estimulacin dependiente de los anticuerpos es el proceso en

el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con
anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor
proporcin de clulas mononucleares, aumentando de este modo la
produccin del virus.

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos,

produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y

manifestaciones hemorrgicas que caracterizan el DH y el sndrome
de choque del dengue
Factores de riesgo viral para la patognesis del DH

Cepa del virus (genotipo)

Potencial epidmico: nivel de viremia, capacidad de infeccin

Serotipo del virus

El riesgo de DH es mximo para DEN-2, seguido de DEN-3,

DEN-4 y DEN-1
MANEJO CLINICO DE LOS CASOS
Sndromes clnicos

Fiebre inespecfica.

Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y sntomas

constitucionales.

Fiebre, sntomas constitucionales y manifestaciones

hemorrgicas.

Fiebre, sntomas constitucionales y signos de alarma sin choque

y con o sin manifestaciones hemorrgicas.

FDH/SCD con choque profundo

Fiebre inespecfica

Ingreso en el hogar.

Vigilancia clnica.

Prueba serolgica despus del 5to da de comienzo de los

sntomas.
Caso presuntivo de dengue

Manejo ambulatorio en el hogar.

Evaluacin clnica diaria.

Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clnicos a

vigilar.

Buscar hemorragias.

Vigilar los signos de alarma.

Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o

pruebas serolgicas.
Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrgicas (puede
ser un caso de FDH grado I, II)

Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia.

Vigilar los signos de alarma.

Observacin clnica constante.

Hematcrito seriado para identificar el estado de

hemoconcentracin.

Conteo de plaquetas diario.

U.S abdominal y torcico diario en busca de ascitis derrame

pleural y engrosamiento de la pared vesicular.

Tratamiento de la FDH sin choque.

Fiebre, sntomas constitucionales y signos de alarma sin choque

profundo con o sin manifestaciones hemorrgicas

Dolor abdominal intenso y mantenido.

Vmitos persistentes.

Agitacin o letargia.

Descenso brusco de la temperatura.

Ascenso del hematcrito.

Ingreso en UCI.

Hematcrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al

da.

No efectuar procedimientos invasivos.

Vigilancia clnica para detectar complicaciones (hemorragias

masivas choque profundo).

Tratamiento de la FDH/SCD.

FDH/SSD con choque profundo

Presin de pulso inferior a 20 mmHg.

Presin sistlica igual o menor de 80 mmHg.

Palidez, sudoracin, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria.

Ingreso en UCI.

Observacin clnica constante para detectar otras

complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar.

Hemoglobina y hematcrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12

horas y despus c/ 12 horas.

Gasometra e ionograma c/2 o 4horas.

Albuminemia.

Tratamiento del choque profundo.

Pruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clnico.

Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcrito.

Pruebas de la funcin heptica.

Cituria.

Pruebas especficas para dengue.

Aislamiento del virus (antes de las 72 horas).

Serologa IgM al 6 to da.

Criterios de Hospitalizacin
Seales de alerta de shock o Sndrome de Shock por Dengue
Manifestaciones hemorrgicas
Plaquetas < 100.000/mm3

Tratamiento de la fiebre de dengue

Lquidos.

Reposo.

Antipirticos (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios

no esteroidales).

Vigilar la presin sangunea, hematcrito, conteo de plaquetas,

nivel de conciencia.
Tratamiento de la fiebre de dengue.

Continuar la vigilancia despus de la defervescencia.

En caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa,

guindose por las series de hematcritos, la presin sangunea y el

volumen de orina excretada.

El volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de

la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit

del 5 al 8%).
Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II

Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI.

Vigilancia clnica continua (considerar peligro de choque

inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque.

No efectuar maniobras invasivas.

Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al da.

Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de lquido

en cavidades serosas.

Rehidratacin E.V. Con soluciones salinas. Considerar el uso de

plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma.

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV

Ingreso en UCI.

Vigilancia clnica continua. Identificar oportunamente otras

complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D.

No efectuar maniobras invasivas.

Balance hidroelctroltico estricto.

Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las

primeras 12 horas.

Gasometra e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el

choque.

Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de lquido

en cavidades serosas (ultrasonografa y radiografas).

Oxigenoterapa.

Administracin de sangre entera segn lo requiera. (hemorragia

masiva).

Est contraindicado el uso de los esteroides.

No se recomienda el uso de medicamentos inotrpicos.

Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser tiles por

lo que solo se recomienda cuando estn por debajo de 20 000/mm 3 o

cuando hay hemorragias severas.

Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta

el tratamiento.

Rehidratacin inmediata y continua de la perdida de plasma

Rehidratacin de pacientes de + de 40 kg
Frmula para calcular el volumen de mantenimiento
1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Ej: Paciente de 55 kg.
El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55 -20)
= 2200 mL
El volumen de rehidratacin = 2 x 2200 mL
= 4400 mL
Criterios para el alta del hospital

Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin terapia antifebril) y

retorno del apetito.

Mejora visible del cuadro clnico.

Hematcrito estable.

3 das despus de la recuperacin del choque.

Ms de 7 das de evolucin del cuadro clnico.

Plaquetas 100.000/mm3.

Sin trastornos respiratorios como. consecuencia de efusiones

pleurales/ascitis.