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Jorge Daniel Lemus - Valentn Arages y Oroz

Mara Carmen Lucioni y Colaboradores

Epidemiologa y
Salud Comunitaria

ZZZPHGLOLEURVFRP

La presente es una publicacin de:

Lemus, Jorge Daniel


Epidemiologa y salud comunitaria / Jorge Daniel Lemus y Valentn Arages y Oroz - 1a ed.  5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
420 p. ; 24 x 16,5 cm.
ISBN 978-950-9030-55-8
1. Epidemiologa. 2. Salud Comunitaria. I. Arages y Oroz, Valentn II. Ttulo
CDD 614

DERECHOS RESERVADOS
2008 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com.ar
jlemus@corpuslibros.com.ar
varagues@corpuslibros.com.ar
www.corpuslibros.com.ar
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978
(S2000AOB) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
Foto de Tapa: Primer Grupo de Trabajo en Epidemiologa de la Ciudad de Buenos Aires, en actividades de
vacunacin en el Patio del fondo de la Casa Central de la Asistencia Pblica (Primitivo Hospital de Mujeres)
circa 1910.

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta


obra, ni su tratamiento o transmisin por cualquier medio
o mtodo, sin autorizacin escrita de la Editorial.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
FDPELRVGHODWHUDSpXWLFD/RVDXWRUHV\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVLFDFLyQ
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante
los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya
participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra
es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su
administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener
informacin sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.

Se termin de imprimir en abril de 2008 - Tirada: 1000 ejemplares


Rosario - Argentina

AUTORES
Prof. Dr. Jorge Daniel Lemus
Mdico, Diplomado en Epidemiologa y Doctor en Salud Pblica Posdoctorado en el Queens
Medical Center / The University of Nottingham Fellowship British Council Gran Bretaa
Profesor Titular de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Profesor Titular de Salud Pblica Facultad de Medicina UBA
Profesor Titular de Salud Pblica, Director del Departamento de Salud Comunitaria y de la
Diplomatura en Epidemiologa Facultad de Ciencias de la Salud UCES
Director de la maestra en Administracin de Servicios de Salud UCES
Se ha desempeado como: Director General Adjunto de Areas Programticas (MCBA) y Subsecretario
de Estado de Programas Prioritarios (MSAS) Investigador del CONICET
Presidente de la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin
de la Salud y Salud Pblica AMA Captulo de Epidemiologa
Director del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA
Actualmente Ministro de Salud del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Prof. Dr. Valentn Arages y Oroz


Mdico, Diplomado en Epidemiologa y en Salud Pblica
Especialista en Cardiologa El Salvador y Medicina Sanitaria AMA
Magster en Administracin de Servicios de Salud UCES Diplomado en Direccin
de Empresas de Salud (Programa DIRES) Universidad Austral
Profesor Titular de la Maestra en Administracin de Servicios de Salud UCES
Docente de la Ctedra de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Docente Autorizado de Salud Pblica Docente del Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina UBA
Miembro de la Comisin Directiva SAAOASSP Captulo de Epidemiologa AMA
Secretario del Grupo de Trabajo en Epidemiologa y Control de Infecciones
Divisin rea Programtica Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA
Actualmente Director de Programas Centrales del Ministerio de Salud del Gobierno
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Prof. Dra. Mara Carmen Lucioni


Mdica, Diplomada en Epidemiologa y Doctora en Salud Pblica
Posdoctorado en el Queens Medical Center / The University of Nottingham Gran Bretaa
Profesora Adjunta de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Profesora Adjunta de Salud Pblica, Directora de la Diplomatura en Salud Pblica y Directora del
Posgrado en Salud Social y Comunitaria Facultad de Ciencias de la Salud UCES
Docente Autorizada de Salud Pblica Facultad de Medicina UBA
Miembro del Captulo de Epidemiologa Sociedad Argentina de Administracin
de Organizaciones de Atencin de la Salud y Salud Pblica AMA
Jefa de Divisin rea Programtica Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA

COLABORADORES

MAG. SANDRA PINZN PULIDO


Directora de Cooperacin Internacional. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en
Odontologa, Master en Salud Pblica y Gestin Sanitaria, experta en Gestin Hospitalaria,
Auditora, Gerencia de Proyectos y Gerencia de Calidad en Servicios de Salud. Consultora
GHSUR\HFWRVDQLYHOQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOQDQFLDGRVSRUOD&RPLVLyQ(XURSHDHO%DQFR
Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo en pases latinoamericanos y europeos

PROF. MAG. FRANCISCO CONTI CUESTA


Responsable de Relaciones con la Ciudadana. Distrito Sanitario Metropolitano de Granada.
Servicio Andaluz de Salud. Master en Salud Pblica y Gestin Sanitaria, Profesor Colaborador
de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Consultor en temas de gestin sanitaria,
epidemiologa, salud pblica, innovacin en servicios, metodologa de investigacin,
tcnicas cualitativas e investigacin por encuestas

LIC. ALMUDENA MILLN CARRASCO


Consultora de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en Psicologa, Diplomada
en Trabajo Social, Experta Universitaria en Investigacin Sanitaria. Consultora de proyectos
en los mbitos de salud pblica y gestin de servicios sanitarios y sociales y en proyectos de
LQYHVWLJDFLyQ\FRQVXOWRUtDQDQFLDGRVSRUOD-XQWDGH$QGDOXFtD\HO)RQGRGH
Investigaciones Sanitarias del Ministerio de Sanidad espaol

LIC. ISABEL FERNNDEZ RUIZ


Consultora de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en Medicina y Ciruga.
Experta en promocin de la salud a travs del desarrollo de escuelas y talleres y en la
educacin reglada de personal tcnico sanitario. Trabajo investigador en el campo de la salud
materno infantil y especialmente en las relaciones entre estilos de vida y salud en mujeres.
Experta Universitaria en Calidad de Servicios Sanitarios. Consultora en el marco de la
Escuela Andaluza de Salud Pblica, en el mbito de los sistemas de gestin de la calidad de
los servicios pblicos y de organizaciones de servicios sociosanitarios

PROF. LIC. LETICIA GARCA PANAL


Profesora colaboradora. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en Psicologa.
([SHUWD8QLYHUVLWDULDHQ*HURQWRORJtD6RFLDO6XFLHQFLD,QYHVWLJDGRUDSRUOD8QLYHUVLGDG
de Granada. Docente en temas relacionados con la mejora de la calidad de los servicios
sanitarios. Desarrollo de proyectos de intervencin en el rea de servicios sociales y bienestar

PROF. DR. RICARDO DURLACH


Mdico infectlogo. Doctor en Medicina.
Director mdico del Hospital Alemn.
Prof. Pro-titular y Director de la Carrera de Especialista de Enfermedades Infecciosas
de la Universidad Catlica Argentina. Presidente de la Comisin Directiva del ITAES

DRA. ANA MARA DI LONARDO


Mdica UBA Especialista en Tisioneumonologa (UBA) y en Inmunologa Clnica UCES.
Profesora titular de la Ctedra de Gentica y Embriologa,
de la Ctedra de Inmunologa bsica (UCES).
Directora de la Carrera de Especializacin en Inmunologa Clnica, de la Diplomatura en
Inmunologa Clnica y del Departamento de Investigacin (UCES).
Docente del Magster en Biotica (UCA) / Presidente de la Fundacin de Investigaciones
Genmicas / Fundadora y Jefa de la Unidad Inmunologa del Hospital Dr. C. G.Durand.
Fundadora y directora del Banco Nacional de Datos Genticos

PROF. DRA. DELIA OUTOMURO


Profesora regular adjunta de Medicina Interna. Facultad de Medicina UBA.
0pGLFD 8%$ 'RFWRUDHQ0HGLFLQD 8%$ /LFHQORVRItD 8%$

PROF. DR. MIGUEL NGEL SCHIAVONE


Mdico y Doctor en Salud Pblica Profesor Titular de Salud Pblica Facultad de Medicina /
USAL Director Asociado de la Maestra en Administracin de Servicios de Salud /UCES
Subdirector Mdico del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA
Actualmente Subsecretario de Atencin Integrada de Salud del Gobierno
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

DR. FERNANDO AXEL LEMUS


Diplomado en Salud Pblica Facultad de Ciencias de la Salud UCES
Mdico del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCBA / Docente del Internado
Rotatorio en APS Facultad de Medicina UBA / Docente de la Ctedra de Epidemiologa
Facultad de Medicina USAL / Docente del Departamento de Atencin Primaria de Salud
/ Facultad de Medicina Instituto Universitario Barcel / Docente de la Ctedra de Salud Pblica Facultad de Ciencias de la Salud UCES / Miembro del Captulo de Epidemiologa de
la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin de
la Salud y Salud Pblica Asociacin Mdica Argentina

DRA. SILVINA HERING


Diplomada en Epidemiologa Facultad de Ciencias de la Salud UCES / Mdica del Hospital
General de Agudos Juan A. Fernndez GCBA
Docente de la Ctedra de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Docente del Departamento de Atencin Primaria de Salud /
Facultad de Medicina Instituto Universitario Barcel.
JTP de Salud Pblica. Dpto. de Salud Pblica. Facultad de Medicina. UBA

Encuentro de Epidemilogos en Coolfont, West Virginia, 1994.

NDICE
PRLOGO ...............................................................17

Salud ambiental....................................................61

CAPTULO 1
Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial
referencia a la Argentina y la Amrica Latina:
Evolucin de paradigmas y marco conceptual ......19
Sobre pestes y plagas .................................................20
Estadstica como recuento de recursos del estado .....22
Contadores de eventos ............................................23
Leyes de la enfermedad .............................................24
El clera como enfermedad colonial clsica .............25
6HPPHOZHLVV\ODHEUHSXHUSHUDO ............................28
Epidemiologa novecentista ......................................30
Redes de causalidad, cajas negras y cajas chinas ......31
Epidemiologa contempornea ..................................34
1. La transformacin del contexto ...........................35
2. La globalizacin y la prctica epidemiolgica ....36
3. Desafos para la vigencia y relevancia
de la Epidemiologa .................................................36
4. De un nuevo compromiso de la Epidemiologa
con las poblaciones de Amrica ..............................36
Evolucin de la Epidemiologa en America Latina ....37
La Epidemiologa en Argentina .................................43
Situacin actual de la Epidemiologa en Argentina .......45
Formacin en Epidemiologa
en el pre y posgrado..................................................45
reas y lneas de investigacin................................45
3XEOLFDFLRQHV UHYLVWDVFLHQWtFDV\OLEURV .............45
Asociaciones y sociedades existentes ......................46
Cooperacin internacional en curso.........................46
Desarrollo de la Epidemiologa en los
Servicios de Salud ...................................................46
Perspectivas...............................................................47

CAPTULO 3
La Epidemiologa aplicada a los servicios
de atencin primaria de salud
.................................................63
y la salud comunitaria
Epidemiologa en SILOS, hospitales y centros de salud ....63
Bases del pensamiento epidemiolgico .....................64
Grandes campos de aplicacin de la
Epidemiologa en los servicios ..................................65
Insercin de la actividad epidemiolgica
en el modelo asistencial .............................................66

CAPTULO 2
reas de conocimiento epidemiolgico ..................49
Alcance actual de la Epidemiologa ..........................49
Paradigmas en Epidemiologa ....................................51
Objetos y modelos del campo de la salud .................54
Diversas caracterizaciones de la Epidemiologa ........57
Usos y perspectivas del moderno raciocinio
epidemiolgico.........................................................58
3HUOHV\IDFWRUHVGHULHVJRLQFOX\HQGR
condiciones de vida..............................................59
3ODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG.................59
Evaluacin de los servicios de salud....................60
Evaluacin de tecnologa adecuada ....................60

CAPTULO 4
La Epidemiologa como instrumento para
la adopcin de decisiones en el nivel local
y la comunidad .........................................................71
Experiencia de la introduccin del raciocinio
epidemiolgico en un distrito de salud ......................73
3ODQLFDFLyQSURSXHVWD ............................................76
)DVH$,GHQWLFDFLyQGHQHFHVLGDGHV\
problemas .............................................................76
Anlisis de indicadores de salud ...................77
Indicadores sanitarios ....................................77
Concepto de morbilidad ampliada o
extendida, indicadores derivados
de este concepto.............................................78
Indicadores de incapacidad ...........................78
Indicadores de salud derivados
de los clsicos................................................78
Indicadores de salud global
o de salud positiva..........................................78
Indicador de Grogono y Woodgate................78
Indicador de salud global de Jeniceck...........78
....................79
Fase B. Determinacin de prioridades
...................................79
Fase C. Fijacin de objetivos
............79
Fase D. Fijacin de actividades y servicios
Fase E. Ejecucin...................................................79
Fase F. Evaluacin.................................................79
CAPTULO 5
Diseos en investigacin epidemiolgica ...............83
Investigacion cuantitativa ..........................................83
I) Diseos observacionales ......................................85
II) Diseos experimentales........................................85
Consideraciones nominalsticas y semnticas
sobre medidas absolutas y relativas .........................87

Uso, utilidad y limitaciones


de las diferentes medidas..........................................88
Interludio: consideraciones sobre MBE......................90
Diseo caso control (retrospectivo) ............................92
Planeamiento y conduccin del estudio....................98
Planeamiento: cuestiones centrales
a tener en cuenta...................................................98
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&DVRV......................98
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&RQWUROHV ..............98
Conduccin del estudio.......................................100
Problemas en la medicin de la exposicin .......100
Casos y Controles dentro de una cohorte.
Casos y Controles anidados................................101
Control de factores de confusin en
estudios de casos y controles ....................................101
Tipos de asociacin ............................................101
Azar.................................................................101
Sesgo o error (bias).........................................101
Confusin .......................................................102
Causalidad reversa .........................................102
Causalidad......................................................102
Confusin..................................................................102
Estrategias para el control de la confusin ...............102
Restriccin .....................................................103
(VWUDWLFDFLyQ ................................................103
Regresin logstica.........................................105
Apareamiento..................................................105
Interludio: saturacin y dragado de datos,
sesgo y confusin .....................................................106
Diseo de cohortes (prospectivos)............................108
El mojn epidemiolgico de Framingham ............108
Planteamiento de hiptesis en forma
precisa y operacional......................................112
'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
y exposicin a la misma ................................112
'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRV
destinados a medir la exposicin y
los efectos de inters.......................................112
Fuente y criterios de seleccin de las
cohortes que se van a comparar......................112
Obtencin de informacin
....................................112
Determinacin del tamao..............................112
muestral
Ventajas y desventajas de los estudios
de cohortes
.............................................................112
Diseos transversales o de prevalencia.....................113
Reporte de caso o serie de casos ............................114
Diseos de intervencin (experimentales).................114
Caractersticas generales ........................................114

Requerimientos metodolgicos del


ensayo clnico controlado .........................................116
Base racional ......................................................116
Representatividad de la experiencia ..................116
Replicabilidad ....................................................116
Aleatorizacin ....................................................116
Diseo y ejecucin .................................................117
Problemas especiales en un ensayo clnico ............118
Sesgos en la obtencin de la informacin
sobre los resultados de inters............................118
Ensayos con voluntarios ....................................118
Aspectos ticos...................................................118
Diseos experimentales especiales ........................118
Diseo factorial...................................................118
Diseos cuasi experimentales ...................................119
Investigaciones cualitativas ......................................121
CAPTULO 6
Instrumentos epidemiolgicos................................125
Poblacin y Tcnicas de Muestreo............................125
Probabilsticos .......................................................127
No Probabilsticos .................................................127
Error .......................................................................128
Tcnicas de recoleccin de datos..............................131
Instrumentos tradicionales
de medicin epidemiolgica......................................132
Medidas de ocurrencia de eventos
o problemas de salud .............................................132
Medidas de asociacin o riesgo .............................134
0HGLGDVGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD ......................135
Errores potenciales de los estudios ...........................137
9DOLGH]\&RQDELOLGDG ............................................138
Pruebas......................................................................138
Instrumentos estratgicos de la Epidemiologa.........143
Estrategia de trazadores .........................................143
(VWUDWHJLDGHXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRQDOHV ..144
Estrategia de vigilancia centinela ..........................144
Estrategia de estudios de
escenarios o nichos socioecolgicos ......................144
Estrategia de mapas inteligentes ............................145
Estrategia de evaluaciones
epidemiolgicas rpidas ........................................145
Estrategia de conglomerados .................................146
Estrategia de instrumentos de priorizacin de
riesgos e intervenciones..........................................146
Paquetes informticos especializados ....................146
Endemias y epidemias.
Estudio de brotes epidmicos ...................................149

Recoleccin de informacin sobre casos ndice


a partir de personas que informan sobre el brote ...151
'HQLFLyQGHOFDVR.................................................152
&RQUPDFLyQGHEURWHHSLGpPLFR ..........................153
Etapas de la investigacin epidemiolgica
de un brote.................................................................156
Etapa descriptiva ....................................................156
Etapa analtica ........................................................158
Etapa de intervencin (experimental).....................162
Screening ...........................................................163
Metaanlisis .......................................................164
Addenda: Estudio de brotes........................................166
Estudio de un brote epidemico...............................166
Primera parte introduccin ................................166
6HJXQGDSDUWH'HQLFLyQGHFDVR .....................167
Tercera parte: Eleccin de controles ..................167
&XDUWDSDUWH3HUOGHFDVRV
tasa de ocurrencia...............................................167
Quinta parte: Epidemiologa descriptiva ...........168
Sexta parte: comparacin de casos
y controles: lugar de residencia .........................168
Sptima parte: comparacin
de casos y controles:
Higiene y estado sanitario del medio .................169
Octava parte: Programacin de actividades
de intervencin en el SILOS...............................169
Anexo: Indicadores frecuentemente utilizados
en la evaluacin epidemiolgica de programas
y actividades hospitalarias ........................................170
Indicadores ms utilizados para la medicin
de desigualdades en salud.........................................181
Referencias................................................................184
Indicadores para la evaluacin de la historia clinica ....185
CAPTULO 7
Actividades epidemiolgicas y funcin
del epidemilogo en el hospital .............................187
Actividades del epidemilogo en el hospital base....188
Anlisis de la situacin de salud..............................188
Intervencin en las acciones
del area programtica .............................................188
Produccin de conocimiento bsico para
actividades y programas.........................................189
Apoyo a la organizacin de los servicios
y a la gestin administrativa...................................190
Control de las patologas infectocontagiosas
tanto en el mbito intramural como en el
extramural (brotes epidmicos)..............................190

Evaluacin de la tecnologa apropiada


Salud ambiental......................................................191
Coordinar actividades del equipo
interdisciplinario y contribuir a una activa
participacin comunitaria.......................................192
Investigacin ..........................................................192
Docencia.................................................................193
CAPTULO 8
Infecciones asociadas al cuidado de la salud ........195
Fundamentos.............................................................196
'HQLFLRQHV ..............................................................196
Infeccin hospitalaria..............................................196
Objetivos de un programa hospitalario
de vigilancia y control de las infecciones .................197
Tipos de vigilancia....................................................198
&ODVLFDFLyQ (ODQGW-RKQVRQ5 .................198
Indicadores................................................................199
Indicadores estandarizados.....................................200
Construccin de indicadores ..................................200
Estimacin del promedio de Duracin
de la Estada (PRODE) (SIVENIH, 1995) .............202
Evaluacin del Programa de Vigilancia .............202
Componente de vigilancia en unidades de cuidados
intensivos neonatales ................................................203
Indicadores de utilizacin ......................................203
Indicadores de infeccin ........................................203
Componente quirrgico ............................................204
Clculo de tasas de infeccin
en el sitio quirrgico (ISQ) ....................................204
Tasa de infeccin en el sitio quirrgico (ISQ) .......205
Control del consumo de antibiticos ........................208
Vigilancia de los microorganismos...........................208
Comit de Control de Infecciones .........................209
Higiene de las manos ............................................209
Personal de salud ...................................................210
Prcticas inefectivas en IACS ................................210
El costo de la infeccin asociada
al cuidado de la salud ...............................................211
/RVFRVWRVHVSHFtFRV
de la infeccin hospitalaria.....................................212
Metodologa para el abordaje del estudio ..............213
Costos derivados de la infeccin
hospitalaria ...........................................................214
Estndares de seguridad institucional dirigidos
a la vigilancia, prevencin y control de las
infecciones................................................................215

CAPTULO 9
La Epidemiologa en los sistemas
locales de informacin ............................................217
Diseos de sistemas de informacin ........................218
Insumos del sistema de informacin ........................220
SILOS ....................................................................222
APS ......................................................................222
Vigilancia epidemiolgica ........................................223
Evolucin conceptual y aplicaciones .....................224
6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD 6,*
y su utilidad en Epidemiologa y salud pblica ........229
Escala .................................................................232
Distancia ............................................................232
Altura .................................................................232
Orientacin.........................................................232
Localizacin .......................................................233
4XpHVXQ6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD"...233
Aplicaciones de SIG en Epidemiologa
y salud pblica.......................................................234
Consideraciones tcnicas ......................................235
Soft disponible para anlisis SIG ...........................239
Anexo: Sistemas de informacin georreferencial
y su utilidad en el anlisis de la regionalizacin
sanitaria de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires...243
Referencia .................................................................254
CAPTULO 10
Investigacion epidemiolgica .................................255
4XpLQYHVWLJDU"........................................................256
&XiQGR\GyQGHLQYHVWLJDU"....................................256
&yPRLQYHVWLJDU" ....................................................257
Modelo de Esquema de Diseo
de Investigacion Epidemiolgica .............................257

Problemas epistemolgicos....................................275
Epidemiologa del enfrentamiento .........................276
CAPTULO 13
Capacitacin del personal en Epidemiologa.
Modelos de cursos para el personal
tcnico y profesional ...............................................281
CAPTULO 14
Inferencia causal, multicausalidad,
causalidad compleja ...............................................287
Causa y multicausalidad ...........................................287
Sobre el azar...........................................................288
Induccin y falsacin..............................................290
Ms alla de la falsacin..........................................292
Postulados de Henle Koch y criterios de Hill.........293
&DXVDVQHFHVDULDVVXFLHQWHV\FRQWULEX\HQWHV.....295
Causalidad-Multicausalidad en otros contextos.....299
Los modelos causales de Rothman ........................302
Complejidad y Caos...................................................304
El Asunto Sokal o el caballo
de Troya posmoderno ...........................................305
Paradigmas de la Complejidad...............................307
Asociaciones dbiles y
predicciones de baja estabilidad.............................309
Caos, estructuras disipativas y
modelos no lineales ...............................................310
Redes independientes de escala .............................312
Teora de las catstrofes .........................................313
<TXpTXHGDSDUDOD(SLGHPLRORJtD"....................314

CAPTULO 11
La Epidemiologa aplicada en la evaluacin
de resultados en Salud ............................................261
Evaluacin de Estrategias ........................................262
Sistemas locales de Salud ......................................262
Atencin Primaria de la Salud................................265
Evaluacin de Programas ......................................266
Evaluacin de tecnologa ......................................267
Evaluacin de la actividad epidemiolgica ..............271

CAPTULO 15
Epidemiologa y Medicina Preventiva...................315
3DUDTXpLQWHQWDULQWHUYHQLU"....................................315
Qu debe prevenirse .................................................317
El desastre de los pequeos riesgos diseminados ....319
Prevencin individual y estrategia de alto riesgo ....321
Diagnstico precoz e historia
natural de la enfermedad ..........................................323
Individuos y poblaciones ..........................................325
4XpHVHQUHDOLGDGQRUPDO" ....................................326
Seleccin de pruebas diagnsticas .........................327
Conclusiones ............................................................328

CAPTULO 12
Epidemiologa Social...............................................273
Epidemiologa tradicional ......................................275
Epidemiologa Social .............................................275
Epidemiologa Clnica............................................275

CAPTULO 16
Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria...329
Introduccin..............................................................329
Historia de la tica de la investigacin clnica:
un camino de desventuras.........................................330

Primer perodo (hasta 1900):


La investigacin clnica fortuita y
ODpWLFDGHODEHQHFLHQFLD .....................................330
Segundo perodo (1900-1947):
La investigacin clnica diseada y
el principio de autonoma.......................................331
Tercer perodo (1947 a la actualidad):
La investigacin clnica regulada y
la tica de la responsabilidad .................................332
Normas que regulan la investigacin epidemiolgica
y sociolgica. Principales dilemas bioticos ............333
1991 International Guidelines for Ethical
Review of Epidemiological Studies
del Consejo de Organizaciones Internacionales
de las Ciencias Mdicas (CIOMS).........................333
+DFLDXQDLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDFRQ
responsabilidad. Tcticas y estrategias
propuestas...............................................................336
El concepto de justicia y la Salud Pblica ................340
La justicia en la Antigedad.
Justicia csmica. Justicia como convencin.
Justicia como proporcionalidad natural..................340
La justicia en la Edad Media:
Justicia como caridad .............................................340
La justicia a partir de la Modernidad .....................341
El iusnaturalismo. Justicia
como libertad contractual.................................341
Justicia como igualdad social.............................342
Justicia como bienestar de la mayora...............343
Justicia como equidad........................................343
La justicia como principio fomal o material.............346
Principio formal de justicia ....................................346
Principios materiales de justicia.............................346
Derecho a la salud o derecho
DODDVLVWHQFLDVDQLWDULD"..........................................347
Macro y microdistribucin de recursos...................348
Anexo: Guas ticas del colegio
americano de Epidemiologa......................................349
CAPTULO 17
Tcnicas cualitativas y de consenso
aplicadas a la Investigacin en Salud....................365
Introduccin..............................................................365
Diseos y Mtodos de Investigacin.........................366
&ULWHULRVGHVHJPHQWDFLyQ\SHUOHV.........................368
'HWHUPLQDFLyQGHORVSHUOHVTXHFRPSRQGUiQ
los grupos de expertos............................................369

Protocolo de entrevista de captacin.........................369


Tcnicas de recogida de informacin .......................370
Tcnicas individuales................................................371
Anotaciones .......................................................371
Diario personal...................................................371
Diario dietario.....................................................371
Notas de campo..................................................371
Observacin participante....................................371
Entrevista informal.............................................372
Entrevista abierta o no estructurada....................372
Entrevista semi-estructurada ..............................373
Tcnicas grupales.......................................................375
Grupo de discusin ............................................375
Grupo focal ........................................................377
Grupo triangular..................................................379
Foro comunitario................................................380
Cuaderno colectivo.............................................380
Tcnica 6-3-5......................................................380
Tcnicas de consenso o de expertos...........................381
Revisin sistemtica de la
evidencia disponible................................................381
Tcnicas de panel ...................................................382
Modelo horizonte....................................................383
Mtodo Hanlon.......................................................387
CAPTULO 18
Fronteras en Epidemiologa:
Epidemiologa Genmica
Molecular y Bioinformtica ...................................389
Introduccin..............................................................389
Epidemiologa Genmica..........................................390
La interaccin entre genes y medio ambiente
en la base de los problemas de salud.........................391
Epidemiologa Genmica: diseo de estudios
y estrategias para investigar la base gentica
de las enfermedades..................................................394
Epidemiologa Genmica y el
proceso de investigacin............................................397
La Bioinformtica.....................................................400
Epidemiologa Genmica y Bioinformtica...............402
Conclusiones.............................................................402
FUENTES BIBLIOGRFICAS............................405
NDICE ALFABTICO .........................................417

PRLOGO

D(SLGHPLRORJtDHVXQDGLVFLSOLQDEiVLFDGHOFDPSRGHOD6DOXG3~EOLFD(VWDDUPDFLyQ
parece ser ampliamente compartida por la mayora de quienes trabajamos en Epidemiologa en Amrica Latina. Sin embargo, sobre todo en los pases desarrollados del contiQHQWHQRVLHPSUHVHDVXPHHVWDDUPDFLyQFRPRYiOLGD'HKHFKRPXFKRVGHORVGHVDUUROORV
conceptuales, metodolgicos y prcticos en el campo de la Epidemiologa, en los ltimos 50 aos,
parecen haber estado ms vinculados a las necesidades y demandas de carcter acadmico o a las
SRVLELOLGDGHVGHQDQFLDPLHQWRGHODLQYHVWLJDFLyQTXHDODVQHFHVLGDGHVGHOGHVDUUROORGHORV
servicios e intervenciones de salud pblica.
Como muchos de los ms prestigiosos centros de formacin en Epidemiologa se ubican en los
pases desarrollados, muchos de nuestros epidemilogos con ms alto nivel acadmico, han sido
formados en un ambiente donde no se privilegia el compromiso y la vinculacin con los servicios
y programas de salud. Tal vez sta sea una de las razones por las que en muchos casos ha resultado
difcil su reinsercin en el espacio de las intervenciones.
Quiz esto explique tambin porqu precisamente los campos de aplicacin ms importantes de
la Epidemiologa en la Salud Pblica, son los que hasta hace pocos aos haban tenido un menor
espacio e inters, dentro del vertiginoso desarrollo de la produccin conceptual, metodolgica y
WpFQLFDRFXUULGDHQODFRPXQLGDGFLHQWtFDLQWHUQDFLRQDOGH(SLGHPLRORJtD0HUHHURDFDPSRV
tales como el Anlisis de la Situacin de Salud, la Vigilancia Epidemiolgica, y a aspectos metodolgicos tales como los estudios de base poblacional, los diseos ecolgicos, los modelos no
lineales de determinacin y condicionamiento.
Por otro lado, es importante reconocer que, sobre todo en los ltimos decenios, ha ocurrido un
GHWHULRURVLJQLFDWLYRGHODVLQVWLWXFLRQHVGH6DOXG3~EOLFDHQPXFKRVGHORVSDtVHVGH$PpULFD
Latina. Este deterioro no ha sido slo en cuanto a sus posibilidades operativas, su disponibilidad
GH UHFXUVRV VX HFLHQFLD \ HFDFLD VLQR WDPELpQ HQ FXDQWR D VX OLGHUD]JR +D SUHGRPLQDGR
o tiende a predominar, una racionalidad que privilegia un enfoque desde la perspectiva de la
HFLHQFLD PDFURHFRQyPLFD GHO JDVWR \ ODV LQYHUVLRQHV HQ VDOXG \ ELHQHVWDU (Q HVWHFRQWH[WR
es comprensible que se haya reducido el espacio del pensamiento epidemiolgico en los procesos de decisin. La racionalidad epidemiolgica aborda las intervenciones y servicios desde la
perspectiva de lo que ocurre en la poblacin, con un cierto imperativo tico humanista. Mientras
TXHODUDFLRQDOLGDGHFLHQWLVWDPLUDDODSREODFLyQGHVGHODSHUVSHFWLYDGHORTXHRFXUUHHQORV
servicios, la racionalidad epidemiolgica est ms preocupada por las inequidades sociales en
ODVLWXDFLyQGHVDOXGGHGLIHUHQWHVVHFWRUHVGHODSREODFLyQSRUORVSHUOHVGHSUREOHPDVSULRULWDULRVSRUODLGHQWLFDFLyQGHSURFHVRVGHULHVJRSRUYLJLODU\FRQWURODURSRUWXQDPHQWHHPHUgencias epidemiolgicas, y por evaluar desde el punto de vista del impacto sobre la situacin de
salud de las poblaciones.
Estamos convencidos de que, al menos en las circunstancias actuales de Amrica Latina, es neceVDULRTXHDPEDVUDFLRQDOLGDGHVVHDQFRQVLGHUDGDVHQORVSURFHVRVGHGHFLVLyQWDQWRHQODGHQLFLyQ

18

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

de poltica como en la gerencia misma de servicios y programas, a nivel nacional, regional y


local.
Para que eso ocurra, para que todo el potencial de la Epidemiologa pueda ser aprovechado en
EHQHFLRGHORVSURFHVRVGHGHFLVLyQHQHOFDPSRGHOD6DOXG3~EOLFDVRQQHFHVDULRVFDPELRVVXVtantivos en la enseanza y la prctica de la Epidemiologa y, sobre todo, en cuanto a las relaciones
de los servicios de Epidemiologa con los diferentes actores sociales. ste es un proceso complejo
que sin duda tiene peculiaridades en cada pas y hasta en cada regin al interior de los pases. Sin
embargo, una de las necesidades que deber ser satisfecha en todo caso es lo que podramos llamar
la democratizacin de los conceptos, mtodos y tcnicas de la Epidemiologa. Es decir, hacer accesibles las herramientas de esta disciplina a todos los trabajadores de la salud y actores sociales,
que no necesariamente son ni sern especialistas de la Epidemiologa.
En este camino de democratizar la Epidemiologa puede inscribirse el esfuerzo de desarrollar
textos como este libro. Su contenido ha sido pensado en funcin de trabajadores de la salud, incorporados a servicios de salud, que no necesariamente son ni sern especialistas de Epidemiologa.
En este texto, por lo tanto, el nfasis est puesto ms en el cmo hacer las cosas que en el porqu
hacer las cosas. Cuando se realiza este tipo de esfuerzo, es importante ser consciente de que siempre en el cmo hacer est implcito el porqu hacer. Muy probablemente habr quienes discrepen
de algunos de los enfoques de su contenido. El debate contribuir a esclarecer y a fortalecer
estos aspectos. Sin embargo, deberamos considerar estas discrepancias como una oportunidad.
$IRUWXQDGDPHQWHOD(SLGHPLRORJtDDOQ\DOFDERGLVFLSOLQDGHOFDPSRGHODVDOXGVLHPSUHKD
estado atravesada por intensos debates conceptuales y metodolgicos; y ste ha sido uno de los
principales motores de su desarrollo.
Lo ms importante es focalizar nuestro inters en las polticas, planes, servicios e intervenciones en Salud Pblica; asumir el espacio de los trabajadores de la salud y de los actores sociales en
salud, como un espacio privilegiado, tanto o ms que el mbito acadmico. Desde esta perspectiva
ser posible orientar los debates no slo en funcin de la coherencia conceptual con concepciones
ms generales sobre la vida y los procesos sociales, sino adems y sobre todo, en funcin de las
consecuencias prcticas de los conceptos y mtodos que proponemos y utilizamos; de sus posibilidades de fortalecer la racionalidad epidemiolgica en los procesos de decisin, de su impacto
sobre la movilizacin de actores sociales para mejorar y transformar la salud y las condiciones de
vida de las poblaciones ms postergadas, y de contribuir as a la construccin de sociedades ms
democrticas y solidarias.
Esperamos que esta publicacin sea til para enriquecer el acervo epidemiolgico en el seno de
los servicios de salud, y para fortalecer los espacios de discusin y de debate sobre las posibilidades y lmites de la Epidemiologa contempornea.

CAPTULO 1
Historia y crnica de la Epidemiologa,
con especial referencia a la Argentina
y la Amrica Latina:
Evolucin de paradigmas y marco conceptual

La Epidemiologa es la ciencia que estudia la


dimensin colectiva de la distribucin y de los
determinantes de la enfermedad y la salud y,
al igual que muchas otras ciencias, su protohistoria se focaliz en el estudio de lo extico
e inusual (en este caso las epidemias que en
la antigedad asolaban a los pueblos), anlogamente a como por ejemplo la astronoma
primitiva comenz estudiando eclipses o la meteorologa huracanes, para despus dedicarse a
lo usual y cotidiano. En parte, su historia est
imbricada con la historia de la medicina misma
y, en parte, es la historia de una ciencia muy
nueva. Su inters primario est dado pues por la
enfermedad como fenmeno poblacional y las
dimensiones comunitarias de la misma. Desde
que se establecieron las coordenadas bsicas de
la Epidemiologa, de tiempo, lugar y persona (y
an antes desde el tratado Aires, aguas y lugares de Hipcrates), la espacialidad se grab a
fuego en el contexto epidemiolgico y sanitario
y fue inseparable del mismo. La premisa epidemiolgica fundamental es que las poblaciones
y sus condiciones de vida, salud y enfermedad
no ocurren azarosa y caticamente sino que siJXHQSDXWDVJHRJUiFDVVRFLRHFRQyPLFDV\FXOturales bien definidas, como ha sido descrito
por multiplicidad de autores, desde los trabajos
pioneros de Blum, Dever y otros (Blum, 1973;
Laframboise, Lalonde, Dever, 1976, 1980).
Segn dice MacMahon, la historia de la Epidemiologa y su mtodo se vincula a la crnica del
desarrollo de cinco ideas centrales:
1- La enfermedad se relaciona con el entorno
ambiental en el que las poblaciones estn
inmersas.

2- El recuento de los fenmenos es ms ilustrativo que slo su enunciacin.


3- Se pueden usar experimentos naturales para
investigar la enfermedad (como el de Snow
sobre el clera).
4- Estos experimentos ocurren ms frecuentemente de lo que se supone.
5- Pueden y deben utilizarse experimentos reales bajo determinadas circunstancias (MacMahon & Triochopoulos, Harvard, 2001).
Enfocar la enfermedad como algo que poda
involucrar poblaciones enteras es un hecho prcWLFDPHQWH WDQ DQWLJXR FRPR OD HVFULWXUD UHrindose las primeras descripciones nosolgicas
sobre afecciones de poblaciones a enfermedades de naturaleza infecciosa. El famoso papiro
descubierto por Ebers en una tumba tebana all
SRUTXHPHQFLRQDXQDVHEUHVSHVWLOHQWHV
PDODULD" TXH GHYDVWDURQ (JLSWR HQWUH 
y 2000 aC, pasa por ser la mencin ms antigua a un padecimiento colectivo. Ciertamente, la
aparicin episdica de plagas y pestes de diverso
tipo en la historia antigua es indiscutible, como
testimonian, por ejemplo, momias milenarias
con lesiones sugerentes de tuberculosis, lepra
y viruela la momia de Ramss V por ejemplo,
muerto en 1157 aC, muestra seales de esta lWLPDHQIHUPHGDG'DGRTXHODPRPLFDFLyQHUD
preeminente en personas importantes quienes
se mantenan apartados del pueblo bajo, es probable que estas afecciones fueran ms frecuentes
entre la poblacin general. La aparicin de plagas a lo largo de la historia tambin fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados,
que contienen adems las primeras normas de
prevencin conocidas.

20

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Gran cantidad de escritores grecolatinos


VH UHULHURQ D OR TXH OODPDURQ SHVWLOHQFLDV
comenzando quiz por el vvido relato de Tucdides sobre la plaga de Atenas probablemente peste bubnica, que asol esta ciudad
durante la Guerra del Peloponeso entre Atenas
y Esparta en 430 aC; supnese que comenz
en Etiopa y desde all, pasando por Egipto
lleg a El Pireo y Atenas, a la sazn cercada
y superpoblada. La plaga dur poco tiempo
pero contabiliz enorme cantidad de vctimas
y un gran quebranto moral, rasgo comn segn se dice de las grandes epidemias. Antes
y despus de este historiador, otros escritores
occidentales como Homero, Herodoto, LucreFLR2YLGLR\9LUJLOLRVHUHHUHQDOGHVDUUROOR
de procesos morbosos colectivos que pueden
ser vistos como fenmenos epidmicos. Estas
descripciones dejan en claro que mucha genWH FUHtD UPHPHQWH TXH PXFKRV SDGHFLPLHQtos eran contagiosos as, las pertenencias y
los propios cuerpos de las vctimas eran muy
temidos, a diferencia de los mdicos de la
poca quienes pusieron escasa atencin en el
concepto de contagio.
Acciones preventivas y de control de las
afecciones contagiosas una proto salud pblica son referidas en muchos textos antiguos; la
Biblia, el Corn, el Talmud y otros recomiendan prcticas sanitarias como el lavado de manos y alimentos, la circuncisin, el aislamiento
de enfermos y la inhumacin o cremacin de
los cadveres. Segn los Evangelios, algunos
enfermos tpicamente los leprosos tenan una
condicin inherente altamente estigmatizante,
eran aislados y tenan prohibido acercarse a la
poblacin sana.
Las sociedades usualmente promovieron el
encierro y la exclusin de la gente anormal,
mas no por esto han dejado de observarla,
examinarla e interrogarla casi obsesivamente,
constituyendo este estudio una va regia para
establecer relaciones de poder en las sociedades (Foucault, Cours au College de France,
1974, 1975).
Se repite clsicamente que la palabra Epidemiologa deriva de epi (encima, sobre), demos (pueblo) y logos HVWXGLR  \ VLJQLFDUtD
etimolgicamente el estudio de lo que est

sobre las poblaciones (si bien segn OPS hay


desde Frost en 1929 y hasta 1977 ms de 23
GLIHUHQWHV LQWHUSUHWDFLRQHV \ VLJQLFDGRV GHO
trmino Epidemiologa - OPS Publicacin
PNSP 84-47), aunque quiz sta sea una construccin tarda, ya que la primera referencia
propiamente mdica del trmino se encuentra
en Hipcrates (460-385 aC), quien us las expresiones epidmico y endmico para referirse
a los padecimientos segn fueran o no propios
de determinado lugar, esto es, las enfermedades
que residan en una poblacin contra las que la
visitaban (epidemeionHQJULHJRVLJQLFDYLVLtar) pero sin el sentido de una ocurrencia desusada o grave recordemos que incluso hoy se
enfatiza, al hablar de epidemia, el concepto de
prevalencia excesiva ms que el carcter agudo,
que es compartido por muchas enfermedades
no necesariamente infecciosas. Hipcrates no
secund las creencias populares sobre el contagio, y atribuy la aparicin de las enfermedades
al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de
moderacin en la dieta y las actividades fsicas.
En su texto clsico Aires, aguas, y lugares indica, sobre todo a los estudiantes de medicina,
que la dieta, el clima, la calidad de la tierra, y
otros factores medioambientales estn involucrados en el desarrollo de las enfermedades
en la poblacin y debe prestrseles atencin;
sobre todo, orienta la percepcin hacia lo que
constituye un aspecto crtico de las investigaciones epidemiolgicas: la distribucin de la
enfermedad en trminos de tiempo, espacio y
SREODFLyQDIHFWDGDSUHJXUDQGRODVFRRUGHQDdas epidemiolgicas clsicas de tiempo, lugar
y persona.

Sobre pestes y plagas


La creencia en el contagio como fuente de enfermedad fue subsumida por una imagen en
GRQGHODHQIHUPHGDG\ODVDOXGVLJQLFDEDQHO
castigo y el perdn divinos, respectivamente, y
las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prcticamente ausentes en los escritos mdicos elaborados
entre los siglos III y XV (periodo de mxima
hegemona de la Iglesia Catlica en las ciencias

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

y asimismo mximo oscurantismo y parlisis


de estas mismas ciencias). No se sabe con precisin desde cundo se usa el trmino epidmico en su acepcin usual de presentacin de
un nmero inesperado de casos de enfermedad,
pero ya fue utilizado en la baja Edad Media en
referencia a eventos infecciosos que cada tanto devastaban poblaciones. La larga historia de
epidemias que azotaron al mundo antiguo y
medieval fue llevando casi determinsticamente a una relacin uno a uno y casi natural y a
una fusin mental entre las ideas de epidemia,
infeccin y contagio hasta que la aparicin de
la pandemia de peste bubnica que azot a Europa durante el siglo XIV, condujo a la acepWDFLyQ XQLYHUVDO VL ELHQ FRQQDGD DO iPELWR
popular de la doctrina del contagio. Probablemente haya sido la peste la pandemia ms destructiva en la historia europea, en especial duUDQWHVXLQWHQVLFDFLyQHQSOHQD(GDG0HGLD
desde el siglo XIV al XVII, ya que no era una
enfermedad nueva, como hemos comentado.
Segn se piensa comenz en Mongolia y fue
llevada por los trtaros a Crimea, quienes
sitiaron Caffa puesto de trueque con mercaderes italianos adonde lleg la enfermedad
en 1346, bien contagiada por las ratas recurdese que es una enfermedad trasmitida por las
pulgas de las ratas bien por el hecho, usual
en la antigedad, de arrojar con catapultas cadveres de apestados a las ciudades sitiadas.
Sea como fuere, la plaga devast a sitiadores
y sitiados y se disemin por el mar Caspio,
Rusia, India y China en 1352. Los italianos sobrevivientes llevaron la peste a Gnova, desde
donde se extendi en semicrculo por Francia,
Alemania y Rusia, incluso Inglaterra en 1348,
calculndose que mat entre la tercera parte y
la mitad de la poblacin o, en nmeros brutos,
unos 25 millones de personas. Pasado el acm
inicial entre 1348 y 1351, aproximadamente, y
algunos otros brotes como en 1361, la peste se
convirti en una endemia con algunos brotes
ulteriores para desaparecer en forma gradual
hacia 1670 si bien persiste en Oriente y Asia
sin una causa clara que lo explique, hablndose clsicamente del reemplazo de la rata negra
por la rata marrn noruega habitada por una
pulga diferente que rara vez se trasmite a las

21

personas. En todo caso, la enfermedad desapareci sin que mediara ninguna accin sanitaria
HVSHFtFD R PHGLFDPHQWR SRU FDVR HV GHcir, sin la intervencin de los poderes o el saber
mdicos.
Los esfuerzos por comprender la naturaleza
de las enfermedades y su desarrollo entre la poblacin condujeron a la elaboracin de diversas
obras mdicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento.
Un mojn histrico y conceptual se produjo
en 1546, cuando Girolamo Fracastoro public
en Venecia el libro clsico De contagione et
contagiosis morbis et eorum curatione, en el
que enumera por primera vez las enfermedades
D ODV TXH HQ HVH HQWRQFHV FDEtD HO FDOLFDWLYR
de contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia,
erisipela, viruela, ntrax y tracoma), agregando
como entidades nuevas al tifus exantemtico y
ODVtOLV)UDFDVWRURIXHHOSULPHURHQKDFHUXQ
boceto conceptual de la enfermedad contagiosa,
en proponer una forma de contagio secundaria
a la transmisin de las que llamaba seminaria
contagiorum (esto es semillas generadoras de
enfermedad) y en establecer por lo menos tres
formas posibles de infeccin-trasmisin: a/ por
contacto directo (como la rabia y la lepra), b/
por medio de fomites parece inclusive que fue
el primero en utilizar este trmino que transportaban los seminaria prima (como las ropas
de los enfermos), y c/ por inspiracin del aire
o miasmas infectados con los seminaria (como
en la tisis).
Incluso para mdicos destacados como
Thomas Sydenham fue imposible comprender
esta diferencia fundamental. Cabe a Fracastoro, pues, el honor de ser el primer mdico
TXH HVWDEOHFLy TXH HQIHUPHGDGHV HVSHFtFDV
UHVXOWDQGHFRQWDJLRVHVSHFtFRVSUHVHQWDQGR
la primera teora general del contagio vivo de
la enfermedad, siendo considerado por algunos como el padre de la Epidemiologa. Casi
medio siglo despus de Fracastoro, el mdico
francs Baillou public en 1580 el libro Epidemiorum (sobre las epidemias), que contena
una relacin completa de las epidemias de sarampin, difteria y peste bubnica aparecidas
HQ(XURSDDQHVGHOVLJOR;9,WHQLHQGRVXV

22

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

trabajos importante impacto en la prctica mdica de la poca.


Segn dice Njera, el primer uso del trmino
Epidemiologa en un documento formal podra
ser atribuido al mdico sardo Quinto Tiberio
Angelerio, famoso por haber tomado drsticas y
oportunas disposiciones sanitarias en ocasin de
la epidemia de peste en Cerdea en 1582, en su
libro publicado en Madrid en 1598 (Quincti Tyberii, Epidemiologia siue Tractatus de Peste. 8.
Matriti, 1598 = Quinto Tiberio Angelerio, Epidemiologia..., Matriti: ex Typographia Regia,
1598. Pas/Arm1/231); pero recin gana vigencia con el clebre texto Epidemiologa Espaola, o Historia cronolgica de las pestes, contagios, epidemias y epizootias que han acaecido
en Espaa desde la venida de los Cartagineses
hasta el ao 1801, con noticia de algunas otras
enfermedades de esta especie que han sufrido
los Espaoles en otros reynos, y de los autores
nacionales que han escrito sobre esta materia,
as en la pennsula como fuera de ella, impreso
en Madrid por D. Fermn Villapando en 1803,
escrito por Joaqun de Villalba.
Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI dC, la terrible plaga
que azot al mundo ya recibi el nombre griego de epidemia. No se sabe exactamente desde
cundo el trmino epidmico se usa para referirse a la presentacin de un nmero inesperado
de casos de enfermedad, pero no hay duda de
que fue utilizado desde la baja Edad Media para
describir el comportamiento de las infecciones
que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones. Los trminos epidmico y endmico
fueron incorporados al idioma hacia 1606 pero
haca ya mucho que el Occidente medieval haba llevado a cabo actividades colectivas que
SRGUtDQFDOLFDUVHFRPRHSLGHPLROyJLFDVHQHO
sentido actual del trmino, como el aislamiento
y la cuarentena.

Estadstica como recuento de


recursos del estado
Si bien hemos comentado que la quintaesencia
de la Epidemiologa es su cualidad poblacional
\ FRPXQLWDULD D QHV GH GHWHFWDU GHWHUPLQDQ-

tes de salud-enfermedad, hasta bien entrado el


siglo XVI, los recuentos poblacionales tenan
SUiFWLFDPHQWHVyORGRVQDOLGDGHVGHWHUPLQDU
la carga de impuestos y realizar levas militares.
La aparicin del Estado moderno lleva implcita la idea de que la principal riqueza de una
nacin es su pueblo, lo que sumado al hecho
objetivo de que usualmente el poder poltico
era el poder de los ejrcitos, hizo necesario contar al pueblo y al ejrcito, es decir, al Estado.
ste fue el concepto de la Aritmtica poltica
de William Petty (1623-1697) y de los relevamientos de John Graunt (1620-1674), frecuentemente mencionados como precursores de la
Epidemiologa, la demografa y la estadstica
(Last, 1983). Con el nacimiento de las naciones
modernas, las actividades dirigidas a conocer
precisamente las fuerzas y recursos del Estado
(de donde surge el nombre de estadstica) rebaVDURQHVWRVOtPLWHVHLQDXJXUDURQODFXDQWLFDcin formal y sistemtica de un sinnmero de
FDUDFWHUtVWLFDVHQWUHORVKDELWDQWHVGHODVRUHFLHQWHVQDFLRQHV(VSHFtFDPHQWHODHVWDGtVWLFD
sanitaria moderna se inici con el anlisis de
los registros de nacimiento y de mortalidad,
hasta entonces realizados nicamente por la
Iglesia Catlica, que organizaba sus templos en
relacin lineal con el volumen de feligreses y la
renta que obtena de ellos.
Las estadsticas sanitarias nacen coincidentemente con un avance veloz de las ciencias
QDWXUDOHVTXHVHUHHMyHQODVFXLGDGRVDVGHVcripciones clnicas de la disentera, la malaria, la
YLUXHODODJRWDODVtOLV\ODWXEHUFXORVLVKHFKDV
por Thomas Sydenham (el Hipcrates ingls),
entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologas como entidades distintas y dieron origen
DOVLVWHPDDFWXDOGHFODVLFDFLyQGHHQIHUPHGDdes. En su libro Observationes Medicae, SydenKDPDUPDEDTXHODPD\RUtDGHODVHQIHUPHGDdes podan ser agrupadas segn hilos de unidad
biolgica y ser reducidas a unos cuantos tipos,
como hacen los botnicos en sus libros sobre
las plantas. La nocin misma de caso debe necesariamente presuponer que existe un principio
organizador que une como un hilo invisible a los
individuos, y que a su vez depende de la visin
de que las enfermedades son entidades espec-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

FDV\GLVWLQJXLEOHVSRUVXVVtQWRPDV\VLJQRV
curso y pronstico, lo que puede parecer perogrullesco hoy pero no lo era incluso hasta tan
tarde como el siglo XIX.
6HFRQVLGHUDEDSRUHMHPSORDODHEUHFRPR
una sola entidad extensa, que no variaba en su
esencia aunque poda hacerlo en intensidad. Esta
concepcin unitaria de las enfermedades febriles
fue incluso un motor para la reforma sanitaria ya
que implicaba que todas ellas podan prevenirse
a un tiempo por mejoras medioambientales. Fue
crtico para romper este molde el desarrollo de
la anatoma patolgica. A partir de los trabajos
de Morgani, en 1761 se hizo clara la relacin
entre entre anatomopatologa y sintomatologa,
y de ah en adelante la medicina comenz una
PDUFKDYDFLODQWHSHURUPHKDFLDODDFHSWDFLyQ
de la distintividad de las varias patologas. Los
trabajos de investigacin en patologa en el siglo XIX, incluyen a Louis en Francia, Henle en
Alemania y Rokitansky en Austria y dieron pie
al concepto de entidades nicas con manifestaciones clnicas de algn modo relacionadas a los
hallazgos anatmicos.

23

de nuevas fuentes de conocimiento. Graunt


describe la metodologa de esta suerte de proto
vigilancia (Mc Mahon, Harvard, 2000):
Cuando alguien muere, entonces, ya sea taendo o doblando campanas o anuncindolo por el sepulturero del barrio, se le comunica al investigador
que corresponda con dicho barrio. Los investigadores (matronas juramentadas) acuden inmediatamente al lugar en el que se encuentra el cuerpo y,
la vista del mismo y de cualquier otra evidencia
determinan la causa (enfermedad o accidente) del
fallecimiento.
Al instante envan su informe al sacristn de la
parroquia, quien, cada martes por la noche, lo reHMDHQOD&XHQWDGHWRGRVORV(QWLHUURV\GHWRGRV
los Bautizos ocurridos esa semana, que enva el secretario del Ayuntamiento. El mircoles se realiza
el recuento general y se imprime para, los jueves,
publicarlo y distribuirlo entre todas las familias,
que pagan cuatro chelines al ao por este servicio.

Graunt recopil y analiz todas las cuentas


publicadas entre 1623 y 1660, observando que
en los nacimientos y en las defunciones el nContadores de eventos
mero de hombres era mayor que el de las mu/DV SURSXHVWDV FODVLFDWRULDV GH 6\GHQKDP jeres, la elevada tasa de mortalidad entre los
se vieron fortalecidas casi inmediatamente, lactantes y nios de menos de 5 aos casi un
cuando su coterrneo John Graunt analiz, en 40%, la variacin estacional en la mortalidad
1662 la poca del gran incendio de Londres y y muchas otras caractersticas sobre los nacide las obras de Shakespeare en los teatros po- mientos y defunciones. Proporcion informapulares, los reportes semanales de nacimien- cin numrica sobre el impacto de la peste en
tos y muertes observados en la ciudad de Lon- la poblacin de la ciudad y examin las condiGUHV\HOSREODGRGH+DPSVKLUHLGHQWLFDQGR ciones meteorolgicas y otros aspectos ecolmuchos patrones interesantes. Cabe a Graunt el gicos de los aos durante los cuales se present
mrito de ser uno de los primeros contadores GLFKDHSLGHPLD0X\VLJQLFDWLYDPHQWHKDEOy
de enfermedades. En 1662 vieron la luz sus de la uniformidad y la posibilidad de pronsObservaciones Naturales y Polticas sobre las tico de los fenmenos biolgicos considerados
Cuentas de Mortalidad, que se publicaban cada en masa, tenindosele as como el fundador
semana, si bien en forma intermitente, por los de la demografa, si bien como suele ocurrir a
sacristanes de las parroquias de Londres, sien- mentes demasiado anticipadas a su poca esdo estimuladas en gran medida por el miedo a tas tcnicas no derivaron en aplicaciones epidelas plagas, pero tambin debido a que la pobla- miolgicas concretas por cerca de 200 aos.
cin los suscriptores diramos hoy derivaba
William Petty public por la misma poconsecuencias de diverso tipo de aquellos da- ca trabajos relacionados con los patrones de
tos, incluso econmicas ya que como l mismo mortalidad, natalidad y enfermedad entre la
deca recurdese que era un hombre de nego- poblacin inglesa, y propuso por primera vez
cios debe mantenerse la mente abierta a cual- la creacin de una agencia gubernamental enTXLHUDSOLFDFLyQ\EHQHFLRSUiFWLFRVVXUJLGRV cargada de la recoleccin e interpretacin sis-

24

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

temtica de la informacin sobre nacimientos,


casamientos y muertes, y de su distribucin segn sexo, edad, ocupacin, nivel educativo y
otras condiciones de vida. Tambin sugiri la
construccin de tablas de mortalidad por edad
de ocurrencia, anticipndose al desarrollo de
las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la
informacin poblacional fue denominada por
Petty aritmtica poltica.
Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron de inmediato a la comprensin de la naturaleza de la enfermedad (como ninguna otra
ruptura paradigmtica, considrense si no las
ideas innovadoras de Robert Koch que fueron
muy lentamente permeando en la mentalidad
vigente entre los mdicos), pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de recoleccin y organizacin de la informacin que
los epidemilogos actuales usan para desarrollar sus observaciones.

Leyes de la enfermedad
El anlisis de la enfermedad colectiva por medio de esta metodologa llev a la confeccin
de un sinnmero de leyes de la enfermedad,
que se referan primariamente a la probabilidad
de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un nmero
HVSHFtFRGHGtDV\DODSUREDELOLGDGGHIDOOHcer por determinadas causas. Con todo, estas
tablas no derivan directamente de los trabajos
de Graunt y Petty, sino de las compaas aseguUDGRUDVTXHWUDWDEDQGHMDUGHIRUPDDGHFXDda los precios de los seguros de vida, comunes
en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo
XVII y en Francia desde el siglo XVI a travs
de las asociaciones de socorros mutuos y las
cajas de trabajadores. Las ms famosas tablas
HODERUDGDVSDUDHVWRVQHVIXHURQODVGHORVFRmits seleccionados, en Suecia, las de Price en
Inglaterra y las de Oliphant en Escocia.
Uno de los ms famosos constructores de tablas de vida para las compaas aseguradoras
fue Edmund Halley (1656-1742), el famoso astrnomo britnico descubridor del cometa que
lleva su nombre y Daniel Defoe, autor de

Robinson Crusoe. El proceso matemtico que


condujo a la elaboracin de leyes de la enfermedad se inici no obstante con el anlisis de
la distribucin de los nacimientos. Arbuthnot,
continuador de los trabajos de Graunt y Petty,
haba demostrado (circa 1710) que la relacin
entre nacimientos de varones y mujeres era
FRQVWDQWH\XFWXDEDHQWUH\LQGHSHQdientemente de la sociedad y el pas considerado; razon que esta regularidad no poda ser
azarosa y por fuerza tena que ser una disposicin divina encaminada a balancear el exceso
GH PXHUWHV PDVFXOLQDV YLROHQWDV $ QHV GHO
XVIII, el sacerdote alemn Sussmilch sugiri
(continuando la lnea enumerativa de Graunt,
Petty y Arbuthnot) que la notada regularidad
encontrada en los nacimientos era una ley estadstica por derecho propio, como una ley fsica,
y deban existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad, naciendo la idea de una ley de mortalidad y, poco ms
tarde una para cada cuestin social: suicidio,
crimen, vagancia, locura y, naturalmente, la enfermedad. Este concepto de ley se asemeja en
muchos sentidos a aquel en que el economista
Marshall se refera a las leyes sociales (hablaED HVSHFtFDPHQWH GH OD OH\ GH OD RIHUWD \ OD
GHPDQGD  HO WpUPLQR OH\ QR VLJQLFD PiV
que una proposicin o declaracin general de
tendencias, ms o menos seguras, ms o menos
GHQLGDVXQDOH\VRFLDOHVXQDGHFODUDFLyQGH
WHQGHQFLDVVRFLDOHVHVWRVLJQLFDTXHHQGHWHUminadas circunstancias es esperable cierto curso de accin sobre otro entre los miembros de
un grupo social...
Si bien las estadsticas sobre la enfermedad no tuvieron importancia prctica hasta el
siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para la poca. La propia frase ley de la
enfermedad era una invitacin a formular los
problemas de salud de modo matemtico y la
bsqueda de leyes de la enfermedad fue una acWLYLGDGSHUPDQHQWHKDVWDHOQDOGHOVLJOR;,;
y contribuy grandemente al desarrollo de la
estadstica (de paso, la evolucin a la probabilidad fue un hecho natural).
En el siglo XVIII se publicaron trabajos
que hacan uso de la enumeracin estadstica.
Por ejemplo, el de James Lind en 1747 sobre

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

la etiologa del escorbuto, en el que demostr experimentalmente que la causa de esta


HQIHUPHGDGHUDXQGHFLHQWHFRQVXPRGHFttricos. Otro trabajo referido a la prctica de
inmunizacin introducida por Jenner fue publicado por Durand unos aos despus de la
generalizacin de este procedimiento en EuURSD FLUFD \VHUHHUHDODVSRWHQFLDOHV
consecuencias de este mtodo preventivo en
la esperanza de vida de los franceses. El imperio de las probabilidades slo era concebible
en un mundo numrico y en materia mdica,
esto fue posible slo gracias a Pierre Charles
Alexander Louis y sus trabajos. Este epidemilogo moderno condujo, a partir de 1830,
una gran cantidad de estudios de observacin
numrica, demostrando, entre muchas otras
cosas, que la tuberculosis no se transmita hereditariamente y que la sangra era intil y an
perjudicial en la mayora de los casos.
El mayor representante de los estudios sobre
la regularidad estadstica en el siglo XIX fue
el belga Adolphe Quetelet, que us los estuGLRV GH 3RLVVRQ \ /DSODFH SDUD LGHQWLFDU ORV
valores promedio de mltiples fenmenos biolgicos y sociales. Como resultado, Quetelet
transform cantidades fsicas conocidas en propiedades ideales que seguan comportamientos
regulares, con lo que inaugur los conceptos de
trmino medio y normalidad biolgica, categoras ampliamente usadas durante la inferencia
epidemiolgica.
Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis,
Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto
se acercaron a las posturas sostenidas por los
FLHQWtFRV SRVLWLYLVWDV HVSHFLDOPHQWH ORV ItVLcos), para quienes, segn el dicho del escocs
William Kelvin, una ciencia que no meda era
una pobre ciencia. Con ello, se pas de considerar que medir es bueno, a creer que slo medir es bueno. El ingls William Farr, discpulo
de Louis generaliz el uso de las tasas de mortalidad y tambin los conceptos de poblacin
bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios
y valor ao-persona. En 1839 fue designado
responsable de las estadsticas mdicas de la
2FLQDGHO5HJLVWUDGRU*HQHUDOGH,QJODWHUUD\
Gales, siendo los informes anuales publicados

25

por ms de 40 aos una tradicin de cuidadosa


aplicacin de datos sobre eventos vitales. En
1837 public lo que denomin un instrumento
capaz de medir la frecuencia y duracin relativa
GHODVHQIHUPHGDGHVDUPDQGRTXHFRQpOHUD
posible determinar el peligro relativo de cada
padecimiento. Finalmente, cre el concepto
de fuerza de la mortalidad de un padecimiento
HVSHFtFR GHQLpQGROR FRPR HO YROXPHQ GH
decesos entre un nmero determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo
GHQLGRGHWLHPSR(VWHFRQFHSWRXQRGHORV
primeros conceptos epidemiolgicos altamente precisos, es idntico al que hoy conocemos
como letalidad.
La investigacin realizada en el campo de
la Epidemiologa experiment durante el siglo
XIX un extraordinario avance, especialmente
con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz SemmelZHLV   VREUH OD WUDQVPLVLyQ GH OD HEUH
puerperal; los de Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampin; los de Snow (1854)
sobre el modo de transmisin del clera, y los
de William Budd (1857) sobre la transmisin
GH OD HEUH WLIRLGHD /D LPSRUWDQFLD GH HVWRV
trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer
para documentar e inferir propuestas sobre
la capacidad transmisora, los mecanismos de
contagio y la infectividad de agentes patgenos sobre los que an no poda demostrarse
una existencia real, y, tengamos en cuenta,
auxiliados slo por la observacin. Una muestra ms que elocuente del enorme valor de estos trabajos se encuentra en el hecho de que los
agentes infecciosos responsables de cada una
de estas enfermedades se descubrieron entre
veinte y treinta aos ms tarde, en el mejor de
los casos, y dan pie al juicio de Milton Terris
de que los epidemilogos pueden situarse por
delante de todos los dems.

El clera como enfermedad colonial clsica


El mtodo utilizado por los epidemilogos
novecentistas para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos

26

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

mencionados (que, sumariamente consiste en


comparar la proporcin de enfermos expuestos
a una circunstancia con la proporcin de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera
sorprendente y con l se estudiaron, durante los
siguientes aos, prcticamente todos los brotes
epidmicos, entre los que comentaremos con
cierto detalle los de clera; incluso versiones
PiVVRVWLFDGDVGHHVWDHVWUDWHJLDFRQVWLWX\HQ
an hoy mtodos epidemiolgicos en uso.
El clera, la enfermedad colonial por antonomasia que evidencia que siempre aparecen
por aposicin a las cadenas comerciales, cadenas pestilenciales, surgi en forma epidmica
en la India en 1817 y lleg a Gran Bretaa en
1831. Durante el siglo XIX Gran Bretaa perdi unos 130 000 habitantes en cinco epidemias
de clera, en tanto que durante el mismo siglo
y el primer cuarto del siguiente la India perdi
por esta causa ms de 25 millones de personas. Suele aceptarse que en muchos aspectos la
medicina moderna comienza con la marca del
FLHQWtFRSUXVLDQR5REHUWR.RFKTXLHQGHVFXEULyHOYLEULyQHQ$OHMDQGUtDHQ\FRQUm su hallazgo en Calcuta en 1884 (de paso, 2
aos antes haba descubierto al agente causal
GH OD WXEHUFXORVLV SUHVHQWDGR RFLDOPHQWH HQ
la Sociedad de Fisiologa de Berln en 1882,
hecho que suele reconocerse como el comienzo
formal de la era bacteriolgica). No obstante,
sus ideas no fueron inmediatamente aceptadas,
ya que el paradigma mdico de entonces estaba dominado por la idea de los miasmas, especie de venenos voltiles que se trasmitan por
el aire. La teora miasmtica fue apoyada por
los poderes polticos y acadmicos locales an
luego de los descubrimientos de Snow y Koch,
entre otros, porque permita una explicacin
menos comprometida sobre la propagacin
de las enfermedades como el clera, logrando
cerrar un crculo epidmico basado en la traGD ,PSRUWDFLyQ GH SDtVHV DVLiWLFRV  $LUH
FRQWDPLQDGR  ,QHYLWDELOLGDG TXH FRQVLJXLy
dejar de lado por casi un siglo los factores
principales (miseria-hambre y falta de culturainexistente saneamiento) conocidos hasta por la
propia poblacin involucrada. Se acu as una
VXHUWHGH+LVWRULD2FLDOGHODSURSDJDFLyQGHO
clera, que en esencia no ha cambiado, basada

en la culpabilidad de un supuesto transmisor,


llmese viajero, alimento, avin o individuo
poco higinico. En este sentido, la dominacin inglesa de la India culp al entorno del
pas, viendo en estas causas locales la razn
de las espantosas y mortferas epidemias a las
que el continente indio pareca tan propenso.
Incluso en su Historia de la India, libro de lectura obligatoria de la Compaa de las Indias
Orientales, empresa comercial privada, y luego del gobierno britnico, James Mill padre
GHOOyVRIR-6WXDUW0LOOGHFtDTXHODVRFLHdad india haba permanecido inmutable desde
tiempo inmemorial, constructo mental ste
que sirvi de base ideolgica para la inaccin
total. La premisa era que los aldeanos indios
eran mugrientos, preferan ser mugrientos y
haban sido mugrientos desde tiempos remoWRV6HJ~QXQRFLDOVDQLWDULRGH%HQJDODHQ
1877 la mayora de la gente no cree en el
valor del aire y del agua puros se contentan
con mantener los hbitos de sus ancestros y si
sufren y mueren atribuyen esta circunstancia
al destino.
Como dijimos, el clera entr a Inglaterra
en 1831. En 1854 estall un brote particularmente virulento en Londres: entre el 31 de
agosto y el 1 de septiembre murieron 500 personas en el rea de Golden Square, perteneciente a la parroquia de St. James. John Show,
un obstetra interesado en ms de un aspecto de
la ciencia mdica (fue por ejemplo uno de los
primeros en utilizar una tcnica anestsica), se
dio cuenta de que tena un fantstico experimento natural en sus manos. Para esta poca la
gente careca de agua corriente y usaba pozos
y bombas comunitarias para la provisin de
agua. El vecindario en que estall esta epidemia estaba abastecido por dos compaas, la
Lambeth Company y la Southwark & Vauxhall. En la epidemia de 1849 ambas empresas tomaban agua del Tmesis en la zona de
desembocadura del alcantarillado, pero ms
tarde la Lambeth traslad sus bocas ro arriba
a zonas ms limpias. Show traz un mapa de
la zona en que haban tenido lugar las muertes
visualizando que la mayora haba ocurrido
alrededor de la bomba de Broad Street, abastecida por la Southwark y vctima de la conta-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

27

Clera

Bomba
de Broad
Street

NO

80

57

137

80/57=1.4

NO

20

279

299

20/279=0.07

100

336

436

OR 20
p<0.001

Figura 1.1 Tabla de contingencia para ocurrencia de clera segn el ministro Whitehead

minacin, logrando convencer a los Guardians


de que retiraran la manija de la bomba, con lo
que la epidemia ces rpidamente. Con todos
VXV PpULWRV HQWUH RWURV SUHJXUDU XQ DJHQWH
causal putativo de la enfermedad que ...ha
de tener alguna estructura, como una clula.
(Snow, 1854), unos 30 aos antes del descubrimiento formal de los microorganismos, el
de Snow no fue un verdadero experimento en
el sentido de que no evalu sistemticamente exposicin a la bomba en individuos sin
clera; en otras palabras, no hubo controles
(pacientes que hubiesen bebido y no hubiesen
muerto), sino que fue slo un estudio de casos
y no casos.
Pero el ministro local Henry Whitehead,
inicialmente escptico del hallazgo de Snow,
investig en detalle el consumo de agua entre
residentes de Broad St. Comenz preguntando a las familias de muertos por clera sobre
los hbitos de las vctimas y encontr que 45
haban tomado agua de la bomba, mientras
que 13 no. Extendiendo su anlisis sobre los
supervivientes (una vez ms, Snow slo consider los muertos), encontr que 35 haban
tomado agua de la bomba y 7 no. Razon adecuadamente que para realizar un anlisis correcto deba examinar asimismo a los sujetos
que, residiendo en Broad St. en septiembre, no
hubiesen sufrido de clera o diarrea. De este
modo, entrevist a 336 controles sanos y encontr que 279 no haban usado la bomba y
 Vt (Q OD JXUD VH UHSURGXFH XQD WDEOD GH
contingencia para estos hallazgos.

Whitehead concluy que, entre los atacados,


la tasa de consumidores de agua sobre no consumidores era de 80 a 20, en tanto que entre
aquellos que escaparon era de 57 a 279 (Whitehead, 1855). Esto arroja un OR de casi 20 entre
consumo de agua de la bomba y desarrollo de
FyOHUD OR TXH HV DOWDPHQWH VLJQLFDWLYR S 
0.001). Se piensa acertadamente que ste fue
el primer estudio casos y controles de la historia. Poco despus de la publicacin de Snow,
otro clebre epidemilogo de la poca, William
%XGG FRQFRUGDED FRQ VXV DUPDFLRQHV \ OH
ceda caballerosamente la prioridad en el descubrimiento cosa verdaderamente inusual
en un cientfico Budd publica en Lancet
Alleged discovery of the cause of cholera, en
que describe observaciones sobre peculiares
objetos microscpicos en las deposiciones de
los enfermos. Esto dara a William Budd la
prioridad como descubridor del agente etiolgico, precediendo en un lustro al italiano Pacini, quien los observara en el intestino de los
enfermos. Ambos investigadores no pudieron o
QRLQWHQWDURQDLVODUHLGHQWLFDUORVFRUS~VFXORV
que vieron, perdiendo los derechos de autor. El
descubrimiento por Robert Koch del vibrin no
puso trmino a las discusiones sobre su patogenia: Koch encontrara en Max von Pettenkofer
un obstinado adversario, capaz de arriesgar su
propia vida en un experimentum crucis; en el
FDVR HVSHFtFR GHO FyOHUD SDUHFtD WHQHU VXV
dudas y quiso convencerse por s mismo. En
ocasin del brote de Munich en 1854, concluy
tras detallados estudios que sus experiencias no

28

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

bastaban para demostrar la transmisin directa


del clera a travs del agua, faltando un paso:
el elemental contacto con la tierra. Naci as
su famosa teora del suelo segn la cual el gerPHQFROpULFRD~QQRLGHQWLFDGRDOTXHOODPy
provisoriamente x, deba unirse a un sustrato o
factor y, presente en el suelo bajo ciertas condiciones tmporo-espaciales. La suma del binomio
(x + y) era igual a z, el verdadero veneno colrico como un cemento de contacto que debe activarse con una mezcla, siendo los dos factores
inofensivos por separado. Constantinopla fue en
1866 escenario de la presentacin de su teora
en el marco de la Tercera Conferencia Sanitaria
Internacional, donde gan la aprobacin de los
presentes: el aire era el principal vehculo del
principio generativo (la miasma colrica x + y
= z) del clera, defenestrando de una vez y para
siempre la idea de la diseminacin acutica. Con
el tiempo su teora incluira tambin la tifoidea y
otras enfermedades del suelo y derivando en la
misma trada epidemiolgica: agente (x) + medio ambiente (y) = husped susceptible (z). El
enfrentamiento decisivo entre Snow y Petenkofer llegara con la epidemia de Hamburgo en
1892. Un Pettenkofer de 74 aos se vio empujado hacia su famoso experimentum crucis: el 7
de octubre, en presencia de selectos testigos, tras
neutralizar su pH estomacal con bicarbonato, ingiri 1 ml de un caldo de cultivo de vibrin colrico proveniente de un paciente recin fallecido.
Segn se supone el trago contena mil millones
de bacilos, pero Pettenkofer no muri, experimentando slo una ligera diarrea, demostrando
as que al factor x ingerido le haba faltado su
propio factor y. Sus deposiciones fueron cultivadas, recuperndose el vibrin en cultivo puro.
Koch respondi diciendo que Pettenkofer haba,
verdaderamente, tenido clera.

Semmelweiss y la ebre puerperal


Igualmente ilustrativo de la metodologa epidemiolgica cuasi detectivesca, podramos
decir caracterizada por 4 pasos: determinar
los hechos, examinar las teoras que puedan
explicar estos hechos, recolectar la evidencia
que pueda dar soporte a la teora (o refutar-

la en trminos popperianos), y por ltimo


extraer conclusiones, es el trabajo de Ignaz Semmelweis en el Hospital Maternal de
Viena, otro mojn epidemiolgico, que indag sobre las causas de la desusada mortalidad en la clnica de mdicos del hospital de
maternidad viens contra la de la clnica de
comadronas entre 1846-47. Luego de considerar y descartar con paciencia de detective
numerosas causas como aqullas propias de
las pacientes que suenan hoy inslitas como
exceso o estancamiento de la sangre o coagulacin espontnea de la misma, el peso de
la leche secretada, los exmenes obsttricos
de los mdicos extranjeros, la aprehensin de
las parturientas ante el paso de un clrigo por
ODVVDODV\QDOPHQWHLQXHQFLDVDWPRVIpULFR
csmico telricas de la ciudad de Viena, un
hecho casual la muerte del profesor de anatoma patolgica por una herida generada con
un instrumento de diseccin que desat en l
una enfermedad indistinguible de la sepsis que
mataba a las parturientas lo llev a advertir
que la enfermedad era en verdad trasmitida
por las manos de los mdicos que, antes de la
revista de sala efectuaban disecciones cadavricas, llevando las partculas cadavricas en
ellas y generando la mortal sepsis puerperal.
Semmelweis inst a sus mdicos a lavarse las
manos despus de las disecciones con clorina
lquida en 1847 (diciendo que despus cambi a cal clorada que era ms barata!) con lo
que la tasa de infeccin no ces de descender
hasta niveles incluso inferiores a los de la clinica de comadronas. As, concluy Semmelweis,
la causa endmica desconocida de los horribles estragos en la primera clnica eran las
partculas cadavricas adheridas a las manos
de los examinadores y ms adelante ...este
cuadro proporciona la prueba incontestable
GH PL RSLQLyQ GH TXH OD HEUH SXHUSHUDO VH
origina con la propagacin de sustancias animal-orgnicas. (Semmelweis. The etiology,
concept and prophylaxis of chilbed fever. The
University of Wisconsin Press, 1983)
(QWUH RWURV HSLGHPLyORJRV GHVWDFDGRV JXUDQ)UDQFLV*DOWRQ GHVFXEULGRUGHOFRHFLHQWH
de correlacin), George C. Shattuck (fundador

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

de la Asociacin Estadstica Norteamericana)


\ (OLVKD %DUWOHWW HO SULPHUR HQ MXVWLFDU PDtemticamente el uso del grupo control en los
estudios experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson, descubri la distribucin de
chi2 y fund la Escuela Britnica de Biometra.
Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el
ms destacado epidemilogo ingls de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin
Bradford Hill, quien, junto con Evans y Jerushalmy el creador de los conceptos sensibilidad y
HVSHFLFLGDGKDVLGRXQRGHORVPiVLPSRUtante divulgadores de los criterios modernos de
causalidad. En nuestro continente destacaron
inicialmente Edward Jarvis, William Welch,
Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy. Ms recientemente han dado nombres de la talla de
5LFKDUG 'ROO -HURPH &RUQHOG $OH[DQGHU
Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel,
William Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas
Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn
Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes
han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodolgico de la
disciplina.
El abordaje de enfermedades por el mtodo
numricoLQX\HHQHOGHVDUUROORGHORVSULPHros estudios de morbilidad en Inglaterra, a travs de tres de sus discpulos (casualmente todos llamados William) Farr, Budd y Guy, y en
los Estados Unidos, con Shattuck (Lilienfeld,
1979). Sin embargo, el notable trabajo de Farr
(1807-1883), que en 1839 creara un registro
anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el Pas de Gales, marca probablemente
la institucionalizacin de los sistemas de informacin en salud (Last, 1983). Con la aritmtica
mdica de Louis y la estadstica mdica de Farr,
se alcanzaba una razonable integracin entre la
clnica moderna y la estadstica, sin embargo,
todava faltaba algo para que de esta combinacin resultase una nueva ciencia de la salud

29

de carcter eminentemente colectivo, tal como


la adhesin al principio de que la salud es una
cuestin social y poltica, aliada a una preocupacin sociolgica y a un compromiso con los
procesos de transformacin de la situacin de
salud. Los propios actores de este movimiento
OR EDXWL]DURQ FRPR 0HGLFLQD 6RFLDO $ QHV
del siglo XVIII, el poder poltico de la burguesa emergente se consolid con la restauracin,
como en Inglaterra, o por la revolucin, como
en Francia y en los Estados Unidos. Se sucedieron en el perodo diferentes tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de
las poblaciones. En Inglaterra, el movimiento
hospitalario y el asistencialismo preceden a una
medicina de la fuerza de trabajo ya parcialmente sustentada por el Estado en reas urbanas.
En Francia, con la Revolucin de 1789, se imSODQWyXQD0HGLFLQDXUEDQDDQGHVDQHDUORV
espacios de las ciudades, ventilando las calles
y las construcciones pblicas y aislando reas
miasmticas (Foucault, 1963). En Alemania,
Johann Peter Frank (1745-1821) sistematizaba
las propuestas de una Poltica mdica basada en
la compulsividad de las medidas de control y
vigilancia de las enfermedades, bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposicin
de reglas de higiene individual para el pueblo.
La revolucin industrial y su economa poltica
trajeron la nocin y el fenmeno concreto de la
fuerza de trabajo. El desgaste de la clase trabajadora deterioraba profundamente sus condiciones de salud, segn demuestran los informes de
los discpulos de Louis, Ren Villerm (1782
-1863) en Francia con su famoso anlisis de
los trabajadores de la industria textil Resea
del estado fsico y moral de los obreros de las
industrias del algodn, la lana y la seda en el
que en ocasin de la encuesta industrial de 1834
pinta un cuadro a lo Dickens de las agobiantes
jornadas de trabajo y las condiciones inhumanas del mismo, especialmente para los nios1,
y Edwin Chadwick (1800-1890) en Inglaterra.
En esta misma lnea, posteriormente Friedrich

1Es muy triste ver a los obreros llegar de todas partes por la maana; una multitud de nios acos, macilentos,

cubiertos de harapos, caminando descalzos en el barro y bajo la lluvia, llevando en la mano o cuando llueve bajo
las ropas que ya no se traspasan porque estn cubiertas del aceite que les ha cado un pedazo de pan que ser su
nico alimento hasta que regresen a su casa a la noche. Villerm. Tableau de letat physique et moral des ouvriers
employes dans les manufactures de coton, de laine et de soie, Paris, J Renouard en Cie Libraires, 1840.

30

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

vertiente social y poltica de la salud. Sin embargo, el descubrimiento de microorganismos


causantes de enfermedad represent un innegable fortalecimiento de la medicina organicista,
ya que si bien los escritos de Fracastoro databan
del siglo XVI, la moderna teora del germen slo
se desarrollara a partir de los trabajos de Pasteur, Lister, Koch, y otros entre 1860 y 1880. La
transicin de la teora humoral a la del germen
requiri una revolucin conceptual. Las enfermedades de mayor prevalencia en la poca, de
naturaleza infecto-contagiosa, favorecieron la
hegemona de ese modo interpretativo.
Ya en el siglo XVIII el Estado Alemn haba establecido un sistema de polica mdica
que consista en la recoleccin y anlisis de
LQIRUPDFLyQSDUDYHULFDUFyPRVHUHDOL]DEDQ
los tratamientos, cul era la naturaleza de las
indagaciones mdicas y cules eran las reacFLRQHV HQ FDVR GH HSLGHPLDV HQ GHQLWLYD
DFWLYLGDGHVFRQHOSURSyVLWRQDOGHHPLWLUyUdenes de accin.
Asimismo en Francia e Inglaterra en el siglo
XIX se dio una prctica epidemiolgica cuyo
objetivo primario era controlar la fuerza laboral en las zonas urbanas, control que, si cabe,
se vuelve ms evolucionado a partir de la revolucin industrial, estableciendo sistemas de
alarma para detectar de forma temprana pestes
y pestilencias, llevando a cabo observaciones
tan exitosas que constituyen prcticamente un
FXHUSR HSLGHPLROyJLFR FLHQWtFR DOHMDGR GH
los recuentos de Graunt que ya vimos y de los
proto mtodos propuestos por John Colbatch,
en su libro de 1721, Esquema de mtodos apropiados a tomar si placiere a Dios visitarnos con
la plaga, London: Printed by J Darby and fold
by J Roberts in Warwick Lane and A Dodd without Temple-Barr- M.DCC.XXI, Price 4 d).
No deja de ser irnico que los estudios
pioneros de Snow (1850-1854) tengan su inicio en el contexto de la medicina social, para
Epidemiologa novecentista
terminar anticipando una demostracin de la
Muchos autores consideran que el formidable teora microbiana, en el caso de la transmisin
DYDQFH GH OD VLRORJtD GH OD SDWRORJtD \ GH OD del clera morbo (Cameron & Jones, 1983).
bacteriologa debidos principalmente a Claude De hecho, el conocimiento bsico sobre las
Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteur y Ro- enfermedades transmisibles creci muy rpibert Koch, que sigui en las dcadas siguien- damente entre 1860 y 1900, monopolizando
tes, habra dispensado el conocimiento sobre la el avance del conocimiento epidemiolgico,
Engels escribi Las condiciones de la clase
trabajadora en Inglaterra en 1844, reconocido
por Breilh como uno de los trabajos con sealamientos ms decisivos para la formulacin
GHOD(SLGHPLRORJtDFLHQWtFD/DIRUPDFLyQ
de un proletariado urbano, sometido a niveles
de explotacin desmedidos, se expresaba como
lucha poltica bajo la forma de diferentes socialismos. Uno de ellos pas a interpretar la
poltica como medicina de la sociedad, y a la
medicina como prctica poltica, iniciando un
movimiento organizado hacia la politizacin.
Desde entonces, la expresin Medicina Social,
propuesta por Gurin en 1838, sirve para designar los diversos modos de tomar colectivamente la cuestin de la salud. En Alemania, el entonces joven sanitarista Virchow (1821-1902),
despus de investigar una epidemia de tifus en
6LOHVLDHLGHQWLFDUTXHVXVFDXVDVHUDQIXQGDmentalmente sociales y polticas, lider el movimiento mdico social. El proyecto original de
la medicina social muri, sin embargo, en las
barricadas de Pars y Berln hacia 1850. Virchow fue condenado a un exilio interno y, posteriormente, devino el nombre ms importante
de la patologa moderna, adems de iniciar la
antropologa mdica.
Los sanitaristas britnicos, por su parte, queran integrar sus preocupaciones sociales a los
FRQRFLPLHQWRVFLHQWtFRV\SUiFWLFDVWpFQLFDV
buscando transformaciones polticas por la va
legislativa. En 1850, bajo la presidencia de
Lord Ashley-Cooper y teniendo a Chadwick
como vicepresidente, se organiz en Inglaterra
la London Epidemiological Society, fundada
por jvenes simpatizantes de las ideas mdicosociales, juntamente con funcionarios de salud
pblica y miembros de la Royal Medical Society. Entre ellos se encontraba John Snow.

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

dirigindolo hacia los procesos de transmisin


o control de las epidemias de enfermedades
infectocontagiosas. Data de esa poca la enseanza de los primeros conocimientos sobre
la distribucin de las enfermedades en las poblaciones en las escuelas de medicina de Francia, Inglaterra y Alemania. Caracteriza a ese
SHUtRGRHOFRQWUROGHODYLUXHODPDODULDHEUH
amarilla, y otras enfermedades llamadas tropicales, en los puertos de los pases colonizados,
contexto en que se inaugur la London School
of Tropical Medicine.
$O HVWDEOHFHUVH GHQLWLYDPHQWH OD WHRUtD
del germen, grosso modo entre 1870 y 1880,
la Epidemiologa y las dems ciencias de la
salud adoptaron un modelo de causalidad que
reproduca el de la fsica, y en el que un solo
efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta
WHRUtD IXHURQ WDQ H[LWRVRV HQ OD LGHQWLFDFLyQ
GHODHWLRORJtDHVSHFtFDGHHQIHUPHGDGHVTXH
dieron gran credibilidad a este modelo. Como
consecuencia, la Epidemiologa volvi a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo
en el estudio de las enfermedades infecciosas.
La propia creacin de la OPS en 1902 previa
a la de la OMS tuvo como objetivo primario
reforzar el inters por las actividades de cuarentena de ciertas enfermedades para organizar
VXQRWLFDFLyQLQWHUQDFLRQDO\ORJUDUXQPD\RU
FRQWURO\OLPSLH]DGHSXHUWRVSDUDWUDFDUPHUcancas. Toda la prctica epidemiolgica de la
poca en Amrica Latina y el Caribe se centraOL]yHQHQIHUPHGDGHVFRPRODHEUHDPDULOOD
malaria, Chagas, tifus, etc., logrando incluso
aportes importantes al control y conocimiento
de las mismas.

Redes de causalidad, cajas negras


y cajas chinas
Las experiencias de investigacin posteriores
rompieron las restricciones de las enfermedades infecciosas; por ejemplo, las realizadas entre 1914 y 1923 por Goldberger demostraron el
carcter no contagioso de la pelagra, superaron
los lmites ya algo estrechos de la infectologa
y sirvieron de base para elaborar teoras y adop-

31

WDUPHGLGDVSUHYHQWLYDVHFDFHVFRQWUDODVHQfermedades carenciales, inclusive antes de que


se conociera el modo de accin de los micronutrientes esenciales.
El primer texto moderno de Epidemiologa
debe atribuirse a Clare Oswald Stallybrass,
PpGLFR DVLVWHQWH GH OD 2FLQD GH 6DOXG GH
Liverpool y docente de su Universidad, autor
de la obra The Principles of Epidemiology and
the Process of Infection (Londres, Gran Bretaa: G. Routledge and Son Ltd., 1931). En
 )URVW DUPDED TXH OD (SLGHPLRORJtD
en mayor o menor grado, sobrepasa los lmites de la observacin directa, asignndole
la posibilidad de un desarrollo terico propio
\HQ0DMRU*UHHQZRRGODGHQLyVLPplemente como el estudio de la enfermedad,
considerada como fenmeno de masas. El
incremento en la incidencia de enfermedades crnicas ocurrido a mediados del siglo
XX tambin contribuy a ampliar el campo
de accin de la disciplina, la que desde los
aos cuarenta se ocup del estudio de la dinmica del cncer, la hipertensin arterial, las
afecciones cardiovasculares, las lesiones y
los padecimientos mentales y degenerativos.
Como resultado, la Epidemiologa desarroll
con mayor precisin los conceptos de exposicin, riesgo, asociacin, confusin y sesgo, e
incorpor el uso franco de la teora de la probabilidad y de un sinnmero de tcnicas de
estadstica avanzada.
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la EpidePLRORJtDKDVLGRODDUPDFLyQGHTXHODHQIHUmedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus
LQYHVWLJDFLRQHVWLHQHQFRPRSURSyVLWRLGHQWLcar claramente las condiciones que pueden ser
FDOLFDGDV FRPR causas de las enfermedades,
distinguindolas de las que se asocian a ellas
nicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos
SDWROyJLFRV KD OOHYDGR D OD LGHQWLFDFLyQ GH
una intrincada red de causas para cada padecimiento, y desde los aos setenta se postula que
el peso de cada factor presuntamente causal
depende de la cercana con su efecto aparente.
La Epidemiologa contempornea ha basado
sus principales acciones en este modelo, deno-

32

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

minado red de causalidad y formalizado por


Brian MacMahon, en 1970.
Una versin ms acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso
denominadas causas, o efectos, segn su lugar
en la red son tan complejas, que forman una
unidad imposible de conocer completamente.
El modelo, conocido como de la caja negra,
es la metfora con la que se representa un fenmeno cuyos procesos internos estn ocultos
al observador, y sugiere que la Epidemiologa
debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes
de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores
intervinientes en el origen de la enfermedad.
Actualmente, ste es el modelo predominante
en la investigacin epidemiolgica. Una de sus
principales ventajas radica en la posibilidad de
DSOLFDUPHGLGDVFRUUHFWLYDVHFDFHVDXQHQDXsencia de explicaciones etiolgicas completas.
Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada
GHORVFLQFXHQWDVHLGHQWLFyODDVRFLDFLyQHQWUH
el cncer pulmonar y el hbito de fumar. No era
necesario conocer los mecanismos cancergenos
precisos de induccin y promocin para abatir
la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es
TXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRPprensin de los eventos que se investigan, al no
ser necesario comprender todo el proceso para
DGRSWDUPHGLGDVHFDFHVGHFRQWURO(OUHVXOWDdo ms grave del seguimiento mecnico de este
esquema ha consistido en la bsqueda desenfrenada de factores de riesgo sin esquemas explicativos slidos, lo que ha hecho parecer a los
estudios epidemiolgicos como una coleccin
LQQLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDH[plican muy poco los orgenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra tambin tiene
FRPROLPLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQtre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la incidencia).
Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de
discriminacin al preguntarse si la aparicin de
la enfermedad en las personas puede explicarse
de la misma manera que la aparicin de la en-

fermedad en las poblaciones. En otras palabras,


Rose se pregunta si la enfermedad individual y
la incidencia tienen las mismas causas y, por lo
tanto, pueden ser combatidas con las mismas
estrategias y se apresura a responder negativamente. Corrientes ms recientes han intentado
desarrollar un paradigma opuesto al de la caja
negra multicausal, denominado modelo histrico-social. Este modelo seala que es engaoso
aplicar mecnicamente un modelo que concede
el mismo peso a factores que, por su naturaleza,
deben ser diferentes. Tambin rechaza que el
componente biolgico de los procesos de salud
colectiva tenga un carcter determinante, y propone reexaminar estos fenmenos a la luz de su
determinacin histrica, econmica y poltica.
Segn esta interpretacin, el propsito principal de la investigacin epidemiolgica debe ser
la explicacin de la distribucin desigual de las
enfermedades entre las diversas clases sociales,
en donde se encuentra la determinacin de la
salud-enfermedad.
Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la caja negra destaca la
obra de Mervyn Susser, para quien los fenmenos colectivos de salud funcionan de manera ms parecida a una caja china, en donde los
sistemas de determinacin epidemiolgica se
encuentran separados y organizados jerrquicamente, de forma tal que un sistema abarca
varios subsistemas, compuestos a su vez por
subsistemas de menor jerarqua. As, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada
nivel son vlidas para explicar estructuras en
los nichos de donde se han obtenido, pero no
para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada ecoepidemiologa, explica, por ejemplo, la razn por la
que la informacin obtenida en el subsistema
donde se enmarca y determina la desnutricin
biolgica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la
incidencia de desnutricin de una comunidad,
una regin o un pas.
Como antes sucedi con las enfermedades
infecciosas, en el estudio de las afecciones
crnicas y degenerativas la Epidemiologa ha

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relacin existente entre determinadas


condiciones del medio ambiente, el estilo de
vida y la carga gentica, y la aparicin de daxRV HVSHFtFRV HQ ODV SREODFLRQHV HQ ULHVJR
Entre sus aportes ms importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobacin de la relacin existente entre el consumo de cigarrillos
y el cncer de pulmn; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cncer; entre
exposicin a diversas sustancias qumicas y
tumores malignos; entre obesidad y diabetes
mellitus; entre consumo de estrgenos y cncer endometrial; entre uso de frmacos y malformaciones congnitas, y entre sedentarismo
e infarto de miocardio. Ms recientemente, la
Epidemiologa ha aportado mltiples muestras
del dao asociado a la exposicin de sustancias
contaminantes presentes en el aire y el agua.
Como antes lo hizo para los padecimientos
infecciosos y las enfermedades carenciales,
la investigacin epidemiolgica sigue juganGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQODLGHQWLFDFLyQ
de nuevos riesgos, abriendo caminos para la
toma de medidas preventivas selectivas entre
las poblaciones en riesgo.
La Epidemiologa tambin se ha usado como
LQVWUXPHQWRHQODSODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRV
VDQLWDULRV PHGLDQWH OD LGHQWLFDFLyQ GH ORV
problemas prioritarios de salud, las acciones y
recursos que son necesarios para atenderlos, y
el diseo de programas para aplicar estas acciones y recursos. As, mediante el uso de mtodos
y tcnicas epidemiolgicos se ha logrado idenWLFDUHOLPSDFWRUHDO\ODFDOLGDGFRQODTXHVH
prestan los servicios mdicos; las formas ms
HFDFHVSDUDSURPRYHUODVDOXGGHORVTXHHVWiQ
sanos y las relaciones entre el costo, la efectiYLGDG\HOEHQHFLRGHDFFLRQHVHVSHFtFDVGH
salud. Combinada con otras disciplinas, como
la administracin, la economa, las ciencias
polticas y las ciencias de la conducta, la Epidemiologa ha permitido estudiar las relaciones
entre las necesidades de asistencia y la oferta y
demanda de servicios.
/D LGHQWLFDFLyQ GHO FRPSRUWDPLHQWR HSLdemiolgico de los padecimientos segn la
edad, el gnero y la regin que afectan ha contribuido a la elaboracin de teoras generales

33

sobre la dinmica espacial y temporal de la


enfermedad, considerada como un fenmeno
social. Actualmente, ya nadie niega que a cada
WLSRGHVRFLHGDGFRUUHVSRQGHXQSHUOHVSHFtFRGHHQIHUPHGDG\TXHpVWHHVWiOLJDGRDO
volumen y la estructura de su poblacin, su
organizacin socioeconmica y su capacidad
para atender la enfermedad entre sus miembros. De acuerdo con la teora de la transicin epidemiolgica, todos los pases deben
atravesar tres grandes eras, y la mayora se
encuentra en transicin entre la segunda y la
tercera fase del proceso. Siguiendo esta teora,
ODVHQIHUPHGDGHVVHKDQUHFODVLFDGRVHJ~QHO
sitio que tericamente deberan ocupar en el
SHUOGHGDxRVGHXQDVRFLHGDGGHWHUPLQDGD
$VtDGHPiVGHODVFODVLFDFLRQHVWUDGLFLRQDles (enfermedades endmicas, epidmicas y
pandmicas), hoy se habla de enfermedades
pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes.
Desde otro terreno, ya hace varias dcadas, se acepta que, en gran medida, el estaWXWRFLHQWtFRGHODVDOXGS~EOLFDGHSHQGHGH
la cantidad de Epidemiologa que contenga.
*XHUUD GH 0DFHGR SRU HMHPSOR DUPD TXH
las tareas de formar conocimiento nuevo y
emplearlo adecuadamente en materia de saOXGFROHFWLYDVRQHVSHFtFDVGHOD(SLGHPLRloga, en especial cuando sta se concibe no
como un mero instrumento de vigilancia y
control de enfermedades, sino en esa dimensin mayor de la inteligencia sanitaria que
permite comprender a la salud como un todo.
La Epidemiologa, segn este punto de vista,
no slo es una parte fundamental de la salud
pblica, sino su principal fuente de teoras,
mtodos y tcnicas.
En la actualidad, la Epidemiologa enfrenta varios problemas epistemolgicos. De ellos,
quizs el ms importante es el problema de la
causalidad, aspecto sobre el que todava no
existe consenso entre los expertos (tema abordado extensamente en otra parte de esta obra).
Dado que estas crticas son cada vez ms
aceptadas en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que este tema seguir siendo
uno de los predilectos por la literatura epidemiolgica del siglo XXI.

34

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

El desarrollo conceptual en la Epidemiologa, como ha sucedido desde que naci como


ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando
terreno. La teora de la transicin epidemiolgica (que desde su nacimiento proporcion
valiosos elementos para interpretar la dinmica
de la enfermedad poblacional) ha sido objeto
de profundas reformulaciones tericas. Los
conceptos de causa, riesgo, asociacin, sesgo,
confusin, etctera, aunque cada vez son ms
slidos, se encuentran en proceso de revisin
permanente, lo que hace a la Epidemiologa
una disciplina viva y en constante movimiento.
De acuerdo con Kleinbaum, la nueva Epidemiologa tiene como propsitos: a) la descripcin de las condiciones de salud de la poblacin
(mediante la caracterizacin de la ocurrencia
de enfermedades, de las frecuencias relativas al
interior de sus subgrupos y de sus tendencias
generales); b) la explicacin de las causas de
enfermedad poblacional (determinando los
IDFWRUHVTXHODSURYRFDQRLQX\HQHQVXGHVDrrollo); c) la prediccin del volumen de enfermedades que ocurrir, as como su distribucin
al interior de los subgrupos de la poblacin, y
d) la prolongacin de la vida sana mediante el
control de las enfermedades en la poblacin
afectada y la prevencin de nuevos casos entre
la que est en riesgo. Slo habra que agregar
que tambin es propsito de la Epidemiologa
generar los mtodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente
estas tareas. Estos objetivos que demuestran
el avance alcanzado en los dos ltimos siglos
tambin indican que, de continuar con la misma
tendencia, en las prximas dcadas habremos
de ver a la disciplina convertida en una ciencia
de vastos alcances.

Epidemiologa contempornea
El proceso de institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la International Epidemiological Association, en 1954.
Las ciencias sociales aplicadas a la salud experimentan un agotamiento despus de la contribucin de la sociologa mdica parsoniana, y la
administracin de la salud pasa por una crisis

de identidad, cuestionada por el avance del estudio de las instituciones y por el desarrollo del
naciente planeamiento social.
Nuevos modelos tericos son propuestos para dar cuenta de los impasses generados
por la teora unicausalista de la enfermedad,
perfeccionando el modelo de la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una fuerte
tendencia ecolgica en la Epidemiologa, con
una versin occidental de las Epidemiologa del medio ambiente (OPAS, 1976). En
la dcada del 50, programas de investigacin y
departamentos de Epidemiologa experimentan
febrilmente nuevos diseos de investigacin,
como los estudios de cohorte desarrollados a
partir del experimento de Framingham (Susser,
1985) y los ensayos clnicos controlados, los
famosos RCT, atribuidos a Sir Austin Bradford
Hill (1897-1991), sucesor de la ctedra de Major Greenwood en la London School of Hygiene
and Tropical Medicine (White, 1991).
A partir de all, se establecen reglas bsicas
de anlisis epidemiolgico, sobre todo por la
MDFLyQ GH ORV LQGLFDGRUHV WtSLFRV GHO iUHD \
por la delimitacin formalizada del concepto
de riesgo (Ayres, 1997), fundamental para la
adopcin de la bioestadstica como instrumental
analtico de eleccin. En esta fase se debe desWDFDUODFRQWULEXFLyQGH&RUQHOG  
al desarrollo de estimadores de riesgo relativo,
adems de introducir tcnicas de regresin logstica en el anlisis epidemiolgico. Tambin
sucede en este perodo el desarrollo de tcnicas
GHLGHQWLFDFLyQGHFDVRVDGHFXDGRVDVXDSOLcacin en grandes muestras, y a la descripcin
de los principales tipos de sesgo en la investigacin epidemiolgica (Sackett, 1979).
En los aos 60 ocurri una verdadera revolucin: la introduccin de la computacin
electrnica. En este perodo, la investigacin
epidemiolgica experimenta la ms profunda
transformacin en su corta historia, que resulta en una cada vez ms fuerte matematizacin
del rea. La ampliacin real de los bancos de
datos, sumada a la potencialidad obviamente
an no agotada de creacin de tcnicas analWLFDVVRQHVSHFLFDFLRQHVLQLPDJLQDEOHVDOD
hora del anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivariados traen una perspectiva de so-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

lucin al problema de las variables de confusin, intrnseco a los diseos observacionales


TXHSUiFWLFDPHQWHGHWHUPLQDQODHVSHFLFLGDG
de la Epidemiologa en relacin con las dems
ciencias bsicas del rea mdica (Mc Mahon
& Pugh, 1970). Asimismo, la computacin
torna posible la realizacin de apareamientos
P~OWLSOHVHVWUDWLFDFLyQGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ VXPDUL]DFLyQ GHO HIHFWRPRGLFDFLyQ
y control del sesgo, entre otros procedimientos ms complejos, adems de propiciar el
perfeccionamiento y la disponibilidad de tests
GHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHcisos y poderosos.
La tendencia a la matematizacin de la Epidemiologa recibe un considerable refuerzo
en las dcadas siguientes. Son propuestos entonces modelos matemticos de distribucin
de innumerables enfermedades (Frauenthal,
1980). El campo de la Epidemiologa enFXHQWUD DVt LGHQWLGDG SURYLVRULD MXVWLFDQGR
la consolidacin de su autonoma en cuanto
disciplina, imponindose en el terreno de la
investigacin sobre la salud/enfermedad, con
HOUHFXUVRGHODPDWHPiWLFD\DOQDOORVHSLGHPLyORJRVWDPELpQVHDUPDQFRPRPHWRGylogos de la investigacin en el rea mdica,
abriendo la posibilidad de una Epidemiologa
clnica (Feinstein, 1983) compelida en muchos casos a la negacin del carcter social de
la disciplina.
Podemos considerar que la Epidemiologa de
las dcadas del 70 y el 80 se caracteriza por tres
tendencias principales. Primero, seguramente
facilitado por la ampliacin del uso de microcomputadoras y por el desarrollo de software especFRVSDUDDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFRVHREVHUYD
una profundizacin de las bases matemticas
de la disciplina con importantes repercusiones
sobre los procesos de formalizacin del objeto
epidemiolgico, conforme veremos en el captulo
siguiente. Segundo, se consolida la propuesta
de una Epidemiologa clnica como proyecto de uso pragmtico de la metodologa epidemiolgica fuera de los contextos colectivos
ms ampliados. La consecuencia principal de
esta variante de la Epidemiologa parece ser
un mayor nfasis metodolgico en los procediPLHQWRVGHLGHQWLFDFLyQGHFDVR\HQODHYD-

35

OXDFLyQGHODHFDFLDWHUDSpXWLFDFRQIRUPDQdo lo que ha sido llamado medicina basada en


la evidencia. Durante la dcada del 80 emergen en Amrica Latina y en Europa abordajes
ms crticos de la Epidemiologa, en rechazo a
la tendencia a la biologizacin de la salud pblica, sealando la historicidad de los procesos
salud-enfermedad-atencin y la raz econmica
y poltica de sus determinantes (Breilh, 1979;
Goldberg, 1982; Breilh & Granda, 1980; Laurell & Noriega, 1989).
La fase contempornea de la Epidemiologa
parece apuntar para abordajes de sntesis o integracin, indicando nuevas tendencias, como
la Epidemiologa Molecular (Vandenbroucke,
1988; Skrabanek, 1992; Hulka, Wilcosky &
*ULIWKSDUDXQDFUtWLFDYHU/RRPLV 
Wing, 1990; Castiel, 1996) y la EtnoEpidemiologa (Almeida-Filho, 1992; Mass, 1995)
que, al contrario de ciertas lecturas crticas anteriores, no son necesariamente antagnicas.
Adems, sigue el proceso de ensanchamiento de
horizontes a travs de la ampliacin del objeto
de conocimiento en el sentido de la apertura de nuevas cuestiones como la farmacoEpidemiologa, la etnoEpidemiologa (Bertucelli,
1994), etc.
De acuerdo a lo sentado en las III Jornadas
Nacionales de Epidemiologa (OPS, Lima, febrero de 2005) la visin de la Epidemiologa
para el nuevo milenio incluye y tiene que tener
en cuenta al menos:
1. La transformacin del contexto:
La globalizacin
Es ampliamente reconocido que hay dos tendencias fundamentales de la globalizacin:
democratizacin y descentralizacin del poder, de la informacin, de la tecnologa y del
conocimiento. Ya hoy en da, particularmente
en Amrica Latina, no es posible pensar en el
diseo de polticas pblicas, cualquiera fuere
su mbito, sin democracia y sin descentralizacin. Este proceso de globalizacin ya tiene,
pero en los prximos aos sern an ms profundas, las implicaciones de orden poltico,
econmico y social, incluyendo, obviamente, los posibles efectos perversos. Se habrn
acentuado cambios en la interrelacin entre los

36

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tambin, como los relacionados con los nuevos


estilos de vida, tal como la obesidad y sus comorbilidades, o los caractersticos de los grupos
de poblacin de mayor edad, asociados al envejecimiento de la poblacin de la regin. Estos problemas no se resolvern con viejos enfo2. La globalizacin y la prctica epidemiolgica
En este contexto, pases, instituciones e indi- ques y paradigmas basados en la investigacin
YLGXRVVHYHQGHVDDGRVSRUODQHFHVLGDGGH GHEURWHVHQODQRWLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHV
posicionarse en el escenario globalizado y, en transmisibles o en el abordaje del problema a
trminos prcticos, su adaptacin a este nuevo partir de enfermedades no transmisibles. El
escenario es lo que se ha denominado reforma. SDUDGLJPDHSLGHPLROyJLFRGRPLQDQWHGHQH
La reforma impone una demanda creciente en conceptos de salud y prctica racional de salud
explicitar la racionalidad de las decisiones y pblica prevalentes por lo que hay que aceleno exclusivamente las decisiones. Ya no es rar la transicin desde antiguos paradigmas
slo hacer nmeros, construir indicadores, (miasmtico, microbiano, de factores de riesPRVWUDUSHUOHVHSLGHPLROyJLFRVRKDFHUDQi- JR KDFLDFDPELRVHQODGHQLFLyQGHSROtWLFDV
lisis de la situacin de salud, ahora es nece- de salud y prioridades de investigacin. A partir
sario evidenciar en la prctica esa situacin, del modelo de campos de la salud descritos por
analizar, enmarcar, colocar la situacin en el /DORQGHHQKR\VHLGHQWLFDHOQXHYRSDcontexto poltico, econmico y social; caso radigma ecoepidemiolgico, que expresa una
contrario no habr decisiones basadas en la visin holstica de la salud pblica y explicita la interdependencia de los mltiples niveles
Epidemiologa.
de organizacin: el individuo con su contexto
biolgico, fsico, social, econmico, histrico,
3. Desafos para la vigencia y relevancia
ambiental y poltico.
de la Epidemiologa
Los factores determinantes de la salud y la
6HKDQLGHQWLFDGRDOPHQRVVHLVGHVDItRVSDUD
que la Epidemiologa tenga vigencia y relevan- enfermedad en la poblacin ocurren en todos
los niveles de organizacin, desde el nivel mocia en el nuevo milenio:
I. Reconocer ms estratgicamente el contexto lecular hasta el macropoltico y por eso la Epidinmico en el que operan los procesos de re- demiologa se encuentra en franca expansin
en los dos polos extremos del modelo:
forma
II. Replantear el paradigma epidemiolgico y, (QGHWHUPLQDQWHVSUR[LPDOHVRPLFUROD(SLdemiologa molecular y el genoma humano
FRQHOORUHGHQLUORTXHVHFDOLFDFRPR
(QGHWHUPLQDQWHVGLVWDOHVRPDFUROD(SLGHprctica racional de la salud pblica
III. Mejorar la informacin cuantitativa
miologa social y la fragmentacin y excluIV. Fortalecer la capacidad analtica
sin sociales
V. Desarrollar la capacidad propositiva
(VWR KD OOHYDGR D XQD UHGHQLFLyQ GH ODV
VI. Renovar el compromiso con la poblacin y polticas de la organizacin y entre las nuevas
prioridades y estrategias de OPS, se ha establesu salud
cido trabajar con mayor nfasis en los pases
4. De un nuevo compromiso de la Epidemiologa que se encuentran con desventajas en salud
respecto del resto de la regin. El propsito de
con las poblaciones de las Amricas
Si bien se reconocen las ganancias en salud esta focalizacin es permitir mayor efectivien los 48 pases y territorios de las Amricas, dad y coordinacin en las acciones de apoyo
ocurridas desde la implantacin de la atencin al desarrollo, rumbo al logro de los objetivos y
primaria de salud hace ms de dos dcadas, metas de desarrollo del milenio adoptadas por
an hay por cerrar algunas brechas. Algunas los pases en la Asamblea General de Naciones
enfermedades se han controlado o erradicado, Unidas, y de cooperacin tcnica en salud
pero nuevos problemas de salud han surgido pblica, y es as que los epidemilogos de las
pases, en particular, mayor interdependencia
e internacionalizacin y mayor demanda por
la construccin de ciudadana, la participacin
social y el empoderamiento de la comunidad.

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

37

ODVEXEDVVLOtWLFDVHOSLDQODGLVHQWHUtDODXQcinariasis, la amebiasis, pero tambin al suicidio colectivo y al infanticidio (Gumilla, apud


Romero, 1990).
(O DFWLYR WUiFR GH HVFODYRV GHWHUPLQy OD
rpida introduccin de la cuarentena, comenzando por Santo Domingo en 1520, en razn
de la pavorosa epidemia de viruela que sufri
durante la conquista, le siguieron Per y Chile (1589), Buenos Aires, (1621) y Nueva York
(1656); este sistema, socialmente odioso, ya
que se consideraba un atentado contra las libertades individuales, se prolongara hasta bien
entrado el siglo XX.
Tambin tienen en esta etapa importancia los
Censos y las observaciones de Mutis, Espejo,
Unanue y Vargas sobre el uso que los indgenas
hacan de las cascarillas de los rboles de quiQRSDUDFXUDUODVHEUHV/DYLQFXODFLyQGHOD
investigacin de carcter epidemiolgico con
Evolucin de la Epidemiologa en
la produccin econmica y la organizacin soAmrica Latina
cial fue desde all una constante a partir de las
Siguiendo a Romero (1990), se pueden anali- explotaciones de la quina, el ndigo y los mezar dos niveles de la actividad epidemiolgica; tales preciosos de la poca colonial y se prolonel de la prctica propiamente dicha, es decir, ga luego con el desarrollo de otros productos
la dimensin de la relacin colectiva con la como cacao, sisal, aceites vegetales, etc.
Los primeros trabajos que hoy denominarapoblacin y cmo se materializan en tcnicas, instrumentos y acciones, y el de la teora mos epidemiolgicos comienzan con el Padre
o conocimiento conceptual que el profesional Snchez Salvador, cuyo libro Paraguay Nade la salud utiliza para enfrentar la realidad de tural (1771-1776) se adelanta al concepto de
la salud social, lo que reconocera a una Epi- geografa mdica y con singular transparencia
demiologa latinoamericana dinmica que hace describe la distribucin y diferencias de la morposible una transformacin permanente de su bilidad y mortalidad. En Argentina, igual aporte hace Cosme Bueno (1711-1798).
teora y de su prctica.
A partir del siglo XIX comienzan, junto a
Poco sabemos de la Epidemiologa en la
poca precolombina, probablemente existieron los procesos independentistas que concluiran
diferentes maneras de mirar la distribucin de en las repblicas sudamericanas, los estudios
la salud y la enfermedad colectiva en las dife- sobre la transmisin de las enfermedades inrentes culturas (maya, azteca, inca, etc.), y los fectocontagiosas que causaban mayor morrelatos de cronistas y religiosos slo progresan bimortalidad. A principios del siglo llega a La
en las mltiples descripciones de epidemias y Habana Eusebio Valli, convencido del carcter
ODVHVFDVDVUHH[LRQHVVREUHODVDOXGGHOSXHEOR contagioso de la Fiebre Amarilla y dispuesto a
conquistado, sometido a violencia fsica me- LQRFXODUVHpOPLVPRFRQORVXLGRVGHORVPRdiante acciones blicas, nuevas enfermedades ribundos para constatarlo, pero de prematura
tradas por los conquistadores, epidemias, des- muerte. En el mismo sentido, Daniel Carrin se
nutricin severa, factores mentales y disminu- autoinocula el agente de la bartonelosis, concin de la natalidad. Se describen importantes FOX\HQGRTXHODYHUUXJDSHUXDQD\ODHEUHGH
epidemias debidas al sarampin de las Indias, Oroya correspondan a diferentes perodos de
la viruela, las calenturas, la verruga peruana, la misma enfermedad. Jos M. Vargas, en VeAmricas y en las Amricas se enfrentan a un
triple e ineludible compromiso:
 5HVROYHUODDJHQGDLQFRQFOXVDVDOXGLQIDQWLO
y materna; desnutricin, tuberculosis, malaria, dengue, bartonelosis, entre otras
 6RVWHQHUORVSURJUHVRV\JDQDQFLDVHQVDOXG
alcanzados: como excelente ejemplo, las enfermedades prevenibles con vacunacin
 (QIUHQWDU OD QXHYD DJHQGD HQ HO HVFHQDULR
globalizado, con polarizacin epidemiolgica y en una poblacin que crece, se urbaniza,
empobrece y envejece:
- Alcanzar las metas de desarrollo del milenio
- Renovar la atencin primaria de salud
- Extender la proteccin social en salud
- Buscar la equidad en salud

38

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

nezuela; Pereira en Colombia, Rego y Sigaud


en Brasil, tambin estudian los contagios, sus
causas (ya sugiriendo el concepto de germen) y
sus consecuencias para la poblacin general.
A mediados del siglo XIX comienzan a
desarrollarse las primeras Ctedras de Higiene; Baha (1816), Buenos Aires (1822), Ro
(1832), Chile y Mxico (1833) y Lima (1840).
Pese a todo, expresa Romero, la principal actividad epidemiolgica institucional se sigui
circunscribiendo a la adopcin de las medidas
de cuarentena internacional producto de la Revolucin Industrial y a las imposiciones que las
metrpolis hacan para mantener libres sus propios pases de enfermedades cuarentenables,
creando espacios administrativos dedicados a
la cuarentena internacional y a la sanidad portuaria.
La introduccin de los descubrimientos de
Koch y Pasteur acaba con el paradigma sociomdico basado en la nutricin, las condiciones
de trabajo y la educacin, instalado por el desconocimiento de la teora de los grmenes y
la monocausalidad, y desde all predominarn
por largos decenios. La prctica epidemiolgica comienza a preocuparse especialmente del
estudio de la patologa infecciosa, cuyo objeto
de estudio es en esencia la enfermedad como
hecho biolgico natural del individuo, en cuya
generacin ocasionalmente puede intervenir lo
colectivo-social como factor causal externo.
Carlos Finlay estudia la Fiebre Amarilla, estableciendo una sntesis admirable entre las dos
corrientes del pensamiento epidemiolgico de
la poca que se negaban absolutamente, y aplicando la ley de la negacin restaura el concepto
del contrario sobre la base de algo enteramente
nuevo: la presencia del agente. El concepto del
ambiente es ahora el que facilita la propagacin
de la enfermedad mediante la existencia de un
mosquito; plantea as una novedosa teora cienWtFDGHOFRQWDJLRGHODVHQIHUPHGDGHVSRULQtermedio de un vector. A comienzos del siglo
se incorporan Carlos Chagas y Salvador Mazza con la tripanosomiasis americana, Roberto
)UDQFRFRQODXQFLQDULDVLV\ODHEUHDPDULOOD
selvtica y Pedro Kouri con la distomatosis.
Sin embargo, todos estos estudios fueron
realizados bajo condiciones tcnicas y econ-

micas precarias y respondiendo principalmente


a las preocupaciones de orden social, como la
urgente incorporacin de tierras aptas para la
agricultura, el aumento de la productividad y
el mantenimiento de la fuerza de trabajo campesina en condiciones de salud favorables. El
SUHFDULR GHVDUUROOR VRFLDO \ OD GHFLHQWH RUganizacin del estado contribuyeron a que el
conocimiento generado para controlar estas enfermedades fuera solo parcialmente aplicado, o
se dieran tmidas respuestas a las necesidades
crecientes de salud de la poblacin.
Con el transcurso del siglo XX se van mejorando las condiciones de vida y la salud de
ODV QDFLRQHV FRQ PRGLFDFLRQHV IDYRUDEOHV
GH VXV SHUOHV GH VDOXG GDQGR SRU UHVXOWDGR
una prdida parcial de la vigencia de la teora
unicausal de los grmenes, que enmarc a la
Epidemiologa de la poca. La propuesta preventivista, enmarcada dentro del positivismo
FRPRORVRItDVRFLDODSDUHFHFRPRUHVSXHVWD
introduciendo ahora la teora del equilibrio de
las formas y funciones del cuerpo, producto del
ajuste dinmico de las fuerzas que tienden a
perturbarlo, intentando desviar la atencin de
la sociedad hacia los cambios, ya que la enfermedad es solamente una prdida del equilibrio
HFROyJLFR /D SUHYHQFLyQ HV GHQLGD FRPR OD
toma de medidas apropiadas para interceptar
o contrarrestar la causa o las causas mltiples;
el concepto haba nacido con los Comits o
Comisiones de Enfermedades Crnicas de los
Estados Unidos, siendo estas condiciones percibidas como procesos continuos y el preventiYLVPRTXHWDQWDLQXHQFLDWHQGUtDHQ$PpULFD
Latina, como prevencin primaria, secundaria
y terciaria como una batalla para mantener en
el hombre un balance positivo contra las fuerzas biolgicas, mentales y sociales que tienden
a causar pertubaciones en el equilibrio de su
salud. Pese a su intencin colectiva, su enfoTXHIXHUtJLGDPHQWHLQGLYLGXDOLVWD\HGLFDGR
en base al modelo biologicista imperante (J. C.
Garca, 1971).
Mientas tanto los pases latinoamericanos
iban creando las Secretaras y Ministerios de
Salud, en los que la actividad epidemiolgica
principal segua siendo la cuarentena, la notiFDFLyQGHFLHUWDVHQIHUPHGDGHVWUDQVPLVLEOHV

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

y parasitarias, con una rutina de elaboracin


SDVLYDGHWDEODV\JUiFRVVLQPXFKDXWLOLGDG
prctica, ligada a un proceso de centralizacin
que solo ofreca al primer nivel ser recolector
acrtico de datos obvios, tardos e intiles. Por
otra parte, la enseanza de la Epidemiologa
VH RULHQWDED D ODV UHIRUPDV GHO PRGHOR H[neriano que comenzara a desarrollarse a parWLUGHODGpFDGDGHORVTXHGDQGRDQFDGD
en las ctedras universitarias o en los cursos
para los servicios de salud, que perseguan
la recoleccin de datos; los pocos trabajos de
investigacin quedaron perdidos u olvidados
en comunicaciones personales, otros fueron
divulgados en revistas locales de corta vida y
los ms fueron publicados en revistas mdicas
en ingls. Se cre una suerte de Epidemiologa
institucional, en general ligada a los Departamentos de los Ministerios, que llegara hasta
la actualidad.
Hacia la dcada de los 60 se incorpora el
concepto de Vigilancia Epidemiolgica, tratando de eliminar la cuarentena y permitir obtener
informacin para la accin. Nace con Langmuir
del CdC de Atlanta y Raska en Praga, creando
la OMS la primera Unidad de Vigilancia en
1968. La OPS crea cursos y unidades de vigilancia en diversos pases de la regin en toda
la dcada del 70, con impacto modesto en la
investigacin y docencia, que si bien no crearon una masa crtica de profesionales, en un
ambiente de apata y falta de dinamismo, permitieron sumarse al movimiento del paradigma
socioecolgico en salud que descollaba en los
SDtVHVGHVDUUROODGRVHVSHFtFDPHQWHHQHOHVtudio de las enfermedades cardiovasculares,
sus factores de riesgo, y en el impacto de las
intervenciones preventivas.
$ QHV GH ORV  WRPD IXHU]D OD HVWUDWHJLD
de Atencin Primaria de Salud, y la Epidemiologa se suma a los esfuerzos de evaluacin
de la tecnologa, control del medio ambiente
y aplicacin del mtodo epidemiolgico a la
administracin de servicios de salud, teniendo
FRPRPHWDQDOHODVHJXUDPLHQWRGHODHTXLGDG
en salud. Paralelamente comienza lo que Susser dio en llamar Epidemiologa Moderna, con
proliferacin de cursos de Epidemiologa Clnica segn el modelo de MacMaster y Carolina

39

del Norte, centrados en el enfoque de riesgo, y


a los que ya nos hemos referido.
En la dcada de los 80 se produce, junto con
la extensin del concepto de medicina social,
participacin comunitaria y atencin primaria,
la crtica al enfoque de estilos de vida, basada
en intentar responsabilizar al individuo de
sus problemas de salud y enfermedad, en lo que
se llam culpabilizacin de la vctima, es decir,
que stos no seran un producto del entorno social, sino una especie de capricho individual.
Sin embargo, a nivel epidemiolgico seguan
predominando los estudios de componentes biolgicos, con tcnicas estadsticas cada vez ms
VRVWLFDGDVSDUWLFXODUPHQWHGHVGHODLQWURGXFcin de la informtica.
Para esos aos se introduce la llamada Epidemiologa social, cuya preocupacin principal
sera el estudio de cmo la sociedad y las diIHUHQWHVIRUPDVGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOLQXHQcian la salud y el bienestar de los individuos y
las poblaciones. En particular estudiara la frecuencia, distribucin y los determinantes sociales de los estados de salud en la poblacin; de
esta forma, va ms all del anlisis de factores
de riesgo individuales e incluye el estudio del
contexto social en el que se produce el fenmeno salud-enfermedad y cuya crnica seguiremos en el relato de Naomar Almeida-Filho,
HQWDQWRQRKDQSDVDGRODVXFLHQWHFDQWLGDGGH
aos para considerar una perspectiva histrica.
Es recomendable leer los textos Epidemiologa
sin Nmeros y La Ciencia Tmida para aquellos
que quieran ahondar en este perodo. Para este
DXWRUVXPDPHQWHFDOLFDGRSRUKDOODUVHFHUFD
de estos enfoques tericos, la autodesignacin
de Epidemiologa social sera una escandalosa
redundancia, en tanto lo social-colectivo ya
est contenido tanto en el designativo (radical
demos) como en el propio objeto de conocimiento de la ciencia epidemiolgica.
Nacida como Epidemiologa social funcionalista y estructurada bsicamente sobre dos
abordajes tericos estrechamente vinculados: la
teora del estrs, que opera en el mbito microsocial, y la teora de la modernizacin y salud,
que opera en el nivel macrosocial, como conjunto de hiptesis acerca de las consecuencias
de los cambios sociales sobre la salud, su lder

40

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

sera Cassel, en Chapel Hill, y luego de su farica sobre la determinacin social de las enllecimiento, Omran, creador de la teora de la
fermedades basada en una aplicacin amplia
transicin epidemiolgica (Omran, 1971, 1983)
y directa del marco terico del marxismo a
e Ibrahim, interesado en las posibilidades de
los pilares de la ciencia epidemiolgica; deaplicacin de la Epidemiologa social en el rea
terminacin y distribucin de las enfermedade servicios. Con Dressler se enfatiza que el prodes. Se orienta a escudriar los estratos ms
FHVRGHPRGHUQL]DFLyQWDPELpQLQXHQFLDUtDHQ
profundos de la estructura social de donde
el conjunto de recursos econmicos, psicosociaarranca la determinacin de los grandes proles y psicolgicos, disponibles para los sujetos
FHVRVGHVPLWLFDUHOIHWLFKLVPRGHODLJXDOsometidos al proceso de modernizacin. Para
dad de los hombres ante el riesgo de enferNaomar, la propuesta de recuperacin de esas
mar, y describir la gnesis de la distribucin
contribuciones tericas por la investigacin epiSRU FODVHV GH ORV KRPEUHV \ GH ORV SHUOHV
demiolgica pas por dos caminos: depuracin
patolgicos que los caracterizan. Este esfuerde sus concepciones sustituyndolas por el mar]RUHHUH1DRPDUVHDUWLFXODDXQDHVWUDWHJLD
co terico histrico estructural, en donde se desgeneral de construccin de un saber contrataca Laurell (1981) que considera al estrs como
hegemnico en salud, integrado y puesto a
el mayor riesgo ocupacional bajo el capitalismo
disposicin de los grupos progresistas comDYDQ]DGR R HVSHFLFDFLyQ GH ODV EDVHV HSLVWHprometidos en las luchas populares por la limolgicas formales de esos modelos tericos,
beracin poltica del continente. Cuestionan
lo que engloba a autores comprometidos con la
los criterios de objetividad adoptados por la
construccin del objeto de la salud colectiva en
investigacin epidemiolgica, que toma los
Amrica Latina, como Tambellini (1976) y Urihechos de la salud-enfermedad como esenbe (1979). Para Naomar se propona una ruptura
cialmente neutros y naturales, cosas biolgiradical con las bases epistemolgicas positiviscas, e introduce el concepto de reproduccin
tas de aquellas teoras, cuestionando principalsocial del marxismo.
mente la nocin clave de causalidad formal, sin  /D (SLGHPLRORJtD ODERUDO WHRUtD GHO SURtodava avanzar en la crtica a los propios trmiceso de produccin y salud) del Grupo de
nos tericos del modelo, como por ejemplo mola Universidad Autnoma Metropolitana/
dernizacin, aculturacin o el propio concepto
Xochimilco; Laurell y Noriega. El concepde estrs. Young (1981) sera el ms competente
to epidemiolgico del riesgo y las nociones
GHFRQVWUXFWRUSHURUHHUHTXHQLQJXQDGHHVDV
FOtQLFDV GH HQIHUPHGDG UHVXOWDUtDQ LQVXorientaciones consigui volverse hegemnica en
cientes, en la medida en que se necesita un
el panorama de la Epidemiologa moderna: una
concepto mediador del recorrido entre el
salida fue negar lo social (Epidemiologa clniproceso laboral concreto y la constitucin
ca) y la otra tratar de recuperar conceptualmente
del nexo bio-psquico. En lugar de la nocin
la Epidemiologa (Epidemiologa crtica) reforclnica de enfermedad se utiliza el concepto
mulando las categoras epistemolgicas y tede desgaste y en lugar de los conceptos de
ricas de la Epidemiologa emprico-descriptiva
riesgo o de proceso salud-enfermedad, para
FRQWHQLGDHQODORVRItDGHOSRVLWLYLVPR\HQODV
este papel de mediador, se propone la cateteoras sociales funcionalistas.
gora de cargas laborales.
Esta Epidemiologa social latinoamerica-  /D(SLGHPLRORJtDGHODGHVLJXDOGDGGHO*UXSR
na, que tendra como precursores a Juan Csar
de Pelotas; Victora, Barros y Vaughan. InGarca y Hernn San Martn, relacionada con
tento de operacionalizacin del concepto de
las enfermedades crnicas degenerativas (Menclase social como un atributo individual, vedes Goncalvez, 1990), se desarrollara con las
ULFDQGRVXFRUUHVSRQGHQFLD\HYHQWXDOUHcontribuciones de:
duccin a categoras empricas tales como
 /D (SLGHPLRORJtD GH ODV FODVHV VRFLDOHV GHO
ocupacin, insercin productiva, ingresos,
llamado Grupo de Quito, Granda, Breilh y
etc., validando distintas alternativas de comCampana. Se tratara de una propuesta tebinacin de estas variables.

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

Para muchos de los epidemilogos argentinos, el primer contacto directo con estas concepciones sera el Primer Congreso Brasileo
de Epidemiologa en Campinas, 1990, ligado a
ODLQXHQFLDORFDOGH1iMHUD\DODJHQHUDOGH
Clovis Tigre, as como de la reunin de Epidemiologa de la OPS en Coolfont, Virginia.
Almeida-Filho destaca que estas concepciones operan una reduccin de la complejidad
de la relacin salud-sociedad cada una hacia
una dimensin privilegiada de la vida social y,
paradjicamente, pasan de combatir el monocausalismo, a quedar apresados a dos formas
distintas pero emparentadas de monodeterminismo: Breilh y Granda con la categora de reproduccin social y Laurell con la de proceso
de trabajo. Tcnica o metodolgicamente no
se muestran capaces de reemplazar el concepto
de riesgo, en tanto que herramienta conceptual
para expresar el carcter colectivo del proceso
de salud-enfermedad. Los programas metodolgicos derivados son quizs inejecutables, ya
que la mayor parte de los intentos de hacer trabajar equipos interdisciplinarios en la solucin
de cuestiones complejas no han logrado mucho
xito hasta el momento. Otros consideran a la
Epidemiologa como un ciencia diagnstica de
la Medicina Social.
Breilh sintetiza el problema con esta clasiFDFLyQ
(SLGHPLRORJtDKHJHPyQLFD
(SLGHPLRORJtDDFDGpPLFDFRQGRVYHUWLHQWHV
caracterizadas por el reduccionismo formal
(PStULFRSRVLWLYLVWD 0pWRGRLQGXFWLYR
)DOVDFLRQLVWD 0pWRGR+LSRWpWLFRGHGXFWLYR
(SLGHPLRORJtDRFLDOVLPSOLFDGD
9HUVLyQVLPSOLFDGDSDUDHOXVRHQORVVHUYLFLRVGHQHSULRULGDGSUREDELOtVWLFDPHQWH
5HGXFHQHFHVLGDGDOSODQRIHQRPpQLFR
5HLFDUHDOLGDGHQfactores de riesgo
(SLGHPLRORJtDFUtWLFD
 &RQWH[WR XUJHQFLDV VRFLRVDQLWDULDV GH SXHblos sobre-explotados
(QIUHQWDSRVWXODGRVWHyULFRPHWRGROyJLFRV\
SUiFWLFRVGHODVDOXGS~EOLFDRFLDO\ODPHdicina hegemnica.
1RVHUHGXFHDXQXVRprogresista de conceptos, tcnicas, y lneas de accin convencionales, tampoco adaptacin tercermundista de

41

PRGDOLGDGHV VLPSOLFDGDV GHO VDEHU GH ORV


centros hegemnicos.
6XUJHDOUHGHGRUGHOSHQVDPLHQWRFLHQWtILFR
emancipador como una expresin particular
de la lucha autrquica que tiene como referente la necesidad popular.
&UHFLPLHQWR\SURIXQGL]DFLyQHVSHFLDOL]DGRV
GHUHYROXFLyQORVyFDTXHHVWXYRHQODSHriferia de los campos tcnicos. Para Forattini
(1990) sera evidente la tentativa de transformar a la Epidemiologa dividindola en dos
partes, una de ellas enteramente de orden
social, y la otra tan slo como un apndice
metodolgico de la ciencia mdica. En la
primera, se incluye la investigacin del conocimiento epidemiolgico fundamentada
en el abordaje de factores sociales mediante
la lgica del determinismo y de la dialctica,
y en la segunda, como refugio de la teora
de la causalidad, con nfasis en los factores
relacionados a problemas de orden clnico.
Para este autor el problema consiste en que
si la clnica podra ser acusada de irremediablemente positivista, la social podra
serlo de irremediablemente dialctica. Al
respecto, Krieger (2002), adems de aclarar
que el trmino ya se haba acuado en 1950
(Yankauer, 1950), acepta que se distingue
por el hincapi que hace en investigar explcitamente los factores sociales de la distribucin entre las poblaciones de la salud,
las enfermedades y el bienestar, en vez de
considerarlos simplemente como el teln de
fondo de los fenmenos biomdicos.
Dmaso intenta una crtica a la Epidemiologa crtica UHHUH TXH HO PD\RU HTXtYRFR GH
Breilh es el reducir la interpretacin de enfermedad al nivel de reproduccin social, no dando cuenta de su produccin; ninguna Epidemiologa, dice, por ms crtica que sea, ser capaz
de dar cuenta de la produccin de la enfermedad, a no ser reproduciendo el esquema causalista del que intenta tomar distancia. Ocurre
solamente que la causa emprica renegada es
sustituida por abstracciones como causalidad
mltiple; causalidad estructural; totalidad
econmico-social. No se sabra cmo las enfermedades se producen, se sabra apenas cmo

42

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ellas representan la reproduccin social de la


fuerza de trabajo. Y concluye: no se puede
establecer entre la salud y la enfermedad la
misma relacin que establecemos entre capitalismo y socialismo; si el destino histrico del
socialismo nos permitiera pensar en la eliminacin del capitalismo, la salud jams podra
HOLPLQDUDODHQIHUPHGDGSXHVHVRVLJQLFDUtD
la eliminacin de la propia vida humana.
Tambin se introducen constructos de base
JHRJUiFRVRFLDOFRPRHOGHQRPLQDGRFRUHSLdemia por el Grupo de Quito, y entre nosotros
por Bertucelli y el enfoque de la causalidad basado en la complejidad, que propone un modelo de anlisis diferente, donde precisamente las
causas no son ni nicas, ni mltiples, sino complejas. Los modelos tericos para el abordaje
de la causalidad bajo el supuesto de la complejidad no estn completamente elaborados, se
estaran construyendo en estos momentos, por
lo que no existira tampoco una extensa documentacin en lo que respecta a su aplicacin
prctica; proporcionan un nuevo modo de
aprehender la realidad y ayudaran a una comprensin menos reductora de los procesos bsicos del comportamiento y la realidad social.
Para R. Andalia (2004) este ltimo se orientara a superar la dicotoma objetos-procesos en
nuestra visin ontolgica del mundo, jerarquizando el papel de las redes distribuidas de componentes en interacciones dinmicas locales de
ndole no lineal, es decir, que presentan fuerte
sensibilidad a la variacin de las condiciones
iniciales, y capaces de hacer eclosin de manera auto-organizada, es decir, espontnea, en
pautas o patrones de comportamiento, correlacionando globales que plasman la emergencia
de nuevos rdenes de complejidad. La causalidad compleja parece abrirse paso como un
nuevo paradigma causal en Epidemiologa, que
en esta ocasin tiene como punto de partida
la transformacin en la integracin del saber
contemporneo, la relacin dialgica entre los
principios de orden y desorden, a la vez concurrentes y antagnicos, el proceso recursivo en
el que los productos y los efectos son, al mismo
tiempo, causas y productores de aquello que
los produce (idea que rompe con la causalidad
lineal) y la presencia del principio hologram-

tico (que a similitud de la fsica, es el menor


punto de la imagen del holograma que contiene
casi la totalidad de la informacin del objeto representado). Al incorporar la teora de la complejidad, el pensamiento epidemiolgico debera transitar hacia un cambio sustancial, donde
si el problema de salud lo requiere, lo simple y
lo lineal sera sustituido por lo complejo y catico; no aleatorio, no indeterminista, como el
de la ciencia habitual, sino un caos determinista tras cuyo aparente desorden existe un orden
discernible. En el terreno de la salud, la teora
de la complejidad parece haber sido til para
investigar el pronstico de algunas epidemias,
utilizando adems de los mtodos de clculos
convencionales, el concepto de espectro de
potenciaORJUiQGRVHLGHQWLFDUDWUDFWRUHVH[traos en la epidemia.
Al presente, parece ser ms til no adjetivar
a la Epidemiologa clsica, social, clnica,
crtica, molecular, de los servicios de salud,
ecolgica, socio-econmica, etc. y extender
su marco conceptual, siendo valiosas todas
las propuestas (Lemus, Lucioni y Schiavone,
1996) y buscar la verdad en la concordancia y
la colaboracin de varias teoras, sin utilizar
antagonismos maniquestas, no pareciendo necesario que exista ms de una Epidemiologa, a
menos, como dice Forattini (1990), que presiones de otro orden propicien la creacin de una
Epidemiologa poltica, lo que no tendr nada
que ver con la ciencia.
Mendes Goncalvez (1990) ya adverta sobre el peligro de dividir estpidamente entre
el progresismo y el conservadurismo en Epidemiologa, cuando parece obvio, desde una
perspectiva histrico-social ms amplia, que
hasta las vertientes ms clsicas de la investigacin epidemiolgica han desempeado casi
siempre un papel crtico, dada la secular impenetrabilidad y la slida solidaridad de campo
en las prcticas ligadas a la salud, en referencia a una formacin social fundada sobre grados extremos de injusticia y desigualdad. En
abono de esto, debemos mencionar que si bien
Goldberg (1990) cita que algunos autores, ya
en el siglo XVIII, habran sugerido la existencia de un exceso de mortalidad en los po-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

43

EXTXHVTXHLQJUHVDEDQDOSXHUWRFHUWLFDQGR
la pureza del aire, del agua, la harina y las carnes, etc. Esta institucin fue cumpliendo bien
o mal con sus funciones hasta 1814, de tal
forma que los problemas sanitarios se fueron
encauzando por caminos tolerables, hasta que
las necesidades de las luchas por la independencia exigieron la reorganizacin de toda la
estructura colonial, siendo creada una nueva
Escuela de Medicina y Ciruga con el nombre
de Instituto de Medicina que poco despus en
forma ms acorde con la situacin blica imperante tomara el nombre de Instituto Mdico Militar. ste tuvo una vida muy precaria,
haciendo sus profesores y alumnos esfuerzos
sobrehumanos para cumplir con su deber en
un clima de violencia interior y exterior, escasez de recursos e incomprensin general.
La primera referencia formal al estudio de
las epidemias llegar con la creacin de la
Universidad de Buenos Aires, eminente obra
La Epidemiologa en Argentina
rivadaviana, anexndose a ella las ctedras del
La historia y crnica de lo ya expresado a pro- Instituto y comenzando la actividad docente
psito de la Epidemiologa en Amrica Latina, en 1822, en este caso a travs del Departaobviamente incluye a nuestro pas, por lo que mento de Medicina con un plan de estudios
DTXtVyORDJUHJDUHPRVDOJXQDVHVSHFLFDFLR- de cuatro aos y merced a la ctedra de Instines locales ligadas a nuestra propia evolucin. tuciones Mdicas y Materia Mdica, teniendo
Las primeras referencias deben buscarse en el como primer docente al Prof. Dr. Juan Antonio
Protomedicato que ya dictaba disposiciones Fernndez. Los catedrticos de la Escuela de
preventivas y de salud pblica, desde agosto Medicina fueron al mismo tiempo mdicos y
de 1780, y que declar obligatoria la denuncia cirujanos de los Hospitales Pblicos; existan
de la tuberculosis, las enfermedades infeccio- por esa poca el Hospital General de Hombres
VDV\ODVKHULGDVFULPLQDOHV&RPRSUROD[LV y el Hospital General de Mujeres, siendo faen caso de epidemias organiz la moviliza- cultativos Francisco Cosme Argerich y Juan
cin general del cuerpo mdico, asilando en Antonio Fernndez, respectivamente, con un
extramuros a los virulentos, desinfectando en promedio de 250 camas. La enseanza de la
vasta escala e incinerando los muebles, ropas +LJLHQHJXUD HQORV SODQHVGHHVWXGLRGHOD
y utensilios utilizados por el enfermo. Asimis- Facultad de Ciencias Mdicas de Buenos Aimo exigi la renovacin completa del revoque res, desde el ao 1835, como parte del curde las casas infectadas, creando el Lazareto de so de Materia Mdica, higiene y patologa
Buenos Aires. Contribuy a proveer a los hos- que dictara por primera vez, el Prof. Dr. Jos
pitales de mayor nmero de camas, utensilios Fuentes y Argibel.
Luego del interregno rosista, el cuerpo my medicamentos, y organiz la variolizacin
desde 1758 y luego la vacunacin (julio de dico de Buenos Aires qued dividido en tres
1805), la divulg y la hizo obligatoria en todo secciones: Facultad de Medicina, Consejo de
el territorio. Pronto se cre tambin la Junta Higiene Pblica y Academia de Medicina. Rede Sanidad, destinada no slo a conservar la formado el plan de estudios en el ao 1852, la
vida de los habitantes sino a precaver los ma- materia pasa a ser dictada por el Prof. Dr. Luis
les porque puede ser asaltada, visitando los Gmez, incluida en el curso de Teraputica,

bres (Boisguilbert y Deparcieux, citados por


Vallin), y Berlinguer que fue Sigerist quin
enunci en estos trminos la relacin entre enfermedades y desigualdades sociales, es nada
menos que en la medicina egipcia antigua que
podemos tener evidencias de esa relacin (Lemus, 1988).
Actualmente en Amrica Latina existen escuelas consolidadas de Epidemiologa en varias universidades, particularizadas o incluidas
dentro de Salud Pblica o Colectiva, as como
GLYHUVDV HQWLGDGHV VLQ QHV GH OXFUR TXH WUDbajan en este campo; basten como ejemplo el
CEAS de Ecuador (Breilh y col.), el GREDIS
de Chile (Ferreccio Readi y col.) o el CIDES de
Argentina (Buiatti y col.), todos con una activa
SURGXFFLyQGHWUDEDMRVFLHQWtFRV\XQDDPSOLD
gama de publicaciones.

44

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Materia Mdica e Higiene. El 1 de mayo de


1873 es designado Guillermo Rawson para
ocupar la ctedra de Higiene Pblica, ya separada de las materias mdicas, quien la llev a
un puesto destacado, conteniendo sus lecciones
concurridas no slo por sus alumnos, sino tambin por una serie de estudiosos, atrados por la
palabra del maestro el total y ms adelantado
conocimiento de la materia en aquellas pocas
(Carbonell, 1929). En 1881 se nacionaliza la
Universidad (dependa de la Academia de Medicina) y Guillermo Rawson toma la ctedra de
Higiene Pblica y Privada, teniendo varias
veces como sustituto al Dr. Pedro Mallo, y en
1883 se designa, por su jubilacin, al Dr. Antonio Crespo, seguido luego por Gonzlez del
Solar, Revilla, Mndez, Schatz y en 1920 por
&DUERQHOO(QHOSURJUDPDGHHQVHxDQ]DJXUD
ODDVLJQDWXUD(SLGHPLRORJtD\3UROD[LVOLJDGD
a la infectologa y a la medicina preventiva. En
el ao 1924 la ctedra es elevada a la categora
de Instituto.
El Consejo/Departamento de Higiene Pblica se transforma con Roca en Departamento Nacional de Higiene. Adems de Rawson,
debemos citar a los dos primeros eminentes
epidemilogos Dres. Emilio Coni y Jos PenQD&RQLSHULRGLVWDFLHQWtFR3UHVLGHQWHGHOD
primera Comisin Directiva de la Asociacin
Mdica Argentina y lcido higienista pblico
y mdico social (en vez de mdico de enfermos, lo he sido de ciudades y pueblos), crea
la Asistencia Pblica, la inspeccin higinica
y mdica escolar, la vacunacin obligatoria y
la denuncia obligatoria de las enfermedades
infectocontagiosas, adems de considerarse el
creador de la demografa argentina, fundador
de la Liga contra la TBC y el Hospital Torn. El
Dr. Penna, nacido en Baha Blanca, fue mdico
de la Casa de Aislamiento (luego Hospital Muz) y, por ende, a cargo del tratamiento de los
HQIHUPRVGHYLUXHODHEUHDPDULOODFyOHUDHWF
Nombrado Profesor de Clnica Epidemiolgica en 1901, es considerado el creador de esa
especialidad a nivel nacional. Epidemilogo,
KLJLHQLVWD SUiFWLFR SXEOLFLVWD SUROtFR GLFH
Zarranz que se desempe como Director de la
Asistencia Pblica, Presidente del Departamento Nacional de Higiene y Diputado Nacional.

Su trabajo de ingreso a la Academia Nacional


de Medicina sobre el rol de las epidemias en la
despoblacin de Amrica y su libro sobre las
epidemias de Clera en la Argentina an hoy
aparecen como magistrales.
En 1946 se crea la Direccin Nacional de
Salud Pblica y Asistencia Social y en 1949 el
Ministerio de Salud Pblica, incluyendo la Direccin General de Demologa Sanitaria, creacin de Carrillo con el objetivo de acumular informacin para la investigacin y observacin
permanente de la realidad mdicosocial del
pas para propender a la justicia social, en tanto
se consideraba un triste sarcasmo el hecho de
que se inyectara al pueblo sueros y vacunas si
era al mismo tiempo explotado y mantenido en
la pobreza y la miseria. Propone levantar los
mapas epidemiolgicos y parasicolgicos de
la Repblica, implantar el contralor mdico de
la inmigracin, la construccin de Hospitales
Centrales de Epidemiologa y crear la Direccin de Medicina Social, para actuar sobre la
colectividad, es decir, sobre el mesocosmos,
sobre el mbito o medio integral econmicosocial en que se desenvuelven los seres, sobre el
mbito del enfermo, los problemas del salario,
de la alimentacin, sobre la colectividad entera.
Sin embargo, Carrillo aceptaba que no haba
hallado trabajos sobre epidemias y endemias,
por lo menos nada orgnico, formal; dice que
en la extensa bibliografa consultada no dio con
nada que valiera la pena desde el punto de vista histrico, y menos desde el punto de vista
FLHQWtFR
/XHJRGHXQODUJRSHUtRGRGHOHQWRSHURUPH
crecimiento, es en la dcada de los 80 donde, imSXOVDGDSRUOD236OD(SLGHPLRORJtDVHDUPD
en su rol de primera de las ciencias de la salud
pblica, teniendo como marco el Seminario
realizado en Buenos Aires entre el 7 y el 10 de
noviembre de 1983, que dio origen al libro azul:
Usos y perspectivas de la Epidemiologa (OPS
Pub. 84-87, 1983) de gran importancia para el
desarrollo posterior, consolidado en la reunin
nacional de Potrerillos, Mendoza. De all en
adelante comienzan a publicarse los primeros
textos nacionales, ligados a la docencia de pre
y posgrado, y que reemplazan al libro de Armijo
Rojas utilizado hasta ese momento. Aparecen as

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

sucesivamente, Nociones Bsicas de Epidemiologa General (EUDEBA, 1986) de Urquijo, de


Ustarn y Milic, Epidemiologa de Mazzfero,
Epidemiologa de De Ustarn (EUDEBA SEM,
1992) y Epidemiologa para las reas Programticas, Centros de Salud y Hospitales Descentralizados (Kohan, 1996) de Lemus.

45

de los servicios de salud, si bien no se cuenta


con un catlogo de las mismas, por lo que la
mayora se incorpora a la extendida literatura
gris, propia de las investigaciones en el rea de
salud pblica en Latinoamrica. El Captulo de
Epidemiologa (SAAOAS y SP AMA) reconoce anualmente al mejor trabajo de investigacin con el Premio Njera desde mediados de
la dcada del 90.
Situacin actual de la Epidemiologa
3XHGHQLGHQWLFDUVHDVtGLYHUVDViUHDVDOJXen Argentina
nas acreditadas a travs del CONICET, como
enfermedades prevalentes, mortalidad infantil,
Formacin en Epidemiologa
salud mental, pobreza crtica, nutricin, accien el pre y posgrado
dentes, drogadiccin, inequidad, etc., as como
La enseanza de la Epidemiologa en el nivel en la ltima dcada trabajos de Epidemiologa
de grado (pregrado) se halla en general incluida aplicados a la administracin de servicios de
como mdulo dentro de los programas de Salud salud. Diversas Tesis y Tesinas de Maestras,
Pblica en casi todas las Facultades (Medicina, Doctorados y Cursos de Especializacin tamPsicologa, Odontologa, Trabajo Social y En- bin pueden sumarse a esta produccin.
fermera, entre otras), con excepcin hecha de
Captulo aparte merece la evolucin de la
la Facultad de Medicina de la Universidad del Epidemiologa clnica, muy desarrollada en el
Salvador, que cuenta con una asignatura inde- rea de los servicios, comprendiendo en genependiente. Es decir, no tiene identidad propia, ral protocolos de evaluacin de frmacos, de
pero s como la ms importante de las ciencias intervenciones y procedimientos y, menos frede la Salud Pblica.
cuentemente, trabajos de relacin entre condiEn el caso del posgrado, existen algunas Maes- ciones de vida y situacin de salud.
tras y Carreras de Especializacin (Escuela de
Lugar destacado merecen trabajos relacionaGraduados de la Facultad de Ciencias Mdicas de dos con el anlisis de la situacin de salud segn
la Universidad Nacional de Rosario/Instituto de la condiciones de vida presentados en importanSalud Juan Lazarte, UNLA, CAECE, UCES, tes Congresos Nacionales e Internacionales, y
USAL, etc.), en general para el equipo interdisci- RULJHQGHYDULDVSXEOLFDFLRQHVFLHQWtFDV Rev.
SOLQDULRGHVDOXGQRH[LVWLHQGRD~QFHUWLFDFLyQ Esc S Pblica UNC 1993; IV (2), 9-20 MSAS
\ Vt UHFHUWLFDFLyQ GHQWUR GHO iUHD GH 0HGLFLQD 1998; 1-110, etc.).
Sanitaria en el CRAMA, exclusivamente para los
mdicos. Asimismo, existen dos Institutos Nacio- 3XEOLFDFLRQHV UHYLVWDVFLHQWtFDV\OLEURV
nales de Epidemiologa: Dr. Jara en Mar del Plata No es muy amplio el desarrollo de literatura
y Dr. Coni en Santa Fe, que ofrecen cursos regu- FLHQWtFDHVSHFtFDPHQWHVREUH(SLGHPLRORJtD
lares de capacitacin, en general para personal en la Argentina; se cuenta con una Revista con
de niveles centrales, provinciales y municipales Referato Archivos Argentinos de Epidemiode salud. La oferta de cursos de menor duracin, loga CAICYT/CONICET ISSN 0329-0859,
para el equipo interdisciplinario de salud, es en desde 1996 continuando en la actualidad (Digeneral ms extendida, tanto a nivel universitario, UHFWRU &LHQWtFR  3URI 'U - ' /HPXV6XEcomo hospitalario y de varias asociaciones cient- director del rea de Investigaciones; Prof. Dr.
FDV\SURIHVLRQDOHV
R. A. Nieto/Subdirector del rea de Docencia;
Prof. Dr. M. A. Schiavone y un libro de texto
reas y lneas de investigacin
Lemus, J. D. Epidemiologa (Escuela de Salud
Existen diversas lneas de investigacin en Epi- Pblica/FM/USAL, Ed. Kohan, Buenos Aires,
demiologa, tanto de instituciones acadmicas 1996. Sin embargo, temas de Epidemiologa
y universitarias como de epidemilogos a nivel se incluyen en diversos textos de Salud Pblica,

46

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Medicina General o de Familia, Ciencias Sociales, etc.

res, Escuela de Salud Pblica/UBA, noviembre


de 2002).

Asociaciones y Sociedades existentes


Al presente y en el rea nacional se cuenta
con el Captulo de Epidemiologa, dentro de la
Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin de la Salud y Salud
Pblica Asociacin Mdica Argentina. Incorpora Mdicos Epidemilogos (Socios Activos) y Epidemilogos de otras incumbencias
dentro del rea de salud (Socios Adherentes).
Esta entidad organiza los Congresos Argentinos de Epidemiologa, en forma bienal, con
el apoyo de la Fundacin CIDES (Centro de
Investigacin y Docencia en Epidemiologa y
6DOXG HQWLGDGFLHQWtFDGHHSLGHPLyORJRVTXH
publica la referida Archivos Argentinos de Epidemiologa y sostiene importantes lneas de investigacin, cursos de capacitacin y eventos
del rea, a travs de convenios con entidades
acadmicas nacionales e internacionales.
FUNCIDES tambin se ha ocupado de invitar a importantes personalidades de la Epidemiologa de Amrica Latina y Espaa, enriqueciendo el nivel de estos importantes eventos
FLHQWtFRV
La Academia Nacional de Medicina sostiene
el CIE (Centro de Investigaciones Epidemiolgicas), con lneas de investigacin propias,
cursos y jornadas, en tanto el Departamento de
Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la
UBA, brinda importantes espacios de capacitacin y de investigacin desde la Escuela de
Salud Pblica, a partir de la dcada de los 60.
El Instituto de la Salud Juan Lazarte cuenta
tambin con reas de docencia e investigacin
propias, dentro de la generacin de un espacio
GH UHH[LyQ \ SUiFWLFD FRQFUHWD RULHQWDGR DO
estudio interdisciplinario de los problemas de
VDOXG FROHFWLYD \ GH ORV GH OD SODQLFDFLyQ \
gestin de los servicios asistenciales.
La International Epidemiological Association posee en la Argentina varios socios activos,
que aprovechan de los Congresos argentinos
para intercambiar ideas. En el ltimo de ellos
se llev a cabo la III Reunin de Miembros Argentinos de la IEA, junto al I Foro de Docentes
en Epidemiologa y Salud Pblica (Buenos Ai-

Cooperacin internacional en curso


Se extiende a travs de apoyos de la OPS/
206\GHO3URJUDPD9LJL$FRQQDQFLDFLyQ
del Banco Mundial. Este ltimo, especialmenWHYLHQHJHQHUDQGRGHVGHQHVGHODGpFDGD
de los 90, importantes avances en la extensin
de la vigilancia epidemiolgica y de la capacitacin a nivel nacional, provincial y local,
equipamiento e insumos y becas a la investigacin aplicada.
Desarrollo de la Epidemiologa en los
Servicios de Salud
ste es an pobre y en general no se cuenta
FRQ OD JXUD GHO (SLGHPLyORJR IRUPDOPHQWH
a nivel de los servicios de salud. Sin embargo, la extensin de la estrategia de Atencin
Primaria de Salud y de Regionalizacin, especialmente a travs de las reas Programticas de los Hospitales y los Centros de Salud,
impuls fuertemente el uso del raciocinio o
pensamiento epidemiolgico en el primer nivel de atencin. Esto pudo objetivarse en el
crecimiento de la capacitacin en servicio, en
trabajos aplicados y en la optimizacin de la
vigilancia epidemiolgica, entendida como
informacin para la accin, a partir de 1990
(ver Capacitacin-Accin en Epidemiologa:
experiencia en el sistema de servicios locales
de salud comunitaria de la Ciudad de Buenos
Aires EDUC MED SALUD, 1990, 24 (3)
260-279). Estas experiencias dieron origen a
dos libros: Epidemiologa y Servicios de Salud
en la Argentina (Lemus, J. D. y col. OPS/
OMS, Buenos Aires, Publ. N 38, 1994) y
Epidemiologa y Atencin de la Salud en la
Argentina (Lemus, J. D. y col. OPS/OMS,
Buenos Aires, Publ. N 35, 1993).
Perspectivas
La extensin y fortalecimiento del pensamiento
epidemiolgico tuvo un fuerte impulso en la Argentina a partir de los primeros aos de la dcada
de los 80. Merecen sealarse algunos hitos histricos, encabezados por el recordado Seminario
sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa,

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

desarrollado entre el 7 y el 10 de noviembre de


1983, y que diera origen al no menos importante
libro azul (OPS/OMS PNSP 84-47, 1984) con
un caudal de ideas an hoy no concretadas totalmente. All, por ejemplo, se deca que en los
servicios de salud, el uso de la Epidemiologa ha
estado concentrado en el desarrollo de sistemas
de vigilanca orientados casi exclusivamente a
detectar situaciones anormales que permiten una
intervencin rpida de control, especialmente
para algunas enfermedades transmisibles. En
muchos pases estos sistemas se han convertido
HQPHFDQLVPRVSDVLYRVGHQRWLFDFLyQGHFDVRV
caracterizados por la recoleccin de datos en los
niveles perifricos y por la recopilacin de los
mismos en los niveles centrales. En general, estos datos cubren solamente parte de la poblacin
(usualmente la atendida por los servicios pblicos), con limitaciones en su calidad debido a deFLHQFLDV HQ ORV VHUYLFLRV GH GLDJQyVWLFR \ QR
son motivo de anlisis en los niveles de prestacin de servicios. Esta situacin se ve agravada
por la multiplicidad de formularios usados para
ODQRWLFDFLyQGHFDVRVGHHQIHUPHGDGHVFX\R
control, normalizacin y supervisin dependen
de programas distintos e independientes entre
s. An en las pocas circunstancias en que estos
datos son analizados localmente, la informacin
obtenida no genera acciones inmediatas debido
a la limitada capacidad administrativa existente.
En los niveles centrales los datos as obtenidos,
DGHPiVGHVHUSRFRFRQDEOHVFDUHFHQGHRSRUtunidad. Gran parte de la informacin divulgada
est limitada a tablas estadsticas con escaso o
ningn anlisis. La etapa de diagnstico de salud
generalmente se limita a tasas o indicadores nacionales que no revelan las variaciones geogrFDV\VRFLDOHVTXHH[LVWHQRSXHGDQH[LVWLUHQ
cada pas. En la prctica, estos conceptos siguen
an vigentes, a pesar de los aos transcurridos.
Diez aos despus de este Seminario fundacional, se buscaba un epidemilogo o profesional con raciocinio epidemiolgico que pudiera
LGHQWLFDU iUHDV GRQGH HV XUJHQWH OD LQWHUYHQcin del sector salud, teniendo como investiJDGRUODREOLJDFLyQFLHQWtFD\KDVWDVRFLDOGH
tratar de llegar al fondo de los problemas, a las
causas races que expliciten las causas ms primarias y cmo ellas se encadenan y enmaraan

47

SDUDPRGLFDUODVDOXGGHODFRPXQLGDGHVGHcir, esos verdaderos determinantes profundos


de la enfermedad (Epidemiologa y Atencin de
la Salud, 1993).
En estos ltimos diez aos se han incorporado diversos avances, especialmente ligados a
la capacitacin, a la formacin, a una incipiente
investigacin de determinantes y a una pequea
pero entusiasta masa crtica en los servicios y
en la academia.
Pero an se espera un crecimiento de las
perspectivas en el campo de: a) los servicios
de salud; en donde la prctica epidemiolgica debe ser reorientada en cuanto a su alcanFH \ SURFHGLPLHQWRV D Q GH ORJUDU WRGD VX
potencialidad como instrumento para el mejor
conocimiento, evaluacin y control de los problemas de salud y para el desarrollo de los servicios; b) la investigacin; en donde se debe
otorgar especial atencin a la investigacin
epidemiolgica y social, que enfoca el proceso salud-enfermedad como resultante y a la
vez determinante del nivel de bienestar y de
las condiciones de vida a que estn expuestos
los diversos grupos humanos que conforman
una sociedad; c) la capacitacin; ya que para
que las anteriores perspectivas y recomendaciones puedan concretarse en la prctica, ser
necesario realizar transformaciones profundas
en todos los niveles de los programas de capacitacin. Es esencial mejorar la articulacin
docente-asistencial, para el desarrollo de la
capacidad de desempeo en un contexto en
que se debe aprender-haciendo, las investigaciones requeridas en y por los servicios
de prestacin deberan ofrecer una excelente
oportunidad para reforzar esta articulacin en
torno a la Epidemiologa como eje integrador
del conocimiento de salud. Por otra parte, dicha articulacin debera aprovecharse para
mejorar la capacitacin a travs de una particiSDFLyQDFWLYDHQORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQ
en todos los niveles, por el conocimiento epidemiolgico requerido para estas actividades,
especialmente en las etapas de diagnstico y
de formulacin de opciones de intervencin.
Una ltima perspectiva a aprovechar en el
futuro prximo es el carcter interdisciplinario de la Epidemiologa, que le permite ir ms

48

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

all de una simple agregacin de conceptos y


prcticas complementarios, para contribuir a
una sntesis del conocimiento de todo el entorno, que tiene importancia para la comprensin
de los problemas de salud, y que debe orientar
la investigacin, la capacitacin y las acciones
conducentes a proporcionar servicios de salud
PiV HFDFHV HFLHQWHV \ HTXLWDWLYRV D QXHVtra comunidad. El epidemilogo no tiene an
un espacio asignado dentro de las estructuras
formales de las organizaciones sanitarias de
la Argentina, en el mejor de los casos puede
encontrar un cargo dentro de las estructuras
Ministeriales y Municipales de Salud, aun-

que tal vez termine cumpliendo funciones de


estadstico, recolectando datos y presentando
informes para un nivel poltico determinativo,
con poco anlisis y menor valoracin.
(Q Q OD DUWLFXODFLyQ FRQ RWURV SDtVHV GHO
cono sur, de los que podamos incorporar y brindar experiencias, utilizando las posibilidades
del Internet, los Congresos, intercambios de
publicaciones, educacin a distancia y teleconIHUHQFLDV\HODDQ]DPLHQWRHQODUHJLyQGHOD
IEA, tanto como el incremento de la cooperacin internacional, son todos hitos que vislumbran un futuro promisorio para la Epidemiologa en la Argentina.

CAPTULO 2
reas de conocimiento epidemiolgico

Alcance actual de la Epidemiologa

en los que se seleccionan los grupos a comparar con base en su conocida mayor o me/DVGHQLFLRQHVGH(SLGHPLRORJtDHQXQFLDGDV
nor exposicin al posible factor causal. En
SRUFLHQWtFRVH[SHUWRV\SURIHVLRQDOHVGHOiUHD
tal caso se pueden hacer predicciones de los
de la salud pblica, han variado segn los auUHVXOWDGRVTXHVLVHFRQUPDQFRQWULEX\HQ
tores y segn las perspectivas relacionadas
a fortalecer la hiptesis.
con la capacidad explicativa y aplicativa del 3) Experimental: estudios de manipulacin
mtodo epidemiolgico.
(produccin, aplicacin, supresin, modi7UDGLFLRQDOPHQWHVHKDGHQLGRDOD(SLGHFDFLyQ GH IUHFXHQFLD R LQWHQVLGDG  GH OD
miologa como la ciencia que trata del estudio
supuesta causa y observacin ulterior de los
de la distribucin de las enfermedades, de sus
resultados que tal manipulacin determina
causas y de los determinantes de su frecuensobre el supuesto efecto.
cia en el hombre, as como del conocimiento
de la historia natural de las enfermedades y del
El mtodo epidemiolgico se corresponde
conocimiento de datos para una intervencin FRQ \ HVWi VXEVXPLGR HQ HO PpWRGR FLHQWtFR
orientada a su control o erradicacin. Su prc- adecuado al estudio de las poblaciones humanas
tica se realiza a travs del mtodo epidemiol- y su situacin de salud-enfermedad-atencin.
gico, basado en la observacin de los fenme- Asimismo existe correspondencia entre metonos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o GRORJtDFLHQWtFDPHWRGRORJtDGHLQYHVWLJDFLyQ
H[SHULPHQWDFLyQ GH pVWDV \ OD YHULFDFLyQ GH operativa (investigacin accin o investigacin
los resultados.
en sistemas y servicios de salud en sentido lato),
Se ha dicho que es una ciencia de lo po- metodologa de redaccin de un trabajo cientblacional o colectivo (como la sociologa) pero FR \ QDOPHQWH PHWRGRORJtD GH WUDEDMRV HQ
construida al modo de las ciencias biolgicas o auditora profesional, segn hemos considerado
naturales (Mndez Goncalves, 1990).
detenidamente en otras obras (vanse por ejemEn este sentido, se describen tres etapas o plo Lemus J. D., Arages y Oroz V., Auditora
fases del mtodo epidemiolgico:
Mdica y Profesional Integral, Ed. Corpus 2006,
o Lemus J. D.; Arages y Oroz V., Investigacin
1) Descriptivo: simple descripcin de la distri- en Sistemas y Servicios de Salud, Ed. Corpus
bucin de los problemas o eventos de salud 2007). En el diagrama siguiente se visualizan las
en trminos de frecuencia en diferentes po- principales relaciones y correspondencias entre
blaciones o en diferentes grupos de una mis- estas diferentes vertientes investigativas.
ma poblacin
En la prctica de la investigacin, en la de
2) Analtico: estudios diseados especialmente los servicios locales de salud y en la de las inspara examinar la validez de las hiptesis for- tituciones sanitarias, la Epidemiologa ha cenmuladas. Esta validez puede tener un comien- trado su inters en ciertos eventos o problemas
zo de apoyo en nuevos estudios descriptivos, de salud que, por diversas razones, han surgido

CONCLUSIONES

50

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Mtodo cientco
(Bunge)

Investigacin en
servicios de
salud (OPS)

Planteo del
problema

Seleccin anlisis
y exposicin del
problema a
investigar

Construccin
modelo terico

Anlisis de la
bibliografa

Investigacin de
la hiptesis
cientca

Determinacin
de objetivos
formulacin
eventual de hiptesis

Prueba de
hiptesis

Metodologa de
la investigacin

Diseo de
la prueba

Tipo de
estudio

Ejecucin
de la prueba

Variables

Elaboracin
de los datos

Recopilacin de
datos, muestreo

Inferencia de
la conclusin

Procesamiento y
anlisis de los datos

Introduccin de
las conclusiones
en la teora

- Plan de trabajo
- Administracin
del proyecto
- Presupuesto
- Resumen de
la propuesta

Trabajo cientco
(OPS)

Trabajo
de auditora

Introduccin

Seleccin de
un tpico
Establecimiento
de objetivos
Determinacin de
criterios y
estndares

Material y mtodo

Recoleccin
y anlisis de datos

Resultados

Resultados
Comparacin con
los criterios
seleccionados

Discusin
Recomendaciones

Implementacin
del cambio
Monitoreo del
cambio
(feedback y
diseminacin)

Figura 2.1 Correspondencia entre diferentes vertientes de investigacin

como prioritarios. De este modo se ha desarrollado la Epidemiologa de las enfermedades


infecciosas, la de las enfermedades crnicas
degenerativas, la de los accidentes, la de las enfermedades mentales, entre otras, y ms recientemente, la Epidemiologa ambiental.
Dentro de esta conceptualizacin clsica de la
Epidemiologa ligada al estudio de la enfermedad
en sus aspectos poblacionales o comunitarios, hubo
un fuerte inters centrado en las enfermedades inIHFFLRVDV\SDUDVLWDULDVPiVHVSHFtFDPHQWHHQODV
enfermedades transmisibles, nacida de los trabajos
sobre el clera de Snow y en el amplio desarrollo
GHODLQIHFWRORJtDDQHVGHOVLJOR;,;

Es as que tanto la metodologa, como la terminologa epidemiolgica inicial se desarrolla


en relacin con este rea. En ella, las medidas
de control derivadas de los anlisis epidemiolgicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de proteccin sobre las personas,
como por ejemplo el desarrollo de programas
de vacunacin. En consecuencia y durante largo
tiempo, hubo una atencin preferente en la relacin agentes, husped y ambiente, trada epidemiolgica tan clsica como la de tiempo, lugar
y persona en la mayora de las investigaciones
aplicadas. Pero con el avance conceptual y la
aparicin de nuevos paradigmas, inicialmente

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

Primer Paradigma
Objeto Descollante

Efecto
Especco

A
C

Funciones Lineares Simples

Curvas
Demostracin Experimental

Segundo Paradigma
Objeto Residuo

Modelos causales
Multicausalidad

F1

F4
F3

Funciones Lineares Expandidas

F2

Planos
Inferencia Predictiva

Tercer Paradigma
Objeto Totalizado

51

Modelos de riesgo
Indeterminacin

Funciones no Lineares

E1
EN

E2
D

E3

Atractores
Inferencia Estructural

E5

E4

Modelos de sistemas dinmicos


Figura 2.2 3DUDGLJPDVGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD 7RPDGR\DGDSWDGRGH1DRPDUGH$OPHLGDOKR

multicausales y ms actualmente de indeterminacin (vase asimismo inferencia causal, multicausalidad y causalidad compleja, en otra parte
de esta obra), se ha producido una apertura hacia
nuevos campos de desarrollo tcnico operativo y
metodolgico, que permiten adaptar los nuevos
modelos a la comprensin y el diseo de las acciones en relacin a la salud. En la Figura 2.2
se exponen esquemticamente los componentes
de cada paradigma y la evolucin de stos en el
campo de la salud, a los que debi adaptarse el
pensamiento epidemiolgico, en especial en el
ltimo siglo.

Paradigmas en Epidemiologa
Sucintamente comentaremos algunas ideas en
relacin a los paradigmas, siguiendo concepWXDOPHQWHD'H$OPHLGDOKR

El paradigma epidemiolgico fundacional,


por as decir ya lo hemos mencionado, que
podra llamarse Paradigma I, es el de la causalidad, y en l, el objeto de conocimiento es la
enfermedad, objeto ste que es tomado prestado de la clnica considerada bajo el ropaje
de morbilidad, al decir de Naomar, un indicador vagamente volumtrico de enfermedad
en cuanto fenmeno de masa. Los modelos
heursticos ms adecuados a la representacin
de este objeto son los modelos causales, esto
es, estructuras de determinacin efecto-espeFtFDV vase ms al respecto en el captulo
de inferencia causal). Desde la dcada del 30
ya se evidenciaba una cierta conciencia de las
limitaciones de este paradigma en relacin a
su aporte a la metodologa de la disciplina, a
pesar de lo cual la pretensin de construir un
saber causal sigue presente en casi todos los
libros de Epidemiologa.

52

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Seguidamente est el que podramos llamar


Paradigma II, en el que el objeto toma la forma de un llamado objeto residuo. En otra parte
hemos mencionado que el mtodo epidemiolgico opera evaluando sus hiptesis (refutando), confrontando con una terica distribucin
estocstica (esto es, vinculado a los modelos
de distribucin por azar). Si la hiptesis es satisfactoriamente explicada por el modelo de
distribucin aleatoria conocido como hiptesis
nula, se rechaza la hiptesis del estudio, es decir, se rechaza la posibilidad de determinacin
epidemiolgica (causal). Lo que no explica la
estocasticidad lo explica la determinacin, es
decir, si una circunstancia observacional no es
explicada por el azar debe haber una causa, en
el sentido preciso ontolgico del trmino, que
lo haga (esto es la primaca de la hiptesis alternativa sobre la hiptesis nula). La estadstica,
en este sentido siempre segn De Almeida,
no tiene una funcin explicativa pero s una de
depuracin de objeto; vale decir, se mantendr
como epidemiolgico lo que quede despus del
OWURGHODGHWHUPLQDFLyQHVWDGtVWLFD(VWRVLJQLFDTXHHOREMHWRHSLGHPLROyJLFREDMRODOX]
de este Paradigma II se construye como residuo
de los objetos probabilsticos. Los modelos en
este paradigma se construyen como modelos
de riesgo, que designa directamente al objeto
residuo, en cuanto una probabilidad de enfermar que se desve de las probabilidades puramente aleatorias. Hipotetiza Naomar que si la
distribucin de daos o eventos de salud fuera
en alguna poblacin imaginaria absolutamente
aleatoria, explicada por modelos probabilistas
puros, no determinada, no habra lugar para investigacin de sus determinantes ni para intervencin sobre sus procesos. Efectivamente, si
WRGRIXHUDDOHDWRULRTXpLQYHVWLJDUtDPRV"
Recientemente, se han propuesto una serie
de elementos epistemolgico-metodolgicos
que podran agruparse bajo la designacin de
nuevo paradigma o Paradigma III (vase con
detalle en el captulo correspondiente). El nomEUH GH WHRUtD GH OD FRPSOHMLGDG XQLFDUtD ODV
diversas conceptualizaciones de estas novedosas ideas fuerza que incluiran los mecanismos
de control y retroalimentacin en ciberntica,
los sistemas abiertos en la teora general de los

sistemas, los sistemas alejados del equilibrio,


las estructuras disipativas (y la autoorganizacin y autopoiesis en la ciberntica tarda), la
teora de las catstrofes (y la morfognesis), la
dinmica no lineal y el caos. La caracterstica
ms visible del llamado nuevo paradigma tal
vez sea la nocin de no-linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de la causalidad
simple. En un sentido estrictamente analtico
Naomar habla de atractores, atractores extraos, efectos dbiles sensibilidad extrema a
FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV FDRV \ FDWDVWURVPR
La aplicacin de estos principios, mtodos y
lgicas, que a veces no parecen congruentes
entre s, ha sido denominada, particularmente en los pases anglosajones, ciencia posmoderna. sta exige categoras epistemolgicas
propias, nuevos modelos tericos (como la
teora del caos) y nuevas formas lgicas de
anlisis (por ejemplo, la geometra fractal). El
supuesto en que se basa esta perspectiva es que
las teoras de los procesos irreversibles y de
la entropa termodinmica, de la indeterminacin y de la causalidad probabilista de la fsica cuntica, de los sistemas dinmicos, de la
ELRORJtD HQ Q ORV HQIRTXHV GH OD FRPSOHMLdad en general, seran capaces de producir las
nuevas metforas necesarias para comprender
y superar el distanciamiento entre el mundo
natural y el mundo histrico. El nuevo paradigma epidemiolgico, llammoslo Paradigma
III, tiene precursores, como por ejemplo el
modelo ecolgico de enfermedad que propone
modelos dinmicos, incluyendo los fenmenos de la salud/enfermedad como parte de su
propio proceso (Stallones 1971,1980). Parecen
existir, en el momento, mejores posibilidades
de realizar exploraciones de mayor aliento en
esa direccin de construccin de nuevos paradigmas basados en objetos totalizados (Santos
1989). El Paradigma III deber usar objetos
WRWDOL]DGRVDQGHGDUFXHQWDGHODRFXUUHQFLD
de fenmenos cuya determinacin no se encuentra en el mismo registro de regularidades
aprehensibles en los Paradigmas I y II. Tales
objetos-modelos incorporan una gran diversidad de propiedades, como por ejemplo: determinacin no lineal, sensibilidad a condiciones
iniciales, inestabilidad, dinamismo sistmico,

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

interdependencia estructural de parmetros. La


consideracin de los efectos dbiles o factores
de interaccin posibilita la operacionalizacin
de modelos de sistemas dinmicos en forma de
redes de puntos sensibles. En el rea de la Epidemiologa, probablemente todos los modelos
de determinacin de riesgo seran sensibles a
condicionantes que, al comienzo de los procesos determinantes, ni siquiera seran registrados por su aparente poca importancia. La metodologa epidemiolgica omite hoy por hoy
esa potencialidad de las asociaciones dbiles.
En el abordaje de los sistemas dinmicos, los
parmetros son inestables, quiere decir, cambian a cada momento las propias reglas de
determinacin y subvierten el propio uso del
modelado. Cuando se habla de historicidad de
ORVSURFHVRVVDOXGHQIHUPHGDGVHHVWiUHULHQdo exactamente a la posibilidad de apertura
para alteraciones de los elementos y parmetros de un proceso dado de determinacin de
daos a la salud en la sociedad. Como conWUDVWH YHULFDPRV TXH ORV RWURV SDUDGLJPDV
WLHQHQFRPRPpWRGRMXVWDPHQWHODMDFLyQGH
los parmetros en el inicio de los procesos de
determinacin y como regla el establecimiento
GH HIHFWRV HVSHFtFRV D ORV PRGHORV GH HVRV
procesos. Cita Naomar un ejemplo elocuente.
Si, por ejemplo, dice, concluimos un estudio
de incidencia de la enfermedad D en Baha,
escribiremos un artculo describiendo las condiciones de ocurrencia de casos como factores
de riesgo para aquella enfermedad. Cuando
enviemos el trabajo para su publicacin, que
saldr al ao siguiente, todo lo que encontramos ya ser pasado, los parmetros del modelo
derivado de aquella observacin ya no sern
ms legtimos descriptores del proceso en
estudio. Por lo tanto, hay una expectativa de
que los modelos tpicos del Paradigma III consideren la posibilidad de inestabilidad de sus
parmetros, produciendo predicciones de baja
estabilidad. Los modelos explicativos del Paradigma III deben tambin considerar la interdependencia estructural, esto es, que la complejidad de una estructura dada de explicacin
no reposa slo sobre el nmero de factores y
elementos comprometidos, sino tambin en la
diversidad de sistemas interactivos en el pro-

53

FHVRVDOXGHQIHUPHGDGHVSHFtFDPHQWHODLQterdependencia estructural implica el rechazo


de cualquier posibilidad de patrones aislados
de determinacin. No ms la ilusin de nexos
HIHFWRHVSHFtFRV PDV Vt OD H[SHFWDWLYD GH
TXHPRGLFDFLRQHVHQORVSDUiPHWURVGHFXDOquiera de los procesos comprometidos, aunque
sean muy sutiles y aparentemente irrelevantes,
SXHGHQLQXLUWDQWRVREUHFDGDXQRGHORVHOHmentos del sistema, como sobre toda su dinmica estructural. En ese paradigma, entonces,
se montan modelos de sistemas dinmicos, se
proponen objetos totalizados, con una expectativa de interdeterminacin sistmica. Como
se trata de una perspectiva todava en formaFLyQHQYDULRVFDPSRVFLHQWtFRVKD\XQDJUDQ
diversidad de estrategias de aproximacin de
los objetos, tratadas tericamente de forma
incipiente. Entretanto, se sabe que modelos
matemticos lineales simples o expandidos
no son capaces de dar cuenta de la complejidad de los procesos abordados, proponindose
para eso funciones no-lineales de diversos rdenes. Por ejemplo, los modelos de regresin
logstica resultan de una linealizacin forzada
de una funcin no lineal especial, tipo logartmico (Rothman 1986). En Epidemiologa no
tenemos costumbre ni familiaridad en trabajar
FRQ UHSUHVHQWDFLRQHV JUDFRPDWHPiWLFDV TXH
excedan la complejidad de los planos cartesianos, sin embargo, tenemos noticias del uso de
fractalesHQODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHQRWUDV
reas. En el campo de la salud, la propuesta de
modelos ecosociales de Nancy Krieger (1994)
y, de un cierto modo, el paradigma de las cajas chinas de Susser & Susser (1996, 1996a) se
fundamentan esencialmente en la aplicacin de
un enfoque fractal al proceso de construccin
del objeto de la Salud Colectiva. La inferencia
estructural ser el objetivo heurstico privilegiado por modelos de ese orden, en contraste
con la demostracin y la causalidad del Paradigma I o la prediccin y la probabilidad del
Paradigma II. Es evidente que el modelo de la
trada ecolgica se muestra limitado, centrando
la enfermedd como epifenmeno vagamente
determinado por una serie simple de eventos y
procesos, componentes de elementos interrelacionados de modo casi mecnico.

54

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Cambios en las ideas y


prctica de los
profesionales de la salud/
conceptos y metodologas
ms integrales
Comienzan a referirse
problemas y eventos de
salud que afectan a
grupos poblacionales

La situacin de salud
enfermedad no es
independiente de quin
y desde qu posicin se
la describe y explica

Espacio de lo singular

Estilo de vida
factor (hacedor) de riesgo
vigilancia epidemolgica
evaluacin de tecnologa

Epidemiologa de qu

Espacio de lo particular

Gestacin, crecimiento y
desarrollo
Relaciones econmicas y
trabajo
Campo ecolgico

Epidemologa de quin

Espacio de lo general

Polticas y planes
Prioridades
Modelos asistenciales

Epidemologa de
hacia dnde

Se trata de evitar caer en


reduccionismos,
paradigmas ms integrales

Figura 2.3 ,GHDV\SUiFWLFDVGHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\VXLQXHQFLDHQORVHVSDFLRVGHDFFLyQGHOD


Epidemiologa (Tomado de Laurell 1996)

ORV REMHWRVPRGHOR GH OD VLRSDWRORJtD 3RU


este motivo, se desarroll una psicopatologa
La Epidemiologa ubicada estratgicamente en claro contraste y por referencia especular
HQWUHODFOtQLFD\ODVLRSDWRORJtDGHXQODGR FRQODVLRSDWRORJtDGHEDVHVRPiWLFD 'H$Oy la sociologa y la antropologa, del otro, per- meida, 2000). No obstante, en tales casos el
miti ahora interpretar un problema o evento objeto-semblante clnico insiste en asumir una
de salud, teniendo en cuenta los aspectos so- referencia a procesos patolgicos subyacentes.
ciales, antropolgicos, econmicos, polticos y (V FODUR TXH H[LVWHQ REMHWRV FLHQWtFRV PiV
culturales con sus debidas interrelaciones con fundamentales nucleando el objeto-modelo de
las dimensiones biolgicas y psicolgicas de ODVLRSDWRORJtDOOHJDQGRKDVWDHOREMHWRGHOD
los procesos de salud-enfermedad.
biologa molecular. A su turno, el objeto clnico
De acuerdo con esta conceptualizacin el se constituye en ncleo del objeto-modelo de la
ncleo del objeto de la clnica es el objeto mo- (SLGHPLRORJtDWUDQVULHQGRDVtDOJ~QJUDGRGH
GHORVLRSDWROyJLFRTXHGHHVWDIRUPDWUDQVH- referencia a la clase de equivalencias responsare algn grado de concretizacin al semblante. bles por la heterogeneidad esencial a la formaNtese que esto no se puede realizar para todos cin del objeto epidemiolgico primitivo. En
los cuadros mrbidos. En ciertas patologas, HVWHHVTXHPDODSDWRORJtDGHQHHOREMHWRGHOD
como por ejemplo las enfermedades mentales, &OtQLFDDVtFRPRpVWDSURSLFLDODGHQLFLyQGHO
casi ningn concepto se transpone a partir de objeto epidemiolgico. Si el objeto epidemiol-

Objetos y modelos del campo de la salud

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

55

DETERMINANTES DE LA

OBJETOS DE LA

Filosofa

Salud Pblica

Historia

Polticas de la salud

Antropologa

Ciencias Sociales
Sistema de salud
Epidemiologa

Clnica
Atencin
de la salud
Fisiopatologa
Figura 2.4 2EMHWRV\PRGHORVGHOFDPSRGHODVDOXG 7RPDGR\DGDSWDGRGH'H$OPHLGDOKR

gico no se constituye de esta forma, teniendo la


Clnica por referencia (e indirectamente la patologa), no ser capaz de funcionar como puente,
cumpliendo la necesaria funcin de mediacin
entre la Clnica y las ciencias sociales, fundante
del campo de la Salud Colectiva. En el campo
de la salud, varios procesos sociales han sido
incorporados como objetos privilegiados de
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD H[SUHVDQGR FRQGLFLRnes colectivas de salud tanto como respuestas
VRFLDOPHQWHGHWHUPLQDGDV/DHVSHFLFLGDGGH
tales objetos se encuentra en las manifestaciones colectivas del proceso salud/enfermedad,
construidas conceptualmente en la dependencia del objeto-modelo de la Epidemiologa. El
objeto de las ciencias sociales en salud se estructura por referencia al objeto epidemiolgico. Esto implica que se trata de objetos-modelo
bastante diferentes, con distintas propiedades.
El esquema se completa considerando el campo
ms ampliado de aplicacin de la Ciencia de la
Historia, cuyo objeto totalizado incorpora la se-

cuencia completa de objetos inclusivos, en los


lmites de la diferenciacin o integracin de los
GLVFXUVRV \SUiFWLFDV FLHQWtFR\ORVyFR/D
Epidemiologa soporta, al decir de Naomar, el
desafo de integrar lo individual y lo colectivo,
pero esto no incluye la pretensin de dar cuenta
de la interfase entre lo biolgico y lo social.
Esto porque en verdad no se puede recortar los
objetos. Un hecho biolgico en seres humanos
es en s social e histricamente determinado.
Por otro lado, existen muchos otros objetos de
las ciencias sociales en el campo de la salud
ms all del proceso salud/enfermedad, tales
como representaciones, instituciones, polticas,
ideologas, etc., que no tienen referencias biolgicas ms inmediatas, a pesar de constituirse
en determinantes privilegiados del objeto epidemiolgico, ya que existe una relacin de mutua determinacin y recortes mltiples entre los
varios objetos-modelo del campo de la salud.
Es as como ahora la Epidemiologa recupera claramente su espacio de lo colectivo o p-

56

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

blico, ocupndose del estudio de la salud y de


sus problemas en grupos de poblacin, y por
lo tanto jugando un papel fundamental, aunque
QR~QLFRHQODLGHQWLFDFLyQGHORVSHUOHVGH
salud de los diferentes grupos sociales y de sus
relaciones con las condiciones de vida. Este entendimiento de cmo vive y muere la poblacin
es el que nos permite comprender sus necesidades y problemas de salud y buscar los mejores
medios para su solucin en las cuatro dimensiones en que pueden ser operacionalizadas las
condiciones de vida:

nes entre salud-enfermedad y las condiciones


de vida de diferentes grupos de poblacin, en
donde la situacin de salud constituye, en la
prctica, un espacio de construccin interdisciSOLQDULRGRQGHFRQX\HQFRQFHSWRVPpWRGRV\
tcnicas diversas (Castellanos PL, 1991).
Se puede decir que la Epidemiologa contempornea (dcada del 70 y del 80) se caracteriz por tres tendencias principales. En primer
lugar, en lo general, se observa una profundizacin de las bases matemticas de la disciplina, seguramente facilitada por la ampliacin
del uso de microcomputadoras. En segundo
a) la de los procesos biolgicos
lugar, se constituye una Epidemiologa clnica
b) la de los procesos ecolgicos
como proyecto de uso pragmtico de la metoc) la de los procesos reproductivos de las
dologa epidemiolgica fuera de los contextos
formas de conciencia y conducta
colectivos ms ampliados. Aparentemente, la
d) la de los procesos econmicos
consecuencia principal de esta variante de la
Epidemiologa ha sido un mayor nfasis en los
La Figura 2.3 expone los cambios sufridos SURFHGLPLHQWRV GH LGHQWLFDFLyQ GH FDVRV LQa partir de Alma Ata en las ideas y prcticas de WHQVLFiQGRVHODVLQYHVWLJDFLRQHVPHWRGROyJLORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\VXLQXHQFLDHQ cas en el rea, principalmente sobre las cuestiolos espacios de accin de la Epidemiologa.
QHVGHORVSUREOHPDV\SURFHVRVGHFODVLFDFLyQ
Por otra parte, la implementacin de proce- diagnstica. En tercer lugar, durante la dcada
sos de descentralizacin poltica y desconcen- del 80 emerge en la Amrica Latina y en Eurotracin administrativa buscando un mayor pa un abordaje ms crtico de la Epidemiologa
protagonismo de los municipios y regiones en rechazo de las tendencias de biologizacin
tanto en la gestin como en la ejecucin de de la salud colectiva, acentuando la historicipolticas y programas, as como la conforma- dad de los procesos de salud/enfermedad y la
cin de sistemas locales de salud, distritos de raz econmico-poltica de sus determinantes.
salud y reas programticas hospitalarias, con (Naomar de Almeida Filho, op. cit.)
mayores niveles de autonoma y mayor capaEl moderno conocimiento epidemiolgico,
cidad de decisin oblig a la Epidemiolo- permite aumentar el campo de lo predecible
JtD D DGRSWDU XQD GHQLFLyQ PiV FODUDPHQWH en salud, basndose en instrumentos, mtodos
orientada a privilegiar la globalidad del an- y tcnicas de investigacin, a tal punto que se
lisis y a un desarrollo sobre los cimientos de podra decir que la propia Epidemiologa es
lo colectivo, basada en una construccin inter- investigacin para la intervencin. Siendo una
disciplinaria.
disciplina de lo colectivo en salud, est relaSi bien Greenwood, ya en la dcada del 30, cionada con las ciencias sociales y antropolaceptaba que la Epidemiologa aborda los as- gicas, lo que le otorga mayores posibilidades
pectos de masa, de grupo, es decir, el colectivo, de comprensin y de produccin, hacindose
no es sino en el ltimo decenio cuando se acep- PX\ HFD] SDUD HO HVWXGLR GH OD GHWHUPLQDta que fundamentalmente se ocupa de la dimen- cin causal de eventos y problemas de salud
sin colectiva de los fenmenos de salud-en- \EDVHSDUDODSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQRUIHUPHGDG$Vt GH OD GHQLFLyQ WUDGLFLRQDO \D ganizacin y administracin, tanto en el nivel
expresada, pasamos actualmente a otra que la sanitario macro (niveles centrales nacionales,
considera una disciplina que se ocupa de los ministeriales provinciales, etc.) como micro
problemas de salud-enfermedad a nivel de gru- (SILOS, distritos y reas programticas e inspos poblacionales y, por lo tanto, de las relacio- tituciones de salud).

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

Diversas caracterizaciones
de la Epidemiologa
La extensin de la Epidemiologa como prctica, ciencia y teora, estimula el pensar en salud,
desde el punto de vista de lo integral y colectivo, con enfoque comunitario, cambiando el
enfoque en las enfermedades, hacia los grupos
de poblacin y su ambiente ecolgico-social.
Breilh resume as las diferentes vertientes epidemiolgicas que hoy se pueden diferenciar en
nuestro contexto:
a) Epidemiologa acadmica: caracterizada
por un reduccionismo formal, con dos posiciones:
a.1 Emprico-positivista (mtodo inductivo)
a.2 Popperiana (mtodo hipottico-deductivo)
b) Epidemiologa RFLDOVLPSOLFDGD: caracteUL]DGD SRU XQD YHUVLyQ VLPSOLFDGD SDUD
usarla en los servicios de salud GHQH
prioridades probabilsticamente, necesidades
IHQRPHQROyJLFDPHQWH\WLHQGHDLGHQWLFDU
realidades en trminos de factores de riesgo.

57

ciones externas, reduciendo la investigacin


HSLGHPLROyJLFDDXQUHQDGRDQiOLVLVGHORV
fenmenos o expresiones formales cuantiFDEOHV 6HJ~Q HVWH DXWRU WRGD SURGXFFLyQ
positivista, en este sentido, asumira, de una
u otra forma, una cosmovisin que dicotomiza lo social y lo biolgico y fracciona la
realidad, cristalizndola en factores con los
que se reducen las determinaciones de los
procesos de salud-enfermedad a relaciones
llamadas causales que se establecen por
asociacin emprica. En oposicin, surgira
la Epidemiologa crtica, como una forma
de reaccin a la persistente reduccin y parcelamiento de la realidad y como una alternativa de mayor objetividad para devolver a
ODYLVLyQFLHQWtFDODFDSDFLGDGGHWRPDUHQ
cuenta la compleja y dinmica unidad de los
procesos.

Fuera de adjetivizar la Epidemiologa y del


contexto dialctico que la acompaa, esta ltima vertiente muy latinoamericana pone de
PDQLHVWRODJUDQULTXH]DFRQFHSWXDODFWXDOGH
la ciencia e incorpora la nocin de que cualquier evento o proceso social, para representar
c) Epidemiologa crtica: (tambin llamada una fuente potencial de riesgo para la salud,
impropiamente social por algunos autores, necesita estar en concordancia con la estructuetnoepidemiologa! por otros, con diferen- ra epidemiolgica de los colectivos humanos,
tes variantes ligadas a estar justamente en no tratndose exclusivamente de la presencia
proceso de construccin): caracterizada por externa de un elemento ambiental agresivo (en
intentar responder a las urgencias sociosani- conformidad con la metfora de factores-protarias de las poblaciones especialmente las duciendo-riesgos, ni la reaccin internalizada
pobres, al enfrentamiento con los postula- de un husped susceptible) en un sistema totalidos terico-metodolgicos y prcticos de la zado, interactivo y procesal de efectos patolgiVDOXG S~EOLFD RFLDO y de los modelos m- cos. Si se toma este abordaje contextual en sus
dicos hegemnicos. No pretende reducirse a ltimas consecuencias lgicas, se podra decir
un uso progresista de los conceptos, tc- que los factores de riesgo sociales no son ms
nicas y lneas de accin convencionales, ni que la expresin del modo de vida de grupos
tampoco a una adaptacin tercermundista de poblacionales, que pueden ser pensados como
ODVPRGDOLGDGHVVLPSOLFDGDVGHOVDEHUGH una amplia y fundamental instancia determilos centros hegemnicos, sino surgir en tor- nante de los procesos de salud-enfermedad,
no a un SHQVDPLHQWRFLHQWtFRHPDQFLSDGRU medida por dos dimensiones intervinientes: a)
como una expresin particular de la lucha estilo de vida propiamente dicho y b) condicioautrquica que tiene correspondencia con nes de vida. Modo de vida es usado como una
las necesidades populares. Las dos primeras construccin terica fundamental, que no imvertientes, basadas en los postulados positi- plica meramente comportamientos individuavistas o neopositivistas pretenderan resumir les ante la salud, sino que va ms all, inclulo social y lo biolgico por medio de asocia- yendo la dimensin sociohistrica, englobando

58

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

las dimensiones de clase social, la dimensin


cultural, considerando asimismo los aspectos
simblicos de la vida cotidiana en sociedad
'H $OPHLGD OKR 0LQD\R  (Q GHQLWLYD
todas estas vertientes seran en ltimo trmino complementarias y se dirigen a considerar
a los fenmenos de salud-enfermedad como
procesos sociales, y como tales, concebidos
como concretamente son: histricos, compleMRV IUDJPHQWDGRV FRQLFWLYRV GHSHQGLHQWHV
ambiguos e inciertos.

dimensin individual de los problemas o eventos sanitarios.


La Epidemiologa contribuye estratgicamente, a nivel de los SILOS, Distritos de Salud,
Hospitales y reas programticas, por lo menos
en las siguientes actividades estratgicas:

  ,GHQWLFDFLyQ GH JUXSRV KXPDQRV \ iUHDV


prioritarias en los programas de salud
2) Diagnstico y medicin de las necesidades
presentes de salud en una poblacin, estimando sus necesidades futuras y proponienGR QXHYRV HQIRTXHV SDUD OD SODQLFDFLyQ
Usos y perspectivas del moderno
ejecucin y evaluacin de los servicios y
raciocinio epidemiolgico
programas
Debemos entender pues a la Epidemiologa 3) Fomento del uso de mecanismos que facilicomo funcin de inteligencia y de evaluacin,
ten la coordinacin de actividades y recursos
no slo de los problemas de salud-enfermedad
dispersos en varios programas, de manera
y de los servicios de salud sino de todo el conTXHSHUPLWDQXQDLGHQWLFDFLyQRSRUWXQD\
texto que tiene importancia para la comprenun impacto mayor sobre los grupos humanos
sin de estos fenmenos. Pero va ms all del
prioritarios
SUREOHPDGHVDOXGHVSHFtFRRGHODHQIHUPH- 4) Estimular la investigacin (causal, tecnolgidad, para considerar a la sociedad como fuente
FD\HYDOXDWLYD SDUDDSR\DUD ODGHQLFLyQ
de explicacin para los problemas y para las sode grupos y reas prioritarias en los niveles
luciones de salud, anticipando el conocimiento
de prestacin de servicios; b) la seleccin y
GH ODV QHFHVLGDGHV LGHQWLFDQGR \ GHWHUPLevaluacin de estrategias preventivas, curanando las condiciones de riesgo y orientando
WLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ\F ODLGHQWLFDODGHQLFLyQGHSULRULGDGHV\ODXWLOL]DFLyQGH
cin de reas que requieren abordajes interORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV3RVHHHQGHQLWLYDOD
sectoriales
capacidad de convertirse en un instrumento esWUDWpJLFRSDUDODSODQLFDFLyQ\SDUDODFRQGXFComo se puede advertir, la mayora de escin estratgica de los sistemas de salud.
tas actividades son poco menos que transcenEste instrumento es as til para una gran di- dentales para el administrador de servicios,
versidad de profesionales y tcnicos del rea de hospitales y otras instituciones de salud o de
salud, no slo para los epidemilogos. Su inter- Sistemas Locales de Salud, Distritos y reas
disciplinariedad alcanza desde administradores programticas, aunque, como consecuencia de
\ SODQLFDGRUHV KDVWD LQWHJUDQWHV GH HTXLSRV una formacin de pregrado o posgrado (Curde atencin primaria en Centros de Salud o sos de Administracin Hospitalaria) ligada a
profesionales de ejecucin y conduccin de los la Epidemiologa de las enfermedades infectollamados servicios de salud.
contagiosas no est en condiciones de utilizar
La moderna dimensin en la que se entien- los instrumentos y metodologas que la moderde debe ser visto este raciocinio o pensamiento na Epidemiologa ofrece en su apoyo. Por dar
epidemiolgico no es en s misma patrimonio un modesto ejemplo, pocos administradores y
de un especialista en Epidemiologa, bien sea auditores conocen que la Epidemiologa es
que stos cumplen tanto en los niveles cen- el sustrato disciplinario de las actividades de
trales como perifricos una tarea extremada- evaluacin de estructura, proceso y resultado,
mente importante, como se ver en el acpite propias de la auditora mdica y en general del
respectivo, y obliga a una capacitacin de todo PRQLWRUHRGHFDOLGDG\FRVWREHQHFLRHQWpUel equipo de salud, en general formado para la minos de salud.

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

6H DUPD SRU OR WDQWR TXH ORV SUREOHPDV


GH VDOXG VH KDQ PRGLFDGR SURIXQGDPHQWH
buscando nuevas y ms amplias reas de conocimiento epidemiolgico, en las que esta disciplina puede hacer nuevas y trascendentales
contribuciones.
Existen al respecto por lo menos cuatro reas
en franca expansin:

59

Estos mtodos y tcnicas epidemiolgicas se


ejecutan hoy con propuestas operativas relativamente sencillas, aplicables en las condicioQHVGHUHFXUVRVWpFQLFRV\QDQFLHURVH[LVWHQtes, utilizando, reforzando y complementando
los sistemas de informacin locales y centrales
ya existentes, pero incorporando un enorme
poder analtico. As se han desarrollado como
se ver a propsito de los instrumentos de actiD 3HUILOHV\IDFWRUHVGHULHVJRLQFOX\HQGR vidad epidemiolgica mtodos generales con
condiciones de vida
herramientas de gran utilidad para la articulaEn el mbito de los SILOS Sistemas Locales cin de unidades de anlisis, variables e indicade salud y merced a los importantes cambios dores de diferentes niveles y para la integracin
econmicos y poltico-sociales y de la orga- de diferentes mtodos, cuantitativos y particiQL]DFLyQ QDQFLDPLHQWR \ DFFHVLELOLGDG D ORV pativos, en un mismo estudio.
servicios de salud, tanto en la promocin como
en la prevencin y reparacin, existe una ne- E 3ODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
cesidad creciente de desarrollar procedimientos Es sta una de las reas donde el raciocinio
de evaluacin de la situacin de salud en rela- epidemiolgico puede realizar contribuciones
cin a las condiciones de vida de los diferentes trascendentales y brindar al administrador de
sectores de la poblacin.
servicios locales extraordinarios resultados.
En este sentido se ha desarrollado enormeLa toma de decisiones sobre la estructura
mente la capacidad del sector para aplicar un de los servicios y el contenido de los prograenfoque epidemiolgico al conocimiento del mas ha sido tradicionalmente responsabilidad
estado de salud de la poblacin, con el propsi- de los niveles centrales de las instituciones
WRGHUHFRQRFHUSHUOHV\IDFWRUHVGHULHVJRHQ que conforman el sistema de salud y, en la maunidades espacio-poblacionales cada vez ms yora de los casos, stas se toman sin la partihomogneas.
cipacin activa de los niveles responsables de
Con todo hasta ahora el conocimiento y la la ejecucin de los programas. Estas decisioLQIRUPDFLyQ GLVSRQLEOHV QR KDQ VLGR VXFLHQ- QHV VXHOHQ UHIHULUVH VyOR D PRGLFDFLRQHV GH
tes, especialmente en el campo de los SILOS algunas normas de produccin de servicios y
para documentar las relaciones entre el deterio- a una nueva distribucin de los recursos exisro de las condiciones de vida y de la cobertura WHQWHV VREUH OD EDVH GH GDWRV GHPRJUiFRV R
y accesibilidad a los sistemas de salud, por un de produccin de los servicios, o en respueslado, y la problemtica de salud/enfermedad ta a presiones ejercidas por algn grupo intra
por el otro. Por lo tanto han jugado un papel o extra-institucional, no guardando relacin
OLPLWDGRHQODWRPDGHGHFLVLRQHV\ODSODQLFD- con la real situacin de salud existente en las
cin de estas acciones de salud y bienestar, as reas-programa y mucho menos con las nececomo en la evaluacin de su impacto.
sidades de los grupos prioritarios.
(VWDUHDOLGDGFRQHUHXUJHQFLD\SULRULGDGHQ
La base de estas conductas errneas se basa
los administradores de Hospitales y/o SILOS a en diagnsticos de situacin epidemiolgicos
la necesidad de implementar mtodos y tcnicas merced a tasas o indicadores generales (regioepidemiolgicas rpidas que permitan medir el nes, provincias, estados o pases) que no reveefecto de los cambios en diferentes grupos po- ODQ OD YDULDFLRQHV JHRJUiFDV \ VRFLDOHV TXH
EODFLRQDOHVEDMRVXUHVSRQVDELOLGDGLGHQWLFDQ- existen o pueden existir; muchos de estos datos
do sus problemas prioritarios y evaluando el re- son utilizados sin un anlisis crtico de sus sigsultado e impacto de las intervenciones, que para QLFDGRV\GHVXVGHWHUPLQDQWHV8QDVHOHFFLyQ
su solucin, implementa el sistema local a travs apropiada de indicadores que faciliten el juicio
de sus instituciones de salud.
conciso, comprensible, oportuno y sensible de

60

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

las necesidades y condiciones de salud de la


FRPXQLGDG SDUD OD SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD
de base local, es un rea donde actualmente
la contribucin de la Epidemiologa es fundamental para que se pueda alcanzar una mejor
distribucin y estructura de los servicios de salud, facilitar la combinacin de recursos para
obtener un mayor impacto y para aumentar las
relaciones intersectoriales.

tivo, la tecnologa apropiada debera visualizarse como un enfoque del raciocinio epidemiolgico que hace al abordaje de la problemtica
del sector salud, ms que a la introduccin de
un conjunto de prcticas y procedimientos predeterminados en los diferentes mbitos de los
servicios de salud.
(VHQHVWRVFDVRVHQORVTXHODSODQLFDFLyQ
adquiere un rol protagnico. La seleccin se
hace cada vez ms difcil, especialmente en
F (YDOXDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
los pases menos desarrollados, en donde se
La moderna adaptacin de un enfoque epi- reducen los gastos por concepto de salud. Es
demiolgico en la evaluacin de servicios de ste el momento de ampliar el uso de la evasalud ha buscado, adems del seguimiento, luacin tecnolgica epidemiolgica como una
control y monitoreo de los mismos, el es- medida que ayude a la seleccin, recordando
tudio de su utilizacin (cobertura, es decir, que sta no slo debe ser de ndole tcnica sino
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y poltico-social. En todo artculo de consumo el
patrones de utilizacin) para demostrar que precio est regulado por la relacin oferta-delos cambios en su organizacin o en el uso de manda, pero en tecnologa mdica esta balanza
diferentes modelos de servicios de salud pue- no existe, ya que el mdico u otro profesional
GHQPHMRUDUORVSHUOHVGHPRUELPRUWDOLGDG receta o indica una determinada tecnologa
y calidad de vida.
desconociendo habitualmente el costo-efectividad, por inexistencia de los estudios evaG (YDOXDFLyQGHODtecnologa adecuada
luativos epidemiolgicos previos. En general,
La introduccin por transferencia tecnolgi- a menor desarrollo, menor evaluacin tecnolca en los niveles locales y en los servicios de gica (no adopcin de tecnologas apropiadas)
salud de nuevas tecnologas, procedimientos alejando el objetivo de equidad en la atencin
mdicos y quirrgicos para la atencin de la de la salud.
salud, consisti, muchas veces y en la prcEs hoy perfectamente posible buscar mtotica, en la aceptacin y adquisicin masiva, dos de prevencin, diagnstico y control de una
global e indiscriminada de tecnologa ms patologa tratando de seleccionar el mtodo o
que conocimiento independientemente de el grupo de mtodos ptimos. El apoyo de la
sus posibilidades reales de uso, adaptacin, Epidemiologa a todo el proceso de evaluacin
HFLHQFLD\HFDFLD
GHODWHFQRORJtDPpGLFDFRQWHPSODXQDGHQLEl manejo de estas nuevas tecnologas en cin clara del problema, la decisin respecto
particular puede ser examinado a travs de la de la metodologa de estudio ms adecuada y
capacidad tcnica, la seguridad en el diagns- la transferencia de hallazgos a los servicios de
tico, el impacto en el diagnstico, el impacto salud para su aplicacin.
teraputico y los resultados obtenidos por el
paciente. No basta el entendimiento del concep- H 6DOXGDPELHQWDO
to de tecnologa apropiada en salud, sin el desa- Otro importante campo de incorporacin del
rrollo de mecanismos de evaluacin de tecno- mtodo y raciocinio epidemiolgico est conslogas a nivel de los pases.
tituido por la salud ambiental. En este mbito la
Esta evaluacin de base epidemiolgica, a Epidemiologa se ocupa de los efectos adversos
su vez, tiene que ser entendida como un proce- en la salud de las poblaciones provocados por
so dinmico, articulado a la prestacin de ser- exposicin a agentes ambientales, que pueden
YLFLRV(QGHQLWLYDHOFRQFHSWRGHWHFQRORJtD ser biolgicos, qumicos o fsicos, ya sean naapropiada tiene que ser considerado relativo y turales o antropognicos. El trmino Epidemiodinmico, y no absoluto y esttico. Por tal mo- loga ambientalUHHMDODDSOLFDFLyQGHFRQFHS-

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

tos, criterios y metodologas epidemiolgicas al


estudio y evaluacin de los problemas de salud,
con especial nfasis en el anlisis del ambiente
como elemento causal o condicionante. Dado
que las enfermedades que afectan al hombre son
en su mayora resultado de una muy importante
participacin del componente ambiental, incluso
hablar de Epidemiologa ambiental sera conceptualmente innecesario. La contribucin mayor de la Epidemiologa a la salud ambiental en
el campo de los SILOS es la llamada Vigilancia
Epidemiolgica Ambiental, conjunto integrado
de las siguientes acciones y actividades:
a) Acciones y actividades de vigilancia de los
efectos adversos de los contaminantes en la
salud
b) Acciones y actividades de vigilancia de
contaminantes en el organismo humano
c) Acciones y actividades de vigilancia ambiental
d) Acciones y actividades de vigilancia de los
factores de riesgo relacionados
e) Acciones de medicin del riesgo asociado
f) Descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de los resultados del conjunto de acciones y actividades precedentes
g) Deduccin de las recomendaciones para la
prevencin y el control
h) Distribucin de los resultados y las recomendaciones a los grupos de inters
Estas actividades epidemiolgicas han proGXFLGRORVVLJXLHQWHVEHQHFLRV

61

 $\XGDU D GHQLU R D UHRULHQWDU SROtWLFDV \


planes de salud
 &RQWULEXLUDXQDUHGHQLFLyQSHUPDQHQWHGH
prioridades en salud pblica
- Ayudar al seguimiento y evaluacin de las
medidas de prevencin y control y, en conVHFXHQFLD D\XGDU D GHQLU R D DMXVWDU ORV
programas respectivos
- Ayudar a asignar y a redistribuir recursos
 ,GHQWLFDU ORV FDPELRV TXH SXHGDQ RFXUULU
en los patrones de la enfermedad
- Contribuir al diagnstico precoz de ciertas
enfermedades y a reducir las consecuencias
o secuelas derivadas de etapas avanzadas de
las mismas
- Contribuir a la metodologa de evaluacin
de riesgos
- Contribuir a aclarar incertidumbres respecto
del concepto de riesgo
- Orientar las investigaciones en salud ambiental
- Aportar informacin y conocimiento a la coPXQLGDGFLHQWtFD\SURIHVLRQDO
- Enriquecer la docencia en diferentes mbitos
 &RQWULEXLUDODSODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRV
de atencin mdica
- Contribuir a perfeccionar, en calidad y cobertura, los registros o los sistemas de informacin clnico-mdica (mortalidad y
morbilidad)
- Contribuir a perfeccionar, en calidad y cobertura, los sistemas o servicios de monitoreo ambiental

CAPTULO 3
La Epidemiologa aplicada a los servicios de
atencin primaria de salud y la salud comunitaria

Habiendo sido presentada la Epidemiologa


como un conjunto de conceptos y formas de
accin prcticas que se aplican para el conocimiento y la transformacin del proceso de salud/
enfermedad en la dimensin colectiva, que tiene
como soporte terico e instrumental las ciencias
naturales (en su expresin supraindividual) y las
ciencias sociales, generadoras de mtodos para
entender los procesos estructurales y de clases
y establecer observaciones globales, buscando
as formas de accin transformadoras, teniendo
como objeto de trabajo los procesos que ocurren
en el dominio poblacional general o en las clases y grupos poblaciones particulares, debemos
relacionar sus objetivos con los propios de los
llamados servicios de salud, en general referidos
a brindar directamente atencin integral e integrada de salud a la comunidad.
Planteado el problema de este modo se debera
reconocer que existen por lo menos dos niveles
de la actividad epidemiolgica que pueden intervenir en la actividad de los servicios de salud:
a) La propia actividad del epidemilogo
cuando este profesional existe en el seno
de las instituciones de salud
b) El pensamiento o raciocinio epidemiolgico, que debera estar extendido tanto a administradores, personal de conduccin y, en general, a
todos los profesionales de la salud, permitiendo
una visin ms poblacional o colectiva de los
problemas o eventos de salud cotidianos.
Dejando para el acpite correspondiente el
primero, es en el segundo nivel donde se ha reconocido reiteradamente en las ltimas dcadas la
necesidad de la promocin del pensamiento epi-

GHPLROyJLFRHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG'HQLGR
por Njera como aquel que pretende introducir
el inters colectivo y por lo tanto el punto de vista comunitario en la generacin de la respuesta
que la sociedad ofrece a los problemas que surgen al mantener, recuperar o incluso promocionar el nivel de salud de la colectividad, en una
actitud de bsqueda e investigacin permanente
de las situaciones que se generan y/o mantienen
ORVSUREOHPDVGHVDOXGSDUDRULHQWDU\PRGLFDU
o dirigir aquella respuesta, ha demostrado ser
un instrumento estratgico de cambio en el seno
de las instituciones sanitarias.

Epidemiologa en SILOS, hospitales


y centros de salud
Los administradores de SILOS, Hospitales Base
y Centros de Salud, sin necesidad de convertir
a cada uno de los integrantes de los servicios
en un especialista en Epidemiologa, a travs
de la extensin de la formacin y capacitacin
en sus conceptos y tcnicas bsicas, pueden reRULHQWDUODVDFWLYLGDGHVDQGHPHMRUDUHOFRnocimiento, lograr una prevencin ms efectiva
de los problemas de salud y evaluar los propios
servicios de atencin. Esto permite ampliar el
uso prctico y el mbito de participacin de la
Epidemiologa en los servicios, especialmente
en los siguientes aspectos:
1) Anlisis de la situacin de salud de los diferentes grupos de la poblacin, sus tendencias
\FRQGLFLRQDPLHQWRVFRQHOQGH
- Proporcionar las bases para la adecuada
SODQLFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGHODVDFFLRQHV

64

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Crisis econmica

Deterioro de las
condiciones

Restricciones del gasto


ocial per capita en salud

Impacto de los servicios


en el perl de salud

Evaluacin epidemiolgica

Actividad de los servicios


hacia la poblacin

Tecnologa adecuada

Cambios econmicos
sociales y culturales

Figura 3.1 mbito de participacin de la Epidemiologa en los servicios de salud

de salud y la utilizacin racional de los recursos del sector


 ,GHQWLFDUODViUHDVTXHUHTXLHUDQHOHVWDEOHFLmiento o el fortalecimiento de la coordinacin
intersectorial para la solucin de los problemas de salud
 ,GHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHLQvestigacin
2) Conocimiento de la ocurrencia, distribucin
y determinantes de enfermedades, problemas
\HYHQWRVGHVDOXGHVSHFtFRVFRQHOQGH
establecer medidas apropiadas de intervencin y orientar la organizacin de programas
y servicios de salud
3) Deteccin e investigacin oportuna de situaciones de salud que requieran la aplicacin
de medidas de control inmediatas
4) Evaluacin del impacto de los servicios de salud y de las intervenciones sobre el ambiente y
sobre el comportamiento individual y colectivo con miras a su ajuste y reorientacin
5) Evaluacin de la tecnologa adecuada, con
HO SURSyVLWR GH LGHQWLFDU RSFLRQHV WHFQRlgicas efectivas y seguras, adecuadas a la
realidad del pas

Este raciocinio epidemiolgico permite superar


el saber profesional ligado al qu hacer, qu no
hacer y cmo hacer a nivel individual, agregando
el anlisis de las causas que predisponen y determinan los problemas a nivel de la comunidad y
ODLGHQWLFDFLyQGHSREODFLRQHVHQULHVJRVHDpVWH
biolgico, econmico o social; es decir, la idenWLFDFLyQ GH ORV FRQMXQWRV VRFLDOHV H[SXHVWRV D
riesgos diferenciales de enfermar, o morir o alterar su calidad de vida. En sntesis, que en relacin
con el sistema de servicios, la misin central de
la Epidemiologa es producir el conocimiento que
permita profundizar la explicacin de los procesos
de salud/enfermedad para facilitar la toma de decisiones relacionadas con la formulacin de:
1) polticas de salud
2) organizacin del sistema de servicios
3) atencin de la salud, destinada a problemas
HVSHFtFRV

Bases del pensamiento epidemiolgico


En funcin de esta misin, la actividad del
pensamiento epidemiolgico tendr que estar

Captulo 3 La Epidemiologa aplicada a los servicios de atencin primaria de salud y la salud comunitaria

RULHQWDGD D LGHQWLFDU GHVFULELU H LQWHUSUHWDU


los procesos que a nivel individual y colectivo determinan la frecuencia y distribucin de
los problemas de salud, as como:
- Facilitar una visin crtica de la situacin de
salud
- Contribuir para establecer la jerarqua de
prioridades de los grupos de la poblacin y
los determinantes de sus problemas
- Seleccionar estrategias de intervencin y
evaluar su impacto

65

Limitados frecuentemente a diagnsticos de


salud meramente descriptivos, con bases
JHRJUiFDVPX\H[WHQGLGDV\HQWRQFHVFRQ
datos demasiado heterogneos o generales
que esconden las reales condiciones de vida,
trabajo y salud de los grupos de mayor riesgo, y limitados en la accesibilidad y cobertura a los servicios de salud.
Es por ello que deben introducirse en el mbito local de anlisis epidemiolgico los importantes avances conceptuales y metodolJLFRVHQHOHVWXGLRGHJUXSRVHVSHFtFRVGH
poblacin y evitar que este anlisis se haga
en los niveles centrales con datos centrales
que en su globalidad esconden los valores
importantes para los servicios perifricos,
aunque contribuyen como meros recolectores estadsticos a su creacin.

Debe destacarse que en cuanto a la descripcin y la explicacin, son actos de conocimiento


o actos de investigacin, mientras las decisiones
sobre la utilizacin de dichos conocimientos
para la transformacin de las condiciones de
salud constituyen actos polticos que no slo
involucran el conocimiento sino, adems, la 2) Vigilancia epidemiolgica de enfermedades
gobernabilidad del sistema, la capacidad de ady otros problemas en salud
PLQLVWUDU ORV UHFXUVRV WpFQLFRV \ QDQFLHURV \
Posee el riesgo de que fuera de la concepel espacio de poder disponibles, en el marco de
cin de informacin til y pertinente para
los proyectos e intereses de los diversos actores
la accin se convierta en estadsticas tarsociales. Por ello se dice que la produccin de
das, obvias e intiles para la inaccin buconocimiento sobre la situacin de salud y sus
rocrtica, debiendo alertarse al lector sobre
determinantes debe articularse estrechamente
las muchas veces que se han utilizado las
con los procesos de decisin sobre prioridades
WpFQLFDV SRWHQFLDOPHQWH HFDFHV TXH PiV
y asignacin de recursos. Es crtico que ello inadelante se expondrn, para hacer vigilanvolucre al equipo de salud en su conjunto y a los
cia puntual de: una enfermedad (casi siemconjuntos sociales, y que se constituya en una
pre), un problema de salud (ocasionalmenactividad sistemtica y permanente para evaluar
te) o un evento de salud (muy rara vez). En
y reorientar las decisiones.
general, la vigilancia as entendida y que
bien integrada puede alcanzar extraordinaULRVEHQHFLRVQRUHVSRQGHDOFUHFLPLHQWR
Grandes campos de aplicacin de la
en complejidad de los problemas de salud y
termina siendo una serie de datos estadsEpidemiologa en los servicios
ticos no analizados epidemiolgicamente y
De acuerdo con estos conceptos, Castellanos
FODVLFDGRV SRU HO PLVPR VLVWHPD SXQWXDO
LGHQWLFD FRQVHQVXDOPHQWH FXDWUR JUDQGHV
que le dio origen, con poco o nulo impacto
campos de accin de la Epidemiologa en los
en las decisiones sobre la organizacin de
sistemas de servicios y, del mismo modo, cualos servicios.
tro diversas problemticas surgidas de las meAs, en lugar de tener una vigilancia sobre la
todologas y tcnicas empleadas y del resultado
situacin de salud, la gestin o el impacto de
e impacto de su aplicacin:
los programas, se tienen largos listados de
cifras sobre Tuberculosis, Sarampin, Dia1) Estudios de situacin de salud en diferenrreas, etc., en general con fuertes subregistes grupos de poblacin, determinantes y
tros y sin anlisis alguno para reorientar las
tendencias
actividades respectivas.

66

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3) Investigacin causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud. Evaluacin del


impacto de salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y
condiciones de salud
En este caso y especialmente en los mbitos
hospitalarios se ha limitado su uso a estudios clnicos sobre nuevas drogas, procedimientos quirrgicos o enfermedades y exposicin a factores de riesgo, aprovechando la
incorporacin de la informtica, en lo que se
ha dado en denominar ya clsicamente como
Epidemiologa clnica, que tiende a ocuparse
solamente de una suerte de clinimetra. Estos
estudios se generalizaron por la concomitante disminucin de los bsicos o sustantivos,
debido a la gran complejidad tecnolgica e
LQWHUGLVFLSOLQDULHGDGFLHQWtFDKR\QHFHVDULDV
para su concrecin. Muchos servicios hospitalarios cuyo objetivo tradicional eran las
FLHQFLDVEiVLFDVVLRSDWROyJLFDVFRPHQ]DURQ
ahora a ocuparse de casustica de patologas,
FRPSDUDFLyQ GH OD HFDFLD HQWUH GURJUDV R
mtodos de intervencin en ciruga, haciendo
Epidemiologa clnica sin a veces siquiera saberlo. Segn Castellanos esta restriccin de
la indagacin causal y explicativa al campo
de la Epidemiologa clnica se ha traducido
en un disbalance entre el desarrollo vertiginoso de tcnicas cuantitativas para medir asociaciones entre procesos causales y efectos
en salud, y el desarrollo conceptual limitado
utilizado para la caracterizacin de lo que es
un problema de salud y en la formulacin de
hiptesis explicativas, siendo necesario a
Q GH ORJUDU XQ PD\RU LPSDFWR HQ OD SODQLFDFLyQ \ JHVWLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
que la Epidemiologa recupere como espacio
privilegiado de la investigacin causal, la explicacin de la situacin de salud de grupos
HVSHFtFRV GH SREODFLyQ \ OD HYDOXDFLyQ GH
relaciones causales ms complejas y menos
lineales de causa-efecto.
4) Evaluacin del impacto en salud de los
servicios y otras acciones sobre las personas,
medio ambiente y condiciones de vida, y la
evaluacin de tecnologa en funcin de su
seguridad e impacto

No debe perderse la oportunidad de aplicar


la Epidemiologa a cuestiones cruciales para
el administrador de salud, tales como la accesibilidad, oportunidad, continuidad, pertinencia o impacto de los servicios, programas
o tecnologas.
En general se conoce muy poco sobre el resultado de programas o actividades integrales e integradas en trminos de mejoramiento o deterioro de salud, lo que compromete
ODSODQLFDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\HOGHVWLQR
de los recursos. Asimismo las actividades de
auditora se limitan a controlar la actividad
profesional en relacin a la probable mala
praxis o el gasto indebido, pero no aplica el
raciocinio epidemiolgico para evaluar la
incorporacin acrtica de nueva tecnologa,
la calidad de los servicios brindados, la satisfaccin de los enfermos (y de los sanos)
o el resultado del conjunto de estas actividaGHVHQHOSHUOGHVDOXGGHODSREODFLyQEDMR
su rea de responsabilidad.
Por lo expuesto, existen en la cotidianeidad
de la organizacin de los servicios de salud diversos aspectos actualmente crticos que hemos
sintetizado en la Figura 3.2 y que sern analizados en los sucesivos captulos.

Insercin de la actividad epidemiolgica


en el modelo asistencial
No menos importante aparece el problema de la
insercin de la actividad epidemiolgica en el
modelo asistencial. El extendido uso de acciones e investigaciones sobre la base del anlisis
de factores de riesgo ha conducido a un fortalecimiento de la tendencia a utilizar el llamado
enfoque de riesgoSDUDODSODQLFDFLyQ\RUJDQLzacin de actividades y servicios de salud. Este
enfoque se deriva de conocimientos sobre los
factores determinantes de casos individuales de
una enfermedad y debe complementarse con el
enfoque poblacional o de salud pblica, pues el
primero enfatiza la accin sobre personas, detectadas mediante el tamizaje de la poblacin general en funcin de tener una mayor frecuencia
o intensidad de determinados factores considera-

Captulo 3 La Epidemiologa aplicada a los servicios de atencin primaria de salud y la salud comunitaria

67

Condiciones de vida
y situacin de salud
Grupos
prioritarios

Necesidades y
recursos de salud

Situacin de
los servicios

Escenarios,
nichos socioecolgicos

Equidad
Poblaciones
y sitios
centinelas

Informacin,
investigacin,
accin

Desentendimiento

Planicacin
Descentralizacin

Vigilancia
epidemiolgica

Cambios en
paradigmas,
metodologas,
tcnicas e
instrumentos

Epidemiologa

Condiciones
Metodologa
de la programacin

Programacin

Pertinencia

Trazadores
Refuerzo del
pensamiento
analtico

Cambios en la
capacitacin,
en la aplicacin
y diseminacin

Administracin
Servicios

Superacin
de los programas de atencin mdica
Raciocinio
epidemiolgico

Perl del
epidemilogo

Gestin
Evaluacin de
programas

Serviciocentrismo Equipo
interdisciplinario APS
Participacin Comunitaria
Costo / Benecio

Tecnologa
apropiada
Nuevos
indicadores

Figura 3.2 Aspectos involucrados en el uso de la Epidemiologa en la organizacin de servicios de salud

dos causales, mientras el segundo, el esfuerzo


de transformar las condiciones de vida de grupos
GH SREODFLyQ \ OD PRGLFDFLyQ GH VX VLWXDFLyQ
general de salud. Diversos trabajos se han ocupado de la problemtica actual de la introduccin
de esta suerte de inteligencia epidemiolgica en
el campo asistencial y de los servicios de atencin a las personas y al medio, siendo la misma
VLQWHWL]DGDHQHVWRVSXQWRVFUtWLFRVQDOHV
- Mayor necesidad de raciocinio en los servicios de salud/mayor necesidad de pensamiento epidemiolgico en los servicios de
salud

- Ausencia de cursos de capacitacin y formacin, en el rea de los servicios, en Epidemiologa bsica


- Inadecuacin pedaggica y de desarrollo profesional futuro que impide atraer recursos humanos a la Epidemiologa (pre y posgrado),
clases expositivas y prcticas simuladas
- Limitacin conceptual sobre el marco de la
Epidemiologa en los administradores de salud
- Circunscripcin del uso de la Epidemiologa
a la vigilancia de la infeccin intrahospitalaria y al monitoreo de los casos de enfermedad infectocontagiosa denunciables

68

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

TIPO DE
FACTORES

Todos los factores


con buena capacidad
predictiva, causales
y no causales

Todos los factores


con buena capacidad
predictiva, causales
y no causales

TIPO DE
ACCIONES

TIPO DE
INVESTIGACIONES

Estimacin de morbilidad y
mortalidad esperadas
Diseo de estrategias de
tratamiento y rehabilitacin:
- Identicain de problemas
y grupos prioritarios
- Vigilancia diagnstica de
grupos expuestos
- Combinacin de recursos
y actividades curativas

Validez de las
estimaciones

Modicables
por el sector
salud

Diseo de estrategias de
prevencin (accin sobre causas)
combinadas o no con estrategias
de tratamiento
- Identicacin de problemas y
grupos prioritarios
- Combinacin de recursos y
actividades preventivas y curativas

Modicables
por otros
sectores

Tipos de acciones sugeridas


para todos los factores:
- Coordinacin intersectorial
- Negociacin con los
sectores respectivos
- Diseo de estrategias de
prevencin conjuntas

No
modicables

Tipos de acciones sugeridas


para todos los factores

Factores de causalidad incierta

Decisin acerca de
causalidad e inclusin
en una de las categorias
anteriores

Impacto de las
estrategias
Validez de la
identicacin
Eciencia de la
vigilancia
Evaluacin de las
tecnologas

Impacto de las
estrategias
Validez de la
identicacin

Evaluacin de
las tecnologas
Impacto de las
estrategias y
evaluacin de las
tecnologas

Desarrollo y
evaluacin de
tecnologas
Causalidad

Figura 3.3 Tipos de accin y de investigacin sobre la base del anlisis de factores de riesgo (Tomado y
PRGLFDGRGH3ODXW

- Suscripcin al concepto de Epidemiologa  3RGHUGHSODQLFDFLyQ\GHGHFLVLyQTXHQR


hace uso del campo de conocimiento de la
macro para uso en los niveles centrales
Epidemiologa (consenso y participacin vs.
 'HFLHQFLDVHQFRQFHSWRVPpWRGRV\WpFQLautoridad aislada y decisiones absolutas)
cas cualicuantitativas en los epidemilogos
Imposibilidad de educacin continuada epi- - Escasa importancia del sistema local o la
informacin sobre la situacin de salud o
demiolgica
condiciones de vida. Perfeccionamiento del
 'LFXOWDGHV HQ OD LQWURGXFFLyQ GH UHFXUVRV
llamado enfoque de alto riesgo
de la informtica

Captulo 3 La Epidemiologa aplicada a los servicios de atencin primaria de salud y la salud comunitaria

Estrategia de enfoque
de riesgo

69

Estrategia poblacional
de salud pblica

Riesgo relativo

Transformar condiciones de vida de grupos


de poblacin

Riesgo atribuible

Modicacin de su
situacin de salud

Fraccin etiolgica

Mayor participacin
comunitaria

Fraccin de
impacto potencial

Servicios integrales
y sistemas de salud

programas
verticales
Intervencin
profesional y poca
comunitaria
Programas marginales, de
baja complejidad, costo y
calidad para grupos
mayoritarios y empobrecidos
vs. Atencin a minoristas
con alta tecnologa,
costos y calidad.

Servicios integrales para la


promocin, defensa y
restitucin de la salud y al
mejoramiento de las
condiciones de vida.

Posibilidad de conjuncin de estrategias


Figura 3.4 Diferencias conceptuales entre los dos enfoques epidemiolgicos (tomado de Castellanos, 1987)

- Conviccin de que los servicios tienen poco


que ver con la salud pblica
- Especializacin cada da ms creciente de
los servicios en la salud negativa, especialmente la de los ltimos perodos de la
vida. Descreimiento de su intervencin en
el logro de una Salud positiva en trminos
de capacidad para funcionar, con mejor nutricin, mejores condiciones de trabajo y de
vida, mayor oportunidad de descanso y recreacin, niveles ms altos de educacin y
otros cambios sociales
- Fracaso de los intentos de capacitacin de un
epidemilogo puro y acadmico, pues luego de su costosa formacin, no se dedican

en los servicios a una Epidemiologa aplicada, sino a una ms rentable Epidemiologa


clnica, ligada al diagnstico y tratamiento
GHSDWRORJtDV\QDQFLDGDPXFKDVYHFHVSRU
empresas farmacuticas
 'HVFUHLPLHQWRGHODHFDFLD\HFLHQFLDGHORV
equipos interdisciplinarios de atencin primaria y, por ende, de la cosmovisin integradora
que la Epidemiologa les puede aportar
- Reparos a la participacin comunitaria, y
como consecuencia de ello, descreimiento de
la utilidad de la Epidemiologa en los procedimientos pertinentes a la organizacin de la
comunidad para su participacin en el proceso de acceso a la salud y su conservacin

70

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

- Poco desarrollo de estudios que analicen cobertura con igualdad de acceso y calidad a
los servicios de salud
- Fracaso de algunos intentos de desarrollo epiGHPLROyJLFRHQORVVHUYLFLRVTXHHQGHQLWLva terminaron reforzando una Epidemiologa
macro en los niveles centrales de conduccin
- Ausencia de la enseanza de la Epidemiologa en la currcula de grado y posgrado de
profesionales de la salud no mdicos
 ,QVXFLHQWH OtQHD GH GHPDUFDFLyQ HQWUH OD
Epidemiologa y las estadsticas vitales en
los mbitos de los servicios
- Algunas tcnicas parcializadas de la Epidemiologa clnica en los servicios condujo a un crecimiento activo de ordenadores
y nmeros, invistindolos de un estatuto
FLHQWtFR FRQ FDUDFWHUtVWLFDV GH LQFXHVWLRnabilidad, precisin, no ambigedad, universalidad, objetividad y realidad (poder de
los nmeros solos para revelar verdades)
- Ausencia de transformacin de los programas
de los cursos de Epidemiologa en una prctica
real integrada de los servicios de salud, inclu\HQGRODSUiFWLFDWHyULFD\WpFQLFDODLGHQWLcacin de problemas de salud a nivel colectivo,
su observacin y descripcin, explicacin y
proposicin de intervenciones y evaluacin

- Aumento exagerado de los costos de atencin de la salud por la irracionalidad del


mantenimiento de enfoques individualizados y por la incapacidad de dar base cientFDDOHQWHQGLPLHQWRGHORVSUREOHPDV IDOWD
de visin epidemiolgica de conjunto)
- Los servicios en general no creen que tengan
competencia en la disminucin de las desigualdades sociales ante la salud y la mejora
de la calidad de vida de la comunidad. No
existen estudios de escenarios para los problemas de salud a los que asisten
- Desinters en la evidente necesidad conceptual y econmica de reorientacin de los
servicios y de la importancia de la investigacin epidemiolgica local en este objetivo,
al incorporar el inters colectivo
- Tener mayor capacidad de explicar a los medios de prensa y a la comunidad, en palabras
sencillas, lo que se investiga, an conservando y utilizando la prudencia y la cautela
- Eliminacin de lo discursivo y conservacin
de los objetivos esenciales de servicio a la
comunidad
- Decisiones administrativas peligrosas para
la salud y bienestar de la poblacin, por partir de conocimientos epidemiolgicos parceODGRVHLQVXFLHQWHV

CAPTULO 4
La Epidemiologa como instrumento
para la adopcin de decisiones en el
nivel local y la comunidad

El desafo de la Epidemiologa sigue siendo


hoy, como hace varias dcadas, el llevar la
PHGLFLQD FLHQWtFD D OD FRPXQLGDG \ ORV PpWRGRV FLHQWtFRV D OD HYDOXDFLyQ DGPLQLVWUDcin y organizacin de los Sistemas Locales
de Salud. Entendemos por SILOS a la unidad
bsica para la organizacin de un sistema de
salud, aunque no es la unidad funcional ms
simple, habida cuenta de que no es un nivel
de atencin, sino la mnima estructura poltico-administrativa capaz de dar respuesta
a las necesidades y demandas de salud de un
conjunto de poblacin, hasta el grado que sea
considerado equitativo y justo en una sociedad
determinada, integrndose desde los recursos
de salud menos complejos (auxiliares de salud)
hasta los de mayor complejidad (hospitales de
todo tipo) sin dejar de lado los recursos de los
conjuntos sociales. Es decir, se trata de una
red articulada de servicios y recursos, institucionales y de la comunidad, conformada con la
QDOLGDG GH DWHQGHUDGHFXDGDPHQWHWRGRV ORV
problemas de salud relevantes para un cierto
FRQMXQWRJHRJUiFR\VRFLDO
Esta red de servicios necesita del pensamiento epidemiolgico de tal manera que sus
diversos niveles puedan dar cuenta de las diferentes necesidades de salud de la poblacin, no
slo en el nivel individual, sino de la familia, la
comunidad y el ambiente.
El hecho de que el nivel decisorio local sea
UHVSRQVDEOHWDQWRGHODLGHQWLFDFLyQFRPRGH
la bsqueda e implementacin de la solucin
de los problemas en salud de toda la poblacin
que vive y se asiste en su rea de intervencin,
en relacin con la administracin estratgica,
implica la necesidad de contar con instrumen-

WRVTXHSHUPLWDQLGHQWLFDUWRGRVORVFRQMXQWRV
sociales y los problemas de salud. Esta identiFDFLyQGHSUREOHPDVUHOHYDQWHV\SULRULWDULRV
en salud necesita de una SODQLFDFLyQSDUWLFLpante con intervencin de la comunidad y de
ORVDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFRVJHRJUiFRSREODcionales a los que se ha hecho referencia, pues
debe involucrar a toda la poblacin que vive
en el rea de responsabilidad o intervencin
del nivel local, de otro modo se puede correr el
riesgo de universalizar en forma supuestamente
equitativa la atencin de la salud, tendindose
a enfrentar de modo uniforme (homogneo)
problemas que intrnsecamente son diferentes
(heterogneos).
En este caso la actividad epidemiolgica puede determinar las relaciones entre los diversos
subsectores de modo que todos los conjuntos de
la poblacin tengan una oportunidad equivalente de acceso a los recursos de salud disponibles
en funcin de sus diversas condiciones de vida,
ULHVJRV\QHFHVLGDGHVHVSHFtFDVWDQWRFRPRD
HVSHFLFDU D WUDYpV GH LQGLFDGRUHV DGHFXDGRV
la delimitacin tcnica de intervencin local
o de otros componentes del sistema de salud,
segn las diferentes capacidades de resolucin.
La Epidemiologa permite tener un sustrato
FLHQWtFRHQHOSURFHVRGHWRPDGHGHFLVLRQHV
a nivel local, disminuyendo la incertidumbre y
evaluando el impacto y el resultado costo / beQHFLRHQWpUPLQRVGHVDOXG
El raciocinio epidemiolgico permite crear el
sistema de vigilancia con enfoque poblacional
que haga el diagnstico de condiciones de vida
\ VDOXG SDUD LGHQWLFDUJUXSRV GLIHUHQFLDOHV\
problemas y tomar decisiones sobre acciones, a
QLYHOGHODSODQLFDFLyQQRUPDWLYDHVWUDWpJLFD

72

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

o situacional, para luego aplicar los instrumentos y mtodos epidemiolgicos que monitoreen
las etapas de programas y actividades y la evaOXDFLyQQDOGHLPSDFWR\UHVXOWDGR
La aplicacin potencial de la Epidemiologa
en la toma de decisiones a nivel local puede
sintetizarse en los siguientes acpites:
- Orientacin general de las polticas de desarrollo de la salud, plasmadas en los documentos apropiados de poltica pblica
 2ULHQWDFLyQHVWUDWpJLFDTXHLQGHQWLTXHGHPDnera realista los objetivos y prioridades del programa organizacional, las responsabilidades de
los organismos sectoriales y de otro tipo, el uso
de una tecnologa apropiada y la distribucin en
fases de la ejecucin y las operaciones
- Movilizacin y asignacin racional de los reFXUVRVQDQFLDGRVFRQSDUWLFLSDFLyQS~EOLFD
y privada, y vigilancia de su utilizacin

- Objetivos y planes de accin nacionales, locales y comunitarios, actualizados sistemticamente y que la poblacin pueda comprender
 (VSHFLFDFLyQ GH ODV DFFLRQHV TXH GHEHQ
correr a cargo de los servicios de salud organizados, de los grupos comunitarios y mediante la colaboracin intersectorial
- Normas por las que se rijan la accin sanitaria y su gestin, juntamente con procedimientos prcticos que orienten los procesos
clnicos, de informacin y de gestin
- Posibilitar una comprensin clara por parte
de todos los agentes de sus respectivas responsabilidades y del lugar que les corresponde en el servicio y en el sistema
- Lograr la participacin activa de la comunidad, apoyada por los servicios de salud,
conforme a polticas y procedimientos explcitos

Planicacin local de
base epidemiolgica

conicto
Evaluacin permanente
de la situacin de salud
de grupos sociales

Evaluacin de la ecacia,
efectividad, eciencia de
las decisiones

Espacio de consenso
entre grupos sociales

Diferentes condiciones
de vida y aspiraciones
sociales

Comunidad
incertidumbre

Figura 4.1 5HVSXHVWDVHSLGHPLROyJLFDVDODSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDHQORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

73

Instrumentos
y mtodos
epidemiolgicos

Programacin
local en salud
Escenarios

Cambios en la
planicacin
Estrategia normativa
tctico operativa

Actividades
en salud
Sistemas de
informacin

Mapas
inteligentes

Indicadores
de salud

reas geogrco
poblacionales

Eventos
trazadores

Figura 4.2 (SLGHPLRORJtD\SURFHVRGHSODQLFDFLyQ

- Integracin de las actividades y de los programas del sector de la salud y vinculacin


entre los servicios y los distintos niveles,
FRQHOQGHDWHQGHUDORVSDFLHQWHVGHPDQHUDHFLHQWH\HFD]
- Redes para el desarrollo de los recursos, que
utilicen las instituciones de apoyo a las capacidades existentes en el mismo sistema
- Delimitacin de una estructura organizacional concreta, que abarque todos los niveles,
servicios y tipos de puestos de trabajo, con
delegacin de la autoridad necesaria para
ejecutar determinadas funciones y disposiciones en materia de comunicacin e informacin
- Mejorar la competencia en la vigilancia, la
UHSODQLFDFLyQ \ OD VROXFLyQ GH SUREOHPDV
basndose en las investigaciones sobre servicios de salud
- Informacin pertinente, oportuna y precisa
en apoyo de las decisiones clnicas y de gesWLyQVLQQHFHVLGDGGHXQVLVWHPDGHQRWLFDcin excesivo, centralizado e histrico

- Fiabilidad en el anlisis de la economa en el


sistema de suministros, instalaciones, mantenimiento, transporte y otros elementos logsticos
- Actualizacin permanente de los servicios
en funcin de las circunstancias

Experiencia de la introduccin del raciocinio


epidemiolgico en un distrito de salud
Diversas experiencias en la introduccin del
raciocinio epidemiolgico en los niveles locaOHVSHUPLWHQKR\FRQRFHUODVGLFXOWDGHVTXH
pueden hallarse y los resultados positivos evaluados. Puede tomarse como ejemplo la llevada a cabo en el Distrito de Salud N 4 (Hospital Base Fernndez, de los 12 que conforman
el SILOS de la Ciudad de Buenos Aires) ya
que all se realiz en forma programada la
incorporacin de instrumentos y mtodos epidemiolgicos para la toma de decisiones. Las
SULQFLSDOHVGLFXOWDGHVKDOODGDVVHUHVXPHQD
continuacin:

74

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

 $XVHQFLD GH LGHQWLFDFLyQ \ GHVFULSFLyQ


especialmente los de atencin primaria,
RSRUWXQD\FRQDEOHGHSUREOHPDVGHVDOXG
FRQ LPSRUWDQWHV GLFXOWDGHV HQ LQFRUSRa nivel comunitario
rar concepciones ms integrales del pro- Falta de una adecuada vigilancia epidemiolceso salud/enfermedad, sobrevalorando el
gica (en el sentido de investigacin/accin)
diagnstico-tratamiento de patologas ya
que ofreciera una explicacin a esos probleestablecidas y la demanda espontnea remas de salud poblacionales, una proposicin
paradora
de intervenciones integradas e integrales y - Concepcin de la descentralizacin como
su posterior evaluacin
XQDFHVLyQGHUHVSRQVDELOLGDGVLQPRGL 6HULDVGLFXOWDGHVHQODWUDQVIRUPDFLyQGHOD
car el espacio de participacin comunitaULDQLDVXPLUSOHQDPHQWHORVFRQLFWRVGH
organizacin de los servicios con aumento
poder resultantes
GHODHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLD\VXUHorientacin en consideracin a la determinaDel mismo modo, luego de dos aos de forcin social de los problemas de salud
- Capacitacin del recurso humano desvin- macin y capacitacin/accin, los resultados
culada de las necesidades de los servicios, positivos podan sintetizarse en:
Proceso de toma
de decisiones

Intervenciones
macro y micro

Vigilancia epidemiolgica

Enfoque poblacional
Recursos y
acciones
disponibles

Grupos de poblacin

Desigualdades

Impacto de los
cambios
socioeconmicos
y de las acciones
de desarrollo
social

Condiciones de
salud
Proceso de
salud/
enfermedad

Condiciones
de vida

Cambios coyunturales
Cambios de corto plazo
Indicadores de
mediano plazo
Tendencia de
largo plazo

Raciocinio epidemiolgico en
la adopcin de decisiones en el
nivel local

Capacidad y
sensibilidad
Dinmica
reproductiva

Acciones
de salud y
bienestar

GRUPOS
PROBLEMAS
aCCIONES

Figura 4.3 Vigilancia epidemiolgica y SILOS (enfoque poblacional)

Impacto en grupos especcos


Poblaciones en unidades
de tiempo y lugar

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

75

Sistema de
evaluacin
y monitoreo

Problemas
tcnicos

Cruce y anlisis
de datos que ya
existen

Condiciones
de vida

Proceso de
reproduccin

Problemas
Problemas
conceptuales metodolgicos

Procesos
generales de
la sociedad

Sociedad

(Nuevo nivel
de anlisis)

Revisin de
indicadores

Salud
negativa

Estudio de
indicadores

Salud
positiva

Nivel
local

Determinaciones
individuales y colectivas

Nivel nacional
provincial y
municipal

Problemas de
salud enfermedad
peculiares de
cada grupo
poblacional

Figura 4.4 Factores involucrados en la problemtica de los instrumentos epidemiolgicos en el nivel local

- Produccin de informacin sustantiva sobre


condiciones de vida y salud en las comunidades locales de responsabilidad, con la
equivalente optimizacin de los procesos de
GLDJQyVWLFRVLWXDFLRQDO\SODQLFDFLyQ
- Aumento de la racionalidad tcnica sobre
la poltica, en la programacin, ejecucin
y evaluacin de las actividades de salud, al
priorizarse la capacitacin del personal profesional con capacidad resolutiva local
- Mejoramiento general de los sistemas de informacin, al no ser el primer nivel mero recolector de datos solicitados por autoridades
epidemiolgicas centrales, y al optimizarse
el anlisis, uso y aplicacin de la informacin de los propios servicios
- Superacin de polticas homogneas para problemas sumamente heterogneos, con el consiguiente mejoramiento de la programacin,
ahora diferenciada por grupos vulnerables,
problemas prioritarios o reas centinelas
- Mayor coincidencia entre las polticas y las
actividades de los efectores de salud

- Incorporacin de indicadores cualitativos en


sistemas de informacin ms pequeos, con
la paralela optimizacin del anlisis circunstanciado de la realidad y de los programas de
intervencin
- Cambios profundos en la enseanza de la
Epidemiologa y de la salud pblica en el pre
y posgrado de medicina y de otras incumbencias en el Hospital Universitario Asociado
 0D\RUHFLHQFLDHQHODERUGDMHGHYDULDGRV
y complejos problemas de salud, tanto en
procesos de orden biolgico, como ecolgico, psicolgico, cultural y econmico-social,
con respuestas ms integrales, integradas e
intersectoriales
- Incorporacin de la evaluacin del impacto en
salud de los servicios y otras acciones sobre
las personas, medio ambiente y condiciones
de vida, y de la tecnologa adecuada, en funcin de su seguridad e impacto
- Desarrollo de los procesos de descentralizacin y autogestin de los servicios sobre
EDVHV UDFLRQDOHV \ FLHQWtFDV HYLWDQGR OD

76

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

reas de investigacin
epidemiolgicas para la
toma de decisiones en el
nivel local

/ Procesos biolgicos
/ Procesos ecolgicos

Condiciones
de vida

/ Procesos reproductivos
de las formas de
conciencia y conducta
/ Procesos econmicos
(Sistema atencin
de salud)

Norma satisfactoria /N.


deductivo /(norma)

Registro
Variacin de riesgo /N.
inductivo (RR-OR)

Probabilidades
Estructura
Problemas de
salud/enfermedad Latente

Necesidades
de salud

Atractor

Categora

Respuestas
sociales de salud
y enfermedad

Perodos
diferentes
temporal

Encuesta

Problema
de salud

Espacios
diferentes
territorial

Insatisfaccin del grupo


poblacional /M analgico
(participativo)

Tcnica
participativa

Conceptos

Figura 4.5 Epidemiologa y toma de decisiones en el nivel local

posibilidad de un fracaso en la implentacin


o de un apoyo al desentendimiento
Las actividades epidemiolgicas comprendieron la optimizacin de la informacin/accin
en tanto la toma de decisiones, esencia misma de
la administracin, se basa justamente en la informacin oportuna, sea blanda (subjetiva) o dura
(formal y objetiva), siendo funcin sealada del
raciocinio epidemiolgico la segunda.
Siguiendo a Dever se adopt un esquema de
SODQLFDFLyQHQHOVHQWLGRGHODSRUWHHSLGHPLRlgico a la administracin de servicios locales de
salud. El ejemplo que se analizar, como todos
los explicitados en este libro, no es prescriptivo
(no existen tales frmulas magistrales en nuestra realidad sanitaria, dismil y cambiante) pero
puede ser tomado como experiencia a adaptarse
estratgicamente en el propio contexto, y es obYLRTXHHVWiVLPSOLFDGDSHGDJyJLFDPHQWH

3ODQLFDFLyQSURSXHVWD
Para el cambio se aplic la siguiente:
)$6($,GHQWLFDFLyQGHQHFHVLGDGHV
y problemas
Utilizando tres instrumentos epidemiolgicos,
con los diseos que se revisarn en otro captulo:
a) compilacin, anlisis de informacin secundaria (recopilacin de datos a partir de fuentes existentes, paso que no debe ser nunca
despreciado, pues en algunos SILOS existen
y an abundan datos sin analizar)
b) desarrollo y anlisis de informacin primaria
(produccin de nueva informacin), y
c) integracin analtica (sntesis y anlisis global epidemiolgico de la informacin que
se origina dentro y fuera de los lmites del
sistema

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

Indicadores

Prioridades

Propsitos
y objetivos

77

Decisiones de
actividades

Identicacin de necesidades y problemas

Hospital base
Centros
de salud
Actividades
extramurales

Distrito de salud
rea programtica

Planicacin de los programas para cada grupo


de problemas de salud o factores de riesgo
Actividades o servicios

Evaluacin de impacto y resultado

Figura 4.6 ,QFRUSRUDFLyQGHOD(SLGHPLRORJtDDODSODQLFDFLyQGHORVGLVWULWRVGHVDOXG

Se adoptaron asimismo los tres enfoques para


la determinacin de necesidades y problemas:

Salud negativa: morbilidad


Morbilidad ampliada o extendida

I. Por indicadores
a) por indicadores de salud, incluyendo los de
salud positiva y negativa
b) por indicadores sociales, incluyendo los de
bienestar, y
c) por indicadores de extrapolacin/suposicin,
en este caso por la tcnica de poblaciones
centinelas, que permite obtener datos orientados, aunque no siempre estadsticamente
VLJQLFDWLYRVVREUHHQIHUPHGDGHVRFLHUWDV
condiciones sanitarias en pequeas poblaciones de referencia.

Indicadores sanitarios
1. Acerca del estado de salud de personas o ncleos de poblacin
1.1 Generales:
1.1.1 Tasa de mortalidad general
1.1.2 Expectativa de vida
1.1.3 Tasa proporcional de mortalidad (Swaroop)
(VSHFtFRV
1.2.1 Tasa de mortalidad infantil
1.2.2 Mortalidad y morbilidad por enfermedades transmisibles
1.2.3 Mortalidad y morbilidad por enfermedades no transmisibles
1.2.4 Estado de nutricin
1.2.5 Grado de salud mental
2. Sobre condiciones de medio ambiente
2.1 Porcentaje de poblacin con servicio de
agua potable

Se ofrece una lista de algunos indicadores de


salud utilizados en la experiencia.
Anlisis de indicadores de salud
Salud global o positiva
Mortalidad

78

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

2.2 Porcentaje de poblacin con servicio de


evacuacin de excretas
2.3 Condiciones sanitarias de las viviendas
2.4 Contaminacin atmosfrica
2.5 Condiciones sanitarias de los lugares de
trabajo
3. Sobre actividades y servicios sanitarios
3.1. Nmero y distribucin del personal sanitario. Tipos de asistencia (seguridad social), nmero de camas hospitalarias y
distribucin.
3.2. Grado de formacin y especializacin del
personal sanitario. Utilizacin de servicios
sanitarios
&RQFHSWRGHPRUELOLGDGDPSOLDGDRH[WHQGLGD
indicadores derivados de este concepto
- Morbilidad comunicada: Medida para la demanda de atencin de salud
- Morbilidad diagnosticada: Objetivada por
las tcnicas de la ciencia mdica
- Morbilidad comportamental: Consecuencias
sociales, invalideces, absentismo laboral
Indicadores de incapacidad
/LQQ:LOOLDPV
%URRN0F:KLQQLH
- Esperanza de vida sin incapacidad (Sullivan,
1971)
- Aos de esperanza de vida en buena salud
(Sullivan, 1971) o aos-persona en buena
salud (OMS, 1974, 1981)
Indicadores de salud derivados de los clsicos
- Esperanza de vida a distintas edades (OCDE,
1976)
- Nivel potencial de aos de vida perdidos
(PYLL Romeder, 1977)
- ndices que combinan datos de mortalidad
(Daminai, 1974)
- ndices que combinan datos de mortalidad,
morbilidad y utilizacin de servicios sanitarios (Chen, 1975)
- Cayolla da Motta (1977)
- OMS (1981)
- ndice biolgico de Suchel (1972)
- Valoracin de la morbilidad en funcin
de la gravedad (Magdelaine y derivados,
1967, 1971)

Indicadores de salud global o de salud positiva


- Indicador general de Grogono y Woodgate
(1971)
- ndices ADL (Katz, 1970; Dunt, 1980)
- Indicadores de salud fsica (Belloc, 1971)
- Indicadores de salud mental (Berkmann,
1971)
- Indicador global de Breslow (1972)
- Indicador de salud social (Renne, 1974)
- Anlisis de Ridits (UHODWLYHWRDQGLGHQWLHG
distribution, 1971)
- Cadenas de Markow (Chiang y Cohen)
- ndices SIP (6LFNQHVV,PSDFW3UROH Bergner, 1976, 1979)
- ndice de salud global de Jeniceck (1977,
1979)
- Indicadores de bienestar (IWB) (Patrick,
1973)
- ndice de salud subjetiva e incapacidad
(Lenn, 1980)
- Indice de salud subjetiva (Hunt, 1981)
- Encuestas de salud por entrevista (Kroeger,
1983)
,QGLFDGRUGH*URJRQR\:RRGJDWH 
1. Trabajo
2. Ocio
3. Sufrimiento fsico
4. Sufrimiento mental
5. Comunicacin
6. Sueo
7. Dependencia de otros
8. Alimentacin
9. Excretas
10.Actividad sexual
,QGLFDGRUGHVDOXGJOREDOGH-HQLFHFN 
- Indicador de Belloc (Salud fsica)
- Indicador de Berkmann (Salud mental)
- Indicador de Grogono y Woodgate (General)
- Escala rpida de Linn (Incapacidad)
II. Por encuestas
a) de demanda-accesibilidad
b) de utilizacin-accesibilidad
c) de recursos de salud, y
d) de necesidades (problemas de salud, discapacidad, percepcin poblacional o profesional)

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

Se desarrollaron diferentes encuestas y se


aplicaron en perodos sucesivos de tiempo.
III. Por participacin comunitaria
a) foros comunitarios (reuniones abiertas)
b) grupos nominales (reunin estructurada con
individuos relacionados con el rea a evaluar)
c) informantes clave (entrevistas a miembros
de la comunidad o trabajadores locales)
d) tcnicas Delphi (reunin sistemtica de opiniones de expertos)
e) entrevistas con la comunidad
En este caso se construyeron tres protocolos
de entrevistas; para profesionales, poblacin y
conduccin de Centro de Salud.
FASE B - Determinacin de prioridades
a) por la magnitud del impacto en las condiciones de salud/enfermedad, medido por los
indicadores clsicos de ocurrencia y asociacin, con especial nfasis en la razn estandarizada de mortalidad y riesgos relativos
por modelos de regresin
b) por la penetrabilidad a la intervencin, medida por la celeridad, sensibilidad e impacto y
complejidad e incertidumbre a las acciones
de promocin, prevencin, diagnstico precoz y tratamiento, y
c) por el inters y consenso comunitario, medidos por entrevistas, impacto en los medios
de comunicacin social o inters poltico.

79

FASE E - Ejecucin
El raciocinio epidemiolgico intervino en la
creacin del sistema de informacin para luego
evaluar las actividades, diseando los protocolos respectivos, fundamentalmente diferentes
de los utilizados de modo tradicional por el sistema central, basados en el paciente de primera
vez y ulterior y la internacin.
FASE F - Evaluacin
Se utiliz la de: a) estructura, recursos fsicos,
KXPDQRV\QDQFLHURVE SURFHVRUHODFLyQHQWUH
la estructura con la poblacin, siendo una medida de la necesidad de optimizacin del programa
o actividad; c) efectos en la relacin salud/enfermedad; en proceso continuo referido al impacto
en las condiciones de salud de la poblacin.
Para tomar como ejemplo una sola actividad,
la referida al programa materno-infantil (perinatal), y en una sntesis operativa, se tuvieron
los siguientes resultados:

1- Del anlisis de la informacin secundaria se


advirti un ascenso pronunciado de la mortalidad infantil en una de las cuatro reas
operativas en las que se dividi el Distrito
N 4 (22 por mil nacidos vivos), lo que llev a un estudio de informacin primaria que
determin que un grupo poblacional establecido en el rea (villa de emergencia) de gran
riesgo econmico-social posea una tasa del
52 por mil (el CEAS de Ecuador demostr
que en las zonas residenciales del espacio
urbano de Quito existen diferenciales equiFASE C - Fijacin de objetivos
valentes; 54 por mil en zonas populares y
Establecimiento de objetivos propsitos y obhasta 108 por mil en las zonas de invasin,
jetivos de manera cualicuantitativa a travs de
como las que se comenta). La integracin
los instrumentos epidemiolgicos enumerados.
analtica permiti concentrar estudios epiAs se puede expresar la medida del xito en
GHPLROyJLFRVGHPRJUiFRVVRFLROyJLFRV\
IRUPD PiV FLHQWtFD SRU HMHPSOR UHGXFFLyQ
antropolgicos sobre las condiciones de vida
de la mortalidad infantil en dos por mil nacidos
y salud de esta poblacin, de la que se tuvo
vivos en el trmino del primer ao).
un exacto diagnstico sanitario, basado en:
,QGLFDGRUHV
FXDOLFXDQWLWDWLYRV FRQDEOHV
FASE D - Fijacin de Actividades y Servicios
de
salud
positiva
y negativa, socio-antroEsta etapa de aplicacin supone la creacin,
epidemiolgicos
con
el mtodo de rea cenreorientacin u optimizacin de actividades y
tinela.
Se
analizaron
prioritariamente los
VHUYLFLRV FRQ DOWHUQDWLYDV GH FRVWREHQHFLR
indicadores
de
demanda,
utilizacin y neen trminos de salud. Se establecieron stos
cesidad,
establecindose
la
inaccesibilidad
en relacin a programas de diversas reas. (Fial
sistema
hospitalario
(a
pesar
de la apagura 4.7)

80

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

UHQWHFHUFDQtDJHRJUiFD ORTXHLQGLFDEDD
su vez la necesidad de establecer un efector
perifrico (Centro de Salud), nivel de complejidad y estructura.
3- En diversas reuniones comunitarias se relacionaron estos indicadores con las expectativas de la poblacin, se entrevist a sus lderes, quienes (demostrando que no todo debe
provenir de aportes centrales) ofrecieron la
mano de obra y los recursos fsicos para la
construccin de un Centro de Salud
4- Entre las prioridades sentidas, percibidas y
estudiadas se consensuaron varios programas, entre los que se inclua el maternoinfantil (perinatal) por la magnitud del impacto potencial, las posibilidades ciertas de
impacto a corto plazo, amn del obvio inters poltico y social demostrado.
6H MDURQ ODV DFWLYLGDGHV \ REMHWLYRV GHnidos cuantitativamente como una disminucin de la tasa de mortalidad infantil a
los valores previos (menos del 10 por mil
nacidos vivos) en el trmino de dos aos y
se ejecut el programa con una vigilancia
HSLGHPLROyJLFDLQWHQVLFDGDFRQSURWRFRORV
especialmente diseados a ese efecto.

6- Por ltimo, se evalu el xito del programa


en los trminos de impacto y resultado preGHQLGRV D~Q FXDQGR QR VH DOFDQ]DUDQ ORV
mismos estndares en trminos de estructura
y proceso.
Debe considerarse en este ejemplo, para
sopesar el impacto de este raciocinio epidemiolgico en la toma de decisiones a nivel local, que en el intern el sistema de vigilancia
epidemiolgica central no haba registrado el
problema, porque la tasa global no haba descendido y su sistema de anlisis estaba referido a la mortalidad por instituciones de salud,
obviamente desligado de las condiciones de
vida y salud de los grupos poblacionales. Del
mismo modo, un anlisis posterior de nivel
central, ofreciendo resultados globales de los
programas de salud en los doce distritos, evaluaba a los programas relacionando pacientes
atendidos vs. horas trabajadas, sin tomar en
cuenta las actividades explicitadas de promocin y prevencin, foros comunitarios, etc.,
que no respondan al numerador tradicional de
produccin y, por ende, no registraba el impacto antedicho.

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

81

A ver que ves - Oftl


Screening / Case Fndg
Inmunizaciones
Prof Vc Doc
Prev y Tt Hp
Pat F-Aud y A Es

IEA

USAL

Fonoaudiologa
Congreso
Arg. Epi

Salud
escolar

CIDES
25

Sistema de
informacin
en salud
Grupo de trabajo
en Epidemiologa

Anlisis de
situacin local
en salud

21r
VIGI - A

REMEDIAR

MAT - INF

PROAPS

Psicopedagoga
Odontologa

Sld Rep y Pr
R
APQ
Ef Desconc
Part Com
Ref y CRef

Suicidios o
Autoagresin
Adicciones

AP

BaCUP
Apoyo
nutricional
SIDA Ed Sx
Adolescencia

Sld R y Pc Rp
ROTE - A ve
Vig Epi
Sld M infantil
Plan Med Cabc
Adult. mayores
TBC
Capacitacin

Salud maternoinfanto-juvenil

Adultos
mayores
17
Grado

Inmunizaciones
Sld escolar
Odontologa
Rd Sld mental
Zoonosis
Rd de chagas
Sld de barrio
Vig nutricional

MC CMB

26

PROM
PROT

Violencia familiar y
Maltrato de menores
Trastornos de la
Alimentacin
(Bulimia y anorexia)

Comunidad segura
y saludable

Investigacin - Accciones,
Biotica y publicaciones
Chagas

Capacitacin
y docencia

UBA
BARCELO
USAL
ECES

Orientacin Vocacional

21v

Agentes de salud
Salud ambiental
Educacin para la salud

Inv S.S.S.

Posgrado

Educacin continua
Alerta bibliogrca

Biotica Revistas
en Sp y Epi
Epi
Hosp
Coop
AMA

Libros
Accidentes y
catstrofes
Nutricin

UBA
USAL
UCES
CAECE
UCA

Internacional
Zoonosis

Int. Reyrson
U. Nottingham U. Santiago Carlos III CAPs Barcelona

)LJXUDContexto e interrelacin global de actividades programticas de base epidemiolgica

CAPTULO 5
Diseos en investigacin epidemiolgica

Investigacin cuantitativa

que demostr la asociacin entre cigarrillo y


cncer de pulmn hace ms de 50 aos, deLa seleccin de una estrategia que tenga ca: Me gustara que hubiera menos investichance de ser la ms adecuada depende en gaciones y ms ideas.
buena medida de los objetivos que se quieren
Presentamos un diagrama perteneciente a
alcanzar y surgen de un dilogo entre el su- De Almeida-fhilo y que revisita la metodojeto que investiga (sujeto individual o colec- ORJtD FLHQWtFD \ HSLGHPLROyJLFD FOiVLFD (O
tivo) y el objeto investigado (Lazarte, 2003). HVTXHPDSUHWHQGHFODVLFDUODVSULQFLSDOHVHVEn un sentido ms comprensivo, el objetivo trategias segn algunas polarizaciones fundade la investigacin es la produccin de cono- mentales y fundacionales: control-descontrol,
cimiento y las metodologas son sus herra- DUWLFLDOUHDO FHUUDGRDELHUWR IUDJPHQWDGR
mientas. Por eso se ha dicho que la investi- totalizado. Con la nocin de tendencia a la
gacin no es errtica. Los investigadores no profundidad (la lnea llena en la parte superior
tantean en la oscuridad: saben lo que buscan del diagrama) se pretende resumir las cualiday cmo encontrarlo. El as llamado mtodo des de apertura, descontrol, totalizacin, reaFLHQWtFR HV HO FRQMXQWR GH SURFHGLPLHQWRV lidad del proceso de aprehensin del objeto de
por los que se plantean los problemas cient- investigacin, e inversamente, la tendencia a
FRV\VHSRQHQDSUXHEDODVKLSyWHVLV %XQ- la generalidad sintetiza las cualidades de ciege, 1957, 1959). La frecuente inversin y UUHFRQWURODUWLFLDOLVPR\IUDJPHQWDFLyQGHO
perversin de la secuencia objetivo  me- polo opuesto, tales que permiten formulaciotodologa podra ser explicable ya que como nes generalizables, esto es universales, sobre
ODSURGXFFLyQFLHQWtFDSUHWHQGHYDOLGDUVHD HOREMHWRFLHQWtFR
s misma en ms de un contexto, en ocasioEstrictamente hablando, ninguna investines una investigacin puede esconder falta gacin es completamente abierta o completade ideas tras el uso de mtodos rigurosos o mente controlada. Si no hubiera ningn conrimbombantes o directamente crpticos. Esto WUROQDGDGHDUWLFLDOFRQFRPSOHWDDSHUWXUD
se ha agravado en un contexto de estmulos esta estrategia o diseo no podra llamarse
DO SURGXFWLYLVPR HQ LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD FLHQWtFD SRU OR PHQRV VHJXQ ORV FiQRQHV GH
como aliciente econmico atado a nmero de la investigacin cuantitativa. Siguiendo el
investigaciones o publicaciones en revistas diagrama, una historia de vida que trabaja con
con referato, que ha generado fenmenos ta- un nico caso sera la estrategia ms prxima
les como investigaciones que se fragmentan al abordaje total del objeto. Existe en ella poco
para producir ms publicaciones o investiga- o ningn control sobre las circunstancias y es
ciones que son publicadas ms de una vez en nica ya que en cuanto caso es totalizada al
formatos diferentes, o bases de datos que se lmite, real (una verdad, una fuente nica de
explotan hasta el cansancio con diferentes hi- informacin) y casi completamente abierta,
ptesis, etc. Sir Richard Doll, epidemilogo SRUQRMDUOtPLWHVDODSURIXQGLGDGGHODERU-

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

84

0ROFUNDIDAD
%STUDIOS
DECORTETRANSVERSAL

#ONTROL

!RTIFICIAL

3IMULACINO
MODELAJE

&RAGMENTADO
%XPERIMENTACIN

!BIERTO

%STUDIODE
CASOSYCONTROLES

4OTALIZADO

%STUDIODECOHORTE

%STUDIOS
ECOLGICOS

%STUDIODECASOS
CLNICOS

%STUDIODEGRUPOSO
SUBGRUPOSCASUSTICA

2EAL

(ISTORIADEVIDA
ANAMNESIS

$ESCONTROL

'ENERALIDAD

#ERRADO

Figura 5.1 'LVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQVHJ~QODySWLFDGH1DRPDUGH$OPHLGDOKR

daje. La segunda estrategia es la del estudio


de casos. La tercera estrategia consiste en el
estudio de grupos y subgrupos. Este tipo tambin se denomina estudio de casustica o de
serie clnica. El repertorio de la Epidemiologa
convencional contempla estudios ecolgicos,
encuestas tipo corte transversal, estudios de
casos y controles y estudio de cohortes. Esos
diseos corresponden al rea central del esquema. Quiz el estudio ecolgico tiene tendencia
a un abordaje macro, una aproximacin ms
totalizada, abierta, real y descontrolada que la
de los otros. Investigaciones que producen un
abordaje instantneo de la situacin de salud
de un grupo o comunidad, como los estudios
seccionales o de corte transversal, se ubican en
el centro del esquema. Se aprecian los diseos
de cohortes como los nicos capaces de producir estimaciones de incidencia, al tiempo que,
para estudiar las asociaciones entre enfermedades raras y determinados atributos, se preHUHHOGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHV YpDVHPiV
adelante). Un estudio de casos y controles, por
GHQLFLyQVHOLPLWDDORVVXMHWRVSDUWLFLSDQWHV
y busca un grupo control para sus casos, mientras que un estudio de cohortes se restringe a
los subgrupos expuestos y no expuestos. Tales
restricciones apartan los estudios longitudina-

les del polo de la realidad, al alejarlos de una


poblacin de referencia, fragmentndolos por
un atributo que se llamar variable dependiente, distinguiendo grupos de enfermos y grupos
de sanos. En esa estrategia de investigacin,
otras variables sern controladas por diseo
o por anlisis, y con ello el estudio se torna,
hasta cierto punto, cerrado. En comparacin,
estudios ecolgicos o de prevalencia, relativaPHQWH PiV VXSHUFLDOHV VH EDVDQ HQ XQD SRblacin que est en su ambiente.
Las consideraciones sobre eleccin del
diseo son un paso importante para la investigacin. ste consiste en un modelo explicativo para vincular rdenes de fenmenos
e implica una estrategia para el anlisis. Los
diseos facilitan la tarea epidemiolgica, a
QGHTXHVHSXHGDGDUUHVSXHVWDDODVKLSyWHsis planteadas, con mximo rigor y economa
de esfuerzos.
Un diseo se concibe y se ejecuta en forma
GHOLEHUDGD\HVSHFtFDSDUDUHFDEDUODHYLGHQcia emprica relacionada con la hiptesis que se
desea comprobar. Seala la direccin a seguir
para la recoleccin, elaboracin, y anlisis de
datos. Un buen diseo orienta la seleccin de
determinadas pruebas estadsticas de anlisis
de datos.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

85

/RVGLVHxRVVHSXHGHQFODVLFDUWD[RQyPLcamente en:

Entre ambos polos cabe distinguir al diseo


cuasi experimental que trataremos ms adelante, que se emparenta con los experimentos en
I) Observacionales (no experimentales)
la manipulacin de alguna variable, pero pierde
alguna otra caracterstica del experimento puro.
En ellos el investigador observa pero no ac(VWD FODVLFDFLyQ WD[RQyPLFD HV QHFHVDULD
ta o mide pero no interviene, es decir, no ya que a su turno, cada tipo de estudio y cada
controla ni dosis, ni tratamientos, en otras aproximacin metodolgica proveer un nivel
palabras, bsicamente no controla ninguna GLIHUHQWH GH VROLGH] GH OD HYLGHQFLD FLHQWtFD
exposicin, incluyen principalmente los di- aportada. As, segn la US Preventive Serviseos A) descriptivos, como anlisis de un ces Task Force (citado por Lancet 2002 ; 359:
caso o de serie de casos, y B) Analticos, los 57-61) la calidad de evidencia podra gradarque a su vez pueden ser: i) transversales, de se como se muestra en la tabla siguiente (si
corte o de prevalencia, ii) de casos y contro- bien hay ligeras variaciones respecto de sta).
les (o retrospectivos) y iii) longitudinales o A su turno, un determinado nivel de evidencia
de cohortes (o prospectivos).
se asocia con el grado de recomendacin que
puede esperarse del estudio. De acuerdo a esto
II) Experimentales
tenemos la Tabla 5.1.
Una posible secuencia lgica del tipo de
En los que el investigador interviene activa- estudio a realizar podra ser la siguiente. Un
mente (hace algo con al menos alguna par- estudio descriptivo (observacional) suele ser
WHGHORVSDFLHQWHV \VRQSRUGHQLFLyQORV la primera aproximacin a un nuevo probleverdaderos experimentos (los otros seran ma o nueva rea de estudio; los investigadosub-experimentos), que incluyen bsica- res describen la frecuencia, historia natural y
mente los iv) ensayos clnicos randomizados posibles determinantes de una condicin. En
(ECR), considerados los eptomes de la in- la misma lnea deben situarse los estudios de
YHVWLJDFLyQ FLHQWtFD \ ORV Y  0HWDDQiOLVLV prevalencia o de corte, usados para estimar la
o recopilacin o reunin de varios ERC co- presencia o ausencia de una enfermedad y la
rrectamente ejecutados, cuyas caractersti- presencia o ausencia de una exposicin en un
cas, indicaciones, ventajas y desventajas se momento preciso (como una instantnea de la
sumarizan en la Figura 5.2.
situacin). Debe tenerse muy en cuenta que la
Niveles de evidencia

Tipos de evidencia

Grado recomendacin

1++

Metanlisis, Revisiones Sistemticas de ECCA de alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

1+

Metanlisis, Revisiones Sistemticas de ECCA bien diseados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

2++

Metanlisis, Revisiones Sistemticas de estudios de Cohortes o de Casos y Controles de alta calidad con muy
bajo riesgo de sesgo

"s

2+

Estudios de Cohortes o de Casos y Controles bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo

#s

Estudios no analticos: Serie de Casos, Reporte de Casos

Opinin de expertos en ausencia de otro nivel de evidencia

!s

sAPLICABLEALAPOBLACINBLANCO 3 4 extrapolado de 2+
Tabla 5.1: Harbour R., J. Miller. A new system for grading reconmendations in evidence based guidlines
BMJ 2001; 323: 324-336

86

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Diseos Cientcos
Una Cohorte es un grupo de
individuos que tienen algo
en comn y forman parte
de un conjunto durante un
cierto tiempo
Permiten calcular RR y
Estudios de Cohortes
riesgo atribuible
Se conocen con exac(prospectivos)
titud las poblaciones exQu pasar
puestas y no expuestas

Estudios de cohortes
histricos

Estudios de
epidemias o de
brote Talidomida

Los casos se seleccionan de


manera individual con base en
alguna enfermedad
o consecuencia
Los controles son
individuales sin la enfermedad

Estudios
Transversales

Framngham (1948)
(Gordony Kennel) Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
6000 personas, entrevistadas y exmenes
fsicos cada 2 aos

Sencillos relativamente
fciles y rpidos
menos costosos su
medida de la fuerza
de la asociacin es el
ODDS Ratio

Destinados a determinar la prevalecencia


de una exposicin o
enfermedad particular
en una poblacin en un
momento del tiempo

Estudios de casos y
controles
(retrospectivos)
Que pas

Corto perodo de
seguimiento
simples de realizar
Estudios con
controles externos

Estudios
Experimentales

Aspecto esencial y
distintivo = control
del investigador
sobre la asignacin
limitaciones ticas
relacionadas a los grupos de estudio costosos
y trabajosos

Los sujetos de estudios de


Cohortes se seleccionan
por una o varias caractersticas que se sospecha
pueden constituir el
origen o un factor de
riesgo para un cierto
efecto patolgico de salud

Ensayos clnicos
no randomizados
Estudios no
controlados

Los sujetos de estudios de


Cohortes se seleccionan
por una o varias caractersticas que se sospecha
pueden constituir el
origen o un factor de riesgo para un cierto efecto
patolgico de salud

En general se llevan a
cabo en hospitales y
en personas internadas y enfermas

Estudios con
autocontroles

Ensayos clnicos
randomizados

Figura 5.2 'LVHxRVFLHQWtFRV

pregunta sobre la precisa secuencia temporal de


los eventos es incontestable en este tipo de estudios por lo que no puede asumirse causalidad
ninguna como en los casos controles en ltima
instancia (por ejemplo, la asociacin observada
entre mujeres obesas y artrsicas, se debe a
que la artrosis favorece la inmovilidad y el aumento consiguiente de peso, o a que el aumento
GHSHVRIDYRUHFHODDUWURVLV" $FRQWLQXDFLyQ
y basados posiblemente en algn estudio como
los anteriores (a los que podra agregarse los reportes de un caso o serie de casos, los clsicos:
A propsito de un caso de que ms all de
su valor anecdtico pueden dirigir la mirada
KDFLDDOJ~QSUREOHPDHVSHFtFR ORVLQYHVWLJD-

dores pueden acometer un estudio de casos y


controles para tratar de despistar causa contriEX\HQWHVXYHUGDGHUR\~OWLPRQTXHSURveer medidas de fuerza etiolgica aunque de
vuelta, sin demostrar causalidad, por ejemplo,
la asociacin observada entre consumo de bebidas dietticas y obesidad, se debe a que stas
HQJRUGDQRDTXHORVREHVRVODVFRQVXPHQ"OD
HFKDWHPSRUDOHVLQGHWHUPLQDEOH6LODVPHdidas de asociacin sugieren una causa plausible, el paso siguiente sera encarar un estudio
de cohortes, con los que s muchas veces puede
determinarse si la causa precede al efecto, uno
de los rasgos ineludibles de causalidad. Finalmente, en la secuencia ideal, el ltimo paso ser

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

un ensayo clnico randomizado, que adems de


acotar la intervencin del azar, determinar que
ODPRGLFDFLyQGHODFDXVDPRGLFDODDSDULcin del efecto.
Dice Sackett que un arte mdico bsico a desarrollar es formular preguntas bien estructuraGDVODVPLVPDVVHUHHUHQDOFRQRFLPLHQWRJHneral sobre un trastorno y posee una raz (quin,
qu, cundo, cmo y por qu) y la referencia a
un trastorno o un aspecto del mismo. Las preguntas de primera lnea poseen los siguientes
componentes esenciales, expresados en la regla nemotcnica PICO: paciente o problema,
intervencin, comparacin de la intervencin
(si procede) y evolucin clnica (Sackett 2001).
En general, para acometer problemas relacioQDGRV D SURQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR VH SUHHUHQ
por ser ms adecuados estudios como las revisiones sistemticas o estudios de cohortes, para
problemas relacionados a etiologa y dao,
adems, se agregan los estudios de casos y controles para los que son particularmente aptos, y
muy especialmente si los daos son eventos o
enfermedades raros.

87

es la probabilidad en el grupo expuesto contra


el no expuesto) y de la misma manera una relacin menor de 1 indica una asociacin inversa
o negativa, un efecto protector o factor de no
riesgo podramos decir.
El OR (odds ratio) es similar pero se aplica a
estudios retrospectivos. La conceptualizacin del
OR indica que as como el riesgo es una medida
de probabilidad cuyo numerador es la cantidad
a veces que un suceso ocurre y su denominador
la cantidad de veces que pudo haber ocurrido, el
odds indica en su numerador la cantidad de veces en que ocurre un suceso dividido la cantidad
de veces que no ocurre. Por ejemplo, en un mazo
de 52 naipes, el RR sera para cualquier carta
(4/52) = 13 y el OR (4/48) = 12. De modo que
odds y probabilidad son ligeramente diferentes,
pero cuando el evento (suceso o enfermedad)
estudiada es de rara ocurrencia, el odds es una
buena aproximacin a la probabilidad.
La informacin sobre RR no proporciona
una descripcin completa de la asociacin
entre la exposicin y el riesgo. El exceso de
riesgo (tambin llamado riesgo atribuible y
especialmente en MBE riesgo absoluto) es
Consideraciones nominalsticas y semnticas una medida absoluta del efecto de la exposicin. Indica cuntos casos pueden ser atribuisobre medidas absolutas y relativas
bles a una exposicin determinada suponienEl concepto de riesgo y las variables y medi- do que exposicin y enfermedad tengan una
das asociadas son seminales en Epidemiologa relacin causal y es especialmente til para
y MBE (Medicina Basada en la Evidencia), ya medir el impacto de la eliminacin o introque la mayor parte de las investigaciones epi- duccin de un FR.
demiolgicas implica el estudio de la relacin
As el RR mide la fuerza de la asociacin y el
entre un tipo de acontecimiento o caracterstica exceso de riesgo el impacto de la asociacin en
y otro. El riesgo es la proporcin de personas en trminos de salud pblica y en este sentido es
una poblacin inicialmente libre de enfermedad til expresar este exceso de riesgo con relacin
que la desarrollar en un intervalo de tiempo al riesgo o tasa en el grupo expuesto, lo que se
HVSHFLFDGR(QODELEOLRJUDItDHSLGHPLROyJLFD llama fraccin en exceso o porcentaje de excese utilizan como riesgo de incidencia y tasa de so de riesgo o porcentaje de riesgo atribuible y
incidencia. Al igual que cualquier proporcin, que representa la proporcin de casos entre los
el riesgo no tiene unidades.
expuestos que pueden atribuirse a la exposicin
El riesgo relativo (RR) es una medida de la asumiendo causalidad. (Figura 5.3)
fuerza etiolgica, o de la asociacin entre el
Expresado de otra forma representa la profactor de riesgo y la aparicin de la enferme- porcin de casos entre los expuestos que pudo
dad. Un RR de 1 indica que no existe diferencia haberse evitado o prevenido si nunca hubiesen
entre presentar el FR o no (o entre estar some- estado expuestos al FR. Por ejemplo, en el clsitido a la intervencin o droga o no). Un valor co trabajo de Doll sobre cncer de pulmn se ve
mayor a 1 indica una relacin o asociacin po- que la fraccin en exceso entre hbito de fumar
sitiva entre FR e intervencin (dice cun mayor y cncer es 54% para cualquier tipo de cncer y

88

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Incidencia (por 1000)

R exp - R no exp / R
exp = RA porcentual

RA (Exp)
RA = RA + - RA - / RA +

Expuestos

No
Expuestos

Exceso de Riesgo Absoluto (de tasa de


incidencia) debido a una esposicin dada
Figura 5.3 Riesgo atribuible o exceso de riesgo

93% para cncer de pulmn y para mortalidad


por todas las causas de 44%, esto es como decir
que un 44% de las muertes se hubiesen evitado
de no haberse fumado. (Tabla 5.2)
8VRXWLOLGDG\OLPLWDFLRQHV
de las diferentes medidas
Sola presentarse en la literatura especializada
al RR y la RRR (reduccin del riesgo relativo
que se calcula como 1-RR) como las medidas fundamentales del efecto del tratamiento;
brindaban informacin sobre el incremento
GHOULHVJR HQHOFDVRGHXQ)5 RHOEHQHFLR
(en el caso de un tratamiento) slo en trminos
comparativos entre uno y otro grupo en estudio. No obstante una gran desventaja del RRR
HV QR UHHMDU HO ULHVJR EDVDO GHO HYHQWR VLQ
ODWHUDSLD \SRUORWDQWRPDJQLFDUHOHIHFWR
de la intervencin particularmente cuando la
incidencia del episodio es baja; por ejemplo,
un RRR de 25% puede observarse con tasas
absolutas de riesgo de 30, 15, 5 incluso 2%,
en cambio, otra medida conocida como RRA
(reduccin del riesgo absoluto) diferencia claramente entre estas situaciones. Como ejemplo pinsese en los datos del ensayo VA HIT
JHPEUR]LOvs. placebo ECR de prevencin
secundaria a 5 aos de seguimiento con punWR QDO SULPDULR ,$0 QR IDWDO R PXHUWH SRU
enfermedad coronaria), ejemplo mencionado

SRU7DMHU\'RYDOHQVXPDJQtFROLEUR Evidencias en Cardiologa, GEDIC 2005). Ante


tasas de eventos entre 4 veces ms y 10 veces
menos, el RR y la RRR permanecen en el mismo orden de magnitud (0,8 y 0,2 respectivamente) en tanto la RRA (vase ms adelante)
pasa de 4,4% a 17,6% en el caso de cuadruplicarse los eventos, a 0,44% en el caso de
minimizarse 10 veces, indicando que el verdadero impacto est relacionado con la carga
absoluta de enfermedad, siendo aqul mayor
cuanto mayor es sta. La medida conocida
como RRA (reduccin del riesgo absoluto)
diferencia claramente entre estas situaciones
de distinta probabilidad de enfermar. La RRA
(se usa tambin el ARA, aumento del riesgo
absoluto) es la diferencia aritmtica entre la
poblacin control y la poblacin con el evento
experimental y es por tanto una diferencia y
no un cociente de tasas.
Sin embargo la RRA es difcil de recordar y
manejar incluso, sobre todo si es menor de 1 y
SRUORWDQWRVHSUHHUHXVDUVXLQYHUVD 55 
que se llama NNT (nmero necesario a tratar)
y nos dice cuntos enfermos es menester tratar
para poder prevenir un mal resultado adicional.
$QiORJDPHQWHVHSXHGHQGHQLUORVHIHFWRVGH
la terapia con el llamado NND (nmero necesario a daar) e indica cada cuntos tratamientos
es dable esperar un efecto adverso.
Segn Sackett, el NNT y el NND proporcionan una buena medida del esfuerzo que
nosotros y nuestros pacientes tenemos que
emplear para prevenir y causar un resultado
peor, y es atractivo como ndice esfuerzo / resultado o anlisis de costo-efectividad de los
mdicos pobres.
Estos conceptos, que en general no se reporWDQ HVSHFtFDPHQWH HQ OD OLWHUDWXUD SURYHHQ
informacin clave para evaluar el impacto en
la poblacin y no slo la comparacin entre
dos estrategias 2 grupos con diferente exposicin a un FR determinado. Por ejemplo, si el
riesgo relativo vinculado con la presencia de
un factor (FR) es de 10, esto meramente sigQLFDTXHODSUREDELOLGDGGHTXHDSDUH]FD
la enfermedad en el/los grupos estudiados es
10 veces ms alta que en alguien que no tiene
el factor. Pero debe tenerse en cuenta que el

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

CAUSA MUERTE

NUNCA FUM
(TASA 1)

FUMADOR
IMPORTANTE
(T2)

RAZN DE
TASAS RR (2/1)

DIFERENCIA DE
TASAS RA (2-1)

89

FRACC EN
EXCESO O RA %
(2-1/2 X 100)

CANCER
TODOS

305

365

2.2

351

54%

PULMN

14

209

14.9

195

93%

ESFAGO

30

7.5

26

87%

EPOC

107

313

2.9

206

66%

ENF VASC

1037

1646

1.6

606

37%

TODAS LAS
CAUSAS

1706

3038

1.8

1332

44%

Tabla 5.2 Doll et al 1994a. Mortalidad y hbito de fumar (tasas ajustadas por edad por 100.000 personas
DxRWRPDGR\PRGLFDGRGH6DQWRV6LOYD(SLGHPLRORJtDGHO&iQFHU3ULQFLSLRV\0pWRGRV236

individuo con el FR y con un RR incrementado


an puede tener probabilidades muy remotas de
adquirir la enfermedad, especialmente si sta
es rara. Por ejemplo, las mujeres que han usado anticonceptivos orales durante un periodo
prolongado tienen riesgo relativo aumentado
alto de adenoma de clulas hepticas. Sin embargo, la incidencia de esta enfermedad es tan
pequea que el riesgo aumentado que corren
ODV XVXDULDV HV LQVLJQLFDQWH HQ FRPSDUDFLyQ
FRQORVEHQHFLRVREWHQLGRVRELHQVXSyQJDVH
que el RR de desarrollar cncer entre trabajadores expuestos al metilbenceno es 4 con respecto a los controles pero el riesgo atribuible
HVORTXHLQGLFDVXLQVLJQLFDQFLDFRPR
)5SDUDHVWHWLSRHVSHFtFRGHWXPRU HMHPSOR
FWLFLR 3RVHHLPSRUWDQFLDHVSHFLDOWHQHUHVWH
punto en mente cuando el riesgo relativo se ha
determinado a partir de un estudio retrospectivo ya que dicho diseo no proporciona tasas
de incidencia para los grupos expuesto y no
expuesto. As, el estimado de riesgo relativo
para los expuestos es meramente un mltiplo
de una tasa de incidencia desconocida entre los
no expuestos.
En efecto, en el caso de estudios de casos y
controles el investigador puede escoger a voluntad el nmero total de pacientes (y de conWUROHV HQFDGDJUXSR\SRUHOORHOQ~PHURQDO
GHFDGDFROXPQDVHSXHGHPRGLFDUDYROXQWDG
\QRUHHMDQHFHVDULDPHQWHODIUHFXHQFLDQDWXral de la enfermedad.
El riesgo relativo tambin mide la fortaleza
de una asociacin entre un factor cierto y el re-

VXOWDGR QDO GH HVWH PRGR HO ULHVJR UHODWLYR


 RULHQWD KDFLD FDXVDFLyQ SHUR VyOR RULHQWD
salvo que, como deca Doll, fuese tan alto que
SRU Vt PLVPR HV VXFLHQWH SDUD LQGLFDU FDXsalidad) y es til para investigar el origen de
enfermedad en tanto el riesgo atribuible mide
la parte del riesgo absoluto (incidencia) que
puede atribuirse a un factor particular (es decir, tabaquismo, en el caso del estudio de Doll
antes mencionado), y se calcula al tomar la tasa
de incidencia del grupo que tiene el factor (fumadores), restando la tasa para el grupo sin el
factor (no fumadores). El exceso sufrido por los
fumadores es el riesgo atribuible debido a tabaTXLVPR &RPR VH GHQLy HO ULHVJR DWULEXLEOH
indica el exceso de enfermedad que se debe a
un factor en el subgrupo de la poblacin que
est expuesto al FR.
Cmo deben ser los RR y los OR antes de
WRPDUPHGLGDVFRQFUHWDV"/RV25\55VXSHriores a uno indican, como hemos dicho, que
existe un mayor riesgo de resultados adversos
asociados con la exposicin. Debido a que los
estudios de cohortes y sobre todo los de casos
y controles son susceptibles a variedad de sesgos, deberamos asegurarnos de que el OR es
mayor del que podra resultar exclusivamente
del sesgo. En este sentido no podra hablarse
de un resultado sugestivo a menos que el OR
sea mayor de 4 para eventos adversos menores. Como existe menos sesgo potencial en los
estudios de cohortes, se podra considerar un
RR de 3 como convincente. Recurdese lo dicho por Doll, y mencionado ut supra: yo

90

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

mismo he dicho que un exceso de 20 veces


25   HV FDVL VXFLHQWH SDUD LQGLFDU FDXsalidad...
Adems del valor absoluto del RR o del OR
debera establecerse su precisin, interpretando
VXV LQWHUYDORV GH FRQDQ]D 5HFRUGHPRV DTXt
VROR TXH HO LQWHUYDOR GH FRQDQ]D QRWDGR ,&
95%) nos da una medida de la precisin (o incertidumbre) de los resultados de un estudio
para hacer inferencias sobre la poblacin general, es decir, para extrapolar. Su credibilidad
es mxima cuando los IC 95% permanecen
dentro del mismo lado de la unidad, ya que si
la atraviesan, estn expresando la hiptesis de
nulidad: esto es, el tratamiento puede ser beneFLRVRWDQWRFRPRQRVHUOR(VGHFLUHO25R
HO 55 HV HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYR VL VX
valor se aleja de 1 no lo incluye.

ocupan un lugar privilegiado en el marco de las


decisiones clnicas que le competen como objeto ltimo del accionar mdico asistencial.
Con la propuesta de MBE no se querra sigQLFDUTXHH[LVWDXQDPHGLFLQDno basada en la
evidencia, como suele aducirse con suspicacia,
ya que es obvio que los mdicos siempre nos
hemos apoyado en algo para ejercer nuestra
prctica, sino que se entiende que el acento est
puesto en el riguroso anlisis metodolgico de
la investigacin, con el objetivo de reducir la
incertidumbre, explicar variaciones en la prctica mdica aparentemente arbitrarias, y mejoUDUODHIHFWLYLGDG\HFLHQFLDWDQWRGHODSUiFWLca clnica individual como del sistema sanitario
in toto (Meneiu, Ortn, Peir, 2001).
El manojo de estrategias instrumentales de la
0%(VHSUHVHQWDHQORPDQLHVWRGHGLIHUHQWH
manera, bien como la revisin y difusin de ensayos clnicos, seguramente su campo de apliFDFLyQPiVDPSOLR\IUXFWtIHUR %RQOO 
Interludio: consideraciones sobre MBE
o como la investigacin en servicios de salud
Segn es sabido y hemos comentado con deta- (Peir S, Meneu, 1995), o como apoyo al anlille en otras obras (vanse por ejemplo: Lemus sis de decisiones (Eddy D, 1996), la evaluacin
JD, Arages y Oroz V y otros, Auditora Mdi- de tecnologas (Jovell A, Navarro Rubio M,
ca y Profesional Integral, Ed. Corpus, 2006, o 1995) e, incluso, como revisin de polticas de
Lemus JD, Arages y Oroz V, Seminario Taller calidad total (Romeo JM, Ruiz P, 1994).
Si bien las ideas centrales de la MBE han
a 25 aos de Alma Ata, OPS, ESPUBA FMED
UBA, 2003). David Sackett, padre conceptual estado presentes desde hace mucho (por ejemde la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) SOR IXHURQ \D SUHJXUDV SRU /RXLV HQ 3DUtV
deca que esta estrategia busca la integracin en 1800), han cristalizado hace relativamente
de la mejor evidencia de la investigacin con la poco tiempo debido a algunos factores entre los
experiencia clnica y asimismo los valores del que destacan: 1) la necesidad diaria de informacin sobre aspectos de diagnstico, pronstico,
paciente (Sackett, 1992).
Por mejores evidencias de la investigacin prevencin y teraputica, 2) la falta de adecuadebe entenderse la investigacin relevante, fun- cin a las fuentes clsicas de informacin, por
damentalmente en investigacin clnica centra- anticuadas (textos clsicos), errneas con ms
da en el paciente, lo que incluye anlisis sobre frecuencia de lo que cabra esperar (voz de los
exactitud de pruebas diagnsticas, marcadores expertos), o demasiado voluminosas como para
SURQyVWLFRV\HFDFLD\VHJXULGDGGHODVSDXWDV poder manejarse con facilidad (revistas mditeraputicas, preventivas y de rehabilitacin. cas), 3) la creciente disparidad entre las habiliPor su parte, experiencia clnica hace referen- dades diagnsticas que aumentan con la expecia a la capacidad de los mdicos de utilizar riencia y los conocimientos actualizados, que
las habilidades y experiencia del pasado en el declinan, y 4) la frecuente incapacidad del mFRQWH[WRDFWXDOHVSHFtFRGHOSDFLHQWHFRQVL- dico prctico, que trabaja a jornada completa,
GHUDQGRHVSHFLDOPHQWHORVULHVJRV\EHQHFLRV de dedicar ms que algunos minutos semanales
probables de las intervenciones. Finalmente a la actualizacin.
Si bien hasta hace poco estos problemas papor valores del paciente ha de entenderse que
las preferencias y preocupaciones del paciente recan insuperables (sobre todo por la restric-

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

91

JDWLYDDOLGHQWLFDUFXHVWLRQHVVREUHODVTXHQR
hay evidencias fehacientes, genera una agenda
de investigacin sanitaria aplicada.
Hasta aqu las luces de este movimiento
1) La creacin de estrategias de bsqueda de conceptual, que irrumpi incontenible en la
evidencia
dcada de los 90 en el campo sanitario. Mere2) La creacin de revisiones sistemticas sobre los cen comentarse tambin los conos de sombra
efectos de la asistencia (por ejemplo, la Funda- que representan casi una cada desde el estado
cin Cochrane y la Colaboracin Cochrane)
de gracia, cuasi religioso, en particular porque
3) La creacin de revistas basadas en la evidencia muchas de ellas provienen del mismsimo sumo
4) La creacin de sistemas de informacin que sacerdote David Sackett. Existi en principio
permiten resultados instantneos
un gran esfuerzo por posicionar a la MBE como
5) La creacin de estrategias de aprendizaje de XQDLPDJHQGHPDUFDREWHQHUQDQFLDFLyQHVWDpor vida
WDOFRQIRUPDUVH\FRQUPDUVHHQXQDSRVLFLyQ
de indiscutible autoridad tcnica, especialmente
En este contexto, se considera que la gestin dentro de la administracin del NHS (Servicio
de la informacin es esencial, a tal punto que Nacional de Salud ingls) y el BMJ (British Mela naturaleza de los cambios a esperar en este dical Journal), promovindola adems como
siglo en el mbito de la salud estar determina- una actividad ms que lucrativa (que lo es) que
da por la gestin de la informacin y el conoci- generaba artculos, libros, cursos, conferencias
miento (Jovell 1999).
y congresos, etc. Inicialmente la MBE surgi
Las tecnologas de la informacin y comu- como una aproximacin a la educacin mdinicacin supondrn la introduccin de innova- ca continuada bajo el nombre de Epidemiologa
ciones en la provisin de servicios sanitarios, clnica (EC), que enfatizaba el potencial de la
incluyendo renovados modelos de relacin o de informacin epidemiolgica para guiar la prcagencia y la transformacin en una organiza- tica clnica (de paso, el nombre de un libro excin sanitaria ms orientada a las necesidades celente de Sacket, cuyo ttulo encierra en s misde los ciudadanos.
mo una contradiccin). En 1992 la EC cambia
La prctica de la MBE incluye cinco pasos a MBE, autoproclamndose racional, objetiva
reconocidos:
y altruista, y dejando leer entre lneas que otra
aproximacin sera irracional y opuesta a la evi1. Convertir la necesidad de informacin so- dencia. La MBE se ha descrito con frecuencia
bre cualquier rea temtica (prevencin, como una verdadera ruptura paradigmtica. Los
diagnstico, pronstico, terapia, etc.) en una apstoles de la MBE rpidamente excedieron
pregunta con una respuesta (una pregunta el nivel puramente mdico incorporando entre
contestable, al decir de Sackett)
VXVODVDHFRQRPLVWDVGHODVDOXGELRHVWDGLV2. Rastrear las mejores evidencias para contes- tas, administradores, etc., en suma, las huestes
tar esas preguntas
de los llamados infostat. En particular fue muy
3. Evaluar en forma crtica la validez de la evi- criticado su matrimonio de conveniencia con el
dencia (validez como aproximacin a la ver- NHS que dio pie al llamado servicio de salud
dad), impacto (tamao del efecto) y aplicabi- basado en la evidencia. En sntesis, las crticas a
lidad (utilidad en nuestra prctica cotidiana)
la MBE surgen bsicamente por la elevacin de
4. Integrar la valoracin crtica con nuestra es- ciertos principios metodolgicos (grandes ECR
pecializacin clnica
y meta anlisis) al estado de gold standard, cri (YDOXDU QXHVWUD HIHFWLYLGDG \ HFDFLD SDUD terio contra el que toda otra evidencia debe ser
realizar los pasos 1 a 4
juzgada y comparada, relegando a los peldaos
PiVEDMRVDIDFWRUHVLPSOtFLWRVRLQFXDQWLFDEOHV
Aunque no sea un uso o aplicacin reconoci- pero no por eso quizs menos reales o incluso
do de la MBE, se destaca una utilidad por la ne- decisivos como el juicio clnico, la experiencin de tiempo a la que estamos todos sometidos), algunos avances recientes han actuado a
modo de antdoto:

92

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

cia, etc. Tal nfasis puesto en las grandes bases


de datos para guiar la mejor evidencia descentra
\UHGHQHHOUROGHODexpertise clnica que ha
pasado a estar en manos de revisores sistemticosVDOLGRVGHODVODVGHORVinfostat. En tanto
se supone que los mdicos poseen un espritu de
cuerpo y pueden ser notablemente poco doblegables, los infostat suelen ser fcilmente dobleJDGRV\FRQWURODGRV(QGHQLWLYDORVDGPLQLVtradores y sus tecncratas estadsticos adquieren
LQXHQFLD VREUH PLOORQHV GH DFWRV FOtQLFRV VLQ
responsabilidad sobre sus consecuencias. En
pocas palabras, la MBE habra representado
la transicin paradigmtica (en el sentido kuhniano) originada en imperativos econmicos y
dogmticos, por sobre una medicina basada en
observaciones no sistematizadas. El fundamentalismo metodolgico sita a la evidencia (episteme) como nico argumento total apriorstico,
incompatible con opiniones (doxa), que solo se
ven como expresiones subjetivas engaadoras,
que a veces sin embargo son acertadas, forman
parte del bagaje cotidiano del mdico prctico,
son intuitivas (experiencia destilada), heursticas (atajos cognitivos) y tiles. Para tal ptica
positivista en extremo, el conocimiento no nacera del disenso sino de estudios basados en
una correcta metodologa supuestamente monoltica; en este sentido la pregunta crucial sera si
mejor evidencia es sinnimo de mejor cuidado.
Las crticas a la MBE, dicen justamente que no
hay evidencia (parece un juego de palabras) de
que la MBE provea mejor nivel de cuidados
sino que simplemente sigue su propia agenda
poltica. Ya hemos comentado que justamente
Sackett, el mximo teorizador e idealizador de
la MBE, se mostr tan preocupado en relacin a
las distorsiones que sufrieran sus ideas iniciales
que lleg a renunciar pblicamente a su papel de
autoridad en la materia (diciendo que no escribira o enseara ms nada en relacin a la prctica clnica basada en MBE), protestando ante el
que consideraba un fenmeno de sacketizacin
GHORVDUWtFXORVFLHQWtFRVHTXLYDOHQWHDXQDOLQHDPLHQWR DUWLFLDO GH XQD SXEOLFDFLyQ DO IRUmato MBE slo en pos de intereses comerciales,
creando un verdadero fundamentalismo tcnico,
casi lo mismo que un fundamentalismo dogmtico (vase por ejemplo BMJ 2000;320:1283,6

May: The sins of expertness and a proposal for


redemption) y todo lo contrario de lo que el penVDPLHQWR FLHQWtFR SUHWHQGH VHU FUtWLFR OHJDlista, provisorio y refutable, entre otras cosas.
Llega a decir en este artculo epitmico que hay
ms expertos pululando de lo que sera saludable
y propone como nica alternativa de redencin
(de vuelta la analoga con lo religioso) el retiro
de tales expertos del ruedo. Straus & McAlister
(2000) han revisado las publicaciones crticas
de la MBE y las condensan en tres puntos: el
primero estara referido a las limitaciones impuestas a la prctica clnica derivadas de la auVHQFLDGHHYLGHQFLDFLHQWtFD(QHVWHVHQWLGRVH
argumenta que la MBE sobreenfatiza el valor de
los trials, los famosos ECR (a los que de paso
Sackett declara en el artculo precitado seguir
aferrado), prcticamente ignorando el valor de
otros aspectos mdicos de la ciencia (o el arte)
tambin relevantes, como hemos comentado.
Un segundo grupo de crticas se centrara en las
limitaciones trazadas por la MBE al desenvolvimiento de habilidades mdicas ligadas a realidades concretas de recursos limitados; el tercer
JUXSRGHFUtWLFDVVHUHHUHDODUHGXFFLyQSRU
as decir, de la prctica mdica casi a un libro de
recetas con el perverso aadido de que su inters primordial sera el recorte de costos.
Comentaremos a continuacin los principales diseos de investigacin, siendo de utilidad
UHSURGXFLUHOH[FHOHQWHVXPDULRJUiFRLGHDGR
por Lancet PRGLFDGR HQVXVVHULHVHSLGHPLRlgicas, que resume de un vistazo las principales caractersticas de cada uno. (Figura 5.4)

Diseo caso control (retrospectivo)


Los estudios de casos y controles estn hoy por
KR\ UPHPHQWH DUUDLJDGRV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ
PpGLFD\HVSHFtFDPHQWHHSLGHPLROyJLFD\GDdos su amplio uso y el valor de sus resultados (y
aadiramos la facilidad de su realizacin), rivalizan en importancia con otros diseos ms complejos. La forma actual del diseo caso-control es
fcilmente reconocible en el famoso estudio de
Janet Lane-Claypon de 1926 sobre el cncer de
mama (que pasa usualmente por ser el primero

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

si se deja de lado el famoso anlisis del ministro


Whitehead sobre clera en Londres, coetneo del
de John Snow), y cristaliz en los aos postrmeros a la segunda guerra, que presenciaron la
aparicin de cuatro estudios sobre la relacin entre cncer de pulmn y hbito de fumar.
Una mirada de conceptos debieron enlazarse antes de que el diseo caso-control pudiera
conceptualizarse y desarrollarse, entre ellos la

93

creacin del concepto de caso, es decir, entidades patolgicas unvocas, el agrupamiento de


series de casos, un decidido inters en la etiologa antes que en otros aspectos de las enfermedades y la prctica de la recogida de datos sobre
ORVDQWHFHGHQWHVGHDTXpOODV0iVVLJQLFDWLYD
no obstante, ha sido la posibilidad de comparar
casos de enfermedad con casos de no enfermedad para despistar los factores que pudie-

,OSINVESTIGADORES zMANIPULARON
EXPOSICIN ESTRATEGIA TRATAMIENTO

./

2ANDOMIZACIN
CONTROL

%STUDIO
OBSERVACIONAL
NOEXPERIMENTAL

./

%XPERIMENTO

#UASI
EXPERIMENTO
z'RUPODECOMPARACIN
REFERENCIA CONTROL

%#2

.O%#2
%#NO2

./

%STUDIO!NALTICO

%STUDIO$ESCRIPTIVO

!NTES$ESPUS
$IRECCIN

z3OYIGUALALOSDEMS
%XPOSICINDESENLACE
ENELMISMOMOMENTO

z1UMEDEPARARELFUTURO

%XPOSICIN$ESENLACE
#OHORTES
#ASOCONTROL
ANIDADO

#OHORTESRESTROSPECTIVOS
/SWEGO

#ASO#ONTROL

$ECORTE
DEPREVALENCIA

%XPOSICIN$ESENLACE
z0ORQUAM

Figura 5.4 3ULQFLSDOHVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ6XPDULRJUiFRWRPDGR\PRGLFDGRGH/DQFHW H[SOLFDcion en el texto)

94

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ran estar involucrados. Todos estos elementos


raramente se vieron juntos en el siglo XIX, y
slo ocasionalmente antes de 1950; despus de
esa fecha se mejor apreciablemente el diseo.
El desarrollo embrionario de esta tcnica result entonces del entretejido de estos elementos
FRQ YLVWDV D XQ SURSyVLWR GHQLGR HVWR HV HO
desenmascaramiento de factores de riesgo para
diversas enfermedades operando en el nivel
LQGLYLGXDOHVWDEOHFHUHVWHREMHWLYRVLJQLFDED
sobre todo implantar un nuevo paradigma recin surgido pero an no completamente comprendido: el de multicausalidad, particularmente en las enfermedades crnicas.
En 1926, el British Ministry of Health public un articulo titulado: Reporte avanzado
sobre cncer de mama: resultados concernientes a pacientes y salud pblica (Lane-Claypon, 1926) que es citado a menudo como el
primer trabajo de diseo caso-control, lo que
segn hemos visto no es tan exacto. Su autora
era Janet Lane-Claypon, una mdica empleada
por el British Medical Research Council, excelente investigadora de laboratorio y epidemiloga, que haba realizado previamente estudios
sobre salud infantil y nutricin. El estudio de
Lane-Claypon contena elementos seminales
en el moderno diseo caso-control. La autora seleccion 500 casos hospitalizados y 500
controles con enfermedades no cancerosas
entre pacientes internados e internos. Si bien
las mujeres no fueron estrictamente apareadas
con sus controles, se revelaron muy similares
en cuanto a edad y clase social. Este estudio
evidenci ms alta prevalencia de cncer de
mama entre las solteras y entre las que tuvieron
baja fertilidad ms que en las casadas o casadas con hijos. Entre otras cosas, introdujo una
ecuacin de regresin basada en la edad, en el
casamiento y en la duracin del mismo, que fue
utilizada para describir la fertilidad en la serie
de casos y fue luego aplicada a la serie de conWUROHV(ODQiOLVLVVHUHQySRVWHULRUPHQWHH[cluyendo a los casos que hubiesen presentado
cncer de mama en la premenopausia y cuya
fertilidad pudiese por lo tanto haber sido interrumpida por la enfermedad. Algo menos conocido que el estudio de Lane-Claypon, pero en
PXFKRVDVSHFWRVVLPLODUPHQWHVRVWLFDGRIXH

el trabajo de Lombard y Doering (1928) sobre


la etiologa del cncer en Massachusetts. Este
documento provee un fundamento racional
para el uso de controles en palabras difciles de
mejorar: Sentimos que cualquier estudio sobre los hbitos de individuos con cncer es de
escaso valor sin un estudio similar de los individuos sin cncer. Saber que un gran porcentaje de pacientes con cncer tiene ciertos hbitos
es de pequeo valor a menos que sepamos qu
porcentaje del grueso de la comunidad tiene
el mismo hbito. Los autores analizaron los
casos de cncer asistidos por la Visiting Nurse
Association en Massachusetts. Se las arreglaron para que: ...el mismo investigador que recoga los datos de pacientes con cncer llenara
un registro similar para pacientes sin cncer,
del mismo sexo y aproximadamente la misma
edad... ste es uno de los primeros usos en la
literatura mdica del apareamiento por edad y
sexo en un estudio de caso-control, y el primero que requiere de un mismo investigador para
los mismos casos y controles. Interesantemente, varias enfermeras se ofrecieron para ser
ellas mismas controles, una prctica que los
epidemilogos modernos no recomendaran.
Otro estudio de caso-control en EEUU sobre
cncer de pene fue publicado 20 aos despus
(Schrek & Lenowitz, 1947). Este estudio tambin se distingui por su atencin en la poblacin control. Sus autores establecieron que su
objetivo era: ilustrar el uso de los grupos
control en el estudio estadstico... El uso de
controles es rutinario en el trabajo experimental, y cada grupo experimental es chequeado
por uno o ms controles.
En el mbito de las ciencias sociales un nmero de investigaciones en sociologa y psicologa en la primera mitad del siglo XX eran
caso-control en su diseo. Greenwood (1945)
sumariz 5 de ellos en sociologa y 3 en psicologa. De un modo que era exacto estrictamente
hablando aunque sin duda en forma algo rimbombante, bautiz a estos estudios como experimentos ex-post facto efecto a causa.
Un gran paso hacia la aceptacin y el amplio
empleo del diseo caso-control estuvo dado por
la realizacin en 1950 de 4 estudios que trataron la relacin entre hbito de fumar y cncer

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

de pulmn, 3 de ellos norteamericanos (Levin


et al. 1950; Wynder & Graham, 1950; Schrek et
al. 1950) y uno en Gran Bretaa (Doll & Hill,
1950) este ltimo con seguridad el ms famoso y
mucho ms desarrollado en su versin de 1952.
Estas comunicaciones establecieron varios rasgos de la forma moderna del diseo caso control
y por tanto ameritan una exposicin con cierto
detalle. Levin y col. obtuvieron historias clnicas de ingreso sobre hbito tabquico rutinariamente en el Roswell Park Memorial Institute de
Nueva York, desde 1938, enfatizando que Se
ha prestado especial atencin a la historia de tabaquismo pero sin focalizarse en ningn grupo
de condiciones de forma de eliminar el sesgo
que resultara de ideas preconcebidas. Levin
mostr la prevalencia del hbito tabquico tanto
en casos como en controles y la proporcin de
cnceres entre fumadores y no fumadores. Es
notable el hecho de que ambos de estos estudios
tempranos de casos y controles (Schrek et al.,
1950; Levin et al.. 1950) fueron en un sentido
estudios caso-control anidados, ya que las entrevistas sobre hbito fueron obtenidas de la poblacin entera de la que los casos y controles se
seleccionaron. El estudio de Wynder y Graham
vio la luz en el mismo nmero de JAMA que el
de Levin, dise un instrumento de entrevista
HVSHFtFR\ORXVyHQORVFDVRVGHDPERVVH[RV
en los hospitales de San Luis.
Con mucho, sin embargo, el trabajo ms conocido sobre estos temas fue el de Doll & Hill.
Se trata probablemente de uno de los estudios
epidemiolgicos ms famosos y populares de
todos los tiempos, a la vez que un modelo paradigmtico de la investigacin caso-control.
En su desarrollo se pidieron y recibieron notiFDFLRQHVGHFDVRVGHFiQFHU SXOPyQFRORQ
estmago y recto) de 20 hospitales londinenses,
con los 3 ltimos grupos actuando como grupos
de contraste. Cada caso fue entrevistado por un
trabajador social al que se instruy para entrevistar a un paciente del mismo sexo y edad y en
el mismo hospital que no tuviese cncer. Como
en el trabajo de Wynder y Graham (1950), se
prest atencin a la duracin del hbito, al comienzo y la cesacin del mismo y a la cantidad
de cigarrillos fumados. Una reentrevista a los 6
meses de un subgrupo de pacientes mostr una

95

consistencia remarcable con los datos previos.


Se realizaron contrastes entre casos de cncer
de pulmn y controles apareados para cantidad
global de cigarrillos fumados, cantidad ms
fumada recientemente, cantidad ms fumada
en cualquier momento, edad de comienzo del
hbito y duracin del mismo. Se realiz un
DQiOLVLVHVWUDWLFDGRSDUDWUDWDUDGHFXDGDPHQWH
con las variables de confusin. A diferencia de
otros estudios del periodo, ste tom en cuenta la distribucin del hbito en pacientes con
cncer de pulmn para crear ratios para cncer
en fumadores londinenses asumiendo una distribucin que fuese similar a la de los controles,
lo que arroj riesgos de 19, 26 y 65 para 10,
20 y 60 cigarrillos diarios respectivamente. Los
autores concluyeron en que el cigarrillo era un
factor importante en la produccin de cncer
de pulmn. Un anlisis retrospectivo de estos
artculos apareci recientemente en el American Journal of Epidemiology (Armenian &
Szklo 1996; Wynder 1997; Terris 1997). Tanto
el Royal College of Physicians en su reporte
de 1962 como el US Surgeon Generals Report
SXEOLFDGR HQ  FRQDURQ DPSOLDPHQWH HQ
estos estudios retrospectivos en su evaluacin
de la evidencia. El Royal College of Physicians
Committee cita 23 estudios retrospectivos, todos ellos marcando la misma asociacin entre
tabaquismo y cncer de pulmn, y el Surgeon
Generals Report, por su parte, cita 29, todos
VDOYRXQRFRQUPDQODDVRFLDFLyQ
Si bien los estudios sobre hbito tabquico y cncer de pulmn son vistos como los
iniciadores de la era moderna de los diseos
caso-control, sera injusto no mencionar el uso
de este diseo en el estudio de los defectos de
nacimiento realizados por Record y McKeown
(1949 y 1950) en Birmingham. Como los estudios sobre cncer, estos trabajos estuvieron
motivados por los cambiantes patrones de la
poca, en este caso, el aumento notorio de malformaciones congnitas como causas de mortalidad infantil, mientras las otras causas declinaban. En el estudio de Record y McKeown
sobre factores de riesgo para malformaciones
congnitas del sistema nervioso (primera de
muchas investigaciones sobre el tema por parte
del grupo de Birmingham) el diseo est cla-

96

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ramente articulado. Utilizando estadsticas vitales de Birmingham entre 1940 y 1947, este
WUDEDMR LGHQWLFy  FDVRV FRQVHFXWLYRV GH
malformaciones congnitas del sistema nervioso, seleccionando un grupo control de aproximadamente el mismo tamao. Los datos sobre
exposicin se obtuvieron de las estadsticas
vitales y de visitas al domicilio de los pacientes. Los casos y los controles se compararon en
relacin a una amplia serie de variables, como
por ejemplo la salud materna durante el embarazo, la estacin del nacimiento, orden de nacimiento, e historia familiar de malformaciones
congnitas. Aunque los hallazgos fueron menos
impactantes que los de los trabajos sobre tabaquismo, este estudio tuvo el mrito de estimular una mayor investigacin sobre defectos del
tubo neural en Birmingham.
(Q GHQLWLYD SRGUtDPRV VXPDUL]DU GLFLHQdo que si bien los estudios de casos y controles
fueron empricamente empleados por Snow y
Whitehead en el siglo XIX, durante las investigaciones sobre las causas de la epidemia de
clera, y fueron tambin utilizados por LaneClaypon en 1926, en un reporte sobre factores
reproductivos y cncer de mama, que se considera el primer estudio moderno de este tipo,
no fue sino hasta mediados de siglo cuando
VH OR LGHQWLFD FRPR XQ GLVHxR HSLGHPLROyJLFRHVSHFtFRHQORVWUDEDMRVUHSRUWDGRVSRU
&RUQHOG\0DQWHO\+DHQV]HOTXLHQHVSURSRUcionaron las primeras bases metodolgicas y
estadsticas para su aplicacin y anlisis, probablemente en parte debido a que la presin
provocada por el inters en la relacin entre
hbito de fumar y cncer provey un problema abordable por esta metodologa, siendo en
HVWH FDVR XQD HQIHUPHGDG FUyQLFD HVSHFtFD
sospechosa de ser causada por la exposicin
individual de larga data a un hbito determinado, el que poda ser despistado por la entrevista individual. Los resultados a la vez slidos
y consistentes emanados de estas investigacioQHV FUHDURQ FRQDQ]D HQ HVWD DSUR[LPDFLyQ
la que aument cuando los resultados fueron
FRQUPDGRVSRUHVWXGLRVGHFRKRUWHV(QDxRV
SRVWHULRUHV OD PHWRGRORJtD VH UHQy PXFKR
pero gran parte de su popularidad puede atribuirse a estos xitos iniciales en asociar hbito

de fumar y cncer. El estudio caso-control ha


FODULFDGR OD FRPSUHQVLyQ HQWUH DVRFLDFLRQHV
tales como el primer embarazo en edad tarda
y el cncer de mama (MacMahon et al., 1970);
dietilestilbestrol y adenocarcinoma vaginal
de clulas claras en mujeres jvenes (Herbst
et al.,1971); estrgenos exgenos y cncer de
endometrio (Ziel y Finkle, 1975; Smith et al.,
1975); consumo de alcohol y tabaco y cncer
de esfago (Tuyns et al., 1977); infeccin crnica con el virus de la hepatitis B y cncer de
hgado (Prince et al., 1975; Trichopoulos et
al., 1978); e infeccin por el virus del papiloma humano y cncer de cuello uterino (Muoz
et al., 1992a), ejemplos de vnculos entre exposicin y enfermedad ampliamente aceptados
KR\ 0XFKR PiV VLJQLFDWLYR HV HO KHFKR GH
que dada la rareza de muchas de las enfermedades a investigar y la relativa falta de fuertes
hiptesis en el momento en que dan comienzo,
es sumamente improbable que estas asociaciones pudiesen haberse despistado con alguna
otra aproximacin metodolgica. Los estudios
caso-control ms recientes han mostrado mejoras en el diseo tales como seleccin y apareamiento ms riguroso de las poblaciones,
tcnicas de recogida de datos y otros que han
UHDUPDGRODYDOLGH]\XWLOLGDGSURSLDVGHHVWH
diseo. Alternativamente, este tipo de diseo
es especialmente apropiado para la investigacin de relaciones causales cuando se dispone
de escasos recursos econmicos para la investigacin, como es el caso actual de muchos
pases de la regin.
Un estudio de casos y controles, sumariamente, es aquel que involucra la comparacin
de un grupo de personas que sufren de una enIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG HVSHFtFR FDsos) con otro grupo de personas que no sufren
de esa enfermedad o evento de salud (controles). El estudio caso control puede sumarizarse
HQODSUHFLVDIUDVHFRORTXLDOSRUTXpDPt"
El propsito seminal de esa comparacin es
LGHQWLFDUIDFWRUHVTXHSXHGDQRFXUULUHQPDyor (o menor) frecuencia entre los casos que
entre los controles, y que podran por lo tanto
aumentar (o reducir) el riesgo de la enfermedad
(o evento de salud) que est siendo investigada,
constituyndose as en factores hacedores de

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

97

$ISEO#ASO#ONTROL
"USCOANTECEDENTES

)NICIOESTUDIO

%XPOSICIN
PRESENTE
#ASOS
DAOPRESENTE
%XPOSICIN
AUSENTE

6ANDESDEELDAO
ALAEXPOSICIN
%XPOSICIN
PRESENTE
#ONTROLES
DAOAUSENTE
%XPOSICIN
AUSENTE

Figura 5.5 Diseo caso control

riesgo o factores protectivos o de no riesgo respectivamente. En este sentido, en este tipo de


estudio el desenlace es una caracterstica del
paciente, en tanto en los estudios prospectivos
el desenlace es una enfermedad.
A veces se considera a los estudios de casos y controles como a los prospectivos o de
cohortes como longitudinales entendindose
probablemente que se desarrollan sobre una
lnea temporal, desde el dao presente a la exposicin pasada, y a diferencia de los transversales que luego trataremos. No obstante, como
bien destaca Pineda, los estudios caso control
son conceptualmente retrospectivos pero fcticamente y por el hecho de analizar aqu y ahora
al mismo tiempo a los casos y los controles, deben considerarse ms bien transversales (Pineda et al., OPS, 1995).
Los estudios de casos y controles no permiten medir la incidencia o la prevalencia de una
enfermedad o evento de salud en estudio ya que
no tienen un denominador poblacional los ca-

sos provienen de una poblacin desconocida y


los controles son estimaciones idealmente representativos de ella; slo pueden estimar el
OR (en verdad una seudotasa). El objetivo de
un estudio de casos y controles es establecer si
un factor de riesgo est asociado con una enfermedad o evento o eventualmente estimar si un
factor es protectivo respecto del desarrollo de
la enfermedad o evento.
La medida de la asociacin ser el OR (odds
ratio; razn de los productos cruzados, razn de
ventajas, razn de momios para los mejicanos),
una aproximacin al riesgo relativo. El OR
mide cunto mayor es el riesgo de enfermar (o
de tener un evento de salud) en los individuos
expuestos al riesgo estudiado, que en los no expuestos o eventualmente cunto menor es el
riesgo en los sometidos a un factor protectivo.
Por ejemplo, en un estudio de hbito de fumar y
FiQFHUGHSXOPyQXQ25GHVLJQLFDTXHHO
riesgo de cncer de pulmn es 10 veces mayor
en los fumadores que en los no fumadores. En

98

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

su forma ms simple, el OR es el resultado de


la divisin del odds de exposicin en los casos (nmero de casos expuestos dividido por el
nmero de casos no expuestos), por el odds de
exposicin en los controles.
El elemento seminal en el diseo caso control es la comparacin para discernir diferenFLDVGHLQWHUpVRLPSRUWDQFLD(QWpUPLQRVORVyFRVHVWRHVWiH[SUHVDGRHQHOVHJXQGRFDQRQ
de John Stuart Mill el mtodo de la diferencia, que establece que: en una instancia en
la cual ocurre un fenmeno bajo investigacin,
y en una en la que no ocurre, si tienen todos
los elementos en comn salvo uno y ese ocurre
slo en el primer caso, esta circunstancia en la
FXDOGLHUHQHVHOHIHFWRRFDXVDRSDUWHQHFHVDria de la causa del fenmeno (Mill, 1856). En
un estudio caso-control, la instancia en la que
el fenmeno en estudio ocurre, es el caso, y la
instancia en la que no ocurre es el control.

Seleccin
1. Sern incluidos todos los casos provenienWHVGHXQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ"
Si no es as, considere los posibles efectos de:
a) sobrevivientes
b) referidos
c) rechazados
 &yPRVHUiQLGHQWLFDGRVORVFDVRV"
3. La deteccin de los casos, ser indepenGLHQWHGHODKLVWRULDGHH[SRVLFLyQ"

'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&RQWUROHV
'HQLFLyQ
$O GHQLU OD SREODFLyQ FRQWURO HV LPSRUWDQte pensar que todo estudio de casos-controles
tiene trazada una cohorte imaginaria nica, y
que idealmente los controles representaran
una muestra aleatoria de esta cohorte de donde vienen los casos. Los controles constituiran
una muestra de la poblacin general o, si es
un estudio hospitalario, sera una muestra de
los pacientes que no sufren la enfermedad inPlaneamiento y conduccin del estudio
vestigada, o tambin, una muestra de pacientes
Planeamiento. Cuestiones centrales
cuyas enfermedades no estn asociadas con el/
a tener en cuenta
los factor/es de exposicin estudiado/s. A ve &XiOHVHOSURSyVLWRGHODLQYHVWLJDFLyQ"
ces, parientes o amigos de los casos son utili H[SORUDWRULRRDQDOtWLFR"
zados como controles. Los controles, por ende
2. Cules son las principales hiptesis de la deberan tanto estar libres de la enfermedad o
LQYHVWLJDFLyQ" HVWiQH[SUHVDGDVFRQFODUL- condicin estudiada como ser representativos
dad, de tal forma que puedan ser testeadas, de aquellos individuos que hubiesen sido casos
FRQWUDVWDGDVYHULFDGDVUHIXWDGDV"
de haber tenido la enfermedad o condicin; en
3. La enfermedad o evento de salud (casos) pocas palabras, los controles seran representay sus variables de exposicin al riesgo que tivos de la poblacin en riesgo de convertirse
VHUiQ LQYHVWLJDGDV IXHURQ GHQLGDV FOD- en casos (por ejemplo, si se est investigando
UDPHQWH" OD H[SRVLFLyQ IXH GHQLGD GH el riesgo de padecer cncer por uso de contraacuerdo con la edad en que se inici, la du- ceptivos los controles no podran ser mujeres
racin de la misma y el tiempo transcurrido posmenopusicas).
GHVGHODLQWHUUXSFLyQGHODPLVPD"
Salvo en los estudios caso control anida4. Fue considerada la existencia de posibles dos (vase luego) en los que tanto casos como
YDULDEOHVGHFRQIXVLyQ"
controles provienen del mismo lote, suele ser
caro, difcil y laborioso obtener una muestra
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&DVRV
aleatoria de la poblacin de captura. Debera
'HQLFLyQ
contarse con una lista de todas las familias y
1. A qu denominaremos caso"
sujetos elegibles y an en este caso es posible
/DGHQLFLyQHVSUHFLVD"
que los sujetos totalmente sanos tiendan a no
Cules criterios de inclusin y de exclusin participar, lo que constituira una importante
VHUiQDGRSWDGRV"
fuente de sesgo de seleccin. Es importante de2. Sern incluidos casos incidentes o preva- QLUTXLpQVHUiLQFOXLGRRH[FOXLGR\SRUTXp
OHQWHV"
Los criterios de exclusin, son los mismos

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

#OHORTEIMAGINARIA
IDEALMENTELOS
CONTROLESSERANUNA
MUESTRAALEATORIADE
STAPEROENREALIDAD
___NOESAS

99

0OBLACIN_COHORTE
VIRTUALDESCONOCIDA

6ANDESDEELDAO
ALAEXPOSICIN

Figura 5.6 Diseo caso-control: el problema de los controles

TXHSDUDORVFDVRV" ORVFRQWUROHVQRGHEHQVHU
LQXHQFLDGRVSRVLWLYDRQHJDWLYDPHQWHSRUOD
exposicin investigada ni tampoco la elegibilidad del control debe depender en ningn sentido del investigador). Asimismo debe indicarse
si los controles sern apareados con los casos
(se aparea por un factor si ste estuviera asociado a la enfermedad y al factor de exposicin
estudiados; en la prctica es usual aparear solamente por edad, sexo y raza). No por nada suele
decirse que la seleccin de controles es una de
las tareas ms arduas en la arquitectura de los
diseos de investigacin. Algunos ejemplos de
muestra: supngase que se estn seleccionando casos de pacientes con infarto de miocardio
del servicio de cardiologa de un importante
hospital municipal, y se eligen como controles
a pacientes sin infarto derivados por la guardia del mismo nosocomio. El sesgo est dado
por el hecho de que el servicio de cardiologa
suele ser centro de derivacin (y por tanto su
ignota base poblacional probablemente est representada por la poblacin de toda la ciudad)
en tanto el departamento de urgencia atiende a

SREODFLyQ GHO iUHD GH LQXHQFLD GHO KRVSLWDO


Por lo tanto, en este ejemplo o bien los controles se seleccionan de todo el mbito municipal
o se excluyen los casos con infarto derivados
GHPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHOiUHDGHLQXHQcia del hospital. Considrese como segundo
ejemplo un estudio en el que los investigadores estuviesen tratando de despistar el efecto
de la ingesta de alcohol y el hbito de fumar
sobre el desarrollo de cncer pancretico. En
un hospital gastroenterolgico seleccionan casos de cncer de pncreas y controles que son
pacientes atendidos por el mismo mdico, internados en el mismo hospital por condiciones
diferentes de cncer. Los investigadores hallan que efectivamente los casos tuvieron ms
exposicin al alcohol y tabaco. El sesgo est
dado por el hecho de que muchos controles deben haber tenido enfermedades tales que contraindicasen la ingesta de alcohol o el hbito
de fumar, como por ejemplo lcera duodenal,
gastritis, etc. (Citado por Dawson-Saunders y
Trapp, 1997). Un tercer ejemplo est dado por
los controles utilizados en el estudio de cncer

100

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

y hormonas esteroideas que trat de evaluar el


riesgo de desarrollo de cncer de mama, endometrio y ovario en pacientes que tomaban
anticonceptivos orales. Los casos fueron todos
los incidentes entre mujeres de 20 a 54 aos
residentes en ocho estados de EEUU durante
el perodo en estudio, y los controles fueron
elegidos de una muestra al azar de hogares a
los que se llam por telfono, seleccionando
mujeres de la misma edad que los casos. El
sesgo obvio es que slo se seleccion a una
base poblacional que tena telfono y probablemente de mejor nivel socioeconmico que
al menos muchos casos, y por tanto es un sesgo de seleccin ya que las mujeres con o sin
WHOpIRQRTXL]iGLHUDQHQRWURVDVSHFWRVHVWRV
s vinculados a la exposicin de inters. Recurdese que muchas asociaciones reportadas
en estudios tienden a ser exposiciones vinculadas a variables socioeconmicas y comportamentales que se relacionan ellas mismas a una
mirada de enfermedades. (Citado por Santos
Silva, OMS, 1999)

4. El mismo cuestionario y/o procedimiento


deber ser utilizado para casos y controles.
Tendenciosidad (bias) del entrevistado
1. Ni los casos, ni los controles, debern tener
conocimiento de las hiptesis que estn siendo testeadas.
2. Ambos, casos y controles, debern tener los
mismos incentivos para recordar eventos
pasados. Suele ocurrir, sin embargo, que los
casos recuerdan mejor ciertas exposiciones
que los controles (justamente se hallan sensibilizados ya que de hecho han enfermado,
en tanto que el control no tiene motivos particulares para recordar exposiciones que no
llevaron a nada). Esto suele denominarse recall bias y es una fuente importante de sesgo
informativo.

Ventajas de los estudios de casos y controles


1. Relativamente baratos y rpidos (dan informacin mucho ms rpidamente que otro
tipo de diseos)
3. Permiten la investigacin simultnea de una
Conduccin del estudio
mayor diversidad de factores de riesgo.
 &yPRVHUiUHFROHFWDGDODLQIRUPDFLyQ"
4. Son tiles para el estudio de enfermedades o
 SRUXQFXHVWLRQDULR"
eventos de salud raros o inusuales.
En este caso, el cuestionario ser adminis- 5. Tomando en cuenta que el tamao de la
trado por un entrevistador o ser autoadmimuestra es menor que en los estudios de
QLVWUDGR" FRQVLGHUDU SRU HMHPSOR ODV GLcohorte, se pueden utilizar exmenes o tests
FXOWDGHV LPSXHVWDV SRU ODV GHVLJXDOGDGHV
caros o laboriosos.
socioculturales)
 DWUDYpVGHDUFKLYRVPpGLFRV"
Desventajas de los estudios de casos y controles
1. Posibilidad de sesgo o error (bias) en la selec2. Ser necesario el uso de procedimientos
cin de casos y controles o en la medicin de
PpGLFRVLQYDVLYRV"(QHVWHFDVRVHUtDQpVla exposicin. David Sackett comentaba que
WRVDFHSWDEOHV\MXVWLFDEOHVpWLFDPHQWH"
slo conoca a media docena de personas capaces de llevar adelante adecuadamente un
estudio de estas caractersticas como para
Problemas en la medicin de la exposicin
creer las conclusiones. Justamente la rapidez
Tendenciosidad (bias) del observador
en la realizacin y su aparente simplicidad
1. Idealmente el investigador (entrevistador)
dan pie a muchos investigadores noveles a
no debera tener conocimiento de la hiptesumergirse en estos diseos con consecuensis a ser testeada, aunque en la prctica esto
cias a veces funestas.
es muy difcil de obtener.
2. Imposibilidad de establecer una secuencia o
2. La informacin deber ser obtenida de la
temporalidad de eventos
manera ms objetiva y neutra posible.
3. No es posible estimar la incidencia de las en3. Los cuestionarios y procedimientos empleafermedades o eventos de salud estudiados.
dos debern ser patronizados.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

&DVRV\&RQWUROHVGHQWURGHXQDFRKRUWH
Casos y Controles anidados
8QD VLWXDFLyQ LGHDO \ PX\ HFD] SDUD HO GLseo de un estudio de casos y controles es
aquella en que el estudio est incluido dentro
de una cohorte que est siendo seguida. Los
casos seran los incidentes durante el perodo
de observacin de la cohorte y los controles
seran seleccionados aleatoriamente entre los
restantes miembros de la cohorte. Una gran
ventaja de este diseo es permitir que la obtencin de datos relevantes para la investigacin de la hiptesis estudiada sea hecha solo
para los casos y controles (y no para toda la
cohorte), reduciendo sustancialmente el costo
del estudio, el trabajo y el volumen de datos
para analizar.
Confusin
Es la distorsin de una relacin entre enfermedad y exposicin, creada por la asociacin de
otros factores que estn siendo estudiados.
Apareamiento
Es una tcnica utilizada para el control de los
IDFWRUHV GH FRQIXVLyQ 6H UHHUH DO SURFHGLmiento adoptado durante la fase de seleccin
de una investigacin, por medio del que uno o
ms controles son apareados con cada caso en
base a sus semejanzas con relacin a algunas de
ODVYDULDEOHVGHQLGDVSUHYLDPHQWH&DUDFWHUtVticas tales como edad, sexo, estado civil, grupo
sanguneo, paridad, etc., pueden servir como
base para el apareamiento de casos y controles.
En tanto los casos y controles se tornen similares con relacin a las variables de apareamiento, cualquier diferencia observada entre ellos
con respecto a la enfermedad o evento de salud
estudiado, deber ser atribuida a otros factores
de riesgo. El anlisis de un estudio de casos y
controles apareados es diferente del anlisis de
un estudio con diseo no apareado.
Control de factores de confusin
en estudios de casos y controles
Tipos de asociacin
La mayora de los estudios epidemiolgicos
trata de testear hiptesis relacionadas a la aso-

101

ciacin entre un factor de riesgo y una enfermedad o evento de salud particular. Pero el hallazgo de una asociacin entre el factor de riesgo
y la enfermedad o evento estudiado puede ser
debido a cinco razones diferentes:
1. Azar: una asociacin puede ser observada
simplemente por el azar, es decir, debido a una
variacin aleatoria. Un gran esfuerzo por parte
GHODWHRUtDHVWDGtVWLFDGHVWLQyVHDLGHQWLFDU\
FXDQWLFDUHOSDSHOGHOD]DU/DSUREDELOLGDGGH
que una asociacin sea debida al azar se expresa por los valores de p (por ejemplo, cuando se
QRWDSTXLHUHGHFLUTXHODFKDQFHGHTXH
el resultado obtenido pueda ser debido al azar
es menor del 5%).
 6HVJR R (UURU ELDV  un diseo inadecuado en un estudio de casos y controles puede
resultar en un sesgo de seleccin o de informacin. Por ejemplo, al aplicar un cuestionario el
entrevistador pregunta a los casos: Ud. tom
medicamentos durante su embarazo, o no los
WRPy", y a los controles: Ud. no tom ningn
UHPHGLRGXUDQWHVXHPEDUD]RQRHVYHUGDG".
As la recoleccin de la informacin ser sesgada, induciendo a casos y controles a responder
en forma diferente. Tal procedimiento puede
llevar a encontrar una falsa asociacin entre la
exposicin y el problema de salud en cuestin.
La literatura de MBE, en general, presta gran atencin al efecto de los sesgos, en
estos estudios y especialmente en los ECR.
Algunos ms que interesantes presentes en la
REUDGH6DFNHWW \JXUDQDOPHQRVGLIHrentes) son los sesgos de derivacin, o sesgo
FHQWUtSHWRRVHVJRGHOOWURGHODGHULYDFLyQ
que causa que los equipos que trabajan en
niveles terciarios especializados en ciertas
patologas tengan resultados enfermos que
no pueden ser razonablemente extrapolados
a la poblacin general slo a la poblacin
que acude y se trata en estos centros, y es altamente seleccionada, representando el polo
ms grave de la patologa en cuestin. El
deseo de aceptar a estos casos complicados
o difciles en desmedro de los menos graves
o interesantes o espectaculares origina otro
sesgo de popularidad.

102

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3. Confusin: que resulta de la presencia de


una red compleja de relaciones entre variables
diversas y una enfermedad o evento de salud
HVSHFtFR 8QD DVRFLDFLyQ HVSXULD SXHGH VHU
encontrada entre una exposicin y una enfermedad, simplemente porque la exposicin estudiada funciona como una marca de la presencia
de la segunda exposicin (la variable de confusin), que sera la causa real de la enfermedad.
Por ejemplo, el hallazgo de una asociacin entre el consumo de alcohol y cncer de pulmn
sera explicado por confusin; el alcohol no
provoca el cncer de pulmn, pero est asociado al hbito de fumar, que s es una causa real
de cncer de pulmn.
4. Causalidad reversa: sta es una situacin
que ocurre cuando la exposicin sucede, pero
es provocada por la enfermedad y no al contrario. Por ejemplo, el vmito reiterado es un
efecto pero no la causa de la mola hidatiforme.
5. Causalidad: cuando la exposicin estudiada tiene una relacin causal verdadera con
la enfermedad o evento de salud estudiado.
Confusin
Hemos referido que el sesgo es introducido por
inadecuaciones en el diseo o en la conduccin
de un estudio. La confusin existe a despecho del
GLVHxR HV UHDO \ QR LQWURGXFLGD DUWLFLDOPHQWH
por el diseo del estudio. La confusin aparece
cuando la asociacin que existe entre la variable de confusin y la enfermedad en cuestin es
transferida a la variable de exposicin estudiada.
As, por ejemplo, la asociacin entre el tabaco
(variable de confusin) y el cncer de pulmn
(enfermedad) es transferida al alcohol (que es la
YDULDEOHGHH[SRVLFLyQGHQLGDHQHOHVWXGLR 
Es posible controlar la confusin en un estudio de casos y controles, tanto en el diseo
cuanto en el anlisis. La mayora de los mtodos existentes para controlarla requiere la idenWLFDFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQSRWHQciales antes de iniciar el estudio.
Para preparar una lista de las variables que
pueden ser de confusin en un estudio, se debe
usar el conocimiento existente sobre la exposi-

Est asociada causalmente


o no a la exposicin

No es una variable
intermediaria en el
camino causal

La variable
confusora se asocia
causalmente al
desenlace

)LJXUDEsquema general de confusin. Tomado de Szklo y Nieto 2003.

cin y la enfermedad a ser estudiados, tanto lo


que ya existe en la literatura, cuanto lo que pueda ser plausible biolgicamente. La lista debe
contener todas las variables que puedan estar
asociadas con la enfermedad y las variables de
exposicin estudiadas.
La edad, sexo y nivel socioeconmico estn
asociados a tantas enfermedades y eventos de
salud y a tantas variables de exposicin que
vale la pena siempre considerar la posibilidad
de que sean confusoras.
Estrategias para el control de la confusin
Pueden ser usadas varias estrategias para controlar las variables de confusin en estudios de
casos y controles. Bsicamente se las puede
controlar en el diseo (restriccin), en el anliVLV HVWUDWLFDFLyQ RHQHOGLVHxR\HQHODQiOLsis (apareamiento).
Supongamos un estudio que quiera investigar el consumo de bebidas alcohlicas en el
embarazo como causa de reduccin de peso
en el recin nacido. Imaginemos un estudio de
casos y controles para investigar esa hiptesis:
los casos seran las madres de nios nacidos
con bajo peso; controles seran las madres de
nios nacidos con peso normal. La variable de
exposicin es el consumo de alcohol duran-

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

te la gestacin; la enfermedad, el bajo peso al


nacimiento. Vamos a imaginar asimismo que
LGHQWLFDPRVFRPRYDULDEOHGHFRQIXVLyQSULQcipal el consumo de cigarrillos durante la gravidez, pero tambin la clase social y la edad de
la madre. Consideramos estas variables como
potenciales variables de confusin porque el
conocimiento anterior, basado en la bibliograItD HO VHQWLGR FRP~Q \ OD VLRSDWRORJtD GH OD
enfermedad sugieren que las tres pueden causar
bajo peso al nacer y que pueden tambin estar
asociadas al mayor consumo de alcohol.
Vamos a usar este ejemplo para discutir los
mtodos de control de confusin en estudios de
casos y controles; UHVWULFFLyQ HVWUDWLFDFLyQ
apareamiento y regresin logstica. Estos mtodos sern discutidos conceptualmente en este
captulo, con nfasis en el apareamiento.

103

persistiese una variacin de riesgo entre las edades de 25 a 30 aos.


En el ejemplo anterior, la restriccin fue
aplicada solamente a la variable de confusin
hbito de fumar. Pero, cmo controlar las
RWUDVYDULDEOHV"([LVWHQGRVDOWHUQDWLYDVRH[tender la restriccin a todas las variables de
confusin potenciales los casos y controles
seran las madres de entre 20 a 25 aos, de una
misma clase social, y no fumadoras durante
su embarazo, o alternativamente, aplicar la
restriccin a una variable de confusin (no
fumadoras), y controlar el efecto de las otras
variables de confusin en el anlisis, usando
OD WpFQLFD GH HVWUDWLFDFLyQ DSDUHDPLHQWR R
regresin logstica.

(VWUDWLFDFLyQ
/D HVWUDWLFDFLyQSXHGH VHU XVDGD HQ HVWXGLRV
1. Restriccin
no apareados. Consiste en asignar a los casos y
Es la manera ms simple de controlar la confu- controles en estratos de acuerdo con los niveles
sin. Es usada en el diseo, y consiste en res- GHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQHQTXHVHFODVLFDQ
tringir el estudio a un nivel de las variables de Posteriormente se calcula el riesgo asociado a
confusin. En el estudio ya comentado, para la exposicin investigada para cada estrato de
controlar la variable de confusin consumo de la variable de confusin. Cuando los riesgos
tabaco, se podra restringir a casos y controles hallados fuesen homogneos para todos los escuya madre no haya fumado durante su em- tratos, los resultados pueden ser combinados y
barazo. Es decir, que la restriccin controla la sumarizados usando mtodos estadsticos adeconfusin a travs del estudio de una poblacin cuados tales como el de Mantel-Haenszel.
DUWLFLDOHQODTXHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQQRHV
3DUD TXH VHD YLDEOH OD HVWUDWLFDFLyQ HQ HO
importante, porque todos los casos y todos los anlisis es necesario que sean recolectadas incontroles son homogneos en cuanto a la ocu- IRUPDFLRQHV TXH SHUPLWDQ FODVLFDU FDVRV \
rrencia y nivel de la variable de confusin. Pero controles en cuanto a la presencia y nivel de
existen problemas con la restriccin; puede ser exposicin de las variables de confusin. El
logsticamente difcil conseguir as el nmero nmero de variables de confusin que pueden
necesario de casos y controles (ya que cuntas VHU FRQWURODGDV VLPXOWiQHDPHQWH SRU HVWUDWLSHUVRQDVEHEHQSHURQRIXPDQ" 1RHVSRVLEOH cacin es limitado. Cuando existe un nmero
generalizar el resultado hallado a los individuos grande de variables de confusin es necesario
que fueron excluidos del estudio por encuadrar- usar la regresin logstica.
se en forma diferente en cuanto a la variable de
/D HVWUDWLFDFLyQ QR IXQFLRQD PX\ ELHQ
confusin considerada. Por ltimo, la restriccin cuando la asociacin entre las variables de conpuede no controlar completamente el efecto de fusin y la enfermedad o evento es muy fuerte,
la variable de confusin; es la llamada confusin toda vez que la mayora de los casos tendera
residual que puede existir cuando persiste una a encontrarse en un estrato y la mayora de los
variable de riesgo dentro de la categora a la que controles en el otro. En circunstancias como
el estudio fue restringido. Por ejemplo, un estu- stas podra ser necesario aumentar el tamao
dio en que la edad fuese la variable de confusin de la muestra considerablemente. sta es una
y el estudio fuese restringido al grupo etreo de de las situaciones donde el apareamiento puede
25 a 30, podra tener una confusin residual si VHUXQDDOWHUQDWLYDPHMRUTXHODHVWUDWLFDFLyQ

104

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

TODAS
n=2000

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL Y % DE PACS
CON SALP

DIU S

45

955

1000 (4,5%)

DIU NO

15

985

1000 (1,5%)

OR= 3 (4.5/1.5)
IC 95% 1.7 - 5.4

P<0.001

1 COMPAERO
(n=1200)

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL Y % DE PACS
CON SALP

DIU S

297

300 (1%)

DIU NO

891

900 (1%)

MS DE 1
COMPAERO
(n=800)

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL Y % DE PACS
CON SALP

DIU S

42

297

700 (6%)

DIU NO

891

100 (6%)

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL

MS DE 1
COMPAERO
(n=802)

50

752

802 (6.6%)

1 COMPAERO
(n=1200)

12

1188

1200 (1%)

OR= (1/1) 1

OR= (6/6) 1

OR para exp ms de
1 compaero = 6.58
IC 3.37 - 13.12
P < 0.001
)LJXUDRiesgo de salpingitis en funcin del nmero de compaeros sexuales y DIU

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

/DHVWUDWLFDFLyQSXHGHYHUVHFRPRGLMLPRV
como una forma de restriccin post hoc, realizada durante la fase de anlisis ms que sobre
otras (por ejemplo diseo). La idea es que los
UHVXOWDGRV SXHGHQ HVWUDWLFDUVH HQ IXQFLyQ GH
la variable de confusin (conocida o putativa)
y as calcularse resultados en forma separada.
El procedimiento de Mantel Haenszel combina
luego los diferentes estratos y genera un estadstico resumen. Si luego, el efecto ajustado
GLHUH VXVWDQFLDOPHQWH GHO HIHFWR FUXGR GHEH
existir una variable confundidora. La confusin
no siempre es perfectamente intuitiva, y en ocasin se presenta solapada o elusivamente.
Considrese el siguiente ejemplo. Dos mil
mujeres se testean para comprobar la hiptesis
de que el uso de DIU se asocia al desarrollo
de salpingitis (basada en evidencia observacional). Se genera una tabla 2 x 2 que, analizando
las proporciones de salpingitis evidencia un OR
de 3 (con IC por encima de la unidad lo que
OHFRQHUHFRQDELOLGDGFRPRYLPRV SDUDODV
usuarias de DIU, con lo que la causa parecera
demostrada.
No obstante, al considerarse el factor promiscuidad, operacionalizado bajo nmero de
compaeros sexuales, se generan dos tablas adicionales, mujeres con un compaero y mujeres
con ms de uno. En ambas el RR es igual a 1
con lo que el DIU en verdad no aparece como
un factor de riesgo. Se evidencia s una cantidad
extraordinariamente alta de mujeres con ms de
un compaero que eligen usar DIU (700 vs. 100
mujeres) y, al mismo tiempo, el nmero de compaeros s aparece vinculado al riesgo de salpingitis (esto es, 6% de las mujeres con ms de
uno la padecieron contra slo 1% de las mujeres
con menos de 1 OR=6.58 (IC95% 3.37- 13.12)
S9ROYLHQGRDODVWDEODVHVWUDWLFDGDV
por nmero de compaeros, el RR ponderado
de Manzel Haenzel es asimismo 1 (0.5-3), como
conclusin, el aparente riesgo triplicado de las
mujeres con DIU se debe slo a confusin, siendo el verdadero riesgo el nmero de compaeros
sexuales, que subyaca confundido.
3. Regresin logstica
Es un mtodo iterativo que produce un modelo
matemtico que permite describir la asociacin

105

entre la exposicin y la enfermedad investigada controlando las variables de confusin al


mismo tiempo. La regresin logstica funcioQD FRPR HVWUDWLFDFLyQ FRQ H[LELOLGDG SDUD
acomodar simultneamente muchas variables
de confusin. La regresin logstica puede ser
usada en estudios apareados y no apareados.
Sus desventajas seran: requerir el apoyo de un
experto y de una computadora; asumir presupuestos sobre el comportamiento y la relacin
entre las variables estudiadas para acomodarODVDOPRGHORHVWDGtVWLFR\QDOPHQWHODSRFR
clara visualizacin de los datos que limitara
QXHVWUD KDELOLGDG SDUD MX]JDU OD FRQDELOLGDG
de las conclusiones presentadas en el estudio.
4. Apareamiento
Es la estrategia usada para lograr que los casos y controles tengan los mismos niveles de
la variable de confusin, as como para evitar
la asociacin entre la variable de confusin y
la enfermedad. En el ejemplo anterior, para
cada caso (madres con nios de bajo peso) que
haya estado fumando en el embarazo, sera
seleccionado un control que tambin hubiese
fumado; y para cada caso de no fumadora, un
control que tampoco hubiese fumado durante
el embarazo.
Es importante resaltar que cuando el estudio
ha sido apareado el anlisis tambin debe ser
apareado. El apareamiento puede generar resultados espurios si el anlisis no fuese apareado.
(VHVSHFLDOPHQWHHFD]SDUDFRQWURODUODFRQfusin causada por variables de confusin que
VRQ GLItFLOHV GH SUHFLVDU \ FXDQWLFDU 8VDQGR
para el apareamiento variables como vecindad,
ser amigo o nominado por el caso, ser socio
del mismo club, miembro de la familia, etc.,
los casos y controles seran ms semejantes
con relacin a factores tales como nivel socioeconmico, exposiciones ambientales, acceso
a servicios de salud, hbitos de vida, factores
genticos, etc.
El apareamiento para las variables de confusin puede aumentar grandemente el poder del
estudio, mientras que el apareamiento para las
variables que terminan siendo no de confusin
disminuye muy poco el poder del estudio, principalmente cuando el OR es pequeo.

106

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3RUTXpDSDUHDU"3DUDFRQWURODUODFRQIXVLyQ \ DXPHQWDU OD HFLHQFLD GHO HVWXGLR (Q


un estudio sobre cncer, debido a la fuerza de
la asociacin entre cncer y edad, si no hubiera apareamiento por edad, la mayora de los
casos tenderan a ser aosos y la mayora de
los controles jvenes (especialmente en poblaciones de alta natalidad). El apareamiento
DXPHQWDODHFLHQFLDGHORVHVWXGLRVGHFDVRV
y controles, especialmente cuando la variable
de confusin est muy asociada con la enfermedad o evento de salud.

riesgo de enfermedad coronaria a la mitad y


la evidencia estadstica era concluyente y robusta (RR 0.50; IC 95% 0.43 - 0.56); concretamente: el peso de la evidencia da soporte
a la idea de un efecto protectivo de los estrgenos que es poco probable que se explique
por variables de confusin. Sin embargo, los
resultados de diversos ECR fueron desalentadores y dinamitaron los hallazgos previos con
XQ SULPHU (&5 TXH QR HYLGHQFLy EHQHFLR
FRQUPDGRHQGRVHQVD\RVSRVWHULRUHVUHVXOtando todos en un OR agrupado de 1.11 (IC
95% 0.96 a 1.30).
Algo similar ocurri con el beta caroteno,
anunciado en 1981 en Nature nada menos, bajo
Interludio: saturacin y dragado de
el prometedor ttulo de Pueden los beta cadatos, sesgo y confusin
URWHQRV UHGXFLU OD LQFLGHQFLD GH FiQFHU". EsEn 2002 las mujeres bebedoras moderadas SHFtFDPHQWH VH SURSRQtD OD YLWDPLQD FRPR
supieron de la mano del Lancet que su riesgo un factor de proteccin contra el desarrollo de
de cncer de mama no estaba aumentado, de cncer de pulmn. Slo 4 aos despus ensaacuerdo a un reporte que tuvo amplia reper- yos a gran escala mostraron algo asombroso:
cusin en los medios ingleses. Para su desgra- un incremento promedio del 18% (3 a 36%) en
cia, tambin se deca que haber comenzado a la incidencia de cncer entre aquellos que tofumar tempranamente s se asociaba a riesgo maban beta carotenos. Y otro tanto ocurri con
incrementado de cncer de mama. Apenas la vitamina E, otrora panacea contra la enferunos das despus el mensaje cambi: el al- medad coronaria y luego defenestrada. A qu
cohol s incrementaba el riesgo de cncer de puede atribuirse esta seguidilla de fracasos de
mama despus de todo, pero no as el humo la metodologa epidemiolgica, o al menos en
del tabaco. La prensa gener titulares como VXVFRQFOXVLRQHV"
La sobreabundancia casi la saturacin y
Alcohol, tabaco y cncer de mama: la resel consiguiente dragado de datos puede ser
SXHVWDGHQLWLYD
sta es una historia usual de desinformacin la respuesta: los epidemilogos disponen de
mdica; es habitual en Inglaterra encontrar la estudios con inmenso nmero de variables y
amenaza mdica de la semana que general- pueden asociarlas a un amplsimo nmero de
mente viene de la mano de algn reporte en las desenlaces, y al menos 1 en 20 ser estadstica y falsamente VLJQLFDWLYD y apta parta
paginas del Lancet o del BMJ.
Se dice en broma que los estudios obser- VHUSXEOLFDGD\DTXHH[LVWHHQGHQLWLYDXQD
vacionales proponen y los ECR disponen. En suerte de idolatra por la p y la VLJQLFDFLyQ
efecto, la percepcin generalizada de que mu- (que lleva por ejemplo a pensar que un 0,05
chos estudios epidemiolgicos generan resul- HVVLJQLFDWLYR\XQQR  Cuando se ve
tados o hallazgos confusos y a veces equivo- un gran nmero de asociaciones en un grupo
cados del todo se ha visto apoyada por muchos de datos con slo unas pocas asociaciones reaUHFLHQWHV (&5 TXH QR KDQ SRGLGR FRQUPDU les, un nivel de 0,05 se vincular, mayormensiquiera hallazgos aparentemente robustos te, a falsos positivos. Esta falsa positividad es
provenientes de estudios observacionales. Un el producto ms usual del dragado de datos,
ejemplo particularmente ilustrativo es el de la que resulta simplemente de mirar a muchas
terapia de reemplazo hormonal. En 1991 un posibles asociaciones, quiz reales pero no
meta anlisis de estudios epidemiolgicos causales una primera salida rpida sera por
hall que el uso de tal tratamiento reduca el ejemplo aumentar el nivel requerido a 0.01 o

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

incluso 0.001 entre un factor no inherentemente causal pero s vinculado a otros que lo
son. En nuestro ejemplo de los estrgenos, las
mujeres que usaron terapia hormonal es probable que fuesen menos fumadoras o hicieran
ms ejercicio, quiz fueran pobres con menos
probabilidad, y todos estos factores disminuyen la probabilidad de enfermedad coronaria.
Las asociaciones reportadas en estudios obVHUYDFLRQDOHV\QRFRQUPDGDVHQ(&5WLHQden a ser exposiciones asociadas a variables
socioeconmicas y comportamentales que a
su turno se relacionan a una mirada de enfermedades.
Un estudio apare 133 exmenes fsicos y
anlisis de laboratorio (8 778 correlaciones) derivados de un pool de 4 000 mujeres de edad.
Esto haca esperar 80 asociaciones VLJQLFDWLvas slo por azar al nivel de 0.01; en realidad
se obtuvieron 3 000! En muchos sentidos era
ms notoria y probable la asociacin cuando
la p noHUDVLJQLFDWLYD
Para prevenir la confusin o tratarla, las
asociaciones deberan replicarse en bases en

0OBLACIN

)LJXUDDiseo prospectivo

107

las que la estructura potencialmente confunGLGRUD GLULHUD GHO HVWXGLR LQLFLDO (Q GLIHrentes regiones o pases, diferentes enfermedades pueden estar relacionadas de muy
diversa manera a gran variedad de circunstancias socioeconmicas o de comportamienWR\UHHMDUDVXWXUQRVLPSOHPHQWHSDWURQHV
socioeconmicos o de comportamiento de
enfermedad. Tempranamente en el debate
sobre terapia de reemplazo hormonal, Diana
Petitti seal con lucidez que este tratamiento protega no slo contra la enfermedad coronaria sino tambin contra la muerte violenta o accidental en estudios observacionales y
ya que no haba explicacin biolgica o de
ningn tipo plausible para esta ltima, era
muy probable que ambas observaciones esWXYLHUDQ EDMR HO LQXMR GH YDULDEOHV GH FRQIXVLyQORTXHIXHHIHFWLYDPHQWHFRQUPDGR
ms tarde por los ECR.
Estas observaciones no quieren defenestrar el dragado de datos ya que muchas asociaciones precisas estn en su germen, sino
sembrar una suerte de sano escepticismo al

108

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

respecto y a la creencia ciega y acrtica en los


niveles de asociacin estadstica. Recurdese
HQHVWHFRQWH[WRTXHDGHPiVGHODVLJQLFDFLyQ HVWDGtVWLFD HVWi OD VLJQLFDFLyQ FOtQLFD
cunto puede ser usado por el mdico en la
SUiFWLFD FRUULHQWH \ SRU Q OD VLJQLFDFLyQ
personal, valoracin intransferible y nica
TXH KDFH TXLHQ HQ GHQLWLYD UHFLELUi OD LQtervencin.

estudio de este tipo depende de las hiptesis


a investigar pero puede ser un grupo de la poblacin general, como los residentes de una
FRPXQLGDG R XQD SREODFLyQ PiV HVSHFtFD
TXHSXHGDLGHQWLFDUVH\VHJXLUVHGLUHFWDPHQte (miembros de organizaciones profesionales,
registros de mdicos, empleados de alguna
LQGXVWULDHVSHFtFDHWF 8QDFRKRUWHSREODcional general puede reclutarse de una zona
JHRJUiFDGHQLGD

Diseo de cohortes (prospectivo)


El mojn epidemiolgico de Framingham
Un estudio de cohortes es un estudio observacional
analtico en el que se selecciona una poblacin
(cohorte, que remite a la milicia romana, entrenada para comportarse como una sola mente o
una sola unidad) y se rene informacin para
determinar qu sujetos tienen alguna caracterstica particular, que se sospecha relacionada a la
enfermedad bajo estudio. Toda la poblacin se
VLJXHHQHOWLHPSR\VHFRPSDUDQDOPHQWHOD
incidencia de la enfermedad entre los expuestos
contra la incidencia en los no expuestos. De alguna manera este diseo se parece a un estudio
de intervencin (experimental) en el hecho de
que las personas se seleccionan basndose en
un criterio de exposicin y despus se siguen en
HOWLHPSRSHURGLHUHQHQHOVHQWLGRGHTXHOD
asignacin a los grupos no est bajo control del
investigador (que adems no manipula ninguna
variable). Este diseo podra sumarizarse por la
IUDVHFRORTXLDO4XpPHGHSDUDUiHOGHVWLQR"
Es importante notar que en este diseo el estudio se inicia con un grupo de personas que
posee una caracterstica y otro que no (expuestos-no expuestos) y que la aparicin de enfermedad es el desenlace o resultado buscado. En
contraposicin, los estudios de casos y controles se inician con personas que ya han desarrollado la enfermedad (enfermos-no enfermos) y
se rastrea hacia atrs en el tiempo en busca de
una caracterstica del paciente; esta caracterstica previa es el desenlace del estudio.
Al igual que con cualquier otro diseo, es
esencial establecer una hiptesis clara antes
GHOLQLFLRGHOHVWXGLRLQFOX\HQGRXQDGHQLcin adecuada y concreta de las exposiciones
y los resultados o desenlaces de inters. La
eleccin de un grupo de individuos para un

El estudio ms famoso de este tipo que hace


poco cumpli 50 aos y es considerado un
mojn epidemiolgico es el estudio de Framingham. Todo lo que pueda decirse de Framingham parecer poco; pinsese solamente
en su dimensin epidemiolgica y poblacional,
que ha generado ms de 1 000 artculos cientFRVHQDxRVLGHQWLFDGRFRQFODULGDGORV
principales factores de riesgo cardiovascular
asociados a la enfermedad coronaria, creado
una revolucin en la estrategia de la medicina
preventiva y cambiado por siempre la forma en
TXHODFRPXQLGDGFLHQWtFD\KDVWDHOS~EOLFR
general ven la gnesis y el desarrollo de la enfermedad. Antes de Framingham, la nocin de
TXHORVFLHQWtFRVSXGLHUDQLGHQWLFDU\PRGLFDUORVIDFWRUHVGHULHVJR >KDFHGRUHVGHULHVgo] de paso, un trmino acuado por el estudio)
para tratar la enfermedad coronaria, la vascular
cerebral y otras, no era parte de la prctica mdica corriente.
Sus datos (transformados en una monumental base) se han utilizado adems para estudios sobre accidentes vasculares cerebrales,
demencia, osteoporosis, artritis, diabetes, enfermedades oculares, cncer y evaluacin de
patrones genmicos de otras tantas enfermedades prevalentes.
Cinco mil residentes de la ciudad de Framingham (Massachussets, EEUU) se siguieron
GHVGHFRQHOQGHHYDOXDUXQDJUDQYDriedad de exposiciones usuales sobre el riesgo
de enfermedad, principalmente cardiovascular.
Desde el punto de vista logstico, varias razones
LQX\HURQHQODHOHFFLyQGHHVWDFRPXQLGDG(Q
principio era una comunidad relativamente es-

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

109

$ESCUBRIMIENTOSCOLATERALES
COMOISQUEMIASILENTEO)!INAPARENTE

&RAMINGHAM
-ASSACHUSSETS
ESTUDIOAESCALA
COMUNITARIA

#OHORTE
ORIGINAL

/BSERVACIN
CONTINUADELA
POBLACIN INGRESOS
HOSPITALARIOS
CERTIFICADOS
DEDEFUNCIN

%XMENESCLNICOS
Y%#'BIANUALES

A#OHORTE
/FFSPRING3TUDY

A#OHORTE

0ROPSITO)NVESTIGARINCIDENCIADEENFERMEDAD
CORONARIAYCARDIOVASCULARY&2#

&RAMINGHAM#IUDADALOESTE
DE"OSTON
0OBLACIN 
!DULTOSENTREYAOS

3ECALCULQUESISEINCLUAN
PERSONASDENTRO
DEESTERANGOIBANAPODER
INCLUIRSESIN
ENFERMEDADCORONARIAIDNEAS
PARAESTEESTUDIO

,APOBLACINDEAAOS
SERALAMSIDNEA

&2##LARAMENTE
ESTABLECIDOS

,PIDOS
SANGUNEOS

(BITODE
FUMAR

0RESIN
ARTERIAL

/BESIDAD
SEDENTARISMO

$"4

0SICOSOCIALES

'OTA

&2-ENORES

)NCIDENCIA
DEPATOLOGA
CORONARIA
YCARDIOVASCULAR

3OBREVIVIENTES
DELACOHORTE
ORIGINALEXMENES

2IESGORELATIVO22
2IESGOATRIBUIBLE2!
ANLISISMULTIVARIADOS

!NLISISDE'ENOMA

MUESTRASDE
FAMILIASCONESCANEO
GENMICOCOMPLETO

3EDESARROLLARANUNOSCASOS
NUEVOSENUNPERIODODEAOS

)LJXUDSumario esquemtico del Estudio de Framingham

table de 28 000 habitantes de los que 10 000


eran adultos cuyas edades oscilaban entre 30 y
59 aos, con variedad de industrias y ocupaciones y bajo riesgo de emigracin.
$OPLVPRWLHPSRHUDORVXFLHQWHPHQWHSHquea como para permitir que los residentes fueran a un nico centro para los exmenes bienales
de salud y slo haba un hospital importante.
Tomando en consideracin estas cuestiones se

concluy que una poblacin de 30 a 59 aos de


edad sera la ms indicada, estimndose que
entre 5 000 personas dentro de este rango se desarrollaran aproximadamente 1 500 casos nuevos en un periodo de 20 aos (esto equivala a
conseguir 6 500 personas dentro de este margen
de edad para poder conseguir los 5 000 sin enfermedad). Como puede apreciarse en el diagrama,
luego de la cohorte inicial se introdujo en 1971

110

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

%STUDIOPROSPECTIVOCONPACIENTES



0RDIDASENELSEGUIMIENTO

3ILOSHUBIESENMUERTO
TAMBIN ENTONCES 
ES_VECESEL
NDICEREPORTADOENELESTUDIO

MUERTOS CON
SEGUIMIENTOCOMPLETO POR
LOQUEMORTALIDAD 

3ININGUNOHUBIESE
MUERTOLAMORTALIDAD
SERA 

MUERTOS

-ENOSDEPRODUCIR
DESVIACINPEQUEA
MSDE
INACEPTABLE

Figura 5.11 Prdidas en el seguimiento

una segunda cohorte de 5 000 pacientes adicionales (Offspring study) descendientes de aqullos, y muy recientemente (2002) una tercera de
3 900 sujetos; se han efectuado anlisis genmicos completos a una muestra de 1 800 sujetos de
336 familias, con lo que se cuenta con la fabulosa posibilidad de estudiar ciertas enfermedades
(por ejemplo HTA) en una serie familiar completa de abuelos, padres e hijos. Mencionaremos
que si bien Framingham es el estudio ms famoso de este tipo, hay otros pueblos convertidos
en laboratorios, como congelados, recortados e
introducidos en botellones, como Evans County,
vinculado a la Universidad de Carolina del Norte, o Alameda County, por la UCLA o Hagerstown, por la Hopkins.
Comentaremos en este punto un tema imSRUWDQWH UHVDOWDGR SRU 6DFNHWW TXH VH UHHUH DO
seguimiento de los pacientes. Sea un estudio de
seguimiento en el que se incluyen 100 pacientes,
con cuatro muertes y 16 prdidas de seguimiento. Un ndice de mortalidad global contara las
4 muertes entre los 84 sujetos con seguimiento
completo, lo que dara 4,8%. Pero, qu pas con
ORVSHUGLGRV"(QHOSHRUHVFHQDULRSRVLEOH\
si todos hubiesen muerto, tambin la mortalidad

sera de 20/100, es decir 20%, lo que es 4 veces


el nmero reportado! En el mejor de los escenarios, por otra parte, ninguno hubiese muerto,
con lo que la mortalidad sera 4/100 4%. Como
regla prctica, se concluye que menos del 5% de
abandono o prdida de seguimiento probablePHQWH SURGX]FD PRGLFDFLRQHV GHVSUHFLDEOHV
en los resultados, en tanto que 20% o ms es un
porcentaje inaceptable.
En otras ocasiones y como alternativa logstica puede preferirse tomar una cohorte a
partir de un grupo socio profesional bien deQLGR7DOHOHVWXGLRFOiVLFRGH'ROO\+LOOHQ
Inglaterra y Gales para evaluar los efectos sobre la salud del hbito de fumar, eligiendo a
los mdicos britnicos. Comenzado en 1951,
se envi un cuestionario por correo a todos los
integrantes del registro de mdicos britnicos,
obtenindose un total de ms de 33 000 hombres y 6 000 mujeres. Esta cohorte ha sido seguida desde entonces.
Una vez establecida la fuente de los expuestos, lo siguiente es elegir un grupo de comparacin adecuado de individuos no expuestos,
siendo esta seleccin un aspecto crtico. Como
en el diseo retrospectivo, este grupo debera

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

ser lo ms parecido al grupo expuesto respecto de la distribucin de todos los factores que
puedan estar relacionados con los resultados
de inters. As, si realmente no hubiera asociacin entre enfermedad y exposicin, las tasas
QDOHVGHORVGRVJUXSRVVHUtDQHVHQFLDOPHQWH
las mismas.
Pueden utilizarse dos tipos de grupos de
comparacin: externos e internos. Por ejemplo, las cohortes de la poblacin general tienden a ser heterogneas respecto de muchas
exposiciones y por lo tanto sus miembros pueGHQ VXEFODVLFDUVH HQ GLIHUHQWHV FDWHJRUtDV
de exposicin. Esto es, que un determinado
grupo de la cohorte con bajo o nulo riesgo de
exposicin puede usarse como grupo de comparacin.
En un estudio de cohortes sobre trabajadores de la industria del solvente, por ejemplo, un
grupo interno de comparacin estara dado por
trabajadores de la misma industria no expuestos
al factor en estudio. Ahora bien, si la cohorte
es compactamente homognea en relacin a la
exposicin y no es posible a priori diferenciar
un grupo menos expuesto o no expuesto, ser
necesario apelar a un grupo de comparacin externo, que pueden ser empleados de otras industrias, retomando el ejemplo anterior, o incluso
ODSREODFLyQJHQHUDOGHOD]RQDJHRJUiFDHQ
cuyo caso la aparicin de enfermedad observada en la cohorte se compara con la aparicin de
enfermedad en la poblacin general de la que
sta proviene.
En algn caso incluso puede ser de utilidad
tener mltiples grupos de comparacin, en especial cuando no puede asegurarse que ninguno
VHD VXFLHQWHPHQWH VLPLODU DO JUXSR H[SXHVWR
en trminos de distribucin de variables de
confusin.
La medida de la exposicin de inters es un
aspecto crucial en este tipo de diseo. Debe
obtenerse informacin sobre la edad al inicio
GHODH[SRVLFLyQIHFKDVGHLQLFLR\QDOL]Dcin de la exposicin, dosis y patrn de exposicin y cambios temporales. Existen dos
tipos principales de estudios de cohortes, deQLGRVVHJ~QHOPRPHQWRHQHOWLHPSRHQTXH
se obtuvo la informacin sobre la exposicin:
presente o pasado. Una alternativa muy til

111

para enfermedades crnicas o con perodos


GH LQGXFFLyQ SURORQJDGRV HV FRQDU HQ ODV
medidas de exposicin efectuadas aos antes
del inicio del estudio y que pueden obtenerse
a partir de registros mdicos, ocupacionales
o de otro tipo, que se denominan estudios de
cohortes histricos.
8QDOLPLWDFLyQHVHQFLDO\VLJQLFDWLYDQR
obstante, de este tipo de sub diseo es que
los registros del pasado suelen ser poco exactos y menos detallados que si se recopilan
de manera prospectiva. Cabe mencionar otro
VXEGLVHxRHVSHFtFR&XDQGRHQXQDFRKRUWH
VHJXLGD D WUDYpV GHO WLHPSR SXHGHQ LGHQWLcarse una cantidad adecuada de casos, stos
pueden analizarse detalladamente tomando
como comparacin una muestra de individuos no enfermos (controles) que provienen
de la misma cohorte pero no son toda la cohorte. Este sub diseo se llama estudio caso
control anidado.
Asimismo, cuando se analiza un evento
(como un brote de alguna enfermedad aguda)
en el que se conoce a toda la poblacin, es
posible hablar apropiadamente de un estudio
de cohortes retrospectivo, tal como el famoso ejercicio docente de Epi_Info, Oswego,
que analiza los avatares de una toxiinfeccin
alimentaria en ocasin de una cena social en
una iglesia, en 1940 en Lycoming, condado
de Oswego (EEUU). ltimamente incluso se
habla de diseos 1) casos cohorte, que slo
mencionaremos en este acpite, ideados esSHFtFDPHQWH HQ HO FRQWH[WR GHO HVWXGLR GH
enfermedades crnicas como el cncer. Bsicamente implican la deteccin de casos incidentes en una cohorte contra un grupo control
de un porcentaje determinado de la misma cohorte; y 2) caso control alternante, de diseo y
conceptualizacin ms complejo. Este diseo
fue introducido en 1991 por Maclure M (Am
J Epidemiol 1991;133:144-53) para investigar
los efectos transitorios de breves exposiciones
en la ocurrencia de una enfermedad o condicin rara de comienzo agudo. Su base argumentativa es que si hay eventos precipitantes,
stos debieran ocurrir con mucha ms frecuencia en el perodo inmediatamente anterior
al comienzo de la condicin en estudio que en

112

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

un perodo similar en el que sta no ocurri,


actuando cada caso como su propio control.
Responden coloquialmente a la pregunta: estaba haciendo el paciente algo inusual antes
GHOFRPLHQ]RGHODHQIHUPHGDG"
Los principales pasos a considerar en el diseo clsico son los siguientes:
a) Planteamiento de una hiptesis en forma precisa y operacional
E 'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\GH
la exposicin a la misma
F 'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRV
destinados a medir la exposicin y los efectos de inters
d) Fuente y criterios de eleccin de las cohortes
que se van a comparar
e) Obtencin de la informacin
f) Determinacin del tamao muestral
Repasaremos someramente cada una.
D 3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLV
en forma precisa y operacional
Si bien la necesidad de una hiptesis etiolgica es extensiva a todos los diseos analticos,
para un estudio de cohortes es imprescindible
que los investigadores tengan un planteo explicativo hipottico de la o las causas del evento,
basado en otros estudios epidemiolgicos, para
obtener una hiptesis operacional, es decir, poder caracterizar la exposicin en trminos concretos de productos y poblaciones expuestas en
las que sea posible detectar la incidencia del
evento de inters.

PHQWRVTXHVHKDQGHGHMDUFODUDPHQWHGHQLdos y explcitos para permitir una apreciacin


justa de los resultados.
G )XHQWH\FULWHULRVGHVHOHFFLyQ
GHODVFRKRUWHVTXHVHYDQDFRPSDUDU
La fuente de los individuos que constituirn
las cohortes depende del problema que se estudia: as, por ejemplo, si el inters radica en
una exposicin a sustancias de uso industrial,
la fuente ms adecuada son grupos de trabajadores que intervienen de alguna manera en la
PLVPDVLODH[SRVLFLyQVHUHHUHDGHWHUPLQDdos alimentos o a su forma de preparacin, la
fuente prioritaria son grupos seleccionados de
la poblacin general.
El primer criterio de eleccin es, obviamente, la ausencia de la variable dependiente. Se requiere que tanto expuestos como no expuestos
se encuentren libres de la enfermedad. La aplicacin de este principio puede tener limitantes
prcticas y ticas. En segundo lugar, como criWHULR GH VHOHFFLyQ GHEH JXUDU OD LJXDOGDG HQ
expuestos y no expuestos en relacin a variables de confusin. El estudio de cohortes es,
dentro de los estudios observacionales, el ms
parecido a un estudio experimental, por lo que
es imprescindible que los grupos comparados
sean lo ms semejantes posible e idealmente
slo debieran diferir en el grado de exposicin
a la posible causa.

H 2EWHQFLyQGHODLQIRUPDFLyQ
El objetivo fundamental en este aspecto es conseguir una informacin no sesgada de los diverE 'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
VRVJUXSRVTXHVHHVWXGLDQ8QDYH]GHQLGRV
y la exposicin a la misma
los instrumentos para determinar la exposicin
y para observar el efecto de la misma, se ha de
F 'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRV establecer la periodicidad de las observaciones
destinados a medir la exposicin
y la forma como se llevarn a cabo. Para evitar
y los efectos de inters
sesgos se recurre a la tcnica de observacin
En un estudio de cohorte la validez depende ciega: los investigadores que realizan los exen gran medida de la forma con la que se ha menes correspondientes desconocen a cul coestablecido la exposicin durante el tiempo de horte pertenece cada individuo.
observacin de los sujetos y consecuentemente, de los mtodos utilizados para detectar la I 'HWHUPLQDFLyQGHOWDPDxRPXHVWUDO
aparicin del efecto o variable dependiente.
(OLQYHVWLJDGRUGHEHMDUHOQLYHOGHVLJQLFDEl monitoreo ambiental y biolgico para el cin = y la potencia de su estudio = I - .
diagnstico de la enfermedad constituyen ele- Debe adems tener una estimacin de la tasa de

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

incidencia de la enfermedad en los no expuestos y, por ltimo, determinar el Riesgo Relativo


(RR) que es interesante desde el punto de vista
de la salud pblica.
Ventajas y desventajas
GHORVHVWXGLRVGHFRKRUWHV
Dentro de los estudios observacionales, el
diseo de cohortes es el que se asemeja en
mayor medida a un estudio experimental; se
explora la ocurrencia de una enfermedad a
partir de grupos expuestos o no expuestos a
la causa hipottica, por lo tanto, no hay dudas
sobre la direccionalidad de los acontecimientos. Puede establecerse la tasa de incidencia
de la enfermedad y calcularse directamente
el Riesgo Relativo, el Riesgo Atribuible y las
Mediciones de Impacto. La informacin sobre
la exposicin no est sujeta a !a capacidad de
recordar de cada individuo, ya que se recolectar prospectivamente.
Las desventajas, especialmente para la investigacin de patologas crnicas, implican
requerir muestras numerosas seguidas durante mucho tiempo, lo que es costoso en todo
sentido. Durante el periodo de seguimiento
pueden perderse sujetos o producirse cambios
en los niveles de exposicin. A mayor perodo de seguimiento existe un aumento de estos
problemas. En resumen, el diseo de estudio
de cohortes rinde una de las ms vlidas respuestas acerca de la relacin causal entre una
variable independiente y una variable dependiente, dentro de los estudios observacionales.
Sin embargo, su utilizacin debe estar reservada a aquellos problemas para los que hay
DFXPXODGDXQDHYLGHQFLDVXFLHQWHPHQWHIXQdada, ya que el diseo es de elevado costo y
compleja ejecucin.

113

la exposicin a factores de riesgo, o de acuerdo a la presencia o ausencia de enfermedad.


En algn caso, pretenden ir ms all y sugerir
factores de riesgo potencial, pero en general
debe recordarse que el foco est centrado en
la prevalencia y no en la incidencia y ya que
los desenlaces (la enfermedad) y los eventuales factores de riesgo son evaluados al mismo tiempo no puede establecerse una relacin
temporal. Por ejemplo, supngase que se encuentra que la obesidad es ms frecuente en
mujeres con artritis. Fue el sobrepeso el que
desencaden la artritis o es que las afectadas
GHDUWULWLVVHYXHOYHQLQDFWLYDV\REHVDV",Pposible contestar desde esta perspectiva metodolgica. Los estudios de este tipo responden
a la pregunta coloquial: soy diferente a mis
YHFLQRV"/RVGDWRVREWHQLGRVHQXQHVWXGLRGH
prevalencia pueden examinarse de dos maneras diferentes: las tasas de prevalencia pueden
ser comparadas entre los grupos de expuestos
y no expuestos o puede procederse a comparar
las proporciones de expuestos y no expuestos
entre enfermos y no enfermos.
Los principales puntos a considerar en el diseo de un estudio de prevalencia son:

Diseos transversales o de prevalencia

D 'HQLUODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD
b) Determinar si el estudio se realizar sobre el
total de la poblacin o en una muestra
c) Determinar el tamao de la muestra poblacional y las formas de seleccin de la misma
d) Elaborar y validar los instrumentos o tcnicas
mediante los que se determinar la presencia
o ausencia de las variables independientes y
de las variables dependientes
e) Asegurar la comparabilidad (de la informacin obtenida en los diferentes grupos)
f) Determinar el tipo de anlisis epidemiolgico y estadstico de los datos
g) Determinar la conducta a seguir con los casos detectados

/RV HVWXGLRV WUDQVYHUVDOHV WLHQHQ FRPR Q


determinar la prevalencia de un atributo (exposicin o evento de salud) en una poblacin
GHQLGD HQ XQ PRPHQWR GHWHUPLQDGR GHO
tiempo ms que seleccionar grupos de individuos de acuerdo a la presencia o ausencia de

Este diseo nos permite establecer las tasas


de prevalencia correspondientes a expuestos
y no expuestos a la variable independiente o,
como se ha indicado en otra seccin, establecer la carga total de la enfermedad en la poblacin, considerando casos antiguos y nuevos

114

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

de la patologa en estudio. Otra alternativa de


anlisis, utilizada con frecuencia, es la determinacin de los porcentajes de exposicin en
enfermos y no enfermos. Se trata de un diseo
cuya principal ventaja se encuentra en la utilizacin administrativa de sus resultados, porque el determinar la cuanta de la enfermedad
prevalente en una comunidad permite estimar
la necesidad potencial de recursos humanos y
fsicos para su atencin. La mayor desventaja, en relacin a la investigacin de causas, es
la imposibilidad de establecer la direccionalidad de la asociacin entre las variables independientes y dependientes, las que se han
determinado simultneamente. Puede darse la
situacin en que la que se considera una variable independiente de riesgo sea una consecuencia de la propia enfermedad.

Diseos de intervencin
(experimentales)
Caractersticas generales

El trmino experimento suele denotar coloquialmente el tomar una accin y despus observar las consecuencias. Desde el punto de
YLVWD FLHQWtFR OD FRPSUREDFLyQ PiV FRQFUHta de la participacin de una o ms variables
independientes en el desarrollo de una enfermedad consistira en poder exponer a un grupo
de individuos a dichas variables y compararlos
con un grupo idntico no expuesto, controlando
cualquier otro factor que pudiera distorsionar la
asociacin investigada. Esta situacin es lo que
en forma general se denomina un experimento,
una interferencia buscada y planeada en el orden natural de los hechos.
Los diseos de intervencin son los que ms
Reporte de caso o de serie de casos
se aproximan a los anlisis realizados por los
El reporte es el tipo ms simple de investiga- FLHQWtFRVHQHOODERUDWRULR(QHVWHFDVRHOLQcin, fruto de mentes inquisitivas, que se limi- vestigador no es ya el observador pasivo de los
ta a describir, a veces puntillosamente un caso diseos previos. Los ensayos clnicos son el esobservado en el que no ha habido intervencin. tndar de oro o referencia en medicina, es decir,
Son ejemplos la descripcin de un efecto ad- el diseo bsico contra el que se juzgan los deverso raro o de un fenmeno inusual, como el PiVGHELGRDTXHSURSRUFLRQDODMXVWLFDFLyQ
desencadenamiento de un infarto miocrdico o mxima para concluir causalidad y est sujeto
cerebral consecutivo a una picadura de avispa al menor nmero de problemas o sesgos.
El primer requisito en un experimento es la
o los famosos artculos, que an hoy aparecen
en la literatura a propsito de un caso intervencin directa de los investigadores sobre
(recordemos el trabajo clsico de Gottlieb et los sujetos observados, a travs de la imposial. en 1981 sobre cuatro varones jvenes con cin de la variable independiente (es decir, el
una forma rara de neumopata que abrieron la experimentador hace algo al menos a algunos
senda para la investigacin epidemiolgica del sujetos del estudio). Manipula intencionalSIDA). La descripcin de un caso o serie de mente la variable independiente, que considera
los mismos puede iluminar algn aspecto bsi- como posible causa de algo (o condicin anco desconocido o que ha pasado desapercibido, tecedente) para observar el efecto provocado
PHFDQLVPRIDUPDFRGLQiPLFRRVLRSDWROyJLFR (variable dependiente o consecuente).
Una segunda caracterstica es su naturaleza
en cualquier caso no permiten hacer inferencias
prospectiva, bsicamente son cohortes sobre
causales ni establecer temporalidad.
Los estudios correlacionales que tienen lu- las que se ha realizado alguna maniobra y en
gar a nivel poblacional ms que individual se las que despus de un cierto lapso se observa la
llaman estudios ecolgicos y si bien suelen aparicin del o los efectos que se creen asociaser tiles para establecer hiptesis iniciales dos a la variable independiente.
Por ltimo, caracteriza a los estudios exestn sujetos a mltiples sesgos y falacias,
principalmente a la derivacin de un hallaz- perimentales la asignacin aleatoria al azar,
go del grupo al individuo (la llamada falacia randomizada de los individuos a la variable
independiente que est bajo estudio. La randoecolgica).

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

mizacin es en s una medida de control (vase


ms abajo). Introducida en 1940 por el brillante
Ronald Fisher que ha dejado un amplio rastro
en la bioestadstica y cuyo propsito es dar
al investigador la seguridad de que variables
desconocidas no afectarn el resultado de su
estudio. Es til verla como una suerte de seguro (Cochran y Cox, 1992) en el sentido de
que es una precaucin contra interferencias
que pueden o no ocurrir y que pueden o no ser
importantes si ocurren. Por lo general es aconsejable tomarse el trabajo de aleatorizar an
cuando no se espere que haya un sesgo importante al dejar de hacerlo. Recordemos en este
contexto que la variable independiente (variable explicativa, supuesta causa en una relacin
entre variables) se hipotetiza y se manipula y
la dependiente (supuesto efecto o respuesta a
explicar) se mide.
Asimismo, debe existir un control a la situacin experimental. La palabra control posee diversas connotaciones. Una primera que
adopta el texto clsico de Dawson-Saunders y
7UDSS VH UHHUH D FRQWURO FRPR FRPSDUDFLyQ
con pacientes tratados de otra manera; si ste
no existe, muchas veces se concluir que el
procedimiento usado es el mejor, derivando en
el problema concreto de recomendarse modos
de tratamiento o estrategias diagnsticas cuya
HFDFLDQRVHKDFRQWURODGR SRUORWDQWRQRVH
ha probado verdaderamente desde el punto de
YLVWDFLHQWtFR 
Otros autores adoptan una visin ms coloquial del trmino control sugiriendo solamente que se conoce qu est ocurriendo con
la relacin entre las variables independientes
y las dependientes. Los controles ideales con
los controles concurrentes independientes;
esto es, se tienen dos grupos, uno sometido
al procedimiento o droga a investigar y otro
asignado a placebo o tratamiento estndar,
con trato semejante en el mismo periodo
temporal, es decir, un control concurrente; al
mismo tiempo, para evitar que el experimentador vea lo que quiere ver, el anlisis debe
ser doble ciego, ni pacientes ni investigadores conocen qu se administra (ntese que
esto es a veces imposible, como en el caso de
asignacin a una estrategia de tratamiento de

115

ciruga vs. tratamiento mdico que no puede


ser desconocida al investigador). No obstante
la fuente de controles puede y de hecho a veces es diversa. Por ejemplo, pueden utilizarse
controles histricos o medidas de la poblacin
general, con los sesgos que esto implica.
Aun con estas consideraciones en mente,
debe tenerse presente que cuanto ms controlada una situacin experimental mayor es la arWLFLDOLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQUHGXFLpQGRVHVX
validez externa potencial y sus resultados, supuesta e idealmente pasibles de ser aplicados a
pacientes del mundo real, sujetos concretos de
carne y hueso, no representantes del microcosmos asptico y controlado de los laboratorios,
es decir, se ve afectada la posibilidad crtica de
extrapolacin.
(QGHQLWLYDODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGLVWLQWLvas del experimento son: manipulacin, control
y aleatorizacin.
El objetivo de un ensayo clnico randomizado (en adelante ECR) es evaluar uno o ms tratamientos nuevos para una enfermedad u otro
evento de inters. Ya que los ensayos que implican las ms de las veces a personas enfermas
se realizan en hospitales u otros centros asistenciales. Pero existen tambin ensayos clnicos de
campo que tratan con sujetos no enfermos.
A pesar de ser la respuesta ms vlida acerca de la relacin causal que puede existir entre los factores de riesgo y una enfermedad,
existen razones de carcter tico que limitan,
e incluso excluyen, la aplicacin de este diseo de investigacin. Sin embargo, el mtodo
experimental se aplica positivamente en estudios epidemiolgicos de carcter preventivo
y teraputico. La imposibilidad de observar
directamente el papel causal de algn factor,
lleva al camino alternativo de analizar experimentalmente si la supresin o disminucin
de la exposicin contribuye a eliminar o disminuir la incidencia de la enfermedad en los
grupos. La experimentacin de tipo teraputico consiste en la evaluacin de un tratamiento
mdico o quirrgico, mediante un diseo que
cumpla con las caractersticas generales enunciadas anteriormente: existencia de grupos de
comparacin, asignacin aleatoria y prospectividad de la investigacin.

116

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Para la situacin especial de experimentos


teraputicos, se utiliza con frecuencia la expresin de ensayos clnicos controlados. Existe
consenso de considerar al ensayo clnico conWURODGRFRPROD~QLFDHVWUDWHJLDFLHQWtFDPHQWH
YiOLGDSDUDHYDOXDUODHFDFLDGHDOJXQDDFFLyQ
teraputica. Cualquier otra forma que no respete los principios o cnones de un experimento
est sujeta a la posibilidad de distorsiones en
sus resultados. La necesidad de la ejecucin de
estos experimentos controlados ha sido un fenmeno cada vez ms acentuado y ha llegado a
ser uno de los ms importantes avances metoGROyJLFRVDVRFLDGRFRQODVEDVHVFLHQWtFDVGH
la teraputica mdica.

Requerimientos metodolgicos
del ensayo clnico controlado
(OWpUPLQRFRQWURODGRVHUHHUHHVSHFtFDPHQte a la utilizacin de alguna clase de aleatoriedad en la asignacin de los individuos al o los
tratamientos que se desean evaluar. Cuando
no existe un proceso aleatorio algunos autores
utilizan la denominacin de ensayo clnico no
controlado; sin embargo, este ltimo tipo de
observacin est fuera de la condicin de experimento.
Cuatro requerimientos bsicos distinguen a
este tipo de investigacin:
a) base racional, b) representatividad de la experiencia, c) replicabilidad y d) aleatorizacn
Los discutiremos someramente.

la factibilidad de poder probarla y ello est


IXHUWHPHQWHOLJDGRDODIRUPXODFLyQ\FODVLcacin de los elementos que servirn para su
comprobacin o rechazo.
E 5HSUHVHQWDWLYLGDGGHODH[SHULHQFLD
La intencin de quien ejecuta este tipo de estudio es obtener resultados que puedan ser generalizados a una poblacin mucho ms amplia que
el conjunto de individuos que ha sido estudiado.
La posibilidad de extrapolacin se vincula a la
representatividad que posee el grupo en estudio.
En muchas circunstancias los resultados positivos alcanzados en un ensayo clnico controlado,
no son corroborados cuando se repite el estudio
en un grupo ms amplio de parientes. La situacin inversa tampoco es infrecuente.
F 5HSOLFDELOLGDG
La necesidad de replicar o repetir un tratamiento en un nmero determinado de sujetos, se deriva del hecho que sus efectos en un individuo
no pueden predecirse con certeza, porque los
pacientes no son exactamente iguales; el tratamiento no afecta a cada paciente de la misma
manera y, en muchas ocasiones, no puede ser
idntico en todos debido a los posibles efectos
laterales que puedan ocurrir en algunos de los
sujetos.

G $OHDWRUL]DFLyQ
La asignacin al azar de los individuos a los
diferentes tratamientos que se desean comparar es un requerimiento esencial en un ensayo
clnico controlado. Al comentar los estudios
epidemiolgicos no experimentales, sealamos
D %DVHUDFLRQDO
La ejecucin de un ensayo clnico controlado que su desventaja era la no comparabilidad indebe estar basada en la existencia de slidas trnseca de los grupos, por ser construidos de
UD]RQHV FLHQWtFDV TXH MXVWLFDQ HO HVWXGLR una manera no experimental; con eso aludimos
de un determinado tratamiento. A pesar de lo a este procedimiento aleatorio en la formacin
REYLR GH HVWD DUPDFLyQ VRUSUHQGH OD UHDOL- de los grupos en estudio. En esencia, la aleato]DFLyQGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVLQMXVWL- rizacin consiste en utilizar un mecanismo de
cados, destinados muchas veces a responder asignacin de los tratamientos, independiente
preguntas intrascendentes. Un ensayo clnico de la voluntad del investigador o del sujeto incontrolado, en especial en el campo de la tera- vestigado. La aleatorizacin, por lo tanto, tiene
putica oncolgica, debiera poseer una hip- como objetivo primordial evitar cualquier sestesis central, que constituya el elemento sobre go consciente o inconsciente de quienes interel que podra planearse el resto del diseo. La vienen en el experimento, si de ellos dependieoperacionalidad de la hiptesis consiste en ra la eleccin de la maniobra.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

117

0OBLACINAESTUDIAR

3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
.OPARTICIPANTES
NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN

0ARTICIPANTES
POTENCIALES

)NVITACINA
PARTICIPAR

.O
PARTICIPANTES

0ARTICIPANTES

!SIGNACIN
RANDOMIZADA

'RUPO
DETRATAMIENTO

'RUPOCONTROL

Figura 5.12 Diseo de un ECR

Adicionalmente, se logra que los grupos en


promedio sean comparables respecto a variables
de confusin no controladas en forma explcita
por algn procedimiento de emparejamiento.
Finalmente, la aleatorizacin valida las tcnicas de anlisis estadstico, aplicadas para determinar la probabilidad del azar en las diferencias entre los grupos en estudio.
La Figura nos muestra la arquitectura ideal
de este estudio. Sin embargo, se deben considerar algunos hechos que pueden conducir a
resultados espurios o sesgos. Por ejemplo, no
siempre el total de pacientes candidatos puede
participar, por no desearlo o bien por no cumplir con todos los criterios de inclusin que se
KDQMDGRSUHYLDPHQWH \GHSDVRpVWRVQR
pueden ser controles!!!). Una proporcin de los
que forman el grupo de estudio puede fallecer
o retirarse antes de la asignacin aleatoria, y
QDOPHQWHRFXUUHTXHGXUDQWHHOSHUtRGRGHREservacin se pierden algunos pacientes.

A lo largo de un ensayo clnico se producen


alteraciones en la composicin original de los
grupos. Para evitar extraer conclusiones sobre
grupos sesgados, se deben tener en cuenta para
el anlisis las observaciones sobre los individuos
que no aceptan el tratamiento y toda la informacin de los sujetos previa a su prdida durante el
seguimiento.
1. Diseo y ejecucin
Uno de los aspectos clave para una ejecucin
exitosa de estos estudios, consiste en la elaboracin de un protocolo de la investigacin.
El protocolo es el documento en el que el investigador deja constancia de todos los elementos conceptuales en que se basa su ensayo
clnico, ha dejado explcita(s) la(s) hiptesis
por investigar, ha operacionalizado la forma
(observar los resultados) y ha establecido
todos los aspectos prcticos de la ejecucin.

118

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Este documento debe contener, adems, todos


ORV SXQWRV TXH VH UHHUHQ D ORV DVSHFWRV pWLcos de la experiencia. Las tcnicas de anlisis estadsticas y el manejo de datos deben
estar estipulados en el protocolo. La omisin
de aspectos relevantes y la imprecisin en el
lenguaje son la causa de interpretaciones incorrectas o de errores en la ejecucin, todo lo
cual altera la calidad del estudio.
Debera recordarse que bsicamente un
ECR es una cohorte longitudinal con una expectativa invertida de resultados, ya que los
pacientes son sometidos no ya a un factor de
exposicin natural sino a intervenciones artiFLDOPHQWHSURYRFDGDVPiVELHQIDFWRUHVTXH
se suponen protectivos de desarrollar algun
desenlace. Al mismo tiempo, los estudios de
cohortes son diseos experimentales reconstruidos a posteriori.

E (QVD\RVFRQYROXQWDULRV
La participacin de voluntarios es una modalidad utilizada en especial para estudios experimentales etiolgicos, como nica va de
llevarlos a cabo. Sin embargo, los resultados
obtenidos en este tipo de experiencias deben
interpretarse con cautela, ya que los voluntarios
son una poblacin autoseleccionada (de hecho
se habla del efecto voluntario). Las razones que
motivaron su participacin pueden estar en relacin directa con los factores de xito o fracaso de los tratamientos. La extrapolacin de los
resultados es prcticamente irrealizable.
'LFH 6DFNHWW UHULpQGRVH D ORV YROXQWDULRV
para catastro, que son un lote extrao (!) y saludable y no se puede generalizar a partir de
ellos a nuestros otros pacientes.

F $VSHFWRVpWLFRV
Las consideraciones sobre aspectos ticos son
2. Problemas especiales en un ensayo clnico ms importantes en este tipo de estudio que en
FXDOTXLHURWUR\VRORHVWiQMXVWLFDGRVHQFDVR
de incertidumbre, cuando existe una duda vliD 6HVJRVHQODREWHQFLyQGHOD
da sobre el valor de una nueva intervencin en
informacin sobre los resultados de inters
Hemos discutido las ventajas de la aleatoriza- cuanto a su relacin ventaja / riesgo. Al desigcin en este tipo de estudio, para evitar sesgos nar los grupos de control, es imposible dejar a
en la asignacin de los sujetos a los diversos un grupo de enfermos sin un tratamiento que
grupos. Pero adems, se pueden utilizar algu- se sabe efectivo hasta el momento, o solo adnas tcnicas que evitan una tendenciosidad ministrarle placebo. Por ejemplo, los pacientes
HQODDSUHFLDFLyQGHORVUHVXOWDGRVQDOHV/D coronarios del famoso CASS (Coronary Artery
medicin del efecto del tratamiento por me- Surgery Study) fueron aleatorizados para recidio de algn examen objetivo (de laborato- bir tratamiento mdico o quirrgico, pero ninrio), cuando es pertinente, contribuye a evitar guno qued sin tratarse o recibi placebo. En
o disminuir las apreciaciones subjetivas. Las este caso, el grupo control es como se coment
tcnicas de observacin en ciego simple o do- el mejor tratamiento disponible hasta la fecha,
ble ciego, son de utilidad, aunque no siempre el estndar de referencia o estndar de atencin.
es posible aplicarlas de modo absoluto. Con- Vease ms sobre temas ticos referidos a la insisten en que el paciente, o bien, el paciente y vestigacin en el captulo correspondiente.
el investigador desconozcan a qu tratamiento
ha sido asignado cada individuo. En la misma Diseos experimentales especiales
lnea de evitar sesgos, se inscribe la utilizacin de un placebo, sustancia inerte, igual en 'LVHxRIDFWRULDO
forma, color, sabor y modo de administracin 8QDWpFQLFDSDUDPHMRUDUODHFDFLDHQORVHVWXa la sustancia activa. En ocasiones la utiliza- dios de intervencin es probar dos o ms hipcin de placebo es ticamente inaceptable, en tesis simultneamente en los llamados diseos
otras, tericamente es difcil lograr un iguala- factoriales 2 x 2, en los que el sujeto primero se
miento con el medicamento activo por lo que distribuye aleatoriamente a la intervencin A o
se restituyen las posibilidades de utilizacin B para la primera hiptesis y despus dentro de
cada grupo se procede a una segunda aleatoride esta tcnica.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

119

0OBLACINAESTUDIAR

3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
.OPARTICIPANTES
NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN

0ARTICIPANTES
POTENCIALES

)NVITACINA
PARTICIPAR

.O
PARTICIPANTES

0ARTICIPANTES

!LEATORIZACIN

'RUPOCONTROL

'RUPODE
TRATAMIENTO
!LEATORIZACIN
'RUPODE
#ONTROL

'RUPODE
4RATAMIENTO

Figura 5.13 Diseo factorial 2 x 2

zacin para las intervenciones C y D. Un ejemplo de este tipo de diseo fue el Estudio sobre
la Salud de los Mdicos, ensayo clnico doble
ciego, randomizado, controlado por placebo,
realizado en EEUU para evaluar los efectos de
la aspirina sobre la mortalidad cardiovascular
total y del beta caroteno sobre la incidencia de
cncer, que incluy a 33 000 mdicos y dur 1
a 6 meses, siendo los sujetos asignados a recibir
aspirina, beta caroteno o placebo.

Diseos cuasi experimentales


En un diseo cuasi experimental se pierde algo
del verdadero experimento, bien la aleatoriza-

cin o la presencia de un grupo control separado;


an as, se incluye la manipulacin de la variable
independiente que es la intervencin. Uno de los
diseos ms comunes de este tipo es el denominado diseo con grupo control no equivalente:
utiliza dos o ms grupos, uno de los cuales sirve
de control y en ste no se realiza ninguna intervencin. Ambos grupos se observan antes y despus de la intervencin para determinar si sta
tuvo algn efecto (ntese que la calidad de cuasi
experimental es que los grupos no fueron asignados o distribuidos al azar ni hay apareamiento); los grupos no son comparables entre s y las
eventuales diferencias en las pospruebas podran
atribuirse a la variable independiente pero quiz
acten otras razones diferentes que permanecen

120

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)NTERVENCIN

'RUPODE
ESTUDIOANTES

'RUPODEESTUDIO
DESPUS
#OMPARACIN

Figura 5.14 Esquema del diseo cuasi experimental antes-despus

en la oscuridad. Recurdese que el criterio de los


experimentos verdaderos de mantener la igualdad de los grupos (salvo obviamente la variable
independiente que est en estudio) tambin ha
de aplicarse a los cuasiexperimentos.
Otro tipo de diseo cuasi experimental muy
conocido y usado es el llamado estudio o diseo antes despus. Usa un solo grupo (se
lo llama tambin serie cronolgica de un solo
grupo) en el que se realiza una intervencin;
algunos lo consideran pre experimental ms
que cuasi experimental ya que no involucra ni
randomizacin ni grupo control (pierde dos de
las tres caractersticas del experimento). Debe
tomarse muy en cuenta que no tiene punto de
comparacin (grupo control) y por lo tanto la
interpretacin del patrn que adopte la variable
GHSHQGLHQWHHQUHVSXHVWD>WHyULFD@DODLQGHSHQdiente debe analizarse o interpretarse con sumo
cuidado (es decir, para estimar si no pudieron
haber actuado otras causas diferentes de la variable independiente). Tambin existen variantes de este diseo como las series cronolgicas
con mltiples grupos, con repeticin de estmulo, con tratamientos mltiples, etc.
An con estas limitaciones es un diseo interesante en el contexto de la investigacin en
sistemas y servicios de salud ya que a veces es el
nico posible de llevar a cabo para enfrentar situaciones problemticas usuales del da a da. Por
ejemplo, la sobreespera en la atencin de consultorios o guardias es un problema cabalmente
reconocido en muchas entidades proveedoras de
servicio. Un hospital o servicio puede abocarse
DODWDUHDGHWUDWDUGHLGHQWLFDUFDXVDVGHHVWDV
GHPRUDV \ XQD YH] GHQLGDV LPSOHPHQWDU PHjoras, para lo que el problema es monitoreado o

UHHYDOXDGRDOFDERGHXQWLHPSR(QGHQLWLYD
puede ser apto para problemas de pequea escala
o relativamente sencillos y opera con una lgica
de sentido comn (que en realidad lo aparta an
ms del experimento stricto sensu), si el problema es muy complejo (multifactorial) pierde utilidad y debe incluirse un grupo de control.
En todos estos casos se producen fuentes de
invalidacin interna del estudio (vanse por
ejemplo Campbell 1975, Babbie 2001, Chistensen 2000)HVWRHVODSpUGLGDGHODFRQDQ]D
absoluta de que los resultados del estudio sean
vlidos, que respondan a lo que suponemos responden, es decir, que lo nico que oper fue
la exposicin a la variable independiente y no
otra cosa. Se describen las siguientes fuentes de
invalidacin interna (Campbell, op cit):
+LVWRULDDFRQWHFLPLHQWRVTXHRFXUUHQGXrante el desarrollo del experimento y que afectan a la variable dependiente
0DGXUDFLyQ SURFHVRV LQWHUQRV \ GLQiPLcos de los participantes que operan como consecuencia del tiempo y acostumbramiento o
aprendizaje o an en respuesta a condiciones
del medio en cierto aspecto se solapa con el
anterior. Pinsese en los famosos experimentos Hawthorne, llevados a cabo por Elton Mayo,
que dieron origen a la escuela de las relaciones
humanas, que evaluaron una mirada de factores y fueron en verdad no concluyentes ya que,
SRU HMHPSOR QR WXYLHURQ VXFLHQWHPHQWH HQ
cuenta ni los cambios dinmicos de los trabajadores ni los efectos sistmicos que sobre ellos
tena la depresin de los aos 30.
,QHVWDELOLGDGVHUHHUHDODSRFDFRQDELlidad de las mediciones.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

121

,QVWUXPHQWDFLyQ
5HJUHVLyQDODPHGLD
6HOHFFLyQ

 &XiOHVODPDJQLWXGGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR"
En este acpite entran las consideraciones
hechas previamente en este captulo sobre
las diversas medidas y su utilidad, por ejemDavid Sackett (2001) propone en su obra dos
plo, RR, RRR, RA y RRA, NNT y NND.
guas interesantes. La primera ilumina aspectos 7- Cun exacta es esta estimacin del efecto
fundamentales a la hora de evaluar estudios
GHOWUDWDPLHQWR"
clnicos, de cara fundamentalmente a aspectos 8- Son los resultados de este estudio indivipronsticos de nuestros pacientes, una preocuGXDODSOLFDEOHVDQXHVWURSDFLHQWH"
pacin constante, desde el abierto cuestiona- 9- Es nuestro paciente tan diferente de aquemiento del enfermo (Cunto tiempo de vida
OORVHQHOHVWXGLR"
PH TXHGD GRFWRU" TXHGDUp ELHQ GHVSXpV GH
As, estratgicamente, Sackett sugiere plantear
HVWDFLUXJtD"SXHGRPRULUHQODFLUXJtDRTXHla pregunta de modo reverso, es decir, consiGDU FRQ DOJXQD VHFXHOD LPSRUWDQWH" KDVWD ODV
GHUDU VL ODV FDUDFWHUtVWLFDV VRFLRGHPRJUiFDV
preguntas que nosotros mismos nos hacemos,
o biopatolgicas de nuestro paciente son tan
como por ejemplo, decidir indicar una colectodiferentes de las de los del estudio, que hagan
ma a un varn de 37 aos, con colitis ulcerosa
intil el intento de aplicacin de los resultados
controlada, para prevenir un eventual cncer
o la evidencia a este caso concreto.2
de colon, o indicar cribado para aneurismas (VHOWUDWDPLHQWRIDFWLEOHHQQXHVWURPHGLR"
articos abdominales). Se mencionan aspectos
Esto incluye determinar si el tratamiento
ms que interesantes sobre diversos sesgos (a
puede ser suministrado o pagado por el sislo largo de su obra Sackett encuentra 35 sestema sanitario lo que constituye un debate
gos diferentes) a los que todos somos proclives
fundamental y pendiente en nuestro medio.
en nuestra prctica. La segunda, cuyos puntos
PHQFLRQDPRVDEDMRVHUHHUHDODHYDOXDFLyQ
de estudios individuales.
Investigaciones cualitativas
1- Los pacientes fueron asignados a un trataPLHQWRDOHDWRUL]DGR")XHRFXOWDODOLVWDGH
DOHDWRUL]DFLyQ"
)XH HO VHJXLPLHQWR GH ORV HQIHUPRV VXFLHQWHPHQWHODUJR\FRPSOHWR"
Considrese lo comentado ut supra sobre
prdidas tolerables (withdrawals o dropouts). Sackett ubica este nivel mximo en el
20%, pero otros autores mencionan que si es
mayor de 15%, las conclusiones del artculo deben tomarse con cuidado (Lang, Secic
2001). En cualquier caso, raramente el seguimiento llegar al 100% de los pacientes.
3- Se analizaron todos los pacientes en los
JUXSRVHQORVTXHIXHURQDOHDWRUL]DGRV"
4- Desconocan los pacientes y los mdicos el
WUDWDPLHQWR"
5- Eran los grupos similares al comienzo
GHO(&5"
2

Histricamente, desde los aos 50 y 60 el paradigma de investigacin dominante en todos los


pases fue el modelo norteamericano y europeo
basado en el empirismo y el positivismo. La
investigacin clsica pues responde al paradigma emprico positivista y ha sido la ms usada
HQHOiPELWRGHODVDOXG5HHUH%ODFN  
que los mtodos de investigacin que se aplican actualmente en salud pblica son casi exclusivamente de carcter cuantitativo y slo los
estudios cuyas conclusiones se apoyan en datos
numricos parecen gozan de respetabilidad. El
resultado es una saturacin de cifras, no siemSUHGHGLJQDVTXHUDUDVYHFHVVHFXHVWLRQDQ\
que llegan a convertirse en componentes integrales de nuestros conocimientos. Por ejemplo,
se sabe que una de cada 10 parejas es estril,
que uno de cada 10 varones es homosexual y
que la prevalencia de cardiopata aument y

Se reere al ejemplo de un residente que se neg a aplicar las conclusiones de un ECR a un enfermo concreto de
68 aos ya que el estudio slo inclua pacientes de hasta 65 aos. Era este paciente tan diferente?

122

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

DKRUDHVWiGLVPLQX\HQGR/DEDVHFLHQWtFDGH
WRGDVHVWDVDUPDFLRQHVHVGXGRVD1DGLHGLVFXWHHOYDORUGHODFXDQWLFDFLyQHQHODQiOLVLV
de los fenmenos que nos rodean. No obstante,
la importancia que revisten los mtodos cuantitativos es precisamente lo que obliga a tratar de
mejorar su aplicacin.
0XFKRV FLHQWtFRV GHVFRQRFHQ OD QDWXUDleza exacta de la investigacin cualitativa y
piensan que se trata de estudios sobre calidad o de muestras demasiado pequeas para
someterlas a anlisis estadsticos. La verdad
es que la investigacin cualitativa arroja luz
sobre la naturaleza de las variables, su fuerza
y sus interacciones. Al igual que los estudios
cualitativos, sirve para examinar la causalidad
de los fenmenos y depende de la observacin
o interpretacin de los mismos, pero a diferencia de aqullos, su objetivo es determinar qu
ocurre y no con qu frecuencia/DVLPSOLFDcin y el reduccionismo son ajenos a su modus
operandi, que consiste en una visin global de
las cosas, sin despojarlas de su complejidad.
Los mtodos cualitativos entrevistas, observacin de actividades, interpretacin de materiales escritos, etc. rinden sus mejores frutos
FXDQGR ODV YDULDEOHV FDUHFHQ GH GHQLFLyQ R
no se pueden controlar. Estos mtodos, que
pueden aplicarse a un individuo, un grupo pequeo o una organizacin, revelan lo que est
sucediendo sin tratar de determinar asociaciones o frecuencias.
Los mtodos cualitativos, cuando se combinan con los cuantitativos, pueden ayudar a
entender la forma en que stos se generan y
a formular hiptesis, explicar fenmenos sin
DSDUHQWHH[SOLFDFLyQ\GHQLUFXiOHVYDULDEOHV
GHEHQ FXDQWLFDUVH (Q RFDVLRQHV VRQ ORV
nicos que se prestan para investigar un fenmeno complejo, especialmente cuando las
variables pertinentes no muestran una relacin
muy patente con un resultado determinado. En
GHQLWLYDHOXVRPiVIUHFXHQWHGHORVPpWRGRV
cualitativos mejorara enormemente la calidad
de los estudios epidemiolgicos y de los servicios de salud.
En rigor como bien expresa De Souza Minayo es cuestionable (por redundante) la denominacin de investigacin cualitativa, ya que

slo tiene sentido por oposicin a cuantitativa.


En rigor cualquier investigacin debera contemplar una caracterstica bsica de su objeto:
su aspecto cualitativo. Esto implica considerar
como sujeto de estudio a la gente, en determinada condicin social, perteneciente a determinado grupo social o clase, con sus creencias,
YDORUHV\VLJQLFDGRV,PSOLFDWDPELpQFRQVLderar que el objeto de las ciencias sociales es
complejo, contradictorio, inacabado y en permanente transformacin.
As, la gran cuestin en relacin a la cuantiFDFLyQVHGHEHUtDDOULHVJRGHTXHXQHVWXGLR
de alta trascendencia desde un punto de vista
matemtico o estadstico en que toda la atenFLyQ VH FRQFHQWUD HQ OD PDQLSXODFLyQ VRVWLcada de los instrumentos de anlisis desprecie
aspectos esenciales de la realidad. As, muchas
veces tendremos una exacta respuesta pero
para preguntas erradas o imprecisas.
Esta discusin de cuantitativo vs. cualitativo tendra su origen en las diferentes formas
de percibir la realidad social. Los fundamentos de la investigacin cuantitativa, en extremo, se basan en sostener que: a) todo opera
con leyes causales, b) la realidad consiste
HQ HVWUXFWXUDV H LQVWLWXFLRQHV LGHQWLFDEOHV
en cuanto a datos por un lado y creencias y
valores por otro, y c) lo real est dado por los
datos brutos considerados datos objetivos; los
valores y creencias son subjetivos y slo pueden ser comprendidos por los datos brutos. El
lenguaje de las variables cuantitativas permitira expresar generalizaciones con precisin,
objetividad y neutralidad.
La crtica a esta posicin estriba no en la desvalorizacin de los instrumentos clsicamente
considerados (medidas de ocurrencia, asociaFLyQ\VLJQLFDQFLD SRGHURVDV\UHFRQRFLGDV
herramientas, sino en el hecho de restringir la
realidad slo a lo que puede ser observado y
FXDQWLFDGR(VWRSXHGHOOHJDUDfetichizar los
datos y tornarse el propio mtodo un fetiche en
la medida que reduce la objetividad al mtodo
\QRDVXFRQWHQLGR(OSURFHGLPLHQWRFLHQWtFR
de aislar y separar (y reagrupar) es vlido para
analizar un sinnmero de cuestiones, slo que
HQRFDVLRQHVVHDSRORJL]D\GHLFD\VHORDFHSta y piensa ontolgicamente como una realidad

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

en s, esto es decir que el modelo es el mundo


y no que el modelo slo ayuda a entender el
mundo o un aspecto de l.
Varios autores critican esta posicin extrema, con el argumento de que: a) los abordajes
FXDQWLWDWLYRV VDFULFDQ ORV VLJQLFDGRV HQ HO
altar del rigor matemtico, b) existira una
creencia ingenua de que las distorsiones pueGHQ VHU HYLWDGDV SRU OD FRGLFDFLyQ FXHVWLRnario vs. hombre comn), c) existe evidencia
GHTXHORVPpWRGRVFXDQWLWDWLYRVVLPSOLFDQOD
vida limitndola a los fenmenos que pueden
ser enumerados, y d) cuando se hacen inferencias desde los datos, se trabaja apriorstica y
preconceptualmente, tomando como familiares los fenmenos que acontecen, porque ellos
pertenecen a la misma sociedad que se est
estudiando.
En este contexto, la investigacin cualitativa
tendra:
- una fase exploratoria; que comprende la
seleccin del tema a investigar, la delimitacin
GHOSUREOHPDODGHQLFLyQGHOREMHWR\GHORV
objetivos, la construccin del marco tericoconceptual, los instrumentos de recoleccin y
de exploracin del campo.
- una fase de trabajo de campo; que comprende la determinacin espacial correspondiente al
recorte terico del objeto de la investigacin.
Por ejemplo, si se trata de entender las concepciones de salud enfermedad de determinado
grupo social; si se trata de entender las relaciones pedaggicas entre mdico-paciente; si se
busca comprender el impacto de determinada
poltica pblica para la poblacin, cada uno de
estos temas corresponde a un campo emprico
determinado. Diversos sujetos de investigacin,
construidos tericamente en cuanto a objetos
de estudio, forman parte en el campo de una
relacin de intersubjetividades, de interaccin
social con el investigador, dando como resultado un nuevo producto que confrontar tanto
con la realidad concreta como con las hiptesis
y presupuestos tericos, en un proceso ms amplio de construccin de conocimientos. Tiene
dos categoras fundamentales:
ODHQWUHYLVWDQRPEUHJHQpULFRHQHOTXH
se pueden incluir diferentes abordajes que
pueden ser divididos en entrevistas abiertas

123

(estructuradas, semiestructuradas), entrevistas a travs de grupos focales e historias


de vida. Forman parte de la relacin ms
formal del trabajo de campo en el que intencionadamente el investigador recoge informaciones a travs del hablar con los actores
sociales. Tienen especial inters en este caso
las representaciones sociales del proceso de
salud-enfermedad en esos actores.
 OD REVHUYDFLyQ SDUWLFLSDQWH PRPHQWR
que enfatiza las relaciones informales del
investigador en el campo. Esta informalidad
aparente se reviste de una serie de presupuestos, de cuidados terico-prcticos, que
pueden hacer avanzar o tambin perjudicar
el conocimiento de la realidad propuesta.
- una fase de anlisis o tratamiento del material; a partir de lo recogido en el campo se
necesita analizar el material.
Este proceso tiene tres grandes obstculos:
a) la ilusin de la transparencia; comprensin
espontnea, como si lo real se mostrase ntidamente al observador. Es tanto ms peligrosa,
cuanto mayor es la impresin de familiaridad
con el objeto de estudio; es una lucha contra la ingenuidad y el empirismo, creyendo
FRPSUHQGHUODVVLJQLFDFLRQHVGHORVDFWRUHV
sociales apenas como proyeccin de la propia
subjetividad.
b) la ilusin de la magia de los mtodos y las
tcnicas; que no dejan ver lo esencial, en este
FDVRORGHGLJQRGHODVVLJQLFDFLRQHVSUH
sentes en el material, referidos a relaciones
sociales dinmicas.
c) la ilusin de la facilidad de asociar las teoras con el material recogido; en general se
SUHVHQWD GLFXOWRVR MXQWDU WHRUtDV \ FRQFHStos abstractos con el material recogido, en el
campo.
Se buscan tres objetivos: superar la incertidumbre, enriquecer la lectura y la integracin
de los descubrimientos. Comprende: a) anlisis del contenido (anlisis de expresin, de relaciones, de evolucin o representacional, de
enunciacin y temtico); b) anlisis de discurso (trata de dar cuenta del sentido a travs de
las condiciones de produccin del lenguaje) y
c) Hermenutica-Dialctica (presentada como

124

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

un camino de pensamiento expresado como


va de encuentro entre las ciencias sociales
\ OD ORVRItD 6HJ~Q +DEHUPDV QR GHWHUPLQD
tcnicas de tratamiento de datos y s una au-

tocomprensin, en tanto que comprender una


PDQLIHVWDFLyQ VLPEyOLFD VLJQLFD VDEHU EDMR
qu condiciones su pretensin de validez podra ser aceptada.

CAPTULO 6
Instrumentos epidemiolgicos

En este captulo se pasar revista a las tcnicas y herramientas que, dentro de su mtodo,
utiliza la Epidemiologa descriptiva, analtica
y experimental, para cumplir con sus funciones en el mbito de los servicios, instituciones
o sistemas locales de salud. No siendo objetivo de este Manual convertirse en un texto de
Epidemiologa al que remitimos al lector para
un tratamiento exhaustivo de los temas aqu
GHVDUUROODGRV VH KD GH SUHVHQWDU \ GHQLU HO
bagaje instrumental bsico del epidemilogo o
de cualquier otro profesional que utilice el pensamiento epidemiolgico.
Aclarados los exactos alcances de esta
enumeracin conceptual, estableceremos la
estrategia pedaggica de abordaje, que completa el diagrama de proyectos de investigacin epidemiolgica expuesto en el captulo
respectivo.

1- Estudios o diseos de investigacin en Epidemiologa (ya tratados previamente)


2- Poblacin y tcnicas de muestreo
3- Instrumentos tradicionales de la Epidemiologa
4- Instrumentos estratgicos de la Epidemiologa
5- Paquetes informticos especializados
Estos instrumentos son utilizados dentro de lo
que damos en llamar: a) raciocinio epidemiolgico, b) ciclo de la investigacin epidemiolgica
y c) mtodo epidemiolgico.

Poblacin y Tcnicas de Muestreo


La mayora de los conocimientos actuales, tanWRFLHQWtFRVFRPRWpFQLFRVHVWiQEDVDGRVHQ

Raciocinio epidemiolgico

Mtodo de
una disciplina

Tcnicas de
anlisis de datos

Figura 6.1 Raciocinio epidemiolgico

Modo de
pensar

Construccin
estandarizada
del objeto

Serie restrictiva
de estrategia de
investigacin

126

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Ciclo de la investigacin epidemiolgica

Formulacin de la
hiptesis causal
de preferencia
en trminos de
probabilidades

Recoleccin de
datos de variables
independientes de
control y medidas
de ocurrencia

Clculo de las
medidas de
asociacin

Control de las
variables extraas
a la asociacin en
estudio

Testeo de la
signicacin
estadstica

Interpretacin de
los hallazgos a la
luz de criterios de
causalidad

Figura 6.2 Ciclo de la investigacin epidemiolgica

estudios realizados en un nmero relativamente


reducido de observaciones efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las que se generaliza
una teora: este proceso se basa en la inferencia
estadstica, que pretende estimar el comportamiento de una variable en una poblacin determinada, a partir de un nmero reducido de
observaciones. Asimismo, la mayor parte de los
estudios epidemiolgicos requieren ser realizados mediante muestras, ya que, la mayora de
las veces, sera imposible efectuarlos sobre toda
una poblacin. Es por ello que gran parte de la
validez de estos estudios depender del rigor con
que hayamos seleccionado esa muestra.
Es decir, hay que decidir si se estudia a todas
las personas de la poblacin objetivo o bien se
toma una muestra de ella (poblacin bajo estudio). Una muestra seleccionada correctamente
tendr caractersticas muy similares a las de la
poblacin objetivo. Todos creemos en el muestreo, aunque no nos demos cuenta, por ejemplo, probamos la cantidad de sal de la sopa tomando una cucharada solamente. Usualmente
hacer un muestreo es ms barato y ms rpido
que chequear a toda la poblacin, pero debe
tenerse cuidado con los errores, es decir, las
diferencias entre los resultados arrojados por
la investigacin y las cifras reales en la poblacin. Una poblacin bajo estudio no necesariamente est constituida por personas. Si la

investigacin del riesgo se efecta analizando


registros mdicos, entonces la poblacin bajo
estudio son los registros de las personas elegibles. Si se est interesado en comunidades
enteras, entonces las comunidades componen
la poblacin en estudio.
Llamamos poblacin al conjunto de todas las posibles observaciones de la variable
en estudio o todas las unidades que se puedan observar, mientras que muestra sera el
subconjunto de observaciones obtenidas de
la poblacin escogida; estas ltimas deben
ser representativas de la poblacin y tener un
WDPDxR VXFLHQWH /D PHWRGRORJtD XWLOL]DGD
para obtener la muestra de la poblacin de referencia es el llamado mtodo de muestreo y
al conjunto de tcnicas conocidas se lo denomina tcnicas de muestreo.
/RVPpWRGRVVHSXHGHQFODVLFDUJURVHUDPHQte en dos tipos: probabilstico y no probabilstico
cuyas caractersticas se exponen en la Figura 6.4.
La decisin de utilizar un sistema u otro depender del diseo del estudio, del que nos proporciona una mayor precisin de estimadores
VHJ~QHOWLSRGHXQLGDGHVGHPXHVWUHRGHQLGDV
y de cul sea el ms factible, de acuerdo a los
medios que tengamos a nuestro alcance.
Se puede hacer una correspondencia entre
los tipos de estudios epidemiolgicos y las posibles estrategias de muestreo:

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Poblacin objeto
de estudio

Criterios de seleccin
(inclusin y exclusin)

Pacientes con
infeccin
nosocomial

Pacientes con
infeccin
nosocomial en
nuestro hospital

Poblacin de
Referencia

Muestra

127

Mtodo de
muestreo

Muestra de los
pacientes con
infeccin
nosocomial en
nuestro hospital

Figura 6.3 Poblacin y muestra

Tipo de estudio
Estrategia de muestreo
A. Descriptivo
 PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHWRGDODSREODFLyQ
B. Analtico
tipo casos y controles
 PXHVWUHRVHSDUDGRGHFDVRV\FRQWUROHV
 HVWXGLRGHWRGRVORVFDVRV\WRPDGHXQD
muestra de los controles
C. Tipo prospectivo o cohorte
 PXHVWUHRGHH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVVHparadamente
 PXHVWUHRGHWRGDODSREODFLyQ\OXHJRFODVLFDFLyQHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRV
 HVWXGLDUWRGRVORVH[SXHVWRV\PXHVWUHRGH
los no expuestos
En todo caso se debe procurar realizar el proceso de muestreo con el mayor rigor posible, puesto que en la seleccin de la muestra es donde se
producen la mayor parte de los sesgos, y de ellos
depender la validez del estudio epidemiolgico.
Pueden ser:
- Probabilsticos
* Aleatorio Simple: si cada posible caso tiene
un determinado nmero, y cada nmero es se-

leccionado al azar con tablas de nmeros o por


computadora.
* Sistemtico: si existen listas de casos (por
ejemplo, numeracin de historias clnicas
consecutivas, pacientes por orden de ingreso, etc.) y se toman al azar una de otra,
separadas por un nmero constante (cada 5,
10, 20, etc.); pero este mtodo tiene el inconveniente de que debe evitarse en casos que
tengan probables patrones cclicos.
$OHDWRULR (VWUDWLFDGR VH XWLOL]D SDUD WHQHU
en cuenta subgrupos (edad, raza, peso, etc.)
que conformarn estratos de muestreo.
Segn las diferencias de tamao de los estratos se harn las muestras para cada uno.
* Por Conglomerados: un conglomerado puede ser una manzana, escuela, municipio, etc.,
elegidos por los mtodos anteriores. Luego
se aplicar en una segunda etapa un aleaWRULRVLPSOHRHVWUDWLFDGRDORVFDVRVGHQWUR
de cada conglomerado.
- No Probabilsticos
(no se puede calcular errores de muestreo)
* Secuencial: se toman muestras a medida que
llegan (por ejemplo, pacientes, patologas,
accidentes, etc.) al sitio de recoleccin.

128

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

VARIANCIA
SELECCIONADOS

Figura 6.4 Tipos de muestreo

En general la seleccin del tamao de la


3RU&XRWDVDEUHYLDHOHVWUDWLFDGR\VHXVDHQ
encuestas poblacionales; cada entrevistador PXHVWUDGHSHQGHUiGHOQTXHVHSHUVLJXHFRQ
tiene un nmero de casos de cada categora los resultados del estudio. La muestra debe ser
OR VXFLHQWHPHQWH JUDQGH SDUD SHUPLWLU VDFDU
y estrato.
conclusiones vlidas relacionadas con la hiptesis. El que esto sea factible con una hiptesis
- Error (Bias)
determinada y con cierto tamao de muestra
Puede ser por:
* No representatividad de la muestra; error alea- depende, bsicamente, de dos factores, de los
torio o de muestreo (disminuye al aumentar el que slo uno de ellos es controlable; el grado
WDPDxRGHODPXHVWUD\HVLQXHQFLDGRSRUOD GHFRQDQ]DTXHVHGHVHDWHQHUHQORVUHVXOWDdos, PLHQWUDVTXHHORWURVHUHHUHDODvariaprevalencia). Se puede estimar o medir.
Error sistemtico o sesgo: es la diferencia cin de los factores que sern medidos en la
sistemtica que existe entre la poblacin ob- poblacin.
El problema del tamao de la muestra puede
jetivo y la muestra, producida por un error
tcnico en la seleccin de personas o en la resolverse en general por las frmulas:
* Estudio de una sola proporcin (para la
recoleccin de los datos. No se puede estiprevalencia o incidencia de un factor de riesgo
mar o medir.
* Sesgo por falta de respuesta de los encuesta- o una enfermedad)
dos: se pueden reemplazar los no hallados o
quienes no responden, pero es una fuente de a) Estimacin previa
error importante (por algn motivo no responden o no son hallados).
n=t2 (p.q)/d2
Es conveniente siempre consultar a un profesional en estas tcnicas, a menudo complejas, Donde:
y en su caso utilizar paquetes informticos n: estimacin previa
(Epi Info o Epidat).
WFRQDELOLGDG

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

129

FRQDQ]DGH\ODPXHVWUDWLHQHTXHWHQHU
un mnimo de 246 observaciones.
El Error Estndar de la proporcin (EEP) necesario para calcular d no se conoce en este caso
porque no se tiene el nmero de observaciones
(n), que es lo que se desea obtener, ni el valor
E 7DPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD
exacto de p. Por lo tanto, este valor debe estimarnd= n/1 + n/N
se sobre la base de las hiptesis y de la informaFLyQREWHQLGDSRUUHIHUHQFLDVELEOLRJUiFDV(Q
aquellos casos en que se desconoce totalmente
Donde:
el valor de la proporcin se puede tomar 0,50
QGWDPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD
como el valor ms conservador. En este caso la
n: estimacin previa
variancia es 0,25 (0,5 x 0,5). Vaughan y Morrow
N: tamao del universo
proponen un esquema que rpidamente permite
VDEHUVLVHJDQDHQSUHFLVLyQ\FRVWREHQHFLRDO
Ejemplos:
Primero: Se determina la proporcin, p = 0,20. aumentar el tamao de una muestra para deter6HJXQGR 6H GHWHUPLQD HO QLYHO GH FRQDQ]D minada prevalencia. (Figura 6.5)
As por ejemplo, si la probable tasa de predeseado, en general de 95%, de modo que
valencia esperada de una determinada condit = 1,96.
Tercero: Se desea que la precisin sea de + 0,05 cin es de 40% aproximadamente, entonces
(Error Estndar de la precisin 0,025, por- la prevalencia para una muestra randomizada
de 50 personas, es probable que sea entre 26
que d = 0,05)
Cuarto: n = (1,96)2 (0,20) (1 - 0,20) = 246
y 55%. Si examinamos ahora un rango de 200
(0,05)2
sujetos, este rango cae a un 33 y 47%, respecEs decir, que la proporcin buscada est en WLYDPHQWH &ODUDPHQWH KDEUtD XQ VLJQLFDWLYR
algn punto entre 0,15 y 0,25 con un nivel de EHQHFLRHQFXDQWRDSUHFLVLyQ\HQGRGHD
p: proporcin de poblacin en la que se mide la
caracterstica
q: 1-p
d: precisin

Figura 6.5 Estimaciones y rangos de prevalencias segn tamao muestral

130

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

200, pero no se ganara ms si examinramos


muestras de 500 sujetos.
Supongamos que se realiza una muestra
para saber cunta gente tiene perros en sus
casas, y se obtiene un valor de 40%. Si bien
el resultado es innegable para la muestra, intuitivamente parece poco probable que para la
poblacin general exactamente un 40% de las
casas tenga un perro. El valor calculado para
XQGHFRQDQ]DHVDTXHVHH[SUHVD    PiV  PHQRV   \ VLJQLFD
que hay un 95% de probabilidades de que la
proporcin de hogares entre la poblacin general que tiene un perro est entre 37 y 43%3.
Las muestras grandes tienen menos errores de
PXHVWUHR\SRUORWDQWRLQWHUYDORVGHFRQDQza ms estrechos que las muestras estrechas.
Considrese la siguiente tabla.
El tamao de la muestra debe cuadruplicarse (50 a 200, 100 a 400 y as sucesivamente)

para reducir el error de muestreo a la mitad; la


tasa de mejora del error de muestreo disminuye
conforme el tamao de la muestra aumenta pero
el error de muestreo nunca desaparece completamente a menos que se haga un censo o algo
cercano. Deben seleccionarse cuidadosamente
las circunstancias en las que valga la pena pasar de una muestra de 1 000 a 4 000 para ganar un 1,5% de precisin en los resultados. En
el campo, por ejemplo, de la investigacin de
50 26-54% (+-14)
100 30-50% (+-10)
200 33-47% (+-7)
400 35-45% (+-5)
1 000 37-43% (+-3)
2 000 38-42% (+-2)
4 000 38-42% (+-2)

Figura 6.6 Error muestral y su dependencia al tamao de la muestra


3

Recurdese que el intervalo de conanza IC95% da una idea del rango real en que se encuentra el parmetro en
la poblacin.

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

mercados casi todos los estudios usan muestras


de entre 200 y 1 000, siendo este nivel de precisin adecuado para la mayora de las decisiones
de negocios. Aun los servicios de evaluacin
de televisin y las encuestas polticas rara vez
usan muestras mayores de 1 500 personas ya
TXHQRVHMXVWLFDHOFRVWRDGLFLRQDO

Tcnicas de recoleccin de datos


La recoleccin de datos es una etapa fundamental en la planificacin e implementacin

)LJXUDInstrumentos de anlisis

131

de un estudio, ya que si sta ha sido superficial o sesgada o an incompleta, los anlisis


de tales datos se dificultan y el resultado del
anlisis ser de baja o dudosa calidad. Debera enfatizarse por tanto el desarrollo de
herramientas apropiadas y probarlas varias
veces. De acuerdo al tipo de estudio en ISS
se combinarn tcnicas segn el principio de
la triangulacin ya mencionado. Las principales tcnicas de recoleccin se muestran en
la Figura 6.7.

132

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Instrumentos tradicionales de medicin


epidemiolgica
Los administradores de servicios y de sistemas
locales de salud recurren a la Epidemiologa
para resolver el tipo y cantidad de servicios a
ofrecer a la poblacin objetivo y determinar su
efecto, es decir, utilizan principios, mtodos y
WpFQLFDVHSLGHPLROyJLFDVDQGHLGHQWLFDUSUR
blemas de salud, establecer prioridades y evaluar servicios. Para ello utilizan las mediciones
epidemiolgicas, lo que supone la construccin
de tres tipos de medidas: ocurrencia, asociacin
\VLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDSURGXFLGDVSRUIXHQtes de informacin y mecanismos de recoleccin, como los registros, encuestas y tcnicas
participativas.
Medidas de ocurrencia de eventos o
problemas de salud
Comprenden las medidas de tendencia central
(media, mediana y modo), las frecuencias (abVROXWDV\UHODWLYDV ORVFRHFLHQWHV\ODVSUR
porciones y tasas.
Esta ltima medida nos interesa particularmente, habida cuenta de que una tasa mide un
riesgo de salud a travs de un cociente. Es simplemente la expresin matemtica de la relacin entre el numerador y el denominador con
XQDHVSHFLFDFLyQGHWLHPSR
Cantidad de Hechos (casos, defunciones o
VHUYLFLRV HQXQSHUtRGRHVSHFtFRGHWLHPSR

X 10n
Poblacin expuesta a riesgo de sufrir
un hecho (caso, defuncin o servicio)

Son ejemplos de tasas:


* Tasa de Mortalidad: nmero de muertes ocurridas en un ao dividido por la poblacin
total
 7DVDGH0RUWDOLGDGSRUFDXVDHVSHFtFDQ~mero de muertes debidas a una enfermedad
HVSHFtFDGLYLGLGRSRUODSREODFLyQHQULHVgo de contraer esa enfermedad
Las tasas se deben utilizar e interpretar con
ciertas precauciones, entre las que se cuentan:

a) la falacia ecolgica: generalizar los datos recogidos en un rea en particular a todos los
que viven en dicha rea
E ODYDULDFLyQGHEDVHVHGHEHHVSHFLFDUVLHPpre sobre qu base se ha expresado la tasa
c) la falsa asociacin: dos tasas sobre problemas diferentes pueden pertenecer a dos
grupos diferentes de personas y no poder
asociarse
d) los pequeos denominadores: con bajas poEODFLRQHVQRVHSXHGHQXVDUFDQWLGDGHVMDV
DORVQHVFRPSDUDWLYRV
Las tasas pueden ser:
1) Crudas: cuando toman todos los casos de
muerte por una causa o un grupo de causas
pertenecientes a una poblacin total, en un
lugar y perodo determinado (por ejemplo,
tasa de mortalidad).
 (VSHFtFDVFXDQGRWRPDQWDQWRSDUDHOQXmerador como para el denominador, una limitacin dada por un carcter particular (por
ejemplo, tasa de mortalidad infantil).
3) Ajustadas: cuando permiten comparar dos
poblaciones con caractersticas relevantes dismiles (edad, sexo, clases sociales, niveles de
necesidades bsicas insatisfechas, etc.). Para
ello se deben ajustar las tasas crudas y especFDVSDUDKDFHUODVFRPSDUDEOHV(VWHDMXVWHVH
puede realizar con el:
 PpWRGRGLUHFWR~WLOFXDQGRVHHVWXGLDQGRV
grupos de una poblacin o cuando se valoran
los cambios temporales de una sola poblacin (por ejemplo, para intervalos de edad).
Tasa ajustada =

E tx. Pm
PM

donde:
tx: tasas a ajustar
Pm: poblacin
PM: poblacin total
 PpWRGRLQGLUHFWRTXHFRPSDUDXQDPXHVWUD
especial que se est estudiando con la poblacin general. Mediante este mtodo se compara el nmero de sucesos observado en la
muestra de inters con el nmero de sucesos

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

que seran de esperar si la muestra estudiada tuviese la misma distribucin de edad que
la poblacin general. Cuando la muerte es el
desenlace de inters, el mtodo indirecto permite calcular una razn conocida como
Razn estandarizada
de mortalidad = N observado de muertes
N esperado de muertes

133

Total de casos de una


Prevalencia = enfermedad en un tiempo dado
Poblacin total

Puede ser instantnea (o de punto), cuando se


marca un momento preciso en el tiempo; periGLFDFXDQGRVHGHQHXQSHUtRGRGHWLHPSRR
del tiempo de vida, cuando el perodo engloba
toda la existencia de los sujetos de la poblacin.
Es tambin posible calcularla por la frmula:

La REM es un instrumento til para comparar una muestra extrada de una poblacin de Prevalencia = Incidencia x duracin media de la
inters con la poblacin general. Sin embargo,
enfermedad
cuando se interpreta esta razn es importante
recordar que a menudo no se espera que una
Por eso: 1) mejoras en el tratamiento sin respoblacin especial en estudio tenga la misma
tablecimiento, en una enfermedad, paradjitasa de mortalidad que la poblacin general. El
camente la aumentan, 2) el acortamiento de
programa epidemiolgico EPIDAT, entre otros,
la duracin o restablecimiento ms rpido
permite el ajuste de tasas.
o muerte ms temprana, paradjicamente la
4) Particulares:
disminuyen. Tiene importancia para la Plania) la frecuencia o incidencia: ndice al que las
FDFLyQSXHVPLGHODQHFHVLGDGGHUHFXUVRV
personas sin padecimiento presentan la enfsicos y humanos, etc. y es ms fcil de meIHUPHGDGGXUDQWHXQODSVRHVSHFtFR(VHO
dir (estudios transversales).
nmero de casos nuevos de una enfermedad
(o evento relacionado con la salud) en una
Adems de las tasas de incidencia y prevapoblacin en un perodo determinado.
OHQFLD HV QHFHVDULR GHQLU XQD WHUFHUD PHGLGD
de ocurrencia til para caracterizar la historia
Incidencia= N de Casos nuevos en un lapso dado natural de la enfermedad, la letalidad:
Poblacin con riesgo de desarrollar
la enfermedad

Es el correspondiente numrico del concepto de


riesgo (equivalente a medida de probabilidad de
enfermar para los miembros de una comunidad
dada, bajo determinadas condiciones). Mide la
aparicin de la enfermedad, problema o evento
GHVDOXG0DQLHVWD~QLFDPHQWHHOtQGLFHFRQ
que ocurre una enfermedad. Un cambio en la
IUHFXHQFLDVLJQLFDTXHKD\FDPELRHQHOHTXLlibrio de factores etiolgicos, ya sea que consisWDHQDOJXQDXFWXDFLyQQDWXUDOR posiblemente en la aplicacin de un programa preventivo
HFD]7LHQHLPSRUWDQFLDSDUDHOHSLGHPLyORJR
que busca la etiologa de un problema.
b) la Prevalencia: proporcin de casos de una
cierta enfermedad (o evento relacionado con
la salud) en una poblacin delimitada, en un
tiempo determinado. Mide la existencia de
problema de salud.

Nmero de personas fallecidas por


una enfermedad durante un perodo
Letalidad =
Nmero de personas diagnosticadas
de la enfermedad en el perodo

A diferencia de las tasas de incidencia, la


OHWDOLGDG HVWi LQXHQFLDGD SRU ORV p[LWRV GH ODV
intervenciones mdicas destinadas a curar las enfermedades. La letalidad es til para valorar el
pronstico, porque mide la probabilidad de no
sobrevivir una vez iniciada la enfermedad. La
letalidad durante un perodo tiene una relacin
importante con las tasas de mortalidad de una enfermedad determinada (nmero de defunciones
debidas a una enfermedad por persona/ao).
Tasa de Mortalidad = Tasa de incidencia x letalidad

$VLPLVPR HV QHFHVDULR GHQLU OD Razn de


mortalidad proporcional (RMP)

134

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

N de individuos fallecidos
por una enfermedad
RMP =
N de individuos fallecidos
por todas las enfermedades

que mide la probabilidad de que una defuncin


se deba a una causa determinada y es una herramienta til para determinar cules son las causas de muerte ms frecuentes, pero no informan
sobre la probabilidad de morir.
Captulo aparte por su actual trascendencia
en el estudio de la mortalidad merecen dos procedimientos para medir empricamente el Exceso de Mortalidad, a travs de dos indicadores:
a) Razn Estandarizada de Mortalidad (REM):
la correspondiente a todas las edades se obtiene dividiendo el total de defunciones observadas por el total esperado (como se ha
visto); la correspondiente, por ejemplo, a la
mortalidad previa a los 65 aos est restringida a la razn de defunciones observadas y
esperadas por debajo de esa edad.
b) Razn de Aos de Vida Potencialmente
Perdidos (RAVPP): en este caso los AVPP
observados y esperados se calculan multipliFDQGR SRQGHUDQGR HVWRV$933HVSHFtFRV
por edad por defuncin por el nmero de defunciones observado y esperado, respectivamente, y sumndolos para todos los grupos
de edad hasta 65 aos exclusive.
5) Otros mtodos de informacin sobre ocurrencia
5.1 Extrapolacin: para aquellos casos en que
se tienen datos de algunos perodos pero
faltan en otros, o se quiere saber qu se
SXHGH HVSHUDU 6H SXHGH FXDQWLFDU ORV
faltantes o los posibles con mtodos de
regresin simple, algunos programas epiGHPLROyJLFRVKDFHQJUiFRV GH WHQGHQFLD
automticamente.
5.2 Anecdtica: datos que recuerdan profesionales o miembros de una poblacin, basados en impresiones y, en general, no en hechos o cifras. La informacin puede ser til
pero debe ser interpretada con precaucin.
Eventualmente sirven para constatar si daWRVIRUPDOHVVRQFRQDEOHV

5.3 Inferencias de otra informacin: se trata de


inferir la magnitud de algunas tasas no disponibles basada en informacin disponible
relacionada.
5.4 Mtodo Delphi: consiste en una agrupacin
y anlisis organizado de opiniones informadas sobre un tema. Se pregunta cierto dato
a diez personas expertas, la estimacin resultante se vuelve a repreguntar y luego se
KDFHXQDHVWLPDFLyQQDOSRUFRQVHQVR
5.5 Encuestas rpidas: se realizan encuestas
que dependen de la memoria, en general
no ms all de tres aos, a travs de listas
GHYHULFDFLyQPX\VLPSOHV
Medidas de asociacin o riesgo
'HEHPRV SUHYLDPHQWH GHQLU )DFWRU GH 5LHVJRTXHGHSHQGHGHXQLQGLFDGRUHVSHFtFRGH
la fuerza de asociacin (puede ser prevenido);
Marcador de Riesgo, el atributo inevitable y
ya producido, es decir, efecto fuera de control
(no puede ser prevenido) y Grupo de Riesgo,
el grupo poblacional con riesgo relativo mayor
para una condicin dada.
 /D DVRFLDFLyQ R ULHVJR SRGUi FXDQWLFDUVH
con medidas:
a) tipo proporcionalidad
- Riesgo Relativo (RR): llamado razn de las
incidencias, expresa una comparacin matemtica entre el riesgo de enfermar en un grupo expuesto o un factor cualquiera y el riesgo
en un grupo no expuesto al mismo factor.
ndice de incidencia
Riesgo Relativo = entre los expuestos
ndice de incidencia
entre los no expuestos

(1.0 = ausencia de asociacin)


Le sirve al profesional asistencial porque
expresa el riesgo de un grupo con un factor
(por ejemplo varones, hipertensos, fumadores, etc.) en comparacin con el riesgo de un
grupo de referencia sin este factor (mujeres,
normotensas, no fumadoras), no le indica la
frecuencia pero le dice en qu medida est

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

aumentado. Determina que un paciente tal


vez se halle en un grupo de alto riesgo y pudiera estar indicada una prueba de seleccin
para descubrir la enfermedad tempranamente. Seala hacia la causa y es til adems
para buscar la etiologa de un padecimiento.
- Razn de Prevalencia (RP): es un sucedneo
del RR, estimado a partir de datos de estudios
de tipo corte transversal.
- Odds Ratio (OR) o Razn de los productos
cruzados (RPC)
Estimacin del riesgo relativo en anlisis de
diseo de estudios de casos y controles. Es una
razn de productos cruzados en una tabla de
contingencia. Se aproxima al RR cuando ms
rara es una enfermedad o problema de salud.
- Medidas para variables continuas: Razn de
ODVPHGLDVFRHFLHQWHVGHFRUUHODFLyQ

135

- Consistencia de los hallazgos en diferentes


estudios
 (VSHFLFLGDGGHODDVRFLDFLyQ
- Coherencia de los resultados con conocimientos preexistentes
 3ODXVLELOLGDG FLHQWtFD VHD ELROyJLFD SVtquica, social, etc.)
0HGLGDVGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD

Habida cuenta de que las investigaciones se


realizan sobre una porcin menor o subpoblacin (muestra) de un grupo mayor de individuos que pudieron haber sido incluidos es usual
que los investigadores se planteen la pregunta
de si hubiesen encontrado los mismos resultados con otro grupo o entre la poblacin total, o
bien si el azar pudo haber desempeado algn
papel en los resultados obtenidos. Las llamadas
b) Tipo diferencia
SUXHEDVGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDFXDQWLFDQ
- Riesgo atribuible: mide la magnitud del ries- y ponderan a partir de los datos del estudio la
go absoluto (frecuencia) que se puede atri- posibilidad de obtener un resultado igual o aun
buir a un factor particular (p.e., tabaquismo). ms extremo si no existiera asociacin entre los
Cuando los expuestos son la poblacin total factores, es decir, slo por azar.
tiene importancia para la salud pblica, pues
/DVSUXHEDVGHVLJQLFDFLyQVHEDVDQHQOD
PLGHHOEHQHFLRSRWHQFLDOTXHFDEHHVSHUDU premisa de que slo hay dos rdenes de relasi se pudiera disminuir la exposicin.
ciones: dos factores, hechos, circunstancias o
Se lo llama diferencia de las incidencias y variables estn asociadas o no lo estn (otra
responde a la frmula:
discusin es que esta asociacin sea causal).
En realidad el determinismo sostiene que no
Riesgo Atribuible = ndice de Frecuencia entre existen hechos aislados en la realidad concrelos expuestos - ndice de frecuencia entre los no ta pues las cosas estn objetivamente intercoexpuestos
nectadas, pero an cuando esta vinculacin
se produzca con precisin y regularidad esto
El riesgo atribuible mide pues el efecto que algn QRVLJQLFDTXHFXDQWRKD\HQHOPXQGRHVWp
factor puede tener sobre la frecuencia de la en- vinculado con todo lo dems y en todos los
IHUPHGDGHQFRQVHFXHQFLDVHSXHGHQMXVWLFDU DVSHFWRV QL DUPD WDPSRFR HO GHWHUPLQLVPR
programas preventivos fundndose en este valor. causal de que todo est causalmente vinculado
a todo lo dems (vase Bunge, 1959). Como
2. Debe aclararse que no toda asociacin es ne- hemos visto, las pruebas comienzan con la
cesariamente causal, sino que exige para ello formulacin de una hiptesis de no ocurrencia
tener en cuenta:
(H0). Si slo existe una pequea probabilidad
de obtener los resultados que se observaron
- Asociacin fuerte con el dao
si la H0 fuese verdadera, entonces sta puede
 6LJQLFDQFLDHVWDGtVWLFD
rechazarse, quedando por eliminacin o por
- Reduccin del dao al reducirse la exposi- descarte su nica alternativa, la de una asociacin al factor sospechoso de causalidad
cin no azarosa (hiptesis alternativa o HA),
- Temporalidad (precedencia del factor con idealmente causal. La mayora de los estudios
respecto al dao)
FRQVLGHUDVXFLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQQL-

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

YHO GH  R PHQRU 7UDWDUHPRV GH FODULFDU


esto con un par de ejemplos:
6XSyQJDVHXQHVWXGLRFLHQWtFRTXHWUDWDGH
evaluar un nuevo tratamiento (trat N) para el
cncer de cuello uterino comparado con el tratamiento convencional o trat C con metstasis,
VLHQGR HO SXQWR QDO GXUR OD VXSHUYLYHQFLD DO
ao. Al cabo de un ao se encuentran los resultados de la siguiente tabla:
VIVAS

MUERTAS TOTAL

TRAT N

68

40

108

TRAT C

45

65

110

63% VS. 41%

P<0.001

La hiptesis obvia del estudio (aunque no


se conceptualice as) es que el tratamiento N
es superior al tratamiento C por eso los investigadores lo llevan a cabo. Esto se expresa
como hiptesis nula (H0 o modus tollens)
no existe diferencia entre ambos tratamientos.
7UDVHVSHFLFDUOD+FXiOVHUtDODSUREDELOL-

(IPTESISENESTUDIO

4RATAMIENTO.

/BSERVEQUESIEMPRE
SEHABLADERECHAZAR
ONORECHAZARMS
QUEDEACEPTAR

4RATAMIENTO#
)LJXUDNiveles de p\VLJQLFDFLyQ

dad de obtener un resultado como el obtenido,


esto es una diferencia de 63% vs"%LHQ
si la H0 fuese verdadera, es decir, si no existieran diferencias entre ambos tratamientos C
y N, la probabilidad de hallar un resultado de
63% vs. 41% solo debido al azar (un resultado
as de amplio) sera menos de 0.001 (lo que se
QRWDS (VGHFLUTXHXQUHVXOWDGRDVtVH
dara slo por azar en menos de un millar de
veces no imposible pero s muy improbable
verdaderamente. Como el nivel es menor del
5% se rechaza la H0, aceptndose entonces que
H[LVWHQ GLIHUHQFLDV VLJQLFDWLYDV HQWUH DPERV
tratamientos (N es superior a C) el nivel de
HVFRQVLGHUDGRDOWDPHQWHVLJQLFDWLYR
Se prueba pues la hiptesis del estudio.
Un segundo ejemplo que se cita a menudo
(vase por ejemplo Santos Silva, OPS 1999; y
sobre todo Riegelman & Hirsch, OPS publicaFLyQ FLHQWtFD   SDUD XQD H[FHOHQWH
revisin de estos temas) es el siguiente:
Un investigador supone (tiene una teora o una
hiptesis) que nacen ms varones que nias en-

(IPTESISNULANO
HAYDIFERENCIAS

3ILA(ESCIERTANO
HAYDIFERENCIAS zCUL
ESLAPROBABILIDADDE
HABERHALLADOESTE
RESULTADO
  CUALQUIER
VALORPORDEBAJODEL
NIVELALFARECHAZO(
YACEPTO(!HAY
DIFERENCIAS
  ETCCUALQUIER
VALORSUPERIORALNIVEL
ALFANOPUEDO
RECHAZARLA(YPOR
LOTANTOACEPTOQUE
NOHAYDIFERENCIA

(!ENESTUDIO TRATAMIENTO.
SUPERIORATRATAMIENTO#

3ILAPES
NOLAPUEDO
RECHAZAR
#ONFIRMOQUENO
HAYDIFERENCIASY
PORLOTANTOAMBOS
TRATAMIENTOSON
IGUALES

P
4ODOSELIMITAA
RECHAZARONO
RECHAZARLA
(IPTESISNULA
P
3ILAPES
RECHAZOLA(Y
ACEPTOPORENDELA
ALTERNATIVAQUEES
TRATAMIENTO.
SUPERIORA
TRATAMIENTO#

6ERIFICACINREFUTACIN

136

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

tre mujeres fecundadas por fertilizacin in vitro.


6HSUHJXQWDKD\PiVQLxRVTXHQLxDV"6X+
UHFXpUGHVHLQYHUVDPHQWHSODQWHDGD HVDUPDtiva: Hay una misma proporcin de nacimientos
de varones y mujeres entre los nacidos por FIV.
Para demostrarlo (o refutarlo en verdad) toma
XQDPXHVWUDGHKLVWRULDVFOtQLFDV VLPSOLFDGR
al absurdo y slo con intencionalidad docente)
de un centro especializado en este tema y examina las proporciones. Son todos varones. Qu
FRQDELOLGDGWLHQHHVWHUHVXOWDGR" )LJXUD
Si la H0 fuese cierta esto es, si naciera la
PLVPD FDQWLGDG GH QLxRV \ QLxDV >\ XQR HVperara intuitivamente la mitad de HC de cada
sexo], la probabilidad de hallar este resultado
todos varones sera de 0,03, menor de 5%,
\ VL pVWH HV HO QLYHO GH VLJQLFDFLyQ DFHSWDGR
(retngase que tambin podra ser 1% 10/00),
se rechaza la H0 y se acepta la HA de que efectivamente nacen ms nios que nias.
4XpQRVGLFHSHQHVWHFRQWH[WR"
El valor de p puede considerarse como una
medida de la consistencia del resultado observado con la H0. Cuanto menor sea el valor de
p ms fuerte ser la evidencia proporcionada
contra la H0, es decir cuanto menor sea p ms
se rechaza la H0 y ms se acepta la HA e inversamente, cuanto mayor sea p ms se acepta
la H0 de que no hay diferencia. (Figura 6.8)

Errores potenciales de los estudios


Cualquier estudio est sujeto a un cierto margen de error. Se describen clsicamente dos tipos fundamentales de error: tipo I y tipo II.

137

Error tipo I: consiste en rechazar falsamente


la H0 o inversamente expresado aceptar falsamente la H alternativa, esto es, aceptar que
hay diferencias cuando no las hay o concluir
VLJQLFDFLyQFXDQGRQRODKD\
Causa: azar.
Es como un falso positivo en una prueba
diagnstica, que asume que existe una enfermedad cuando no la hay.
Error tipo II: aceptar falsamente la H0 cuando no es cierta, es decir, aceptar que no hay diferencias cuando s las hay. Concluir ausencia
GHVLJQLFDFLyQFXDQGRpVWDVtH[LVWH
Causa: azar o tamao muestral demasiado
pequeo (es decir, un estudio ulterior con ms
SDFLHQWHVSXHGHGDUVLJQLFDWLYR 
Es como un falso negativo que errneamente indica que no existe enfermedad cuando s la hay.
Qu es peor, se preguntar el investigador
QRYHO XQ HUURU WLSR , R XQ HUURU WLSR ,," 8QD
analoga til es comparar con el sistema legal:
suponer que la H0 es verdadera es como suponer que un sujeto es inocente hasta demostrar
lo contrario, y as como es responsabilidad del
VFDODSRUWDUSUXHEDVHQFRQWUDGHODLQRFHQFLD
de un sujeto, as el investigador debe proporcionar evidencias de que la H0 es falsa (debe
demostrarse culpabilidad y veracidad de la H
alternativa). En el sistema legal, para evitar un
HUURUWLSR,TXHVLJQLFDUtDVHQWHQFLDUDXQLQRFHQWH IDOVRSRVLWLYR HOVFDOGHEHSURSRUFLRnar evidencia ms all de la sombra de la duda
(menos de 0.05 o an menor) de que el acusado
es culpable antes de que se pueda rechazar la
hiptesis nula de inocencia. En general, el sistePDOHJDOSUHHUHHUUDUDOGHMDUOLEUHDXQVXMHWR

YNIOS
 YNIOS
  YNIOS

)LJXUDProbabilidad de nacimiento de nios o nias

138

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

En este caso el crculo de la izquierda repreculpable que condenar de manera injusta a un


inocente. Anlogamente, en la bsqueda cient- VHQWD YDOLGH] SHUR QR FRQDELOLGDG HV GHFLU
FDODWUDGLFLyQFRQVLVWHHQSUHIHULUHOHUURUGH los mtodos de investigacin llegan al objetivo
TXHVHSLHUGDXQDGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYD RWURV bastante cercanamente pero intentos repetidos
podrn venir luego y corroborarlo) al error de
FRQFOXLU LQFRUUHFWDPHQWH FLHUWD VLJQLFDFLyQ
cuando sta est ausente (es decir, es preferible
un falso negativo a un falso positivo, un error
tipo II a uno tipo I).

Validez y Conabilidad
Son conceptos muy importantes a la hora de
evaluar los estudios.
Validez implica que las observaciones realmente miden lo que intentan o se supone que
miden y no otra cosa (sus conclusiones por tanto son verdaderas).
&RQDEOLGDG implica que cualquiera que use
el mismo mtodo en las mismas circunstancias
obtendr los mismos resultados (los hallazgos
son repetibles).
/D FRQDELOLGDG HV XQD VXHUWH GH UHSHWLELlidad y se relaciona usualmente a la precisin
del instrumento usado para las observaciones.
La validez por su parte se relaciona a las observaciones y tambin a la exactitud de los datos recolectados. Suele presentarse el siguiente
diagrama para ilustrar estos conceptos.
El crculo de la izquierda representa obserYDFLRQHVTXHQRVRQYiOLGDVQLFRQDEOHV/RV
mtodos de investigacin no dan en el centro
u objetivo del estudio y los intentos consecu-

GDQ UHVXOWDGRV GLVSHUVRV QR VRQ FRQDEOHV 


Por ltimo, el crculo de la derecha muestra
HO HVWDGR LGHDO GH Pi[LPD YDOLGH] \ FRQDELlidad.

Pruebas

La eleccin de una prueba estadstica depende


de los siguientes factores:
a- del tipo de hiptesis que se formule
b- del nmero y tipo de las variables en estudio
c- de la utilizacin de diseos con datos independientes o apareados
d- de las propias condiciones de aplicacin de
cada prueba estadstica
Las etapas del mtodo estadstico pueden resumirse en: a) la determinacin de la muestra
(ya tratada); b) la estadstica descriptiva (resumen de la informacin) y c) la inferencia estadstica (anlisis de informacin y conclusiones
derivadas). Se trabaja con variables, que son
las caractersticas que pueden tomar diferentes
valores, no necesariamente numricos, en los
distintos elementos o individuos estudiados.
8VXDOPHQWH FRQYLHQH LGHQWLFDU XQ SHTXHxR
nmero de variables estratgicas que determinen los aspectos esenciales del problema de
salud/enfermedad. Las variables pueden ser,
como vimos:
a) Cualitativas: aquellas que expresan una
tivos son errados. A la derecha se representa
XQDJUDQFRQDELOLGDGSHURSRFDYDOLGH]/RV cualidad no susceptible de medicin numintentos no dan en el blanco o propsito (no rica del objeto o individuo observado, con
son vlidos) pero los intentos repetidos exhi- relacin a las posibles respuestas que para
ben siempre el mismo resultado (errado), esto dicha variable se puedan obtener en los distintos elementos o individuos (sexo, nacioHVVRQFRQDEOHV

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

nalidad, etc.). Pueden ser nominales (no hay


diferencias entre categoras) u ordinales (las
hay, por ejemplo, respuesta a un programa:
mala, regular y buena). Deben des-tacarse en
este acpite las caractersticas particulares de
la investigacin cualitativa en salud y el constante peligro de producir un severo reduccionismo, a partir de paradigmas que instituyen
el cuerpo del paciente como nico espacio
de la salud/enfermedad, sin buscar en la teora y en la prctica la totalidad biopsicosocial
fundamental del ser humano. Asimismo, se
hallan tres grandes obstculos en este tipo de
investigacin, ya mencionadas, que reiteraremos: i) la llamada ilusin de la transparencia,
comprensin espontnea de la realidad, como
si sta se mostrase ntidamente al observador
(ingenuidad o empi-rismo); ii) el sucumbir a
la magia de los mtodos y las tcnicas, aparWiQGRVHGHORHVHQFLDOTXHHVODGHGLJQLGDG\
ODVVLJQLFDFLRQHVGHOPDWHULDOUHFRJLGR\LLL 
ODGLFXOWDGGHUHODFLRQDUWHRUtDV\FRQFHSWRV

)LJXUDOperacionalizacin de variables

139

abstractos con las variables recogidas en los


trabajos de campo.
b) Cuantitativas: aquellas en que la categora
es la expresin numrica o la medicin cuantitativa del hecho que se est observando (edad,
estatura, peso, etc.). Pueden ser discretas (el
YDORUSRVLEOHHVQLWRSRUHMHPSORHQWUH\
caries slo puede haber 3 y 4) o continuas (el
YDORULQWHUPHGLRSRVLEOHHVLQQLWR 
Existe un proceso de operacionalizacin de
estas variables (en general Unidad de Anlisis
-UA--------- Variable -V--------Valor -R-) que
se esquematiza en la Figura 6.10.
Es necesario tener en cuenta asimismo,
que existen estudios epidemiolgicos que
incorporan variables que se corresponden
a diferentes unidades de anlisis y por ende,
a diferentes niveles organizativos de los fenmenos en estudio. Este planteo tambin
posee riesgos de reduccionismo y mecanicismo (reduccin de la riqueza de los niveles
superiores al estudiar partes de menor nivel,

140

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

4IPOS
DEVARIABLES

Prueba de la X2

Cualitativa

&RMULA

0RUEBAESTADSTICA

Prueba z de comparacin
de proporciones
Caso particular tablas 2x2

#ONDICIONESDEAPLICACIN

%O %C
%C
g de l = (F-1) (C-1)
Ec = Efectivos esperados (total de fila
x total de columna dividido por
total de totales)
Eo= Efectivos observados
F= Nmero de filas
C= Nmero de columnas


X 

Z

P P
PGN PQN

Muestras grandes
Como mximo un 20%
de la tabla con Ec
En caso contrario agrupar
filas o columnas o utilizar
correccin de Yates
En tablas 2x2, si algn
EcGHEHXVDUVHHOWHVW
exacto de Fisher
Muestras grandes
n1p, n2p, n1q, n2T

p1 = Proporcin en la muestra 1
p2 = Proporcin en la muestra 2
n1 n2 = Tamao de cada muestra
P

Cualitativa

PsN PsN

Prueba de Fisher
Caso particular, tablas de
2x2 y Ec

N N
q = 1-p
Clculo exacto
de la probabilidad

Anlisis de la variancia
Prueba de comparacin
de k medias en una
muestra Prueba
de Kruskal - Wallis
Prueba Z de comparacin
de dos medidas
Caso particular en
que la variable cualitativa
tiene dos categorias

Prueba
no paramtrica

t de Student-Fisher
Caso particular en que
la variable cualitativa tiene
2 categoras
U de Mann-Whitney
Caso particular en que la
variable cualitativa tiene
dos categoras
Coeficiente de correlacin
de Pearson Regresin

Z

Normalidad
Variancias homogneas

8 8
N N

X1 -X2 = Medias de las muestras


2 = Varianza poblacional
n1 n2 = Tamao de las nuestras
TN  

8 8
3N 3N

3

Coeficiente de correlacin
de Spearman

Normalidad
Variancias homogneas
(prueba F). Si no se
cumple utilizar el test de
Welch

3N  3N 
N N 

n = n 1 + n2
Prueba no paramtrica

R

 ;;  <<
 ;; 2  << 2

Cuantitativa

Muestra grande
n1, n2 >30
Variancia conocida

g de l = n - 1
X, Y = Valores de las
variables X e Y
X,Y = Valores de las medias de
las variables X e Y n N de parejas
de valores X e Y observados
Prueba no paramtrica

Distribucin normal de la
variable X respecto a la Y
y de Y respecto a X
(linealidad)

Linealidad

Figura 6.11 Pruebas estadsticas para contraste de hiptesis de relacin con datos independientes

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

o viceversa, respectivamente). Al respecto se


han propuesto sistemas de matrices de datos
TXHWUDWDQGHVROXFLRQDUHVWDGLFXOWDG$FHUtadamente seala Samaja que este comportamiento exige que las propias categoras
GHO OHQJXDMH FLHQWtFR VH GHEDQ RUJDQL]DU
en compleja y apretada trama y urdimbre si
quieren llegar a ser la vestidura viviente de
la realidad...
'HEHQ WDPELpQ VHU GHQLGDV ODV OODPDGDV
variables de confusin tratadas ms in exten4IPOS
DEVARIABLES

&XDOLWDWLYD 3UXHED]GH
FRPSDUDFLyQGH
XQDSURSRUFLyQ
REVHUYDGDD
XQDWHyULFD
&DVRSDUWLFXODU
GHFRPSDUDFLyQ
GHXQDGLVWULEXFLyQ
REVHUYDGDDXQD
WHyULFDFRQXQD
YDULDEOHFXDOLWDWLYD
FRQFDWHJRUtDV

&XDQWLWDWLYD

&XDQWLWDWLYD

so en otra parte de esta obra de modo que slo


retomaremos lo esencial para contextualizar,
aquellas que se presentan cuando existe otra
exposicin en la poblacin en estudio. Estas
variables estn asociadas tanto a la enfermedad como a la exposicin primaria estudiada.
3XHGHQ WHQHU XQD LPSRUWDQWH LQXHQFLD SRVLblemente an cambiando la aparente direccin
de una asociacin. Una variable que aparece
como protectora puede, despus del control de
las variables de confusin, resultar perjudicial.

&RMULA

0RUEBAESTADSTICA
3UXHEDGHOD[
&RPSDUDFLyQGH
XQDGLVWULEXFLyQ
REVHUYDGDDXQD
WHyULFD YDULDEOH
FRQPiVGH
FDWHJRUtDV

3UXHED]GH
FRPSDUDFLyQGH
XQDPHGLD
REVHUYDGDD
XQDWHyULFD

3UXHEDWGH
FRPSDUDFLyQGH
XQDPHGLD
REVHUYDGDDXQD
WHyULFD

8

#ONDICIONESDEAPLICACIN

 (o(c 
(c

*/  &

Ec (IHFWLYRVHVSHUDGRV
WRWDOGHILOD[WRWDOGHFROXPQDV
GLYLGLGRSRUWRWDOGHWRWDOHV
Eo (IHFWLYRVREVHUYDGRV
& 1~PHURVGHFROXPQDV

Z

p p
SJQ

-UESTRASGRANDES
#OMOMXIMOUN
DETABLACON%c
%NCASOCONTRARIO
UTILIZARCORRECCIN
DE9ATES%NTABLA
X SIALGN%c
GHEHUSARSETEST
EXACTODE&ISHER

X 

^ (( `
Ec

#ORRECCINDE9ATES
p 3URSRUFLyQREVHUYDGD
S 3URSRUFLyQWHyULFD
T S
Q 7DPDxRGHODPXHVWUD

Z

x 


S Q

-UESTRASGRANDES
NPYNQ

-UESTRASGRANDES
N

[ 0HGLDGHODPXHVWUD
o 0HGLDWHyULFD
S 9DULDQFLDGHODPXHVWUD
Q 7DPDxRGHODPXHVWUD

T

141

X 


S Q

',N 

Figura 6.12 Pruebas estadsticas en hiptesis de conformidad

-UESTRAPEQUEA
8Normal

142

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

4IPOS
DEVARIABLES

Cualitativa

0RUEBAESTADSTICA

&RMULA

Modelos log-lineales
Comparacin de k
situaciones evaluadas
con una variable cualitativa
con r categoras
Prueba de simetra
Comparacin de
2 situaciones evaluadas
con una variable
cualitativa con r categoras
Prueba de McNemar
Comparacin de 2 situaciones
evaluadas con una variable
cualitativa con dos categoras
(tabla 2x2)*

Corresponde al X2
multivariante

Anlisis de la variancia
para datos apareados
Prueba de comparacin
de k medias
Prueba de Friedman
Comparacin de k medias
Prueba de z de comparacin
de dos medias con
datos apareados
Cuantitativa
Prueba t de comparacin de dos
medias con datos apareados

Prueba de Wilcoxon para datos


apareados
Comparacin de dos medias

#ONDICIONESDEAPLICACIN
Muestras grandes
Muestras grandes

Muestras grandes
A + B > 10

X2 =

z=

(A - B)2
A+B

Xd
Sd / n

X = Media de las
diferencias
S2 = Variancia de
diferencias
n = Tamao de la
muestra

t=

Xd

Normalidad
Variancia
homogneas
Muestras grandes
Q

d normal

Sd / n

g de l = n - 1
Prueba no
paramtrica

Figura 6.13 Pruebas estadsticas para contraste de hiptesis en relacin con datos apareados

La forma ms comn de confusin es que una


variable se presente como aparentemente ligada a una causa-efecto, cuando esta relacin
en realidad no existe. La edad y la clase social
son frecuentemente variables de confusin en
estudios epidemiolgicos. Los mtodos comnmente utilizados para evitar la confusin,
son (vase tambin captulo de diseo):

HQHOGLVHxRUDQGRPL]DFLyQUHVWULFFLyQ\
apareamiento
HQHODQiOLVLVHVWUDWLFDFLyQ\ORVPRGHORV
estadsticos
Las pruebas estadsticas que se aplican en
cada oportunidad estn ms all del alcance de
esta obra y pueden hallarse en cualquier libro
de bioestadstica, pero consideramos que puede

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

143

Tcnicas descriptivas
A partir de un nmero elevado de variables consigue
Anlisis de componentes principales representar el mximo de informacin en el mismo
nmero de dimensiones (a ser posible dos, es decir, un
plano). Trabaja exclusivamente con variables cuantitativas
Anlisis de correspondencias
mltiples

Similar a la anterior, pero para variables cualitativas,


permitiendo tambin la superposicin de variables
cuantitativas

Anlisis de proximidades

Sus datos de partida son las diferencias entre los


individuos o elementos muestrales, realizando una
representacin en el mnimo nmero de dimensiones

Clasicacin espontnea de
individuos y/o variables

Permite descubrir espontneamente grupos subyacentes


de individuos o de variables

Tcnicas conrmatoriales
Modelo log.-lineal

Lo podemos considerar como el X2 multivariante. Permite


el anlisis simultneo de diversas variables cualitativas
Mltiple anlisis de la variancia
Anlisis factorial de la variancia y covariancia
Permite analizar la inuencia de variables tanto
cualitativas (anlisis de la variancia) como cuantitativas
(anlisis de covariancia) sobre una variable cuantitativa
Regresin y correlacin mltiple. Caso particular de la
anterior en que todas las variables son cuantitativas

Anlisis discriminantes

Pretende descrubrir la mejor combinacin de una serie


de variables para clasicar a los individuos en dos o ms
grupos conocidos
Las variables deben ser cuantitativas y normales

Modelo estructural lineal (esta


tcnica engloba a casi todas las
anteriores)

Pretende el estudio simultneo de un elevado nmero


de variables, entre las que puede existir todo tipo de
relaciones
Permite el anlisis factorial conrmatorio, as como
la vericacin de modelos de medida y el estudio de
relaciones causales a partir de datos no experimentales

Figura 6.14 Estadsticas multivariantes

ser til tener un cuadro sinttico que relacione


tipo de variable, prueba estadstica y condiciones de aplicacin de dicha prueba, amn de la
frmula (Ruiz de Adana, 1992).

Instrumentos estratgicos de la
Epidemiologa
Adems de los instrumentos tradicionales a
los que hemos pasado rpida revista, cuenta la
Epidemiologa con nuevos o rejuvenecidos
abordajes que, solos o combinados, tratan de
ofrecer una cada da mayor dimensin colectiva
de su objeto de estudio: la poblacin.
Entre estos verdaderos instrumentos estratgicos epidemiolgicos, al alcance del adminis-

trador hospitalario o el personal de conduccin


de reas programticas o SILOS, se cuentan:
1. Estrategia de trazadores
La idea bsica del concepto de indicador trazador es que uno o muy pocos indicadores
nos permiten tener una idea de un conjunto
mayor de procesos y hechos. La seleccin
de un trazador requiere un adecuado marco
conceptual que sustente la relacin entre el
LQGLFDGRU\ORVSURFHVRVTXHVHHVSHUDUHHMH
adems de una validacin de su sensibilidad
\HVSHFLFLGDG
Los estudios epidemiolgicos de, por ejemplo, la evaluacin de servicios y de la atencin
de la salud, se realiza a partir de esta estra-

144

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tegia. Se trata en realidad de indicadores que


se utilizan para evaluar un grupo mayor de
variables, de las que se consideran representativos. Cuando se seleccionan entidades clnicas como trazadoras de la atencin, se hace
evidente la importancia de recolectar alguna
informacin adicional para complementar los
registros clnicos ordinarios. En muchas ocasiones las entidades seleccionadas para los
programas de calidad forman parte de programas especiales, con registros asistenciales
HVSHFtFRV GH VHJXLPLHQWR 'H HVWD PDQHUD
la fuente de informacin son los registros propios del programa de las entidades trazadoras.
Cuando no existen los registros o programas
especiales de evaluacin, esto se lleva a cabo
obteniendo la informacin pertinente de los
registros clnicos corrientes.
Se ha utilizado asimismo el concepto de
trazadores para evaluar epidemiolgicamente
la cobertura de servicios. Se utiliza una patologa cuya frecuencia sea conocida en poblaciones de condiciones epidemiolgicas similares
a la que se evala. Otra forma de utilizacin
KDVLGRLGHQWLFDUHQIHUPRV\GLVFDSDFLGDGHV
innecesarias y muertes prematuras que podran ser evitadas.
La estimacin de la calidad por medio de trazadores examina esencialmente los aspectos de
OD UDFLRQDOLGDG FLHQWtFD SRU PHGLR GHO FXPplimiento de los criterios explcitos o implcitos
o del alcance de estndares determinados. Ms
adelante se volver sobre esta verdadera estrategia, extremadamente til para la labor epidemiolgica y administrativa.
(VWUDWHJLDGHXQLGDGHVJHRJUiFR
poblacionales
Consiste en estudios epidemiolgicos donde
se trabaja con una poblacin en relacin a una
XQLGDGWHUULWRULDOGHQLGDKDELGDFXHQWDTXH
la comunidad tiende a conformar conglomerados relativamente homogneos que se corresSRQGHQ FRQ iUHDV JHRJUiFDV \ FRQ GHWHUPLnada situacin de salud/enfermedad.
Expresa Castellanos que ...estas unidades
JHRJUiFRSREODFLRQDOHVWLHQHQHQWRQFHVODSRsibilidad de ser una unidad donde operan los pro-

cesos determinantes (condiciones de vida), donde


se expresan los problemas de salud/enfermedad y
donde se desarrollan acciones de salud y bienestar. Algunos autores han postulado que la unidad
espacio-poblacional debe constituir la unidad bsica de gestin de los servicios de salud.
Existen al presente a travs de esta estrategia diversos estudios epidemiolgicos de
enorme valor para fundar actividades al nivel
decisorio local.
3. Estrategia de vigilancia centinela
Posee una nutrida sinonimia pero la misma
operacionalizacin conceptual; poblaciones
centinelas, sitios centinelas, eventos centinelas, etc.; casos de enfermedad, discapacidad o
muerte cuya ocurrencia constituye una seal
de alarma, y localidades o grupos poblacionales representativos de problemas o eventos
GHVDOXGFX\DGHQLFLyQSURYLHQHWDQWRGHOD
investigacin, del anlisis situacional, experiencias anteriores o la voluntad de los sujetos
involucrados.
Los grupos poblacionales, eventos o reas
de los que se recolecta la informacin son
seleccionados no tanto por su representatividad estadstica, como por la representatividad
cualitativa con respecto al universo al que se
desea inferir los resultados obtenidos en la/s
muestra/s. Si bien el tamao de la muestra puede ser calculado para que sea estadsticamente
representativa, de lo que se trata es de lograr
representatividad cualitativa, facilidad de obtener la informacin y asegurarse la repetitividad en el tiempo. Una vez establecido el grupo
de observacin, la preocupacin central es la
recoleccin de la informacin en condiciones
adecuadas, reduciendo los errores de observacin y el subregistro, al mnimo posible.
4. Estrategia de estudios de escenarios
o nichos socioecolgicos
Se entiende por escenario al espacio situacional en el que diferentes sujetos intervienen con
sus intereses, posicionamiento, necesidades,
valores, capacidades, frente a problemas de salud. Es decir, todos aquellos factores donde no

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

slo la legitimizacin formal de prestar un serYLFLRGHQHODDFWLWXG\ODSUiFWLFDVLQRVREUH


todo la necesidad prctica de resolver y enfrentar una situacin.
Njera tambin asocia a este concepto el de
nicho socioecolgico, ambientes que fueron y
HVWiQ VLHQGR PRGLFDGRV SRU HO KRPEUH FRQ
parmetros fundamentales para los estudios
epidemiolgicos de causalidad profunda; salario (o ingresos de otro tipo), cultura, barrio (o
habitat social), trabajo o falta de trabajo (paro o
desempleo), condiciones de vivienda, relaciones humanas (incluyendo sexualidad, relacin
ms o menos directa con el ambiente fsico),
cultura alimentaria. La estrategia de monitoUHRFLHQWtFRFRQWLQXRGHHVWHYHUGDGHURFULVRO
donde se estn generando las condiciones que
IDYRUHFHQ R GLFXOWDQ HO TXH DSDUH]FDQ \ VH
mantengan determinados procesos de prdida
de salud, se ha convertido en una actividad trascendental del epidemilogo y un insumo inaSUHFLDEOH SDUD HO SODQLFDGRU R DGPLQLVWUDGRU
del sistema local.
Desde el punto de vista de la Epidemiologa aplicada a los SILOS es necesario ubicar
los escenarios y los nichos socioecolgicos
fundamentales para potenciar la vigilancia
epidemiolgica, es decir, la capacidad de observacin e intervencin sobre los eventos y
problemas de salud.

145

Anker sintetiza de este modo su problemtica,


concepto y caractersticas, poniendo de maniHVWRWDQWRVXYDORUFRPRODVGLFXOWDGHVGHVX
aplicacin:
a) Muchos de los ms tiles mtodos de evaluacin rpida comprenden en realidad exWHQVLRQHV R PRGLFDFLRQHV GH ODV WpFQLFDV
epidemiolgicas tradicionales. Por ejemplo, el mtodo EPI de muestreo de conglomerados (clusters  PRGLFD HO PpWRGR GH
muestreo tradicional para hacer muestreos
facilitados de encuestas y en donde la seguridad de los mrgenes es difcil de obtener.
LQAS, un mtodo tradicional utilizado para
control de calidad en la industria, es ahora
PRGLFDGR\DSOLFDGRHQODUHDOL]DFLyQGH
los monitoreos de programas de salud. El
estudio de casos y controles, tradicionalmente utilizado para el estudio de enfermedades poco frecuentes es ahora adaptado
para evaluar intervenciones.
De cualquier modo, se necesitan ms trabajos para contemplar la posibilidad de
ampliar los mtodos tradicionales para que
recojan la informacin que necesita la gerencia de salud, especialmente en los pases
en desarrollo.

b) Varios de los mtodos de evaluaciones rpidas que se utilizan no tienen an una base
FLHQWtFDUPH3RUHMHPSORHOXVRGHFXHV5. Estrategia de mapas inteligentes
tionarios dirigidos a informantes clave
Muchas veces el administrador o el poder decipara obtener informacin sobre las necesisorio en salud estima (y usa) en mayor medida
dades locales ha producido resultados prola presentacin de la informacin en forma grmetedores, pero estn todava en proceso de
FDVHQFLOOD\UiSLGDGRQGHODVFRQVHFXHQFLDV
validacin. Necesitan ser testeados en varios
GHO DQiOLVLV SDUD SODQLFDU ODV LQWHUYHQFLRQHV
escenarios antes de que puedan ser usados
surja descollantemente. Este tema, las etrategias
FRQFRQDQ]DFRPRXQDKHUUDPLHQWDSDUDOD
y el software disponible se tratan ampliamente
toma de decisiones en salud.
en el captulo de sistemas de informacin en el
acpite sobre georreferencia.
c) Los mtodos cualitativos de evaluacin
epidemiolgica rpida, como por ejemplo
las discusiones de grupos focales pueden
6. Estrategia de evaluaciones
complementar a mtodos cualitativos,
epidemiolgicas rpidas
agregndoles profundidad y adecuacin,
En el ltimo decenio se ha extendido el uso de
pero pueden ser peligrosos si se utilizan
Estrategias Rpidas (estadsticas y epidemiolcomo medidas separadas para establecer
gicas) de evaluacin de la situacin de salud.
polticas.

146

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

d) La tcnica ms adecuada de evaluacin rpida


para usar en una situacin particular depende
del tiempo disponible por los analistas y los
administradores de programas para tomar sus
decisiones. En emergencias, por ejemplo, el
factor tiempo es extremadamente sensible y
se necesitan mtodos epidemiolgicos especiales para sobrellevar estas situaciones.

macin producida habida cuenta de la extraordinaria dimensin social que puede adquirir. El
CDC (a cuya gua para investigacin de clusters
remitimos al lector interesado) sintetiza de esta
manera los procedimientos de investigacin de
clusters de eventos de salud. (Figura 6.15) Asimismo existen determinadas tcnicas estadsticas para estos estudios, disponibles para el epidemilogo en la gua mencionada.

H $OWRVHVWiQGDUHV\REMHWLYLGDGFLHQWtFDVRQ
asimismo elementos crticos para cualquier 8. Estrategia de instrumentos de priorizacin
proceso de evaluacin. La necesidad de re- de riesgos e intervenciones
sultados rpidos no es excusa para trabajos
rpidos pero mal hechos.
Comprende la utilizacin de indicadores con
mucho mayor poder analtico, tanto para el epiEn resumen, las evaluaciones rpidas tienen demilogo como para el administrador o sanila potencialidad para proveer de informacin tarista, y tiene gran capacidad para exponer deepidemiolgica necesaria a los administradores. terminada situacin de salud al poder decisorio
Muchos mtodos estn en etapas tempranas de poltico. Se pueden citar por ejemplo:
desarrollo; el proceso de testeado y evaluacin
- REM: razn estandarizada de la mortalidad.
de los mismos es crucial ya que podran ser Se puede obtener dividiendo el total de defuncomparables a instrumentos tradicionales mu- ciones observadas por el total de defunciones escho ms lentos y costosos. Debe por su utili- peradas, y estas ltimas se calcularn utilizando
dad sealarse especialmente el Mtodo General la estructura de edad de la poblacin estudiada
6LPSOLFDGRSDUD0XHVWUHRGH&RQJORPHUDGRV (de la que provienen las muestras observadas)
en Investigaciones de Salud. Conceptualmente \ XQ YHFWRU GH WDVDV HVSHFtFDV GH UHIHUHQFLD
este mtodo se basa en establecer en forma clara construido utilizando para cada grupo de edad
los objetivos de investigacin, lo que dirige la \VH[RODWDVDHVSHFtFDPiVEDMDREVHUYDGDHQ
estrategia de muestreo y tamao de la muestra; cualquiera de los estratos considerados.
el objeto principal del estudio implcitamente
- AVPP: utilizando una edad como lmite suGHQHOD8QLGDG%iVLFDGH0XHVWUHR 8%0 
perior (en general 65 aos) y un punto medio de
cada grupo de edad, este instrumento permite
HYDOXDU FRQ PiV HFLHQFLD HO UHDO LPSDFWR GH
7. Estrategia de conglomerados (clusters)
SUREOHPDV GH VDOXG QR VXFLHQWHPHQWH UHSUH3XHGHVHULGHQWLFDGDFRPRXQVLVWHPDGHYLJL- sentados por los indicadores tradicionales, tal
lancia continua de grupos y se corresponde con como accidentes, suicidios, etc.
la estrategia de centinelas y de mtodos rpidos.
- Riesgo Relativo con Tendencia Temporal:
Estos conglomerados para eventos son usados obtenido de modelos de regresin en donde la
para monitorear la situacin de salud y el uso morbimortalidad para cada grupo de edad, luy efectividad de las medidas preventivas y de gar y perodo de tiempo se distribuye como una
control, siendo muchas veces reportados por los variable de Poisson, lo que permite analizar en
propios integrantes de la poblacin, verdaderos qu SILOS o rea programtica se tuvo ms
sensores sanitarios, existiendo luego la nece- impacto en controlar los riesgos relativos, aun
sidad para el hospital o el SILOS de probar si cuando se siga teniendo valores ms elevados.
hubo casos en exceso sobre lo esperado (epidemia) de la condicin en cuestin o establecer 9. Paquetes informticos especializados
la ligazn epidemiolgica a la exposicin. De
cualquier modo se ha desarrollado una estrategia Segn De Almeida con la introduccin de la
de manejo sistemtico e integrado de la infor- computacin electrnica en los inicios de los

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

ETAPA 1

147

2a

Contacto
inicial

Evaluacin preliminar

2b
Reporte
informativo

ETAPA 4
Investigacin
etiolgica

Evaluacin
de caso

2c
Evaluacin de
la ocurrencia

ETAPA 3
estudio

Figura 6.15 Etapa de investigacin epidemiolgica de conglomerados (clusters)

aos 60, la investigacin epidemiolgica sufri


una verdadera revolucin. Emergi una posibilidad real de ampliacin de las bases de datos
epidemiolgicos, adems de la creacin de tcQLFDV DQDOtWLFDV FRQ HVSHFLFDFLRQHV LQLPDJLnables en los tiempos del anlisis mecnico de
datos. Los anlisis multivariados trajeron una
perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, intrnsecos a los diseos
observacionales que prcticamente determinan
ODHVSHFLFLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHODFLyQ
a las dems ciencias del rea mdica. Tambin la
computacin torn posible el perfeccionamiento
\ OD GLVSRQLELOLGDG GH SUXHEDV GH VLJQLFDQFLD
estadstica cada vez ms precisas y poderosas.
Actualmente la labor epidemiolgica en los hospitales y SILOS se ve as facilitada en muchos
aspectos y no solo en los estrictamente matemticos por el uso de computadores y programas especializados singularmente poderosos y
aptos para casi todas las funciones rutinarias de
la prctica diaria. Es obvio aclarar que no reemplazan al raciocinio epidemiolgico y se debe
tener cuidado justamente en no pretender que
lo sustituyan, atribuyendo mgicamente a las

mquinas y programas virtudes que no poseen y


probablemente no poseern. Existen en el mercado decenas de programas integrados para diversas funciones epidemiolgicas que suelen ser
denominados paquetes informticos, por lo que
se remite al lector al consejo de sus proveedores.
De todos ellos destcanse por su probado excelente resultado y abordaje completo de las necesidades de las unidades locales y el tratamiento
estadstico adecuado los siguientes:
a) EPIINFO: El clsico freeware que ha entrenado a generaciones de epidemilogos; programa integrado por un procesador de textos
(apto para cargar protocolos), base de datos
y sistema estadstico para Epidemiologa.
Importa y exporta informacin de y a otros
programas. Se ha extendido su uso no slo a
la investigacin local sino como instrumento pedaggico en la enseanza de la Epidemiologa y la Bioestadstica. En su formato
clsico operaba bajo entorno DOS, pero actualmente hay disponible una versin bajo
Windows. Se puede descargar gratuitamente
desde los sitios del CDC / OMS.

148

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

b) EPIMAP: Programa complementario del andemiolgicas nacionales incluyendo anlisis


terior, ya que brinda la posibilidad de realizar
de situacin, vigilancia en salud, monitoreo
mapas inteligentes y, por ende, de optimizar
y evaluacin de actividades de prevencin y
la labor epidemiolgica en los distritos de
promocin de la salud. -Fortalecer la capasalud y reas programticas de una manera
cidad analtica y epidemiolgica de los totrascendental. Lo mencionamos por su valor
madores de decisin de salud. -Fortalecer los
histrico pero ha sido superado ampliamente
abordajes metodolgicos para el monitoreo
por los nuevos softs mapizadores.
de desigualdades e inequidades en salud y
c) CLUSTER: Programa que incluye ms de
para la evaluacin de impacto de intervenciouna decena de mtodos estadsticos diseanes poblacionales. En ese sentido, SIG EPI es
dos para asistir en el anlisis de datos de la
un elemento de la cooperacin tcnica que la
estrategia de clusters. Opera bajo DOS y es
OPS ofrece a los pases de la Regin de las
freeware, aunque no es absolutamente intuiAmricas y otras Regiones. Las licencias de
tivo en su manejo. En la actualidad existen
uso de SIG EPI se distribuyen a partir de soliversiones bajo Windows designadas princicitudes expresas de las Instituciones de salud
palmente para anlisis genmicos.
DWUDYpVGHODV2FLQDVGH5HSUHVHQWDFLRQHV
d) SPSS: Soft ampliamente verstil y completo
de la OPS/OMS en los pases.
que permite efectuar anlisis multivariados
SIG EPI cuenta con las siguientes funciones
(cluster, factorial, ACP multidimensional,
genricas de los SIG: -Herramientas de madiscriminante y logstica) y tiene un sinnQHMRGHPDSDVLGHQWLFDGRU$FHUFDU$OHMDU
mero de otras posibilidades demasiado extenDesplazar, Buscar, Medicin de distancias.
sas como para comentar completamente.
&RQWURO GH FDSDV FDUWRJUiFDV \ FDSDFLGDG
e) MAP INFO: Soft para efectuar los ploteos
de edicin de las propiedades de las capas.
DQiOLVLV6,*]RQLFDFLyQ\JHRFRGLFDFLyQ
-Seleccin espacial usando herramientas
JUiFRV JHRUUHIHQFLDGRV PDSDV WHPiWLFRV
geomtricas, atributos y otras capas. -May 3D, siendo adems posible articularlo con
nejo de etiquetas o rtulos sobre el mapa.
el SPSS generando cruces de suma utilidad.
-Creacin de Mapas Temticos de Intervalos
Los mapas temticos, esto es, el proceso de
DSOLFDQGRGLYHUVRVPpWRGRVGHFODVLFDFLyQ
realizar un mapa respecto a un tema, analiSmbolos Graduados, Densidad de Puntos,
zando datos de tablas que el soft genera ad
Barras, Pastel y Valores nicos o Categoras.
hoc a partir de distintos repositorios de datos
&UHDFLyQGH*UiFRV /tQHDV%DUUDVUHDV
de cualquier tipo, permiten la rpida, precisa
Pastel, Dispersin, Cajas). Adems posee
y comprensible ubicacin y ponderacin de la
otro grupo importante de funciones cuanvariable en estudio; no slo de variables nutitativas en Epidemiologa, muy tiles en el
mricas sino tambin de valores nominales.
anlisis exploratorio de datos de salud. Entre
f) SIG EPI: Sig Epi surge en el contexto del proellas se han incluido estadsticas descriptivas,
yecto de OPS sobre Sistemas de Informacin
que calculan un conjunto de medidas de ten*HRJUiFDHQ6DOXG 6,*(3, GHOSURJUDPD
dencia central y dispersin, distribuciones de
de Anlisis de Salud y Sistemas de Informafrecuencia, anlisis de correlacin, anlisis de
cin (AIS), contribuyendo al fortalecimiento
regresin lineal simple y mltiple y funciones
de la capacidad de anlisis epidemiolgico
para deteccin de conglomerados.
de los trabajadores de la salud. Provee herra- g) EPI DAT: Epidat es un programa de libre
PLHQWDVHFLHQWHVTXHIDFLOLWDQGLFKDVWDUHDV
distribucin desarrollado por instituciones
de anlisis ofreciendo cooperacin directa
pblicas y dirigido a epidemilogos y otros
a pases a travs del desarrollo aplicaciones
profesionales de la salud para el manejo de
GH ORV 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUiFD
datos tabulados. El proyecto se inici en
(SIG) en diversas reas de la salud pblica.
1991 en la Direccin Xeral de Sade PbliLos propsitos bsicos del programa son
ca de la Xunta de Galicia como respuesta a
entre otros: -Fortalecer las capacidades epila necesidad de tener una calculadora para

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

consultas estadsticas y epidemiolgicas bsicas, debido a la escasez y poca accesibilidad de programas de este tipo. El desarrollo
del Epidat se integr en el marco de un conYHQLRUPDGRSRUOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHricana de la Salud (OPS) y la Consellera de
Sanidade de la Xunta de Galicia con el objetivo de colaborar en tareas de investigacin
en el rea de la salud. La primera carta de
HQWHQGLPLHQWR GH UHQRYDFLyQ DQXDO VH Um en 1993 y en diciembre de 1994 sali la
versin 1.0, que era una calculadora bsica
en entorno DOS. Esta primera versin de
Epidat se distribuy a demanda y, en particular, tuvo una fuerte distribucin en Brasil,
debido a que se present en un congreso
de la Sociedad Latinoamericana de Epidemiologa que se celebr en Baha en 1995.
La versin 2.0, ya en entorno Windows, apareci en 1997 y en 1998 empez a distribuirse la versin multilinge 2.1, que permite
seleccionar entre Cataln, Espaol, Gallego,
,QJOpV\3RUWXJXpV(QHODxRVHUPy
un convenio plurianual de 4 aos entre la
OPS y la Consellera de Sanidade, al amparo
del que se ha desarrollado la versin 3.0. El
grupo de trabajo de Epidat 3.0 es un equipo
multidisciplinario en el que participan epidemilogos, estadsticos e informticos de
Galicia, OPS y Cuba, y que ha seguido un
SURWRFRORGHWUDEDMRGHQLGRSDUDODVHOHFcin de pruebas, algoritmos, programacin
y ayuda. Epidat 3.0 y Epidat 3.1 operan en
ambiente Windows (98SE o superior) y continan orientndose, predominantemente, al
procesamiento de datos tabulados. De forma
general, procuran satisfacer los mismos objetivos que las versiones anteriores:
 $SRUWDUXQDKHUUDPLHQWDGHPDQHMRVHQFLllo y de utilidad para el anlisis de datos
tabulados
 $SR\DU\IDFLOLWDUODGRFHQFLDHQ(SLGHPLRloga, tanto en el mbito de la cooperacin
tcnica como en el universitario
 )RUWDOHFHUODFDSDFLGDGDQDOtWLFDGHORVSURfesionales de salud de los pases
Servir como fuente para la formacin autodidacta en zonas escogidas de la estadstica
aplicada a la Epidemiologa.

149

Endemias y Epidemias. Estudio de


Brotes Epidmicos
Entendemos por Endemia de una enfermedad,
a la habitualmente presente entre los miembros
de un determinado grupo, en una determinada
rea. Contrariamente, el trmino Epidemia se
UHHUHDODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDQRKDELWXDOGH
un nmero grande de casos de una enfermedad
HVSHFtFDHQXQiUHDJHRJUiFDGHOLPLWDGD)Lnalmente Pandemia VHUHHUHDXQDHOHYDFLyQ
no habitual de la incidencia de una determinada
patologa o dao a la salud, en referencia ahora
DXQiUHDJHRJUiFDQROLPLWDGDHVGHFLUFRPR
una epidemia no circunscripta espacialmente.
En general, se habla de incidencia normal a
la que fue observada en la semana, mes o ao
epidemiolgico pasado y que se iguala a la que
vena siendo registrada en igual perodo en los
aos anteriores, con un lmite superior e inferior de incidencia normal (conjunto formado
por las medidas mensuales mximas y mnimas
calculadas para todo un ciclo de variacin en
general anual y agrupadas bajo la forma de una
distribucin estadstica, con un nivel de probaELOLGDG SUHHVWDEOHFLGR GHO  (VWR VLJQLFD
que si la estructura epidemiolgica permanece
inalterada es de esperar que slo el 5% de las
frecuencias puedan sobrepasar los lmites superiores e inferiores de la incidencia normal (De
Almeida y Rouquayrol).
Frecuencia Mxima t con una probabilidad
p=97,5% = Frecuencia Media en el perodo t
del ao (cierto mes, por ejemplo) + 1,96 x St
(el desvo estndar calculado para ese mismo
perodo del ao)
Frecuencia Mnima t con una probabilidad
p=97,5% = Frecuencia Media en el perodo t
del ao (cierto mes, por ejemplo) - 1,96 x St
(el desvo estndar calculado para ese mismo
perodo del ao)
Esta franja de incidencia normal esperada
con 95% de probabilidad, se denomina convencionalmente franja endmica de una enfermedad, siempre en referencia a una determinada
SREODFLyQHQXQDGHWHUPLQDGDpSRFD\GHQLGD
para un ciclo completo de variacin estacional
o atpica, por lo tanto y esto es muy importante no considera la posibilidad de una tendencia

150

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

sistemtica en el sentido de valores crecientes


o decrecientes. Se puede hablar asimismo de la
intensidad del carcter endmico de una determinada enfermedad como hipoendmico, mesoendmico e hiperendmico, o tambin comparar en
mayor, igual o menor endemicidad.
Por el contrario a lo expresado una Epidemia
es una alteracin, espacial y temporalmente
delimitada, del estado de salud-enfermedad
de una poblacin, caracterizada por una elevacin progresiva, inesperada y descontrolada de
ORV FRHFLHQWHV GH LQFLGHQFLD GH GHWHUPLQDGD
enfermedad, sobrepasando reiteradamente los
valores por arriba del lmite epidmico establecido (lmite superior endmico, si lo hay).
Por otra parte, se puede considerar un Brote
epidmico como una situacin epidmica localizada, teniendo sus mismas caractersticas:
existencia de un nmero de personas afectadas
por una determinada enfermedad o que presenWDQKiELWRVHVSHFtFRV SRUHMHPSORLQJHVWLyQ
de una comida) u otra caracterstica relacionada
con la salud, con una frecuencia claramente superior a la esperada en condiciones normales,
HQ XQ iPELWR JHRJUiFR \ SHUtRGR GH WLHPSR
determinados (Njera y col. - Normatizaciones
- II Congreso Panamericano de Epidemiologa
y Atencin de la Salud, 1993).
La palabra Epidemia presenta en sentido
estricto algunas limitaciones por su falta de
SUHFLVLyQ FLHQWtFD FRPR YLPRV IUHFXHQFLD
claramente superior a la esperada) y por las
connotaciones que tiene para la poblacin general al estar asociada a las grandes epidemias
del pasado. El trmino epidemia se utiliza no
en el sentido clsico, restringido a las grandes
epidemias de enfermedades transmisibles, sino
que incluye enfermedad independientemente
de su etiologa (comprendiendo procesos tan
diversos como cncer, intoxicacin por propleos o histeria) y situaciones que no son enfermedades en sentido estricto (ciertos hbitos en
la poblacin, como consumo de alcohol).
El nmero de casos que indica la existencia
de una epidemia depende, entonces, de:
- la enfermedad de que se trate
- el tamao y la estructura de la poblacin en
la que se produce

- la exposicin previa a antecedentes de casos de la enfermedad en la poblacin


- el tiempo en que se produce
As, por ejemplo, la ocurrencia de un caso
nico de triquinosis o botulismo es sospechoso
de brote epidmico, no por el nmero de casos
en s, sino porque la caracterstica de estas enfermedades es que afectara a un grupo de personas que tienen en comn el consumo de un
determinado alimento.
Lgicamente, hacen falta registros previos
para poder estimar que la ocurrencia es, ahora,
excesiva. En ausencia de estos datos, existen
FULWHULRV VXEMHWLYRV TXH SXHGHQ VHU VXFLHQWHPHQWHVLJQLFDWLYRVFRPRSDUDKDFHUVRVSHFKDU
que existe un brote epidmico, tales como la
percepcin de que una enfermedad en un corto
perodo de tiempo en una zona, comunidad o
grupo social es alta y/o est relacionada con
un establecimiento o acontecimiento social determinado.
Este perodo de tiempo tambin est en funcin de la enfermedad. As, por ejemplo, para
una localidad dada, puede ser tan llamativo a
estos efectos la ocurrencia de 10 casos de diarrea en una tarde como 5 de hepatitis en una
VHPDQDyGHHEUHWLIRLGHDHQVHPDQDV
* Un brote epidmico puede ser la primera manifestacin de una epidemia de grandes dimensiones. No hay diferencia conceptual absoluta.
* Si no se tiene un conocimiento anterior del
comportamiento de la enfermedad, hay apreciaciones subjetivas para hacemos sospechar la
existencia de un brote epidmico.
* La existencia de tal brote epidmico demanda la atencin inmedia ta por parte del personal de salud.
El primer dato cuantitativo de un brote epidmico es el clculo de la Tasa de Ataque, GHnida como la probabilidad de que una persona
expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad.
tasa de ataque =

N de personas que enferman


N de personas expuestas al riesgo

Una vez determinada desde el punto de vista


conceptual la presencia de un brote epidmico,

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

la primera cuestin que se plantea es qu utiliGDGWLHQHSURFHGHUDVXHVWXGLR"


Quiz debe recalcarse la necesidad de partir de la premisa de que la presentacin de una
enfermedad en forma de brote epidmico es un
hecho que no ocurre al azar, sino que son mltiples los factores que determinan su ocurrencia.
Mediante la investigacin epidemiolgica,
se intenta conocer estos factores porque dicho
conocimiento permitir actuar sobre ellos. No
VLHPSUH UHVXOWD IiFLO LGHQWLFDU ORV IDFWRUHV
causales. No obstante, este estudio es siempre
XQDXWpQWLFRSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQFLHQWtca, necesita relativamente pocos recursos y es
razonablemente fcil de realizar en el mbito
de la atencin primaria de salud en las reas
programticas o distritos de salud.
En sntesis, la investigacin permitir:
a) para el brote actual:
- conocer sus causas, con lo que se podrn
tomar medidas para evitar su difusin, basaGDVHQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR
  VH SRGUiQ DGRSWDU ODV PHGLGDV PiV Hcaces, menos costosas y que ocasionen las
mnimas molestias a la poblacin o grupos
HVSHFtFRVGHODPLVPD
b) para brotes futuros similares:
- el conocimiento acumulado en el estudio
de mltiples brotes de la misma enfermedad,
indica cules son los factores que condicionan su aparicin, con lo que se podrn poner en prctica las medidas menos costosas
\PiVHFDFHV\DFHSWDGDVSRUODSREODFLyQ
acudiendo a la raz del problema.
c) para conocer mejor las caractersticas clnico-epidemiolgicas de la enfermedad:
- la investigacin epidemiolgica ayudar
DLGHQWLFDUVtQGURPHVQXHYRVRFRPSOHWDU
nuestro conocimiento de la historia natural
de la enfermedad.
d) mejorar el conocimiento de la comunidad:
- el estudio de brote epidmico ayudar a
LGHQWLFDUIDFWRUHVGHULHVJRTXHDFW~DQVRbre la poblacin de responsabilidad de nuestra rea programa, que podran haber pasado
GHVDSHUFLELGRV WDOHV FRPR GHFLHQFLDV HQ
el saneamiento bsico o relacionadas con el
consumo de ciertos productos), as como si-

151

tuaciones de marginacin social (tales como


comunidades no cubiertas por los servicios
DVLVWHQFLDOHV LGHQWLFDGDV HQ OD LQYHVWLJDcin de brotes de enfermedades susceptibles
de control mediante la inmunizacin en la
infancia, etc.).
 ,QFOXVRHQDTXHOORVEURWHVLGHQWLFDGRVWDUGtDmente, o cuando ya estn remitiendo, es interesante intentar su estudio, aunque sea retrospectivamente, por las razones antes expuestas.
En resumen, es importante estudiar un brote
epidmico para:
LGHQWLFDUODVFDXVDVTXHHVWiQGHWHUPLQDQdo su aparicin y adoptar las medidas de control
adecuadas a corto, medio y largo plazo.
- conocer el comportamiento de la enfermedad y los factores de riesgo que actan en la
comunidad y determinan su aparicin.
- el estudio ser importante de realizar, incluso aunque sea en algn caso de forma incompleta o retrospectiva.
La OMS expresa que los informes sobre brotes vienen de una variedad grande de
fuentes (por ejemplo, el mdico general, un
paciente o un miembro de la comunidad preocupado). La informacin inicial puede venir
en la forma de una llamada telefnica, una
conversacin privada o una declaracin escrita, cules son las primeras acciones que
GHEHQHPSUHQGHUVHSDUDUHVSRQGHUDODQRWLFDFLyQ\GHWHUPLQDUVLVHMXVWLFDXQHVWXGLR
HSLGHPLROyJLFR"
Recoleccin de informacin sobre casos
ndice a partir de personas que informan
sobre el brote
Cuando se informa por primera vez del brote,
siempre se debe reunir informacin acerca de:
a) las personas que inician el informe
b) las caractersticas del brote sospechado, y
c) las personas directamente afectadas por
el brote
(VSHFtFDPHQWHODLQIRUPDFLyQVREUHHOLQdividuo que informa del brote debe incluir lo
siguiente: nombre, domicilio, nmero de telfono, etc. La informacin sobre el brote sospe-

152

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

choso debe incluir: el suceso de salud sospechado, las exposiciones sospechosas, el nmero de
FDVRVHOiUHDJHRJUiFDGHLQWHUpVHOSHUtRGR
de inters y cmo se descubri el brote. La informacin sobre las personas afectadas debe
incluir: nombre, sexo, fecha de nacimiento,
direccin, telfono, persona contacto, modo de
contactarla y contacto con el mdico.
Sin importar la fuente del informe, el contacto inicial es muy importante. El individuo debe
ser referido en poco tiempo a la unidad o persona responsable, si stas ya se han designado.
El informe no debe dejarse sin consideracin.
Se puede seguir una serie de pasos organizativos para facilitar la respuesta. Primero, si no
se ha hecho, se debe designar a un individuo
como responsable o encargado para este brote. El proceso de elaboracin del informe debe
estar estructurado de tal manera que se pueda
localizar al individuo responsable sin importar
cundo y cmo se haga el primer contacto.
Antes de suponer que ha ocurrido un verdadero brote, se debe reunir informacin al menos
sobre algunos casos (incluyendo los informados
inicialmente). En esta etapa, todava no es necesario obtener informes mdicos detallados
SDUD YHULFDU XQ GLDJQyVWLFR /D LQIRUPDFLyQ
debe usarse para hacer una estimacin general
y rpida de la posibilidad de que haya ocurrido
un aumento de importancia.
Esta estimacin general se puede hacer siguiendo estos pasos:

bien podra incluir a representantes de grupos


comunitarios y medios de comunicacin interesados. En tercer lugar, debe establecerse
un protocolo escrito para evaluar del brote y
todo el personal debe estar instruido acerca de
su uso. Eventualmente este protocolo inicial
puede revisarse conforme se obtenga ms informacin respecto del brote.
Adems, el rea programtica responsable,
centro de salud o el hospital base, debe mantener un registro diario actualizado de todos los
casos informados por la actividad de vigilancia. Si es posible, el registro debe tener referencias cruzadas y estar computarizado para que
todo el personal involucrado tenga la misma
informacin. Tambin, ste puede ser un buen
momento para llevar a cabo una revisin de la
literatura mdica en busca de evidencia adicional que ayude a orientar sobre si es (o no) un
verdadero brote.
Si las estimaciones generales de tasas de
ataque, incidencia y anlisis de los lmites ya
H[SXHVWRV LQGLFDQ TXH VH MXVWLFD XQD PD\RU
HYDOXDFLyQ HO VLJXLHQWH SDVR HV YHULFDU ORV
diagnsticos. Esto habitualmente incluye ponerse en contacto con el paciente o la familia,
obtener permiso para contactar al mdico que
lo trata (si el paciente ha buscado atencin mdica) y examinar los registros mdicos. Si es
posible, se deben obtener copias de informes
patolgicos pertinentes o informes del examinador mdico. Se pueden recomendar mayores pruebas en esta etapa (si es apropiado y estn
GHWHUPLQDUHOiUHDJHRJUiFDDSURSLDGD\ disponibles) antes de perder la oportunidad de
el perodo en el que se estudia el brote
obtener ndices de exposicin. Existen modelos
- determinar un denominador apropiado (por propuestos por la OMS para protocolizar los
ejemplo, la poblacin de una comunidad, el n- estudios de brotes. (En general existen modelos
mero de nios en una escuela) y calcular tasas estandarizados ofrecidos por los niveles cende ocurrencia
WUDOHVGH(SLGHPLRORJtDSHURVyORVHUHHUHQD
- comparar la tasa de ocurrencia con la de la denuncia de casos para recoleccin de datos
una poblacin de referencia apropiada
en forma muy tarda para intervenir.
Si se determina que ha ocurrido un aumento importante, el rea programtica debe considerar, como un segundo paso organizativo,
el establecimiento de un comit consultivo
que supervise el proceso de decisiones para
evaluar el brote. Tal comit debe estar compuesto por profesionales multidisciplinarios y

'HQLFLyQGHOFDVR
El siguiente y fundamental paso en la investigacin epidemiolgica de un brote corresponde
D OD YHULFDFLyQ GHO GLDJQyVWLFR GH OD HQIHU
medad, con el objeto de establecer el nmero
exacto de casos a incluir en el estudio. Por ello,

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

153

HQODHWDSDGHGHQLFLyQGHFDVRVHHVWDEOHFHQ
los criterios por los que un individuo puede ser
considerado CASO bajo las condiciones de esWXGLR(VWDGHQLFLyQHVVLHPSUHRSFLRQDOGHO
conjunto de elementos diagnsticos de que se
compone cualquier proceso que afecta a la salud de los individuos, el investigador elige los
que estima ms adecuados. Lo importante no
es lo exhaustiva que sea la lista de los criterios
de su eleccin sino el hacerla explcita para
permitir comparaciones y un posterior anlisis.
No obstante, es obvio que tal eleccin no puede
ser gratuita; el investigador deber buscar en
la medida de lo posible aquellos criterios que
FRQVLGHUHQHFHVDULRVSDUDGHQLUODHQIHUPHGDG
segn los siguientes ejes:

Debe incluir la fecha de comienzo de la


HQIHUPHGDG HQ XQ SHUtRGR HVSHFtFR H[SRVLcin del caso a una comida, agua u otra fuente
sospechosa, presencia en un lugar determinado
durante un tiempo dado, etc. Hay que usar estas
FDUDFWHUtVWLFDV FRPR FULWHULRV SDUD XQD GHQLcin, sobre todo la naturaleza y/o el perodo de
exposicin.
* Desde el inicio de las actuaciones hay
TXH GLVSRQHU GH XQD GHQLFLyQ GH FDVR TXH
establezca los criterios que deben cumplir los
individuos a incluir en el posterior estudio del
brote.
'HPRGRJHQHUDOODSULPHUDFODVLFDFLyQ
de los casos debe contemplar la diferencia: deQLFLyQLQLFLDOGHFDVRGHQLFLyQGHQLWLYDGH
caso.
- Caractersticas clnicas
/DGHQLFLyQVHKDUiPiVUHVWULFWLYDDPHSon los signos y sntomas del enfermo. Cuan- dida que se disponga de ms informacin a lo
do los signos y sntomas de una enfermedad largo del proceso de estudio.
son caractersticos de esa enfermedad pueden
/DGHQLFLyQGHFDVRVHKDUiGHDFXHUGR
VHUXVDGRVFRPRFULWHULRVGHGHQLFLyQGHFDVR con las caractersticas clnicas, de laboratorio y
La magnitud o extensin, duracin de cada uno epidemiolgicas.
y su secuencia de aparicin pueden ser tambin
* A la hora de manejar los datos, evitar agruimportantes y deben ser tenidos en cuenta, de par como igualesORVFDVRVEDVDGRVHQGHQLXQDPDQHUDFXDQWLFDGDVLHVSRVLEOH
ciones distintas.
- Caractersticas de laboratorio
Pueden referir la evidencia de enfermedad,
infeccin o condicionantes de los mismos y
pueden incluirse algunos de los siguientes:
D  HO DLVODPLHQWR GH XQ DJHQWH HVSHFtFR \ OD
LGHQWLFDFLyQGHVXVHURWLSRELRWLSRIDJRWLpo y/o antibiograma
b) evidencia de anticuerpos. Generalmente el
aumento o descenso de un cuarto del ttulo
de anticuerpos entre dos muestras apropiadas de suero (agudo y convaleciente)
c) otros indicios biolgicos o qumicos tales
FRPRXQDVLJQLFDWLYDHOHYDFLyQGHWUDQVDminasas en la hepatitis viral, etc.
Desde el punto de vista operativo, es sabido
que en Atencin Primaria de Salud no todos los
tipos de procedimientos de laboratorio estn
disponibles para todas las enfermedades. Sin
HPEDUJR SDUD OD GHQLFLyQ GH FDVR SDUWLFXODUPHQWHSDUDODGHQLWLYD HVQHFHVDULRFRQWDU
FRQORVGLVSRQLEOHV\HVSHFLFDUORVUHVXOWDGRV
que nos servirn como criterios.

&RQUPDFLyQGHEURWHHSLGpPLFR
/D FRQUPDFLyQ GHO EURWH HSLGpPLFRVH EDVDr en la comparacin entre el nmero de casos
ocurridos (observados) y el nmero de casos
esperados, por unidad de tiempo y lugar deWHUPLQDGR HV GHFLU FRQUPDU TXH OD SUHVHQcia de un determinado nmero de casos de la
enfermedad diagnosticada en la poblacin aparece como excesiva en relacin a la frecuencia
habitual de dicha enfermedad en la misma poblacin y durante perodos de tiempo anteriores
de duracin comparable.
a) Nmero de casos ocurridos (observados):
Cuando se sospecha una epidemia, se necesita hacer como ya analizamos un clculo
inicial de casos actuales (personas que enferman en el transcurso de la epidemia sospechada). Lo habitual es que en el momento
de hacer el clculo inicial no se disponga
GHLQIRUPDFLyQVXFLHQWHGHFDGDFDVRSDUD

154

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

FRQUPDUHOGLDJQyVWLFR GHEHWHQHUVHSUHsente adems que, con frecuencia, los servicios sanitarios slo detectan una pequea
parte de la dimensin del problema). En esta
situacin, se deber:
* incluir en el clculo inicial a aquellos casos que al menos tienen determinados signos
y sntomas en comn
 MDUORVFULWHULRVGLDJQyVWLFRVTXHVHYDQD
XWLOL]DUSDUDODFRQUPDFLyQGHORVFDVRV
* contactar con las diversas fuentes de informacin para obtener, si es necesario, ms
detalles acerca de las caractersticas de los
casos (centros de salud, escuelas, hospital,
laboratorio, etc.)
b) Nmero de casos esperados: Se entiende
por casos esperados aqullos que, sobre la
base de experiencias anteriores, o por el
clculo de los lmites endmicos, deberamos observar en un perodo de tiempo y
lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de la frecuencia habitual de
presentacin de la enfermedad en tiempo
y espacio.
El clculo del nmero de casos esperados
H[LJHVLVWHPDVGHUHJLVWURDEOHV6LVHGLVpone de datos rigurosos, se realizar aplicando una medida de tendencia central (generalmente la mediana, que es la cifra que
divide a una secuencia de las incidencias
anteriores, ordenadas de menor a mayor en
dos partes una superior y otra inferior con
idntica cantidad de elementos en cada una
de esas mitades) de un nmero variable de
aos, entre 5 y 7. Lgicamente, esas incidencias sern circunscriptas al perodo de tiempo considerado (por ejemplo, entre marzo y
mayo) en que transcurre la epidemia sospechada.
Por ejemplo, se supone que durante los
aos 1992, 1993, 1994, 1995 y 1996 se
han producido en un rea programtica y
durante el mes de septiembre 7, 10, 3, 5
y 11 casos de hepatitis respectivamente.
La mediana del quinquenio para esa zona
JHRJUiFD \ PHV GHO DxR VHUi 7 (3, 5, 7,
10, 11) y corresponde al nmero de casos
esperados de hepatitis.

Con las cifras de casos esperados y observados se puede calcular un dato de gran imSRUWDQFLDSDUDODFRQUPDFLyQRQRGHOEURWH
que es el llamado Indice Epidmico que resulta
del cociente entre casos observados (incidencia
actual) y casos esperados (incidencia habitual).
ndice Epidmico =

N de casos observados
N de casos esperados

Cuando dicho ndice es mayor, igual o menor que 1, las incidencias observadas son mayores, iguales o menores que las esperadas, lo
que facilita la valoracin de si nos encontramos
frente a un brote6HFRQUPDODH[LVWHQFLDGH
XQ EURWH HSLGpPLFR HQ GHQLWLYD FXDQGR HO
nmero de casos observados es mayor que el
nmero de casos esperados. Es decir, cuando el
Indice Epidmico es mayor de 1.
Sin embargo, no siempre resulta fcil llegar
al diagnstico de epidemia. Las situaciones que
FRQPiVIUHFXHQFLDSXHGHQGLFXOWDUODFRQU
macin son:
- pequeas diferencias entre la incidencia
habitual y actual. Esto ocurre con relativa frecuencia en brotes epidmicos transmitidos de
persona a persona o por vectores. En tales casos
es necesaria la vigilancia del investigador sobre
SRVLEOHVQXHYRVFDVRVTXHSXHGDQFRQUPDUOD
epidemia sospechada.
 GLIHUHQFLDV VLJQLFDWLYDV HQWUH LQFLGHQFLD
habitual y actual, pero no debidas a la existencia de un brote epidmico. A este respecto los
factores que con ms frecuencia conducen a
diagnsticos errneos son:
PHMRUDGHOVLVWHPDGHQRWLFDFLyQ
* presencia en el rea de un mdico con especial inters en la enfermedad en estudio
* errores en la estimacin de casos esperados
* situaciones en que la enfermedad de inters es un desorden relativamente raro; en este
caso puede aparentar un aumento en una poblacin relativamente pequea (una concentracin de casos de cncer, por ejemplo), entonces la comparacin entre tasas observadas y
esperadas puede presentar problemas especia-

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

OHV$XQTXHVHSXHGHFDOFXODUVLQGLFXOWDGHO
nmero de casos que habitualmente se podra
esperar en la comunidad haciendo referencia a
las tasas de comparacin, tal comparacin estadstica puede ser engaosa por dos razones: a)
dado que la enfermedad de inters es un desorden raro, tanto el nmero de sucesos observados como el de esperados habitualmente sern
muy bajos y las pruebas estadsticas son ms
inestables en presencia de nmeros pequeos;
y b) debido a que la pequea concentracin de
casos observados ha llamado la atencin por s
misma, simplemente por su concentracin, no
puede considerarse como un suceso aleatorio.
$GHPiVODVSUXHEDVGHVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLca incluyen pruebas de probabilidad y habitualmente una probabilidad de uno en veinte se usa
como pauta de que los aumentos en el riesgo
son VLJQLFDWLYRV. Se debe recordar que si se
comparan datos de muchos grupos pequeos de
poblacin, en uno de cada veinte grupos aparecern por casualidad datos extremos fuera del
OtPLWHGHVLJQLFDQFLD

155

HVSHUDGDVGHDOWDVRVWLFDFLyQSHURTXHWLHQHQ
resolucin simple matemtica por programas
especiales para microcomputadoras. (Para ms
datos sobre estos mtodos utilizar los Manuales
del CIDES Centro de Investigacin y Docencia en Epidemiologa y Salud Prof. Dr. E. Njera FAX 54-1-632.8295)
As, al slo efecto enumerativo contamos con:
* Para conglomerados temporales:
- Test de Ederer, Myers y Mantel
- Scan Test
- Test de Bailar, Eisenberg y Mantel
- Larsen Test
- Tango Clustering Index
* Para conglomerados espaciales:
- Tasa de contigidad de Geary
- Test de Ohno, Aoki y Aoki
- Test de Grimson
- Test de Whittemore
- Test de Cuzick y Edwards
* Para conglomerados espaciales y temporales:
- Test de Pinkel y Nefzger
- Test de Knox para tablas de contigencia 2 x 2
7DPELpQ H[LVWHQ WpFQLFDV PX\ VRVWLFDGDV
- Test de Barton y David
utilizadas para clusters de eventos de salud. En
- Regresin generalizada di: Mantel
general previamente se deben establecer algu- Extensin del Test de Knox de Pike y Smith
nas determinaciones bsicas como la naturale- Test de Lloyd y Roberts
za del cluster (conglomerado/aglomeracin);
los datos existentes y las respuestas a algunas
Finalmente, la VLJQLFDQFLD en cualquier
preguntas, como las siguientes:
evaluacin epidemiolgica se mejora por la
plausibilidad biolgica (un entendimiento del
* los conglomerados son solo espaciales, solo mecanismo que causa la enfermedad) y no se
temporales, en tiempo y espacio simultneamen- basa solamente en una prueba estadstica. Por
te o en ninguno de ellos.
lo tanto, al evaluar pequeas concentraciones
* cules son las fronteras temporales o espa- de casos en comunidades, puede ser importante
ciales del cluster
rastrearlos individualmente respecto a caracte* cules son las caractersticas de estos even- rsticas clnicas o de exposicin compartidas
tos de salud (por ejemplo, enfermedad aguda que puedan compararse con caractersticas coo crnica; perodo de latencia largo o corto; nocidas de distintos tipos de intoxicacin o inHWLRORJtDFRQRFLGDRGHVFRQRFLGD"
feccin. Tal comparacin puede sugerir hipte* cules son los datos disponibles para ese sis biolgicamente plausibles que expliquen la
evento de salud (registros de casos, tasas de en- concentracin. Sin embargo, la ausencia de un
fermedad, etc.)
mecanismo biolgicamente plausible conocido
* cules datos son disponibles para descu- no excluye una relacin causal, ya que lo que es
brir la poblacin en riesgo
considerado biolgicamente plausible en algn
momento dado depende del estado actual del
Esto ha dado origen a numerosos mtodos conocimiento. Los investigadores tambin puepara la comparacin entre tasas observadas y den usar tal informacin anecdtica de casos

156

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

en el proceso de juzgar si la ocurrencia de una


enfermedad particular merece o no ms estudios analticos.

Etapas de la investigacin
epidemiolgica de un brote

demiolgica sirve adems para la construccin


y uso de la curva epidmica.
La curva epidmica se utilizar en la etapa
analtica posterior, para:

- determinar si la fuente de infeccin probable


fue comn, propagada o por ambas
 LGHQWLFDUHOWLHPSRSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ
de los casos a la fuente de infeccin
La OMS propone utilizar las etapas clsicas de
la investigacin epidemiolgica (ya descritas - establecer la posible duracin de la epidemia
8QD FXUYD HSLGpPLFD VH GHQH FRPR XQ
oportunamente) de la siguiente manera:
JUiFRHQHOTXHORVFDVRVGHXQDHQIHUPHGDG
que suceden durante el perodo epidmico se
* Etapa descriptiva
El primer paso de cualquier investigacin representan segn el momento del inicio de la
epidemiolgica incluye la descripcin del enfermedad (en algunas enfermedades, espeproblema. Cmo se presenta clnicamente cialmente en las crnicas, se pueden represenOD HQIHUPHGDG" &yPR VH GHQH XQ FDVR HQ tar de acuerdo con el momento del diagnstico
trminos de observaciones clnicas y pruebas de la misma, ya que puede ser difcil o imposiGH ODERUDWRULR" (Q TXp SREODFLyQ HQ SDUWL- ble determinar el inicio).
cular est ocurriendo la enfermedad y, est
&yPRVHFRQVWUX\HXQDFXUYDHSLGpPLFD"
UHDOPHQWH RFXUULHQGR HQ H[FHVR" 4Xp SRVL- Hay que recoger el momento del inicio
bilidades etiolgicas pueden presentarse inmediatamente en trminos de observaciones de la enfermedad a partir de los casos. Si la
FOtQLFDV \ GH OD SREODFLyQ" /DV UHVSXHVWDV D enfermedad tiene un perodo de incubacin o
tales interrogantes epidemiolgicos descripti- latencia corto, se debe obtener la hora de apavos, con el examen apropiado de antecedentes ricin de cada caso. En caso contrario, suele
y distribuciones de casos segn tiempo, lugar VHUVXFLHQWHHOGtD
- Hay que seleccionar el intervalo de tiempo
\SHUVRQDSXHGHQSRUVtVRODVVHUVXFLHQWHV
para aseverar la causa de la enfermedad con que se utilizar para la representacin. El intervalo
razonable certidumbre. Tales interrogantes adecuado puede oscilar desde menos de una hora
son el primer paso necesario en cualquier in- hasta un mes o ms y se selecciona basndose
vestigacin epidemiolgica. Las posteriores como antes, en el perodo probable de incubacin
decisiones con respecto a estudios analticos o latencia de la enfermedad (un ejemplo tpico de
o de intervencin deben basarse en un proce- representacin con intervalos de horas suelen ser
samiento inicial de la informacin epidemio- algunas toxi-infecciones alimentarias).
lgica descriptiva.
Para interpretar los resultados de la curva
TIEMPO: A la variacin con respecto al epidmica ser importante seleccionar un intiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos tervalo adecuado. El error ms frecuente es la
de una enfermedad en una poblacin la llama- seleccin de un intervalo mayor del debido.
mos patrn temporal de la enfermedad. Para Estos intervalos impiden ver diferencias en la
describir los patrones temporales de las enfer- distribucin temporal y por tanto cumplir los
medades pueden utilizarse tres medidas bsi- objetivos de la curva epidmica. Para establecas: a) el perodo epidmico (de duracin va- cer el tamao del intervalo se puede usar 1/8
riable y dependiendo de la epidemia particular 1/4 de la duracin del perodo de incubacin.
que se trate), b) el perodo de 12 meses (sirve En algunas ocasiones puede ser conveniente
SDUD LGHQWLFDU YDULDFLRQHV HVWDFLRQDOHV  \ F  hacer varias curvas epidmicas basadas en diperodos largos de aos (se utilizan para identi- ferentes intervalos para ver cul expresa mejor
FDUWHQGHQFLDV (OWLHPSRFRPRYDULDEOHHSL- la evolucin temporal de los hechos. La infor-

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

macin fundamental que nos suministra una


curva epidmica es el discernimiento acerca de
si el brote se ha producido por fuente comn
o por propagacin: hablamos de fuente comn
cuando los casos resultan de la exposicin de
todas las personas afectadas a la misma fuente
y por propagacin cuando la transmisin de la
enfermedad se produce de persona a persona.
En algunos brotes ambos mecanismos se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de
una fuente comn y los secundarios por transmisin de persona a persona.
La duracin de un brote epidmico est inXLGDSRU
* el nmero de personas susceptibles que
estn expuestas a la fuente de infeccin y comienzan a infectarse
* el tiempo durante el que las personas susceptibles estn expuestas a la fuente
* por el perodo de incubacin mnimo y
mximo de la enfermedad
Cuando un brote epidmico es de una enfermedad cuyo perodo de incubacin es de das o
menor, y afecta a un gran nmero de personas
con exposicin corta, la curva epidmica sigue
generalmente lo que en estadstica se conoce
como una distribucin normal (similar a una
campana).
Por otra parte, la exposicin a una fuente
comn durante un perodo de das, semanas o
meses puede ser continua o intermitente. Si la
exposicin es prolongada, ya fuera el inicio por
exposicin a fuente comn o por propagacin,
las epidemias se alargan considerablemente.
Una exposicin intermitente produce una curva
con picos espaciados irregularmente.
En epidemias donde la transmisin es de
persona a persona, los casos se producen en un
perodo de tiempo ms largo que en epidemias
por fuente comn de la misma enfermedad.
6LQHPEDUJRWDPELpQLQX\HFRPRHVOyJLFR
el perodo de incubacin en la duracin de la
epidemia. Qu utilidad puede tener el conocimiento de los perodos de incubacin y las
fechas de aparicin de los casos en relacin con
el momento ms probable de exposicin a la
IXHQWH"6LVHFRQRFHHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQ
medio, mximo y mnimo de la enfermedad
que se est investigando y las fechas de apa-

157

ULFLyQGHORVFDVRVVHSXHGHLGHQWLFDUHOPR
mento ms probable de exposicin de los casos
a la fuente.
En resumen, la caracterizacin de una
epidemia sobre el eje de la variable tiempo
se considera correctamente hecha, cuando:
a) el intervalo temporal (eje horizontal) usado para dibujar los casos es adecuado y permite una identificacin del perodo probable
de exposicin, y b) se recogen en el grfico
(eje vertical) todos los casos conocidos segn la fecha del inicio de los sntomas (eje
horizontal).
LUGAR: Otros datos recogidos de los
casos deben suministrar informacin acerca de la poblacin en riesgo de enfermar de
acuerdo con la variable epidemiolgica lugar
(esta informacin combinada con otras nos
D\XGDUi D LGHQWLFDU OD IXHQWH GH LQIHFFLyQ
y el modo de transmisin, si se trata de un
proceso transmisible). El objetivo es elaborar
el mapa de casos (con un mapa de la zona
afectada en el que a cada caso se le asigna un
SXQWR TXHWLHQHFRPRQDOLGDGSHUPLWLPRV
LGHQWLFDUODSDXWDGHGLVWULEXFLyQHQIXQFLyQ
del lugar. Se deber recoger datos sobre el
lugar de residencia (direccin concreta), calle, barrio, villa, rea operativa, etc. donde se
encuentra el caso y sealarlo sobre el mapa
con un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se asocie
con lugares diferentes al de residencia, por lo
que deberemos recoger otros posibles lugares
en donde desarrolle parte de su actividad el
caso como: lugar de trabajo, lugar de estudio,
lugares que ha visitado en forma eventual en
meses o das anteriores, etc.
Si no se consigue un agrupamiento debemos
pensar que:
* se debe cambiar el lugar (por ejemplo, en
lugar de barrio, lugar de trabajo)
* hay gran dispersin de casos (enfermedad
transmitida por agua o aire)
* es diferente la distribucin poblacional (en este
caso establecer las respectivas tasas de ataque)
* hay un brote en instituciones cerradas,
como hospitales, escuelas, etc. (entonces la variable ser habitacin, grado, piso, cama, etc.).

158

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Como norma general en relacin con la variable lugar, el anlisis de un brote epidmico
se considera adecuadamente realizado cuando
las tasas de ataque de las subreas constituyentes revelen que la poblacin en uno o ms de
estos lugares est en riesgo de exposicin sigQLFDWLYDPHQWHPiVDOWRTXHODPHGLD

debido a que puede haber hiptesis etiolgicas


particulares especialmente notorias.
Habindose establecido una hiptesis particular para someter a prueba, el epidemilogo
o miembro de un equipo interdisciplinario de
salud debe seleccionar a continuacin un diseo de estudio epidemiolgico apropiado por
medio del que probar esa hiptesis. Hemos
PERSONA: Las personas pueden describir- considerado varios diseos de estudios en este
se en funcin de sus caractersticas inherentes o captulo; los que se usan habitualmente para
adquiridas (tales como edad, sexo, raza, estado pruebas formales de hiptesis son los de casos
civil, estado inmunitario, etc.), sus actividades y controles y, en menor medida en las reas
(tipo de trabajo, juego, prctica religiosa, cos- programticas, los prospectivos de cohortes.
tumbres, etc.), las condiciones en las que viven (VWRV GLVHxRV FRPR KHPRV VHxDODGR GLH(sociales, econmicas, ambientales) y posible- ren fundamentalmente por el enfoque de los
mente en otras formas. Estas caractersticas, ac- interrogantes de causalidad, desde los extretividades y condiciones son importantes porque mos opuestos del espectro causa-efecto. Los
SXHGHQLQXLUHQJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQH estudios de cohortes comienzan por el lado de
el mayor riesgo de adquirir una enfermedad la exposicin y evalan las relaciones causaHVSHFtFD R GH H[SHULPHQWDU HVWDGRV LQGHVHD- efecto comparando las frecuencias de la enferbles para la salud (por ejemplo: el sarampin medad dentro de poblaciones expuestas y no
es ms frecuente en los nios, las ETS son ms expuestas. Los estudios de casos y controles
frecuentes en adultos, etc.).
comienzan por el extremo de la enfermedad y
Las asociaciones entre las caractersticas perso- comparan frecuencias de exposicin entre los
nales y los casos pueden ser evidentes precozmen- casos y los que no lo son. Naturalmente, en
te y permiten prestar atencin especial a alguna de las investigaciones de brotes de enfermedades
las caractersticas mencionadas con anterioridad donde no hay hiptesis etiolgicas claras o se
en busca de la clave sobre la naturaleza del brote. han propuesto varias hiptesis, un diseo de
El estudio de casos por edad es con frecuencia el estudio de casos y controles puede ser la priprocedimiento ms importante y productivo en el mera alternativa.
anlisis de la variable persona, puesto que la edad
Como se indic ya, las hiptesis etiolest, en general, ms estrechamente relacionada gicas tambin pueden ser examinadas en el
con la ocurrencia de enfermedad que cualquier curso de otras actividades epidemiolgicas
otra caracterstica individual.
(vigilancia de casos, estudios descriptivos),
especialmente cuando la enfermedad es agu* Etapa analtica
da y cuando la latencia entre la aparicin de
El desarrollo de la hiptesis y las pruebas de las la enfermedad y la exposicin potencial es
mismas son necesarias para sacar conclusiones corta. Sin embargo, para la mayora de otras
con respecto a la etiologa de las enfermedades situaciones, para establecer la causa de la ena partir de un estudio analtico formal. Tales hi- fermedad puede ser necesario cierto tipo de
ptesis etiolgicas deben enunciarse explcita y estudio epidemiolgico analtico formal o
claramente. Para cualquier situacin particular una serie de tales estudios.
pueden existir varias posibilidades etiolgicas.
Los estudios de casos y controles pueden
Aunque se pueden usar los datos para probar va- proporcionar clculos de razones de riesgo
rias hiptesis al mismo tiempo, es ms produc- potentes y exactas, adems de que pueden ser
tivo si un estudio puede probar aquella hiptesis econmicos en trminos tanto de costo como
con ms posibilidades o un nmero limitado de de duracin. Los estudios de casos y controles
hiptesis. En muchos casos, la seleccin de una son tiles y prcticos tanto para estudiar situahiptesis para someter a prueba puede ser fcil ciones de enfermedad epidmica aguda como

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

para examinar problemas crnicos, de latencia


larga, hiperendmicos.
Los estudios de cohorte (comparacin de
poblaciones expuestas y no expuestas) tienen
la ventaja terica de hacer mediciones directas
de riesgo de la enfermedad porque cuentan la
LQFLGHQFLDGHFDVRVHQSREODFLRQHVGHQLGDV\
as pueden, sobre la base poblacional, calcular
tasas reales de enfermedad. Tales tasas pueden
calcularse para casos pasados si el estudio de
cohortes es retrospectivo (conteo de casos desde cierto momento en el pasado hasta el presente), o para la ocurrencia de casos en el futuro.
Tanto los estudios de cohortes retrospectivos
como prospectivos tienen la capacidad terica de evaluar el riesgo relativo, a pesar de los
intervalos relativamente largos (latencia) entre
exposicin y desarrollo clnico de la enfermedad. En los estudios prospectivos, puede haber
un transcurso de tiempo considerable antes de
que se puedan sacar conclusiones.
La comparabilidad se puede lograr en parte
apareando casos y controles o sujetos expuestos
y no expuestos con respecto a ciertas variables,
garantizando as la comparabilidad al menos para
esas variables. Al aparear casos con controles de
esa manera, es bueno limitar tal apareamiento a
no ms de dos o tres variables importantes (edad,
raza y sexo, por ejemplo), dejando que la comparabilidad en otros puntos se logre con ajustes
en el proceso de anlisis de datos.
Dentro del anlisis epidemiolgico el mtodo, pues, ms simple, aunque no el mejor y
ms completo, para demostrar que existe un
mayor riesgo de enfermedad entre las personas
expuestas a la/s fuente/s sospechosas y las no
expuestas, es el estudio basado en la comparacin de las tasas de ataque. No obstante, puede
ocurrir que sean varias las fuentes sospechosas
y las tasas de ataque no indiquen claramente
cul de ellas es la implicada, es decir, que no
exista ninguna fuente sospechosa que presente
la mxima tasa de ataque entre los expuestos y
la mnima tasa de ataque entre los no expuestos. Por ello, y merced a lo expresado anteriorPHQWHHQHOPD\RUtDGHODVRFDVLRQHVVHSUHHre utilizar un mtodo ms completo y preciso
como es el diseo y realizacin de un estudio
de casos y controles (o testigos).

159

El estudio de casos y controles o testigos


VH XWLOL]D SDUD FRQUPDU XQD KLSyWHVLV HQ OD
investigacin de un brote epidmico, ya que
puede ser llevado a cabo de forma rpida, fcil
y barata. Su diseo consiste en la seleccin de
un grupo de personas que presentan la enfermedad investigada y que se denominan casos
y de otro grupo de personas de iguales caracWHUtVWLFDVDODVGHORVFDVRVSHURTXHGLHUHQ
de ellos en que no presentan la enfermedad y
que se denominan controles o testigos; tanto
en los casos como en los testigos se investiga su historia de exposicin a las fuentes sospechosas y los datos que se obtengan se van
a ordenar en tantas tablas de 2 x 2 de doble
entrada (una entrada para casos y testigos, y
otra para exposicin y no exposicin) como
fuentes sospechemos, es decir, una tabla de 2
x 2 para cada fuente sospechosa.
TABLA DE 2 X 2
Exposicin a una fuente especca
Expuestos
Casos o
enfermos
a
c
MI

No Expuestos
Controles/
testigos o sanos
b
d
Mo

donde:
a = n de casos expuestos
b = n de testigos expuestos
c = n de casos no expuestos
d = n de testigos no expuestos
MI = n total de casos
Mo = n total de testigos

Una vez que se ha tabulado toda la informacin recogida sobre la historia de exposicin de
los casos y controles en sus correspondientes
tablas de 2 x 2, se proceder al clculo del riesgo o magnitud del efecto que conlleva el haber
estado expuesto a las fuentes sospechosas. En
los estudios de casos y controles no se puede
medir directamente la incidencia de la enfermedad entre los expuestos (le), ni la incidencia de
enfermedad entre los no expuestos (lo), ya que

160

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ellos no representan a la poblacin general, por


lo tanto, tampoco se podr medir directamente el verdadero riesgo de enfermar (le/lo). Sin
embargo, en este tipo de estudios se utiliza una
PHGLGDTXHHVWLPDFRQVXFLHQWHDELOLGDGHO
posible riesgo de enfermedad y que se denomina como ya tratamos anteriormente Razn de
los productos cruzados (odds ratio - OR) o cociente que resulta de dividir el nmero de casos
expuestos multiplicado por el nmero de controles o testigos no expuestos, por el nmero de
casos no expuestos multiplicado por el nmero
de controles expuestos.
OR - RPC = a x d / b x c

donde: a) n de enfermos (casos) entre los


expuestos, b) n de sanos (testigos) entre los
expuestos, c) n de enfermos (casos) entre los
no expuestos y d) n de sanos (testigos) entre
los no expuestos
El resultado que obtenemos para las razones
de productos cruzados correspondientes a cada
una de las fuentes sospechosas se interpreta de
la siguiente forma:
6LHO25HVLJXDODODXQLGDGVLJQLFDQXlidad, es decir, que no hay asociacin entre la
exposicin y la enfermedad.
- Si el OR es superior a 1, indica que existe
asociacin entre la exposicin y la aparicin de
la enfermedad.
 6L HO 25 HV LQIHULRU D  VLJQLFD TXH QR
existe asociacin entre la exposicin y la enfermedad e incluso se podra interpretar como
que el factor de exposicin acta como protector ante la enfermedad, aunque esto no siempre es cierto. La informacin que nos proporciona esta medida de magnitud siempre ha de
ir complementada con el establecimiento de
ORV OtPLWHV GH FRQDQ]D VXSHULRU H LQIHULRU GH
dicha medida, es decir, es necesario medir la
SUHFLVLyQFRQODTXHGLFKDPHGLGDFXDQWLFDHO
riesgo de enfermar. Para ello se emplean mltiples pruebas, pero una de las ms utilizadas
SRUVXVLPSOLFLGDG\DELOLGDGHVODPrueba de
Miettinen; Z (1:t-) X.
/tPLWHV GH FRQDQ]D  59 (O OtPLWH GH
FRQDQ]D VXSHULRU HV LJXDO DO 25 HOHYDGR D

  =; \ HO OtPLWH GH FRQDQ]D LQIHULRU HV


el OR elevado a 1 - Z/X. En estas frmulas Z
es el valor correspondiente en la distribucin
normal en funcin del error que deseamos admitir y X (chi) es la raz cuadrada del valor
de Chi-cuadrado o prueba que nos mide la
VLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDGHODDVRFLDFLyQFDXsal (como veremos en el posterior ejemplo,
todo esto se obvia a travs de programas como
el EPI INFO).
Por ltimo, siempre hay que calcular la sigQLFDFLyQHVWDGtVWLFDGHODDVRFLDFLyQFDXVDOQR
slo porque su valor sea necesario en el clculo
GHORVOtPLWHVGHFRQDQ]DVHJ~QHOWHVWGH0LHWtinen sino fundamentalmente porque debemos
comprobar si tal asociacin existe despus de
que se tengan en cuenta las variaciones debidas
DOD]DU(VWDVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDSXHGHVHU
medida a travs de la prueba de Chi-cuadrado
(X2). No obstante, Mantel-Haenszel propusieURQ XQD PRGLFDFLyQ GHO WHVW GH ;2 que presenta la ventaja de no depender del tamao de
las casillas en la tabla de 2 x 2, ya que para su
clculo slo utiliza el valor correspondiente a
los casos expuestos (a) y los marginales. Esta
prueba de X2PRGLFDGDVHGHQRPLQDSRUHOOR
X2 de Mantel-Haenszel:
X2 Mantel-Haenszel = (O - E)2 / Var

donde: O=nmero de casos observados (en la


tabla de 2x2 se corresponde con el valor de
a) E=nmero de casos esperados (es igual al
producto que resulta de multiplicar el nmero
total de casos MI por el nmero total de expuestos NI dividido por el total de personas en
riesgo de enfermar T, es decir, E = MI NI /T
Varo = varianza (es igual al cociente que resulta de dividir el producto de los marginales
por el nmero total de personas en riesgo de
enfermar elevado al cuadrado y multiplicado
por el total menos 1, es decir Var = NI MI No
Mo / T2 (T - 1).
El valor obtenido de X2 se busca en una tabla
de Chi-cuadrado con un grado de libertad y se
obtiene el valor de p, que se interpreta como la
probabilidad de que una asociacin al menos
tan fuerte como la observada en los datos obtenidos, pueda aparecer si la hiptesis nula de

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

no asociacin fuese cierta, es decir, nicamente


debida al azar.
Por convencin se aceptan como estadsticaPHQWHVLJQLFDWLYRVORVYDORUHVGHSDXQque este valor no debe emplearse para valorar
los resultados de un estudio en forma aislada. Un
valor de p de 0,05 quiere decir que en un porcentaje del 5% pueden aparecer datos tan extremos
como los observados a pesar de que no haya asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Una
YH]QDOL]DGRHVWHDQiOLVLVVHSXHGHOOHJDUD
- aceptar la hiptesis formulada y por tanto,
llevar a cabo las medidas de control
- rechazar la hiptesis actual, por lo que se
habrn de generar nuevas hiptesis
El anlisis epidemiolgico que nos ha permitido aceptar o rechazar la hiptesis puede

Casos
carne
Expuestos
No expuestos
ensalada
Expuestos
No expuestos
an
Expuestos
No expuestos

ser complementado con pruebas de laboratorio


que, siempre que sean factibles, nos ayudarn a
FRQUPDUORVIDFWRUHVFDXVDOHV
Todos estos clculos pueden realizarse
muy sencillamente con el Programa para Microcomputadores STATCALC que integra el
paquete de programas disponibles en el EPI
INFO, usando en este caso el lmite de conDQ]D VXSHULRU H LQIHULRU SRU OD Prueba de
&RUQHOG \ OD VLJQLFDFLyQ HVWDGtVWLFDSRU OD
PRGLFDFLyQ GH 0DQWHO+DHQ]HO (O &,'(6
provee adems de listados de paquetes epidemiolgicos para cada circunstancia especial
de estudios epidemiolgicos.) Asimismo se
pueden hacer automticamente las corresponGLHQWHVWDEODV\JUiFRV9HDPRVSRUHMHPSOR
el caso de:

Controles

Total

30
170

150
50

180
220

200
50

200
130

400
180

170
30
200

150
SO
200

320
80
400

Carne

161

Ensalada

Flan

Tasas de Ataque
Expuestos

0,15

0,25

0,85

Tasas de Ataque
no expuestos

0,85

0,75

0,15

OR (riesgo)

0,06

0,18

1,89

(IC 95%)

(0,03 - 0,10)

(0,11 - 0,28)

(1,11 - 3,22)

Mantel-Haenszel

145,09

64,48

6,23

Signicancia

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,05

Figura 6.16 Investigacin de una intoxicacin en una escuela

162

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

* Una Escuela del rea Programtica del


Hospital X, cuyos alumnos sufrieron una toxiinfeccin alimentaria. Entre 400, 200 enfermaron, demostrndose que podran haber estado
implicados 3 platos consumidos: carne, ensalada
RDQ6HUHDOL]yODHQFXHVWD\ODVVLJXLHQWHVWDblas de exposicin de los alumnos involucrados.
(OLPSOLFDGRHVHODQ\DTXHWLHQHODPi[LPD
tasa de ataque entre los expuestos y la mnima
entre los no expuestos, presenta un OR superior
a la unidad y la asociacin causal es estadstiFDPHQWH VLJQLFDWLYD 5HVWD WUDWDU GH REWHQHU
XQHVWXGLRGHODERUDWRULRGHXQDPXHVWUDGHDQ
SDUD FHUWLFDU GREOHPHQWH OD WR[LLQIHFFLyQ DOLmentaria y la fuente responsable.
De cualquier modo, adems de la metodoloJtDFLHQWtFDGHGLVHxRGHOHVWXGLRQRVHGHEHQ
pasar por alto consideraciones prcticas cuando
se desarrollen planes para un estudio epidemiolgico analtico. Hay que considerar algunos
recursos, arreglos de transporte si se contemplan visitas de campo, requisitos de personal y
recursos de laboratorios si se van a recoger y
YHULFDUPXHVWUDVDPELHQWDOHVRELROyJLFDVHQ
el estudio. Los trabajadores de la salud tambin
deben planear las necesidades de tiempo para el
estudio. Cunto tiempo tomar reunir y anali]DUORVGDWRV"
6H QHFHVLWDUi KDFHU DUUHJORV SDUD YHULFDU
cun complejos y exactos son los datos, para
ordenarlos para el anlisis y para el proceso
real de su anlisis. Si se necesitan procedimientos de control de calidad en el laboratorio y no
existen localmente, tendrn que proporcionarse. Tambin se pueden necesitar previsiones
adecuadas para disear y probar cuestionarios
y protocolos de recoleccin de datos.
* Etapa de intervencin (experimental)
El objetivo de las investigaciones epidemiolgicas es proporcionar un conocimiento sobre las
relaciones de causa-efecto y de dosisrespuesta,
que pueda usarse en intervenciones en salud
pblica diseadas para prevenir, controlar y
eliminar un problema de salud. Tales acciones,
interrumpiendo la cadena causal que produce
la enfermedad, pueden por s mismas dar una
evidencia epidemiolgica ulterior respecto a la

etiologa de la enfermedad. Si la accin en salud


pblica, recomendada por observaciones epidemiolgicas descriptivas o analticas, en verdad
elimina o controla sustancialmente el problema
de una enfermedad, la relacin sospechada de
causa-efecto gana un fuerte apoyo. Sin embargo,
en la mayora de las situaciones, especialmente
cuando las exposiciones ambientales estn asociadas con enfermedades de latencia prolongada
(cncer, nefropata, etc.), los resultados de los
estudios epidemiolgicos rara vez son tan notables y satisfactorios.
El problema, sus causas posibles y los resultados de estudios epidemiolgicos, deben
ser cuidadosa y plenamente explicados a los
medios de comunicacin y a los grupos comunitarios interesados. Esto es particularmente
importante cuando una investigacin no pueGH FRQUPDU XQ SHOLJUR VRVSHFKRVR GH VDOXG
ambiental ya que las conclusiones negativas
habitualmente son ms difciles de comunicar
de forma convincente que los hallazgos positivos (incluso los hallazgos falsos-positivos). En
este proceso de accin en salud pblica a travs
de la comunicacin pblica, son esenciales los
anlisis consistentes, claros y francos del problema bajo estudio y de los resultados de los
estudios epidemiolgicos. Los efectos de una
comunicacin con titubeos que lleve a la confusin del pblico son difciles de superar cuando
es alta la preocupacin de la comunidad sobre
peligros ambientales potenciales.
Las medidas de control en caso de un brote
epidmico deben ser una actividad ms de los
equipos interdisciplinarios de atencin primaria de las reas programticas, aunque en algunos casos dada la complejidad de estas medidas
se impliquen otros niveles del sector sanitario e
incluso otros sectores. Ante un brote epidmico
y para adoptar las medidas de control hay que
localizar dnde se est produciendo el problema. Si es en la comunidad, en una institucin
o totalmente fuera de la comunidad. Si es de
fuente comn, propagado y a qu cantidad de
personas est afectando.
En general, hay una serie de medidas estndar de control que son relativamente fciles de
LGHQWLFDU/DVLJXLHQWHHWDSDHVYDORUDUORDSUR
piado de cada medida para una situacin parti-

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

FXODU H LGHQWLFDU DTXHOODV RWUDV PHGLGDV TXH


pueden reducir la incidencia de la enfermedad.
$YHFHVXQDVLPSOHPHGLGDHVHFD]SHURHQ
otras ocasiones es necesario tomar varias medidas al mismo tiempo. Deben efectuarse desde
los primeros momentos en los que se sospecha
la fuente de infeccin, mecanismo de propagacin, etc. Dentro de las medidas estndar se
pueden establecer por el siguiente criterio:
- disminuir la susceptibilidad o aumentar la
resistencia de los susceptibles (por ejemplo, activa y pasiva, vacunas, inmunoglobulinas, etc.)
- Control de la fuente, como eliminar la comida contaminada, potabilizar aguas contaminadas, etc.
- Control del mecanismo de transmisin,
control de los vehculos posiblemente contaminados, tales como alimentos, aire, etc.

163

c) gatillos: o de grupos con exposiciones espeFtFDV SRUHMHPSORWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRV


al plomo) generalmente usados en salud ambiental y ocupacional
d) de oportunidad: restringidos a pacientes que
consultan a su mdico por algn motivo particular. Un tipo especial de ste es el case
QGLQJ, o screening con previa bsqueda de
casos (por ejemplo, practicar determinadas
pruebas de laboratorio a pacientes si tienen
previamente determinado sntoma o carga hereditaria, dentro de un screening general en
aparente estado de buena salud).

Los criterios que deben cumplir antes de ser


instituidos son: a) que correspondan a una enfermedad importante, con alta prevalencia del estado preclnico, de historia natural conocida y largo
perodo entre la aparicin de los primeros sntoCada medida adoptada debe ser valorada en mas y la enfermedad, b) que los tests diagnsticos
cuanto a su efectividad, costo, tiempo de im- sean seleccionados por criterios de sensibilidad
plantacin y aceptacin por parte de las perso- \HVSHFLFLGDGVHDQVLPSOHV\EDUDWRVVHJXURV
nas implicadas.
DFHSWDEOHV \ FRQDEOHV \ F  TXH HO GLDJQyVWLFR
y tratamiento sea posible con los recursos apro* Screening
piados y se aseguren disponibilidad, efectividad y
Los exmenes de tamizado en general en apa- aceptabilidad de las intervenciones.
rente estado de buena salud, ms conocidos por
Debe tenerse en cuenta la relacin costola expresin sajona screening, constituyen un EHQHFLR DVt FRPR OD SUHYDOHQFLD GHO HVWDGR
SURFHVR PHGLDQWH HO TXH VH WUDWD GH LGHQWLFDU preclnico de una enfermedad que debe ser alta
enfermedades o problemas de salud subyacen- en una poblacin objeto de screening, aunque
tes, a travs de testeos masivos. Muy utilizados ocasionalmente podra ser de utilidad hacer
HQODVGpFDGDVGHOOXHJRIXHURQHVSHFt- uno en enfermedades de baja prevalencia pero
FDPHQWHHYDOXDGRVHQFXDQWRDVXFRVWREHQH- con muy graves consecuencias. La enfermedad
cio en trminos de salud.
deber permitir un razonable perodo entre la
Estos testeos diferencian a personas saluda- etapa preclnica y los primeros sntomas, para
bles de los que pudieran tener una enfermedad; ofrecer la oportunidad de una intervencin
no son usualmente diagnsticos y requieren efectiva, as como aceptar intervenciones de
de un seguimiento de investigacin apropia- impacto y resultado positivos. El tratamiento
GR\XQWUDWDPLHQWRHVSHFtFR(VVXPDPHQWH precoz debe resultar efectivo para reducir la
importante la seguridad del mtodo ya que la morbimortalidad. El algunos casos (por ejeminiciativa del screening proviene usualmente de plo enfermedades profesionales) estos mtodos
los servicios de salud ms que de las necesi- son obligatorios. Deben ser baratos, fciles de
dades de la poblacin. Existen diferentes tipos DSOLFDU\DFHSWDGRVSRUHOS~EOLFRFRQDEOHV\
SDUDREMHWLYRVHVSHFtFRV
YiOLGRV8QWHVWHVFRQDEOHVLEULQGDUHVXOWDdos convincentes y vlido si categoriza poblaa) masivos: que comprometen a toda la poblacin
cin en grupos con o sin enfermedad medibles
b) mltiples o multifacticos: que comprende HQWpUPLQRVGHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
el uso de una variedad de tests en una mis- sensibilidad es la proporcin de gente verma ocasin
daderamente enferma en una poblacin some-

164

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tida a screening TXH HV OD LGHQWLFDGD FRPR


enferma por el test de screening.
 HVSHFLFLGDG HV OD SURSRUFLyQ GH JHQWH
VDQD TXH HV LGHQWLFDEOH FRPR WDO SRU HO WHVW
de screening.
El mtodo para calcular la medida de sensiELOLGDG HVSHFLFLGDG \ YDORU SUHGLFWLYR VXUJH
de la Tabla 6.17
A pesar de que es obvio desear un test de
screening que sea a la vez altamente sensible y
HVSHFtFR VH GHEH KDFHU XQ EDODQFH HQWUH DPbos pues el punto de corte entre lo normal y
lo anormal es frecuentemente arbitrario. Si se
desea aumentar la sensibilidad e incluir todos
los verdaderos positivos, esto implica aumentar
el nmero de los falsos positivos, por ejemplo
GLVPLQX\HQGRODHVSHFLFLGDG/DUHGXFFLyQGH
la rigidez en los criterios para un test positivo
aumenta la sensibilidad pero disminuye la espeFLFLGDG(QFDPELRDXPHQWDQGRODULJLGH]GH
ORVFULWHULRVDXPHQWDODHVSHFLFLGDGSHURGLVminuye la sensibilidad. Podra entonces ser necesario tener en cuenta el valor predictivo. Este
balance supone una evaluacin de la historia
natural, morbimortalidad, discapacidad y costoEHQHFLR %HDJOHKROH%RQLWD\.MHOOVWURP 
* 0HWDQiOLVLV
Este trmino fue acuado por Glass en 1976
(anlisis estadstico de una serie numerosa de
datos aislados de la literatura, realizado con el
propsito de integrar los resultados) y se diferencia de los artculos de revisin en que se
enfoca generalmente un solo aspecto (tratamiento, prueba diagnstica, etc.). Combina los
resultados cuantitativos de varios estudios para
estimar un efecto de forma ms precisa que en
cada estudio individual, pero manteniendo su
validez clnica y estadstica. Por lo general, intenta resolver las discrepancias que plantean resultados contradictorios o destacar algn efecto
importante que es demasiado pequeo para ser
medido en ensayos individuales. El metanlisis
en el campo de las ciencias de la salud fue relativamente infrecuente hasta el auge reciente de los
estudios de agregacin de resultados de ensayos
clnicos, pudiendo considerarse bajo este trmino
a cualquier mtodo sistemtico que use anlisis
estadsticos para combinar datos de estudios in-

Test de
Screening

Enfermedad
Presente

Ausente

Total

Positivo

a+b

Negativo

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

a=n de verdaderos positivos,


b=n de falsos positivos,
c=n de falsos negativos
d=n de verdaderos negativos.
Sensitividad: probabilidad de que el test sea
positivo en personas enfermas = a/(a+c)
Especicidad: probabilidad de que el test sea
negativo en personas libres de enfermedad
= d/(b+d)
Valor Predictivo Positivo: probabilidad de que
una persona tenga la enfermedad cuando el
test es positivo = a / (a+b)
Valor Predictivo Negativo: probabilidad de
que una persona no tenga la enfermedad
cuando el test es negativo = d / (c+d)
)LJXUDTest de Screening

dependientes en la obtencin de una estimacin


numrica del efecto global de un procedimiento
o de una variable particular sobre un resultado
HVSHFtFR 7KDFNHU 
El metanlisis obliga a pensar sistemticamente acerca de los mtodos, resultados, categorizaciones, poblaciones e intervenciones al
acumular datos diversos. Adems, ofrece un
mecanismo para estimar la magnitud del efecto
en cuanto a tamao del efecto estadsticamente
VLJQLFDWLYR R UD]yQ GH SRVLELOLGDGHV DFXPXlada (pooled odds ratio). Adems, la combinacin de datos de varios estudios hace los resultados ms generalizables y puede incrementar
la potencia estadstica, lo que permite una evaluacin ms completa del procedimiento o de la
variable. Los mtodos cuantitativos aplicados a
una gama de estudios tambin pueden ilustrar
el carcter de las relaciones entre las variables,
dando un mecanismo para detectar y explorar
las contradicciones aparentes en los resultados.
Esta integracin de datos mediante el anlisis cuantitativo de los resultados de distintos
estudios es un procedimiento que prolifer
aplicndose a los resultados de estudios epidemiolgicos observacionales.

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Quizs, en este sentido, la forma ms rudimentaria de metanlisis es el recuento de


opiniones en el que se comparan los estudios
que muestran y que dejan de mostrar asociaFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYD  HQWUH OD
exposicin y la enfermedad. Otra clase importante de mtodos comporta la combinacin de
los valores p de las pruebas de hiptesis de la
relacin exposicin-enfermedad observada en
FDGDHVWXGLR-XVWLFDGDPHQWHDPERVPpWRGRV
han dejado de tener partidarios, por su falta de
capacidad para integrar el efecto observado en
los diversos estudios. La mayor parte de los
otros mtodos, o bien agregan los datos de los
distintos estudios, o bien combinan de alguna
manera sus estimaciones del tamao del efecto. En contextos mdicos, la mayor parte de los
metanlisis se reduce a alguna variante de combinacin ponderada de los tamaos del efecto
de estudios particulares en los que se calcula la
razn de los productos cruzados (Odds ratio,
OR) o alguna magnitud similar.
La primera fase metanaltica es cualitativa,
FRQHOQGHPLQLPL]DUORVVHVJRVPHWRGROyJLcos. El problema de investigacin se presenta
con la misma minuciosidad que en un trabajo
de revisin. Se ha consultado sistemticamente
la literatura pertinente para elegir resultados o
intervenciones comparables, examinar las diferencias, evaluar la calidad de la informacin y
decidir cmo resumir y hacer ajustes para las
diferencias. Debe incluir: a) los estadsticos
descriptivos de los distintos estudios y los promedios adecuados, b) la varianza de un estadstico en los distintos estudios (es decir, pruebas de heterogeneidad), c) la correccin de la
varianza restndole el error de muestreo, d) la
correccin de la media y la varianza para tener
en cuenta artefactos del estudio no relacionados
con el muestreo, por ejemplo, errores de medida, y e) la comparacin entre el DE corregido
y la media para evitar el tamao de la variacin
potencial en los distintos estudios.
En la fase cuantitativa, los resultados se preVHQWDQJUiFDPHQWHSDUDPD\RUFODULGDG/XHJR
se combinan los datos estadsticos y se resume
toda la informacin en una cifra, teniendo en
cuenta cmo se relaciona este resultado con los
varios supuestos biolgicos y metodolgicos.

165

6RQPXFKDVODVGLFXOWDGHVVXVWDQFLDOHVTXH
plantea el uso del metanlisis en Epidemiologa, pero muchos de esos problemas son tambin consustanciales a las revisiones tradicioQDOHVGHWLSRQDUUDWLYR(QWUHHVWDVGLFXOWDGHV
sobresalen las debidas al sesgo de publicacin
y las que tienen que ver con la consideracin
de la calidad de los estudios que se combinan.
En contraste con los mtodos tradicionales, el
PHWDQiOLVLVH[LJHODHVSHFLFDFLyQGHORVFULWHULRVGHUHYLVLyQGHDKtTXHSRQJDGHPDQLHVWR
HVDVGLFXOWDGHV
Llevar a cabo un buen metanlisis requiere
reconocer que el procedimiento es en s mismo
una investigacin que exige un diseo cuidadoso. En concreto, hay que preparar previamente
un protocolo para su realizacin, como se hace
en cualquier estudio. Son pasos fundamentales
en estos estudios:
a) compilar un conjunto de informes de estudios epidemiolgicos relevantes tan completo como sea posible
E HVSHFLFDUXQDVHULHGHGHQLFLRQHVGHYDriables de resultado, explicativas o de confusin que sean en todo lo posible compaWLEOHV FRQ ODV GHQLFLRQHV XWLOL]DGDV HQ ORV
estudios primarios
c) recolectar las estimaciones del resultado y las
caractersticas del estudio y de los sujetos de
investigacin de forma todo lo estandarizada
que sea posible, y con las debidas garantas
para contrarrestar sesgos de preferencias del
investigador
d) analizar los datos descriptivos as obtenidos
mediante uno de los mtodos antes considerados, y
e) tantear la sensibilidad de los resultados del
metanlisis realizado en d) a las opciones y
supuestos hechos en los pasos a) a d)
Esta estrategia puede arrojar luz sobre las
razones de discrepancias en los resultados de
ensayos, mejorar los estndares editoriales y de
investigacin al focalizar los puntos fuertes y
dbiles de la informacin que existe en un campo dado, y ofrecer a los facultativos una visin
objetiva de la literatura disponible (Goodman,
1991). Asimismo la aplicacin crtica y cuida-

166

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

dosa de tcnicas apropiadas de metanlisis facilita la exploracin cuantitativa de las deshomogeneidades en la sntesis (cuando es apropiada)
de los resultados de los estudios (Jones, 1993).

interdisciplinario en las actividades de intervencin asistencial de esta enfermedad en el


Hospital de Referencia.
La infeccin resulta de la ingesta de comida o agua contaminada por reservorios humanos o animales (aves de corral, roedores,
ADDENDA : Estudio de brotes
ganado vacuno, cerdos, etc.). La salmonella
es fcilmente destruida con la coccin. El
Creemos conveniente agregar un ejemplo de principal objetivo del estudio es tener amplia
estudio de brote epidmico, labor epidemiolgi- informacin sobre el brote y, particularmenca habitual en el mbito de SILOS y servicios. te, analizar qu nios estn en mayor riesgo
Recordemos que denominamos epidemia a la de enfermar, de tal manera que se tomen las
ocurrencia, en la comunidad o en un rea geo- intervenciones correspondientes sobre los
JUiFDGHOLPLWDGDGHXQDHQIHUPHGDGHYHQWRR ambientes de riesgo.
problema de salud claramente en exceso sobre lo
'H OD LQYHVWLJDFLyQ ELEOLRJUiFD SUHYLD D
normal esperado, hecho que puede ocurrir den- emprender el estudio, se constat que el trtro o fuera de los muros del hospital o servicio.
PLQR VDOPRQHOORVLV VH UHHUH D OD LQIHFFLyQ
causada por la bacteria del gnero Salmonella;
hay 40 serotipos con 3 especies primarias (S.
Estudio de un brote epidmico
typhi FDXVDQWH GH OD HEUH WLIRLGHD S. ChoEste ejemplo de problema provee informacin lerasuis; S. enteridis, que incluye S. typhisobre cmo:
murium, subtipo que en el rea tiene mxima
- establecer una hiptesis epidemiolgica
prevalencia y fuerte resistencia antibitica).
- escoger un apropiado diseo de estudio y La infeccin resulta de la ingestin de agua o
GHQLFLyQGHFDVR
comida contaminada, la fuente es otro ser hu- escoger variables apropiadas para el proto- mano o animal (algunos son portadores, como
colo o encuesta
aves de corral, roedores, ganado, etc.). Es f- escoger un grupo control apropiado
cilmente destruida por la coccin. El estudio
- interpretar datos descriptivos de la distri- es pues una investigacin de severa infeccin
bucin de casos
(septicemia) que resulta del ingreso y multiLQWHUSUHWDUGDWRVJHRJUiFRVGHODGLVWULEX- plicacin de una especie muy patgena en el
cin de casos
torrente sanguneo. Esto se puede acompaar
- calcular las medidas de asociacin (odds o no de la tpica enteritis, pero es de particuratio en este caso)
lar importancia (prioritario) detener el brote
- interpretar esas medidas de asociacin y porque la infeccin se puede diseminar y la
VXVLQWHUYDORVGHFRQDQ]DELRHVWDGtVWLFRV
mortalidad y morbilidad son altas.
- hacer recomendaciones de intervencin
Primera cuestin: Establecer el principal
para intervenir y luego prevenir la recurrencia problema que necesita ser estudiado, establecer
del brote
alguna hiptesis que debera ser investigada.
Problema: brotes de salmonella (S. typhi* Primera Parte
murium) con un subtipo que frecuentemente
Introduccin
causa septicemia fueron registrados durante los
La infeccin por salmonella representa un serio ltimos 20 aos en servicios de pediatra del
riesgo si se complica en una septicemia, aca- Hospital de Referencia.
rreando una alta tasa de mortalidad. En su papel
Hiptesis: el riesgo de septicemia por salde responsable del SILOS, Distrito de Salud o monella aumenta en asociacin con:
rea Programtica, Ud. fue requerido para
- lugar de residencia
realizar una investigacin de la septicemia por
- fuente de agua potable
salmonella en nios, trabajando con un equipo
- tipo y modo de preparacin de comida

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

- higiene domstica y comunitaria


- relacin con animales
Segunda cuestin: Qu tipo de estudio epiGHPLROyJLFR VH VXJLHUH \ SRU TXp" &XiQWR
WLHPSRGHEHGXUDUHOHVWXGLR"
Las dos principales elecciones son un estudio longitudinal o de cohorte o uno de casos y
controles. Por lo que se ha expuesto anteriormente, el primero sera inconveniente, ya que
el problema de salud (septicemia a salmonella)
es un evento relativamente poco comn, por lo
que se necesitara seguir a un gran nmero de
nios, lo que sera costoso y conlleva una importante inversin de tiempo. Un estudio ms
HFLHQWH VHUtD XQ GLVHxR GH FDVRV \ FRQWUROHV
DXQTXHWDPELpQWLHQHVXVGLFXOWDGHVO SXHGH
ser difcil encontrar un grupo control apropiado,
2) la determinacin de la exposicin individual
depende de lo informado o registrado, que por lo
general es poco seguro, 3) puede haber factores
de confusin (los resultados podran haber sido
causados por otro factor que est correlacionado con la exposicin, por ejemplo, ingreso), 4)
todos son aplicables en este caso incluyendo
el mtodo de deteccin de casos que podra no
representar todos los casos (por ejemplo, slo
seran incluidos los casos ms enfermos).
* Segunda Parte
'HQLFLyQGHFDVR
Se decide hacer un estudio de casos y controOHV 'HQLPRV HO FDVR GH OD VLJXLHQWH PDQHra: cualquier nio admitido en el servicio de
pediatra en el Hospital de Referencia y en el
Hospital Especializado en Infecciosas, que posea hemocultivos (+) para cualquier salmonella entre el 1/7 y el 30/11 del ao en curso. Es
GHFLUORVFDVRVVHLGHQWLFDUiQ\VHLQFRUSRUDrn al estudio por un perodo de cinco meses.
Se plantea obtener informacin a partir de los
padres o cuidadores sobre la exposicin en el
medio ambiente y los antecedentes mdicos de
cada caso.
Tercera cuestin: Cules son las ventajas y
OLPLWDFLRQHVGHHVWDGHQLFLyQGHFDVR"
(VWD GHQLFLyQ GH FDVR HV EDVWDQWH HVSHFtFD YHQWDMD 3HURKD\SUREOHPDVSRWHQFLDOHV
con la no representatividad de casos (slo institucionales, etc.)

167

Cuarta cuestin: Listar y protocolizar el tipo


de informacin que se quisiera obtener de padres o cuidadores.
Rever la exposicin usual, los datos demoJUiFRV\VXYDOLGH]\FRQDELOLGDG
* Tercera Parte
Eleccin de controles
Se deber tener una larga conversacin con los
colegas sobre la eleccin del grupo control. Se
considerar un nmero de grupos controles, incluyendo: a) controles comunitarios; nios de igual
edad pero que no enfermaron, b) controles hospitalarios; nios de igual edad e igual distribucin
de sexos como los casos que fueron admitidos
consecutivamente en los servicios. En este ejemplo se seleccionaron 108 nios como controles.
Quinta cuestin: Discutir sobre algunas de las
consideraciones en la eleccin de grupo control.
Listar las ventajas y desventajas de los controles
comunitarios y los hospitalarios. Discutir sobre
otras formas de eleccin de grupos de control
hospitalarios que podran ser mejores. Rever
la necesidad de que los controles representen
la poblacin de la que provienen los casos (por
ejemplo: la necesidad de que la eleccin de casos y controles sea independiente de la exposicin; potencialidad de que los controles estn
sesgados en el hospital, por padecer otras enfermedades casualmente relacionadas con los
mismos factores, como malnutricin o higiene
del medio, etc.). Por otra parte, los controles comunitarios randomizadamente seleccionados de
ODYHUGDGHUDSREODFLyQSXHGHQVHUPiVGLFXOWRVRVGHORFDOL]DULGHQWLFDUHLQFRUSRUDU
En este estudio las maneras de mejorar los
grupos de control incluyen: a) testear cada caso
en secuencia con uno o ms controles, en el da
de la admisin, pues de otro modo pueden no
ser representativos del tiempo del estudio; b)
HVSHFLFDFLyQ GH FRQGLFLyQ GH HQIHUPHGDG
pues se puede excluir a nios con diagnstico
de diarrea.
* Cuarta Parte
3HUOGHFDVRVWDVDGHRFXUUHQFLD
De un total de 4 095 admisiones durante el peUtRGRGHWLHPSRGHOHVWXGLR PHVHV VHLGHQWLcaron 60 casos (nios con septicemia por salmo-

168

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

nella segn hemocultivo). Entre estos 60 casos,


46 (77%) fueron infectados con S. typhimurium,
7 (12%) con otros tipos de salmonella no tifoidea y 7 (12%) con S. typhi HEUHWLIRLGHD 6H
afectaron igualmente hombres y mujeres.

nan infecciones antes de entrar al hospital.


/RVFDVRVTXHFXPSOHQHVWDGHQLFLyQVRQ
(32/46) para S. typhimurium y 100% (7/7) para
S. typhi. Luego se analiza el lugar de residencia de aquellos nios con infecciones adquiridas en la comunidad por S. typhimurium, 47%
(15/32) en el distrito A, 15% (5/32) en el B y
13% (4/32) en el C (3 de una zona de villas de
emergencia adyacentes a un rea de cloacas).
86% (6/7) de las infecciones por S. typhi fueron
adquiridas en villas de emergencia/pueblos jvenes del distrito C.
Octava cuestin: Qu piensa de la distribuFLyQ JHRJUiFD GH FDVRV GH LQIHFFLyQ SRU ORV
GRVWLSRVGHVDOPRQHOOD"6RQGLIHUHQWHV"4Xp
KLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHODGLVWULEXFLyQ"
Aparece un conglomerado de casos de la especie no tifoidea (en algunas regiones) y de especie tifoidea (en el distrito C). El distrito A es
una zona calurosa, hmeda, hiperendmica de
malaria. Slo 4/32 de los casos provienen del
rea C, que tiene baja endemia de malaria. Las
hiptesis deben incluir factores como diferencias en el nivel de ingresos, estado nutricional,
exposicin ambiental para explicar estos conglomerados.
Novena cuestin: Ud. piensa que es un factor de riesgo provenir del distrito A, para desarrollar una septicemia adquirida en la comuQLGDG SRU VDOPRQHOOD" 4Xp LQIRUPDFLyQ DGLFLRQDO QHFHVLWDUtD SDUD SUREDU OD VLJQLFDQFLD
HVWDGtVWLFDGHHVWHSRVLEOHIDFWRUGHULHVJR"
Desconociendo el denominador de dnde provienen los nios que van al hospital, no se puede
todava establecer si hay asociacin con fundamento estadstico entre residencia en el distrito
A y enfermar. Esto puede ser investigado observando de dnde vienen todas las admisiones o de
dnde provienen todas las admisiones controles.

Sexta cuestin: En base a la informacin provista, qu se puede decir sobre la tasa de septicePLDSRUVDOPRQHOODHQSDFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRV"
(VXQDWDVDGHSUHYDOHQFLDRGHLQFLGHQFLD"
+D\FDVRVLGHQWLFDGRVDSDUWLUGHODV
DGPLVLRQHVVLWRGRVORVFDVRVIXHURQLGHQWLFDdos (es probable que alguno se perdiera) esto representa que el 1,7% de las admisiones presenta
la enfermedad. La distincin aqu entre prevalencia e incidencia no es clara; el 1,7% podra
ser interpretado como una combinacin entre la
tasa de prevalencia (algunos tenan enfermedad
al comienzo del perodo de tiempo, por eso fueron al hospital) y la tasa de incidencia durante
los ltimos estadios del perodo de cinco meses. La tasa de incidencia se podra establecer,
SRU HMHPSOR VL VH LGHQWLFDUDQ QXHYRV FDVRV
durante un perodo de tiempo.
Por otra parte, como la septicemia es un proceso infeccioso agudo, de abrupto comienzo,
VHUtD UD]RQDEOH GHQLU WRGRV ORV FDVRV FRPR
nuevos o casos ndices. Con todo, esto no sera
muy importante ya que el denominador es admisiones hospitalarias.
Sptima cuestin: Qu podra decir acerca
del patrn de distribucin por edad para aquellos que padecen septicemia no tifoidea y cmo
se compara con aquellos que tienen septicemia
WLIRLGHD"
La septicemia no tifoidea afecta a nios peTXHxRVHLQIDQWHV/DSUHVHQWHHVFDODGHODJXra es confusa, si se redibuja demostrar que la
distribucin no es normal (en forma de campana), la edad media es 6 meses a 1 ao (promedio
1,3 aos). La septicemia tifoidea afecta a nios * Sexta Parte
mayores, pero los enfermos son tan escasos que Comparacin de casos y controles:
HVGLItFLOFRQUPDUOR
* Quinta Parte
Epidemiologa descriptiva
Se decide observar ms de cerca aquellos casos donde hubo infecciones adquiridas en la
comunidad, en otras palabras, aquellos que te-

UBICACION GEOGRFICA
DE CASOS Y CONTROLES

Distrito A
Otros

Casos (N=32)
15
17

Controles (N=108)
15
93

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Lugar de residencia
6HWUDWDGHFRPSDUDUODXELFDFLyQJHRJUiFDGHORV
hogares de aquellos nios con infeccin adquirida
por S. typhimurium en el medio, con su control
hospitalario. Los resultados son los siguientes:
Note que el 47% de los casos (15/32) vs. 14%
de los controles (15/108) provienen del distrito
A. Esta asociacin positiva es estadsticamente
VLJQLFDWLYD [2 = 16.0, para p = 0.0001) (puede
hacer el clculo en el EPI INFO). Otra manera
de expresar el riesgo es a travs del OR (odds
ratio o RPC), en este caso:
OR = 5.5; para 95% C.I. = 2.1 - 14.6
(puede hacer el clculo en el EPI INFO)

Dcima cuestin: Qu puede decir ahora


sobre el factor provenir del distrito A, en trminos de convertirse en un caso de enfermeGDG"(VXQIDFWRUFDXVDO"4XpKLSyWHVLVWLHQH
DFHUFDGHHVWRVKDOOD]JRV"
El provenir del distrito A est fuertemente
asociado con convertirse en un caso: no se puede
GHFLUFDXVDOSRUTXH HVDDUPDFLyQQRVHUtD
biolgicamente plausible (es un marcador para
otros riesgos) y 2) como se trata de un estudio de
casos y controles, las hiptesis acerca de la cauVDOLGDGSXHGHQVHUJHQHUDGDVSHURQRGHQLWLYDmente probadas. Las hiptesis pueden ser numerosas, incluyendo: suministro de agua, comida,
nutricin, nivel socioeconmico, cultural, etc.
* Sptima Parte
Comparacin de casos y controles:
Higiene y estado sanitario del medio
Se cuenta con resultados adicionales de comparacin, en trminos de otros factores ambientales.
Dcimoprimera cuestin: Calcular el OR
SDUDFDGDIDFWRU\EXVFDUVXVLJQLFDQFLDHVWDdstica (probabilidad que la diferencia observada sea debida al azar). Se tendra una tabla de la
siguiente forma:
Qu piensa acerca del papel de estos factores de riesgo para convertirse en caso enferPR"VRQLPSRUWDQWHV"&yPRHQFDMDQHQVX
KLSyWHVLVSULQFLSDO"4XpKLSyWHVLVDGLFLRQDOHV
SXHGHQH[SOLFDUHVWRVKDOOD]JRV"
Se pueden hacer similares consideraciones
en trminos de causalidad que en el caso del lu-

169

gar de residencia, pero con la diferencia que en


este caso s son factores biolgicamente plausibles; factores causales relacionados con la contaminacin fecal humana o animal de alimentos
(leche y otras) y agua.
Dcimosegunda cuestin: Qu otros tipos
de informacin Ud. necesitara para comparar
FDVRV\FRQWUROHV"
Examinar las fuentes de agua y comida,
pues permitira una directa evidencia de contaminacin.
2FWDYD3DUWH
Programacin de actividades de
intervencin en el SILOS
Los casos ms severos de enfermedad ocurrieron en esos 53 nios con septicemia no
tifoidea, con una tasa de mortalidad del 18%
(ningn paciente con tifoidea muri); 19%
(10/53) tena al mismo tiempo parasitemia
malrica (comparado con ninguno con tifoidea). La resistencia a los antibiticos era alta,
especialmente para la S. typhimurium, y haba
DXPHQWDGR VLJQLFDWLYDPHQWH HQ ORV ~OWLPRV
aos. Cuatro de estos casos posean anemia
falciforme, 42% con bacteriemia no tifoidea
tenan desnutricin proteica.
8G\DSXHGHFRQUPDUTXHODLQIHFFLyQPDlrica (81% de los casos provenan de reas endmicas), malnutricin y anemia, estn asociadas con una mayor susceptibilidad del husped
a infecciones como la salmonellosis. Pero el
problema de base de contaminacin de fuentes
de agua y alimentos debe ser reconocida, por lo
que teniendo en cuenta estos hallazgos se puede intervenir con:
a) provisin de suministros de agua segura
para uso domstico con prioridad en el distrito
A; b) hervir la leche domstica y el agua para
beber (tarea no siempre fcil en una familia rural); c) mejoras en el control veterinario y servicios de salud ambiental; y d) en el hospital,
deteccin temprana de pacientes con riesgo,
asegurando la existencia de tcnicas de aislamiento bacteriano y los tratamientos corresSRQGLHQWHVHQHO6,/26SODQLFDUODVLQWHUYHQciones de equipos de agentes de salud, recursos
QDQFLHURV HWF SDUD SURPRYHU OD HGXFDFLyQ
sanitaria y prevenir otro brote.

170

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Anexo
Indicadores frecuentemente utilizados en la evaluacin epidemiolgica
de programas y actividades hospitalarias

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Gasto en salud
por institucin
en relacin al
PIB (a precios
corrientes)

Gasto en salud x
institucin x 100/
producto
interno bruto

Representa la parte
proporcional de los
recursos econmicos
del pas destinados a
la salud por institucin

N.O.

Participacin por
fuente de
QDQFLDPLHQWR

Gasto por fuente


Indica por fuente
GHQDQFLDPLHQWR HOQDQFLDPLHQWR
x 100/gasto total
en gasto total

Cobertura
QDQFLHUD

Presupuesto
asignado x 100/
presupuesto
solicitado

&XDQWLFDHO
gasto otorgado
respecto del
solicitado

N.O.

Ejercicio real
del presupuesto

Presupuesto
ejercido x 100/
presupuesto
autorizado

Indica la desviacin
respecto de la
autorizacin
inicial

N.O.

Margen de
desviacin
presupuestal en
el perodo

Presupuesto
PRGLFDGRDO
trimestre x 100/
presupuesto
autorizado al
trimestre

,GHQWLFDODGHVYLDFLyQ N.O.
entre el presupuesto
PRGLFDGR\
autorizado

Economa
presupuestal
Participacin
programtica en
el presupuesto
asignado

Presupuesto
ejercido x 100/
presupuesto
PRGLFDGR
Presupuesto
asignacin segn
programa x 100/
presupuesto
asignado total

&XDQWLFDODV
economas obtenidas
Indica la asignacin
presupuestal por
programa

Comentarios
Se comparan
con los
obtenidos en
el ao anterior

N.O.

N.O.
N.O.

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

171

Comentarios

ndice de gasto
por programa y
subprograma

Gasto ejercido
por programa y
subprograma x
100/gasto
ejercido total

Indica el gasto efectuado N.D.


por programa

Densidad
econmica del
gasto

Gasto segn
captulo x 100/
gasto ejercido
total

Indica la naturaleza
del gasto

N.D.

Gasto de
operacin por
consultorio

Gasto de
operacin en
primer nivel /
nmero de
consultorios

Indica el monto
requerido para
operar un
consultorio

N.D.

Gasto de
operacin por
cama

Gasto de
operacin en el
segundo nivel /
nmero de camas
censables de
segundo nivel

Indica el monto
requerido para la
operacin de una
cama

N.D.

Costo por egreso


hospitalario

Presupuesto
ejercido en la
unidad de
segundo nivel o
tercer nivel /
egresos
ocurridos en el
perodo

Indica el costo promedio N.D.


por egreso ocurrido
en la unidad hospitalaria

nicamente sirve
de referencia
para comparar
con los costos
en otras
instituciones y
las cifras son
preliminares

Costo por
consulta

Presupuesto
ejercido en
consulta
externa general
o especializada /
nmero de
consultas
otorgadas en el
perodo

Seala el costo
promedio por consulta

N.D.

nicamente sirve
de referencia
para comparar
con los costos
en otras
instituciones y
las cifras son
preliminares

Camas censables
por consultorio
de segundo nivel

Camas censables
de segundo nivel
/ consultorio de
segundo nivel

Establece la
relacin que
existe entre dos
recursos
nucleares del
segundo nivel de
atencin

10 camas
por cada
consultorio

Establece la
proporcin entre
las camas y los
consultorios de
segundo nivel

contina en pgina siguiente >>

172

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Camas censables
por quirfano

Camas censables
de segundo nivel
/quirfanos de
segundo nivel

Establece la
relacin que
existe entre los
recursos de
hospitalizacin y
los recursos para
tratamiento
quirrgico

50 camas
censables por
cada quirfano

Establece la
proporcin para
una adecuada
atencin mdica

Promedio de
consultorios por
unidad mdica de
segundo y tercer
nivel de
atencin

Consultorios de
cada nivel de
atencin/
unidades mdicas
de cada nivel

Informa la
proporcin en que
se distribuyen los
consultorios en
las unidades de
segundo y tercer
nivel

Hospitales de 30 a
60 camas, un
consultorio por
cada 10 camas
hospitales
mayores de 60
camas un
consultorio por
cada 12 camas

Para el tercer
nivel, la cifra
obtenida servir
de comparacin
con otras
entidades

Camas censables
por peine de
laboratorio de
anlisis clnico

Camas censables
de la unidad
hospitalaria/
peines de
laboratorios de
anlisis clnicos

Expresa la relacin que


existe entre las camas
de una unidad
hospitalaria con
este servicio de apoyo
diagnstico

Camas censables
por sala de
radiologa

Camas censables
por sala de
radiologa

Expresa la relacin
que existe entre las
camas y salas de
radiologa

Se debe contar
con una sala de
rayos X por cada
50 camas

Camas censables
por camilla de
urgencia

Cama censable
de segundo nivel
/camillas de
urgencia

Relacin
camas/camillas de
urgencias

De 10 a 20 camas
por camilla

Camas
peditricas por
incubadora

Camas
peditricas/
total de
incubadoras

Expresa la relacin
entre los recursos del
servicio de pediatra y
su capacidad de
resolucin

4 camas por
incubadora

Camas censables
por consultorio
de urgencia

Camas censables
/consultorio de
urgencias

Expresa la
relacin entre
dos recursos
VHUYLFLRVQDOHV
del hospital

En hospitales
menores de 100
camas se debe
disponer de un
consultorio

Toda unidad de
segundo nivel
debe contar con
este servicio.
Los peines o
secciones bsicas
son:
hematologa,
qumica, orina,
m.fecal

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Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

173

Comentarios

Camas censables
por cama de
terapia intensiva

Cama censable/
camas de terapia
intensiva

Relacin de camas
censables por cada una
de las camas
de UTI

De 25 a 30
Valor para
camas
hospitales de 120
censables por
a 180 camas
cada cama de
terapia intensiva

Personal por
rama en relacin
al total

Personal de cada
rama x 100/total
de personal

Es la proporcin
de personal
institucional
por ramas/total

N.O.

Comparar con
otras
instituciones de
salud

Personal de
nivel tcnico,
administrativo,
de personal, etc.

Personal
asignado a cada
nivel tcnico
administrativo y
nivel de
atencin x 100%
total de personal

&XDQWLFDOD
distribucin del
personal existente

N.O.

Comparacin con
los valores
obtenidos en
series histricas
de varios aos

Personal por tipo de Personal de cada


nombramiento
tipo de
nombramiento x
100/total de
personal

Expresa la
disponibilidad de tipo
de personal

N.O.

Comparacin con
los valores
obtenidos en
series histricas
de varios aos

ndice de
ausentismo
del personal

Das de
ausentismo x 100/
total de
das trabajador
laborales

Expresa la
proporcin de
ausentismo del
personal

4,5%

Establece el
lmite aceptable
de ausentismo
(con licencias,
permisos, etc.)

Distribucin de
los recursos
humanos para la
salud

Recursos
humanos de cada
categora x 100/
total de los
recursos
humanos

N.O.
Recursos humanos
existentes por tipo en las
instituciones
segn categoras

Comparar con
otras
instituciones de
salud

ndice de
trabajadores
por cama
censable de
segundo nivel

Trabajadores de
la unidad de
segundo nivel/
camas censables
de la unidad

&XDQWLFDOD
proporcin de
recursos humanos
por cama de
hospitalizacin

Base: hospitales
de segundo nivel

ndice de
medicamentos

Porcentaje de
Total de
desperdicio de
unidades
desechadas x 100/ medicamentos
total de
unidades
adquiridas

3,6 trabajadores
por cama
censable

N.O.

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174

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Porcentaje de
suministro de
insumos

Cantidad
Programada x 100
/cantidad
suministrada

,QGLFDODHFDFLD
en el suministro
de insumos

N.A.

Tendencia con
aos anteriores

Relacin de
costos de
conservacin y
mantenimiento

Presupuesto
ejercido en
mantenimiento
correctivo x 100/
presupuesto
ejecutado en
mantenimientos
preventivos

Los costos que se


aplican a cada
concepto y su
comparacin

0.430

En general: 70%
para preventivo
y 30% para
correctivo

Embarazadas en
control, en
relacin al
total de
embarazadas en
la poblacin de
responsabilidad

Embarazadas en
control x 100/
embarazadas
estimadas en la
poblacin

Seala la
proporcin del
total de
embarazadas que
son atendidas y
controladas en
el servicio

80% o ms

Valor
aproximado

Nios en control
por grupos de
edad menor de 1
ao y 1 a 4 en
relacin al total

Nios en control
de cada grupo de
edad x 100/total
de nios en
control

Representa la
proporcin de
nios de menos de
1 ao de 1 a 4 que en
la fecha de corte
se encontraban
en control

Menores de 1 ao Valores
25%, de 1 a 4 aos establecidos de
75%
acuerdo a los
registros
histricos de
extensin de
cobertura

Nios con
esquema
completo de
vacunacin, por
grupo de edad en
relacin al
total de nios en
control

Nios por grupo


de edad con
esquema
completo/total
de nios en
control

Indica la
proporcin de
nios que han
completado su
esquema de
vacunacin en
relacin al total
de nios que se
tiene en control

50% para cada


grupo de nios de
control

Consultas (1)
otorgadas por
grupo de edad:
menor de 1 ao y
1 a 4 en relacin
al total
(extensin de
cobertura)

Consultas (1)
otorgadas por
tipo primera vez
y subsecuentes x
1 aa/total de
consultas de
extensin de
cobertura

Expresa el
porcentaje las
consultas que se
proporcionaron a
los nios de los
dos grupos de
edad (1 y 4) en
relacin al total

Menores de 1 ao
20% de 1 a 4 aos:
80%

Valores
establecidos de
acuerdo a los
registros
histricos de
extensin de
cobertura

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Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

175

Comentarios

Consultas (1)
otorgadas segn
tipo: primera vez
y subsecuentes
en relacin al
total (extensin
cobertura)

Consultas (1)
otorgadas por
tipo primera vez
y subsecuentes x
100/total de
consultas de
extensin de
cobertura

Indica qu porcentajes
de las consultas se
proporcionan segn el
tipo de atencin

De primera
vez =
10 a 20%
subsecuentes:
80 a 90%

Distribucin de
atenciones de
primera vez
segn motivo:
embarazo,
aborto, parto y
puerperio

Atenciones de
primera vez
segn motivo x
100/total de
atenciones

Representa el porcentaje
de mujeres que acuden
por primera vez, segn
el motivo: embarazo,
aborto, parto o puerperio

De embarazo
90 a 95%
de partos de
56% de aborto
0,3 a 0,5%
de puerperio de
0 a 0,2%

De acuerdo a las
normas de
atencin materna
el control debe
establecerse
desde el perodo
de gestacin

Distribucin de
atenciones segn
tipo: primera vez
y subsecuentes
en relacin al total

Atencin segn
tipo x 100/total
de atenciones

Indica la proporcin
de atenciones de
primera vez y
subsecuentes en
relacin con el total de
las atenciones otorgadas

De 10 a 11% del
total sern de
primera vez del
89 a 90%
subsecuentes

Se deben otorgar
5 consultas en la
estrategia de
extensin de
cobertura para
el control del
embarazo

Atenciones de
primera vez de
embarazo segn
el trimestre de
gestacin

Atenciones de
primera vez
segn trimestre
x 100/total de
atenciones de
primera vez

Representa el
porcentaje de
mujeres que
ingresan segn el
trimestre de
gestacin en que
se encuentren

100% en el
primer trimestre

Partos distcicos
atendidos en
relacin al
total de partos
atendidos

Partos distcicos
atendidos x 100/
total de atenciones
de primera vez

Representa el porcentaje 100% en el


primer
de mujeres que
trimestre
ingresan segn el
trimestre de gestacin en
que se encuentren

Comunidades
existentes que
cuentan con
auxiliar de salud en
relacin al total de
localidades incluidas
en la estrategia de
extensin de
cobertura

Comunidades con
auxiliar de salud
x 100/total de
comunidades de
riesgo de la
estrategia

Valor a la proporcin de
comunidades de riesgo
que cuentan con
auxiliar de salud

100%

Cada comunidad
de riesgo donde
opera la
estrategia de
extensin de
cobertura debe
contar con un
auxiliar de salud

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176

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Cursos
realizados en
relacin a
programados de
fomento de la
salud, total y
por programa:
salud escolar, etc.

Cursos
realizados total
y de cada
programa de
fomento de la
salud x 100/
cursos
programados
total y de cada
programa

Indica el grado de
80% para el
alcance de la meta total total y de cada
y de cada programa
programa
prioritario

Valor obtenido
de acuerdo a la
tendencia
observada en los
reportes
operativos del
programa

Personas
capacitadas, en
relacin a
programadas
total y por
programas de
fomento de la
salud: salud
escolar, etc.

Personas
capacitadas
total y de cada
programa x 100/
personas
programadas a
capacitar total
y de cada
programa

Indica grado de
alcance de la meta
total y de cada
programa prioritario

80% para el
total y de cada
programa

Los lmites de
rangos
propuestos se
consideran los
adecuados para
el cumplimiento
del proyecto

Acciones de
mejoramiento
comunitario en
relacin con las
programadas

Acciones
realizadas para
mejoramiento
comunitario x 100
/acciones
programadas
para mejoramiento
comunitario

Avance en el
cumplimiento de
la meta de obras
de mejoramiento
comunitario

90%

El valor
propuesto se
considera el
adecuado para el
cumplimiento
del programa

Escuelas
visitadas en
relacin a las
programadas

Escuelas
visitadas x 100/
escuelas
programadas por
visitar

Grado de
cumplimiento de
la meta de
fomento a la
salud escolar

100%

El valor
propuesto se
considera el
adecuado para el
cumplimiento del
programa

Alumnos
diagnosticados
en relacin a los
programados por
proyecto

Alumnos
diagnosticados
por proyecto x
100/alumnos
programados
para diagnosticar
por proyecto

Grado de
cumplimiento de
las metas de
salud escolar

80% para cada


proyecto

Los lmites de
rango propuestos
se consideran los
adecuados para
el cumplimiento
del proyecto

Alumnos
atendidos en
relacin a los
diagnosticados
por proyecto

Alumnos
atendidos por
proyecto x 100/
alumnos
diagnosticados
por proyecto

Grado de
cumplimiento de
las metas de
salud escolar

100% para
proyecto

Los lmites del


rango propuestos
se consideran los
adecuados para
el cumplimiento
del proyecto

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

177

Comentarios

Comits de salud
formados en
relacin a
programados

Comits de salud
formados x 100/
comits
programados

Grado de cumplimiento
de la meta de fomento a
la organizacin y
participacin de
la comunidad

90%

Distribucin de
las consultas
generales por
tipo: primera vez
y subsecuentes,
en relacin al total

Consultas
otorgadas por
tipo primera vez
y subsecuentes x
100/total de
consultas
generales

Expresa la proporcin de De primera vez


consultas que se
de 30 a 40%
otorgan por cada tipo
subsecuentes
de 60 a 70%

Promedio diario
de consultas
generales por
consultorio de
primer nivel

Consultas
generales
otorgadas en el
primer nivel y
consultorios de
primer nivel por
das laborables

Expresa el nmero
de consultas
diarias que se
otorgan por
consultorio de
medicina general

De 12 a 24
consultas

Se tiene
establecido que
una consulta
dura de 15 a 20
minutos, base un
promedio de tres
consultas
impartidas
por hora

Promedio diario
de consultas
generales por
mdico de primer
nivel

Consultas
generales
otorgadas/
mdicos de
primer nivel por
das laborables

Expresa la
productividad del
mdico en el
servicio de
consulta externa
general en base a
la demanda

De 12 a 24
consultas

Idem anterior

Promedio de
consultas por
hora mdico

Total de
consultas
otorgadas
total de
horas-mdico

Expresa la
productividad del
mdico correspondiente
a cada hora contratada
en el servicio

De 3 a 4
consultas

Promedio en base
a 15-20 minutos
por consulta

Pacientes
referidos al segundo
nivel en relacin al
total de consultas
de primera vez

Pacientes
referidos al
segundo nivel x
100/total de
consultas
otorgadas de
primera vez

Representa el volumen
de pacientes de la
consulta externa general
canalizados para su
atencin al segundo nivel
de atencin

15% (relacin
consultas de
primera
vez/ulteriores
1/2,5 (1/4)

El 85% de los
daos a la salud
deben atenderse
en el primer
nivel y el 15%
debe referirse a
los otros, de
preferencia al
segundo nivel y
slo algunos al
tercero

Valores
establecidos en
el modelo de
atencin a la
salud para
poblacin abierta

contina en pgina siguiente >>

178

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Pacientes atendidos
referidos al tercer
nivel de atencin
en relacin al total
de pacientes
atendidos

Pacientes atendidos
referidos al tercer
nivel de atencin x
100/total de
pacientes atendidos

Representa el nmero
de pacientes atendidos
en la consulta externa
especializada que
requiere de los
servicios que se
otorgan en el
tercer nivel

De 3%

El 85% de los
daos a la salud
deben atenderse
en el primer
nivel de atencin
el 12% en el
segundo nivel y
3% en el
tercer nivel

Promedio de das
estada por egreso
total y de cada
servicio
De segundo nivel
De tercer nivel

Das estada de
cada nivel y de
cada servicio
egresos, de cada
nivel, total y de
cada servicio

Indica por egreso


el perodo
promedio de
estada en el
hospital por cada
servicio

Hospitales de
segundo nivel 30210 camas 180 y
ms camas total
5 das
7 das ciruga 5
das 7 das
ginecobst 3 das 3
das med int 7 das
10 das pediatra 5
das 8 das

Promedio
hospitales de
segundo nivel
para otros tomar
los extremos del
rango
Sin estndares
para tercer nivel

Giro-cama
ndice de rotacin
o egresos por cama
de segundo nivel
total y de cada
servicio

Egresos, total y
de cada servicio,
camas totales de
cada servicio

Establece la relacin
de cuntos egresos
genera cada cama
censable y los servicios
de las cuatro
especialidades bsicas

Hospitales de
segundo nivel 30
a 60 camas
62 egresos anuales
120 camas 52
egresos anuales
180 y ms 47
egresos anuales
(ms de 3
mensuales)

Egresos en
relacin al
nmero de camas
disponibles, para
otros tomar los
extremos del
rango

Porcentaje
ocupacional
ocupacin
hospitalaria en
el segundo nivel
y de cada servicio

Das paciente
total y de cama
x 100/das camas
disponibles,
total y de cada
servicio

Expresa el grado
de utilizacin de
las unidades
hospitalarias y
por servicio

Hospitales de
segundo nivel de
30 a 60 camas, 80
de ocupacin
total y por servicio
de 180 y ms
camas 90% de
ocupacin total
y por servicio

Para hospitales
de dimensiones
intermedias,
tomar los valores
extremos entre
los cuales se
ubica su
capacidad como
lmites de rango

Intervalo de
sustitucin
segundo nivel
total y de cada
servicio

Das camas
disponibles menos
das paciente total
y por cada servicio
egresos y total
de cada servicio

1 a 2,5
Expresa en promedio
el nmero de das
que una cama
censable
permanece desocupada
entre un egreso y
un ingreso
contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

179

Comentarios

Cesreas
realizadas en
relacin a
partos atendidos

Cesreas
realizadas x 100/
partos atendidos

Seala cuntos partos


fueron atendidos por
medios quirrgicos

10%

Valor orientativo

Promedio de das
estancia por parto

Das estancia por


parto/total de
egresos por parto

Indica el promedio del


perodo de estancia de
un egreso por partos
atendidos en la unidad

2 das

Valor orientativo

Tasa ajustada de
mortalidad
hospitalaria

Total de pacientes
fallecidos despus
de 48 horas de su
ingreso x 100/
total de egresos

Proporcin de riesgo de
morir de los pacientes
despus de 48 horas de
su ingreso al hospital

N.A.

Tasa de
infecciones
hospitalarias
por 100 egresos

Pacientes que
presentaron
infeccin durante
su estancia
hospitalaria x
100/total de
egresos

Expresa el volumen
de pacientes que
hospitalizados
presentaron
infecciones antes de
su egreso

5 por cada
100 egresos

Estudios de
laboratorio a
pacientes
hospitalizados
por cada 100
egresos

Estudios de
laboratorio
realizados a
pacientes
hospitalizados x
100/total de
egresos

Promedio de utilizacin
de este servicio para
la atencin de los
pacientes hospitalizados

De 2000 a 3000 En primero y


estudios por
segundo nivel de
cada 100 egresos atencin, por
egreso se realizan
en promedio de
20 a 30
determinaciones

Estudios de
laboratorio
por 100 consultas

Estudios de
laboratorio
realizados a
pacientes
atendidos en la
consulta externa x
100/total de
consultas externas
otorgadas

Este indicador
De 200 a 400
proporciona el promedio estudios por 100
de utilizacin de este
consultas
servicio de apoyo por
cada 100 consultas
externas

Valor establecido
con base en la
bibliografa
sobre atencin
hospitalaria

Se establece que
en una unidad de
segundo nivel de
atencin se
deben realizar
de dos a cuatro
determinaciones
promedio por
consulta externa

contina en pgina siguiente >>

180

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Necropsias
practicadas en
relacin al total
de defunciones
hospitalarias

Necropsias
practicadas x 100
/total de
defunciones
hospitalarias

Establece la
proporcin de
necropsias practicadas
en pacientes que
fallecen durante
el perodo de
hospitalizacin

Del 25 al 100%
en hospitales de
ms de 50 camas

Valores tericos
para hospitales
con anatoma
patolgica
En menos de 50
camas no
existira el
servicio

Piezas quirrgicas
estudiadas en
relacin al total de
piezas quirrgicas
obtenidas

Piezas quirrgicas
estudiadas x 100/
total de estudios
realizados

Expresa la
proporcin de
piezas quirrgicas
que han sido
realizadas en la
unidad hospitalaria

100%

Todo rgano o
tejido extrado
debe ser
estudiado
anatomopatolgicamente

Diez principales
causas de demanda
de consulta
externa en la
unidad hospitalaria

Consultas otorgadas
de cada una de las
diez principales
causas de consulta
externa en un
ao x 100/total de
egresos en el ao

Indica cules son


las causas ms
frecuentes que
atienden los servicios
de consulta externa
por causas

N.A.

Tasa de las diez


principales causas
de egreso en el
segundo nivel de
atencin

Diez principales
causas de egresos
del segundo nivel
x 100/total de
egresos en el
perodo

Indica cules son


N.A.
las causas ms
frecuentes que atienden
los servicios de
hospitalizacin del
segundo nivel

Tasa bruta de
mortalidad
hospitalaria

Defunciones
hospitalarias
ocurridas en un
perodo
determinado x
100/total de
egresos del
mismo perodo

&XDQWLFDOD
defuncin que ocurre
en los hospitales de
ms de 48 camas del
ingreso del paciente

5%

Tasa de las cinco


principales causas
de mortalidad
hospitalaria

Defunciones de
cada una de las
cinco principales
causas de
mortalidad en
un perodo x 100/
total de egresos
del perodo

Indica las principales


causas de muerte en
relacin a los egresos
hospitalarios

N.A.

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

ndice de infecciones
hospitalarias en
relacin al total
de egresos

Casos de
infecciones
interhospitalarias
ocurridas en
un perodo x 100/
total de egresos
en el mismo
perodo

Indica la proporcin de N.A.


infeccin
intrahospitalaria
en relacin al total de los
egresos hospitalarios

181

Comentarios
Base de
comparacin
para perodos
y otras
instituciones

Valores estndar: patrones de comparacin que valoran con mayor objetividad los eventos de salud, consideUDGRVRSHUDWLYDPHQWHFRPRODH[SUHVLyQFXDQWLFDGDGHVHDEOHGHODOFDQFHGHPHWDVFREHUWXUDVGHDWHQFLyQ
productividad de los recursos y tasas de los daos a la salud.
N.O.: Valor estndar no determinado
N.A.: Valor no aplicable, debe ser construido

Indicadores ms utilizados para la medicin de desigualdades de salud1


Nombre del indicador, breve descripcin metodolgica, ventajas y desventajas, bibliografa terica y ejemplos de estudios en que se han utilizado el indicador

Indicador

Breve descripcin

Ventajas y desventajas

1. Razn de tasas entre el


grupo socioeconmico ms
alto y el ms bajo

Se comparan dos grupos en situaciones


extremas por ejemplo, el pas con los
ingresos ms altos (A) y el pas con los
ingresos ms bajos (B) con respecto
a un indicador de salud, generalmente
una tasa de mortalidad o morbilidad.
Cuanto mayor es el valor dado por
la razn de las tasas (tasa A: tasa B),
mayor es la desigualdad. Cuando se
utilizan percentiles, A y B no son
pases sino grupos de pases o grupos
de poblacin.

Ventajas: Es fcil de calcular e


interpretar.
Desventajas: Solo tiene en
cuenta los grupos extremos; deja
de lado las desigualdades dentro
de los grupos o entre grupos
intermedios.

Similar al indicador anterior, pero se


basa en la diferencia entre las tasas
(tasa A-tasa B) de los dos grupos
comparados, en lugar de la razn.

Ventajas: Las mismas del


indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

(Rate ratio of highest versus


lowest socioeconomic status
groups)

2. Diferencia entre
las tasas del grupo
socioeconmico ms alto
y el ms bajo
(Rate difference of highest
versus lowest socioeconomic status groups)

contina en pgina siguiente >>


1

Schneider, et al., pp. 398-414. Rev Panam Salud Publica vol.12 n 6 Washington Dec. 2002

182

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3. ndice de efecto relativo


basado en una regresin
(Regression-based relative
effect index)

4. Riesgo atribuible
poblacional (RAP)
porcentual
(Population-attributable
risk percent)

5. Riesgo atribuible
poblacional (RAP)
absoluto
(Population-attributable
risk absolute)
6. Riesgo atribuible
poblacional (RAP) basado
en la regresin, porcentual
(Regression-based
population-attributable risk
percent)
7. Riesgo atribuible
poblacional (RAP) basado
en la regresin, absoluto
(Regression-based
population-attributable risk
absolute)

Contempla todos los grupos de la


sociedad separadamente; permite
analizar cmo varan la mortalidad
y la morbilidad en funcin del
estrato socioeconmico. Se calcula
mediante una regresin en la que la
variable dependiente (y) es la tasa
de morbilidad o mortalidad y la
variable independiente (x) es el estrato
socioeconmico. De la forma de la
relacin depender si es o no necesario
llevar a cabo una transformacin de la
variable.

Ventajas: Toma en cuenta todos


los grupos sociales y permite
incorporar otras variables en el
modelo.
Desventajas: Necesita paquetes
informticos de estadstica. Es
QHFHVDULRYHULFDUORVVXSXHVWRV
de la regresin, entre ellos el de
linealidad.

Tambin se conoce por fraccin


etiolgica. Puede interpretarse
como la fraccin de la tasa general
de morbilidad o mortalidad que se
podra reducir en el caso hipottico
de que todos los grupos tuvieran la
tasa del grupo socioeconmico ms
alto. Se calcula como la diferencia
entre la tasa general y la tasa del
grupo socioeconmico ms alto,
expresada como porcentaje de la tasa
general. No solo compara las tasas de
morbilidad y mortalidad de los grupos
socioeconmicos ms altos con las de
ORVPiVEDMRVVLQRTXHWDPELpQUHHMD
el tamao de los grupos.

Ventajas: Es fcil de calcular


e interpretar. Toma en cuenta
no solo la variacin entre los
grupos, sino tambin el tamao
de la poblacin.
Desventajas: No contempla
la asociacin entre el estrato
socioeconmico y la morbilidad
y mortalidad en los grupos.

Multiplicando el RAP porcentual por la


tasa se obtiene la reduccin absoluta de
la tasa general en el caso hipottico de
que todos los grupos tuvieran la tasa del
grupo socioeconmico ms alto.

Ventajas: Las mismas del


indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

(VXQDYHUVLyQPiVVRVWLFDGD
del RAP que se calcula mediante
regresin. El clculo es idntico al del
RAP simple, excepto que la
tasa de referencia no es la
observada en el grupo socioeconmico
ms alto, sino la estimada mediante el
modelo de regresin.

Ventajas: Tiene en cuenta la


asociacin entre el estrato
socioeconmico y la morbilidad
o mortalidad de toda la jerarqua
social.
Desventajas: Exige paquetes
informticos y conocimientos de
estadstica.

Multiplicando el RAP porcentual por la


tasa se obtiene la reduccin absoluta de
la tasa general en el caso hipottico de
que todos los grupos tuvieran la tasa del
grupo socioeconmico ms alto.

Ventajas: Las mismas del


indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

8. ndice de disimilitud,
relativo
(Index of dissimilarity
percent)

9. ndice de disimilitud,
absoluto
(Index of dissimilarity
absolute)

10. ndice relativo de


desigualdad
(Relative index of
inequality)

11. ndice de desigualdad


de la pendiente
(Slope index of inequality)

183

Puede interpretarse como el porcentaje


de casos que debera ser redistribuido
para obtener la misma tasa de
morbilidad o mortalidad en todos
los grupos. El ndice de disimilitud
es grande si una parte relativamente
grande de la poblacin pertenece a los
grupos socioeconmicos alto o bajo.
5HHMDHQTXpPHGLGDODGLVWULEXFLyQ
de la poblacin se aproxima a una
situacin en la que todos tuvieran el
mismo nivel socioeconmico.

Ventajas: Es fcil de calcular e


interpretar.
Desventajas: No toma en
cuenta la relacin entre la
variable de salud y el indicador
socioeconmico. La idea de
redistribucin que subyace
a su lgica no tiene sentido
cuando se trata de mortalidad o
morbilidad.

Multiplicando el ndice de disimilitud


por la tasa general se obtiene el nmero
absoluto de casos que deberan ser
redistribuidos para obtener igualdad.
No tiene sentido prctico ni tico
aplicarlo a la morbilidad o mortalidad,
pero se puede aplicar a los recursos.

Ventajas: Las mismas del


indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

(VXQDPHGLGDPiVVRVWLFDGD
que tiene en cuenta el tamao
de la poblacin y la posicin
socioeconmica relativa acumulada
de los grupos. Se obtiene mediante
una regresin de la tasa de morbilidad
o mortalidad de los grupos
socioeconmicos sobre una medida
HVSHFtFDGHVXVSRVLFLRQHVUHODWLYDV
la proporcin de la poblacin que
tiene una posicin superior en la
jerarqua social. Un ndice alto implica
diferencias grandes en la morbilidad
o mortalidad entre las posiciones altas
\EDMDVGHODMHUDUTXtDGHQLGDSRUOD
variable socioeconmica.

Ventajas: Tiene en cuenta


el tamao de la poblacin y
la posicin socioeconmica
relativa de los grupos. Es
sensible a la condicin de salud
del promedio de la poblacin.
Desventajas: Exige programas
estadsticos y cierta
cultura estadstica para su
interpretacin.

Es el equivalente absoluto del ndice


relativo de desigualdad. Expresa la
desigualdad de salud, en trminos de
tasas, entre los estratos ms altos y
ORVPiVEDMRVHQODMHUDUTXtDGHQLGD
por el indicador socioeconmico
elegido. Bajo este modelo, la
pendiente (b) de la recta de regresin
expresa la magnitud del cambio de
la variable de salud por cada unidad
de cambio de posicin en la jerarqua
socioeconmica de la poblacin.

Ventajas: Las mismas del


indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

contina en pgina siguiente >>

184

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

&RHFLHQWHGH*LQL\
curva de Lorenz

(OFRHFLHQWHGH*LQLHVWiEDVDGR
en la curva de Lorenz, la que,
siendo una curva de frecuencia
*LQLFRHIFLHQWDQG/RUHQ] acumulada, compara la distribucin
curve)
de una variable con la distribucin
en condiciones de uniformidad
(igualdad). Esta distribucin
uniforme est representada por una
lnea diagonal cuya pendiente es 1
y cuyo intercepto es 0. Cuanto ms
se distancia la curva de Lorenz de
esta lnea, mayor es la desigualdad.
(OFRHFLHQWHGH*LQLTXHPLGHHO
grado de desigualdad, es una medida
resumen que representa cunto se
desva la curva de Lorenz de la lnea
diagonal de igualdad. Las personas o
grupos que conforman la poblacin se
ordenan, de peor a mejor, en trminos
GHVXVLWXDFLyQGHVDOXG(OFRHFLHQWH
de Gini va de 0 (igualdad perfecta) a 1
(desigualdad total).

Ventajas: Utiliza la informacin


de todos los grupos; no
QHFHVLWDXQDHVWUDWLFDFLyQ
socioeconmica de la poblacin.
Desventajas: No contempla la
dimensin socioeconmica;
cambia muy poco en el
espacio y en el tiempo cuando
se analizan desigualdades
de mortalidad en grupos de
edad de 15 aos o ms. Por s
VRORHOFRHFLHQWHGH*LQLQR
aporta informacin sobre la
forma en que est distribuida la
desigualdad.

13. ndice y curva de


concentracin

Ventajas: Incorpora la
dimensin social en el anlisis
y aprovecha la informacin de
toda la poblacin.
Desventajas: Cambia muy
poco en el espacio y en el
tiempo cuando se analizan las
desigualdades de mortalidad
en grupos de edad de 15 aos
o ms. Por s solo, el ndice no
discrimina la forma en que est
distribuida la desigualdad.

(Concentration index and


concentration curve)

Utiliza el mismo procedimiento del


FRHFLHQWHGH*LQL\ODFXUYDGH
Lorenz, pero las personas o grupos
se ordenan segn una variable
socioeconmica y no una variable de
salud. El ndice de concentracin va de
-1 a +1. El valor negativo se obtiene
cuando la curva se sita por encima
de la diagonal, y el positivo cuando se
sita por debajo.

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an overview of available measures illustrated
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Pamuk, ER. Social class and inequality in infant mortality in England and Wales from 1921
to 1980. Eur J Popul 1988;4:1-21.

Indicadores para la evaluacin de la historia clnica


Concepto
1

Historia clnica

2 Estudio de diagnstico

Discriminacin y puntaje
Completa
10

Incompleta
5

Adecuado
14
Adecuado
Efectivo No efectivo
30
15

Ausente
10

Inadecuadas
-15

Inadecuados
-10

Insucientes
-15

Inadecuado
-15

Contraindicado
-30

Tratamiento

Resultados

Deseado 15

No evitables 0

Evitable -15

Complicaciones

Ninguna
10

No evitable
0

Evitable
-15

Das de estada

Aceptacin

No deseados

100/85 puntos: buenos


84/56 puntos: observable
55 y (-) puntos: inadecuados

Adecuados
10
Conforme
10

185

Excesivos
Justicados
Injusticados
0
-10
Con crticas
-5

Insucientes
-15
Inaceptable
-15

CAPTULO 7
Actividades epidemiolgicas y funcin
del epidemilogo en el hospital

La posicin del epidemilogo en el hospital


de referencia de los SILOS, distritos de salud
y reas programticas, se ha basado tradicionalmente cuando esta posicin siquiera existe, lo que no es frecuente en los hospitales de
Amrica Latina en el estudio de la infeccin
nosocomial y en el asesoramiento en metodologa de la investigacin a los profesionales de
los servicios de atencin de la salud. En menor
medida, y esto en los ltimos aos, se ha comenzado a solicitar investigaciones ms relacionadas con la dimensin poblacional, que el
KRVSLWDOQHFHVLWDSDUDRSWLPL]DUODHFLHQFLD
HFDFLD\HIHFWLYLGDGGHVXVDFFLRQHVVREUHOD
FRPXQLGDG \ TXH OD (SLGHPLRORJtD SUHHUH
por ser precisamente de su incumbencia.
Como bien expresa DAlmeida, el prestigio
del epidemilogo creci enormemente cuando
se convirti en asesor obligado de los diseos
de casos y controles que perdidas la pocas
oportunidades de crear teora estudiaban en
otros contextos efectos positivos o adversos
de drogas, mtodos teraputicos, casusticas
y procedimientos quirrgicos. En el mismo
sentido disminuy su actividad en los estudios
poblacionales para determinar la situacin de
salud y no incorpor los anlisis evaluativos de
gestin.
Es por ello que se debe reorientar sus funciones en el hospital de referencia sin que signiTXHDEDQGRQDUHVHOXJDUGHSUHVWLJLRKDFLDOD
produccin de conocimiento sobre el proceso
salud-enfermedad, a travs de:
a) el estudio de la frecuencia, distribucin y
variaciones de los eventos de salud en la comunidad, en el rea de responsabilidad

E ODLGHQWLFDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
que determinan lo anterior
c) la evaluacin del impacto de la atencin para
la salud sobre los orgenes, expresin y curso de esos problemas o eventos
As, esas reas de conocimiento orientan
las acciones del epidemilogo hospitalario
hacia:
1) la determinacin de la situacin de salud de
la poblacin y sus necesidades de intervencin sanitario-asistencial
2) el establecimiento de una base de sustenWDFLyQ TXH SHUPLWD GHQLU OD HFDFLD \ HO
impacto potencial de las intervenciones as
como la vulnerabilidad de los problemas con
los que ha de contenderse
 ODGHQLFLyQGHVXEJUXSRVGHODSREODFLyQD
los que han de ser dirigidos los programas de
intervencin, y
4) la determinacin de la pertinencia de los sistemas de informacin.
Los ejes de trabajo de este QXHYRSHUO del
epidemilogo, cuyas actividades ms descollantes y exigibles desarrollaremos a continuacin, sern pues la administracin del
conocimiento epidemiolgico, el desarrollo y
capacitacin de recursos humanos para la promocin y extensin del pensamiento o raciocinio epidemiolgico, la integracin docencia/
investigacin/servicio y la coordinacin de:
a) mbitos jurisdiccionales de organismos de
salud y b) la actividad de los equipos interdisciplinarios.

188

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Actividades del epidemilogo en


el hospital base
1) Anlisis de la situacin de salud
A travs de una vigilancia epidemiolgica basada tanto en los riesgos como en las condiciones
de vida y salud de la poblacin. Las tareas del
epidemilogo en el mbito de las instituciones
de referencia en los SILOS estn dirigidas a:
a) mantener actualizado el conocimiento de los
problemas y eventos de salud de su comuniGDGGHLQXHQFLD
b) establecer la susceptibilidad y el riesgo de la
poblacin a esos eventos bajo vigilancia
c) formular las medidas de control adecuadas
segn el nivel correspondiente
d) evaluar el impacto y resultado de las intervenciones realizadas

formacin sirve de base para las decisiones que


habrn de tomar las personas encargadas de
IRUPXODUSROtWLFDVGHHIHFWXDUODSODQLFDFLyQ
estratgica y de administrar los programas.
Es necesario que el epidemilogo intervenga
en la reorientacin de los clsicos departamentos
de estadsticas hospitalarias para convertirlos en
centrales de inteligencia para la gestin, donde
no slo se recojan datos secundarios seriados,
sino que se determine la necesidad de investigaciones primarias sobre otras fuentes. El epidemilogo debe lograr que la informacin que se
produzca cumpla con los requisitos de:

1) Validez; grado en que una condicin observada


UHHMDODVLWXDFLyQUHDO6XVFRPSRQHQWHVVRQ
  VHQVLELOLGDG SUREDELOLGDG GH LGHQWLFDU
correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad
  HVSHFLFLGDG SUREDELOLGDG GH LGHQWLFDU
Para cumplir estos objetivos el epidemilocorrectamente a aquellos sujetos que no han
go ejerce por s o bajo su supervisin las sisufrido un problema o evento determinado o
guientes funciones:
en estudio
2) Oportunidad; lograr que la informacin, para
1) Bsqueda y recopilacin de datos; en el
que sea til, deba estar disponible en el modesarrollo de un sistema de vigilancia epimento de los hechos, ya que las medidas en el
demiolgica reviste mxima utilidad la rembito hospitalario y de los SILOS deben, en
copilacin, cuidndose de aquellos datos regeneral, tomarse sobre datos recientes, tanto
levantes y oportunos que requiere el proceso.
que las series anteriores slo sirven a veces
(QHVWDHWDSDGHQHFULWHULRVGHGLDJQyVWLFR
para ver la tendencia y el comportamiento de
HVWDQGDUL]DGRVFRQHOQGHTXHODLQIRUPDuna enfermedad.
cin a recolectar pueda ser interpretada de 3) Integridad: la informacin debe contener tomanera uniforme por diferente personal en
dos los datos y variables necesarias para cumdistintas circunstancias de tiempo y lugar.
SOLUFRQODQDOLGDGGHODYLJLODQFLD
2) Procesamiento; comprende la tabulacin, 4) Comparabilidad; debe permitir la confrontaconsolidacin e integracin de los datos.
cin actual, pasada y su proyeccin al futuro.
3) Anlisis e interpretacin de datos; permite
Igualmente debe poder ser comparable con
la comparacin de datos de un problema o
otros datos similares, tanto a nivel local como
evento y su tendencia con respecto a patroregional o nacional.
nes regionales, nacionales e internacionales.
 'LYXOJDFLyQGHODLQIRUPDFLyQTXHVHUHH- 2) Intervencin en las acciones
re a la publicacin y a la distribucin de la del rea Programtica
informacin a los sectores interesados (interinstitucionales e intersectoriales).
La responsabilidad del hospital de referencia
5) Polticas de Accin; este sistema de vigilancia con su SILOS, distrito de salud o rea progradebe proporcionar informacin continua y acu- mtica, necesitan de la actividad del epidemulada sobre la situacin de salud de la pobla- milogo, tanto como de la extensin del penFLyQ\ORVIDFWRUHVTXHHQHOODLQX\HQ(VDLQ- samiento epidemiolgico. Un ejemplo de ello

Captulo 7 Actividades epidemiologicas y funcion del epidemiologo en el hospital

son las propias misiones y funciones de los servicios de rea Programtica, tal cual podemos
analizarlo en una enumeracin de stas, como
actualmente rige en los de la Ciudad de Buenos
Aires (Decreto 109/90). (Figura 7.1)
3) Produccin de conocimiento bsico para
actividades y programas
Para estas funciones, el epidemilogo del hospital base dirige, interviene y ejecuta actividades en las siguientes reas de produccin de
conocimiento, a travs de la investigacin:
D FXDQWLFDFLyQ\FDUDFWHUL]DFLyQGHGDxRVDODVDlud en la poblacin (investigacin descriptiva)

189

E  FXDQWLFDFLyQ \ FDUDFWHUL]DFLyQ GH ULHVJRV


LGHQWLFDGRVTXHHVWiQSUHVHQWHVHQODSREODcin (investigacin descriptiva)
F LGHQWLFDFLyQGHIDFWRUHVGHULHVJR\IDFWRUHV
pronsticos para un evento determinado (investigacin etiolgica)
d) ampliacin de la informacin sobre los aspectos histrico-sociales de un problema de
salud (investigacin de pronstico y supervivencia)
H GHWHUPLQDFLyQGHYDOLGH]\FRQDELOLGDGGH
procedimientos de diagnstico y de intervencin (investigacin metodolgica)
I HYDOXDFLyQGHODHFDFLDGHXQSURFHGLPLHQWRGLDJQyVWLFRRXQDJHQWHSUROiFWLFRRWHraputico (ensayos controlados evaluativos)

Anexo I - Decreto 109/90 - M.C.B.A.

1- Intervenir en la programacin, ejecucin y evaluacin de todas las


acciones vinculadas a la salud, dentro del permetro de su rea procurando que el conjunto de las mismas atiendan prioritariamente los
problemas sanitarios que afectan a los grupos ms vulnerables o sean
prevalentes en ella.

9- Participar en la creacin e instalacin de los efectores de salud descentralizados del rea, supervisando y evaluando posterior y oportunamente el cumplimiento de actividades y programas.

2- Cumplir en el rea programtica las polticas globales de salud denidas para la ciudad de Buenos Aires por las autoridades municipales.

11- Colaborar con las autoridades locales de educacin para optimizar


la ejecucin de los programas de salud escolar a cargo del sector, interviniendo en todas las acciones relacionadas con la salud de los nios y
adolescentes en edad escolar del rea.

3- Asesorar a los niveles correspondientes sobre las necesidades o inquietudes de la poblacin, como as tambin sobre los resultados de
los diagnsticos epidemiolgicos locales y las modicaciones necesarias
para su cambio.
4- Coordinar con las instituciones y comunidad, a travs de la participacin organizada de las mismas, las actividades necesarias para mejorar
la calidad de vida y las condiciones de salud de la poblacin.
5- Elaborar los estudios epidemiolgicos y sanitarios que permitan alcanzar un acabado conocimiento de los recursos y las necesidades de
salud de su rea, y de la magnitud con que afectan a su poblacin,
utilizando las variables que ms se asocian con el proceso de saludenfermedad en cada problema especco.
6- Investigar en forma conjunta con otros efectos municipales: factores
de riesgo, determinantes ambientales y conductuales de la enfermedad y noxas en su perodo prepatognico, asesorar localmente sobre
educacin sanitaria y actividades preventivas coordinando la efectiva
derivacin, en caso de corresponder, al hospital base, debiendo efectuar
con posterioridad, la evalucin individualizada de esas actividades y el
impacto de las mismas en el mejoramiento de los niveles de accesibilidad, equidad, oportunidad, continuidad y ascenso en los niveles de
complejidad y cuidados progresivos.
7- Coordinar con los servicios y comits correspondientes, las actividades de prevencin primaria y educacin para la salud y, en general, de
medicina integrada e integral, especialmente las ejecutadas extrahospitalariamente.
8- Coordinar en forma intra e intersectorial relevamientos epidemiolgicos y estudios especcos de rea geogrca correspondiente, detectando problemas y canalizando soluciones.

10- Coordinar la atencin ambulatoria y domiciliaria.

12- Administrar los recursos, programas y acciones a su cargo, segn


las prioridades que surjan del conjunto de necesidades de la poblacin
y particularmente de los grupos ms postergados, evaluando resultados
e impacto.
13- Propender activamente a la mxima coherencia y coordinacin de
programas y actividades locales, integrando los propios y los de efectores normales, a travs de la concertacin apropiada, previa autorizacin
de los niveles jerrquicos correspondientes.
14- Intervenir con el comit de docencia e investigacin en la seleccin,
distribucin, capacitacin y programacin de actividades y evaluacin
del recurso humano que se desea asignar al rea programtica, a travs
de los programas de becas, residencias, concurrencias, visitancias, pasantas o cualquier otro sistema de formacin de recursos humanos.
15- Realizar conjuntamente con el comit de docencia e investigacin,
educacin continua de todo su personal y del que se le asigne a este
efecto, en materia de Epidemiologa, administracin, responsabilidad
legal, metodologa de la investigacin y de salud pblica aplicables al
conocimiento y operacin de las reas de su competencia.
16- Proponer e intervenir en la creacin de redes de servicios, de las
que cada rea programtica ser naturalmente cabecera tcnico-administrativa.
17- Proponer, ejecutar y diseminar las investigaciones.
18- Recabar, elaborar y analizar toda la informacin necesaria para la
administracin del rea programtica, coadyuvando a crear el sistema
local de informacin en salud y elevando a su pedido a los niveles
de complejidad superiores los datos y conclusiones que posibiliten la
implementacin de un sistema central de referencia.

)LJXUDMarco normativo de funciones de las reas programticas basado en el uso de la Epidemiologa


en los servicios de salud

190

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

g) evaluacin del impacto potencial de un factor


de riesgo o una condicin de vida indeseable
(investigacin evaluativa pronstica)
h) evaluacin del impacto obtenido por un programa, servicio o accin de salud (investigacin evaluativa diagnstica)
i) construccin de modelos epidemiolgicos
para el anlisis estadstico y la simulacin
(investigacin terica y metodolgica)
4) Apoyo a la organizacin de los servicios
y a la gestin administrativa
La actividad del epidemilogo se orienta en
este rubro a describir y analizar, e informar al
nivel decisorio hospitalario sobre:
- la existencia de grandes masas urbanas marginalizadas en lo que respecta al consumo de
bienes y servicios, que ejercen presin junto
con los grupos ms integrados a la actividad
productiva, por razones de acceso a los servicios de salud y de exigencia de calidad de
los mismos, principalmente los de atencin
mdica
- la reorientacin, optimizacin y la mejor
composicin y las caractersticas de los servicios de atencin primaria de la salud para
los centros urbanos y sus zonas perifricas o
de las reas rurales
- la vigilancia epidemiolgica de indicadores
y trazadores de la gestin del hospital y su
rea programtica y de la satisfaccin de los
pacientes
- el desarrollo y oportunidad de las redes de
servicio imprescindibles para asegurar el ascenso en los niveles de atencin
- la regionalizacin ms conveniente en su
iUHD JHRJUiFD GH UHVSRQVDELOLGDG GH ORV
efectos perifricos, tal cual surge de los estudios epidemiolgicos previos
- la optimizacin de la articulacin de los serYLFLRVEiVLFRV\ODVSRVLEOHVGLFXOWDGHVHQ
el establecimiento de relaciones funcionales
con el sector de atencin mdica secundaria
y terciaria, sean stos estatales, de la seguridad social o privados
- la adecuacin del hospital a las nuevas patologas; accidentes, violencia, patologa ocupacional y los problemas de salud mental, y

- la trascendencia del paso a un primer plano de


las enfermedades crnicas no infecciosas y de
los problemas de salud relativos a la tercera
edad, en la medida en que se consolidan los
adelantos ya observados en materia de control
de las enfermedades infecciosas transmisibles.
5) Control de las patologas infectocontagiosas tanto en el mbito intramural
como extramural (brotes epidmicos)
La labor epidemiolgica en este campo ha sido
tradicionalmente reconocida, colaborando con
el infectlogo, personal de enfermera y otros
profesionales de la salud en su vigilancia y control. En general, el epidemilogo determina en
cada caso:
- la magnitud del dao a la salud
- la vulnerabilidad del dao ante las intervenFLRQHVSUROiFWLFDV\WHUDSpXWLFDV
- la severidad del dao
- la existencia de factores de riesgo o factores
pronsticos susceptibles a la intervencin
ODLGHQWLFDFLyQGHVXEJUXSRVGHODSREODFLyQ
sujetos a un riesgo elevado de experimentar
dao
- el impacto potencial de la intervencin sobre
factores de riesgo (riesgo atribuible)
- el costo y factibilidad de la intervencin vs.
HFDFLD HVSHFLDOPHQWHHQHOXVRGH$7%
- la compatibilizacin de diversas intervenciones en programas de control polivalentes
y desarrolla e implementa diversas medidas
de control, que esquemticamente comprenden:
- la investigacin
- la proposicin de una estrategia preventiva
- el ensayo en pequea escala
- el posible cambio general en la prctica clnica o sanitaria
- la monitorizacin de resultados
El control de enfermedades infectocontagiosas y el monitoreo de brotes es quiz la actividad mejor normatizada, an cuando merece todava la incorporacin de modernos desarrollos
en la vigilancia e intervencin.

Captulo 7 Actividades epidemiologicas y funcion del epidemiologo en el hospital

191

(aire, agua, suelos, alimentos, ambiente de


trabajo, ambiente general, productos espeFtFRVHWF \HQHORUJDQLVPRKXPDQR
Es sta una de las funciones menos desarrolladas pero, como ha expresado reiteradamente b) observaciones o mediciones sistemticas de
factores relacionados a situaciones ambienNjera (1993), una de las que ms resultados
tales o factores del organismo humano, conse espera, tanto en el mbito de los servicios
centraciones de contaminantes qumicos y/o
como de la salud pblica. La moderna tecnolode sus metabolitos en sangre, tejidos, secrega mdica ofrece tanto oportunidades como diFLRQHVRXLGRV
FXOWDGHV/DVSULPHUDVUDGLFDQHQVXSRWHQFLDO
para ayudar a prevenir, tratar o diagnosticar los c) descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de esas mediciones sistemticas de agenproblemas de salud o rehabilitar y mejorar el
tes ambientales y de situaciones ambientales,
estado de quienes los padecen; las segundas se
y de las alteraciones del organismo humano
UHHUHQDORVFRVWRVODHFDFLD\ODVHJXULGDG
La Epidemiologa, a travs de su interven- d) mediciones bioqumicas precoces en el organismo humano
cin en la evaluacin tecnolgica, permite ayudar a los administradores a adoptar decisiones
La actividad incluye la vigilancia de factores
en tan delicado campo. Comprendiendo la tecnologa las aplicaciones sistemticas de los GHULHVJRDPELHQWDOLGHQWLFDFLyQVLVWHPiWLFD
FRQRFLPLHQWRVRUJDQL]DGRV\DVHDQFLHQWtFRV de condiciones, situaciones o caractersticas
o de otra ndole, a las tareas prcticas, corres- que se constituyen en factores de riesgo y de
SRQGHDODPpGLFDVHUGHQLGDFRPRORVPHGL- sus variaciones y tendencias, as como de sus
camentos, dispositivos y procedimientos mdi- efectos sobre la salud (preclnicos, clnicos,
cos y quirrgicos empleados en la atencin de anatomopatolgicos, etc.) y la deteccin e inla salud, y los sistemas de organizacin y apoyo vestigacin de brotes, de pequeos grupos de
dentro de los cuales se presta la atencin; co- casos y de accidentes.
En un sentido general, el desarrollo de las
rresponde a la evaluacin epidemiolgica ofreFHUODEDVHSDUDXQDGHQLFLyQIXQFLRQDOGHOD actividades del epidemilogo en salud ambiental lo obligan a satisfacer las siguientes reas:
tecnologa apropiada en salud.
Esto ofrece una metodologa especialmente
adecuada para determinar las necesidades o la - obtener informacin bsica respecto de los
efectos adversos en la salud derivados de la
FRPSDWLELOL]DFLyQFRQpVWDVHYDOXDUODHFDFLD
accin de agentes ambientales txicos en su
y seguridad (para las poblaciones afectadas y
rea de responsabilidad
condiciones de salud pertinentes), costo (dentro
del contexto del funcionamiento y prioridades - deducir las medidas de prevencin y de control de las enfermedades causadas por esos
locales) e impacto en el estado global de salud
agentes ambientales nocivos
comunitaria.
- mantener una estrecha observacin de las
tendencias de las enfermedades someti7) Salud ambiental
das a medidas de prevencin y de control, lo que corresponde a una evaluacin
En comparacin con otras reas de aplicacin
permanente de la efectividad de dichas
de las funciones del epidemilogo en el Hosmedidas.
pital, el mbito de la vigilancia epidemiolgica
Estas acciones clave de vigilancia se incorambiental est prcticamente reservado a su
trabajo. Estas actividades comprenden, entre poran al amplio campo de la salud ambiental,
VXFLHQWHPHQWH WUDWDGDV HQ HO UHVSHFWLYR 0Dotras:
nual, por lo que slo nos queda agregar aqu
a) mediciones sistemticas de las concentra- las caractersticas principales de los estudios en
ciones de agentes ambientales nocivos en Epidemiologa ambiental, relacionando los inslos diferentes componentes del ambiente trumentos con los problemas. (Figura 7.2)
6) Evaluacin de la tecnologa apropiada

Diversas
subpoblaciones

Comunidad o grupo por


especiales; grupos
expuestos y no expuestos

Comunidad o grupo por


especiales; grupos expuestos y no expuestos

Grupos especiales:
profesionales, enfermos,
personas aseguradas,
etc.

Comunidad numerosa

Estudio
transversal

Estudio
prospectivo

Estudio
retrospectivo
de cohortes

Estudio de series
cronolgicas

Poblacin

Estudio
descriptivo

Estudio

Actual

Ocurrida en el
pasado;
se necesitan
registros de
mediciones
anteriores

Denida al
principio del
estudio
(puede cambiar
durante ste)

Actual

Registros de
mediciones
anteriores

Exposicin

Actual

Ocurrida en el
pasado;
se necesitan
registros de
mediciones
anteriores

Ha de
determinarse
durante
el estudio

Actual

Estadsticas de
mortalidad y
morbilidad,
registros de
casos, etc.

Efecto
en la salud

A menudo
muy difciles de
distinguir

Con frecuencia
difciles de
medir dado su
carcter
retrospectivo
(por ejemplo,
hbito de
fumar anterior)

En general
fciles de medir

En general
fciles de medir

Difciles de
distinguir

Los factores
de confusin
son

Numerosos factores
de confusin

Cambios de la
relacin exposicin/
efecto a lo largo del
estudio; necesidad
de basarse en
registros tal vez
inexactos

Caro y prolongado;
las categoras de
exposicin pueden
cambiar; alta tasa de
abandono

Difciles de
establecer
las relaciones
causa-resultado; la
exposicin actual
puede no guardar
relacin con las
enfermedad actual

Difciles de
establecer
las relaciones
causa-resultado y
exposicin-efecto

Problemas

Util para estudios sobre


efectos agudos

Menos costoso y ms rpido


que el estudio prospectivo
de cohortes, proporciona
respuesta anloga si se
dispone de
sucientes registros

Permite estimar la
incidencia y el riesgo
relativo; se pueden estudiar
muchas afecciones; permite
deducir la relacin
causa-resultado

Puede efectuarse con


rapidez; puede
basarse en poblaciones
numerosas; puede estimar
la amplitud del problema
(prevalencia)

Econmico, til para la


formulacin de hiptesis

Ventajas

192
Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDCaractersticas epidemiolgicas principales de diversos estudios posibles en Epidemiologa ambiental

Captulo 7 Actividades epidemiologicas y funcion del epidemiologo en el hospital

8) Coordinar actividades del equipo


interdisciplinario y contribuir a una activa
participacin comunitaria

193

10) Docencia
Por ltimo, esta actividad se presenta como
trascendental para incorporar la Epidemiologa tanto en los alumnos de pregrado como de
posgrado de diversas asignaturas y carreras
de ciencias de la salud. Hemos de referirnos
oportunamente a las estrategias pedaggicas
y a los contenidos programticos para cada
nivel a capacitar, todas aptitudes que el moderno epidemilogo de hospital debe dominar
y aplicar.
Recomponer el espacio de la Epidemiologa
en el hospital de referencia implica retomar
la tradicin epidemiolgica en el pensamiento
causal, pero con los potentes desarrollos conceptuales, metodolgicos y tcnicos de hoy,
VXSHUDQGRGHQLGDVOLPLWDFLRQHVTXHWDQWRHO
administrador como el epidemilogo deben
conocer:

Existen importantes ejemplos del positivo


impacto de la extensin del raciocinio epidemiolgico al equipo de salud (especialmente
el de atencin primaria) para lograr una actividad transdisciplinaria. Lejos de entender
esta actividad como el traslado de incumbencias (el asistente social quiere ser psiclogo; el psiclogo, mdico, etc.) la dimensin
poblacional que ofrece una disciplina y un
mtodo que relaciona la clnica, la antroposociologa y otras ciencias del espacio de lo
general, permite una base comunitaria de accin comn y un mejor entendimiento de los
problemas de salud.
Asimismo, el epidemilogo puede ser un
excelente catalizador de la participacin coPXQLWDULD HQ OD SODQLFDFLyQ SURJUDPDFLyQ
y evaluacin en salud, habida cuenta de una - limitaciones tericas del pensamiento epidemiolgico para estudiar las condiciones de
mejor preparacin conceptual para manejar
vida de grupos sociales y sus relaciones con
estas difciles relaciones entre instituciones y
el proceso de salud-enfermedad
poblacin, en tanto que mdico o profesional de las comunidades y su mayor y mejor - limitaciones de la informacin disponible
SDUDHVWRVQHV
experiencia en el mbito de lo colectivo en
- limitaciones en el dominio de la teora y
salud.
mtodos de la Epidemiologa por parte de
los epidemilogos y administradores de
9) Investigacin
salud, lo que se traduce en la marcada inXHQFLD GH OD YLVLyQ FOtQLFRLQGLYLGXDO HQ
Se ha dicho que el espritu inquisidor, el
OD GHQLFLyQ GH SUREOHPDV H KLSyWHVLV GH
espritu que se pregunta, el desarrollo de la
salud pblica, y tendencia al mal uso de
capacidad de duda y de crtica y de anliWpFQLFDV FXDQWLWDWLYDV VRVWLFDGDV VLQ XQ
sis es actividad esencial del epidemilogo
HVIXHU]RFRQFHSWXDOVyOLGRQLXQDUHH[LyQ
en el ambiente hospitalario, si pretendemos
adecuada sobre la utilidad de las investigaestimular, fomentar y extender el enfoque
ciones planteadas
epidemiolgico en los servicios de salud y
motorizar el cambio para la reorientacin co- - limitaciones del pensamiento administrativo
\GHSODQLFDFLyQSUHGRPLQDQWH
munitaria de stos.
Tratado el tema en el acpite correspon- - limitaciones del marco social donde se desenvuelven los servicios de salud, el poder y
diente, slo es necesario recalcar que el
autoridad en su interior y en el espacio para
epidemilogo debe promocionar las activiODLQYHVWLJDFLyQ\ODFUtWLFDFLHQWtFD
dades de investigacin ligadas al estado de
salud, el impacto de las actividades de la - tendencia a la formacin de epidemilogos
especializados en determinadas patologas y
institucin y la evaluacin de calidad, poco
HQODHYDOXDFLyQGHULHVJRVHVSHFtFRVFRQ
frecuentes en el mbito de los servicios y
descuido de la formacin conceptual y metan relacionadas al progreso de la buena
todolgica general
atencin de la salud.

194

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

- limitaciones de los epidemilogos para comprender los procesos de toma de decisiones


administrativas y tendencias a menospreciar
la racionalidad poltica y a sobrevalorar la
racionalidad tcnica epidemiolgica. Todo
HOORWUDGXFLpQGRVHHQGLFXOWDGHVGHFRPX-

nicacin entre epidemilogos y administraGRUHV\HQQ


- limitaciones en la actitud de los epidemilogos, con tendencia a veces a la pasividad y al
poco liderazgo para el cambio.

CAPTULO 8
Infecciones asociadas
al cuidado de la salud
Ricardo Durlach
Mdico infectlogo
Director mdico del Hospital Alemn
Prof. Pro-titular y Director de la Carrera de
Especialista de Enfermedades Infecciosas
de la Universidad Catlica Argentina

Las infecciones asociadas al cuidado de la salud


(IASC), tambin llamadas infecciones nosocomiales e infecciones hospitalarias, son endemoepidmicas en los hospitales y revisten mayor
gravedad cuanto mayor es el nivel de complejidad
de la institucin. Se considera que entre el 5 y
el 12% de los internados adquirirn una infeccin que no estaba presente ni incubndose el
da de su internacin, cifra que es ms crtica
cuando se analiza la situacin de reas de terapia
intensiva (Nettleman MD, 1993). La infeccin
prolonga el tiempo de internacin, genera costos
no esperados, puede dejar secuelas importantes,
mortalidad agregada y en ciertos casos induce
a acciones legales. Dada la frecuencia con que
ocurren, las secuelas que producen y el alto gasto
que generan, es fcil comprender que la infeccin
hospitalaria sea considerada como un problema
serio de salud pblica (Durlach R, 2006). Las
IACS interesan a todos, mdicos, enfermeras,
personal administrativo y a los pacientes. Existe
una tendencia a ofrecer las tasas de infeccin
hospitalaria de las instituciones en la pgina de
internet para que los pacientes conozcan a priori
el nivel de seguridad de la prctica a la que se
van a someter en la institucin.
Cuando se comparan las tasas de infeccin, los
niveles de resistencia de los microorganismos a
los antibiticos, dos parmetros de observacin
objetivos, las cifras entre los pases no desarrollados son varias veces superiores a las de los
pases desarrollados. Ya el hecho de que no haya
FLIUDVRFLDOHVSRUSDtVGHPXHVWUDODSUHFDULHGDG
GHOFRPSURPLVRRFLDOHQHOWHPDPiVDOOiGH

otros elementos de juicio que se pueden asociar:


el proceso de acreditacin de instituciones no
se cumple, la tecnologa es inferior y la cultura
institucional de seguridad del paciente no est
siempre instalada.
VD Rosenthal, despus de vigilar 21 069
pacientes internados en 55 unidades de terapia
intensiva, en 46 hospitales de Argentina, Brasil,
Colombia, Mxico, Per, India, Marruecos y Turqua, miembros del Consorcio Internacional de
Control de Infecciones Nosocomiales (INICC),
compar los resultados con los reportados por el
sistema NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance) y observ que la tasa promedio de
neumonas asociadas a respirador fue cuatro veces
mayor, la de bacteriemias asociadas a catteres
fue tres veces mayor y las infecciones urinarias
asociadas a sonda vesical el doble (Rosenthal VD,
2006). El NNIS de los Centros de Enfermedades
Comunicables y Prevenibles de EEUU desde el
ao 2005 es la red NHSN (National Healthcare
Safety Network) (Tokars JT, 2004).
Para implementar una estrategia que permita
reducir las IACS, bajar la mortalidad atribuible,
evitar los costos y ofrecerle ms seguridad al
paciente incluye: un programa sostenido de vigilancia y control con un protocolo internacional
\GHQLFLRQHVXQLYHUVDOHVTXHSHUPLWDODFRPSDracin con otras instituciones similares, guas de
prctica clnica, educacin continua del personal
de enfermera, cultura de seguridad del paciente
que refuerce la adhesin al hbito de higiene de
manos y al cumplimiento de las normas de aislamiento de pacientes colonizados e infectados

196

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

con microorganismos patgenos y resistentes.


La devolucin de la informacin obtenida a los
servicios correspondientes para que puedan observar la tendencia y la deteccin precoz de los
brotes, result ser un recurso que se tradujo en
la mejora de los resultados.
5REHUW+DOH\\FROHQVXLQIRUPHQDOGHO
SENIC 6WXG\ RQ WKH (IFDF\ RI 1RVRFRPLDO
Infection Control), demostraron que la vigilancia y el control de infecciones puede llevar a
una institucin a reducir esta complicacin en
un 32%. Se ha visto que el simple hecho de participar en uno de estos programas, sin que se
WRPHQLQJXQDPHGLGDHVSHFtFDOOHYDDTXHODV
tasas de infeccin de una institucin disminuyan
(Haley RW, 1985).

sin de microorganismos entre los pacientes


internados es un hecho conocido y trascendente.
Las medidas ms reconocidas para controlar
la transmisin son la higiene de las manos, la
aplicacin estricta de medidas de aislamiento
y el control de los reservorios (lvarez-Lerma
F, 2002).
La edad de la poblacin, el rea de internacin
y cada procedimiento tiene riesgo intrnseco, diferente de acuerdo a sus caractersticas.
Un programa de control de infecciones impliFDQHFHVDULDPHQWHYLJLODQFLDQRVyORSDUDGHQLU
prcticas de alto riesgo, calcular tasas y detectar
brotes epidmicos, sino sobre todo para obtener
GDWRVTXHSHUPLWDQLGHQWLFDUORVVHFWRUHVHQORV
que se debe intervenir (Hierholzer WJ, 1999). Esta
vigilancia presupone la capacidad de recopilar y
analizar datos y difundirlos en forma oportuna a
Fundamentos
las personas capaces de emprender actividades de
SUHYHQFLyQ\FRQWUROHFDFHV 7HXWVFK60 
La mayora de las infecciones asociadas al cuida- La estrategia para llevar a cabo esta vigilancia debe
do de la salud son causadas por microorganismos HVWDUEDVDGDHQXQVLVWHPDHFLHQWHDFDUJRGH
provenientes de la propia microbiota, que invade expertos debidamente remunerados.
La vigilancia epidemiolgica hospitalaria
e infecta cuando se presenta una ruptura de los
mecanismos de defensa, procedimientos invasi- VLJQLFDODREVHUYDFLyQVLVWHPiWLFDGHODRFXvos, tratamientos o secundario a la enfermedad UUHQFLD \ GLVWULEXFLyQ GH HYHQWRV HVSHFtFRV
GH EDVH 3RU GLIHUHQWHV FLUFXQVWDQFLDV OD RUD relacionados con la atencin de los pacientes
del paciente puede cambiar a lo largo de la in- hospitalarios. El programa se aplica para la identernacin hacia la seleccin de microorganismos WLFDFLyQGHSDFLHQWHVFRQLQIHFFLyQDVRFLDGDDO
que se adaptan mejor a las condiciones ecol- cuidado de la salud o sus factores de riesgo que
gicas del hbitat. En el proceso de adaptacin, puedan ser prevenidos. La vigilancia implica la
los microorganismos adquieren propiedades de recoleccin ordenada y sistemtica de datos, su
resistencia, epidemicidad y virulencia que les anlisis, procesamiento estadstico y posterior
permiten diseminarse e invadir otras partes del devolucin con el propsito de evaluar, reforzar
organismo (Martnez JL, 2002).
y establecer nuevas estrategias para el control de
La emergencia de microorganismos resisten- infecciones (Huskins WC, 1998).
tes en los reservorios animados puede permitir
la contaminacin de reservorios inanimados y
ambos ser fuente para la diseminacin. Las in- Deniciones (NNIS, 2000)
fecciones halladas, por microorganismos resistentes, son la punta del iceberg, ya que muchos Infeccin hospitalaria
pacientes asintomticos estn colonizados y forman parte de la masa microbiana disponible en Es toda infeccin adquirida durante la internacin
la sala y participan como eslabn en la cadena y que no estuviese presente o incubndose al
de transmisin. Para reconocer la poblacin de momento de la admisin del paciente.
En el caso del recin nacido, es la adquirida
internados colonizada por patgenos resistentes,
se debe organizar un plan que incluya cultivos de durante el pasaje a travs del canal de parto.
Las infecciones presentes o que estuvieran
vigilancia activa, aislamiento de los portadores
y tratamiento de los colonizados. La transmi- incubndose en el momento de la admisin son

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

consideradas de la comunidad y aquellas infecciones adquiridas en otra institucin no se cuentan


como propios de la institucin.

197

cambiar los resultados. Son ejemplo de control


GH ORV SURFHVRV OD LGHQWLFDFLyQ \ DQiOLVLV GH
las infecciones, la observacin de la modalidad
de cada prctica, la capacitacin del personal
Procedimiento quirrgico: Procedimiento y la devolucin de la informacin a quienes la
realizado a un paciente admitido en el progra- necesitan para poder introducir los cambios que
ma de vigilancia; en un nico viaje a la sala de se requieran (Baker OG, 1997).
operaciones, el cirujano realiza al menos una
Toda institucin debe tener un programa gil
incisin en la piel o membrana mucosa y cierra la con objetivos preestablecidos. La vigilancia ser
incisin antes de que el paciente deje el quirfa- dirigida y los objetivos se irn adaptando a las
QR/DGHQLFLyQLQFOX\HODFHViUHDUHDOL]DGDHQ circunstancias que fueran surgiendo: cuando se
sala de partos, las intervenciones endoscpicas decide introducir una prctica nueva, por ejemy laparoscpicas.
plo transplantes, aparece una nueva poblacin
con un riesgo particular; si se utiliza una nueva
Infeccin en el sitio quirrgico (ISQ): Se molcula de antibitico se puede seleccionar
registran los episodios que fueron diagnosticados una resistencia que no exista antes o un midurante la internacin del paciente o durante una croorganismo nuevo aparece en el escenario
readmisin. La vigilancia activa posalta no suele como ocurri con el Enterococcus resistente a
realizarse de rutina porque no es costo efectiva. vancomicina. Un buen programa de control de
Las infecciones en el sitio quirrgico son consi- infecciones debe poder adaptarse a los nuevos
deradas hasta 30 das despus de la operacin y escenarios (Durlach R, 2007).
5REHUW+DOH\  GHQHYLJLODQFLDFRPR
hasta un ao si en la operacin se coloc material
el relevamiento y anlisis sistemtico, activo y
biomdico, por ejemplo, una prtesis.
permanente de los datos de la ocurrencia de la
La poblacin de los pacientes internados no infeccin hospitalaria, con el propsito de dismies homognea y el riesgo de desarrollar una in- nuir sus riesgos a travs de la devolucin de los
feccin durante una internacin, est relacionado resultados a quienes necesitan conocerlos.
a los procedimientos que se realicen, al tiempo
de estada y a la susceptibilidad del husped. Objetivos de un programa hospitalario
El sistema de vigilancia basado en la poblacin de vigilancia y control de las infecciones
est orientado a observar la poblacin de inter- (Freuler C, 2006)
nados que pasan por el mismo factor de riesgo.
5HTXLHUH XQ Q~PHUR VXFLHQWH GH LQGLYLGXRV Los objetivos de un programa de estas caractersexpuestos como para establecer una relacin, WLFDVUDGLFDQHQFXDQWLFDUODLQIHFFLyQKRVSLWDque puede expresarse como una tasa en la que laria y los factores que inciden en su emergencia.
el numerador indique la cantidad de infectados stos son:
y el denominador la cantidad de pacientes o de
das de exposicin al factor de riesgo.
1. Determinar la tasa endmica de las infecciones hospitalarias
Los datos recolectados en la vigilancia permiten
concentrar los esfuerzos en la prevencin de las 2. Detectar precozmente incrementos de las tasas por encima del nivel esperado (brotes)
enfermedades, el control de los factores de riesgo
\GHODVFRQGXFWDVSDUDPRGLFDUODVWHQGHQFLDV  ,GHQWLFDU ORV JUXSRV GH ULHVJR SDUD FDGD
tipo de evento
El valor de una vigilancia consistente y validada
no puede ser minimizado ya que es la base para  ,GHQWLFDUORVIDFWRUHVGHULHVJRDVRFLDGRVD
infecciones hospitalarias
el mejoramiento de la calidad mdica.
Las medidas resultantes de la vigilancia pue- 5. Registrar la frecuencia de los microorganismos por tipo de infeccin
den orientarse al control de los procesos o de
los resultados. El control de los procesos tiene 6. Controlar los consumos de antibiticos por
grupo qumico y por rea
que ver con las intervenciones necesarias para

198

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

7. Controlar las tasas de resistencia de los patgenos a los antibiticos


8. Informar y prevenir al personal de la salud
sobre los riesgos propios derivados del cuidado de pacientes

sentantes de cada servicio y/o departamento, que


habitualmente conforman el comit de control
de infecciones. Este equipo decidir qu componentes vigilar y el tipo de vigilancia que ms
se ajuste a las caractersticas de la institucin
(Goldmann D, 1991).

Tipos de vigilancia

&ODVLFDFLyQ (ODQGW-RKQVRQ5

Las medidas de frecuencia de enfermedad que se


pueden aplicar a la vigilancia son dos: estudios de
prevalencia o de incidencia (Durlach R, 2006).
La prevalencia expresa el nmero de determinado evento, condicin o atributo en una
poblacin, en un momento dado. En el caso
de infeccin describe el riesgo de padecer la
enfermedad. Para medir la prevalencia de cierto
evento se determina el nmero de sujetos en
quienes el evento se encuentra presente y se lo
relaciona con el total de individuos del grupo
observado, expresndose esta medida a travs de
una proporcin. Es til para valorar la necesidad
de asistencia o apoyo a un servicio o sector
GHO KRVSLWDO \ SODQLFDU LQWHUYHQFLRQHV SHUR
no sirve para investigar asociaciones causales.
En la prevalencia se visitan todos lo pacientes
internados.
La incidencia en un hospital mide el nmero
de casos nuevos de IACS que se producen en el
ao en la poblacin internada. Para medir incidencia se debe relacionar el nmero de eventos
que se presentan en un tiempo determinado con
el tiempo al que han estado expuestos los sujetos observados. Su utilidad radica bsicamente
HQ TXH FXDQWLFD OD SUREDELOLGDG GH DGTXLULU
una infeccin hospitalaria o de morir por esa
causa.
La prevalencia describe el riesgo de padecer
dicha enfermedad en determinado momento,
mientras que la incidencia describe el riesgo de
contraer una enfermedad en una poblacin.
Las necesidades de cada institucin y los
UHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUDODYLJLODQFLDLQXLrn en las prioridades y el plan de vigilancia
que se establezca. Un equipo bsico de trabajo
debera estar formado por un infectlogo con
formacin epidemiolgica, un enfermero en
control de infecciones, un microbilogo y un
farmacutico. En segunda lnea estn los repre-

*OREDO
'LULJLGD RSRUFRPSRQHQWHV
- Por rea
8QLGDGGHFXLGDGRVFUtWLFRV
Adultos
Peditrica
1HRQDWRORJtD
UHD2EVWpWULFD
UHD4XLU~UJLFD
UHDGH,QWHUQDFLyQJHQHUDO
- Por objetivos
$SREODFLRQHVHVSHFtFDVSDFLHQWHVGH
alto riesgo
&RPELQDFLRQHVGHODVDQWHULRUHV
La vigilancia global o general est dirigida
a toda la poblacin de internados. El trabajo que
VLJQLFDXQDYLJLODQFLDJOREDOKDKHFKRTXHHVWD
prctica se considere poco prctica. Sin embargo resulta de gran utilidad realizar estudios de
prevalencia global peridicos que indiquen hacia
dnde dirigir la vigilancia.
La vigilancia dirigida o por componentes
es una estrategia que se propone vigilar todas
ODVLQIHFFLRQHVHQXQiUHDHVSHFtFD SRUHMHPplo UTI), o a una poblacin en particular (por
ejemplo operados) o un sitio de infeccin (por
ejemplo bacteriemias asociadas a los accesos
vasculares). Tiene resultados ms aplicables
que la vigilancia global y la relacin esfuerzoEHQHFLRHVPD\RU
Por rea:
rea de terapia intensiva: La ECI, en su recorrida diaria, rene informacin acerca del nmero
de pacientes internados en la sala de UTI, los
requerimientos de ventilacin mecnica, catter
venoso central o catter urinario y la cantidad de
neumonas, bacteriemias e infecciones urinarias

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

que se detectaron. Con esta informacin construye las tasas de utilizacin y las tasas de infeccin
asociadas a dispositivos de la sala.

199

- Frecuencia de microorganismos aislados de


muestras clnicas de pacientes internados y su
resistencia a los antibiticos
A partir de los estndares considerados ms
tiles al control se han desarrollaron los indicadores correspondientes.

rea de recin nacidos de alto riesgo: La estrategia de trabajo es similar a la enunciada en el


prrafo anterior, pero los clculos deben hacerse
VREUHODSREODFLyQHVWUDWLFDGDSRUSHVR
g, 1001 a 1500 g, 1501 a 2500 g y > 2500 g y se Indicadores
agrega el control del catter umbilical.
Un indicador es la expresin matemtica (nmero
rea quirrgica: La vigilancia estar dirigi- absoluto, proporcin o tasa) de un fenmeno de
da a los procedimientos y cirugas, incluyendo inters. Como toda expresin matemtica no es
las laparoscpicas, realizadas en el quirfano, ODGHVFULSFLyQGHOSUREOHPDVLQRXQDVLPSOLFDcon apertura y cierre de la piel o mucosas. No cin del mismo, ms precisa y menos subjetiva,
incluye los procedimientos endoscpicos, como que transforma hechos en nmeros. Son muy
broncoscopias o endoscopias digestivas, drenajes, tiles para observar, medir y evaluar lo que est
punciones o cateterismos.
pasando y permiten comparaciones en tiempo y
Se registran todas las infecciones en el sitio espacio, dentro de la misma institucin, con otras
quirrgico que se presentan durante la internacin RFRQHVWiQGDUHVSUHMDGRV$GHPiVFRQWULEX\HQ
RTXHPRWLYHQXQDUHLQWHUQDFLyQ/DGHQLFLyQ a disminuir la brecha que habitualmente existe
de infeccin hospitalaria acepta como infeccin entre el rea administrativa y la mdica, al utilizar
asociada a un procedimiento la que se presenta nmeros como expresin.
dentro de los 30 das de la operacin o dentro
Tradicionalmente se describen tres tipos de
del ao si involucra una prtesis.
indicadores (Donabedian A, 1988):
La vigilancia de los eventos que ocurren en el
posoperatorio despus del alta es difcil de siste- 1. De estructura: VHUHHUHQDUHFXUVRVItVLFRV
HTXLSDPLHQWR SHUVRQDO Q~PHUR FDOLFDmatizar. La posibilidad que ofrecen la telefona
cin, etc.). Ejemplos: a) Nmero de piletas
y el correo electrnico permitira desarrollar
lavamanos por camas de internacin, b) ECI
alguna tcnica para este tipo de vigilancia. Por lo
por nmero de camas.
general, las infecciones que resuelve el cirujano
en el consultorio externo y cuya valoracin en 2. De proceso: Se llama proceso a los pasos
interrelacionados para llegar a un resultado.
morbilidad y costos es baja, no se registran.
Ejemplo: adherencia al hbito de higienizar
las manos. Son los indicadores ms tiles
Los componentes clsicos de un programa de
para trabajar en prevencin de la infeccin
control de infecciones vigilan:
hospitalaria.
- La utilizacin de los dispositivos en las salas
3. De resultados: Miden los efectos que se
de cuidados crticos de adultos y peditrica
logran con las distintas intervenciones.
8WLOL]DFLyQGHFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO
Ejemplo: tasa de infeccin asociada a ca8WLOL]DFLyQGHVRQGDYHVLFDO
tteres. Son los indicadores ms atractivos,
8WLOL]DFLyQGHYHQWLODFLyQPHFiQLFD
pero son vlidos nicamente si responden a
- La infeccin asociada a dichos dispositivos
cambios en los procesos. Una disminucin
%DFWHULHPLDDVRFLDGDDFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO
de las infecciones registradas en determi,QIHFFLyQXULQDULDDVRFLDGDDVRQGD)ROH\
nado mes es un excelente logro si es el re1HXPRQtDDVRFLDGDDUHVSLUDGRU
sultado de una mayor adhesin a la higiene
- IACS en neonatologa
de las manos.
- Infeccin en el sitio quirrgico
- Utilizacin de antibiticos por rea de in
Las dos cualidades principales que se le exigen
ternacin
a todo indicador son la validez y la FRQDELOL-

200

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

dad. La validez depender de que el indicador


est midiendo lo que pretende medir, sin verse
LQXLGRSRURWUDVFLUFXQVWDQFLDV/DFRQDELOLGDG
VHUHHUHDODPHQRUSRVLELOLGDGGHFRPHWHUHUURUHV
en la medicin.
Un indicador de infeccin hospitalaria que se
calcula en base a las infecciones denunciadas por
los cirujanos ser vlido (difcilmente denunciaUiQSDFLHQWHVQRLQIHFWDGRV SHURQRFRQDEOH
debido al subregistro que posee este mtodo.
Un indicador debe ser vlido siempre; en camELRFRQUHVSHFWRDODFRQDELOLGDGVHSXHGHQDFHStar grados, debindose establecer a priori qu nivel
GHFRQDELOLGDGVHFRQVLGHUDUiDFHSWDEOH
Es importante insistir en que un indicador no
es ms que una herramienta para evaluar en forma cuantitativa un fenmeno, y no puede por s
mismo abrir juicio frente a conductas. Un servicio
de ciruga con una alta tasa de pacientes operados
y con baja tasa de infeccin puede haber llegado
a estos resultados por operar solo pacientes con
baja complejidad.
Indicadores estandarizados
El sistema NNIS (National Nosocomial Infections
Surveillance) comenz en 1970 a recolectar los
datos de la vigilancia de la infeccin hospitalaria
de hospitales seleccionados para volcarlos a una
base de datos estatal (NNIS, 1991). Son ms
de 300 centros asistenciales de EEUU los que
completan un protocolo estandarizado con los
componentes peditricos y de adultos de salas
de terapia intensiva, sala de recin nacidos de
alto-riesgo y pacientes quirrgicos. Los criteULRVFOtQLFRV\GHODERUDWRULRELHQGHQLGRVKDQ
tenido aceptacin mundial y en los pases de
Europa, Asia y Amrica que tienen programas
de vigilancia de la infeccin hospitalaria aplican
los indicadores establecidos por el CdC.
La experiencia argentina a travs del Proyecto
Validar (Validar, 2005) ha aplicado estos indicadores en 107 hospitales argentinos, basndose
HQODVGHQLFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVGHO&'&/DV
cifras obtenidas resultan tiles para comparar
con las de la propia institucin y as poder sacar
conclusiones de desempeo.
El Instituto Nacional de Epidemiologa conduce el programa nacional de vigilancia de la

infeccin hospitalaria con el sistema VIHDA.


Rene los datos de las instituciones pblicas y
privadas adheridas. Argentina y Chile son los
nicos pases de Latinoamrica que tiene datos
RFLDOHVGLVSRQLEOHV
Construccin de indicadores
Una tasa relaciona el nmero de individuos,
episodios o eventos que se desean investigar
en determinado lapso con toda la poblacin
en riesgo de sufrir ese evento en el mismo
tiempo.
Numerador: contiene el nmero de individuos
o episodios con las condiciones o eventos que
se desean investigar.
Denominador: representa toda la poblacin
expuesta o en riesgo de adquirir una determinada
caracterstica o desarrollar el evento. Se utilizan
por da de exposicin.
Fuente de los datos:
1) La historia clnica
2) Farmacia, laboratorio
3) Red informtica de suministros
4) La vigilancia epidemiolgica y control de
infecciones
Indicadores de utilizacin (Freuler CB, 2006).
Es la relacin entre el nmero de pacientes con
determinado procedimiento medido en das de
utilizacin, con respecto al nmero de das de
internacin de los pacientes en el sector.
Indicador: Tasa de utilizacin de catter central
'HQLFLyQ es la relacin entre el nmero de pacientes con canalizacin venosa central, en das,
con respecto a pacientes das internados.
Numerador: nmero de pacientes con catter
central colocado, en das durante un perodo.
Denominador: total de das de los pacientes
internados durante el perodo.
Frmula =

N de catter central-da x 100


N de das-pacientes

Fundamento: Bacterias y hongos acceden al


tramo intravascular del catter, lo colonizan y
son fuente de infeccin del torrente sanguneo.
Existe una correlacin directa entre la coloni-

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

zacin del catter, su tiempo de permanencia y


el riesgo de bacteriemia. Se utiliza para medir
la permanencia de los catteres centrales, en el
hospital, en un rea (por ejemplo UTI, UC), por
parte de un servicio (ejemplo: alimentacin artiFLDO RHQUHODFLyQDXQSURFHGLPLHQWR HMHPSOR
posoperatorio de colon, cadera, etc.).
Indicador: Tasa de utilizacin de sonda vesical
'HQLFLyQ es la relacin entre el nmero de pacientes con sonda vesical medida en das, con
respecto al nmero de das de los pacientes internados en una unidad.
Numerador: nmero de pacientes con sonda vesical contado en das, durante un perodo
determinado.
Denominador: suma de das de los pacientes
internados durante el perodo.
Frmula = N de das-catter urinario x 100
N de das-paciente

Fundamento: La cantidad de sondas vesicales


colocadas demuestra el nmero de pacientes que
entrarn en la poblacin de riesgo de adquirir
una infeccin urinaria. Se utiliza para medir y
controlar el tiempo de permanencia de las sondas vesicales en el hospital o un rea (ejemplo:
UTI, UC), servicio (ejemplo: urologa, ciruga,
traumatologa) o asociado a un procedimiento
(ejemplo: ciruga cardiaca o de prstata, etc.).
Indicador: Tasa de utilizacin de ventilacin
mecnica
'HQLFLyQ es la relacin entre el nmero de
pacientes que necesitan asistencia respiratoria
mecnica contada en das, con respecto al nmero de pacientes internados en la sala de terapia
intensiva en el perodo de estudio.
Numerador: nmero de pacientes con ARM
en das de utilizacin.
Denominador: todos los pacientes/da internados en la unidad de terapia intensiva.
Frmula = N de das-pacientes respirados x 100
N de das-paciente

Fundamento: El tiempo de asistencia respiratoria mecnica est en relacin con la gravedad

201

de la enfermedad de base y se asocia a la tasa


de neumonas adquiridas.
Este indicador mide el tiempo con respiracin
asistida de la poblacin en la unidad.
Indicador: Tasa global de utilizacin de todos
los procedimientos
'HQLFLyQ es la relacin entre la suma de todos
los procedimientos a los que estn sometidos los
pacientes, contados en das por cada uno de ellos
con respecto a pacientes/da de los internados.
Numerador: suma de los das de permanencia
de cada uno de los procedimientos.
Denominador: suma de los das de los pacientes internados.

Frmula =

N respirador-da + N CC-da
+ N SV-da x 100
N de das-paciente

Fundamento: El tiempo de permanencia de


ms de un dispositivo le agrega la suma que por
si mismo tiene cada uno independientemente.
Indicadores de infeccin. Es la relacin entre el
nmero de infecciones relacionadas a determinado procedimiento, con respecto al nmero total
de das de utilizacin de dicho procedimiento
(NNIS, 1991).
Indicador: 7DVDGHLQIHFFLyQKRVSLWDODULD
'HQLFLyQ es la relacin entre las infecciones
hospitalarias y la poblacin de internados.
Numerador: nmero de pacientes con infeccin hospitalaria.
Denominador: nmero de pacientes/da internados.
Frmula =

N de pacientes con
infeccin hospitalaria x 100
N de das-paciente internados

Fundamento: La tasa global de infeccin hospitalaria puede ser un indicador institucional para
su seguimiento longitudinal en la medida que
UHHMHODQHFHVLGDGGHLQWHUYHQFLRQHV\SXHGD
ajustarse a la gravedad de los pacientes. Sirve
para medir el nmero de pacientes que se infectaron, comparar con perodos anteriores y calcular
los costos globales de la infeccin hospitalaria.

202

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador: Tasa de infeccin asociada a


FDWpWHUFHQWUDO ,D&&
'HQLFLyQ es la cantidad de pacientes con infeccin de catter central entre los pacientes con
una canalizacin profunda.
Numerador: nmero de pacientes con infeccin de catter.
Denominador: nmero de das de todos los
pacientes con catter central.
Frmula =

N de pacientes con IaCC x 100


N de das catter central

Fundamento: Existe una relacin directa entre


el tiempo de permanencia de un catter central
y bacteriemias.
Indicador: Tasa de infeccin asociada a sonda
YHVLFDO ,D69
'HQLFLyQ es la cantidad de pacientes con infeccin urinaria adquirida en el hospital entre
los pacientes con sonda vesical contado en das
de cateterismo.
Numerador: nmero de pacientes con infeccin asociado a catter urinario (IaSV).
Denominador: nmero de das de pacientes
utilizando catter urinario.
Frmula =

Estimacin del Promedio de Duracin de la


Estada (PRODE) (SIVENIH, 1995)
'HQLFLyQ El PRODE es un indicador que permite
medir el promedio de duracin de la estada de los
pacientes en una sala. Este resultado puede luego
relacionarse con la tasa de infeccin.
Numerador:
a. Nmero de das de internacin previa de los
pacientes que se encuentran en la UTI el primer da del mes (por ejemplo 6 das).
b. Nmero total de das de los pacientes internados en la UTI durante todo ese mes total
pacientes-da (por ejemplo 112 das).
c. Nmero de das adicionales que los pacientes
internados en la UTI deben permanecer despus del ltimo da del mes, estimado a partir
de los das de permanencia de los pacientes
que estaban internados en la UTI a partir del
primer da del mes (por ejemplo 10 das).
Denominador:
d. Nmero de pacientes internados en la UTI el
primer da del mes (por ejemplo 5 pacientes).
e. Nmero de pacientes ingresados en la UTI
durante ese mes ingresos del mes (por
ejemplo 35 pacientes).

N pacientes con IaSV x 100


N de das-paciente con sonda vesical

PRODE =

a+b+c
d+e

Siendo los datos: a = 6, b = 112, c = 10 , d = 5, e = 35


Fundamento: El cateterismo urinario est asociado al riesgo de infeccin. sta puede hacerse
sintomtica durante la internacin o despus del
alta. Permite observar la cantidad de pacientes
libres de infeccin urinaria a su ingreso, que
adquirieron una infeccin asociada a la sonda
vesical.

Fundamento: El tiempo de internacin de un


paciente en una sala de terapia intensiva est relacionado con la gravedad y sta es directamente
proporcional al riesgo que tiene de adquirir una
infeccin hospitalaria (Arpin C, 2000).
PRODE =

Indicadores de estada. El APACHE II y el


ISS (Injury Severity Scale) son dos ndices
que, aunque no fueron diseados para el riesgo a la infeccin hospitalaria, pudieron ser
relacionados con el pronstico de la misma
en las salas de terapia intensiva, siempre y
cuando se tome en cuenta el tiempo de estaGtDHQGLFKDXQLGDGTXHKDVLGRLGHQWLFDGR
como un predictor independiente de infeccin
(Hurr H, 1999).

6 + 112 + 10
128
= 3,2 das
=
5 + 35
40

Evaluacin del Programa de Vigilancia


Todo programa tiene que tener algn sistema de
control paralelo que lo someta a una evaluacin
y validacin peridica. Una vez por ao, por lo
menos, debe ser discutido para asegurar que los
objetivos propuestos se estn cumpliendo. Simultneamente debe evaluarse tambin la utilidad de
la vigilancia que se est realizando y la veracidad
de los resultados obtenidos.

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

La metodologa de la vigilancia de los eventos


infecciosos se puede aplicar para la vigilancia de
los eventos no infecciosos. Muchas veces se utiliz
esta metodologa para evaluar otros aspectos de
la calidad en la atencin mdica (Massanari M,
1998).

,QGLFDGRUHVHVWUDWLFDGRVSRUSHVRGHUHFLpQ
QDFLGR JHQWUHJ\JJ
1500 g; 1501 g 2500 g; > 2500 g).
Tasa de utilizacin de acceso vascular:
Nde das-acceso vascular x 100
N total de das-paciente

Componente de vigilancia en unidades


de cuidados intensivos neonatales
Indicadores de utilizacin

203

Tasa de utilizacin de asistencia respiratoria


mecnica:

Tasa de utilizacin de dispositivos


N de das-respirador x 100
N total de das-paciente
Numerador: Das de utilizacin de dispositivos
(catter urinario, acceso vascular, asistencia respiratoria mecnica) ajustados por peso de recin Indicadores de infeccin
QDFLGR JHQWUHJ\J
g 1500 g; 1501 g 2500 g; > 2500 g).
Tasa de infeccin asociada a dispositivos
Numerador: Nmero de episodios de infecciones
Denominador: Tiempo de internacin medido asociadas a procedimientos invasivos (disposicomo das-paciente ajustados por peso de recin tivos): bacteriemia primaria asociada a acceso
nacido.
vascular, neumona asociada a respirador, ajusTasa de
utilizacin

Numerador

Denominador

Frmula

Catter
venoso
central (CC)

Nmero de das de
utilizacin de CC
por pacientes en
un sector, durante
un perodo

Total de das de
pacientes internados
en el sector, durante
ese perodo

N de das CC x 100
N das paciente

Catter
urinario
(SV)

Nmero de
pacientes con SV
contado en das
de utilizacin de la
misma

Total de das de los


pacientes internados
en el sector, durante
ese perodo

N de das SV x 100
N das paciente

Respirador
(ARM)

Nmero de
pacientes con
ARM en das de
utilizacin

Total de das de los


pacientes internados
en el sector,
durante ese perodo

N de das ARM x100


N das paciente

Todos los
procedimientos

Suma de los das


de permanencia
de cada uno de los
procedimientos

Suma de los das


de los pacientes
internados

)LJXUD Indicadores de utilizacin

(das CC + das SV + das ARM) x 100)


N das paciente

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

204

Tasa de
infeccin

Numerador

Denominador

Frmula

Global

Nmero de pacientes
con infeccin
hospitalaria (IH)

Nmero de pacientes/
da internados

N de pacientes con IH x 100


N de das/pacientes
internados

Catter
venoso
central (CC)

Nmero de pacientes
con infeccin
asociada a catter
(IaCC)

Nmero total de das/


paciente con catter
central

N de pacientes con Ia CC x
100
N de das/paciente con CC

Catter
urinario
(SV)

Nmero de pacientes
con infeccin asociada
a sonda vesical (IaSV)

Nmero total de das/


paciente con sonda
vesical

N de pacientes con IaSV x


100
N de das/paciente con SV

Respirador
(ARM)

N pacientes con
neumonas asociadas
a ARM (NaARM)

Nmero total de das/


paciente con ARM

N pacientes con NaARM


x 100
N de das/paciente con
ARM

Infeccin en
el sitio
quirrgico
(ISQ)

Nmero de pacientes
con ISQ durante la
internacin o luego
del alta

Total de pacientes
operados

N pacientes IHQ x 100


N pacientes operados

Neumona
posoperatoria

Nmero de pacientes
con neumona dentro
de los 10 das de
operados

Total de pacientes
operados

N op. con neumona x 100


N pacientes operados

)LJXUD Indicadores de infeccin

WDGRVSRUSHVRGHUHFLpQQDFLGR JHQWUH Neumona asociada a respirador:


751 g y 1000 g; 1001 g 1500 g; 1501 g 2500
g; > 2 500 g).
N de episodios de neumona
asociada a respirador x 1000

Denominador: Tiempo de exposicin al facDas totales de asistencia respiratoria mecnica


tor de riesgo medido en das-dispositivo (dasacceso vascular, das-respirador) ajustados por
SHVRGHUHFLpQQDFLGR JHQWUHJ\ Componente quirrgico
1000 g; 1001 g 1500 g; 1501 g 2500 g; >
2500 g).
Clculo de tasas de infeccin en el sitio
quirrgico (ISQ)
,QGLFDGRUHVHVWUDWLFDGRVSRUSHVRGHUHFLpQ
QDFLGR JHQWUHJ\JJ 3URFHGLPLHQWRTXLU~UJLFR
1500 g; 1501 g 2500 g; > 2500 g).
Es un procedimiento que:
 )XHUHDOL]DGRHQXQSDFLHQWHLQWHUQDGR
Bacteriemia primaria asociada a acceso vas-  7XYROXJDUHQXQDVDODGHFLUXJtD\HQiUHDV
cular:
donde se hacen cesreas, radiologa intervencionista o cateterismo cardaco.
N de episodios de bacteriemia primaria
 7LHQH OXJDU GXUDQWH XQD RSHUDFLyQ GHQLasociada a acceso vascular x 1000
da como un solo viaje a la sala de ciruga
Das totales de acceso vascular
donde un cirujano hizo por lo menos una
incisin por la piel o mucosa, incluyendo

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

205

la va laparoscpica y cerr la incisin antes de que el paciente abandonara la sala de


operaciones.
 (VWiLQFOXLGRHQOD)LJXUDGHDFXHUGRD
las categoras de los procedimientos quirrgicos del NNIS.

7DVDGH,64HVSHFtFDSRUWLSRGHFLUXJtD
Numerador: Nmero de ISQ ocurridas, por tipo
de ciruga, en un periodo.
Denominador: Nmero de cirugas del mismo
tipo, en el mismo periodo.
Indicador:

Poblacin
Los pacientes de todas las especialidades deben
ser incluidos, incluso con fecha de admisin y
alta en das calendario diferentes.
No incluir en el estudio a los pacientes de los
siguientes grupos:
- Pacientes del servicio de psiquiatra
- Pacientes del rea de rehabilitacin o que
estn internados para recibir terapia fsica o rehabilitacin
- Pacientes cuyo motivo de estada no es
una enfermedad aguda, como los que concurren al hospital de da o por cuidados de
enfermera
- Pacientes que estn en un programa de ciruga ambulatoria o de corta estada, o de ciruga
con el alta en el mismo da
- Pacientes con atencin ambulatoria teraputica o diagnstica que quedan un periodo para su
observacin, como cateterismo cardaco, dilisis
o quimioterapia
- Pacientes internados en el rea de emergencias

N de ISQ por tipo de ciruga x 100


N de tipo de cirugas realizadas en el periodo

Tasa de infeccin en el sitio quirrgico (ISQ)


7DVD GH ,64 HVSHFtFD SRU VHUYLFLR Mide la
cantidad de ISQ que ocurren en un periodo sobre el total de cirugas realizadas en un servicio
dado, en el mismo periodo, que cumplen con
los criterios NNIS (Tokars JT, 2004) para ser
incluidos.
Numerador: Nmero de episodio de ISQ ocurridos en un determinado servicio que cumplen
los criterios de inclusin.
Denominador: Total de pacientes operados
por el servicio con criterios para ser incluidos.
Indicador:
N de episodios de ISQ en el servicio x 100
Total de pacientes operados por el servicio

(VWUDWLFDFLyQGHODVFDWHJRUtDVTXLU~UJLFDV
Para facilitar las comparaciones y ajustar las tasas
de ISQ conviene categorizar todas las cirugas
segn el ndice de riesgo quirrgico (IRIQ), que
se establece teniendo en cuenta tres componentes
(IRIQ, 2004):
a) Nivel de severidad
/DVHYHULGDGGHORVSDFLHQWHVVHHVWUDWLFDHQFLQFR
niveles segn el ndice de la Asociacin Americana
de Anestesiologa, ASA (NNIS, 2004).
E &ODVLFDFLyQGHOWLSRGHKHULGD
(OWLSRGHKHULGDVHFODVLFDGHDFXHUGRDOJUDGR
de contaminacin, en: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia (Culver DH, 1991).
Limpia: Herida no traumtica realizada durante una ciruga electiva con cierre primario y
en ausencia de:
- colocacin de drenajes por la herida
- violacin de la tcnica de asepsia
- evidencias de infeccin
- apertura de mucosas (respiratoria, digestiva,
genitourinaria u orofarngea)
Limpia-contaminada: Herida quirrgica con
al menos una de las siguientes condiciones:
- apertura de mucosas sin evidencia de infeccin
- con mnimo derrame de contenido intestinal
de cavidad
- violacin mnima de la tcnica asptica
- colocacin de drenajes por la herida
Contaminada: Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes condiciones:
- apertura de mucosas con evidencias de inDPDFLyQ\VLQSXV
- derrame grosero de contenido
- violacin mayor de la tcnica asptica

206

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS ELEGIDOS PARA LA VIGILANCIA DE LA ISQ


Cdigo

Ciruga cardiovascular

Tiempo

Descripcin

CRI

By pass coronario con safena

5 hs.

Procedimiento en trax para efectuar la revascularizacin del corazn, incluye la ciruga de la


zona dadora, para la obtencin de la vena para
el injerto.

CRT

By pass coronario sin safena

4 hs.

Procedimiento en trax para efectuar la revascularizacin del corazn, utilizando por ejemplo, la
arteria mamaria interna.
Incluye la ciruga de la zona dadora.

CAR

Ciruga cardaca no coronaria

4 hs.

Procedimiento a trax abierto en las vlvulas o


septum del corazn; no incluye derivacin de las
arterias coronarias con injerto, ciruga vascular,
transplante cardaco o implante de marcapaso.

Ciruga neurolgica
CRA

Craneotoma

4 hs.

Incisin a travs de la calota para extirpar, reparar, o explorar el cerebro. No incluye drenaje o
punciones.

VER

Columna

4 hs.

Inmovilizacin de la columna espinal.

LAM

Laminectoma

2 hs.

Exploracin o descompresin de la mdula espinal


por excisin o incisin en estructuras vertebrales.

Ciruga traumatolgica
PRC

Prtesis de cadera

2 hs.

Artroplastia de cadera

PRR

Prtesis de rodilla

2 hs.

Artroplastia de rodilla

Ciruga abdominal
COL

Colecistectoma

2 hs.

Ciruga de la vescula, incluye colecistostoma.

GRU

Ciruga de intestino grueso


(Colnica)

3 hs.

Incisin, reseccin o anastomosis del intestino


grueso; incluye anastomosis del intestino grueso a
delgado y de delgado a grueso.
No incluye ciruga del recto.

Ciruga ginecolgica
HAB

Histerectoma abdominal

2 hs.

Remocin del tero por incisin abdominal

HVA

Histerectoma vaginal

2 hs.

Remocin del tero por va vaginal o perineal

4 hs.

Excisin suprapbica, retropbica, radical o perineal


de la prstata.
No incluye reseccin transuretral de la prstata.

Ciruga urolgica
PRO

Prostatectoma

)LJXUDEjemplos de procedimientos quirrgicos que se incluyen en un programa de vigilancia

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

- herida traumtica con menos de 4 horas de


evolucin
Sucia: Herida quirrgica o traumtica con al
menos una de las siguientes condiciones:
DSHUWXUDGHWHMLGRVFRQHYLGHQFLDVGHLQDmacin purulenta
- herida quirrgica realizada sobre rgano
o tejido con pus, desvitalizados o con cuerpos
extraos
- herida contaminada con materia fecal o con
cualquier otro material infectante
- herida traumtica con ms de 4 horas de
evolucin.
c) Tiempo de ciruga
Es el tiempo de la ciruga contando la duracin
de piel a piel.
Nivel

207

El tiempo estndar de cada ciruga corresponde al percentilo 75 del tiempo quirrgico de


cada ciruga (IRIQ, 2004).
Si la ciruga fue realizada con tcnica endoscpica, el IRIQ reduce en 1 el puntaje obtenido.
Cuando el puntaje original sea 0 se genera un
nuevo nivel llamado M.
Tasa de ISQ por procedimiento
ajustada por el IRIQ
Mide la cantidad de infecciones ocurridas, despus
de la ciruga dada, en los pacientes con un ndice
de riesgo similar, durante un cierto periodo.
Numerador: Nmero de ISQ en un tipo de
ciruga con IRIQ 0.
Denominador: Total de los pacientes operados por el servicio con IRIQ 0.
Indicador:

Descripcin

Paciente normal, enfermedad local leve

Paciente con enfermedad sistmica leve

Paciente con enfermedad sistmica severa


que no es incapacitante

Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que debe ser tratada para no producir
la muerte

Paciente moribundo del que se espera que


no sobreviva ms de 24 horas

QGLFHGHULHVJRTXLU~UJLFR ,5,4
El IRIQ se construye sumando los puntos que le
otorga a cada uno de los tres componentes:
Nivel de severidad
QGLFHGH$6$
QGLFHGH$6$

0 puntos
1 punto

Tipo de herida quirrgica


Limpia y limpia-contaminada
Contaminada y sucia

0 punto
1 punto

Tiempo de ciruga
7LHPSRGHFLUXJtDDO
tiempo estndar
Tiempo de ciruga > al
tiempo estndar

0 punto
1 punto

N de ISQ en un tipo de ciruga con IRIQ 0 x 100


Total de pacientes con esa ciruga con IRIQ 0

Se pueden calcular tasas que miden la ISQ


LGHQWLFDGDVVHJ~QODVGHQLFLRQHVGHO11,6HQ
LQFLVLRQDOVXSHUFLDOLQFLVLRQDOSURIXQGD\GH
rgano/espacio y ajustada por el IRIQ.

Control del consumo de antibiticos


Los antibiticos son frmacos con caractersticas que los hacen distintos a otros medicamentos
de la prctica clnica. La particularidad que poVHHQGHWHQHULQGLFDFLyQSUROiFWLFD\WHUDSpXWLFD
ha hecho que se les atribuya, errneamente, un
poder de proteccin que se traduce en sobreindicaciones. La vigilancia del consumo de estas
GURJDVHVWiMXVWLFDGDSRUGLIHUHQWHVPRWLYRV
a) El control sobre el efecto ecolgico: los antibiWLFRVLPSDFWDQHQODRUDLQGtJHQDGHORVSDcientes permitiendo la emergencia de bacterias
resistentes seleccionadas (Merino LA, 1999).
b) Calcular la correlacin entre su uso y las tasas de resistencia de los microorganismos
(Weinstein RA, 1991).
c) Dirigir la capacitacin profesional hacia los
servicios que requieren ajuste.
d) Informacin sobre los costos hospitalarios
(Jarvis WR, 1996).

208

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Un antibitico puede ser usado en forma inadecuada por error en la eleccin de la droga, su
dosis o su va de administracin, por la duracin
del tratamiento implementado o por la razn de su
indicacin. Se considera que la indicacin es proOiFWLFD cuando se indica con sentido preventivo
en ausencia de infeccin, habitualmente previo a
una intervencin quirrgica. La indicacin teraputica puede ser emprica cuando se utiliza sin
FRQUPDFLyQPLFURELROyJLFDRdirigida cuando
se ajusta al hallazgo microbiolgico. Las indiFDFLRQHVSUROiFWLFDV\HPStULFDVVHFRQVLGHUDQ
adecuadas cuando se ajustan a las guas institucioQDOHVRDHYLGHQFLDVFLHQWtFDV/RVWUDWDPLHQWRV
dirigidos son adecuados no solo porque la droga
utilizada sea til frente al hallazgo microbiolgico, sino que adems debe ser el agente disponible
ms efectivo, ms seguro y ms econmico para
dicho microorganismo y patologa presente.
El consumo de una droga se mide en DDD
GRVLV GLDULD GHQLGD  eVWD HV XQD XQLGDG TXH
corresponde a la dosis diaria de un frmaco en
su indicacin principal. Fue establecida en la ClaVLFDFLyQ$QDWyPLFD7HUDSpXWLFD&OtQLFD $7& 
desarrollada por el Nordic Council on Medicines y
posteriormente reconocida por el Drug Utilization
Research Group europeo y el Centro Colaborador de la OMS para Metodologa en Estadsticas
sobre Medicamentos (Capella D, 1993).
Los datos de consumo de antibiticos resultan ms tiles cuando son presentados por rea
del hospital donde fue utilizado y ajustados por
1 000 das/paciente internado. Para favorecer la
comparacin de informacin es conveniente construir los indicadores siguiendo la metodologa del
ICARE (Intensive Care Antimicrobial Resistance
Epidemiology) (Fridkin SK, 1999).
La extensin del programa de control de uso
de antibiticos depender del plan institucional y
ORVREMHWLYRVMDGRV&XDQWRPiVLQIRUPDWL]DGD
est la institucin, ms fcil ser ordenar la informacin para su anlisis (Stones S, 2000).
Clculo del consumo en DDD
El consumo de antibiticos se expresa en forma de DDD/1 000 das-paciente que puede ser
en toda la institucin o referida a un rea del
hospital. La cifra resultante es una estimacin
cruda de la probabilidad de que un paciente sea

tratado con un determinado medicamento durante su internacin.


La frmula es:
DDD/1000 das-paciente =
Antibitico consumido en mg durante un perodo x 1000
DDD x N das-pacientes del perodo

La informacin obtenida permite tener una


idea de la proporcin de la poblacin tratada,
hacer comparaciones entre dos perodos dentro
de la misma institucin o con otras instituciones,
inclusive internacionales, ya que en el clculo no
incide el precio o la forma de presentacin.

Vigilancia de los microorganismos


El laboratorio de microbiologa tiene un papel
esencial en el programa de vigilancia de la infeccin hospitalaria (Jarvis WR, 1996). Desde all
sale el alerta de los microorganismos problema
y es donde se advierte la sospecha de un brote.
Nuevos patgenos, bacterias multirresistentes,
micobacterias y hongos son agentes causales de
infecciones hospitalarias.
El microbilogo debe tener acceso a la patologa del paciente y relacionar la muestra con el
grupo al que pertenece el paciente (por ejemplo
trasplantado) o el sector del hospital donde se
encuentra internado (Evans RS, 1992).
El laboratorio de microbiologa aporta al
programa de vigilancia y control de infecciones hospitalarias:
/DIUHFXHQFLDGHPLFURRUJDQLVPRVSRUIRFR
de infeccin y por rea del hospital
/DWDVDGHUHVLVWHQFLDSDUDFDGDXQRGHORV
aislamientos de muestras clnicas
/DWDVDHQGpPLFDSDUDORVPLFURRUJDQLVPRV
ms frecuentes
(ODOHUWDIUHQWHDODWHQGHQFLDGHXQDXPHQWR
de las cifras esperadas para un microorganismo.
El informe del proyecto VALIDAR arroj tasas de resistencia ms altas en nuestras salas de
terapia intensiva que las reportadas por el NNIS,
especialmente para algunos patgenos (Validar,
2005; NNIS, 1991).

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

Comit de Control de Infecciones (CCI)


Es la entidad consultiva de la direccin institucional para las decisiones del Programa de
Control de Infecciones.
El ncleo central est formado por el grupo operativo del control de infecciones: el mdico infectlogo, el enfermero en control de infecciones, el
microbilogo y el farmacutico. Se agregan los representantes de cada rea del hospital. Si bien cada
institucin debe disear el comit que resulte ms
efectivo, la presencia permanente de representantes
de las reas cerradas, quirfano, terapia intensiva,
neonatologa, etc. es muy necesaria. La jefa de enfermeras, un representante de la direccin mdica
y alguien del rea administrativa completaran el
marco ideal de un CCI (Schekler W, 1998).
Las funciones estn relacionadas con impulsar, garantizar y difundir las medidas relacionadas con las medidas administrativas y operativas que tengan relacin con los objetivos de la
prevencin, control de las infecciones y de la
seguridad en los pacientes y el personal de salud
(Durlach R, 2006).






209

+HSDWLWLV$\%
9DULFHODVDUDPSLyQSDURWLGLWLV
,QXHQ]D
%&*

Higiene de las manos

Las manos del personal de la salud son el principal vector para la transmisin de microorganismos entre pacientes, o del medio ambiente
contaminado a un paciente. La higiene de manos
WLHQHSRUQDOLGDGHOLPLQDUODRUDWUDQVLWRULD\
UHGXFLUODRUDUHVLGHQWH&RPSUHQGHGRVFRQceptos, el primero es el lavado de las manos
con agua y jabn o un jabn antisptico, es un
proceso social y se aplica cada vez que las manos
estn visiblemente sucias. Se aplica en el hospital igual que en la vida cotidiana. El segundo
es la higiene de las manos que se aplica antes
y despus de entrar en contacto con pacientes
internados, de un procedimiento o una intervencin quirrgica. El personal de salud sabe muy
bien cuando entra en contacto con secreciones
RXLGRVTXHSXHGHQHVWDUKDELWDGRVSRUSDWygenos. Es responsabilidad de la administracin
- Componente de seguridad del paciente
del hospital proveer a cada habitacin o cama
s Infecciones asociadas al uso de dispositivos
de cuidados crticos la solucin de alcohol para
 %DFWHULHPLDVDVRFLDGDVDFDWpWHUHVYHQRVRV una higiene rpida y efectiva de las manos (Ward
 1HXPRQtDVDVRFLDGDVDYHQWLODFLyQPHFiQLFD
D, 2000).
 ,QIHFFLyQXULQDULDDVRFLDGDDVRQGDYHVLFDO
El alcohol tiene excelente actividad frente a
s Infecciones asociadas a procedimientos
bacterias grampositivas y gramnegativas, mico ,QIHFFLRQHVHQHOVLWLRTXLU~UJLFR
bacterias, hongos y virus. El tiempo de accin
s Mdulo asociado a medicamentos
es rpido y si bien no tiene accin residual,
 (IHFWRHFROyJLFRDVRFLDGRDOFRQVXPRGH una oferta de alcohol en todos los sectores del
antibiticos
hospital y donde hubiera un paciente resuelve
 0LFURRUJDQLVPRV UHVLVWHQWHV D ORV DQWL- este tema. Para el uso frecuente es necesario el
biticos
agregado de glicerina al 1 al 3% como sustancia
humectante de la piel. Las ventajas del alcohol
- Componente de seguridad del personal
sobre otros productos comerciales es que es muy
s Mdulo de exposicin del personal de salud econmico, se puede preparar en la misma insy bioseguridad
titucin, es biodegradable y es el ms ecolgico
 ([SRVLFLRQHVDVDQJUH\XLGRVFRUSRUDOHV de los productos desinfectantes.
 $FFLGHQWHVSXQ]RFRUWDQWHV
La adhesin al hbito de higiene de las manos
 +LJLHQHGHODVPDQRV
es muy variable. La administracin del hospital
 7pFQLFDVGHDLVODPLHQWR\EDUUHUDVGHFRQ- y el epidemilogo hospitalario deben saber sobre
tacto
la complejidad del tema.
 9tDVGHWUDQVPLVLyQGHPLFURRUJDQLVPRV
Algunas de las razones que se asocian al poco
s Mdulo de vacunacin del personal
hbito de la higiene de las manos durante la prc $QWLWHWiQLFDGLIWpULFD
tica asistencial son:

210

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

- No parece ser una prioridad en la capacitacin del personal y ausencia de programas


de promocin del hbito.
- Nadie tiene rol modelo para la higiene de las
manos.
- Ausencia de sanciones administrativas para
quienes no practican el lavado de las manos
o no cumplen con las recomendaciones al
respecto.
- No est incorporado el clima de seguridad del paciente y del propio personal
asistencial.
- Creencia de que los pacientes tienen otras
prioridades ms importantes a que el personal se higienice las manos antes y despus
de atenderlos.
- Ignorancia con respecto al verdadero riesgo
en la transmisin de microorganismos y sobre su poder patognico.
- La disponibilidad de solucin de alcohol
debe ser permanente, al lado de cada cama
en unidades crticas, en cada habitacin, en
ODRFLQDGHHQIHUPHUtDRHQVXGHIHFWRXQ
frasco de plstico pequeo en el bolsillo del
guardapolvo del mdico, en el momento de
la recorrida de sala.

FRKROHQWUHHQFRQWDFWRFRQWRGDODVXSHUcie de la piel.
- Las uas naturales deben mantenerse limpias y
FRUWDV/DVXxDVDUWLFLDOHVQRHVWiQSHUPLWLGDV
Personal de la salud

El programa de prevencin y control de las infecciones abarca el cuidado del personal de la


salud. Las medidas de aislamiento preventivo
que se aplican a los pacientes colonizados e infectados con microorganismos multirresistentes
tienen como objetivo evitar la colonizacin incluyendo al personal de la salud.
La medida ms importante es la vacunacin.
Tiene doble objetivo, proteger al personal y a los
pacientes que se relacionan con l.
El plan de inmunizaciones tiene que abarcar
a todo el personal de la salud, ya que todos estn
expuestos al contacto con pacientes, sus humores, tejidos, instrumental, etc.
Las vacunas recomendadas a todos son las
que previenen ttanos/difteria, hepatitis B y viUXVGHLQXHQ]D6HJ~QHOVHFWRUHQODDWHQFLyQ
peditrica se recomienda las que previenen la
hepatitis A, sarampin, rubola, parotiditis, varicela y BCG. La vacuna anti-neumocccica tiene
Las estrategias para cambiar los hbitos de- indicaciones para los que tienen un factor de
ben estar basadas en la motivacin, educacin y riesgo a microorganismos capsulados, portadodifusin del concepto de seguridad del paciente y res de una enfermedad crnica o que convivan
SHUVRQDOVRSRUWHFLHQWtFR\HVWXGLRVSHULyGLFRV con una persona con estas caractersticas.
que miden el nivel de adhesin al hbito por
parte de observadores independientes.
Prcticas inefectivas en IACS
Niveles bsicos de conocimiento que es necesario transmitir al personal de salud cuando Existen numerosas prcticas, muchas provienen
ingresa a la institucin y en los recordatorios del pasado y en la actualidad se sabe que no son
efectivas y hasta se las desaconseja.
peridicos son:
- Las manos deben lavarse con agua y jabn, - El cepillado de las manos y antebrazos en el
prequirrgico
cada vez que estn visiblemente sucias, al
- Uso de esterilizacin DVK como forma rutisalir del bao, antes y despus de comer.
naria de esterilizar instrumental
- Las manos deben higienizarse, cada vez, antes y despus de entrar en contacto directo - Rasurado del sitio quirrgico con hoja de
con un paciente.
afeitar
- El alcohol en solucin o el gel-alcohol es la - Desinfeccin de ambientes con formalsustancia ms efectiva para la higiene de la
dehdo
piel. Se espera a que el alcohol se evapore y - Reutilizacin de material de infusin venosa
las manos queden espontneamente secas.
perifrica desechable
- Las manos deben estar libres de anillos y  8VRGHDLUHDFRQGLFLRQDGRVLQOWURHQTXLtodo tipo de joyera para permitir que el alrfano

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

211

asistencial debe contemplar que el hecho ocurre en una institucin que para poder prestar
servicios o prcticas asistenciales tiene muchas
obligaciones y todas deberan estar cubiertas.
La totalidad de los gastos institucionales implica sumar los gastos generados por la actividad
asistencial, auxiliar, administrativa, de estructura, seguros, amortizaciones, etc. Los costos
generados por los bienes econmicos, sea cual
fuera su naturaleza, generan costos, no solo para
producirlos, sino para mantenerlos funcionando; se llaman costos de existencia y su anlisis
excede la accin estrictamente mdica. Si no
se mantienen terminan por daarse y tienden a
desaparecer, especialmente cuando se trata de
ELHQHVGXUDEOHVHGLFLRVPiTXLQDVPRELOLDULR
y los equipos necesarios para el funcionamiento hospitalario. Los bienes durables son, en el
proceso mdico-productivo, lo que es la probeta
El costo de la infeccin asociada al
en una reaccin qumica, sin l los procesos no
cuidado de la salud
podrn llevarse a cabo.
Sera un error agrupar los costos en produc/DQDOLGDG~OWLPDGHODHVWLPDFLyQGHOFRVWR tivos y no productivos. Considerando a los cosde la IACS es aumentar la informacin rela- WRVHVSHFtFRVUHODFLRQDGRVFRQHODFWRPpGLFR
cionada a los eventos asociados a la infeccin como productivo y los gastos relacionados con
hospitalaria. Es sabido que la IH aumenta la la estructura como improductivos. Los costos
morbilidad, la mortalidad y los costos de la de estructura son tan productivos como los
hospitalizacin. El clculo del costo en el rea estrictamente mdicos ya que permiten que la
- Descontaminacin qumica de material contaminado
- Uso de agentes qumicos por inmersin
como esterilizante
- Cultivos rutinarios de portadores en el personal
- Uso de antisptico tpico en heridas abiertas
 3URORQJDFLyQGHODSUROD[LVDQWLELyWLFDPiV
DOOiGHOQGHODRSHUDFLyQ
- Cultivos rutinarios de punta de catteres
vasculares
- Desinfeccin de desechos hospitalarios (excepto laboratorio de microbiologa)
- Uso de cubre calzados en cualquier rea del
establecimiento
- Cultivos rutinarios ambientales (aire, superFLHVRMDERQHVHQWUHRWURV

Sistema

INICC

VIHDA

NNIS

Periodo

2002-2005

2006

1992-2004

Respiracin mecnica

0,38 (0,19-0,64)

0,40

0,43 (0,23-0,62)

Catter venoso central


(CVC)

0,54 (0,22-0,97)

0,53

0,57 (0,36-0,74)

Sonda vesical (SV)

0,73 (0,48-0,94)

0,71

0,78 (0,65-0,90)

Tasa de uso de dispositivos

Tasa por 1000 das dispositivo


Neumona asociada
a respirador

24,1 (10,0-2,7)

14,5

5,4 (1,2-7,2)

Bacteriemia
asociada a CVC

12,5 (7,8-18,5)

3,9

4,0 (1,7-7,6)

Infeccin urinaria
asociada a SV

8,9 (1,7-12,8)

4,7

3,9 (1,3-7,5)

)LJXUDComparacin del uso de dispositivos y tasas de infeccin asociada a dispositivos en unidades


de terapia intensiva de tres sistemas: El Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales
(INICC), Vigilancia Infeccin Hospitalaria de Argentina (VIHDA) y el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) de CdC, Atlanta USA.

212

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

actividad mdica pueda desarrollarse. Son una


condicin previa.
Los costos de la institucin se producen siempre y en una magnitud conocida. En cambio los
FRVWRVHVSHFtFRVGHORVVHUYLFLRVVHSURGXFHQ
segn la cuanta de su nivel de actividad, por lo
tanto son variables.
Costos es un proceso que vincula la produccin con los gastos; ambos son necesarios para
que ella ocurra.
Otros conceptos clave para considerar son
el exceso de das de internacin, la mortalidad
cruda, la mortalidad atribuible y los costos extra
atribuibles a la infeccin.
La dimensin del tema de los costos depender tambin de la amplitud del modelo que se
aplique para su estudio. El episodio mrbido
tiene consecuencias que van ms all del traWDPLHQWR HVSHFtFR GH XQ SDFLHQWH DIHFWDGR
existen no pocos costos no atribuibles como
son los inconvenientes ocasionados a los familiares del paciente con los das de internacin
excedidos del plan original, la cada de la productividad del individuo y, en caso de muerte,
la prdida de productividad medida en aos de
vida, la prdida de prestigio de la institucin, la
resistencia de los microorganismos emergente
del uso de antibiticos, el riesgo de responsabilidad civil por una posible mala praxis del
evento indeseado, la asignacin incorrecta de
recursos para resolver casos en los que no hubo
dao claro y evidente al paciente. Estos costos
no atribuibles pueden denominarse tambin
costos ocultos, derivados o costos implcitos.
Su dimensin depender de la profundidad que
quiera darse al tema.
Costos atribuibles a la prolongacin de la estada suelen ser distintos segn el tipo y localizacin
de la infeccin. La infeccin urinaria es la que
menor tiempo insume, seguida de la infeccin en
el sitio quirrgico, la bacteriemia y las neumonas,
stas con los tiempos ms prolongados.
$QGHKDFHUXQSHTXHxRHMHUFLFLRWHyULFR
de acuerdo a R Wenzel se asumir que un hospital de 250 camas y una admisin de 8 000
pacientes anuales podr tener una tasa de infeccin hospitalaria entre 5 y 10%. Por lo tanto se
espera que entre 400 y 800 pacientes padezcan
esta complicacin indeseada. Entendiendo que

el 10% corresponde a bacteriemias y otro tanto a


neumonas, diramos que 40 a 80 pacientes tendrn bacteriemia, con una mortalidad atribuible
de 25% y 40 a 80 pacientes una neumona hospitalaria con una mortalidad atribuible de 10%;
se puede estimar que en este hospital y por ao,
entre 10 y 20 pacientes morirn por bacteriemia
y 4 a 8 por neumona. Solo por estas dos causas
habr entre 14 y 28 muertes en un ao por causa
de una infeccin hospitalaria.
Consideremos ahora el efecto de un programa
de control de infecciones al que le otorguemos
el poder de disminuir entre 10 y 20% las infecciones hospitalarias y del 10 al 20% las muertes.
Un clculo similar se puede hacer en dinero,
para concluir que los programas de control de
infecciones han sido siempre costo-efectivos
(Wenzel R, 1997).
De acuerdo a los numerosos estudios de cohorte reunidos por R Wenzel se ha estimado que
los das extra de internacin fueron de 10 a 14
para las bacteriemias, 9 das para las neumonas,
5 das para las infecciones del sitio quirrgico
y 2 das para las infecciones urinarias. Sobre la
base de 8 000 internaciones-ao, la cifra de das
extra debido a infecciones hospitalarias ser un
nmero ampliamente superior a 1 000, que generar costos directos, indirectos, oportunidades
perdidas y otras consecuencias que no siempre
VHSXHGHQFXDQWLFDU :HQ]HO5 
/RVFRVWRVHVSHFtFRVGHODLQIHFFLyQ
hospitalaria
Costo total: Es la suma del costo directo ms el
costo indirecto.
Costo directo: Son los gastos necesarios para
proveer asistencia mdica al paciente que padece
HOHSLVRGLRHVWHHSLVRGLRQRVGHQHDVLPLVPRHO
servicio al que concierne el caso. El caso rene
los actos asistenciales, los procedimientos, los
insumos y el tiempo para cumplir con el objetivo,
producto o situacin clnica evaluable.
/RVFRVWRVGLUHFWRVSXHGHQVHUMRV\YDULDEOHV&RVWRVMRVVRQDTXHOORVTXHQRYDUtDQFRQ
la cantidad de pacientes afectados por las IACS,
dependen tan solo del tamao de la poblacin o
tamao del grupo sujeto al control del fenmeno
de las IACS. El costo del equipamiento y las

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

remuneraciones del personal paramdico no se


PRGLFDFRQODYDULDFLyQGHODLQWHQVLGDGGHO
fenmeno bajo estudio.
En cambio, el costo variable es generado por
haberse producido precisamente el episodio infeccioso; son ejemplo de ello, los gastos en catteres venosos extra necesarios para el tratamiento
con antibiticos, drenajes o intervenciones inesperadas, estudios complementarios de imgenes
para efectuar diagnstico de infeccin, estudios
microbiolgicos, qumicos y genticos.
Tambin reciben la denominacin de costos
atribuibles al episodio de la infeccin, con el propsito de diferenciarlos de los costos variables
de los pacientes internados del mismo grupo que
no desarrollan la IACS. Puede calcularse como
la diferencia entre los costos variables totales
del grupo y los de los no infectados.
Los costos indirectos estn referidos al comienzo del captulo como costos de existencia
y se denominan de ese modo pues descubrir y
entender su relacin con el paciente infectado
requiere de una visin ms amplia de la actividad
hospitalaria y que trasciende la accin estrictamente mdica.
Otro concepto clave para acometer la cuestin
es el exceso de das, entendiendo por tal a la diferencia entre el total de das del caso individual
de infeccin con el del grupo control.
La dimensin del tema de los costos depender tambin de la amplitud del modelo que se
aplique para su estudio (Haley RW, 1998).
En este captulo se tratarn nicamente los
costos directos, es decir, los que se relacionan
exclusivamente y en forma inmediata con la infeccin hospitalaria.
Metodologa para el abordaje del estudio
La OPS/OMS organiz en 1999 un Taller para
elaborar un protocolo para establecer el costo de
infecciones hospitalarias y propuso el mtodo de
los casos pareados o estudios de casos y controles de grupos con y sin infeccin hospitalaria. Se
busca encontrar el costo promedio de un caso y
luego tener as una cifra que oriente en el clculo
del costo de la IH (OPS, 1999).
Para el abordaje de los casos pareados stos
se han efectuado por:

213

'LDJQyVWLFRSULQFLSDOFXDQGRVHWUDWHGHHYDluar las intervenciones quirrgicas se agruparn de


acuerdo al tipo de ciruga y cuando se analicen las
infecciones asociadas a la utilizacin de dispositivos sern seleccionadas segn el dispositivo ventilador mecnico, acceso vascular o sonda vesical.
(GDGFRQXQPDUJHQGHDxRVSDUDORV
adultos. En el caso de pacientes peditricos, se
seleccionarn poscontroles entre los que tengan
ODHGDGGHOFDVRPHVHV(QHOFDVRGHOQHRQDWR
se seleccionarn los que tengan el mismo peso
DOQDFHUJUDPRV
6H[R
&RPRUELOLGDGHV\Q~PHURGHGLDJQyVWLFRV
agregados al egreso (diabetes, cncer, etc.)
8QLQGLFDGRUGHJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDG
es el ndice IRIQ o APaCHE (Hurr H, 1999).
Teniendo en cuenta el poder de las pruebas y
ODVGLIHUHQFLDVFOtQLFDVVLJQLFDWLYDVHOWDPDxR
de las muestras no debiera ser inferior a 12 apareamientos. Los casos elegidos deben ser entre
los egresados vivos, ya que la mortalidad precoz
disminuye el costo de la complicacin por IH.
Otro detalle a tener en cuenta son los reingresos hospitalarios debidos a IH, y que deben ser
tomados en cuenta a la hora de calcular el costo
generado por la IH en cada caso particular. Los
indicadores de costos directos recomendados sern expresados en moneda local y en dlares.
Los indicadores de costos directos se eligen
entre los atribuidos a la IH y se desconocen muFKRVRWURV$ORVQHVGHXQSODQGHHVWXGLRVH
propone medir:
'tDVGHHVWDQFLDGHVGHHOLQJUHVR(QiUHD
cerrada y en internacin general por separado
,QWHUYHQFLRQHV\UHLQWHUYHQFLRQHVUHDOL]DGDV
en quirfano relacionadas con la complicacin
infecciosa, incluyendo las curaciones
 ([iPHQHV PLFURELROyJLFRV VHUROyJLFRV
genticos y cultivos realizados durante la internacin y relacionados con el episodio
&RQVXPRGHDQWLELyWLFRVH[SUHVDGRHQ'RVLV
'LDULD 'HQLGD '''  \ HQ PRQHGD ORFDO \
dlar americano)
La seleccin de los controles debe estar entre:
 +RVSLWDOL]DGRV GXUDQWH HO PLVPR SHUtRGR
que el caso infectado

214

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

del tracto urinario, U$S 5 000 para la neumona


8QFDVRFRQWUROSRUFDVRLQIHFWDGR
3DUHDGRSRUVHUYLFLRHGDGVH[RGLDJQyVWLFR intranosocomial y U$S 50 000 para las infecciones
principal al ingreso, intervencin quirrgica y del torrente circulatorio.
nmero de diagnsticos agregados
En la revisin sistemtica efectuada por Stone
(1990-2000) los costos directos atribuibles a la
Los requisitos institucionales para llevar a infeccin nosocomial en EEUU fueron en procabo un estudio de estas caractersticas son:
medio de U$S 13 973 por paciente, con distintos
,QVWLWXFLyQGHDOWDRPHGLDQDFRPSOHMLGDG
valores promedio, si se toman las diferentes in&XHQWDFRQXQSURJUDPDDFWLYRGHYLJLODQFLD fecciones por separado (Stone PW, 2001):
de la IACS, con epidemilogo responsable
'HQLFLRQHVHVWDQGDUL]DGDV
,QIHFFLyQGHOWRUUHQWHVDQJXtQHR
 Registros permanentes de las tasas de utili(Bacteriemia) = U$S 38 703
zacin y de infeccin asociada a dispositivos
,QIHFFLRQHVSRU6$05 86
y a procedimientos
,QIHFFLyQGHOVLWLRTXLU~UJLFR 86
Laboratorio de microbiologa con capacidad
1HXPRQtD 86
GH DLVODPLHQWR WLSLFDFLyQ \ GHWHUPLQDFLyQ
de la susceptibilidad a los antimicrobianos
D Pittet y R Wenzel estudiaron en relacin
Base de datos con pruebas de sensibilidad con infeccin nosocomial el exceso de das de
a los antimicrobianos
internacin, costos extra y mortalidad atribuible
de la bacteriemia en la sala de terapia intensiva.
Costos derivados de la infeccin hospitalaria Parearon los pacientes entre los admitidos por
GLDJQyVWLFRGHLQJUHVRHGDG DxRV VH[R
El total de los costos extra originados representa das de internacin previo a la infeccin en los
en EEUU un valor de U$S 6,7 billones anuales, casos y el total de diagnsticos al alta. Obser\HQHO5HLQR8QLGR DSUR[LPDGDPHQWH varon una tasa de bacteriemia de 2,67 por 100
u$s 1.7 billones) (Wilcox MH, 2000).
admisiones en la unidad. La tasa de mortalidad
BM Andersen estudi en el ao 1995 las in- cruda de los casos y los controles fue 50 y 15%
fecciones hospitalarias relacionadas a 41 000 UHVSHFWLYDPHQWH S ODWDVDGHPRUWDOLadmisiones en un hospital universitario de 1 000 dad atribuible estimada fue 35% (IC95%: 25camas en Oslo, Noruega. La tasa global de infec- 45%). La media de estancia hospitalaria fue
cin hospitalaria fue ese ao 8,5% y contribuy con VLJQLFDWLYDPHQWHGLIHUHQWHHQWUHORVFDVRV\
14 500 das extra de internacin. Las consecuencias los controles: 40 vs. 26 das respectivamente
econmicas directas de las infecciones hospitalarias S SHURFXDQGRVHFRQVLGHUDURQSDUDHO
fueron estimadas en 40 a 50 millones de coronas pareo los casos que sobrevivieron a la infeccin
noruegas, equivalentes a 6 a 7 millones de dlares de la sangre, en total 41, los casos tuvieron
americanos. El costo directo extra por paciente una estancia media de 54 das frente a 30 de
infectado fue de 14 300 coronas noruegas (U$S ORVFRQWUROHV S GHpVWRVHOWLHPSRSUR2 200). Este trabajo da una idea de los costos di- medio pasado en la UTI fue una media de 15
rectos generados por la infeccin hospitalaria en das para los casos y de 7 das para los controun pas organizado con un buen sistema de salud y OHV S /RVGtDVH[WUDGHLQWHUQDFLyQHQ
una tasa de resistencia bacteriana a los antibiticos UTI atribuibles a la bacteriemia fueron para
muy baja (Andersen BM, 1998).
los casos y los controles 24 y 8 respectivamenLos costos atribuibles a la prolongacin de te. Los costos extra promedio atribuibles a la
estada varan segn la infeccin: 1 a 4 das para bacteriemia hospitalaria fueron de 40 000 dla infeccin urinaria, 7 a 8 das para la infeccin lares por cada sobreviviente (Pittet D, 1994).
del sitio quirrgico, 7 a 21 das para la infeccin Analizando los datos de 5 unidades de terapia
del torrente sanguneo y de 7 a 30 das para la intensiva de Buenos Aires, durante 5 aos, la
neumona. De ese mismo reporte surge un sobre tasa de bacteriemias asociadas a catter venoso
costo estimado de U$S 600 para las infecciones central fue de 4,7 por mil das-paciente.

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

El proyecto VALIDAR de Argentina mostr


los resultados de 47 unidades de terapia intensiva
de adultos, 263 episodios en 45 118 das de exposicin. La tasa de bacteriemia fue de 5,85 por
mil das-paciente expuesto; el doble de la hallada
por D. Pittet y ms prxima a la reportada por el
NNIS que fue de 4,0 en el informe de junio de
2004 (Pittet D, 1994; Validar, 2005).
En Europa las IACS fueron calculadas en 5
millones por ao de las que 50 000 (1%) son
letales y contribuyen a la muerte en 135 000
casos (2,7%) (Orlando A, 2006).
En el Reino Unido son 320 000 por ao, 5 000
son letales y generan un billn de libras de gastos
adicionales por ao.
En Francia son 750 000 por ao con 9 000
muertes de las cuales la mitad son directamente
imputables a las IACS, y generan entre 2,4 y 6 billones de euros adicionales de gastos por ao.
En EEUU las cifras de IACS son ms de 2
millones por ao, 80 000 son letales o contribuyen a la muerte y generan 4,5 a 5,7 billones de
dlares de gastos adicionales por ao.
En la Argentina G Lossa, en un anlisis de
la estimacin de las infecciones nosocomiales
y costos, que forma parte de un documento del
Ministerio de Salud de la Nacin, dice que en
un hospital de 100 camas con un porcentaje de
ocupacin del 80% y un egreso anual de 5 000
pacientes de los que tericamente el 10% ha adTXLULGRXQD,$&6VLJQLFDTXHVRQORVSDcientes afectados por ao. A un costo estimado de
U$S 2 000 por episodio, el costo anual inferido
es de un milln de dlares (Lossa G, 2007).
No hacer nada es caro, est dentro del concepto del precio de la no calidad. La direccin de una
institucin est obligada, ya sea por razones ligadas a las mencionadas, bajar los costos, disminuir
las oportunidades de litigiosidad o compromiso
tico; el control de la infeccin adquirida intrainstitucional no puede ser soslayado.
Los costos atribuibles surgen de la morbilidad inesperada, la extensin del tiempo de
internacin, los insumos que requiere, las intervenciones y prcticas imputables, ms all
de las demandas judiciales que surgen cuando
existi un dao o el paciente se siente perjudicado.

215

Un programa de control de infecciones es un


estndar obligatorio en las instituciones de salud.
Estn presentes en todos los manuales de acreditacin en todo el mundo. Ms all de que es el
paradigma de la calidad hospitalaria, se demostr
y resisti todos los anlisis de costo-efectividad
\FRVWREHQHFLR
El programa es tan amplio como complejo
y debe estar en manos de un grupo de trabajo
especializado. Uno de los errores muy frecuentes y que ha hecho que fracasen los intentos de
controlar las IACS es que se lo considera una
actividad complementaria al trabajo principal de
los principales actores.

Estndares de seguridad institucional


dirigidos a la vigilancia, prevencin y control
de las infecciones
La organizacin institucional debe tener un
alto concepto referido a la seguridad de los
pacientes y del personal de la salud. Esto sigQLFD YLJLODU \ UHGXFLU HO ULHVJR GH DGTXLULU
y de transmitir microorganismos patgenos
entre los pacientes, empleados, enfermeros,
mdicos, tcnicos, estudiantes, voluntarios,
parientes y visitantes.
1) La organizacin tiene un programa o un Comit de Control de Infecciones (CCI) activo
con el objetivo de reducir el riesgo de la infeccin nosocomial.
2) El responsable del programa es un profesioQDO FDOLFDGR \ WLHQH IRUPDFLyQ HQ (SLGHmiologa hospitalaria.
3) La institucin cuenta con un enfermero en conWUROGHLQIHFFLRQHVFDOLFDGR\FHUWLFDGR
4) Las personas responsables del programa reFLEHQ UHPXQHUDFLyQ HVSHFtFD SRU HVWH WUDbajo.
5) En la institucin se utiliza una metodologa
acorde a protocolos internacionales y reporta
sus resultados a una red de infecciones hospitalarias que le permita hacer comparaciones.
6) El programa de control de infecciones se
propone cumplir metas anuales y son evaluadas regularmente para analizar el nivel de
cumplimiento.

216

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

7) El Comit de Control de Infecciones tiene


reuniones mensuales y genera un informe
que llega a las autoridades y a los jefes.
  /DV GHQLFLRQHV GH LQIHFFLyQ KRVSLWDODULD
son las que se utilizan en los protocolos internacionales.
9) El CCI reporta datos mensuales de utilizacin de los dispositivos invasivos en reas de
cuidados crticos de adultos y peditricos.
10) El CCI reporta datos mensuales de infeccin asociada a dispositivos invasivos en
reas de cuidados crticos de adultos y peditricos.
11) El CCI reporta datos de la vigilancia en la
sala de neonatologa segn protocolos internacionales.
12) El CCI reporta datos mensuales de infeccin en el sitio quirrgico para las principales prcticas quirrgicas.
13) Estn disponibles las guas y el instructivo
para la accin inmediata frente a un accidente punzo-cortante.
14) Existe un informe anual sobre el nmero
de accidentes punzo-cortantes ocurridos en
el ao y por sector.

15) Existe un plan estratgico sobre las inmunizaciones del personal.


16) Existe un programa de orientacin y capacitacin al personal a su ingreso.
17) El laboratorio de microbiologa ofrece un
informe peridico de los microorganismos
aislados de importancia epidemiolgica junto al porcentaje de resistencia a los antibiticos.
18) La farmacia informa el consumo de antibiticos expresado en DDD y por rea del
hospital.
19) El CCI vigila y controla el cumplimiento
de la gua de aislamientos de contacto, respiratorio, etc.
20) Existen lavamanos cercanos a cada paciente y hay solucin de alcohol disponible en
cada habitacin.
21) El laboratorio de microbiologa clnica
LGHQWLFD EDFWHULDV KDVWD HVSHFLH H LQIRUPD
los exmenes directos (Gram y Zeel-Nielsen) de las urgencias infectolgicas en tiempo adecuado (esputo en neumonas, LCR
en meningitis y secreciones en infecciones
severas de partes blandas).

CAPTULO 9
La Epidemiologa en los
sistemas locales de informacin

6H KD VHxDODGR TXH OD QDOLGDG GH ORV VLVWHmas de informacin en el campo de la salud
HV OD LGHQWLFDFLyQ GH SUREOHPDV SDUWLFXODUHV
y colectivos, la evaluacin de su importancia
relativa, la estimacin de la prevalencia y el
FRVWRVRFLDOGHORVPLVPRVODLGHQWLFDFLyQGH
ODHFDFLD\ORVULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDV
de intervencin y la evaluacin del costo-beneFLR GH ODV PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ FRQWURO \
restablecimiento de la salud; ms precisamente,
la informacin sobre salud, distinta de la informacin mdica, est relacionada con el deseo
que tienen las poblaciones actuales y futuras
de mejorar las condiciones de salud individuales y colectivas (Kerr White). En este sentido
todo sistema de informacin en salud debe responder al pensamiento epidemiolgico, habida cuenta que debe estar orientado a producir
LQVXPRVSDUDQHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQ
el campo de los objetos y determinantes de la
Epidemiologa.
Existiendo un Manual particularizado para
un insumo de tanta importancia para el administrador (a tal punto que Mowbray) piensa que
la toma de decisiones esencia misma de la
administracin se basa en la informacin y
que aquellos que ocupan cargos administrativos
dentro de cualquier sistema, funcionan, o por lo
menos lo intentan, como receptores y perceptores de informacin o de signos emitidos por el
PHGLRDPELHQWHFRPRGHFRGLFDGRUHVGHHVWD
informacin, como responsables de la toma de
decisiones en lo que respecta al curso de accin y como autores y transmisores de mensaMHV GHVWLQDGRV D LQXHQFLDU D RWURV GHQWUR GHO
sistema para que acten de acuerdo con tales
decisiones); esta acpite se ha de circunscribir

a la utilizacin epidemiolgica de los sistemas


de informacin y fundamentalmente a su orientacin o reorientacin para un anlisis que sustente esa toma de decisiones en la dimensin
poblacional o colectiva.
Los cambios conceptuales y los nuevos usos
y perspectivas de la Epidemiologa, as como las
siempre cambiantes necesidades de los sistemas
y polticas de salud han obligado al desarrollo de
sistemas de informacin ms giles y sencillos
dirigidos a ubicar rpidamente poblaciones vulnerables y de mayor riesgo, as como a integrar
la informacin con los procesos de educacin
y comunicacin a las comunidades del SILOS,
WDQWR FRPR D PRQLWRUHDU HO FRVWREHQHFLR GH
las actividades de atencin de la salud brindadas
por instituciones y efectores individuales.
De este modo han surgido propuestas de
informacin basada en la Comunidad o de
Monitoreo de crecimiento y de vigilancia no
FRQYHQFLRQDO TXH UHHMDQ HO LQWHUpV GH ORV
actores sociales en obtener instrumentos de informacin y comunicacin surgidos hasta de la
prctica cotidiana, para lograr informacin para
la intervencin.
El avance de la informtica ha probado tambin haber sido fundamental para el desarrollo
de la Epidemiologa y los sistemas de informacin, permitiendo mayor capacidad de sistematizacin, de agilidad y la socializacin de mltiples elementos relacionados con la salud.
6LHQGR SRU GHQLFLyQ XQ 6,/26 XQD HVWUDtegia e instrumento para extender la cobertura
EDMRORVFRQFHSWRVGHHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLDIUHQWHDODVXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRnales delimitadas por sus fronteras, ha tenido,
en lo que respecta a los sistemas de informa-

218

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

FLyQ ODV VLJXLHQWHV GLFXOWDGHV UHODFLRQDGDV macin y de las decisiones, as como de saberes
con la falta de:
involucrados en la informacin. De esta manera
VHSXHGHQGHQLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRV
1) considerar como usuarios a los integrantes as como informacin formal e informal.
de todos los niveles
Es decir convertir los datos en indicadores,
2) cubrir el nivel institucional y comunitario
los indicadores en ndices y los ndices en vi3) extensin al proceso cumplimiento de acti- gilancia epidemiolgica en el sentido de una
vidades centrndose slo en los resultados, informacin para la accin, que ofrezca al deen trminos de aumento de la accesibilidad, cisorio en salud una evaluacin lo ms exacta
HTXLGDGHFDFLDHFLHQFLDHLPSDFWR
posible de las condiciones de vida y de salud/
4) inclusin de la salud ambiental
enfermedad de su comunidad.
5) integralidad, por lo que cada programa se conEn este sentido un sistema de informacin
vierte en un subsistema de datos diferentes, forma indisolublemente parte de uno de vigiFRQGHQLFLRQHV\FODVLFDFLRQHVGLIHUHQWHV
lancia y monitorizacin epidemiolgica, los
6) de datos de la poblacin no cubierta institu- que en conjunto poseen tres componentes escionalmente
SHFtFRV
7) anlisis y publicacin, frente a un exceso de a) subsistema de recoleccin de informacin
recoleccin y acumulacin pasiva.
b) subsistema de anlisis de la informacin
c) subsistema de evaluacin de respuesta e in(VWDVGLFXOWDGHVSXHGHQVROXFLRQDUVHFRQtervencin
virtiendo el sistema de informacin, a travs
Para que estos subsistemas tengan sentido,
del anlisis epidemiolgico, en un sistema de utilidad e impacto, se hace necesario que cueninformacin para la accin. Se ha dicho que en ten con:
este sentido no parece acertado proponer una
- esquemas apropiados, bien coordinados de
sola y masiva reorganizacin, ni un modelo im- recoleccin de informacin
puesto desde algn lugar, sino tan slo algunas
- mecanismos rpidos de anlisis de la inpropuestas que permitan desarrollar muchos y formacin recolectada y frmulas oportunas de
variados sistemas de informacin/accin que retroalimentacin para la accin, y
UHVSHWDQGR ODV FDUDFWHUtVWLFDV HVSHFtFDV GH
- la disponibilidad de rganos de intervencada sistema local, sean compatibles con los cin para poder tomar medidas correctivas
niveles superiores.
Se debe recordar que estos sistemas se originan en la operacin habitual de los servicios
de salud y se apoyan en el personal de salud
Diseos de sistemas de informacin
existente, por lo que constituyen una funcin de
cooperacin entre los estadgrafos, epidemiloEl diseo del sistema de informacin a partir gos y, fundamentalmente, con los profesionales
del raciocinio epidemiolgico debe incorporar y tcnicos que recogen la informacin. Ello imcomo mnimo, los aspectos relativos a la infor- SOLFDODQHFHVLGDGGHXQXMRELGLUHFFLRQDOHQOD
macin para el manejo de problemas priorita- funcin de cooperacin, de lo que se desprende:
rios, as como la bsqueda de integralidad en
- la capacitacin de todos los miembros del
el registro de las problemticas involucradas equipo de salud, para que tengan idea clara de
con el proceso salud-enfermedad, ms all de en qu y para qu colaboran
los fenmenos mrbidos hacia alguno de los
- la entrega peridica de resultados a su nivel
aspectos determinantes. Se debe hacer nfasis y el uso de esa informacin por los profesionales
en la necesidad de relacionar usos, contenidos y que han colaborado en la creacin de los datos
sujetos en funcin de operacionalizar la particiEstas salvaguardas en la realidad de los serpacin social y la toma de decisiones. Existe un vicios son muy importantes para evitar que se
importante aporte en la necesidad de delimitar creen grandes sistemas con grandes subregistipos de espacio para la circulacin de la infor- tros por escasa colaboracin.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

No existe una versin nica de sistemas de


informacin que sea aplicable en todos los casos
y para todas las situaciones locales. Varan segn
las necesidades del nivel y mbito y tienen que
pasar por la adecuacin con los servicios de salud
existentes y las posibilidades de investigacin y
anlisis de informacin presentes en cada circunstancia. Independientemente de esta variabilidad
y adecuacin existe un comn denominador: la
necesidad de contar con sistemas de informacin
VLPSOLFDGRV D OD YH] TXH HFDFHV EDVDGRV HQ
PHFDQLVPRVGHQRWLFDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQtegradores de la informacin dispersa de los programas y actividades, que estn apoyados en una
red adecuada de infraestructura bsica de laboratorios y unidades de procesamiento y anlisis.
Slo en presencia de lo anterior puede darse
una interrelacin de la investigacin epidemiolgica y los sistemas de informacin, orientados todos hacia:

219

rifricos de ese sistema de informacin son sobrecargados de solicitudes de datos, que se reiteran
y sobreponen, que deben ser enviados en formularios que no obedecen a ningn tipo de padronizacin racional, y de los cuales rara vez o nunca
vuelven a tener noticias. Todo esto redunda en el
descrdito del sistema, y contribuye a erigir barreras y resistencias de todo tipo para la recoleccin
y envo de la informacin ...se debe partir de la
idea que el volumen de informacin a ser colectado y procesado debe ser el mnimo compatible
con las necesidades de los usuarios y, adems, que
cada componente del sistema debe procesar por
s mismo la informacin que requiere para su accionar. La proliferacin de datos opera como un
estorbo que impide que aun aquellos necesarios
puedan ser procesados y analizados. Cada dato
UHFRJLGRWLHQHTXHWHQHUVXXVRHVSHFLFDGRDVt
como, tambin, la precisin y frecuencia con la
que debe estar disponible. No es necesario que un
dato tenga mayor precisin que la necesaria para
a) la generacin de hiptesis de estudio a partir tomar una decisin, y stas habitualmente admide la informacin sobre ocurrencia y dise- ten un margen de error relativamente amplio, y
minacin de los padecimientos y su relacin tampoco se requiere que se procese el dato cuancon las intervenciones
do no ser usado... Se debe minimizar el uso de
b) el anlisis ms elaborado de la informacin registros continuos e incrementar el uso de procegenerada
dimientos tales como el muestreo, los estudios esc) la evaluacin de los resultados de algn pro- peciales y el uso de fuentes no tradicionales, para
JUDPDHVSHFtFR
contar con la informacin requerida en el momend) la retroalimentacin hacia el diseo y opera- to oportuno los indicadores tradicionales deben
cin de los sistemas de informacin.
ser revisados para adaptarlos a los requerimientos de las reas locales y de los establecimientos,
Un informe de la OPS (1992) analiza cabal- las tasas utilizadas habitualmente pierden sentido
mente la problemtica de los sistemas de infor- cuando los denominadores son pequeos o los sumacin en el mbito de SILOS: el sistema de cesos que miden relativamente infrecuentes, por
informacin es la estructura que soporta las in- lo que se debe enfatizar la necesidad de contar
formaciones, poniendo en contacto productores con mayor nmero de indicadores cualitativos
y usuarios de la informacin (aun cuando estos que permitan evaluar los hechos socio-polticos
dos papeles correspondan a una misma persona). asociados con los fenmenos de salud, as como
Algunas de las principales cuestiones que se tie- tambin es necesario brindar nuevas interpretaQHQTXHHQIUHQWDUHQODGHQLFLyQGHOVLVWHPDGH ciones a los indicadores tradicionales, es decir, se
informacines del SILOS, se relacionan con la trata de intentar nuevas lecturas informadas por
poca utilidad que tradicionalmente han tenido es- otros marcos tericos que permitan extraer mayor
tos sistemas para los usuarios locales. Es habitual cantidad de informacin de valores que el uso ha
que la informacin sea producida por las unidades empobrecido.
prestadoras de servicios, a pedido de los rganos
y programas centrales, los que a su vez requieren
Debe tenerse tambin muy en cuenta la incorla informacin que suponen necesitar, sin ningn poracin de sistemas de informacin y de vigilantipo de articulacin entre ellos. As, los niveles pe- cia denominados no convencionales con la parti-

220

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Estado sanitario
de la comunidad
Demanda

Necesidades
normativas
Medidas y determinaciones
biomdicas

Percepciones y prioridades
de la comunidad

Estadist.
sistemticas/
encuestas
epidemiolgicas

Protocolos
basados
en la
comunidad

Ciclo de planicacin
para la accin/
intervenciones
sanitarias

)LJXUDSistema rutinario de informacin de salud

cipacin de personal no mdico en el registro y


QRWLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHVSUREOHPDV\HYHQtos de salud. stos pueden generar y utilizar informacin e indicadores en el nivel local y el hecho
de poder ampliar la posibilidad desde lo local ms
all de las necesidades de los sistemas clsicos;
el enfoque predominante, sobre lo no convencional en Epidemiologa tiene un carcter delimitado, cual es el de que se caracteriza por utilizar la
estructura comunitaria para obtener informacin
que luego pueda ser incorporada al sistema.
En este marco se pretende superar problemas de inoportunidades, baja calidad y baja cobertura del sistema convencional, as como su
incapacidad para enfrentar coyunturas.
En cualquier caso las alternativas no deben
interferir con el sistema convencional y ms
bien de lo que se trata es de sistematizar oportunamente algunas tcnicas. Las reas de aplicaFLyQVRQHOUHHMRGHODVHVWDGtVWLFDVYLWDOHVSRU
ejemplo, a partir de recabar sobre la base de la
infraestructura comunitaria, mejor informacin
sobre defunciones y nacimientos, etc.
Deben considerarse algunos requisitos para
la implementacin del sistema, como la identi-

FDFLyQGHYDFtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtD
de continuidad, capacidad de respuesta de los
sistemas locales, no competir con el sistema
formal, aprovechar infraestructura existente,
no transculturar la comunidad y propender por
la intersectorialidad, la participacin de la comunidad y la posibilidad de captar informacin
relevante, seleccionada y susceptible de ser interpretada directamente.

Insumos del sistema de informacin


Con estas bases conceptuales, deberamos
ocuparnos ahora de los insumos mnimos que
el sistema de informacin debe aportar al sistema de vigilancia epidemiolgica, es decir,
la cadena informacin-anlisis-accin que estamos pretendiendo. As tendramos en cuenta
la consideracin y existencia de los siguientes
acpites:
a) sistema rutinario de informacin de saludprioridades-grupos diferenciales-situacin actual de salud comunitaria

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

221

Ocurrencia de
eventos de salud

Pblico

Diagnstico

De quin y cmo

Fuentes informantes
-Mdicos
-Laboratorios
-Hospitales
-Regist. vitales

Retroalimentacin
y diseminacin de
la informacin

Proceso del sistema


de informacin

Receptores

1er nivel

Manejo de datos

2do nivel

-Recoleccin
-Entrada
-Edicin
-Anlisis
-Informe
-Publicaciones

3er nivel

)LJXUD)XHQWHVGHLQIRUPDFLyQ2UJDQL]DFLyQGHOXMR

b) monitoreo de poblacin (total, densidad,


medidas y crecimiento, etc.), eventos y problemas de salud (epidemias, salud ambiental, etc.) y atendidos en salud y enfermedad
(provisin de la atencin de la salud; estimacin de la accesibilidad, cobertura, impacto
de programas y actividades)
F  GHQLFLyQGHcaso, problema o evento (dada
la importancia epidemiolgica de esta actividad y para el caso de las enfermedades
se recomienda, por ejemplo, &DVH'HQLWLRQ
for Public Health Surveillance, CdC)
G IXHQWHVGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLyQGHOXMR
e) fuentes adicionales (y no convencionales)
de informacin

f) anlisis y presentacin de los datos


g) uso y publicacin de la informacin (tem muy
importante si se quiere llegar a 1) los productores de la informacin, con ejemplos de para
qu sirven y cmo se usa su colaboracin con
el sistema, y 2) a la comunidad y al poder decisorio, brindando anlisis de la condicin de
vida y salud que sustente intervenciones
Asimismo, en relacin ahora con los datos
del sistema, stos deben:
a) estar referidos a las personas
b) basados en la poblacin
F  RULHQWDGRV D ORV SUREOHPDV LGHQWLFDGRV \
FODVLFDGRV SDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ

222

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

G HVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRULGHQWLFDUGyQde y por quin se proporciona al servicio, en


el espacio y en el tiempo
e) deben estar referidos al procedimiento o al
proceso. El sistema debe tener las formas de
intervencin utilizadas
f) los datos deben estar referidos al perodo de
tiempo, relacionando las personas y los lugares en las diferentes pocas
g) deben ser prcticos, reduciendo al mnimo la
carga de las personas encuestadas, el tiempo
de procesamiento y si es posible deben serYLUDQHVP~OWLSOHV\
K VHGHEHQVHOHFFLRQDU\MXVWLFDUVRODPHQWHVL
KD\FHUWH]DGHTXHYDQDLQXLUHQODWRPDGH
decisiones de magnitud sustancial.
3RUODVGLFXOWDGHVHQODFUHDFLyQRUJDQL]Dcin y operacionalizacin de sistemas de informacin para el anlisis epidemiolgico, nos referiremos en forma breve y complementaria al
caso particular de la estrategia de SILOS y APS.

mayores niveles de postergacin y asignarles las


prioridades que les corresponden en un sistema
de salud que quiere ser socialmente equitativo.
Para lograr este objetivo el sistema de informacin y el anlisis epidemiolgico no tienen
un modelo nico, pero cuanto ms se disponga
de criterios socio-econmico-culturales el proFHVR GH VHJPHQWDFLyQ H LGHQWLFDFLyQ GH ORV
grupos consistentes tender a ser ms adecuado
a la realidad que se trata de conocer. Una ayuda
muy importante en este caso son las encuestas
nacionales de hogares, las de necesidades bsicas insatisfechas, etc., que tienden a reunir los
conocimientos bsicos para permitir una estraWLFDFLyQDOPHQRVHQWUHVJUXSRVGHHVWUDWRV

1) los estratos pobres, integrados por aquellos


que responden a las particularidades de la
pobreza estructural y los empobrecidos que
son los que no poseen condiciones bsicas
de pobreza pero cuyos niveles de ingreso se
han deteriorado y no alcanzan con el ingreso per capita familiar a cubrir los niveles de
SILOS
la canasta bsica alimentaria o de la canasta
(QJHQHUDOVHWUDWDDFWXDOPHQWHGHPRGLFDUORV
bsica general.
tradicionales sistemas de informacin a travs 2) los estratos altos, que poseen solvencia para
GHODRUJDQL]DFLyQGHRWURVPRGHORVGHLGHQWLresolver la mayora de sus problemas y para
cacin de problemas locales (por ejemplo: los siincrementar sus niveles de acumulacin.
tios centinelas) y la utilizacin de procedimien- 3) los estratos intermedios, ubicados entre los
WRVQRFOiVLFRVHQODYDORUDFLyQ\HQODLGHQWLFDanteriores y que pueden llegar a dividirse en
cin de problemas (como el empleo de mtodos
altos, medios y bajos, segn los patrones de
cualitativos de informantes-clave, juicios grupaFODVLFDFLyQTXHVHFRQVLGHUHQ
les ponderados y otras tcnicas). Una propuesWD GH LGHQWLFDFLyQ GHWDOODGD GH ORV SUREOHPDV
Casi todas las prioridades y programas de
percibidos, por ejemplo, tanto por los actores acciones varan en cada uno de los estamendel sistema de servicios cuanto por las propias tos citados; esto tiene una importancia capital
comunidades, posibilita una objetivacin mayor cuando se disean planes, de intervencin, de
de las prioridades y una mejor adecuacin de la servicios o actividades del hospital de referenaplicacin de los recursos disponibles.
cia, pieza crtica en todo el proceso de ordeAsimismo se busca una ptima pero sencilla namiento y programacin de los sistemas de
HVWUDWLFDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWLFDFLyQ servicios de salud.
JHRJUiFDGHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHO
Q GH DJUXSDU D WRGDV DTXHOODV SHUVRQDV TXH APS
poseen condiciones de vida semejantes que los
inducen a tener de manera muy general, nece- La informacin que genera la APS en la actuasidades, requerimientos y expectativas tambin lidad se caracteriza por la impermeabilidad y
semejantes. En este caso, el sistema de infor- OD HVWUHFKH] GH ODV HVWDGtVWLFDV RFLDOHV \ SRU
PDFLyQGHEHDSRUWDUDODSODQLFDFLyQ\SURJUD- la profusin de iniciativas espontneas al lado
macin las necesidades de los grupos que acusan de una cierta confusin en el anlisis y en el

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

uso que debe hacerse de esta informacin. Se


presenta como necesaria la elaboracin de objetivos asistenciales mensurables, la protocolizacin de una buena parte del trabajo cotidiano,
la existencia de estudios de demanda y frecuentacin de tipo institucional, la creacin de una
documentacin til para el acto asistencial y la
implantacin de mtodos informticos que colaboren en estas tareas.
Esta informacin que podra servir al epidemilogo del hospital de referencia, de los
FHQWURVGHVDOXG\ORV6,/26SDUDSODQLFDU\
evaluar, no solo es pobre e inadecuada sino
que su circulacin queda al margen de los equipos interdisciplinarios. La optimizacin de la
informacin tiene por objeto una mejora cualitativa en la labor asistencial, ordenando al
mismo tiempo, de manera racional, los datos
que cada profesional genera en su contacto con
el sistema sanitario, existiendo un gran inters
SRUFRQRFHUHOSHUOGHODGHPDQGDDVLVWLGDFRQ
HOQGHPHMRUDUODJHVWLyQGHORVFHQWURV\OD
SODQLFDFLyQGHO6,/26HQJHQHUDO
Este inters ha llevado a muchas experiencias, caracterizadas por:

223

la dinmica de las consultas. Buen ejemplo de


estos problemas es el estudio epidemiolgico
de las consultas de salud mental en el rea de
APS, tradicionalmente ligadas a graves disturbios en los sistemas de registro y anlisis.
3. Gran profusin de estudios aislados y repetitivos realizados por los grupos ms activos e
innovadores de APS o en datos de frecuentacin, productividad y gastos por parte de la
administracin.

En este sentido, el sistema de informacin


debe promover la elaboracin de estudios colaborativos con el objeto de que el epidemilogo
logre obtener el marco general de la demanda,
sus variables y sus condicionantes. Los registros
de demanda y frecuentacin, de derivaciones de
pacientes (referencia y contrarreferencia) y de
servicios promovidos, deben ser coordinados,
respondiendo a pequeos muestreos, intensos y
GHJUDQDELOLGDGSDUDREWHQHUXQDPRQLWRUL]Dcin de la actividad asistencial. Se debe de tener
cuidado con las ideas de informacin exhaustiva
y continuada, pues no siempre es necesaria y es
mal acogida por los profesionales que hacen este
tipo de registros, dado el gran volumen de datos
1. La protocolizacin por patologas prevalentes TXHJHQHUDQ\ODGLFXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFH(diabetes, hipertensin arterial, EPOC, etc.) lo so y un anlisis satisfactorio de la informacin.
que ha originado una documentacin espec- Los equipos debern plantearse muchas veces
FDSDUDFDGDSURWRFRORRSURJUDPD7LHQHHO las necesidades informativas ajustadas a sus proGHIHFWRGHVXHVSHFLFLGDGORTXHDPHQXGR pios objetos de intervencin, al par de contribuir
la hace incompatible con una documentacin a los sistemas generales de informacin.
global e integrada, pero posee la virtud de
servir de base a una incipiente evaluacin de
los procesos asistenciales, generando el naci- Vigilancia epidemiolgica
miento de evaluaciones aplicadas a la APS.
 /DVGLFXOWDGHVHQODFRGLFDFLyQGHPRWLYRV En el aspecto individual y clnico, el trmino viGHFRQVXOWDHQJHQHUDOEDVDGDVHQOD&ODVL- gilancia implica un estado de alerta responsable,
cacin Internacional de Enfermedades (OMS) con observaciones sistemticas y tomando las
o en sistemticas especiales para APS, como acciones que correspondan en cada caso, cuando
la ICHPPC-2 WONCA o el sistema triaxial, estn indicadas. En la esfera correspondiente a la
pues existen factores epidemiolgicos de dis- poblacin, el concepto recibe el nombre de vigiturbio, generados por la falta de criterios para lancia epidemiolgica y fue introducido inicialFRQYHQLUHOIHQyPHQRTXHKD\TXHFRGLFDU mente, en 1955, por el Centro de Enfermedades
el motivo social de consulta, la interpretacin Transmisibles del Servicio de Salud Pblica de
mdica de este motivo o bien el problema los EEUU, en reemplazo de inteligencia epidems relevante desde el punto de vista mdico, miolgica.
o por las tcnicas de muestreo, la mayora de
7DPELpQ VH KD GHQLGR FRPR HO HVWDGR GH
las cuales no aseguran la representatividad de alerta permanente para registrar, rastrear y eva-

224

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

luar no slo la ocurrencia de una enfermedad,


sino tambin su propagacin en la poblacin
humana y en los animales, cuando estos intervengan en el ciclo de infeccin (Karel Raska,
Instituto de Epidemiologa y Microbiologa de
Praga, 1966). Se desprenden, de esta manera, los
componentes fundamentales de la vigilancia epidemiolgica, que son: la recoleccin sistemtica
de datos y su interpretacin y distribucin, aunque sin responsabilidad directa de las actividades
de control, las cuales quedan a cargo de las autoridades locales.
De acuerdo con Langmuir y Raska, y a la luz
GH HVWRV FRQFHSWRV )RVVDHUW \ FRO GHQLHURQ
ms completamente a la vigilancia epidemiolgica como el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para
conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o
eventos de salud), detectar o prever cualquier
cambio que pueda ocurrir por alteraciones de
IDFWRUHV FRQGLFLRQDQWHV FRQ HO Q GH UHFRPHQGDURSRUWXQDPHQWHVREUHEDVHVUPHVODV
PHGLGDV LQGLFDGDV HFLHQWHV TXH OOHYHQ D OD
prevencin y el control de la enfermedad (o de
los problemas o eventos de salud).
/D206HQLGHQWLFyDORVVLJXLHQWHV
grupos de actividades necesarias para la vigilancia:
a) recoleccin sistemtica de datos pertinentes
b) consolidacin de las medidas o intervenciones adecuadas a ejecutar
d) pronta distribucin de la informacin y de
las recomendaciones a los organismos competentes, en especial a los que deben decidir
y actuar
Estas actividades funcionaran como un proceso continuo destinado a:
1) tener un mejor conocimiento sobre la historia
natural de una enfermedad o para determinar
procesos de salud-enfermedad.
2) conocer las caractersticas epidemiolgicas
y las tendencias de problemas o eventos de
salud.
3) estudiar brotes de enfermedades infecto-contagiosas, prevalencia e incidencia de otras en-

fermedades agudas y crnicas, caractersticas


ambientales y estado del sistema de atencin
integral e integrado de salud.
4) proporcionar informacin que permita planiFDUDFFLRQHVFRQFUHWDVWHQGLHQWHVDFRQWURlar problemas y eventos de salud
5) servir como elemento importante de evaluacin y monitoreo de programas, planes
y polticas
Para optimizar estos objetivos la vigilancia
debe contemplar:
1) el establecimiento de problemas de salud
prioritarios.
2) el uso racional de los recursos disponibles.
3) una mejor coordinacin de los diversos niveles de prestacin de servicios.
Evolucin conceptual y aplicaciones
La vigilancia epidemiolgica no es ms que una
de las aplicaciones del mtodo epidemiolgico y
de un conjunto de tcnicas y estudios en la prctica rutinaria de los servicios de salud. Inicialmente, como ya se expres, el trmino se aplicaba a un
conjunto de medidas inherentes a la observacin
GHODHYROXFLyQGHORVFDVRVLQIHFFLRVRVFRQUPDdos o sospechosos y de sus contactos. Su connotacin era eminentemente individual, personal. Posteriormente, el trmino comenz a aplicarse ms
extensivamente al anlisis y observacin de ciertas enfermedades en las comunidades, tales como
ODPDODULDODHEUHDPDULOODODYLUXHODHWF
El concepto de vigilancia epidemiolgica propiamente dicha fue consolidado en la dcada del
50 por el CdC del Servicio de Salud Pblica de
los Estados Unidos de Norteamrica, que la deQH FRPR OD UHFROHFFLyQ VLVWHPiWLFD GH GDWRV
relacionados con la presencia de una enfermedad
HVSHFtFDVXDQiOLVLVHLQWHUSUHWDFLyQ\ODGLVWULbucin de la informacin procesada y resumida a
las personas que tienen como funcin actuar.
Posteriormente y durante aos, se sucedieURQ GLYHUVDV GHQLFLRQHV GH YLJLODQFLD HSLGHPLROyJLFD SHUR UHULpQGRVH PXFKDV GH HOODV
prcticamente a los componentes propios de las
enfermedades infecciosas y parasitarias y centrndose de modo exclusivo en los elementos
de casos y defunciones.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

Con los avances conceptuales citados, la


vigilancia referida ahora a la dimensin colectiva de problemas o eventos de salud pas
D VHU GHQLGD FRPR informacin para la accin, un proceso integral de conocimiento de
la problemtica sanitaria, indispensable para la
optimizacin de las acciones en salud, incrementndose ms sus relaciones con los sistemas de informacin y, por su propio carcter de
elemento bsico en la descripcin y anlisis de
la situacin de salud, imprescindible en el planeamiento y programacin local e institucional, verdadera central de inteligencia para uso
estratgico de una moderna administracin de
servicios de salud. De esta forma, los modelos
de vigilancia epidemiolgica sufrieron importantes cambios, en la medida que se adaptaron a
las distintas realidades sanitarias, al desarrollo
de la ciencia y la tecnologa y las transformaciones del Estado y sus polticas e instituciones
de salud. El objetivo de la vigilancia si bien sigue relacionado con la enfermedad, ampla su
campo hacia el conjunto de las determinaciones
de los procesos, de una manera singularmente
ms integrada e integral.
Dado que los problemas y eventos de salud
estn comnmente asociados a factores que
Njera ha llamado de nicho socioecolgico, estn generados y condicionados por un conjunto
heterogneo de elementos socioeconmicos,
culturales, antropolgicos, tecnolgicos, sanitarios, histricos y polticos, por describir slo los
ms descollantes. Por ello, si se considera que
la vigilancia epidemiolgica moderna analiza
la relacin salud-enfermedad como un fenmeno social, en el que factores, fuerzas, situaciones y condiciones al seno de las comunidades
GHWHUPLQDQ HQ IRUPD WUDVFHQGHQWH ORV SHUOHV
de esta relacin, debe ahora, como informacin
SDUDLQWHUYHQLU\PRGLFDULQFRUSRUDUDTXHOORV
elementos de carcter social, econmico, polWLFR H LQVWLWXFLRQDO TXH LQX\HQ HQ OD JpQHVLV
del bienestar y la calidad de vida de nuestras
poblaciones. Por ende, el Administrador de
Salud necesita cada vez en mayor medida un
oportuno, pertinente y continuo monitoreo de
variables, cuidadosamente seleccionadas en la
llamada maraa epidemiolgica que, convertidas ahora en indicadores, ndices y trazadores

225

le permita contar con la informacin precisa


para la toma de decisiones.
En este sentido, se considera responsabilidad
del conductor tanto de sistemas locales, distritos
o instituciones de salud (hospitales o equivalentes, con sus respectivas reas programticas), la
LPSOHPHQWDFLyQGHXQHFD]\HFLHQWHVLVWHPD
de vigilancia epidemiolgica, conocer y usufructuar su produccin y aplicar sus insumos.
En algunas oportunidades las acciones de
vigilancia incluyen aspectos relacionados
con la prevencin y control de las enfermedades, pues si bien ambos son los principales
componentes del manejo o control del riesgo,
en general, el proceso de vigilancia epidemiolgica es metodolgica y administrativamente independiente del proceso de aplicar
medidas de prevencin y control. Esta diferenciacin conceptual y operativa no impide
que en la prctica ambos procesos se desarrollen y se lleven a cabo de forma conjunta al
seno de los servicios de salud, situacin que
es la que habitualmente se da en gran parte de
los pases de la regin. La vigilancia epidemiolgica constituye por s misma una etapa
previa al desarrollo de programas de prevencin y de control de enfermedades e incluye,
por lo tanto, todas aquellas actividades que
se estima necesario realizar sobre diferentes
campos para adquirir el conocimiento que
sirva de fundamento para el control efectivo
de problemas de salud.
De acuerdo con la conceptualizacin antes
sealada, la vigilancia ha evolucionado dando
SDVRDHQIRTXHVPiVDPSOLRV\PiVGLYHUVLcados que pueden ser aplicados en diferentes
circunstancias y a problemas de salud de diferente naturaleza.
Cualquiera sea el campo en que se la utilice, corresponde a un proceso sistemtico, orGHQDGR\SODQLFDGRGHREVHUYDFLyQ\PHGLFLyQGHFLHUWDVYDULDEOHVGHQLGDVSDUDOXHJR
describir, analizar, evaluar e interpretar tales
observaciones y mediciones con propsitos
GHQLGRV3XHGHFHQWUDUVHSRUORWDQWRHQHQfermedades, organismos biolgicos y medio
DPELHQWH R HQ SUREOHPDV HYHQWRV HFDFLD
HFLHQFLD \ HIHFWLYLGDG GH SURJUDPDV LQWHUvenciones o servicios.

226

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

$ECISINPOLTICA
DEDIAGNOSTICAR
YEVALUAR
CIENTFICAMENTE
ELPROBLEMA

%VIDENCIASDEQUEEL
PROBLEMADESALUD
ASOCIADOESIMPORTANTE

$ECISINPOLTICADEABORDARELPROBLEMA
$IAGNOSTICAR
YEVALUAR

%STRUCTURARLOS
INSTRUMENTOSDE
DIAGNSTICO
YEVALUACIN

$IAGNSTICO
INSTANTNEO
ENCUESTAS

$ECISINPOLTICA
DERESOLVER
ELPROBLEMA
PREVENCINYCONTROL

!SIGNACIN
DERECURSOS
FINANCIEROS

)NSTRUCCIONESPARA
ELABORARYPONEREN
PRCTICAPROGRAMAS
DEPREVENCINYCONTROL

$IAGNSTICOALO
LARGODELTIEMPO

!SIGNACIN
DERECURSOS
FINANCIEROS

2ESULTADOS
2ESULTADOS

!POYOPOLITICO
ALASMEDIDAS
PREVENTIVAS
YCORRECTIVAS

2ESULTADOS
2ESULTADOS

$ESARROLLO
INSTITUCIONAL
DERECURSOS
YLEGISLATIVO
SOBRELAMATERIA

#ORDINACIN
INTERSECTORIAL

)LJXUDMarco epidemiolgico para el abordaje de problemas de salud

En sntesis, la vigilancia epidemiolgica pueGHGHQLUVHPRGHUQDPHQWHFRPRXQSURFHVRGH


recoleccin, anlisis e interpretacin de la informacin, generada por actividades de observacin
sistemticas, de informacin similar generada
por otras fuentes adecuadas, de la morbilidad,
mortalidad y otros indicadores positivos y negativos de salud, indicadores sociales de diverso
tipo y, por ltimo, aquellos de salud producidos
por los sistemas de atencin y los propios programas, planes y polticas, de modo de determinar
las acciones de intervencin apropiadas.

Es decir, corresponde en general a la deteccin y evaluacin integradas del estado de salud


y del sistema de atencin de la comunidad, con
procesos de vigilancia simultneos en diferentes
campos, con el objeto de enriquecer y ampliar los
procesos analticos e interpretativos. El propsito
HVHQQHOGHVXPLQLVWUDULQIRUPDFLyQIXQGDPHQWDGDVREUHEDVHVFLHQWtFDVSDUDODVGHFLVLRnes de intervencin a adoptar.
La consideracin del contexto ambienteagente-husped, bajo una perspectiva de los
EHQHFLRVVRFLDOHVHFRQyPLFRV\GHELHQHVWDU

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

Momentos de
la planicacin
estratgica
Anlisis de
situacin

227

Proceso de
participacin social

Construccin del sistema


de vigilancia y de alternativas

Denicin de sujetos involucrados,


intereses, posicin, aportes, limitaciones, voluntad, potencialidades
para acciones organizadas y coordinadas

Aproximacin al objeto, a los sujetos y a los recursos de la vigilancia


Identicacin del acumulado existente alrededor de vigilancia de trabajo sanitario y su impacto

Denicin de problemtica sanitaria. Identicacin de recursos


Explicacin de
problemas

Generacin de espacios para profundizacin de los problemas, de


las voluntades con que se cuenta, y
de los recursos para trabajar

Precisin, medicin de impacto,


distribucin del objeto: denicin
de nudos crticos, objeto nal de la
vigilancia

Generacin de espacios participativos para educacin, investigacin y


comunicacin alrededor de la problemtica sanitaria

Denicin de escenarios, eventos y


sitios centinela

Recuperacin de la capacidad
explicativa de los sujetos, de sus
expectativas y de sus cdigos de
identicacin y enfrentamiento de
problemas

Comprensin de capacidades y limitaciones, as como de necesidades,


desde el conocimiento y la prctica
y los procesos de aprendizaje que
lo sustentan, de los sujetos involucrados
Denicin de recursos para la vigilancia, medios de comunicacin,
vas de socializacin, capacitacin y
educacin

Diseo de visin

Construccin social de la visin del


trabajo sanitario de las alternativas
en marcha o por disear y del papel
de un sistema de vigilancia y monitorizacin de soporte. Compromiso
con los propsitos por parte de los
sujetos en el mbito local

Denicin de la visin del sistema


de vigilancia, de las alternativas. Especicacin de objetivos

Diseo de
proyectos

Recuperacin crtica de los proyectos de intervencin en marcha y


de toda la experiencia alrededor,
incluido el sistema de vigilancia en
marcha

Se completa la construccin del objeto de la vigilancia, puesto que no


solo se vigilan problemas, sino acciones para enfrentarlos

Elaboracin de proyectos nuevos,


fortalecimiento de lo positivo y
superacin de lo negativo en los
actuales

Diseo del proyecto especco de


vigilancia

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228

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Anlisis de
viabilidad

Confrontacin de los diferentes


sujetos sociales para denir la viabilidad y las vas alternativas que
permitan aproximar las acciones a
los objetivos

Anlisis de las rutas especcas a recorrer para implementar el proyecto


de vigilancia

Diseo operacional

Ejecucin y monitoreo
permanente de las acciones Puesta
en marcha de las formas de comunicacin, socializacin y gestin en
el nivel local

Implementacin del proyecto de vigilancia

)LJXUDMomentos y dimensiones en la planificacin estratgica de base epidemiolgica

SDUDHOKRPEUHKDUHSUHVHQWDGRXQDVLJQLFDtiva participacin de disciplinas relacionadas


con los diferentes componentes del nicho ecolgico (ingeniera sanitaria, qumica, biologa,
sociologa, administracin, derecho, economa,
etc.). Las actividades en todas ellas constituyen
fuentes de informacin prcticamente inagotables acerca de posibles intervenciones en el
campo de la salud.
/DYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDDVtGHQLGDLQcluye, en consecuencia, un anlisis exhaustivo
de la informacin generada en la totalidad de las
disciplinas enumeradas y una de sus principales
tareas es confrontar y correlacionar, con metodologas adecuadas, tal informacin. Una de
VXV SULQFLSDOHV GLFXOWDGHV HV SUHFLVDPHQWH HO
desarrollo de las metodologas adecuadas para
correlacionar y asociar factores y variables tan
dismiles.
Por ltimo, Teutsch y Thacker expresan que
un elemento fundamental llamado a impulsar
el desarrollo ininterrumpido de la vigilancia es
el hecho de que, cada vez ms, la gente tiende a considerar a la vigilancia de salud pblica
FRPR XQD DFWLYLGDG FLHQWtFD /D DSUHFLDFLyQ
cada vez mayor de la necesidad de rigor en la
prctica de esa actividad permitir mejorar la
calidad de los correspondientes programas,
facilitndose as el anlisis y el empleo de los
datos de vigilancia. Con este mtodo ms vigoroso, la prctica de aquella actividad se podr evaluar con mayor frecuencia y calidad...
los responsables de las polticas deben recurrir

a la vigilancia con mayor asiduidad y en forma ms concienzuda. Los epidemilogos no


slo tienen que mejorar la calidad del anlisis, la interpretacin y la publicacin de datos
que producen en relacin con la salud pblica,
sino que adems deben escuchar a las personas
que tienen el poder de establecer las polticas,
para saber qu es lo que estimula su inters y
qu las lleva a tomar medidas. A la luz de esta
evaluacin, la informacin obtenida con la vigilancia se puede armar como para presentarla
en su forma ms til y en el plazo necesario al
pblico apropiado. A su vez, a medida que los
datos vayan adquiriendo cada vez mayor utilidad en relacin con la toma de decisiones y se
comprenda mejor qu es lo que resulta esencial
para ese proceso, se estar elevando la vigilancia en salud pblica a un nuevo y mayor nivel
de importancia. Sin embargo, hoy por hoy, el
reto esencial para la vigilancia en salud pblica
se sigue planteando en relacin con la forma de
asegurar su utilidad. Para poder hacer eso bien,
se necesita una cabal comprensin de los principios de la vigilancia, el papel orientador que
la misma cumple en relacin con la investigaFLyQHSLGHPLROyJLFD\ODIRUPDHQTXHLQXHQcia a otros aspectos de la misin general de la
salud pblica. Se deben desarrollar mtodos
analticos para la vigilancia en salud pblica; la
tecnologa informtica tiene que utilizarse para
UHFRSLODU\DQDOL]DUGDWRVHQIRUPDHFLHQWH\
PRVWUDUORVHQIRUPDJUiFDODVLQTXLHWXGHVGH
ndole tica y jurdica deben ser manejadas de

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

forma efectiva; el empleo de los sistemas de vigilancia tiene que reevaluarse en forma peridica, y los principios correspondientes se deben
aplicar a las nuevas reas de la prctica de la
salud pblica.

229

las necesidades y demandas de la poblacin a


travs de la recoleccin, procesamiento y evaluacin de datos que describan el estado de salud de tal poblacin y sus tendencias temporales. La aplicacin de tal lgica epidemiolgica
deber permitir a los administradores sanitarios
precisar cules son las enfermedades que tienen
Sistemas de Informacin Geogrca
PD\RULPSRUWDQFLD\PiVD~QLGHQWLFDUDORV
individuos en situacin de riesgo para focalizar
(SIG) y su utilidad en Epidemiologa
recursos especiales en ellos. Complementariay salud pblica
mente, adems, se debera poder utilizar esta
El manejo de la informacin resulta esencial y informacin para la evaluacin crtica de costos
hasta crtico para cualquier organizacin con y sus ratios derivados fundamentales (costomiras a proyectar cursos de accin con base en HIHFWLYLGDGFRVWREHQHFLRFRVWRHFDFLD 
soportes racionales, esto es, informacin para
Desde que se establecieron las coordenadas
la toma de decisiones, en contraposicin a la in- bsicas de la Epidemiologa, de tiempo, lugar
formacin que se destina slo a hacer correr a la y persona (y an antes, desde el tratado Aires,
RUJDQL]DFLyQ(VSHFtFDPHQWHHQRUJDQL]DFLR- Aguas y Lugares de Hipcrates), la espacialines destinadas a mediar y/o proveer servicios dad se insert en el contexto epidemiolgico y
de salud, la informacin relativa al uso y costos sanitario y fue inseparable del mismo. La prede tales servicios as como de las caracters- misa epidemiolgica fundamental es que las
WLFDV GH ORV EHQHFLDULRV, que determinan en poblaciones y sus condiciones de vida, salud y
ltima instancia la utilizacin de los recursos, enfermedad no se disponen azarosa y caticadebera considerarse de la mayor importancia. mente sobre un territorio sino que siguen pauTal bsqueda de informacin debe articularse WDVJHRJUiFDVVRFLRHFRQyPLFDV\FXOWXUDOHV
con la incorporacin y desarrollo organizacio- ELHQGHQLGDV
nal de los llamados sistemas de informacin,
No obstante lo dicho, la determinacin de
conjunto coherente de elementos relacionados, las necesidades de salud de la comunidad y el
humanos, tecnolgicos, organizativos y ope- monitoreo de las estrategias de intervencin
rativos ordenados de alguna manera natural o suelen ser empresas ridas. En parte esto es as
DUWLFLDO GHSHQGLHQGR GH OH\HV R QRUPDV LQ- SRUODGLFXOWDGGHWUDGXFLUGDWRVUHOHYDQWHVD
terdependientes, que constituyen una unidad XQIRUPDWRTXHVHDDODYH]FODURYHUD]DEOH
funcional orientada a esta necesidad concreta y fcilmente aprehensible por los tomadores
y comn (Cossials i Pueyo, 2001), y que ad- polticos de decisiones. En este sentido, los sismiten como funcin primordial aportar imge- WHPDV GH LQIRUPDFLyQ JHRJUiFD SXHGHQ DQDnes (abstracciones) inteligibles de la realidad a lizar y transformar datos complejos de varias
travs de lo que representan los datos (lo dado fuentes en mapas que ilustran el problema sin
KHFKRV VXFHVRV  VLQ H[WUDHU FRQFOXVLRQHV esfuerzo, tanto para expertos como para no exabsolutas sino ms bien generando un abanico pertos. Nutrida bibliografa reciente demuestra
de posibilidades de ocurrencia de estados de que ms del 80% de la informacin tratada por
cosas a la vista de la informacin disponible. ODV HPSUHVDV H LQVWLWXFLRQHVRFLDOHVGH VDOXG
En este contexto, la lgica o raciocinio epide- WLHQHQ UHODFLyQ FRQ ORFDOL]DFLRQHV JHRJUiFDV
miolgico en la administracin de servicios de o coordenadas espaciales, y el 60% de esta insalud que fuera desarrollado en extenso por formacin es usada por varios departamentos.
una multiplicidad de autores gana espacio, de- Las decisiones que toman estos organismos
jando claro que la metodologa epidemiolgica dependen, por ende, en gran medida de la calipuede y debe estar vinculada desde el comienzo dad, exactitud y actualidad de la informacin, a
FRQWRGRVORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQGHORV menudo presentada en forma espacial. La tecVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGDQGHFRQRFHU nologa de la georreferencia se ha desarrollado

230

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tan rpidamente en las dos dcadas pasadas que


ya es aceptada como una herramienta esencial
para el uso efectivo de la informacin para la
toma de decisiones.
La geografa y la cartografa se dedican a
la descripcin, distribucin e interaccin de
las diversas caractersticas fsicas, biolgicas
\ FXOWXUDOHV GH OD VXSHUFLH GH OD WLHUUD 0Hrriam-Webster, 1998), describiendo el arreglo e
LQWHUUHODFLRQHVGHORVHOHPHQWRVGHODVXSHUcie terrestre, incluyendo el clima, el relieve, la
vegetacin, el suelo, la poblacin, el uso de la
WLHUUDHWF6HWUDWDDVtGHLQWHUSUHWDUHOVLJQLFDdo entre diferencias y similitudes de los lugares
y de los hechos asociados con dichos espacios,
ya que todo hecho natural y social acontece en
XQOXJDU\HQXQWLHPSRGHQLGRV
No ha existido sociedad humana que no
KD\DUHSUHVHQWDGRJUiFDPHQWHVXHQWRUQR\
en este sentido, la cartografa es an ms antigua que la escritura. Los mapas han respondido a necesidades primariamente prcticas, ya
que la mirada de actividades esenciales para
la vida (caza, agricultura, ganadera, comercio, navegacin, incluso la guerra) requera
de instrumentos sencillos para trasmitir informacin ellos entre las personas, y el entorno o contexto fsico en que se producan. La
esencia de la cartografa no respondi siempre
a las mismas convenciones ni se levanta necesariamente del territorio inmediato. Desde
los mapas muy concretos, hechos con conchillas marinas y caas, de los habitantes de
las Marshall (ver Figura 9.5 en esta pgina)
que representan islas y corrientes marinas,
pasando por los mapas esquimales y los muy
prcticos mapas romanos orbis tertium, las
preciosas ilustraciones medievales, las precisas cartas portulanas, hasta los mapas celestes
y cartas estelares que conviven desde siempre
FRQODFDUWRJUDItD\VHUHHUHQDQRFLRQHVFRVmolgico-religiosas, que no poseen existencia
ontolgica, como los que aparecen en el libro
de los muertos Gua Prctica de Comportamiento Ultraterreno que representa un mapa
del reino de Osiris adonde acuden las almas
luego del fallecimiento y que, junto a los mapas europeos medievales T en O, dan cuenta
de seres fabulosos y mitolgicos, como el que

)LJXUD  Primitivos mapas de los aborgenes de


las islas Marshall

se ve en la Figura 9.6 en el que el artista incluye la que entendia como ubicacin del paraso
terrenal, en Oriente.
El concepto asociado ms ntimamente al de
espacio es el de territorio, que enfatiza el signiFDGRGHORVOtPLWHVGHODVXQLGDGHVHVSDFLDOHV
/DVPDSDVVRQXQDUHSUHVHQWDFLyQJUiFDGHXQ
WHUULWRULRVREUHXQDVXSHUFLHSODQD XQPRGHOR
bidimensional), ya sea ste la totalidad de la suSHUFLHGHOD7LHUUDRSDUWHGHHOOD/RVPDSDV
muestran la distribucin, situacin, magnitud y
relacin de los diferentes fenmenos naturales
y sociales mediante smbolos convencionales.
La cartografa, no obstante, ya ha entrado de
lleno en el terreno de lo digital, por un lado mapas en apariencia convencionales han dejado
de imprimirse y se disean de manera que sean
fcilmente accesibles y compilables por parte
del usuario, quien tal vez decida imprimirlos
ms tarde. Muchas imgenes satelitales, son
PDSDV"DOFDUHFHUGHHVFDODRVHOORVGLVWLQWLYRV
GHODFDUWRJUDDXVXDOQRORVHUtDQHQUHDOLGDG
Sin embargo los lmites convencionales quedan
cada vez ms desdibujados a medida que los

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

231

)LJXUDMapa del mundo conocido en el que el artista cartgrafo incluye la que entenda como la ubicacin del paraso terrenal, en Oriente.

mapas se asimilan a la representacin de datos. Con el desarrollo de la tecnologa los datos


JHRJUiFRV VRQ FDGD YH] PiV PDQLSXODEOHV
HVFDODEOHV\H[LEOHV\VHSXHGHQYLVXDOL]DUHQ
combinaciones innumerables y con apariencias
muy diversas. Ya desde una de las primeras deQLFLRQHVGHPDSD +DUOH\ :RRGZDUGHistory of Cartography, 1987) se sentaba que era
XQDUHSUHVHQWDFLRQJUiFDTXHIDFLOLWDODFRPprensin espacial de cosas, conceptos, condiciones, procesos o acontecimientos del mundo
humano, y no slo en su versin restrictiva un
REMHWRKDELWXDOPHQWHGHSDSHOFRQQHVVREUH
WRGR XWLOLWDULRV FLHQWtFRV R JHRJUiFRV TXH
llev a una visin determinista y empobrecida
del desarrollo de la cartografa. Esta diferencia
IXQGDPHQWDOIXHQDPHQWHSHUFLELGDSRU&KDUles Minard, pionero de la cartografa temtica
y sus FDUWDV JXUDWLYDV de las que reproducimos una de las ms conocidas, la Campaa de
1DSROHyQGH(QHOODODOtQHDGHXMRJULV
de la parte superior representa las tropas que
invadieron Rusia y llegaron a Mosc en 1812, y
la lnea negra inferior las que pudieron regresar.
En ambas, el grosor de las lneas es proporcional a la cantidad de hombres del ejrcito.
El uso de los mapas ha estado ligado estrechamente a la actividad tctica y estratgica
de los Estados. La historia de la salud pblica
muestra ejemplos clsicos de la utilizacin de
ORV PDSDV 8QR GH ORV PiV VLJQLFDWLYRV HV HO

de John Show, quien analiz la distribucin de la


epidemia de clera entre 1849 y 1854 en el rea
de Soho, Londres, en el clsico On the Mode
of Communication of Cholera in London, 1855
(Snow, 1855), realizando uno de los primeros
mapas inteligentes de que se tenga memoria y
que permite visualizar con claridad la concentracin de muertes colricas en las cercanas de
la bomba de la calle Broad, siendo este hecho el
que aclar el panorama para el propio Snow y
permiti adems si bien desconoca los entresijos bacteriolgicos de la enfermedad lograr que
los Guardians quitaran la manija de la bomba
con lo que la epidemia ces como haba comen]DGR SUHJXUDQGRODWHRUtDGHODFDMDQHJUDHVWR
es, la posibilidad de operar en las entradas o salidas del sistema, an desconociendo exactamente
qu ocurre en su interior).
En el siglo XIX, con su avance tecnolgico
EDVDGRHQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRGHODWLHUUD
se produjeron grandes volmenes de informaFLyQJHRPRUIROyJLFDTXHVHGHEtDFDUWRJUDDU
La orientacin espacial de la informacin se
conserv con la superposicin de mapas temWLFRVHVSHFLDOL]DGRVVREUHXQPDSDWRSRJUiFR
base. Recientemente la fotografa area y en
particular las imgenes satelitales han permitido
la observacin peridica de los fenmenos soEUHODVXSHUFLHGHODFRUWH]DWHUUHVWUH/DLQIRUmacin as producida ha exigido el desarrollo
de herramientas para lograr una representacin

232

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUD&DUWDJXUDWLYDGHODFDPSDxDGH1DSROHyQD5XVLDHQ 0LQDUG

FDUWRJUiFDGHHVWHWLSRGHLQIRUPDFLyQ(OPHdio en el que se desarrollaron estas herramientas


tecnolgicas correspondi a las ciencias de teledeteccin, anlisis de imgenes, reconocimiento de patrones y procesamiento digital de informacin, en general estudiadas por fsicos, matePiWLFRV\FLHQWtFRVH[SHUWRVHQSURFHVDPLHQWR
espacial. Obviamente, stos tenan un concepto
diferente al de los cartgrafos, con respecto a la
representacin visual de la informacin.
Entre los elementos principales de un mapa
se mencionan la escala, la distancia, la localizacin y la proyeccin (OPS / OMS Sistemas de
,QIRUPDFLyQ*HRJUiFDHQVDOXG 

metros o milmetros, sobre el mapa, por su escala numrica. El resultado ser la distancia real
sobre el terreno. En salud pblica, el clculo de
distancia puede ser importante para distintos
DVSHFWRVFRPRGHQLFLyQGHOWLHPSRUHTXHULGR
para ir de una localidad a otra en busca de un
centro de salud, clculo de combustibles para
transportarse entre diferentes sitios, estimacin
de los rangos de vuelo de mosquitos vectores
de agentes infecciosos y sus fuentes de criadero, estimacin de la dispersin de partculas
(polucin) en el medio ambiente, etc.

Altura
Las lneas que se encuentran en algunos mapas
Escala
WRSRJUiFRVUHSUHVHQWDQFXUYDVGHLJXDODOWLExpresa qu tantas veces ha disminuido gr- tud en metros sobre el nivel del mar (msnm) y
FDPHQWHXQDLPDJHQUHVSHFWRGHODUHDOLGDG se conocen como isohipsas (isolneas) o cotas
En un mapa, la escala depende del rea a re- de nivel. Cualquier punto sobre la lnea o cerpresentar, el grado de detalle requerido y la cano a ella tendr el mismo valor, que genecantidad de informacin que se quiere mostrar. ralmente es indicado con nmeros a lo largo
Por ejemplo, para el nivel local de salud se re- de la curva. Cuando se trata de montaas, por
quieren mapas de mayor escala que permitan ejemplo, la mxima altura se anota en la cima
incluir mayor detalle para visualizar factores de o centroide.
riesgo potenciales, tales como fuentes de agua
contaminada, criaderos de mosquitos, fuentes 2ULHQWDFLyQ
de emisin de contaminantes industriales, etc.
En los mapas, el norte de referencia se localiza
FRQXQVtPERORHQIRUPDGHHFKDSRUFRQYHQDistancia
cin, la parte superior de los mapas coincide
La estimacin de la distancia se calcula al mul- con ste. La mayor parte de los mapas se dibutiplicar el recorrido de un segmento, en cent- jan con una red de cuadrculas de referencia.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

/XFORD3TREET
0UMP

233

/XFORD3TREET
0UMP

'REAT-ARLBOROUGH
3TREET0UMP

#RAVEN#HAPEL
0UMP
"ROADSTREET0UMP

3OUTH3OHO
0UMP
7ARWICK3TREET
0UMP

$EAN3TREET
0UMP

"RIDLE,ANE
0UMP

6IGO3TREET
0UMP

#OVENTRY3TREET
0UMP

)LJXUDMapa del brote de clera en la zona del Soho londinense

de los atributos de poblacin, sus condiciones


de vida y salud y su entorno. Con ellos es posible localizar otras propiedades espaciales,
como las distancias, alturas, vecindades, magLocalizacin
(QJHQHUDOVHXWLOL]DQFXDWURQRFLRQHVJUiFDV nitud de tasas o riesgos de un evento de salud
para representar la localizacin de los fenme- en modelos tridimensionales, etc.
QRVHVSDFLDOHVHOSXQWRODOtQHDODVXSHUFLH\
el volumen. Estos elementos se representan ge- Qu es un Sistema de Informacin
neralmente en un plano de acuerdo a la geome- *HRJUiFD 6,* "
tra euclidiana y se localizan matemticamente
en los mapas por medio de las coordenadas car- Los as llamados Sistemas de Informacin
tesianas (X, Y) o longitud y latitud. Si se consi- *HRJUiFD 6,* R *,6 HQ LQJOpV son herraderan las alturas o volmenes, se deben locali- PLHQWDVSRWHQWHVQDFLGDVGHODFRQXHQFLDGHO
zar los puntos en un sistema de coordenadas X, eptome de desarrollo de variados elementos
Y, Z o longitud, latitud, altitud. Estos sistemas como la propia ecoEpidemiologa y su nocin
se utilizan sobre todo para medir y ubicar, con de redes de causalidad reversa, interconectadas
XQDSUHFLVLyQSUHGHQLGDODSRVLFLyQHVSDFLDO y con disposicin jerrquica, el desarrollo y acLas lneas verticales de esa red representan los
meridianos y las horizontales los paralelos.

234

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ceso amplio a las computadoras, junto al avance


en informtica y telecomunicaciones.
Siendo el manejo de la informacin crucial,
un mapa representa el elemento tecnolgico
que ms informacin provee en poco espacio
(el propio del mapa), combinando incluso datos
que debieran de otra manera presentarse en ms
de un formato.
La espacialidad est grabada a fuego en el
contexto epidemiolgico y sanitario desde su
propio inicio y al menos parte de la problemtica
para determinar necesidades de salud en la coPXQLGDGVHGHEHDODGLFXOWDGGHWUDGXFLUGDWRV
relevantes a un formato que sea a un tiempo claURDEOH\IiFLOPHQWHDSUHKHQVLEOHSDUDTXLHQHV
deben tomar decisiones. Los actuales sistemas de
LQIRUPDFLyQJHRJUiFDSXHGHQDQDOL]DU\WUDQVformar datos complejos de varias fuentes en mapas que ilustran el problema sin esfuerzo, tanto
para expertos como para no expertos, admitindose que ms del 80% de la informacin tratada
SRUHPSUHVDVRLQFOXVRLQVWLWXFLRQHVRFLDOHVGH
salud tienen relacin con localizaciones geogrFDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV :LOOLDPV 
Ntese por ejemplo, en la Figura 9.9, las diferentes tasas de mortalidad infantil para el pas con
datos expresados bien en una tabla, bien en un
mapa temtico, siendo este ltimo formato intuiWLYDPHQWHDSUHKHQVLEOHKDVWDSDUDXQQHyWRR
alguien que no conociese el pas y sus condiciones de vida, las zonas con mayores problemas
y por dnde deberan comenzarse las acciones
sanitarias. La tecnologa de la georreferencia se
ha desarrollado tan rpido en dos decenios que
ya es vista universalmente como una herramienta esencial para el uso efectivo de la informacin
para la toma de decisiones (Vine, 1997). Otros
DXWRUHVGHQHQDORV6,*FRPRXQFRQMXQWRGH
equipos, paquetes informticos y personal diseados para capturar, almacenar, actualizar, manejar, analizar y mostrar diferentes formas de
LQIRUPDFLyQ JHRJUiFDPHQWH UHIHUHQFLDGD TXH
operan de modo integral (Chou, 1997).
Aplicaciones de SIG en Epidemiologa y
salud pblica
Los SIG aplicados a salud implican su uso en
diferentes situaciones de anlisis epidemiolgico

y gestin sanitaria. En breve, principalmente se


DSOLFDQDODVVLJXLHQWHVDFWLYLGDGHVORFDOL]DFLyQ
de eventos de salud en tiempo y espacio, como
la mapizacin de los patrones y tasas de mortalidad infantil o de casos de infecciones meninJRFyFFLFDV  UHFRQRFLPLHQWR \ VHJXLPLHQWR
(monitoreo) de patrones de comportamientos
de eventos de salud y sus factores de riesgo en
XQLGDGHV GHQLGDV GH WLHPSR LGHQWLFDFLyQ
de la distribucin espacial de factores de riesgo,
DPELHQWDOODERUDORGHRWURWLSRIRFDOL]DFLyQ
de poblaciones en grupos o reas vulnerables
que posean mayores necesidades o sean ms
SURFOLYHV D EHQHFLDUVH FRQ DFWLYLGDGHV R SURgramas concretos, agregndolos desde el nivel
UHJLRQDODOORFDOHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGH
las intervenciones, esto es por ejemplo comparando dos mapas temticos a intervalos de tiemSRIXQFLRQHVGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD
 HYHQWXDOPHQWH JHQHUDFLyQ GH KLSyWHVLV \
evaluacin de las mismas (Castillo Salgado et
al236206 HQJHVWLyQ\DGPLQLVtracin, diferentes tipos de visualizacin de, por
HMHPSORODFDQWLGDGGHEHQHFLDULRVGHXQDFRbertura de salud distribuidos por grupo de edad
\UHJLyQJHRJUiFDRODVGLIHUHQWHVWDVDVGH
XWLOL]DFLyQGHGLVWLQWRVVHUYLFLRVRODV]RQDV
GHLQXHQFLDGHSUHVWDGRUHVSUHIHUHQFLDOHV\HO
uso conexo de servicios, (vanse, por ejemplo,
Figuras 9.10, 9.11 y 9.13 ODVXSHUSRVLFLyQGH
varios mapas con informacin complementaria
por ejemplo las tasas de uso de consultas y la
distribucin de prestadores en una zona.
Fundamentalmente, entonces, un SIG permite la descripcin espacial de un evento de saludHQIHUPHGDG HQ XQ iUHD JHRJUiFD GHQLGD /D
sobreabundancia de informacin que se maneja
en la actualidad en los estudios y la complejidad
de las relaciones posibles de establecer, requiere
de mecanismos de sistematizacin y racionalizacin acordes a los resultados que se pretenden.
En este sentido los SIG, al valorizar el dato
mismo en referencia a un determinado lugar del
WHUULWRULRHQULTXHFHQ\FODULFDQODLQWHUSUHWDcin analtica de la ciudad, constituyndose en
una herramienta pero tambin provocando una
actitud de pensar esta relacin.
Se trata, entonces, de superar la buena presentacin y rigurosidad de un trabajo para llegar

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

DH

PORCIN

ANALF

AGUACORR

DESAG

235

MORT_
INFANTIL

DIF_POR

DENS_#1

DENS_?

-0.63

41.2

35.5

0.02

17.2

2.35

54.5

31.4

15

-0.90

2.6

2.0

0.8

28.2

4.52

80.5

21.8

15.5

-0.04

0.4

7.0

0.25

29.5

13.35

49.5

12.7

24

-0.10

1.6

1.2

0.81

21.9

4.47

89.5

48.5

13.1

-0.72

18.8

14.7

0.83

15.1

3.78

75.2

14.5

15.2

-0.31

9.0

7.5

0.27

31.4

6.54

59.0

20.7

23.5

-2.60

13.3

11.0

0.8

20.6

4.93

72

34.5

14.3

4.32

5.4

3.9

0.77

39.1

6.18

50.9

18.9

28.9

-0.49

9.7

4.6

0.78

36.5

6.68

72.7

36.2

18.4

-0.08

1.8

1.5

0.82

13.5

4.03

65.5

31.4

12.4

2.58

2.4

1.8

0.8

17

4.01

83.1

21.5

23.5

0.03

9.5

8.0

0.82

17.6

4.56

77.1

37.3

12.1

-0.32

26.6

19.0

0.77

23.6

0.3

33.8

7.1

19.6

0.25

4.1

2.6

0.81

21.4

5.33

86.8

33.3

13

-0.73

2.5

1.9

0.81

23.2

5.15

80

33.8

14.7

-0.03

5.6

4.3

0.70

57.1

6.7

70.4

42.7

19.1

-1.64

6.9

5.3

0.70

29.8

4.25

80.4

12.2

18.0

-1.20

3.8

2.0

0.8

21.5

4.31

70.4

27.3

17.0

0.29

0.7

0.5

0.34

14.7

2.19

92.3

47.5

14.5

-0.54

21.1

18.8

0.82

17.6

3.66

67.5

27.5

14.3

0.58

4.9

4.3

0.22

36.2

6.64

50.9

13.0

14.8

-2.33

3.3

1.3

0.85

22.4

1.1

90.4

70.7

10.1

0.05

50.7

43.2

0.29

27.7

4.96

33.7

32.8

24.5

24 a 28,9 (3)
19,6 a 24 (3)
18,4 a 19,6 (3)
15,5 a 10,6 (3)
14,7 a 15,5 (4)
13 a 14,7 (4)

)LJXUDMortalidad infantil por provincias. Presentacin, en formato tabular y como un mapa temtico

al planteo de consultas sobre el comportamienWRSRVLEOHGHDWULEXWRV\UHODFLRQHVGHQLGRV\


DVtDERUGDUSUREOHPDVGHGHQLFLyQGHSDWURQHV
espaciales, de anlisis de datos sobre la base de
un mundo real simulado con interactuacin de
mltiples variables, apuntando a contribuir a la
toma de decisiones de intervencin.
Consideraciones tcnicas
Los SIG manejan dos tipos de datos: datos espaciales y datos atribucionales. Los datos esSDFLDOHV WDPELpQ GHQRPLQDGRV JHRJUiFRV
R ORFDFLRQDOHV VRQ ORV REMHWRV JUiFRV GHO
mapa, tales como lmites polticos, territorios,
FDUUHWHUDVUHGHVXYLDOHVFLXGDGHVXELFDFLyQ
de unidades de salud, sitios de ocurrencia de
casos de una enfermedad, etc. Los datos espaciales pueden contener una referencia geogrFD H[SOtFLWD FRPR OD ODWLWXG \ OD ORQJLWXG R
coordenadas, o bien una referencia implcita
como una direccin, un cdigo postal, un rea
JHRHVWDGtVWLFDFHQVDOXQLGHQWLFDGRUGH]RQDV
forestales, etc.

Por medio de un proceso automatizado de


ORV 6,* OODPDGR JHRFRGLFDFLyQ HV SRVLEOH
FUHDUUHIHUHQFLDVJHRJUiFDVH[SOtFLWDVDSDUWLUGHUHIHUHQFLDVJHRJUiFDVLPSOtFLWDV(VWDV
UHIHUHQFLDVJHRJUiFDVSHUPLWHQORFDOL]DUODV
FDUDFWHUtVWLFDV\HYHQWRVHQODVXSHUFLHGHOD
tierra para su anlisis. Los datos atributos son
las variables que caracterizan o se relacionan
FRQORVGDWRVHVSDFLDOHVRHQWLGDGHVJHRJUicas, tales como la poblacin de un territorio,
HOFOLPDHOSHUOVRFLRHFRQyPLFRGHXQDUHgin, el expediente clnico-epidemiolgico de
un caso de enfermedad, el nmero de pacientes atendidos en una unidad de salud, la tasa
de mortalidad infantil de una ciudad, etc. Los
datos atributos requieren tener un componente
GH UHIHUHQWH JHRJUiFR ~QLFR SDUD SRGHU UHlacionarse con los datos espaciales; es decir,
se requiere que compartan una variable con el
QRPEUHRFyGLJR LGHQWLFDGRU GHODUHJLyQ
ciudad, puesto de salud o lugar de ocurrenFLD GHO FDVR HVSHFtFR (V ~WLO SHQVDU HQ XQ
mapa como en una serie de aposiciones de
transparencias o capas una sobre otra, cada

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

236

.UEZ
3AAVEDRA

"ELGRANO

#OGHLAN
6ILLA5RQUIZA

0ALERMO

#OLEGIALES
6ILLA/RTUZAR
6ILLA0UEYRREDON

2ECOLETA

0ATERNAL

6ILLA$EVOTO

2ETIRO

#HACARITA

!GROMOMA

6ILLA#RESPO

6ILLA$EL0ARQUE

3AN.ICOLAS
!LMAGRO

6ILLA'ENERAL
-ITRE

"ALVANERA
-ONSERRAT

#ABALLITO

-ONTE#ASTRO
6ILLA3ANTA2ITA

6ERSALLES

3AN4ELMO

&LORESTA
6ELEZ3ARSFIELD

"OEDO

#ONSTITUCIN
"OCA

&LORES

6ILLA,URO

0ARQUE0ATRICIOS

,INIERS
0ARQUE!VELLANEDA

"ARRACAS

2EFERENCIA
4ASADECONSULTASPORBARRIOS

.UEVA0OMPEYA
-ATADEROS

$EA
$EA
6ILLA3OLDATI
6ILLA,UGANO

$EA
-ENORDE
-ENORDE

)LJXUD'HQVLGDGGHDOLDGRV\WDVDVSURPHGLRGHFRQVXOWDVSRUEDUULRVHQ&DSLWDO)HGHUDOHQXQD
cobertura de salud

una iluminando diferentes aspectos de inters


(por ejemplo, una capa podra representar los
lmites de la regin, otra los puntos capitales,
otra los centros de salud en la regin, otra las
estaciones de ferrocarril, etc.).
Los dos formatos ms frecuentes que se utilizan para representar entidades espaciales son: el
formato vectorial y el formato raster. El formato vectorial consiste en cadenas de coordenadas
\ XWLOL]D WUHV WLSRV GH HOHPHQWRV JUiFRV SDUD
UHSUHVHQWDU ORV REMHWRV JHRJUiFRV GHO PDSD
puntos (nodos), lneas (segmentos) y reas (polgonos). Un punto se representa por un par de
coordenadas x, y de un sistema cartesiano, refeUHQFLDGR JHRJUiFDPHQWH HV GHFLU UHIHULGRV D
XQDXELFDFLyQUHDOVREUHODVXSHUFLHGHOD7LHrra, tal como una ciudad en un mapa a nivel de
pas, un caso de enfermedad en una ciudad en un
mapa de traza urbana, etc. Una lnea se representa por un conjunto de pares de coordenadas x, y
que se concatenan de manera ordenada por una

lnea, conformando segmentos relacionados espacialmente (topologa), como por ejemplo una
carretera entre dos ciudades, un ro, una calle,
etc. El rea se representa por un conjunto de pares de coordenadas x, y concatenadas de manera
similar a los segmentos de lnea con la particularidad de que el ltimo par de coordenadas se
enlaza con el primero conformando un polgono
FHUUDGRTXHLQYROXFUDDXQDVXSHUFLH QRVROR
a su permetro). Algunos ejemplos son un estado
en un mapa a nivel de pas, los tipos de uso del
suelo en una regin, las zonas inundables de una
ribera, etc. Tanto en la lnea como en el rea cada
SDUGHFRRUGHQDGDVVHGHQHFRPRXQQRGRTXH
SHUPLWH FRQIRUPDU ORV FRQWRUQRV R SHUOHV GH
los objetos. El formato vectorial puede ser creado mediante la digitalizacin (usando una tableta digitalizadota) y el geoposicionamiento global
(usando los receptores de GPS).
El formato raster o de rejilla almacena los
datos espaciales en una matriz creada a partir

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

237

)LJXUDUHDGHLQXHQFLDGHSULQFLSDOHVSUHVWDGRUHVSUHIHUHQFLDOHV&$%$\*%$

GHODGLYLVLyQGHODLPDJHQJUiFDHQSHTXHas celdas en forma de rejilla. Cada elemento


de la matriz almacena un atributo que identiFD FDGD FHOGD R St[HO  /D SRVLFLyQ GH ODV
celdas en la matriz brinda informacin sobre
la ubicacin del dato espacial. Adems, cada
celda de la matriz almacena informacin adicional sobre los atributos de dicho dato espacial. El formato raster puede ser construido a
partir de la digitalizacin de mapas, de fotografas areas o de informacin digital obtenida a travs de sensores remotos de satlites.
Las imgenes de satlites y fotos digitales son
ejemplos de datos digitales almacenados en
formato raster.
El formato vectorial es ms usado para
describir entidades discretas tales como un
estado o un municipio de un pas, pero menos
para describir entidades continuas tales como

tipos de suelo, accesibilidad a un puesto de


salud, etc.
Los datos de los atributos son valores o categoras de variables que se relacionan con un
entorno, existiendo diferentes fuentes de datos,
o ya existentes (registros censales, registros de
vigilancia en salud pblica, estadsticas vitales,
encuestas, etc.) o que se construyen ad hoc (enFXHVWDVFRQSURSyVLWRVHVSHFtFRVH[SORUDFLyQ
de campo, etc.) incluyendo en stas los data
warehousing, esto es, bases de datos preparados
y limpiados que generan otras bases diferentes
HVWRVHKDFHFRQSURJUDPDVHVSHFtFRV 
Los datos espaciales y los datos de atributos
son usualmente almacenados usando el modelo
relacional de bases de datos, implementado en
el sistema de gestin de bases de datos contenido en el SIG. Dicho modelo ha sido ampliamente usado ya que permite el almacenamiento

238

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

#APADEETIQUETAS
COSMTICAS
#APADEPUNTOS

#APADELMITES
DEREGIN
#APADEZONAS
VERDES

)LJXUDAposicin de capas temticas en un mapa

de datos como una coleccin de tablas en las


que campos comunes en diferentes tablas son
usados para vincularlas, como en cualquier sistema de bases de datos relacionales. El sistema
de gestin de bases de datos mantiene enlazados biunvocamente los datos espaciales y los
datos atributos.
Es posible que los tipos de datos requeriGRVSDUDXQSURSyVLWRRXQSUR\HFWRHVSHFtFRGHXQ6,*UHTXLHUDQGHXQDPRGLFDFLyQ
para hacerlos compatibles con el sistema. La
PRGLFDFLyQGHHVWUXFWXUDGHGDWRVHVXQSURceso que permite lograr esta compatibilidad.
Asimismo, en este proceso pueden aadirse
nuevas variables e indicarse cules de las
YDULDEOHVVHUiQLQGH[DGDVSDUDKDFHUPiVHciente la operacin de relacin de las tablas.
En ocasiones se requiere procesar variables
simples para generar una variable compleja.
Por ejemplo, si se desea obtener la tasa de
PRUWDOLGDG SRU iUHDV JHRJUiFDV VH XVDUi HO
valor de las variables defunciones (numerador) y poblacin (denominador) multiplicndose por una constante.

Las consultas de datos SIG permiten recuperar informacin de las bases de datos espaciales y de atributo. Las consultas pueden
realizarse por medio de herramientas espaciales o bien a travs del Lenguaje Estructurado de Consulta (Structured Query Language,
SQL). El SQL es un lenguaje de consultas en
los sistemas de bases de datos relacionales.
Con las herramientas espaciales la consulta
puede realizarse directamente sobre el mapa.
3RUHMHPSORDOLGHQWLFDUXQiUHDFRQPD\RU
incidencia de una enfermedad se puede obtener otra informacin sobre posibles determinantes (poblacin, estado socioeconmico,
etc.) que estn almacenadas en alguna de las
tablas asociadas a dicho mapa. Por medio del
SQL pueden realizarse selecciones a travs de
criterios (que tambin corresponden a procesos analticos descritos posteriormente). Para
LGHQWLFDU ODV iUHDV FUtWLFDV GH PD\RU ULHVJR
de dao a la salud se solicitara la seleccin de
aquellas que tengan un valor superior o inferior a un parmetro determinado (criterio), por
ejemplo, las reas con ndices NBI superior a

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

239

584 a 730 (5)


438 a 584 (5)
292 a 438 (16)
146 a 292 (17)
0 a 146 (147)

)LJXUDGeorreferencia de afiliados por localidad del GBA

la media. Dichos criterios pueden ser combinados con operadores lgicos, tales como y,
o y no. Las consultas producidas por el SQL
generan tablas resultado virtuales, es decir,
que solo existen en la memoria RAM, con un
conjunto de los datos de la o las tablas consultadas. Se puede almacenar esta tabla resultado
para procesos posteriores convirtindose en
tabla permanente.

freeware EpiMap, desarrollado por CDC / OMS.


EpiMap es un sistema sencillo y accesible, que
SHUPLWH FRQVWUXLU ODV EDVHV FDUWRJUiFDV IiFLOmente sin tener que recurrir a equipo especial.
Adems, EpiMap permite la generacin de bases
de datos simples para realizar diferentes tipos de
mapas temticos rpidamente y con recursos de
cmputo poco exigentes. Gracias a sus nuevas
herramientas de hipertexto, EpiMap produce una
serie de salidas en mapas, tablas y textos vinSoft disponible para anlisis SIG
culados al insuperable EpiInfo. Se pueden usar
datos de otras fuentes y formatos como archivos
Existen diferentes programas de SIG, con distin- de dBase (DBF), Lotus 123 (WK*), y otros ms.
WRQLYHOGHVRVWLFDFLyQSDUDODHODERUDFLyQGH Si bien es muy funcional, pensamos que hoy ha
aplicaciones en Salud Pblica. La decisin sobre sido superado por una serie de programas.
la seleccin de cada uno de ellos depende de caLa OMS y el Fondo de las Naciones Unidas
ractersticas tales como el tipo de uso y la dispo- para la Infancia (UNICEF) iniciaron un prograQLELOLGDGGHUHFXUVRV GHHTXLSRVQDQFLHURV\ ma sobre el manejo y el mapeo de datos para
humanos). Uno de los ms conocidos es el viejo la salud pblica (HealthMap). Como parte de

240

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDMapizado en 3D con la interfaz open_GL de Microsoft

sus actividades, desarrollaron una nueva herramienta de informacin y mapeo para apoyar
ODSODQLFDFLyQ\WRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOHV
tanto micro como macro, llamado HealthMapper 1.0. ste es un paquete de programas de
computadora de SIG que comprende tres comSRQHQWHVXQDEDVHGHGDWRVJHRJUiFRVHVWDQdarizados, una interface de mapeo y un admiQLVWUDGRUGHGDWRV+HDOWK0DSSHUVLPSOLFDHO
XVRGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFD
y el mapeo y proporciona una interface fcil de
usar para el anlisis de datos de salud pblica
(WHO, 1999).
En respuesta a las necesidades de los gerentes
de salud pblica con respecto a contar con una
herramienta apropiada y poco costosa para llevar a cabo el anlisis epidemiolgico de maneUDPiVHFLHQWH6+$236KDFUHDGRHOSDTXHte de programas de computadora SIG-Epi. Este
programa introduce mtodos y procedimientos
VLPSOLFDGRVSDUDHODQiOLVLVHQVDOXGS~EOLFD
incluida la funcionalidad de los SIG con capacidades analticas epidemiolgicas y estadsticas.
En este sentido, es el primer paquete de programas de computadora que incluye mtodos de
anlisis espacial y tcnicas orientadas a la salud
que todava no estn disponibles en los progra-

mas comerciales ms usados. SIG-Epi fue desarrollado como resultado de varios talleres y
consultas con los grupos Colaboradores de SIG
de la OPS sobre SIG-Epi y otros profesionales
de la salud y expertos. Sin embargo, su pblico
objetivo incluye epidemilogos, tomadores de
decisin, encargados de formular polticas de
salud a niveles nacional, regional, comunitario
o local, que tienen un acceso limitado a los SIG
comerciales y requieren procedimientos y mWRGRVVLPSOLFDGRVSDUDHODQiOLVLV
Otros programas de SIG que pueden ser usados para el anlisis epidemiolgico de datos
espaciales son MapInfo, ArcView, Maptitud,
ArcInfo, GIS+, GRASS, IDRISI. La mayora
de ellos son paquetes comerciales ms potentes
que demandan mayores recursos de capacidad
y potencia del equipo. Algunos de estos paquetes trabajan en la plataforma Windows.
Nuestro grupo trabaja y posee experiencia
con el soft Map Info (Map Info Corporation,
Troy NY, EEUU) con el que se han confeccionado los ejemplos que ilustran este captulo que posee entre otras ventajas la posibilidad de apertura directa de diversidad de archivos de datos como Excel, Access y otros,
vistas mltiples de listado en varias ventanas

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

241

)LJXUDTcnica Wired de mapizado en 3D

de mapas, acceso directo ODBC a datos de


bases remotos como Oracle, capas de mapas
LQWHJUDGDV OH\HQGDV FDUWRJUiFDV YDULDGDV
posibilidad de crear vistosos mapas temticos y 3D y asimismo un amplio rango de poVLELOLGDGHVGHFUHDFLyQGHJUiFRVGHGLYHUVR
tipo para enriquecer el anlisis. Asimismo, es
factible efectuar bsquedas y diferentes tipos
de consultas SQL, entornos de trabajo que
JXDUGDQ WRGDV ODV FRQJXUDFLRQHV \ YLVWDV
posibilidad de exportacin a formatos bmp o
JPEG. Este soft tiene adems la posibilidad
no menor de trabajar en conjunto con el SPSS
generando cruces de anlisis verdaderamente
valiosos.
Los mapas temticos, esto es, el proceso de
realizar un mapa respecto de un tema, analizando datos de tablas que el soft genera ad hoc a
partir de distintos repositorios de datos de cualquier tipo, permiten la rpida, precisa y comprensible ubicacin y ponderacin de cualquier
variable en estudio; no slo de variables numricas sino tambin nominales, lo que permite el
manejo de amplio nmero y tipo de variables,
referidas a barrio, distrito y fraccin censal
como unidades jurisdiccionales de menor jerarqua. Map Info posee adems una funcin

unin (joint) que permite combinar datos de


diferentes tablas abiertas para crear nuevos mapas temticos uniendo o fusionando variables
de inters, creando una capa (transparencia)
para cada variable en juego. La funcin expresin (expression), por su parte, hace lo propio
incorporando criterios o funciones matemticas
o algebraicas. Cualquier mapa temtico por su
parte puede tridimensionalizarse usando el comando 3D incorporando la funcin de interfaz
GH JUiFRV RSHQ*/ GH 0LFURVRIW TXH VH XVD
ampliamente en diversidad de juegos para PC,
como el Doom 3 (vanse en Figuras 9.14 y
9.15). En estos mapas, la altura de cada barrio
es proporcional a la amplitud de la tasa o variable numrica en estudio, permitiendo un rpido
\HFD]DQiOLVLVde visu del problema.
/DSRVLELOLGDGGH]RQLFDUHVWRHVDJUXSDU
objetos en el mapa para realizar clculos agregados sobre los datos asociados a estos objetos
y obtener valores netos (y lmites) para estas
zonas, es una funcin muy importante; el mapa
DVtFRGLFDGRPXHVWUDODH[WHQVLyQGHODV]RQDV
HLQFRUSRUDXQOLVWDGRGH]RQLFDFLyQHQIRUPD
GHWDEOD(OSURFHVRGH]RQLFDUDGHPiVSHUmite observar y actualizar de forma instantnea
el nmero de registros y eventualmente cambiar

242

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

las asignaciones e intentar nuevas agrupaciones


para determinar las mejores soluciones a las necesidades planteadas. Es importante notar que
ODIXQFLyQ]RQLFDUQRFUHDREMHWRVQXHYRVVLQR
que solo es una herramienta para el tratamiento
de los existentes, mostrando objetos del mapa
que comparten la misma informacin de zona
FRPR XQ JUXSR VH SXHGH ]RQLFDU FXDOTXLHU
tabla representable en un mapa que tenga objetos de regin lineales o puntuales). Para construir zonas se las convierte en zona de destino
agregando objetos a las nuevas zonas (tambin
pueden verse los resultados de las expresiones
de clculo en el listado que muestran los valores netos para cada zona). A medida que se
HOLJHQREMHWRVQXHYRVHOOLVWDGRUHHMDLQPHGLDtamente los cambios entre las zonas con nuevos
contadores por zona y nuevos totales (y lmites) basados en las expresiones que se hayan
HVSHFLFDGRHQHOFXDGURGHGLiORJR6LVHHVWi
se acuerdo con la propuesta del soft en cuanto
a reasignacin de zona de destino, se pueden
hacer permanentes los cambios.
En cuanto a las bases de datos requeridas
en los SIG, deben ser lo ms precisas posible,

ORV YpUWLFHV X REMHWRV JUiFRV UHIHUHQFLDGRV


SUHIHUHQWHPHQWH HQ FRRUGHQDGDV JHRJUiFDV
(latitud y longitud). Se pueden obtener datos
de alta calidad de organizaciones nacionales
e internacionales que manejan bases de datos
grandes, como datos censales, catastrales, de
morbilidad, de mortalidad, poblacin, de clima, de tierra, de vegetacin, recursos, condiciones de vida, etc. Existen, en nuestro medio,
empresas que se dedican a la preparacin de
datos de fuentes propias, que siempre contienen suciedad o impurezas, en bases limpias apWDVSDUDVHUJHRFRGLFDGDV([LVWHLQFOXVRXQ
soft para hacer este trabajo, llamado Simbad,
aunque siempre es ms barato contratar consultoras puntuales. En sntesis, la capacidad
de manejo integral de informacin espacial de
los SIG permite generar distintos escenarios,
funcin imprescindible para el anlisis estratgico en la bsqueda de alternativas para la
toma de decisiones. Las tareas del anlisis espacial deberan ser idealmente realizadas por
un equipo multidisciplinario para disminuir
sesgos e incertidumbre acerca de los resultados desplegados.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

243

Anexo
Sistemas de Informacin Georreferencial y su utilidad en el anlisis
de la regionalizacin sanitaria de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Aplicacin del Modelo Epidemiolgico Espacial Secuencial Discriminante (SDS) y la tecnologa
de los indicadores compuestos para la delimitacin de reas y Regiones de Salud
Trabajo publicado en la Revista de la Escuela de Salud
Pblica de la Facultad de Medicina de la UBA
(Vol. II N 7, Junio 2007) y en Archivos Argentinos de
Epidemiologa (Vol. 9 N 1, 2007)

Lemus, J.D.; Arages y Oroz, V.; Lucioni M.C.


Dpto. Salud Comunitaria UCES
Dpto. Salud pblica - F. Med. - UBA
Dpto. Salud Pblica USAL

5HJLRQHV6DQLWDULDVUHDVGH6DOXG
y reas Programticas
En razn de consideraciones bien establecidas,
resulta conveniente considerar a las 15 comunas
FRPRODEDVHJHRJUiFDGHVLPLODUQ~PHURGH
reas de salud, en tanto se corresponden con el
menor nivel de representacin democrtica de
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. En este
VHQWLGRUHVSRQGHQDXQDGHOLPLWDFLyQJHRJUico-poblacional de carcter histrico-social (en
tanto agrupan barrios); estn en las mejores condiciones para ser la sede administrativa de las
competencias locales en materia de salud, y permiten alejarse de un modelo hospitalocntrico,
especialmente cuando estas reas deben agruparse como veremos en regiones sanitarias, que
conformaran, por primera vez, Sistemas Locales
de Salud en el sentido estricto.
Hasta el presente, al utilizarse la georreferencia de las reas de urgencia, los hospitales tienen
un rea programtica, cuando para la teora de
los SILOS tienen una red de efectores de salud
de complejidad ascendente y, obviamente, no
slo referido a las instituciones pblicas. Por
decirlo de otra manera, se trata de que un rea
y regin tenga efectores de salud, y no que un
efector tenga un rea, lo que paradjicamente
sera casi lo opuesto a la teora. El nmero de
habitantes de cada comuna es casi ideal para lo
establecido en el Consenso de Madrid, es decir,
no excede los 200 000/300 000 habitantes, ha-

llndose en un rango que tiene como lmites los


150 000/230 000 habitantes (SEMAP; SMMf y
C.; AMAS; CUSP, Madrid, 2001).
Pero, qu sera de las actuales reas ProJUDPiWLFDV"&RPRH[SUHViUDPRVHQRWURWUDEDMR
previo sobre el tema, el trmino ha sido tomado de reas sustantivas bajo programa hacia la
dcada del 70, es decir, pueden no referirse a
]RQDVJHRJUiFDVVLQRDSURJUDPDVKRUL]RQWDOHV
y verticales sustantivos, y en razn de los buenos resultados y la experiencia acumulada deben
seguir existiendo, pero teniendo como reas de
responsabilidad las ahora reas de salud, es decir, las comunas. En realidad, esto es lo que ya
estaban haciendo indirectamente con el advenimiento de los CGP, y no podra ser en adelante
de otra manera si se quiere dar intervencin a la
supuestamente ms organizada y representativa
de las formas de participacin comunitaria.
Como expresa el punto c) del Art. 31 de la Ley
Bsica de Salud, estas reas de salud deben ser
conducidas y coordinadas por un funcionario de
carrera. En tanto ya existen doce reas programWLFDVHVWLPDPRVTXHDORVQHVGHXQDH[SDQVLyQ
innecesaria de la Planta Profesional, y para liderar la transicin, los actuales Jefes lo podran ser
tambin de las reas de salud, incorporando tres
Jefes de Centros de Salud relacionados all donde sea necesario completar el sistema. Con esta
estrategia, sumada a la que luego introduciremos
las regiones sanitarias se separara el mapa de

244

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

EODFLRQDOEDVDGDHQIDFWRUHVGHPRJUiFRVVRcioeconmicos, culturales, epidemiolgicos, laborales, y de vas y medios de comunicacin.


Puesto que las regiones sanitarias tienen como
objetivo la programacin, organizacin y evaluacin de las acciones sanitarias de sus efectores, y
tienen competencia concurrente y especializada
VHJ~QODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHQLGDSDUDODV
mismas, deben necesariamente conformar una red
local, por lo que una de las variables imprescindible
a utilizar para su determinacin ser la estructura de
efectores de complejidad ascendente resultante.
x polticos
Nuestro trabajo utiliza estos factores con
x poblacionales
la base terica que se describir a continuax epidemiolgicos
cin, a travs de una serie de trazadores interx de la red de efectores
actuantes para lograr espacios ligados a las
x de inequidad
comunas, con una estrategia discriminante en
x educativos, etc.
forma secuencial.
El resultado es la determinacin integrada e
Obviamente, estas diferentes racionalidades integral multifactorial de cuatro zonas, que son
producirn regiones tambin diferentes, por lo luego ajustadas territorialmente por las reas de
que consideramos necesario aplicar instrumentos salud ploteadas sobre la distribucin espacial coepidemiolgicos ligados a la causalidad com- munal. Esto permite, con criterio epidemiolgico
pleja, en especial el Espacial Secuencial Discri- de causalidad compleja y con muy pocas difeminante (SDS) y los Sistemas de Informacin rencias, asumir tambin las reas programticas
Georreferenciales (GIS), que permiten abordar el y la red de servicios de complejidad creciente
SUREOHPDWHOHROyJLFDPHQWHVLQVLPSOLFDFLRQHV con referencia y contrarreferencia.
Estas regiones estarn conducidas por un
o visiones unilaterales.
Como se ha expresado, tenemos como ante- funcionario dependiente de la autoridad de
cedentes dos trabajos de regionalizacin en las aplicacin (probablemente con jerarqua de Diltimas dcadas; el de los Sistemas Urbanos de rector General o Director General Adjunto), esSalud (SUS), basado en las reas programticas tableciendo un Consejo Regional, integrado por
(es decir, en las iscronas del SAME) y el pro- representantes de los efectores (probablemente
puesto por Bartomeo, Giannatasio y col., basado de los tres subsistemas locales), de las reas de
en la delimitacin por barrios en base a razones salud (los 15 jefes de reas que ya comentamos),
de proximidad, vas de comunicacin y accesibi- de los trabajadores profesionales y no profesiolidad a los establecimientos de salud. Ambos tra- nales, y de la comunidad.
bajos fueron realizados antes del establecimiento
de las comunas, por lo que no asumen este criterio 0pWRGRHLQVWUXPHQWRVHSLGHPLROyJLFRV
de regionalizacin, si bien sern coincidentes en Desde el punto de vista metodolgico es necesaalgunos aspectos con los aqu propuestos.
rio tratar conceptualmente varias etapas y cuesNuestro abordaje trata de utilizar la teora tiones axiales e interconectadas, fundamentalde la causalidad compleja, en tanto el Art. 28 mente: 1) la tecnologa de los indicadores comdetermina que el establecimiento de regiones puestos y 2) la tecnologa de la georreferencia y
sanitarias debe orientarse a desarrollar la capa- el anlisis multivariado, en la forma del anlisis
cidad de resolucin completa de la red estatal espacial secuencial discriminante (SDS).
En relacin al primer eje diremos que los indien cada una de las mismas, coordinando y articulando los efectores de los tres subsectores, cadores compuestos agrupan, resumindolos, vay contemplando la GHOLPLWDFLyQJHRJUiFRSR- rios indicadores en uno solo. Son probablemente
iscronas de la ambulancia con las reas de salud
y sus programas sustantivos.
El Art. 28 de la Ley Bsica de Salud determina que la autoridad de aplicacin debe establecer
regiones sanitarias en un nmero no menor de
tres. Esto implica establecer una estrategia para
ODGHOLPLWDFLyQJHRJUiFDGHHVWDVUHJLRQHVTXH
puede basarse en diferentes conceptos y variables. De forma no taxativa, en este aspecto se
pueden determinar por conceptos y variables de
los siguientes tipos:

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

el tipo de indicador al que ms atencin se le est


prestando ltimamente y el que ms se est desarrollando metodolgicamente tambin, y no slo
en el campo de los servicios y sistemas de salud,
adonde migraron de forma tarda y fructfera (en
realidad fueron conceptualizados y muy utilizados
en arenas econmicas). Aunque fueron en principio discutidos, van imponindose en la prctica
en bsqueda de la mnima cantidad de nmeros
tiles que sirvan para monitorizar cualquier servicio, centro o sistema de salud. Su caracterstica
como nmero-resumen los hace especialmente
tiles para comparar centros, reas o sistemas,
aunque tambin pueden utilizarse para unidades
organizativas ms simples. Los indicadores compuestos resumen en un solo nmero las mediciones de dos o ms indicadores o criterios llamados subindicadores. Si bien para algunos autores
sera deseable que los subindicadores estuviesen
relacionados entre s, incluso estadsticamente, el
principal cuerpo terico que se est desarrollando
en este campo (Ispra, Italia, 2001; Bruselas, 2002)
considera que los subindicadores no tienen por
qu estar necesariamente relacionados, ni siquiera tener una unidad de medida comn o una importancia relativa obvia que gue en una eventual
ponderacin para agruparlos en un solo indicador
compuesto. En el campo sanitario la OMS construy y utiliz el Informe de Salud Mundial del
ao 2000, un indicador compuesto que agrupa
FLQFRFRPSRQHQWHVSDUDFODVLFDUORVVLVWHPDVGH
salud de 191 pases y que ha sido discutido desde
muchos puntos de vista pero que, indudablemente
tambin, ha contribuido a poner el foco en este
tipo de indicadores para seguir perfeccionndolos.
Sali de este modo a la liza con el tema de los indicadores compuestos; hoy por hoy varios pases
y sistemas de salud europeos y otros han incorporado esta metodologa. De todas las decisiones
metodolgicas la mayora de las discusiones se
ha venido centrando en las relativas a la seleccin
de subindicadores, a la valoracin de la relacin
existente entre los subindicadores y, sobre todo, a
la normalizacin, ponderacin y agregacin de los
subindicadores. En nuestro caso apelamos pues a
XQDSULPHUDIDVHDSUR[LPDWLYDHVWUDWLFDQGRDODV
regiones por una serie escogida de subindicadores
SDUDFRQIRUPDUXQYDORUQDOFRPSXHVWRVLQSRQderacin o reconversin de subindicadores, como

245

ha sido descrito. La aproximacin compuesta y


multivariada es necesaria, pues no existe ninguna
manera sencilla de formarse una idea aproximativa
de cuestiones de gran complejidad (los llamados
sistemas complejos inimaginables Wrulke, 2001)
sin apelar a algn tipo de visin multidimensional
o agregada, vale decir, es imposible que todo el
territorio pase al mapa.
Los indicadores seleccionados en nuestro caso
se correspondieron con series de indicadores insertos en cinco grandes grupos, como se los describe
FOiVLFDPHQWHLQGLFDGRUHVGHPRJUiFRVVRFLRHFRnmicos, de morbimortalidad, de salud maternoinIDQWLO\GHUHFXUVRVDFFHVR\FREHUWXUD(VSHFtFDmente se consideraron: la cantidad de habitantes y
VXHVWUDWLFDFLyQSRUVH[RHOQLYHOSRQGHUDGRGH
ingreso, la tasa de desempleo, el tipo de vivienda, el
porcentaje de hogares NBI, el ndice de inequidad,
las tasas de analfabetismo, natalidad y mortalidad,
mortalidad infantil, tasa de suicidios, accidentes y
AVPP, la tasa de escolarizacin, de repitencia y de
sobre edad en grados iniciales, la red de servicios
representada por el tipo y cantidad de efectores
en los tres niveles de atencin. El resultado de la
aproximacin compuesta sufri progresivos grados
de ajuste, convergencia y suavizacin exponencial
\SRUQVHSORWHyJHRUUHIHUHQFLDOPHQWHSDUDXQD
primera idea aproximativa de los lmites putativos
de los SILOS.
La segunda idea de cara a nuestro trabajo se
relaciona al anlisis multivariado (que, sumado
DODJHRUUHIHUHQFLDFRQX\HQHQHO6'6 TXH
como instrumento de manejo de datos ha permeado a un sinfn de disciplinas y mbitos de
conocimiento (estadstico matemticas, sociales, antropolgicas, mdicas, econmicas, etc.)
UHHMDQGRHOKHFKRGHTXHODUHDOLGDGWLHQHXQ
muy marcado carcter multidimensional. En
cualquier caso, se acepta que existen dos grandes grupos de anlisis multivariados: los de interdependencia, en los que no hay distincin en
las variables usadas en el anlisis; suelen ser
descriptivos, sintetizar o condensar informacin,
mostrar la estructura de los datos o bien estableFHUFODVLFDFLRQHV/RVPiVUHOHYDQWHVLQFOX\HQ
el anlisis cluster, el anlisis factorial (que comprende el anlisis de componentes principales) y
el escalamiento multidimensional. Un segundo
grupo incluye a los anlisis de dependencia, en

246

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

los que se establece una diferenciacin entre la


variable explicativa, independiente o predictiva,
y la variable dependiente o a explicar o resumen.
Son de carcter explicativo e incluyen entre otros
al anlisis de la variancia, la regresin logstica y
el anlisis discriminante. En nuestro caso, hemos
empleado dos tcnicas de cluster, de k medias y
jerrquico, modelizando 4 clusters y ajustndolos luego para tener una primera aproximacin
a la composicin de los SILOS, sumando as
a la informacin aportada por los indicadores
compuestos comentados con anterioridad. A posteriori nos pareci apropiado correr una tcnica
de anlisis factorial como complemento de la
anterior, en relacin a la llamada validacin convergente que sugiere triangular con varias tcnicas un problema complejo (Jick, 1979), sobre la
EDVHGHTXHDTXpOODSHUPLWHLGHQWLFDUXQQ~PHro relativamente pequeo de factores que puede
usarse para representar la relacin existente entre
un amplio conjunto de variables interrelacionaGDVHVGHFLUUHHMDHOFRQMXQWRGHYDULDEOHVFRQ
el menor nmero de factores posibles y, a su
vez, debera lograr que stos tengan una interpretacin clara y un sentido preciso. Comprende diferentes mtodos que permiten examinar la
estructura subyacente en un conjunto de variables y condensar la informacin que contienen
revelando las dimensiones fundamentales y, por
lo tanto, las relaciones existentes entre las variables observables. El anlisis de componentes
principales (ACP), por su parte, es una tcnica
estadstica introducida por Pearson como parte
del anlisis de factores y persigue la representacin de las medidas numricas de variables en
un espacio de pocas dimensiones donde nuestros
sentidos puedan percibir relaciones que de otra
manera permaneceran ocultas en dimensiones
superiores. Dicha representacin debera ser tal
que al desechar estas dimensiones superiores la
prdida de informacin sea mnima.
8QDYH]FRQJXUDGDVGHWDOPRGRODVUHJLRQHV
un segundo paso es utilizar un anlisis de dependencia para seleccionar el conjunto de variables
que mejor discrimina la pertenencia a un sistema
o grupo y validar el modelo obtenido; esto es,
establecidos los grupos, poder obtener un modelo
SUHGLFWLYRSDUDFODVLFDUFDVRVQXHYRVVREUHOD
base de las variables seleccionadas; dicho modelo

discriminante se valida con unidades muestrales


independientes calculndose el error del mismo.
Entre la metodologa disponible seleccionamos la
regresin logstica y el anlisis discriminante.
Este modo de seleccionar los lmites ajustados de las regiones valid las cuatro regiones
que se mencionan en el trabajo. En una etapa
posterior ploteamos las mismas en una serie de
mapas temticos y 3D de modo de generar las
UHJLRQHVQDOHV\VXVOtPLWHVSUHFLVRV
&RPRKHUUDPHQWDOLQIRUPiWLFRHVSHFtFRWUDbajamos con el XLSTAT 2006 (v 2006.5) y el
SPSS v 11.0.01 con el que se efectan los anlisis
multivariados (cluster, factorial, aCP multidimensional, discriminante y logstica) mencionados en
HOWUDEDMRORPLVPRTXHORVJUiFRV$ORVQHV
FDUWRJUiFRVXWLOL]DPRVHO0DS,QIRYFRQHO
que nuestro grupo tiene amplia experiencia.
Resultados y Consideraciones generales
Se presentan a continuacin los resultados ms
relevantes en funcin de las tcnicas estadsticas
multivariadas utilizadas y, a posteriori, la serie
de mapas con la delimitacin georreferencial de
las regiones como fueron determinadas. Utilizamos los resultados del anlisis del cluster de
k medias en funcin de las variables incorporadas al modelo, con las distancias entre los 4
FHQWURLGHV QDOHV TXH UHSUHVHQWDQ DSUR[LPDGDPHQWHODVFXDWURUHJLRQHVQDOHVTXHDUURMy
HO SURJUDPD (Q OD GHOLPLWDFLyQ QDO DGHPiV
de las variables socioeconmicas y de salud, se
LQFRUSRUDURQRWUDVGHWLSRGHPRJUiFR\JHRJUiFR(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHHOPRGHORQR
RSHUyFRQHFLHQFLDIRU]iQGRORDclusters, con
lo que 4 pareci ser el nmero que ms apropiadamente ajust a las caractersticas de las variables y los grupos o racimos surgidos a partir de
la combinatoria. Esto se aprecia tambin en el
GHQGURJUDPDGHODJXUDHQHOTXHVHYLVXDOL]D
el ndice de disimilitud entre cada regin o cluster, realizndose una primera agrupacin amplia
entre las regiones 1 y 4 (Norte Oeste) por una
parte y la 2 y 3 (Este Sur) por otra.
(QGHQLWLYDODVUHJLRQHVGLVFULPLQDGDVSRU
el modelo y luego mapizadas fueron la Norte (1)
Centro X = 58.440 Centro Y = 33.450. Hab 903 817,
400 561 varones y 503 256 mujeres, viviendas

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

247

"IPLOTEJES&Y&



HAB

INGRESO

MORTA
NBI

-)

ANALFABETO 3!
$.
VIVIENDA

SUI

TASADESEMPLEO

REPITENCIA

SOBREDAD
TASAESCOLAR

ACC

&





&
)LJXUDBiplot de ACP

392 049 rea total = 46,36 km2 (esfrico) Permetro total = 33,45 km2 Dens 99
Este (2) Centro X = 58,390 Centro Y =
34.620. Hab 614 780, 281 984 varones y 333 796
mujeres, viviendas 264 657 rea total = 39,93 km2
(esfrico) Permetro total = 35,28 km2 Dens 99
Sur (3) Centro X = 58.470 Centro Y = 34.650.
Hab 511 031, 237 287 varones y 273 744 mujeres,
Analfabetismo y hogares NBI por regiones
+3

Analfabetismo

12

+2

+4

+ 1

17

20

Hogares NBI

)LJXUDAnalfabetismo y hogares NBI por regiones sanitarias

viviendas 173 212 rea total = 50,83 km2 (esfrico) Permetro total = 38 km2 Dens 81.46
Oeste (4) Centro X = 58.470 Centro Y =
34.600. Hab 934 282, 423 799 varones y 510 483
mujeres, viviendas 367 807 rea total = 54,32
km2 (esfrico) Permetro total = 40,10 km2 Dens
99.3
La matriz global de correlaciones-variables
permite apreciar, por un lado, el peso propio
(eigenvalue) de cada componente y adems el
porcentaje de varianza acumulada, de modo que
2 componentes dan cuenta del 91% de la misma.
As, la correlacin mayor del primer componente
se da con el ndice de inequidad y los AVPP, seguido de la mortalidad infantil y el porcentaje de
hogares NBI, posteriormente la tasa de natalidad
y la mortalidad general. Mencionamos al pasar
TXHODVXSHUFLHGHODVUHJLRQHVODSREODFLyQ
global o por sexo fueron los peores discriminantes para cualquier agrupacin propuesta. El
nivel ponderado de ingresos, la tasa de suicidios
o de escolarizacin tampoco fueron buenos discriminantes.
En cuanto al discriminante propiamente dicho,
HOFRHFLHQWHHVWDQGDUL]DGRGHODIXQFLyQGLVFULminante arroja mximos scores estadsticos para

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

248

Mortalidad infantil y niveles de


ingreso por Regin

Ingreso y vivienda precaria por regiones


1

1300

16

13

mi

ingreso

900

700

500

12

17

vivienda

500

700

900

1300

ingreso

)LJXUDIngreso y vivienda precaria por regiones

)LJXUDMatriz de MI y nivel de ingreso

la tasa de MI (0.87), la proporcin de hogares NBI


(0.85), el ndice de inequidad (0.83), la natalidad
(0.78) y los AVPP (9.66) y los menores para nmero de habitantes, sexo de los mismos, escolaridad, suicidios, accidentes y tasa de desempleo.
En relacin a variaciones combinatorias de
variables concretas, y teniendo en cuenta que las
regiones se numeran en el sentido de las agujas del
reloj desde la 1 a la 4, en la norte (1) se ven las menores tasas de analfabetismo y la menor proporcin
GHKRJDUHV1%, S HQODVUHJLRQHVHVWH\VXU
(2 y 3), las mayores tasas para estos indicadores
y algo menos en la oeste (4), que guarda cierta
similitud con la 1. Tambin es cierto que ambas
variables estn correlacionadas (coef R2 0.59).
El nivel ponderado de ingreso y NBI por regin
tambin mostraron una clara capacidad discriminatoria, si bien el nivel de ingreso per se no fue en
el ACP del anlisis factorial, como se mencion
con anterioridad, un discriminador de peso. As y
WRGRFDEHJUDFDUXQDIXQFLyQVXDYL]DGDTXHDOVHU
combinada con porcentaje de hogares NBI permiti diferenciar la zona 1, con altos ingresos y bajos
NBI de la 4 con los menores ingresos y mximos
NBI y las otras 2 regiones en situacin intermedia
SHQWRGRVORVFDVRV 
El nivel se ingreso, si bien no fue un buen predictor independiente en ACP, correlacion claramente con el tipo de vivienda precaria, discriminando de modo adecuado entre regiones, con los

mayores ndices de ingreso y menor precarizacin


en la regin Norte y los peores indicadores en
la Sur y Este, ubicndose la Oeste ms cerca de
OD1RUWH S /DPRUWDOLGDGLQIDQWLOSRUVX
parte, si bien baja en trminos generales en toda
la ciudad, correlacion con el nivel de ingresoWDQWRSRUFRHFLHQWHWDXBEGH.HQGDOO\ODUKRGH
6SHDUPDQDPERVVLJGHPRGRTXHWDPbin se aprecia un gradiente de empeoramiento
del indicador MI desde la regin Norte a la Oeste
en el sentido de la agujas del reloj, mientras el
indicador ingreso sigue una distribucin inversa.
No obstante, cabe observar que dicha relacin no
HVOLQHDOVLQRTXHVLJXHXQDFRQJXUDFLyQPiV
compleja, cuasi logstica.
Los niveles de natalidad y mortalidad por
regiones muestran un emparejamiento entre las
regiones 1 y 4, con bajos niveles relativos de
ambos indicadores y las regiones 2 y 3 con las
tasas ms altas.
Finalmente, en relacin a los suicidios y
AVPP por regiones se ve que la lnea que relaciona ambas variables sigue una conformacin
particular no lineal, de modo que en un punto
el aumento de la tasa de suicidio no comporta
PD\RUFDQWLGDGGH$933UHHMDQGRSUREDEOHmente el hecho del pico del fenmeno en la tercera edad. Al mismo tiempo, la regin con mayor
tasa de suicidios es la Norte aunque tambin es
la que tiene menor AVPP.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

249

-HIHV0XMHU
1.420 to 2.470 (61)
1.180 to 1.420 (53)
1.000 to 1.180 (58)
860 to 1.000 (51)
0 to 860 (62)
Indicadores sociales
Hogares NBI
2.480 to 2.540 (3)
1.630 to 2.480 (4)
1.360 to 1.630 (4)
620 to 1.360 (5)
300 to 620 (5)

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Proporcin de hogares NBI
y jefes mujer

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Indicadores sociales, hogares NBI

250

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Indicadores sociales, analfabetismo

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS) Nivel ponderado medio de
ingresos por regin sanitaria

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

)LJXUDAVPP por regiones. Anlisis espacial secuencial discriminante (SDS)

)LJXUDGeorreferencia por SDS. Vivienda precaria

251

252

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDAnlisis espacial secuencial discriminante. Tasa de suicidios por regiones

)LJXUDGeorreferencia por SDS. Proveedores de servicios por niveles

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

253

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Sin ponderacin de subindicadores. Anlisis global de regiones sanitarias

)LJXUDRegiones sanitarias (SILOS) de limitacin por georreferencia y anlisis multivariado por tcnica
espacial secuencial discriminante (SDS)

254

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Mortalidad infantil por regin sanitaria
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