Guillaume ZAGURY Médi-Mémo XL Spécial ECN 1515 mots, astuces et expressions mnémotechniques pour la pratique et les études médicales NZ @! estem 11 0 08 DUXQ-N7G-DKKYASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » 3 Lobjectif de ce chapitre est de vous faire prendre du recul (« over- looking ») pour comprendre qu’en médecine comme dans tout autre domaine d’apprentissage, dés que la méthode est maitrisée (« téte bien faite »), il ne reste plus qu’a mettre |’information dans les cases (« téte bien pleine »). Chapitre le plus important (+++) puisqu’il s‘applique de fagon transversale (I’expertise est parfois l’ennemi du cerveau...). Apprenez ces quelques astuces « passe partout » et vous compren- drez pourquoi: « Une poignée d’abeilles vaut mieux qu'un sac de mouches » (on reste dans l’ambiance orientale). A. Justifier un diagnostic : « TA FAC PD » (0) Terrain (risque, a voir : « SLA », ci-dessous). Antécédent : personnel/familial). Fréquence (argument de). Anamnése. (0) Clinique (classique : inspection ; palpation ; percussion ; auscultation). (0) Paraclinique (biologie ; imagerie ; ECG). Différentiel (argument négatif). Remarques : > Autiliser systématiquement : méme dans un congrés d’hypothyroidiens ce mémo serait acclamé tant son impact est fort. > Cette méthode de raisonnement transversale est applicable a toutes les pathologies (cf. création de la base de données Med-Express, avec l'inévi- table cousin J-M. Serfaty). > Depuis sa création en 1993 cette astuce a permis a 15 000 étudiants de présenter l'information médicale de fagon organisée et synthétique. > SLA : Sexe ; Lieu (origine) ; Age : on pourrait dans les principaux facteurs de risque étendre 4 SALPétriére (en rajoutant Profession exposée). > Exemple, élément en faveur d’un infarctus du myocarde : . Terrain : homme 60 ans athéromateux ; . Antécédent : coronarien ; . Fréquence : 1* diagnostic 4 évoquer devant une douleur thoracique sur ce terrain ; . Anamnése : début brutal a l'effort ; - Clinique : douleur coronarienne typique ; . Paraclinique : ECG, enzyme ; . Différentiel : cf. « PIED » (page 21).4 MEéDI-Mémo XL > Quand on vous dit que la médecine va devenir de plus en plus matheuse et statistique (ce qui n’est pas pour déplaire a votre serviteur n’étant passé en sup qu’avec des mentions bien ou trés bien au Bac) car : — les outils statistiques sont au point : scoring d’évaluation, études multicen- triques, test de comparaisons (Chi2, etc.), échantillonnages, élimination des biais, etc. ; = les épidémiologistes sont Ia ; — les « Patrons » y trouvent une source inépuisable de recherches et théses 2 faire réaliser. > Notons un « bide » ou, de fagon polie, « un ouvrage qui n’a pas rencontré son lectorat », en ‘occurrence Médi-Chiffre (tous les chiffres de la Médecine en 1997), écrit conjointement avec l’ami Franck Bruyére, qui s‘est avéré trop en avance sur son temps... B. Savoir donner un diagnostic précis et complet : « LASPECT » Localisation : siége, latéralisation, systématisation. Aigu ou d’apparition progressive. Sévérité : ceci implique la connaissance des signes de gravité de la maladie. Poussée : en cas de pathologie récurrente (herpés, IRC, etc.). Etiologie probable : étre précis (ex. : distinction germe communautaire ou nosocomial). Complication : locale ou a distance, ou cété. Terrain : opposer sujet a risque/sujet sain. Remarques : > Exemple : pyélonéphrite du rein gauche (L) en phase aigué (A), bien tolé- rée (S) sur probable obstacle urologique (E), chez une femme jeune non immuno-déprimée (T). Dans l’exemple mentionné, la maladie nest pas récurrente et la patiente ne présente pas de complications. > Véritable formule passe-partout a utiliser en excés. © Alternative casse-téte, « CASPECO » : Cété Aigu ; Siége ; Poussée (si maladie chronique) ; Evolution ; Complications ; Origine (étiologie). C. CAT devant une situation aigué individuelle : « ABCD - EF » © 1™ temps (2-3 minutes), extréme urgence 4 manager : Air : désobstruction VADS, Guesdel, PLS, aspiration, O2. Breath : la dynamique (20 000 ventilations/jour environ) : 3 critéres d’intubation souvent retenus : FR > 30/min ; sat O2 < 85 ; Glasgow < 8. Circulation : le contenant (coeur = la pompe) et le contenu (les vaisseaux) ; en fonction de signes de choc (FC > 100/min ou TA s < 100 mm Hg), indication 4 remplissage (si diminution volémie) ou catécholamine (adrénaline, dobu, etc.) si défaut de la pompe (cf. IDM, etc.).ASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » 5 Disability : état neurologique évalué par le Glasgow et les réflexes cornéens. Collier cervical si suspicion lésion rachidienne. © 2° temps, évaluation et mise en condition : Examen : clinique (bilan traumatologique, etc.) et paraclinique de base : bio (« minute test » : si Hb < 9 g/L, envisager transfusion) ; ECG (12 dérivations si suspicion IDM, Cordarone® si TV). Monitoring (FC, sat, PA) et gestes d’encadrement : couverture, immobilisation d‘un membre (ex. : jambe contro-latérale), antalgique (envisager morphine titrée 4 1 mg/mL si douleur > 6/10). Family : antécédents médicaux (HDM, FDR, médicaments consommés, etc.). Remarques : > Différencier l’urgence collective [« PAS » : Protéger (baliser la zone pour éviter le sur-accident, couper le moteur du véhiculé, utiliser ’extincteur, etc.), Alerter (le portable est au moins aussi important que le stéthoscope : renfort, bilan, avis, etc.), Secourir (triage puis abord hiérarchisé)], de l'ur- gence individuelle (gestion « ABCD-EF » de chaque patient, voir chapitre Toxicologie p. 445). > La définition du polytraumatisme est : au moins 2 lésions dont une met en jeu le pronostic vital. > Connaitre les critéres et scores de gravité (cf. les définitions des détresses : cardiaques, respiratoires, neurologiques voire a distance : hépatiques, réna- les, etc.). A ce sujet, si vous étes intéressés par la création d’un « utilitaire pocket », contactez-moi (guillaume2008 @ hotmail.com). > Noter la mise en service des défibrillateurs semi-automatiques pour le grand public, qui remplacent les anciens « fers a repasser » des services d’Urgence. > Quelques notions clés : -un pouls périphérique percu, est généralement synonyme de TA s > 70 mmHg ; — une cyanose clinique signifie que Hb < 6 g/dL ; ~ la soif est un signe de déshydratation intracellulaire ; — en extra-hospitalier, ’objectif tensionnel (en absence de trauma cranien) est TA s > 90 mm ; - 70 % de mortalité si choc cardiogénique. > Parmi les plus de 5 000 médicaments proposés par le Vidal, utiliser le médi- cament dont on a la connaissance (mode administration, effets secondaires, etc). > Mémo fourni lors d’une préparation Camu par Daniel Mathe, clinicien dans \ame et baroudeur des situations extrémes.6 MéEDI-Mémo XL D. Principales mesures 4 prendre en cas d‘hémoculture : « ALARMES » fem 173 Avant toute antibiothérapie. Lit du malade. Asepsie stricte. Répétées. Moment : des pics fébriles, des frissons, ou des hypothermies. Ensemencées en milieu aéro-anaérobie, spécial (Sabouraud). Sans délai : transport au laboratoire. Remarque : > Petit clin d’ceil pour mémoriser le fait que les staphylocoques sont en amas : penser « staff » ou les externes s‘agglutinent (= « en amas ») pour écouter et boire les bonnes paroles des anciens. E. Causes de syndrome contusionnel : « VICTIME » Vasculaire : HSD, AVC temporal droit, hémorragies méningées, hématome cérébral. latrogéne : diurétiques, NLP, sédatifs, antiparkinsoniens, anticholinergiques, anti-HTA centraux. Convulsion (post-). Toxique : ivresse, OT, Gayet-Wernicke, CO, choqués. Infectieux. Métabolique : hypo-G, hyper-G, hyponatrémie, hypernatrémie, hypercalcémie, porphyrie. Endocrinologique : dysthyroidies.ASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » 7 Pour te Pitre om weet Ce oa Ce ae ROC IS C1 A. Interrogatoire — les 4 médicaments 4 rechercher en Priorité : « BCDE » (0) Bétabloquants. (0) Coagulation : anticoagulants (mise sous héparine ou AVK). Diabéte : antidiabétiques oraux (mise sous insuline). Epileptique. Remarque : > Une vitamino-thérapie supplétive (!!) n’a pas d’effet sur la coagulation. Pour leur croissance, M? et medi-memo.com ne manquent ni de vitami- nes, ni de matiére grise, ni de financement (pour I’instant, notre éditeur et complice de longue date, n’est pas obligé d’accepter l’argent des retraites de Californie ou des pompiers de New York dans le Monopoly boursier en cours !). B. Description d’une douleur : « TACHSI » Type : brilure, torsion, point de cété, etc. Accentuée par... Calmée par... Horaire : inflammatoire (nuit) ou mécanique. Siége. Irradiation. Remarque : > En médecine, comme le rappelait Bassam, un maitre orthopédiste : « On trouve ce que I’on cherche et l'on cherche ce que I’on connait ». Par suite, avoir l'information correspondante a votre personnalité. Pour ceux qui sont du type « synthétique, rapide et quantificatif », foncez a la partie V, « Les Incontournables » de ce chapitre, et a ‘inverse, pour ceux qui aiment le « wording » (cf. description du souffle mitral « rapeux » ou de la radio pul- monaire de la silicose), préférez les pavés analytiques de « référence ». Petit cadeau a offrir 4 votre interne ou CCA lors de votre pot de départ : « Les 133 citations médicales pour toutes les situations » (titre provisoire - sortie début 2007, infos sur : guillaume2008@hotmail.com, soit dit en passant).8 MeépI-Mémo XL C. Savoir rechercher les étiologies d'une pathologie : « SINDICATE » Sang : vasculaire. Inflammation et infection (bactérienne, virale, parasitaire, fongique). Néoplasie. Dégénératif. Intoxication (dont iatrogénie), idiopathique. Congénital. Auto-immun et allergique. Traumatique. Endocrinien et métabolique. Remarques : O Alternative : « MéMe TU VAS TROp loIN » : Métabolique ; Médicamenteux ; TUmoral ; VASculaire ; TRAUmatique. ; Infectieux, iNflammatoire. O 2¢ Alternative : « VITAMINE CDI » : (0) Vasculaire : AVC, malformation artério-veineuse ; Infectieux ; (0) Traumatique : HSD, HED ; Auto-immune ; (0) Métabolique : alcool, hypoglycémie, natrémie ; latrogéne ; Néoplasique : astrocytome, méningiome ; Epileptique ; Congénital ; (0) Dégénératif : SEP, Lupus ; Idiopathique. > Un « classique anglo-saxon », en TGV (les principales) « MTV TDI » : Méta- boliques ; Traumatique ; Vasculaire ; Tumeur ; Dégénératif ; Infectieux. > Encas d’absence de moyens spécifiques sur des questions classiques tel- les : péricardite, splénomégalie, adénopathie..., ces génériques peuvent vous servir de fil conducteur et vous faire oublier l’angoisse de la feuille blanche. D. Intérét de V'examen X dans la pathologie Y : « DST » Diagnostic (« PEG » penser au fichier jpeg) : positif (affirme le diagnostic) ; étiologique (cf. calcifications) ; gravité (quantifications et retentissement). Surveillance : suivi évolutif. Thérapeutique : en fonction de la quantification, l’indication thérapeutique (et/ou le type de traitement) peut étre posée. Remarque : > Moyen type : « Sésame ouvre-toi, », puisque transposable a tous les examens et toutes les pathologies, ceci dans la pratique ou en évaluation. Exemple d’application en Cardiologie p. 40 : « Objectif de l’échographie dans le rétrécissement mitral ».ASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » 9 E. Thérapeutique — pour éviter les (0) : « HOSPITALES » Hospitalisation en urgence. Oxygene (ventilation). SAT-VAT. Porte d’entrée. Insuffisance vitale a pallier (cardiaque, respiratoire, rénale) : traitement symptomatique. Tuyaux : voie d’abord veineuse, sondes (gastrique, urinaire, nasale), monitoring. Arrét des apports : liquidiens, alimentaires, médicamenteux et toxiques (prévention d’un syndrome de sevrage). Lovenox® : anticoagulation préventive. Etiologique (traitement). Surveillance. F, Pathologies chroniques — mesures éducatives : « CARRACAS » Carte : avec tous les éléments de l’observation. Association : inscription. Régles hygiéno-diététiques : alcool, eau, sel, vitamines, aliments, conduite, sport, vaccin. Régularité : suivi du traitement sans interruption intempestive. Automédication : — négative (liste des médicaments interdits) ; ~ positive (ordonnance : « en cas de... »). Correspondant : éducation famille, écrire au médecin traitant. A vie : sous-tend le plus souvent une prise en charge 4 100 %. Surveillance : apparition de complication, possibilités thérapeutiques. Remarques : > 1 mémo existant depuis plus de 12 ans et conservé, tel 1 cuvée Saint- Emilion, 4 température constante. > Exemple : diabéte, insuffisance rénale chronique, BPCO, hémophilie... > Pour information : nous rentrons dans une période de transition épidé- miologique (passage de pathologies aigués chez des patients « jeunes » a celle des pathologies chroniques stabilisées qui décompensent chez des patients agés) od il s‘agit beaucoup plus d’accompagner globalement et préventivement le patient que de faire fonctionner symptomatiquement la machine hospitaliére (inadaptée et trop codteuse).10 MéDI-Mémo XL > Dans le top 5 des ALD (affection longue durée) regroupant 80 % des patients « chroniques » : — pathologie cardiovasculaire (HTA, artériopathie oblitérante des membres inférieurs [AOMI], etc.) : environ 40 % ; — cancérologie : 15 %, avec cancer du sein (femme), sphére digestive et broncho-pulmonaire (plus de 50 % K) ; - diabétologie : 15 % (diabéte non insulino-dépendant [DNID] et diabéte insulino-dépendant [DID] = environ 1 million de Frangais) ; — psychiatrie : 15 %, schizophrénie en premier lieu puis retards men- taux ; = neurologie et pathologie dégénérative (400 000 épileptiques, 400 000 Alzheimer, 300 000 Parkinson, 150 000 SEP...). > Analyse en 1999 sur 66 500 malades déclarant 79 000 affections. > Pour jongler avec les chiffres reportez-vous 4 Mémo-Doc : Chiffres (GZ et « Amadeus », Julien Delmas). G. Principaux porteurs de cartes : « TPHA VDRL » Transfusion (réguliére). Pace-maker (porteur). Hémophile. Addissonien. Vitamine K (sous AVK). Diabétique. RAC et autres valvulopathies (soins dentaires...). Lithothérapie. H. Traitement standard — la check-list : « RMMSS » (Hermés) Régles hygiéno-diététiques. Médication : symptomatique ; étiologique ; préventive ; aggravante (arrét). Mesures paramédicales : kinésithérapie, orthopédie, etc. Surveillance : pancarte. Sociale : arrét de travail, prise en charge 100 %, déclaration, etc. Remarques : > De facon plus analytique : check-list « TGV » des principaux piéges, « KASTING » : Kinésithérapie et réadaptation fonctionnelle ; Anticoagulation éventuelle ; Sécurité sociale (100 %, déclaration obligatoire éventuelle) ; Travail (arrét) : éventuel ; Infirmiére : nursing (+++) ; Nutrition : qualitative et quantitative (a jeun si chirurgie) ; Grossesse (contre-indication médica- menteuse).ASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » W O Sice type de tiroir est du chinois, mesures associées au traitement, « D’ASIE » : Déclaration obligatoire ; Association de malades ; Soutien psychologique ; Insertion sociale ; Education du patient. O Alternative, « PADEKO » : Prévention (DT, allo-immunisation...) ; Administration (ALD 100 %, arrét de travail) ; Déclaration (obligatoire, maladie professionnelle) ; Education ; Kinésithérapie (respiratoire et motrice) ; Orthophonie (AVC, aphasie). I. Surveillance de traitement : « CEBID » Clinique (voir « 5 P » ci-dessous). Electrique : ECG, EEG. Biologique. Imagerie. Divers : carnet de santé, entourage, etc. Remarques : > Surveillance clinique (en réanimation-pédiatrie), « 5 P » : Pouls : scope cardio-respiratoire ; Pipi : poche de diurése ; Pression artérielle : TA par Dynamap® ; Poids : toutes les 6 heures ; Périmétre cranien. > Une surveillance porte toujours sur 2 axes : efficacité + surveillance (effets secondaires). J. Pronostic de... dans... — fonction de : « 3 T » Terrain : sain/pathologie chronique. Type d’atteinte : locale, régionale, générale. Tolérance. Remarques : > Concernant le terrain, pronostic péjoratif si présence de la tirade « CIA » : Chémage ; Isolement ; Alcool. > Exemple : pronostic des troubles du rythme, « 3 T » : Type de I’ESV : grande hétérogénéité des TDRV, de I’ESV isolée a la TV soutenue ; Tolérance ; Terrain : sur coeur sain/sur cardiopathie ischémique (pronostic trés diffé- rent). > Type méme de mémo-missile « MIT » (« Made In Taiwan » plutét que le prestigieux : Massachussets Institute of Technology). Pas plus de 6 items (au-dela, la mémoire ne retient pas...) + homogénes.12 Mépi-Mémo XL K. Mise en ceuvre de I’antibiothérapie : « PS. BABAR » Parentérale. Synergique (association). Bactéricide. Active sur les germes présumés. Bonne pénétration. (0) Adaptée a I’absence de contre-indications, aux fonctions rénales et hépatiques et a I’antibiogramme. (0) Rapidement débutée aprés une série de 3 4 6 hémocultures (si nécessaire). Remarques : > Antibiotiques agissant sur la synthése de l'ADN, « YADN QUI SOUFFRE » : ADN, QUInolones, SOUFFRE : sulfamide. > De facon plus synthétique, « ABCD » : Adapté, Bactéricide, Continu, Durée prolongée. > 5 principaux éléments a rechercher en cas de résistance au traitement AB, « FOIRAS » : Foyer (autre), Observance, Résistance, Allergies, Surinfection (autre germe). L. Le tiroir thérapeutique en psychiatrie : « O PSI » Organicité : éliminer une cause médico-chirurgicale (métabolique, toxique, neurologique...). Psychothérapie. Sociales (allocation adulte handicapé, logement, emploi). latrogene = médicamenteux : selon l’étiologie (neuroleptiques, antidépresseurs, benzodiazépines). Remarques : > Le tiroir suivant est pratiquement utilisable pour toutes les réponses théra- peutiques a un dossier de psychiatrie. > Enpsychiatrie, les choses doivent rester simples et schématiques. Par souci de clarté, au niveau thérapeutique 3 grandes classes de médicaments correspondent aux 3 grands axes pathologiques : 1. Anxiolytique = surtout benzodiazépine (= névrose essentiellement) ; 2. Neuroleptique = « camisole chimique » (= psychose essentiellement) ; 3. Antidépresseurs (= syndromes dépressifs). Encore une fois, il ne s'agit pas d’égalité au sens strict du terme, mais de schéma de compréhension. > Quelques réflexes sous-corticaux chers a lami Vincent Barreau : - alcool = prévention du delirium tremens (DT) ; - lithium = hcg = contraception ; — neuroleptique + fiévre = syndrome malin, jusqu’a preuve du contraire.ASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » 13 A. AEG - définition : « PAST » Poids : amaigrissement > 10 %. ha Asthénie : néanmoins difficilement quantifiable, donc suivi évolutif difficile. Sueurs nocturnes. Température > 38,5 °C. Remarques : > Obéit a des critéres précis mesurables [sauf I’asthénie, du domaine du ressenti, donc irrationnel (parfois... j‘aurais pu faire psy 2)], de fagon 4 pouvoir suivre Vévolution dans le temps et I’espace (études multi-centriques). > Merci a Benoit Barreau (Picorna pour les initiés), un des meilleurs confé- renciers d’hématologie du « Grand Ouest ». B. Cancer : bilan préthérapeutique : « CROME » tem 140 Chimiothérapie ; pré « CHIRurgie », Chimiothérapie, Hormon Immulogie ; Radiothérapie : (fonctions rénale et hépatique...). Retentissement biologique : calcémie, uricémie, LDH, VS... Opérabilité : EFR, foyers infectieux, bilan usuel. Marqueurs de référence (suivi). Extension : locale, régionale, a distance. Remarques : > Le pronostic et I’attitude thérapeutique découlent de ce bilan. > Bilan préchimiothérapie , « CIRCUS » : Certitude diagnostique (histologie) ; Infectieux ; Rénal (bilan de la fonction rénale et hépatique) ; Cardiaque (échographie) ; Uricémie de référence ; Sanguines (lignées). C. Cancers primitifs donnant le plus fréquemment des métastases osseuses : « PPRST » (« Pépé est resté ») Poumon (bronche). Hem 319 Prostate (lésions ostéo-condensantes +++). Rein. Sein. Thyroide : principaux cancers métastasant a I’os.14 Mépi-Mémo XL Remarques : > Pour ces cancers, la scintigraphie osseuse est donc systématique dans le bilan d’extension. > Plus rarement : appareil digestif, organes génitaux, mélanome. O Alternative « Scrabble », « Paris-BReST » : Prostate ; BRoncho-pulmonaire ; Rein ; Sein ; Thyroide. > Mémo datant du siécle dernier (quand le sthéto de votre serviteur battait pour l’internat) et toujours d’actualité aujourd’hui.ASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » 15 AN Nr om Ke «D A. Complications tardives de la fracture du « barreau de chaise » : « Cle PANAR » Gitaba» Cal vicieux. Pseudarthrose. Algoneuro-dystrophie. Nécrose. Arthrose. Raideur articulaire. Remarque : > Les complications précoces sont : « localement : - peau (fracture ouverte), pouls (compression vasculaire), nerf (compres- sion nerveuse) ; - irréductibilité et infection ; - —e sous platre, déplacement secondaire et syndrome des . ww rep pian général : - thrombo-emboliques ; - complications de décubitus ; - décompensation de tares sous-jacentes. B. Normalité biologique du fer sérique : « 1234 » Valeur normale comprise entre 12 et 34mmol/L.16 MépI-Mémo XL V. Les incontournables : « Is ont mis le tar Ma rubrique « Best Of », destinée a vous faire gagner du temps et des sesterces. Pour faire monter vos notes et diminuer votre tension, et de fagon non exhaustive : © Les « Pas Lus, Pas Pris » ; — Le Khalifa en thérapeutique : « ouvrage clé » quon ne recommandera jamais assez, celui de mon ami Pierre Khalifa (I’excellent conférencier), Manuel de thérapeutique. Ouvrage a placer dés demain dans la poche de votre blouse pour le temps qu’il va vous faire gagner : pédagogique, complet, et de plus... pas cher. Merci encore Pierre. — Les « 50 dossiers » de Benjamin Bajer et Julien Quilichini : bien pré- sentés et percutants. Ils permettent de quantifier votre niveau de savoir et ont le mérite d’étre proposés dans chaque spécialité. - Ikonorama (la référence ECN pour l’iconographie ; cf. medicilline. com) : permet de gagner un temps fou en visualisant, pour chaque item ECN, ce qui peut tomber a l’examen (et qui d’ailleurs correspond 4 la pratique) : clinique, imagerie, biologie, ECG et EEG.. En plus, outre le prix au niveau de la Mer Morte, il tient dans la poche de blouse et a l'immense mérite d’étre en couleur. Cet ouvrage a changé ma pratique (c'est pour dire !) et vous fera, & coup sir, gagner des points aux examens. — Urgences vitales de Patrick Plaisance ; beaucoup d’intelligence et de pédagogie dans l’approche de la symptomatologie. Incontournable pour ceux qui évoluent en « ambiance Samu et Urgences ». © Les « Utiles » (examen ou pratique) : - Modulorama : pour son aspect synthétique (2-3 pages trés visuelles pour chaque question et plan pyramidal d’approche et vision du pro- fessionnel) et surtout dans 3 matiéres : santé publique (++), digestif (++), psychiatrie. — Guide des 1's ordonnances : excellent pour les 1** remplacements en libéral (Médecine Générale ou Spécialité).ASTUCES METHODOLOGIQUES, SAVOIR-FAIRE ET « TIROIRS » 17 — Protocoles Urgences de Pierre Carli : devient vite votre livre de chevet quand vous étes seul de garde. — Collection « Internat » ou « ECN Pratique » /Test : méme si la finition nest pas au méme niveau, a le mérite d’exister et de fournir l'information crue synthétique. La philosophie « Tati » et « découvreur de talent » de notre ami Patrick a sa place sur le marché de l'édition médicale. — excellent livre de Vincent Barreau « Comment réussir la préparation au concours », s‘il est encore disponible. Pas de qualificatif pour l’ami Vincent, tant l’auteur que le livre respirent l’intelligence. Généralement, les ouvrages choisis sont au meilleur rapport qualité/prix (peut-on d’ailleurs évaluer linvestissement de quelques euros versus la nomination en tant que spécialiste - ces ouvrages étant généralement A moins de une consultation spécialisée... !). Evidemment, ce choix n’engage que moi et n’hésitez pas A me faire gage q pa: part de vos remarques et suggestions (sur medi-memo.com ou guillaume2008@hotmail.com. Nous soignerons ainsi... la prochaine édition.CARDIOLOGIE « Le chemin du cceur passe par l’estomac... » Sagesse orientale Copyrighted materialcw DOULEURS THORACIQUES.. HEMODYNAMIQUE . TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION . PATHOLOGIES VALVULAIRES PATHOLOGIES VASCULAIRES. . THERAPEUTIQUE ECG . VIL1. Réalisation VII.2. Valeurs ECG normal VII.3. ECG et pathologiesCARDIOLOGIE Y 21 I. Douleurs thoraciques A. Douleur thoracique : 4 premiers diagnostics 4 évoquer : « PIED » = em 197 (0) Péricardite. (0) Infarctus du myocarde. (0) Embolie pulmonaire. (0) Dissection aortique. Remarques : > Il peut étre criminel de thrombolyser une péricardite. > Tellement son impact est fort en pratique, ce mémo est une véritable « ADM » (Arme de Destruction Massive). Avec mon ami Arnault Béliard, nous avons décidé de le livrer 4 notre angélique lectorat, plutét que de le diffuser 4 certains esprits a la limite de l’orthodoxie... > Pour étre plus exhaustif, « PIED PAC » : Péricardite, Infarctus du myocarde, Embolie pulmonaire, Dissection aortique, Pneumopathie (pneumothorax- pleurésie), Abdomen (syndrome abdominal, pancréatite aigué), Choc (état de choc). B. Syndrome de menace : « REPriSe de CRENO (créneaux) » RE : angor de repos. Hem 132 Pri : post-infarctus. Se : spastique. CRE : crescendo. NO : de novo. Remarque : > Il s‘agit d’avoir vécu une fois le film pour mémoriser la conduite a tenir ; comme dit ’adage anglo-saxon : « See once, do once teach once »... qui s‘applique bien au domaine médical.22 MépI-Mémo XL C. Complications précoces de l’infarctus du myocarde : « INFARCTUS » em 132 > Insuffisance cardiaque : peut conduire au choc cardiogénique. Neuro-embolie : embolisation périphérique a partir d’un thrombus mural (écho-cardiographie, anticoagulation). Fibrillation ventriculaire et trouble du rythme ventriculaire. Arythmie supra-ventriculaire. Récidive dans le méme territoire. Conduction (trouble de la). Tamponnade, péricardite post-infarctus et trouble mécanique (insuffisance mitrale, CIV, rupture ou dysfonctionnement de pilier...). Union : extension a un autre territoire. Subite (mort). Remarques : > Ordre dans lequel les pics enzymatiques augmentent dans |'infarctus du myocarde, « COL » : CPK MB, TGO, LDH. L’augmentation de la troponine est plus spécifique mais plus tardive. V Pour se souvenir que l’ischémie est en rapport avec l’onde T, penser « ischémiTe ». > « 6 heures pour un coeur » : 2 mémos complémentaires utiles pour la pratique. Tout au début, « MONA » : Morphine (par exemple 1 cg = 1 ampoule SC) - Q2 - Nitre (TNT sub-lingual et en perfusion si PA systolique > 100 mm Hg) — Aspirine (250 a 500 mg PO) ; puis, en phase aigué, le pronostic a long terme est amélioré par le protocole « TATA » : Thrombolyse — Aspégic® - Ténormine (en absence Cl = FC < 50/min en IV lente 1 ampoule 5 mg ; BAV 2 et 3 ; TA systolique < 100 mm Hg ; ATCD asthme) — Angioplastie (si Cl a la thrombolyse). > La coronarographie avec angioplastie est ainsi le traitement de choix en cas de Cl aux thrombolytiques ou bien en extréme urgence si choc car- diogénique. Certaines équipes ont d’ailleurs de plus en plus tendance a la proposer d’emblée, si I’IDM parait étendu (ECG) et si le plateau technique est disponible. > 60 %de la mortalité dans les deux premiéres heures ; la thrombolyse dans la premiere heure diminue la mortalité de 45 %. © Attention : « pas d’IM dans un IDM ». IDM : au-dela de la 6° heure prévenir et traiter les complications précoces (cf. « INFARCTUS » ci-dessus) et tardives (cf, « APRES IDM » page suivante). vCARDIOLOGIE iS) 23 D. Complications tardives aprés IDM : « APRES IDM » Anévrisme ventriculaire. Insuffisance cardiaque. Périarthrite scapulo-humérale. Dressler (syndrome de), Récidive. péricardite (3 s 43 m). Embolie périphérique. Mort subite. ST sus-décalage : angor, réapparition. Remarque : > Principe thérapeutique devant un angor instable, « BHL » : Bétabloquants (en l'absence de contre-indications), Héparine (IV a la SE et a dose efficace), Lénitral® (a la SE). E. Critéres de thrombolyse devant un infarctus du myocarde : « PQRST » Item 132 Plusieurs dérivations concordantes (sus-décalage dans au moins 2 dérivations). Quatre heures. Résistance de la douleur a la TNT. Sus-décalage supérieur 4 2 mm. Trente minutes (douleur durant depuis au moins 30 min) : élimine un spasme. Remarques : > Lathrombolyse peut étre débutée aprés 6 heures pour certains (IDM anté- rieur étendu), mais le pronostic est meilleur si la thrombolyse est débutée avant 4 heures. > Syndrome de reperfusion aprés thrombolyse, « ECHAPPE » : ESV, TV, RIVA ; Conduction (trouble de la) ; Hyperalgie de reperméation ; Angineuse (douleur diminution) ; Pic de CPK plus précoce et plus important ; Paleur, vomissement (syndrome vagal) ; Electrocardiographiques (régression des signes d’ischémies).24 MéDI-Mémo XL F. Les 5 critéres d’efficacité de thrombolyse : « APSAC » tem 132 Arrét de la douleur (parfois au contraire une f brutale avant une sédation rapide). Pic de CPK-MB plus précoce. Sus-décalage de ST diminué (parfois aprés accentuation passagére). Arythmie ventriculaire de reperfusion (ESV, TV...). Conduction : troubles. Remarque : > APSAC = éminase = thrombolytique de 2° génération. G. Traitement du syndrome de menace : « USIC HTA » Usic : repos, scope, O2, voie veineuse. teen 132 (0) Seloken® = &-bloquant. Inhibiteur calcique si spasme (Prinzmétal). Calmer douleur et anxiété (ex. : chlorhydrate de morphine : 1 ampoule SC). Héparine IV (ou Lovénox® : 1 mg/kg/12 h). Trinitrine si pas hypo-TA (ex. : 2 bouffées Natispray®, puis 2 a 5 mg/h de Risordan® selon TA). (0) Aspirine : Kardégic® 160 mg per os (ou Aspégic® IV 500 mg si vomissements). Remarques : > Lediagnostic d’angor instable (ou « syndrome de menace » pour les formes 2 et 3) est purement clinique. II s’agit d’une entité regroupant : 1. angor « inaugural » : angor apparu depuis moins de 1 mois ; 2. angor « crescendo ou aggrave » : crises plus fréquentes, plus prolongées : de durée supérieure 4 10 minutes mais inférieure 4 30 minutes (sinon c’est un IDM correspondant a une occlusion compléte), pour un seuil déclenchant plus bas, ou moins TNT sensible ; 3. angor « spontané » (sans notion d’effort déclenchant) ; 4. angor réapparaissant... aprés infarctus. > Urgence thérapeutique car risques évolutifs : mort subite (trouble du rythme) ou évolution. vers infarctus constitué (d’oll le nom de « syndrome de menace »). > Discuter la coronarographie si persistance ou récidive malgré traitement médical, afin d’envisager un geste de revascularisation : soit par angioplastie (intracoronaire), soit par chirurgie (pontage = externe). > Terminologie « latineuse » allégée permettant de semer le doute pour le profane, voire de coller les étudiants aux QCM : Cum Caesar in Galliam venit, alterius principes erant....CARDIOLOGIE ®. 25 H. Principes du traitement post-IDM : « ABCDEF » (0) Aspirine. Mem (0) Bétabloquant. (0) Cholestérol (cf. statine) : surtout LDL cholestérol (« lourd de conséquences »). Dérivés nitrés. Enzyme de conversion. Facteurs de risques (hormis hypercholestérolémie) : 2/3 sont corrigeables (cf. « ATHEROMES » page 43). Remarque : > Merci a Caroline Ruffin de Tours, pour la pertinence de ces mémos. I. Etiologies des péricardites : « PERICARDIT » Post-infarctus (péricardite séche). © Mem 274) Externe (trauma externe, iatrogéne). Rénale (insuffisance rénale, syndrome urémique) : tournant évolutif. Immunologie : lupus. Cancéreuse (poumon, sein, lymphome). Aortique (dissection). Radique. Dressler : syndrome post-infectieux tardif (3 Sa 3 M post-IDM). (0) Idiopathique (virale) : diagnostic d’élimination (le plus fréquent). (0) Tuberculose (infectieuse par extension). Remarques : O Alternative dans le méme style, « PERICARDITE » : Pancréatite ; Erythémateux (lupus : collagénose) ; Radique ; Infection : bactérienne (dont tuberculose), virale ; Cancer ; Anasarque : surinsuffisance cardiaque++ ; Rhumatisme articulaire aigu ; Dressler (syndrome de) ; Insuffisance rénale chronique ; Thy- roide (hypothyroidie) ; hEmorragies : traumatismes et dissection aortique. # A noter : étiologie péricardites constrictives, « TRUST » : Traumatique, Radique, Urémique, Septique, Tuberculose. > Caractéristiques du frottement péricardique, « PERICARD » : Précordial (mésocardiaque) ; Epanchement indépendant ; Rude (le plus souvent) ; Inconstant (dans son intensité, son timbre, le temps) ; Caractéristique de la maladie (pathognomonique) ; Assise (position : augmentation du frotte- ment) ; Respiration sans effet ; Deux temps (systolo-diastolique). > Triade clinique de la péricardite aigué, « FFT » : Frottement péricardique ; Fiévre 38-39 °C ; Thoracique (douleur).26 MéDI-Mémo XL # A noter : contrairement a I’IDM, la fiévre est contemporaine de la dou- leur. > Le diagnostic de péricardite aigué bénigne (virale) est un diagnostic d’éli- mination. Son traitement, « 3 A » : Alitement (repos au lit) ; Antalgique ; AINS, J. Principales étiologies des tamponnades : « TAMPONAD » Traumatisme. eee Anticoagulation. Myocarde : rupture du myocarde (une des complications précoces de I’IDM). Péricardite : surtout tuberculeuse. Opération : chirurgie thoracique. Néoplasie et radiothérapie. Anurie : insuffisance rénale chronique. Dissection aortique. Remarque : > Signes de tamponnade cardiaque, « HALTE DANS la KAsCAde : HALTE : alternance électrique (ECG), DANS : danse : swinging Heart (écho), KA pouls de Kussmaul (clinique), CA : coeur en carafe (Rx). K. Nature des emboles dans l’embolie pulmonaire : « GGM PAS Firmin » Tie ED Gazeuse. Graisseuse. Métastatique. Parasitaire. Amniotique. Septique. Fibrino-cruorique. Remarque : > MMC (« Mea Maxima Culpa »), je n’ai pas encore trouvé mieux. Pour toute suggestion a la prochaine édition, soit www.medi-memo.com soit guillaume2008 @hotmail.com.CARDIOLOGIE g 27 L. Indications de I'interruption de veine cave inférieure dans l'embolie pulmonaire : « C FRoC » tem 135 Contre-indications au traitement anticoagulant. « Flottant » : caillot veineux ilio-cave. Récidive aprés un traitement anticoagulant bien conduit. Chirurgie (embolectomie pulmonaire) : dans le méme temps opératoire. M. Les 4 principales causes de sous-décalage ST : « PICK » Péricardite. Ischémie sous-endocardite. Cupule digitalique. Kaliémie (hypo). Remarque : > Une des plus prestigieuses publications médicales du monde (institution bostonienne avec ses procédures rigoureuses de validation des articles), le « New England Journal of Medicine », dont le premier numéro est paru pendant la retraite de Russie et dont la maquette immuable et austére ferait du « Monde » une revue punk, saluerait 4 n’en point douter ce mémo. homogéne da a l’offensif tandem lillois Caroline et Sophie. S28 Mévi-Mémo XL Il. Hemodynamique A. Principaux médicaments et toxiques pouvant induire une HTA « C GROS TA » tem 130 Cyclosporine. (0) Glucocorticoides. (0) Réglisse. Cstroprogestatifs. Sympathomimétiques. Toxicomanies. AINS. Remarques : v Rappel : TA syst. max. : 2 20 ans 12, 250 ans 15, a 70 ans 17 mm Hg. > Trois objectifs : 1) éliminer une HTA secondaire (rein...) ; 2) rechercher une complication (cf. « 6 C » p. 43) ; 3) bilan FDR athérome. O J.C. Jonathan Cohen bien sir !) de Créteil, toujours a l’affait d’une alternative, ma suggéré ce mémo (en pratique, retenir « C-GRO » : Cocaine, Gluco-cor- ticoide ; Réglisse ; CEstroprogestatif) : médicaments et toxiques responsables d’HTA, « ACRO A VI» : Alcool ; Cocaine ; Réglisse_; Céstroprogestatifs ; AINS ; Vasoconstricteurs nasaux (sympathomimétiques) ; IMAO non sélectif. B. Etiologies des HTA secondaires : « REV-CGT » «Mem 130 > Rénale (GNC, NIC, hypoplasie, PNC, polykystose...). Endocrino (phéu, hyperaldo, hypercortico, hyperthyroidie, acromégalie...). Vasculorénale. Coarctation aorte. Grossesse. Toxique (OP, corticoide, glycyrrhizine).CARDIOLOGIE S 29 Remarque : > Concernant les accés tensionnels secondaires physiologiques (a I'effort) : y a-t-il un gene de la fidélité ? Essayons de donner un embryon de réponse « scientifique » & cette question qui taraude l’esprit de la gente masculine et de plus d’un lecteur du M? chasseur de mydriase : la chasse au... gene de la fidélité a été lancée en 1999 par ’équipe de I’Américain Larry Young et continuée par Anglais Tim Spector. La probabilité pour qu'une jumelle de femme infidéle trompe son mari est 55 % plus élevée que la moyenne (nous n’avons pas encore eu accés aux statistiques ni a |’échantillonnage). Plus d’informations a la prochaine édition... C. Principales complications de I’HTA : « CARDIAC » (0) Coeur (coronopathie, insuffisance cardiaque). tem 130 Anévrisme. (0) Rein : IRM, néphro-angiosclérose. Dissection. (0) Iris : rétinopathie. Artérite (membres - carotides - artéres cérébrales). (0) Cérébral, AVC hémorragique + AVC ischémique + encéphalopathie. Remarque : > Essentiellement de haut en bas, cerveau, ceil, coeur, rein, « CROC » : Cerveau (scanner si accident neurologique) — Rein (créatinémie et K+) - Ophtalmo (FO tous les ans pour suivre quantitativement donc objectivement l’évolution) - Cardio-vasculaire (TA ; ECG ; échographie et traitement préventif des FDR vasculaires ++). Rappelons également que la fraction d’éjection (donnée a Vécho ; N = 60 %) est un excellent marqueur d’insuffisance cardiaque. > Linsuffisance cardiaque parait étre une évolution physiologique « normale » (qui satisferait plus d’un industriel), compte tenu des 200 millions de litres de sang éjectés par le coeur dans une vie. Si vous avez une idée de la durée de vie d‘un moteur de voiture en fonction du nombre de litres d’essence traités, contactez-moi (guillaume2008 @hotmail.com) pour la prochaine édition ! D. Tableau clinique de 'HTA maligne : « ODES » Insuffisance rénale aigué rapidement évolutive. déme aigu du poumon. Diastolique supérieure 4 130 mm Hg. Encéphalopathie hypertensive (ou AVC). Stade IV au FO.30 Mépi-Mémo XL E, Régles hygiéno-diététiques devant une HTA : « PASTA » Poids : IMC < 25 kg/m?. teen 130 >) Activité physique réguliére. Sel a diminuer. Tabac a arréter. Alcool a diminuer : < 30 g par jour. Remarque : > Ungrand bravo a Jonathan Cohen de Créteil pour tous ses mémos qui sentent bon I’Orient (a ce propos, les pates font parties des inventions ramenées en Occident, au méme titre que les « 4 grandes inventions chinoises » importées en Occident : la boussole, la roue, la poudre et l’imprimerie). F. Contre-indications aux antihypertenseurs centraux : « BDA » Bloc auriculo-ventriculaire (BAV II et Ill) non appareillé. Dépression grave. Antécédents d'hépatite. G. Principales causes d'insuffisances ventriculaires droites (IVD) aigués a évoquer systématiquement : « RENE » Rupture septale. (0) Embolie pulmonaire massive (et insuffisance respiratoire aigué). (0) Nécrose myocardite étendue du ventricule droit. (0) Epanchement péricardique. Remarque : > Ce doit étre un réflexe « sous-cortical » ! H. Conduite a tenir devant un état de choc : « BLEU, BLANC, ROUGE » + Hem 200 BLEU: détresse respiratoire aigué (intubation). BLANC : hypovolémie vraie ou relative (remplissage). ROUGE : anaphylaxie (adrénaline). Remarque : > Les 4 mécanismes du choc, « CASH » : Cardiogénique, Anaphylactique, Septique, Hypovolémique (cf. symptomatologie du choc : « MA POSTE » page suivante).CARDIOLOGIE ®. 31 1. Symptomatologie du choc : « MA POSTE » Marbrure. Item 200 Agitation. Pouls (tachycardie). Oligurie. Sueur. Tension artérielle (I’hypotension est en pratique le critére le plus retenu). Essoufflement (polypnée). Remarques : > Dans le méme ordre d’idées, 2 petits équivalents pour les bradysynaptiques (il en reste quand méme puisque dans le cerveau on estime qu’environ 60 000 milliards de cellules sont interconnectées) : — «ACA CHOP MST » : Anxiété ; Conscience (trouble de la) ; Agitation ; Cyanose ; HypoTA + pincement de la différentielle ; Oligurie ; Paleur, polypnée (> 24/min) ; Marbrures, extrémités froides ; Sueurs, soi ; Tachycardie ; — « POST POSTEM » : Paleur - Obnubilation — Sueurs - Tachycardie, Polypnée — Oligurie — Soif — TA basse pincée — Extrémités froides — Marbrures. Merci a Mélanie Saint-Jean pour ce mémo exhaustif. > N'oublions pas I’adage : « La maladie reste la méme, seul le malade change ». > Profitons de cette incursion cardiologique pour relater cette histoire véri- dique (Courrier International du 30/5/96) concernant |’esprit de famille oriental (« plus qu'une mére... un océan ») : en plein cours, un enseignant libanais est victime d’une crise cardiaque. En apprenant la nouvelle, sa mere décéde. A la sortie de son coma, le fils apprenant la nouvelle subit une seconde attaque et part 4 son tour ad patres. Si d’aventure, en garde, vous voyez arriver le pére, préparez la réa... J. Complications de phéochromocytome : « CHIAMO » Cardiomyopathie. Mem 130 HTA maligne. IDM. AVC. Mort subite. OAP. Remarques : > Onreconnait ici la patte d’Arnault Béliard sans qui medi-memo.com n/aurait pu voir le jour (au cours de notre séminaire de Xiang Fan) et toujours a l’affat d’une chinoiserie (« chiamos » en chinois correspond a « désert »).32 MépDI-Mémo XL > Rappelons la triade clinique de Ménard, « CSP » (Catégorie Socio-Profes- sionnelle) : Céphalées — Sueurs — Palpitations, qui doit faire évoquer un phéochromocytome, dans un contexte d’HTA résistante aux traitements habituels. K. Etiologies des cardiomyopathies dilatées : « CHIMISTES » Carentielle : avitaminose B1, hypocalcémie, sélénium 2 Hémochromatose - HTA. Ischémique. Métabolique : dysthyroidie, diabéte, cushing, acromégalie. Infectieuse : virale, bactérienne, fungique. Systéme (maladie de) : lupus, PR... Toxique : anthracyclines, 5-FU, tricycliques, cobalt, plomb, mercure. Ethanol : alcoolisme. Sans étiologie : idiopathique du sujet jeune. Remarques : > Loin d’étre un best of (inhomogene cf. : « éthanol » et « métabolique », et parfois tiré par les cheveux : « sans étiologie »)... et devra étre retravaillé par le Mz RL (Médi-Mémo Research Lab) team. > Pour équilibrer I’item, un conseil d’urgentiste expérimenté : pour 95 % des urgences en métropole, 7 ampoules, 4 comprimés, 2 sprays et 1 suppositoire font Vaffaire : -7 ampoules : Primperan®, antispasmodique (Buscopan®, etc.), corticoi- des, Valium®, anti-| -histaminique (promethazine inj), antalgique (ex. : ProDafalgan®), Lasi — 4 comprimés : aspirine, anxiolytique (Lexomil® par exemple), nifédipine et une quinolone ; — 2 sprays : TNT® et Ventoline® (spray et nébulisation) ; — 1 suppositoire d’AINS (cf. otite du jeune enfant) ; - parfois utile : atropine, adrénaline, glucose 40 %, morphine, glucagon, antibiotique injectable, 1 flacon d’eyewash ; - exceptionnellement utile : amiodarone, insuline rapide (Actrapid®), Haldol® inj, Narcan®, anesthésique oculaire, etc. SCarDIOLOGIE ® 33 Pee Cmca atin) et de la conduction A. Critéres de gravité des extrasystoles ventriculaires : « 5 P » Pathologie cardiaque sous-jacente. Item 200 Précoce : pres de l’onde T (aspect R/T). Polymorphe : traduit l’existence de plusieurs foyers. Plusieurs complexes répétitifs : doublet, triplet voire salve. Périodicité = 5/minutes. Remarques : # Anoter : 3 ESV diaffilée correspondent a une tachycardie ventriculaire. O Alternative, concernant le caractére bénin des ESV, « MICE » : Monomorphe — Isolée - Coeur sain — Effort (disparaissent a l’effort). > Selon notre envoyé spécial, Diafoirus in Washingtonum, son principal avan- tage est qu’en reprenant chaque item et en prenant son opposé, on définit les ESV malignes (= celles a traiter) : Polymorphe — Répétitive et fréquente — Cardiopathies sous-jacentes — Effort (augmentant a l’effort). B. Principes du traitement de la crise de fibrillation auriculaire (FA) dapparition récente : « AC/FA » Item 284 (0) Anticoagulation. Cédilanide. Fibrillateur : en cas de mauvaise tolérance hémodynamique et avec précautions d’usage. Amiodarone (Cordarone®). Remarques : > Le traitement n’est pas univoque, il dépend du terrain et des équipes ; généralement en premiére intention : anticoagulation et dose de charge d'amiodarone. Les digitaliques IV ne sont indiqués qu’en cas de tachy- cardie. > Etiologies non cardiogéniques des fibrillations auriculaires, « HACHICHE PRIS » : Hypokaliémie ; Alcoolisme aigu, Café et excitants en excés, Hyperthyroidie, latrogéne (sympathomimétiques, théophylline...), Cathécholinergiques (ou « FA d’effort »), Hyperthermie, Embolie pulmo- naire ; Phéochromocytome, Repos (« FA vagale »), Insuffisance respiratoire chronique ou aigué, Sans cause (80 % des cas).34 Mépi-Mémo XL C. Indications du traitement anticoagulant au long cours aprés réduction d’une AC/FA : « EVITER » Ectasie auriculaire. Valvulopathie mitrale. Insuffisance cardiaque. Thrombose intra-auriculaire. Embolie possible (ou antécédent). Récidive (a confirmer). Remarque : > Pour éviter AVC. D. Ftiologies des cardiopathies emboligénes : « AC PAR FA » (0) AC/FA. Item 284 Cardiopathie segmentaire (quelle qu’en soit l’origine). Paradoxale, embolie (transcardiaque). (0) Anévrisme ventriculaire. Rhumatisme articulaire aigu (valvulopathies), également prothése et endocardite. Flutter. (0) Auriculaire (tumeur : myxome). Remarque : 4 XK noter : les exceptionnels thrombus migrants des veines pulmonaires. E. Contre-indications au choc électrique externe : « AMIBIASE » Heme 185 et 204) Age physiologique avancé (*). Maladie de |’oreillette. Insuffisance cardiaque sévére (*). BAV de haut degré non appareillé. lonogramme sanguin anormal (hypokaliémie +++). Ancienneté du trouble du rythme (*). Sevrage digitalique non réalisé. Ectasie auriculaire a l’échographie (*).CARDIOLOGIE Y 35 Remarques : > Certaines de ces contre-indications(*) sont relatives car elles sont compli- quées d’un taux important de récidive. Pour s‘en souvenir on peut utiliser le moyen suivant, « AIDE » : Ancienneté du trouble du rythme ; Insuffisance cardiaque ; Dilatation auriculaire ; Etiologie sous-jacente (valvulopathie +++). > Précautions a prendre hors urgence lors d’un choc électrique externe, « AEIOU » : Anticoagulation ; Echographie ; lonogramme (kaliémie - cal- cémie) ; Ouabaine (arrét des digitaliques) ; Usi a proximité. F. Causes de torsade de pointe : « CHABAN » Congénitale. Hypokaliémie. Antiarythmiques (classe la +++). Bépridil. Amiodarone. Neuroleptiques (phénotiazines +++). Remarque : > Celui qui trouvera un mémo équivalent se verra offrir un voyage Bagdad- Damas a bord d’un Antonov zambien en pleine tempéte diplomatique. En fait, heureusement, bien d’autres prix et cadeaux attendent sur medi-memo. com.36 MEDI-MEMo XL IV. Pathologies valvulai A. Terrains a risque d’endocardite intectieuse : « D SLIP » Diabétique. © Hem 80 Sida. Leucose. Immuno-dépresseurs. Post-op : chirurgie cardiaque. Remarque : > Un classique issu en droite ligne de la génération « BYB » (Bouda - Yoga — Bossa). B. Signes cliniques extra-cardiaques de l’endocardite : « SEPHORA » tem 60 Splénomégalie. Erythéme palmo-plantaire de Janeway. Purpura vasculaire. Hippocratisme digital et hémorragies sous-unguéales et conjonctivales. Osler : faux panaris. Roth : rétinite associant exsudats et hémorragies. Anévrismes mycotiques. Remarques > Principales causes de fiévre chez un patient cardiaque : —« OPIED » : Oreillette gauche (myxome, thrombus) ; Péricardite ; Infarctus du myocarde ; Endocardite, embolie pulmonaire ; Dressler ; dissection aortique. > Célébre adage médical, transmis de génération en génération jusqu’a la 7*: « toute fiévre chez un cardiaque est une endocardite jusqu’a preuve du contraire », > On prend les mémes et on recommence : « tout AVC fébrile est une endocardite... ».CARDIOLOGIE 9S 37 C. Complications des endocardites : « ENDOCARDITE COMPLICA » CHtea 80> (0) Embolie systémique et pulmonaire (— ischémie aigué, abcés métastatiques). (0) Neurologique (AVC ; abcés par embolie ; rupture d’anévrisme que. (0) Désinsertion d’une bioprothése. Obstruction d’une prothése mécanique. (0) CIV, fistule aorto-ventriculaire droite. (0) Abcés septal (> BAV). (0) Rénale (+ GNA). (0) Décas. (0) IVG - OAP (par IA ou rupture de cordage). Température persistant plus de 10 jours (ou réapparition). Embolie coronaire. (0) Choc septique. Ostéo-articulaire : arthrite septique et aseptique, spondylodiscite. Myocardique, abcés (de l’anneau aortique, intramyocardique, - valvulaire). Péricardite purulente. (0) Lésions iatrog&nes en rapport avec le traitement (antibiothérapie +++). Infarctus rénal (nécrose corticale, abcés intrarénal). (0) Cordage, rupture (—> IVG - OAP). (0) Anévrisme mycotique des sinus de Valsalva. Remarques : > Moyen exhaustif, en pratique retenir les appareils 4 risque (coeur, neuro, rénal...) et les mécanismes (emboles, infection, immunologiques...). > Type de mémo pour les collégues du genre : « 2 chiffres aprés la virgule », comme vous en croiserez plus d'un lors de vos stages (d’ailleurs, a l'heure des PDA et de l'information électronique immédiate, l’intérét de ce type de savoir et de sélection devra étre repensé !). Si vous étes intéressés par les grandes évolutions en cours, n’hésitez pas 4 me contacter : je vous fournirai la date de parution de l’ouvrage-clé (Globe Docteur - titre provisoire) a paraitre rapidement.38 Mépi-Mémo XL D. Indications du remplacement valvulaire devant une endocardite : « REMPLACER » Régurgitation volumineuse. Ejection tres perturbée par la végétation obstructive. Myocardique (incompétence). Prothése valvulaire. Latence du syndrome infectieux aprés 10 jours d’antibiothérapie adaptée. Abcés septal ou de I’anneau aortique (BAV). Champignons (endocardite fongique). Embolies itératives touchant plusieurs territoires. Récidive 6 mois aprés traitement initial. Remarques : 4 Anoter : apport indiscutable de l/ETO pour poser cette indication. > Indications de |'anticoagulation devant une endocardite, « | CAME » : Ischémie des membres ; Coronaires : lésion des coronaires ; AC/FA ; Mécaniques : endocardite sur prothéses valvulaires mécaniques ; Embolie pulmonaire. E. Principales affections associées ou responsables de prolapsus valvulaire mitral (PVM) ou maladie de Barlow : « BARLOW M/ACCEPTE » Hem 251 Basedow (hyperthyroidie). Anxiété chronique. (0) Rhumatisme articulaire aigu. Lupus érythémateux disséminé. CEsophagien (spasme). Wolff - Parkinson - White (syndrome de). (0) Marfan (syndrome de). Athléte (coeur d’). CIA (communication interauriculaire, ostium secundum). (0) CMO et cardiopathie ischémique. Ebstein (maladie d’). Panarthérite noueuse. Traumatisme. Ehlers-Danlos (syndrome d’). Remarques : > Moyen exhaustif, pour spécialiste. A surtout parcourir et ne pas retenir. Comme vous le constaterez, le M? est constitué de 3 types d’items : — 1/3 de mémos opérationnels et intelligents : courts et surtout homogénes. Cela en fait quand méme plus de 500 (ce type d’item vous sauve la vie lors d'un examen voire en pratique... et n'a donc pas de prix !) ;CARDIOLOGIE 5) 39 - 1/3 d’intermédiaire mais utiles selon les personnalités (du pseudo-scien- tifique récitant ses listings... a esprit synthétique et créatif) ; - 1/3 de faibles : & parcourir (cf. + haut) pour connaitre ce que les badges rouges ont pu croiser dans leur carriére voire pour vaincre certaines insomnies rebelles. > Concernant I’HTA (quand on séme (!) on partage tout ?) : une étude récente a montré que les conjoints de personnes souffrant de : HTA, asthme, dépres- sion, ulcére hyperlipidémie, etc. risquent, plus que la population générale, d’étre atteints de cette affection. Non pas une explication infectieuse mais une exposition aux mémes facteurs de risques environnementaux (stress, nutrition, etc.). F. Etiologies de l'insuffisance mitrale : « DROIT » Dégénératives et dystrophiques. Rhumatisme articulaire aigu. Osler. Ischémiques : rupture, dysfonctionnement d'un pilier. Traumatismes et autres : lupus, Marfan (syndrome de), myxome, myocardiopathies. Remarques : > Egalement « MITRALE » : Myxome de I'oreillette droite et autres maladies dystrophiques et dégénératives (rupture de cordage) ; Ischémique (IDM inférieur avec atteinte du pilier) ; Traumatique ; RAA ; Anneau valvulaire dilaté ; Lupus et autres pathologies immunitaires et inflammatoires (SPA) ; Endocardite. > Pour paraphraser Talleyrand : « Quand on examine les anciens mémos, on pouvait s‘inquiéter... mais quand on les compare aux nouveaux, on se rassure. » Une sénescence précoce (n‘oublions pas qu’en 2000, seuls 3 % des personnes atteignaient 88 ans) ? G. Principales complications de I’insuftisance mitrale : « FEE » FA (troubles rythme atrial : flutter, tachysystolie, etc.). Endocardite infectieuse. Embolies (artérielles... 6videmment). Remarque : > Type de mémo a écrire a l’encre sympathique (le jus de citron fait l’affaire : le texte devient marron et donc lisible a la chaleur d’une flamme passée sous la feuille).40 MeépI-Mémo XL H. Objectif de l’échographie dans le rétrécissement mitral : «DST» “tem 251 Diagnostic (« PEG », penser au fichier jpeg) : positif (affirme le diagnostic) ; étiologique (cf. calcifications) ; gravité (quantifications et retentissement). Surveillance : suivi évolutif. Thérapeutique : en fonction de la quantification, l’indication thérapeutique (et/ou le type de traitement) peut étre posée. Remarques : > Moyen type : « Sésame ouvre-toi ! », puisque transposable 4 tous les examens et toutes les pathologies, ceci dans la pratique ou en évaluation : « Intérét (ou objectifs) de l'examen X dans la pathologie Y ? ». > Méme sous un régime totalitaire (nazisme ou communisme type ex-URSS = celui qui n’est pas d’accord « dégage »), ce mémo aurait fait I'unanimité. En parlant des Russes, n’oublions pas que c’est grace a eux (en arrétant les Tartares au Moyen-Age - la « guerre des 1 ») que l’occident a pu commencer sa Renaissance... I. Signes de gravité du rétrécissement mitral : « SIDA » Symptomatique. Mem 251 Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) : valeur du bilan. Droits : signes droits. ACFA. Remarque : > Etiologies du rétrécissement mitral, « CRAC LP » : Congénital ; Rhumatisme articulaire aigu ; Amyloide ; Calcifications ; Lupus ; Polyarthrite rhuma- toide. J. Principales étiologies du rétrécissement aortique (RA) : «RM » + Hem 261 RAA : adulte jeune (rare en France depuis le traitement antibiotiques des angines). (0) Monckeberg (maladie de) : RA dégénératif (90 % des €tiologies) correspondant au RA calcifié du sujet agé. Congénitale. Remarque : > Le transfert de Lille 4 Lyon et Paris des cerveaux nordistes (nous parlons de la team Caroline R. et Sophie B.) a da en faire pleurer plus d’un dans les chaumiéres.CARDIOLOGIE ( ) 4 K. Signes de gravité clinico-échographiques du RA : régle des Ave em Symptomatique. Souffle intense (proche du B2) et abolition du B2. Signes d'insuffisance ventriculaire gauche : paraclinique (++). Serré : S < 0,7 cm* Remarque : O Une alternative plus osée (mais plus spécifique) est de changer le S de Signes par Soixante pour cent (60 %) : une fraction d’éjection inférieure a I’écho permettant d’attester de signes IVG (clinique : ECG, indice de Sokoloff ; radio : cardiomégalie ; écho : fraction d’éjection). L. Complications du RA : « ABCDEE » ACFA. Mem 261 Broncho-pulmonaire (OAP). Conduction : BAV. Dysrythmie ventriculaire (mort subite). Endocardite. Embolie systémique. M. Les 6 principales complications du RA calcifié : « ABCDEE » ACFA : avec ses risques d’embolisation (cérébrales dans 2 cas sur 3). Broncho-pulmonaires (OAP). Conduction (BAV). Dysrythmie ventriculaire (mort subite). Endocardite et Emboles septiques. Remarque : > Rappelons que le RAC représente 95 % des valvulopathies du sujet agé et qu’il touche les hommes dans 80 % des cas. N. Principales étiologies de I'insuffisance aortique chronique : « MARCHE » item 249 Maladie amulo-ectasiante. Aortite (syphilis, SPA, rhumatisme psoriasique, Crohn, Behcet). RAA. Congénital : bicuspide, syndrome polymalformatif. HTA. Endocardites.42 MéeDI-Mémo XL Remarques : > Les causes d’IA aigués, « PETARD » : Prothése valvulaire dysfonctionnant, Endocardite, Traumatisme thoracique, Anévrisme du sinus de Valsalva rompu, Rhumatisme articulaire aigu, Dissection aortique. > Indications opératoires dans le rétrécissement aortique : « 12345 », 1,6 cm: 6paisseur de la paroi du ventricule gauche (N = 0,9 cm) ; 2 : B2 aboli ; 3/4 cm? (0,75) : surface aortique inférieure & 0,75 cm? (N = 3 cm?) ; 50 mm: gradient VG/AO supérieur a 50 mm de mercure. 4 A noter : il faut joindre l’existence d’une symptomatologie et le terrain.CaRDIOLOGIE ) B A. Les 9 facteurs de risque athéromateux : « ATHEROMES » Antécédents familiaux et age. “Nene 1829) (0) Tabac. (0) Hypertension artérielle. (0) Excés de graisse : hyperlipémie cestrogene. Race : plus fréquent chez les noirs. Obésité. Masculin. Exercice : vie sédentaire. (0) Sucre : diabéte. Remarques : > Parmi ces 9 facteurs de risque, les 2/; sont compressibles. Il est beaucoup plus efficace de s‘attaquer préventivement aux comportements (valorisation positive) qu’a leurs conséquences. Attention : « le chemin du coeur passe par I’estomac (et souvent les statines !) ». > Le bilan doit rechercher 6 localisations particuliéres, « 6 C » : Cornée (F.O), Carotide (Doppler), Coronaire (ECG-ECHO), Calice rénal (aus- cultation, créatinémie), Calcification (anévrisme), Cheville (indice de cheville au Doppler, bilan d’artérite...). > Liste exhaustive des facteurs de risque des complications de |'athérosclérose, 12 FDR : « ATHEROSCLEROSe » : Age ; Tabac ; Hypertension artérielle, ; hEREdité (vasculaire) ; Obésité ; Sucre + diabéte ; Coeur : ischémie, hyper- trophie ; LDL-cholestérol : total ; Estroprogestatif ; Race noire, hOmme ; Sédentarité. Les 12 FDR sont bien distincts par lettre (un facteur ou plus par lettre). Les lésions cardiaques y figurent. B. Equivalence entre les facteurs de risque cardiovasculaire : «1=2=4C, TACO» Le risque coronaire est modifié dans les mémes condi 1 Cigarette par jour. 2mm Hg de pression artérielle systolique TA. 0,004 g/L de ChOlestérolémie.44 MépDI-Mémo XL C. Apparition chronologique des sympt6mes dans une artérite des membres inférieurs : « 4 P » Item 131 Pouls (absence) : la baisse de la pulsatilité est le meilleur signe datteinte artérielle. Pain (douleur) : claudication intermittente a la marche, d'apparition soudaine et violente, semblable 4 un coup de fouet. Paleur : débutant 4 environ deux travers de main au-dessous du lieu de l'occlusion. Paralysie et paresthésies : signes de gravité attestant l’atteinte neurologique. Remarques : > Cela correspond logiquement la stadification de gravité. V Retenir que toute ischémie est un garrot, et que toute revascularisation est une levée de garrot avec ses conséquences loco-régionales et générales. D. Facteurs favorisants 4 rechercher devant une thrombose veineuse : « THROMBOSERAS » Item 135 Trouble de I’hémostase. (0) Hémopathies, cancers et maladies de systéme (lupus...). (0) Repos : alitement ou immobilisation prolongée (platre, attelle...). (0) Opération : en particulier chirurgie gynécologique et traumatologique. (0) Médicament. Bronchopneumopathie chronique. Obésité ou, a l'inverse, état d’hypercatabolisme. (0) Stase veineuse : insuffisance veineuse, insuffisance cardiaque. Enceinte. Rénale : syndrome néphrotique. (0) Antécédents de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire. Syndrome de Cockett ; compression veine iliaque gauche. Remarque : > Parmi les causes médicamenteuses : cestroprogestatif, diurétique, anti- coagulation préventive insuffisante, thrombopathie a I’héparine, prothéses vasculaires...(CARDIOLOGIE iS) 45 E. Diagnostics différentiels de la thrombose veineuse profonde (TVP) : « CHARLIE » Mem Ta) Compression extrinséque. Hématome. Arthrite de genou. Rupture d’un kyste poplité. Lymphcedéme. Insuffisance cardiaque droite. Erysipéle. Remarque : > Pour les jours de féte (anniversaire, pot de départ, etc.) un « cadeau soleil » et original a offrir 4 tout membre de |’Equipe hospitaliére : la BD « Tétralogie d’Hippocrate » (cf. medicilline.com), par expérience, avec cette cartoon vous ferez un « carton ». F. Complications de la TVP : « PIREE » Post-phlébitique (maladie). thee Ivc. Récidive. EP. Extension. Remarque : > Al'heure de la gouvernance mondiale des crises sanitaires (de la « vache folle » a la grippe aviaire en passant par le Sras, le VIH et les fievres Ebola : Notez au passage les 3 types de réponse en fonction des durées d’incu- bation : subaigué, (cf. Ebola), intermédiaire (cf. Sras), longues (cf. VIH)], Médi-Mémo se met également a I’heure internationale... G. Traitement de la phlébite : « HBPM » Héparine a dose efficace. Bas de contention. Pilule : arrét cestroprogestatif et autres facteurs de risques (platres, tabac...). Mesures associées (repos au lit...). Remarques : > Le meilleur traitement de la phlébite est préventif. > Dans notre société de communication, attention a la phlébite du voya- geur (compression poplitée lors des voyages aériens) : bonne hydratation préventive, bas de contention, marche réguliére durant le voyage, éviter croisement jambes, anti-agrégants plaquettaires, voir « HBPM ».46 MépiI-Mémo XL H. Anévrisme aortique abdominal : 4 signes a rechercher caractérisant la masse : « IEP MED » Item 131 Indolore. Expansive. Pulsatile. MEDiane. Remarques : > IEP : Institut des Etudes Politiques (« Sciences Po »). A ce propos, votre serviteur vous prépare un ouvrage (Le Globe Docteur — titre provisoire) qui vous permettra d’acquérir le savoir transmis dans ces types d’institutions (HEC, IEP, etc.). N’hésitez pas 4 me contacter pour toute information, concernant ce livre ou votre carriére (guillaume2008 @hotmail.com). O Variante plus littéraire (avec la complicité d’Adrien), « MA PUSTULE EST UN MEDICAMENT > : Ma = masse — Pustule = pulsatile — Est = expansive — Un = indolore — Médicament = médiane. 1. Les 3 vaisseaux le long de la colonne vertébrale thoracique : « BLEU, BLANC, ROUGE » BLEU : veine azygus. BLANC : canal thoracique (lymphe). ROUGE : aorte. J. Principales cardiopathies emboligénes (AVC...) : « VITE, MEC! » Valvulopathie (RM). Infarctus du myocarde. Trouble du rythme (AC/FA, FLUTTER...). Endocardite (infectieuse, monostique...). Myxome de ’oreillette. Embolie paradoxale. Cardiomyopathie dilatée et hypertrophique. K. Complications dermatologiques de I’IVC (insuffisance veineuse chronique) : « DAHUE » Item 136 Dermite ocre. Atrophie blanche. Hypodermite. Ulcére veineux. Eczéma variqueux.CARDIOLOGIE ®. 47 Remarque : > En droite ligne de Besancon et de I’inévitable Arnault Béliard, dont I’as- cension au sommet de la chirurgie francaise (voire européenne) ne serait Pas pour nous étonner. L. Facteurs de risque de IIVC : « GROs FACHOS » GRossesse. Obésité. Femme. ge. Chaud (exposition répétée). Hérédité. CEstroprogestatifs. Station debout. Remarque : > LIVCest le type méme de pathologie posant le probléme des médicaments (veinotonique) dits « de confort » (effet non « significativement » prouvé). Via différents lobbying sur |’emploi, les laboratoires parvenaient jusqu’a présent a faire prendre en charge ces molécules par la collectivité (Sécurité sociale) et il n’en est plus de méme actuellement devant loptimisation des dépenses de santé. Les belles années (croissance a 2 chiffres) des laboratoires pharmaceutiques, sont-elles derriére eux ? Concurrence des génériques, croissance des colts de mise sur le marché de nouveaux traitements, retrait de médicaments soupconnés d’effets secondaires, contraintes juridiques 4 la hausse, etc. M. Les 4 complications de l’'anévrisme de l'aorte abdominale : « RICE » tem 131 Rupture ; intra et rétro-péritonéale, duodénum, VCI. Infection par greffe bactérienne. Compression : duodénum, VCI, nerveuse, uretére, vertebre. Embolies : proximale et distale. Remarques : > Bon mémo, que vous glanerez dans une des toutes meilleures conférences Parisiennes (celle de mes amis Pierre Khalifa et Marc Bellaiche) : la confé- rence Khalifa. > Enpratique, on peut également utiliser le mémo scrabble suivant : « CERF » : Compression ; Embol ; Rupture ; Fissuration.48 Mépi-Mémo XL > Pour les adeptes de l’exhaustivité : complications de l’anévrisme de l’aorte abdominale, « DISSECTE » : Douleur (probabilité de rupture dans l'année de 80 %) ; Ischémie aigué ; Sepsis (greffe bactérienne) ; Secondaire (autre localisation) ; Embolie (claudication intermittente brutale, ischémie aigué, orteils bleus) ; Compression (duodénum, uretére, nerf, corps vertébraux, Cl) ; Thrombose ; Extension et rupture (intra- ou duodénum, va). N. Bilan enzymatique musculaire (détection rhabdomyolyse) : « CLAMA » CPK. LDH. Aldolase. Myoglobine. ASAT. Remarques : > Qui dit rhabdomyolise dit : coma, hyperkaliémie, insuffisance rénale, etc, > Bien sdr dans le cadre d’une rhabdomyolyse, rajouter K*, créatinémie, etc. efCARDIOLOGIE ®& 49 VI. Thérapeutique A. Eléments thérapeutiques de IOAP : « ALORS » Assis. Lasilix®. Oxygéne. Risordan® : spray, puis SE (1 g/h). Surveillance : scope. Remarques : > Sans oublier en milieu spécialisé la ventilation par CPAP, parfois indi- quée. > Les 4 premiers examens devant une dyspnée aigué, « ECGS » ; ECG (IDM...) ; Cliché thoracique (pneumothorax...) ; Gazométrie (EP...) ; Sanguin préle- vement (anémie...). B. Les 5 principales indications des bétabloquants : « MACH: » tem 167 Migraine. Angor (+). Cirrhose. HTA (+). Hyperthyroidie. Remarques : > L&encore, rappelez-vous qu’il s‘agit, compte tenu de la somme trés importante des items de ce livre, de ne sélectionner (ou d’adapter) que la vingtaine de mémos qui vous seront spécifiquement utiles. > Comme le disait Churchill : « Un pessimiste voit le risque dans chaque opportunité, un optimiste voit les opportunités dans chaque risque ». Dans le M2, ce ne sont donc pas les opportunités qui manquent. C. Contre-indications absolues aux bétabloquants : « RABBIS » Raynaud (syndrome de). (0) Asthme. (0) BAV non appareillé. (0) Bradycardie inférieure 4 50/min. Insuffisance cardiaque : actuellement discutable selon la pathologie et le Béta(-). Syndrome dépressif grave.50 MépI-Mémo XL Remarques : > Toujours regarder la fréquence cardiaque avant de prescrire des bétablo- quants. > Toujours ausculter les poumons pour éliminer une insuffisance cardiaque. O Alternative clin d’ceil de l’ami montréalais Frédéric Sakr (noter que l’item « Insuffisance cardiaque » doit étre relativisé : études en cours), « POUR SE RAPPELER DES Cl ABSOLUES AUX BETABLOQUANTS » : POUR : Prinzmetal ; SE RAPPELER : syndrome de Raynaud ; DES : dépressif (syn- drome) ; Cl: cardiaque (insuffisance) ; ABSOLUES : asthme ; AUX : AOMI ; BETA : bradycardie < 50/min ; BLOQUANTS : BAV non appareillé. D. Bloquants cardio-sélectifs, 5 noms commerciaux : « CARDIO- SELECTIF » (em 380) CAR : Kerlone® (bétaxolol). DIO : Detensiel® (bisoprolol). SEL : Seloken® (métroprolol), Sectral® (acébutolol). LEC : Lopressor® (métroprolol). TIFS : Tenormine® (aténolol). Remarque : > Unmémo certes un peu dépassé, mais issu du cerveau 6 combien fécond (cf. La Tétralogie d’Hippocrate aux éditions Médicilline) du collégue Eric Revue. > Pour la Revumania, nous vous proposons Visu Doc (cf. www.medicilline. com) : couverture intégrale du programme ENC sous forme de « Fiches Flashs dernier tour » visuelles (++), et confectionnée sur mesure par Eric Revue (PH Urgences). E. Contre-indications aux digitaliques : « BE WITCHED » (étre ensorelé) "Meme 250 4204 BAV Il et III non appareillés. ESV polymorphes et rythmées. Wolff-Parkinson-White (syndrome de). Injection de calcium (et hypercalcémie). Tachycardie ventriculaire. Cardiomyopathie obstructive. Hypokaliémie. Electrique externe (choc). Déchéance myocardite avancée. Remarques : > Contre-indications citées dans le Dorosz. > Arrét des digitaliques 48 h avant le CEE. > Action des digitaliques : « 3R » : Ralentit (FC) ; Renforce (cf. traitement IVG) ; Régularise (cf. certaines arythmies).CARDIOLOGIE & 51 F. Facteurs (de mauvais) pronostiques de I’intoxication digitalique : « SIRTAKIS » Sexe : masculin. Importance de la dose ingérée. Rythme (troubles du). Terrain : cardiogénique. Age : avancé. (0) Kaliémie. lonique, trouble (autre que la kaliémie). Suicide (contexte de). Remarques : > Ces facteurs conditionnent l’attitude thérapeutique. > Litem « kaliémie » a été différencié des autres troubles ioniques vu son importance. G. Principaux effets secondaires des dérivés nitrés : « SCHMIT » set ae (0) Céphalée. (0) Hypotension. Méthémoglobinémie. Ischémie cérébrale (par hypotension). Tachycardie réflexe. Remarques : . > Rechercher systématiquement une méthémoglobinémie devant une cyanose chez un patient sous dérivés nitrés. > Jamais de dérivés nitrés si PA systolique inférieure 3 100 mm Hg. > Les céphalées sont l'effet secondaire le plus fréquemment retrouvé. > 4 contre-indications des dérivés nitrés, « COMO RACOLE cLAUde » : CoMO : CMO cardiomyopathie obstructive ; RA serré (rétrécissement aortique) ; COLlapsus ; gLAUcome a angle fermé. H. Effets secondaires de la cordarone : « FN C’est ACHETE (HT) rere» Ne Foie (augmentation des transaminases). Neuropathies périphériques. Cornéen (dépét). (0) Hyperthyroidie. Tremblements (ataxie). Phototoxicité. Pneumopathies interstitielles diffuses.52 Mépi-Mémo XL Remarques : > La cordarone est I’antiarythmique qui a le moins d’effet proarythmogéne et qui est le moins inotrope négatif. > Se méfier des torsades de pointes (QT long). I. Principaux effets secondaires du Népressol® : « LE TCHAD » Lupus. Hens 131/6t 208 (0) hEpatite. (0) Tachycardie : pas de Népressol® en monothérapie chez le coronarien. Céphalée. Hypotension. (0) Angor. Digestifs (troubles). Remarque : > Pour information, le Népressol® est un vasodilatateur artériolaire péri- phérique. J. Principaux effets secondaires des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) : « CHARLOTTE » Céphalée. (0) Hyperkaliémie. Agueusie. Rénale : altération hémodynamique rénale, glomérulopathie... Leucopénie et agranulocytose. CEdéme angioneurotique. (0) Toux séche (10 % des cas). (0) Tension : hypotension orthostatique. Eruption cutanée. 130, 132 Remarques : > En pratique (apprendre a ne pas se noyer = refus d’apprendre + de 4-6 items = la clé des examens), retenir « TIRAN » : Toux séche ; Insuffisance Rénale ; Agueusie ; Neutropénie. > Avec un peu de bouteille, on se rend vite compte que la principale valeur ajoutée du médecin est l'information (80 % de l’acte médical réside dans la recherche d'information et 20 % du temps est consacré a I’examen et 2 la technique). > Devant toute situation, rechercher une prise médicamenteuse [particu- ligrement « ABCD » : Anticoagulant ; Bétabloquant ; Convulsant (anti) ; Diabéte (oral ou insuline)].CARDIOLOGIE & 53 > Effets indésirables des IEC, « CAPTOPRILE » : Crampes musculaires ; Asthénie, étourdissements, céphalées ; (0) Potassium (augmentation), Toux séche ; Orthostatique (hypotension) ; Perturbations digestives ; (0) Rénale (insuffisance) ; Immunologiques, complications (éruption, oedéme angioneurotique) ; Leucopénie et anémie ; Enzymes hépatiques élevées. # A noter : effets secondaires tirés du Dorosz. K. Classification des anti-arythmiques : « A BC D » |. Anti-arythmique de classe | (quinidinique...). ttean 284 ll. Bétabloquant. Il. Cordarone. V. Diltiazem® : inhibiteur calcique. Remarque : > Posologie cordarone : 1 cp par 10 kg de poids. L, Les principaux anti-arythmiques : « QUE LA FRANCE BATTE VAMERIQUE a VERSAILLES » nate QUE = quinidiques, 1a. LA = lidocaine, 1b. FRANCE = Flécaine®, Ic. BATTE = bétabloquants, 2. AMERIQUE = amiodarone, 3. VERSAILLES = vérapamil, 4. Remarque : > Liste non exhaustive : — classe 2 = bétabloquants sauf le sotalol (Sotalex*) qui est en classe 3 ; ~ classe 4 = inhibiteurs calciques (vérapamil - diltiazem - bépridil). M. Principales contre-indications 4 ’héparine : « HEPARINE » Hémorragique syndrome (sauf CIVD). Mera 173,> Epanchement péricardique. Post-opératoire aprés chirurgie du cerveau ou de la moelle. Allergie ou thrombopénie a I’héparine dans les antécédents. Rupture de I’aorte (dissection). Intramusculaire et rachidienne (injection). Neurologique : accident hémorragique. Endocardite bactérienne aigué.54 MépI-MEmo XL Remarques : # Anoter : contre-indications citées dans le Dorosz. > Contre-indications de I’héparine, « HEPARUNE » : HTA non contrélée ; Endocardite ; Péricardite ; AVC non embolique ; Rétinopathie diabétique ; Ulcére récent digestif ; NFS : thrombopénie a I’héparine, hEmorragie. N. Les 3 principales indications des héparines de bas poids moléculaire : « PIC » Hem 175 (0 Phlébite (prévention type platre et curatif). IDM sans onde Q. Crescendo : angor instable. Remarques : > Principales contre-indications quinidiniques : « MAGIC BUM » : Myasthénie ; Allergie ; Glaucome a angle fermé ; Insuffisance : coeur, rein, respiratoire ; CEE (hépatique et rénale) ; BAV-BSA ; U : onde U de I’hyperkaliémie ; Médicaments (association) : bétabloquants, digitaline, isoptine, AD3 : ils baissent la conduction ventriculaire. > Contre-indications aux anti-HTA centraux : « BAD » : BAY II, II non appa- reillés ; Antécédents d’hépatite ; Dépression grave O. Les 4 paramétres d'action d’un médicament cardiotrope : « BCD! » tem 250 Bathmotrope : + excitabilité. Chromotrope : t FC. Dromotrope : t conductibilité. Inotrope : t contractibilité. P. Les 3 classes médicamenteuses du traitement des hyperlipidémies : « SFR » tem 129 Statines. Fibrates. Résines.CARDIOLOGIE & 55 Remarques : > Pensée vitaminée a JC2 jonathan Cohen de Créteil) pour son inspira- tion. > Ma préférence va de loin a ce type de mémo, court, homogéne, etc. et utile. > Si vous vous sentez l’ame créatrice ce jour, n’hésitez pas a le faire partager (guillaume2008 @ hotmail.com) : différentes récompenses sont proposées (dont un voyage dans I’« Empire du Milieu » pour le meilleur ; les versions 2004 et 2005 ont ainsi validé ’excellente contribution du « César du mémo » : Arnault Béliard).56 MépI-Mémo XL A a 3 Quelques astuces glanées en France et a l’étranger : ne pas étre impres- sionné par ceux qui lisent un ECG en 30 secondes : ils ne font qu’ap- pliquer une méthodologie stéréotypée et répétitive (fréquence, axe, trouble conduction = PR, trouble rythme = QRS quantitatif, trouble QRS qualitatif cf. existence onde Q ou bloc de branche, trouble repolarisation = ST), diluée dans des termes techniques « savants ». VII.1, Réalisation ECG A. Principales contre-indications a I'ECG (et a la scintigraphie) d'effort : « HARICOTT » HTA non contrélée. Angor instable. Raortique. IDM <4 10 jours. Cardiaque (insuffisance). Obstructive (cardiomyopathie). Troubles du rythme. Tronc commun sténose. Remarque : > Nous passerons vite sur ce mémo qui a bien sa place dans notre société de surinformation en cours (plus de 1 000 livres/jour paraissent dans le monde) et qui aurait pu figurer dans le New York Times du 13 novembre 1987 (poids de 6 kg = 1 000 h de lecture !). B. Dérivations, en pratique (de haut en bas) : « Rien Ne Va Jamais » Right = Rouge poignet droit. Noir (cf. chaussure) pied droit. Vert pied gauche. Jaune poignet gauche. Remarques : > Vérification avec : « Le soleil sur la prairie » = la dérivation jaune a gauche au-dessus de la verte. > Comme le dentifrice, mémo facile & faire sortir, mais difficile a faire entrer...CARDIOLOGIE 2 57 VII.2. Valeurs ECG normal A. Bases analytiques de I’ECG : « FRAiCH » Fréquence. Rythme. Axe. Conduction. Hypertrophie (signes). Remarques : > Merci Philippe ainsi que son collégue de Lyon Nord. > Mémo certes incomplet (ce sera pour la prochaine édition) : i! faut inclure, les troubles de la repolarisation (QRS et ST), les spécifiques. B. Classifique détermination de la fréquence Fréquence cardiaque (analyse minute) : 300 150 100 75 60 50 47 Carreau(x) ECG entre 2 complexes QRS : 1 = 3 4 5 6 7 C. Retenir la normalité de l'espace PR : « 4 la lettre » P = 16° lettre de l'alphabet. PR = 16x 10-2 s (+ 0,04). VII.3. ECG et pathologies A. Etiologies du sus-décalage ST : « PARIS » Péricardite. - Mems 284 et 309 Anévrisme VG. Repolarisation précoce. Infarctus du myocarde. Spasme.58 Mévi-Mémo XL B. IDM et territoires électriques du coeur INF Remarques : > Imaginez un coeur vu de profil et inscrivez par-dessus les dérivations élec- triques standard et précordiales... > Le territoire postéro-inférieur (D2-D3-VF) se retrouve, car en position « postéro-inférieure » sur le schéma. Le territoire antéro-septo-apical (V1- \V2-V3-V4) est en position « antéro-supérieur » sur le schéma. Reste alors « D1-V1 » et « V5-V6 », ce sont les territoires latéraux, latéral haut pour « D1-V1 » (car en haut du schéma) et latéral bas pour « V5-V6 » (car en bas du schéma). Charge a vous d’apprendre les « associations » (septal profond, antérieur étendu, etc.). C. Indice de Sokolow (= argument ECG en faveur IVG) : « EST-CE UNE R5 A 3,5 CYLINDRES ? » Considérer la somme S1 + R5 (amplitude onde S en V1 + amplitude onde R en V5 > 3,5 mV). Remarque : > Ce mémoesta la littérature médicale ce que le hamburger est a la grande cuisine frangaise !!.... D. Bloc de Branche gauche et droit, aspect du QRS : « WilliaM MarroW » Explication : Aspect du QRS : WilliaM = W en V1, Men V6, a Gauche (I comme left). MarroW = Men V1, W en V6, a Droite (r comme right).CARDIOLOGIE & 59 Remarques : > Merci aux amis Chris et Charles, collegues sud-africains croisés durant |’étape « International SOS » (ISOS : multinationale leader mondial dans I’assis- tance et fondée par deux Frangais : Pascal Rey Herme et Arnaud Vayssie) a Pékin, pour ce classique anglo-saxon. Ce mémo a fortement contribué & me mettre a I’aise lors de l'oral pour la licence en Chine (autorisation pour la pratique). > Ceci m’améne a 2 remarques : — les meilleurs urgentistes au monde sont les Sud-Africains : ceci s‘explique par la conjonction de deux éléments : d’une part un recrutement trau- matologique sans commune mesure (violence, accidents, etc.) et d’autre part par une faible densité médicale les obligeant a gérer de nombreuses situations de petite chirurgie. En un mois de stage (type ATLS) a « Joburg », vous en saurez plus au niveau des gestes pratiques qu’en 8 ans d'études médicales a Paris ; — bravo a l’esprit entrepreunarial des 2 fondateurs d’Isos (dont un méde- cin basé a Djakarta), ainsi qu’a leurs fidéles et dynamiques lieutenants (Philippe & Singapour et Laurent a Paris).ow |. GENERALITES Il, INFECTIONS. I.1. Infections bactériennes (non 1.2. Mycoses.. 11.3. Parasitoses 1.4. IST Ill. TUMEURS 1.1, Mélanome 111.2. Epithélioma........... 11.3. Carcinome basocellulaire. IV. LESIONS SPECIFIQUES .. V1. v.2. WV.3. IV.4. IV.5. Dermatite atopique 1V.6. Urticaire IV.7. IV.8. V. BULLES ET DIVERS .DermaToLocie & 63 Tonos A. Attitudes descriptives devant une lésion dermatologique : « TEMESTA » Terrain : notion de contage... Elémentaire : description de la lésion (papule, vésicule...). Mode de groupement. Evolutivité, Spécificité : sillon, prurit... Topographie. Association : dermatologique et extra-dermatologique. Remarque : > Aconnaitre sur le bout de son stéthoscope... B. Causes générales des prurits sans lésion cutanée : « RECHIGNER » =D Rein : insuffisance rénale. Eosinophilie : néoplasie, maladies parasitaires. Cholestase. Hématologie : maladie de Hodgkin, mononucléose et polyglobulie. Idiopathique. Grossesse. Nutrition : carence en fer et phosphocalcique. Endocrinologie : dysthyrcidie et diabéte. Remédes médicaments. C. Dermatoses non prurigineuses (ou exceptionnellement) : « PéPé aiMe ASP = PPMASP » Psoriasis. Purpura. Maladies éruptives infantiles (sauf varicelle). Acné. Syphilis. Pemphigus. Copyrighted material64 MéEDI-Mémo XL Remarques : > Une exception aux maladies éruptives infantiles prurigineuses : la vari- celle, > En pratique, le psoriasis est exceptionnellement prurigineux.DeRMATOLOGIE 4 65 11.1. Infections bactériennes (non IST) A. Erysipéle : 5 complications : « FRITE » Fasciite nécrosante : a la suite d'une myosite. Mem 87 Rein : glomérulonéphrite aigué post-streptococcique. Infection : locale, loco-régionale et générale. Tares : décompensation de tares. Embolie pulmonaire et phlébite : mise sous anticoagulation suite & Vimmobilisation du MI. B. Facteurs favorisant les infections des parties molles a anaérobies : « PARADIS » Mem 87 Postopératoire. AINS. Retard thérapeutique. Accident : post-traumatique. (0) Diabéte, obésité, immunodépression. (0) Ischémie (+++). Stase veineuse et/ou lymphatique. C. Impétigo : principales dermatoses impétiginées : « P6Pé EST GAVE = PPEGAV » Mem 87 Pédiculose. Plaies. Eczéma. GAle. Varicelle.66 Mépi-Mémo XL 11.2. Mycoses A. Causes favorisantes des candidoses a rechercher : « CANDIDOSES » Item 87 Cancer. (0) Acidité locale : macération, humidité. Nouveau-né. Diabéte. (0) latrogénie : corticoides, antibiothérapie large spectre. Drogue. Obésité. (0) Sida et immunosuppression : transplantation... Enceinte. Serveurs et maladies professionnelles : patissier, plongeur, personnel de piscine, etc. B. Antimycosiques inactifs sur les dermatophytes : « ANA » Ancotyl® tema? Nystatine. Amphotéricine B. Remarque : > Question fréquente dans les QCM. 11.3. Parasitoses A. Signes spécifiques de la gale : « SNV » Sillons. Nodules scabieux. Vésicules perlées. B. Causes de persistance ou de récidive du prurit aprés traitement dune gale : « PRURIT » ~ Item79 Psychogéne (prurit). Résistance au traitement. Urticaire, allergie, eczéma. Recontamination précoce. Insuffisance de traitement (doses, durée, extension). Traitement irritant.DermaToLocie & 67 C. Zones respectées par la gale : « PCF PD » Paumes. Cuir chevelu. Face. Plante. Dos. Remarques : © Attention, sauf chez le nourrisson ! > Tres utile en dossier comme signes négatifs. D. Principes thérapeutiques de la gale : « ALPES » Ascabiol® : application particuliérement sur les lieux tem 79) d’élection de la gale, en évitant le visage. Literie et vétements (poudrage 48 h avec Aphtiria®). Phénergan® ou autre anti-H2. Entourage : traitement simultané des sujets contacts méme asymptomatiques. Seconde application de l’Ascabiol® a j2. Remarque : > Chez l’adulte : deux applications d’Ascabiol® a 20 min d’intervalle, suivies d’une troisi#me a deux jours d’intervalle. U.4, IST A. Les 5 caractéristiques du chancre syphilitique : « CUPIDe » Circonscrit. Hem 98) Unique. Propre. Indolore. Dure. Remarques : > AF‘inverse, si l'on prend l’opposé de chaque item, nous obtenons les caractéristiques du chancre mou : lésions mal (plutét males) limitées, multiples, suppurées, douloureuses et molles. Nous ne présentons plus Arnault Béliard de Besangon (pas encore anobli !).68 MébI-MEmo XL > Concernant les classiques IST (« STD : Sexual Transmited Desease » pour ceux qui travailleront en « expat »), 2 petits clins d’ceil pour la « détente » des... zygomatiques : —comment rendre un homme fou au lit ?... en cachant la télécom- mande ! ; —les trois plus grandes crises dans la vie d’un homme ? La perte de sa femme, celle de son travail... et une éraflure sur sa carrosserie. B. Syphilis : 3 causes de primo-infection syphilitique sans chancre : « PAT » Prénatal. ATB (décapité). Transfusionnel. C. Ordre dapparition des marqueurs sériques dans Ia syphilis : « Fils, Tes Vraiment Nul » Item 95 FTA. TPHA. VODRL. Nelson. Remarques : > Remercions au passage I’ami Franck Bernaud, qui sait tres bien que l’on peut rire de tout, surtout... quand ¢a arrive aux autres. > Apropos de la syphilis primaire, tout un chacun connait l’existence du : « Préfet de I’Aine » (adénopathie prédominante par rapport aux autres). Par contre, combien connaissent l’existence de l‘ouvrage Médi-Meélo (cf. : www.medicilline.com) de Sébastien Cortinovis recensant tous les aphoris- mes (une centaine) et réflexes médicaux (« jusqu’a preuve du contraire », ... », «les traitements chroniques », « important c’est d’y penser », D. Syphilis, principales causes de faux positifs de VDRL : « (VDRL)? + TPHA » Mem 95 Vaccination. Dysglobulinémie + hémopathie. Rhumatoide (polyarthrite, 25 %). Lupus (primaire ou secondaire) et autres collagénoses. Virale (infection). Dysthrophie valvulaire et oslérienne (endocardite). Rhumatisme articulaire aigu. Lépre.DeRMaTOLOGI & 69 Toxicomanie (héroinomane). Procréation (grossesse). Hépatopathie cirrhotique. Age > 70 ans. Remarque : > Le signe d’Argyll Robertson concernant la pupille est présent dans 90 % des cas de tabés syphilitique. Retenir « ARP » : Accommodation ; Réflexe ; Présent, alors qu’a l'inverse disparition du réflexe pupillaire a la lumiare. E. Principes thérapeutiques de la syphilis : « AS DE DASS » Antibiothérapie. | Mem 95> Soins locaux. (0) Déclaration obligatoire. Education : concerne tous les publics « NAP »*. Dépistage du partenaire. Abstinence sexuelle jusqu’a disparition des lésions. (0) Sérologies (autres IST) : SIDA, hépatite B et C, gonocoque, chlamydia, trichomonas. (0 Surveillance : contrdle sérologique a trois semaines. Remarques : > Eventuelles localisations & rechercher en cas d’infection bactérienne géni- tale : « GRAMS COCUS » : Génital ; Rash cutané ; Articulations ; Marge anale ; Stérilet ; Conjonctives ; Oropharynx ; Conjoint ; Urines (ECBU) et urétre ; Sang (hémoculture). NAP, aussi bien : « Neuilly, Auteuil, Passy » que « Nanterre, Aubervilliers, Pontoise ». F. Syphilis secondaire ; manifestations dermatologiques : « RAS, mon Général » item 95 Roséole : muqueuses : buccales +++ ; générales : manifestations neurosyphilis. Alopécie : plaques fauchées. Syphilides, ostéite. Glomérulo-néphrites. G. Tableau clinique de neurosyphilis précoce : « AME » Accident ischémique cérébral. ED Méningite lymphocytaire. Epilepsie.70 Mébdi-Mémo XL Remarque : > Concernant la neurosyphilis, notons cette histoire véridique de la fin du siecle dernier : un soldat a été décoré suite a son courage sur le champ de bataille, au cours d’une amputation « avec les moyens du bord ». En fait le corps médical s’est apercu ultérieurement que le bougre présentait une neurosyphilis et donc que toute sa sensibilité était altérée. H. Signes neurosyphilis : « S1 MA CORDE est AGILE » Simulatrice (grande). Méningite lymphocytaire. AVC. CORdonal postérieur (syndrome). DEmence précoce. AGILE : signe d’Argyll Robertson. Remarques : > Caractéristiques du chancre syphilitique, « LA PUTE ENRICHIe » : Lisse (surface) ; Adénopathie présente ; (0) Propre ; (0) Unique ; Taille de 1,5 42 cm; (0) Erosion (a type d’) ou... Exulcération ; Non inflammatoire ; Rosé ; (0) Indolore ; (0) Clair (sérosité) ; Homolatéralité des adénopathies ; (0) Induré. 4 Anoter : caractéres des adénopathies, « MINH » : Multiple ; INdolores ; Homolatérale. 1. Herpés, facteurs favorisant les récurrences herpétiques : « RFM SITI » (RFM city) © Hem 84 Réinfection exogéne (exceptionnel). Froid. Menstruations (herpés cataménial). Soleil. Immunodépression : VIH (traitement immunosuppresseur, hémopathies). Traumatisme physique (intervention chirurgicale), psychique (stress), fatigue. Infections bactériennes (pneumopathies, méningite) et virales (grippe). J. Populations a risque élevée, infection par gonocoque : « AIHP » tem 95 Adulte jeune. Immigrants de pays en voie de développement. Homosexuel. Prostituée.DerMATOLOGIE & 71 Remarque : > Une étude sur la prévalence des IST dans la population des AIHP (anciens internes des hépitaux de Paris) pourraient également fournir certaines conclusions intéressantes (cf. les « tonus » et salle de garde, immortalisés par I’excellent ouvrage de Patrick Belloul : Des salles de garde : au plaisir des Dieux). K. Examen bactériologique de Neiseria Gonorrhae (GonoCoque): « GC? & C3G » Hem 95 GC: GonoCoque. GC: Grain de Café (a l’examen direct). GC: Gélose Chocolat (milieu de culture). C3G : traitement (Rocephine®). Remarque : > Type de mémo : « Sésame ouvre-toi ». Le protocole de la suspicion de IST consiste en 1 g de Zithromax® (macrolide) per os avec une injection IM de Rocephine® (joindre une petite dose de Xylocaine® dans la seringue car Vinjection peut s‘avérer douloureuse).72 MépI-Mémo XL URS 111.1, Mélanome A. Signes macroscopiques de transformation maligne d’un naevus en mélanome : « ABCDEF » item 149 Asymétrie du dessin. Bordure et surface irréguliéres, encochées. Couleur inhomogéne : polychrome. Diamétre supérieur 4 5 mm. Extension progressive : augmentation de taille. Fragilité (saignement ou squames). Remarques : > Utile également pour l'éducation des patients et des médecins quant a la surveillance des naevus. > Laconstatation d'une ou plusieurs de ces modi doit faire pratiquer une exérése avec analyse brefs délais. tions de fagon récente logique dans les plus B. Forme anatomoclinique du mélanome : « DANS » Dubreuil (mélanose de), 5 4 10 % : sujet agé ; face ; extension horizontale lente. Acral (5 4 10 % race blanche, 40 & 50 % race jaune ou noire) : mélanonychie. Nodulaire (mélanome), 15 4 20 % : extension verticale d’emblée, mauvais Pc. Superficielle (mélanome, SSM), 50 % : jambe (femmes) et dos (hommes). Remarques : > Il existe des sous-groupes (acromique, muqueux, sous-unguéal...). > Localisation de mauvais pronostic du mélanome, « BLANS » : Back (dos) ; Leg (jambe chez la femme) ; Arms (bras) ; Neck (cou) ; Scalp (cuir chevelu). > Principaux facteurs de risque du mélanome, « PAGNes » : Phototype clair ; Antécédent personnel ou familial de mélanome ; Géant congénital ; Neevus. > Neevus bénins : grand nombre, exposition solaire surtout discontinue ou avant 15 ans, syndrome des naevus dits « dysplasiques ».DERMATOLOGIE & 73 111.2. Epithélioma A. Localisations de mauvais pronostics des carcinomes spinocellulaires : « GALA » Génitale. Acrile. Lévres. Auriculaire. Remarque : > Utile au dossier ! B. Les 6 différents types de carcinomes basocellulaires : « 6 NUTSS » fem 49 > Cicatriciel. Nodulaire. Ulcérant. Tatoué (pigmenté). Superficiel (pagetoide). Sclérodermiforme. C. Lésions précancéreuses des carcinomes cutanés : « LE BEAU Ken a DEs CORNEs » tem 1409 > LEucoplasie, leucokératose. BOwen : maladie de Bowen. Kératose actinique. DErmatoses chroniques* : lupus, ulcére, lichen plan... CORNE cutanée : développée sur une kératose. Remarque : * Pour retenir les dermatoses chroniques présentant un risque de cancéri- sation, « L'ULC@Re » : Lupus chronique ; Ulcére de jambe ; Lichen plan érosif ou scléreux vulvaire ; Cicatrice de brilure ; Radiodermite.74 MEéDI-Mémo XL lil.3. Carcinome basocellulaire Les 6 formes cliniques et les 2 éléments de la description histologique : « UN PéPé SS PALIT et se RETRACTE » A. 6 formes cliniques de la description histologique Ulcérant. Nodulaire. Plan cicatriciel. Pigmenté. Superficiel. Sclérodermiforme. B. 2 éléments de la description histologique PALIT : palissades. RETRACTE : fentes de rétraction. Remarques : > Parfois, c’est dur de croire que certains ont battu un million de spermato- zoides. > N’oubliez pas de penser systématiquement au baso-cellulaire devant toute modification récente de naevus, particuliérement sur un terrain blanc aux yeux clairs. Ainsi, en Australie des centres spécialisés (avec cartographie réguliére de la peau et analyse-diagnostic informatique) ont vu le jour (heureusement qu’en plus du coup de soleil, ils n’ont pas le droit au coup de bambou, car la médecine australienne est trés socialisée comme ses homologues canadienne ou anglaise d’ailleurs).DERMATOLOGIE & 75 IV.1, Erytheme noueux (EN) Principales étiologies d’un érythéme noueux : « SYSTEM BIC » (0) Sarcoidose. Yersiniose. (0) Streptococcie. (0) Tuberculose, lépre, brucellose, infection 4 chlamydia, maladie des griffes du chat. Entéropathie : Crohn, RCH... (0) Médicaments (cf. BOSSA ci-dessous). Behcet. Idiopathique. Chlamydia. Remarques : > Les causes iatrogénes de ce syndrome immuno-allergique, « BOSSA » : Brome ; CEstroprogestatif ; Sulfamide ; Sel d’or ; AINS (salicylés...). > Le bilan découle de ces étiologies. Dans 25 % des cas, pas d’étiologie retrouvée. > Les lésions histologiques de I’EN dans la lépre et le Behcet correspondent a des lésions de vascularite. IV.2. Psoriasis A. Signes histologiques du psoriasis : « (PH)? » Papillomatose. Item 123 Hyperkératose. Parakératose. Hypercanthose. Remarques : > Pour les « psychorigides », « 3P 2A 11 » : Papillomatose, Parakératose (hyperparakératose), Polynucléaires neutrophiles en amas ; Agranulose, Acanthose ; Infiltrat inflammatoire du derme. > A priori le lecteur lambda du M? (et surfant sur le medi-memo. com), n’a pas « les sourcils prés du béret »... comme on dit a l'armée, et donc n'est pas concerné. ed material76 MébI-Mémo XL B. Principaux médicaments inducteurs ou aggravants du psoriasis : « C, ALBICAMPS » item 123 Corticoides per os. AINS (Indocid®) et aspirine (per os). Lithium. Bétabloquant. lode. Cycline. Ampicilline. Macrolide. Plaquénil® et antipaludéens de synthése. Sels d’or. Remarques : © Alternative se limitant aux principales familles thérapeutiques : « LABCD » : Lithium ; Acide salicylique ; Bétabloquant ; Corticoides ; D’or (sels) + iode et sulfamide. > Les interférons ont récemment été mis en cause. > Pour certains, pénicilline et sulfamides. C. Principales complications du psoriasis : « PERSE » Psoriasis pustuleux généralisé. Erythrodermie exfoliante séche. Rhumatisme psoriasique. Surinfection. Eczématisation. IV.3. Acnés A. Principales étiologies des acnés iatrogénes : « BLANC CHICHI » Barbituriques : également bromure et vitamine B. Lithium. Androgénes. Neuroleptiques. Contraceptifs oraux. Corticoides. Hydantoine. INH. Cosmétiques. Hydrocarbures. lode, chlore et brome.DERMATOLOGIE & 77 Remarque : > Lésions élémentaires de V’'acné, « PEPE C’EST CASSE » (PPCKC) : Papule ; Pustule ; Comédon ; Kyste (fermé ou ouvert) ; Cicatrice. B. Contre-indications au Roaccutane® : « ROACCUTANE » Rénale et hépatique (insuffisance). Ovulation (pas de blocage). A (hypervitaminose A). Cholestérol et TG augmentés. Contraception inefficace. UV (exposition). Tétracyclines (association). Allergie a l'isotrétoine. Non-compréhension parfaite des risques du traitement. Enceinte et allaitement. Remarque : #1 A noter : contre-indications tirées du Vidal. C. Effets secondaires de I’isotrétinoine (Roaccutane®) : « GT CABOS » CMesn 232 > Granulome pyogénique. Tératogéne. Cérébral (céphalées, HTIC) donc pas de cyclines (= Cl). Alopécie (+ donc sensibilité au froid et au soleil). Bio : cytolyse, anomalies lipidiques. Ostéo-articulaire : arthralgie, myalgie, tendinite et hyperostose mineure. Sécheresse des muqueuses : kérato-conjonctivite, rhinite, épistaxis, chéilite. Remarques : > Tératogéne : Cl si grossesse, pas contraception et ainsi les précautions d’emplois sont : HCG, contraception, consentement. > Clsi insuffisance hépatique, anomalies lipidiques et précautions : dosage transaminases, cholestérol et TG. > Sécheresse des muqueuses : Cl = port de lentilles et précautions = stick labial, créme hydratante, protection solaire et larmes artificielles. > Pour le prochain item, ne citons pas la collegue a l’origine de ce dernier (qui ne restera pas dans les mémoires), sous peine de nous voir menacer d’un proces en diffamation (& ce propos, il est intéressant de noter que les magazines « people » type Voici, ne consacrent que moins de 1 % de leur chiffre d’affaire aux réglements des procés, pourtant en voie de multiplication). Critéres diagnostiques en faveur de la maladie de Behget78 MéDI-Mémo XL devant aphtose, « 3 ANUS PFH » : + de 3 poussées par an — Articulaire {atteinte) — Neurologique (atteinte) - Uvéite antérieure — Sensibilité au point d’injection — Phiébite superficielle — Folliculite cutanée - HLA B5. IV.4. Eczéma A. Eczéma de contact, les 4 éléments de description de la lésion type : « HERVE SUE DESESPEREMENT » HER : érythémateuse. VE : vésiculeuse. SUE : suintante. DESESPEREMENT : desquammative. Remarques : > Merci 4 Emmanuel Catez. > Devant un prurit, n’oubliez pas de distinguer les 3 types de cause (le prurit psychogéne étant un diagnostic d'élimination) : — parasitaire (gale pédiculose filariose...) ; — dermatoses prurigineuses (urticaire, eczéma, lichen plan, pemphygoide bulleuse, mycosis fongoide) ; — systémique (cholestase, insuffisance rénale, pneumopathies maligne, VIH). > Ce n'est pas encore demain qu'un organisme unicellulaire me battra sur le terrain de la dermatologie... B. Principales causes des érythrodermies : « LE PEMPHIGUS » LEiner Moussous. Cams Psoriasis. Eczéma. Médicament : sels d’or, AINS... Pemphigus. Hématodermie, syndrome de Sézary. Infection. Gale norvégienne. Urticaire. Staphylococcie : toxic shock syndrome.DerMATOLOGIE ia 79 IV.5. Dermatite atopique A. Critéres majeurs de la dermatite atopique : « LA TAUPE POUSSE LES PRUNES » Onna > LA TAUPE : antécédents d’atopie personnelle ou familiale. POUSSE évolution par poussée (récidivantes et/ou chronique). LES lésions typiques par leur aspect ou leur topographie. PRUNES _ : prurit. Remarques : O Alternative : les 5 critéres majeurs du diagnostic de dermatite atopique, « PETAX » : Prurit ; Evolution chronique ; Topographie caractéristique ; Antécédents familiaux d’atopie ; Xérose généralisée. > La team Caroline et Sophie, dont on n’a pas fini de vanter les signes intéri- eurs de richesse, est a l'origine de cet item. Si ce moyen vous laisse froid, rappelons que sur Mars la température est de - 53 °C (« désert gelé ») : si la premiére expédition habitée est prévue pour 2020, le voyage durera 1 an (et d’aprés les experts, sera réduit 4 1 semaine en 2090... : vous serez déja centenaire depuis plus de 10 ans !). > Diagnostic différentiel de la dermatite atopique , « LEs DEGAts » : LEiner Moussus (érythrodermie de...) ; DErmatite séborrhéique infantile ; GAle. > Diagnostic différentiel de dermatite atopique chez le nourrisson, « PDG » : Psoriasis — Dermatite séborrhéique — Gale. > Les principales complications de la dermatite atopique, (« SRC » ) : Surinfection bactériennes ou virales (staphylocoque et herpés +++) - Retard de crois- sance, voire dermite de contact et Cataracte/conjonctivite. > Lge ne fait plus partie des critéres majeurs : une fois sur trois ’éruption débute de fagon caractéristique avant l’age de 3 mois. B. Les 6 syndromes en rapport avec I'atopie : « ACOURE » Asthme. Mesa 14> Conjonctivite allergique. Cédéme de Quincke. Urticaire. Rhinite allergique. Eczéma. Remarques : > Excellent pour la pratique... > Celui qui se plaint de ne pas avoir un mot en rapport avec la pathologie me fait penser « 4 l’aveugle 4 qui I’on donne les yeux... et qui demande les sourcils ».80 MépI-Mémo XL C. Principes thérapeutiques dans la dermatite atopique : «7H» (0) Hydratation : creme hydratante car sécheresse et prurit font le lit de l’eczéma. Hexomédine : antiseptiques locaux non alcoolisés. Histaminique (anti). (0) Hydrocorticoide type !V (cf. IV« position) avec régles d’usage. (0) Herpés et varicelle : éviction des sujets porteurs. Huile : savon surgras. Hygiéne : ongles coupés, vétements en coton... Remarque : > Complications cutanées des dermocorticoides, « DDAVP GRAPHITE » : Dermite péri-orale ; Dépigmentation ; Acné (aggravation d’une acné rosacée) ; Vergétures (sauf sur le visage) ; Pustuleuses (éruptions) ; Granulome glutéal (fesses du nourrisson) ; Retard de cicatrisation ; Atrophie cutanée ; Purpura ; Hypertrichose ; Infection (folliculine) ; Télangectasies ; Ecchymoses. IV.6. Urticaire A. Urticaire, définition de la lésion : « PS aiMe Ces OGM » Papuleuse. Ment > Stéréotypée. Muqueuse. Cutanée. CEdémateuse. Grattant (prurigineuse). Migratrice. B. Etiologies de I'urticaire et de I’cedéme de Quincke : « MIS PAPI (sous) eCG » (0) Médicaments : béta-lactamines, iode, salicylés, sulfamides, AINS... (0) Infectieux : surtout viral (hépatites, MNI...) et parasitaire. Systémiques : LED, dysthyroidie... Physiques : chaleur, froid, pression, soleil. Alimentaires : crevettes, écrevisses... (0) Pneumallergeénes : acariens, pollens, plumes, poils... Idiopathique : diagnostic d’élimination. (0) Contact : gants, lessive... Génétique.DerMATOLOGIE & 81 Remarques : > Tableau clinique en général évident : éruption de papules congestives a contours nets, trés prurigineuse et migratrice. > Dans 60 % des cas I’étiologie des urticaires est inconnue (mécanisme pluri-factoriel immuno-allergique...). > Les 3 causes les plus fréquentes d’urticaire aigué : 1. médicamenteuses ; 2. virales ; 3. parasitaires. > Traitement de l’cedéme de Quincke : Samu + en attendant : début traitement avec adrénaline 0,25 mg SC et corticoide IV (ex. : Solumédrol* 40 mg IV ou IM). IV.7, Ulcére de jambe Les 6 complications des ulcéres de jambe : « RICHE » Récidive. Ween 197 > Infection. Cancer. Hémorragie. Eczématisation. Remarque : O Alternative Scrabble : « £, CHIR ». IV.8. Lupus Facteurs déclenchants de poussée lupique : « GISMOS » Grossesse. (Tem 17>) Infections. Stress. Médicaments. CEstrogénes. Soleil. Remarque : > Pour mémoire, un mémo « usine a gaz », issu du cerveau fécond d'une personne ayant réussi son examen de psycho un vendredi 4 17 h 45 : cri- téres ARA du lupus, « mon PHALUS NIERA » : Photosensibilité - Hémato (anémie inflammatoire, etc.) - ACAN - Lupus discoide - Ulcérations buc- cales - Sérites - Neurologique (atteinte) - Immunologique atteinte (cellule) - Eruption malaire - Rénale (atteinte) - Arthrite non érosive.82 MéoI-Mémo XL V. Bulles et divers A. Toxidermies médicamenteuses, principales 6tiologies : « PEPE PEShU » Pustulose exanthématique aigué généralisée. Erythéme pigmenté fixe. Photosensibilisation. Exanthéme maculo-papuleux. Purpura vasculaire allergique. Erythéme polymorphe, hypersensibilité. Syndrome de Lyell/Stevens-Johnson. Urticaire/oedéme de Quincke. B. Dermatose bulleuse (type : érythéme polymorphe, Stevens- Johnson et Lyell), principaux médicaments responsables : « BABA » Béta-lactamines. AINS. Bactrim®. Anticomitiaux. coy t5 oe o a DIGESTIF (APPAREIL) « Les bons crus font les bonnes cuites. » Pierre Dacow |, HEPATOLOGIE.......ssssssssseeee Il. VESICULE ET VOIES BILIAIRE IN. PANCREAS......ccssesssessssseene IV. GASTRO-ENTEROLOGIE 1V.1, CEsophage . V. CHIRURGIE AIGU! . Généralités . Hern . Occlusion intestinale aigué . Péritonite . Autres. VI. CANCEROLOGIE....DIcesTiF (APPAREIL) x 4 85 Porte) A. Classification de Child pour |’évaluation de la sévérité de la cirrhose alcoolique : « BANANE » ss Bilirubine. Albumine. Neurologie (encéphalopathie hépatique). Ascite. Nutritionnel (Etat). Remarque : > Cette classification définit 3 classes A, B, C ; retenir que le stade C est de mauvais pronostic : « Child C, pas d’APC » (anastomose porto-cave). B. Classification pronostique de Child-Pugh : « TABAC » 1 2 3 1P > 50% 40.250 % < 40% Albumine > 35 g/L 28 835 g/L < 28 g/L Bilirubine < 35 mmol/L 35 €50 mmol/L _|> 50 mmol/L Ascite 0 transitoire non contrdlé Cones 0 confusion coma (encéphalopathie) Remarque : > Variante de la classification de Child (cf. « BANANE » ci-dessus) ou « l'état nutritionnel » est remplacé par le « TP ». A = 5 ou 6 points; B=7a9 points ; C = 10 a 15 points. C. Signes d'insuffisance hépatocellulaire (IHC), hippocratisme digital : « hEPATO-PATHIES » aia Encéphalopathie hépatique (EH). Pression artérielle basse (hypercinésie circulatoire). Ascite. TP (IHC, CIVD, hypovitaminose K). Ongles blancs. Protides (hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie, bloc 8- gamma, augmentation des IgA). Asthénie.86 Mépi-Mémo XL Testicules (hypogonadisme). Hémorragies. Ictére. Erythrose palmaire. Stellaires (angiomes). Remarque : > Le seul mérite de ce mémo est qu’il est complet. D. 4 étiologies des cirrhoses : « TA VI » Toxique : iatrogénie, intoxication. (0) Alcool. (0) Viral. Immun (auto). Remarques : > Pour étre complet, faire savant et jouer au médecin de Moliére : diagnostics étiologiques différentiels de cirrhose alcoolique, « VO, ASCITE, CHC » : (0) Virus (B, C, D) ; Obésité (by-pass et chirurgicaux) ; (0) Auto-immune (mala- die) ; Syndrome de Budd-Chiari (et maladie veino-occlusive) ; Cardiaque ; (0) latrogéne (médicaments et toxiques) ; Trypsine (déficit en a1-anti-tryp- sine, et aussi galactosémie, glycogénoses....) ; Essentielle ; Cirrhoses biliaires (primitive et secondaire) ; Hémochromatose ; Cuivre (Wilson). > N’est-ce pas Einstein qui disait : « l'imagination est supérieure au savoir »... Il est vrai que certaines pseudo-tétes bien pleines rencontrées dans nos hépitaux peuvent jubiler dans I’univers médical et se gargariser de l'existence de 12 000 pathologies (dont 400 couvrant 80 % de la pratique, les autres tant majoritairement des syndromes 4 noms propres), contenues dans la CIM X (Classification internationale médicale - X: édition). E, 4 modes de transmission de I’hépatite B : « 4 § » Sang (voie parentérale). Mem 28>) Sperme (sexuelle). Sécrétion vaginale (périnatale). Salive (horizontale). Remarque : > Le risque sanitaire de transmission de virus animaux a I’homme (cf. plus de 180 zoonoses sont potentiellement capables d’atteindre I’humain) est de plus en plus présent dans I’actualité, et ses répercussions sont globales (risques économiques, sociaux, voire culturelles - n’oublions pas que les gondoles de Venise sont devenues noires a la suite d'une épidémie de peste).Dad Dicestir (APPAREIL) ae 5 87 F, Structure du virus de I’hépatite B : « SCEAUX » S : antigéne HbS (surface). M28 C: antigéne HbC (core = noyau). E: antigene HbE (enveloppe). AU : ADN (génome en forme de « U », ADN polymérase). X: protéine X. Remarque : > «Il était un foie... » ; sien Chine, pour des raisons multiples les hépatites B et Cont une forte prévalence, en France, l’origine des cirrhoses est avant tout alcoolique : n’oublions pas que 5 millions de Frangais (environ 8 % de la population) sont alcoolo-dépendants (dont 25 % de femmes). G. Complications de la cirrhose : « CIRRHOSES » (0) Cancérisation : hépato-carcinome, Korl (terrain alcoolo- tabagique)... Ictére : d’origine mécanique, voire métabolique. Rétention hydrosodée (ascite ++). Rénale, insuffisance fonctionnelle (syndrome hépato-rénal). Hématologiques (troubles : anémie, leucopénie, thrombopénie). Oligo, voire hypogonadisme (impuissance, atrophie testiculaire, stérilité...). Saignements digestif. Encéphalopathie hépatique. Sepsis. Remarques : > Uncirthotique est un malade a risque en termes de complications (surveillance tous les 3 mois : bilan bio-imagerie a la recherche d’hépato-carcinome) et de iatrogénie potentielle (éviter les médicaments hépato-toxiques). > La cirrhose peut rester longtemps non compliquée. > Dans la série « les grands tournants évolutifs de maladie » : l’apparition d'une ascite chez un cirrhotique (rechercher un hépato-carcinome). © Complications de la cirrhose, « CIRRHOSE » ; Cancer hépatique ; Infection ; Rénale (insuffisance) : syndrome hépato-rénal ; Rétention ictérique ; Hémorragie, ORL : cancer associé ; aScite, Encéphalopathie.88 MEépI-Mémo XL H. Contre-indications absolues a la ponction-biopsie hépatique : raion ta kyste hydatique. Emphyséme. Tumeur hypervascularisée. Cholestase extra-hépatique. Hémostase perturbée : TP < 50 %, plaquettes < 100 000 et/ou %o TCA. Remarques : V Rappel : la définition de la cirrhose est histologique (fibrose diffuse du foie et nodules de régénération), mais la biopsie du foie n’est pas toujours indispensable (diagnostic clinique évident ou gros trouble de la coagulation - cf. facteurs de coagulation hépato-dépendants). > PBH dans la cirrhose alcoolique : « SFHC » : Stéatose (macrovacuolaire et microvésiculaire) ; Fibrose ; Hépatite alcoolique aigué ; Cirrhose. > La fréquence des incidents pour les anesthésies générales est de 0,23 %, et de 0,05 % pour les anesthésies loco-régionales (cas des PBH). La répartition des incidents selon la sévérité est de 112 de grade 1 (incident sans suite), 41 de grade 2 et 4 de grade 3 (sévére voire mortel). Les accidents de grade 3 sont dans 100 % des cas liés 4 une erreur humaine : ventilateur d’anes- thésie éteint pendant I’intervention, erreur de prise de pression artérielle dans le sens d'une hypertension artérielle entrainant l’augmentation de la concentration d’halogénés alors que le patient était en fait hypotendu et deux erreurs de connexion d’une circulation extra-corporelle. I. Stadification clinique de l’encéphalopathie : « THOC » Stade 1: Tremor (flapping). Meme 0s 18) Stade Il: Humeur (trouble de |’). Stade III: Obnubilation. Stade IV : Coma. J. Causes de décompensation d’une ascite ou d’une encéphalopathie hépatique : « PSICHIC » Weed 228 2798 (0) Poussée évolutive de la maladie causale. (0) Sédatif. (0) Infection. Constipation et excés de protéine. (0) Hémorragie digestive. Insuffisance rénale et troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie sous-diurétique, séquestration...). Cancer hépatique (en cas d’ascite).DiGEsTIF (APPAREIL) sy 89 Remarques : > Facteurs déclenchant l’encéphalopathie hépatique du cirrhotique, « HEPATIQUES » : Hépatocarcinome ; Evolution de la maladie causale (cancer, hépatite...) ; Protide (régime riche en) ; Anastomose porto-cave, Traitement (Bzd, ADT, barbituriques...) ; Infections ; Constipation ; Urémie ; Electrolytiques (troubles : hyponatrémie, hypokaliémie, alcalose métaboli- que) ; Saignements (hémorragies digestives +++). > Eléments thérapeutiques de l'ascite, « ASSECHANT » : Anti-aldostérone ; Sans sel ; Shunts (de Le Veen, intra-hépatique) ; Evacuation (ponctions) ; Compensation des ponctions par albumine ; H2O (restriction si Na < 130) ; Antibiotiques (si infection) ; Noroxine® (prophylaxie primaire, protides dans Vascite < 10 g/L, et secondaire aprés 1" infection) ; Transplantation hépatique (TH). K. Critéres diagnostiques de la cirrhose biliaire primitive : « CBP » Cholestase. B: anticorps antimitochondrie. PBH : cholangite agressive. L, Syndrome d‘hypertension portale : « VASCO » Varices cesophagiennes. Ascite. Splénomégalie. Circulation veineuse collatérale : cf. syndrome porto-cave avec gradient de pression porto-cave (2 5 mm Hg, pression portale = 12 mm Hg). déme des membres inférieurs. Remarque : > léments du syndrome de Budd-Chiari, « HAPPI » : Hépatomégalie ; Ascite ; Pseudo-tumeur (aspect de) du lobe de Spiegel ; Polyglobulie ; Ictére. M. Critéres histologiques des hépatites : « FIN » Hépatite alcoolique Hépatite chronique active. Fibrose sinusoidale et périsinusoidale portale et périportale. Infiltrat inflammatoire sinusoidal et périsinusoidal portal et lobulaire. Nécrose hépatocytaire (ou ballonnisation) en pont (bridgging necrosis) parcellaire (peace meal necrosis).90 MéDI-MEmo XL N. Principales étiologies des stéatoses hépatiques : « CODE : GRAT » Corticoide. Grossesse. Obésité (ou dénutri). Reye (syndrome de). Diabéte. Acide valproique. Ethylisme. Tétracycline. O. Les 7 étiologies des cirrhoses : « CHC CA VA! » Cholangite sclérosante. Hémochromatose. Cuivre (maladie de Wilson). Cirthose biliaire primitive. Auto-immune (hépatite). Viral (VHC ++++4). Alcool +++++. Remarque : > «Allez les verres » : I’heure de la responsabilisation individuelle face aux consommations extrémes (alcool, tabac...) notons la nette décroissance de la consommation individuelle d’alcool en France (encore championne d'Europe et du Monde). P. Principaux éléments diagnostiques de I’abcés amibien du foie : 4H tam 107 Hépatomégalie. Hépatalgie. Hyperthermie. Hétérogéne a l’échographie. Remarque > Alire rapidement sur le chemin : métro, boulot, dodo. Q. Traitement d'urgence de I’infection du liquide d'ascite : «PAPA» Hem 298 Prévention des décompensations des cirrhoses (hémorragies digestives, DT, etc.). Antibiothérapie. Ponction d’ascite de contréle 4 48 h. Albumine 20 % (1,5 g/kg J1 et 1 g/kg a J3).Po DiGesTiF (APPAREIL) KE 2 Remarques : > Lemémo sans étre une ADM (Arme de Destruction Massive), n’en est pas moins un missile a haute précision dirigé sur la cible : traitement d’urgence de l’infection du liquide d’ascite. > Mercia « Falanke » de Besancon, toujours a la pointe en terme d’ictérisa- tion mentale (vacciné contre la fiévre jaune suite son séjour en Chine) ; 4 noter au passage que la vaccination anti-amarile = fiévre jaune, n’est plus exigée qu’au Nigeria et dans certains pays d’Amérique latine. Cest ce qu’on appelle linguistiquement un vaccin « faux-ami ». R. Les 6 atteintes de I’hémochromatose : « ECHOCA » Endocrinienne : diabéte, hypogonadisme. Cutanée : mélanodermie. Hépatique : HMG dure, IHC, HTP, CHC. Ostéo-articulaire : CCA, déminéralisation diffuse. Cardiaque : trouble du rythme, conduction, CM dilatée. Asthénie +++. Remarque : > Notons une prévalence accrue de I'hémochromatose en Bretagne (prédis- position génétique au méme titre que la coxarthrose). Ram” -92 Mépi-Mémo XL t voies bilia A. FDR, calcul cholestérolique (75 % des lithiases biliaires) : « OH FAMME » Hen 258) (0) Obésité. (0) Hyperlipémie. (0) Femme. (0) Age. Multipare. Maladie iléale. Estrogéne : contraception orale. Remarques : > Prévalence importante : 10 % de la population présente une lithiase biliaire. Seuls 5 % des calculs sont radio-opaques (bilirubinate de Ca). > Sagesse russe : « Si la femme était bonne, Dieu aussi en aurait une »... Du haut de notre Datcha, inscrivons-nous en faux contre cette injustice épidémiologique et ces constats trop rapides. > La lithiase vésiculaire est asymptomatique dans 70 % des cas. Sa mani- festation clinique la plus parlante en est la colique hépatique (qui parfois évolue en cholécystite). > Etiologies non lithiasiques de cholécystite aigué, « AUTRES CCA » : Accident : traumatisme abdominal ; Uracile : chimiothérapie artérielle hépatique ; Typhoide ; Réanimation ; Emboles ; SIDA ; Chirurgie ; Collagénoses ; Amiboides (thiazidiques). > Triade de Saint, « LDH » : Lithiase biliaire ; Diverticulose colique ; Hernie hiatale. Il semblerait que cela ne soit qu’une association fortuite, néanmoins, le diagnostic de |’une de ces affections doit faire rechercher de principe les autres... B. Etiologies des malabsorptions de sels biliaires : « FRIC » Fistules biliaires internes / externes. Résections iléales > 1 m. 1éopathies. Cholestases chroniques. Remarque : > Mémo en relation avec la spécialité ? N’oublions pas qu’une paie de cadre tourne entre 2000 et 7500 euros mensuels nets. Ne pas se focaliser que sur l’argent, mais savoir penser global (formation, langue...) et long terme. Pour garder les pieds sur terre et avoir quelques éléments comparatifs : — le Smic est actuellement de 1200 euros ;DicestiF (APPAREIL) rey 93 — inversement environ 4 % des gens déclarent un revenu net mensuel de plus de 6 000 euros. > Alextréme, le vainqueur de Roland Garros touche 800 000 euros (150 mois soit 12 années de salaire de cadre supérieur) et le club des millionaires en $ US de la planéte est constitué de 7,1 millions de membres en 2002 (dont 2 millions d’Américains et 2 millions d’Européens, soit environ 1 humain sur 1 000). > Enfin une chose est sdre : tous carburent... a la passion. C. Contre-indications au traitement dissolvant de la lithiase biliaire : « GROS 2 cm » item 258 > Grossesse. Réponse négative a la cholécystographie orale (vésicule exclue). Opaque (lithiase). Symptomatique. 2 em: taille supérieure 4 2 cm (macro-lithiase) et micro-lithiase. Remarques : > Toute lithiase vésiculaire n’est pas 4 opérer. > Encas de lithiase asymptomatique : a) si 4gé : proposer traitement médical (en plus des facteurs favorisants, FOG : Fibrate car favorise migration du calcul Obésité ; régime riche en Graisse). Si impossible, discuter la cholécystectomi b) si jeune : pas de traitement médicamenteux, mais chirurgie facile sur- tout si micro-lithiase (migration : angiocholite et pancréatite aigué) ou vésicule non fonctionnelle. > 50% de récidive a 2 ans sous traitement médicamenteux. D. Complications de la sphinctérotomie endoscopique (10 %) : « LITHIASE » Lipase : pancréatite aigué. Intestinale : perforation. Trépas : décés. Hémorragie. Infection. Angiocholite. Sténose (papillaire). Echec.94 MéeDI-Mémo XL E. Les 4 complications de la CPRE : « mon PERE N’EST PAS un ANGE » | tem 288 PERE : perforation. N‘EST : hémorragie. PAS : pancréatite aigué. ANGE : angiocholite. Remarque : > Et pourtant l’enfance est le pére de I’homme. F, Facteurs favorisant le cancer des voies biliaires principales : «KCPC» Kystes du cholédoque. Caroli (maladie de). Papillomatose du cholédoque. Cholangite sclérosante primitive. Remarque : > Mémo cosmopolite, bien géré et propre comme une ville suisse. pal”DicesTiF (APPAREIL) acd 95 Teens A. Causes d'élévation de l'amylasémie en dehors de la pancréatite aigué: «AEIOU » Heng 268 > Appendicite aigué. Extra-utérine : GEU. Infarctus mésentérique. Occlusion intestinale. Ulcére duodénal perforé. B. Bilan étiologique de la pancréatite aigué : « LA PANCREATITE » (0) Lithiase. tem 268 (0 Alcool. Pancréas divisum. Ascaris. Naissance (héréditaire). Calcium (hyperparathyroidie). Reptiles (venins de serpents, scorpions). Excés de graisses (dyslipidémie |, IV, V). Auto-immunes (maladies : PAN, LED...). Tumeurs. Infections (oreillons, coxsackie B, échovirus). Traumatisme (postopératoire, choc direct). Endoscopie (post-CPRE). Remarques : O Alternative, « LA POTOMANIE A Des PTH » : Lithiase ; Alcool ; Postopératoire ; Obstruction des voies pancréatiques (tumeurs, parasites...) ; TRY augmenté (héréditaire, alcoolisme, cestroprogénothérapie) ; Obstruction duodénale (reflux duodénopancréatique) ; Médicaments ; Auto-immune (LEAD, PR, PAN) ; Non connu (idiopathique) ; Etat de choc (par ischémie) ; Athérome ; Divisum (pancréas) ; Pancréatographie rétrograde endoscopique, sphincté- rotomie endoscopique ; Traumatisme abdominal ; Hypercalcémie (hyper- Parathyroidie ++) (voir remarque « DATE 56 » page suivante). # Anoter : les deux causes les plus importantes sont regroupées au début, elles représentent a elles seules 75 % des causes. Les principaux médicaments responsables sont « DICTES ADAPTEes » : Dépakine® ; Imurel® ; Corticoides ; Tagamet® ; Estrogéne ; Salazopyrine ; Aldomet® ; Diurétiques thiazidiques ; Arthiocine ; Pentasa® ; Tétracycline ; Erythrocine (cf. « DATE 56 »).96 MépI-Mémo XL C. Principaux médicaments pouvant étre responsables de pancréatite aigué : « DATE 56 » (teen 268) Diurétique. Azathioprine. Tétracycline. Erythromycine. 5-ASA. 6-mercaptopurine. Remarque : > Un mémo « usine 4 gaz » que vous pouvez retrouver a cette rubrique sur medi-memo.com. Etiologies des pancréatites aigués, « BILI AIDe Sa MEME a GEsticuler O Milieu des PC POrtables » : BILI : biliaire - A: alcoolique -ID : idiopathique - S : systémique (maladie) — ME : médicamenteuse — ME : métabolique (hyper Ca** ou hyper triglycéridémie) - GE : Cénétique (sur pancréatite chronique d'origine génétique) ~ O : obstructive — MI: MICI (maladies inflammatoires chroniques intestinales) - PC : post-CPRE - PO : postop (voir « LA PANCREATITE » p. 95). D. Pancréatite aigué, critéres de Ranson : « GALLA PUBLIC » —A Vadmission : (CHeemia66 Glycémie supérieure & 12 mmol/L (2 g/L). Age supérieur 455 ans. Leucocytose supérieure a 16 000. LDH supérieur a 350 UI/L (1,5 x la normale). ASAT supérieure a 250 UI/L (6 x la normale). — Durant les 48 premiéres heures : PaO; inférieure 4 60 mm Hg. Urée supérieure 4 8 mmol/L (0,5 g/L ou augmentation de 1,8 mmol/L). Bicarbonates diminués de plus de 4 mmol. Liquidien (Hématocrite diminuée de plus de 10 % et séquestration liquidienne de plus de 600 mL). Calcémie inférieure & 1,8 mmol/L (ou 2 mmol suivant les auteurs). Remarques : > Une PA est considérée comme grave s'il existe au moins 3 de ces critéres. O Alternative, « GALLA (a l’arrivée) BOUCHE (a 48 h) » : Glycémie (2 11 mmol) ; Age (> 55 ans) ; LDH (> 1,5 N) ; Leucocytose (> 16 000) ; ASAT (> 6 N) ; Bicarbonates (< 22) ; Oxygéne (PAO? = 60) ; Urée (> 1,8 mmol), Ca** (J) ; Hématocrite (| de 10 %), sEquestration (en eau = 6 L). O Autre alternative (et nous nous arréterons [a !) : « GRADE RANSON » : (HO) : GB (globules blancs > 16 000 ; Retraité (4ge > 55 ans) ; ASAT (> a 250 ou 6 N) ; Dextro (glycémie > 11 mM ou 2 g/L) ; Excés de LDH (> 350DIGESTIF (APPAREIL) KES 97 ou 1,5 N) ; (s H 48) : Redistribution liquidienne (> 6 L) ; Acidose (chute des bicarbonates > 4 mM) ; NFS (chute hématocrite > 10 %) ; Séquestration du calcium (< 2 mM) ; O2 (PaO; < 60 mm Hg) ; Nécrose tubulaire [urée > 0,5 g/L (8 mM) ou augmentation > 1,8 mM]. #2 A noter : ce type de « scoring » bien connu depuis 30 ans dans le monde extra-médical, va déferler sur la pratique. En effet, il permet une optimisa- tion technico-économique pour le patient et la Santé publique et permet des comparaisons dans l’espace (mondialisation) et dans le temps (évalua- tion). E. Complications de la pancréatite aigué : « COMPLICATIONS » Item 268 Choc. 2: hypoxie, voire SDRA. Mort. Pseudo-kyste ou faux kystes. Liquidiens (épanchements). Infections. Cholestase. Anévrismes. Thrombose porte, Insuffisance rénale. Obnubilation : encéphalopathie pancréatique. Nosocomiales. Saignements. Remarque : O Alternative, « WEBER-CHRISTIAN » : Weber-Christian (syndrome de) (cystéatonécrose). Extension de la nécrose. « Blood », hémorragies : intra- kystique, hémopéritoine, digestives (ulcére, gastrite érosive, extension de la nécrose, rupture de varices cesophagiennes, thrombose porte), thromboses. Epanchements (pleural, péritonéal). Rupture de faux kyste. Choc hypovo- lémique (3° secteur). Hémostase : coagulation intravasculaire disséminée, fibrinolyse secondaire. Rein : insuffisance rénale aigué, dont les étiologies sont les suivantes : insuffisance rénale fonctionnelle, nécrose tubulaire aigué, nécrose corticale, thrombose des veines rénales. Ictére. SDRA, cedéme pulmonaire lésionnel. Troubles du rythme et de la repolarisation. Infection, surinfection de la nécrose, abcés du médiastin. Acidocétose. Neurologique : encéphalopathie pancréatique.98 MépI-Mémo XL F, Etiologies de la pancréatite chronique calcifiante (PCC) : « MATCH » em 269 Mucoviscidose. Alcool. Tropicale (parasitose, etc.). C:: hyper Ca** et hyper parathyroidie. Héréditaire. Remarque : > Point, set et match... notre ami bisontin Arnault a encore conclu. G. Complications de la pancréatite chronique : « ISCHEMIE » Ictére par compression (faux kystes ++). Hem 268 > Sténose digestive (faux kystes ++). Christian-Weber (syndrome, nécrose graisseuse périphérique). Hémorragies digestives (HTP par sténose de la veine splénique). Epanchement des séreuses (ascite, plévre, péricarde...). Malabsorption. Itératives (douleurs). Endo- et exocrines (troubles). Remarques : # A noter: les trois derniéres complications sont des complications plutot tardives. Beaucoup de complications précoces ont un rapport avec la pré- sence des faux kystes. > Adage francais : « PC a 37 ans, cirrhose a 50 ans »... : n‘oublions pas que le lobby de l’alcool (éthylisme chronique = 80 % des PC) fait travailler plus dun million de personnes en France. Au suivant, y’a rien a boire... H. Etiologies des insuffisances pancréatiques externes : « PAGE » Pancréatite chronique. “Mem 269. Atrophie pancréas primitive. Gastrectomie (avec anastomose gastro-jéjunal). Exérése pancréatique. Remarque : > Jonathan, ce mémo ce n’est pas encore la « Terre Promise »... mais on s‘en rapproche.DicestiF (APPAREIL) rey” 99 1. Traitement de I’insuffisance pancréatique externe : « OTANS » Opothérapie pancréatique substitutive gastro-protégée auto-adaptée (ex. : Geon 222). Triglycéride 4 chaine moyenne riche en acides gras essentiels. ADEK : supplémentation en vitamine liposoluble et en folate. Nutrition : éducation (régime hypercalorique...), parfois assistance nutritionnelle. Symptomatique : anti-diarrhéique, supplémentation en sels minéraux si saison chaude. Remarques : > Applicable également a la mucoviscidose. > Les TG achaine moyenne sont absorbées par la muqueuse intestinale sans nécessité d’action de la lipase, d’ou leur indication. > Cemoyen est ancien... pas besoin de carbone 14 pour le dater : il remonte a la 1" édition. gat”DERMATOLOGIE « La dermatologie est la meilleure des spécialités : le malade ne meurt jamais et ne guérit pas. » Henry Mencken Copyrighted material100 Mépi-Mémo XL astro-entérolc IV.1. CEsophage A. Principaux facteurs favorisant le reflux gastro-cesophagien (RGO) : « BATMAN VOMIS » Béta-mimétique. Aspirine et anti-inflammatoire non stéroidiens : altérent la muqueuse cesophagienne. Théophylline : baisse la pression du SIO. Morphine : idem. Anticholinergique (atropine) : idem. Nitrés (dérivés) : idem. Valium : idem. CEstroprogestatifs : idem. Manger (cf. pour les aliments : « CGT-AC »). Inhibiteurs calciques : idem. Sonde gastrique. Remarques : > Aliments favorisant le RGO, « CGT, ASSEZ (AC) ! » : Café ; Graisse ; Tabac ; Alcool ; Chocolat. > « Psy, Sex and Sun » : toute étude épidémiologique sur l’influence du soleil ou du sexe sur le tonus du sphincter inférieur de I’cesophage (SIO) est a proscrire... que resterait-il comme anxiolytique ? B. Principaux médicaments abaissant le tonus du sphincter inférieur de l'cesophage : « ABAISSANT » iia 380 Alphabloquants. Béta-stimulants. Anticholinergiques. Inhibiteurs calciques. Somniféres. Salicylés : altére la muqueuse cesophagienne et diminue SIO. AINS : altére la muqueuse cesophagienne. Nitrés : dérivés nitrés. Théophylline.DicestiF (APPAREIL) KES" 101 Remarques : > Le RGO est trés fréquent et généralement bénin, hormis : lcesophagite (et ses propres complications) et les dyspnées généralement nocturnes (via une fausse route). > «RGO sans HH, HH sans RGO, cesophagite sans RGO, RGO sans ceso- phagite ; ce qui compte c’est le SIO » ; 3 definitions a maitriser : 1. RGO = symptéme ; 2. cesophagite = pathologie compliquant le RGO (mais qui a dautres étiologies) ; 3. hernie hiatale = élément anatomique parfois a Vorigine du RGO. C. Effets secondaires des anti-H2 : « TAGAMET » Trouble du transit (diarrhées). Allergie cutanée (rash...). Gynécomastie, galactorrhée et impuissance. Aplasie. Musculaire (douleur), céphalées. Elévation des transaminases. Troubles psychiques (personnes agées +++). D. Signes hémodynamiques a rechercher devant une hémorragie digestive ; « SAMU, PERF, SCOPE » Item 205 Sueurs. Angoisse. Marbrures. Urgences. Paleur. Extrémités froides. Respiration (polypnée). Fréquence cardiaque. Soif. Conscience. Oligurie. Pression artérielle basse et pincée. Extrémités cyanosées. Remarque : > Cesont les signes de choc hémorragique sans spécificité de la cause.102 MépI-MEmo XL E, Surveillance d’une hémorragie digestive : « 4 H » Hémodynamique. —é, Hémoglobine (et hématocrite). Hémorragie (arrét, persistance, récidive). Hémoconcentrés (nombre de culots globulaires nécessaires a maintenir une PA correcte ++). F. Traitement de I’hémorragie digestive par rupture de varices aesophagiennes : « SCLEROSANT » Wem 205°» Sclérothérapie (VO uniquement). Culots (globulaires). Linton (et Blakemore). Eau (réhydratation). Remplissage vasculaire. Octréotide (somatostatine). Shunt intra-hépatique. Anastomose porto-cave (« pas d’APC si Child C »). Nadolol (Corgard® et Avlocardyl® : prophylaxie primaire [si VO grade 1 Ill], et secondaire [avec/ou sclérothérapie]). Terlipressine (vasopressine). IV.2. Estomac A. Description de la douleur ulcéreuse typique : « ULCERE » Ulcar® sensible (calmée par les anti-acides). Localisée (irradiant peu). Crampe (8 type de). Epigastrique. ; Rythmée par les repas (postprandiale tardive). Evolutivité périodique durant l'année (rémission/douleur). Remarque : # Anoter : fondamental a connaitre. B. Posologies usuelles des principaux anti-H2 : « ART 338 » Azantac® : 300 mgj. “Items 280 et 290 Raniplex® :; 300 mg/. Tagamet®: 800 mg/j.DIGESTIF (APPAREIL) Sy 103 Remarques : > Utile pour la pratique quotidienne. # A noter : tous les « poso-mémos » sont dans : MémoDoc : Chiffres.et bien sOr sur www.medi-memo. C. Traitement d'éradication d'hélicobacter pylori : « CIA » Association de 2 antibiotiques parmi : ieee 80> Clarythromycine. Imidazolés pendant 7 jours. Amoxicilline®. Remarques : > Lazythromycine (macrolide, Zythromax®) est extrémement prescrit par les Anglo-Saxons. > A travers I’ulcére (mais également : I’infarctus du myocarde, la pelade, le psoriasis, etc.), l’industrie pharmaceutique peut se poser cette question : les animaux somatisent-ils également leurs motions ? Quand on sait qu'un Frangais sur deux posséde un animal de compagnie (8,8 millions de chiens et 10 millions de chats sont recensés en France en 2000), le marché peut s‘avérer porteur, si c’était le cas... D. Complications de la chirurgie gastrique : « CHIRURGIE de VACIDE » Cancer sur moignon. er Hypoglycémie réactionnelle. latrogénes (splénectomie, occlusion Reflux bilio-pancréatique. Ulcére anastomotique. Rétrécissement (sténose anastomotique). Gastroparésie. Infléchissement pondéral. Estomac (syndrome du petit). Afférente (syndrome de I’anse) : douleur, pullulation microbienne. Carences (fer, folates, B12, vitamine D). Insuffisance pancréatique exocrine (et autres diarrhées). Dumping syndrom. Echec. Remarque : > Du fait de ses complications, deux alternatives a cette chirurgie : traitement d’entretien a '/ dose et surtout éradication d’HP.104 MébI-Mémo XL E. Principales complications de la vagotomie tronculaire et de la vagotomie antrectomie : « GUICHARD » © Mem 290 (0) Gastroparésie (syndrome du petit estomac). (0) Ulcére et fistule anastomotique. (0) Inefficacité du montage (récidive). Chirurgicales (complications : splénectomie iatrogéne, occlusion sur bride). (0) Hypoglycémie et carences diverses. Afférente (syndrome de l’anse) : pullulation microbienne suite a la baisse de la motricité. Reflux pancréatico-biliaire (gastrite biliaire). (0) Dumping syndrom. Remarques : # Anoter : compte tenu de I'évolution technologique, I’ulcére est passé d’une spécialité chirurgicale (années 1970) au stade de pathologie médicale via Vapparition des anti-H2 (années 1980). Les gastro-entérologues avaient récupéré le bébé, et voila qu’avec la découverte d’HP (année 1990), la maladie serait en train de passer aux mains des infectiologues ? > Etiologies d’hypergastrinémie, « GASTRINE-2H » : Gastrite atrophique fundique (maladie de Biermer) ; Antre préservé exclu (aprés antrectomie incomplete) ; Sténose pyloro-duodénale ; Traitement antiacide ou anti- sécrétoire puissant et prolongé ; Résection intestinale étendue ; Insuffisance rénale chronique ; Neurotomie du X (ou vagotomie), Ellison-Zollinger (syndrome) ; Hyperplasie des cellules G de l’antre ; Hypercalcémie (hyper- parathyroidie). F. Etats précancéreux gastriques : « GiGi boit sa Biére au PMU » Gastrite chronique. (Hem 150 Gastrite de Ménétrier : gastrite hypertrophique géante. Biermer : gastrite atrophique. Polypes adénomateux ou hyperplasiques. Moignon gastrique de gastrectomie. Ulcére. G. 4 types de traitement des hémorragies digestives d’urgence : « SS-PC » (0) Sclérothérapie = sclérose des varices. Sonde de Blackemore (plus rarement). Perfusion de vasopressine. Chirurgie : anastomose ou transplantation.Bad DIGESTIF (APPAREIL) ae 5 105 Remarque : > Hémorragies digestives hautes graves, conduite a tenir, « HEMORFAGIES » : Hospitalisation ; (0) Endoscopie avec éventuel geste local (sclérose VO...) ; (0) Monitoring : la réa est le plus souvent indiquée, voie(s) d’abord sys- tématique ; O, ; Remplissage (selon clinique et Hb) : carte de groupe, 2 voies d’abord ; Anti-secrétoire : ex. : Raniplex® ; Glypressine ; Intervention chirurgicale : parfois ; EHCell DT, sonde de Blakemore ou de Linton (de plus en plus rarement). IV.3. Intestins A. Diagnostics différentiels des diarrhées infectieuses : « FINETIC » ee 309 Fonctionnelle. latrogéne : laxatifs, etc. Neurologique. Endocrinienne : hyperthyroidie. Tumorale. Intoxications alimentaires : champignons. Colites inflammatoires : Crohn, RCH, etc. Remarques : > Bien différencier les diarrhées chroniques (> 6 mois) des diarrhées aigués. Ainsi en ambiance tropicale, ces derniéres sont appelées communément « turista » en Amérique latine & « karachite » en Orient. Dans tous les cas, vous prescrirez une réhydratation et un régime type Uncle Ben’s, qui nous vient de chez l'Oncle Sam (riz/coca le matin, riz/jambon a midi, riz/poulet le soir, voire riz/benzodiazépine au coucher...). Du riz sur |a planche comme on dit 4 Nanjing. Pour les mesures médicamenteuses : le Smecta® (argile tapissant la paroi intestinale), disponible partout (méme au fin fond de la Chine), ne présente ni contre-indications ni effets secondaires et en plus il peut se prendre a tout age. L'Imodium® est généralement donné a partir de 5 selles liquides/jour ( 2 cp au début puis 1 aprés chaque selle liquide... mais peu utilisable chez le tout-petit et se méfier de la constipation secondaire). Uantibiothérapie (quinolones ++ cf. levofloxacine 202 pendant 3 jours) ne doit étre envisagée que si argumentée : mauvaise tolérance, terrain a risque, éléments infectieux probables (clinique, NFS, ou coproculture). > Concernant les diarrhées « chroniques », les 4 éléments de la maladie de Whipple, afin de vous éviter de fouiller sur les 78 sites web répertoriés, « PADE » : Polyarthrite récidivante - Adénopathies — Diarrhée - Epanchements (pleuraux, ascite).106 MeébI-Mémo XL B. Etiologies des diarrhées chroniques (> 1 mois) : « MESO » Motrice (CMT, hyperthyroidie, carcinoide, diabéte, gastrectomie). Exsudative (néo, polype, Crohn, RCH, BK). Sécrétoire (carcinoide, Zollinger, villeuse, polypose, Verner Morrison, VIP). Osmotique [malabsorption, substances osmotiques (laxatifs)]. Remarques : # A noter : une gastro-entérite est considérée comme collective s'il existe 2 cas similaires de méme origine alimentaire. Les étiologies sont principalement infectieuses (bactérienne, virale), parasitaires, physico-chimiques (métaux lourds...), toxiques (champignons, poissons...). > Signes en faveur d’une diarrhée motrice , « MOTRICE » : Modéré (volume des selles > 500 g/j) ; O pour « eau » car selles aqueuses, « molles » ; Tét dans la journée (généralement matinale) ; Résidus alimentaires non digérés ; Impérieuses ; Courte période de transit (postprandiale précoce, objectivé par I’épreuve au rouge carmin) ; Effet spectaculaire des ralentisseurs du transit ou du jedine. > Causes endocriniennes, « HSHC » : Hyperthyroidie ; Syndrome de Zollinger- Ellison et Verner Morrison ; Hyperplasie des cellules claires de la thyroide ; Cancer médullaire de la thyroide et syndrome carcinoide (« HSHC » pour Hémi-Succinate d’HydroCortisone). > Causes nerveuses, « MOSSAD » : Médullo-encéphaliques affections ; Orthostatique (hypotension primitive, Shy Drager) ; Sympathectomie lombaire ; Sélective et tronculaire (vagotomie) ; Amylose (neuropathie) ; Diabéte (neuropathie). > Causes organiques ou fonctionnelles, « GRAS CRS » : Gastrectomie ; Résection ; Atrophie villositaire iléale isolée ; Sels biliaires (malabsorption sélective) ; Crohn (maladie de) ; Radique (gréle) ; Syndrome de |’intestin irritable (80 a 90 % des cas) ; [Iésions iléales > terminales < 1 m (entéro- pathies cholériques)]. C. Principaux médicaments responsables de diarrhées chroniques :_ « BALADe A DUBAI » ert 3038) Bétabloquants. Acides biliaires. Diurétiques. AINS. Uricémiants : hypo. Laxatifs. Biguanides. Antiacides.DicEstiF (APPAREIL) Pus 5 107 Antimitotiques. Digitaliques. Inhibiteurs calciques. Remarque : > Unpeu d’évasion et de poésie avec cette touche « Middle East ». D. Symptomatologie des troubles fonctionnels intestinaux (TF) : « ABCD » Item 303 Accélération du transit : diarrhée motrice ou fausse diarrhée du constipé. Ballonnement postprandial. Constipation. Douleurs abdominales (90 %). Remarques : > Le TFlest un diagnostic d’élimination. En faveur : le terrain (60 % de névrose et le sex-ratio), l‘anamnése (caractére ancien des troubles) et examen clini- que (état général trés satisfaisant). Pour se rassurer, un bilan minimum : bio (NFS, iono, coproculture), imagerie (ASP, RT, éventuellement coloscopie si moindre anomalie ou FDR de cancer colorectal : age, antécédent). > Une fois de plus le traitement médicamenteux nest qu'une partie de la prise en charge : bonne hydratation, sport (abdo), hygiene de vie, régime alimentaire riche en fibre (20 g de son / jour)... Sagesse populaire : « Si tu ne veux pas voir de médecin, fais de ton ventre un jardin ». Le meilleur traitement est préventif. > €viter de trop médicaliser les patients : en particulier, ne pas oublier que les antidépresseurs sont constipants. E. Causes iatrogénes de constipation : « Ophélie Ne Déprime Pas Car ChoColAt » tem 300 (0) Opiacés. Neuroleptiques. (0) Dépresseurs (anti). Parkinsoniens (anti). Calciques (inhibiteurs). Cholinergiques (anti). Convulsiants (anti). Aluminium (sels d'). Remarques : > Type de pathologie a soigner en 2 temps 3 lavements... 4 KX noter que le chocolat n’est pas connu pour ses vertus laxatives.108 MévI-Mémo XL F. Constipation, les 5 mesures hygiéno-diététiques: « CHEFS » Céréales (cf. spécialités 4 base de son). Mem 300 Hydratation (un grand verre d’eau matin et soir). Exercices physiques (et abdominaux). Fibres (fruits et légumes crus et cuits). Selles : 4 heure réguliére. Remarques : > Court, clair et net... l’ami bisontin Arnault toujours en 1° ligne vient de nous faire une nouvelle montée au filet. Plus que de chef, de la graine de champion, s’il arrive 4 canaliser son énergie. Ce n’est pas par hasard, s'il est déja directeur adjoint aux éditions Medicilline... > Pour faciliter les digestions spirituelles et pour ceux qui ont la passion du fruit (!) : « mangez 4 fruits et légumes par jour ». Conseil qui peut porter ses fruits, en améliorant le transit intestinal et en prévenant l’apparition des cancers digestifs. > Dans la série « ca n/arrive pas qu’aux autres » et pour conclure sur ce cha- pitre qui occupe une place importante en pathologie journaliére, notons cette constipation monumentale couronnée par un « Darwin Awards 1998 » (type prix de la bétise US) décerné, une fois n’est pas coutume, a un Allemand. Feu Werner R. était gardien de zoo. U’éléphant du parc, qui faisait ‘admiration des foules, était depuis un certain temps fort malade, comme Ga arrive a tout un chacun, de constipation. Le brave Werner lui a donc administré une bonne vingtaine de laxatifs spécialement concus pour déboucher les intestins des éléphants. II n’aurait pas dd stationner sous I’anus de la béte : sans crier gare, une véritable nuée ardente de gaz nauséabonds et empoisonnés allaient I’étourdir et le clouer par terre. Puis, les intestins du pachyderme libérérent 120 kilos de matiére fécale qui attendaient la depuis une semaine et se déversérent sur le brave gardien qui trépassa dans d’atroces souffrances... G. Manifestations extra-intestinales de la maladie de Crohn : « CROHN » em 118 Cutanéomuqueuses : ulcéreuse, pyoderma, apthtes. Rhumato, Rénales (lithiase, amylose). Ostéoaritculaires(arthralgies, SPA), oculaires. Hépatobiliaires (stéatose, péricholédoque, hépatite granul., lithiase). Nodosités : érythéme noueux. Remarques : > Saluons au passage I’excellent travail de la team medi-memo.com dont les 2 membres actifs et émérites : Camille Boulagnon a Reims et Arnault Béliard a Besancon.J DIGEsTIF (APPAREIL) HS. } 109 > Concernant les manifestations cliniques de la maladie de Crohn, « Annie- Pierre Dit aDOREr Son EX » : Annie-Pierre = AP (manifestations ano- périnéales) - Dit : Dlarrhée chronique — aDO : DOuleurs (abdominales) — REr : REctorragies - Son : Syndrome appendiculaire — EX : manifestations EXxtradigestives. H. Manifestations extradigestives de la maladie de Crohn : « GROUCHO » em 118 Génitale (fistule, sténose tubaire). Rénale (amylose, lithiase urique ou oxalique). Ostéoarticulaire (arthralgie, arthrite, spondylarthrite). Urinaire (compression urétérale, fistule). Cutanéo-muqueux (é. noueux, aphtes, ulcérations cutanées). Hépato-biliaire (stéatose, amylose, cholangite sclérosante). Oculaire (uvéite, sclérite, iritis). Remarque : > Indice de Best, « BEST HDM » : Bien-étre général ; Extra-abdominales (localisations) ; Selle liquide ; Traitement anti-diarrhéique ; Hématocrite ; Douleur abdominale ; Masse abdominale ; indispensable a connaitre dans le cadre de la maladie de Crohn (ou le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments). I. Aliments contenant du gluten : « SABO » Seigle. tem 303 Avoine. Blé. Orge. Remarques : > Aliments contre-indiqués dans la maladie coeliaque. > «Alors, CA BOsphore ? » Comme on dit Istanbul... : peut-étre que quelques aliments non encore identifiés pouvant constituer les 6 derniéres lettres viendront un jour compléter le mémo. J. Aspects macroscopiques endoscopique du Crohn : « FIER FIsTULe » tem 218 Fissure. ERythéme en bande. Fistule. STénose. ULcérations aphtoides.110 MéoI-Mémo XL Remarques : > « Une image vaut 1 000 mots » : en observant une photo couleurs d’en- doscopie digestive dans [konorama (cf. : medicilline.com), vous saurez en 30 secondes 60 % de l'information utile pour les examens. O Alternative (proposée sur le site medi-memo.com), « SUPER » : Sténose ~ Ulcérations aphtoides — Pseudo-polypes - ERythéme en bande. > Concernant I’autre maladie inflammatoire (RCH), les 3 critéres de gravité a l'endoscopie, « SUD » : Saignement important - Ulcérations profondes - Décollement muqueux. K. Maladie coeliaque : pathologies associées 4 rechercher systématiquement : « CD4 » (item 303) Cirrhose biliaire primitive. Dysthryroidie. Déficit en IgA. Dermatite herpétiforme. Diabéte de type 1. Remarques : > Une carriére TGV en perspective pour ce mémo ? > «A turkey will never vote for Christmas », comme dit le proverbe anglo- saxon.Dicestir (APPAREIL) ae m1 V1. Généralités Principaux diagnostics a 6voquer systématiquement devant une douleur de la FID : « SAPRITCHE » GED (0) Salpingite aigué. (0) Appendicite aigué. (0) Pyélonéphrite aigué. (0) Rupture de GEU. Iléite de Crohn. Torsion (kyste, annexe, testicule). (0) Colique (néphrétique, hépatique). Hépatite. (0) Entérocolite. Remarque : > Ce ne sont, bien sir, pas les seuls diagnostics mais ils font partie de ceux qu’on ne doit jamais oublier... (pensez aussi aux douleurs projetées). V.2. Hernie A. Causes d‘hyperpression abdominale favorisant les hernies : cABCDE® aie Ascite. Bronchite chronique. Constipation. Dysurie. Efforts. Remarques : > 2¢*mécanisme favorisant les hernies : |’affaissement de la paroi abdominale, « AEIO » : Amaigrissement conséquent ; Enceinte ; Intervention chirurgicale ; Obésité. > Facteurs favorisant les hernies de parois, « CD Et GT » : Cirrhose avec ascite ; Dysurie ; Effort brutal ; Grossesse ; Toux chronique ; transit trouble. D’oii l'intérét, devant I’examen d'une hernie, de faire tousser le patient afin de déceler la hernie au niveau de lorifice inguinal (faiblesse de la paroi musculaire a ce niveau). Copyrighted material112 MépI-Mémo XL B. Description sémiologique de la hernie inguinale : « TU M’ES INDIFFERENT : UN EX ET c’est TOUT ! » Hem 245 TUME : tuméfaction. INDIFFE- : indolore. RENT : réductible. UN : impulsive. EX : expansive. ET : a l'effort. TOUT : la toux. Remarque : > Cela m’évoque un de mes amis dont la relation avec le sexe dit « faible » était plutét du type carte bleue que carte blanche. A ce propos, si vous désirez faire un cadeau a votre fiancée, nous vous proposons soit la « Tétralogie d’Hippocrate » (BD sur la saga de I'univers hospitalier, cf. medicilline.com), soit a l’autre extréme les « 3 C » d’une bague de fiangailles (Couleur, Coupe du diamant ou son équivalent : Clarté). C. Rapports anatomiques d’une hernie inguinale directe de faiblesse, de dehors en dedans : « NAVET » @ijga348) Nerf. Artére. Veine. hErnie inguinale. Testicule. Remarques : > Pour une hernie inguinale oblique externe (indirect) la hernie est a l'inverse en dehors des vaisseaux. > Variante pour la pratique, IVAN : Interne ; Veine ; Artére (perceptible) ; Nerf : repéres anatomiques utiles pour voie d’abord veineuse de gros calibre. Réintégrer les viscéres herniés dans la cavité abdominale. Résection du sac péritonéal et ligature haute de son collet. Réfection pariétale devant se faire sans mise en tension des structures impliquées. D. Traitement des hernies : régle des « 3 R »Jt Dicestir (APPAREIL) %% 113 V.3. Occlusion intestinale aigué Symptémes de I'occlusion intestinale aigué : « ABCDE » Arrét du transit : Koenig si OIA incomplete, tardif si OIA haute. Ballonnement : immobile et silencieux si strangulation ; mobile et sonore si obstruction. Coliques : intermittentes et paroxystiques (obstruction) ou perma- nentes (strangulation). Déshydratation constante (notamment si OIA haute). Eructations et vomissements : tardifs dans les occlusions intestinales basses. Remarque : > Palpation des orifices herniaires devant tout syndrome occlusif. V.4. Péritonite A. Sympt6mes de la péritonite aigué : « ABCD » AEG (fiévre, tachycardie, pleur...). Hem 275. Bruits hydro-aériques diminués (jusqu’a arrét du transit). Contracture généralisée de l'abdomen : cf. mémo ci-dessous. Douleur spontanée et provoquée (défense, TV, TR). Remarque : > Rechercher les facteurs favorisant la péritonite aigué, « 4 P » : Passé (diver- ticulose, cancer, ulcére, lithiase...) ; Perforation (début localisé, apyrexie initiale, pneumopéritoin ostopératoire (désunion anastigmatique, collection infectée, corps étranger) ; Primitive (cirrhose, diabéte, syndrome néphrotique, immunodépression, BK...). B. Caractéristiques de la contracture abdominale dans une péritonite : « RITON PERd UN DOUble » Hem 275 Rigide. TONique. PERmanente. UN : invincible. DOUloureuse.114 MépI-Mémo XL Remarques : > Ces critéres doivent étre connus parfaitement car important pour le dia- gnostic positif de péritonite. > Ordre anatomique des 3 muscles abdominaux, « GPT » : Grand oblique ; Petit oblique ; Transverse. V.5. Autres A. Complication de la gastrectomie (partielle) : « DADAP » Dumping syndrom. (tem 290) Anémie. Diarrhée. Amaigrissement. Petit estomac (syndrome du). Remarque : > Unmémo qui n'est pas encore assez « ficelé » pour figurer dans Paris-Match et ses 4 000 000 exemplaires hebdomadaires réguliers (pour 5 millions de lecteurs). B. Différents stades de Vappendicite : « CSA GANGRENEE » Catarrhale. (Hem 224) Suppurée. Abcédée. GANGRENEE. Remarque : > Par expérience, toute douleur abdominale aigué non étiquetée doit faire évoquer une appendicite (dans ses formes atypiques). N’oubliez pas 1 des 2 critéres (fiévre et/ou hyper leucocytose) pour porter |indication opéra- toire. C. Signes fonctionnels des hémorroides internes/extemes et fissures anales : « DPRC » tem 273) Douleur. Prurit. Rectorragies. Constipation.Dicestir (APPAREIL) KES 145 Remarque : > DP: hémorroides externes - DPR : hémorroides internes - DPRC : fissures anales. > N‘oublions pas la fréquence de cette pathologie a haut retentissement psy- chologique : I’hémorroide est au proctologue ce que le syndrome grippal est a l'omnipraticien. Copyrighted material116 MépI-Mémo XL VI. Cancé A. Principales étiologies des cancers de I‘cesophage : « CESOPHAGE » the BE) (0) Gsophagite caustique. (0) Ethylo-tabagique (intoxication). Sclérodermie. (0) sophagite peptique (post-RGO par exemple). Plummer-Vinson. Hot : ingestion de boissons ou aliments trés chauds. Achalasie du sphincter inférieur de I’cesophage (méga- cesophage). Généraux :; opium, nitrosamine. Endobrachyoesophage. Remarques : > Il s‘agit le plus souvent d’un cancer épidermoide (10 % adénocarcinome surtout au niveau du tiers inférieur). > Touche quinze fois plus I’homme que la femme ; 5 % de survie a cing ans. B. Facteurs de risque du cancer de I'estomac : « BULGAR » Biermer. Aen 450) (0) Ulcére gastrique. Limitée (gastrectomie partielle). (0) Gastrite chronique atrophique. Alimentaires : grande fréquence au Japon. Raciaux. C. Cancers épidémiologiquement liés au cancer colorectal : « DOPES » the Digestif : rectum et cdlon. Ovaire. Prostate. Endométre. Sein.DicestiF (APPAREIL) ney 117 ‘te Remarques : > Ladécouverte de I’un de ces cancers doit absolument faire rechercher les autres par un bilan de premiére intention. > Si lon sépare rectum et clon en 2 entités, nous avons pour les mémos procéduriers : « PROCES ». D. Facteurs de risque de cancer colorectal : « PCRF » Polypes et polypose (PRCF ++) (antécédents personnels ou familiaux). Colites (MC colique, RCH bilharzienne). Rectorragies. Familiaux (syndrome des cancers de Lynch...). E. Complications du cancer du célon : « HIFOP » Hémorragie. Hema 148 Infection. Fistule. Occlusion. Péritonite - perforation. Remarques : > FDR cancer du célon, « APARA » : (0) Adénome ; Peutz : polypose juvénile ; (0) Antécédents familiaux ou personnels de cancer colique ; RCH, Crohn ; Adénomatose familiale : 100 % de cancérisation. > Doi l’intérét de la surveillance fibroscopique rapprochée.ENDOCRINOLOGIE « Mademoiselle, j’ai du cholestérol, vous avez un diabéte : venez donc a la maison, nous ferons des meringues. » Francis Blanche Copyrighted materialPLAN 1, DIABETE ... I. THYROIDE I1.1. Hypothyr 11.2. Hyperthyroidie . Il, SURRENALE lIL.1. Insuffisance surrénale lente Il1.2. Insuffisance surrénale aigué . IV. SPHERE GENITALE V. HYPERCALCEMIE... VI. SYNDROMES ENDOCRINOLOGIQUESENDOCRINOLOGIE é 121 erro A. Situations a risques pour le patient diabétique : « CHICA » Cétose. Mem 233 Hypoglycémie. Instabilité du diabéte. Corticothérapie. Alimentation : jedne, intolérance alimentaire, vomissement. Remarque : > Le patient DID est donc toujours partagé entre le risque d’hypoglycémie aigué (cf. éducation insuffisante, ex. gestion des voyages et décalage horaire) et le risque d’hyperglycémie prolongée (marqué par la cétose). B. Causes des hypoglycémies chez un diabétique : « DIABETE » | tem 235 Diététique : insuffisance d’apport en hydrocarbures. (0) Insuline et hypoglycémiants oraux. (0) Alcool. Bétabloquants et autres médicaments. (0) Exercice. Traumatisme (chirurgie +++). Emotion et stress. Remarques : > Parmi les médicaments potentialisateurs de |’insuline : bétabloquants, fibrates, barbituriques, salicylés, sulfamides... > Diabéte insipide central ; principales étiologies, « !IDIOt des PTT aiMe le SYSTEME » : (0) Idiopathique ; (0) Post-chirurgie ; (0) Trauma ; (0) Tumeur (cranio-pharyngiome) ; Méningite ; SYSTEME (sarcoidose, histiocytose, Van Recklinghausen...). C. Principaux facteurs déclenchant une acidocétose : « ACIDITES » (0) Alimentation : erreur diététique. Mem 233 Cushing. (0) Infection. (0) Drogues, en particulier thiazidiques. Infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux. Thyroide : hyperthyroidie. (0) Enceinte : grossesse. Stress. material122 MépbI-Mémo XL D. Complications du diabéte : « MICRON » Métaboliques. GD Infectieuses. Cardio-vasculaires. Rénales. Ophtalmologiques. Neurologiques. Remarque : > Notons que le mémo est bon bien qu’inhomogéne. N’hésitez pas a me soumettre vos suggestions (guillaume2008@ hotmail.com ou com). Tous les mémos (dont les inédits), sont dans Vincontournable medi- mémo.com : n‘oublions pas les multiples lots (comme un voyage en Chine, pour Arnault Béliard en 2004, suite 4 une contribution globale d’excellente qualité). E. Traitement d'une acidocétose : « IRAK » (0) Insulinothérapie : Actrapid® SE. Ate 233 (0) Réhydratation. Alcalinisation (généralement si pH = 7). (0) K: apport potassique car insulinothérapie et surveillance ECG. Remarques : v Rappel prévalence : 0, 41 % de diabéte insulino-dépendant (DID) dans la population (occidentale) et 1,8 % de diabéte non insulino-dépendant (DNID). > Les 4 axes thérapeutiques d’un DID, « DIDS » : Discipline (éducation : diabéte et autres facteurs de risques (FDR, athéromateux +++) ; Insulinothérapie ; Diététique (Surveillance = carnet ; prévenir les complications chroniques du diabéte +++). > Traiter seulement le diabéte est insuffisant ; il faut parallélement : 1. traiter et prévenir les autres FDR athéromateux ; 2. bilanter et prévenir les complications chroniques spécifiques au dia- béte. > Dans la transition épidémiologique actuelle (avénement des patholo- gies chroniques stabilisées avec décompensations aigués), le diabéte est exemple méme du réle croissant du patient dans la gestion optimale de sa maladie. > Lasurveillance d’un DID est : journaliére (glycotest), hebdomadaire (poids), mensuelle (biologie complete), trimestrielle (médecin traitant), annuelle (hospitalisation de jour).ENDOCRINOLOGIE ry 123 > Les 5 grandes classes de complications a craindre chez un diabétique, « MAMI c’est le PIED » : Macroangiopathie (Iésions d’athérome) ; Aigué (hypoglycémie, acidocétose, coma hyperosmolaire) ; Microangiopathie (en particulier : rein, ceil et nerf) ; Infection, sans oublier le mal perforant plantaire (PIED) qu’il faut savoir rechercher car indolore. O Alternative percutante, « 5 M » : Métabolique (aigué) ; Macroangiopathie ; Microangiopathie ; Mycose (et infection) ; Mal perforant plantaire. F. 4 insulines a action rapide : « VEAU » Velosuline (porc-humain). Aeon 838 Endopacrine (boeuf). Actrapid® (humaine). Umuline ordinaire (humaine) + orgasuline ordinaire (humaine). Remarque : > Fric Revue, l'auteur de Visu Doc (recueil de tous les mémos sous forme de visuels, éditions Médicilline), vous offre cette collation. G. Contre-indications aux biguanides : « BIGUANIDES » Bloc opératoire : arrét 2/3 jours avant. Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale. Grossesse. (0) UIV: arrét 2/3 jours avant injection produits iodés. Age 270 ans. (0) Néphropathies. Infection et fiévre isolées. Décompensation acido-cétasique. Ethylisme aigu. Soif et déshydratation. Remarque : > « Toute affection aigué ou chronique est susceptible d’entrainer une hypoxie tissulaire » (Vidal). Vinsuffisance rénale méme modérée est une contre- indication.124 Méoi-Mémo XL H. Principe du traitement spécifique de l’acidose lactique : « RADIO » fem 233 Remplissage (et amines vasopressives). Alcalinisation. Diurése a maintenir (Lasilix®). Insulinothérapie. Oxygénothérapie. Remarque : > Signes cardinaux de l'acidose lactique, « ADH » : Adynamie ; Déshydratation ; Hypothermie. 1. Principaux troubles végétatifs du diabéte : « PUTE DE DIDS » Pupille : troubles pupillaires, voire signe d’Argyll Robertson. Urine : rétention. Tension orthostatique (hypo) ; tachycardie de repos ; IDM indolore. Ejaculation rétrograde. Dermatologiques : ankylose des pieds, mal perforant plantaire. Estomac : gastroparésie. Diarrhée motrice. Impuissance. Dysurie. Sueurs : hyper au hypo. Remarques : > Principales atteintes cutanées du diabéte, « MULTIPLEX » : Mal perforant plantaire ; Ulcéres ; Lipoidique (nécrobiose) ; Toxidermie ; Infections ; Prurit ; Lipodystrophie ; Eruption (dermatopathie diabétique) ; Xanthome ; > Complications cutanées du diabéte , « NELLY PU BOIRE DU GRAs A CAeN » : NELLY : nécrobiose lipoidique ; PU : prurit ; BOIRE : bullose, DU : maladie de Dupuytren ; GRAnulome annulaire ; ACANthosis migricans.ENDOCRINOLOGIE é 125 TP Miyageirele IL1. Hypothyroidie A. Médicaments donnant une hypothyroidie : « SALOPARD » Sulfamide. a) Antithyroidiens. Lithium. OP’DDD. Phénylbutazone. (0) Amiodarone. (0) Radio (produit de contraste iodé). Dihydan®. Remarques : > Importante fréquence des dysthyroidies avec prédominance féminine (sont 8 fois plus fréquentes chez les femmes). > Savoir évoquer facilement le diagnostic (fréquent retard diagnostique car tableau d’installation progressive et souvent incomplet). B. Facteurs favorisant un coma myxcedémateux : « le myxoedéme SE FACHAIT » Ween 248> SEdatifs. Froid. Accident vasculaire cérébral. Chirurgie. Hiver. Arrét de l'opothérapie substitutive. Infection. Traumatisme. 11.2. Hyperthyroidie A. Hyperthyroidie - principaux signes d’appels : « T PETAS » Tremblement (fin des extrémités). (0) Palpitations (cf. tachycardie et trouble du rythme parfois grave). Exophtalmie (évocateur d’un Basedow). (0) Transit (diarrhée inexpliquée). (0) Amaigrissement. (0) Sueurs.126 MéoI-MEmo XL Remarques : > Loin de nous toute pensée anti-féministe mais cela permet de se rappeler qu'il s'agit d'une pathologie a prédominance féminine. > Le listing suivant permet de revoir rapidement la question : « CD PETTTAAS » : (0) Cutanéo-phanériens (peau fine, hypersudation, prurit, etc.) ; (0) Diarrhée motrice ; Psychisme : troubles du comportement, du sommeil, irritabilité, syndrome dépressif ou état maniaque ; Exophtalmie dans les hyperthyroidies auto-immunes (Basedow) ; (0) Tachycardie (sinusale, permanente, réguliére) ; Tremblements permanents ; Thermophobie ; (0) Amaigrissement a appétit conservé ; Agitation ; Soif (syndrome polyuro-polydipsique). > Bilan biologique : diagnostic positif (FT3, FT4, TSH) et étiologique : VS (de Quervain), anticorps antithyroglobuline, antimicrosome, antirécepteur a TSH (Basedow), NFS avec leucopénie et/ou thrombopénie (parfois dans Basedow). > Bilan imagerie : 1. échographie de la thyroide (goitre ? Nodule ?) 2. scin- tigraphie thyroidienne (volume augmenté, nodule chaud, scintigraphie « blanche = non fixante » (cf. « DST »). B. Hyperthyroidie - principales étiologies : « A B C DE FG » Adénome toxique (traitement chirurgical ou radioactif). Basedow : antithyroidien de synthése pendant 1,5 an + symptomatique : anxiolytique /béta - /contraception. Cumul : surcharge iodée (arrét des apports : traitement ou investigations d’imageries). DE Quervain (thyroidite ; repos-aspirine). Factice (hyperthyroidie). Goitre hétéro-nodulaire toxique Remarque : # Anoter: le cancer de la thyroide est le plus souvent euthyroidien. C. Principaux signes cliniques du Basedow : « GETTA » Goitre. © tem 246 Exophtalmie. Tremblement. Tachycardie. Amaigrissement.ENDOCRINOLOGIE é 127 D. Goitre de la maladie de Basedow, caractéres cliniques : « BASEDOI » tem 246 Bouge : mobile. Antalgique ; indolore. Souffle systolique = « thrill » = vasculaire. Elastique. Diffus. hOmogéne. Isolé. Remarque : > Egalement « DEMI-VI » : Diffus ; Elastique ; Mobile ; Indolore ; Vasculaire ; Isolé. E. Fléments thérapeutiques de la maladie de Basedow : athe = Mem 246 (0) Antithyroidien de synthése : traitement en moyenne sur 2 ans. (0) Adépal® : risque d’hypothyroidie néo-natale, si prescription aprés 3° mois de grossesse, chez une femme généralement en age de procréer. Avlocardyl® : bétabloquant type Avlocardy!® si palpitations : 1/2-1/2 (en absence de contre-indications). Anxiolytique (ex. : benzodiazépine type Temesta® 1 mg : Ill). (0) Agranulocytose : surveillance réguliére de la numération. (0) Apprentissage : éducation. Apres : en cas d’inefficacité, proposer la chirurgie ou Viode 125. Remarques : > Avec la complicité de mon ami Pascal de Cotonou... ce n’est pas Bénin ! Rappelons que le Bénin est considéré comme étant « le Quartier latin de VAfrique ». O Alternative, au niveau thérapeutique stricto sensu : en 1" intention « BASEDOC >» : Bétabloquant ; Antithyroidiens de synthése ; SEdatif ; DOrmir : repos physique et psychique ; Contraception.128 MépI-Mémo XL F. 4 causes de scintigraphie thyroidienne blanche : « le PIF DE QUERVAIN » (Hem 246) Post-partum (thyroidite du). latrogéne. Factice thyrotoxicose. DE QUERVAIN. Remarques : © Alternative « minute », 3 causes de scintigraphie blanche, « DST » : De Quervain : thyroidite subaigué ; Surcharge iodée ; Thyrotoxicose factice : souvent femme prenant des hormones thyroidiennes pour maigrir. > Merci a lami Viateur pour ce mémo. Certes, de Quervain avait du nez mais si vous en avez aussi, foncez et procurez-vous l’ouvrage couleur Ikonorama vous montrant l’iconographie clé (avec fléchage) de chaque question (dont les « tombables ») des ECN (600 pages couleur tenant dans la blouse et 4 moins de 30 euros !). Bientét, il y aura ceux qui vont réussir (merci /konorama !) et les autres... G. Traitement symptomatique de I’insuffisance cardiaque dans la cardiothyréose : « DAVID » (tem 246 > Digitalique. Anticoagulant. Vasodilatation. IEC. Diurétique. Remarques : > Pour ceux qui ne le savent pas, le drapeau israélien est constitué de la « signature de David » avec I’enchevétrement des 2 D. > Bien sdr, toujours associer le traitement spécifique ! > Traitement symptomatique de I’hyperthyroidie (avec la complicité de Frangois G.), « Est-ce baissé (S B C) ? » : Sédatifs - Bétabloquants - Contraception. %ENDOCRINOLOGIE & 129 Acer II1.1, Insuffisance surrénale lente A. Signes cliniques de ISL (insuffisance surrénale lente) : « HYPpOlyte est FATIGUE de DINER chez MELANie et AMELIE » | Mem 255 HYPO-TA. FATIGUE : asthénie. DINER : troubles digestifs (anorexie, constipation). MELANodermie. AMELIE : amaigrissement, amyotrophie. Remarques : # Anoter : la présence de I’un de ces facteurs doit conduire a ’augmentation systématique des doses d’hormones. Tout Addissonien doit étre éduqué afin déviter I'S aigué. > Pour les puristes, qui tournent a 95 % en QCM simple ou en cas d’in- somnie rebelle... Etiologies de l'insuffisance surrénale lente, « Si TU REtrouves MYCkey ET CROmagnon EN SARCOphage MEts ton AMle EMina SUR le TRONC » : SYphilis ; TUberculose ; REtraction corticale ; MYCose ; HEmoCHROmatose (souvent génétiquement origine bretonne...) ; ENzymatique : déficit enzymatique ; SARCOidose ; METastases ; AMylose ; hEMopathies ; SURdosage en anticoagulants ; THROMbose des veines surrénaliennes. B. Facteurs de décompensation de la maladie d'Addison : « EDDISON » Item 255 Enceinte. Désodé : régime. Dexaméthasone : corticoides. Infections (ex. : grippe, rajouter 50 mg/j d’HSHC). Stress ou fatigue (ex. : rajouter 50 mg/j d’HSHC). Opération (ex. : chirurgie, rajouter 200 mg/j d'HSHC). Non-respect du traitement.130 MéoI-Mémo XL Remarques : O Alternative plus « synergique » avec la pathologie que « triste Agaci ». O Autre alternative : « TRISTE AGACI » : Traitement (Cortancyl® a la place de cortisone) ; Régime désodé ; Intervention chirurgicale ; Stress, agression, fatigue inhabituelle ; Traumatisme ; Etat non physiologique sous-jacent (grossesse et pathologie) ; Abus de diurétiques ou de laxatifs (opiacés ou sédatifs) ; Grossesse ; Arrét du traitement substitutif ; Chaleur importante (pays chauds) ; Infection (+++). C. Principaux effets secondaires d'une corticothérapie : « GLUCO CORTIKOIDE » Tema) (0) Glycémie : diabéte sucré. Lourdeur : prise de poids. (0) Ulcére. (0) Cataracte. Cédéme rétentionnel. (0) Cutané : acné, buffalo-neck. (0) Obnubilation psychique. (0) Rhumatologique : ostéoporose, ostéonécrose de la téte fémorale. (0) Tension : hypertension artérielle. (0) Infection : en particulier tuberculose, anguillulose. Kaliémie : hypokaliémie. Oligoménorrhée. (0) Insuffisance surrénale aigué. Dystrophie musculaire : amyotrophie. Eosinophilie et autres troubles sanguins (neutrophilie...). Remarques : > Encas de corticothérapie au long cours, savoir faire un bilan préthéra- peutique. > Régime & associer systématiquement, « PAS PD » : Potassium (supplé- mentation : ex., Kaléorid® 3 cp/jour) ; Antiacide (ex. : Maalox®, 1 sachet aprés les repas) ; Sel (pauvre en) ; Protidique (régime hyper) ; D : vitamine, supplémentation (ex. : Stérogyl® 10 g/jour). > Si besoin, on peut prescrire du calcium (ex. : Orocal®, 1 cp/jour). O Alternative : « CO? NUID » : Cushing (syndrome) ; Os : ostéoporose, ostéonécrose aseptique ; CEil : cataracte, glaucome, infection de la cornée (herpés) ; Na* : rétention hydrosodée : HTA, prise de poids ; Ulcére gastro- duodénal ; Infection ; Diabéte, intolérance aux glucides.ENDOCRINOLOGIE é 131 Ill.2. Insuffisance surrénale aigué Signes cliniques de I'insuffisance surrénale aigué : « DAISY CONnait Tes Dix DOULEURs » eee > DAISY : Déshydratation globale : déshydratation extra-cellulaire +++ avec fiévre. CONscience : troubles. (0) TA : hypo-TA voire choc. (0) Digestifs : tableau pseudochirurgical (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales) pouvant égarer le diagnostic (++). DOULEUR : céphalées, myalgies, arthralgies. gira > Urgence médicale : peut survenir brutalement. > Souvent chez un Addisonien connu (++), mais la mélanodermie peut manquer si ISA révélatrice. Valeur de l'interrogatoire : antécédent BK, dysimmunité (diabéte, Basedow, vitiligo...) ou traitement anticoagulant. > Pas de risque & traiter par excés : 1. réhydratation rapide ; 2. compensation du déficit hormonal (100 mg d’HSHC IV immédiatement pour les gluco- corticoides et a I’hdpital 1 ampoule de Syncortyl® IM pour les minéralo- corticoides). Aucun examen (iono ++ : hypo Na et hyper K) ne doit retarder le traitement. # Anoter : les corticoides de synthése ne peuvent remplacer I’HSHC. Valeur de la prévention : carte Addissonien + flacon 100 mg d’HSHC + apprentissage. > Entourage (injection IM si nécessaire), éducation patient / stress. v