vierapo “** Medellin, 06 de Noviembre de 2014 LA DIRECCION DE AFILIACIONES Y RECAUDOS HACE CONSTAR: Que la(s) persona(s) relacionada(s) en ol siguionte listado, se encuentra(n) afiliada(s) en Riesgos Laborales esde las fechas indicadas, a SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A como trabajadores, de INCOPAV SA que se encuentra EN COBERTURA, en el centro de trabajo 0000000002 - OPERACIONES, clase de riesgo 5, porcentaje de cotizacién 6.96%. Numero Nombre Fechainiclo Fechafin Cédigode Fecha de proceso Ienticacion \siliagiéa> » vigencia. ——_transaccién 4 coraorass GENAY ORLANDO TELLEZ VELASCO “O7/1/2014 Karr27ig—oB/tieot4 14:53:28 Para informacién adicional, puede comunicarse con la Linea de atencién AL en el nivel nacional gratuitamente al 01 8000 51 14 14. Atentamente, GZ Direccién de Afiliaciones y Recaudos ete certficado tlane vaise2 para ofectos de allincién del rabsjador a SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A asi ‘come para eu dosatiacion Important: La Informacin contenida on osto cortticado puede sor validada en cualquer momonto por SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A Los trabajadoras maroades con astersco (*) son affiads Indepondiontes. Diroosién IP: 190.1468.208.51LEA LAS INSTAUCCIONES AL RESPALDO ANTES DE DLIGENOIAR ESTE FORMATO ANIA TTA a Sao 15 * | INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE —_* 9 cOm160 037 NUMERO DE Teo NowaAES COMPLETOS DDENTIFCAGON cece Th PARC. — tw APeLUCO 2 APELIDO 008 CASADA owenes \201 Gos TEED \icansecs GENRE DRACO M. NGVEDADES DE BENEFICIARIOS NUMERO DE TIPO NOMBRES COMPLETOS: IDENTIFICAGION cece. TL PARC. tor APELUDO 200, APELLDO 0 DE GASADA owores 1 2 3 4 Hu Soe - at paeeen, Seat (—macveiow oe genericiaROR : 2 excLUSIBH DE BENEFIGIANO8 pasentesco CON. FECHADENACIMIENTO UPC SEXO a SROTEeo CoN ‘CAUSALDE RETRO. EL COTIZANTE DIA MES ANON ee EL COTIZANTE Aga CO i 1A ronraucowento le 2 8 ponserawacon 3 3 © SERRE Bons : 7 Domes esrecrent 4. CAMBIO DE CABEZA DE GnUPO FAMILIAR i pba pcan ce oe | 40. CambI0 DE THAUAIADON ‘DEPENDIENTE: A NOEPENOIENTE® 3 man : Sent hear VerA@UIBEIHA MFORLACON DE faMREAWOR MINTO WOE REE “ ai SS (Se RtREgaRggeAoon-oermoree:ormmencnommer gy MA SCE SRN ao aotuess MN | s.cAuB10 DE ENPLEATOR WeNGRESO LABORAL @) xX sor otbneimronn ncn TO WDE ESTE FORMAN (6. CAMBIO DE LPS. CAMBIO PARA TODO EL GRUPO FAMILIAR 7 aoneawrcwuarnn i. ACTUAL A Gneccroenesenca sence verano | ht) CONIION OF COMMIT GABEZA OE CHUFO FAMILIAN OFCLANO 105 NOTA.1: OBUGATORIO HEMORTAR LA DIRECCION DE RESIDENCIA PARA LOS | a ° Cxo0s En QUE LAT#.S £oTE FUERA DE BOGOTA, D. OTWOSO= LASOLCITUD BE CAMBIODE FS... — NOTA 2: OBLIGATORIO FIRIWA DE LA OECLARACION DEL CarBlO O& IPS DEL COtmante Gaagen get Ghuro FAMILIAR EN LA PARTE INFERIOR DE ESTE | Fomuato (CAupO FiRRA DEL TRABAIADOR)- | {2-TERMINACION DEL CONTRATO LABORAL 8. CAMBIO OE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION i FeoncHENO SIEQGONIONOEY AAZGNSODIALDELAEMPRESA _COTZAVIE GENERCIATI UAYIEADR No O1 ANTERIOR —TONENO No OLLMUEWO 1 2 3 4 I. INFORMACION DEL EMPLEADOR o a {10 oe oEWnRCACION ECOG AEA, ov WoW Ee ce eA NOMeRE © RAZDN BOCIAL NOS SAN S onscoonpowcuiommensgey =A x 246999 reutroworc [AVC] Sm AEIWOAD ECOROMEAC SB NEC AS,» COO nom niesacs bre} = CIUDADMUNICIPIO DEPARTAMENTO ACY LAACA ” IV. INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE = S - - = (recipemonea om Owes 44 ARO CIC ome IC BESMR fou ncwsomset SRR DERA ue AF. sxamo; Fu YX VARIABLE | LABOR QUE ESE SAO) Me doef WWOAD ¥ FECHADE DILIGENCIAMAEATO wenyry Orlando T Fina 4nasiJADOR ok SNM V. INFORMACION DEL PENSIONADO ENTIDAD QUE TIENE A GARGO SU PENSION utr DY ome neoumeait soso xosmooo ERO ACLS FIRMA ENTIDAD RESPONSABLE DE LA PENSION CIUDAD ¥ FECHA DE DILIGENCIAMIENTO (Ernst Emi mgr ‘Ne Cola= porvenir SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DEPENSIONES Y CESANTIAS PORVENIR S.A. NIT 800.144,331 INFORMA QUE: El (la) Sefior(a), GENRRY ORLANDO TELLEZ VELASCO, identificado(a) con CC 91.301.483, se encuentra afiliado(a) en e! FONDO DE PENSIONES OBLIGATORIAS PORVENIR a partir del 30/01/1998. Se expide a solicitud del interesado el 06/11/2014. Cordiaimente, Gerencia de Clientes Secaset ndrasindca Ge Fendsce Persons Ces PonerSA aiden Somos AaLcajasan © ‘Marque con ‘one X 'y verique inetucdones de gendariere:yeatsle doe seracen a eres sexncies (/) Ysemicios_ C) Evite devoluciones, lea las Instrucciones del ih respaldo antes de dligenciar el formulario Aflac Nu 1. DATOS DEL EMPLEADOR Afiliacion de Trabajadores ylo personas a cargo Reingreso Trabajadores 1evas Personas aCargo (7) (God: F-SU-08 Version 06 [SUB-CODIGO] NOMBRE O RAZON SOCIAL f q Sma L 69S. 920 hireee 230 06308) «I ee II. DATOS DEL TRABAJADOR “TO TR OE eR PaIvER RPELLIOO “SEGUNDO APELIOS ‘PRDER NOMBRE ‘SEGUNGO NOMBRE, tft [ f Genwy O vlan dO. Tomecciow be nesioencia unscirio: "eeFowo RsoGRCA FEE De CIT MOFO| Yereda Mawr jo) Va belle 2g WEIS. 05- 2p iN BE ESO: MUA QSAADAAE Fano e005 semn® sence [PO DED CAC) OSRIOTE ners Qveancuna Ossett wescne0d| ENR: woo QumonusesDonenensoeyC) | Aaraaneo C_rasrtacton Crowes te wvetna rea) mvscrcu| © |onsoion Orne comnts QonsO)| ae den sateen ea CUTE HEAETRA ee eit ode TET ] REDIO ERG STRSIONT cesempete sabres ae I i i DEL CONYUGE O COMPANERO PERMANENTE __ Ee & Wi vibaocemaTRORO ORER ELD EO APL PRIMER NCORE ao WOE case cere —} ——errescexor nsx are FIBER HERE. ] OT MO FO | leans = a IV. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS ( Padres, Hijos, Hermanos, Hijastros, Adoptivos ) Pare i Too, | Feche de | pie low’2zao|8e%] NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS A CARGO % z ber Ncmenia is | fh 10" eae eee [ena [pr meron 2 BYE] i : a 4 i“ \ Ty I . rt 4-— gin i de yoy 24 I | ! FRNA ¥ S40 RECBIDO POR CASI v En mi calidad de trabalador autorizo de manera expresa ala Caja Santandereana de Subsidio Familiar Cé almacenamiento, uso y tratamiento de mis datos personeles aqul suministrados, asl como los que reposen en la base de datos de afliades fen virtud de las funciones que le competen por Ley como Caja de Compensacién, en los términos y para los fines contanidos en la "Politica para el tratamiento de Datos Personales de Cajasan" y en las leyes vigentes sobre proteccién de datos personales, para la recoleccibn, { 7 Para uso exclusive de Cajasan - niimero de documentos aceptados, CS] SS =) Ge es] ee PE Ee] fos 4 (L | Municoie