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El nombre del nio

fecha de nacimiento

edad

Las preocupaciones anteriores del nio


Presentan problemas de salud
Medicinas / vitaminas
Hierbas / remedios caseros
Alergias / reacciones a los medicamentos o vacunas
Embarazo y parto
Es tuyo por: nacimiento adopcin

hijastro

otro

Por favor indicar cualquier problema mdico durante el embarazo:


ninguno
Especificar
Entrega por: parto vaginal
Peso al nacer

cesrea, por qu

la longitud al nacer

apgar1min

5min

Por favor indicar cualquier problema mdico durante el perodo de


recin nacido del beb
ninguno
especificar qu tan temprano?
Otros problemas
Fue amamantado a su hijo? No si

por cunto tiempo?

Ha tenido su beb algn alimentacin / problemas dietticos inusuales? No


si, especifique
La ingesta de leche ahora: Tipo: leche de vaca (no grasa
2%grasa leche entera)
Leche de soja

leche de arroz

oz promedio por da (Nota: 8 oz estn en 1 taza

Sueo:
Horas por noche

- 1%grasa

siestas (nmero y longitud)

Problemas del sueo

Desarrollo
A qu edad los nios: se siente solo caminar solo
dicen palabras
Tren aseo (durante el da)
Slo chicas: edad de la primera menstruacin

Historia dental: nio ha sido visto por un dentista


frecuencia
fecha de la ltima visita

si es as, con qu

Inmunizaciones / enfermedades infecciosas: por favor traer la cartilla de


vacunacin de su hijo a su cita
Tiene su hijo tiene: la varicela

sarampin paperas

rubola

meningitis

Hbitos de exposicin: cualquier preocupacin acerca de la exposicin?


(antiguo hogar / plomera / pintura descascarada) no
si
Qu fuma algn miembro del hogar? No
Tv - hora por da
por da

informticos - hora por da

si
videojuegos - hora

Antecedentes mdicos: por favor describa cualquier problema mdico


importante y sus fechas

Hospitalizaciones / operaciones (con fechas)

Huesos rotos o esguinces graves

HISTORIA FAMILIAR
por favor circule cualquier antecedente familiar (indicar quin tiene / tena
la condicin)
/ abuso de drogas alcoholismo
cerebrovascular antes de los 60
trastornos psiquitricos

Cardiopata o accidente
convulsiones
enfermedad de la tiroides enfermedad renal

hipertensin problemas de sangrado / coagulacin


asma / fiebre del heno / eczema
genticos
defectos de nacimiento

HISTORIA SOCIAL

enfermedades hereditarias /

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