Preporuke za leenje

hronine srane
insuficijencije
Evropsko udruenje kardiologa
Radna grupa za dijagnostiku i
leenje hronine srane
insuficijencije
Predava: Prof.dr M.Miloradovi

Definicija hronine srane

insuficijencije
Hronina srana insuficijencija je
patofizioloko stanje u kome je
poremeena srana funkcija uzrok
nemogunosti srca da obezbedi
dovoljno snabdevanje krvlju da bi
se zadovoljile potrebe miokarda za
kiseonikom.

Termini koji opisuju sranu

insuficijenciju
Akutna i hronina srana insuficijencija
Sistolna i dijastolna srana
insuficijencija
Drugi termini koji se koriste u opisu
srane insuficijencije - insuficijencija
leve i desne srane komore; blaga ,
umerena ili teka srana
insuficijencija.

Etiologija srane insuficijencije

Disfunkcije miokarda
valvularne mane
oboljenja perikarda
aritmije.

Metode koje se koriste u dijagnozi

srane insuficijencije
Anamneza
fizikalni pregled
elektrokardiogram
Rtg srca i plua
hematologija i biohemija
ehokardiografija
stres ehokardiografija

Metode koje se koriste u dijagnozi

hronine srane insuficijencije

nuklearna kardiologija
magnetna rezonanca
pluna funkcija
fiziko optereenje
invazivna ispitivanja
natriuretski peptidi, ostale
neuroenokrine analize
24h holter monitoring

Nain postavljanja dijagnoze i

leenje srane insuficijencije
Utvrditi da bolesnik ima sranu insuficijenciju
Utvrditi postojanje sledeih simptoma : edem plua,
guenje pri fizikom naporu, zamor, periferni edemi;
Odrediti ozbiljnost simptoma;
Utvrditi etiologiju srane insuficijencije;
Utvrditi faktore koji izazivaju ili pogoravaju tegobe
bolesnika;
Utvrditi postojanje drugih bolesti koje mogu da
izazivaju sranu insuficijenciju i utiu na nain leenja
Proceniti prognozu;
Predvideti komplikacije

Nain postavljanja dijagnoze i

leenje srane insuficijencije
Posavetovati pacijenta i rodbinu
Odabrati najprikladniji nain leenja
Pratiti tok bolesti i prilagoditi nain
leenja

NYHA klasifikacija srane

insuficijencije
Klasa I Bez ogranienja, uobiajeno fiziko
optereenje ne dovodi do zamora i guenja.
Klasa II Manje ogranienje fizike aktivnosti,
uobiajene aktivnosti dovode do zamora i
guenja.
Klasa III Znaajno ogranienje fizike
aktivnosti, male uobiajene aktivnosti
dovode do simptoma bolesti.
Klasa IV Najmanja fizika aktivnost dovodi
do tegoba. Simptomi SI su prisutni i u miru.

Leenje hronine srane

insuficijencije
Nefarmakoloko leenje - edukacija
pacijenta i porodice, kontrola teine,
dijetetski reim, gojaznost,
abnormalni gubitak teine, puenje,
putovanja, seksualna aktivnost,
uputstva o imunizaciji, savetovanja o
korienju lekova, mirovanje, fiziko
optereenje i fiziko vebanje

Leenje hronine srane

insuficijencije
Farmakoloka terapija

ACE inhibitori
Diuretici
Blokatori beta receptora
Antagonisti receptora aldosterona-spironolakton
Antagonisti angiotenzin 2 receptora
Srani glikozidi
Vazodilatatori
Alfa adrenergiki blokatori
Pozitivno-inotropni lekovi

Leenje hronine srane

insuficijencije
Farmakoloka terapija

Dopaminergiki lekovi
Antitrombotina terapija
Antiaritmici
Terapija kiseonikom

Leenje hronine srane

insuficijencije
Hiruko leenje i interventna
kardiologija

Revaskularizacija
Hiruke intervencije na mitralnoj valvuli
Kardiomioplastika
Parcijalna ventrikulektomija leve komore
( Batista metoda)
Pejsmejkeri
Hiruko leenje aritmija
Transplantacija srca
Vetako srce

Doze ACE inhibitora koje su se

pokazale efikasnim u leenju srane
insuficijencije
Studije mortaliteta

lek

ciljna doza

Consensus Trial study Group,1978 Enalapril 2omg 2x1

V-HeFT II
SOLVD
ATLAS

pr doza
18,4mg

1991Enalapril 10mg 2x1

1991Enalapril 10mg 2x1

15,0mg
16.6mg

Lizinopril visoka doza 32,5-35mg

niska doza 2,5-5,0mg

SAVE
AIRE

1992 Kaptopril 50mg 3x1

Ramipril 5mg

2x1

TRACE
Trandolapril 4mg
Svi bolesnici sa simptomatskom sranom insuficijencijom zbog sistolne disfunkcije LK
treba da budu na Th ACE inhibitorom.

Neeljena dejstva terapije ACE

inhibitorima

Hipotenzija
Sinkopa
Bubrena insuficijencija
Hiperkalijemija
Angioedem
Kaalj
Apsolutna kontraindikacija za primenu ACE
inhibitora su bilateralna stenoza renalne
arterije i angioedem tokom prethodne
terapije.

Diuretici
Poetna terapija diureticima
Diuretici Henleove petlje ili tiazidi.
Uvek se primenjuju uz Th ACE inhibitorom.
Ako je jaina glomerulske filtracije manja od 30ml/min, ne primenjivati tiazidne
diuretike, osim kada se daju istovremeno sa diureticima Henleove petlje.
Ukoliko je efekat leenja
nezadovoljavajui :
1.
poveati dozu diuretika
2. primeniti istovremeno tiazidne i diuretike Hen. petlje
3. poveati dozu diuretika Hen.petlje na 2x dnevno
4. dodati metolazon uz kontrolu
elektrolita i kreatinina

Diuretici.Diuretici koji tede kalijum:

triamteren,amilorid i spironolakton
Primeniti ih samo ukoliko se hipokalijemija
odrava nakon terapija sa ACE inhibitorima i
diureticima.
Poeti niskom dozom tokom prve nedelje,
kontrolisati nivo kalijuma i kreatinina u serumu
nakon 5-7 dana.Parametre kontrolisati do
stabilizacije nivoa kalijuma.

Diuretici. Doze i neeljena dejstva.

Diuretici Hen. petlje poetna doza(mg)
Furosemid

20-40

max(mg)

neeljena dejstva

250-500

Hipo K,Mg,Na
Bumetanid

0,5-1
Tiazidi

5-10

50-75

Hiperurikemija.IntoleGlu
Hidrohlorotiazid

25

2,5

10

Hipo K,Mg,Na
Metolazon

Hiperurikemija,IntolerGlu
Indapamid
Acid/Baz.
Diuretici

+ACE

- ACE

2,5

+ACE

2,5

Poremeaj

-ACE
koji tede kalijum
Amilorid

40

2,5

20

hiperK, ra
Triamteren
Spironolakton

25

50

25
50

50

100

200

100-200 hiperK,ginekomastija

hiperK

Blokatori beta receptora.Preporuke

za poetak leenja blokatorima beta
receptora u SI
Bolesnici bi trebalo da budu na hroninom leenju
ACE inhibitorom
Bolesnici bi trebalo da budu u stabilnom stanju,
bez th inotropnim lekovima i bez znaajnog
zadravanja tenosti
Zapoeti sa veoma malim dozama i postepeno
poveavati do doze odravanja (doza se moe
udvostruiti svake 1-2 nedelje)
Prolazno pogoranje SI, hipotenzija ili bradikardija
se mogu javiti: - pratiti pojavu simptoma SI;
retencija tenosti; hipotenzija ili bradikardija

Preporuke za poetak leenja

blokatorima beta receptora u SI
-ukoliko se simptomi pogoravaju, prvo poveati dozu
diuretika ili ACE inhibitora, privremeno smanjiti dozu beta
blokatora.
- u sluaju hipotenzije, prvo smanjiti dozu
vazodilatatora;smanjiti dozu beta blokatora ako je
neophodno
-u sluaju bradikardije smanjiti dozu ili obustaviti lekove
koji mogu usporiti sr fr.;smanjiti dozu Beta blokatora
Kontraindikacije za primenu beta blokatora

Astma bronhiale,
hipotenzija

Teka HOBP,

simptomatska bradikardija ili

Poetne doze, ciljne doze i ema za

titriranje beta blokatora u SI
Blokator

prva doza(mg) > doze(mg/dan)

ciljna doza

titracioni per

B receptora
2,5;3,75;5;7,5;10

10

Bisoprolol
nedelje-meseci

1,25

Metoprolol
tartrate
nedelje-meseci

10;15;30;50;75;100

150

Metoprolo
succinate CR 12,5/25
25;50;100;200
Carvedilol
meseci

3,125

200

nedelje-meseci
6,25;12,5;25;50

50

nedelje-

Antagonist receptora aldosteronaspironolakton.Primena i doziranje.

Razmotriti da li je bolesnik u tekoj sranoj
insuficijenciji (NYHA III-IV) i pored Th ACE
inhibitorima/diureticima
Proveriti u seremu nivo kalijuma (<5,0mmol/l) i
kreatinina(<250mmol/l)
Dodati 25mg spironolaktona dnevno
Proveriti u serumu nivo K+ i kreatinina nakon 4-6 dana
Ako je u bilo kom trenutku nivo K+>5-5,5mmol/l,
smanjiti dozu za 50%.Prekinuti ako je nivo K+>5,5mol/l
Ako se i posle mesec dana simptomi odravaju a
normokalemija postoji, poveati dozu na 50mg dnevno.

Antagonisti angiotenzin II receptora.

Njihova primena u SI mogla bi da se razmatra
u bolesnika koji ne podnose ACE inhibitore
Nije sasvim jasno da li su blokatori angiotenzin
II receptora podjednako efikasni kao ACE
inhibitori u smanjenju mortaliteta
U kombinaciji sa ACE inhibitorima, blok
receptora angiotenzina II mogu poboljati
simpome SI i smanjiti broj hospitalizacija

Danas dostupni antagonisti

receptora angiotenzina II
Lek
doza(mg)
Losartan
Valsartan
Irbesartan
300
Candezartan
Telmisartan
Eprosartan
800

Dnevna
50-100
80-320
1504-16
40-80
400-

Srani glikozidi
Srani glikozidi su indikovani kod bolesnika sa atrijalnom
fibrilacijom i bilo kojim stepenom simptomatske SI, ak i ako
je funkcija leve komore ouvana.
Kombinacija digoksina i beta blokatora je najverovatnije
efiksnija od monoterapije bilo kojim od ova dva leka
- Digoksin
- Digitoksin
Kontraindikacije:bradikardija,AV
blokII/III,SSS,WPWS,hipertrofina opstruktivna
kardiomiopatija,hipoK+ i hiper Ca+.

Vazodilatatori u hroninoj sranoj

insuficijenciji.
Ne postoji specifina uloga vazodilatatora u Th SI, i
ako se oni mogu koristiti kao dodatna Th za anginu
ili istovremeno prisutnu hipertenziju.

-Hidralazin-Izosorbid
dinitrat
Relativno visoke doze hidralazina ( do 300mg) u
kombinaciji sa visokim dozama izosorbid dinitrata
( do 160mg) bez ACE inhibicije mogu imati korisne
efekte na mortailtet ali ne i na hospitalizaciju od SI.

Dodatna terapija u SI
Antitrombotina Th- prisutna AF,prethodni IM
Antiaritmici ( beta blokatori,Amiodaron )-AF,
kratkotrajna ili dugotrajna VT
Pozitivno inotropna Th (dobutamin,dopamin,
milrinom,amrinom)-u terapiji tekih epizoda SI
ili kao most do transplantacije srca u
terminalnoj fazi SI

Hronina srana insuficijencija-izbor

farmakoloke terapije
Sistolna

ACE

Diuretici

Blokatori

antagonisti
disfunkcija LK

inhibitori

beta receptora

aldosterona
Asimptomatska

disfunkcija LK indikovani nisu indikovani

posle IM

nisu

indikovani
Simptomatska
SI ( NYHA
II)

indikovani indikovani kod

indikovani

nisu indikovani

retencije tenosti
Pogoranje SI
(NYHAIII/IV)

indikovani

indikovani,

kombinacija

indikovani

indikovani

pod nadzorom
Terminalna SI

( NYHA IV)

indikovani

indikovani,

indikovani

indikovani
kombinacija

pod nadzorom

Hronina srana insuficijencija-izbor

farmakoloke terapije
Sistolna

Anatgonisti rec.
disfunkcija LK

Glikozidi

vazodilatatori

diretici

angiotenzin II

tede

K+
Asimptomatska
disfunkcija LK
nisu indikovani
Simptomatska
SI (NYHA II)

sa AF / nisu indikovani/ nisu indikovani

kod intolerancije

sa AF, / kod intolrencije ACEI / hipo K+

ACEI i bez Bblok pogoranje SI /

ang.II rec/

Pogoranje SI
(NYHAIII/IV)
indikovani

terminalna SI
(NYHA IV)
#

Farmakoterapija dijastolne srane

insuficijencije
Blokatori beta receptora se koriste za smanjenje sr
fr i produenje perioda dijastolnog punjenja.
Verapamil se primenjuje iz istih razloga.
ACE inhibitori mogu direktno da poboljaju
relaksaciju i rastegljivost LK i da imaju dugotrajan
efekat na regresiju hipertrofije, kao i na snienje
hipertenzije.
Diuretici su neophodni kada postoji optereenje
tenou,ali moraju oprezno da se koriste jer
mogu naglo da smanje preload i dovedu do pada
minutnog volumena.