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REPORTE DE ACCIDENTE

INFORMACIN GENERAL
PROCESO/ PROYECTO

CLIENTE (C/A)

FRENTE.

REPORTE No.

ACTIVIDAD REALIZADA:

JORNADA

FECHA

NORMAL

EXTRA

HORA __________________ LOCALIZACIN

DESCRIPCIN DEL EVENTO:


SE LE BRINDO PRIMEROS AUXILIOS:

SI ____

NO ____

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

LUGAR AL QUE FUE TRANSLADO EL LESIONADO:


SE REALIZA ACOMPAAMIENTO DEL LESIONADO:

SI _____ NO_____

NOMBRE

CARGO

TELEFONO

DATOS DEL ACCIDENTADO


NOMBRE:

CARGO

EDAD:

ARP- EPS

TELEFONO

GNERO:
TIEMPO HASTA EL AT

HORA DEL ACCIDENTE

NOMBRE DE TESTIGO

CARGO

TELEFONO

NOMBRE DE TESTIGO

CARGO

TELEFONO

LUGAR DE ACCIDENTE DE TRABAJO


PROYECTOS DE CONSTRUCCIN

TRASPORTE EN EL TRABAJO

DENTRO DE PLANTAS EN OPERACIN

TRABAJO EN OFICINAS

INSPECCIN EN FABRICA

OTRA, ESPECIFIQUE

ESTIMACIN DEL RIESGO


QU AFECTO?

SEVERIDAD DE LA LESIN

PERSONAL DIRECTO / INDIRECTO

FATAL

EQUIPOS Y/O INSTALACIONES

INCAPACIDAD PERMANENTE

MEDIO AMBIENTE/ COMUNIDAD

TRABAJO RESTRINGIDO

PRODUCTOS

TRAMIENTO MEDICO

OTROS? ESPECIFIQUE:

TRATAMIENTO PRIMEROS AUXILIOS

DESCRIPCIN DE LA LESIN
NATURALEZA DE LA LESIN

SIN LESIN APARENTE

REACCIN ALRGICA

ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN

RASPADURA

QUEMADURA

CONTUSIN

HERIDA

DESGARRO

INSOLACIN

ESGUINCE

FRACTURA

HERNIAS

LUXACIN

AMPUTACIN

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

OTRO?. ESPECIFIQUE

IDENTIFICACIN INICIAL DE CAUSAS


Causas Inmediatas / Directas:
Causa Bsicas / Raz:

AMPLIACIN INFORME ACCIDENTE( Anexzar Informe de Investigacion)

ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS DE LA CONDICION/ PREVENTIVAS


Accin correctiva/Preventiva

Responsable

Fechas Limites
INMEDIATO
INMEDIATO

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABOR EL INFORME:

Ciudad y fecha:

Se discuti el accidente con la parte involucrada?

SI

NO

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