doi:10.1016/j.ehj.2004.02.

001

European Heart Journal (2004)

, 1-28

Ghidurile ESC

Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului

Grupul de lucru n diagnosticul i tratamentul afeciunilor pericardului al
Societii Europene de Cardiologie
Membrii grupului de lucru : Bernhard Maisch, preedinte (Germania),
Petar M. Seferovi (Serbia i Muntenegru), Arsen D. Risti (Serbia i
Muntenegru), Raimund Erbel (Germania), Reiner Rienmller (Austria),
Yehuda Adler (Israel), Witold Z. Tomkowski (Polonia), Gaetano Thiene
(Italia), Magdi H. Yacoub (Anglia)
Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene de Cardiologie (CPG), Silvia G. Priori
(Preedinte) (Italia), Maria Angeles Alonso Garcia (Spania), Jean-Jacques Blanc (Frana), Andrzej
Budaj (Polonia), Martin Cowie (Anglia), Veronica Dean (Frana), Jaap Deckers (Olanda), Enrique
Fernandez Burgos (Spania), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suedia), Gianfranco Mazzotta
(Italia), Joo Morais (Portugalia), Ali Oto (Turcia), Otto A. Smiseth (Norvegia).
Au revizuit documentul : Gianfranco Mazzota (CPG coordonator revizuiri) (Italia), Jean Acar
(Frana), Eloisa Arbustini (Italia), Anton E. Becker (Olanda), Giacomo Chiaranda (Italia),
Yonathan Hasin (Israel), Rolf Jenni (Elveia), Werner Klein (Austria), Irene Lang (Austria),
Thomas F. Lsher (Elvetia), Fausto J. Pinto (Portugalia), Ralph Shabetai (SUA), Maarten L.
Simoons (Olanda), Jordi Soler Soler (Spania), David H. Spodick (SUA).

Cuprins :
Preambul
Introducere
Etiologia i clasificarea bolilor pericardice
Sindroamele pericardice
Defectele congenitale ale pericardului
Pericardita acut
Pericardita cronic
Pericardita recurent
Revrsatul pericardic i tamponada cardiac
Pericardita constrictiv

Chisturile pericardice
----------------------------------------------------

Autor corespondent : Preedinte : Bernhard Maisch,

MD, FESC, FACC, Decan al Facultii de Medicin,
Director al Departamentului de Medicin Intern
Cardiologie,
Philipps
University,
Marburg,
Baldingerstrasse 1, D-35033 Marburg, Germania. Tel.:
+49-6421-286-6462; fax: +49-6421-286-8954
E-mail: bermaisch@aol.com (B. Maisch)

Forme specifice de pericardit

Pericardita viral
Pericardita bacterian
Tuberculoza pericardic
Pericardita din insuficiena renal
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile
sistemice autoimune
Sindromul post pericardiotomie
Pericardita postinfarct
Revrsatul pericardic traumatic i hemopericardul n
disecia de aort
Pericardita neoplazic

Preambul
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul
experilor au ca scop s prezinte toate trsturile relevante
ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul s cntreasc
beneficiile i riscurile unui anumit diagnostic sau proceduri
terapeutice. Ele ar trebui s fie folositoare n luarea
deciziilor din practica medical de zi cu zi.
Un numr mare de ghiduri i documente elaborate
prin consensul experilor au fost concepute n ultimii ani de
ctre diferite organizaii, Societatea European de
Cardiologie (ESC) i alte societi din domeniu. Datorit
posibilitii de accesare a web-site-urilor Societilor
Naionale, sute de ghiduri sunt disponibile. Aceast
abunden poate pune la ndoial validitatea i autoritatea
ghidurilor care nu pot fi garantate dect dac au fost
concepute printr-un proces de luare a deciziilor care nu
poate fi contestat. Acesta este unul din motivele pentru care
Societatea European de Cardiologie i alii au conceput
recomandri pentru formularea i conceperea ghidurilor
i documentelor elaborate prin consensul experilor.
n ciuda faptului c standardele pentru conceperea
de ghiduri de bun calitate sunt bine definite, studii recente
asupra ghidurilor i concluziilor experilor publicate n
revistele de specialitate ntre 1985 i 1998 au artat c
standardele metodologice nu erau corespunztoare n marea
majoritate a cazurilor. Iat de ce este foarte important ca
indicaiile i recomandrile s fie prezentate ntr-o form
uor de interpretat. De asemenea, i programele de
implementare trebuie s fie bine coordonate. S-au fcut
tentative de a se vedea dac ghidurile mbuntesc calitatea
practicii clinice i utilizarea resurselor din domeniul
sntii.
Comitetul pentru Ghiduri Practice al ESC (CPG)
supervizeaz i coordoneaz elaborarea de noi ghiduri
i documente realizate prin consensul experilor de ctre
grupuri de lucru, grupuri de experi sau comitete. Comitetul

Forme rare de boli pericardice

Pericardita fungic
Pericardita indus prin iradiere
Chilopericardita
Pericardite cauzate de droguri i substane
toxice
Revrsatul pericardic n afeciunile
tiroidiene
Revrsatul pericardic n sarcin
Mulumiri
Bibliografie

este de asemenea responsabil i cu promovarea acestor

ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor.

Introducere
Puterea evidenei legat de un anumit diagnostic
sau opiune de tratament depinde de datele disponibile : (1)
Nivelul de eviden A: Multiple trialuri clinice randomizate
sau meta-analize ; (2) Nivelul de eviden B: un singur trial
randomizat sau studii non-randomizate i (3) Nivelul de
eviden C: opinia consensual a experilor. Indicaii pentru
diversele analize sau proceduri au fost ncadrate n trei
clase :
Clasa I: Condiii n care exist evidene i/sau
acord general c respectiva procedur sau tratament sunt
folositoare i eficiente.
Clasa II: Condiii n care exist evidene
contradictorii i/sau divergente de opinie n legtur cu
eficacitatea/necesitatea unei proceduri sau tratament.
Clasa II a: Majoritatea evidenelor/prerilor sunt n
favoarea eficacitii/necesitii.
Clasa II b: Eficacitatea/necesitatea este mult mai
puin bine stabilit de evidene/opinii.
Clasa III: Condiii n care evidenele i/sau acordul
general indic faptul c procedura/tratamentul nu este
eficace/necesar, ba chiar duntor n unele cazuri.

Etiologia
i
pericardului

clasificarea

bolilor

Spectrul bolilor pericardului const n defecte

congenitale, pericardite (uscat, lichidian, lichidianconstrictiv, constrictiv), neoplasme i chiste. Clasificarea
etiologic cuprinde :percardita infectioasa, pericardita din
bolile sistemice autoimune, tip 2 proces (auto)imun,
sindromul postinfarct de miocard si pericarditele autoreactive ( cornice )( Tabelul 1).1-3

Sindroamele pericardice
Defectele congenitale ale pericardului
Defectele congenitale ale pericardului (1/10.000
autopsii) constau n absena pericardului parial stng
(70%), dreapt (17%) sau total bilateral (rare). Anomalii
congenitale adiionale apar la aproximativ 30% din
pacieni.4 Marea majoritate a pacienilor cu absena total a
pericardului sunt asimptomatici. Deplasare cardiac
homolateral i creterea mobilitii inimii implic un risc
crescut de disecie traumatic de aorta .5 Defectele pariale
stngi se pot complica cu hernierea i strangularea inimii
prin defect (dureri precordiale, dispnee, sincop sau moarte
subit). Pericardioplastia chirurgical (Dacron, Gore-tex sau
pericard bovin) este indicat n cazul strangulrii iminente.8

Pericardita acut
Pericardita acut poate fi uscat, fibrinoas sau
lichidian indiferent de etiologia sa (Tabelul 1). 9 Algoritmul
de diagnostic deriv din Tabelul 28-18 . Un prodrom cu
febr (frecvent <39C), curbatur sau mialgii este obinuit,
dar pacienii vrstnici pot fi afebrili. Simptomatologia
major const n dureri retrosternale sau precordiale stngi
(iradiaz la marginea trapezului, poate fi pleural sau s
simuleze ischemia i variaz cu postura) i dispnee.
Frectura pericardic poate fi tranzitorie, mono-, bi-, sau
trifazic. Revrsatul pleural poate fi prezent. Pericardita
poate fi acompaniat de miocardit (evideniat prin
disfuncie miocardic global sau regional, mialgii sau
rabdomioliz, creterea nivelurilor de troponin I i T, CKMB, mioglobin seric sau factor de necroz tumoral).
Auscultaia zgomotului S3 nou aprut, supradenivelarea
convex a segmentului J-ST pe EKG, fixarea anticorpilor
antimiozin marcai cu Indium-111 i modificri structurale
la
RMN
sunt
utile9
,
dar
numai
biopsia
endomiocardic/epimiocardic este diagnostic.

Algoritmul de diagnostic este prezentat n Tabelul

2.10-21 Alura ventricular este de obicei rapid i regulat.
Microvoltajul i extrasistolele sunt reversibile dup drenajul
revrsatului.22 Modificrile la radiografia cardio-pulmonar,
CT i RMN sunt prezentate n Tabelul 3.23,24
Ecocardiografia este esenial pentru a detecta revrsatul,
precum i suferinele concomitente ale cordului sau ale
altor organe.
Spitalizarea este necesar pentru a determina
etiologia i prezena unei eventuale tamponade precum i
pentru a urmri efectul tratamentului. AINS sunt de prim
alegere (nivel de eviden B, clasa I). Indometacinul ar
trebui evitat la pacienii in vrst datoirt reducerii fluxului
coronarian.Ibuprofenul este preferat datorit efectelor
secundare reduse, efectul favorabil pe fluxul coronarian i
uurinei dozrii.9 n funcie de severitatea bolii i de
rspunsul la tratament se administreaz 300-800 mg la 6-8
ore i se poate continua zile sau sptmni, de preferat pn
la dispariia revrsatului, sub protecie gastric. Colchicina
(0,5 mgX2/zi) asociat cu un AINS sau n monoterapie este
de asemenea eficient pentru puseul iniial i prevenirea
recderilor (nivel de evidena B, clasa IIa).25 Este bine
tolerat i cu mai puine efecte adverse dect AINS.
Corticoterapia sistemic nu se indic dect n boli de esut
conjunctiv, pericardita autoreactiv sau uremic.
Administrarea intrapericardic evit efectele adverse
sistemice i este foarte eficient (nivel de eviden B clasa
IIa).2 Pentru a se scdea dozele de prednison, ibuprofenul
sau colchicina ar trebui introduse devreme (nivelul de
eviden B, clasa IIa). Pacienii n convalescen trebuie
urmrii n vederea recderilor sau a constriciei.
Dac este nevoie de anticoagulare, se recomand
heparina sub observaie strict. Pericardiocenteza este
indicat n tamponada cardiac, suspiciunea de pericardit
purulent sau neoplazic (nivel de eviden B, clasa I) sau
pentru revrsate mari sau simptomatice, n ciuda
tratamentului medical efectuat cel puin o sptmn.9,26-37
(Focus Box 1).

Tabel 1 Etiologia, incidena i patogeneza pericarditelor1-3

ETIOLOGIE
Pericarditele infecioase
Virale (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8,
Urlian, EBV, CMV, Varicela, Rubeola,
HIV, Parvovirus B19, etc.)
Bacteriene (Pneumococ, Meningococ,
Gonococ, Haemophilus, Treponema
pallidum, Borelioza, Chlamidia,
Tuberculoza )
Fungice (Candida, Histoplasma)
Parazitare (Entamoeba histolytica,
Echinococus, Toxoplasma)
Pericarditele din bolile sistemice autoimune
Lupus eritematos sistemic
Poliartrita reumatoid
Spondilita ankilozant

INCIDENA %
30-50a
5-10a

PATOLOGIE
Multiplicarea i rspndirea agentului cauzator i
eliberarea de substane toxice n esutul pericardic
cauzeaz revrsat seros, sero-fibrinos sau hemoragic
(n cele bacteriene, virale, TBC, fungice) sau purulent
inflamator (n cele bacteriene)

Rar
Rar

30b
30b
1b

Interesare cardiac a bolii de baz, deseori clinic

discret sau mut

Scleroza sistemic
Dermatomiozita
Periarterita nodoas
Sindrom Reiter
Febra mediteraneean familial
Procese (auto)immune tip 2
Febra reumatic
Sdr. postcardiotomie
Sdr. post infarct miocardic
Pericardita (cronic )autoreactiv
Pericarditele i revrsatele pleurale n boli ale
organelor nvecinate
Infarct miocardic acut (P.epistenocardic)
Miocardita
Anevrism de aorta
Infarct pulmonar
Pneumonia
Boli esofagiene
Hidropericardul din insuficiena cardiac
congestiv
Pericardita paraneoplazic
Pericardite n tulburri de metabolism
Insuficiena renal (uremia)
Mixedem
Boala Addison
Cetoacidoza diabetic
Pericardita cu colesterol
Sarcina

>50b
Rar
Rar
~2b
0.7b
20-50b
~20b
1-5b
23.1a

5-20b
30b
Rar
Rar
Rar
Rar
Rar

La 1-5 zile dup infarct miocardic acut transmural

Acompaniaz epimiocardita
Disecie: revrsat pericardic hemoragic

Frecvent

Fr infiltrat neoplazic direct

Frecvent
30b
Rar
Rar
Foarte rar

Viral/ toxic/ autoimun

Seroas, bogat n colesterol
Leak membranos ?

Carcinom mamar
Gastric i de colon
Alte carcinoame
Leucemii i limfoame
Melanom
Sarcom
Alte tumori
Pericardite idiopatice
a

Transsudat de colesterol
serofibrinoas, steril )

revrsat

pericardic

Rar

Pericardite traumatice
Injurie direct (cu penetratrea toracelui, Rar
perforaie esofagian, corpi strini)
Injurie indirect (fr penetrarea toracelui, Rar
iradiere mediastinal)
Boala neoplazic pericardic
Tumori primare
Tumori metastatice secundare
Carcinom pulmonar

Secundar, dup infecii/intervenii chirurgicale

De obicei n fazele acute
10-14 zile dup operaie
Dg.Dif.P.epistenocardic
Forma comun

Mai puin frecvent dup introducerea iradierii topic

convergente

35a
Rar
Frecvent
40c

Seroas sau fibrinoas, frecvent revrsat hemoragic

22c

Apare n timpul infiltrrii cu celule maligne

3c
6c
15c
3c
4c
7c
3.5a, 50a

Seroase, fibrinoase, cteodat hemoragice cu posibila

imunopatogenez viral sau secondar autoimun

procentul se refer la un grup de 260 pacieni care au efectuat pericardiocentez, pericardioscopie i biopsie epicardic
(registrul pericarditelor al lui Marburg 1988-2001)
b
procentul se refer la incidena pericarditei n grupuri specifice de pacieni (de ex. cu lupus eritematos sitemic)
c
procentul se refer la grupuri de pacieni cu pericardit neoplazic

Tabel 2 Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
Tehnica
Obligatorii (clasa I)
Auscultaia:

Caracteristici

Referine

Frecatura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)

EKG

Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n anterior i

inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii ST la linia izoelectric,
PR deviat
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizate
Stadiul IV: revenirea la starea prepericardit

7,19

Ecocardiografie

Revrsate tip B-D ( Horowitz) (Fig.1)

Semne de tamponad

9,10

Snge

(a) ESR, CRP, LDH, leucocite (markeri inflamatorii)

(b) troponina I, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b

11

Radiografia cardio-pulmonar:

Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf.

Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat

12

Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate masive/recurente sau dac testele anterioare nu au fost
elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb).
Pericardiocenteza i drenaj
PCR i histochimie pentru clasificarea etiopatogenic a infeciilor
2,8,13
sau neoplasme
Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa)
CT
Revrsate, peri- i epicardice
RMN
Revrsate, peri- i epicardice
Pericardioscopie, biopsie pericardic
Stabilirea etiologiei specifice

14
14
2,8,15,16

derivaiile tipic interesate DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST e ntotdeauna aplatizat n aVR, frecvent n V1 i
ocazional n V2. Cteodat stadiul IV nu mai apare i rmn permanent unde T inversate i aplatizate. Dac
electrocardiograma se face prima dat n stadiul III, pericardita nu poate fi difereniat de injuria miocardic difuz,
restricie biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n repolarizarea precoce este foarte asemntoare cu stadiul
I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de obicei
acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cu
unde nalte R sau T - mari n modelul din repolarizarea precoce) .Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este
>25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie izoelectric)
b
troponina I a fost detectabil n 49% i >1,5 ng/ml n 22% din 69 pacienii cu pericardit acut (numai la cei cu
supradenivelare ST pe electrocardiogram). n alt studiu, troponina I a fost detectat la 10/14 pacieni cu o concentraie
medie de 21,4 ng/ml (de la 0,5 la >50 ng/ml). CK-MB a fost crescut la 8/14 pacieni cu valoare medie de 21 U/l (de la
13 la 43) corespunznd indexului relativ de 10,2% din activitatea CK total.

Pericardita cronic
Pericardita cronic (> 3 luni) include forme
lichidiene (inflamatorii sau hidropericardul din
insuficiena cardiac), adezive i constrictive.9
Simptomatologia este de obicei uoar (dureri
precordiale, palpitaii, astenie) n funcie de gradul de
compresie cardiac i inflamaie pericardic. Algoritmul
diagnostic este similar cu cel din pericardita acut (Tabel
2). Descoperirea unor cauze curabile (de ex. tuberculoza,
toxoplasmoza, mixedemul, boli autoimune i sistemice)

asigur terapie specific aplicat cu succes. Tratamentul

simptomatic i indicaiile de pericardiocentez sunt
aceleai ca i n pericardita acut. Instilaia
intrapericardic de corticosteroizi sub form de cristaloide
non-absorbabile este foarte eficient n formele autoreactive. Pentru recurenele simptomatice frecvente se pot
lua n considerare pericardiotomia cu balon sau
fenestrarea plero-pericardic (nivel de eviden B, clasa
IIb).38 Pentru revrsatele persistente/recurente cronice, n
ciuda terapiei intrapericardice /pericardiotomiei cu balon,
se
poate
face
pericardiectomie.

Tabelul 3 Modele de modificri pericardice, vizualizarea lor i interpretarea pe radiografia cardiopulmonar , tomografie computerizat (CT) i rezonan magnetic nuclear (RMN)
Model

Baza anatomopatologic
-

Radiografie
cardio-pulmonar
Vedere lateral
ntre grsimea
mediastinal i
subepicardic

CT

RMN

Linie subire n faa

atriului drept i
ventriculului drept
ntre grsimea
mediastinal i
subepicardic +++

ngroat i
neted

Proces
inflamator acut,
revrsat

Linie pericardic
ngroat n
inciden lateral

Valori CT pentru
DD +++

Linie fr semnal
n jurul cordului
pe poriunea n
care este prezent
grsimea
subepicardic i
mediastinal
Semnale MR
pentru DD ++

ngroat
neregulat

Proces
inflamator cronic

Contururi
neregulate ale
siluetei cardiace

+++

+++

Valori CT nalte
+++

Semnal slab ++

Grosime
normal

ngroat
neregulat,
calcificat

Stadiul final al
Densitate crescut
injuriei
+
inflamatorii a
procesului
hemoragic
+, vizibil; ++, bun; +++, vizualizare optim

Pericardita recurent
Termenul de pericardit recurent include (1)
tipul intermitent (intervale asimptomatice fr tratament)
i (2) tipul continuu (ntreruperea tratamentului cu AINS
determin recdere). Mecanismele posibile ale recurenei:
(1) doza insuficient i/sau durata insuficient a
tratamentului cu AINS sau corticosteroizi ntr-o boal
pericardic autoimun (2) tratamentul cu corticosteroizi
nceput prea devreme poate crete replicarea viral
ADN/ARN n esutul pericardic rezultnd o expunere
prelungit la antigenele virale (3) reinfecia i (4)
exacerbarea bolii de esut conjunctiv. Revrsatul
pericardic masiv, tamponada sau constricia sunt rare.
Dovezi ale unui proces imunopatologic ar fi: (1) perioada
latent poate dura i luni de zile; (2) prezena Ac
anticardiaci i (3) rspunsul rapid la corticosteroizi i
asemnarea sau coexistena cu alte boli autoimune (LES,
boala serului, poliserozite, sindromul postcardiotomie
/post infarct miocardic, boala celiac, dermatita
herpetiform, artralgii frecvente, eozinofilie, reacii
alergice la medicamente, sau istoric de alergii). Au mai
fost raportate asocieri cu boli genetice: transmiterea
autosomal dominant cu penetran incomplet39 i legat
de sex (pericardita recurent asociat cu hipertensiunea
ocular).40 Durerea precordial, de obicei cu o
component pleuritic este caracteristic. Mai pot apare
febra, frecatura pericardic, dispneea, creterea VSH i
modificri electrocardiografice.
Tratamentul simptomatic const n repaus i
acelai regim ca i n pericardita acut. Colchicina inhib

Interpretare
(diagnostic diferential)
Fr patologie

Pericardita acut,
subacut, revarsatul
pericardic, DD lichid,
semilichid, hemoragic,
purulent, solid
Pericardita cronic,
fibroza pericardic,
tumori, metastaze
postchirurgicale
Pericardita calcar,
tumori calcificate

mitozele nucleare, se leag de tubulin, inhib diverse

aciuni ale polimorfonuclearelor, interfereaz cu micarea
trascelular a colagenului. Colchicina poate fi eficient
atunci cnd AINS i corticoterapia nu pot controla
recderile.25,41-43 Timp de 1004 luni de tratament cu
colchicin n numai 13,7% din cazuri au aprut recderi.25
n 2333 luni de urmrire 60,7% din pacieni nu au avut
recderi. Doza recomandat este de 2 mg/zi pentru 1-2
zile apoi 1 mg/zi (nivel de eviden B, clasa I).
Corticosteroizii trebuie folosii numai la pacienii cu stare
general precar sau recderi frecvente7 (nivel de eviden
B, clasa IIa). O eroare frecvent o reprezint folosirea
unei doze prea mici pentru a fi eficient sau scderea
prematur a dozei. Regimul recomandat const n
Prednison 1 1,5 mg/kgc pentru cel puin o lun. Dac
rspunsul nu este adecvat se pot aduga Azathioprina 75
100 mg/zi sau Ciclofosfamida.44 Doza de corticosteroizi
trebuie redus ntr-un interval de 3 luni. Dac simptomele
recidiveaz se revine la doza care a controlat simptomele
iniial, i se menine 2 3 sptmni, apoi se rencepe
scderea dozei. Spre sfritul tratamentului se introduc i
AINS sau colchicina. Tratamentul o dat renceput trebuie
s dureze cel puin 3 luni. Pericardiectomia se indic n
recurene frecvente i cu simptomatologie sever
rezistente la tratament medical (nivel de eviden B, clasa
IIa).45 naintea pericardiectomiei pacientul trebuie s
ntrerup
tratamentul
cu
corticosteroizi
cteva
sptmni.46 Pot exista i recurene post pericardiectomie
probabil datorate rezeciei incomplete a pericardului.

Focus box 1

Pericardiocenteza

Pericardiocenteza este salvatoare n tamponada cardiac (nivel de eviden B,clasa I)27i indicat n revrsate
>20mm n diastol la ecocardiografie, dar i n revrsate mai mici n scop diagnostic ( analiza lichidului i esutului
pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic)(nivel de eviden B, clas IIa) 2,10,18,19 Disecia de aort
reprezint o contraindicaie major.28 Contraindicaii relative: coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant,
trombocitopenie <50000/mm3, revrsate mici, posterioare sau localizate. Drenajul chirurgical este preferat n hemopericardul
traumatic i pericardita purulent.
Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu monitorizare EKG.
Monitorizarea direct EKG a acului de puncie nu este o msur de siguran adecvat.30 Cateterismul inimii drepte poate fi
realizat simultan, prevenind constricia. Este prudent s drenm fluidul n etape de mai puin de 1 litru pentru a evita dilatarea
acut a ventriculului drept.24 Abordul subxifoidian este cel mai frecvent folosit, cu ajutorul unui ac lung cu mandren (Tuohy
sau ac de puncie 18 G), direcionat spre umrul stng la un unghi de 30 de grade cu pielea. Acest traseu este extrapleural i
evit arterele coronare, pericardiale i mamare interne. Operatorul ncearc intermitent s aspire fluid i injecteaz mici
cantiti de substan de contrast. Dac fluidul hemoragic se aspir cu uurin, civa mililitri de substan de contrast pot fi
injectai sub control fluoroscopic (un mic strat inferior indic faptul c acul este corect poziionat). Un ghid moale tip J va fi
introdus, iar dup dilataie se schimb cu un cateter pigtail.. Este esenial s se verifice poziia sondei n cel puin 2 incidene
angiografice naintea inseriei cateterului de dilatare i drenaj.
Ghidarea ecografic a pericardiocentezei are mai puine cerine tehnice i poate fi realizat i la patul bolnavului.16
Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal (de obicei
n spaiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar anterioar). Drenajul pericardic prelungit se realizeaz pn cnd volumul
revrsatului obinut prin aspiraia percardic intermitent (la 4-6 ore) scade la mai puin de 25 ml/zi.32 Fezabilitatea este mare
(93%) la pacienii cu revrsat anterior de 10 mm n timp ce rata de succes este de numai 58 % la revrsatele mici situate
posterior. Monitorizarea fluoroscopic i hemodinamic mbuntete fezabilitatea (93,1% vs. 73,3%) n comparaie cu
puncia pericardic de urgen fr control imagistic.33 Abordarea tangenial utiliznd fenomenul de halou epicardic n
inciden lateral34 crete semnificativ fezabilitatea pericardiocentezei ghidate fluoroscopic la pacienii cu revrsate mici (
200 300 ml) (92,6% vs. 84,9%) i cu revrsate foarte mici (<200 ml) (89,3% vs. 76,7%). Pericardiocenteza cu ghidare
ecografic a fost fezabil n 96% din revrsatele pericardice localizate.35 Pericardiocenteza salvatoare ghidat ecocardiografic
a ndeprtat tamponada dup perforaia cardiac la 99% din 88 de pacieni i a fost terapia definitiv la 82%.36
Cele mai serioase complicaii ale pericardiocentezei sunt ruptura i perforaia miocardului i a vaselor coronariene.
Alte complicaii pot fi embolia gazoas, pneumotoraxul, aritmiile (de obicei bradicardia vaso-vagal) i puncia cavitii
peritoneale sau a viscerelor abdominale.33 Foarte rar au fost raportate fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar acut
i pericardita purulent. Sigurana a fost mbuntit cu ajutorul ghidrii ecocardiografice sau fluoroscopice. Studii recente
ecocardiografice raporteaz o incidena a complicaiilor majore de 1,3 1,6%.16,32,35,36 n pericardiocenteza percutan ghidat
flouroscopic,30 perforaia cardiac a aprut n 0,9% din cazuri, aritmiile severe n 0,6% din cazuri, sngerrile arteriale n
1,1% din cazuri, pneumotoraxul n 0,6% din cazuri, infeciile n 0,3% din cazuri, i o reacie vagal grav n 0,3% din cazuri.
Incidena complicaiilor majore a fost ulterior redus utiliznd fenomenul haloului epicardic n ghidarea fluoroscopic.34

Revrsatul pericardic i tamponada cardiac

Revrsatul pericardic poate fi transsudat
(hidropericard), exsudat, piopericard sau hemopericard.
Revrsatele masive se asociaz de obicei cu neoplasme,
tuberculoz, pericardite cu colesterol, pericardite uremice,
mixedem i parazitoze.47 Revrsatele ce se instaleaz
insidios pot fi asimptomatice, n timp ce altele mai mici
dar care se instaleaz mai rapid pot prezenta tamponad.
Revrsatele localizate sunt frecvente pe cicatrici (de ex.
postchirurgicale, posttraumatice, pericardite purulente).
Revrsatele pleurale masive cronice sunt rare (2 3,5%
din totalul revrsatelor mari).48 Tamponada cardiac
reprezint faza decompensat a compresiei cardiace
datorat acumulrii lichidului i creterii presiunii
intrapericardice. n tamponada cardiac chirurgical
presiunea intrapericardic crete rapid n timp de minute
sau ore (ex. hemoragia) n timp ce n cele inflamatorii trec
zile sau sptmni pn se produce compresia
(tamponadele cardiace medicale). Volumul lichidului
care cauzeaz tamponada este invers proporional cu

rigiditatea i grosimea pericardului parietal (150 2000

ml). Prin compresiunea local pot apare dispnee, disfagie,
rgueal (nervul laringeu recurent), sughi (nervul frenic)
sau greaa (diafragm). Zgomotele cardiace sunt asurzite.
Compresiunea bazei plmnului determin matitate sub
scapula stng (semnul Bamberger Pins Ewart).9 Sunt
prezente ortopneea, tusea, disfagia, chiar i lipotimii
ocazionale. Tamponada cardiac dezvoltat insidios poate
debuta direct prin simptomatologia complicaiilor sale
(insuficiena renal acut, pletor abdominal, insuficiena
hepatic i ischemia mezenteric). La 60% din bolnavi
cauza revrsatului pericardic poate fi o condiie medical
deja cunoscut .49 Tamponada cardiac fr dou sau mai
multe simptome de inflamaie (durere specific, frectura
pericardic, febra, supradenivelarea difuz ST) este de
obicei asociat cu un revrsat malign. EKG-ul poate arta
QRS microvoltat, unde T diminuate, subdenivelare PR,
modificri ST-T, bloc de ramur, sau alternane electrice
(rareori aprut n absena tamponadei cardiace).50 La
radiografia
cardio-pulmonar
revrsatele
masive
determin cardiomegalie global cu marginile ascuite
(imaginea de caraf).15 Pe radiografiile laterale cu regim

de raze puternic sau cinefilme, lichidul pericardic e

sugerat de linii luciose n conturul cardiopericardic
(haloul epicardic).15,51,52 Acest semn este util pentru
ghidarea
fluoroscopic
a
pericardiocentezei.34
ndeprtarea foielor pericardului poate fi fi observat i la
ecocardiografie cnd lichidul pericardic este peste 15 35
ml. (Fig. 1)50 Revrsatele se clasific din punct de vedere
cantitativ n (1) mici (spaiu eco-free n diastol <10mm);
(2) moderate (10 20 mm); (3) mari(> 20 mm) sau (4)
foarte mari (>20 mm i semne de compresie cardiac). n
incidena parasternal ax lung lichidul e prezent la
nivelul anului atrio-ventricular posterior n timp ce
lichidul pleural se continu sub atriul stng posterior de
aorta descendent. n revrsatele pericardice mari inima
poate pluti n cavitatea peircardic (swinging heart)
inducnd pseudoprolapsul valvei mitrale precum i falsa
micare sistolic anterioar a acesteia, micarea
paradoxal a septului interventricular i nchiderea
mezosistolic a valvei aortice.53 Mrimea revrsatelor
pericardice reprezint un indicator al prognosticului:
revrsatele masive indic de obicei boli grave.9 Ecografia
2 D aduce informaii despre natura lichidului sugernd
prezena de fibrin, cheaguri, tumori, aer sau calciu. Benzi
intrapericardice combinate cu ngroarea pericardului
visceral sau parietal se ntlnesc deseori dup iradieri la
nivelul toracelui.54 Rareori pot fi gsite mase
tumorale,uneori conopidiforme,
n sau n jurul
pericardului ce pot chiar simula tamponada cardiac.55
Alte diagnostice difereniale se fac cu revrsate localizate,
hematoame, chiste, hernie prin gaura lui Morgagni, hernia
hiatal, lipodistrofia cu grsime paracardiac, vena
pulmonar inferioar stng, revrsatul pleural stng,
calcificarea inelului mitral , atriu stng gigant, grsime
epicardic (cel mai bine difereniat n CT) i
pseudoanevrismul de ventricul stng.55 Infiltraia
metastatic a pericardului poate simula ecografic
tamponada pericardic la pacienii fr revrsat pleural.56
Acestea pot fi interpretate ca mixom atrial sau alte tumori
cardiace.57 Cnd are loc sngerare n pericard i se
dezvolt tromboza , suprafeele ecolucente tipice pot
disprea i astfel nu se observa tamponada cardiac.
Ecografia transesofagian este aici foarte util n special
pentru identificarea revrsatelor pericardice localizate, sau
a chegurilor intrapericardice precum i n identificarea
metastazelor i a ngrorii pericardului.59 Mai pot fi
folosite pentru identificarea mrimii i extinderii
revrsatelor simple sau complexe i CT spiral, cine
RMN.24,60 Revrsatele msurate cu ajutorul CT/RMN pot
aprea mai mari dect la ecocardiografie. Pn la o treime
din pacienii asimptomatici cu revrsat pericardic cronic
masiv pot dezvolta tamponad cardiac.23 Factorii
declanatori ai tamponadei cardiace pot fi hipovolemia,
tahiaritmii paroxistice i pericardite acute intermitente ; o
parte din triggeri nu pot fi identificai.61 Criteriile de
diagnostic ale tamponadei cardiace sunt prezentate n
tabelul 462-70 i Focus box 2.71,72
Pericardiocenteza nu e necesar cnd
diagnosticul poate fi stabilit i altfel sau cnd revrsatul e
mic sau se resoarbe sub tratament medicamentos. Cnd
exist dubii pot fi valoroase pericardiocenteza,
pericardioscopia i biopsia pericardic (inclusiv PCR,

imunocitochimia i imunohistochimia) (nivel de eviden

B, clasa IIa).2,10,18,19 (Focus box 1, 3 5). Decompensarea
hemodinamic i tamponada cardiac sunt indicaii
absolute de drenaj Pacienii deshidratai sau hipovolemici
pot beneficia de lichide intravenos. Cnd este posibil
tratamentul afeciunilor concomitente, acesta trebuie
efectuat. Chiar i n revrsatele idiopatice drenajul masiv
pe cateter (32 zile, interval maxim 1-13 zile)s-a asociat
cu o rat sczut a recurenelor (6% vs 23%) fa de cele
fr drenaj n decursul unei urmriri de 3,8 4,3 ani.32
Procesele neoplazice rezistente necesit tratament
intrapericardic,89 pericardiotomie percutan cu balon,38 i
rareori, pericardiectomie. Intervenia chirurgical e
recomandat numai la pacienii cu revrsate cronice mari
la care pericardiocentezele i/sau terapiile intrapericardice
repetate nu au avut succes.99
Figura 1 Clasificarea Horowitz a revrsatelor pericardice.
Tipul A, fr revrsat; Tipul B, separarea epicardului i
pericardului (3 16 ml )Tipul C1, separarea sistolic i
diastolic a pericardului (revrsat mic > 16 ml ); Tipul
C2, separare sistolic i diastolic a epicardului i
pericardului cu micare pericardic atenuat; Tipul D,
separare pronunat a epicardului i pericardului cu spaiu
mare ecotransparent; Tipul E, ngroare pericardic (> 4
mm). (Horowitz, Circulatia 74). Copyrights American
Heart Association

Pericardita constrictiv
Pericardita constrictiv este o complicaie rar, dar
sever a inflamaiei cronice a pericardului ducnd la o
umplere deficitar a ventriculilor i la insuficien
ventricular.
Tuberculoza, iritaia mediastinal i
procedurile chirurgicale anterioare sunt cauzele cele mai
frecvente ale bolii care poate prezenta mai multe forme
anatomopatologice.23 (Fig. 2). Pericardita constrictiv
poate aprea rar numai n sacul epicardic, la pacienii cu
pericardul parietal rezecat.100 Pericardita constrictiv
tranzitorie este atipic, dar important deoarece la aceti
pacieni nu este indicat pericardiectomia.68 Pacienii
acuz oboseal, prezint edeme periferice, dispnee,
meteorism abdominal,simptome ce poate fi agravate de o
enteropatie cu pierdere de proteine. De obicei exist un
interval mare ntre inflamaia iniial a pericardului i
instalarea constriciei. Congestia venoas, hepatomegalia,
revarsatele pleurale, i ascita pot aprea la pacienii
decompensai. Decompensarea hemodinamic poate fi
agravat suplimentar de disfuncia sistolic datorat
fibrozei sau atrofiei miocardice. Parametrii clinici,
ecocardiografici i hemodinamici sunt prezentai n
Tabelul 5.23,59,103-106 Diagnosticul diferenial include
dilataia acut cardiac, embolismul pulmonar, infarctul
de ventricul drept , revrsatul pleural, bronhopneumopatia
cronic obstructiv,102 i cardiomiopatia restrictiv. Cea
mai bun metod de a diferenia pericardita constrictiv
de cardiomiopatia restrictiv este analiza gazelor
respiratorii, eventual precedat de eco Doppler i / sau eco
Doppler tisular,107 , dar i clinica, electrocardiografia,
radiografia cardio-pulmonar, CT, RMN, statusul
hemodinamic i biopsia endomiocardic pot fi folositoare
( tabelul 6).9
Pericardiectomia este singurul tratament pentru
constrictia permanent. Indicaiile se bazeaz pe
simptome clinice, ecocardiografie, CT/RMN, i
cateterism cardiac. Exista 2 abordri standard, amndou
cu scopul de a rezeca pericardul afectat de ct mai de
departe posibil:108-111 (1)Toracotomia anterolateral (sp.
V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la
aort i atriul drept pentru circulaie extracorporeal). Bypass-ul cardiopulmonar fcut direct nu este recomandat (
sngerari difuze n urma heparinizarii sistemice). Dac
sunt prezente aderene calcificate ntre peri- i epicard sau
o afectare generalizat a epicardului (inima de porelan)
atunci acestea sugereaz risc nalt chirurgical sau lezare
sever miocardic. O alternativ n astfel de cazuri poate
fi laser shaving folosind un laser Excimer.109
Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense
pot fi lsate ca nite insule pentru a evita sngerari
masive. Pericardiectomia pentru pericardita constrictiv
are o rat de mortalitate de 6-12%.109,111 Normalizarea
complet hemodinamic este raportat la 60% dintre
pacieni.108,110. Timpul de decelerare (TD) poate rmne
prelungit112 i variaiile postoperatorii respiratorii ale

fluxului la nivelul valvelor mitrale/tricuspide se gsesc n

9-25% din cazuri.110,113. Fracia de ejecie a ventriculului
stng poate crete datorit umplerii ventriculare mai
bune.110,112
Complicaii majore pot fi insuficiena cardiac acut
perioperatorie i ruptura peretelui ventricular.114
Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardiectomie
sunt cauzate de necunoaterea preoperatorie a atrofiei sau
fibrozei miocardice. (Fig. 2).23 Atrofia miocardic n CT
se caracterizeaz prin : (1) subierea septului
interventricular i peretelui postero-lateral (mai mic de 1
cm) (2) reducerea ngrorii peretelui n timpul ciclului
cardiac (mai puin de 40%) i (3) reducerea raportului
mas muscular ventricul stng/volum telediastolic
ventricul stng (<1). Fibroza miocardic trebuie luat n
considerare ori de cte ori pericardul ngroat/calcificat nu
este separat de miocard prin grsime subepicardic i
cnd peretele miocardic arat micri ondulatorii cu
subierea peretelui. Excluderea pacienilor cu fibroz
miocardic masiv i/sau atrofie reduce mortalitatea la
5%.23 Scderea postoperatorie114 a debitului cardiac poate
fi tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze
mari de digital, i balon de contrapulsaie intraaortic n
cazurile mai severe. Dac indicaia chirurgical a fost
stabilit devreme, supravieuirea pe termen lung coincide
cu cea din populaia general.109,110 Totui dac
simptomele severe au fost prezente cu mult timp naintea
interventiei chirurgicale chiar i cu o pericardiectomie
complet nu se obine o recuperare total.

Chistele pericardice
Chistele pericardice congenitale sunt rare, pot fi
unice sau multiple, cu diametrul de 1-5 cm.115 Chistele
pericardice inflamatorii cuprind i pseudochiste i
revrsate pericardice ncapsulate sau localizate, cauzate
de pericardita reumatic, infecii bacteriene, tuberculoz
n particular, traumatisme sau chirurgie cardiac. Chistele
de Echinococcus rezult de obicei din ruptura chistelor
hidatice din ficat i plamn. Majoritatea pacienilor sunt
asimptomatici i chistele sunt detectate accidental pe
radiografia cardio-pulmonar ca nite opacitai ovale,
omogene, de obicei n unghiul cardiofrenic drept.116
Totui pacienii pot prezenta disconfort toracic , dispnee,
tuse, palpitaii, datorit compresiei inimii. Ecocardiografia
e folositoare dar CT sau RMN sunt deseori necesare.117
Tratamentul chistelor congenitale i inflamatorii se
realizeaz prin aspiraia percutan i scleroza cu
etanol.84,85 Dac acestea nu sunt fezabile poate fi necesar
toracotomia video asistat sau rezecie chirurgical.
Excizia chirurgical a chistelor echinococice nu este
recomandat. Aspiraia percutan i instilaia de etanol
sau nitrat de Ag dup tratament prealabil cu Albendazol
(800mg/zi 4 sapt) poate fi eficient.

Focus box 2

Determinarea pulsului paradoxal

Pulsul paradoxal este definit ca fiind o scdere a tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg n timpul inspirului,
n vreme ce tensiunea arterial diastolic rmne constant. Este uor detectabil palpnd pulsul.61,62 n timpul inspirului
pulsul poate dispare sau diminua semnificativ. Pulsul paradoxal este clinic semnificativ cnd pacientul respir normal.
Cnd apare doar n inspir profund trebuie interpretat cu pruden. Amplitudinea pulsului paradoxal se msoar cu
sfigmomanometrul. Dac pulsul paradoxal e prezent, primul zgomot Korotkoff se aude numai n expir. Maneta
tensiometrului se umfl peste tensiunea arterial sistolic a pacientului. n timpul desumflarii primul zgomot Korotkoff e
intermitent. Corelnd cu ciclul respirator al pacientului se identific un punct n care sunetul e audibil n timpul expirului
i dispare n inspir. Pe msur ce se desumfl se atinge alt punct n care primul zgomot devine audibil pe toata durata
ciclului respirator. Diferena reprezint mrimea pulsului paradoxal.

Figura 2

Forme anatomo-patologice n pericardita constrictiv vs cardiomiopatia restrictiv. (a) forma inelar de pericardit
constrictiv cu ingroare bilateral a pericardului de-a lungul anturilor atrio-ventriculare cu configuraie normal a
ambilor vaentriculi si mrirea ambelor atrii. (b) forma stng a pericarditei constrictive cu pericardul ingroat de-a
lungul ventriculului stng i curbarea spre dreata a septului interventricular cu configuraie tubular a aproape intreg
ventriculului stng si cresterea ambelor atrii ( se indica sternotomie lateral i pericardiectomie partial). (c) forma
dreapt a pericarditei constrictive cu pericardul ingroat de-a lungul ventriculului drept si curbarea spre stnga a
septului interventricular cu configuraie tubular a aproape intreg ventriculul drept si mrirea ambelor atrii ( se
indica sternotomie mediana si pericardiectomie parial). (d) forma atrofic miocardic si pericardita global
constrictiv cu ingroare bilateral a pericardului de-a lungul ambilor vantriculi separata din peretele miocardic
drept de un strat subire de grsime subepicardic. Configuraia tubular a ambilor ventriculi si mrirea ambelor
atrii,totui subierea septului interventricular si peretelui postero-lateral al ventriculului stng sub 1 cm sugereaz
atrofie miocardic (pericardiectomia este contraindicat). (e) forma cu fibroz perimiocardic si pericardita global
constrictiv cu ingroarea bilateral a pericardului de-a lungul ambilor ventriculi, totui pericardul ingroat din
dreapta nu poate fi separat de forma ondulat a peretelui ventriculului drept sugernd fibroza perimiocardica
(pericardiectomia este contraindicat). (f) forma global a pericarditei constrictive cu ingroarea bilaterala a
pericardului de-a lungul ambilor ventriculi separat de pertele miocardic drept de un strat subire de grsime
subepicardic. Configuraie tubular a ambilor ventriculi i mrirea ambelor atrii ( se indica sternotomie median i
pericardiectomie). (g) cardiomiopatia restrictiv cu pericard de grosime normal de-a lungul ambilor ventriculi ce
au configuraie normal i mrirea ambelor atrii.

Tabelul 4 Diagnosticul tamponadei cardiace

Clinic
Factori
precipitani
EKG
Radiografie
cardiopulmonar
Ecografia n
modul M sau
2D
Eco Doppler
Modul M
Dopller color
Cateterism
cardiac

Angiografia
VD/VS
Angiografie
coronara
CT

Creterea presiunii venoase sistemicea, hipotensiune,b puls paradoxal,c tahicardie,d dispnee sau tahipnee
cu plmni curai
Medicamente (ciclosporina, anticoagulante, trombolitice,etc), intervenie chirurgical cardiac recent,
proceduri invazive, traumatism toracic, neoplazii, boli de esut conjunctiv, insuficien renal,
septicemiee.
Poate fi normal sau poate arta modificri nespecifice (ST-T), alternan electric(QRS, rar T),
bradicardie(n stadiile finale), disociaie electromecanic (faza agonic)
Silueta cardiac mrit cu plmni curai
Colaps diastolic al peretelui liber anterior VD,62 f colaps AD,63 AS 64 i foarte rar VS,65 creterea grosimii
diastolice a peretelui VS pseudohipertrofie,66 dilatarea venei cave inferioare, (fr colaps n inspir),
swinging heart
Crete fluxul tricuspidian i scade fluxul mitral n timpul inspirului (invers n expir). Debitele sistolice i
diastolice sunt reduse n venele sistemice n expir i debitul diastolic e crescut68
Fluctuaii respiratorii mari n fluxurile mitral/tricuspidian69

(1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea deficitului hemodinamic70

Presiunea n atriul drept este crescut (x sistolic descendent prezent i y diastolic descendent absent
sau diminuat)
Presiunea intrapericardic e crescut i identic cu cea din AD (amndou scad n inspir)
Presiunea mezodiastolic a VD crescut i egal cu cu cea din AD i pericard
Presiunea diastolic din artera pulmonar e uor crecut i poate corespunde cu cea din VD
PCP crecut i aproape egal cu cu cea intrapericardic i AD
Presiunea sistolic VS i Aopot fi normale sau reduse
(2)Verific dac aspiraia pericardic e urmat de o mbuntire hemodinamicg
(3)Detecteaz tulburrile hemodinamice coexistente (insuficiena ventricular stng, constricie,
hipertensiune pulmonar)
(4) Detecteaz boli cardiovasculare asociate ( cardiomiopatii, boli ale arterelor coronare)
Colaps atrial i caviti ventriculare mici, hiperactive
Compresie coronar n diastol

Nu se vizualizeaz grsimea subepicardic de-a lungul ambilor ventriculi, ceea ce arat aspectul tubular
i mpingerea anterioar a atriilor
a
distensia venoas jugular este mai puin observabil la pacienii hipovolemici sau la cei n tamponada chirurgicala. O
cretere inspiratorie a presiunii n venele gtului ( semnul Kussmaul) cnd tamponada este prezent sau dup drenaj pericardic
indic prezena unui revrsat constrictiv.
b
alura ventricular este de obicei > 100/min., dar poate fi mai mic n hipotiroidie sau la pacienii uremici
c
pulsul paradoxal este absent n tamponadele ce complic defectul septal atrial71 i la pacienii cu regurgitare aortic
semnificativ.
d
uneori, pacienii prezint hipertensiune, mai ales la cei cu hipertensiune preexistent72
e
tamponada febril poate fi greit diagnosticat ca oc septic
f
colapsul ventriculului drept poate fi absent n cazurile cu presiune ventricular dreapt crescut i hipertrofia73 ventriculului
drept sau n infarctul ventriculului drept
g
dac dup drenajul revarsatului pericardic presiunea intrapericardic nu scade sub cea atrial trebuie luat n considerare un
revrsat constrictiv.

Tabel 5

Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive

Clinic
EKG
Radiografia cardiopulmonar
Modul M/2D

Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd
distensie jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, astenie
Normal sau voltaj QRS sczut , unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS,
fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar,
modificri tip pseudoinfarct
Calcificri pericardiace, revrsat pleural

Ingroare pericardic sau calcificaria ca i semne indirecte de constricie

Mrire AD/AS cu ventriculi normali aparent i functie sistolic normal
Micri premature anterioare i posterioare a septului interventricular (fenomenul dipplateau)102
Micri ale peretului posterior VS
Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid
VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb
Doppler
Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii>25% la nivelul valvele atrioventriculare103 c
TEE
Msurarea grosimii pericardului59
CT/RMN
Pericard ngroat/calcificat .Configuraie tubular a unuia sau ambilor ventriculi .Ingustarea
unuia sau ambelor anuri atrio-ventriculare .Congestia venelor cave23 .Mrirea unuia sau
ambilor atrii
Cateterism cardiac
Curba presiunii din VS/VD n dip and plateau sau square route
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o marj de 5 mmHg sau mai puin102 d
Angiografie VS/VD
Micorarea mrimii VD/VS i creterea dimensiunilor AD/AS
Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau)
Angiografie coronarian
La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.
a
ngroarea pericardului nu nseamn totdeauna constricie (absent n 18% din 143 cazuri dovedite chirurgical). Cnd
trsturile clinice. ecocardiografice sau invazive hemodinamic indic constricia, pericardiectomia poate fi fcut n ciuda
grosimii pericardice normale.104
b
diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i cnd velocitatea
nu este revelatoare.103
c
pacienii cu presiuni atriale crescute sau cu constricie i restricie prezint < 25% modificri respiratorii.102 Un test de
provocare n poziie seznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv.105
d
n stadiul iniial sau n formelor oculte aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin
poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv poate fi mascat sau complicat de boli
valvulare sau ale arterelor coronare.
e
n bronhopneumopatia cronic obstructiv velocitatea fluxului n mitral va scade cu aproape 100% n timpul inspirului i
va crete n timpul expirului. Velocitatea E mitral atinge maximum la sfritul expirului (n pericardita constrictiv
velocitatea E mitral atinge maximum imediat dup startul expirului).106 n plus, fluxul prin vena cava superioar crete n
inspir n bronhopneumopatia cronic obstructiv, n timp ce nu se modifica semnificativ cu respiraia n pericardita
constrictiv.

Tabelul 6 Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv

Metoda
Examen fizic
EKG
Radiografie
cardiopulmonar
Eco 2D

Studii Doppler
ale fluxului
mitral
Vena
pulmonar
Fluxul
tricuspidian
Venele hepatice
Vena cava
inferioar
Modul M color
Micarea
inelului mitral
Eco Doppler
tisular
Cateterism
cardiac
Biopsia
endomiocardic
CT/MRI

Cardiomiopatia restrictiv
Semnul Kusmaul +/-, impuls apical +++, S 3 (stadiu
avansat), S 4 ( boal timpurie), sufluri de
regurgitare ++
Voltaj sczut, pseudoinfarct, deviaia axei spre
stnga, AF, tulburri de conducere
Fr calcificri
Cavitate mic a ventriculului stng cu atriu mrit,
cteodat grosimea crescut a pereilor (n special
ngroarea septului interatrial n amiloidoz), valve
ngroate i precipitat granular (amiloidoza)
Fr variaii respiratorii ale undei E de velocitate a
fluxului mitral sau a IVRT, E/A >= 2, DT scurt,
regurgitare diastolic
Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i
proeminent, fr variaii respiratorii, unda D
Uoare variaii respiratorii ale undei E de velocitate
tricuspidian, raportul E/A >=2, velocitate maxim
TR, fr modificri respiratorii semnificative, DT
scurt n inspir, regurgitare diastolic
Raport S/D sczut, revers respirator crescut
Pletoric
Propagare diminuat a fluxului
Umplere precoce cu velocitate scazut (<8 cm/s)
Vrf precoce de velocitate a expansiunii
longitudinale (vrf Ea) de >=8cm/s (sensibilitate
89% i specificitate 100%)
Dip and plateau, PTDVS de obicei cu 5 mmHg >
PTDVD, dar poate fi identic, PSVD>50mmHg ,
PTDVD<1/3 PSVD
Poate decela cauze specifice de cardiomiopatie
restrictiv
Pericard de obicei normal

Forme specifice de pericardit

Pericardita viral
Pericardita viral este cea mai frecvent infecie a
pericardului. Modificrile inflamatorii sunt provocate
direct de ctre virus, de rspunsul imun (antiviral sau
anticardiac) sau de amndou.3, 120, 121 Replicarea viral
precoce n esutul pericardic i epimiocardic stimuleaz
rspunsul imun celular i umoral ndreptat mpotriva
virusului i/sau esutului cardiac. Fragmentele din genomul
viral de la nivelul esutului pericardic, chiar dac nu se
replic, pot s reprezinte surs antigenic i s stimuleze
rspunsul imun. Depozite de IgM, IgG i uneori IgA pot s

Pericardita constrictiv
Semnul Kusmaul +, impuls apical -, oc
pericardic +, sufluri de regurgitare Voltaj sczut (< 50%)
Pot fi prezente calcificri (valoare diagnostic
sczut)
Grosime normal a peretelui
ngroare pericardic, umplere diastolic
precoce important cu poziionare defectuoas a
septului interventricular
Inspir : unda E de velocitate sczut, IVRT
prelungit ; expir : modificari inverse, DT scurt,
regurgitare diastolic
Raport S/D=1, inspir : undele PV S i D
micorate ; expir : modificari opuse
Inspir : unda E de velocitate tricuspidian
crescut, velocitatea maxim TR crescuta,
Expir : manifestri opuse, DT scurt, regurgitare
diastolica
Inspir : creterea minim a S i D din venele
hepatice
Pletoric
Propagare accelerat a fluxului (>=100cm/s)
Umplere precoce cu velocitate crescut
(>=8cm/s)
Negativ
Dip and plateau PTDVS de obicei egal cu
PTDVD, inspir : crete PSVD, scade PSVS,
expir : invers
Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau
fibroza nespecifice
Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat

persiste la nivelul pericardului i miocardului mai muli

ani. 3,120 Diverse tupuri de virusuri pot s produc
pericardit (entero-, echo-, adeno-, citomegalovirus, virusul
Ebstein Barr (EB), herpes simplex, gripal, parvo B19,
virusul hepatitic C, HIV, etc.). Episoadele de pericardit
enteroviral urmeaz epidemiilor sezoniere de infecii cu
virusul Coxsackie A+B i Echovirus.122 Pericardita cu
Citomegalovirus are inciden crescut la persoanele
imunodeprimate i cu infecie HIV.123-125 Mononucleoza
infecioas se poate de asemenea nsoi i de pericardit.
Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi
stabilit fr analizarea lichidului pericardic i/sau a
esutului pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau
hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas
IIa) (Focus box 3-5). O cretere de patru ori a nivelurilor

serice de anticorpi este sugestiv, dar nu diagnostic pentru

pericardita viral (nivel de eviden B, indicaie de clas
IIb).
Tratamentul pericarditei virale vizeaz dispariia
simptomelor (vezi paricardita acut), prevenirea
complicaiilor i eradicarea virusului. La pacienii cu
revrsat pericardic simptomatic cronic sau recurent i
infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este
n curs de cercetare: (1) pericardita cu CMV:
hiperimunoglobulin 4 ml/kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i
8; 2 ml/kg/zi n zilele 12 i 16; (2) pericardita cu Coxsackie
B: Interferon sau : 2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal
s.c. de 3 ori pe sptmn; (3) perimiocardit cu
adenovirus
i
parvovirus
B19:
tratament
cu
imunoglobuline: 10 g intravenos n zilele 1 i 3 timp de 6-8
ore.126
Afectarea pericardului n infecia cu virusul
imunodeficienei umane (HIV) poate s fie de cauz
infecioas, non-infecioas i neoplazic (sarcom Kaposi

i/sau limfom).(Mio)pericardita infecioas este produs de

infecia HIV local i/sau de celelalte coinfecii virale
(citomegalovirus, herpes simplex), bacteriene (S. aureus,
K. pneumoniae, M. avium i tuberculoz) i fungice
(Cryptococcus neoformans).127-130 n boala avansat
incidena detectrii ecocardiografice a revrsatului
pericardic este de pn la 40%131, 132 Tamponada cardiac
este rar.133 n timpul tratamentului cu antiretrovirale, se
poate produce lipodistrofie (cel mai bine detectat prin
RMN) cu depunere masiv de grsime paracardiac care
determin insuficien cardiac. Tratamentul este
simptomatic, iar n cazul revrsatelor mari i a tamponadei
cardiace este necesar pericardiocenteza. Utilizarea
corticosteroizilor este contraindicat, cu excepia
pacienilor cu pericardit secundar tuberculoas unde sunt
adjuvani ai tratamentului tuberculostatic (nivel de eviden
A, indicaie de clas I).134

Focus box 3 Analiza lichidului pericardic

Analiza lichidului pericardic poate stabili diagnosticul de pericardit viral, bacterian, tuberculoas, fungic,
colesterolotic i malign.9 Aceasta trebuie s fie diferit n funcie de tabloul clinic. Citologia i markeri tumorali (antigen
carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein (AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD25, etc.) trebuie s fie efectuai dac se suspecteaz o boal malign. Dac se suspecteaz tuberculoza, trebuie s fie
practicate coloraia acid-alcoolo rezistent, cultura pentru mycobacterium sau detectarea radiometric a creterii (de ex.
BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic,
precum i analiza PCR pentru tuberculoz (indicaie de clas I, nivel de eviden B).14, 61, 73-84 Diferenierea ntre
epanamentul tuberculos i neoplazic este clar cnd exist niveluri sczute de ADA i niveluri crescute de CEA.78 n plus,
niveluri foarte mari de ADA au valoare prognostic pentru pericardita constrictiv.79 Totui, trebuie amintit c PCR este la fel
de sensibil (75% vs. 83%), dar mai specific (100% vs. 78%) dect dozarea ADA pentru pericardita tuberculoas.83 Dac se
suspecteaz infecie bacterian sunt necesare cel puin trei culturi din lichidul pericardic pentru aerobi i anaerobi, precum i
hemoculturi (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz
pericardita viral de cea autoimun (indicaie de clas IIa, nivel de eviden B).2 Determinarea greuttii specifice a lichidului
pericardic (>1015), a concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i
glucozei (exsudat vs. transsudat= 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7 mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este
direct diagnostic (clasa IIb).14 Totui, coleciile purulente care prezint culturi pozitive au concentraie semnificativ sczut
de glucoz (47,3 25,3 vs. 102,5 35,6 mg/dl) i raportul lichid/ser (0,28 0,14 vs. 0,84 0,23 mg/dl), dect revrsatele
lichidiene noninfecioase.14 Numrul de leucocite este mai mare n afeciunile inflamatorii, n special n cele de cauz
bacterian i reumatismal. Un numr foarte mic de leucocite se gsete n mixedem. Cel mai mare numr de monocite este
n revrsatele neoplazice i hipotiroidism (79 27% i 74 2 6%), n timp ce revrsatele reumatismale i bacteriene au cel
mai mare procent de neutrofile (78 20% i 69 23%). Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacterian
i malign au niveluri mai mari de colesterol (49 18 vs. 121 20 i11733 mg/dl).14
Caracterele reale ale celulelor gsite n lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut. Coloraiile Gram pe lichidul
pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate de doar 38% pentru excluderea infeciei comparativ cu culturile
bacteriene.14 Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util
pentru a distinge celulele mezoteliale reactive i de adenocarcinom.85 Anticorpii antimiolem i antisarcolem, precum i
reacia de fixare a complementului au fost gsite n special n pericarditele virale i autoimune.10 In vitro, cardiocitoliza
determinat de revrsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord de obolan, cu sau fr adugarea de surs de
complement, a fost observat n primul rnd n pericardita autoimun.75,86 O valoare de 200 pg/l a IFN- are sensibilitate i
specificitate de 100% n diagnosticul pericarditei tuberculoase.84

Pericardita tuberculoas
Pericardita bacterian
Pericardita purulentla aduli este rar, dar
totdeauna fatal dac nu este tratat.Rata mortalitii la
pacienii tratai este de 40%, datorat n principal
tamponadei cardiace, toxicitii i constriciei.Este de
obicei o complicaieo unei infecii cu punct de plecare
altundeva n organism, diseminat hematogen sau prin
contiguitate. Factorii predispozani sunt :revrsat lichidian
pericardic, imunodepresie, boli cronice (etilism cronic,
artrit reumatoid, etc), chirurgie cardiac i traumatism
toracic.
Boala se manifest ca o afeciune infecioas
acut, fulminant, de scurt durat. Pericardiocenteza
percutan trebuie s fie practicat de urgen. Lichidul
pericardic extras trebuie s fie analizat de urgen prin
coloraie Gram, acid-alcoolo-rezistent i fungic i apoi
trebuie s se efectueze culturi din lichidului pericardic i s
se recolteze hemoculturi (nivel de eviden B, indicaie de
clas I).
Este obligatoriu lavajul cavitii pericardice
combinat cu tratament antibiotic sistemic eficient
(combinaie de antibiotic antistafilococic i aminoglicozid,
urmat de tratament antibiotic intit n funcie de rezultatele
analizelor lichidului pericardic i hemoculturilor).136
Instilarea intrapericardic de antibiotice (de ex.
Gentamicin) este util, dar nu suficient. Lavajul frecvent
al cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz,
utiliznd catetere mari, poate fluidifica exsudatul
purulent,137,136 dar este de preferat drenajul chirurgical prin
pericardiotomie subxifoidian.135 Pericardiectomia este
necesar la pacienii cu revsat pericardic purulent gros,
floconos, cu multiple aderene, n caz de tamponad
recurent, infecie persistent i progresie ctre
constricie.136 Pentru pericardiectomie combinat cu
tratament antibiotic a fost raportat o mortalitate legat de
intervenia chirurgical de pn la 8%, dar mortalitatea
total este mai mare.

n ultima decad, n rile dezvoltate,

pericardita TBC a fost detectat n principal la pacienii
imunodeprimai (SIDA).140 Rata mortalitii n pericardita
TBC lichidian acut, netratat este de aproape 85%.
Pericardita constrictiv apare n 30-50% din cazuri.139, 142
Tabloul clinic este variabil: pericardit acut cu sau fr
revrsat lichidian; tamponad cardiac, revrsat pericardic
asimptomatic, frecvent n cantitate mare, cu tendin la
recidiv, simptome date de infecie precum febr
persistent, pericardit acut constrictiv, subacut
constrictiv, exsudativ-constrictiv sau cronic constrictiv
i calcificri pericardice.3, 73 Diagnosticul este confirmat de
identificarea Mycobacterium tuberculosis n lichidul sau
esutul pericardic i/sau de prezena de granuloame
cazeoase la nivelul pericardului. Pericardita la un pacient
diagnosticat cu tuberculoz extracardiac, este cel mai
probabil de cauz TBC (trebuie s fie efectuate mai multe
culturi din sput).3, 143 Testul cutanat la tuberculin poate s
fie fals negativ la 25-33% din pacieni139 i fals pozitiv la
30-40% (pacieni vrstnici).140 Recent, a fost introdus un
test imuno-enzimatic (enzyme-linked immunospot
ELISPOT),150 care are o acuratee mai mare, detectnd
celulele T specifice pentru antigenul Mycobacterium
tuberculosis. Afectarea TBC perimiocardic se asociaz, de
asemenea, cu titruri serice crescute de anticorpi
antimiolem i antimiozin.151 Diagnosticul de pericardit
TBC stabilit prin pericardiocentaz variaz ntre 30-76% n
funcie de metoda aplicat pentru analiza lichidului
pericardic.139, 144 Lichidul pericardic prezint densitate
mare, niveluri crescute de proteine i numr mare de
leucocite (ntre 0,7-54 x 109/l).140 Important, prin PCR se
poate identifica rapid ADN-ul Mycobacterium tuberculosis
din doar 1 l de lichid pericardic. 144, 145 Activitatea
crescut a adenozin deaminazei i concentraia mare de
interferon sunt de asemenea diagnostice, avnd
sensibilitate i specificitate mare (Focus box 3): De
asemenea pericardioscopia i biopsia pericardic au
ameliorat acurateea diagnosticului pericarditei TBC.18

Focus box 4 Pericardioscopia i biopsia epicardic/pericardic

Tehnicile avansate de instrumentare, introducerea pericardioscopiei i tehnicile contemporane de histopatologie, virologie i
de biologie molecular au mbuntit valoarea diagnostic a biopsiei epicardice/pericardice.2, 10, 18, 19, 87-62, 90-93
Pericardioscopia efectuat cu aer n loc de lichid, face posibil inspectarea unor zone mari ale suprafeei pericardice,
selectarea locului de biopsie i prelevarea n siguran de numeroase probe.19 Biopsia epicardic/pericardic intit n timpul
pericardioscopiei a fost util n special n diagnosticul pericarditei neoplazice.18, 19, 87, 88, 89 Studiile efectuate n cazul
pericardioscopiei flexibile nu au evideniat nici o complicaie major n timpul acestei proceduri. Mortalitatea raportat n
studiile cu endoscop rigid a fost de 2,1%18 i 3,5%88 din cauza necesitii efecturii anesteziei la pacienii cu revrsate
pericardice n cantitate foarte mare.

Tabelul 7 Diagnosticul diferenial al formelor specifice de pericardit118-130

Ageni microbieni
cu tropism cardiac

Decelarea cauzei
prin

Virale
Entero-, echo-, adeno,
citomegalo-, Ebstein Barr,
herpes simplex, gripal,
parvo B19 , virusul
hepatitic A, B, C, HIV
PCR sau hibridizare in situ
(nivel de eviden B,
indicaie clasa IIa)

Bacteriene
Stafilococ, pneumococ,
streptococ, Neisseria,
proteus, bacili gram
negativi, Legionella

Tuberculoas
Mycobacterium
tuberculosis

Autoimun
Procese autoimune n
absena agenilor virali i
bacterieni

Ziehl-Nielsen, coloraie
auramin 0, cultur, PCR
(nivel de eviden B,
indicaie clasa I)

Fixarea Ig de peri- i
epicard, PCR negativ
pentru agenii cu
cardiotropism, epicardit
(nivel de eviden B,
indicaie clasa IIa)
20-30

Incidena (%) n
rile din Europa
de Vest
Raport brbai:
femei
Predispoziie

30

Coloraie Gram, cultur

bacterian, PCR pentru
Borelia i chlamydia
pneumoniae (nivel de
eviden B, indicaie clasa
I)
5-10 5 la 100000 pacieni

3:1

1:1

1:1

1:1

Necunoscut

Tablou clinic

Identic cu pericardita acut,

frecvent subfebr

Abuz de alcool, infecie

HIV
Subfebrilitate, cronic

Asociere cu tulburri
autoimune
Subfebrilitate, cronic

Cantitatea de lichid

Variabil, cel mai frecvent

mic
Nu apare frecvent
Frecvent
30-50%
Seros/ serosanguinolent

Consum cronic de alcool,

imunodepresie
Febr septic, fulminant,
tahicardie, frectur
pericardic
Variabil

Variabil

80%
Nu
Rar
Purulent

Variabil, cel mai frecvent

mare
Frecvent
Nu
Frecvent
Serosanguinolent

Nu apare frecvent
Rar
Frecvent; >25%
Seros

> 3g/dl

Ridicat

Ridicat/ intermediar

Intermediar

> 5000/ml

>> 10000/ml

Intermediar > 8000/ml

Intermediar < 5000/ml

Limfocite activate i
macrofage (rar)
Adenozindeaminaza
(ADA)- negativ
Peri-/epicardit limfocitic,
PCR pozitiv pentru
virusurile cu cardiotropism
Dependent de agent i de
tamponad

Granulocite i macrofage
(numeroase) ADAnegativ

Granulocite i macrofage
(intermediar) ADApozitiv (>40 U/ml)

Limfocite activate i
macrofage (rar)
ADA- negativ

Epicardit leucocitic

Granulom cazeos, PCR

Peri-/epicardit limfocitic,
PCR negativ

100%

85%

n tamponada netratat

Drenaj i lavaj (salin) cu

gentamicin 80 mg i.p.

Drenaj, dac este necesar

Drenaj, triamcinolon i.p.

(eviden B, indicaie IIa)

Necesar de urgen (nivel

de eviden B, indicaie I)
Antibiotice i.v.

Rareori necesar

Rareori necesar

Tuberculostatic +
prednison

AINS, colchicin,
prednisolone/ azathioprin

Frecvent (30-50%)

Rar

Tamponada
Remisie spontan
Rata recurenei
Aspectul lichidului
pericardic
Coninut de
proteine
Numr de
leucocite (lichid
pericardic)
Analiza lichidului
pericardic
Biopsie peri- i
epicardic
Mortalitate n
absena
tratamentului
Tratament
intrapericardic
Pericardiotomie/
pericardiectomie
Tratament sistemic
Constricie

Drenaj, dac este necesar,

nu se administreaz
corticosteroizi
intrapericardic
Rareori necesar
Imunoglobuline i.v., IFN
(n pericardita enteroviral)
s.c.
Rar

Frecvent

<4 (mult mai mare n

Africa i America de Sud)

Biopsia pericardic permite un diagnostic mai

rapid cu sensibilitate mai mare dect pericardiocenteza
(100 vs. 33%).
Au fost testate diferite scheme de tratament
antituberculos cu durat variabil (6, 9, 12 luni).78, 139, 140,
143
Cu toate acestea, ar trebui s fie tratai doar pacienii cu
pericardit TBC dovedit sau foarte probabil. Prevenirea
dezvoltrii constriciei n cazul revrsatelor pericardice
cronice cu etiologie incert prin administrarea ex
iuvantibus de tratament antituberculos nu a avut succes.
152
Utilizarea steroizilor rmne controversat. 143, 147, 153 O
meta-analiz efectuat la pacienii cu pericardit
exsudativ i constrictiv TBC154 a sugerat faptul c
tratamentul tuberculostatic combinat cu steroizi se asociaz
cu mai puine decese, cu necesar mai sczut de
pericardiocentez sau pericardiectomie (nivel de eviden
A, indicaie de clas IIb).143, 146 Dac se administreaz,
prednisonul trebie s fie dat n doze mari (1-2 mg/kg pe zi)
deoarece rifampicina este un inductor enzimatic al
metabolizrii hepatice a acestuia.9 Aceast doz se menine
timp de 5-7 zile i se reduce progresiv timp de 6-8
sptmni, dup care se ntrerupe. Dac, dei se
administreaz terapia combinat, se dezvolt constricie, se
indic pericardiectomie (nivel de eviden B, clas de
indicaie I).

Pericardita n insuficiena renal

Insuficiena renal este o cauz frecvent de
afectare pericardic, determinnd revrsat lichidian
pericardic n cantitate mare la pn la 20% dintre
pacieni.155 Sunt descrise dou forme: (1) Pericardita
uremic la 6-10% din pacienii cu insuficien renal
avansat (acut sau cronic) nainte de instituirea dializei
sau la scurt timp dup nceperea acesteia.156 Este produs
de inflamaia pericardului visceral i parietal i se
coreleaz cu nivelul azotemiei (BUN>60 mg/dl). (2)
Pericardita secundar dializei la pn la 13% din
pacienii cu hemodializ de ntreinere,157 i ocazional la cei
cu dializ peritoneal cronica din cauza dializei
necorespunztoare i/sau suprancrcrii cu lichid.158
Examinarea histopatologic al pericardului evideniaz
aderene ntre foiele pericardice care sunt ngroate (aspect
de tartin cu unt). Manifestrile clinice pot include febr
i durere toracic de tip pleuritic, dar muli pacieni sunt
asimptomatici. Frectura pericardic poate s persiste i n
revrsatele lichidiene n cantitate mare sau poate s fie
tranzitorie. Din cauza afectrii sistemului nervos autonom
la pacienii uremici, frecvena cardiac poate s fie sczut
(60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n condiii
de febr i hipotensiune. Anemia, produs de rezistena la
eritropoietin 159 poate s agraveze tabloul clinic. ECG-ul
nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze de segment
ST-T observate n pericarditele acute de alte cauze datorit
absenei inflamaiei miocardice.160 Dac ECG-ul este tipic
pentru pericardita acut, trebuie s fie suspectat o
intercuren infecioas.

Majoritatea pacienilor cu pericardit uremic

rspund rapid la hemodializ sau dializ peritoneal cu
dispariia durerii toracice i a revrsatului pericardic.
Pentru a evita producerea hemopericardului, trebuie s se
efectueze hemodializ fr heparin. Hemodializa trebuie
s fie efectuat cu pruden, deoarece eliminarea rapid a
lichidului poate s determine colaps cardiovascular la
pacienii cu tamponad i pretamponad. Hipokaliemia i
hipofosfatemia trebuie s fie prevenite prin suplimentarea
soluiei de dializ atunci cnd acest lucru este posibil.161
Dializa intensiv determin n mod obinuit rezoluia
pericarditei n mai puin de 1-2 sptmni.162 Dializa
peritoneal, care nu necesit heparinizare, reprezint
alternativa de tratament atunci cnd pericardita este
rezistent la hemodializ sau atunci cnd nu poate fi
efectuat hemodializ fr heparin. AINS i
corticosteroizi sistemici au succes limitat atunci cnd
dializa intensiv este ineficient.163-165 Tamponada cardiac
i revrsatele cronice n cantitate mare rezistente la dializ
trebuie s fie tratate cu pericardiocentez (nivel de eviden
B, clas de indicaie IIa). Revrsatele lichidiene n cantitate
mare, simptomatice, nerezolutive trebuie s fie tratate prin
instilarea de corticosteroizi intrapericardic dup
pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian
(triamcinolon hexacetonid 50 mg din 6 n 6 ore timp de 2-3
zile).157, 166 Pericardiectomia este indicat doar la pacienii
refractari, intens simptomatici din cauza riscului su
crescut de morbiditate i mortalitate. n intervalul de dou
luni dup transplant renal, pericardita a fost raportat la
2,4% din pacieni.167 Cauzele pot fi uremia sau infecia
(CMV).

Pericardita autoimun i afectarea

pericardic n bolile sistemice autoimune
Diagnosticul de pericardit autoimun se stabilete
utiliznd urmtoarele criterii:2 (1) numr crescut de
limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz
autoimun) sau prezena de anticorpi ndreptai mpotriva
esutului muscular cardiac (antisarcolem) n lichidul
pericardic (reacie autoimun mediat de anticorpi); (2)
semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic
cu 14 celule/mm2; (3) excluderea infeciei active virale n
lichidul pericardic i biopsiile epicardice/ endomiocardice
(nu se izoleaz nici un virus, nu exist titru de anticorpi IgM
ndreptai mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR
negativ pentru principalele virusuri cu cardiotropism); (4)
excluderea prin PCR i/sau culturi a
tuberculozei,
infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae
i celelalte bacterii; (5) absena infiltrrii neoplazice n
lichidul pericardic i n prelevrile pentru biopsie; (6)
excluderea unor dezechilibre metabolice sistemice i a
uremiei. Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon este
foarte eficient avnd inciden redus a efectelor adverse.2
Pericardita, cu sau fr lichid, apare n cadrul
poliserozitei din bolile sistemice autoimune: artrita
reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza

sistemic, polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut

conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele
sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza
Wegener i sarcoidoza.9 Este indicat tratamentul intensiv al

bolii de baz i cel simptomatic (nivel de eviden B,

indicaie de clas I). Tratamentul trebuie s vizeze
simptomele pericardice, rezoluia lichidului pericardic i a
bolii de baz.

Tabelul 8 Revrsatul pericardic posttraumatic 167-194

Cauza
Iatrogen
Puncie transseptal
Perforarea arterei coronare
n timpul PTCA (doar cu
ghidul de dilatare)
Secionarea arterei coronare
n timpul PTCA

Inciden
(%)

Mortalitate

Tratament

Comentarii/ referine

1-3

<1%

Destul de
frecvent

Nu exist date

Pericardiocentez de salvare,
dac este necesar
Ateptare cu atenie la
retragerea ghidului

Se utilizeaz angiografie
biplan190
Reversia anticoagulrii

0,3-3,2

Nu exist date

Montarea unui stent (cel mai

bine) sau ocluzia cu balon a
vasului perforat, dac este
necesar puncie pericardic se
reintroduce sngele recuperat
pe ven pentru a preveni
anemia.
Vezi mai sus
Vezi mai sus

Tratament chirurgical doar

dac >30% din miocard este
afectat sau dac hemoragia
nu poate fi oprit191,192

Vezi mai sus

Vezi mai sus

Vezi mai sus 192

Vezi mai sus 192

Rotablaia
Transluminal extraction
atherectomy (atherocath)
Excimer laser angioplasty
High pressure stenting
Valvuloplastia mitral
Biopsia ventricului stng

0,1-3
0-2%

Nu exist date
Nu exist date

1,7-3%
<2% (?)
1-3%
0,1-3,3%

Nu exist date
Nu exist date
<1%
0%

Biopsia ventriculului drept

0,3-5%

0-0,05%

Sonde de stimulare

0-3-3,1%

0,1%

Nu exist
date

Frecvent letal

Direct: chirurgie (vezi text)

Indirect: pericardiocentez sau
chirurgie

48% post
mortem,
17-45% n
studiile
clinice

Letal dac nu
este operat

Ecografie transesofagian, CT
sau RMN, chirurgie de urgen

Alte cauze
Injurie (direct: de ex.
njunghiere indirect:
compresie, masaj cardiac
extern)
Disecie aortic

Ecocardiografie de rutin dup

biopsie, pericardiocentez, dac
este necesar; reversia
anticoagulrii
Ecocardiografie de rutin dup
biopsie, pericardiocentez, dac
este necesar; reversia
anticoagulrii
Ecocardiografie de rutin
postimplantare,
pericardiocentez dac este
necesar

Vezi mai sus 191,192

Vezi mai sus

190,198

199,200,213

199,200,213

Revrsat pericardic cu/fr

tamponad209,210, sindrom
postpericardiotomie 211,
pericardit constrictiv212

n special n De Bakey I+II

= Stanford tip A203,208

Sindromul postinjurie cardiac: sindromul

postpericardiotomie
Sindromul postinjurie cardiac apare n zile-luni
dup o leziune cardiac, pericardic sau dup amndou.9,
168
Este asemntor cu sindromul post-infarct miocardic,
ambele prnd s fie variante ale aceluiai proces
imunopatogenetic. Spre deosebire de sindromul postinfarct miocardic, sindromul postinjurie cardiac
declaneaz o reacie acut mai intens de eliberare de
anticorpi anticardiaci (antisarcolem i antifibrile),
probabil datorat unei eliberri mai mari de material
antigenic.168, 169 Revrsatul pericardic apare, de asemenea,
dup transplant cardiac ortotopic (21%). Este mai
frecvent la pacienii care primesc acid aminocaproic n
timpul operaiei.170 Tamponada cardiac dup chirurgia
pe cord deschis apare mai frecvent dup chirurgia
valvular (73%) dect dup by-pass-ul aorto-coronarian
(CABG) (24%) i este legat de utilizarea preoperatorie
de anticoagulante.171 De asemenea, dup chirurgia
cardiac poate s apar pericardit constrictiv.
Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat
lichidian pericardic aprut precoce postoperator are un
risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a efectuat
pericardiocentez i drenajul coleciei.172 Tratamentul
simptomatic este ca n pericardita acut (AINS sau
colchicin timp de cteva sptmni sau luni, chiar i
dup dispariia revrsatului).173 Tratamentul pe termen
lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau
pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de
triamcinolon (300 mg/m2) sunt opiunile terapeutice n
formele refractare. Reintervenia chirurgical i
pericardiectomia sunt rareori necesare. Prevenia primar
a sindromului postpericardiotomie utiliznd tratament
steroid perioperator pe termen scurt sau colchicin este n
curs de investigare.174

Pericardita post-infarct
Se disting dou forme de pericardit postinfarct: o form precoce (pericardita epistenocardiac)
i o form tardiv (sindromul Dressler).175 Pericardita
epistenocardiac, produs prin exsudaie direct, apare
n 5-20% din infarctele miocardice transmurale, dar este
rareori descoperit clinic. Sindromul Dressler apare la
interval de o sptmn-cteva luni de la debutul clinic
al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri
clinice asemntoare sindromului postinjurie cardiac.
Nu presupune prezena unui infarct transmural176 i poate
de asemenea s reprezinte o extensie a pericarditei
epistenocardiace. Incidena acestuia este de 0,5-5%177 i
este chiar mai sczut la pacienii trombolizai
(<0,5%),178 dar apare mai frecvent n cazurile de
hemoragie pericardic dup tratament antitrombotic.175,
179
In plus, modificrile ECG sunt frecvent acoperite de
modificrile date de infarctul miocardic. Modificrile
ECG din stadiul I sunt neobinuite i sugereaz

sindromul precoce post-infarct miocardic n timp ce

lipsa evoluiei sau revenirea undelor T anterior
inversate este puternic sugestiv pentru pericardita din
infarctul miocardic.180, 181 Revrsatul pericardic postinfarct > 10 mm se asociaz mai frecvent cu
hemopericard i dou treimi dintre aceti pacieni pot s
dezvolte tamponad/ ruptur de perete liber.182
Tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Totui,
dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil
sau e contraindicat, pericardiocenteza i instilarea
intrapericardic de fibrin este o alternativ n
tamponada subacut.182, 183
Este necesar spitalizarea pentru urmrirea
evoluiei, diagnosticul diferenial i adaptarea
tratamentului. Ibuprofenul, care crete fluxul coronar,
este medicamentul de elecie.184 Aspirina, n doze de
pn la 650 mg din 4 n 4 ore timp de 2-5 zile, a fost de
asemenea utilizat cu succes. Celelalte antiinflamatoare
nesteroidiene prezint risc de subiere a zonei de
infarct.185 Terapia cu corticosteroizi se poate utiliza doar
n caz de simptome refractare, dar poate ntrzia
vindecarea infarctului miocardic (nivel de eviden B,
clas de indicaie IIa).

Pericardita posttraumatic i
hemopericardul din disecia de aort
Injuria pericardic direct poate fi provocat de
leziuni accidentale sau iatrogene.9, 186-189 Hemoragia,
vasoconstricia i hemotorax-ul care determin
hipotensiune sever i oc pot masca pulsul paradoxal.
189
Trebuie s se efectueze toracotomie i sutur
chirurgical pentru stabilizare hemodinamic.
Tamponada iatrogen apare cel mai frecvent n
cazul valvuloplastiei mitrale percutane, n timpul sau
dup puncia transseptal, n special, atunci cnd nu este
disponibil un laborator de cateterism biplan i cnd atriul
stng este mic. n timp ce puncia septului interatrial este
asimptomatic, penetrarea peretelui liber provoac
durere toracic imediat. Dac sunt puncionate structuri
de nalt presiune, apare deteriorare rapid. Totui, dac
doar peretele atrial este perforat, debutul simptomelor i
apariia tamponadei poate ntrzia 4-6 ore.
Pericardiocenteza de salvare este realizat cu succes n
95-100% din cazuri avnd mortalitate mai mic de 1%36
(Tabelul 8).
Secionarea arterei coronare i tamponad
cardiac acut sau subacut se poate produce n timpul
interveniilor coronariene percutane.191, 192 O soluie de
tratament al perforaiei arterei coronare este
implantarea de stent acoperit cu membran. 196, 197
Perforarea arterei coronare cu un ghid de dilatare nu
este rar i poate s determine rareori hemoragie
pericardic semnificativ.
n timpul biopsiei endomiocardice a
ventriculului drept, din cauza rigiditii reduse a
miocardului, cateterul poate perfora miocardul, n

special atunci cnd bioptom-ul nu a fost deschis nainte

de a ajunge la marginea endocardului. Rata perforaiei a
fost raportat a fi ntre 0,3-5%, determinnd tamponad
i colaps circulator n mai puin de jumtate din
cazuri.199, 200, 213 Incidena hemopericardului n timpul
biopsiei endomiocardice a ventriculului stng este mai
sczut (0,1-3,3%). Perforaiile cardiace par s se
nsoeasc de bradicardie i hipotensiune cu debut
brusc.199 Complicaiile severe, care determin decesul
legat de procedur, au aprut n doar 0,05% ntr-un
studiu mondial pe mai mult de 6000 cazuri200 i la nici
unul din cei 2537 din pacienii nregistrai ntr-un
centru experimentat de referin.213
Sondele generatorului de puls care perforeaz
ventriculul drept sau electrozii fixai epicardic pot
provoca pericardit cu tamponad, adeziuni sau
constricie. Un prim indiciu poate fi apariia unui bloc
de ramur dreapt n locul blocului de ramur stng
care este indus n mod obinuit.209-212
Traumatismul penetrant toracic reprezint
riscul major al unui accident rutier. Fora de decelerare
poate s determine contuzie miocardic cu
hemopericard, ruptur cardiac, ruptur pericardic sau
herniere. Trebuie s fie efectuate de urgen
ecocardiografie transesofagian n camera de gard202
sau tomografie computerizat. Lezarea indirect a
pericardului este mai dificil de detectat. De asemenea,
dup leziune poate s se produc ruptura pericardului i
prolabarea parial a cordului n mediastin i spaiul
pleural.187
n disecia de aort ascendent, revrsatul
lichidian pericardic poate aprea la 17-45% dintre
pacieni i n 48% din autopsii (Tabelul 8).203 Intr-un
studiu clinic pe disecia de aort, tamponada pericardic
a fost gsit prin examen CT,204 RMN, 205 sau
ecocardiografic206 la 17-33% din pacienii cu disecie
de tip I i 18-45% n tipul II de disecie i 6% n tipul
III de disecie.204 Pericardiocenteza este contraindicat,
din cauza riscului de agravare a hemoragiei i extensie
a diseciei.207, 214 Intervenia chirurgical trebuie s fie
practicat imediat dup stabilirea diagnosticului prin
ecocardiografie i/sau CT/RMN, chiar dac nu pot fi
efectuate coronarografie sau aortografie (nivel de
eviden B, indicaie e clas I).

Pericardita neoplazic
Tumorile primare ale pericardului sunt de 40
de ori mai puin frecvente dect cele metastatice.9
Mezoteliomul, cea mai frecvent tumor primar, este
aproape ntotdeauna incurabil. Tumorile metastatice ale
pericardului au fost decelate n 15-30% din toate
autopsiile efectuate la pacienii cu neoplazii i n 4%
din autopsiile generale.215 Cauzele cele mai frecvente
de tumori maligne secundare sunt neoplasmul bronhopulmonar, cancerul mamar, melanomul malign,
limfoame i leucemii. Revrsatul pericardic poate fi n

cantitate mic sau mare cu iminen de tamponad

(recurene fecvente) sau constricie. Poate fi chiar
manifestarea iniial a afeciunii maligne.216 Majoritatea
pacienilor cu revrsat pericardic malign n cantitate
mic sunt asimptomatici, mai ales atunci cnd
acumularea lichidului pericardic se produce treptat.
Apariia simptomelor dispnee, tuse, durere toracic,
tahicardie, turgescen jugular se observ atunci cnd
volumul de lichid este mai mare de 500 ml. De
asemenea, pot s apar ortopnee, fatigabilitate, disfagie,
sincop, palpitaii, frectur pericardic, sughi,
diminuarea zgomotelor cardiace, revrsat pleural,
hepatomegalie, oligurie i edeme.9 Pulsul paradoxal,
hipotensiunea, ocul cardiogenic i micarea paradoxal
a pulsului venos jugular sunt semne importante de
tamponad cardiac.
Diagnosticul se bazeaz pe confirmarea
prezenei infiltratului malign la nivelul sacului
pericardic. Pe lng aceasta, la aproximativ dou treimi
dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul
pericardic este produs de cauze nonmaligne, de ex.
pericardit secundar iradierii sau infeciilor
oportuniste.87, 88 Radiografia toracic, ex. CT i RMN
pot evidenia lrgire mediastinal, mase hilare i
revrsat pleural. 9 Analiza lichidului pericardic, biopsia
pericardic i epicardic sunt eseniale pentru
confirmarea pericarditei neoplazice (nivel de eviden
B, indicaie de clas I) (Focus box 3-5).
Pericardiocenteza are indicaie de clas I n
tratamentul tamponadei cardiace. Urmtoarele etape sunt
recomandate n caz de revrsat pericardic fr
tamponad la care se suspecteaz origine neoplazic: (1)
terapia de baz este reprezentat de tratament sistemic
antineoplazic putnd s previn recurenele n pn la
67% din cazuri216 (nivel de eviden B, indicaie de clas
I); (2) pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor
i stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie
de clas IIa); (3) instilarea intrapericardic de ageni
citostatici/ sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de
clas IIa). Drenajul pericardic este recomandat, atunci
cnd este tehnic posibil, la toi pacienii cu revrsate
pericardice mari din cauza ratei crescute de recuren
(40-70%) (nivel de eviden B, indicaie de clas I).217-223
Prevenirea recurenelor, poate fi realizat prin instilarea
intrapericardic de: ageni sclerozani, citotoxici sau
imunomodulatori. Tratamentul intrapericardic n funcie
de tipul de tumor a indicat faptul c administrarea de
cisplatin este mai eficient n cazul tumorilor secundare
cancerului bronhopulmonar i instilarea intrapericardic
de thiotepa este mai eficient n metastazele din cancerul
mamar.224-226 Nici un pacient nu a prezentat semne de
pericardit constrictiv (pentru ambii ageni nivel de
eviden B, indicaie de clas IIa). De asemenea,
tetraciclina ca agent sclerozant controleaz revrsatul
pericardic malign n aproximativ 85% din cazuri, dar
efectele adverse i complicaiile sunt destul de frecvente:
febr (19%), durere toracic (20%) i aritmii atriale

(10%) (nivel de eviden B, indicaie de clas IIb).216, 222,

223
Dei scleroterapia clasic dup instilare
intrapericardic de tetraciclin, doxiciclin, minociclin
i bleomicin reprezint o procedur eficient,
pericardita constrictiv secundar fibrozei rmne o
problem grav la supravieuitorii pe termen lung.223
Dei administrarea intrapericardic de radionuclizi a avut
rezultate foarte bune, nu este n totalitate acceptat din
cauza problemei logistice legat de radioactivitatea
acestora 227 (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa).
Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlarea
revrsatului pericardic malign (nivel de eviden B,
indicaie de clas IIa) la pacienii cu tumori
radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui,
radioterapia la nivelul cordului poate produce, de
asemenea, miocardit i pericardit.216 Pericardiotomia
subxifoidian este indicat atunci cnd pericardiocenteza
nu poate s fie efectuat (nivel de eviden B, indicaie
de clas IIb).228 Procedura poate fi efectuat cu anestezie
local, dar pot s apar complicaii cum sunt ruptura
miocardic, pneumotorax-ul i decesul.216, 229-233
Pleuropericardiotomia permite drenajul revrsatului
pericardic malign n spaiul pleural (nivel de eviden C,
indicaie de clas IIb). Se asociaz cu rat mai mare de
complicaii i nu prezint avantaje comparativ cu
pericardiocenteza i pericardiotomia subxifoidian.
Pericardiectomia este rareori indicat, n special n caz
de pericardit constrictiv sau complicaii la procedurile
anterioare.216
Pericardiotomia percutan cu balon creeaz o
comunicare direct pleuro-pericardic, care permite
drenajul fluidului n spaiul pleural (nivel de eviden B,
indicaie de clas IIa). Aceasta pare s fie eficient (9097%) i sigur38, 224 n revrsatele maligne mari i
tamponada recurent, dar prezint risc de diseminare a
celulelor neoplazice.

Forme rare de pericardit

Pericardita fungic
Pericardita fungic apare n principal la pacienii
imunodeprimai sau n timpul endemiilor cu infecii
fungice.235 Tabloul clinic cuprinde toate tipurile de
afectare pericardic, inclusiv miocardit fungic.3
Pericardita fungic este determinat n principal de fungi
care au caracter endemic (Histoplasma, Coccidioides) sau
non-endemic oportuniti (Candida, Aspergillus,
Blastomyces) i semifungi (Nocardia, Actinomyces).236238
Diagnosticul se stabilete prin coloraia i cultura
lichidului sau esutului pericardic. Dozarea anticorpilor
antifungici din ser sunt de asemenea utili n stabilirea
diagnosticului infeciei fungice.3 Tratamentul antifungic
cu fluconazol, ketoconazol, itraconazol, amfotericina B,
amfotericina B lipozomal sau complexul lipidic
amfotericin B este indicat la pacienii cu pericardit
fungic documentat (nivel de eviden B, indicaie de
clas I). La tratamentul cu medicamente antifungice se
pot aduga corticosteroizi i AINS (nivel de eviden C,
indicaie de clas IIa). Pacienii la care apare pericardit
n contextul histoplasmozei nu necesit terapie
antifungic, dar rspund la tratament cu antiinflamatorii
nesteroidiene administrat timp de 2-12 sptmni.
Sulfonamidele reprezint medicamentul de elecie n
nocardioz. n actinomicoz trebuie administrat o
combinaie de trei antibiotice care include penicilin
(nivel de eviden C, indicaie de clas I).
Pericardiocenteza sau tratamentul chirurgical sunt
indicate n caz de instabilitate hemodinamic.
Pericardiectomia este indicat n pericardita constrictiv
fungic (nivel de eviden C, indicaie de clas I).

Focus box 5 Analiza esutului epicardic/ pericardic

Histologia biopsiilor epicardice/pericardice poate stabili diagnosticul la pacienii cu pericardit neoplazic i
tuberculoz.19,89,91 Diagnosticul pericarditei virale poate fi stabilit prin tehnici PCR care au sensibilitate i specificitate
mai mare comparativ cu izolarea virusului din lichid i esut.93,94-97Imunohistochimia, n special reacia de fixare a IgG,
IgM i IgA i complementului contribuie semnificativ la valoarea diagnostic a biopsiei epicardice.2 Specificitatea
reaciei de fixare a imunoglobulinelor este de 100% n pericardita autoimun. Reacia de fixare a complementului apare
n principal la pacienii cu form autoimun i rareori la pacienii cu pericardit neoplazic.10
Mezoteliomul malign poate fi difereniat de adenocarcinomul pulmonar prin coloraie imunohistochimic
pentru ACE, apoproteina surfactantului, antigenele Lewis a i Tn.98 Majoritatea (78%) mezotelioamelor maligne
exprim keratin, iar ACE i apoproteina surfactantului nu au fost detectate n nici un tip de mezoteliom. Pe de alt
parte, adenocarcinoamele pulmonare nu exprim doar keratin (100%), ci i ACE (62%) i apoproteina surfactantului
(62%). Exprimarea antigenului de grup sanguin Lewis a i antigenului Tn a fost detectat n 76% i 62% din
adenocarcinoamele pulmonare, n timp ce doar n cazul unui mezoteliom a fost detectat antigenul Lewis a.

Tabelul 9 Pericardita indus de medicamente i substane toxice

A. Lupusul eritematos indus medicamentos
Procainamid
Metildopa
Izoniazid
Tocainid
Mesalazin
Hidantoin
Hidralazin
Rezerpin
B. Reacie de hipersensibilitate
Penicilin
Triptofan
Cromolin de sodiu
C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate
Metisergid
Amiodaron
Ciclofosfamid
Minoxidil
Streptokinaz
Ciclosporin
Practolol
Acid p-aminosalicilic
Mesalazin
Bromocriptin
Tiazide
5-fluorouracil
Psicofuranin
Streptomicin
Vaccinuri (variol, malarie)
Inhalarea de polimeri din gaze
Tiouracili
GM-CSF
Cytarabin
Sulfamide
Fenilbutazon
D. Derivai de antracicline
Doxorubicin
Daunorubicin
E. Boala serului
Antiser strin (de ex. antitetanos)
Produse din snge
F. Veninuri
neptur de scorpion
G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului)
Talc (silicat de Mg)
Tetraciclin/ali ageni
Fier n -talasemie
sclerozani
Siliciu
Azbest
H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard
Anticoagulante
Ageni trombolitici
I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon)

Pericardita postiradiere
Probabilitatea de apariie a pericarditei pindus
de iradiere este influenat de sursa aplicat, doza de
radiaii, durata i secvenialitatea terapiei, volumul expus
radiaiei, forma cmpului manta terapeutic i vrsta
pacientului.239 Pericardita post-iradiere poate s apar n
timpul terapiei sau dup luni-ani cu o laten de pn la
15-20 ani. Revrsatul pericardic poate s fie seros sau
hemoragic, ulterior poate s prezinte aderene fibrinoase
i s fie constrictiv, iar n mod tipic nu prezint calcifici
tisulare. Simptomele pot s fie mascate de boala de baz
sau de chimioterapia administrat. Examenele imagistice
se ncep cu ecocardiografie, urmat de CT sau RMN
cardiac dac este necesar. Pericardita fr tamponad
poate s fie tratat conservator sau se poate efectua
pericardiocentez n scop diagnostic sau dac apare
instabilitate hemodinamic/ tamponad. Pericardita
constrictiv poate s apar la pn la 20% din pacieni,
necesitnd pericardiectomie. Mortalitatea operatorie este
crescut (21%) i supravieuirea postoperatorie la cinci
ani este foarte sczut (1%) n principal din cauza
fibrozei miocardice.

Chilopericardul
Chilopericardul reprezint o comunicare ntre
sacul pericardic i ductul toracic, care rezult n urma
unui traumatism, a unei malformaii congenitale sau ca o

complicaie a chirurgiei pe cord deschis,241

limfangioamelor
mediastinale,
hamartoamelor
limfangiomatoase, limfangiectaziei i obstruciei sau
malformaiei ductului toracic.242 Infecia, tamponada sau
constricia pot agrava prognosticul.243 Lichidul
pericardic este steril, inodor i opalescent cu aspect alblptos, iar microscopic se deceleaz picturi mici de
grsime. Natura chiliform a lichidului este confirmat
de pH-ul alcalin al acestuia, greutatea specific ntre
1010 i 1021,244, 245 coloraia Sudan III pentru grsimi,
concentraii crescute de trigliceride (5-50 g/l) i proteine
(22-60 g/l). Tomografia computerizat cu substan de
contrast,246 cu sau fr limfografie poate identifica
localizarea ductului toracic i conexiunile limfatice ale
acestuia cu pericardul.247 Tratamentul depinde de
etiologia i de cantitatea de lichid chilos acumulat.248
Chilopericardul aprut dup o intervenie chirurgical
toracic sau cardiac i fr semne de tamponad se
trateaz preferabil prin pericardiocentez i diet
(trigliceride cu lan mediu de atomi de carbon).249,250
Dac nu poate fi oprit acumularea de lichid chilos, se
impune tratamentul chirurgical (nivel de eviden B,
indicaie de clas I). Dac eueaz tratamentul
conservator i pericardiocenteza, untul pericardioperitoneal printr-o fereastr pericardic reprezint o
opiune satisfctoare.251,252 In mod alternativ, atunci
cnd traiectul ductului toracic a fost identificat cu

precizie, ligatura i rezecia acestuia chiar deasupra

diafragmului este tratamentul cel mai eficient.253 In
chilopericardul secundar, de ex. tumor mediastinal,
trebuie tratat boala de baz.

Pericardita indus de medicamente i toxice

Reacia pericardic la medicamente este rar.
Totui, cteva medicamente i substane toxice pot
induce pericardit, tamponad, aderene, fibroz sau
constricie (Tabelul 9).9,254 Mecanismele includ reacia
din lupusul indus medicamentos, idiosincrazia, boala
serului, reacia fa de substane strine i
imunopatogeneza. Tratamentul se bazeaz pe
ntreruperea agentului etiologic i pe terapie
simptomatic.

Revrsatul pericardic din afeciunile tiroidei

Revrsatul pericardic apare la 5-30% din
pacienii cu hipotiroidism.9 Lichidul se acumuleaz lent
i tamponada apare rareori. n anumite cazuri poate s
apar pericardit cu colesterol. Diagnosticul de
hipotiroidism se bazeaz pe nivelurile serie ale tiroxinei
i ale hormonului stimulator tiroidian (TSH). Pot fi
prezente bradicardie, microvoltaj QRS i inversare sau
aplatizare de und T pe ECG, cardiomegalie la examenul
radiologic i revrsat pericardic la examinarea
ecocardiografic, precum i istoric de disfuncie
tiroidian secundar iradierii,250 miopatie, ascit, revrsat
lichidian pleural i edem uveal.255-259 Terapia cu

hormoni tiroidieni reduce revrsatul pericardic (nivel de

eviden B, indicaie de clas I).

Revrsatul pericardic n sarcin

Nu exist evidene c sarcina modific
susceptibilitatea pentru afeciunile pericardului. Totui,
multe femei nsrcinate prezint hidropericard n
cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu al
treilea trimestru. Compresia cardiac este rar.
Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin
trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de
segment ST i modificrile undei T observate n mod
normal n sarcin (Tabelul 10).260-275 Constricia
ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii
volumului
sanguin.261
Majoritatea
afeciunilor
pericardice sunt tratate ca cele din afara sarcinii. Este
necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care
pot determina nchiderea prematur a ductului arterial i
al colchicinei care este contraindicat n sarcin.
Pericardiotomia i pericardiectomia pot fi efectuate n
siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru
sarcinile urmtoare.262,263 Lichidul pericardic fetal
poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni
de sarcin i are n mod normal o grosime mai mic sau
egal cu 2 mm. Prezena unei cantiti mai mari de lichid
trebuie s ridice suspiciunea unui hidrops fetal,
incompatibilitate de Rh, hipoalbuminemie i reacie
imun sau transmitere matern de micoplasma sau de
alte infecii, i neoplazie.264

Tabelul 10 Abordarea diagnostic a pericarditei din sarcin260-275

Procedur
Puls paradoxal

Indicaii
Diagnosticul tamponadei cardiace

Interpretarea n timpul sarcinii

Poate fi de asemenea prezent n ultima parte a
sarcinii n absena revrsatului pericardic
Pericardita constrictiv cronic (~50%)
Astm bronic/emfizem
Embolism pulmonar
Obezitate extrem
oc hipovolemic

Electrocardiogram

Pericardit acut
Miopericardit

Modificrile ECG din pericardita acut9

trebuie s fie difereniate de modificrile
normale din sarcin
Deviaie axial QRS stng sau dreapt268
Subdenivelare segment ST i modificri ale
undei T
q i unda P inversat n DIII care variaz cu
respiraia, amplitudine mai mare a undei R in
V2
Tahicardie sinusal, extrasistole atriale i/sau
ventriculare270

Radiografie toracica

Suspectarea tamponadei cardiace

sau hemopericard n disecia
aortic, dac nu este disponibil
ecocardiografia
Traumatism toracic
Suspectarea tuberculozei/
neoplaziei

Ecocardiografie

Revrsat pericardic/ tamponad

Hemopericard n disecia de aort

Imagine prin rezonan

magneticb
Cateterizare Swan-Ganz

Hemopericard n disecia de
aort273
Confirmarea tamponadei cardiace
sau a constriciei274
Pericardit constrictiv274

Cateterizare cardiacc

Cordul poate s par mrit (orizontalizare)

O cretere a marcrii plmnilor poate simula

redistribuie vascular (insuficien VS n
perimiocardit)
Revrsat pericardic n cantitate mic se gsete
frecvent precoce postpartum271, avnd
rezoluie spontan n 1-2 sptmni dup
natere
Dilatarea cavitilor drepte (poziie lateral
stng)272
Dimensiunile sistolice VS nemodificate sau
uor crescute

Se prefer abordul brahial (pentru a

minimaliza iradierea)
Hemopericard n disecia de aort Protecie corespunztoare (expunere minim)
Sub ghidaj ecocardiografic pentru a evita
Pericardiocentez
Doar n tamponad sau
expunerea ftului la radiaii ori de cte ori este
pericardiocentez diagnostic la
posibil
pacienii aflai n stare critic
Pericardioscopie i biopsie
Doar dac are indicaii vitale10,19
Expunerea ftului la radiaii este similar cu
epicardic/ pericardic
cea din timpul cateterismului cardiac
a
Iradierea estimat la nivelul uterului este joas (0,2-43,0 mrad)267, dar este mai bine s fie evitat n sarcin.
b
Sigurana nu este stabilit n totalitate.274
c
Doze mari de radiaii (~500 mrad asupra ftului, chiar n condiiile unui scut de protecie corespunztor) (488).
d
Dac apare decompensare cardiac n timpul sarcinii, la pacientele cu pericardit constrictiv, n special dac se ia n
considerare tratamentul chirurgical, este necesar cateterism cardiac pentru: (1) confirmarea diagnosticului i (2)
excluderea asocierii bolii coronariene la pacientele cu multipli factori de risc i cu vrsta >35 ani

Mulumiri

Bibliografie

Membrii Echipei de Lucru au plcerea de

a mulumi Prof. Dr. Annalisa Angelini (Padua,
Italia), Preedintele Grupului de Lucru de
Dezvoltare a Anatomiei i a Histopatologiei i Dr.
Steffen Lamparter (Marburg, Germania) pentru
contribuia acestora la realizarea seciunii din Ghid
referitoare la histopatologia pericardului i
analizarea lichidului pericardic. De asemenea
apreciem foarte mult asistena tehnic amabil a Dnei Veronica Dean (European Heart House).
Mulumiri speciale Prof. Dr. Eloisa
Arbustini pentru contribuia important la realizarea
rezumatelor acestor ghiduri.

1. Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial

disease in the age of modern medicine. Curr Cardiol Rep
2002;4(1):13-21.
2. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial
treatment of autoreactive pericardial effusion with
triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic
corticosteroid therapy. Eur Heart J 2002;23: 1503-8.
3. Spodick DH. Infectious pericarditis. In: Spodick DH,
editor. The Pericardium: A Comprehensive Textbook.
New York: Marcel Dekker; 1997. p. 260-90.
4. Cottrill CM, Tamaren J, Hall B. Sternal defects
associated with congenital pericardial and cardiac
defects.
Cardiol
Young 1998;8(1 ):100-4.

5. Meunier JP, Lopez S, Teboul J et al. Total pericardial

defect: risk factor for traumatic aortic type A dissection.
Ann Thorac Surg 2002;74(1 ): 266.
6. Connolly HM, Click RL, Schattenberg TT et al.
Congenital
absence
of
the
pericardium:
echocardiography as a diagnostic tool. J Am Soc
Echocardiogr 1995;8:87-92.
7. Gassner I, Judmaier W, Fink C et al. Diagnosis of
congenital pericardial defects, including a pathognomic
sign for dangerous apical ventricular herniation, on
magnetic resonance imaging. Br Heart J 1995; 74:60-6.
8. Loebe M, Meskhishvili V, Weng Y et al. Use of
polytetrafluoroethylene surgical membrane as a
pericardial substitute in the correction of congenital heart
defects. Texas Heart Inst J 1993; 20(3):213-7.
9. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E,
Zippes DP, Libby P, editors. Heart Disease. 6th ed.
Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney,
Tokyo,: W.B. Saunders; 2001. p. 1823-76.
10. Maisch B, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum
M, Schnian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy:
new diagnostic tools in pericardial and perimyocardial
diseases. Eur Heart J 1994; 15(Suppl C):6-73.
11. Spodick DH. Auscultatoy phenomena in pericardial
disease. In: Spodick DH, editor. The Pericardium: A
Comprehensive Textbook. New York: Marcel Dekker;
1997.p.27-39.
l2. Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ et al. Implications of
echocardiographically assisted diagnosis of pericardial
tamponade in contemporay medical patients: detection
before hemodynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol
1991 ; 17:59-65.
13. Chuttani K, Pandian NG, Mohanty PK et al. Left
ventricular diastolic collapse: an echocardiographic sign
of
regional
cardiac
tamponade.
Circulation
1991;83:1999-2006.
14. Meyers DG, Meyers RE, Prendergast TW. The
usefulness of diagnostic tests on pericardial fluid. Chest
1997; 111 (5):1213-21.
15. Eisenberg MJ, Dunn MM, Kanth N et al. Diagnostic
value of chest radiography for pericardial effusion. J
Am Coll Cardiol 1993;22:588-93.
16. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK et al.
Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically
guided pericardiocenteses: clinical profile, practice
patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin
Proc 2002;77(5):429-36.
17. Chiles C, Woodard PK, Gutierrez ER et al.
Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT
and MR imaging. Radiographics 2001;21 (2):439-49.
18. Nugue O, Millaire A, Porte H et al. Pericardioscopy
in the etiologic diagnosis of pericardial effusion in 141
consecutive patients. Circulation 1996;94(7):1635-41.
19. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R et al.
Diagnostic value of pericardial biopsy: improvement
with extensive sampling enabled by pericardioscopy.
Circulation 2003; 107:978-83.
20. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Fatemi M,
Chevalier P, Touboul P. Serum cardiac troponin I and

ST-segment elevation in patients with acute pericarditis.

Eur Heart J 2000;21 (10):832-6.
21. Brandt RR, Filzmaier K, Hanrath P. Circulating
cardiac troponin I in acute pericarditis. Am J Cardiol
2001;87(11 ):1326-8.
22. Bruch C, Schmermund A, Dagres N et al. Changes
in QRS voltage in cardiac tamponade and pericardial
effusion: reversibility after pericardiocentesis and after
anti-inflammatory drug treatment. J Am Coll Cardiol
2001;38(1):219-26.
23. Rienmuller R, Gurgan M, Erdmann E et al. CT and
MR evaluation of pericardial constriction: a new
diagnostic and therapeutic concept. J Thorac Imaging
1993;8(2):108-21.
24. Rienmuller R, Tiling R. MR and CT for detection of
cardiac tumors. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38(Suppl
2):168-72.
25. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J et al. Colchicine
treatment for recurrent pericarditis: a decade of
experience. Circulation 1998;97:2183-5.
26. Zayas R, Anguita M, Torres F et al. Incidence of
specific etiology and role of methods for specific
etiologic diagnosis of primary acute pericarditis. Am J
Cardiol 1995;75:378-82.
27. Chong HH, Plotnick GD. Pericardial effusion and
tamponade: evaluation, imaging modalities, and
management. Compr Ther 1995;21:378-85.
28. Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac
tamponade complicating proximal aortic dissection: is
pericardiocentesis harmful? Circulation 1994;90:2375-9.
29. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G
et al. Long-term follow:up of idiopathic chronic
pericardial effusion. N Engl J Med
x1999;341
(27):2054-9.
30. Tweddell JS, Zimmerman AN, Stone CM et al.
Pericardiocentesis guided by a pulse generator. J Am
Coll Cardiol 1989; 14(4):1074-83.
31. Armstrong WF, Feigenbaum H, Dillon JC. Acute
right ventricular dilation and echocardiographic volume
overload following pericardiocentesis for relief of
cardiac tamponade. Am Heart J 1984; 107:1266-70.
32. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Outcomes of
clinically significant idiopathic pericardial effusion
requiring intervention. Am J Cardiol 2002;91 (6):704-7.
33. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R, et al.
Therapeutic pericardiocentesis: up-to-date review of
indications, efficacy, and risks. In: Seferovic PM,
Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic
AD, assoc. editors. Pericardiology: contemporary
answers to continuing challenges. Belgrade: Science;
2000, p. 417-426.
34. Maisch B, Ristic AD. Tangential approach to
small pericardial effusions under fluoroscopic guidance
in the lateral view: the halo phenomenon. Circulation
2001; 103(Suppl A):II-730 [abstract].
35. Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN et al. Clinical and
echocardiographic
characteristics
of
significant
pericardial effusions following cardiothoracic surgery
and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for

management: Mayo Clinic experience, 1979-1998.

Chest 1999; 116(2):322-31.
36. Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME et al. Rescue
echocardiographically guided pericardiocentesis for
cardiac
perforation
complicating
catheter-based
procedures. The Mayo Clinic experience. J Am Coll
Cardiol 1998;32(5):1345-50.
37. Duvernoy O, Borowiec J, Helmius G et al.
Complications of percutaneous pericardiocentesis under
fluoroscopic guidance. Acta Radiol 1992;33(4):309-13.
38. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al.
Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of
cardiac tamponade and large pericardial effusions:
description of technique and report of the first 50 cases.
J Am Coll Cardiol 1993;21(1):1-5.
39. De Line JM, Cable DG. Clustering of recurrent
pericarditis with
effusion and constriction in a family. Mayo Clin
Proc 2002;77(1 ):39-43.
40. Erdol C, Erdol H, Celik S et al. Idiopathic chronic
pericarditis associated with ocular hypertension:
probably an unknown combination. Int J Cardiol
2003;87(2-3):293-5.
41. Guindo J, Rodriguez de la Serna A, Ramie J et al.
Recurrent pericarditis - relief with colchicine.
Circulation 1990;82:1117-20.
42. Millaire A, de Groote P, De Coulx E, Goullard L,
Ducloux G. Treatment of recurrent pericarditis with
colchicine. Eur Heart J 1994; 15:120-4.
43. Brucato A, Cimaz R, Balla E. Prevention of
recurrences of corticosteroid-dependent idiopathic
pericarditis by colchicine in an adolescent patient.
Pediatr Cardiol 2000;21:395-7.
44. Asplen CH, Levine HD. Azathioprine therapy of
steroid-responsive pericarditis. Am Heart J 1970;80:10911.
45. Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR.
Pericardiectomy: current indication, concept, and results
in a university center. Ann Thorac Surg 1981;84:40-5.
46. Hatcher Jr CR, Logue RB, Logan Jr WD et al.
Pericardiectomy for recurrent pericarditis. J Thorac
Cardiovasc Surg 1971;62(3):371-8.
47. Merce J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer:Miralda G
et al. Should pericardial drainage be performed routinely
in patients who have a large pericardial effusion
without tamponade? Am J Med 1998; 105:106-9.
48. Soler-Soler J. Massive chronic pericardial effusion.
In: Soler:Soler J, Permanyer-Miralda G, SagristaSauleda J, editors. Pericardial diseases - old dilemmas
and new insights. The Netherlands: Kluwer;1990. p.
153-65.
49. Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G
et al. Clinical clues to the causes of large pericardial
effusions. Am J Med 2000; 109(l):95-101.
50. Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB et al.
Sensitivity and specificity of echocardiographic
diagnosis of pericardial effusion. Circulation
1974;50:239-47.

51. Heinsimer JA, Collins GJ, Burkman MH et al.

Supine cross-table lateral chest roentgenogram for the
detection
of
pericardial
effusion.
JAMA
1987;257(23):3266-8.
52. Carsky EW, Mauceri RA, Azimi F. The epicardial
fat pad sign: analysis of frontal and lateral chest
radiographs in patients with pericardial effusion.
Radiology 1980; 137(2):303-8.
53. D'Cruz IA, Cohen HC, Prabhu R et al. Diagnosis of
cardiac tamponade by echocardiography. Changes in
mitral valve motion and ventricular dimensions, with
special reference to paradoxical pulse. Circulation
1975;52:460-5.
54. Martin RP, Bowdan R, Filly K et al. Intrapericardial
abnormalities in patients with pericardial effusion:
findings
by
two-dimensional
echocardiography.
Circulation 1980;61:568-72.
55. Come P, Riley M, Fortuin N. Echocardiographic
mimicry of pericardial effusions. Am J Cardiol
1981;47:365-70.
56. Almeda FQ, Adler S, Rosenson RS. Metastatic
tumor infiltration of the pericardium masquerading as
pericardial tamponade. Am J Med 2001; 111 (6):504-5.
57. Kronzon l, Cohen ML, Wines HE. Cardiac
tamponade by loculated pericardial hematoma:
limitations of M-mode echocardiography. J Am Coll
Cardiol 1983;3:913-5.
58. Berge K, Lanier W, Reeder G. Occult cardiac
tamponade
detected
by
transesophageal
echocardiography. Mayo Clin Proc 1991;67:667-70.
59. Ling LH, Oh JK, Tei C, Click RL, Breen Jf, Seward
JB, Tajik AJ. Pericardial thickness measured with
transesophageal echocardiography: feasibility and
potential clinical usefulness. J Am Coll Cardiol
1997;29(6):1317-23.
60. Mulvagh SL, Rokey R, Vick GW et al. Usefulness
of nuclear magnetic resonance imaging for evaluation of
pericardial effusions,
and comparison with twodimensional echocardiography. Am J Cardiol
1989;64:1001-9.
61. Soler-Soler J, Sagrista:-Sauleda J, PermanyerMiralda G. Management of pericardial effusion. Heart
2001;86:235-40.
62. Reydel B, Spodick DH. Frequency and significance
of chamber collapses during cardiac tamponade. Am
Heart J 1990; 119:1160-3.
63. Kochar GS, Jacobs LE, Kotler MN. Right atrial
compression in postoperative cardiac patients: detection
by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol
1990; 16:511-6.
64. Torelli J, Marwick TH, Salcedo EE. Left atrial
tamponade:
diagnosis
by
transesophageal
echocardiography.
J Am
Soc
Echocardiogr
1991;4:413-4.
65. Fresman B, Schwinger ME, Charney R et al. Isolated
collapse of left-sided heart chambers in cardiac
tamponade.
Demonstration
by
two-dimensional
echocardiography. Am Heart J 1991;121:613-6.

66. Di Segni E, Feinberg MS, Sheinowitz M et al. LV

pseudohypertrophy in cardiac tamponade: an
echocardiographic study in cannine model. J Am Coll
Cardiol 1993;21 1286-94.
67. Feigneubaum H, Zaky A, Grabham L. Cardiac
motion in patients with pericardial effusion: a study
using ultrasound cardiography. Circulation 1966;
34:611-9.
68. Bansal RC, Chandrasekaram K. Role of
echocardiography in Doppler techniques in evaluation of
pericardial effusion. Echorcadiography 1989;6:313-6.
69. Saxena RK, D'Crus IA, Zitaker M. Color flow
Doppler observations on mitral valve flow in tamponade.
Echorcadiography 1991;8:517-21.
70. Singh S, Wann LS, Schuchard GH et al. Right
ventricular and right atrial collapse in patients with
cardiac tamponade-a combined echocardiographic and
hemodynamic study. Circulation 1984; 70:966.
71. Shabetai R. Pulsus paradoxus: definition,
mechanisms, and clinical association. In: Seferovic PM,
Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic
AD, assoc. editors. Pericardiology: contemporary
answers to continuing challenges. Belgrade: Science;
2000, p. 53-61.
72. Klopfenstein HS, Schuchard GH, Wann LS et al. The
relative merits of pulsus paradoxus and right ventricular
diastolic collapse in the early detection of cardiac
tamponade: an experimental echocardiographic study.
Circulation 1985;71:829-33.
73. Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, SolerSoler J. Primary acute pericardial disease: a prospective
series of 131 consecutive patients. Am J Cardiol
1985;56:623-30.
74. Garcia LW, Ducatman BS, Wang HH. The value of
multiple fluid specimens in the cytological diagnosis of
malignancy. Mod Pathol 1994;7(6):665-8.
75. Burgess LJ, Reuter H, Carstens ME, Taljaard JJ,
Doubell AF. The use of adenosine deaminase and
interferon- as diagnostic tools for tuberculous
pericarditis. Chest 2002; 122(3):900-5.
76. Seo T, Ikeda Y, Onaka H et al. Usefulness of serum
CA125 measurement for monitoring
pericardial
effusion. Jpn Circ J 1993;57(6):489-94.
77. Fijalkowska A, Szturmowicz M, Tomkowski W et al.
The value of measuring adenosine deaminase activity in
pericardial effusion fluid for diagnosing the etiology of
pericardial effusion.
Pneumonol Alergol Pol
1996;64(Suppl 2):174-9.
78. Koh KK, Kim EJ, Cho CH et al. Adenosine
deaminase and carcinoembryonic antigen in pericardial
effusion diagnosis, especially in suspected tuberculous
pericarditis. Circulation 1994;89(6):2728-35.
79. Komsuoglu B, Goldeli O, Kulan K, Komsuoglu SS.
The diagnostic and prognostic value of adenosine
deaminase in tuberculous pericarditis. Eur Heart J 1995;
16:1126-30.
80. Aggeli C, Pitsavos C, Brili S et al. Relevance of
adenosine deaminase and lysozyme measurements in the

diagnosis of tuberculous pericarditis. Cardiology

2000;94(2):81-5.
81. Dogan R, Demircin M, Sarigul A, Ciliv G, Bozer
AY. Diagnostic value of adenosine deaminase activity in
pericardial fluids. J Cardiovasc Surg (Torino)
1999;40(4):501-4.
82. Burgess LJ, Reuter H, Taljaard JJ, Doubell AF. Role
of biochemical tests in the diagnosis of large
pericardial effusions. Chest 2002; 121 (2):495-9.
83. Lee JH, Lee CW, Lee SG et al. Comparison of
polymerase chain reaction with adenosine deaminase
activity in pericardial fluid for the diagnosis of
tuberculous pericarditis. Am J Med 2002; 113(6):519-21.
84. Burgess LJ, Reuter H, Carstens ME et al. The use of
adenosine deaminase and interferon- as diagnostic tools
for tuberculous pericarditis. Chest 2002; 122(3):900-5.
85. Chen CJ, Chang SC, Tseng HH. Assessment of
immunocytochemical and histochemical stainings in the
distinction between reactive mesothelial cells and
adenocarcinoma cells in body effusions. Chung Huo
Hsueh Tsa Chih Taipei 1994;54(3):149-55.
86. Pankuweit S, Wadlich A, Meyer E et al. Cytokine
activation in pericardial fluids in different forms of
pericarditis. Herz 2000;25(8): 748-54.
87. Millaire A, Wurtz A, de Groote P et al. Malignant
pericardial effusions: usefulness of pericardioscopy.
Am Heart J 1992; 124(4): 1030-4.
88. Porte HL, Janecki:Delebecq TJ, finzi L et al.
Pericardioscopy for primary management of pericardial
effusion in cancer patients. Eur J Cardiothorac Surg
1999; 16(3):287-91.
89. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S, Neubauer A,
Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and
safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur
Heart J 2002;23:1625-31.
90. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y et al. Molecular
detection and differentiation of enteroviruses in
endomyocardial biopsies and pericardial effusions from
dilated cardiomyopathy and myocarditis. Am Heart J
1996; 131 (4):760-5.
91. Cegielski JP, Devlin BH, Morris AJ et al.
Comparison of PCR, culture, and histopathology for
diagnosis of tuberculous pericarditis. J Clin Microbiol
1997; 35(11):315:7.
92. Pankuweit S, Portig l, Eckhardt H et al. Prevalence
of viral genome in
endomyocardial biopsies from
patients with inflammatoy heart muscle disease. Herz
2000; 25(3):lll-6.
93. Maisch B, Pankuweit S, Brilla C et al.
Intrapericardial treatment of inflammatoy and neoplastic
pericarditis guided by pericardioscopy and epicardial
biopsy - results from a pilot study. Clin Cardiol
1999;22(suppl 1):I17-22.
94. Maisch B, Schonian U, Crombach M et al.
Cytomegalovirus associated
inflammatoy heart muscle disease. Scand J Infect Dis
1993;88(Suppl 1):135-48.
95. Levy R, Najioullah F, Thouvenot D, Bosshard S,
Aymard M, Lina B. Evaluation and comparison of PCR

and hybridization methods for rapid detection of

cytomegalovirus in clinical samples. J Virol Methods
1996;62(2):103-11.
96. Satoh T. Demonstration of the Epstein-Barr genome
by the polymerase chain reaction and in situ
hybridisation in a patient with viral pericarditis. Br Heart
J 1993;69:563-4.
97. Andreoletti L, Hober D, Belaich S, Lobert PE,
Dewilde A, Wattre P. Rapid detection of enterovirus in
clinical specimens using PCR and microwell capture
hybridization assay. J Virol Methods 1996;62(1 ):1-10.
98. Noguchi M, Nakajima T, Hirohashi S et al.
Immunohistochemical
distinction
of
malignant
mesothelioma from pulmonay adenocarcinoma with
anti-surfactant apoprotein, anti-Lewis a, and anti-Tn
antibodies. Hum Pathol 1989;20(1 ):53-7.
99. Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et al. Surgical
management of effusive pericardial disease. Influence of
extent of pericardial resection on clinical course. J
Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:506-12.
100. Byrne JG, Karavas AN, Colson YL et al. Cardiac
decortication (epicardiectomy) for occult constrictive
cardiac
physiology
after
left
extrapleural
pneumonectomy. Chest 2002; 122(6):2256-9.
101. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK et al. Transient
constrictive pericarditis: causes and natural history. J
Am Coll Cardiol 2004;43:171-5.
102. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual.
second ed. Philadelphia: Lippincott; 1999. 181-194.
103. Oh JK, Tajik AJ, Seward JB et al. Diagnostic role
of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis.
J Am Coll Cardiol 1994;23:154-62.
104. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK et al.
Constrictive pericarditis in
16
patients
with
histolically normal thickness. Circulation 2003;
108:1852-7.
105. Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Hatle LK,
Nishimura RA, Seward JB. Preload reduction to unmask
the characteristic Doppler features of constrictive
pericarditis:
a
new
observation.
Circulation
1997;95:796-9.
106. Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ et al.
Comparison of mitral inflow and superior vena cava
Doppler velocities in chronic obstructive pulmonay
disease and constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol
1998;32(7):2043-8.
107. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L et al.
Comparison of new Doppler echocardiographic methods
to differentiate constrictive pericardial heart disease and
restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001;87(1):8694.
108. DeValeria PA, Baumgartner WA, Casale AS et al.
Current indications, risks,
and
outcome
after
pericardiectomy. Ann Thorac Surg 1991;52(2):219-24.
109. Ling LH, Oh JK, Schaff HV et al. Constrictive
pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum
and impact on outcome after pericardiectomy.
Circulation 1999; 100(13):1380-6.

110. Senni M, Redlield MM, Ling LH et al. Left

ventricular systolic and diastolic function after
pericardiectomy in patients with constrictive pericarditis:
Doppler echocardiographic findings and correlation with
clinical status. J Am Coll Cardiol 1999;33(5):1182-8.
111. Ufuk Y, Kestelli M, Yilik L et al. Recent surgical
experience in chronic constrictive pericarditis. Texas
Heart Inst J 2003;30(1 ):27-30.
112. Sun JP, Abdalla lA, Yang XS et al. Respiratory
variation of mitral and pulmonay venous Doppler flow
velocities in constrictive pericarditis before and after
pericardiectomy. J Am Soc Echocardiogr 2001;
14:119-26.
113. Meijburg HW, Visser CA, Gredee JJ, Westerhof
PW. Clinical relevance of Doppler pulmonary venous
flow characteristics in constrictive pericarditis. Eur
Heart J 1995; 16:506-13.
114. Sunday R, Robinson LA, Bosek V. Low cardiac
output complicating pericardiectomy for pericardial
tamponade. Ann Thorac Surg 1999;67(1):228-31.
115. Satur CM, Hsin MK, Dussek JE. Giant pericardial
cysts. Ann Thorac Surg 1996;61 (1):208-10.
116. Borges AC, Gellert K, Dietel M et al. Acute
right:sided heart failure
due to hemorrhage into a pericardial cyst. Ann Thorac
Surg 1997;63(3):845-7.
117. Borges AC, Witt C, Bartel T et al. Preoperative
two-and-three-dimensional
transesophageal
echocardiography in heart tumors. Ann Thorac Surg
1996;61:1163-7.
118. Kinoshita Y, Shimada T, Murakami Y et al.
Ethanol sclerosis can be a safe and useful treatment
for pericardial cyst. Clin Cardiol 1996; 19(10):833-5.
119. Simeunovic D, Seferovic PM, Ristic AD, et al.
Pericardial cysts: incidence, clinical presentations and
treatment. In: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B,
editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors.
Pericardiology: contemporory answers to continuing
challenges. Beograd: Science; 2000, p. 203-212.
120. Maisch B, Outzen H, Roth D et al. Prognostic
determinants in conventionally treated myocarditis and
perimyocarditis - focus on antimyolemmal antibodies.
Eur Heart J 1991; 12:81-7.
121. Shabetai R. Acute pericarditis. Cardiol Clin
1990;8:639-44.
122. Saatci U, Ozen S, Ceyhan M, Secmeer G.
Cytomegalovirus disease in a renal transplant recipient
manifesting with pericarditis. Int Urol Nephrol
1993;25:617-9.
123. Campbell P, Li J, Wall T et al. Cytomegalovirus
pericarditis: a case series and review of the literature. Am
J Med Sci 1995;309:229-34.
124. Acierno LJ. Cardiac complications in acquired
immunodeficiencysyndrome (AlDS): a review. J Am
Coll Cardiol 1989; 13:1144-54.
125. Maisch B, Pankuweit S, Ristic AD. Detection of
the infectious etiology of pericardial effusion: impact of
pericardial effusion and pericardial/epicardial biopsy

analyses. J Am Coll Cardiol 2001 ;34(Suppl A):P1235

[abstract].
126. Maisch B, Ristic AD, Seferovic PM. New
directions in diagnosis and treatment of pericardial
disease: an update by the Taskforce on pericardial
disease of the World Heart federation. Herz
2000;25(8):769-80.
127. DeCastro S, Migliau G, Silvestri A et al. Heart
involvement in AlDS: a prospective study during various
stages of the disease. Eur Heart J 1992; 13:1452-9.
128. Nathan PE, Arsura EL, Zappi M. Pericarditis with
tamponade due to cytomegalovirus and the acquired
immunodeliciency syndrome. Chest 1991;99:765-6.
129. Toma E, Poisson M, Claessens MR, Vega C,
Morisset R. Herpes simplex type 2 pericarditis and
bilateral facial palsy in patients with AlDS. J Infect Dis
1989; 160:553-4.
130. Brivet P, Livartowski J, Herve P, Rain B, Dormont
J. Pericardial cryptococcal disease in acquired
immunodeliciency syndrome. Am J Med 1987;82:1273.
131. Chen Y, Brennessel D, Walters J et al. Human
immunodeliciency virus-associated pericardial effusion:
report of 40 cases and review of literature. Am Heart J
1999; 137:516-21.
132. Fink L, Reicheck N, Sutton MG. Cardiac
abnormalities in acquired immune deficiency syndrome.
Am J Cardiol 1984;54:1161-3.
133. Silva:Cardoso J, Moura B, Martins L et al.
Pericardial involvement in human immunodeficiency
virus infection. Chest 1999; 115:418-22.
134. Hakim JG, Ternouth l, Mushangi f et al. Double
blind randomized placebo controlled trial of adjunctive
prednisolone in the treatment of effusive tuberculous
pericarditis in HlV seropositive patients.Heart
2000;84(2):183-8.
135.
Sagrista-Sauleda
J,
Barrabes
JA,
Permanyer:Miralda G et al. Purulent pericarditis: review
of a 20-year experience in a general hospital. J Am Coll
Cardiol 1993;22:1661-5.
136. Goodman LJ. Purulent pericarditis. Curr Treat
Options Cardiovasc Med 2000;2(4):343-50.
137. Defouilloy C, Meyer G, Slama M et al.
Intrapericardial fibrinolysis: a useful treatment in the
management of purulent pericarditis.
Intensive Care Med 1997;23:117-8.
138. Ustunsoy H, Celkan MA, Sivrikoz MC et al.
Intrapericardial fibrinolytic therapy
in
purulent
pericarditis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22(3):3736.
139. Sagrista-Sauleda J, Permanyer:Miralda G,
Soler:Soler J. Tuberculous pericarditis: ten year
experience with a prospective protocol for diagnosis and
treatment. J Am Coll Cardiol 1988; 11(4):724-8.
140. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA
1991;266(1 ):99-103.
141. McCaughan BC, Schaff HV, Piehler JM et al. farly
and late results of pericardiectomy for constrictive
pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:340-50.

142. Long R, Younes M, Patton N et al. Tuberculous

pericarditis: long-term outcome in patients who received
medical therapy alone. Am Heart J 1989; 117(5):1133-9.
143. Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG et al. Controlled
clinical trial of complete open surgical drainage and of
prednisolone in treatment of tuberculous pericardial
effusion in Transkei. Lancet 1988;2(8614): 759-64.
144. Godfrey-Faussett P. Molecular diagnosis of
tuberculosis: the need for new diagnostic tools. Thorax
1995;50(7):709-11.
145. Seino Y, Ikeda U, Kawaguchi K et al. Tuberculosis
pericarditis presumably diagnosed by polymerise chain
reaction analysis. Am Heart J 1993; 126:249-51.
146. Strang JI. Rapid resolution of tuberculous
pericardial effusion with high dose prednisone and
antituberculous drugs. J Infect 1994;28: 251-4.
147. Alzeer AM, Fitzgerald JM. Corticosteroids and
tuberculosis. Risks and use as adjunct therapy. Tuberc
Lung Dis 1993;74:6-11.
148. Keersmaekers T, flshot SR, Sergeant PT. Primay
bacterial pericarditis. Acta Cardio 2002;57(5):387-9.
149. Deng YB, Chang Q, Xiang HJ et al.
Echocardiographic diagnosis and follow-up of left
ventricular pseudoaneuysm complicating bacteria
pericarditis. J Clin Ultrasound 2003;31 (1):48-50.
150. Ewer K, Deeks J, Alvarez L et al. Comparison of
T-cell:based assay with tuberculin skin test for diagnosis
of Mycobacterium tuberculosis infection in a school
tuberculosis outbreak. Lancet 2003; 361 (9364): 116873.
151. Maisch B, Maisch S, Kochsiek K. Immune
reactions in tuberculous and chronic constrictive
pericarditis. Am J Cardiol 1982;50:1007-13.
152. Dwivedi SK, Rastogi P, Saran RK, Narain VS, Puri
VK, Hasan M. Antitubercular treatment does not prevent
constriction in chronic pericardial effusion of
undetermined etiology: a randomized trial. Indian Heart
J 1997;49(4):411-4.
153. Senderovitz T, Viskum K. Corticosteroids and
tuberculosis. Respiratory Medicine 1994;88:561-5.
154. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA et al.
Interventions for treating
tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev
2002;(4): CDOO0526.
155. Colombo A, Olson HG, Egan J et al. Etiology
and prognostic implications of a large pericardial
effusion in men. Clin Cardiol 1988; 11:389.
156. Rostand SG, Rutsky EA. Pericarditis in end:stage
renal disease. Cardiol Clin 1990;8:701-6.
157. Rutsky EA. Treatment of uremic pericarditis and
pericardial effusion. Am J Kidney Dis 1987; 10:2-7.
158. Lundin AP. Recurrent uremic pericarditis: a marker
of inadequate dialysis. Semin Dial 1990; 3:5-9.
159. Tarng DC, Huang TP. Uraemic pericarditis: a
reversible inflammatory state of resistance to
recombinant human eythropoietin in haemodialysis
patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1051-7.
160. Gunukula SR, Spodick DH. Pericardial disease in
renal patients. Semin Nephrol 2001;21:52-7.

161. Emelife-Obi C, Chow MT, Qamar-Rohail H et al.

Use of a phosphorusenriched hemodialysate to prevent
hypophosphatemia in a patient with renal failure-related
pericarditis. Clin Nephrol 1998;50:131-6.
162. Connors JP, Kleiger RE, Shaw RC et al. The
indications for pericardiectomy in the uremic pericardial
effusion. Surgery 1976;80: 674-89.
163. Spector D, Alfred H, Siedlecki M et al. A
controlled study of the effect of indomethacin in uremic
pericarditis. Kidney Int 1983;24:663-7.
164. Lindsay Jr J, Crawley IS, Calloway Jr GM.
Chronic constrictive pericarditis following uremic
hemopericardium. Am Heart J 1970;79: 390.
165. Ifudu O. Daily dialysis in hemodialysis patients
with pericardial effusion: where are the data? Int J Artif
Organs 1999;22:469-74.
166. Wood JE, Mahnensmith RL. Pericarditis associated
with renal failure: evolution and management. Semin
Dial 2001; 14:61-6.
167. Sever MS, Steinmuller DR, Hayes JM et al.
Pericarditis
following
renal
transplantation.
Transplantation 1991; 51:1229-34.
168. Maisch B, Berg PA, Kochsiek K. Clinical
signilicance of immunopathological findings in patients
with post-pericardiotomy syndrome. I. Relevance of
antibody pattern. Clin Exp Immunol 1979;38(2): 18997.
169. Maisch B, Schuff:Werner P, Berg PA et al. Clinical
significance of immunopathological findings in patients
with post-pericardiotomy syndrome. II. The significance
of serum inhibition and rosette inhibitoy factors. Clin
Exp Immunol 1979;38(2):198-203.
170. Quin JA, Tauriainen MP, Huber LM et al.
Predictors of pericardial effusion after orthotopic heart
transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;
124(5):979-83.
171. Kuvin JT, Harati NA, Pandian NG et al.
Postoperative cardiac tamponade in the modern surgical
era. Ann Thorac Surg 2002; 74(4):1148-53.
172. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T et al.
Clinical characteristics of patients with constrictive
pericarditis after coronary bypass surgey. Jpn Circ J
2001;65(6):480-2.
173. Horneffer PJ, Miller RH, Pearson TA et al. The
effective treatment of postpericardiotomy syndrome after
cardiac operations. A randomized placebo-controlled
trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100(l): 292-6.
174. Finkelstein Y, Shemesh J, Mahlab K et al.
Colchicine for the prevention of postpericardiotomy
syndrome. Herz 2002;27:791-4.
175. Sugiura T, Takehana K, Hatada K et al. Pericardial
effusion after primary percutaneous transluminal
coronay angioplasty in first Q-wave acute myocardial
infarction. Am J Cardiol 1998;81:1090-3.
176. Spodick DH. Post:myocardial infarction syndrome
(Dressler's syndrome). ACC Curr J Rev 1995;4:35-7.
177. Lichstein E. The changing spectrum of postmyocardial infarction pericarditis. Int Cardiol
1983;4:234-7.

178. Shahar A, Hod H, Barabash GM et al.

Disappearance of a syndrome: Dressler's syndrome in
the era of thrombolysis. Cardiology 1994;85: 255-8.
179. Nagahama Y, Sugiura T, Takehana K et al. The
role of infarction: associated pericarditis on the
occurrence of atrial librillation. Eur Heart J 1998;
19:287-92.
180. Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD.
Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional
pericarditis: ancillay observations regarding the effect of
reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave
inversion after acute myocardial infarction. Circulation
1993;88: 896-904.
181. Oliva PB, Hammill SC, Talano JV. T wave
changes consistent with epicardial involvement in acute
myocardial infarction: observations in patients with a
postinfarction pericardial effusion without clinically
recognized postinfarction pericarditis. J Am Coll Cardiol
1994; 24:1073-7.
182. Figueras J, Juncal A, Carballo J et al. Nature and
progression of pericardial effusion in patients with a first
myocardial infarction: relationship to age and free wall
rupture. Am Heart J 2002; 144(2):251-8.
183. Joho S, Asanoi H, Sakabe M et al. Long-term
usefulness of percutaneous intrapericardial fibrin-glue
fixation therapy for oozing type of left ventricular free
wall rupture: a case report. Circ J 2002;66(7):705-6.
184. Spodick DH. Safety of ibuprofen for acute
myocardial infarction pericarditis. Am J Cardiol
1986;57(10):896.
185. Jugdutt Bl, Basualdo CA. Myocardial infarct
expansion during indomethacin or ibuprofen therapy for
symptomatic post infarction pericarditis. Influence of
other pharmacologic agents during early remodelling.
Can J Cardiol 1989;5(4):211-21.
186. Nagy KK, Lohmann C, Kim DO, Barrett J. Role of
echocardiography in the diagnosis of occult penetrating
cardiac injury. J Trauma 1995; 38: 859-62.
187. Buckman RF, Buckman PD. Vertical deceleration
trauma: principles of management. Surg Clin North Am
1991;71:331-40.
188. Asensio JA, Berne JD, Demetriades D et al.
Penetrating cardiac injuries: a prospective study of
variables predicting outcomes. J Am Coll Surg 1998;
186:24-34.
189. Narins CR, Cunningham MJ, Delehanty JM et al.
Nonhemorrhagic cardiac tamponade after penetrating
chest trauma. Am Heart J 1996; 132:197-8.
190. Morton MJ, DeMots HL. Complications of
transseptal catheterization and transthoracic left
ventricular puncture. In: Kron J, Morton MJ, editors.
Complications
of
cardiac
catheterization
and
angiography. New York: Futura; 1989. p. 77-103.
191. Jungbluth A, Dber C, Rumpelt HJ et al.
Koronararterienmorphologie
nach
perkutaner
transluminaler Koronarangioplasatie (PTCA) mit
Hmoperikard. Z Kardiol 1988;77:125-9.
192. Liu F, Erbel R, Haude M, Ge J. Coronay arterial
perforation: prediction, diagnosis, management, and

prevention. In: Ellis SG, Holmes DR, editors. Strategic

approaches in coronary intervention. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott; 2000. p. 501-14.
193. Nakamura S, Colombo A, Gaglione A et al.
Intracoronay ultrasound observations during stent
implantation. Circulation 1994;89(5): 2026-34.
194. Erbel R, Clas W, Busch U et al. New balloon
catheter for prolonged percutaneous transluminal
coronay angioplasty and bypass flow in occluded
vessels. Cathet Cardiovasc Diagn 1986; 12:116-23.
195. Meier B. Benign coronay perforation during
percutaneous transluminal coronay angioplasty. Br Heart
J 1985;54:33-5.
196. Welge D, Haude M, von Birgelen C et al.
Versorgung einer Koronarperforation nach perkutaner
Ballanangioplastie mit einem neuen Membranstent. Z
Kardiol 1998;87:948-53.
197. von Birgelen C, Haude M, Herrmann J et al. Early
clinical experience with the implantation of a novel
synthetic coronay stent graft. Cathet Cardiovasc Interv
1999;47:496-503.
198. Mc Kay R, Grossmann W. Balloon valvuloplasty.
In: Grossmann W, Baim DS, editors. Cardiac
Catheterization, Angiography and Interventions.
Philadelphia: Lea Febiger; 1991. p. 511-33.
199. Levine MJ, Baim DS. Endomyocardial biopsy. In:
Grossmann W, Baim DS, editors. Cardiac
Catheterization, Angiography and Interventions.
Philadelphia: Lea : Febiger; 1991. p. 383-95.
200. Sekiguchi M, Take M. World survey of catheter
biopsy of the heart. In: Sekiguchi M, Olsen EGJ, editors.
Cardiomyopathy Clinical, Pathological, and Theoretical
Aspects. Baltimore: University Park Press; 1980. p. 21725.
201. Bitkover CY, Al-Khalili F, Ribeiro A et al.
Surviving resuscitation: successful repair of cardiac
rupture. Ann Thorac Surg 1996;61 :710-1.
202. Chirillo F, Totis O, Cavarzerani A et al. Usefulness
of transthoracic and transesophageal echocardiography
in recognition and management of cardiovascular
injuries after blunt chest trauma. Heart 1996;75:301-6.
203. Erbel R. Diseases of the aorta. Heart 2001;86:22734.
204. Hausmann D, Gulba D, Bargheer K et al.
Successful thrombolysis of an aortic arch thrombus in a
patient after mesenteric embolism. N Engl J Med 1991;
327:500-1.
205. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V et al.
The diagnosis of thoracic aortic dissection by
noninvasive imaging procedures. N Engl J Med
1993;328:1-9.
206. Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J,
Visser CM, Rennollet H. Echocardiography
in
diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; 1 :457-61.
207. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Diagnosis and
management of aortic dissection. Eur Heart J
2001;22(18):1642-81.
208. Erbel R, Mohr-Kahaly S, Oelert H et al. Diagnostic
strategies in suspected aortic dissection: comparison of

computed tomography, aortography, and transesophageal

echocardiography. Am J Cardiac Img 1990;3:157-72.
209. Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eranen HJ et al.
Complications related to permanent pacemaker therapy.
Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22(5):711-20.
210. Matsuura Y, Yamashina H, Higo M, Fujii T.
Analysis of complications of permanent transvenous
implantable cardiac pacemaker related to operative and
postoperative management in 717 consecutive patients.
Hiroshima J Med Sci 1990;39(4):131-7.
211. Spindler M, Burrows G, Kowallik P et al.
Postpericardiotomy syndrome and cardiac tamponade as
a late complication after pacemaker implantation. Pacing
Clin Electrophysiol 2001;24(9 Pt 1 ):1433-4.
212. Elinav f, Leibowitz D. Constrictive pericarditis
complicating endovascular pacemaker implantation.
Pacing Clin Electrophysiol 2002;25(3):376-7.
213. Maisch B. Myokardbiopsien und Perikardioskopien.
In: Hess OM, Simon RWR, editors. Herzkatheter: finzatz
in Diagnostik und Therapie. Berlin/Heidelberg/New
York: Springer; 2000. p. 302-49.
214. Mellwig KP, Vogt J, Schmidt HK et al. Acute aortic
dissection (Stanford A) with pericardial tamponade extension of the dissection after emergency pericardial
puncture. Z Kardiol 1998;87(6): 482-6.
215. Thurber DL, Edwards JE, Achor RWP. Seconday
malignant tumors of the pericardium. Circulation 1962;
26:228-41.
216. Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM.
Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA
1994;272:59-64.
217. Tomkowski W, Szturmowicz M, fijalkowska A et
al. New approaches to the management and treatment of
malignant pericardial effusion. Support Care Cancer
1997;5:64-6.
218. Tsang TSM, Seward JB, Barnes Mf. Outcomes of
primay and seconday treatment of pericardial effusion in
patients with malignancy. Mayo Clin Prac
2000;75:14:53.
219. Susini G, Pepi M, Sisillo f et al. Percutaneous
pericardiocentesis versus subxyphoid pericardiotomy in
cardiac tamponade due to postoperative pericardial
effusion. J Cardiothoror Vasc Anesthes 1993;7:178-83.
220. Fagan SM, Chan KI. Pericardiocentesis. Blind no
more!. Chest 1999; 116:275-6.
221. Soler-Soler J, Merce J, Sagrista:Sauleda J. Should
pericardial drainage be performed routinely in patients
who have a large pericardial effusion without
tamponade? Am J Med 1998; 105:106-9.
222. DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ et al.
Malignant effusive disease of pleura and pericardium.
Chest 1997; 112(Suppl):291-5.
223. Zwischenberger JB, Sanker AB, Lee R. Malignant
pericardial effusion. In: Pass HJ, Mitchell JB, Johnson
DH, et al., editors. Lung Cancer Principles and Practice.
Philadelphia. Lippincott: Williams and Wilkins; 2000.
p. 1038-46.
224. Bishiniotis TS, Antoniadou S, Katseas G et al.
Malignant cardiac tamponade in women with breast

cancer treated by pericardiocentesis and intrapericardial

administration
of
triethylenethiophosphoramide
(thiotepa. Am J Cardiol 2000;86(3):361-4.
225. Colleoni M, Martinelli G, Beretta F et al.
Intracavitay chemotherapy with thiotepa in malignant
pericardial effusion: an active and well tolerated
regimen. J Clin Oncol 1998; 16:2371-6.
226. Girardi LN, Ginsberg RJ, Burt ME.
Pericardiocentesis and intrapericardial sclerosis:
effective therapy for malignant pericardial effusion. Ann
Thorac Surg 1997;64:1422-8.
227. Dempke W, Firusian N. Treatment of malignant
pericardial effusion with 31 P-colloid. Br J Cancer
1999;80:1955-7.
228. Wilkes JD, Fidias P, Vaickus L et al. Malignancy
related pericardial effusion: 127 cases from Roswell
Park Cancer Institute. Cancer 1995;76:1377-87.
229. Prager RL, Wilson GH, Bender HW. The
subxyphoid approach to pericardial disease. Ann Thorac
Surg 1981;34:6-9.
230. Krause TJ, Margiotta M, Chandler JJ. Pericardioperitoneal window for malignant pericardial effusion.
Surg Gynecol Obstet 1991 ; 172: 487-8.
231. Griflin S, Fountain W. Pericardio-peritoneal shunt
for malignant pericardial effusion. J Cardiovoasc Surg
1989;98:1153-4.
232. Ready A, Black J, Lewis R et al. Laparoscopic
pericardial fenestration for malignant pericardial
effusion. Lancet 1992;339:1609.
233. Shapira OM, Aldea GS, Fonger JD et al. Videoassisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and
management of pericardial effusion in patients with
advanced lung cancer. Chest 1993; 104:1262-3.
234. Ristic AD, Seferovic PM, Maksimovic R, et al.
Percutaneous balloon pericardiotomy in neoplastic
pericardial effusion. In: Seferovic PM, Spodick DH,
Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc.
editors. Perircardiology: contemporary answers to
continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, p. 42738.
235. Canver CC, Patel AK, Kosolcharoen P et al.
Fungal purulent constrictive pericarditis in heart
transplant patient. Ann Thorac Surg 1998;65:1792-4.
236. Cishek MB, Yost B, Schaefer S. Cardiac
aspergillosis presenting as myocardial infarction. Clin
Cardiol 1996; 19:824-7.
237. Wheat J. Histoplasmosis: experience during
outbreaks in Indianapolis and review of the literature.
Medicine 1997;76:339-54.
238. Rabinovici R, Szewczyk D, Ovadia P et al.
Candida pericarditis: clinical profile and treatment.
Ann Thorac Surg 1997;63: 1200-4.
239. Kumar PP. Pericardial injuy from mediastinal
irradiation. J Natl Med Assoc 1980;72(6):591-4.
240. Karram T, Rinkevitch D, Markiewiu W. Poor
outcome in radiation: induced constrictive pericarditis.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25(2):329-31.
241. Kentsch M, Doring V, Rodemerk U et al. Primary
chylopericardium -stepwise diagnosis and therapy of a

differential diagnostically important illness. Z Kardiol

1997;86:417-22.
242. Denlield SW, Rodriguez A, Miller:Hance WC et
al. Management of postoperative chylopericardium in
childhood. Am J Cardiol 1989;63:1416-8.
243. Morishita Y, Taira A, Fuori A et al. Constrictive
pericarditis seconday to primary chylopericardium. Am
Heart J 1985; 109(l):373-5.
244. Akamatsu H, Amano J, Sakamoto T, Suzuki A.
Primay
chylopericardium.
Ann
Thorac
Surg
1994;58:262-6.
245. Bendayan P, Glock Y, Galinier M et al. Idiopathic
chylopericardium. Apropos of a new case. Review of the
literature. Arrh Mal Coeur Voiss 1991;84:127-30.
246. Svedjeholm R, Jansson K, Olin C. Primay
idiopathic chylopericardium - a case report and review of
the literature. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11 :38790.
247. Kannagi T, Osakada G, Wakabayashi A et al.
Primay chylopericardium. Chest 1982;8l :105-8.
248. Chan BB, Murphy MC, Rodgers BM. Management
of chylopericardium. J Pediatr Surg 1990;25:1185-9.
249. Crosby lK, Crouch J, Reed WA. Chylopericardium
and chylothorax. J Thorac Cardiovoasc Surg 1973;65:
935-9.
250. Martinez GJ, Marco F, Marin F et al.
Chylopericardium after acute pericarditis. Rev Esp
Cardiol 1996;49:226-8.
251. Scholten C, Staudacher M, Girsch W et al. A novel
therapeutic strategy for the management of idiopathic
chylopericardium and chylothorax. Surgery 1998;
123:369-70.
252. Groves LK, Effler DB. Primay chylopericardium.
N Engl J Med 1954;250:520-3.
253. Furrer M, Hopf M, Ris HB. Isolated primary
chylopericardium: treatment by thoracoscopic thoracic
duct ligation and pericardial fenestration. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996; 112:1120-1.
254. Spodick DH. Drug: and toxin:related pericardial
disease. In: Spodick DH, editor. The Pericardium: A
Comprehensive Textbook. New York: Marcel Dekker;
1997. p. 411-6.
255. Tarbell NJ, Thomson L, Mauch P. Thoracic
irradiation in Hodgkin's disease: disease control and
long-term complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1990; 18:275-81.
256. Zimmerman J, Yahalom J, Bar-On H. Clinical
spectrum of pericardial effusion as the presenting feature
of hypothyroidism. Am Heart J 1983; 106:770-1.
257. Kerber Rf, Sherman B. Echocardiographic
evaluation of pericardial effusion in myxedema.
Incidence and biochemical and clinical correlations.
Circulation 1975;52:823-7.
258. Hardisty CA, Naik RD, Munro DS. Pericardial
effusion in hypothyroidism. Clin Endocrinol 1980;
13:349-54.
259. Parving HH, Hansen JM, Nielsen SV et al.
Mechanism of edema formation in myxedema:increased

protein extravasation and relatively slow lymphatic

drainage. N Engl J Med 1981 ;301 :460-5.
260. Enein M, Aziz A, Zima A et al. Echocardiography
of the pericardium in pregnancy. Obstet Gynecol
1987;69:851-5.
261. Buch CA, Stang TM, Wooley CG, Kilman J.
Occult constrictive pericardial disease. Diagnosis by
rapid volume expansion
and correction by
pericardiectomy. Circulation 1977;56:924-30.
262. Oakley CM. Pericardial disease. In: Oakley CM,
editor. Heart disease in pregnancy. London: BMJ; 1997,
p. 226-236.
263. Richardson PM, Le Roux BT, Rogers NM,
Gotsman MS. Pericardiectomy in pregnancy. Thorax
1970;25(5):627-30.
264. Tollens T, Casselman f, Devlieger H et al. fetal
cardiac tamponade due to an intrapericardial teratoma.
Ann Thorac Surg 1998;66:59-60.
265. Maisch B, Ristic AD. Practical aspects of the
management of pericardial disease. Heart 2003;89:1096103.
266. Ristic AD, Seferovic PM, Ljubic A, et al.
Pericardial disease in pregnancy. Herz 2003;28(3):l0915.
267. Jeanty P, Romero R, Hobbins JC. Fetal pericardial
fluid: a normal finding of the second half of gestation.
Am J Obstet Gynecol 1984; 149(5):529-32.
268.Elkayam U, Gleicher N. The evaluation of the
cardiac patient. In: Gleicher N, editor. Principles and

Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Ind ed.

Norwalk: Conn., Appleton and Lange; 1992. p.759.
269. Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for
supraventricular tachycardia during pregnancy. Am J
Cardiol 1995;75:521-3.
270. Widerhorn J, Rahimtoola SH, flkayam U. Cardiac
rhythm disorders. In: Gleicher N, editor. Principles and
Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Ind ed.
Norwalk: Conn., Appleton and Lange; 1992. p.135.
271. Austin JH. Postpartum pleural effusions. Ann
Intern Med 1983; 98:555-6.
272. Campos O, Andrade JL, Bocanegra J et al.
Physiological multivalvular regurgitation during
pregnancy: a longitudinal Doppler echocardiographic
study. Intern J Cardiol 1993;40:165-71.
273. Colletti PM, Sylvestre PB. Magnetic resonance
imaging in pregnancy. MRl Clin North Am 1994;2:291307.
274. Lee W, Shah PK, Amin DK, Elkayam U.
Hemodynamic monitoring of cardiac patients during
pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N, editors. Cardiac
Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of
Maternal and fetal Disease. Ind ed. New York: Alan R.
Liss Inc.; 1990. p.47.
275. Wagner CK, Leser RG, Saldana LR. Exposure of
the pregnant patient to diagnostic radiation. A Guide to
Medical Management. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.;
1985. p.51.

Traducere de: prof. dr. Carmen Ginghin,

Roberto Haret, dr. Simona Vasile

dr. Ioana Cojocaru, dr.