1

LAMPIRAN

Lampiran 1.
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program S-1
Keperawatan STIKES Kusuma Husada Surakarta :
Nama

: Endar Prasetyaningsih

NIM

: ST13029

Akan mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN TINGKAT

PENGETAHUAN IBU TENTANG KARIES GIGI DENGAN KEPATUHAN
MEMERIKSAKAN GIGI PADA SISWA SD NEGERI 1 NGAGLIK KECAMATAN
BULUKERTO KABUPATEN WONOGIRI .
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi Ibu
sebagai responden, kerahasian semua informasi akan dijaga kerahasiaan dan
dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Ibu menyetujui maka saya mohon
kesediaan Ibu untuk menandatangani lembar persetujuan saya dan menjawab
pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner yang saya sertakan.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan Ibu sebagai
responden saya ucapkan terimakasih.

Peneliti

Endar Prasetyaningsih

Lampiran 2.
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar permohonan

menjadi responden, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program S-1 Keperawatan STIKES Kusuma
Husada

Surakarta

yang

bernama

Endar

Prasetyaningsih

dengan

judul

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG KARIES GIGI

DENGAN KEPATUHAN MEMERIKSAKAN GIGI PADA SISWA SD NEGERI 1
NGAGLIK KECAMATAN BULUKERTO KABUPATEN WONOGIRI.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya, oleh
karena itu saya bersedia menjadi responden penelitian ini.

Wonogiri, .2015
Responden

Lampiran 3.
KUESIONER
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG KARIES GIGI
DENGAN KEPATUHAN MEMERIKSAKAN
GIGI PADA SISWA SD NEGERI 1 NGAGLIK
KECAMATAN BULUKERTO
KABUPATEN WONOGIRI
No. Responden:
A. Petunjuk
1. Isilah titik-titik sesuai dengan jawaban yang tepat.
2. Berilah tanda () pada salah satu jawaban yang dipilih pada
setiap nomor.
3. Jika ada hal yang kurang jelas silakan bertanya kepada kami.
B. Data Demograf
....................................................
............

1. Nama (Inisial)

2. Umur

: ......................Tahun

3. Pendidikan

: Tidak Sekolah
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Sarjana
: Tidak Bekerja
Petani
Buruh
Swasta
Karyawan
PNS

4. Pekerjaan

C. KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG KARIES GIGI

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda pada kolom jawaban yang telah tersedia sesuai pilihan anda
benar atau salah.
No
1

Pertanyaan
Gigi yang sehat adalah gigi yang bersih dan

2
3

tidak berlobang.
Karies gigi adalah penyakit infeksi
Gigi berlobang dan nyeri bukan merupakan

4
5
6

gejala karies gigi.

Proses karies gigi dimulai dari permukaan gigi
Karies gigi tidak sama dengan gigi berlobang.
Makan permen dan coklat yang berlebihan

dapat menyebabkan sakit gigi.

Sakit gigi disebabkan karena rajin menggosok

gigi.
Makanan yang bersifat manis tidak mudah

merusak gigi.
Buah-buahan merupakan jajanan yang tidak

10

merusak gigi.
Sering
makan

11

menyebabkan gigi berlobang.

Menggosok gigi cukup dilakukan saat mandi

12

pagi dan sore hari.

Menggosok gigi yang benar adalah menggosok

eskrim,

burger

dapat

seluruh bagian gigi (depan, belakang dan sela13

sela gigi)
Kebiasaan yang baik untuk mencegah karies
adalah

menggunakan

pasta

gigi

yang

mengandung flour.
14

Susu, keju, yogurt tidak dapat menguatkan

15

gigi.
Pemeriksaan gigi sebaiknya dilakukan setiap 6
bulan sekali.

Benar

Salah

16

Penambalan merupakan cara yang paling sering

17

digunakan untuk mengatasi karies gigi.

Tahap pertama yang harus dilakukan untuk
mengobati

karies

gigi

adalah

dengan

membersihkan areal gigi menggunakan kasa

18

atau sikat gigi secara rutin.

Pemeriksaan gigi ke dokter dilakukan jika gigi

19

sakit saja.
Berkumur dengan air garam hangat membantu

20

membunuh bakteri di mulut dan tenggorokan

Menerapkan minyak cengkeh atau kamper
dengan bantuan kapas membantu meredakan
nyeri lubang gigi.

D. DATA PEMERIKSAAN GIGI

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda pada kolom jawaban yang telah tersedia sesuai pilihan anda
ya atau tidak
No

Pertanyaan

1.

Apakah Ibu melakukan pemeriksaan gigi pada

Ya

Tidak

anak rutin setiap 6 bulan sekali?