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Captulo 6

Ansiolticos

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Los ansiolticos, un conjunto de frmacos que, en el pasado, se reduca fundamentalmente a las benzodiazepinas, son los psicofrmacos ms
usados. La gran mayora de las prescripciones las realizan internistas,
mdicos de cabecera y toclogos. En Estados Unidos, los psiquiatras son
responsables de menos del 20 % de las prescripciones de ansiolticos,
un dato del que, tal vez, puede deducirse que muchos pacientes ansiosos no acuden a sus consultas. Adems, los ansiolticos se prescriben a
muchos individuos que no presentan un trastorno de ansiedad primario,
es decir, que acuden al mdico de atencin primaria refiriendo sntomas
o enfermedades somticas.
Los ansiolticos pueden dividirse en varias subclases. De ellas, la de
las benzodiazepinas es la que se prescribe con mayor frecuencia. Tanto
stas como otras subclases de ansiolticos se comercializan bsicamente como hipnticos (esto ocurre, p. ej., con el flurazepam). En esta obra
separamos los tratamientos farmacolgicos de la ansiedad de los del
insomnio, si bien esta distincin es un tanto artificial, pues casi todos los
frmacos sedantes o ansiolticos pueden utilizarse en dosis bajas diurnas
para tratar la ansiedad y en dosis similares o mayores para tratar las alteraciones del sueo.
El primer grupo importante de ansiolticos, los barbitricos, se empezaron a utilizar a principios del siglo pasado, como hipntico-sedantes y
antiepilpticos. Sobre esta clase de frmacos se trata tambin en el captulo 7 (Hipnticos). El meprobamato es un derivado del carbamato que
apareci casi 60 aos despus como un frmaco ansioltico-sedante.

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Aunque el uso de los barbitricos y los carbamatos se haya reducido en


las ltimas dcadas, se siguen prescribiendo con mayor frecuencia de la
que pueda suponerse; a finales de la dcada de 1980, el meprobamato
y el fenobarbital constituan en torno al 7 % del mercado de ansiolticos.
Con la aparicin de las benzodiazepinas a principios de la dcada de
1960, el enfoque farmacolgico de la ansiedad cambi radicalmente. Si
bien, en un principio, se consideraron relajantes musculares, en seguida
se descubrieron sus propiedades hipntico-ansiolticas, su mayor margen de seguridad en caso de sobredosis y su potencial de dependencia
fsica. En 1987, se aprob en Estados Unidos el uso como ansioltico de
la buspirona, un agonista serotoninrgico 5-HT1A que tambin ejerce
efectos dopaminrgicos, como tratamiento de la ansiedad. Sin embargo,
su utilizacin con esta indicacin y para trastornos afines aument muy
lentamente, por razones de ndole diversa, como veremos ms adelante
en este mismo captulo (v. subapartado Buspirona; v. tambin Cole y
Yonkers, 1995).
Otros frmacos utilizados para tratar la ansiedad, aunque menos
habitualmente, son los antihistamnicos y algunos frmacos que ejercen
efectos neurovegetativos (p. ej., los bloqueantes -adrenrgicos). Los
primeros tienen bsicamente una accin general sedante; los segundos,
que se emplean con mayor frecuencia, inhiben la actividad noradrenrgica perifrica o central y muchas de las manifestaciones de la ansiedad, como el temblor, las palpitaciones o la sudoracin. Algunas fenotiazinas tambin estn indicadas para la ansiedad, aunque, ltimamente,
en Estados Unidos se prescriben poco con este fin. Es probable que
los antipsicticos atpicos ms recientes tengan tambin efectos ansiolticos. Las dosis bajas de antipsicticos atpicos se estn usando de forma
creciente para tratar la ansiedad, pues el riesgo de discinesia tarda es
menor.
Por otra parte, el protagonismo de muchos antidepresivos de reciente aparicin (principalmente los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina [ISRS]) en el tratamiento de toda la gama de trastornos de
ansiedad, excepto el insomnio, es cada vez mayor. La clomipramina es el
nico antidepresivo tricclico (ADT) del que se ha demostrado su eficacia como tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Sin
embargo, probablemente todos los ISRS pueden ser eficaces para tratar
este trastorno (v. subapartado Trastorno obsesivo-compulsivo, en este

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captulo). Los ISRS y otros nuevos frmacos relacionados o no con ellos


(p. ej., la gabapentina y la venlafaxina) podran haberse convertido ya en
los frmacos ms prescritos por los psiquiatras para el tratamiento de
algunos trastornos de ansiedad, aunque es probable que las benzodiazepinas continen siendo los principales frmacos prescritos por mdicos de atencin primaria con este fin.
Adems de este cambio importante en las pautas de tratamiento de
los trastornos de ansiedad, ha crecido considerablemente el inters por
la terapia cognitivo-conductual (TCC), cuya eficacia se ha demostrado en
ensayos bien diseados, realizados principalmente por psiclogos. Se
han elaborado programas especficos o semiespecficos con el fin de
tratar los sntomas y las particularidades de los distintos trastornos de
ansiedad. La gran mayora contemplan aspectos como la desensibilizacin, la exposicin y la reestructuracin cognitiva, y uno de sus objetivos
es que el paciente reaccione de otro modo ante situaciones reales.
En lneas generales, puede afirmarse que las benzodiazepinas alivian
los sntomas con mayor rapidez, los antidepresivos (ISRS y frmacos ms
nuevos) tardan varias semanas en ejercer sus efectos y la TCC puede
necesitar 3 meses o ms para hacerlo. Hay datos que indican que las
mejoras conseguidas con la TCC se mantienen durante un perodo ms
largo, una vez finalizado el tratamiento, que las obtenidas mediante tratamientos farmacolgicos (Barlow y cols., 2000).
Comenzaremos el captulo exponiendo el uso de las benzodiazepinas
en el tratamiento de la ansiedad generalizada y el trastorno de angustia.
A continuacin, abordaremos la utilizacin de otras clases de frmacos
para el tratamiento de la ansiedad y otras afecciones, como la catatona,
una enfermedad especialmente sensible a los frmacos sedantes y la
terapia electroconvulsiva (TEC). Por ltimo, revisaremos el empleo de los
antidepresivos como tratamiento de otros trastornos de ansiedad, como
el trastorno por estrs postraumtico (TEPT), la fobia social, el TOC y el
trastorno dismrfico corporal.
Debido a que los ISRS se tratan detalladamente en el captulo 3 (Antidepresivos), en este captulo se les concede una atencin menos minuciosa. Aunque la Food and Drug Administration (FDA) de Estados
Unidos ha aprobado el uso en este pas de la venlafaxina y de algunos de
los ISRS para tratar determinados trastornos de ansiedad (p. ej., la paroxetina para el trastorno de ansiedad generalizada [TAG], el TEPT y la fobia

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social; la fluoxetina para el TOC, la bulimia y el trastorno disfrico premenstrual; la sertralina para el TOC y el TEPT, y la venlafaxina para el
TAG), opinamos que, hasta que los ensayos no demuestren que existen
diferencias claras de eficacia entre estos frmacos para el tratamiento de
cada uno de los trastornos de ansiedad, todos los ISRS y la venlafaxina
poseen una eficacia razonable en toda esta gama de trastornos. Dependiendo del frmaco y el trastorno especfico, deben realizarse ajustes en
la pauta de administracin y la posologa. Por ejemplo, para el trastorno
de angustia y la agorafobia se utilizan dosis muy bajas, y para el TOC se
emplean dosis mayores, que pueden no proporcionar beneficios teraputicos inmediatos.

BENZODIAZEPINAS

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Adems de su uso para tratar la ansiedad, las benzodiazepinas estn


indicadas para la tensin muscular, el insomnio, el estado epilptico (diazepam), la epilepsia mioclnica (clonazepam), la anestesia preoperatoria y
la deshabituacin del alcohol. Un frmaco de este grupo, la triazolobenzodiazepina alprazolam, tambin se utiliza para tratar la ansiedad asociada
a la depresin, igual que el lorazepam, y algunos estudios han demostrado que el alprazolam, como la imipramina y la fenelzina, posee propiedades tanto ansiolticas como antidepresivas (v. cap. 3, Antidepresivos).
El clonazepam y el lorazepam tambin parecen tener algn efecto ansioltico.
Probablemente, todas las benzodiazepinas actualmente disponibles
son tiles para el tratamiento tanto de la ansiedad crnica como de la
ansiedad secundaria al estrs o a otras enfermedades mdicas. La definicin del TAG en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
2000) es tal vez demasiado restrictiva y no engloba todas las formas de
ansiedad que podran tratarse con benzodiazepinas. Es incluso probable
que haya trastornos de ansiedad doble, de igual forma que se habla del
concepto de depresin doble; algunos pacientes sufren sntomas ansiosos de leves a moderados durante toda la vida, con episodios de empeoramiento durante los cuales necesitan tratamiento.

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Indicaciones

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Benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, alprazolam, etc.):


perspectiva general
Ansiedad generalizada (aprobadas por la FDA)
Trastorno de angustia (alprazolam, aprobado por la FDA)
Insomnio (aprobadas por la FDA)
Trastornos convulsivos (clonazepam, aprobado por la
FDA)
Miorrelajacin
Anestesia

Efectos
secundarios

Sedacin
Letargia
Dependencia/abstinencia

Seguridad en
sobredosis

Seguras en sobredosis de hasta 30 veces la dosis diaria


normal. Sntomas habituales: sedacin, somnolencia,
ataxia y alteraciones del habla. Pueden ocasionar
depresin respiratoria en combinacin con otros
depresores del SNC. Debe tratarse con lavado
gstrico, induccin del vmito y respiracin asistida

Posologa y
pautas de
administracin

Vara segn la benzodiazepina y la indicacin;


v. tabla 6-1

Interrupcin
del tratamiento

Reducir un mximo de un 25 % de la dosis total por


semana despus de la administracin durante un
perodo prolongado. Sndromes de abstinencia:
insomnio, agitacin, ansiedad y, en raras ocasiones,
convulsiones

Interacciones
farmacolgicas

Efectos depresores aditivos del SNC en asociacin con


etanol, barbitricos y otros depresores del SNC
Frmacos que concentraciones de triazolobenzodiazepinas: ketoconazol, fluconazol y nefazodona
Frmacos que concentraciones de triazolobenzodiazepinas: carbamazepina

FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos; SNC, sistema nervioso central.

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Eficacia

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El trastorno de angustia con o sin agorafobia es una enfermedad crnica fluctuante; algunos pacientes presentan episodios de enfermedad
(como los episodios depresivos), mientras que otros tienen crisis leves y
poco frecuentes durante algunas etapas de su vida y, en otras ocasiones,
sntomas incapacitantes. El alprazolam es la nica benzodiazepina cuyo uso
para el tratamiento del trastorno de angustia con o sin agorafobia est bien
estudiado. No obstante, aunque con esta indicacin slo se considera eficaz este frmaco, probablemente otras benzodiazepinas tambin lo son.
Tanto el trastorno de angustia como el TAG son enfermedades que
acostumbran a acompaar otros trastornos como la depresin mayor, el
TEPT y el trastorno lmite de la personalidad, al igual que otros trastornos
de ansiedad (p. ej., la fobia social).
Es probable que los pacientes que son atendidos en servicios de atencin primaria presenten cuadros todava ms complejos de sntomas ansiosos y depresivos ms leves que los que acuden al psiquiatra. Creemos que
el antiguo diagnstico de trastorno mixto ansioso-depresivo todava debe
tenerse en cuenta, dada la prevalencia de este cuadro inicial, aunque las clasificaciones diagnsticas recientes, como las del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y del DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994) han abogado por no mantener este diagnstico. Estos trastornos
pueden explicar por qu los antidepresivos y los ansiolticos funcionan a
menudo con los mismos tipos de pacientes (Rickels y Schweizer, 1995).
Recientemente, se ha indicado que el clonazepam puede acelerar la
respuesta de los pacientes con depresin mayor tratados con fluoxetina
(Smith y cols., 1998) y de los pacientes con trastorno de angustia tratados con sertralina (Goddard y cols., 2001). El frmaco, que se administr slo durante un perodo breve (aproximadamente 3 semanas) a dosis
de 0,5 a 1,5 mg antes de acostarse, pareci aliviar y contrarrestar los
efectos ansigenos que pueden producirse al principio del tratamiento
con ISRS. Pueden consultarse estos usos en el captulo 9 (Estrategias de
potenciacin para trastornos resistentes al tratamiento).

Efectos farmacolgicos
En los ltimos aos, se ha concedido una atencin considerable al
mecanismo de accin de las benzodiazepinas, a raz de la identificacin

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de sus distintos sitios de receptores. Estos sitios, repartidos por distintas


reas cerebrales, estn vinculados a receptores del cido -aminobutrico (GABA). El complejo molecular del receptor GABA parece mediar las
acciones ansiolticas, sedantes y anticonvulsivos de las benzodiazepinas.
Por ello, estos efectos se generan en las distintas ubicaciones donde se
encuentran estos receptores.
Algunos farmaclogos han postulado la hiptesis de que es posible
disear nuevos frmacos que se unan ms especficamente a determinados receptores o acten como agonistas parciales para producir ansilisis sin sedacin; en la actualidad, se est trabajando con este objetivo. Hasta el momento, los frmacos que se unen de forma especfica al
receptor benzodiazepnico BZ1 (p. ej., el zolpidem), han mostrado una
especificidad relativa. Sera de esperar que el uso de agonistas parciales
o frmacos que se unieran ms especficamente a ciertos subtipos de
receptores redujera bastante el riesgo de tolerancia, dependencia y sntomas de abstinencia. Por desgracia, con ninguno de ellos se ha logrado
hasta el momento mejorar las propiedades de las benzodiazepinas actualmente disponibles.
El alprazolam, una triazolobenzodiazepina, afecta tambin a los sistemas noradrenrgicos, causando una disminucin de los receptores
-adrenrgicos postsinpticos en ratones tratados con reserpina y, en
humanos, un aumento de la actividad de la protena N, que acopla el receptor postsinptico al sistema de energa intraneuronal. Estos efectos
pueden explicar, en parte, sus propiedades ansiolticas y sus moderados
efectos antidepresivos, adems de las acciones mediadas por el complejo del receptor GABA-benzodiazepnico.
El adinazolam, un frmaco similar con pocas probabilidades de ser
lanzado al mercado, parece tener unos efectos ms pronunciados sobre
el sistema noradrenrgico que el alprazolam y, probablemente, tambin
sobre el serotoninrgico (v. cap. 3, Antidepresivos). stas y presumiblemente otras benzodiazepinas tambin pueden reducir los niveles de corticoliberina (CRF), un pptido que desencadena la respuesta de estrs
del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y puede afectar tambin a los sistemas catecolaminrgicos centrales. Por tanto, los efectos
neuroqumicos de algunas benzodiazepinas pueden ser sumamente complejos.

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Las benzodiazepinas ansiolticas suelen dividirse en tres subclases,


con arreglo a su estructura: 2-ceto (clordiazepxido, clonazepam, clorazepato, diazepam, halazepam, prazepam y el hipntico flurazepam),
3-hidroxi (lorazepam, oxazepam y el hipntico temazepam) y triazolo
(alprazolam, adinazolam, estazolam y el hipntico triazolam) (fig. 6-1 y
tabla 6-1).
Las propiedades farmacocinticas (como la semivida) son distintas
para cada una de estas subclases, lo cual refleja, en parte, las diferencias
en el metabolismo de los frmacos, como resume la tabla 6-2. Los frmacos 2-ceto y sus metabolitos activos se oxidan a su paso por el hgado
y, debido a que este proceso es relativamente lento, su semivida es bastante larga. La semivida del diazepam, por ejemplo, es de aproximadamente 40 h. La del desmetildiazepam, su principal metabolito activo, es
todava mayor (aproximadamente 60 h). Adems, debido a que el desmetildiazepam es metabolizado posteriormente a oxazepam, que tambin
posee propiedades ansiolticas (v. tabla 6-1), los efectos sedantes y ansiolticos del diazepam son prolongados. La semivida del clonazepam es de
aproximadamente 40 h. Muchas de las benzodiazepinas 2-ceto actualmente disponibles son profrmacos, es decir, la accin farmacolgica la
ejercen sus metabolitos activos. Por ejemplo, el prazepam, el clorazepato
y el halazepam son meros precursores del desmetildiazepam, al igual que
el diazepam. Las diferencias entre estos compuestos 2-ceto estn relacionadas con sus ndices de absorcin y sus distintos metabolitos activos.
Por su parte, los compuestos 3-hidroxi son metabolizados por conjugacin directa con el cido glucurnico en un proceso ms rpido que la
oxidacin que no da lugar a metabolitos activos. Los dos principales frmacos de esta subclase son el oxazepam y el lorazepam, cuya semivida
es considerablemente ms corta (9 y 14 h, respectivamente) que la de
sus correspondientes 2-ceto. Del mismo modo, el hipntico temazepam
tiene una semivida (8 h) mucho menor que la del flurazepam.
Los compuestos triazlicos son oxidados; sin embargo, la actividad
de sus metabolitos es menor y, por tanto, su semivida es ms corta. La
del alprazolam es de aproximadamente 14 h; la del adinazolam, de 2 h;
la del N-desmetiladinazolam (el metabolito activo del adinazolam), de
4 h, y la del hipntico triazolam es de 3 a 4 h.

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Subclases

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2-Ceto
NHCH3

CH3

N
N

CI

H
O

CI

OH
OH

N
N

CI

COOH

Diazepam

Clordiazepxido

Clorazepato

CH2

CH2CF3

N
N

CI

C NC

CI

Halazepam

Prazepam

Triazolo

3-Hidroxi
H

OH
CI

OH
CI

CH3

CI

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CI

Oxazepam

Lorazepam

Alprazolam

Las propiedades farmacocinticas de las benzodiazepinas que son


oxidadas en el hgado pueden verse afectadas por otros frmacos. Es
preciso recordar que la nefazodona, la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina, la cimetidina (Tagamet) y los anticonceptivos orales inhiben la
enzima oxidativa heptica 3A3/4 del citocromo P450, retrasando la
degradacin de los compuestos 2-ceto y triazolo. Este detalle debe
tenerse en cuenta cuando se quiera tratar a pacientes ansiosos que
tomen esos frmacos. Los efectos de la fluoxetina sobre el metabolismo
del alprazolam no parecen ser clnicamente significativos.

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Fig. 6-1. Estructura qumica de las benzodiazepinas ansiolticas.

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Valium

Diazepam

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Lorazepam

Ativan

Librium

Clordiazepxido

3-Hidroxi

Tranxene
Tranxene-SD
(dosis nica)

Comprimidos: 0,5, 1 y 2 mg
Solucin oral: 2 mg/ml (30 ml)
Inyectable: 2 y 4 mg/ml (ambos en
jeringa precargada, en frasco monodosis
de 1 ml y en multidosis de 10 ml)

Comprimidos: 2, 5 y 10 mg
Solucin oral: 5 mg/5 ml (30 ml)
Inyectable: 5 mg/ml (jeringa precargada
con 2 ml; ampolla de 2 ml; frascos de
1, 2 y 10 ml)

Cpsulas: 5, 10 y 25 mg
Polvo para inyectables: ampolla de
100 mg con 2 ml de diluyente

Comprimidos: 3,75, 7,5 y 15 mg


Comprimidos: 11,25 y 22,5 mg

Presentaciones*
y potencias

1-6
1-2

5-40

(Contina)

50-100 i.m.

15-40

15-40
11,25-45

Intervalo de
dosis ansiolticas (mg/da)b

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Clorazepato

Nombre
comerciala

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2-Ceto

Denominacin
comn

Tabla 6-1. Benzodiazepinas: denominacin comn, presentaciones*, potencias e intervalo de dosis ansiolticas

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Con excepcin del Tranxene-SD, existen genricos para todas las benzodiazepinas que aparecen en la tabla.
Estos intervalos son aproximados. Algunos pacientes requieren dosis mayores, mientras que otros responden a dosis que estn por debajo
del lmite inferior del intervalo.
* N. del T.: en Estados Unidos.

1-4

Comprimidos: 0,25, 0,5, 1 y 2 mg


Solucin oral: 1 mg/ml (30 ml)

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15-120

Intervalo de
dosis ansiolticas (mg/da)b

Cpsulas: 10, 15 y 30 mg

Presentaciones*
y potencias

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Alprazolam

Xanax

Serax

Oxazepam

Triazolo

Nombre
comerciala

Denominacin
comn

Tabla 6-1. Benzodiazepinas: denominacin comn, presentaciones*, potencias e intervalo de dosis ansiolticas (cont.)

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Alprazolam

Intermedia

Alprazolam

Lorazepam
Oxazepam

Datos de intervalos de semividas obtenidos de voluntarios jvenes, psiquitrica y fsicamente sanos.

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Triazolo

Lorazepam
Oxazepam

Intermedia
Lenta a intermedia

Intermedia
Lenta

Halazepam
Prazepam

3-Hidroxi

Rpida

Desmetildiazepam
Clordiazepxido
Desmetilclordiazepxido
Demoxepam
Desmetildiazepam
Diazepam
Desmetildiazepam
Metiloxazepam
Desmetildiazepam
Desmetildiazepam

14

14
9

60
20
30
Desconocida
60
40
60
10
60
60

Semivida aproximada
(h)a

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Diazepam

Rpida
Intermedia

Principales sustancias
activas

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2-Ceto
Clorazepato
Clordiazepxido

Absorcin oral

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Denominacin
comn

Tabla 6-2. Benzodiazepinas: absorcin y farmacocintica

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Otras diferencias entre las benzodiazepinas son sus distintas velocidades de absorcin y sus volmenes de distribucin. Por ejemplo, aunque el prazepam y el clorazepato tengan una estructura similar y ambos
sean profrmacos del desmetildiazepam, difieren en cuanto a los procesos metablicos necesarios para su absorcin y, por tanto, en cuanto a
la rapidez con la que pasan al corriente circulatorio (tabla 6-2). El clorazepato y el diazepam se absorben en seguida y pueden detectarse concentraciones plasmticas mximas ms rpidamente que con el prazepam, cuya absorcin requiere procesos ms lentos. La conversin de
halazepam a desmetildiazepam es todava ms lenta. Las propiedades
lipfilas e hidrfilas de estos frmacos tambin varan, ocasionando diferencias acentuadas en cuanto a la rapidez y al tiempo que actan en el
organismo. Los frmacos ms lipfilos (p. ej., el diazepam) se distribuyen
ms rpidamente al cerebro y hacen efecto de forma tambin ms
rpida, pero ste desaparece a medida que el frmaco se une al tejido
adiposo. Los efectos de los compuestos menos lipfilos (p. ej., el lorazepam) aparecen ms lentamente y pueden ser ms duraderos. Estas
propiedades son prcticamente independientes de la farmacocintica.
Algunos frmacos de semivida larga (p. ej., el diazepam) pueden ser tambin muy lipfilos y proporcionan un alivio rpido, aunque durante perodos ms cortos de lo cabra esperar basndose slo en los datos de su
semivida. El lorazepam, que es menos lipfilo, acta ms despacio, proporcionando potencialmente efectos ms prolongados, a pesar de que
su semivida sea ms corta que la del diazepam. En suma, no slo deben
tenerse en cuenta las semividas de los frmacos, pues por s solas no sirven para comprender cmo actan.
Adems, los investigadores empiezan a prestar ms atencin a la afinidad relativa por los receptores, un aspecto ms importante que lo que
se crea hasta ahora y que puede influir tambin en la duracin de la
accin de las benzodiazepinas. La alta potencia de algunas de ellas, como
el lorazepam y el alprazolam, que no se explica atendiendo a parmetros
como su semivida, podra deberse a su elevada afinidad por los receptores. Por otro lado, el oxazepam, cuya liposolubilidad y semivida son similares a las del lorazepam, parece producir menos sntomas de abstinencia. Esta hiptesis ha sido defendida sobre todo por Lader (1982) en el
Reino Unido. Por desgracia, se dispone de pocos datos que la confirmen
o refuten.

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Aunque varias de las benzodiazepinas puedan administrarse por va


parenteral (tabla 6-1), hay una gran variabilidad en cuanto a su absorcin
cuando se administran por va intramuscular. Por ejemplo, el lorazepam
se absorbe con relativa rapidez por esta va, y el clordiazepxido y el diazepam, por el contrario, lo hacen lentamente. El lorazepam se ha convertido poco a poco en el tratamiento coadyuvante ms utilizado para
tratar la agitacin de pacientes con psicosis aguda, y tambin puede aliviar el estupor catatnico y depresivo. No estn disponibles en Estados
Unidos formas orales concentradas de ninguna benzodiazepina, excepto
una solucin oral de diazepam (que no hemos utilizado). Sin embargo,
en los servicios de urgencias se administran en ocasiones comprimidos
de lorazepam por va sublingual para aumentar la velocidad de absorcin del frmaco a travs de la mucosa bucal. En un ensayo, la administracin de un aerosol nasal de alprazolam en el inicio de crisis de angustia las abort con eficacia. Segn los datos de que disponemos, no se ha
estudiado ms a fondo esa va de administracin.

Posologa y pautas de administracin


La eficacia de las benzodiazepinas para el tratamiento de pacientes
con ansiedad sintomtica o trastornos de ansiedad diagnosticables se ha
demostrado en comparaciones de tipo doble ciego con asignacin aleatoria a grupos de tratamiento y placebo. Para tratar a un paciente con
TAG, el mdico debe prescribir una benzodiazepina (p. ej., unos 2 mg de
diazepam tres veces al da, que pueden aumentarse con posterioridad, si
es necesario, hasta una dosis diaria mxima de 40 mg). La dosis media
de diazepam en el TAG es de 15 a 20 mg/da. El clordiazepxido tiene
un intervalo teraputico mucho ms amplio: la pauta inicial recomendada es de tres tomas diarias de 5-10 mg por va oral, con un mximo de
60 mg/da para tratar la ansiedad. La dosis de clordiazepxido para la
abstinencia alcohlica aguda es mucho mayor: entre 50 y 200 mg/da.
En general, suelen prescribirse 25 mg de clordiazepxido cada 1-2 h
hasta que se consigue el alivio sintomtico o la sedacin, y hasta una dosis mxima de 200 mg/da. En el caso del lorazepam, la dosis inicial
es de 0,5 mg tres veces al da, que se aumenta si es necesario hasta
6 mg/da. El empleo de dosis diarias mayores est aprobado, pero a

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menudo se asocia a una sedacin intensa. Los intervalos de dosis para


las benzodiazepinas ansiolticas pueden consultarse en la tabla 6-1.
Las dosis de alprazolam para tratar el trastorno de angustia pueden
ser mayores que las usadas para el TAG. En la actualidad, en Estados
Unidos se ha aprobado el empleo de hasta 10 mg/da del frmaco, pero
generalmente se administran 4 o 5 mg/da, o incluso menos. En nuestros ensayos iniciales con pacientes deprimidos, utilizamos cantidades
mucho mayores, pero creemos que, en general, no se necesitan ms
de 4 mg/da para obtener una respuesta y, en ocasiones, con slo 2 o
3 mg/da la sedacin ya es excesiva. Teniendo en cuenta los posibles
problemas de dependencia, este frmaco debe utilizarse a la dosis eficaz
ms baja posible. En ensayos controlados con dosis fijas se ha demostrado que las concentraciones sanguneas de alprazolam en el intervalo
de 20 a 40 ng/ml son idneas para proporcionar beneficios teraputicos
a los pacientes con trastorno de angustia. Con concentraciones plasmticas ms elevadas (de 40 a 60 ng/ml) puede mejorar un nmero mayor
de pacientes, pero los efectos secundarios como la sedacin y la ataxia
tambin aumentan (Greenblatt y cols., 1993). Actualmente se estudia la
administracin de una nica dosis diaria de alprazolam.
La dosis inicial de alprazolam tanto para el TAG como para el trastorno de angustia debe ser de 1,5 mg/da o menos, repartida en varias
tomas, que se puede incrementar gradualmente si el paciente lo tolera.
En el trastorno de angustia puede aumentarse la dosis de alprazolam
para prevenir las crisis y la ansiedad anticipatoria. Para ello, a menudo
son necesarias dosis mayores (4 o 5 mg/da) durante las primeras 6 semanas o ms. Ms adelante, a medida que los pacientes consigan superar la ansiedad anticipatoria, puede reducirse hasta 2 o 3 mg/da para
seguir controlando las crisis de angustia. Aunque se haya considerado
que el alprazolam tiene unas propiedades ansiolticas singulares, varios
informes indican que tanto con el lorazepam como con el clonazepam y
el diazepam se obtienen mejoras y se previenen los sntomas de la angustia. La dosis de clonazepam es de 1 a 3 mg/da.
Aunque los ADT, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y
los ISRS puedan ser tan eficaces como el alprazolam para el tratamiento
del trastorno de angustia con agorafobia, slo las benzodiazepinas proporcionan un alivio rpido; los otros grupos de frmacos actan al cabo
de un mnimo de 4 a 6 semanas, en comparacin con la semana o me-

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nos que tarda en actuar el alprazolam. En cuanto a los antidepresivos


ms convencionales, muchos pacientes abandonan el tratamiento en su
inicio debido a los efectos secundarios; adems, se considera en general que algunos pacientes con angustia son todava ms sensibles a los
efectos secundarios de los antidepresivos que los pacientes deprimidos.
Para pacientes con episodios ocasionales de ansiedad moderada que se
producen en intervalos de slo algunos das o semanas, las benzodiazepinas pueden ser un mejor tratamiento de mantenimiento que los antidepresivos, pues pueden administrarse segn pautas adaptables a cada
caso. La capacidad del diazepam de actuar con rapidez y sin causar una
sedacin prolongada lo hace particularmente til cuando el enfermo no
presenta una propensin a la toxicomana. Naturalmente, hay otras benzodiazepinas que tambin pueden utilizarse de este modo. Sin embargo,
la absorcin lenta del oxazepam suscita dudas en cuanto a su posible
administracin segn pautas modificables. A pesar de ello, su tolerabilidad es bastante buena, y su escaso potencial de abuso lo convierte en
una opcin racional para determinados pacientes.
En un ensayo dirigido por Ballenger y cols. (1993) se trat con alprazolam durante perodos de 6 y 18 meses a pacientes con una historia
larga de un tipo especfico de trastorno de angustia con agorafobia, con
especial atencin al ndice de recadas/recidivas tras la reduccin gradual del tratamiento. Los resultados del ensayo indican que cuando la
retirada del frmaco fue ms paulatina se asoci al alivio de los sntomas.
Un importante tema de debate es el perodo durante el cual un
paciente debe tomar benzodiazepinas con ansiedad significativa. Si sta
es muy aguda y est relacionada con factores estresantes concretos, el
uso de estos frmacos debe encaminarse a la reduccin de los sntomas
agudos, y, por tanto, la administracin durante ms de 1 o 2 semanas
generalmente no es necesaria ni se aconseja. Cuando los sntomas
ansiosos se prolonguen durante 6 meses o ms, recomendamos un tratamiento de 4 a 6 semanas con una dosis que los alivie y, a continuacin, la reduccin de la dosis hasta la mnima necesaria para proporcionar una buena prevencin durante los meses siguientes, y la interrupcin del tratamiento cuando se considere posible. Los pacientes
que satisfagan los criterios para TAG del DSM-IV-TR padecen por definicin una enfermedad todava ms crnica y necesitan un tratamiento
an ms prolongado (p. ej., de 4 a 6 meses o ms) antes de proceder a

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la interrupcin. En estos casos, los ISRS pueden ser los frmacos ms


indicados al principio. Por desgracia, a menudo sucede que cuando un
psiquiatra visita por primera vez a un paciente con historia clnica que
coincide con el TAG, ste ha estado tomando durante aos benzodiazepinas por prescripcin de otros mdicos. Estos pacientes han evolucionado satisfactoriamente con estos frmacos, pero sufren recadas
cuando dejan de tomarlos. Adems, debido a la buena evolucin de
muchos pacientes con dosis razonables de benzodiazepinas durante perodos prolongados, no resulta fcil para el mdico decidir durante
cunto tiempo debe mantenerse el tratamiento. Este dilema se complica cuando se tiene en cuenta que el paciente puede presentar tolerancia a algunos de los efectos de las benzodiazepinas (p. ej., a la hipnosis), indicando que el alivio aparente que presenta puede reflejar un
efecto psicolgico inespecfico.
Aunque esta tolerancia es posible, creemos que muchos pacientes
no la presentan y siguen respondiendo al frmaco. Fundamentamos este
aserto en el elevado nmero de pacientes que, a lo largo de los aos, han
evolucionado bien con una determinada dosis diaria de una benzodiazepina sin necesidad de aumentar la dosis diaria total. Los datos de perodos ms largos obtenidos en ensayos con alprazolam indican que los
pacientes con angustia no necesitan aumentar sus dosis diarias, sino
ms bien al contrario: con el tiempo, a menudo pueden reducirse. No
parece haber prdidas de eficacia del alprazolam en pacientes a los que
se ha realizado un seguimiento durante 1 ao. Tenemos la impresin de
que los modelos animales y humanos de tolerancia pueden no ser totalmente aplicables a la ansiedad crnica. Estos modelos hacen hincapi en
la autoadministracin de un frmaco o en la ataxia que ste produce en
individuos normales, pero no tienen plenamente en cuenta el estado
biolgico y clnico del paciente ansioso. A ser posible, el mdico debe
intentar reducir gradualmente las benzodiazepinas, sustituyndolas por
psicoterapia, terapia de conducta u otros tratamientos farmacolgicos
que ayuden a dominar la ansiedad (v. subapartado Interrupcin del tratamiento, en este captulo). Sin embargo, algunos pacientes pueden
necesitar que se mantenga el tratamiento con una benzodiazepina
durante perodos ms prolongados. La superposicin de un ISRS a la
benzodiazepina durante algunas semanas, con vistas a que el paciente
presente un alivio todava mayor de los sntomas, antes de retirar gra-

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dualmente la benzodiazepina, puede ser una estrategia til, aunque no se


ha estudiado de forma sistemtica.
No se ha notificado convincentemente la aparicin de efectos perjudiciales como consecuencia del uso ms prolongado de benzodiazepinas.
Por ejemplo, Lader (1982) comunic que una serie de pacientes que
haban tomado benzodiazepinas durante un perodo prolongado presentaron una serie de anomalas en la tomografa computarizada (TC). Aunque pueda deducirse de estas observaciones que las benzodiazepinas
producen alteraciones orgnicas o estructurales del tejido cerebral (como
ocurre con el uso crnico de alcohol), una explicacin igualmente aceptable es que estas anomalas se deben a los trastornos neuropsiquitricos
que sufren algunos pacientes ansiosos que necesitan tratamiento crnico
con benzodiazepinas. En un ensayo de Lucki y cols. (1986) con pacientes en tratamiento crnico prolongado con benzodiazepinas, no se observaron alteraciones cognitivas significativas en las pruebas psicomtricas.
Tampoco en un ensayo controlado ms reciente con pacientes con trastorno de angustia se detectaron efectos cognitivos duraderos que fueran
significativos durante el uso de alprazolam XR (Gladsjo y cols., 2001). Sin
embargo, algunos investigadores consideran que estas alteraciones pueden producirse, especialmente en pacientes ancianos. Indudablemente,
los pacientes ancianos en tratamiento con benzodiazepinas de accin
prolongada (o antidepresivos) corren un riesgo mayor de cadas que ocasionen fracturas cervicofemorales.
Pueden causar dependencia las benzodiazepinas? Producen sntomas
de abstinencia? Los ensayos en animales indican que las benzodiazepinas
tienen un potencial de reforzamiento de su propio uso y generan dependencia fsica y tolerancia. Los datos obtenidos en sondeos o facilitados por
centros hospitalarios indican que las benzodiazepinas se utilizan como droga, como ocurre con la herona o la cocana. No obstante, se emplean como
parte de un patrn de abuso de varios frmacos destinado a regular los
efectos de los principales frmacos de abuso (p. ej., la cocana) o como frmacos de apoyo cuando no se dispone de otros ms euforizantes.
Los antecedentes de alcoholismo o abuso de sustancias y la presencia de un trastorno de personalidad son factores de riesgo de abuso de
benzodiazepinas. En general, no es conveniente prescribir estos frmacos a pacientes con estos antecedentes, aunque s puede hacerse si presentan ansiedad, sobre todo si han fallado otros tratamientos. Cuando el

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paciente presenta un trastorno del Eje II, slo debe tomar benzodiazepinas si es necesario, durante perodos breves y a dosis bajas. La dependencia de benzodiazepinas es principalmente, o como mnimo en parte,
un problema yatrgeno, pues los pacientes consiguen el frmaco tras
una prescripcin mdica, pero ms tarde pueden tomarlo durante un
tiempo excesivo o a dosis muy altas. Por tanto, es necesario calcular la
posible duracin del tratamiento antes de prescribirlo, y el uso durante
perodos ms largos debe controlarse atentamente.
Teniendo en cuenta la actual situacin mdico-legal estadounidense
y la existencia de especialistas y grupos de mdicos que defienden una
suerte de calvinismo farmacolgico, cualquier mdico que est considerando recomendar a un paciente que contine tomando benzodiazepinas durante un perodo prolongado (sobre todo si tiene antecedentes
de abuso de sustancias) debera optar por realizar una interconsulta con
el fin de confirmar o modificar su plan de tratamiento.

Es preciso interrumpir un tratamiento regular y prolongado con benzodiazepinas? Como norma general, se trata de una opcin sensata, pero
debe reducirse como mximo en torno a un 10 % de la dosis cada da.
En su ensayo doble ciego clsico sobre la retirada de benzodiazepinas,
Rickels y cols. (1983) observaron que, tras la interrupcin brusca del tratamiento, se produjeron ms sntomas de abstinencia en el grupo de
pacientes que llevaban ms de 8 meses tomndolo (43 %) que en el
de los que lo haban tomado durante un perodo menor (5 %). En un
ensayo posterior de este mismo grupo (Rickels y cols., 1988), las frecuencias de sntomas de abstinencia sufridos por pacientes que llevaban
ms de 6 meses tomando clorazepato como tratamiento de mantenimiento fueron similares. En cambio, los que haban tomado buspirona
durante un perodo prolongado no presentaron estos sntomas tras la
retirada del frmaco. Pecknold y cols. (1988) refirieron que la interrupcin brusca de un tratamiento de 8 semanas con alprazolam ocasion
sntomas de ansiedad a aproximadamente el 35 % de los pacientes con
trastorno de angustia. En algunos casos, sin embargo, podra haberse tratado de la reaparicin de los sntomas, y no de abstinencia.

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Interrupcin del tratamiento

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Algunos de los sntomas de abstinencia habituales de las benzodiazepinas son nerviosismo, ansiedad, palpitaciones, sensacin de humedad
en la piel, sudoracin, nuseas, confusin e hipersensibilidad a la luz y el
sonido. El sntoma ms preocupante son las crisis convulsivas, pero afortunadamente son infrecuentes. En el ensayo dirigido por Rickels y cols.
en 1983, ningn paciente present convulsiones. Pasados de 5 a 7 das
de la retirada brusca del diazepam pueden producirse crisis, aunque no
durante las primeras 24 h, debido a la larga semivida tanto del diazepam
como del desmetildiazepam. Con los frmacos de accin ms corta (p. ej.,
lorazepam y alprazolam), los sntomas de abstinencia aparecen antes, en
general al cabo de 2 o 3 das. Por tanto, en el caso del diazepam slo se
puede estar seguro de que no van producirse convulsiones si ha pasado
como mnimo 1 semana tras la interrupcin del tratamiento. Debe estarse atento a cualquier signo de abstinencia (incluso en el quinto da) y considerar la reinstauracin del tratamiento y, a continuacin, su retirada ms
gradual. Das despus de la interrupcin del tratamiento con benzodiazepinas, algunos pacientes experimentan de nuevo sntomas ansiosos, aunque con una mayor intensidad. Se trata del denominado rebote de la
ansiedad, que en el caso de los hipnticos consiste en un rebote del
insomnio. Este sndrome suele ser transitorio y dura entre 48 y 72 h.
Como apuntaron Rickels y Schweizer (1995), los sntomas de abstinencia aparecen generalmente durante la reduccin gradual de las benzodiazepinas y, aproximadamente, durante la semana posterior a la interrupcin; adems, al cabo de 3 semanas sin tratamiento, desaparecen.
Los sntomas del trastorno de ansiedad preexistente suelen reaparecer
ms rpidamente.
Parece cada vez ms claro que muchos pacientes incumplen en seguida la pauta de retirada de las benzodiazepinas, mucho antes de
que puedan apreciarse los sntomas de abstinencia (para ms detalles,
v. Rickels y cols., 1999, y todo el suplemento de la revista en que aparece el artculo). Claramente, esto parece indicar que el paciente cree
que necesita tomar el frmaco y que hiperreacciona a los sntomas
somticos que provoca la ansiedad. No es de extraar, por tanto, que la
TCC que se utiliza para tratar el trastorno de angustia con agorafobia, iniciada mucho antes de la reduccin gradual de las benzodiazepinas,
pueda facilitar considerablemente esta interrupcin y permitir al paciente prescindir de estos frmacos (Spiegel, 1999).

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En un seguimiento de pacientes que haban participado en ensayos de


reduccin gradual de benzodiazepinas 2 o 3 aos antes, Rickels y cols.
(1999) comprobaron que los que seguan sin tomarlas presentaban menos sntomas que los que no haban conseguido completar la reduccin
o haban vuelto a tomarlas. No obstante, estos datos no disciernen entre
causa y efecto. En el contexto estadounidense cabe preguntarse si, debido al nfasis que actualmente se pone en el uso de los ISRS para tratar
una amplia variedad de trastornos de ansiedad y a la sensacin general de
que las benzodiazepinas invitan a la adiccin (no slo a la dependencia
fsica), stas se estn prescribiendo insuficientemente y, en cambio, se
utilizan en exceso frmacos menos seguros como el meprobamato, la glutetimida o los barbitricos cuando no funcionan los ISRS. Esto puede
estar ocurriendo en algunos estados, como el de Nueva York, donde la
prescripcin de benzodiazepinas requiere recetas por triplicado.
Los factores que dificultan la retirada de las benzodiazepinas son la
dosis diaria elevada, la semivida ms corta del frmaco, la mayor duracin del tratamiento anterior con benzodiazepinas y la reduccin ms
gradual del tratamiento. En cuanto al paciente, un diagnstico de trastorno de angustia, un mayor grado de ansiedad o depresin antes de proceder a la reduccin de la dosis, un trastorno de la personalidad ms
marcado y el alcoholismo o abuso de sustancias hacen ms difcil la retirada. La reduccin eficaz de las benzodiazepinas suele exigir mucho
tiempo y esfuerzo por parte del mdico (Rickels y cols., 1999), ya que
tiene que estar disponible en todo momento para proporcionar consejo,
apoyo y aliento.
Por lo general, la primera mitad de la dosis de benzodiazepina puede
irse disminuyendo en el transcurso de 4 semanas, pero la reduccin de
la mitad restante puede requerir ms tiempo. Puede ser necesario mantener el 50 % de la dosis durante varios meses antes de intentar continuar disminuyndola. A pesar de todo, muchos pacientes abandonan los
intentos de retirada del frmaco al principio, antes de que puedan producirse sntomas significativos de abstinencia, principalmente por cuestiones relacionadas con la personalidad.
Hasta el momento, el tratamiento coadyuvante con otros frmacos
no benzodiazepnicos (carbamazepina, trazodona, valproato, buspirona
e imipramina) no ha sido til para reducir los sntomas de abstinencia,
aunque algunos de ellos (la imipramina y el valproato) pueden permitir a

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algunos pacientes no tener que tomar la benzodiazepina durante varias


semanas.
Antes de que un paciente inicie la interrupcin del tratamiento con
benzodiazepinas con esperanzas fundadas de conseguirlo, es necesario
aliviar los sntomas de ansiedad y depresin mediante tratamientos farmacolgicos o psicolgicos.
El programa para el control de la angustia es un tipo de TCC en que el
paciente aprende a enfrentarse a situaciones estresantes y a tolerar los
sntomas somticos de la angustia sin reaccionar a ellos con una ansiedad
excesiva. En un ensayo controlado se demostr la eficacia de la combinacin de terapia para el control de la angustia con la retirada muy lenta y
cautelosa de la benzodiazepina (0,125 mg de alprazolam cada 2 das para
pacientes que tomaban ms de 1 mg/da inicialmente, o 0,25 mg cada
8 das cuando la dosis ya se haba reducido hasta 1 mg/da). En otro ensayo, la reduccin se llev a cabo todava ms lentamente. En ambos estudios, esta estrategia fue considerablemente ms eficaz que la combinacin del tratamiento mdico y una reduccin lenta, si bien el nmero de
participantes fue pequeo. La mayora de los pacientes que haban seguido esta pauta de reduccin unida a la terapia para el control de la angustia con resultados satisfactorios seguan sin tomar benzodiazepinas 3 aos
despus (Spiegel y cols., 1999). Se dispone tambin de datos clnicos que
indican que debe mantenerse la citada terapia de control como mnimo
varias semanas despus de finalizar la retirada de las benzodiazepinas si
se quieren obtener resultados satisfactorios a largo plazo.
Como veremos ms adelante en este captulo, actualmente se estn
aplicando otros tipos de terapia para el control de la angustia con buenos
resultados para tratar la mayora de trastornos de ansiedad. Adems de ayudar en la retirada de las benzodiazepinas, estas terapias pueden ser tiles
tambin para el tratamiento primario de pacientes que no toman frmacos.

Efectos secundarios
En comparacin con muchas otras clases de psicofrmacos, las benzodiazepinas tienen un perfil de efectos secundarios relativamente favorable. El efecto secundario ms usual es la sedacin, que es parcialmente dependiente de la dosis y puede tratarse reducindola. Otros posibles

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efectos son: mareos, debilidad, ataxia, amnesia antergrada (sobre todo


con las benzodiazepinas de accin corta como el triazolam), dificultades
psicomotrices (p. ej., de la conduccin de automviles), nuseas y una
leve hipotensin. Se han notificado cadas de pacientes ancianos que
tomaban benzodiazepinas de accin ms larga, as como antidepresivos
(v. cap. 12, Tratamiento farmacolgico en situaciones especiales). En la
prensa no especializada se han publicado noticias relativas a los graves
sndromes de descontrol que han padecido pacientes en tratamiento
con determinadas benzodiazepinas, especialmente el triazolam. Por
nuestra parte, en nuestra experiencia clnica no nos hemos encontrado
con ningn sndrome de este tipo.

Sobredosificacin
Afortunadamente, las benzodiazepinas tienen un margen de seguridad relativamente amplio, y las muertes debidas a la ingestin exclusiva
de una de ellas son raras. En la mayora de los casos, el paciente falleci
tras la ingestin concomitante de otras sustancias (p. ej., alcohol o ADT).

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Hace 30 o 40 aos, los nicos frmacos ampliamente prescritos a


pacientes psiquitricos para el tratamiento de la ansiedad o la agitacin
eran los barbitricos. Los de accin ms larga, como el fenobarbital o el
barbital, se utilizaban habitualmente para proporcionar sedacin diurna,
y los de accin ms corta y de inicio supuestamente ms rpido, como
el secobarbital, el amobarbital o el pentobarbital, se empleaban como
hipnticos (para ms detalles sobre esta clase de frmacos, v. cap. 7,
Hipnticos). Tambin se prescriba bastante como sedante diurno el
amobarbital, que era uno de los componentes del Dexamyl, una especialidad sedante-estimulante muy usada en Estados Unidos y que hoy en
da ya est retirada (el otro componente era la D-anfetamina). El fenobarbital es el nico barbitrico que sigue utilizndose con cierta frecuencia
en medicina general, aunque, de forma casi exclusiva, para el tratamiento de la epilepsia. Es parcialmente eficaz como sedante diurno y, posi-

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BARBITRICOS

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blemente, como ansioltico a dosis de 15 a 30 mg tomadas tres o cuatro


veces al da. Tambin se emplea como sedante de accin prolongada en
el marco de algunos programas de desintoxicacin (como la metadona
de los barbitricos) de sedantes de accin ms corta o, en ocasiones, del
alcohol.
En ensayos clnicos doble ciego controlados que han comparado el
fenobarbital con un placebo, as como con benzodiazepinas o meprobamato, el frmaco se mostr en general ligeramente ms eficaz que el placebo e inferior a los nuevos ansiolticos. Sin embargo, en muchos de estos
ensayos se usaron dosis fijas y bajas de fenobarbital, y su eficacia podra
haberse visto reducida por las condiciones del estudio. Con todo, muchos
pacientes consideran que el efecto sedante del fenobarbital es bastante
disfrico y desagradable; por tanto, su utilidad como ansioltico es limitada. De hecho, los pacientes que toman fenobarbital para tratar la epilepsia
y, sorprendentemente, los nios o incluso los adultos con antecedentes de
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), pueden presentar una exacerbacin de la hiperactividad y el comportamiento alterado. En determinados casos, estos efectos podran causarlos especialidades
antiasmticas que contienen fenobarbital. El meprobamato y las benzodiazepinas tambin pueden exacerbar los sntomas del TDAH.
Es muy probable que, a diferencia del fenobarbital, el amobarbital u
otros barbitricos de accin relativamente ms corta puedan ser eficaces
como tratamiento diurno de la ansiedad. Algunos de ellos estn indicados para la sedacin diurna, y el butabarbital (Butisol) se emplea en ocasiones con este fin. (Para consultar las presentaciones y potencias de los
barbitricos en Estados Unidos, v. tabla 6-3, y para su estructura qumica, v. fig. 6-2.) No se han realizado ensayos controlados fiables que comparen las benzodiazepinas a estos barbitricos de accin ms corta y,
posiblemente, menos disfricos y ms euforizantes. Sin embargo, estos
estudios no seran de gran utilidad, ya que no existen demasiadas dudas
acerca de que el riesgo de dependencia y abuso de los barbitricos es
considerablemente mayor que el de la mayora de las benzodiazepinas,
incluso del diazepam. Los barbitricos como el amobarbital presentan,
adems, el inconveniente de que la dosis letal es relativamente baja,
aproximadamente 1.000 mg tomados de una sola vez. Por si fuera poco,
los barbitricos inducen enzimas que metabolizan otros frmacos importantes. Es tambin posible, aunque no se haya comprobado, que la tole-

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Varios genricos

Mebaral
Nembutal

Fenobarbital

Mefobarbital
Pentobarbital

Catapres
Catapres-TTS
Duraclon

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Noradrenrgicos
Clonidina
Comprimidos: 0,1, 0,2 y 0,3 mg
Parche transdrmico: 0,1, 0,2 y 0,3 mg/da
Inyectable: 0,1 y 0,5 mg/ml (frasco de 10 ml)

Comprimidos: 200 y 400 mg

(Contina)

0,2-0,6

1.200-1.600

150-200
150-200
de una vez (hasta 500 mg)

30-120

45-120

60-150

Intervalo de dosis
(mg/da)

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Miltown, Equanil

Butisol

Butabarbital

Polvo para inyectables:


frascos de 250 y 500 mg
Comprimidos: 30 y 50 mg
Elixir: 30 mg/5 ml (480 ml)
Comprimidos: 15, 30, 60 y 100 mg
Comprimidos: 16,2, 32,4, 64,8 y 97,2 mg a
Elixir: 20 mg/5 ml (480 ml)
Inyectable: 65 y 130 mg/ml (jeringas
precargadas de 1 ml, frascos monodosis)
Comprimidos: 32, 50 y 100 mg
Inyectable: 50 mg/ml (frascos de 20 y 50 ml)

Presentaciones*
y potencias

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Carbamato
Meprobamato

Amytal

Nombre
comercial*

Barbitricos
Amobarbital

Denominacin
comn

Tabla 6-3. Otros frmacos ansiolticos/sedantes diurnos

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BuSpar

Vistaril

Vistaril

Atarax

Comprimidos: 5 y 10 mg;
comprimidos ranurados: 15 y 30 mg

Comprimidos: 10, 25, 50 y 100 mg


Jarabe: 10 mg/5 ml (120 y 480 ml)
Inyectable: 25 y 50 mg/ml (jeringa
precargada, frasco monodosis, frascos
multidosis)
Cpsulas: 25, 50 y 100 mg
Suspensin: 25 mg/5 ml (120 y 480 ml)

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Para informacin sobre el uso de antidepresivos como ansiolticos, v. cap. 3, Antidepresivos.


a
16,2 mg equivalen a un cuarto de pastilla, 32,4 mg a media pastilla, etc.
b
Liberacin sostenida.
* N. del T.: en Estados Unidos.

Otros
Buspirona

Pamoato
de hidroxizina

Antihistamnicos
Hidrocloruro
de hidroxizina

Comprimidos: 10, 20, 40, 60 y 80 mg


Concentrado: 80 mg/ml (30 ml)
Solucin oral: 20 y 40 mg/ml (500 ml)
Inyectable: 1 mg/ml (ampolla de 1 ml)
Cpsulas: 60, 80, 120 y 160 mg

Presentaciones*
y potencias

15-60

200-400

50-100

200-400

60-160

Intervalo de dosis
(mg/da)

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Inderal LAb

Inderal

Nombre
comercial*

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Noradrenrgicos (cont.)
Propranolol

Denominacin
comn

Tabla 6-3. Otros frmacos ansiolticos/sedantes diurnos (cont.)

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ANSIOLTICOS

H
N

C
R5a

R5b
C

Frmaco

R5a

R5b

Amobarbital
Aprobarbital
Butabarbital
Fenobarbital
Pentobarbital
Secobarbital

etil
alil
etil
etil
etil
alil

isopentil
isopropil
sec-butil
l-metilbutil
fenil
l-metilbutil

Fig. 6-2. Frmulas qumicas generales de los barbitricos.

rancia a los barbitricos aparezca un poco antes cuando se toman dosis


crecientes. En un ensayo clsico de Isbell y cols. (1950), realizado en la
dcada de 1940 en el Addiction Research Center de Lexington, Kentucky, Estados Unidos, los pacientes que tomaban dosis diarias muy elevadas de barbitricos consiguieron quejarse de que no se les permitiera
tomarlos incluso cuando presentaban una ataxia y una descoordinacin
tales que se caan cuando intentaban ponerse a andar, y hablaban con
dificultad. Esto indica que la tolerancia a los efectos ansiolticos y euforizantes de los barbitricos aparece ms rpidamente que la de las funciones psicomotrices.

Solucin parenteral de amobarbital sdico (Amytal)


La solucin parenteral de amobarbital sdico (Amytal) todava puede
ser de utilidad en la actualidad en psiquiatra. Cuando el frmaco se ad-

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ministra por va intramuscular para disminuir la agitacin de pacientes


alterados o psicticos, suelen usarse dosis de 100 mg, si bien oscilan
entre 50 y 250 mg, dependiendo del peso del paciente y del grado de
excitacin. El amobarbital sdico parenteral presenta la gran ventaja con
relacin a antipsicticos parenterales como la clorpromazina, el haloperidol o la loxapina, de que acta de forma ms rpida, aproximadamente
en 10-20 min, y, cuando lo hace, suele ocasionar sueo y no tranquilizacin. No conocemos ningn ensayo sistemtico sobre la eficacia relativa del amobarbital respecto al lorazepam, a la clorpromazina o al haloperidol, en una nica inyeccin, como tratamiento del comportamiento
alterado agudo. Como se ha mencionado, la ventaja del amobarbital es
que induce el sueo con una cierta rapidez. Su inconveniente es que,
cuando el paciente despierta, el frmaco no ejerce ninguna accin antipsictica residual que regule su conducta posterior. Aunque el amobarbital se administraba antiguamente varias veces al da por va intramuscular para tratar las excitaciones psicticas prolongadas, no existen motivos
para creer que pueda tener efectos antipsicticos o que proporcione
beneficios duraderos. Se ha indicado, adems, que el uso demasiado frecuente puede ocasionar tolerancia o, en ocasiones, estado confusional.
La experiencia local indica que, administrado por va intramuscular a
dosis de 1 a 2 mg, el lorazepam es tan til como el amobarbital e incluso bastante ms seguro que ste.
La administracin intravenosa de amobarbital se ha empleado en
situaciones de urgencia extrema para inducir un sueo de tipo anestsico en cuestin de minutos. Por lo general, se utiliza una solucin de
50 mg/ml, administrando 1 ml cada 60 s, hasta una dosis total de 350 mg;
la dosis se ajusta de acuerdo con la respuesta del paciente. Si se prescribe este uso anestsico del amobarbital, el mdico debe controlar
muy atentamente la respiracin y los signos vitales del paciente y administrar el frmaco con lentitud para tener la seguridad de que no afecta
en exceso a la respiracin. Adems de la inhibicin del centro respiratorio, el principal riesgo de este tratamiento es el laringoespasmo potencialmente letal que pueden sufrir pacientes con irritacin de la laringe y
las vas respiratorias altas. Obviamente, los barbitricos tambin pueden
causar crisis en pacientes con porfiria aguda intermitente.
Tambin se han administrado dosis de 100 a 300 mg de amobarbital
por va intravenosa (y, en ocasiones, dosis mayores) para llevar a cabo

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anamnesis con Amytal a pacientes psiquitricos. Al inyectar amobarbital


lentamente durante 5 a 10 min, se puede inducir en la mayora de los
pacientes psiquitricos un estado de relajacin y leve embriaguez durante
el cual, pese a sus dificultades para hablar correctamente, a menudo
hablan con mayor facilidad y fluidez sobre sus problemas y experiencias
anteriores. A veces, en estas situaciones explican cosas que anteriormente no haban revelado a los psiquiatras. Aunque se ha llamado al amobarbital suero de la verdad, no se tiene la certeza absoluta de que los
datos que los pacientes proporcionan bajo su influencia son ms verdaderos que los que explican en estado de plena lucidez.
La anamnesis con Amytal fue concebida por Grinker y Spiegel (1945)
durante la Segunda Guerra Mundial como tratamiento para el cansancio
pronunciado durante los combates. Los soldados podan volver del frente prcticamente mudos, temblando, paralizados de miedo, bloqueados
y con un comportamiento extrao y disfrico. No saban responder a las
preguntas que se les formulaban de otra forma que con monoslabos y
parecan incapaces de soportar las situaciones traumticas que acababan
de experimentar. Bajo la accin del amobarbital endovenoso, estos soldados conseguan casi siempre transmitir un relato vvido y emocionalmente intenso de sus terribles experiencias. Gracias a esta forma de catarsis, a menudo lograban descargar sus tensiones internas y, en adelante, podan comportarse de forma ms normal y organizada y reducir
considerablemente su ansiedad. Es razonable pensar que el amobarbital
puede ser til para tratar cuadros similares que se asemejen a algn tipo
de sndrome de estrs traumtico agudo.
Las anamnesis con amobarbital tambin se realizan, a menudo con
resultados satisfactorios, a pacientes con amnesia disociativa. Con frecuencia, aunque en modo alguno en todos los casos, tales pacientes
pueden referir recuerdos de experiencias antiguas y narrar de forma
racional aspectos relevantes de su pasado. La anamnesis puede realizarse tanto a personas que padecen episodios aislados de amnesia p. ej.,
para episodios de violaciones, agresiones o asesinatos como a aquellos que han sufrido una amnesia total durante toda la vida.
La administracin intravenosa de amobarbital puede ser eficaz para
resolver parlisis histricas y otros sntomas de conversin. En el TEPT
agudo y los traumas de guerra u otros traumas intensos, el efecto es tan
pronunciado que parece poco probable que el placebo pueda ser tan be-

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neficioso. Lo mismo puede decirse de la anamnesis a individuos con


estados de fuga, amnesia o parlisis histricas. Por otro lado, utilizar una
benzodiazepina (la ms adecuada es el lorazepam en solucin [mg/ml])
puede bien ser igualmente eficaz y ocasionar una depresin respiratoria
menor. No se dispone de ningn estimulante de uso legal para administracin parenteral, y los informes de su utilidad para facilitar la terapia de
verbalizacin, normalmente mezclados con amobarbital, son meramente
anecdticos.
Es interesante observar que, a principios de la dcada de 1960, se
utilizaba la administracin intravenosa de amobarbital para determinar
un umbral de sedacin, que se defina como la dosis a partir de la cual
el paciente presentaba dificultades para hablar correctamente, aparecan anomalas en el electroencefalograma (EEG) o se verificaban otros
criterios de valoracin. Los pacientes con depresin psictica segn el
DSM-II (grave, con retraso psicomotor y tal vez delirante) alcanzaban
este umbral de sedacin a dosis mucho menores que los que presentaban una depresin neurtica (ansiosa, de menor gravedad) (Shagass
y cols., 1956).
Desde que se empezaron a realizar anamnesis con Amytal, se han
utilizado otros frmacos con el fin de facilitar la verbalizacin en psicoterapia, como la metanfetamina, comercializada en cierta poca en ampollas para administracin intravenosa exactamente con esa finalidad, y el
tiopental sdico, un barbitrico de accin corta y ms rpida. Ms tarde,
se emplearon tambin la dietilamida del cido lisrgico (LSD) en dosis
orales de 50 a 300 g (v. ms adelante), otros alucingenos como la psilocibina y, ms recientemente, xtasis (metilendioximetanfetamina o
MDMA). Utilizando cualquiera de estos compuestos, es muy probable
que el paciente hable ms. Lo que puede resultar ms difcil es demostrar de forma convincente que proporcionen avances mejores o ms
rpidos en la psicoterapia.
Se ha estudiado el uso de alucingenos, con resultados dispares;
ninguno de ellos est actualmente disponible para uso mdico. En el nico ensayo controlado con seguimiento, llevado a cabo por Shagass y
Bittle (1967), sobre el uso del LSD como tratamiento de pacientes con
psicosis hospitalizados, la comprensin y la mejora del comportamiento que proporcion el frmaco desaparecieron al cabo de aproximadamente 6 meses.

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Catatona

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La catatona, una manifestacin a la que la psiquiatra no presta la suficiente atencin, slo suele diagnosticarse cuando el paciente permanece
mudo y quieto, aunque existen otros signos que pueden ayudar al diagnstico sindrmico. La catatona acostumbraba a ser considerada una
forma de esquizofrenia, pero ya ha quedado claro que, en muchos casos,
el diagnstico acaba siendo de un trastorno del estado de nimo, aunque
el trastorno catatnico se deba a una esquizofrenia, la mana delirante o
una intoxicacin. Le concedemos una atencin especial en el captulo de
ansiolticos porque, en general, responde muy bien a los frmacos sedantes (al amobarbital sdico en la dcada de 1950 y a las benzodiazepinas
en las dos ltimas dcadas) y porque no responde a los neurolpticos. De
hecho, el sndrome neurolptico maligno (SNM) podra ser una variante
de catatona producida por los neurolpticos. Si la administracin sistemtica de dosis altas de sedantes (v. ms adelante) no alivia los sntomas
rpidamente (en minutos u horas), la TEC funciona casi siempre al inicio
de la enfermedad y puede utilizarse incluso como tratamiento de mantenimiento para prevenir las recidivas (Fink, 2001).
Mediante la administracin lenta de amobarbital sdico (de 50 mg/ml,
a 1 ml/min) o de 1-2 mg de lorazepam por va intravenosa con la misma
pauta lenta, el mdico tiene la posibilidad de ajustar cuidadosamente la
dosis sedante, observar al paciente cuando despierta del embotamiento y
evitar la depresin respiratoria. Incluso cuando se toman todas estas precauciones, el procedimiento slo puede ser realizado en un centro mdico, con oxgeno, un carro de emergencias y que disponga de equipos
para entubacin y traqueotoma. Estos equipos casi nunca son necesarios, pero el laringoespasmo puede ser un efecto secundario letal del
amobarbital sdico si el paciente tiene la laringe y la faringe irritadas. Se
desconoce si el lorazepam est totalmente exento de este riesgo.
Teniendo en cuenta esta advertencia, es digno de mencin el hecho
de que muchos pacientes con estupor catatnico se relajan, se despiertan, hablan, se alimentan e hidratan y actan de modo bastante normal
durante un perodo de 1 a 4 h despus de habrseles dado una inyeccin de amobarbital, todo lo cual constituye uno de los logros teraputicos ms notables de la psiquiatra. De acuerdo con un autor (J.O.C.), la
mayora de los pacientes con estupor agudo despertaron sin sntomas de

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psicosis y reconociendo no saber por qu eran incapaces de moverse o


hablar. Obviamente, algunos de ellos deliraban y se supuso que tenan
esquizofrenia. Las infusiones repetidas de amobarbital, administradas dos
veces al da, permitieron alimentar e hidratar a pacientes catatnicos,
pero no se consigui mantener durante mucho tiempo los efectos sobre
el estupor catatnico.
La monoterapia con lorazepam puede ser eficaz para tratar el estupor.
Fink y cols., de la universidad estadounidense de Stony Brook, empiezan con 3 mg/da de lorazepam repartido en varias tomas, y aumentan
esta dosis diariamente o en das alternos hasta un mximo de 16 mg/da.
Cuando un paciente presente catatona debe realizarse inmediatamente
un estudio para TEC y, si el lorazepam no funciona, se le debe someter a
un mnimo de seis aplicaciones superiores al umbral convulsivo, aunque
parezca estar mucho mejor despus de unos tres tratamientos. Si se interrumpe la TEC, puede producirse una regresin tras la mejora inicial, precedida por dos o tres convulsiones (Petrides y Fink, 1996).
La catatona con excitacin y la mana delirante responden bien a la
administracin de benzodiazepinas seguida, si es necesario, de TEC.
Con respecto al sndrome neurolptico maligno, se ha indicado que
tambin responde a las benzodiazepinas. Esos frmacos pueden ser menos txicos que el dantroleno y la bromocriptina. La prioridad inmediata
ante pacientes que sufren un SNM con fiebre es el enfriamiento inicial;
la TEC puede ser eficaz si los tratamientos farmacolgicos fallan.
Para la prevencin de la catatona, est indicado un perodo de 6 meses con el tratamiento que haya funcionado durante la fase aguda. Puede
ser necesario administrar de 2 a 6 mg/da de lorazepam, as como la potenciacin mediante TEC (quincenal, mensual o bimensualmente). Una
alternativa es adoptar una pauta regular; la otra, reiniciar la TEC dentro
de las 48 h posteriores a cualquier signo de recidiva.
Una advertencia interdisciplinar: cuando detectan anomalas en un
EEG intercrtico de pacientes a los que se ha aplicado TEC, algunos neurlogos acostumbran a diagnosticar una encefalitis e interrumpir esta terapia, pese a ser necesaria (Petrides y cols., 2001).
No cabe duda que la anamnesis con amobarbital puede ser til en los
casos poco frecuentes en que un paciente catatnico que no habla es
admitido en un servicio de urgencias o una unidad psiquitrica, no aporta
datos ni se identifica, no se logra descubrir ni siquiera su nombre o su

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direccin y, mucho menos, su historia clnica o su posible diagnstico psiquitrico. En estas situaciones, la administracin intravenosa de amobarbital determinado puede ayudar al diagnstico. Sin embargo, slo debe
administrarse despus de haber descartado todas las causas mdicas o farmacolgicas razonables que puedan ser causa del estado de mutismo o de
ausencia de respuesta. La administracin intramuscular de lorazepam
puede ser tan til como el amobarbital sdico para aliviar este estupor.

MEPROBAMATO

H 2N

C 3H 7

O
OCH2

CH2O

CH3

Fig. 6-3. Estructura qumica del meprobamato.

NH2

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El meprobamato ocupa, farmacolgica e histricamente, una posicin intermedia entre las benzodiazepinas y los barbitricos. Sintetizado
a partir de la mefenesina, un relajante muscular qumicamente similar, se
comercializ en Estados Unidos alrededor de 1956. Su estructura puede
verse en la figura 6-3. Tiene propiedades miorrelajantes y sedantes, pero
inicialmente se consider un ansioltico. Basndose en un nmero reducido de esperanzadores hallazgos obtenidos en ensayos no controlados
sobre el tratamiento de la ansiedad, se lanz al mercado estadounidense en una poca en que la FDA slo exiga pruebas de seguridad de los
frmacos, y no de su eficacia. En seguida alcanz una gran popularidad
en Estados Unidos, incluso en la prensa no especializada. Se trata de un
frmaco con actividad anticonvulsiva, principalmente contra las crisis de
ausencia. Sus efectos ansiolticos en animales de laboratorio pueden ser
inhibidos por la naloxona.
Tras la dosis oral, se alcanzan las concentraciones sanguneas mximas en 1-3 h. Sufre hidroxilacin en el hgado y se conjuga con cido glucurnico antes de excretarse en la orina. Su semivida es de 6 a 17 h tras
la administracin aguda, pero con la administracin crnica es ms pro-

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longada. Cuando se toma una sobredosis con intencin de suicidarse, los


comprimidos de meprobamato forman un aglomerado en el estmago que,
si no se elimina mediante gastroscopia, puede descomponerse y reinducir el coma despus de la aparente recuperacin del paciente.
El meprobamato no se une ni a los receptores benzodiazepnicos ni
a los GABArgicos. Parece actuar potenciando la accin de la adenosina
endgena, que tiene tambin efectos sedantes; inhibe su recaptacin. La
cafena es una antagonista de la adenosina.
En la actualidad, pasados ya 40 aos del entusiasmo inicial que despert, puede afirmarse que el meprobamato es tan eficaz como ansioltico como puedan serlo el diazepam o el clordiazepxido (Cole y Yonkers, 1995), aunque prcticamente no existen ensayos controlados que
comparen directamente su eficacia con la de las benzodiazepinas.
La pauta clnica de meprobamato es la administracin de tres a cuatro tomas diarias de 400 mg, lo que equivale aproximadamente a tres o
cuatro dosis diarias de 5 mg de diazepam (v. tabla 6-3).
Los principales efectos secundarios del meprobamato son la sedacin
y la descoordinacin. Se trata de un frmaco relativamente seguro en
casos de sobredosificacin; no es tan letal como los barbitricos de
accin intermedia, como el pentobarbital, pero es mucho menos seguro
que el diazepam. Puede ocasionar dependencia fsica y tolerancia, al igual
que los barbitricos y las benzodiazepinas. Los sntomas de abstinencia
significativos, como las convulsiones, la agitacin y el estado confusional
aparecen con dosis relativamente bajas; por ejemplo, despus de ingerir
3.200 mg u 8 comprimidos de 400 mg al da.
En la actualidad, es difcil encontrarle al meprobamato alguna ventaja
significativa como ansioltico (Cole y Yonkers, 1995). Es un hipntico
razonablemente satisfactorio y eficaz a una dosis de 400-800 mg/da a
la hora de acostarse. Segn nuestra experiencia clnica, ya hemos visto a
varios pacientes ansiosos con marcada intolerancia subjetiva a las benzodiazepinas que se han mostrado agitados, disfricos e inquietos al
tomar algunas de ellas. Estos pacientes pueden tolerar bastante bien el
meprobamato, tal vez porque su accin es completamente distinta a la
de las benzodiazepinas. Segn nuestros datos, nadie ha estudiado el tratamiento con meprobamato de enfermedades como la acatisia o el trastorno de angustia, en las cuales son eficaces algunas benzodiazepinas.
Cuando entr en vigor la norma que obligaba a emitir recetas por tripli-

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FRMACOS NORADRENRGICOS
En los ltimos aos, varios ensayos han indicado que los bloqueantes -adrenrgicos (p. ej., el propranolol) y los agonistas de los recepto-

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cado para prescribir benzodiazepinas en el estado de Nueva York, lo que


ocurri, bsicamente, es que esta clase de frmacos pas a formar parte
del Grupo II, que incluye sustancias con alto potencial de abuso, segn
una clasificacin de psictropos de la Drug Enforcement Administration
estadounidense. Esto ocasion un aumento drstico de las prescripciones de meprobamato, que permaneci en el Grupo IV. Obviamente, se
trat de una decisin normativa poco afortunada, pues el meprobamato
es menos seguro que las benzodiazepinas.
Algunos pacientes de edad avanzada han estado tomando meprobamato como tratamiento de mantenimiento durante muchos aos; en
estos casos, puede ser clnicamente sensato que lo continen tomando. Un ensayo demostr que un gran nmero de pacientes ancianos del
estado de Florida consideraba su tratamiento con meprobamato bastante til (Hale y cols., 1988).
Merece mencin en este captulo el Deprol, una especialidad que sali
al mercado estadounidense hace ya 35 aos. Contiene una combinacin
de benacticina y meprobamato y todava est disponible es este pas para
el tratamiento de la depresin. Cada comprimido contiene 400 mg de meprobamato y 1 mg de hidrocloruro de benacticina. No existe prcticamente ninguna prueba de que la monoterapia con benacticina sea eficaz como
tratamiento antidepresivo, aunque, debido a sus efectos anticolinrgicos,
este frmaco pueda tener algunas propiedades antidepresivas. En un ensayo clnico muy antiguo que incluy a pacientes con esquizofrenia, se observ que la monoterapia con benacticina ocasionaba una mayor conducta alucinatoria y psictica. Sin embargo, los resultados de una serie de
ensayos posteriores indican que el Deprol es eficaz como tratamiento de
algunas depresiones y que, tal vez, puede serlo ms que sus componentes por separado. Aunque el debate acerca de esta especialidad sigue
abierto, por lo que sabemos hace varios aos que no se utiliza. Hace algn
tiempo, un mdico de nuestro equipo prescribi Deprol a un paciente, que
simplemente coment que el medicamento era bastante caro.

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res 2-adrenrgicos, principalmente de los presinpticos, pero tambin


de los postsinpticos (p. ej., la clonidina), pueden mejorar los sntomas
de ansiedad. Estos frmacos empezaron a estudiarse tras la observacin
de que algunos sntomas de la ansiedad, como las palpitaciones y la sudoracin, resultaban de una activacin simptica. Las investigaciones se
centraron inicialmente en el tratamiento de la ansiedad que padecan
algunos msicos mediante bloqueantes -adrenrgicos. Aos despus,
Gold y cols. (1978) demostraron que la clonidina inhibe eficazmente los
sntomas fisiolgicos asociados a la abstinencia de opioides. A raz de
este descubrimiento, se estudi su empleo como tratamiento de los trastornos de ansiedad y, posiblemente, para la desintoxicacin de nicotina.
La clonidina ejerce efectos agonistas sobre los receptores 2 presinpticos; sin embargo, sus acciones farmacolgicas son complejas, pues tambin es un agonista 2 postsinptico.
En la tabla 6-3 pueden consultarse las denominaciones comunes de
los principales frmacos noradrenrgicos, as como los nombres de las
preparaciones farmacuticas estadounidenses que los contienen.
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Los bloqueantes -adrenrgicos (p. ej., el propranolol) estn indicados para la hipertensin y la profilaxis de la angina de pecho, las arritmias, la jaqueca y la estenosis subartica hipertrfica. Con frecuencia,
son bastante tiles para aliviar la acatisia de pacientes en tratamiento con
neurolpticos, aunque, en Estados Unidos, la FDA no los ha aprobado
con esta indicacin (v. cap. 4, Antipsicticos). Tampoco se han aprobado en este pas para el tratamiento de la ansiedad, pese a que varios
ensayos indican que el propranolol puede ser eficaz. En estos ensayos,
realizados en el Reino Unido, los bloqueantes -adrenrgicos mostraron
unos efectos particularmente marcados sobre las manifestaciones somticas de la ansiedad (p. ej., las palpitaciones y los temblores), aunque sus
efectos sobre el componente psquico de la ansiedad no fueron tan
pronunciados. Gracias a sus efectos sobre el temblor, estos frmacos se
usan habitualmente para tratar a pacientes que presentan temblores en
las manos secundarios al tratamiento con carbonato de litio (v. cap. 5,
Estabilizadores del estado de nimo).

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Indicaciones clnicas

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Varios informes indican que, si bien estos frmacos se utilizaban en


ocasiones para tratar la ansiedad generalizada, no son particularmente
eficaces para atajar las crisis de angustia. De hecho, Gorman y cols.
(1983) informaron que el propranolol no consigui aliviar crisis de
angustia provocadas con lactato. Sin embargo, algunos investigadores
indicaron que el propranolol consegua bloquear la ansiedad y la angustia ocasionadas por infusiones de isoproterenol (un agonista adrenrgico) y, por tanto, que poda ser eficaz para tratar a pacientes con
crisis de angustia. Se ha descrito que el pindolol, un agonista-antagonista mixto de los receptores -adrenrgicos con conocidas propiedades serotoninrgicas, potencia la respuesta antidepresiva a los ISRS
(v. cap. 9, Estrategias de potenciacin para trastornos resistentes al tratamiento).
Es bien conocida la creencia comn entre estudiantes de medicina y personal mdico, as como entre msicos y artistas, que los bloqueantes -adrenrgicos ayudan a reducir la ansiedad cuando se
tiene que hablar o actuar frente a un pblico. Esto significa que los
resultados de varios ensayos controlados en los que estos frmacos
no se han mostrado particularmente eficaces como tratamiento de la
ansiedad son errneos, o bien que el efecto de la autosugestin cuando se toma un placebo con una base lgica convincente puede ser notable.
La clonidina est aprobada por la FDA para el tratamiento de la hipertensin. Como se ha expuesto, se ha estudiado ampliamente su uso con
el fin de controlar los sntomas fisiolgicos de la abstinencia a opioides
(como las palpitaciones y la sudoracin). Tambin se sabe que es eficaz
como tratamiento de la ansiedad y el trastorno de angustia, aunque con
frecuencia los pacientes presentan tolerancia a sus efectos ansiolticos;
es posible que a sta contribuya el agonismo mixto de los receptores pre
y postsinpticos que ejerce el frmaco. La clonidina tambin se ha empleado para probar algunos aspectos de las hiptesis catecolaminrgicas
de los trastornos del estado de nimo y la ansiedad. Los resultados de
los ensayos sobre el uso de clonidina para la desintoxicacin de nicotina
han sido tanto positivos como negativos (Franks y cols., 1989; Glassman
y cols., 1988). Por ltimo, tambin se ha usado clonidina para controlar la
taquicardia y la salivacin excesiva durante el uso de clozapina (v. cap. 4,
Antipsicticos).

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Usando como modelo el propranolol, los mdicos deben iniciar el


tratamiento de pacientes con sntomas perifricos de ansiedad o pacientes con temblor causado por litio o temblor familiar con dos tomas diarias de 10 mg, y aumentar la dosis de forma creciente hasta entre 30 y
120 mg/da (v. tabla 6-3). Aunque la dosis de mantenimiento habitual
para la hipertensin sea de hasta 240 mg/da, estas cantidades no acostumbran a ser necesarias para tratar a pacientes con ansiedad o temblores. En general, el tratamiento con bloqueantes -adrenrgicos de pacientes con trastornos de ansiedad debe estar acompaado de benzodiazepinas, y se debe intentar interrumpirlo al cabo de algunas semanas.
A menudo sucede que, cuando un paciente con temblores secundarios al tratamiento con carbonato de litio toma un bloqueante -adrenrgico, al retirar este ltimo reaparecen los temblores, por lo que es necesario mantenerlo durante un perodo prolongado. Segn la informacin
de que disponemos, esta estrategia no ocasiona efectos adversos, aunque algunos pacientes pueden presentar letargia e incluso depresin
durante el tratamiento con un bloqueante -adrenrgico, algo que debe
tenerse en cuenta cuando el paciente presente un trastorno importante
del estado de nimo (v. subapartado Efectos secundarios, ms adelante).
Este efecto potencial es una cuestin que a menudo se pone en duda.
Nosotros hemos administrado propranolol para tratar el temblor causado por los ADT, sin que causara sntomas depresivos a la gran mayora
de los pacientes.
En caso de que el propranolol, u otro bloqueante -adrenrgico, se
quiera administrar con una pauta adaptable para reducir los efectos fisiolgicos y, tal vez, tambin los psicolgicos del miedo a hablar en pblico o ante determinadas situaciones sociales, el paciente debe probar la
dosis propuesta (en general de 10 o 20 mg) una o dos veces antes de
usarla como prevencin de la ansiedad, para asegurarse de que consigue tolerarla sin problemas (Jefferson, 1995). La pauta inicial del frmaco
debe ser de dos tomas diarias de 0,1 mg; pueden aadirse 0,1 mg cada
1 o 2 das, hasta una dosis diaria total de 0,4 a 0,6 mg (v. tabla 6-3).
Teniendo en cuenta que, en varios ensayos, los participantes han presentado tolerancia, debe limitarse la duracin del tratamiento siempre
que sea posible.

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Posologa y pautas de administracin

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Efectos secundarios

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Los efectos secundarios de los bloqueantes -adrenrgicos son:


bradicardia, hipotensin, debilidad, cansancio, obnubilacin, impotencia,
malestar gastrointestinal y broncoespasmo. Hay varios aspectos que el
psiquiatra debe tener en cuenta. En primer lugar, es preciso recordar que
estos frmacos estn contraindicados en pacientes asmticos, porque
pueden producir broncoespasmo, y en los que padecen la enfermedad
de Raynaud, debido al riesgo mayor de vasoconstriccin perifrica. El pindolol, que acta como agonista y antagonista mixto de los receptores
-adrenrgicos, afecta menos a los receptores que controlan la broncoconstriccin, por lo que podra ser potencialmente seguro para pacientes con asma. Sin embargo, sus pronunciados efectos agonistas pueden
ocasionar una estimulacin desagradable, y creemos que no es especialmente til para tratar a pacientes ansiosos. En cuanto a la capacidad de
los bloqueantes -adrenrgicos para causar depresin, no hemos tenido
pacientes que presentasen trastornos verdaderamente depresivos, aunque algunos pueden sentirse vacos o letrgicos. Sin embargo, varios
mdicos de otros hospitales han notificado casos de depresin producida por propranolol con caractersticas endgenas que remitieron tras la
interrupcin del tratamiento. Una opcin vlida es cambiar a un frmaco
menos lipfilo y que ejerza menos efectos sobre el SNC (p. ej., el atenolol). Esta estrategia puede ser particularmente til con varones que hayan
sufrido una disminucin de la potencia sexual debido al propranolol. Al
retirar un bloqueante -adrenrgico, es ms prudente reducir gradualmente la dosis para evitar los fenmenos de rebote, que podran causar
efectos adversos cardacos o sobre la presin arterial.
La clonidina tiene un perfil mixto de efectos secundarios. Los principales son: sequedad bucal, sedacin o cansancio e hipotensin. Con frecuencia, estos efectos resultan desagradables para los pacientes ansiosos. Si existe una hipertensin comrbida, se ha indicado que el fraccionamiento de la dosis en dos tomas diarias (reservando dos tercios para
la hora de acostarse) puede reducir los efectos sedantes. La interrupcin
del tratamiento debe ser gradual, con el fin de evitar que se produzcan
sntomas autnomos de rebote o las crisis hipertensivas que han sufrido
algunos pacientes hipertensos que han dejado de tomar el frmaco de
un da para otro.

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ANTIHISTAMNICOS
El antihistamnico hidroxizina est indicado para el tratamiento de la
ansiedad y la tensin asociadas a trastornos psiconeurticos o estados
mrbidos fsicos, as como para tratar el prurito debido a enfermedades
alrgicas y para la sedacin pre y postoperatoria. En la prctica psiquitrica, los antihistamnicos son poco utilizados en el tratamiento de
pacientes ansiosos, ya que sus efectos ansiolticos son ms leves que los
de otros frmacos (v. tabla 6-3). Los principales efectos secundarios de
la hidroxizina son la somnolencia y la sequedad bucal. No ocasiona
dependencia fsica, y puede producir depresin del SNC cuando se toma
junto con alcohol, analgsicos opiceos, depresores del SNC o ADT.
Otro antihistamnico, la difenhidramina, tambin suele emplearse en medicina y psiquiatra como hipntico-sedante (v. cap. 7, Hipnticos).

BUSPIRONA
La introduccin clnica de la buspirona, un ansioltico no benzodiazepnico que, en general, no tiene efectos sedantes, despert un gran inters en los crculos psicofarmacolgicos hace una dcada, o incluso antes.
Era el primer ansioltico importante aparecido desde que se empezaron a
usar las benzodiazepinas, si bien, inicialmente, se consider un frmaco
potencialmente antipsictico. Aunque en los ensayos clnicos iniciales se
observ que su potencia antipsictica era escasa, con posterioridad se
demostr que reduce la agresividad en primates y ejerce efectos ansiolticos en humanos. El plazo de la patente de la buspirona venci en 2001,
y actualmente est disponible como genrico en Estados Unidos. Su
estructura puede verse en la figura 6-4.
O
N
N

(CH2)4

N
N

Fig. 6-4. Estructura qumica de la buspirona.

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La buspirona no tiene una gran afinidad por los receptores benzodiazepnicos y GABArgicos, aunque podra afectar al canal de cloro
acoplado al complejo del receptor GABA-benzodiazepnico. Sus efectos
anticonvulsivos son pobres, y los ansiolticos se consideraron en un principio una consecuencia de sus propiedades dopaminrgicas, aunque su
accin dopaminrgica central no se conoca por entonces con exactitud.
Posteriormente, se demostr que se deban al agonismo parcial del receptor 5-HT1A. Este mecanismo de accin es el mismo que el de la gepirona y la ipsapirona, dos ansiolticos relacionados con ella que no actan sobre el sistema dopaminrgico.
La buspirona es un frmaco interesante que no ha respondido a las
expectativas depositadas en l (Cole y Yonkers, 1995). De acuerdo con
sus propiedades, debera ser el tratamiento de eleccin del TAG y otros
trastornos de ansiedad similares como la fobia social, el trastorno mixto
ansioso-depresivo y la ansiedad de pacientes con antecedentes de abuso de sustancias. En ensayos doble ciego con pacientes ambulatorios
ansiosos, la buspirona fue tan eficaz como el diazepam y superior al placebo. Aunque los datos disponibles sobre estos ensayos no indican cul
de estos dos frmacos actu con mayor rapidez, la mayora de los mdicos suponen que las benzodiazepinas son ms rpidas. Si se analiza
exclusivamente al grupo de pacientes que haban tomado benzodiazepinas con anterioridad, se observa que evolucionan peor con la buspirona
que los que nunca han tomando una benzodiazepina previamente. Esta
diferencia es estadsticamente significativa, aunque, de hecho, la mitad
de los pacientes con antecedentes de uso de benzodiazepinas mejor
con el tratamiento con buspirona.
La mayor parte de psiquiatras y mdicos opinan que la buspirona es
ms dbil y acta ms lentamente que las benzodiazepinas, y que no es
un tratamiento eficaz para pacientes que ya han tomado antes una benzodiazepina. Sin embargo, estas suposiciones no son ciertas. La buspirona carece de los efectos de las benzodiazepinas y no alivia los sntomas de abstinencia que ocasiona su retirada. Tampoco proporciona la
sensacin de sedacin y bienestar que se consigue con una dosis nica
de una benzodiazepina. Por desgracia, tanto la buspirona como las benzodiazepinas tardan entre 2 y 4 semanas en ejercer un efecto ansioltico
completo. En realidad, es raro que un paciente ansioso no haya tomado
nunca una benzodiazepina y, por tanto, los psiquiatras no suelen pres-

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cribirles buspirona y creen que no es eficaz. En cuanto a los mdicos de


atencin primaria, suelen adoptar los criterios de los psiquiatras con respecto a los frmacos cuyas dosis son complejas y que tardan semanas
en actuar. En consecuencia, la buspirona no acostumbra a prescribirse a
dosis suficientes hasta 30 mg/da o ms durante 4 a 6 semanas y,
a causa de este uso inapropiado, en general se cree que no es eficaz.
Algunos de los ensayos ms recientes, aunque no todos, muestran que
la buspirona es ms eficaz que el placebo como tratamiento de la depresin, la fobia social y la ansiedad con alcoholismo comrbido, a dosis de
30-60 mg/da. El problema es que los pacientes no toleran bien estas
dosis de inicio y, en consecuencia, raramente se llegan a instaurar las
pautas y dosis eficaces del frmaco.
Con frecuencia, los pacientes con trastornos de ansiedad no necesitan tomar un tratamiento farmacolgico de mantenimiento durante aos.
La interrupcin del tratamiento con benzodiazepinas no suele ser sencillo, y los pacientes ansiosos opinan que la abstinencia ocasiona sntomas
similares a los que les obligaron a acudir al mdico inicialmente, se angustian y casi siempre vuelven a tomar diazepam o alprazolam. Si el tratamiento fuese con buspirona en vez de con una benzodiazepina, no se
produciran sntomas de abstinencia; de hecho, los pacientes suelen mejorar un poco ms durante las 2 semanas posteriores a la interrupcin
del tratamiento. Por tanto, la buspirona resulta un frmaco mucho ms
adaptable, pues pueden reducirse sus dosis y, finalmente, interrumpir el
tratamiento con facilidad. De este modo, el mdico puede saber rpidamente si el paciente contina necesitando el frmaco sin necesidad de
someterle a sntomas fsicos de abstinencia.
La pauta inicial para la buspirona debe ser de dos tomas diarias de
5 mg; esta dosis puede incrementarse gradualmente hasta llegar a entre
30 y 60 mg/da. El frmaco no funciona con pacientes que acaban de interrumpir un tratamiento con una benzodiazepina. Sin embargo, si se aade
a l durante 2 a 6 semanas, el paciente puede obtener unos beneficios todava mejores, porque ambos ansiolticos actan mediante mecanismos
distintos. Aunque esto no ocurra, podr reducirse lentamente la benzodiazepina, a menudo sin excesivos problemas (Udelman y Udelman, 1990) y
el paciente puede evolucionar bien con la buspirona.
La buspirona es bien tolerada por ancianos con enfermedades mdicas, no ocasiona depresin respiratoria a enfermos con neumopatas y

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ANTIDEPRESIVOS
Las caractersticas de los ISRS se explican con detalle en el captulo 3 (Antidepresivos), por lo que en este subapartado se abordan nica-

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puede ser til para pacientes con trastornos del control de los impulsos
y pacientes de SIDA con ansiedad. Adems, no causa problemas cognitivos ni de la coordinacin. En suma, debera ser considerada un gran
avance respecto a las benzodiazepinas. Su uso en psiquiatra y en atencin primaria va aumentando, aunque lentamente. Hoy en da, no existe
en el mercado un ansioltico especfico mejor que la buspirona. A tenor
de los datos de la literatura, los psiquiatras, especialmente los que trabajan en psiquiatra de enlace e interconsulta o con mdicos de atencin
primaria, deberan plantearse cul es la mejor forma de sacar partido a
un frmaco que no se utiliza lo suficiente y cuyas virtudes se subestiman.
Los efectos secundarios de la buspirona son cefalea, nuseas, mareos
y tensin, aunque generalmente no revisten gravedad. De hecho, su perfil de efectos secundarios es mejor que el de las benzodiazepinas. No
altera la coordinacin motora e interacciona poco con el alcohol. De
acuerdo con un informe inicial, puede exacerbar la psicosis de pacientes
con trastornos esquizoafectivos, un efecto que refleja sus complejas propiedades dopaminrgicas. No obstante, esto no ha sido un problema clnico en Estados Unidos. Por otro lado, se ha informado de que, a dosis
altas, puede ayudar a aliviar la discinesia tarda grave. Como se explica en
el captulo 11 (Tratamiento farmacolgico de los trastornos relacionados
con sustancias), la buspirona tambin puede reducir el consumo de alcohol de los pacientes alcohlicos ambulatorios.
Hasta donde sabemos, los mritos relativos y los efectos secundarios de
la buspirona frente a los ISRS como tratamiento del TAG nunca se han estudiado, de modo que no se puede afirmar nada concluyente al respecto. Es
muy posible que la buspirona haya perdido otra batalla sin que se haya estudiado o usado clnicamente siquiera de forma adecuada. Hay pocas dudas
respecto a que crea menos sntomas de abstinencia que los ISRS. Existe un
ensayo controlado en el cual el tratamiento con 75 y 150 mg/da de venlafaxina-XR fue ms eficaz que la administracin de 30 mg/da de buspirona
o de placebo para pacientes con TAG (Davidson y cols., 1999).

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mente aspectos especficos de su uso como ansiolticos. Aunque la FDA


ha aprobado el uso de algunos ISRS para uno o ms trastornos de ansiedad (p. ej., la paroxetina para la fobia social, el TAG y el TPET o la sertralina para el TOC y el TEPT), en nuestra opinin, tal y como se ha expuesto anteriormente, hasta que los ensayos no demuestren que existen
diferencias claras entre cada uno de ellos como tratamiento de cada trastorno, todos pueden ser razonablemente eficaces para tratar toda la
gama de trastornos de ansiedad. Segn el tipo de enfermedad, debern
realizarse los ajustes necesarios, que son aplicables a toda la clase de
ISRS. Por ejemplo, para la angustia y la agorafobia debe empezarse el tratamiento con dosis muy bajas; para el TOC, las dosis iniciales son mayores, y es preciso esperar un poco ms para que hagan efecto.

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Varios antidepresivos ejercen efectos ansiolticos considerables. En


la dcada de 1960, Klein y cols. refirieron que la imipramina proporcionaba una ansilisis importante a pacientes agorafbicos con angustia
(Klein, 1967). Segn los datos clnicos, la mayora de los ADT y los ISRS,
si no todos, tienen propiedades ansiolticas similares. Adems, el IMAO
fenelzina es un poderoso ansioltico; probablemente, el resto de IMAO y
la trazodona tambin lo son. Sin embargo, no todos los antidepresivos
son eficaces como tratamiento de la angustia. Por ejemplo, el bupropin
no parece ejercer efectos ansiolticos de modo tan fiable. La actividad
ansioltica de algunos antidepresivos (especialmente la de los ADT y los
IMAO) puede ser consecuencia de sus efectos noradrenrgicos sobre el
locus caeruleus. Se desconoce si ste es el mecanismo de accin que
explica los posibles efectos ansiolticos de la trazodona.
La fluoxetina y el resto de ISRS alivian las crisis de angustia. De hecho, la paroxetina y la sertralina ya han sido aprobadas por la FDA para
tratar el trastorno de angustia. En general, para esta indicacin las dosis
de paroxetina son mayores que las que se usan para la depresin mayor.
La dosis inicial es de 10 mg/da, y el intervalo teraputico es de 40 a
60 mg/da.
En un principio se crea que los pacientes con angustia podan responder a dosis bajas de ADT (p. ej., a 50 mg/da de imipramina). Sin

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Angustia y agorafobia

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embargo, con posterioridad se ha demostrado que, como ocurre con la


depresin, muchos pacientes con trastorno de angustia necesitan dosis
relativamente elevadas de ADT o IMAO, aunque una pequea parte de
ellos es muy sensible a los efectos secundarios de los ADT y tolera slo
entre 10 y 25 mg/da de imipramina. Recomendamos, cuando su uso est indicado, utilizar las mismas dosis de ADT que se emplean para tratar
la depresin (v. cap. 3, Antidepresivos).
Klein (1993) postul que la eficacia de los ADT como tratamiento del
trastorno de angustia reside en que afectan a un umbral muy sensible a
partir del cual el enfermo siente asfixia. En un segundo ensayo colaborativo internacional que compar el tratamiento del trastorno de angustia
con imipramina, alprazolam y un placebo, los pacientes con sntomas respiratorios acusados (como disnea o sensacin de ahogo) mejoraron ms
con imipramina, mientras que los pacientes que no tenan estos sntomas durante las crisis de angustia evolucionaron mejor con alprazolam.
No disponemos de datos de este tipo sobre los ISRS.
Al parecer, los pacientes con trastorno de angustia pueden ser bastante sensibles a las propiedades estimulantes de algunos ISRS y necesitan tomar dosis sumamente bajas de fluoxetina (5-10 mg/da) al principio del tratamiento. Con frecuencia, una dosis de 20 mg/da puede ser
eficaz.

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Varios estudios antiguos indican que los ADT tambin pueden ser tiles como tratamiento del TAG. En un amplio ensayo, el tratamiento durante 4-6 semanas con imipramina fue tan eficaz como el de clordiazepxido para pacientes con este trastorno. Sin embargo, durante las primeras 2 semanas, la benzodiazepina fue ms eficaz. Basndose en los
resultados de los ensayos ms recientes, la FDA ha aprobado el uso de
venlafaxina y paroxetina como tratamiento del TAG.
Debido a que el DSM-IV-TR considera que el TAG es un trastorno crnico que, probablemente, precisa un tratamiento prolongado, el papel
de las benzodiazepinas se ha reducido al alivio inmediato de los sntomas, mientras que para los programas teraputicos ms prolongados se
utilizan frmacos que no crean dependencia. Pese a que, como se ha

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Trastorno de ansiedad generalizada

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mencionado, slo la venlafaxina y la paroxetina han sido aprobadas por


la FDA para el tratamiento de este trastorno, probablemente todos los
ISRS son eficaces, y todos los frmacos nuevos son probablemente ms
benignos que los ADT ms antiguos, aunque no conocemos ningn
estudio que haya comparado directamente los antidepresivos ms
recientes con los antiguos para este tipo de pacientes. Por otro lado,
existen programas de TCC adaptados a los sntomas del TAG, pero, por
lo que sabemos, tampoco se ha comparado su aplicacin con la de ningn tratamiento farmacolgico. El empleo de varios tipos de tratamiento
est en funcin del coste, la respuesta del paciente al tratamiento inicial
y la disponibilidad de psicoterapeutas de TCC cualificados.

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Los pacientes con sntomas graves de fobia social presentan una


ansiedad acentuada ante distintas situaciones sociales, como hablar
o comer en pblico, firmar cheques e incluso encontrarse en grupos
nu-merosos de personas. Segn el DSM-IV-TR, la enfermedad puede
caracterizarse tambin por un temor ms limitado de actuar o hablar en
pblico, que con frecuencia se denomina ansiedad de ejecucin o de
actuacin (performance anxiety). La ansiedad de ejecucin no es tan
incapacitante como la fobia social generalizada, pero puede afectar a
aspectos importantes de la actividad del individuo. Existen suficientes
datos clnicos para afirmar que los grados ms leves de ansiedad de ejecucin su-fridos por voluntarios (p. ej., estudiantes de msica) responden al tratamiento con un bloqueante -adrenrgico, tomado varias
horas antes. Varios de estos frmacos, como el propranolol, el oxprenolol, el alprenolol y el atenolol, han sido un poco ms eficaces que el placebo en ensayos controlados individuales. El atenolol es cardioselectivo
y puede no atravesar fcilmente la barrera hematoenceflica, lo cual indica que los bloqueantes -adrenrgicos pueden actuar, al menos en
parte, eliminando la taquicardia y el temblor.
En los ltimos aos, la fobia social se ha estudiado con gran detalle.
Con frecuencia es comrbida con otros trastornos del Eje I, como el trastorno de angustia, el trastorno depresivo mayor, el trastorno dismrfico
corporal y el abuso de sustancias. Debido a que debuta en la infancia o

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Fobia social

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la adolescencia, la identificacin y el tratamiento precoces pueden ser


enormemente importantes para prevenir otros trastornos que complican
el tratamiento.
En la actualidad, se dispone de bastantes pruebas de la superioridad
de varios tratamientos farmacolgicos frente al placebo. La fenelzina es
el frmaco ms eficaz para la fobia social, y tambin el ms bien estudiado. La moclobemida, un IMAO reversible de accin corta disponible en
Canad y en Europa, parece ser un poco menos eficaz. En cuanto a la
brofaromina, otro IMAO reversible, se ha indicado que no es superior al
placebo como tratamiento de la fobia social. El grupo de Davidson ha
estudiado bien el clonazepam, que result sustancialmente ms eficaz
que el placebo (Davidson, 2000). El alprazolam, en otros ensayos, tuvo
un efecto ms dbil. La paroxetina tiene una indicacin aprobada por la
FDA para el tratamiento de la fobia social; distintas dosis de entre 20 y
60 mg/da del frmaco resultaron igualmente eficaces en un ensayo multicntrico. Otros ISRS tambin podran ser de utilidad, y en ensayos doble ciego o abiertos ms reducidos ya se ha demostrado la eficacia de
varios de ellos. Los bloqueantes -adrenrgicos (como mnimo el atenolol) no parecen ser mucho mejores que el placebo como tratamiento de
la fobia social generalizada, a pesar de su eficacia contra la ansiedad
de ejecucin.
Existen pocos estudios que comparen la TCC y el tratamiento farmacolgico; en ellos, ambas terapias han demostrado una eficacia equivalente. Se han propuesto varias hiptesis que intentan explicar por qu
la exposicin repetida a situaciones que producen ansiedad durante la
vida de los pacientes con fobia social no elimina la ansiedad, y se han elaborado programas de TCC que resuelven este problema con bastante
eficacia.
Un algoritmo experimental para el tratamiento de nuevos pacientes
con fobia social generalizada es empezar con una benzodiazepina para
reducir la aprensin inicial; a continuacin, se debe aadir un ISRS; cuando el ISRS empieza a funcionar, se retira la benzodiazepina, y, por ltimo,
antes de retirar gradualmente el ISRS, se inicia la TCC.
No se ha estudiado en ensayos clnicos la duracin del tratamiento
farmacolgico de la ansiedad generalizada. Como la enfermedad suele
ser crnica, antes de intentar retirar gradualmente el tratamiento parece
prudente mantenerlo durante un mnimo de 1 ao, durante el cual el

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Trastorno dismrfico corporal


Los pacientes con trastorno dismrfico corporal muestran preocupacin por algn defecto imaginado de su aspecto fsico (nariz, piel, orejas,
etc.), y creen que la gente no les acepta a causa de ello. Pueden pasar horas
examinndose diariamente, sufriendo mucho mientras lo hacen. Con estos
pacientes puede ser til un enfoque conductual; por ejemplo, darles la vuelta a todos los espejos, de modo que los pacientes no puedan observarse.
Phillips y cols. (1994) demostraron que los ISRS, frecuentemente a dosis
elevadas, eran bastante eficaces para tratar este trastorno. Adems, comprobaron que los pacientes con la variante delirante del sndrome tambin
respondan a los ISRS, y no lo hacan a los neurolpticos. Recientemente,
este grupo refiri una frecuencia de respuesta del 53 % al tratamiento con

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paciente debe ser capaz de afrontar satisfactoriamente situaciones que


anteriormente le causaban temor. Algunos pacientes pueden necesitar
que el tratamiento se mantenga de forma indefinida.
Vale la pena mencionar que la gabapentina, administrada a dosis
medias de aproximadamente 3.000 mg/da, ha sido ms eficaz que el
placebo como tratamiento de la fobia social, aunque se desconoce la razn de esta supuesta eficacia.
Parece claro que cuando un paciente no ha respondido a un ISRS y
a la TCC, el paso siguiente es intentar el tratamiento con un IMAO. La
clomipramina tambin puede ser eficaz en estos casos.
De acuerdo con las pruebas disponibles, una ansiedad social y/o
de ejecucin leve puede ser tratada, en primer lugar, con un bloqueante
-adrenrgico, y los pacientes con un trastorno ms grave pueden tomar
un ISRS antes de intentar el tratamiento con fenelzina. Cuando no se
obtiene respuesta con un ISRS, ya sea debido a su interrupcin a causa
de los efectos secundarios o a la ausencia de mejoras, y se prefiere no
sustituirlo por un IMAO, puede probarse con clomipramina. Si se considera que tanto el clonazepam como el alprazolam son eficaces para tratar la fobia social, es preferible probar primero con el clonazepam, pues
su semivida es ms larga. Probablemente, las benzodiazepinas actan
rpidamente en la ansiedad social, mientras que los ISRS y los IMAO
pueden tardar semanas en proporcionar un efecto completo.

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fluoxetina, comparada con el 18 % observado con el placebo (Phillips y


cols., 2002), aunque no ha conseguido reproducir los resultados de ensayos abiertos anteriores que indicaban que la pimozida poda ser el tratamiento de eleccin para los delirios hipocondracos monosintomticos.
Es preciso aclarar que varias enfermedades clasificadas como trastornos
de ansiedad en el DSM-IV-TR, as como el trastorno dismrfico corporal
(Phillips y cols., 2001), pueden existir como un nico trastorno psiquitrico
o como enfermedades comrbidas durante aos sin ser diagnosticadas, ni
siquiera por parte del psiquiatra que trata al paciente por depresin u otro
trastorno ms evidente del Eje I. Slo se descubre si el paciente presenta
uno o ms de trastornos como el dismrfico corporal, el TOC, el TEPT, el
trastorno de angustia con agorafobia o la fobia social, cuando se le pregunta acerca de las manifestaciones de estas enfermedades.
Veamos un ejemplo. Uno de nuestros pacientes, que habamos tratado durante aos y que haba sido ingresado varias veces por depresin
psictica aguda recidivante, admiti finalmente que, desde siempre, haba
estado convencido que su nariz era fea y que aquello afectaba considerablemente a su vida. Varios de nuestros pacientes admitieron que presentaban manifestaciones que cumplan criterios del DSM para otras enfermedades slo cuando se les realiz una anamnesis completa (utilizando la
Entrevista clnica estructurada para trastornos del DSM-IV), despus de
meses o aos de tratamiento.

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El trastorno por estrs postraumtico es un trastorno de ansiedad supuestamente desencadenado por una causa concreta: la exposicin a un
acontecimiento, o a una serie de ellos, que resultan muy traumticos
para el individuo. Los estudios muestran que alrededor del 20 % de las
personas expuestas a un estrs intenso acaban presentando el trastorno.
Probablemente, hay diversos factores que predisponen al sndrome total
y a la necesidad de someterse a tratamiento, como la exposicin anterior
a otros acontecimientos estresantes, trastornos psiquitricos previos y la
gravedad y duracin de las experiencias traumticas (pueden ser una o
varias). La cohesin del grupo ante situaciones estresantes puede ser
importante para ayudar a reducir parcialmente la gravedad del trastorno.

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Trastorno por estrs postraumtico

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La mayora de los pacientes con TEPT presentan uno o ms trastornos


psiquitricos comrbidos; la depresin, otros trastornos de ansiedad, los
trastornos disociativos y el abuso de sustancias son relativamente habituales, lo cual aumenta la morbilidad y complica el tratamiento. Por otra
parte, el TEPT que aparece despus de un nico acontecimiento traumtico (violacin, incendio, accidente automovilstico, erupcin volcnica, etc.) puede diferir del TEPT de los veteranos de guerra o de pacientes que han sufrido abusos sexuales o fsicos en la edad infantil.
Aunque podra suponerse que el TEPT es una secuela inmediatamente posterior al suceso traumtico (y, en ocasiones, lo es), algunos pacientes pueden sentirse bien o, al menos, llevar una vida normal durante
meses o aos, hasta que algn factor conocido, hipottico o desconocido causa la aparicin o reaparicin sbita de los patrones sintomticos
tpicos. Se ha calculado que un episodio de TEPT dura unos 7 aos, pero
algunas personas logran superar los recuerdos y los sntomas, y se recuperan antes, mientras que otros siguen presentando sntomas de intensidad variable durante mucho tiempo. El TEPT de algunos veteranos de la
Primera Guerra Mundial se expone en ensayos publicados mucho ms
tarde, en la dcada de 1980.
En general, se cree que la persona que padece TEPT sufre una hiperactivacin neurovegetativa y que las respuestas del cortisol al estrs o a
la dexametasona estn reducidas; justo al contrario de lo que ocurre en la
depresin grave. Algunos pacientes se sienten mucho mejor tras una
dosis nica de un antagonista opiceo (nalmefeno), mientras que otros se
sienten mucho peor (Glover, 1993). La m-clorofenilpiperazina, un agonista serotoninrgico, indujo en un ensayo una exacerbacin de los sntomas del TEPT, mientras que la yohimbina, un agonista adrenrgico, ocasion angustia y episodios de flashback o reexperimentacin del acontecimiento traumtico (Southwick y cols., 1997). En un ensayo pequeo
similar, el flumazenilo, un antagonista benzodiazepnico puro, alivi los
sntomas de pacientes con TEPT (Coupland y cols., 1997).
Es preciso mencionar que, en la mayora de los ensayos clnicos publicados sobre el tratamiento del TEPT, se incluy a pacientes ambulatorios que no tomaban ningn frmaco y cuya enfermedad era, presumiblemente, de menor gravedad que la que presentan los individuos que
son ingresados por sptima vez en un hospital psiquitrico, y cuyas enfermedades se han agravado a pesar de haber tomado, durante largos

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perodos, diversos frmacos de forma concomitante y, con frecuencia,


haberse sometido tambin a terapias psicosociales. Teniendo en cuenta
que, actualmente, las estancias en hospitales suelen ser cortas, no se
deben retirar los tratamientos farmacolgicos de un paciente para ver si
alguno de ellos est ayudando o perjudicando su evolucin. Como mnimo en el Hospital McLean, tales readmisiones de TEPT grave son generalmente mujeres que sufrieron abusos sexuales en la infancia y que,
adems de TEPT, satisfacen los criterios para otros trastornos psiquitricos. Frecuentemente, estas pacientes disocian mucho; tienen alucinaciones auditivas, insomnio pronunciado, depresin grave, abuso de sustancias recidivante y presentan conductas autoagresivas. Suelen tomar
clonazepam, cido valproico, gabapentina, olanzapina, ISRS, bupropin,
clonidina o lamotrigina, y Fioricet para la cefalea, y aun as se sienten
muy mal. Podra ser que, ante la gravedad de los sntomas y el comportamiento autoagresivo, los mdicos tiendan a prescribir frmacos en
exceso, y que la presencia de estas pacientes en enfermeras psiquitricas estimule a otras ms inexpertas a emular su repertorio creciente de
sntomas. Aunque algunos relatos de traumas parezcan increbles, la mayora parecen crebles y son, probablemente, fidedignos.
Teniendo en cuenta todos estos factores, los frmacos ms ampliamente estudiados para el tratamiento del TEPT son los ISRS. Normalmente son ms eficaces que el placebo, aunque slo entre un 40 % y un
50 % de los pacientes obtienen grandes mejoras con el tratamiento. Los
IMAO ms antiguos y la brofaromina, un IMAO reversible de accin corta
que ya no se estudia, pueden ser ms eficaces an, pero los graves efectos adversos que causan a pacientes ambulatorios inestables y autoagresivos no invitan a prescribirlos. En varios ensayos abiertos con pocos
enfermos, la nefazodona tambin fue til, igual que la lamotrigina, en un
pequeo ensayo controlado con placebo. En ensayos no controlados,
tanto la moclobemida como la fluvoxamina, la paroxetina, la mirtazapina,
la venlafaxina, el valproato y la carbamazepina proporcionaron beneficios.
La paroxetina y la sertralina fueron significativamente ms eficaces que el
placebo, y ambas han sido aprobadas por la FDA para tratar el TEPT. Es
posible que los anticonvulsivos sean mejores para controlar la ira y la inestabilidad, y los antidepresivos ms tiles para la depresin y la ansiedad.
La clonidina y la guanfacina pueden prevenir las pesadillas, si bien este
efecto no se ha estudiado suficientemente (Pearlstein, 2000).

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La mayora de los individuos con TEPT que presentan alucinaciones auditivas e ideas paranoides (p. ej., miedo de ser atacados en lugares pblicos) han referido que los antipsicticos tpicos (p. ej., perfenazina a dosis de
16 mg/da) son de utilidad, aunque los sntomas psicticos no remitan por
completo. El efecto de los antipsicticos atpicos no se ha estudiado tan bien.
Muchos pacientes se quejan del considerable aumento de peso. En cuanto a
la ziprasidona, su aparicin es demasiado reciente como para emitir un juicio
acerca de sus posibles propiedades como tratamiento del TEPT. En el Hospital McLean se ha utilizado quetiapina con un nmero razonable de pacientes, sin obtener resultados excesivamente satisfactorios.
Se ha indicado que pueden usarse frmacos que ejercen efectos neurovegetativos como la clonidina, la guanfacina o el propranolol para tratar los sntomas de TEPT, aunque no hay indicios claros de su eficacia.
Cabe preguntarse si los pacientes de clnicas de desintoxicacin con
metadona, en especial los veteranos de guerra, seran capaces de referir
los efectos de los opiceos sobre los sntomas del TEPT.
Un ensayo mostr que la administracin de una dosis de benzodiazepina a individuos que han sufrido traumas recientes, mantenida durante varias semanas despus de la experiencia traumtica, tendi a aumentar la incidencia del TEPT. Una vez que se ha instaurado el TEPT, los
pacientes suelen presentar un insomnio y una ansiedad intensos, por lo
que, casi invariablemente, se les prescriben benzodiazepinas. Adems,
se ha demostrado incluso que un consumo regular de alcohol puede retrasar el inicio del TEPT; por tanto, parece lgico poner en duda el papel
de los sedantes como tratamiento de este trastorno.
Algunos pacientes con depresin grave y sntomas melanclicos,
adems de TEPT, han evolucionado bien con la TEC.
En suma, para los casos de TEPT ms leve o tratable, el tratamiento
de eleccin son los ISRS. En un ensayo con pacientes que padecan el
trastorno, el tratamiento ms largo con fluvoxamina ocasion un mejor
desenlace clnico, con ms mejoras de los sntomas de TEPT al cabo de
1 ao que las observadas a las 6 semanas del inicio. Teniendo en cuenta que, en la mayora de los casos, el TEPT tiene una evolucin crnica
prolongada, si un frmaco aporta beneficios sustanciales parece sensato
mantener el tratamiento durante un perodo largo.
La opinin actual de los especialistas en tratamientos psicosociales
(Foa, 2000; Hembree y Foa, 2000) es que las terapias de exposicin son

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Trastorno obsesivo-compulsivo
Cuando, en 1991, se public la segunda edicin de este manual, la
FDA slo haba aprobado un frmaco, la clomipramina, para el tratamiento del TOC en Estados Unidos. En 1996, este organismo aprob el

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beneficiosas (aunque, claramente, la vivencia repetida de flashbacks no


ayuda al paciente), tal vez complementadas con algn tipo de psicoterapia cognitiva para estimular la participacin del enfermo. Los pacientes
con TEPT suelen tener pensamientos desagradables, como que el
mundo es mucho ms inhspito de lo que es en realidad, y se sienten
desamparados e incapaces de hacer frente a la realidad. La terapia de
desensibilizacin y el reprocesamiento mediante movimientos oculares
(DRMO) es una forma de terapia de exposicin que consiste en obligar
al paciente a que reexperimente las experiencias traumticas mientras el
terapeuta mueve los dedos hacia adelante y hacia atrs ante sus ojos, y
l mueve los ojos de un lado a otro. En estudios clnicos controlados se
ha demostrado su eficacia. Mantener los ojos quietos no afecta al beneficio obtenido mediante la DRMO.
A decir verdad, el tratamiento del TEPT se encuentra actualmente en
la misma situacin que el del TOC antes de la aparicin de la clomipramina. No existe ningn tratamiento farmacolgico verdaderamente eficaz. Los ISRS son probablemente los frmacos ms estudiados, y puede
afirmarse que son relativamente eficaces. Tanto el TEPT como el TOC
son enfermedades de larga evolucin, y el tratamiento farmacolgico
prolongado, como mnimo con los ISRS, puede dar mejores resultados
con el tiempo. Se ha notificado la utilidad de muchos otros frmacos,
pero no se han estudiado suficientemente sus efectos. En el TEPT, los
sistemas de consolidacin de la memoria y de activacin ante el estrs
no funcionan de forma correcta. Aunque, probablemente, las benzodiazepinas estn contraindicadas, muchos pacientes con TEPT llevan tiempo tomndolas, y no hay pruebas de que la interrupcin del tratamiento
cause mejoras a la larga que compensen la angustia que pudiera causar.
Las terapias de conducta, en especial las de exposicin limitada combinadas con una terapia cognitiva, pueden ser bastante tiles, aunque tal
vez pueden serlo ms cuando el trauma es ms reciente.

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uso de fluoxetina y paroxetina tanto para el TOC como para la depresin,


y de fluvoxamina slo para el TOC. En la actualidad, se ha demostrado
que prcticamente todos los ISRS son eficaces como tratamiento de
ambos trastornos.
Pese a esta superposicin de indicaciones, hay suficientes pruebas que
demuestran que los ISRS actan de forma distinta en el TOC que en la depresin. La depresin responde con relativa rapidez al tratamiento (en 2 a
6 semanas), la mayora de pacientes mejoran y con el placebo se obtiene
a una respuesta importante. En cambio, la mejora en el TOC puede no
producirse hasta las 6 a 12 semanas, slo la presentan la mitad de los
pacientes y la respuesta al placebo es menor. La presencia de una depresin coexistente o comrbida al TOC no afecta a la respuesta de ste a los
antidepresivos serotoninrgicos. En general, los pacientes con TOC evolucionan mejor con dosis mayores de ISRS (p. ej., de 40 a 80 mg de fluoxetina), mientras que los que sufren depresin suelen responder a 20 mg.
Los frmacos noradrenrgicos (desipramina, nortriptilina y bupropin),
bastante eficaces como tratamiento de la depresin, no lo son en el TOC.
Si se admite que todos los ISRS disponibles son eficaces para tratar el
TOC, resulta complicado escoger entre ellos. Todos causan un grado considerable de disfuncin sexual. Existen algunas diferencias en el grado de
unin a diversos receptores y en las interacciones metablicas con otros
frmacos, pero no es fcil comparar la eficacia de estos frmacos, incluso
en metaanlisis, porque los tipos de pacientes que se incluyen en los estudios probablemente han ido cambiando con el tiempo. En los primeros
ensayos con la clomipramina, la mayora de los pacientes nunca haban
tomado un frmaco eficaz durante un perodo necesario, y la frecuencia de
respuesta al frmaco y al placebo fue del 50 % y el 5 %, respectivamente.
Desde entonces, las respuestas al placebo han aumentado, y han disminuido las mejoras obtenidas con los frmacos.
Los principios del tratamiento de pacientes con cualquiera de los
ISRS disponibles siguen siendo claros: empezar con una dosis antidepresiva estandarizada y aumentarla gradualmente hasta triplicarla o cuadruplicarla si no se producen mejoras evidentes. Por tanto, debe mantenerse el tratamiento inicial durante un mnimo de 8 a 12 semanas antes
de cambiar de frmaco o aadir alguno que potencie su accin.
En los ltimos aos, se ha probado el tratamiento con numerosos frmacos litio, buspirona, L-triptfano, fenfluramina, neurolpticos, clo-

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nazepam, solos o aadidos a la clomipramina o a uno de los ISRS, con


el fin de conseguir un efecto teraputico o de potenciarlo. Hasta el momento, con ninguno de ellos se han obtenido beneficios sustanciales y
regulares, aunque, en algunos casos, se han conseguido mejoras. La
buspirona se ha revelado muy eficaz como potenciadora en ensayos
abiertos, pero sus efectos no se distinguieron de los del placebo en un
ensayo doble ciego. Por otro lado, es preciso recordar que este frmaco
puede provocar un sndrome serotoninrgico cuando se aade a un
ISRS y que el L-triptfano y la fenfluramina estn retirados del mercado
estadounidense. En los ltimos aos, a medida que aumentaban las
pruebas de la superposicin del TOC al sndrome de Gilles de la Tourette,
se han ido agregando los nuevos antipsicticos atpicos al tratamiento
con ISRS de pacientes con TOC, con los que, en varios casos, se han
producido reducciones notables de los sntomas. Es posible que esta
respuesta sea mayor si el paciente presenta tambin caractersticas
esquizotpicas o antecedentes familiares de tics. Por el momento, la risperidona a dosis de hasta 3 mg/da parece el frmaco ms seguro con
respecto al aumento de peso y la sedacin excesiva, pero ha ocasionado hipotensin ortosttica a pacientes deprimidos de edad avanzada
cuando se ha combinado con un ISRS. En cuanto a la ziprasidona, ni
siquiera se ha estudiado de forma informal si esto tambin puede ocurrir
con ella. En cambio, en un ensayo controlado que ilustra que cualquier
frmaco o clase de frmacos supera los lmites definidos por el DSM-IV,
se comprob que la fluvoxamina fue considerablemente ms eficaz que
el placebo para, aproximadamente, la mitad de un grupo de hombres
autistas, mejorando la sociabilidad y tambin las compulsiones de la
enfermedad (McDougle, 1997). Lo cierto es que en torno a la mitad de
los pacientes con TOC mejora bastante al tomar un ISRS o clomipramina, aunque entre el 15 % y el 20 % abandonan el tratamiento farmacolgico debido a los efectos secundarios. No cabe duda de que esta situacin no puede calificarse de ideal.
Por otro lado, la TCC (Baer y Greist, 1997) es casi tan eficaz como el
tratamiento farmacolgico si se utiliza de forma adecuada; la relajacin
no es til, pero los tratamientos en que los pacientes se enfrentan a
situaciones reales y se trabaja la prevencin de rituales son casi siempre
bastante eficaces. Los pacientes con TOC que tienen rituales de limpieza o recuento evolucionan mucho mejor que los que tienen obsesiones

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mentales puras sin comportamientos compulsivos, los acumuladores o


los que presentan lentitud compulsiva. Puede ser necesario, en todos los
casos, compatibilizar la TCC con un psicofrmaco. Un posible problema
es que los profesionales de TCC estadounidenses trabajan principalmen01te en grandes centros universitarios con programas especializados
para TOC, de modo que la disponibilidad de esta terapia (y, en ocasiones, su coste) supone un gran problema. Los primeros esfuerzos por
incorporar programas informticos y libros para que los pacientes puedan aplicar su propia TCC, con ayuda de un profesional, han dado hasta
el momento buenos resultados (Baer y Greist, 1997).
Con o sin TCC, los pacientes con TOC deben someterse a dos tratamientos por separado con, al menos, dos de los ISRS o clomipramina, a
dosis suficientes y durante el tiempo necesario, antes de intentar tratamientos ms complejos. Para un TOC muy resistente al tratamiento, se
puede probar bien la administracin intravenosa de clomipramina (aunque, en Estados Unidos, esta presentacin no est disponible), bien la
psicociruga estereotxica (Jenike y cols., 1995; Mindus y Jenike, 1992).
En la literatura pueden encontrarse informes de la eficacia de ambos tratamientos.
Si un paciente presenta sntomas de TOC durante mucho tiempo y
mejora con un psicofrmaco, parece aconsejable mantener este tratamiento durante el perodo necesario. La interrupcin de un tratamiento
farmacolgico da lugar a recadas con bastante rapidez. Con respecto
a la TCC, es ms probable que si una serie de tratamientos (p. ej., unas
12 sesiones) proporcionan mejoras de conducta marcadas, stas se
mantengan cuando deje de aplicarse la terapia, aunque puede ser de utilidad realizar sesiones de refuerzo.

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