PEMERINTAH KOTA BANDUNG

POKJA ULP PENGAWASAN TEKNIS

PEMEBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE)
DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Jl. Cianjur No. 34 Bandung

DOKUMEN KUALIFIKASI
PAKET PEKERJAAN :
KSG.PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN
JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE)

Tahun Anggaran 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
No. Identitas
Bertindak Untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
E-Mail

:
:
:
:

Leonardus Sebatu, ST
Direktur Utama
105602.110467.0025

PT. Giri Awas

: JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

: (022) 7309377
: g_awas@yahoo.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai

kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan kami yang sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
tekanan dari manapun.

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN
USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN
DIREKSI TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
No. Identitas
Bertindak Untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
E-Mail

:
:
:
:

Leonardus Sebatu, ST
Direktur Utama
105602.110467.0025

PT. Giri Awas

: JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

: (022) 7309377
: g_awas@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan saya Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan
Usahanya Tidak Sedang Dihentikan Dan Direksi Tidak Sedang Menjalani Sanksi
Pidana.
2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa Data-data yang telah kami berikan
tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada daftar
Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Regristrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
No. Identitas
Bertindak Untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
E-Mail

:
:
:
:

Leonardus Sebatu, ST
Direktur Utama
105602.110467.0025

PT. Giri Awas

: JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

: (022) 7309377
: g_awas@yahoo.com

Dalam Rangka Pengadaan Jasa Pekerjaan KSG. Pengawasan Teknis

Pembangunan Jalan Dan Jembatan Cisalatri (Gedebage), pada
Jasa
Konsultansi Pokja ULP Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Dan Jembatan
Cisalatri (Gedebage), Dinas Bina Marga Dan Pengairan Jl. Cianjur No. 34
Bandung, dengan ini menyatakan bahwa :

1.
2.
3.
4.

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,
danprofesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Leonardus Sebatu, ST
: Direktur Utama
: PT. Giri Awas
: JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung
: (022) 7309377
: g_awas@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani
berdasarkan Surat :
1. Akte Pendirian : - Nomor : 13 Tanggal 20 Februari 1984
2. Akte Perubahan : - Nomor : 28 Tanggal 15 Agustus 2008

kontrak

2.

Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3.

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6.

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7.

Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama Perusahaan

PT. GIRI AWAS

2. Status Perusahaan

Pusat

3. Alamat Perusahaan

- JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

No. Telepon/Fax.
E-mail

:
:

(022)-7309377
g_awas@yahoo.com

4.Alamat Kantor Pusat

No.Telepon/Fax
E-Mail

:
:
:

Cabang

JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

(022)-7309377
g_awas@yahoo.com

B. Izin Usaha
No. SIUP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha

:
:
:

510/2-3176/2009/0235-B 18 Januari 2012

12 januari 2012 s/d 12 Februari 2015
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Bandung

Kota

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

13
20 Februari 1984
Obing C. Adikusumah, SH

2 . Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

28
15 Agustus 2008
R.Sabar Partakoesoema, SH, MH

E. Pengurus
1. Komisaris (PT. Giri Awas)
No.

Nama

No. KTP *)

Jabatan dalam
Perusahaan

1.

Elis Artasih

1050036109583003

KOMISARIS

2.

Susilawaty Silitonga, ST

1056026507730001

KOMISARIS

3.

Leonardus Sebatu, ST

1056031104670031

DIREKTUR UTAMA

4.

Iyus Herman Siswanto, SE

1050032501583002

DIREKTUR

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.

Nama

No. KTP *)

Jabatan dalam Perusahaan

1.

Leonardus Sebatu, ST

1056031104670031

DIREKTUR UTAMA

2.

Iyus Herman Siswanto, SE

1050032501583002

DIREKTUR

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.

1.

2.

Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

Leonardus Sebatu, ST

105602.110467.0025

Komp. LPH JL.

Anggrek Blok H No.
10 Cimahi

50 %

Iyus Herman Siswanto, SE

1050032501583002

JL.Raden Ganda II
No. 76 Cimahi

50 %

1.

Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir
A. PPH Badan
Nomor
Tanggal
B. Surat Keterangan Fiskal
Nomer
Tanggal
C. Laporan Bulanan
A. Bulan Januari 2014
PPH 21/26 Nomor
Tanggal
PPh Pas.25 Nomor
Tanggal
PPN Nomor
Tanggal
B. Bulan Februari 2014
PPH 21/26 Nomor
Tanggal
PPh Pas.25 Nomor
Tanggal
PPN Nomor
Tanggal
C. Bulan Maret 2014
PPH 21/26 Nomor
Tanggal
PPh Pas.25 Nomor
Tanggal
PPN Nomor
Tanggal

01.257.375.4-424.000

:
:

424-01-00016029
04 Apr 2014

:
:

SKF Non Bursa-00109/WPJ.09/KP.0403/2012

04 Oktober 2012

:
:
:
:
:
:

S-01010813/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014
20/02/2014
S-01010817/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014
20/02/2014
S-01010812/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014
20/02/2014

:
:
:
:
:
:

S-01014152/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014
06/03/20134
S-01014157/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014
06/03/2014
S-01014154/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014
06/03/2014

:
:
:
:
:
:

S-01022129/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014
10/04/2014
S-01022128/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014
10/04/2014
S-01022231/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014
10/04/2014

G. Data Personalia (Tenaga Tetap Perusahaan) Tenaga Ahli/teknis yang diperlukan

No

Nama

Tgl/bln/tahun
lahir

Pendidikan
4
S1. Teknik Sipil, Univ.Sepuluh
Nopember 1989
S2. Teknik Sipil, ITB 1996

Jabatan dalam
ProyeK
5
Project Manager
Perencana Jalan
Madya

Pengalaman
kerja
(tahun)
6

Profesi Keahlian

Sertifikat/Ijazah

14

Project Manager

TERLAMPIR

1.

Samuel Mangaraja
Aormin, ST, MT

Bandung,
17/07/1961

2.

Mohammad Iftah,
ST

Mojokerto,
15/09/1970

S1. Teknik Sipil Universitas

Merdeka Malang 1996

Highway Engineer

14

Highway Engineer

TERLAMPIR

3.

Iim Mulnadi, ST

Bandung,
08//05/1971

S1. Teknik Sipil, UNWIM 1999

Geadetic Engineer

12

Geadetic Engineer

TERLAMPIR

4.

Moh. Donie Aulia,

ST,MT

Samarinda,
25/06/1971

S1. Teknik Sipil, Univ.Katolik

Parahyangan 1997.
S2, Teknik Sipil, Univ.Katolik
Parahyangan 2002

Bridge Engineer

12

Bridge Engineer

TERLAMPIR

5.

Erwin Burhanudin,
ST

Bandung,
21 /05/ 1979

S1, Teknik Geodesi ITENAS

2003

Geodesi

10

Geodesi

TERLAMPIR

6.

Cahyo Baskoro,
A.Md

Bandung,
14 /01/1982

DIII, Teknik Informatika

STIMIK Jabar Bandung, 2005

Opertor Komputer

Opertor Komputer

TERLAMPIR

7.

Anne Maria El
Lejar, SST.Par

Subang,
18 /09/1990

S1, STP Bandung, 2012

Administrasi
Keuangan

Administrasi
Keuangan

TERLAMPIR

H. Pengalaman Perusahaan Pekerjaan 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

No.
1

Nama Paket Pekerjaan

Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Alamat/
Nama
Telepon
5
6

Kontrak
No./ Tgl

Nilai

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
Terima
9
10

PENGAWASAN/SUPERVISI JALAN DAN JEMBATAN

1.

2.

3.

4.

Pengawasan Teknis
1. Lanjutan Rehabilitasi Jalan
Kusuma Barat
2. Rehabilitasi JL. Pekayon
Simpang Pertigaan Pulo
Ribung Kel. Pekayon Jaya
3. Lanjutan Betonisasi Jalan
Raya Graha IndahKel.
Jatimekar
Biaya Jasa Konsultansi
Pengawasan Pemeliharaan
Berat/Layer Hotmix: JL. Pasar
Tegal Alur, JL. Pemakaman
Tegal Alur, JL. Melati II Warung
Pojok , JL Dul Karim I, JL.
Tanjung Pura 5
Biaya Jasa Konsultansi
Pengawasan Pemeliharaan
Berat/ Layer Hotmix: JL. Masjid
Raya, JL. Masjid III, Terate, JL.
Utama Selatan Raya, JL. Bambu
Kuning Raya, JL. Bambu Kuning
I, II, III, IV, JL. AA. Raya, NN
II, JL UTAMA Selatan IV, JL.
Rawa Bengkel, JL. Pepaya
Peng.pemeliharaan Jalan
Kec.Rancaekek,Cikancung

Sipil Jalan

Bekasi

Dinas Bina Marga dan

Tata Air

JL.
Bougenville/Mel
ati Barat
Pondok Hijau
Permai Tlp.
021-82426365
Bekasi

Sipil Jalan

Kalideres

Suku Dinas PU Jalan

Pemkot Adm Jakbar

JL. Raya
Kembangan
No. 2 Jakbar

4645/076.542
22 Agust 2013

58.190.000

22 Agust 2013

4 Nov 2013

Sipil Jalan

Cengkareng

Suku Dinas PU Jalan

Pemkot Adm Jakbar

JL. Raya
Kembangan
No. 2 Jakbar

4657/076.542
22 Agustus 2013

59.083.750

22 Agustus
2013

4 Nov 2013

Sipil Jalan

Kec.Rancaekek,
Cikancung

Dinas Bina Marga

Kab.Bandung

Jl.raya
SoreangBanjaran KM.3
Soreang

602/03/KTR/JS3.1
8.03/DBM/V/2012
16/05/2012

144.179.000

16/05/2012

602.3/27.aPengl.SUP.05/BIM
ARTAAPBD/SPK/IX/201
3
17 Sep 2013

28.894.000

17 Sep 2013

18 Des 2013

No.
1

Nama Paket Pekerjaan

Bidang
Pekerjaan

Lokasi

5.

Peng. Renkonstruksi Jalan dan

Drainase Blok Tarikolot Desa
Sidakmukti Kec.Majalengka

6.

Konsultasi Pengawasan
Jl.Merpati lanjutan Jl.Empang
bahagia IV Jl.karya

7.

Pemeliharaan Berat/Layer
Hotmix: JL. Komplek Bakin
Lanjutan (JL. Joglo Baru), JL.
Al-Mubarok, JL. Komplek
Kopkamtib, JL. Kembangan
Baru, JL. Bazoka, JL. Taman
Alfa Indah

8.

Supervisi rehbiltasi Terminal

Purabaya Tahap IV

9.

Pemeliharaan Jalan dengan

Betonisasi di Kota Administrasi
Jakarta Barat (Multiyears) Biaya
Jasa Konsultansi Pengawasan
JL. Warung Gantung Lanjutan

10.

Peng.teknis peningkatan jalan

jegulo-klumpit

11.

Peningkatan jalan kali Baru

barat

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Alamat/
Nama
Telepon
5
6

Sipil Jalan

Kab.Majalengka

Badan Penangulangan
Jl.Soekarno
Bencana Daerah Prov.
Hatta No.629
Jabar

Sipil jalan

Jl.Empang
bahagia IV
Jl.karya

Adm Jakarta Barat

Suku Dinas Pekerjaan
Umum

Sipil Jalan

Sipil jalan/
Arsitektur

Sipil Jalan

Sipil Jalan

Sipil Jalan

Kontrak
No./ Tgl

Nilai

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
Terima
9
10

13/SPK/Pws/BPBD
/IV/2012
03/04/2012

47.685.000

03/04/2012

90 Hari

Jl Raya
Kembangan
No.2 Jakarta
Barat

3727/076.542
19/07/2012

77.550.000

19/07/2012

31/10/2012

Jakarta

Suku Dinas PU Jalan

Pemkot Adm Jakarta
Barat

JL. Raya
Kembangan
No. 2 Tlp. 021
58357691

462/076.542
7 Maret 2012

66.110.000

7 Maret 2012

9 April 2012

Terminal
Purabaya

Kem.Perhubungan
Darat

Gedung karya
Jl. Merdeka
Barat No.8

Pl.102/6/16/Satke
r-LLAJ/2012
14/05/2012

190.836.000

14/05/2012

12/10/2012

Kodya Jakarta
Barat

Dinas Pekerjaan
Umum Jalan

JL. Raya
Kembangan
No.2
Kembangan
Jakarta Barat

4435/076.542
Tgl. 19 Des 2010

98.752.500

19 Des 2011

16 Apr 2012

Kec.Soko

Dinas Pekerjaan
Umum Kab.Tuban

Jl.Pahlawan
No.10

620/022/ppk-jlKONST/414.052/2
011
16/09/2011

14.850.000

16/09/2011

17/12/2011

Kota Bekasi

Jl.Bouleverd/M
Dinas Bina marga dan elati Barat
Tata Air Kota Bekasi
pondok Hijau
Permai Bekasi

602.3/02PengL.SV.31/BIMA
RTAAPBD/SPK/IX/201
1

32.076.000

12/09/2011

15/12/2011

No.
1

Nama Paket Pekerjaan

Bidang
Pekerjaan

Lokasi

12.

Pengawasan Teknis
Peningkatan Jlm TubanMerakurak

13.

Pemeliharaan jalan dgn

Betonisasi di Kota adm jakarta
barat

14.

Peng.Pemeliharaan jalan
Wil.Cileunyi JP.4

15.

Peng. Teknis Rehabilitasi jalan

Banjaran Pangalengan (16,00
Km)

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Alamat/
Nama
Telepon
5
6

Kontrak
No./ Tgl

Nilai

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
Terima
9
10

Jl.Pahlawan
No.10 Tuban

620/005/PPK-JLKONST/414.052/2
011
24/7/2011

19.686.000

24/7/20111

21/11/2011

98.752.500

19/12/2011

16/04/2012

Sipil Jalan

Kec.Merakurak

Dinas pekerjaan
Umum Kab.Tuban

Sipil jalan

Kodya Jakarta
Barat

Suku Dinas Pekerjaan

Umum jakarta Barat

Jl Raya
Kembangan
No.2 Jakarta
Barat

4435/076.542
19/12/2011

Sipil Jalan

Wil.Cileunyi

Dinas Bina Marga

Kab.Bandung

Jl.raya
SoreangBanjaran KM.3
Soreang

602/05/KTR/JS.4/
DBM/VII/11
27/07/2011

140.100.000

27/07/2011

24/11/2011

Sipil Jalan

Banjaran
Pangalengan
(16,00 Km)

Dinas Bina Marga

Jl Soekarno
Balia pengelolaan
Hatta No.609
Jalan Wil.Pelayanan III

602.1/1072/SPK/B
PJ.WP.III
10/06/2011

294.374.850

10/06/2011

140 Hari

16.

Peng. Teknis Peningkatan Jalan

Jl Subang Bantarwaru
Jla Kosambi-Curug

Sipil Jalan

Jl Subang
Bantarwaru
Jla KosambiCurug

Dinas Bina Marga

Prov.Jabar

602/004/SPKJl Asia Afrika

PW/BANG
No.79 Bandung
10/06/2011

323.592.500

10/06/2011

11/11/2011

17.

Peng.Teknis Lanjutan
pembangunan Jembatan
TahapII

Sipil jalan

Kab.Purwakarta

Dinas Bina Marga dan

Pengairan
Kab.Purwakarta

11/SPK.Ks/PPK.KP
Jl.Purnawaman
A-DBMP/VIII/2011
barat No.6A
18/08/2011

39.468.000

18/08/2011

16/12/2011

18.

Pengawasan Teknis Rehabilitasi

Jalan:
Jl.Bandung-banjaran
JlSp Munjul-Ciparay
Jl Majalaya-BTS bandung

Sipil Jalan

Jl.Bandungbanjaran
JlSp MunjulCiparay
Jl Majalaya-BTS
bandung

Dinas Bina Marga

Jl Soekarno
Balia pengelolaan
Hatta No.609
Jalan Wil.Pelayanan III

169.015.000

10/06/2011

27/10/2011

19.

Pengawas Teknik jalan Wil.

Bojonagara

Kota bandung

Dinas Bina Marga dan

Pengairan Kota
Bandung

411.075.500

24/06/2011

23/12/2011

Sipil Jalan

602.1/1075/SPK/B
PJ.WP.III
10/06/2011

602.1/01Jl.Cianjur No.34 PPKm/SpvBandung

Pj/DBMP/2011
24/06/2011

No.
1

Nama Paket Pekerjaan

Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Alamat/
Nama
Telepon
5
6
Jl. Leuwidahu
Dinas Bina Marga,
No. 85
Pengairan
Tasikmalaya
Pertambangan dan
Tlp. 0265Energi
313024

20.

Pengawasan Kegiatan
Pemeliharaan Berkala Jalan
Sukarindik - Cijolang

Sipil Jalan

Kota
Tasikmalaya

21.

Pengawasan Konstruksi Jalan

Sayati Palasari (Bantuan DAK)

Sipil Jalan

Kabupaten
Bandung

Dinas Bina Marga

22.

Pengawasan Kegiatan
Pemeliharaan Berkala Jalan SMP Sipil Jalan
16 Paket A

23.

Pengawasan Konstruksi
Pembangunan Jalan Lingkar
Sipil Jalan
Banjaran (Tembus Bojongsereh)

24.

25.

Pengawasan Teknis (Supervisi):

1. Lanjutan Peningkatan Jalan
Pejuang (Lingkar Utara)
(kode kegiatan:
1.03.1.03.01.18.22 lokasi
Medan Satria)
2. Rehabilitasi Jalan Kaliabang
Gatet s/d JL. Tamhar (kode
kegiatan: 1.03.1.03.01.18.46
lokasi Medan Satria)
Pengawasan Teknis (Supervisi):
1. Rehabilitasi Jalan Wahab
Affan (kode kegiatan:
1.03.1.03.01.18.47 lokasi
Medan Satria)
2. Peningkatan Jalan Pangeran
Jayakarta (kode kegiatan:
1.03.1.03.01.18.48 lokasi
Medan Satria)

Sipil Jalan

Sipil Jalan

Kontrak
No./ Tgl

Nilai

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
Terima
9
10

600/4011/SPP/BM
PPE/2010
7 Sep 2010

11.135.000

7 Sep 2010

7 Des 2010

JL. Raya
Soreang KM.3
Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.10
/DBM/2010
21 Juli 2010

89.850.000

21 Juli 2010

Nov 2010

Kota
Tasikmalaya

Dinas Bina Marga,

Pengairan
Pertambangan dan
Energi

Jl. Leuwidahu
No. 85
Tasikmalaya
Tlp. 0265313024

600/4012/SPP/BM
PPE/2010
7 Sep 2010

9.319.000

7 Sep 2010

Des 2010

Kabupaten
Bandung

Dinas Bina Marga

JL. Raya
Soreang KM.3
Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.7/
DBM/2010
21 Juli 2010

74.100.000

21 Juli 2010

Nop 2010

Dinas Bina Marga dan

Tata Air

JL.
Boulevardmelat
i barat pondok
hijau permai
tlp. 02182426365
Bekasi

600/03-PPK/SV04/APBDBimarta/VI/2010
30 Juni 2010

45.788.000

30 Juni 2010

2 Okt 2010

Dinas Bina Marga dan

Tata Air

JL.
Boulevardmelat
i barat pondok
hijau permai
tlp. 02182426365
Bekasi

600/03-PPK/SV05/APBDBimarta/VI/2010
30 Juni 2010

47.025.000

30 Juni 2010

2 Sep 2010

Kota Bekasi

Kota Bekasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Alamat/
Nama
Telepon
5
6

Nama Paket Pekerjaan

Bidang
Pekerjaan

Lokasi

26.

Pengawasan Konstruksi Jalan

Sayati Palasari (Bantuan DAK)

Sipil Jalan

Kab. Bandung

27.

Pengawasan Konstruksi Jalan

Sayati Palasari (Bantuan DAK)

Sipil Jalan

Kabupaten
Bandung

28.

Pengawasan Konstruksi
Pemeliharaan Jalan Sayati
Palasari JS.A.14

Sipil Jalan

Kab. Bandung

Dinas Bina Marga

29.

Pengawasan Konstruksi
Pemeliharaan Jalan Sayati Palasari

Sipil Jalan

Kab. Bandung

Dinas Bina Marga

30.

Pengawasan Konstruksi
Pembangunan Jalan Lingkar
Luar Kota Soreang

No.

31.

Sipil Jalan

Supervisi/Pengawasan Teknis:
1. Lanjutan Turap Kp. Sawah
RT/RW. 05/01 Ds. Harapan
Jaya Kec. Bekasi Utara
2. Peningkatan JL. Nain
Candrabaga Kec. Bekasi
Sipil Jalan
Utara
3. Peningkatan JL. Paku Naim
Kaliabang (Bantuan DKI) Kec.
Bekasi Utara

Kontrak
No./ Tgl

Nilai

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
Terima
9
10

Dinas Bina Marga

JL. Raya
Soreang KM.3
Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.10
/DBM/2010
Tanggal 21 Juli
2010

89.850.0000

21 Juli 2010

Nop 2010

Dinas Bina Marga

JL. Raya
Soreang KM.3
Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.10
/DBM/2010
21 Juli 2010

89.850.000

21 Juli 2010

Nov 2010

602/09/AddKTR/JS.A.14/DBM09
Tgl. 06 Nop 2009

46.400.000

6 Nop 2009

Mar 2010

602/09/KTR/JS.A.
14/BM-09
Tgl. 29 Juni 2009

46.400.000

29 Juni 2009

Sep 2009

602/35/KTR/JS.15
/DBM/2008
Tgl. 4 Agustus
2008

106.900.000

4 Agust 2008

Nop 2008

600/388.BPU/SPRV/PL/KNSL
T/ABT/XI/2008
Tgl. 19 Nop 2008

49.303.000

19 Nop 2008

31 Des 2008

Kab. Bandung

Dinas Bina Marga

Kota Bekasi

Dinas Pekerjaan
Umum

JL. Raya
Soreang
Banjaran KM.3
Soreang Tlp.
5892773
JL. Raya
Soreang
Banjaran KM 3
Soreang Tlp.
5892773
JL. Raya
Soreang
Banjaran KM 3
Soreang Tlp.
5892773

JL. Jend. A yani

No. 01 Bekasi
Selatan Tlp.
021-8842645

No.
1

32.

33.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang
Pekerjaan

2
3
Supervisi/Pengawasan Teknis:
1. Perbaikan JL. KH. Mochtar
Tabrani Kec. Bekasi Utara
2. Peningkatan JL. Semangka
dan Anggur Raya III RW.XI
Sipil Jalan
Taman Wisma Asri Kec.
Bekasi Utara
3. Lanjutan Peningkatan Jaling
RW. 13 .10 Kaliabang Tengah
Kec. Bekasi Utara
Pengawasan Teknis Jalan dan
Jembatan

Sipil Jalan

Lokasi
4

Bekasi Utara

Kabupaten
Bandung

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Alamat/
Nama
Telepon
5
6

Kontrak
No./ Tgl

Nilai

Tanggal Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
Terima
9
10

Dinas Pekerjaan
Umum

JL. Jend. A Yani

No. 01 Bekasi
Selatan Tlp.
021 8842645

600/388.BPU/SPRV/PL/KNSL
T/ABT/XI/2008
Tgl. 19 Nop 2008

42.537.000

19 Nop 2008

31 Des 2008

Dinas Marga

JL. Raya
SoreangBanjaran KM.3
Soreang Tlp.
022-5892580

602/08/KTR/JS2/D
PU/2007
Tgl. 4 Juni 2007

198.520.000

4 Juni 2007

Okt 2007

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Jenis
Peralatan/
Perlengkapan
2
Theodolite
Wild T2
Wild To
Waterpass
Zeis Ni-2
Sokhissa
Wild NAK-2
Wild N-3
Meja Digitizer
Plooter
Komputer
Printer
Phantograf 500S
Planimeter
Komputer
Meja Gambar

Kapasitas
Atau Output
Pada saat ini

Merk
Dan Type

1
5

Jumlah

Tahun
Pembuatan
6

Kondisi
Baik/Rusak
7

Lokasi
Sekarang
8

Bukti
Kepemilikan
9

Variabel
Variabel

Wild
Wild

1990
1990

Baik
Baik

Bandung
Bandung

milik sendiri
milik sendiri

2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
4

Variabel
Variabel
Variabel
Variabel
A1
Ao/A1
Intel
I255
500
Varibael
Ao

Wild
Japan
Wild
Wild
Roland
Roland
Millenium
Canon
AOTT
Kuizimi
Mutoh

1986
1989
1990
1995
1994
1995
2004
2004
1990
1991
1986

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung

milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri

Intel Pentium
Canon- i320
Ip1880 canon

2000
2004
2007
2007

Baik
Baik
Baik
Baik

Bandung
Bandung
Bandung
Bandung

milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri

1980
1981
1990
1990
1995
2004
2004
2004
2001

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung

milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
milik sendiri
Milik Sendiri
Milik sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri

17.
18.
19.
20.
21.

Komputer
Printer
Printer
Printer
Komputer

1
1
1
1
2

Intel
A4/Folio
A4/Folio
A4/Folio
Intel Pentium

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Mesin tik elektrik

Mesin tik manual
Filling Cabinet
Meja & kursi
Lemari kantor
Scanner
Note Book
Faximile

1
1
2
8
3
1
1
1

A4/Folio
A4/Folio

Pentium III
128 MB

HP Laser Jet 1010

LG
IBM
Olimpya
Daiichi
Umax (Astra 3600)
Thosiba
Fanafax - UF 127

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No.
1

Bidang
Pekerjaan
2

Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/
Penggunaan Jasa
Alamat/
Nama
Telepon
5
6

Kontrak *)
No/
Tanggal
Nilai
7
8

Progres Terakhir
Presentasi
Tanggal
Kerja (%)
9
10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama