BAB I

STATUS PASIEN
Identitas Pasien
No RM

: 242302

Ruang Rawat

: RPDB

Tanggal dirawat

: 18 November 2014

Nama

: Ny. Sakinem

Usia

: 61 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Alamat

: Sidowaras bumi ratu muban

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Anamnesis
Diambil pada 18 November 2014 Pukul 13.00 WIB secara Autoanamnesis dan
Alloanamnesis (Anak Pasien)
Keluhan utama

: tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS

Keluhan tambahan

: kejang

Riwayat Perjalanan Penyakit.

2 tahun yang lalu pasien didiagnosis menderita penyakit DM. pasien selalu
merasa badannya lemah,lemas, dan sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari.
4 bulan yang lalu pasien masuk ke RS dengan hiperglikemi (GDS : 588). Pasien
dirawat selama 4-5 hari sampaikeadaan pasien stabil.
2 bulan yang lalu pasien kembali masuk ke rumah sakit dengan keadaan lemah
dan hipoglikemi(GDS:40). Dari pemeriksaan fisik yang didapat pasien terdapat
decubitus di daerah punggung.

 2 minggu yang lalu pasien masuk kembali ke rumah sakit dengan hipoglikemi
(GDS: 46).
1 minggu yang lalu pasien kembali stabil dan kembali rawat jalan dirumah, lalu
kembali lagi ke rumah sakit pada hari ini dengan hipoglikemi (GDS: 36).
Paien tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS dan sempat kejang sebelumnya 30
menit . Lalu pasien dibawa ke RSAY setelah tidak sadarkan diri dan sempat sadar
di perjalanan ke RSAY lalu tidak sadar kembali.
Riwayat penyakit lain sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi (-), riwayat
penyakit gula (+), lapar-lapar (-), haus-haus (-), mual (-), muntah (-), demam (-),
batuk (-), BAB mengejan,berampas dan tidak cair atau berlendir, BAK normal,
kencing menetes (-), urgensi untuk kencing (-), kesulitan untuk kencing (-), rasa
tidak puas setelah kencing (-), kencing batu (-).
Pasien memiliki kebiasaan merokok (-), meminum minuman beralkohol (-), suka
memakan emping (-), kacang-kacangan (-), sayuran hijau/lalap (-), suka makan
jeroan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
(-)

Cacar

(+) Cacar air

(-) Difterri
(-) Batuk rejan

(-)

Malaria

(-)

Batu Ginjal/ Saluran

(-)
(-)
(-)

Disentri
Hepatitis
Tifus

(-)
(-)
(-)

kemih
Burut (Hernia)
Penyakit prostat
Wasir

(+

Diabetes

)
(-)
(-)
(-)

Alergi
Tumor
Penyakit pembuluh

(-)

Campak

(-)

abdominalis
Skirofula

(-)
(-)
(-)

Influenza
Tonsillitis
Kolera

(-)
(-)
(-)

Sifilis
Gonore
Hipertensi

(-)

Demam Rematik

(-)

Ulkus ventrikuli

(-)
(-)
(-)

Ulkus Duodeni
Gastritis
Batu Empedu
Lain- lain

darah
akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Operasi

(-) Kecelakaan
Riwayat Penyakit Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak- anak

Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Hubungan

Asma

Tuberkulosa

Arthritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Ibu Pasien

Anamnesis Sistem
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul yang bersangkutan
Kulit
(-)
(-)

Bisul
Kuku

(-)
(-)

Rambut
Kuning/Ikterus

(-)
(-)
(-)

Keringat malam
Sianosis
Lain- lain

Kepala
3

(-) Trauma
(-) Sinkop
Mata

(-)
(-)

Sakit kepala
Lain- lain

(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning/Ikterus
(-) Anemis
Telinga

(-)
(-)
(-)

Radang keringat malam

Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan

(-)
(-)

Nyeri
Secret

(-)
(-)
(-)

Tinnitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

(-)
(-)
(-)

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Bibir
Gusi
Selaput

(-)
(-)
(-)

Lidah
Gangguan pengecap
Stomatitis

Hidung
(-)
(-)
(-)
(-)
Mulut
(-)
(-)
(-)

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-)

Perubahan suara

Leher
(-)

Nyeri Tenggorokan

(-)

Perubahan Suara

(-)
(-)
(-)

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

(-)
(-)

Perut membesar
Wasir

Dada (Jantung/ Paru- paru)

(-)
(-)
(-)

Nyeri dada
Berdebar
Orthopneu

Abdomen
(-)
(-)

Rasa kembung
Mual

(-)
(-)
(-)
(-)

Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Kolik
Oligouria
Anuria
Kencing menetes
Penyakit Prostat

(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/Hipersestesi
Pingsan
Kedutan (TcK)
Pusing (Vertigo)
Gangguan bicara

Saluran Kemih/ Alat kelamin

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Disuria
Stranguri
Poliuria
Polakisuria
Kencing batu
Ngompol

Saraf dan Otot

(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

Anestesi
Parstesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesis
Lain- lain

Ekstremitas
(-)
(-)

Bengkak
Nyeri sendi

(-)
(-)

Deformitas
Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata- rata (Kg)

: 55 kg

Tinggi Badan (Cm)

: 158 cm

Berat badan sekarang (Kg)

: 55 kg

RIWAYAT HIDUP
Tempat lahir

: Rumah

Ditolong oleh

: dukun

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis

( )BCG

( ) Campak

( ) DPT () Polio ( ) Tetanus

TIdak diketahui karena pasien tidak ingat

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari

: 2 Kali sehari

Jumlah/Hari

: Kurang

Variasi/Hari

: Kurang bervariasi

Nafsu makan

: Kurang

Pendidikan
(+ ) SD ( )SMP () SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Kursus () Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Ya

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Keluarga

:-

Lain- lain

:-

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 55 Kg

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 76 x permenit, regular, isi dan tegangan cukup

Suhu

: 35,6 C

Pernafasan

: 16 x permenit

(Frekuensi dan Tipe)

Keadaan Gizi

: Kurang

Kesadaran

: Compos Mentis

Sianosis

:-

Edema Umum

:-

Habitus

: Normal

Cara berjalan

: Sulit berjalan

Mobilitas

: Pasif

(Aktif/Pasif)

ASPEK KEJIWAAN
Tingka laku

: Wajar

Alam Perasaan

: Biasa

Proses pikir

: Wajar

STATUS GENERALIS
Kulit
Warna

: Sawo matang dan tidak kuning

Jaringan Parut

:-

Pertumbuhan Rambut : Merata

Pembuluh darah

: Sebagian Vena terlihat

Lain-lain

: spider nevi (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak ada pembesaran

Supraklavikula

: Tidak ada pembesaran

Lipat paha

: Tidak ada pembesaran

Leher

: Tidak ada pembesaran

Ketiak

: Tidak ada pembesaran

Ekspresi wajah

: Tampak lemah

Rambut

: Baik tidak ditemukan alopesia

Simetri muka

: Simetris

Pembuluh

: Dalam batas normal

Kepala

darah temporal
Mata
Eksoftalmus

: Tidak ditemukan

Kelopak

: Dalam batas normal

Konjungtiva

: Anemis -/-

Sclera

: Ikterik -/-

Lapangan penglihatan : Dalam batas normal

Deviation Konjugae : Tidak ditemukan

Enopthalmus

: Tidak ditemukan

Lensa

: Bening

Visus

: 6/6

Gerakan mata

: Simetris dan baik

Tekanan bola mata

: Normal tidak ada peningkatan

Nistagmus

: Tidak ditemukan

Tuli

: Tidak ditemukan

Lubang

: Tidak ditemukan

Serumen

: Tidak ditemukan

Cairan

: Tidak ditemukan

Telinga

Selaput pendengaran : Tidak ditemukan

Penyumbatan

: Tidak ditemukan

Perdarahan

: Tidak ditemukan

Bibir

: Dalam batass Normal

Langit- langit

: Dalam batass Normal

Gigi geligi

: Karies gigi

Faring

: Dalam batas Normal

Lidah

: Dalam batas Normal

Tonsil

: Dalam batas Normal

Bau pernafasan

: Dalam batas Normal

Trismus

: Tidak ditemukan

Selaput lendir

: Dalam Batas Normal

Mulut

Leher
JVP

:5+2

Kelenjar tiroid

: Tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar limfe

: Tidak ditemukan pembengkakan

Tidak ditemukan spider nevi

Dada

Bentuk

:Normochest

Pembuluh darah

:Tidak terlihat

Buah dada

:Tidak terlihat pembesaran

Pada dada tidak ditemukan tanda spider nevi

Paru- paru
Inspeksi

: Kanan- kiri simetris, retraksi (-)

Palpasi

: fremitus kanan kiri normal

Perkusi

: Sonor pada kedua lapngan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+) normal , ronki -/-,

wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

:Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

:Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung kanan atas sela iga II garis

parasternal dekstra
Batas jantung kanan bawah sela iga IV
garis paraseternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas sela iga II
parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah sela iga IVgaris
medial clavicula sinistra.

Auskultasi

: BJ I-II murni regular

Bunyi tambahan (-)

Pembuluh darah
Arteri temporalis

: Dalam Batas Normal

Arteri karotis

: Dalam Batas Normal

Arteri brakialis

: Dalam Batas Normal

Arteri radialis

: Dalam Batas Normal

Arteri femoralis

: Dalam Batas Normal

Arteri poplitea

: Dalam Batas Normal

Arteri tibialis posterior

: Dalam Batas Normal

Abdomen
Inspeksi

: Perut datar, lemas, venektasi (-)

Auskultasi

: BU (+) normal

Palpasi Dinding perut

: organ tidak teraba membesar, undulasi (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok punggung (-)

Anggota Gerak
Lengan dan tangan
Otot

: Dalam Batas Normal

Massa

: Dalam Batas Normal

Gerakan

: sulit digerakkan

Kekuatan

: Kurang

Lain-lain

: Dalam Batas Normal

Tungkai dan kaki

Luka

: Tidak ditemukan

Varises

: Tidak ditemukan

Otot (tonus dan masa) : Dalam Batas Normal

Sendi

: Dalam Batas Normal

Gerakan

: Dalam Batas Normal

Kekuatan

: Dalam Batas Normal

Edema

: Pada kedua tungkai bawah

Lain- lain

: deformitas pada kaki dan telapak kaki

Status lokalis
Decubitus (+) pada :

10

Punggung bawah, 6x3x2 cm

Reflex
Reflex tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Reflex kulit
Reflex kremaster

Kanan
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal

Kiri
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hematologi

Kimia darah

Hb: 11,5 gr/dl

GDS : 36 gr/dl

LED: 50 mg/dl
Leukosit: 16.300 mm3
Trombosit: 558.000 mm3

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1.

DIAGNOSIS KERJA
Hipoglikemia + HT st

2.

DASAR DIAGNOSIS
GDS: 36 mg/dl, Penurunan kesadaran, Kejang, TD: 160/80 mmHg.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Darah lengkap, Urin lengkap, Kimia darah (elektrolit)
TERAPI :
1. IVFD D10% XV tpm
2. D40% 50cc (bolus) jam 01.25 wib
3. Injeksi Cefotaxime 2x1 gr
11

4. Amlodipin 1 x 10 g
5. Sokolion 1x1 gr
6. Ranitidine 2x1 gr

12