HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I.- Datos de Filiacin.

Nombre: Royer Antobeli Gavidia Aquino
Edad: 19 aos
Estado Civil: Soltero
Sexo: Masculino
Grado de Instruccin: secundaria incompleta (2do de secundaria)
Ocupacin: perfila calzado
Lugar Nacimiento: Porvenir
Religin: Evangelista
Domicilio: Alto Trujillo
II.- Informantes.- Paciente, directa confiable.
III.- Motivo de consulta
Consumo de pasta bsica
IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha
a).- Tiempo de enfermedad: 1 ao
b).- Forma de inicio: Progresivo
c).- Curso: Estacionario
Refiere que hace un ao aproximadamente, estando en la esquina
de su casa con sus amigos de Alto Trujillo, decidieron ir a consumir
drogas, uno de ellos saba dnde comprar y entre todos juntaron dinero
para comprar. Desde esa vez cada fin de semana se rene con sus
amistades para consumir drogas y tambin cerveza para tapar que
estn fumando.
Refiere que hace aprox. 2 semanas, un da empez a fumar
marihuana y al segundo cigarro empez a dolerle el pecho y acudi a la
posta que queda por su casa, lo examinaron y lo mandaron al Hospital
Beln y le dieron una interconsulta en psiquiatra.
Funciones biolgicas de apetito, sed, sueo y excreciones:
conservadas

V.- Historia Familiar y Personal:

5.1.- Historia Familiar:
Mama: viajaba mucho por el trabajo, dejando a sus hijos solos en
casa. El paciente dice que con sus hermanos se han criado y se
han cuidado ellos solos desde pequeos. Se sentan solos en
casa y la extraaban al inicio, cada vez que se ausentaba, pero
luego empezaron a salir a la calle a distraerse y evitar pensar
en eso. Luego en la adolescencia refiere que les deca que se
porten bien, que no salgan a la calle, pero l y sus hermanos ya
no le hacan caso.
Pap: Padre era alcohlico, mujeriego, irresponsable (Royer tiene 10
medios hermanos). Cuando Royer era pequeo, su padre se
separ de su madre. Refiere que en su infancia y niez no los
visitaba, y Royer se senta triste pues no tena quien lo gue o lo
aconseje, pues ni su mam estaba con ellos durante el da.
Recin hace unos aos su padre ha empezado a visitarlos y a
entablar amistad con sus hijos. El paciente refiere que no le
guarda rencor a su padre, y que ya arregl las cosas con l.
Hermanos: tiene 3 hermanos, menores que l, desde pequeos, se
cuidaban entre ellos, pero para distraerse todos salan pero
cada uno por su lado, no salan juntos. Refiere que su hermana
menor tiene retraso mental.
To(a)(s): cuando mam se ausentaba, a ellos no les importaba que
estn solos.
5.2.- Historia Personal:
5.2.1.- Historia personal Biogrfica,:
Nacido por parto eutcico, refiere no tuvo complicaciones. No refiere
la edad en que inici la marcha. No refiere edad de inicio del habla
- Relacin madre hijo en la infancia:
Su madre estuvo durante los primeros aos, pero luego empez a
viajar por el trabajo y deba dejarlo solo en casa con sus hermanos
menores. No hubo quien reemplace esa falta de imagen materna ni
paterna
Su padre no estuvo durante su formacin, y tampoco lo crio, ni
educ.

Hbitos personales y comportamiento.

-Hbito de sueo: 8 horas diarias
-Hbitos de limpieza y orden: se ducha dejando un da
-No presenta rasgos neurticos (onicofagia, rabietas, tartamudeo,
miedos, manas alimenticias).
- Escolaridad: A los 7 aos ingres al colegio. No hacia tareas en el
colegio, no le daba importancia, porque no tena alguien que le
ayude o aconseje. Su curso favorito era lenguaje, y matemtica no
le gustaba. Sus amigos le decan que ya no vaya al colegio pues no
haca nada, sus amigos si hacan las tareas, y Royer deca que vea
que ellos tenan a quien le pidan ayuda, y se senta mal al no poder
hacer lo mismo, a pesar de eso sigui yendo hasta 2do de
secundaria. Luego su madre le ense su trabajo y empez a
trabajar en lo mismo.
- Historia de Comportamiento en el Hogar. Nadie lo orientaba, ni
aconsejaba, no tena un modelo a seguir. No haca caso a su madre,
y ella no los correga. Cuando se mudaron del Porvenir a Alto Trujillo,
conoci nuevas amistades, con los cuales an se rene, con los
cuales actualmente se droga.
- Historia Laboral: se dedica a perfilacin de calzado. Trabajan con
su cuado en la sala. Siempre se ha dedicado a este trabajo, pues
su madre se lo ense, su padre tambin se dedica a lo mismo, pero
todos trabajan en distintos lugares. Se lleva bien con su cuado.
Refiere ACTUALMENTE EL TRABAJO NO VA BIEN, NO HAY
MUCHO TRABAJO. Cuando no tiene dinero, su mam lo
ayuda econmicamente.
- Historia Psicosexual: Nunca ha recibido educacin sexual, ni en su
casa ni en el colegio.
Hbitos sexuales delincuenciales: Niega
Experiencias prematrimoniales o premaritales.
Ha tenido muchas parejas de corta duracin, pero recuerda ms a
una que le dijo: si t sigues metido en la Barra brava yo no sigo
contigo. Entonces l prefiri a la barra brava del AL y termin con
ella.
Prcticas e intereses sexuales: Niega haber tenido relaciones
sexuales, y por ahora no lo busca hacer pues dice que las chicas no
quieren cuidarse y se embarazan a propsito. Prefiere masturbarse.
Historia de la recreacin y de la vida social.

Descansa y mira tv, cabinas de internet.

- Hbitos. Se rene los fines de semana con sus amigos, no acuden
a fiestas, solo consumen por su casa. Toman cerveza, 1 -2 cajas, y
compran 100 quetes, y todo lo consumen entre aproximadamente 5
personas. Refiere que se siente bien hacindolo. Niega haberse
ausentado al trabajo debido a la bebida o drogas
- Historia de delincuencia u otros problemas legales. Niega, refiere
que l y sus amigos no quieren meterse con el dinero de otros, ellos
consiguen su dinero en su trabajo (calzado, construccin,
cobradores de combi), ellos hacen lo que quieren con su dinero, no
quieren problemas con el resto. Nunca ha robado por comprase
drogas, cuando no tiene dinero empea algunas cosas al igual que
sus amigos.
- Personalidad.
Durante la niez fue muy triste, pero fue saliendo a la calle para
distraerse, es as que su adolescencia fue aparentemente ms feliz
con sus amigos de infancia
-Imagen del propio yo. Refiere que se considera importante.
-Ambiciones e Ideales. Quiere ser Ingeniero de sistemas, por lo cual
actualmente est en un colegio no escolarizado, para terminar sus
estudios, y luego seguir adelante. Sabe que para hacer eso debe
dejar las drogas, lo cual ya est intentando. Refiere nuevamente que
no tuvo quien lo gue en su vida, quien lo aconseje, pero ya tom
conciencia.
5. 2. 2.- Historia Patolgica: Niega operaciones, accidentes. Refiere
haber tenido asma

VI.- Examen Fsico:

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos Vitales

P.A.: 120/70 mmHg (brazo derecho, sentado)

F.C. : 75 lpm

F.R. : 17 rpm

 SOMATOMETRA: No evaluada.
Aspecto general
Facies simtrica sin alteraciones.
Piel, Uas, Sistema Piloso, Tejido celular subcutneo y Linfticos:
No presenta lesiones primarias ni secundarias.
2.- EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA: Crneo, Ojos, Nariz, Odos, Boca y garganta: Clnicamente sin
alteraciones.
2.2 CUELLO: Clnicamente sin alteraciones.
2.3 TRAX Y PULMONES: Clnicamente sin alteraciones.
2.4 CARDIOVASCULAR: Clnicamente sin alteraciones.
2.5 ABDOMEN: Clnicamente sin alteraciones.
2.6 NEUROLOGICO

Estado de conciencia: Despierto, lcido y con lenguaje

coherente.

Facies: Sin alteraciones

Actitud, Bipedestacin y Marcha: Clnicamente normal.

Funcin Motora: Fuerza

muscular adecuado.

Sensibilidad: Sensibilidad superficial y profunda conservada.

muscular

conservada

Signos Menngeos: Ausentes.

Coordinacin dinmica: Realiz coordinadamente prueba ndice ndice, prueba ndice- nariz y prueba taln rodilla.

EXAMEN MENTAL
PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

tono

Aspecto: Paciente de sexo masculino de 19 aos de edad que

aparenta su edad cronolgica. De raza mestiza, en aparente buen
estado general y nutricional, de higiene y vestimenta adecuada, en
posicin sentada, sin halitosis, facies simtrica.
Actitud general: Al momento de la entrevista y examen fsico se
mostr amable y muy colaborador.
Observaciones especficas: La entrevista, el examen mental y
fsico se realiz en el hospital.

ORIENTACIN
- Orientacin alopsquica
Orientacin en tiempo: acert a todas las preguntas realizadas
sobre el da de la semana, la fecha y el ao en el que estamos.
Respondi jueves 29 de agosto del 2013 da en el que se le
realiz la entrevista.
Orientacin en lugar: Se realiz preguntas a la paciente sobre el
lugar, ciudad, departamento y pas en el que se encontraba y
respondi correctamente.
Orientacin en espacio corporal: se le pregunt sobre la
ubicacin

de

correctamente.

ciertas

partes

de

su

cuerpo

respondi

Orientacin en Persona: la paciente respondi correctamente

cuando se le pregunt al inicio de la historia clnica por su nombre,
edad, estado civil y religin.
Conclusin: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.

CONCIENCIA

Estado de vigilia: despierto

Estado de lucidez: presente.

Identificacin de rdenes: Al pedirle que tome un papel con

sus manos y lo doblara en 3 partes para luego entregrmelo, lo
hizo, pero demor un poco entre la segundo y el tercer doblez

Identificacin de estmulo externos: en la sala de espera

escuch las voces de personas conversando, reconoci el sonido
de una persona tosiendo. Sinti el fro del clima
Dilogo: paciente contesta adecuadamente a todas las preguntas
de la entrevista formuladas en un tono normal.
Observacin: De acuerdo a la Escala de Glasgow: 15/15 el paciente
est en un estado de vigilia, despierto, lcido, no presenta trastorno en
el nivel de conciencia.

CONCIENCIA
Se explor la conciencia de la enfermedad realizndole las siguientes
preguntas:

Padece algn tipo de enfermedad?

Por qu cree que est enfermo?

Considera que necesita algn tipo de tratamiento?

El paciente sabe que tiene un problema de drogadiccin y que est

afectando su forma de vida, como a su salud, sabe que puede llevarlo a
la perdicin o hasta la muerte. l quiere seguir adelante y superarse, por
lo cual quiere dejar las drogas y se le present la oportunidad para que
le puedan brindar un tratamiento de rehabilitacin y est muy dispuesto.
ATENCIN
Entrevista: Paciente mantiene el hilo de la conversacin por lo que no
fue necesario repetirle las preguntas.
Pruebas:

Prueba de repeticin de dgitos: Logro repetir todos los

dgitos correctamente

Prueba de los das de la semana: La paciente nombr los

das de la semana correctamente tanto en orden como a la
inversa.

Prueba de Sustraccin: Al pedirle a la paciente que cuente

hacia atrs desde 30 restando 3, respondi con 2 errores.

Prueba de deletreo: La palabra dada a la paciente fue

MOCHILA, la que deletre correctamente seis letras en orden y
a la inversa

Conclusin: Paciente con atencin en rango normal.

SENSOPERCEPCION:

Sensaciones: normal, siente la temperatura, distingue colores,

olfato, audicin y gusto conservado

Percepciones: no escucha ruidos anormales, no tiene ilusiones ni

alucinaciones.

Conclusin: No alteraciones

MEMORIA:

Prueba de las 3 palabras: El paciente pudo recordar 3

palabras. Incluso luego de entrar y salir de su consulta en
Psicologa.

Prueba de confabulacin: El paciente respondi correctamente a

todas las preguntas de una historia narrada previamente.

Prueba de informacin general. Recuerda el presidente actual y al

presidente anterior, respondi correctamente ante la pregunta de
quin es el alcalde actual de Trujillo, respondi el nombre. Acerca
de una enfermedad reciente que afecta a los trujillanos y
respondi correctamente

Se le pregunt qu haba desayunado por la maana, a lo cual

respondi correctamente.

Se le pregunto por hechos remotos de su vida como por ejemplo

en donde viv en su infancia, adolescencia, juventud, donde
realiz sus estudios primarios, secundarios, laboral lo cual
respondi correctamente a la realidad.

Conclusin: Sin alteraciones.

PENSAMIENTO:

El paciente puede comprender las preguntas sin dificultad para

expresar sus ideas.

No puede haber alguien idntico a l, l es nico

Conclusin: pensamiento normal

LENGUAJE:

Forma oral: Correcta repeticin de palabras al evaluar el lenguaje

hablado

Forma escrita: No presenta alteraciones semnticas.

Cuando se le enseo al paciente un cuaderno y se le pregunto si

es que este era un cuaderno, nos afirm que si, luego se le sealo
la laptop, y cuando se le pregunto si era una laptop, el paciente
dijo que s.
Conclusin: No presenta alteracin del lenguaje

Exploracin del habla espontnea

Lenguaje bien articulado, sin interrupciones, voz de tono e
intensidad normal. No hubo repeticin de frases. No disartria, no
dislalia, no mutismo, no soliloquio, no neologismo, ni ecolalia.
Conclusin: No presenta alteracin en el curso ni en la forma del
lenguaje.

Exploracin de la comprensin del lenguaje

Al decirle: SEALE LA VENTANA, ABRA LA PUERTA, ES ESTO
UNA SILLA? respondi correctamente a las rdenes habladas. As
mismo, repiti adecuadamente TRIANGULO, ARTILLERIA Y TRES
TRISTES TIGRES, finalmente cuando se le ense a la paciente un
lapicero y se le pregunt qu es y cmo es?, la paciente respondi

que era algo duro, cilndrico, inmediatamente nos dijo que era un
lapicero.
Se le pidi que lea en silencio un listado de frases que deca: Abra
la boca, levante un brazo y cierre los ojos y que al mismo
tiempo

ejecute

lo

que

lee;

lo

que

la

paciente

obedeci

inmediatamente la orden sin dificultades.

Exploracin de la comprensin de la lectura

No mostr alteracin alguna al pedirle que lea en voz alta un prrafo
de un texto en un letrero de la pared. Adems, copi correctamente
la frase MI CASA ES PEQUEA
Conclusin: No presenta alteracin del lenguaje

JUICIO
Se explor realizndole las siguientes preguntas:

Qu har si las cosas no salen como usted las ha planeado? Se

sentira enojado

Cmo enfrentara un problema financiero, familiar, acadmico,

judicial o social? tratara de resolverlo solo y si no puede pedira
ayuda

Se ha planteado metas a corto, mediano o largo plazo? Quiere

ser un ingeniero de sistemas.

INTELIGENCIA:
CALCULIA:
Habilidad de contar
El paciente realiz correctamente la tarea de contar de 1 a
10 y al revs
Comprensin numrica:
El paciente realiz correctamente la tarea de leer, copiar,
escribir e identificar nmeros de una lista.
El paciente realiz correctamente la tarea de ejecutar
oralmente cuatro operaciones matemticas como adicin,
resta, multiplicacin y divisin.

ABSTRACCIN (PENSAMIENTO CONCRETISTA O JUICIO):

1 PRUEBA DE LAS SEMEJANZAS
GRUPO I
Carro-Avin: Transporta pasajeros
Perro-rbol: no tienen nada en comn
Sol-Pelota: Son redondos
GRUPO II
Leche-jugo: son lquidos
Radio-Peridico: Son medios de informacin
Enero-Abril: Son meses del ao
GRUPO III
Reloj-centmetro: tienen nmeros
Hombre-Mujer: son personas humanas
Cancin-Pintura: No tienen nada en comn
2 PRUEBA DE LAS DIFERENCIAS
Agua-Hielo: uno es lquido y el otro slido
Nio-Enano: los adultos pueden ser enanos
Equivocarse-Mentir: ambos son cosas malas
3 PRUEBA DE LOS REFRANES

Camarn que se duerme se lo lleva la corriente

el que se duerme no logra los propsitos que quiere
Ms vale pjaro en mano que cien volando
primero tienen que pagarme, para yo poder dar el producto

Conclusin: La capacidad de abstraccin se encuentra disminuida

GNOSIA

No se encontr Agnosia Visual de Objetos, Prosopagnosia,

Astereoagnosia, ni Anosognosia, por lo que se concluye que no
existe alteracin para comprender el significado o para reconocer
la importancia de varios estmulos.

AFECTIVIDAD:

Emociones: Cuando se le pregunto a la paciente como reaccionaria

si es que se ganara la lotera, contesto que se alegrara mucho,
pero no hizo ningn gesto ni expresin de alegra

Al preguntarle a la paciente como se sentira si algn familiar suyo

muriera, manifest que triste, pero tampoco hizo gesto alguno.

Para evaluar la presencia de apata y anhedonia le preguntamos si

es que le gustara salir su hermano a ver una pelcula en el cine o
salir a comer; y el paciente respondi que s, sin mayor inters.
Conclusin: poca expresin emocional. Hipotimia

REAS PSQUICAS AFECTADAS

o
o
o
o

Abstraccin disminuida
Hipotimia
Hipoprosexia
Libido?

SNDROME:
o Sndrome Depresivo

TRASTORNO:
o F33 Trastorno depresivo
o F14.1 Abuso de cocana