PEMERIKSA:

TANGGAL :
LAHIR:

DENVER II

NAMA:
TANGGAL
No. MR :

Bulan
1

4
4

5
41/2

7
5

8
51/2

10

11

12

13

Tahun

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

21/2

(R) Menyiapkan/makan
sendiri
(R) Gosok gigi tanpa
Prosentase anak yang
bantuan
(R) Bermain ular
lulus
25
50
75
tangga/kartu
(R) Berpakaian tanpa
90
15
(R) Berdasarkan
bantuan
(R) Memakai
T
MACAM TEST
Mencontoh
laporan
Shirt
Menyebut
16 Menggambar
No Lihat halaman
nama
orang 6 bagian
teman
belakang
(R) Cuci & mengeringkan
Mencontoh
tangan
(R) Gosok gigi dengan
yg
bantuan
13 Memilah garis
yg lebih
ditunjuk
(R) Memakai
panjang
baju
14 Mencontoh
Menyuapi
boneka
(R) Membuka
16 Menggambar
pakaian
orang 3 bagian
(R) Menggunakan
sendok/garpu
12 Mencontoh
(R) Membantu di
O
rumah
11
(R) Minum dari
25 Mengartikan 7
Menggoyangkan
cangkir
kata
ibu jari
(R) Meniru kegiatan di
26 Kata
rumah
berlawanan 2
Menara 8
Main bola dgn
Menghitun
kubus
pemeriksa
g 5 kubus
Meniru garis
(R) Melambaikan
21 Mengetahui 3
vertikal
tangan
kata sifat
(R) Menyatakan
25 Mengartikan 5
keinginan
Menara 6
kata
(R) Tepuk
Menyebut 4
kubus
tangan
Menara 4
warna
(R)
24
Mengerti
4 kata
kubus
Makan
depan
sendiri
Berusaha
Menara 2
Bicara semua
mencapai
kubus
dimengerti
mainan
20 Mengetahui 4
Ambil mainan yg
(R) Mengamati
kegiatan
ditunjuk
tangannya
22 Kegunaan 3
(R)
Mencoret
benda
Tersenyum
coret
23 Menghitung 1
1
spontan
Meneroh kubus ke
kubus
Membalas
22 Kegunaan 2
cangkir
Menata
(R) Membenturkan 2
benda
p senyuman
Menyebut 1
kubus
wajah
warna
Memegang dgn
Mengtahui
Ibu jari dan
2 kata sifat
jari
Mengambil 2
20.
kubus
Mengetahui
8 Menindahkan
2 kegiatan
30 Berdiri 1 kaki 6
kubus
Menyebut 4
Menggaruk
detik
gambar
Berjalan pd tumit ke jari
ManikBicara sebagian
kaki
manik
dimengerti
Berdiri 1 kaki 5
Mencari
Menunjuk 4
detik
benang
gambar
Berdiri pd 1 kaki 4
Merai
19 Bagian-bagian
detik
h
Berdiri pd 1 kaki 3
badan 6
Mengikuti
Menyebut 1
detik
mainan
Mengikuti
Lompat pd 1
gambar
0
(R) Kombibasi
180
kaki
Tangan
Berdiri 1 kaki 2
kata
bersentuh
18 Menunjuk 2
detik
Berdiri
1
an
gambar
6
(R) 6
kaki
Memegang
kata
1 detik
29
5. Mengikuti
Icik-icik
(R) 3
Loncat
lewat grs
kata
(R)
2
tengah
28 Melempar bola tangan
Mengikuti
jauh
kata
keatas
objek
(R) 1
Melompa
Ke garis
kata
t
tengah
Menendang bola
(R) Papa/mama
kedepan
spesifik
R Naik
(R)
27
tangga
Mengoceh
(R) Kombinasi 2
Lari
silabel
(R)
Berjalan
Papa/mama
mundur
tidak spesifik
(R) Meniru bunyi kataBerjalan
kata
baik
(R) Satu suku
Membungkuk
kata ke
utk
Menoleh
Berdiri
berdiri
arah
sendiri
suara
17 Menoleh
Berdiri 2
ke bunyi
(R) Bangkitdetik
icik-icik
(R)
terus
Berteriak
(R)
duduk
Bangkit
Tertawa
untuk
(R) Ooo/Aah
berdiri
Berdiri
dgn
(R)
pegangan
Bersuara
Duduk
Bereaksi thd
tanpa
bel
pegangan
Bangkit kepala

ADAPTIF-MOTORIK
HALUS

PERSONAL SOSIAL

2
31/2

TES PERILAKU

BAHASA
MOTORIK KASAR

(Perhatikan kotak utk tes 1, 2 atau

3)
Khusu

1
s
3
Ya
Tidak
Patuh
1
Selalu patuh
3
Biasanya patuh
Kadang kadang patuh

Tertarik sekeliling
Tanggap
Agak tidak tertarik
Sangat tidak tertarik

tegak
(R) Tengkurap
sendiri
Dada terangkat
menumpu pd
lengan
Menumpu
badan
pada kaki
Duduk kepala
tegak
Kepala terangkat
900
Mengangk
at kepala

PETUNJUK

Kepala terangkat
450
Gerakan
seimban
g

1
3

2
3
31/2

Bulan

4
4

5
6
41/2

7
5

8
9
51/2

10
6

11

Ketakuta
n
Tidak
Agak
Sangat
Lama perhatian
PELAKSANAAN
Cukup
Agak terganggu
Sangat terganggu

12

13

14 15 16 17 18 19

Tahun

1
3

1
3

1
3

20 21 22 23 24

21/2

1.

Coba anak tersenyum dengan tersenyum, berbicara atau melambaikan tangan kepadanya.
Jangan menyentuh anak.
2.
Anak harus memandang tangan beberapa detik
3.
Orang tua dapat menolong mengarahkan sikat gigi dan menaroh odol pada sikat
4.
Anak tidak harus dapat menalikan sepatu, memasang benik/ruisleting dibelakang
5.
Gerakan benang dengan perlahan lahan dalam satu busur dari satu sisi ke sisi lain + 20
cm di atas muka anak
6.
Lulus jika anak memegang icik-icik, waktu disentuhkannya pada punggung atau ujung jari
jari
7.
Lulus jika anak mencoba melihat kemana benang pergi. Barang dijatuhkan secepatnya dari
pandangan tanpa tangan pemeriksa bergerak
8.
Anak harus memindahkan kubus dari satu tangan ke tangan lainnya tanpa bantuan tubuh,
mulut atau meja
9.
Lulus bila anak mengambil menarik narik dengan ibu jari dan jari
10.
Garis dapat bervariasi 300 atau kurang dari garis yang dibuat oleh pemeriksa
11.
Genggamkan tangan dengan ibu jari menghadap keatas dan goyangkan ibu jari. Lulus bila
anak menirukan dan tidak menggerakkan jari selain ibu jari

14. Lulus asal garis 15. Biarkan anak meniru

13. Garis mana yang paling
12. Lulus bila ujung saling
jika tidak dapat
menyilang
bertemu, gagal bila gerakan panjang ?
demonstrasikan
Putar kertas sampai
terus melingkar
terbalik (Lulus bila 3 dari 3
atau 5 dari 6
Waktu memberi tugas 12, 14 dan 15 jangan menyebut bentuknya. Jangan mendemonstrasikan 12
dan 14
16.
Waktu memberi skor, sepasang ( 2 tangan, 2 kaki dll) dihitung sebagai satu bagian.
17.
Taroh satu kubus di cangkir, kocok perlahan lahan dekat telinga anak. Ulangi untuk telinga
lainnya.
18.
Tunjuk masing masing gambar dan minta anak menyebutkan nama gambar tersebut. (Gagal
bila hanya suara). Bila 4 nama yang betul, minta anak menunjuk gambar dari nama yang disebut
oleh pemeriksa.

19.
Gerakan boneka, katakan kepada anak : Tunjukkan hidung, mata, telinga, mulut, tangan, kaki,
perut rambut. Lulus 6 dari 8
20.
Gunakan gambar, tanyakan kepada anak : Mana yang terbang?..............................kucing?,
. bicara?. ...................mengonggong?.....................meringkik?................... Lulus 2 dari
5, 4 dari 5
21.
Tanya kepada anak: Apa yang dilakukan kalau dingin?...................capai?....................lapar?
Lulus 2 dari 3, 3 dari 3
22.
Tanya kepada anak: Apa gunanya cangkir? Apa gunanya kursi? Apa gunanya pensil? Jawaban
termasuk kata kata gerakan.
23.
Lulus bila anak menaroh dan mengatakan berapa kubus yang ada diatas kertas dengan benar
(1.5)
24.
Katakan kepada anak: Taroh kubus di atas meja, di bawah meja, di depan saya, di belakang
saya. Lulus 4 dari 4 (Jangan membantu anak dengan menunjuk, menggerakan kepala atau mata)
25.
Tanya
kepada
anak:
Bola
itu
apa?............danau?...........meja?...........rumah?...........pisang?..........gordeng?......pagar?
atap?...........Lulus bila disebutkan kegunaannya, bentuk, dibuat dari apa, atau katagori
umum (seperti pisang adalah buah, bukan hanya kuning) Lulus 5 dari 8, 7 dari 8.
26.
Tanya kepada anak: Jika kuda itu besar, tikus adalah? Jika api itu panas, es? Jika
matahari bersinar siang, bulan bersinar..? Lulus 2 dari 3.
27.
Anak hanya boleh menggunakan dinding atau besi pegangan, tidak orang, tidak boleh
merangkak
28.
Anak harus melempar bola diatas bahu + 1 m (3 kaki) kearah pemeriksa.

29.
30.

Anak harus melompat melampaui lebarnya formulir + 22 cm (8 )

Suroh anak berjalan ke depan

Tumit berjarak + 2 cm dari
ibu jari kaki. Pemeriksa dapat mendemonstrasikannya. Anak harus berjalan 4 langkah berturut
turut.

31.

Pada usia tahun ke dua, separoh anak normal tidak patuh.

Tanggal dan perilaku selama observasi (bagaimana perasaan anak waktu ditest, hubungan dengan si
pemeriksa, seberapa besar perhatiannya, perilaku verbal, rasa percaya diri dan sebagainya