You are on page 1of 54

INDIKATOR AREA KLINIK

1

1. Area pemantauan : Assesmen Pasien
Standar
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode Analisa
Periode analisa data
& pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data /
PJ

PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien
Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Safety
Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam
melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk
hasil laboratorim dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan
pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit.
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat
inap setelah pasien dirawat selama 24 jam
Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien
baru di unit pelayanan keperawatan × 100 % = ___%
100 %
RM pasien dan Register pasien
Inklusi
: Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Ruangan Rawat Inap
Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan

2

2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium
Standar
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekuensi pengumpulan data
Periode Analisa data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator

Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data / PJ

PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
outcome
Effective
Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample
oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit
Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran
manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
1 bulan
Tiap bulan di Instalasi Laboratorium
Tiap 3 bulan di UPM
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
dalam bulan tersebut
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan ÷ Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan
kimia klinik dalam bulan tersebut = ___ menit
≤ 140 menit
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi
: Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

3

3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic
Standar

PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan
diagnostik
Judul Indikator
Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
outcome
Dimensi Mutu
Effective
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Operasional
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Radiology merupakan gambaran manajemen
peningkatan kualitas di unit Radiology. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data
1 bulan di Instalasi Radiologi
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan
Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Formula
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ÷
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam
Standar
< 3 jam
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto
Inklusi
: Seluruh pelayanan Thorax Foto
Eksklusi : Area
Instalasi Radiologi
Penanggung
Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data / PJ

4

4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah
Standar
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data
Periode analisa data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator
Formula
Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data / PJ

PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah
Infeksi Luka Operasi
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
outcome
Safety
Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
1 bulan
1 bulan di IBS
3 bulan di UPM
Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke
IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Total operasi bersih bulan tersebut
Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi
bersih bulan tersebut × 100% = ___%
0%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung
Inklusi
: Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : Instalasi Bedah Sentral
Kepala Instalasi Bedah Sentral

5

Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain Standar PMKP 3. Tabel 1. kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung.1. Acut Myocard Infark (AMI) : Aspirin prescribed at discharge for patiens who had an AMI Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.5. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain Related to JCI’s Library of Measures. Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse rasionalisasi events dan kematian sebesar 20%. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI. sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events dan kematian Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor). yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit Inklusi : Pasien dengan AMI Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS Area Instalasi Rawat Inap 6 . antipiretik (terhadap demam). Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan di IRI data Setiap 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing. Acute Myocardial Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.1. dan anti inflamasi (peradangan).

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis Pengumpul data / PJ 7 .

untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan 2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dn keselamatan penggunaan obat Definisi Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker untuk Operasional menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kejadian Sentinel. Kejadian Nyaris Cedera (KNC). dosis dan paraf dokter Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan rasionalisasi Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Kesalahan penulisan resep/Prescription Error adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai. pasien dan keluarganya jika terjadi insiden Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa 3 bulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Farmasi.6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss Standar PMKP 3. dosis dan paraf dokter pada setiap resep.1. Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 200/bulan). sampai jumlah sampel terpenuhi. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris Cedera Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors ) Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep. dan langkah langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. bentuk sediaan. bentuk sediaan. Inklusi : seluruh prescription order Eksklusi : resep obat yang ditunda Area Instalasi Farmasi Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi Pengumpul data / PJ 8 . Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescription Error ) dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = ___% Standar 0% Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai.

dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan.7. untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesi Definisi Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan Operasional penentuan status medis pasien. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien pra.1. Perencanaan anesthesia yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi. membuat rencana pengelolaan anesthesia dan member informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan keluarganya.oparaesi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama Formula Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan anesthesia umum ÷ Jumlah seluruh pasien praoperasi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama × 100% = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesi sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar. Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan Di IBS data 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi Standar PMKP 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra – operasi elektif dengan anestesi umum Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anesthesi. sebagai dasar untuk menetukan proses perencanaan anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai. data didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra anesthesia Inklusi : Seluruh pasien operasi elektif dengan general anesthesi Eksklusi : Area Instalasi Bedah Sentral Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Kepala Bidang Pelayanan Medis Pengumpul data / PJ 9 . Alasan/Implikasi/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen rasionalisasi praanesthesi.

8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah Standar PMKP 3. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang aman (non reactif pada uji saring) yang berasal dari Bank darah setempat.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk darah Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah Definisi Cukup jelas Operasional Alasan/Implikasi/ Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi rasionalisasi darah di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada pasien. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama × 100% = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. dengan mencatat seluruh darah yang diorder Inklusi : Seluruh darah yang diorder Eksklusi : Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi Penanggung Jawab Kepala Bank Darah Pengumpul data / PJ 10 . Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan manajemen yang baik. sehingga seluruh kebutuhan darah nagi setiap pelayanan transfusi darah dapat terpenuhi Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa 1 bulan di Bank Darah data 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai data & pelaporan informasi awal untuk unitnya.

riwayat keluar masuk. isi dan penggunaan rekam medis Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Efficient Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medis Definisi Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh Operasional staf medis yang meliputi : identitas pasien. maka tertib administrasi tidak akan berhasil berhasil. Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya Periode analisis 1 bulan di IRM data 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya. Alasan/Implikasi/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar.9. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. isi dan penggunaan rekam medis Standar PMKP 3. UU praktek rasionalisasi Kedokteran no 28 tahun 2008. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___% Standar <5% Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap Eksklusi : Area Instalasi Rekam Medik Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik Pengumpul data / PJ 11 . Klinik 9 : Ketersediaan.1. Area pemantauan : Ketersediaan. UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM).

I-NSC-2 :Patient that have hospital-acquired (nosokomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang. dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. 2009). kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Related to JCI’s Library of Measures.1. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___% Standar < 2. NPUAP.7 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih 12 . Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien Periode Analisa 1 Bulan di IRI data 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing. pengawasan dan pelaporan infeksi Standar PMKP 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian. Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan rasionalisasi keperawatan yang buruk. insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel.7 persen sampai 29. sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian.10. pengawasan dan pelaporan infeksi.5 % dalam berbagai studi klinis Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari.

Semua pasien baru setelah 24 jam MRS Eksklusi : . kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi) Area Instalasi Rawat Inap Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan Pengumpul data / PJ 13 .tinggi.Pasien terminal. nyeri tidak terkontrol) .Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik.Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah sakit .Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian . pasien berusia > 18 tahun.Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun .

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. rasionalisasi harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan perlindungan kepada pasien terutama hak-hak pasien dalam penelitian tersebut. Area Pemantauan : Penelitian Klinis Standar PMKP 3. pasien harus diberikan informasi : a. Maksud dan tujuan penelitian c.1. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian maka. Prosedur kerja penelitian d. pasien diberikan penjelasan boleh menolak sebelum penelitian berlangsung. 2. Informed concent tersebut adalah persetujuan legal yang sangat diperlukan bagi kedua belah pihak dalam hal ini peneliti dan pasien. Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informed concent ke Bagian Diklat sebagai bukti telah melaksanakan penelitian. untuk dapat dipergunakan jika terdapat aspek hukum dikemudian hari. untuk memastikan subyek penelitian pasien mengetahui bahwa : 1. Sebelum dijadikan subyek penelitian. untuk seluruh subyek penelitian klinis Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian informed concent pasien pada setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien Definisi Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek Operasional penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.11. Sebelum dijadikan subyek penelitian. Setiap penelitian harus dimintakan informed concent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit. Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang data & pelaporan Diklat sebagai informasi awal untuk bidangnya. Alasan/Implikasi/ Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai responden. 3. Keterangan siapa orang yang meneliti b. Klinik 11 : Penelitian klinis Judul Indikator Jumlah Rekap Informed Concent yang kembali ke Bidang Diklat RSUD Wangaya. pasien diberikan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subyek penelitian Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis. Resiko penelitian f. dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUD Wangaya Denpasar. Efek samping penelitian e. yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan. Secara Umum data akan 14 .

untuk seluruh subyek penelitian (orang) ÷ Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) × 100% = ___% Standar > 90 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai criteria inklusi dan eksklusi dalam satu bulan Inklusi : Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/ observasi dan tidak melaksanakan intervensi klinis Area Semua area klinik Penanggung Jawab Kepala Bidang Diklat Pengumpul data / PJ 15 .dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat RSUD Wangaya. untuk seluruh subyek penelitian (orang). Denominator Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) Formula Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat RSUD Wangaya.

INDIKATOR AREA MANAJEMEN 16 .

Standar PMKP 3. Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin Judul Indikator Jumlah kekosongan stok obat essensial Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat essensial Rumah Sakit Definisi Obat essensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk Operasional pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis. Inklusi : seluruh item obat essensial Eksklusi : Area Instalasi Farmasi Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi Pengumpul data / PJ 17 . Alasan/Implikasi/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui rasionalisasi manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit.2. terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelasesuai dengan fungsi dan tingkatnya. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin. dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi apabila ada obat essensial yang stoknya kosong dalam satu bulan Periode Analisis 1 bulan di Instalasi Farmasi data 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Apabila obat telah dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan. profilaksis. yaitu dengan melihat/observasi seluruh stok obat essessial yang kosong. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Denominator Formula Jumlah stok obat esensial yang kosong (item) Standar 0 Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.1. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.

1 Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 Operasional bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan Alasan/Implikasi/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah rasionalisasi sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing masing Frekwensi Pencatatan dilaksanakan setiap bulan. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan Standar PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL 5. Data dan Informasi Pengumpul data / PJ 18 . Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan Eksklusi : Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Penanggung Jawab Kepala Bagian Perencanaan.1) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL 5. dilakukan oleh staf Sub Bag pengumpulan data Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian data & pelaporan Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.2.

Manajemen 3 : Manajemen Resiko Judul Indikator Insiden tertusuk jarum Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Care Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas Definisi Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang Operasional beriko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya Denpasar baik staf medis. penunjang atau non medis. dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami insiden.3.2. Inklusi : Seluruh insiden Eksklusi : Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Penanggung Jawab Tim PPI RS Pengumpul data / PJ 19 . kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisis 1 bulan di Tim PPI data 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Risk Manajemen Alasan/Implikasi/ Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden rasionalisasi yang terus menerus. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Denominator Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang) Standar 0 Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum. Area pemantauan : Manajemen Resiko Standar PMKP 3. dengan melaksanakan FMEA.

dilaksanakan oleh staf Instalasi Radiologi Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala Eksklusi : Area Instalasi Radiologi Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi Pengumpul data / PJ 20 . Dalam pengukuran indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi Alasan/Implikasi/ Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost rasionalisasi pengeluaran rumah sakit. yaitu dengan mencatat seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan.4. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. untuk CT Scan kepala dalam penegakan diagnosis pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.2. Manajemen 4 : Manajemen Utilisasi Judul Indikator Pemanfaatan alat CT Scan. sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan Standar PMKP 3. Alat CT Scan yang digunakan memang benarbenar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama Formula Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama × 100% = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien Definisi Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah Operasional pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat CT Scan.

Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari .2.Pasien tanpa diit khusus .Penunggu pasien . Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS. Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa.Pasien pulang meninggal Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Penanggung Jawab Tim PKRS Pengumpul data / PJ 21 .Pasien dewasa (umur ≥21 tahun) . melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. rasionalisasi Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler. Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap Operasional pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. 1994). Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Standar PMKP 3. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari.Pasien dengan gangguan jiwa .Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Eksklusi : .5. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Equity Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___% Standar ≥ 90% Sumber Data Pengumpulan data Inklusi : . tanpa diet khusus dan pulang hidup setipa hari Senin dan Kamis Alasan/Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya.Keluarga pasien .

rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf Standar PMKP 3.Pegawai yang sedang cuti . dan secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya Denpasar. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Staf Judul Indikator Kepuasan Pegawai Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Equity Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory “hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSUD Wangaya Definisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen Operasional Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3. Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama = ___% Standar > 90% Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan sampling. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun. Alasan/Implikasi/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan rasionalisasi mereka terhadap pekerjaan.6. kemudian dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3) dalam 1 tahun (orang).Pegawai yang sedang sakit Area Seluruh area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Penanggung Jawab Kepala Bagian Kepegawaian RS Pengumpul data / PJ 22 . Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil.Pegawai yang sedang tugas belajar .Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun .2. tidak sedang cuti. maksimal terselesaikan tanggal 30 Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya. 2001) Frekuensi Setiap tahun pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya. sampel yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai RSUD Wangaya Inklusi : . analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM.Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya Eksklusi : . pendapatan yang baik.

Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien Judul Indikator Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya Definisi 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit Operasional yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSUD Wangaya berdasarkan data demografi yang meliputi umum. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien Standar PMKP 3. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.2. pekerjaan. pendidikan. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Denominator Standar Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis Area Instalasi Rekam Medis Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis Pengumpul data / PJ 23 .7. daerah asal dan agama. Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya. suku bangsa. jenis kelamin.

Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan × 100% = ___% Standar > 40 % Sumber Data Pengumpulan data di Bagian Keuangan Area Bagian Keuangan Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan RS Pengumpul data / PJ 24 . kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan Judul Indikator Cost Recovery Rate Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu Operasional tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian data & pelaporan Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya.8.2. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan Standar PMKP 3.

guna menghindar hal hal yang tidak diinginkan. Frekwensi Setiap tahun pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya. dan staf Standar PMKP 3. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien.2. keluarga pasien. dan staf Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur Operasional oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan Alasan/Implikasi/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis rasionalisasi memiliki fungsi yang baik. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi Formula Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun ÷ Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi × 100 % = ___% Standar > 80 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling. sebelum digunakan untuk melayani pasien.9. keluarga pasien. yaitu dengan mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang perbaikan Area IPSRS Penanggung Jawab Kepala IPSRS Pengumpul data / PJ 25 .

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 26 .

kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. serta sebelum melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan. khususnya dalam prosedur pemberian transfusi darah. sebelum mengambil spesimen yang lain. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian transfusi darah atau produk darah Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien. sebelum mengambil sampel darah. kemudian mencocokkan dengan gelang pasien. Denominator Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah) Formula Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah) × 100 % = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling.1. Alasan/Implikasi/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar rasionalisasi didalam organisasi kesehatan. sebelum transfusi darah atau produk darah. Definisi Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas Operasional yaitu nama. kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam medis sebagai acuan petugas dalam mencocokkan identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberi obat. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar Standar PMKP 3.3. yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemberian transfusi darah produk 27 . Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi pemberian transfusi darah atau produk darah setiap hari (khusus shift pagi) Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya. Pemberian transfusi darah adalah atau produk darah adalah pemberian komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit.

darah dalam satu bulan (khusus shift pagi). Inklusi : Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian transfusi darah atau produk darah (khusus shift pagi ) Eksklusi :Area Ruang Rawat Inap Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 28 .

INR > 5 l. kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima. dengan cara membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like Alasan/Implikasi/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium rasionalisasi merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah sakit. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap. WBC < 1000/ul atau > 50. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl g. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl ) e.000/ul atau > 800. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan (khusus jumlah Sel) Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang sedang diheparinisasi k. kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh 29 . kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Elektrolit Abnormal : .K < 2. sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik SBAR dan READBACK Definisi Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera Operasional disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau analis penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera ditangani.Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L .0 mmol/L f.5 mmol/l atau > 6. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal) b.000/ul (khusus puntuk pasien yang bukan dengan diagnose DHF) i. Troponin – T ( jika positip ) c. Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi. Thrombocit < 100. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah : a. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif Standar PMKP 3. Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah laporan hasil kritis dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP.2. Myoglobin ( jika positip) d. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl h.3.000/ul j.

Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan) Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) ÷ Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan) × 100 % = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilaporkan dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap Eksklusi :Area Ruang Rawat Inap Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 30 .Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.

kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.Levemir) 10. KCl 7. Narkotik inj. Insulin inj (Novorapid. Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di RSUD Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut : 1.novomix. Iopamidol 17. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7.46%. Midazolam inj 11. MgSO4 inj 15. Norepinephrin 5. Digoxin inj 9. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 31 . oral. Heparin 2. Alasan/Implikasi/ Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika rasionalisasi tidak dilakukan manajemen yang benar. Epinefrin 4. Amiodarone (Tyarit) 7. Vecuronium 13. Glibenklamid 8. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.3. Propofol. ketamine 6.3. Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin kesesuaian dosis. Ca Gluconas 3. Apabila ada permintaan/order obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga permintaan pengemceran maka akan dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai jumlah order KCl 7.46 % yang diencerkan Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat Operasional yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). transdermal 12. NaCL 3% 14. Dextrose 40% Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus diresepkan oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan steril. Elektrolit pekat yang tidak dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika doberikan dalam konsentrasi yang tinggi.46 % inj 16. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Standar PMKP 3.

dilaksanakan oleh staf farmasi yang yang menerima order KCl 7.46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) Formula Jumlah permintaan KCl 7.46 % di Instalasi Farmasi Ekslusi :Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 32 . Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7.46% setiap hari.46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) × 100 % = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) ÷ Jumlah permintaan KCl 7.46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) Jumlah permintaan KCl 7.Numerator Denominator bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Jumlah permintaan KCl 7.

No. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. prosedur yang benar. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat. Alasan/Implikasi/ Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan : rasionalisasi 1. dihadiri oleh tim bedah. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar. tim dinyatakan siap 2. apabila salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap. pembedahan pada pasien yang benar Standar PMKP 3. Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah : 1. jam awal dan jam akhir) 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar data & pelaporan Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN. pembedahan pada pasien yang benar Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi Definisi Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari Operasional 1. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format) Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) 33 . Check list masing masing tindakan SIGN IN. kemudian akan dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. dihadiri oleh tim bedah. TIME OUT dan SIGN OUT (tanggal. dilakukan di kamar operasi. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar. dipimpin oleh dokter operator. RM dan jenis kelamin) 2. Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap.4. Kolom identitas ( nama. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi. umur. 4. 3. prosedur yang benar. TIME OUT. kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah Sentral. dan SIGN OUT.3. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi b. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN. dipimpin oleh dokter operator. a. TIME OUT dan SIGN OUT.

Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) × 100 % = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling. yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah Inklusi : Seluruh tindakan operasi Eksklusi :Area Kamar Bedah Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 34 .

dia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. memegang alat. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh pasien. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Standar PMKP 3. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. data & pelaporan kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUW Denpasar. Sebelum kontak dengan pasien 2.5. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Sejak itu ditunjang dengan penelitian. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) × 100 % = ___% Standar >80 % Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel 35 .3. cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur Operasional cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Alasan/Implikasi/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah rasionalisasi infeksi nosokomial. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. perabot rumah sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan. Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840.

tertentu Inklusi :Eksklusi :Area Semua area klinis Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 36 .

SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh Judul Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. sebagai informasi awal untuk unitnya. dilakukan oleh masing masing unit. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh Standar PMKP 3. Kekurangan staf. sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional pada bangsal – bangsal perawatan pasien. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama Formula Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % = ___% Standar 0% Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien. Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Eksklusi :Area Ruang Rawat Inap Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 37 . Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko rasionalisasi jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. kemudian akan dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.6.3. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien. Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba Operasional tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai. serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang rawat data & pelaporan inap. setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. perawat yang tidak berpengalaman.

INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN 38 .

data & pelaporan kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar. Reaksi allergi 2. Bank Darah RS yang bertanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring Jumlah insiden Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan transfusi darah Kriteria Eksklusi Pencatatan Setiap ada pasien transfusi (total sampling). Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfusi darah Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah Alasan/Implikasi/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di rasionalisasi Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross match sebelum darah diberikan kepada pasien. Monitoring area : Reaksi transfusi Standar PMKP 7. dianalisis Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah Definisi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan Operasional (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk : 1.01% Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 39 . Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai 4. oleh staf perawatan pasien dengan format apabila terjadi reaksi transfusi Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Bank Darah Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bank Darah. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi.1. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan. jika terjadi dirumah sakit. Infeksi akibat transfusi 3. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1 bulan Standar ≤ 0. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.

terapi atau untuk modifikasi fungsi fisiologis. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO). dianalisis Judul Indikator Insiden serius akibat efek samping obat Dimensi Mutu Safety Tujuan 1. diagnosis. diagnosis. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius. kemudian rekapitulasi dan data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO) 4. Monitoring area : Kejadian serius akibat efek samping obat Standar PMKP 7. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Area Instalasi Rawat Inap Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 40 . Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama yang berat. jika sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit. frequensinya jarang serta terinformasikan sesegera mungkin kepada dokter 3. Alasan/Implikasi/ Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan rasionalisasi dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien. Jumlah insiden Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki. terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis. tidak dikenal. terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat Kriteria Eksklusi Pencatatan Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh staf instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing masing ruang perawatan. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat keparahan Efek samping yang terjadi Definisi Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat Operasional yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki. Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO tersebut. maka dokter atau Apoteker atau perawat yang mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing masing ruang perawatan. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety) 2.2.

salah orang dan salah jumlah. Apabila terjadi.3. sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien. Operasional salah dalam memberikan dosis. Kejadian Sentinel. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. jika sesuai dan sebagaimana didefinisikan pleh rumah sakit. Definisi Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat. pasien dan keluarga bila terjadi insiden. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Area Instalasi Rawat Inap Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 41 . Jumlah insiden Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan Kriteria Inklusi Seluruh obat yang disorder dalam KIO setiap pasien Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda Pencatatan Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi data & pelaporan Setiap 3 bulan oleh UPM Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap. kemudian rekapitulasi dan data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. kejadian Nyaris Cedera (KNC). Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan Standar PMKP 7. insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan rasionalisasi Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian yang tidak Diharapkan (KTD). Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh Apoteker dan tenaga farmasi. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan. dianalisis Judul Indikator Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing obat oleh Farmasi.

Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic 2. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Pasien dengan tindakan operasi emergensi Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS Rekapitulasi Unit Set iap bulan oleh staf IBS Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala IBS data & pelaporan Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.4. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Area Instalasi Bedah Sentral Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis Pengumpul data / PJ 42 . Pasien batal atau tunda operasi 3. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic Alasan/Implikasi/ Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi mengindikasikan rasionalisasi kesalahan diagnose dan kesalahan psosedur operasi Jumlah insiden Jumlah pasien dengan tindakan oprasi yang diagnose pre op tidak sesuai diagnose post operasi dalam satu bulan Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi Kriteria Eksklusi 1. Monitoring area : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi Standar PMKP 7. kemudian rekapitulasi dan data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-oparasi dan pasca operasi dianalisis Judul Indikator Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post oparasi Dimensi Mutu Safety Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre oparasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis Definisi Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidak Operasional selarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien.

Monitoring area : Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anesthesi Standar PMKP 7. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. kemudian rekapitulasi dan data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya.5. Definisi Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia dengan general Operasional anestesi adalah kejadian penurunan saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (< 90%) selama waktu antara induksi dan pengakhiran anesthesi pada pasien general anesthesia. Alasan/Implikasi/ Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan rasionalisasi dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Jumlah insiden Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan general anesthesia dalam 1 bulan Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan general anesthesia Kriteria Eksklusi Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra operasi Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf IBS Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah. EP 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anesthesi. dianalisis Judul Indikator Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesi Dimensi Mutu Safety Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase durante anesthesia. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Area Instalasi Bedah Sentral Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Pengumpul data / PJ 43 . untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesia.

Jumlah insiden None (distribusi numeric) Kriteria Inklusi Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi Kriteria Eksklusi Pencatatan Setiap hari. Alasan/Implikasi/ Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada rasionalisasi unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. seperti wabah penyakit menular Judul Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut Definisi Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai Operasional resiko menjadi pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus.kejadian lain.6. EP 7 : Kejadian. Monitoring area : Kejadian – kejadian lain Standar PMKP 7. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Area Instalasi Rekam Medik Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik Pengumpul data / PJ 44 . total sampling Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf RM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi data & pelaporan Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya.

INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES 45 .

Acute Myocardial Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events dan kematian Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor). Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI. JCI’s International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI) Standar I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial infarction Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan di IRI data Setiap 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing. Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap. Tabel 1. Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. dan anti inflamasi (peradangan). Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin. kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. antipiretik (terhadap demam). yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit Inklusi : Pasien dengan AMI Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS Area Instalasi Rawat Inap Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis 46 .1. Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse rasionalisasi events dan kematian sebesar 20%.

Pengumpul data / PJ 47 .

NPUAP. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___% Standar < 2. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien Periode Analisa Setiap bulan di IRI Setiap 3 bulan di UPM data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing. sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel. JCI’s International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC) Standar I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang. dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus.7 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi. Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan rasionalisasi keperawatan yang buruk.5 % dalam berbagai studi klinis Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari. pasien berusia > 18 tahun. kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS 48 .7 persen sampai 29.2. 2009).

Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik. kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi) Area Instalasi Rawat Inap Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Pengumpul data / PJ 49 .Eksklusi : . nyeri tidak terkontrol) .Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian .Pasien terminal.Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun .Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah sakit .

Diantara sekian banyak prioritas utama untuk pasien stroke yang harus dikerjakan adalah memindahkan pasien dan menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin. Lebih dari sebagian pasien yang pernah mengalami stroke atau cedera serius belum pernah menerima rehabilitasi. diberikan oleh multi disiplin ilmu yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi secara tepat. Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode Analisa Setiap bulan di IRI Setiap 3 bulan di UPM data Periode analisa data & pelaporan Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi ÷ Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun × 100% = ___% 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun. Banyak pasien-pasien stroke menjadi cacat fungsional sedang dan beberapa cacat parah. 50 . Stroke adalah penyebab utama disabilitas/kecacatan jangka panjang di semuanegara. Alasan/Implikasi/ Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera mungkin setelah diagnosis rasionalisasi stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang mengancam kehidupan dapat ditentukan. JCI’s International Library of Measures: Stroke (STK) Standar I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients who were assessed for rehabilitation services Judul Indikator Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke skemik dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan rehabilitasi Definisi Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke yang berulang. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.3. Berbagai bukti medis telah membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan memperoleh perkembangan medis yang lebih baik apabila mereka dirawat dengan pelayanan yang terkordinir. Operasional Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan dan memerlukan rehabilitasi.

Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik.Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun .Eksklusi : .Pasien terminal Area Semua area klinik Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Pengumpul data / PJ 51 . nyeri tidak terkontrol) .

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. dengan pengurangan pengobatan menjadi pengobatan yang seminimal mungkin yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit Denominator Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma Formula Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100% = ___% Standar 100 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien anak sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma Eksklusi : . Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen asma pada anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik untuk memperoleh kendali terhadap penyebaran asma akut dan mengurangi tingkat keparahan penyakitnya secepat mungkin. asma adalah salah satu dari penyebab utama dirawat inap di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas karena asma. Bagi anak-anak. kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.Pasien yang berusia lebih dari 17 tahun .Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik. Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode Analisa Setiap bulan di IRI Setiap 3 bulan di UPM data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing. JCI’s International Library of Measures: Children’s Asthma Care (CAC) Standar I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children Inpatient Asthma Judul Indikator Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di rumah sakit Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap perawatan pasien asma anak yang mendapatkan kortokosteroid Definisi Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang Operasional menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma Alasan/Implikasi/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anakrasionalisasi anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional.4. nyeri tidak terkontrol) 52 .

Area Ruang perawatan pasien pediatrik Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Pengumpul data / PJ 53 .

5. kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.Pasien yang kondisinya tidak stabil . singleton baby in a vertex position delivered by cesarean section Judul Indikator Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan operasi seksio Definisi Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin Operasional dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih Alasan/Implikasi/ Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 60% variasi rasionalisasi antar rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses induksi melahirkan pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien melahirkan dini pada kehamilan pertama. Eksklusi : .Pasien Multipara Area Instalasi Bedah Sentral Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral Pengumpul data / PJ 54 . Penelitian juga telah membuktikan bahwa penggunaan panduan melahikan bagi ibu hamil dapat memberikan hasil yang berbeda dalam hasil persalinan Frekwensi Setiap bulan pengumpulan data Periode Analisis Setiap bulan di IRI data Setiap 3 bulan di UPM Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing. kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM Numerator Pasian-pasien dengan tindakan seksio Denominator Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex Formula Pasian-pasien dengan tindakan seksio ÷ Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex x 100% = ___% Standar ≤ 20 % Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasian-pasien dengan tindakan seksio. JCI’s International Library of Measures: Perinatal Care (PC) Standar I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a term. Penelitian klinis telah menunjukkan jika ibu yang melahirkan dipaksa saat rahimnya belum siap. hasilnya akan lebih buruk.