SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA ASRI JST

No. SEP

Tgl. SEP

: 27/03/2015

No.Kartu
Nama Peserta

: 0000063085072
: TINI NURYANTINI

Peserta

: PNS DAERAH

Tgl.Lahir

: 20/08/1967

COB

Jns.Kelamin

: P

Jns.Rawat

: Rawat Jalan

Poli Tujuan

: Poli Obstetri/Gyn.

Kls.Rawat

: Kelas II

Asal Faskes Tk. I

: KLINIK BUDI BHAKTI

Diagnosa Awal

: Routine postpartum follow-up

Catatan

0130R00803150001827

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 2 - 06/04/2015 13:43:05

Pasien/
Keluarga Pasien

Petugas
BPJS Kesehatan

_____________

____________