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Gua Farmacogeria.

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Pgina I

GUA

FARMACOGERITRICA

ADVERTENCIA
Se han realizado los mximos esfuerzos para verificar la exactitud de las pautas teraputicas
recomendadas en esta gua. An as, es posible que existan errores inadvertidos en la trascripcin de
stas.Adems, hay que tener en cuenta que la posologa de los distintos frmacos, as como sus efectos
secundarios, contraindicaciones e interacciones, pueden modificarse con el tiempo.

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Pgina II

Con la finalidad de poder subsanar posible errores, se ruega hacer llegar a la Direccin General de
Farmacia y Productos Farmacuticos, Consejera de Sanidad y Consumo (Comunidad de Madrid) los
errores observados, as como todas aquellas sugerencias que contribuyan a mejorar futuras ediciones
(evaluacion.farmacia@salud.madrid.org).

EDITA

Gua Farmacogeria./04 FINAL_cor

22/4/05

Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios


Consejera de Sanidad y Consumo
Paseo de Recoletos, 14. 28001 Madrid
Depsito Legal: M-46136-2004
ISBN: 84-688-8866-4

DISEO Y PRODUCCIN
Pixel Creacin y Produccin Grfica, S.L.
Tels.: 91 450 32 49 / 93 55

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

En las personas de edad ms avanzada, se dan una serie de circunstancias que pueden alterar la respuesta
a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha vigilancia de los tratamientos, entre los cuales cabe
destacar los cambios fisiolgicos, la pluripatologa que tiende a ir asociada a polimedicacin, incumplimiento,
automedicacin, estado nutricional, insuficiencia heptica o la insuficiencia renal entre otros.

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El objetivo de esta Gua Farmacogeritrica es que sirva como instrumento para la toma de decisiones, por
parte de los mdicos, en materia de medicamentos en una poblacin especial que son las personas mayores.
La seleccin del tratamiento en ancianos debe ser individualizada teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
1.- Es fundamental haber realizado una valoracin geritrica integral, en la que no slo se tendrn
en cuenta los diagnsticos clnicos sino tambin los diagnsticos funcional, mental y social y
disponer de los correspondientes registros escritos.
2.- Muchos de los sntomas referidos por los ancianos no requieren tratamiento farmacolgico y
pueden ser controlados por otras medidas.
3.- La pauta teraputica debe simplificarse al mximo, y si es posible hacer coincidir la toma de
medicamentos con alguna actividad cotidiana y evitar que interrumpan las horas de descanso.
4.- Es muy importante delimitar las prescripciones en el tiempo, y en especial de aquellos medicamentos
en donde existe una evidencia cientfica de utilizacin por un periodo concreto de tiempo.
5.- Es preciso la reevaluacin y revisin continua de los tratamientos. Es preciso eliminar los medicamentos
que no sean necesarios, evitar duplicidades y revisar medicamentos procedentes de automedicacin.
6.- Es necesario revisar la utilizacin de 2 medicamentos psictropos y el uso de benzodiazepinas
por periodos superiores a un mes.
7.- Prestar especial atencin a los problemas de seguridad de los medicamentos en las personas
mayores que son ms vulnerables a presentar efectos no deseados.
8.- Los nuevos medicamentos deben utilizarse con especial precaucin en esta poblacin.
9.- Seleccionar el tipo de formulacin galnica ms adecuada para facilitar la administracin del
medicamento.
10.- Las formulaciones oftlmicas, nasales y tpicas pueden presentar actividad sistmica en las
personas de edad avanzada.
La educacin sanitaria de las personas mayores y de sus cuidadores contribuye a una correcta utilizacin
de los mismos.
Tener en cuenta estos aspectos conlleva disminuir los posibles problemas relacionados con los medicamentos,
que muchas veces terminan con ingresos hospitalarios o desenlaces fatales. En este sentido, y en un intento
de desarrollar unos criterios fiables y explcitos que garanticen el uso seguro de los mismos en esta poblacin
se encuentran los criterios Beers. Estos criterios se basan en un consenso de expertos desarrollado mediante
de una revisin de la literatura cientfica y la posterior evaluacin de un cuestionario a travs de un panel
de expertos. Los criterios Beers se han venido utilizando para describir patrones de tratamiento, educar e
informar a los clnicos y para evaluar estudios de intervencin con el fin de disminuir problemas relacionados
con la medicacin en ancianos. A finales del 2003, Fick et al, publican una revisin y actualizacin de los
criterios Beers 1997 para medicacin potencialmente no adecuada en la poblacin mayor de 65 aos, tanto
ambulatoria como instucionalizada. En esta revisin incluye dos criterios de medicacin potencialmente no
adecuada: uno de ellos que es independiente del diagnstico o condicin clnica, y otros que s dependen
especificamente del diagnstico o condicin clnica.A continuacin se presentan dos tablas donde se recogen
los criterios de Beers 2002 (Fick et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24).

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CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:


INDEPENDIENTE DEL DIAGNSTICO O CONDICIN CLNICA.
MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS
(ALTA O BAJA)

ASUNTO

SEVERIDAD

Aceite mineral.

Riesgo potencial de aspiracin y efectos adversos.


Existen alternativas ms seguras.

Alta

cido Etacrnico.

Riesgo potencial de hipertensin y desequilibrios de lquidos.


Existen alternativas ms seguras.

Baja

Amiodarona.

Asociada con problemas del intervalo QT y riesgo de producir "torsades de pontes".


Escasa eficacia en ancianos.

Alta

Amitriptilina y Perfenazina-Amitriptilina.

Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, Amitriptilina raramente es el


antidepresivo de eleccin en ancianos.

Alta

Anfetaminas (excluyendo metilfenidato y


anorexgenos).

Efectos adversos estimulantes del SNC.

Alta

Anfetaminas y anorexgenos.

Estos frmacos tienen un potencial para causar dependencia, hipertensin, angina e infarto de miocardio. Alta

Anticolinrgicos y Antihistamnicos (Clorfeniramina, Todos los antihistamnicos pueden tener propiedades anticolinrgicas potentes.
Difenhidramina, Hidroxizina, Ciproheptadina,
Se prefiere el uso de antihistamnicos no anticolinrgicos para tratar reacciones alrgicas.
Prometazina, Tripelenamina, Dexclorfeniramina).

Alta

Antiespasmdicos gastrointestinales
(Dicicloverina, Alcaloides de Belladona).

Alta

Los antiespasmdicos gastrointestinales son altamente anticolinrgicos con una eficacia incierta.
Se recomienda evitar estos frmacos (especialmente su uso prolongado).

Barbitricos (todos excepto Fenobarbital) excepto En ancianos son altamente adictivos, pudiendo causar ms efectos adversos que la mayora de los
cuando se usan para el control de la epilepsia
hipnticos y sedantes.

Alta

Benzodiazepinas de accin corta a dosis mayores Debido a una sensibilidad incrementada a las Benzodiazepinas en ancianos, dosis ms pequeas podran Alta
de: 3 mg de Lorazepam, 60 mg de Oxazepam, 2 mg seguir siendo eficaces y mejor toleradas.
de Alprazolam, 15 mg de Temazepam y 0,25 mg de La dosis total diaria no debe exceder la dosis mxima recomendada.
Triazolam.
Benzodiazepinas de larga accin (Clordiazepxido, Estos frmacos tienen larga vida media en ancianos (con frecuencia das), produciendo sedacin
Diazepam, Quazepam, Halazepam y Clorazepato). prolongada e incremento del riesgo de cadas y fracturas.
En caso necesario es preferible una Benzodiazepina de accin corta e intermedia.
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CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

Alta

BEERS 2002

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GUIA FARMACOGERIATRICA

MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS

ASUNTO

SEVERIDAD
(ALTA O BAJA)

Cimetidina.

Efectos adversos del SNC incluyendo confusin.

Baja

Clonidina.

Riesgo potencial de hipotensin ortosttica y efectos adversos del SNC.

Baja

Clorpropamida.

Presenta una vida media prolongada en ancianos y puede ocasionar hipoglucemia prolongada.
Es el nico hipoglucemiante que causa sndrome de la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH, segn siglas en ingls).

Alta

Dextropropoxifeno y combinaciones.

Ofrece pocas ventajas analgsica frente a paracetamol, aunque tiene los efectos analgsicos otros narcticos. Baja

Difenhidramina.

Puede causar confusin y sedacin.


No se debera emplear como hipntico, y cuando se usa para el tratamiento de reacciones alrgicas en
urgencias, se deben usar a las dosis ms bajas posibles.

Alta

Digoxina (no exceder dosis >0,125 mg/d excepto La disminucin del aclaramiento renal puede incrementar el riesgo de toxicidad.
en el tratamiento de las arritmias auriculares).

Alta

Dihidroergotoxina.

Baja

No se ha demostrado que sean eficaces a las dosis estudiadas.

Dipiridamol de accin corta (no considerar


Puede causar hipotensin ortosttica.
Dipiridamol de accin larga ya que tiene mejores
propiedades que las de accin corta en ancianos,
excepto en pacientes con vlvula cardaca artificial).

Baja

Disopiramida.

De todos los frmacos antiarrtmicos, es el ms potente inotropo negativo, y adems puede inducir
insuficiencia cardaca en ancianos.
Usar preferiblemente otros antiarrtmicos.

Alta

Doxazosina.

Riesgo potencial de hipotensin, sequedad de boca y problemas urinarios.

Baja

Doxepina.

Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, Doxepina raramente es el antidepresivo


de eleccin en ancianos.

Alta

Estrgenos solos.

Evidencia de potencial carcinognico (cncer de mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector


en ancianas.

Baja

Fluoxetina.

Larga vida media y riesgo de producir estimulacin excesiva del SNC, alteraciones en el sueo e
incremento de la agitacin.
Existen alternativas ms seguras.

Alta

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MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS

ASUNTO

SEVERIDAD
(ALTA O BAJA)

Flurazepam.

Benzodiazepina hipntica de larga vida media en ancianos (con frecuencia das), produciendo sedacin
prolongada e incremento de la incidencia de cadas y fracturas.
Usar preferiblemente Benzodiazepinas de accin corta o media.

Alta

Guanetidina.

Puede causar hipotensin ortosttica.


Existen alternativas ms seguras.

Alta

Indometacina.

De todos los AINEs disponibles es el que produce ms efectos adversos sobre el SNC.

Alta

Isoxsurpina.

Escasa eficacia.

Baja

Ketorolaco.

Se debe evitar su uso inmediato y a largo plazo en ancianos, debido la mayora presentan patolgias
gastrointestinales asintomticas.

Alta

Meperidina (Petidina).

Puede causar confusin y presenta ms desventajas que otros opiodes.

Alta

Meprobamato.

Es muy adictivo y con efecto ansioltico sedante. Su uso durante periodos prolongados puede requerir
retirada escalonada.

Mesoridazina.

Efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC.

Alta

Metildopa y Metildopa-Hidrocloratiazida.

Puede causar bradicardia y exacerbar depresin en ancianos.

Alta

Metiltestosterona.

Riesgo potencial de hipertrofia prosttica y problemas cardacos.

Alta

Nifedipino de accin corta.

Riesgo potencial de hipotensin y constipacin.

Alta

Nitrofurantoina.

Riesgo potencial de dao renal.


Existen alternativas ms seguras.

Alta

Pentazocina.

Analgsico opioide con ms efectos adversos sobre el SNC, incluyendo confusin y alucinaciones con
ms frecuencia que otros opioides. Adems es un agonista-antagonista.

Alta

Relajantes musculares y antiespasmdicos:


La mayora de los relajantes musculares y antiespasmdicos son mal tolerados por la poblacin anciana, Alta
Metocarbamol, Carisoprodol, y Oxibutinina (no se debido a sus efectos adversos anticolinrgicos, sedacin y debilidad. Adems, es cuestionable su eficacia
consideran las formas de liberacin retardada).
en ancianos a las dosis toleradas.

VI / VII

Reserpina a dosis >0,25 mg.

Puede inducir depresin, impotencia, sedacin e hipotensin ortosttica.

Baja

Sulfato ferroso <325 mg/d.

Dosis >32 mg/d no incrementan drsticamente la cantidad de hierro absorbido, sin embargo aumentan
la incidencia de constipacin.

Baja

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

BEERS 2002

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GUIA FARMACOGERIATRICA

MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS

ASUNTO

SEVERIDAD
(ALTA O BAJA)

Ticlopidina.

No ha demostrado ser mejor que el cido Acetilsaliclico en la prevencin del trombo, y sin embargo es
considerablemente ms txico.
Existen alternativas ms seguras y eficaces.

Alta

Tioridazina.

Mayor potencial de efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC.

Alta

Uso a largo plazo de laxantes estimulantes del


peristaltismo (Bisacodilo y Cscara sagrada,
excepto para uso con analgsicos opiodes).

Puede exacerbar disfuncin intestinal.

Alta

Uso de AINEs no selectivos de COX, a largo plazo Potencial para producir sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal, elevacin de la presin arterial e
de dosis completas o de larga vida media
insuficiencia cardaca.
(Naproxeno y Piroxicam).

Alta

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CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:


CONSIDERANDO EL DIAGNSTICO O LA CONDICIN CLNICA.
ENFERMEDAD O
CONDICIN

VIII / IX

MEDICAMENTO

ASUNTO

SEVERIDAD
(ALTA O BAJA)

Anorexia y malnutricin. Estimulantes del SNC (Antetaminas, Metilfenidato y Fluoxetina). Efectos de supresin del apetito.

Alta

Arritmias.

Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Efectos proarrtmicos y capacidad para producir cambios en el
intervalo QT.

Alta

Constipacin crnica.

Bloqueantes de canales de calcio.


Puede exacerbar la constipacin.
Anticolinrgicos.
Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).

Baja

Crisis convulsiva o
epilepsia.

Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina y Tiotixeno.

Puede bajar el umbral de la crisis.

Alta

Dao cognitivo.

Barbitricos, Anticolinrgicos, Antiespasmdicos y Relajantes


musculares.
Estimulantes del SNC (Anfetaminas, Metilfenidato).

Efectos sobre el SNC.

Alta

Depresin.

Benzodiazepinas de larga duracin.


Agentes simpaticolticos (Metildopa, Reserpina y Guanetidina).

Puede producir o exacerbar la depresin.

Alta

Enfermedad de
Parkinson.

Metoclopramina, Antipsicticos convencionales y Tacrina.

Efectos colinrgicos/antidopaminrgicos.

Alta

EPOC.

Benzodiazepinas de accin larga (Clordiazepsido, Diazepam,


Quazepam, Halazepam y Clorazepato).
Betabloqueantes (Propanolol).

Efectos adversos sobre el SNC.Puede inducir, exacerbar o causar Alta


depresin respiratoria.

Hipertensin.

Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, y Anfetaminas.

Puede producir elevacin de la presin sangunea secundaria a


actividad simpatomimtica.

Alta

Incontinencia de estrs. Alfa-bloqueantes (Doxazosina, Prazosina y Terazosina).


Puede producir poliuria y empeoramiento de la incontinencia.
Anticolinrgicos.
Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).
Benzodiazepinas de accin larga.

Alta

Insomnio.

Alta

Descongestionantes, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs y Anfetaminas. Efectos estimulantes sobre el SNC.

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

BEERS 2002

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PRINCIPIO ACTIVO

DOSIS Y PAUTA

DIGOXINA

VO
Dosis de carga: 0,5-0,75 mg.
Dosis mantenimiento: 0,125 - 0,25 mg/d
(equilibrio en 48 h).
Funcin renal disminuida: 0,5 mg seguido de
0,125 mg/d en mantenimiento.
Si se comienza con dosis de mantenimiento
de 0,125-0,25 mg se alcanza el equilibrio en
1 semana.
Rango teraputico: 1-2 ng/mL.

ARRTMIAS

VA

OBSERVACIONES
I: Especialmente si hay IC con disfuncin sistlica.
No estara indicada en situaciones de cardiomiopata hipertrfica,
sndrome de Wolf-Parkinson-White o circunstancias con aumento del
tono simptico: fiebre, hipertiroidismo, anemia importante.
ES: Anorexia, nuseas, vmitos, arritmias cardiacas, confusin,
alteracin de la visin.
CI: IC descompensada, hipercalcemia, hipokaliemia, bloqueo A-V
(2-3er grado), cardiomiopata hipertrfica, enfermedad del seno,
taquicadia supraventricular por preexcitacin.
R: Realizar digoxinemia en deterioro de la funcin renal, asociacin de
frmacos que interaccionan con ella, electrocardiograma con signos
de toxicidad o intoxicacin.
Aumentan los niveles de Digoxina: Amiodarona, AINE, Antagonistas
del calcio, Diurticos ahorradores de potasio, Omeprazol,
Propafenona, Flecainida, Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina,
Quinidina.
Disminuyen los niveles de Digoxina: Resinas de intercambio inico,
Laxantes incrementadores del bolo. Anticidos, Metoclopramida,
Sucralfato, Levotiroxina.
Aumentan la toxicidad de Digoxina por hipokaliemia: Diurticos del
asa y tiazdicos, Carbenoxolona. Los Betabloqueantes pueden
aumentar la toxicidad de Digoxina.
Los simpaticomimticos potencian su efecto arritmgeno.

CARDIO

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GUIA FARMACOGERIATRICA

ISPEPSIA FUNCIONAL

La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. Los sntomas caractersticos que pueden acompaar
al dolor son: sensacin de plenitud en la zona superior, distensin, saciedad precoz, eructos, nuseas y/o vmitos. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y de
duracin mnima de 12 semanas, de manera consecutiva, en los ltimos 12 meses, sin que las exploraciones diagnsticas objetiven lesin orgnica.

PRINCIPIO ACTIVO

DOSIS Y PAUTA

VA

OBSERVACIONES

ALMAGATO

1-1,5 g 1 h despus de las comidas y al


acostarse.

VO

MAGALDRATO

400-800 mg 1 h tras comidas y al acostarse. VO

ES: Riesgo de hipermagnesemia en IR. Estreimiento o diarrea.


R: Interfieren en la absorcin de diversos frmacos (en especial, Digoxina,
Antihistamnicos H1, Tetraciclinas, Isoniazida, Quinolonas y Sales de hierro),
por lo que deben administrarse separados de estos frmacos al menos 2-3
h. Evitar tratamientos prolongados en pacientes con IR, pues el in aluminio
puede acumularse y puede empeorar la osteoporosis y la osteomalacia.

DOMPERIDONA

10-20 mg, 10-15 min antes de las comidas.


60 mg / 8 h.

VO
VR

ES: Excepcionalmente reacciones extrapiramidales.


R: Precaucin en IR.

METOCLOPRAMIDA

10 mg 30 min. antes de las comidas.

VO

ES: Somnolencia, reacciones extrapiramidales.


CI: Obstruccin, perforacin gstrica, feocromocitoma, disquinesias tardas.
R: Precaucin por su accin central. Evitar dosis altas y tratamientos
prolongados. Disminuir dosis en IR. Puede reducir la absorcin de Digoxina
y aumentar el extrapiramidalismo de Fenotiazinas y el efecto de Levodopa.

CISAPRIDA (DH)

Dosis inicio: 5 mg 15-20 min antes de cada


comida.
Dosis mantenimiento: 10 mg 3 veces al da.
Dosis mxima: 40 mg/d.

VO

Utilizar slo cuando hayan fracasado otras alternativas


teraputicas, debido a su potencial arritmognico.
No efecto antiemtico.
ES: Diarrea, calambres abdominales.
CI: Hemorragia y/o perforacin gastrointestinal. En pacientes tratados con
frmacos que prolongan el intervalo QT (Antidepresivos tricclicos, Fenotiazinas,
Astemizol...) o potentes inhibidores enzimticos (Ketoconazol, Macrlidos,
Inhibidores de proteasa) y situaciones clnicas que predispongan a arritmias.
R: Reducir dosis en IH grave. Puede aumentar el efecto de
Anticoagulantes orales. Controlar el tiempo de protrombina.

ANTICIDOS

PROCINTICOS