BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan golongan yang rentan terhadap
masalah kesehatan dan gizi, diantaranya adalah masalah kurang energi protein
(KEP) yang merupakan masalah gizi utama di Indonesia. Pada Repelita VI,
pemerintah bersama masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40%
menjadi 30%. Namun saat ini Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang
berdampak juga pada peningkatan jumlah penderita KEP, sehingga target
tersebut mungkin tidak akan tercapai, sebaliknya prevalensi KEP justru akan
meningkat. Hal ini ditandai dengan ditemukannya penderita gizi buruk yang
selama 10 tahun terakhir sudah jarang ditemui.
Untuk mengantisipasi masalah di atas, diperlukan upaya pencegahan dan
penanggulangan secara terpadu di setiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk
pada sarana kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas perawatan, Puskesmas,
Balai Pengobatan, Puskesmas Pembantu, Pos Pelayanan Terpadu, dan Pusat
Pemulihan Gizi yang disertai peran aktif masyarakat.
Agar upaya penanggulangan gizi buruk lebih efektif diperlukan peran rumah sakit
yang lebih proaktif dalam membina puskesmas. Peran proaktif yang diharapkan
adalah menfasilitasi pelayanan rujukan meliputi pengetahuan, ketrampilan, dan
sarana. Untuk mencapai pelayanan yang optimal diperlukan adanya buku pedoman
sebagai acuan.
B. PENGERTIAN DAN DASAR DIAGNOSIS KEP
1. Pengertian
a. Kurang Energi Protein (KEP)
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi
energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi
Angka Kecukupan Gizi (AKG).

b. Klasifikasi KEP
b.1. KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku
median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan
(BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS;
b.2. KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau
BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS;
b.3. KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS
dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS.
CATATAN:

KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu,

Kwashiorkor, Marasmus, dan Marasmik-Kwashiorkor;

Tanpa melihat Berat Badan bila disertai edema yang bukan karena
penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe Kwashiorkor;
KEP nyata adalah istilah yang digunakan di lapangan, yang meliputi KEP
sedang dan KEP berat/Gizi buruk dan pada KMS berada di bawah garis
merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan KEP berat/Gizi
buruk pada KMS);
KEP total adalah jumlah KEP ringan, KEP sedang, dan KEP berat/Gizi buruk
(BB/U <80% baku median WHO-NCHS).
2. Gejala klinis KEP berat/Gizi buruk yang dapat ditemukan:
a. Kwashiorkor
-

Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum

pedis)
Wajah membulat dan sembab
Pandangan mata sayu
Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut
tanpa rasa sakit, rontok
Perubahan status mental, apatis, dan rewel
Pembesaran hati

Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri
atau duduk
Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah
warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement
dermatosis)
Sering disertai:
- penyakit infeksi, umumnya akut
- anemia
- diare.

b. Marasmus:
-

Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada
(pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy
pants)
Perut cekung
Iga gambang
Sering disertai:
- penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)
- diare

c. Marasmik-Kwashiorkor:
-

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik

Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS
disertai edema yang tidak mencolok.

3. Defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai KEP berat/ Gizi buruk
Pada setiap penderita KEP berat/Gizi buruk, selalu periksa adanya gejala
defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti:
- Xerophthalmia (defisiensi vitamin A)
- Anemia (defisiensi Fe, Cu, vitamin B12, asam folat)
- Stomatitis (vitamin B, C).

BAB II
MEKANISME PELAYANAN GIZI BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

A. PELAYANAN GIZI
Pelayanan Gizi pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk di rumah sakit meliputi
pelayanan rawat jalan, rawat inap dan pelayanan rujukan.
Pada dasarnya setiap anak yang berobat atau dirujuk ke rumah sakit dilakukan
pengukuran berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) untuk menentukan status
gizinya, selain melihat tanda-tanda klinis dan bila perlu pemeriksaan
laboratorium. Penentuan status gizi ini diperkuat dengan menanyakan riwayat
makan.
Dari hasil penentuan status gizi maka direncanakan tindakan sebagai berikut:
1. KEP ringan
Diberikan penyuluhan gizi dan nasehat pemberian makanan di rumah dan
pemberian vitamin. Dianjurkan untuk memberikan ASI eksklusif (Bayi <4
bulan) dan terus memberikan ASI sampai 2 tahun. Pada pasien KEP ringan
yang dirawat inap untuk penyakit lain, diberikan makanan sesuai dengan
penyakitnya dengan tambahan energi sebanyak 20% agar tidak jatuh pada
KEP sedang atau berat, serta untuk meningkatkan status gizinya. Selain itu
obati penyakit penyerta.
2. KEP sedang
a. Penderita rawat jalan (di RS/Puskesmas): diberikan nasehat pemberian
makanan dengan tambahan energi 2050% dan vitamin serta teruskan ASI
bila anak <2 tahun. Pantau kenaikan berat badannya setiap 2 minggu dan
obati penyakit penyerta.

b. Penderita rawat inap: diberikan makanan tinggi energi dan protein,

secara bertahap sampai dengan energi 20-50% di atas kebutuhan yang
dianjurkan (Angka Kecukupan Gizi/AKG) dan diet sesuai dengan
penyakitnya, berat badan dipantau setiap hari, selain itu diberi vitamin
dan penyuluhan gizi. Setelah penderita sembuh dari penyakitnya, tapi
masih menderita KEP ringan atau sedang, rujuk ke puskesmas untuk
penanganan masalah gizinya.
3. KEP berat/Gizi buruk
Bilamana ditemukan anak dengan KEP berat/Gizi buruk harus dirawat inap,
dilaksanakan sesuai dengan pedoman ini, selanjutnya lihat BAB III dan BAB
IV.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Untuk memantau dampak krisis pangan khususnya pada anak, agar dapat segera
ditanggulangi, maka diperlukan data surveilans anak dengan KEP berat baik dari
lapangan, posyandu, puskesmas maupun rumah sakit.
Oleh karena itu, bagian anak di rumah sakit agar melaporkan segera jumlah
penderita balita dengan KEP berat:
24 jam ke Dinkes Kab/Kota
Laporan wabah 1 (lampiran 2a)
Mingguan ke Crisis center
Laporan wabah 2 (lampiran 2b)
(contoh lampiran laporan yang biasa dipakai/baku).
Laporan dikirimkan dan diolah oleh Kabupaten/Kota, selanjutnya dilaporkan ke
tingkat yang lebih tinggi.

C.

ALUR PELAYANAN BALITA KEP DI RUMAH SAKIT

ANAK

Rujukan
Datang sendriri

Poli Anak
Poli Gawat Darurat

Penyakit

Penyakit Berat

Status Gizi

Penyakit Ringan

Gizi Buruk

Rawat Inap RS
Rawat Inap RS
Rawat Inap RS
- Pengobatan Penyakit - Pengobatan Penyakit - 10 Langkah Tata
- 10 Langkah
- Penambahan Energi
laksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk
& Protein 20%-50% di
atas AKG

Gizi Sedang/Ringan

Rawat Jalan
- Penambahan Energi
& Protein 20%-50% di
atas AKG

Pulang

PUSKESMAS
POSYANDU
RUMAH TANGGA

D. PROSEDUR KERJA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK

NO
1.

KEGIATAN
Penentuan Status Gizi
a. Klinis
Deteksi:
mia
kemia
asi
-

Hipoter
Hipogli

MEKANISME
Dilakukan pada
setiap pasien baru
dan dimonitor setiap
hari.
Dilakukan pada saat
pasien baru masuk

Dehidr
Infeksi

b. Antropometri
Diukur BB dan TB

Penimbangan
dilakukan setiap hari
Prosedur
laboratorium

c. Laboratorium
Glukosa darah, Hb,
urin, feses

2.

d. Anamnesis riwayat
gizi
Intervensi
a. Klinis

b. Diet

3.

Pelaporan

UNSUR YANG
TERKAIT

PENANGGUNG
JAWAB

Dokter

Dokter

Dokter

Dokter /
Kepala Ruangan

Perawat/dietisien/
tenaga gizi

Kepala Ruangan

Dokter/analis

Dokter yang
merawat/analis

Dietisien/tenaga
gizi

Dietisien/tenaga
gizi

Dokter + perawat

Dokter

Dokter +
Dietesien/perawat

Dokter +
Dietesien/perawa
t

Dokter/Dietisien/
Perawat

Dokter/Dietisien/
Kepala ruangan

Wawancara

Mengatasi:
Hipoglikemia
Hipotermia
Dehidrasi
Infeksi
Menentukan
preskripsi diet
Menerjemahkan
preskripsi diet
kedalam jenis dan
jumlah bahan
makanan
Pemantauan
Konsumsi makanan
Pemantauan
Status gizi
Penyuluhan gizi
Pemberian diet
Persiapan pulang
Penyuluhan gizi
utk di rumah
Memberikan
rujukan ke
puskesmas
Perkembangan:
Pemeriksan fisik,

laboratorium,
antropometri dan
asupan makanan

BAB III
TATA LAKSANA RAWAT INAP KEP BERAT/GIZI BURUK

Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat
5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan:
A.
B.
C.
D.
E.

Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama)
Pengobatan penyakit penyerta
Kegagalan pengobatan
Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas
Tindakan pada kegawatan.

A.

PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting
yaitu:
1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Mulai pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.
Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase
stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil
memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.
8

Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk
(Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor).

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No

FASE

1
2
3
4
5
6

Hipoglikemia
Hipotermia
Dehidrasi
Elektrolit
Infeksi
MulaiPemberian
Makanan
Tumbuh
kejar/peningkatan
pemberian makanan
Mikronutrien
Stimulasi
Tindak lanjut

8
9
10

STABILISASI
Hari ke 1-2 Hari ke 2-7

Tanpa Fe

TRANSISI
Minggu ke-2

REHABILITASI
Minggu ke 3-7

dengan Fe

Ke-10 langkah tersebut akan dijelaskan secara rinci pada bab IV.
B.

PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA

Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu:
1. Defisiensi vitamin A
Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata, beri anak vitamin A
secara oral pada hari ke-1, 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi
perburukan keadaan klinis dengan dosis:
umur > 1 tahun
: 200.000 SI/kali
umur 6-12 bulan
: 100.000 SI/kali
9

umur 0-5 bulan

: 50.000 SI/kali

Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah
prolaps lensa :
beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam
selama 7-10 hari
teteskan tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari
tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.
2. Dermatosis
Dermatosis ditandai adanya :
hipo/hiperpigmentasi
deskwamasi (kulit mengelupas)
lesi ulserasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi
sekunder, antara lain oleh Candida.
Tata laksana :
kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat)
1% selama 10 menit
beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor)
usahakan agar daerah perineum tetap kering.
Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral
3. Parasit/cacing
Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat anti
helmintik lain.
4. Diare melanjut
Diare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya
pada pemberian makanan secara berhati-hati
Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila
diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.
Berikan formula bebas / rendah laktosa.

10

Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari
melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.
Beri: Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.

5. Tuberkulosis
Pada setiap kasus gizi buruk, Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali
alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, obati sesuai
pedoman pengobatan TB.

C.

KEGAGALAN PENGOBATAN
Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan:
1. Tingginya angka kematian
Bila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian:

dalam 24 jam pertama: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang

terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.
dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan
formula tidak tepat
malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang
memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.

2. Kenaikan berat-badan tidak adekwat pada fase rehabilitasi

Penilaian kenaikan BB:

- baik
- kurang

: 50 gram/kgBB/minggu
: <50 gram/kgBB/minggu

Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara lain:

pemberian makanan tidak adekwat

defisiensi nutrien tertentu; vitamin, mineral
infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati.
11

D.

masalah psikologik.

PENANGANAN PASIEN PULANG SEBELUM REHABILITASI TUNTAS

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah
menghilang, berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi
badan mencapai minimal 80%.
Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, dirumah harus diberi
makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6
gram/kgBB/hari):
beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5
kali sehari
beri makanan selingan diantara makanan utama
upayakan makanan selalu dihabiskan
beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit
teruskan ASI.

E.

TINDAKAN PADA KEGAWATAN

1. Syok (renjatan):
Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit
membedakan keduanya secara klinis saja.
Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan
intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap
terjadinya overhidrasi.
Pedoman pemberian cairan:
Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan
kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama.
Evaluasi setelah 1 jam :
- Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekwensi nadi dan pernafasan)
dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian
cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan
dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10
12

ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus

(F-75/pengganti).

Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal
ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan
transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3
jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti).

2. Anemia berat
Transfusi darah diperlukan bila:
Hb <4 g/dl
Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung.
Transfusi darah:
- berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.
Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi
dengan jumlah yang sama.
- beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v. pada saat transfusi dimulai.
Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok).
Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau
antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

13

BAB IV
SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA
TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK
LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai
tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak
<36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah
kedua kondisi tersebut.
Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:
1. 50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10%
(1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik.
2. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali
berikan bagian dari jatah untuk 2 jam)
3. Berikan antibiotika (lihat langkah 5)
4. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6)
Pemantauan :
-

Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah
dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam.
Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit
Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus)
larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit
sampai stabil.
Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau kesadaran
menurun.

Pencegahan :
-

Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang
ada dikoreksi.
Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

14

Catatan :
Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP
berat/gizi buruk menderita hipoglikemia dan atasi segera dengan ditatalaksana
seperti tersebut di atas.
LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA
Bila suhu ketiak <36C :
periksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak
tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan
dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia.
Bila suhu dubur <36C :
- Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)
- Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan
dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di
dada ibu, selimuti (metoda kanguru).
- Berikan antibiotika (lihat langkah 5).
Pemantauan:
- Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila memakai
pemanas ukur setiap 30 menit
- Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari
- Raba suhu anak
- Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.
Pencegahan:
- Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).
- Sepanjang malam selalu beri makan
- Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur)
- Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu
lama).

15

LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI

Jangan menggunakan jalur intravena / i.v. untuk rehidrasi kecuali pada keadaan
syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahanlahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan kegawatan).
Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan kurang
kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai pengganti,
berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration Solution for
Malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6).
Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk
dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP
berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:
-

Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam

secara oral atau lewat pipa nasogastrik.

Selanjutnya beri 510 ml/kg/jam untuk 410 jam berikutnya; jumlah tepat yang
harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya
kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.

Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus
sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.

Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).

Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai
kencing.
Pemantauan
Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam
pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya.dengan memantau:
-

denyut nadi
pernafasan
frekwensi kencing
frekwensi diare/muntah.

16

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang
berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah
berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini seringkali tidak
terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat
dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.
Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan
pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan
segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.
Pencegahan:
-

Bila diare encer berlanjut:

Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6)
Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama)
Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali
buang air besar cair
Bila masih mendapat ASI, teruskan.

LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na
plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling
sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.
Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati
edema dengan pemberian diuretikum)
Berikan :
-

Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)

Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl 2 /kgBB/hari)
Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)
Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan

langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 liter formula,
dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan
larutan).
17

LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI

Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti
demam seringkali tidak tampak.
Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin :
- Antibiotik spektrum luas
- Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda
bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.
Catatan:
Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari)
sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan
mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat
pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.
Pilihan antibiotik spektrum luas:
Bila tanpa komplikasi:
Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila
berat badan < 4 Kg)
Atau
Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia,
infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri :
Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan
Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin
tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.

Dan
Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari.
Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25
mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.
Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang
sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.
Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian
hingga 10 hari.
18

Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi
infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan
mineral telah diberikan dengan benar.
LANGKAH KE-6: MULAI PEMBERIAN MAKANAN
Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena
keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang
sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme
basal.
Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :
Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar.
Berikan secara oral/nasogastrik
Energi : 80 100 kal/kgBB/hari
Protein : 1 1.5 g/kgBB/hari
Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)
Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.
Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan
harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas: (lihat
tabel 2 halaman 24). Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah,
berikan dengan sendok / pipet.
Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian makanan
pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap
tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg BB/hari, berikan sisa
formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih 100 Kkal/kgBB/hari
pada fase stabilisasi ini.
Pantau dan catat :
-

Jumlah yang diberikan dan sisanya

Muntah
Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
BB (harian).
19

Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi
pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan
menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.
Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati,
lihat bab diare persisten.

LANGKAH KE-7: FASILITASI TUMBUH KEJAR

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar
tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50 g/minggu.
Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu
setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal
jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi
makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula
khusus awal ke formula khusus lanjutan :
-

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)
dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100
ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat
digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,
biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi:

frekwensi nafas
frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam
pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah
normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:
-

Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

20

Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari

Protein 4-6 gram/kgBB/hari
Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi
dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Pemantauan setelah periode transisi:

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan :
- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
- Evaluasi kenaikan BB setiap minggu
Bila kenaikan BB:
-

kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :

cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat
diatasi.
Baik ( 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan

LANGKAH KE-8: KOREKSI DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia
biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu
sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.
Berikan setiap hari:
-

Suplementasi multivitamin
Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari
Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari
Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000
SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat
suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A,
berikan vitamin dosis terapi.

21

LANGKAH KE-9:

BERIKAN STIMULASI
EMOSIONAL

SENSORIK

DAN

DUKUNGAN

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya berikan:
-

Kasih sayang
Lingkungan yang ceria
Terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari
Aktifitas fisik segera setelah sembuh
Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

LANGKAH KE-10: TINDAK LANJUT DI RUMAH

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat
dikatakan anak sembuh.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah
setelah penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orangtua :

-

pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
terapi bermain terstruktur.

Sarankan:
-

Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:

bulan I
: 1x/minggu
bulan II
: 1x/2 minggu
bulan III
: 1x/bulan.
Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)
Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

22

BAB V
TATA LAKSANA DIET PADA BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK
Tata laksana diet pada Balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan
makanan tinggi energi, tinggi protein dan cukup vitamin mineral secara bertahap,
guna mencapai status gizi optimal.
Ada 4 kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu pemberian diet, pemantauan
dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut.
A.

PEMBERIAN DIET
Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai
berikut:
1. Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi, periode transisi, dan periode
rehabilitasi.
2. Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari.
3. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari.
4. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau
pemberian bahan makanan sumber mineral tertentu, sebagai berikut:
Bahan makanan sumber mineral khusus
Sumber Zn : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam.
Sumber Cuprum : tiram, daging, hati
Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai
Sumber Magnesium : daun seldri, bubuk coklat, kacang-kacangan, bayam,
Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang, apel, alpukat, bayam,
daging tanpa lemak.

5.
6.
7.
8.

Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari, bila terdapat edema dikurangi

Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik
Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering
Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan
rendah serat, (lihat tabel 1 formula WHO dan modifikasi).
9. Terus memberikan ASI
10. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan, yaitu:
BB <7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung
diberikan makanan anak secara bertahap, (lihat tabel 2).
11. Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi (lihat lampiran 4).
23

Tabel 1 :
KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

STABILISASI

FASE
TRANSISI

REHABILITASI

Energi

100 Kkal/KgBB/hr

150 Kkal/KgBB/hr

150-200 Kkal/KgBB/hr

Protein

1-1,5 g/KgBB/hr

2-3 g/KgBB/hr

4-6 g/KgBB/hr

Vitamin A

Lihat langkah 8

Lihat langkah 8

Lihat langkah 8

Asam Folat

Idem

Idem

Idem

Zink

Idem

Idem

Idem

Cuprum

Idem

Idem

Idem

Fe

Idem

Idem

Idem

Cairan

130 ml/KgBB/hr
atau
100 ml/KgBB/hr
bila ada edema

150 ml/KgBB/hr

150-200 ml/KgBB/hr

ZAT GIZI

24

Tabel 2
JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

FASE

Stabilisasi

WAKTU
PEMBERIAN
Hari 1-2
Hari 3-4
Hari 3-7

Transisi

Minggu 2-3

Rehabilitasi

Minggu 3-6

BB < 7 Kg

BB >7 Kg

JENIS
MAKANAN

FREKWENSI

JUMLAH CAIRAN (ml)

SETIAP MINUM
MENURUT BB ANAK
4 Kg 6 Kg 8 Kg 10 Kg

F75/modifikasi
F75/Modisco
F75/modifikasi
F75/Modisco
F75/modifikasi
F75/Modisco

12 x (dg ASI)
12 x (tanpa ASI)
8 x (dg ASI)
8 x (tanpa ASI)
6 x (dg ASI)
6 x (tanpa ASI)

45
45
65
65
90
90

65
65
100
100
130
130

90
130
175

110
160
220

F100/modifikasi
F100/Modisco
I /modisco II
F135/modifikasi
F135/Modisco
III, ditambah

4 x (dg ASI )
6 x (tanpa ASI)

130
90

195
130

175

220

3 x (dg/tanpa
ASI )

90

100

150

175

Makanan lumat
makan lembik
Sari buah

3 x 1 porsi

1x

100

100

100

100

Makanan lunak
makan biasa
Buah

3 x 1 porsi

1 2 x 1 buah

*) 200 ml = 1 gelas
Contoh :
Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi :Energi : 1200 Kkal
400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan
lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah.

25

Tabel 3
FORMULA WHO
Bahan
FORMULA WHO
Susu skim bubuk
Gula pasir
Minyak sayur
Larutan elektrolit
Tambahan air s/d

Per 100 ml

F 75

F 100

F 135

g
g
g
Ml
Ml

25
100
30
20
1000

85
50
60
20
1000

90
65
75
27
1000

Kalori
g
g
Mmol
Mmol
Mmol
Mg
Mg
Mosm/l

750
9
13
36
6
4.3
20
2.5
5
36
413

1000
29
42
59
19
7.3
23
2.5
12
53
419

1350
33
48
63
22
8
30
3.4
10
57
508

NILAI GIZI
Energi
Protein
Lactosa
Potasium
Sodium
Magnesium
Seng
Copper
% energi protein
% energi lemak
Osmolality

Keterangan :
F75 : Setiap 100 ml mengandung 75 kalori
F100 : Setiap 100 ml mengandung 100 kalori
F135 : Setiap 100 ml mengandung 135 kalori

26

Tabel 4

MODIFIKASI FORMULA WHO

FASE
Bahan Makanan
Susu skim bubuk (g)
Susu full cream (g)
Susu sapi segar (ml)
Gula pasir (g)
Tepung beras (g)
Tempe (g)
Minyak sayur (g)
Margarine (g)
Lar. Elektrolit (ml)
Tambahan air (L)

STABILISASI
F75
I
25
70
35
27
20
1

F75
II
35
70
35
17
20
1

F75
III
300
70
35
17
20
1

TRANSISI

REHABILITASI

F100

M1

MII

F135

MIII

100
50
25
1

110
50
30
20
1

100
50
50
1

100
50
50
1

25
75
50
150
60
27
1

120
75
50
1

*) M : Modisco

27

Keterangan :
1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.
Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga
kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami
diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula
WHO 75 yang menggunakan tepung
2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau
modifikasi
3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula
WHO 135 sampai makanan biasa
CARA MEMBUAT
1. Larutan Formula WHO75
Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan
dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume
menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum
Larutan modifikasi :
Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air
sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit.
2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100
Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75
Larutan modifikasi :
Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender,
dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air
secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit.
Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.
3. Larutan elektrolit
Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :
KCL
224 g
Tripotassium Citrat
81 g
MgCL2.6H2O
76 g
Zn asetat 2H2O
8,2 g
Cu SO4.5H2O
1,4 g
Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)
Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75,
Formula WHO 100, atau Formula WHO 135.
28

Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung

dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau sumber
buah-buahan antara lain sari buah tomat (400cc)/jeruk (500cc)/pisang (250
gr) /alpukat (175 gr)/melon (400 gr).

B. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET

Evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan kasus gizi buruk (lampiran)
1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya
(asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).
2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.
3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan
bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula
rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa,
formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.
4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam
C.

PENYULUHAN GIZI DI RUMAH SAKIT

1. menggunakan leaflet khusus yang berisi : jumlah, jenis dan frekuensi
pemberian bahan makanan
2. selalu memberikan contoh menu (lihat lampiran 6)
3. mempromosikan ASI, bila usia anak <2 tahun
4. memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)
5. mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga
6. memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu.

D.

TINDAK LANJUT
1. Merujuk ke Puskesmas.
2. Merencanakan pemberdayaan keluarga.

29

Daftar Pustaka

1.

Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam

Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit , BLK Cimacan,
Oktober 1981.

2.

Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu

Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997

3.

Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes.

Pedoman
Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan
PMT pada Balita, Jakarta 1997.

4.

London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of

PEM (Not Published, 1998)

5.

WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished

Children, WHO Searo, 1998.

6.

Waterlow JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold, London, 1992

7.

Departemen Keseharan RI, Petunjuk Teknis Bagi Bidan Desa Program Jaring
Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK).

30

Lampiran 1

SISTEM PELAYANAN GIZI

RS

BB N
Naik

KEP
RINGAN
Pusat Pemulihan
Gizi

(PPG)

BGM +
PENYAKIT

KEP
RINGAN

SEMBUH
PERLU PMT
SEMBUH

S = JUMLAH BALITA DI DESA

K = JUMLAH BALITA PUNYA KMS
D = JUMLAH BALITA DITIMBANG
N = JUMLAH BALITA BB-NYA NAIK

BGM + GIZI BURUK

KELUARGA

UMPAN BALIK

Posyand
u

GIZI BURUK

KMS K

BGM + Tanda-tanda

POZI

Puskesmas
GIZI
BURUK

KETERANGAN :
PMT = PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
BB = BERAT BADAN
KMS = KARTU MENUJU SEHAT
KEP = KEKURANGAN ENERGI-PROTEIN

31

Puskesmas

Lampiran 2a
W1

Pr
Ka
Pr

) *)
)
)

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)
Pada tanggal/bulan/tahun
Di

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Dati II

Kecamatan
Dati II

: .... / ...../ 19
*)
.. .
*)

Telah terjadi sejumlah

dan sejumlah

...

.. penderita
.. kematian tersangka penyakit :

DIARE

CAMPAK

HEPATITIS

RABIES

DIPTERI

TETANUS
NEONATORIUM
POLIO

CHOLERA

INCEPALITIS

PES/ANTRAX

DHF

PERTUSIS

MALARIA

MENINGITIS

KERACUNAN

DSS

TETANUS

FRAMBOESIA

TYPHUS ABD

..

Dengan gejala-gejala :
Muntah-muntah

panas

Berak-berak

batuk

Menggigil

pilek

Turgor jelek

pusing

Kaku kuduk

Kesadaran )
Menurun )
pusing

Sakit perut

Mulut sukar
Dibuka

)
)

Bercak putih
pada pharinx

)
)

mringkil pada lipatan

paha/ketiak

)
)

Perdarahan
Hydro-phoby
Kejang-kejang

Bercak merah )
dikulit
)

Shock

lumpuh

Batuk beruntun

icterus

Tindakan yang telah diambil : .....

19 .
Kepala
.
Catatan :
*) Coret yang tak perlu
**) Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan:
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
( ..)
2. Rencana penanggulangan.
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan, dati II yang terjangkit lebih dari satu,
maka diharapkan perincian P/M masing-Masing ditulis dibalik formulir ini.

32

SIFAT : RAHASIA

LAPORAN RINCIAN
Lampiran W 1
1.

: (Contoh : A.B.C)

2.

Nama penderita
(INISIAL)
Umur

3.

Jenis Kelamin

4.

Kebangsaan

5.

Nomor paspor/KTP

6.

Pekerjaan

7.

Alamat
a. di Indonesia
b. di negara asal

:
:
:

8.

Tanggal ditemukan

9.

Keadaan sekarang

: Hidup/Meninggal

10. Diagnosis kerja

:
:

11. Gejala klinis

12. Kontak person dan

tanggal serta tempat
kejadian dilakukan
kontak

: a.
b.
c.
d.

KONTAK PERSON

TANGGAL KEJADIAN

TEMPAT

a.
b.
c.
d.
e.

19 .
Kepala ..
( )
TEMBUSAN KEPADA YTH. :
1.
2.

Kakandepkes/Kadinkes Dati II
Kakanwil/Kadinkes Dati I.

33

Lampiran 2b
Peran Surveilans Dalam Penanggulangan KLB Penyakit Menular & Keracunan
Laporan Mingguan Wabah
No. ..

W 2

Difteri

Pertusis

Campak

Rabies

Tet. noe

AFP

**)

Polio/AFP

Nama
Desa

Pes

: .. Kode Puskesmas : ..
DHF

Puskesmas

Kolrela

: Tahun : *)

Diare

Minggu ke

ke **)Minggu

Kode Desa

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Dati II :

10

11

12

13

14

15

*) Minggu dan tahun pengiriman laporan ke Dati II

**) Minggu kejadian,
/K berarti data koreksi pada minggu kejadian tersebut
P/M P = penderita M = meninggal
Kode Puskesmas : sesuai dengan kode SIMPUS
Kode Desa
: No. urut Desa (dibakukan oleh Puskesmas)

Kepala Puskesmas

(. )
NIP. :

34

Lampiran 3

Formulir Anamnesa Riwayat Gizi

RIWAYAT GIZI PASIEN

Nama anak:
Umur/tanggal lahir:
Jenis kelamin : pria / wanita
Nama ayah :

No rekam medik:
Saat lahir:
Tinggi Badan : Cm Berat Badan :
Saat lahir:
Tinggi Badan : Cm Berat Badan :
Nama ibu :

Kg
Kg

Alamat:

Pendidikan ayah/ibu:
Pekerjaan ayah/ibu:
Agama:

Daerah asal:

Riwayat makanan: alergi/suka/tak suka:

Ada penurunan nafsu makan: ya/tidak, mulai kapan:

35

Lampiran 4

CATATAN POLA MAKAN

Nama: ______________________
No

Bahan Makanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Nasi
Jagung
Mie
Roti
Biskuit/roti kering
Kentang
Singkong/ubi
Tempe/tahu
Oncom
Kacang kering
Ayam
Daging sapi
Daging diawet
Bakso
Ikan basah
Ikan asin
Udang segar
Telur ayam/bebek
Sayuran hijau
Sayur kacangan
Sayur tomat/wortel
Sayur lain
Pisang
Pepaya
Jeruk
Buah segar lain
Buah awet
Susu segar
Susu kental manis
Tepung susu whole
Tepung susu skim
Es krim
Keju
Minyak/gorengan
Kelapa/santan
Margarin/mentega
Teh manis/gula
Kue basah
Sirop
Minuman botol ringan

Tanggal:_____/____/_______

Contoh/porsi
Gram
100
50
100
80
50
200
100
50/100
50
25
50
50
25
50
50
25
50
50
50
50
50
50
75
100
100

URT

gls

gls
1 gls
2 ptg
5 bh
2 bh
1 pt
1 pt
1 pt
2 sdm
1 pt
1 pt
1 pt
5 bh
1 pt
pt
2 sdm
1 bt

50
200
50
20
20
60
25
5
50
5
10
50
20
250

gls
1 gls
gls
4 sdm
4 sdm
1 cup
1 ptg
sdm
5 sdm
sdm
1 sdm
1 pt
2 sdm
1 btl

Frekwensi per
Hari

Mg

Bln

Gram/
Makan

Frek/
Hari

Gram/
Hari

Tdk

1 bh
1 pt
1 bh

36

Lampiran 5

Contoh Menu
1.

Anak dengan (BB <7 kg)

a. Makanan lumat:
Pukul 06.00
Pukul 08.00

Pukul 14.00
Pukul 16.00

Formula pengganti WHO

Bubur tepung beras/sagu /terigu /jagung + santan
Telur rebus
Formula WHO/pengganti
Sari tomat
Bubur tepung beras + santan/ kentang puree + margarine rendah
garam
Sup tahu + worel parut + kaldu
Formula WHO/pengganti
Formula WHO/pengganti

Pukul 20.00
Pukul 22.00

Sari pepaya
Bubur tepung beras
Pepes ayam + bayam cincang
Formula WHO/pengganti
Formula WHO/pengganti

Pukul 10.00
Pukul 12.00

b. Resep bubur preda untuk diare kronik

Cara membuat bubur ayam untuk diare (untuk 1 resep)
Bahan:
15 gr tepung beras
15 gr tepung maizena
50 gr daging ayam tanpa lemak (dada/paha)
1 sdt minyak kelapa
1 sdt minyak jagung/sayur
garam dan daun seldri secukupnya
tambahan: 1 tablet vitamin B kompleks
25 mg vitamin C
Cara membuat:
1. Daging ayam direbus sampai empuk, lalu dipotong kecil-kecil.
2. Daging ayam kuahnya sebanyak 200 cc diblender bersama minyak kelapa dan minyak
jagung/sayur sampai tercampur rata.
3. Campuran tersebut dibuat bubur bersama tepung beras dan tepung maizena sampai masak.
4. Tambahkan garam dan daun seldri, kemudian angkat dari api.
5. Untuk menambah warna, daun seldri bisa diblender bersama ayam.

37

Nilai Gizi:
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat

=
=
=
=

277 Kkal
10,2 g
14,5 g
25 g

6. Anak dengan BB >7 kg

Waktu
Pk. 06.00
08.00

10.00
12.00
15.00
18.00

21.00

Menu ke I
Susu/formula WHO/
pengganti
Bubur kaldu ayam
Tahu bacem
Minum manis
Kue talam manis
Bubur nasi
Pisang
Getuk Ubi merah
Bubur beras
Pepes teri
Tumis kangkung
Formula WHO/pengganti

Menu ke II
Susu /formula WHO/pengganti
Sawut singkong+kelapa muda parut
Tempe kripik
Minum manis
Nagasari
Bubur Manado (beras+ikan +bayam)
Pepaya
Cendol
Frikadel jagung (jagung+terigu telur)
Sup wortel + buncis
Formula WHO/pengganti

38

Lampiran 6

Cairan ReSoMal terdiri dari :

Air
Bubuk WHO-ORH untuk 1 liter(*)
Gula Pasir
Larutan elektrolit/mineral (**)

2
1
50
40

liter
pak
gram
cc

Setiap 1 liter cairan ReSoMal ini mengandung 45 mEq Na, 40 mEq K dan 1,5 mEq Mg
(*) : Bubuk WHO ORS untuk 1 liter mengandung 3,5 g NaCL, 2,9 g trisodium
citrat dihidrat, 1,5 g KCL dan 20 g glukosa
(**) : Larutan elektrolit mineral terdiri atas :
KCL
224 gr
Tripotassium citrat
81
gr
MgCL2.6H2O
76 gr
Zn asetat 2H2O
8,2 gr
CuSO4.5 H2O
1,4 gr
Air sampai larutan menjadi 2500 ml
Bila tidak memungkinkan untuk membuat larutan elektrolit/mineral seperti di atas, sebagai
alternatif atau pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai berikut:
Air
2
liter
Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter (*)
1
pak
Gula pasir
50
gr
Bubuk KCL
4
gr
Atau bila sudah ada WHO-ORS yang siap pakai (sudah dilarutkan), dapat dibuat larutan
pengganti sebagai berikut:
Larutan WHO-ORS
1
liter
Air
1
liter
Gula pasir
50
gr
Bubuk KCL
4
gr
Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka berikan makanan
yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 50% secara
intramuscular 1 X dengan dosis 0.3 ml/Kg BB dengan maksimum 2 ml.

39

Lampiran 7

Contoh Formula Untuk KEP Berat/Gizi buruk

Medisco

Nilai Gizi dalam 100 cc

Energi : 80 Kkal
Protein : 3,5 gr
Lemak : 2,5 gr
Bahan:
Susu skim: 10 gr (1 sdm)
Gula pasir: 5 gr (1 sdt)
Minyak kelapa: 2 gr ( sdt)

Modisco
I

Modisco
II

Modisco
III

Nilai Gizi dalam

100 cc cairan
Energi : 100 Kkal
Protein : 3,5 gr
Lemak : 3,5 gr

Energi : 100 Kkal

Protein : 3,5 gr
Lemak : 4 gr

Energi : 130 Kkal

Protein : 3 gr
Lemak : 7,5 gr

Susu skim: 10 gr
Gula pasir: 5 gr

Susu skim: 10 gr
Gula pasir: 5 gr

Minyak: 5 gr ( sdm)

Margarine: 5 gr

Full cream:12 gr (1 sdm)

Atau Susu segar: 100 gr
( gls)
Gula pasir: 7,5 gr (1 sdt)
Margarine:5 gr ( sdm)

Diberikan
pada:
KEP berat + Edema
Diberikan:
100
Kkal/kg BB/hari

Diberikan pada
KEP tanpa edema
Diberikan: 125
Kkal/kg BB/hari

Diberikan 150 Kkal/kg

BB/hari
Diberikan
setelah
pem-berian modisco I
dan II
Pemberian
modisco
III + 10 hari
Pemberian
makanan
keluarga sesuai umur,
selera, daya cerna di
samping
pemberian
modisco.

Cara membuat modisco:

Susu bubuk dicampur gula dan minyak, margarine cair, kemudian diberi air panas
sedikit sambil diaduk sampai tercampur rata.
Kemudian disaring
Minuman ini bisa langsung diminum
Supaya lebih tahan lama dapat ditim dahulu selama 15 menit, baru diminum
Pemberian jumlah modisco, dihitung berdasarkan kebutuhan anak.
Sumber: Bagian Anak RSUP. DR. Sutomo, Surabaya.

40

Lampiran 8
KEBUTUHAN ENERGI DAN PROTEIN SEHARI ANAK UMUR 1-12 TAHUN
Umur
(tahun)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Laki-laki
10
11
12
Perempuan
10
11
12

Berat Badan
Energi
(kg)
Kkal/kg/hari Kkal/org/hari
8.9
105
900
11.2
100
1100
13.1
100
1300
14.8
98
1500
16.5
91
1500
19.4
86
1700
21.7
82
1800
24.1
78
1900
26.5
75
2000

Protein
Gr/kg/hr Gr/org/hr
2.5
22
28
33
3.0
44
50
59
2.8
61
67
74

29.3
31.7
34.5

74
71
67

2200
2300
2300

2.0

59
63
69

28.7
32.2
35.5

68
62
57

2000
2000
2000

2.0

57
64
70

Sumber : Penuntun Diit Anak RSCM, 1998

41

BAHAN MAKANAN YANG DIBERIKAN SEHARI

Bahan
Makanan
Nasi
Biskuit
Maizena
Telur
Daging (sdg)
Tempe (sdg)
Kacang hijau
Sayuran
Pisang
Minyak
Gula pasir
Susu bubuk
Nilai Gizi
Energi (Kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Hidrat Arang (g)
Kalsium (g)
Besi (g)
Vitamin A (SI)
Vitamin B1 (mg)
Vitamin C (mg)

1100 Kkal
Urt
1
1
2

1
1
1
2

3
6

Gls
Bh
Sdm
Btr
Ptg
Ptg
Gls
Bh
Sdm
Sdm
Sdm
1155
37
37
170
0,5
9
7389
0,5
41

1300 Kkal
g
200
10
10
25
50
25
100
100
15
30
30

urt
1
2
2

1
2
1
2
2
3
6

gls
Bh
Sdm
Btr
Ptg
Ptg
Gls
Bh
Sdm
Sdm
Sdm
1370
44
45
202
0,5
12
7402
0,6
41

1500 Kkal
g
250
20
10
25
50
50
100
100
20
30
30

urt
2
2
2
1
1
2
2
1
2
2
3
6

Gls
Bh
Sdm
btr
Ptg
Ptg
sdm
Gls
Bh
Sdm
Sdm
Sdm
1555
52
48
230
0,5
13
7651
0,8
42

1700 Kkal
g
300
20
10
50
50
50
15
100
100
20
30
30

urt
21/3
2
3
1
1
2
2
1
3
2
3
6

gls
bh
Sdm
Btr
Ptg
Ptg
Sdm
Gls
Bh
Sdm
Sdm
Sdm
1780
60
52
269
0,6
14
7739
0,8
43

1900 Kkal
g
350
20
15
50
75
50
20
100
150
20
30
30

urt
3
2
3
1
2
2
2
1
3
2
3
6

Gls
Bh
Sdm
btr
Ptg
Ptg
Gls
Bh
Sdm
Sdm
Sdm
1970
67
60
289
0,6
15
7746
1,0
43

2100 Kkal
g
400
20
15
50
100
50
20
100
150
25
30
30

urt
31/3
2
3
1
2
3
2
1
3
2
3
6

gls
Bh
Sdm
btr
Ptg
Ptg
Gls
Bh
Sdm
Sdm
Sdm
2130
76
62
319
0,7
19
11026
1,1
62

g
450
20
15
50
100
75
25
150
150
25
30
30

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

Bahan
Makanan
PAGI
Nasi
Telur
Sayuran
Minyak
Susu bubuk
Gula pasir
PUKUL 10.00
Kacang hijau
Gula pasir
Pisang
SIANG
Nasi
Daging (sdg)
Tempe (sdg)
Sayuran
Minyak
Pisang
PUKUL 16.00
Kacang hijau
Gula pasir
Pisang
MALAM
Nasi
Daging (sdg)
Tempe (sdg)
Sayuran
Minyak
Pisang
PUKUL 21.00
Biskuit
Gula
Susu bubuk

1100 Kkal

1300 Kkal

Urt
1/3

Gls
Btr
Gls
Sdm
Sdm
Sdm

1
1

Sdm
bh

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
bh

2
1
2

Sdm
Sdm
bh

Gls
Ptg
Gls
Sdm
Bj
Sdm
Sdm

urt

50
25
25
5
10
5

1
1

1500 Kkal
g

urt
3/4

3/4

1
1
1

Sdm
Sdm
Bh

15
10
50

2/3

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
Bh

2
1
2

Sdm
Sdm
Bh

2/3

Gls
Ptg
Gls
Sdm
-

100
25
50
10

Bj
Sdm
Sdm

20
5
50

2
1
1

Sdm
Sdm
Bh

1
1
2

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
bh

3
1
2

Sdm
Sdm
Bh

75
25

1
1

200
75

50
5

1/4

Gls
Ptg
Gls
Sdm
-

50
5

10
5
10

bj
Sdm
Sdm

20
5
10

75
25
25
50
5
50
10
10
10

25
10
50
200
75
50
50
5
50
15
10
10

1
1/4

100
25
25
50
10
50
10
10
10

1900 Kkal

urt

100
50
25
5
10
5

10
1

g
Gls
Btr
Gls
Sdm
Sdm
Sdm

Gls
Btr
Gls
Sdm
Sdm
Sdm

150
50
25
5
10
5

1700 Kkal
g

urt

100
50
25
5
10
5

3/4

Gls
Btr
Gls
Sdm
Sdm
Sdm

2
1
1

Sdm
Sdm
Bh

20
10
50

1
1

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
bh

3
1
2

Sdm
Sdm
Bh

1
1

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
bh

bj
Sdm
Sdm

1
1/4

2100 Kkal
g

urt

100
50
25
5
10
5

1
1

Gls
Btr
Gls
Sdm
Sdm
Sdm

Gls
Btr
Gls
Sdm
Sdm
Sdm

2
1
1

Sdm
Sdm
Bh

20
10
50

2
1
1

Sdm
Sdm
Bh

1
1

1
1

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
bh

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
Bh

3
1
2

Sdm
Sdm
Bh

3
1
2

Sdm
Sdm
Bh

150
50
25
50
10
50

1
1

150
50
25
50
10
50

1
1

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
bh

1
1

Gls
Ptg
Ptg
Gls
Sdm
bh

150
50
25
50
10
50

20
5
10

bj
Sdm
Sdm

20
5
10

bj
Sdm
Sdm

20
5
10

150
50
25
50
10
50
15
10
10

1
1/4

150
50
25
50
10
50
15
10
10

150
50
25
5
10
5
25
10
50
150
50
25
50
10
50
15
10
10

44

Lampiran 4
PEMANTAUAN KASUS GIZI BURUK
NAMA RUMAH SAKIT : ______________________________
NAMA PASIEN
: ______________________________
NAMA ORANG TUA : ______________________________
USIA
: ________________________(Tahun)
NO. REGISTER
: _______________________________

JENIS KELAMIN
ALAMAT

: __________________(L/P)
: ______________________________
_______________________________

TANGGAL MASUK : _______________________________

MASALAH/DIAGNOSA
1.
2.

PERKEMBANGAN STATUS GIZI

ANTROPOMETRI & KIMIA DARAH
Albumin
Hb
Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (Cm)
Edema +/-

Hari ke-1

Setiap hari
& sebelum pulang
Setiap hari

Hari

Hari ke-7

CATATAN PEMBERIAN DIET & GIZI SELAMA PEMBERIAN (Diisi setiap hari)
CATATAN PEMBERIAN NUTRISI
Hari ke-1
Hari ke-2
Hari ke-3
Formula (sebutkan jenis & frekwensi)
Asupan formula (sebutkan cc/hari)
Makanan (diet & frekwensi)
Asupan makanan (sebutkan %)
Keluhan : muntah, diare, menolak
Hari ke-8
Hari ke-9
Hari ke-10
KESAN TERHADAP FORMULA
Suka / Tidak Suka
Sumber: RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

F 75

Hari ke-10

F - 10

F - 135

Hari ke-11

Hari ke-4

Hari ke-5

Hari ke-6

Hari ke-7

Hari ke-11

Hari ke-12

Hari ke-13

Hari ke-14

Jakarta,
Penanggung Jawab,
1. Dokter
___________________
2. Dietisien ___________________
3. Perawat ___________________

45

46

Lampiran 11
JUMLAH FORMULA F-75 YANG DIBERIKAN SETIAP KALI MAKAN
(untuk mencapai total 100 Kkal/kg/hari)
Jumlah Formula F-75 setiap kali makan (ml)
BB Anak (KG)
2.0
2.2
2.4
2.6
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
4.0
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
7.0

Setiap 2 jam
(12 x makan)
20
25
25
30
30
35
35
35
40
40
45
45
50
50
55
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
75

Setiap 3 jam
8 x makan)
30
35
40
45
45
50
55
55
60
60
65
70
70
75
80
80
85
90
90
95
100
100
105
110
110
115

Setiap 4 jam
(6 x makan)
45
50
55
55
60
65
70
75
80
85
90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
130
135
140
145
150
155

47

7.2
7.4
7.6
7.8
8.0
8.2
8.4
8.6
8.8
9.0
9.2
9.4
9.6
9.8
10.0

80
80
85
85
90
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110

120
120
125
130
130
135
140
140
145
145
150
155
155
160
160

160
160
165
170
175
180
185
190
195
200
200
205
210
215
220

Lampiran 12
Penasehat :
Dr. Dini K. Latief, M.Sc
Dr. Muharso, MPH
Dr. Bambang Guntur Hamurwoto
Tim Penyusun :
Dr. Sri S. Nasar, SpAK
Dr. Emelia Hamzah, SpAK
Budi Hartati, SKM, M.Kes
Dr. Endang Peddyawati, MSc
Dr. H. Naswar Nazar, MPHM
Nursiah A. Ganie, MSc
Drs. Arizal, MCN

Kepala Direktorat Bina Gizi Masyarakat

Kepala Pusat Data Kesehatan
Kepala Direktorat RS Umum dan Swasta
IDAI
IDAI
Persagi
PDGMI
Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
48

Bambang Harianto, SKM, MSc

Minarto, MPS
Ir. Martini, MCN
Rita Kemalawati, MCN
Dr. Anie Kurniawan, MSc
Meida Octarina, MCN
Dr. Wistianto, MPH
Sunawang, MSc
Evarina Ruslina, SKM
Ichwan Arbie, SKM
Ferinawati Darmarini, DCN
UKK dan UK Gizi

Direktorat Bina Gizi Masyarakat

Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta
Pusat Data Kesehatan
UNICEF
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
RSCM
IDAI.

49