You are on page 1of 12

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

REMATIK (OSTEOARTRITIS) PADA LANSIA

A. RIWAYAT KLIEN / DATA BIOGRAFIS


Nama
: Ny.M
Alamat
: Jln. Jendral Sudirman No 18 Kota Palop
Telp
:Tempat Tanggal Lahir
: 65 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Bugis
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Janda
Pendidikan
: SD
Orang Yang Paling Dekat Dihuungi
: Anak
B. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status Pekerjaan saat Ini
2. Pekerjaan Sebelumnya
3. Sumber sumber

: tidak bekerja
: tidak bekerja (IRT)
: Anak Dari Ny.M bekerja swasta sehingga kebutuhan
sehari-harinya di dapatkan dari anak-anaknya.

4. Pendapatan dan Kecukupan


Terhadap sumber sumber : Pendapatan sekitar Rp. 500.000/bulan
Ny T mengatakan pendapatan untuk kebutuhan sehari-hari sudah cukup.
C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
1.
Tipe Tempat Tinggal
2.
Jumlah Kamar
3.
Jumlah Orang Yang Tinggal Di rumah
4.
Derajat Privasi
:D. RIWAYAT REKREASI
1.
Hobi /Minat
2.
Keanggotaan Organisasi
3.

\\Liburan /Perjalanan

: Rumah Gedung/tembok
: 4 Buah Kamar
: 3 Orang (Ny.M dan 2 anaknya)

: masak
: Ny.M tidak mengikuti organisasi apapun
di lingkungannya.
: Jarang, karena kesulitan biaya.

E. SUMBER /SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN


1. Dokter
: dr. Rusdi
2. Rumah Sakit : RS AT-Medika
3. Klinik
:4. Pelayanan Kesehatan Di Rumah : Puskesmas Benteng, Posyandu Lansia
5. Makanan yang Dihantarkan : F. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Kebiasaan Waktu Tidur

: Pukul 21 . 00 04.00 WIB (Malam)


Pukul 14.00 16.00 WIB (Siang)

G. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Kesehatan Utama : Ny.M Terasa Linu linu pada area lutut
2. Status Kesehatan Umum selama 1 tahun: Sering linu-linu di kaki
3. Status kesehatan umumSelama 5 tahun yang lalu : tidak ada.
4. Pengetahuan /pemahaman dan penatalaksanaan masalah Kesehatan :
Ny.M mengatakan tidak mengerti penyebab dari linu-linu di kakinya. Yang Ny.M ketahui
penyebabnya karena faktor usianya, tindakan yang sudah di lakukan Ny.M untuk
mengurangi linu linu adalah meminum obat yang di berikan oleh puskesmas, Ny.M
tidak tau lagi cara untuk mengurangi sakit linu linunya. Akibat dari linu-linunya Ny.M
sudah jarang untuk jalan pagi (olah raga).
H. OBAT OBATAN
1. Nama
: Vit. B1, Na-Diklofenac, CTM
2. Bagaimana/ kapan menggunakannya :
Vit. B1 diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan
Na-Diklofenac diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan
CTM diminum malam hari satu jam setelah makan.
I. ALERGI ( Catat agen reaksi spesifik )
1. Obat obatan
:2. Makanan
:3. Kontak Substansi
:4. Faktor Lingkungan : J. LINGKUNGAN ( Ingat kembali diet 24 jam, termasuk cairan )
1. Diet Khusus Pembatasan
:Riwayat peningkatan Atau penurunan BB : Pola konsusmsi Makanan ( Sendiri /dgn Orang lain ) : Sendiri dengan frekuensi 3X
perhari.
2. Masalah yang memengaruhiMasukan makanan ( Mis ;Pendapatan tdk adekuat,Kurang
transportasi, masalah, Menelan atau mengunyah, Stress emosioanal ) : tidak ada.
K. STATUS KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit masa anak anak : 2. Penyakit serius /Kronik
:3. Trauma
:
4. Perawatan di Rumah sakit
:5. Operasi
:L. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan Umum
2. Tingkat Kesadaran

: Baik
: Compos Mentis

3. Skala koma Glasgow


: 456
4. Tanda tandaVital
:
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20X/menit
Suhu
: 37,5 C
1. Integumen :
a. Lesi /Luka
: Ya
Tidak
b. Pruritus
: Ya
Tidak
c. Perubahan Pigmentasi
: Ya
Tidak
d. Perubahan Tektur
: Ya(keriput)Tidak
e. Sering Memar
: Ya
Tidak
f. Perubahan Rambut
: Ya(uban) Tidak
g. Pemajanan Lama
: Ya
Tidak
Terhadap matahari
2. Hemopoetik :
Perdarahan / memar Abnormal : Ya
Tidak
1) Pembengkakan kelenjar Limfa
: Ya
Tidak
2) Anemia
: Ya
Tidak
3. Kepala
1) Sakit Kepala
: Ya
Tidak
2) Trauma masa lalu
: Ya
Tidak
3) Pusing
: Ya
Tidak
4) Gatal pada kulit kepala
: Ya
Tidak
4. Mata
1. Perubahan Penglihatan
2. Kaca mata /Lensa kontak
3. Nyeri
4. Air mata Berlebihan
5. Pruritus
6. Bengkak sekitar mata
7. Kabur
8. Fotofobia
9. Riwayat Infeksi
10. Konjungtiva
11. Sklera
5. Telinga
1. Perubahan Pendengaran
2. Tinitus
3. Vertigo
4. Riwayat Infeksi
6. Hidung dan Sinus
1. Rinorea
2. Epistaksis
3. Obstrusksi

: Ya
: YaTidak
: Ya
: Ya
:Ya
: Ya
:Ya
:Ya
:Ya
: Anemis
: Ya

Tidak

: Ya
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak anemis
Tidak

4. Nyeri pada sinus


5. Riwayat Infeksi
7. Mulut dan Tenggorok
1. Sakit tenggorok
2. Lesi / ulkus
3. Kesulitan menelan
4. Perdarahan gusi
5. Karies
6. Riwayat Infeksi
7. Pola menggosok gigi
8. Leher
1. Kekakuan
2. Nyeri / nyeri tekan
3. Benjolan / Massa
4. Keterbatasa gerak
9. Pernapasan
1. Batuk
2. Sesak napas
3. Hemoptisis
4. Sputum
5. Asma / Alergi Pernapasan
6. Suara Napas
7. Suara nafas tambahan
10. Kardiovaskuler
1. Nyeri dada
2. Palpasi
3. Sesak napas
11. Gastrointestinal
1. Nyeri Ulu Hati
2. Mual /muntah
3. Hematemesis
4. Perubahan nafsu makan
5. Benjoan /massa
6. Diare
7. Konstipasi
8. Melena
9. Hemoroid
10. Perdarahan Rektum
11. Pola defekasi biasanya
12. Perkemihan
1. Frekuensi
2. Menetes
3. Hematuria
4. Poliuria
5. Nokturia

: Ya
: Ya

Tidak
Tidak

: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

: Ya
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
: Vesikuler
Bronkial Bronko vesikuler
: ronkhi
wheezing
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak

: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
: Ya

Tidak

: 3 4x/hari
: Ya
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

6. Inkontinensia
7. Nyeri Saat berkemih
8. Batu Infeksi
13. Muskuluskeletal
1. Nyeri Persendian
2. Kekakuan
3. Pembengkakan Sendi
4. Kram
5. Kelemahan Otot
6. Masalah cara berjalan : Ya
14. Sistem Syaraf Pusat
1. Sakit Kepala
2. Paralysis
3. Paresis
4. Masalah koordinasi
5. Tic/Tremor/spasme
6. Parastesia
7. Masalah memori
15. Sisten Endokrin
1. Goiter
2. Polifagia
3. Polidipsi
4. Poliuri

: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak

: Ya (lutut kaki) Tidak


: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
: Ya
Tidak
Tidak
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
: Ya

Tidak

: Ya
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

: Ya
: Ya
: Ya
: Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

M. STATUS FUNGSIONAL
Indeks Barthel (Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari)
Aktivitas
Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
Memasang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Air Kecil
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol

Score
5

10

10

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
TOTAL (0 - 100)

10

10

10

85

Ket Penilaian : 0 20 : Ketergantungan penuh


21 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 90 : Ketergantungan moderat
91 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Dari hasil penilaian Indeks Barthel yaitu menilai tentang Tingkat kemandirian dalam
kehidupan sehari-hari, di dapatkan hasil 85 itu artinya Ny.M memiliki tingkat ketergantungan
moderat.

N. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF


1. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Tanggal
: Senin, 17 Desember 2012
Nama Paasien : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan
: SD
Suku

: Jawa

Pertanyaan

Bena
r

Salah

Nomor

Pertanyaan

Jawaban

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH

Tanggal berapa hari ini ?


Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun

18 Desember 2012
Selasa
Rumah
Arjowinangun
65 tahun
1947
SBY
Tidak tau
Kamsiyah
17, 14, 11, 8, 5,

Benar : 9
Salah : 1

Interpretasi :
Salah 0 3
: Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5
: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8
: Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 9 benar
dan 1 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny.m masih Utuh.
3. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No

Aspek
Kognitif

Orientasi

Nilai
maksima
l
5

Nilai
Klien

Kriteria

Menyebutkan dengan benar :


Tahun
: 2012 (Benar)
Musim : hujan (Benar)
Tanggal : 18 (Benar)
Hari
: selasa (Benar)
Bulan
: desember (Benar)
Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa (Benar)
Kabupaten/kota : malang (Benar)
Panti :Wisma:Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :

Orientasi

Registrasi

2
kursi

Perhatian
dan
kalkulasi

meja
kertas
2
Meminta klien berhitung mulai dari
100 kemudia kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72

Menginga
t

Bahasa

5. 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)
Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.

Total nilai
30
24
Interpretasi hasil :
24 30
: tidak ada gangguan kognitif
18 23
: gangguan kognitif sedang
0 - 17
: gangguan kognitif berat

O. STATUS FUNGSI SOSIAL


APGAR Keluarga
:
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya Selalu : 2
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan Kadang kadang : 1
saya (adaptasi)

Tidak Pernah : 0

Saya puas dengan cara keluarga ( teman ) saya Selalu : 2


membicarakan

seuatu

dan

mengungkapkan Kadang kadang : 1

masalah dengan saya ( hubungan )

Tidak Pernah : 0

Saya puas bahwa keluarga teman ( saya ) Selalu : 2


menerima dan mendukung keinginan saya untuk Kadang kadang : 1
melakukan aktivitas ( Pertumbuhan )

Tidak Pernah : 0

Saya puas dengan cara keluarga teman ( saya) Selalu : 2


mengekspresikan afek dan berespons terhadap Kadang kadang : 1
emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. Tidak Pernah : 0
( Afek ).

Saya puas dengan cara teman saya dan saya Selalu : 2


menyediakan waktu bersama sama.

Kadang kadang : 1

Tidak Pernah : 0
Nilai APGAR Keluarga : 8 yang berarti disfungsi keluarga minimal atau tidak ada

ANALISA DATA
DATA
PROBLEM
DS :
Gangguan aktivitas
Ny.Mmengatakan saya sering merasa
fisik
sakit pada kaki (lutut)
Ny.Mmengatakan jika sakitnya parah,
susah berjalan.
Ny.M mengatakan kalau ketika saya
berkerja tiba-tiba nyeri lutut, langsung
berhenti dulu duduk mba sampai
sakitnya hilang
Ny.M mengatakan biasanya saya
Cuma minum obat yang di berikan di

ETIOLOGI
Nyeri akut pada lutut
kaki

puskesmas aja mas, dan sedikit di pijatpijat saya tidak tau cara lain untuk
mengurangi nyerinya
DO :
Grimace (+), tampak memegang
lututnya yang sakit
- Skala nyeri 3
DS :
- Ny.M mengatakan tidak tahu apa itu
Osteoartritis atau rematik, sebab dan
pengaturannya
- Ny.M mengatakan taunya saya Cuma
bawaan penyakit sudah tua
- Ny.M mengataka saya juga jarang
untuk olah raga apa lagi jalan pagi
- Ny.M mengatakan saya sering terasa
linu-linu kalau habis memakai air dingin
untuk mandi tau yg lainnya
DO :
- Grimace (+), tampak memegang lututnya
yang sakit
Skala nyeri 3
Terlihat pasien bingung ketika di
tanya tentang Osteoartritis atau rematik.

Inefektif menejemen
terapeutik

Kurang pengetahuan
tentang penyakit, diit dan
penanganan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Inefektif menejemen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang penyakit, diit dan penanganan.
2. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No
1.

Diagnosa Keperawatan
Inefektif menejemen

Implementasi
1. Mengkaji pengetahuan Ny.M

terapeutik berhubungan

2. Menjelaskan tentang

dengan kurang pengetahuan


tentang penyakit, diit dan
penanganan.

S : Ny.M me

dengan O

Osteoartritis atau rematik

rematik d

3. Menjelaskan tentang diit

mulai dr

Osteoartritis atau rematik


4. Menjelaskan tentang Jenis

diitnya
O

jenis makanan yang di anjurkan

pertanya

dan tidak boleh dikonsumsi

dalam

oleh penderita Osteoartritis


atau rematik
2

Gangguan aktivitas fisik

1. MenJelaskan kepada keluarga

kesehata

A : Masalah
P: S : Ny.M

berhubungan dengan nyeri

tentang penyebab terjadinya

beraktivi

lutut kaki

nyeri kaki (Osteoartritis atau

paham

rematik)

hangat

2. Mengajarkan Ny.M cara

O : Ny.M

kompres hangat untuk


mengurangi linu linunya
3. Mengajarkan cara senam
tangan.
4. Menganjurkan Ny.M untuk
jalan atau olah raga pagi setiap
hari
5. Mengobservasi kemampuan
Ny.M dan anggota keluarga
setelah mendapat penjelasan
dari perawat

aktivitas

A : Masalah
P:

berika

Ny.Maga

anjuran p