KOP d a n L O G O R u m a h S a k i t / K l i n i k

FORMULIR CATATAN KESEHATAN

Informasi Umum
Nama lengkap:
Tempat / Tanggal lahir:
Alamat:
No. telepon / HP:

__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ Jenis kelamin: Pria / Wanita
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________ No. telepon darurat:
________________________________

Informasi Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan:
Golongan darah:
Foto Thorax:
Lien:
Catatan:

______________________________ cm Berat badan:

______________________________ kg
_________________________________ Tekanan darah:
___________________________ mmHg
_________________________________ Paru-paru:
________________________________
_________________________________ Abdomen Hepar:
________________________________
__________________________________________________________________________________________

Informasi Pemeriksaan Mata

Penglihatan warna:
Catatan:

Tidak buta warna / Buta warna / Buta warna parsial

__________________________________________________________________________________________

Informasi Penyakit
Mohon beri tanda centang (9) pada penyakit yang pernah dan sedang dialami sampai dengan saat ini.
Nama Penyakit
Tahun
Keterangan
Alergi
Asma
Batuk darah
Cacat fisik
Demam berdarah
Diabetes
Epilepsi
Gangguan pembekuan darah
Malaria
Penyakit ginjal
Penyakit jantung
Penyakit kuning
Penyakit pencernaan
TB
Penyakit lainnya:
Pernah dirawat di rumah sakit:
Cacat tubuh:
Anamnese penyakit keluarga / keturunan:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Formulir catatan kesehatan dan foto Thorax diserahkan bersama kelengkapan dokumen lainnya pada saat pendaftaran mahasiswa baru
ITB. Lampirkan hasil pemeriksaan dokter atau pemeriksaan laboratorium apabila ada.
_______________________, ___________________ 2013

Pas Foto Terbaru

46 cm
Berwarna

(_______________________________________________)
Nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
Keterangan: cap klinik/rumah sakit harus mengenai foto dan tanda tangan
dokter.