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Guas de manejo

en enfermedades
cardacas y vasculares

ESTADO ACTUAL

manual
condensado

2012

Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la
dosificacin de los medicamentos estn tomados de las recomendaciones actuales que aparecen
en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni los editores ni los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de esta obra garantiza que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones de resultados con la informacin
obtenida. Sera recomendable recurrir a otras fuentes de informacin para tener certeza de que
la misma, en este escrito es precisa.
Esto es de particular importancia en relacin a los frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Sera recomendable tambin consultar a las empresas farmacuticas para conseguir informacin
adicional si es necesario.

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y


VASCULARES, ESTADO ACTUAL 2012.
Tercera edicin
2012 DISTRIBUNA, LTDA

ISBN: 978-958-8379-60-9
Coordinacin Editorial:
Diego Velsquez, MD
Mauricio Duque, MD
William Uribe, MD
Sergio Franco, MD
Correccin de estilo:
Jaime Forero Gmez, MD
Diseo y diagramacin:
Marcela Torres Caballero
diseno@libreriamedica.com
Impreso por:
LEGIS
Bogot - Colombia

Impreso en Colombia
Printed in Colombia

DISTRIBUNA EDITORIAL MDICA


Bogot: Autopista Norte No. 123-93
Tel: (1) 6202294 - 2158335
Fax: (1) 2132379
gerencia@libreriamedica.com
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Guas de manejo en enfermedades cardacas y vasculares. Estado actual, 2012 /


Diego Velsquez ... [et al.]. -- Bogot : Distribuna Editorial, 2012.
720 p. : il. ; 18 cm.
ISBN 978-958-8379-60-9
1. Enfermedades cardacas - Guas 2.
Enfermedades cardacas - Tratamiento Guas 3. Enfermedades vasculares - Guas
4. Enfermedades vasculares - Tratamiento
- Guas I. Velsquez, Diego.
616.12 cd 21 ed.
A1357387
CEP-Banco de la Repblica-Biblioteca Luis
ngel Arango

Prohibida la reproduccin parcial o total del material editorial o grfico de esta publicacin sin
previa autorizacin escrita del editor. El esfuerzo
y entrega de mdicos colegas hicieron posible terminar este proyecto. Fotocopiarlo es una forma
de irrespetarse e irrespetar el trabajo y dignidad
de los autores.
Gracias por su apoyo de adquirir un original
LA EDITORIAL

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HECHO DEPSITO LEGAL

www.libreriamedica.com

DEDICATORIA

A nuestros alumnos, con quienes compartimos


nuestros conocimientos.
A nuestros colegas, con quienes compartimos
nuestras experiencias profesionales.
A nuestras familias, con quienes compartimos
nuestras vidas.
A nuestros pacientes, con quienes compartimos
nuestros conocimientos, nuestras experiencias
profesionales y nuestras vidas.

III

AUTORES

Mauricio Duque R.*

Sergio Franco S.*

William Uribe A.*

Mauricio Atehorta T.*

Eduardo Medina D.*

Luis A. Velez R.*

Jorge Marn V.*

Antonio C. Miranda H.*

Especialista en electrofisiologa,
arritmias y marcapasos
Especialista en electrofisiologa,
arritmias y marcapasos
Especialista en electrofisiologa,
arritmias y marcapasos
Especialista en electrofisiologa,
arritmias y marcapasos

Jorge E. Velsquez V.*

Especialista en electrofisiologa,
arritmias y marcapasos

Julin M. Aristizabal A.*

Especialista en electrofisiologa,
arritmias y marcapasos

Alvaro Escobar F.*

Especialista en intervencionismo
cardaco y vascular perifrico

Cesar Hernndez Ch.*

Especialista en intervencionismo
cardaco y vascular perifrico

Diego Velsquez M.*

Especialista en intervencionismo
cardaco y vascular perifrico

Especialista en ciruga
cardiovascular
Especialista en ciruga
cardiovascular
Especialista en ciruga
cardiovascular
Internista Cardilogo. Residente
de electrofisiologa, arritmias y
marcapasos. Universidad CES

Ivn D. Rendn M.*

Internista Cardilogo. Residente


de cardiologa intervencionista y
hemodinmica. Universidad CES

Juan C. Diaz M.*

Internista. Residente de cardiologa


clnica. Universidad CES

Juan R. Betancourt M.
Internista Cardilogo

Victor Bucheli*

Residente de Ciruga
Cardiovascular. Universidad CES
* Docentes Universidad CES

CONTENIDO

Presentacin

IX

1.

Tratamiento con antiplaquetarios

2.

Anticoagulantes: manejo e indicaciones

27

3.

Guas de manejo de las dislipidemias en prevencin


primaria y secundaria

67

4.

Antiarrtmicos

89

5.

Tratamiento de la hipertensin arterial en adultos: desde el


VII Comit hasta las guas NICE, lo que podemos utilizar
de cada gua
113

6.

Crisis hipertensiva

127

7.

Guas de manejo de la falla cardaca aguda

135

8.

Falla cardaca crnica

149

9.

Guas de manejo de las miocarditis y enfermedades del


pericardio

171

10.

Enfoque del paciente con dolor torcico

197

11.

Guas de manejo de la angina crnica estable

225

12.

Guas de manejo de los sndromes coronarios agudos


sin elevacin del ST

251

13.

Infarto agudo del miocardio con elevacin del ST (STEMI):


manejo inicial
279

14.

Estratificacin del riesgo postinfarto del miocardio con


elevacin del segmento ST

301

15.

Enfermedad ateroesclertica de los miembros inferiores:


evaluacin y tratamiento

313

16.

Guas de manejo para lesiones ateroesclerticas de las


arterias cartidas

325
VII

17.

Estenosis de las arterias renales

337

18.

Trombosis venosa profunda

347

19.

Guas de manejo del tromboembolismo pulmonar

375

20.

Arritmias: clasificacin, diagnstico y enfoque inicial

407

21.

Guas de manejo de las bradiarritmias

423

22.

Guas para el implante de marcapaso cardaco transitorio

441

23.

Guas de manejo mdico y de ablacin de las arritmias


supraventriculares

443

24.

Guas de manejo de la fibrilacin auricular

475

25.

Guas de manejo mdico y de ablacin de taquiarritmias


ventriculares

505

26.

Guas de manejo del paciente con sncope

533

27.

Gua para la utilizacin de dispositivos de registro


continuo (implantable loop recorder - ILR) en el sncope
inexplicado

549

28.

Muerte sbita cardiaca

551

29.

Reanimacin cardiopulmonar (RCP) en adultos

583

30.

Guas de manejo de la revascularizacin coronaria

619

31.

Guas de manejo de las valvulopatas articas

631

32.

Guas de manejo de las valvulopatas mitrales

643

33.

Ciruga en enfermedad valvular pulmonar y tricuspdea

655

34.

Guas de manejo en fiebre reumtica

663

35.

Guas de manejo en endocarditis infecciosa

671

36.

Guas de manejo de los sndromes articos agudos

691

37.

Trauma cardaco

703

PRESENTACIN

Hacemos entrega este ao de la tercera edicin del manual condensado Guas de manejo en enfermedades cardacas y vasculares. Estado
actual. Se llev a cabo una revisin exhaustiva de todos los captulos
de la edicin de 2010, para actualizar cualquier concepto en el que hubiera surgido evidencia nueva en los ltimos dos aos. Con respecto
a la edicin previa hay cambios muy importantes, pues nueve captulos fueron reescritos en su totalidad y aunque se excluy un captulo
(Trauma vascular cervical), se adicionaron siete captulos nuevos. El
resultado final es un libro que, en formato de bolsillo, describe en treinta y siete captulos el estado del arte en el diagnstico y manejo de
las enfermedades cardacas y vasculares ms importantes en la prctica
clnica diaria, lo que puede ser de mucha utilidad, principalmente en
los servicios de urgencias. El texto del presente manual incluye, de una
manera condensada pero a la vez muy completa, una puesta al da de
la evidencia cientfica disponible. En los tpicos en los que no existe
an evidencia suficiente se hacen recomendaciones nicamente cuando
hay un consenso de que un examen o tratamiento en particular es til o
efectivo. El lector debe tener en cuenta que las Guas de manejo sirven
para asistir y orientar al mdico en sus decisiones clnicas, describiendo las estrategias generalmente aceptadas para el diagnstico y manejo
de enfermedades especficas. En este sentido, las guas intentan definir
las prcticas que llenan las necesidades de la mayora de los pacientes
en la mayora de las circunstancias. Sin embargo, los pacientes varan
tanto de uno a otro que el cuidado individualizado sigue siendo fundamental y siempre existir un nicho muy importante para el juicio clnico,
la experiencia y el sentido comn.
Comit Editorial

IX

La tecnologa moderna puede llegar a detectar lo que no


perciben nuestros sentidos, pero es incapaz de acercarse a los
misterios donde penetra la inteligencia humana y no puede
sustituir el razonamiento clnico.
Annimo

TRATAMIENTO CON
ANTIPLAQUETARIOS

Cesar Hernndez, MD

Los agentes antiplaquetarios constituyen la terapia fundamental en el


manejo de los pacientes con enfermedad aterosclertica, sin importar el
lecho vascular comprometido.
Existen varios antiplaquetarios, para lo cual haremos una clasificacin con los de uso clnico actual y los que se encuentran pendientes de
aprobacin:
Inhibidores de la adhesin plaquetaria:
- DZ-697b (fase experimental)
Inhibidores de la activacin plaquetaria:
- Inhibidores de la ciclo-oxigenasa:
~ cido acetil saliclico (ASA).
- Tienopiridinas (antagonistas del receptor P2Y12 irreversibles, prodrogas):
~ Primera generacin: Ticlopidina
~ Segunda generacin: Clopidogrel
~ Tercera generacin: Prasugrel.
- Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridnicos, reversibles:
~ Ticagrelor
~ Cangrelor
~ Elinogrel.
- Antagonistas del receptor de la trombina plaquetaria, tipo 1:
~ Vorapaxar
~ Atopaxar
- Inhibidores de la fosfodiesterasa III y vasodilatador:
~ Cilostazol.
- Inhibidores de la GMPc tipo 5:
~ Dipiridamol
Inhibidores de la agregacin plaquetaria
- Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa:
~ Abciximab
~ Tirofibn
~ Eptifibatide.
1

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Describiremos brevemente los aspectos ms importantes de estos antiplaquetarios.

Aspirina o cido acetil saliclico (ASA)


La aspirina (ASA) es un inhibidor irreversible de la ciclo-oxigenasa (COX),
por acetilacin del residuo 529 de la serina. Adicionalmente bloquea de
manera permanente el canal de la COX en las plaquetas, inhibiendo durante su vida media (7 a 10 das) la produccin de tromboxano A2. Esto tiene
como consecuencia inhibicin de la activacin y agregacin plaquetarias.
La aspirina (ASA) sin cubierta entrica es rpidamente absorbida en
el estmago y el intestino superior despus de su ingesta, con niveles
plasmticos evidentes despus de 30 a 40 min. e inhibicin de la funcin
plaquetaria desde la primera hora de la ingestin. Por el contrario, al usar
ASA con cubierta entrica se debe tomar 3 a 4 horas antes para obtener niveles plasmticos, por lo que se recomienda que en pacientes con sndromes coronarios agudos (SCA) o que requieran efecto inmediato se utilice
ASA sin cubierta entrica y masticada, para mejorar su absorcin.
La biodisponibilidad es del 40 a 50% y un poco menor para presentaciones con cubierta entrica. Tiene una vida media de 15 a 20 minutos,
pero por ser un inhibidor irreversible de la COX plaquetaria su efecto es
de 8 a 10 das, que corresponde a la vida media de las plaquetas.
La dosis del ASA ha sido evaluado en mltiples estudios de enfermedad aterosclertica coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica
con un rango de dosis desde 50 a 1500 mg al da, pero debido a la fcil
saturacin del efecto antiplaquetario con dosis bajas, la falta de una relacin dosis respuesta de su efecto y la dosis dependencia de los efectos
adversos, se recomienda el uso de dosis bajas (75 a 160 mg/da) para
el manejo de enfermedad aterosclertica sin importar el lecho vascular
comprometido. La dosis ms utilizada en nuestro medio es 81 a 100 mg/
da, con una dosis inicial de carga de 300 mg (figura 1).

Antagonistas del receptor P2Y12


Tienopiridinas
Las tienopiridinas se clasifican en
Primera generacin: Ticlopidina
Segunda generacin: Clopidogrel
Tercera Generacin: Prasugrel
La ticlopidina no se utiliza en la actualidad debido a los efectos adversos
que amenazan la vida del paciente, como la prpura trombocitopnica
trombtica (incidencia de 1/1600 a 1/5000 pacientes tratados) y neutropenia (incidencia de 2.4% y severa en el 0.8%).
2

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

Figura 1. Inhibidores del receptor P2Y12 de las plaquetas.

El clopidogrel es la tienopiridina ms utilizada actualmente en el


manejo de la enfermedad aterosclertica. Acta inhibiendo de manera
irreversible el receptor del ADP plaquetario a travs de la unin no competitiva con el receptor P2Y12 de la plaqueta, por lo que ejerce su efecto
antiagregante durante la vida media de la plaqueta, o sea de 7 a 10 das.
El clopidogrel es una prodroga, que sufre un primer paso de inactivacin debido a hidrlisis por estearasas de un 85% del medicamento
absorbido antes de llegar al hgado. El 15% restante es activado durante
2 pasos de oxidacin a nivel heptico, en el citocromo P450 mediante
varias CYPs (siendo la ms importante el CYPC219). Esto hace que puedan existir varios sitios de interacciones medicamentosas. A nivel de su
absorcin con el uso concomitante de los inhibidores de la bomba de
protones (PPI), y a nivel del metabolismo heptico (sitio de activacin)
con los inhibidores del citocromo P450 (que disminuyen su efecto, como
el omeprazol o la atorvastatina) o inductores como la rifampicina, que
incrementa su efecto.
Las dos interacciones medicamentosas especficas ms estudiadas
son: con el omeprazole y con la atorvastatina. En los estudios realizados
hasta la fecha, no se ha demostrado que la interaccin del clopidogrel
con la atorvastatina produzca un incremento consistente de los eventos
cardiovasculares mayores y probablemente existen otros factores diferentes en esta interaccin que pueden alterar la respuesta al clopidogrel.
Con respecto al omeprazol, en los estudios de farmacocintica y farmacodinamia se ha demostrado de manera consistente una atenuacin del
efecto del clopidogrel por el omeprazol, y una atenuacin ms limitada
con el pantoprazol y otros PPI. La recomendacin actual es la de no usar
3

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

omeprazol u otros PPIs de manera rutinaria en pacientes en tratamiento con clopidogrel, sino nicamente cuando exista una indicacin clara
para reducir los episodios de sangrado gastrointestinal en pacientes con
historia previa o mltiples factores de riesgo de sangrado como edad
avanzada, uso concomitante de warfarina, esteroides o anti-inflamatorios no esteroideos, o infeccin por Helicobacter pylori. Si no existe esta
indicacin, para el manejo de las molestias por enfermedad cidopptica se pueden utilizar anticidos o anti-H2 diferentes a cimetidina.

Figura 2. Interacciones medicamentosas del Clopidogrel (PPI: Inhibidores de la bomba


de protones). Las CYP ms importantes: CYP 3A4/A5 y CYP 2C19.

El clopidogrel ha sido evaluado en mltiples estudios clnicos, en pacientes con enfermedad aterosclertica (CAPRIE y CHARISMA), Sndrome Coronario Agudo (SCA) (CURE y CREDO en SCA sin elevacin
del ST; CLARITY TIMI-28 y COMMIT-CCS-2 en SCA con elevacin del
ST); prevencin primaria (CHARISMA) y en enfermedad cerebrovascular (ECV) (PRoFESS y MATCH), en donde ha demostrado su efectividad cuando se usa combinado con el ASA en: SCA y en pacientes con
historia de enfermedad aterosclertica comparados con el ASA solo, y
cuando se usa como nica terapia antiplaquetaria en pacientes con ECV,
comparado con el ASA.
La dosis recomendada de clopidogrel es de 300 mg en bolo en pacientes en manejo mdico, el cual obtiene su efecto despus de 6 horas de
administrado, y 600 mg en bolo en pacientes que van a ser sometidos a
intervencionismo percutneo cardiovascular (ICP), con efecto despus
de 2 horas, y una dosis de mantenimiento de 75 mg al da durante un
4

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

ao en pacientes con SCA. El clopidogrel se debe suspender al menos 5


das antes de realizar una ciruga mayor como CABG (sigla en ingls de
revascularizacin miocrdica quirrgica).
La tienopiridina de tercera generacin que ha sido aprobada por la
FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento en pacientes
con SCA, es el prasugrel. Al igual que el clopidogrel es una prodroga
que inhibe de manera irreversible el receptor P2Y12 de la plaqueta, pero
a diferencia de este, no tiene inactivacin significativa antes de su metabolismo heptico y a nivel del citocromo P450 requiere un solo paso
para la generacin del metabolito activo, el cual se produce en concentraciones ms altas que el clopidogrel. Estas caractersticas hacen que el
prasugrel sea al menos 10 veces ms potente que el clopidogrel y que
tenga una menor variabilidad interindividual en su efecto. Adicional a
la mayor potencia, tiene un inicio de accin ms rpido que el clopidogrel ya que los niveles del metabolito activo se detectan despus de 30
min. de ser administrado, con efecto antiagregante plaquetario mximo
a los 60 min. El prasugrel fue evaluado en el TRITON-TIMI 38, en 13.608
pacientes con SCA en terapia estndar, vs. el clopidogrel. La dosis de
prasugrel utilizada fue 60 mg en bolo y luego 10 mg al da durante 6 a 15
meses, vs clopidogrel 300 mg en bolo y luego 75 mg al da. Los pacientes
tratados con terapia estndar y prasugrel tuvieron una reduccin del
riesgo relativo (RR) del punto compuesto de muerte cardiovascular, IM
y ECV de un 19% vs los pacientes en terapia estndar y clopidogrel.
Dicha reduccin fue a expensas de una disminucin en la incidencia de
IM (Infarto del Miocardio) periprocedimiento, pero con un incremento
significativo de las tasas de sangrados mayor, fatal y que amenazan la
vida. Debido a las tasas de sangrado con el prasugrel, se realiz un anlisis adicional llamado el beneficio clnico neto, que consisti en realizar
un balance del riesgo (sangrado fatal) y el beneficio (punto compuesto
de muerte cardiovascular, IM y ECV), encontrando que:
1. Los pacientes con peso menor a 60 kg y los mayores de 75 aos no
tenan beneficio con prasugrel vs clopidogrel.
2. En pacientes con historia de ICT o ECV, no solo no haba beneficio,
sino que podra existir un mayor riesgo con su uso.
3. Por lo tanto, en estos 3 grupos de pacientes no se recomienda la utilizacin de prasugrel.
Anlisis posteriores en subgrupos de pacientes con SCA han tratado
de definir cuales subgrupos podran beneficiarse de la mayor potencia del prasugrel. Probablemente los pacientes con IM (especialmente
de pared anterior), los diabticos y aquellos con historia de trombosis
del stent pudieran tener un beneficio al utilizar el prasugrel, teniendo
precaucin especialmente a largo plazo, por el incremento en las tasa
de sangrado, aunque en los diabticos no se document incremento del
5

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

sangrado cuando se compar con el clopidogrel. (Nota: es un anlisis


de subgrupos).
En caso de que el paciente que est tomando prasugrel deba ser sometido a una ciruga mayor como CABG se debe esperar al menos 7 das
despus de suspender el prasugrel para realizarla.
Dado el incremento de las tasas de sangrado mayor y un menor beneficio en los pacientes con SCA sin ST en los anlisis de subgrupos
realizados posteriores a la publicacin del estudio TRITON TIMI 38, las
guas Europeas de revacularizacin publicadas en el 2010 le dan al prasugrel un grado de recomendacin IIa con un nivel de evidencia B en el
manejo de los SCA sin ST. Sin embargo, en ICP con stent y en SCA con
ST, debido a su mayor potencia y a menores tasas de hemorragia mayor
en estos subgrupos de pacientes, el grado de recomendacin es I con un
nivel de evidencia B.

Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridnicos


Los tres medicamentos ms conocidos de este grupo son: el ticagrelor
para uso oral, el cangrelor para uso venoso y el elinogrel, el cual est an
en fase de experimentacin y es para uso oral o venoso.
El ticagrelor es una modificacin del ATP y es un antagonista no tienopiridnico, directo y reversible, del receptor P2Y12, que no requiere
conversin heptica para su accin y es estable a la degradacin enzimtica. Es absorbido de manera rpida y adquiere su efecto antiagregante
mximo a las 2 horas de ser administrado, con una vida media de 6 a 12
horas. Por ser un antagonista reversible y por su vida media corta, debe
ser suministrado cada 12 horas. Ha sido evaluado en el estudio PLATO
en 18.624 pacientes con SCA, en terapia estndar vs clopidogrel. Lo importante de este estudio es que los pacientes en tratamiento con ticagrelor no solo tuvieron disminucin significativa del punto compuesto de
muerte de causa vascular, IM y ECV, sino tambin de los puntos finales
de muerte de causa vascular y muerte de cualquier causa, sin incremento de las tasas de sangrado mayor relacionadas con ciruga de revascularizacin miocrdica (CABG) o transfusin, pero s con incremento de
las tasas de sangrado mayor no relacionadas con CABG. Esto debe ser
tenido en cuenta, ya que al ser ms potente que el clopidogrel, se debe
asociar probablemente a mayores tasas de sangrado al ser evaluado a
largo plazo y en mayor nmero de pacientes. De esta forma, es el primer
estudio de pacientes con SCA comparado con clopidogrel, que demuestra una reduccin significativa de la mortalidad vascular y de cualquier
causa como punto final nico, sin incrementar el sangrado mayor CABG
de manera significativa. Sin embargo, el ticagrelor present eventos adversos durante el estudio que deben tenerse en cuenta:
Incremento de la creatinina srica y del cido rico.
6

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

Mayor informe de disnea de causa no clara.


Mayor frecuencia de pausas sinusales, bradicardia sinusal y bloqueo
aurculo-ventricular.

Adicionalmente, por ser reversible y de vida media corta debe administrase cada 12 horas, lo que pudiera incrementar el riesgo de eventos
isqumicos por rebote del efecto antiplaquetario en caso de olvido de
una o varias dosis.
El efecto reversible del ticagrelor sobre el receptor (no competitivo) no
permite que al suspender el medicamento se recupere de manera inmediata la agregabilidad plaquetaria. En los estudios de farmacodinamia
del ticagrelor comparado con el clopidogrel, se ha demostrado que una
vez suspendido el medicamento la agregabilidad plaquetaria se recupera de manera progresiva y un poco ms rpido que con el clopidogrel,
lo que permite recomendar que a los pacientes que van a ser sometidos a
una ciruga mayor (ej., revascularizacin miocrdica quirrgica, CABG)
se les suspenda el ticagrelor al menos 72 horas antes de la realizacin del
procedimiento, e idealmente 5 das antes (la recomendacin actual con
el clopidogrel es al menos 5 das antes y con el prasugrel 7 das).
El ticagrelor ha sido aprobado para el uso en pacientes con SCA con
y sin elevacin del segmento ST con un grado de recomendacin I y un
nivel de evidencia B. La dosis recomendada de ticagrelor es de 180 mg
en bolo y continuar con 90 mg cada 12 horas, durante un ao. La aprobacin del ticagrelor en SCA con y sin elevacin del segmento ST dada por
la FDA ha sido condicionada a usar una dosis de ASA no mayor de 100
mg al da. El uso del ticagrelor no ha sido aprobado en intervencionismo
coronario que no sea en el contexto clnico de un SCA.
El cangrelor es un antagonista no tienopiridnico, directo y reversible, del receptor P2Y12 para uso venoso, que no requiere conversin
heptica para su accin y con una vida media de 60 min. Debido a su
rpido inicio y terminacin del efecto, pudiera ser utilizado en pacientes a quienes se les suspende la tienopiridina irreversible (clopidogrel o
prasugrel) como puente a ciruga de revacularizacin miocrdica. Esto
en pacientes en los cuales no se pueda suspender la antiagregacin dual
antes de la ciruga y deban continuar con ASA y un inhibidor P2Y12 no
tienopiridnico, como el cangrelor, para evitar los eventos isqumicos
como trombosis de stent.

Antagonistas del receptor de la trombina plaquetaria, tipo 1


La interaccin entre la trombina y las plaquetas es dada en parte por
receptores activados por proteasas (PARs, por sus siglas en ingls de
protease-activated receptors), conocidos como receptores de trombina.
Existen 4 tipos de receptores de trombina, de los cuales el PAR-1 y en
7

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

menor proporcin el PAR-4, son los que participan en la activacin de


las plaquetas mediada por trombina en humanos. Estos receptores son
importantes para la trombosis pero no para la hemostasia vascular.
Los dos nuevos medicamentos en fase de experimentacin que son
antagonistas del PAR-1 son: vorapaxar y atopaxar. El papel de estos
medicamentos en el tratamiento de pacientes con SCA o enfermedad
coronaria estable no es claro en el momento, ya que se han asociado con
incremento de la tasas de sangrado mayor, incluyendo sangrado intracerebral, y en el caso del atopaxar con un incremento en la incidencia de
elevacin de la enzimas hepticas y del intervalo QTc.

Cilostazol
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III que incrementa los niveles de
AMPc. Tiene efectos vasodilatadores e inhibe la hiperplasia de la ntima
y el crecimiento del msculo liso vascular.
Por ser un inhibidor de la fosfodiesterasa III como el milrinone y vesnarinone, los cuales incrementan la mortalidad en pacientes con falla
cardiaca, no se recomienda su uso en pacientes con falla cardaca hasta
que no existan ms estudios sobre la seguridad del cilostazol en este
grupo de pacientes a lago plazo.
Los efectos adversos ms frecuentes son cefalea, diarrea, mareo y
palpitaciones, pero usualmente es bien tolerado cuando se inicia a una
dosis de 50 mg cada 12 horas y despus de 2 semanas se incrementa a
la dosis recomendada en pacientes con enfermedad vascular perifrica
para manejo de claudicacin intermitente, de 100 mg VO cada 12 horas.

Dipiridamol
Es un derivado de piridopirimidina y ejerce su efecto antiplaquetario
por varios mecanismos, siendo el principal la inhibicin de la guanosina
monofosfato fosfodiesterasa cclica (GMPc) tipo 5. Su uso en enfermedad
aterosclertica ha sido predominantemente en pacientes con enfermedad
cerebrovascular, pero se ha limitado mucho debido a los efectos adversos
frecuentes (ej., cefalea), que obligan a suspender el tratamiento.
La dosis usada en prevencin secundaria de pacientes con ECV ha
sido en tabletas de liberacin extendida con 200 mg de dipiridamol y
25 mg de ASA por tableta, dada dos veces al da de manera indefinida.

Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa


Los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa para uso venoso disponibles
en el manejo de los pacientes con SCA son el abciximab, y dos molculas pequeas: tirofibn y eptifibatide.
8

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

El abciximab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor IIb/


IIIa de la plaqueta de manera reversible, con recuperacin de la agregacin plaquetaria mayor al 50 % despus de 24 a 48 horas de suspendida
la infusin, pero con niveles de abciximab detectables en las plaquetas
circulantes hasta por 14 das.
Requiere monitoreo del recuento de plaquetas 2 a 4 horas despus
de iniciar la infusin, debido a que 1 a 2% de los pacientes presentan
trombocitopenia < 50.000 mm3
La dosis recomendada es un bolo de 0.25 mg/kg y un mantenimiento de 10 mcg/min durante un perodo de 12 horas. No se recomienda
el uso por un perodo mayor de 12 horas ni para manejo mdico en
pacientes con SCA debido al incremento en la mortalidad. Su uso es
exclusivamente durante procedimientos de intervencionismo coronario
percutneo (ICP) a discrecin del intervencionista, como se describir
ms adelante
El tirofibn es un derivado no peptdico de la tirosina que inhibe de
manera reversible el receptor IIb/IIIa de la plaqueta, con recuperacin
de la agregacin plaquetaria mayor al 50 % despus de 4 horas de suspendida la infusin.
La dosis de tirofibn en pacientes con SCA en manejo mdico es de
0.4 mcg/kg/min por 30 minutos y luego 0.1 mcg/kg/min, siempre de
manera concomitante con heparina no fraccionada. En pacientes durante ICP la dosis bolo recomendada es de 0.25 mcg/kg y luego 0.1 mcg/
kg/min durante un perodo de 24 a 48 horas. El incremento en la dosis
bolo de tirofibn ha mejorado los resultados durante los procedimientos
complejos de intervencionismo coronario percutneo, que es donde los
inhibidores de la GP IIb/IIIa tienen utilidad actual.
El eptifibatide es un heptapptido cclico sinttico que inhibe de manera reversible el receptor IIb/IIIa de la plaqueta. Al igual que el tirofibn,
la recuperacin de la agregacin plaquetaria mayor al 50 % ocurre despus de 4 horas de suspendida la infusin, pero con mayor variabilidad
interindividual que el tirofibn.
La dosis recomendada es de un bolo de 180 mcg/kg con un segundo
bolo igual a los 10 minutos y mantenimiento con infusin a 2 mcg/kg/
min durante 24, mximo 72 horas.
Al igual que los otros Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa su beneficio actual es en los pacientes con procedimientos complejos de intervencionismo coronario percutneo por presencia de trombo angiogrficamente visible, fenmeno de no reflujo o a criterio del intervencionista,
especialmente en los pacientes con SCA con o sin elevacin del ST sometidos a angioplastia coronaria con implantacin de stent que no estn adecuadamente premedicados con ASA y/o inhibidor del receptor
P2Y12 antes de la intervencin.
9

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Antiplaquetarios en prevencin primaria de eventos


cardiovasculares
El nico antiplaquetario que ha sido extensamente evaluado para su
uso en prevencin primaria de eventos cardiovasculares ha sido el ASA
(cido acetil saliclico o aspirina). El clopidogrel fue evaluado combinado con el ASA en prevencin primaria en el estudio CHARISMA, en
el subgrupo de pacientes con ms de un factor de riesgo pero sin evidencia de enfermedad aterosclertica sintomtica, encontrando que la
combinacin de ASA y clopidogrel en este subgrupo de pacientes no
obtuvo diferencia significativa vs el ASA sola en la prevencin de eventos cardiovasculares mayores, y con incremento en las tasas de sangrado
mayor en el grupo de pacientes con ASA y clopidogrel. Por lo tanto, la
combinacin de ASA y clopidogrel no es recomendada para prevencin
primaria de eventos cardiovasculares.
El papel de dosis bajas de ASA en la prevencin primaria de eventos
cardiovasculares es controversial, ya que el balance entre la prevencin
de eventos cardiovasculares mayores y sangrado es clara cuando se habla de prevencin secundaria y en este caso no existen dudas para su
uso, pero no as cuando hablamos de prevencin primaria.
En el 2009 fueron publicadas las recomendaciones para el uso del ASA
en prevencin primaria de eventos cardiovasculares. El fundamento de
estas recomendaciones est en realizar en cada paciente una evaluacin
previa del riesgo de sangrado (gastrointestinal y ECV hemorrgico) y el
beneficio en la reduccin de infarto en hombres y de ECV en mujeres.
Si la relacin de riesgo/beneficio es favorable, se recomienda el uso de
aspirina en hombres de 45 a 79 aos y en mujeres de 55 a 79 aos, a
una dosis de 81 a 100 mg al da. No existe evidencia suficiente para dar
recomendaciones de prevencin primaria en pacientes mayores de 80.
Evaluacin del Riesgo/Beneficio en hombres de 45 a 79 aos: El beneficio neto depende del riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos y de
sangrado por el uso del ASA. Para evaluar el beneficio de la aspirina
como medida de prevencin primaria en hombres se debe establecer
inicialmente el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos. Dicho riesgo
se evala identificando los factores de riesgo cardiovascular tales como:
edad, niveles de colesterol total y HDL, presin arterial y presencia de
tabaquismo y diabetes mellitus. Esta informacin se introduce posteriormente en una calculadora de riesgo (ej., La disponible en http://
heathlink.mcw.edu/artticle/923521437.html) que nos da la probabilidad de riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos. Con el valor obtenido
se puede estimar el nmero de infartos prevenidos durante 10 aos por
1000 pacientes tratados con aspirina como medida de prevencin primaria en hombres de 45 a 79 aos.
10

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

Una vez establecido el beneficio, se debe estimar el riesgo de sangrado


gastrointestinal y de ECV hemorrgico. Los factores de riesgo para sangrado gastrointestinal (GI), tenidos en cuenta en estas recomendaciones
son la edad y el gnero y segn se muestra en la tabla 1, los hombres y a
mayor edad, tienen ms posibilidades de sangrado tomando ASA como
medida de prevencin primaria. Existen otros factores de riesgo de sangrado GI y de ECV hemorrgico, que aunque no fueron tenidos en cuenta
al realizar estas recomendaciones se deben evaluar en cada paciente y,
segn la importancia del factor, definir la utilidad de suministrar o no el
ASA como medida de prevencin primaria. Estos factores de riesgo son:
dolor sugestivo de patologa gstrica, historia de lcera pptica o gastrointestinal, el uso de antiinflamatorios no esteroideo (AINES), hipertensin
no controlada y el uso concomitante de anticoagulantes.
Una vez establecida la relacin beneficio/riesgo en cada paciente, el
beneficio de la toma de ASA en hombres entre 45 y 79 aos es dado por
el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos, una vez incluidos los eventos de sangrado (gastrointestinal y ECV hemorrgico), como se muestra
en la tabla 2.
Evaluacin del riesgo/beneficio en mujeres de 55 a 79 aos: En el caso de
las mujeres el beneficio neto depende del riesgo de enfermedad cerebro
vascular (ECV) y de sangrado gastrointestinal por el uso del ASA. Para
estimar el riesgo de ECV a 10 aos se utiliza una calculadora de riesgo (disponible en www.waeternstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls),
que tiene en cuenta los siguientes factores de riesgo: edad, hipertensin
arterial, diabetes mellitus, historia de enfermedad cardiovascular, fibrilacin auricular e hipertrofia ventricular izquierda. Este valor permite
estimar el nmero de ECV prevenidos por el uso de ASA como medida
de prevencin primaria.
El clculo del riesgo de sangrado es similar al del hombre (ver antes),
sin incluir el riesgo de ECV hemorrgico, el cual no cambia con la edad
y no se incrementa con el uso de ASA en la mujer. El nmero de eventos de sangrado gastrointestinal por 1000 mujeres tratadas con ASA se
muestra en la Tabla 1.
Finalmente, el beneficio de la toma de ASA en las mujeres entre 55
y 79 aos es dado por el riesgo de ECV a 10 aos, una vez incluido el
riesgo de sangrado GI, como se muestra en la Tabla 2.
En el 2007, la Asociacin Americana de Diabetes y la Asociacin
Americana del Corazn, recomendaron el uso de ASA como medida de
prevencin primaria en pacientes con diabetes mellitus mayores de 40
aos, o que tuvieran un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular y no tuvieran contraindicaciones para el uso de ASA. Posteriormente surgi alguna controversia alrededor de esta recomendacin,
con base en estudios presentados o publicados, y finalmente fueron publicados de manera muy reciente unas nuevas recomendaciones.
11

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 1. Riesgo de sangrado gastrointestinal con el uso de ASA como medida de


prevencin primaria, segn edad y gnero. *: Nmero de eventos por cada 1000
pacientes tratados.

Hombres
Edad

Mujeres

Riesgo Sangrado
Gastrointestinal*

Edad

Riesgo Sangrado
Gastrointestinal*

45 a 59 aos

55 a 59 aos

60 a 69 aos

24

60 a 69 aos

12

70 a 79 aos

36

70 a 79 aos

18

Estas nuevas recomendaciones dicen que el uso de ASA a dosis bajas


(75 a 162 mg/da) es razonable en adultos con diabetes que no tengan
historia previa de enfermedad cardiovascular pero que tengan un riesgo
aumentado ( 10% de eventos cardiovasculares a 10 aos) de la misma,
si no tienen un aumento en el riesgo de sangrado (con base en una historia de sangrado GI previo o de lcera pptica, o uso concomitante de
otros medicamentos que incrementen el riesgo de sangrado, como AINES o warfarina). Los adultos con riesgo cardiovascular incrementado
incluyen los hombres >50 aos y las mujeres >60 aos que tienen uno
o ms de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo, HTA, dislipidemia, historia familiar de enfermedad cardiovascular y albuminuria. No
se debe recomendar el ASA para prevencin primaria en los diabticos
con bajo riesgo cardiovascular (hombres <50 aos y mujeres <60 aos,
sin factores de riesgo adicionales; riesgo cardiovascular a 10 aos <5%).
En los diabticos con riesgo intermedio (pacientes ms jvenes con uno
o ms factores de riesgo, o pacientes ms viejos sin factores de riesgo, o
pacientes con riesgo cardiovascular a 10 aos entre 5% y 10%) se puede
considerar el ASA hasta que surja ms evidencia.
Tabla 2. Grupo de pacientes con beneficio con ASA como prevencin primaria, en
donde el nmero de eventos prevenidos (infarto o ECV) son mayores que el riesgo
(Sangrado gastrointestinal o cerebral). EC: Enfermedad Coronaria. ECV: Enfermedad
Cerebro Vascular.

Hombres
Edad

12

Mujeres

% Riesgo EC a 10
aos

Edad

% Riesgo ECV a
10 aos

45 a 59 aos

55 a 59 aos

60 a 69 aos

60 a 69 aos

70 a 79 aos

12

70 a 79 aos

11

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

Antiplaquetarios en Sndrome Coronario Agudo (SCA)


En el meta-anlisis del grupo Antithrombotic Trailists Collaboration
con 287 estudios de distribucin aleatoria y ms de 212.000 pacientes
de alto riesgo con enfermedad cardiovascular previa o de presentacin
aguda (SCA), el uso del ASA redujo la muerte y el infarto no fatal en un
26% y la muerte vascular y no vascular al menos en un 15%. En el grupo
de pacientes con Infarto agudo (IM) en este meta-anlisis, el tratamiento
con ASA al menos durante un mes result en disminucin del 23% de
IM no fatal y de muerte vascular. En el caso de IM, muchos pacientes
del meta-anlisis son del estudio ISIS-2 (International Study of Infarct
Survival-2), en donde el uso de ASA y estreptokinasa (STK) en el manejo
de 17.187 pacientes con IM de 12 horas de evolucin redujo en un 42% el
riesgo relativo de muerte vascular a 5 semanas, de los cuales 23% fueron
debido al ASA solo y 25 % a la STK sola.
Recomendacin de ASA en SCA
En pacientes con sndrome coronario agudo con o sin elevacin del segmento ST se recomienda el uso del ASA con una dosis inicial lo ms
pronto posible de 300 mg, masticada y sin cubierta entrica, especialmente en pacientes con IM con elevacin del segmento ST, y continuar
con una dosis de 75 a 162 mg (en nuestro medio 81 a 100 mg al da) de
manera indefinida. (Recomendacin clase I y nivel de evidencia A). En
caso de realizarse intervencionismo coronario percutneo, debe suministrarse lo antes posible a la realizacin del procedimiento.
En caso de alergia o intolerancia al ASA, se recomienda como alternativa el uso de clopidogrel 75 mg al da de manera indefinida.( Recomendacin Clase I con nivel de evidencia A).
En pacientes con historia de sangrado gastrointestinal, se recomienda
asociar el uso de ASA con inhibidores de la bomba de protones como
el omeprazol.
El otro antiplaquetario que ha sido evaluado en pacientes con SCA es
el clopidogrel. Ha sido evaluado extensamente en pacientes con SCA
con y sin elevacin del segmento ST. Es importante anotar que adicional
al ASA, el clopidogrel es el nico antiplaquetario que ha demostrado
disminuir la mortalidad en pacientes con IM con elevacin del ST, en el
estudio COMMITS-CCS-2, con una reduccin del riesgo relativo del 7%.
Recomendaciones sobre los inhibidores del receptor P2Y12 en SCA
El uso de la terapia dual de ASA y clopidogrel (tienopiridina de segunda generacin) se ha convertido en la terapia estndar en el manejo de
los pacientes con SCA, para reducir los eventos cardiovasculares. Sin
embargo existen otros inhibidores del receptor P2Y12 evaluados en
13

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

pacientes con SCA que ya hacen parte de las guas de manejo de estos
pacientes: El prasugrel que es una tienopiridina de tercera generacin
y el ticagrelor que es un inhibidor del receptor P2Y12 no tienopiridnico.
En pacientes con sndrome coronario agudo con o sin elevacin del
segmento ST, reciban o no fibrinolisis o reperfusin (COMMITS-CCS-2
y CLARITY-TIMI 28), se debe administrar clopidogrel en dosis bolo de
300 mg y continuar con una dosis de mantenimiento de 75 mg al da,
mnimo durante un mes e idealmente durante ao. A los pacientes que
se les realiza de manera urgente o electiva intervencionismo coronario
percutneo (ICP) se recomienda en lo posible suministrar 2 horas antes
del procedimiento una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel y continuar 75 mg al da, hasta completar mnimo un mes e idealmente un
ao. (Recomendacin Clase I con nivel de evidencia A). En pacientes
que se encuentren dentro de las primeras 24 horas de reperfusin con
fibrinlisis, se recomienda reducir el bolo de clopidogrel a 300 mg (Recomendacin Clase I con nivel de evidencia C)
En los sndromes coronarios agudos sin elevacin del ST en quienes
la angiografa se realizar en menos de 24 horas, se sugiere empezar clopidogrel despus de que se halla definido la anatoma coronaria (grado
IIa). Esta recomendacin esta basada en la necesidad de evitar complicaciones serias de sangrado contra un beneficio pequeo del clopidogrel
en las primeras 24 horas de tratamiento, en caso de necesitar programar
de manera urgente revascularizacin miocrdica quirrgica.
En pacientes programados para ciruga de revascularizacin miocrdica electiva, se recomienda suspender el clopidogrel y el ticagrelor 5
das antes y el prasugrel al menos 7 das antes del procedimiento.
El uso de los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, los cuales al inhibir el citocromo P450 disminuyen el efecto antiplaquetario de las tienopiridinias como el clopidogrel y prasugrel, no est
recomendado. Es preferible el uso de anticidos, protectores de mucosa
como el sucralfate o la ranitidina. Sin embargo, en caso de considerarse
indispensable el uso de los inhibidores de la bomba de protones pueden ser utilizados, ya que no se ha demostrado de manera inequvoca
el incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores con su
utilizacin, teniendo precaucin (o no utilizarlos) en pacientes diabticos, con historia de trombosis del stent, falla renal crnica o no respondedores a tienopiridinas.
El prasugrel, una tienopiridina de tercera generacin, es una prodroga que debe ser convertida en su metabolito activo por el citocromo
P-450 y es al menos 10 veces ms potente que el clopidogrel. Recientemente se ha hecho una actualizacin de las guas de manejo de los
pacientes con IM con elevacin del ST, en donde se incluye el prasugrel
en el manejo de la fase aguda dando una dosis bolo de 60 mg y con14

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

tinuando 10 mg al da como dosis de mantenimiento durante un ao,


aclarando que el beneficio de esta tienopiridina sobre el clopidogrel ha
sido mayor en los pacientes con IM de pared anterior, y que en general
no se recomienda su uso en pacientes mayores de 75 aos o con menos
de 60 kg de peso, y est contraindicado en pacientes con antecedente
de Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) o ECV, ya que el riesgo (por
sangrado) supera el beneficio del medicamento. El prasugrel incrementa de manera significativa las tasas de sangrado cuando se compara con
el clopidogrel, especialmente en los pacientes que van a ser sometidos
a ciruga de revascularizacin. Por lo anterior, se recomienda darlo una
vez se conozca la anatoma coronaria en pacientes que se les realiza intervencin coronaria percutnea (ICP) con stents, durante la misma y
no ms de una hora despus de haber terminado la intervencin, para
obtener el beneficio temprano del medicamento. Adicionalmente, se recomienda suspenderlo al menos 7 das antes de CABG o ciruga mayor.
En pacientes con SCA sin ST el beneficio del prasugrel ha sido ms
cuestionado frente al clopidogrel, con mayor incidencia de sangrado
mayor y menor. Por esto la recomendacin en este grupo de pacientes
es IIa con un nivel de evidencia B, de usarlo a una dosis bolo de 60 mg
y continuar 10 mg al da durante un ao, en pacientes con bajo de riesgo
de sangrado.
El ticagrelor es un inhibidor del receptor P2Y12 no tienopiridnico
que ha sido aprobado por la Unin Europea y la FDA para el uso en
pacientes con SCA con y sin elevacin del segmento ST, con un grado
de recomendacin I y un nivel de evidencia B. An no ha sido aprobado
en ICP con stent que no sea en el contexto de un SCA. La dosis recomendada de ticagrelor es de 180 mg en bolo y continuar con 90 mg cada
12 horas, durante un ao. La FDA, debido a los resultados del estudio
PLATO en los Estados Unidos, agreg a la recomendacin no dar una
dosis superior de 100 mg de ASA concomitante con el ticagrelor.
Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIA en SCA
El uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIA en el manejo de los
SCA esta confinado para los pacientes con SCA que requieran intervencionismo coronario percutneo y que adicionalmente, a juicio del intervencionista tratante, se justifique su utilizacin por la presencia de trombo angiogrficamente visible, en algunos casos de troponinas positivas,
fenmeno de no reflujo u otra complicacin durante el procedimiento
de intervencin. Puede ser considerado su uso a juicio del Intervencionista, en los pacientes con SCA con o sin elevacin del ST sometidos a
angioplastia coronaria con implantacin de stent que no estn premedicados adecuadamente con ASA y/o inhibidor del receptor P2Y12 antes
de la intervencin.
15

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

En caso de ser utilizados, se recomienda el uso de Abxicimab o eptifibatide como primera lnea o tirofibn a las dosis recomendadas para
intervencionismo coronario percutneo. El Abxicimab no se puede utilizar en el manejo mdico de los pacientes con SCA, a no ser que sean
sometidos a intervencionismo coronario percutneo en las siguientes
24 horas.

Antiplaquetarios y stents (convencionales y medicados)


Las recomendaciones actuales del uso de antiagregantes plaquetarios en
pacientes sometidos a angioplastia coronaria con implantacin de stent
convencional son:
Clase I

16

Pacientes que consumen en forma crnica aspirina, deben continuar


con ella a una dosis de 100 mg al da antes del procedimiento intervencionista (Nivel de evidencia A).
Pacientes que no consumen aspirina en forma crnica deben recibir
un bolo de 300 mg al menos 2 horas antes del procedimiento intervencionista (Nivel de evidencia C).
Despus del procedimiento intervencionista, los pacientes no alrgicos a la aspirina y sin riesgo alto de sangrado o resistencia, deben
recibir aspirina en forma indefinida a una dosis de 100 mg al da.
(Nivel de evidencia B)
Una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg debe ser administrada
al menos 2 horas antes del procedimiento intervencionista (Nivel de
evidencia B).
En pacientes que se les realiz implantacin de stents coronarios convencionales, el clopidogrel debe ser dado a una dosis de 75 mg al da
al menos durante un mes despus del procedimiento, junto con ASA
100 mg al da. En pacientes con alto riesgo de sangrado el clopidogrel
debe ser dado al menos durante 2 semanas. (Nivel de evidencia B)
En los pacientes en terapia crnica con warfarina (ej.: prtesis valvular mecnica, fibrilacin auricular, etc.) y que deban recibir adems
ASA y clopidogrel, se recomienda mantener el INR entre 2.0 y 2.5 y
dar dosis bajas de ASA (81 mg al da).
En pacientes con SCA con o sin elevacin del segmento ST que se les
realiza ICP con stent medicado o convencional la terapia dual (ASA
ms un inhibidor de receptor P2Y12 como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) debe ser suministrada durante un ao en pacientes con bajo
riesgo de sangrado. La terapia estndar ha sido ASA y clopidogrel en
este grupo de pacientes pero se puede utilizar prasugrel como antiagregante adicional al ASA durante un ao para manejo del SCA con
implantacin del stent. Dicha recomendacin es clase IIa con un nivel

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

de evidencia B en SCA sin ST y recomendacin clase I con un nivel


de evidencia B en SCA con ST. En los pacientes con menos de 60 kg
de peso y mayores de 75 aos no se recomienda en general el uso de
prasugrel porque el riesgo supera el beneficio. Algunos autores recomiendan de manera emprica disminuir la dosis de mantenimiento
a 5 mg al da en estos pacientes, y en pacientes con antecedente de
Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) o ECV se encuentra contraindicado y no se puede utilizar. Dado la mayor incidencia de eventos
hemorrgicos con el uso de prasugrel se debe evaluar el riesgo de
sangrado antes de usarlo y considerar su uso a largo plazo preferentemente en pacientes con bajo riesgo de sangrado y en aquellos con
alto riesgo de eventos isqumico como los pacientes diabticos, con
historia de trombosis del stent o con IM con elevacin del segmento
ST, en especial si es de la pared anterior.
El uso del ticagrelor adicional al ASA en pacientes con ICP con stent
medicado o convencional, al igual que el prasugrel, sera en los pacientes con SCA sometidos a ICP con stent, en donde la dosis recomendada es 180 mg en bolo y luego 90 mg cada 12 horas durante un
ao (recomendacin clase I con un nivel de evidencia B).

Clase IIa
En pacientes con contraindicacin absoluta para el uso de la aspirina, se
debe administrar clopidogrel 600 mg en bolo 6 horas antes del procedimiento intervencionista y considerar el uso de inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa durante el procedimiento.
Clase IIb
En pacientes de alto riesgo de complicaciones por oclusin del stent,
como tronco principal izquierdo no protegido o bifurcacin del tronco
principal izquierdo, puede ser considerado incrementar la dosis de clopidogrel a 150 mg al da si se demuestra que la inhibicin de la agregacin plaquetaria es menor del 50% (nivel de evidencia C).
La recomendacin para la duracin del clopidogrel o de cualquier
otro inhibidor de receptor P2Y12 luego de implantacin de stent coronario es de un mes con los stents convencionales y de al menos un ao
luego de stent medicado, si el paciente no tiene riesgo alto de sangrado.
El ASA se debe continuar indefinidamente.
Es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones en pacientes con stents medicados:
En los pacientes con stent medicados no se puede suspender la terapia antiplaquetaria con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12
(clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) al menos durante un ao. Por lo

17

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

tanto, en los siguientes pacientes no se recomendara la utilizacin de


un stent medicado debido al no cumplimiento con la terapia antiplaquetaria dual, y se prefiere la utilizacin de un stent convencional:
1. Pacientes con limitaciones econmicas, o que no entienden la necesidad de la terapia antiplaquetaria dual durante al menos un ao.
2. Pacientes que estn programados para procedimientos quirrgicos en el siguiente ao.
3. Pacientes en quienes el riesgo de sangrado con el uso de ASA y un
inhibidor del receptor P2Y12, por historia de sangrado digestivo
o de otra ndole, pueda llevar a una suspensin temprana de los
antiagregantes.
4. Pacientes anticoagulados a largo plazo con warfarina por prtesis
mecnica, especialmente en posicin mitral, fibrilacin auricular
o estado hipercoagulable.
Pacientes con stent medicados que requieran un procedimiento quirrgico antes de cumplir un ao de terapia con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12: se recomienda realizar el procedimiento quirrgico bajo efectos de la aspirina y reiniciar el inhibidor del receptor
P2Y12 lo ms temprano posible luego del procedimiento.
Se debe educar al paciente para no suspender la terapia con aspirina
y un inhibidor del receptor P2Y12 antes de un ao, y para consultar al
cardilogo en caso de ser suspendida por otro mdico o personal de
la salud.

Antiplaquetarios y angina estable crnica


El ASA esta indicado de manera indefinida en todos lo pacientes con
angina estable a una dosis de 100 mg/da, en ausencia de contraindicaciones como alergia, sangrado activo o intolerancia al medicamento.
(Recomendacin Clase I con nivel de evidencia A).
El clopidogrel esta indicado a una dosis de 75 mg al da, solo en pacientes con contraindicacin absoluta para el uso del ASA por alergia o
intolerancia (Recomendacin Clase IIa con nivel de evidencia B).
El uso de terapia dual (ASA y clopidogrel) no ha sido bien evaluado
en pacientes con angina estable crnica y no se recomienda su uso rutinario en la actualidad, pero s se recomienda en los pacientes con angina
estable sometidos a intervencionismo coronario percutneo con stent.
En pacientes con angina estable con antecedentes de infarto del miocardio, ECV o enfermedad vascular perifrica conocida, considerados
de alto riesgo, se pudiera recomendar el uso de terapia dual con ASA y
clopidogrel siempre y cuando la relacin riesgo/beneficio sea adecuada, es decir, en pacientes con bajo riesgo de sangrado, basado en el anlisis post hoc en pacientes de alto riesgo del estudio CHARISMA.

18

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

Antiplaquetarios en enfermedad cerebrovascular


En el manejo de los pacientes con eventos cerebrovasculares (ECV) o
isquemia cerebral transitoria (ICT) se debe realizar una evaluacin clnica, de laboratorio e imgenes, para establecer la causa del ECV o ICT
y de acuerdo a esto definir el tratamiento. Dentro de las causas de ECV
existen varios grupos de pacientes, en donde los antiplaquetarios como
el ASA juegan un papel importante en el tratamiento:
Aterosclerosis de grandes vasos: Intra y extracraneanos, y aorta ascendente y cayado.
Enfermedad de pequeos vasos (ECV lacunar).
Criptognico.
En los eventos cardioemblicos, en donde la fibrilacin auricular (FA)
es la causa ms importante, la anticoagulacin con warfarina es el tratamiento de eleccin. El uso de antiplaquetarios en este grupo de pacientes se considera solo una alternativa en pacientes que no puedan ser
tratados con warfarina por algn motivo, y se usa la asociacin de ASA
y clopidogrel como alternativa a la warfarina para disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares por la FA.
El uso del acido acetil saliclico (ASA) en pacientes con enfermedad
cerebrovascular (ECV) o isquemia cerebral transitoria (ICT) reduce la
recurrencia de eventos vasculares en un 20%, o sea que por cada 1000
pacientes tratados durante 2,5 aos se previenen 36 eventos.
El clopidogrel como terapia antiplaquetaria nica en los pacientes con
historia de ECV o ICT es ms efectivo que la aspirina. Esto fue demostrado inicialmente en el estudio CAPRIE, en donde el clopidogrel en
pacientes con antecedente de ICT o ECV previno 10 eventos vasculares
adicionales por 100 pacientes tratados durante 2 aos, comparado con
el ASA. Adicionalmente, en el estudio PRoFES, en donde se compar el
clopidogrel vs ASA ms dipridamol de liberacin extendida (200 mg de
dipiridamol y 25 de ASA dados 2 veces al da) en 20.332 pacientes con
historia de ECV, los eventos clnicos (ECV, muerte vascular e infarto)
con ambos medicamentos fueron similares, pero con ms tasas de sangrado en el grupo de ASA y dipiridamol.
El uso del ASA durante el ECV agudo reduce el ECV recurrente (7
por cada 1000 tratados) y la mortalidad (4 por cada 1000 tratados), con
incremento del sangrado intracerebral (2 por cada 1000 tratados) y un
beneficio clnico neto en 9 por cada 100 pacientes tratados. Existe poca
informacin sobre el uso de otros antiagregantes plaquetarios en la fase
aguda de la ECV. En un estudio pequeo (400 pacientes) con ICT o ECV
agudo menor se encontr una tendencia no significativa a la reduccin
del ECV recurrente en el grupo de ASA y clopidogrel, pero con un incremento significativo de los eventos de sangrado sintomtico.
19

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Las recomendaciones finales para el uso de antiplaquetario en ECV son:


En pacientes con ECV o ICT no cardioemblicos se debe preferir el
uso del acido acetil saliclico (ASA). Por su relacin costo/efectividad
es el tratamiento de eleccin en la fase aguda y a largo plazo, para
prevenir eventos recurrentes de ECV, infarto y muerte de origen vascular, a una dosis de 100 mg al da. El uso de clopidogrel es una
alternativa al tratamiento con ASA. El uso de ASA ms dipridamol
de liberacin extendida es una opcin aceptable para la prevencin
de ECV en pacientes con historia de ECV o ICT; sin embargo, existen
dudas sobre su uso debido a las dosis bajas de aspirina utilizadas (50
mg al da), la alta incidencia de suspensin del medicamento y el bajo
cumplimiento por sus efectos adversos (ej., cefalea).
En pacientes alrgicos al ASA, el uso del clopidogrel como monoterapia es recomendado.
No se recomienda la asociacin de ASA y clopidogrel, debido al incremento de las tasas de sangrado, a no ser que exista una indicacin
para su uso.

Antiplaquetarios en enfermedad vascular perifrica


En el metanlisis del grupo Antithrombotic Trailists Collaboration
con 287 estudios de distribucin aleatoria y ms de 135.000 pacientes de
alto riesgo, en el grupo de pacientes con enfermedad vascular se demostr una RRR de muerte vascular, infarto y ECV de un 22% con el uso de
antiagregantes plaquetarios, especialmente el ASA, con un reduccin de
riesgo similar en los subgrupos de pacientes analizados, siendo del 23%
en pacientes con claudicacin intermitente, del 22% en pacientes con
injertos protsicos y del 29% de los pacientes sometidos a angioplastia
perifrica.
En pacientes con claudicacin intermitente el dar ASA como tratamiento reduce el riesgo de oclusin arterial a 19 meses en un 30%.
La recomendacin actual en pacientes con enfermedad vascular perifrica es dar ASA a una dosis de 100 mg al da de manera indefinida,
a no ser que exista contraindicacin para su uso. (Clase I con nivel de
evidencia A).
En pacientes con contraindicacin para el uso del ASA, se debe dar
clopidogrel a una dosis de 75 mg al da de manera indefinida, basado en
el estudio CAPRIE, en donde se compar el manejo con clopidogrel Vs.
ASA en pacientes con enfermedad aterosclertica sintomtica de alto
riesgo. En este estudio, en el subgrupo de pacientes con enfermedad
vascular perifrica se demostr una RRR de infarto, ECV y muerte vascular de un 23,8% a favor del clopidogrel. A pesar de este resultado
favorable, el clopidogrel es solo una alternativa al ASA en el manejo de

20

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

pacientes con enfermedad vascular perifrica, debido a que la relacin


costo/efectividad y costo/beneficio favorece el uso del ASA.
El otro antiplaquetario que ha sido utilizado en pacientes con enfermedad vascular perifrica es el cilostazol, el cual ha demostrado que
mejora sntomas y hasta en un 50% la distancia de claudicacin intermitente. El cilostazol es recomendado en pacientes con claudicacin intermitente moderada a severa que no responden a terapia con ejercicio
y que no son candidatos o no responden adecuadamente a revascularizacin quirrgica o percutnea. La dosis recomendada es 100 mg va
oral cada 12 horas, y no debe ser usado en pacientes con falla cardiaca.
(Recomendacin clase I, Nivel de evidencia A).
Antiplaquetarios en intervencionismo vascular perifrico
En pacientes sometidos a procedimiento de revascularizacin quirrgica con injertos de vena o protsicos y en procedimientos de endarterectoma (ej., carotdea), se recomienda dar ASA desde el perodo preoperatorio, a una dosis de 100 mg al da y de manera indefinida, a no ser
que exista contraindicacin para su uso. (Clase I con nivel de evidencia
C). En pacientes con contraindicacin para el uso del ASA, se debe dar
clopidogrel a una dosis de 75 mg al da de manera indefinida.
En pacientes con enfermedad vascular perifrica sometidos a procedimientos de angioplastia perifrica con o sin stent, independiente del
lecho vascular tratado, se recomienda el uso del ASA a una dosis de 100
mg al da de manera indefinida, y en algunos subgrupos de pacientes
se debe dar clopidogrel como antiagregante plaquetario adicional, con
un bolo inicial de 300 mg y una dosis de mantenimiento de 75 mg al
da. Los subgrupos de pacientes en los cuales se recomienda el uso de
terapia dual con ASA y clopidogrel son:
Angioplastia carotdea con stent, dando el clopidogrel al menos 24
horas antes del procedimiento y continundolo durante un mes. Esta
recomendacin es basa en los estudios clnicos de angioplastia con
stent vs endarterectoma carotdea.
En angioplastia con stent del segmento femoropoplteo, en donde el
vaso tratado usualmente presenta enfermedad difusa, multisegmentaria, con lesiones largas, mltiples, complejas y con segmentos del
vaso ocluido crnicamente, y adicionalmente con frecuente compromiso de los vasos de eflujo (vasos infrapoplteos), se recomienda el uso
de clopidogrel adicional al ASA durante un perodo de 3 a 12 meses,
para disminuir el riego de trombosis del stent, basado en los estudio
clnicos de angioplastia perifrica con stent en este segmento. El uso de
clopidogrel por un perodo mayor debe ser establecido por el mdico,
evaluando el riesgo de sangrado con la terapia dual vs el beneficio,
segn las caractersticas de la enfermedad vascular del paciente.
21

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

En angioplastia con stent del segmento infrapoplteo: Los procedimientos percutneos en vasos infrapoplteos se realizan con la indicacin de isquemia crtica de la extremidad, en donde se busca la permeabilidad de al menos uno de los 3 vasos de eflujo como medida de
salvamento. En estos casos se recomienda el uso de clopidogrel con
ASA al menos un ao cuando se usa stent medicado. En caso de angioplastia con stent no medicado, al menos durante un mes, y de acuerdo
al criterio mdico se puede extender hasta por un ao. Esto de acuerdo
a recomendaciones de expertos publicadas recientemente. El ASA a
dosis de 100 mg al da debe ser administrada de manera indefinida.

Antiplaquetarios en enfermedad valvular


En pacientes con prtesis biolgicas mitral o artica se recomienda el
uso de warfarina durante los 3 primeros meses despus de la ciruga,
para disminuir el riesgo de fenmenos tromboemblicos, especialmente
con las vlvulas en posicin mitral. Despus de los primeros 3 meses
se recomienda cambiar a ASA, a una dosis de 100 mg al da de manera indefinida, excepto en los pacientes con factores de riesgo asociado
de fenmenos tromboemblicas como fibrilacin auricular, fenmeno
tromboemblico previo o estado hipercoagulable, en cuyo caso se debe
continuar la anticoagulacin con warfarina de manera indefinida con un
INR de 2.0 a 3.0 (figura 3).

Vlvula biolgica

Artica

Warfarina
INR: 2 a 3.
3 meses

Recomendado
Alternativo

Mitral

ASA 100 mg/d.


3 meses

ASA 100 mg/d.


Indefinido

Figura 3. Algoritmo de terapia antitrombtica en prtesis biolgicas.

22

Warfarina
INR: 2 a 3.
3 meses

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

En pacientes con prtesis mecnicas y con factores de riesgo asociado de fenmenos tromboemblicos previos o actuales como fibrilacin
auricular, estado hipercoagulable, se recomienda adicionar ASA a la
warfarina, a una dosis de 100 mg al da, lo cual disminuye la incidencia de fenmenos tromboemblicos y la mortalidad secundaria a causas
cardiovasculares, con un incremento leve de las tasas de sangrado que
debe ser tenido en cuenta. Esta recomendacin es de mayor valor en los
pacientes que presentan fenmenos tromboemblicos bajo anticoagulacin adecuada, o en aquellos con estados hipercoagulables.

Resistencia (no respondedores) a los antiplaquetarios:


El uso del trmino resistencia a los antiplaquetarios ha sido utilizado
para describir varios aspectos:
Incapacidad para prevenir las complicaciones trombticas de la aterosclerosis o falla en el tratamiento.
Poca generacin del metabolito activo o incapacidad de reducir la
produccin de la sustancia proagregante plaquetario (ej.: tromboxano A2).
Incapacidad de obtener un nivel adecuado de inhibicin de la agregacin plaquetario en un test realizado in vitro.
Los factores relacionados con la resistencia o no respuesta a los antiplaquetarios son:
Factores genticos: polimorfismo de los CYP (Citocromo P450), de la
GPIa, del receptor P2Y12 , de la GPIIb/IIIa (PIA2) o de la COX-1 (mutacin del gen).
Factores clnicos: falla al prescribir o en el cumplimiento de la toma
del medicamento, pobre absorcin, interacciones medicamentosas
(en la absorcin o en el metabolismo en el Citocromo P450), diabetes
mellitus o resistencia a la insulina, ndice de Masa Corporal (IMC)
aumentado, consumo de AINEs, sndromes coronarios agudos (por
diversos mecanismos como aumento del recambio plaquetario, origen extraplaquetario de TXA2, etc)
Factores Celulares: recambio plaquetario acelerado, actividad disminuida de los CYPs, sobre-expresin de las vas del P2Y12, P2Y1,
competencia o ocupacin del receptor por AINEs como el consumo
previo de ibuprofeno en el caso del ASA.
Los mecanismos que poseemos para poder disminuir la incidencia de resistencia o no respondedores a los antiplaquetarios son los siguientes:
Educacin en la prescripcin para mejorar el cumplimiento en la ingesta del medicamento (programas de prevencin y promocin)
Tener en cuenta las interacciones medicamentosas y desaconsejar el
consumo de AINEs, por el bloqueo del sitio de accin del ASA, al
23

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

igual que los inhibidores o inductores del citocromo P450, en especial los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, los
cuales al inhibir el citocromo P450 disminuyen el efecto antiplaquetarios de las tienopiridinias, que son prodrogas y requieren activacin a nivel del citocromo P450 (CYPs) para generar el metabolito activo. En este caso preferir el uso de anticidos, protectores de mucosa
como el sucralfate o la ranitidina.
Manejo de los factores de riesgo (hipertensin arterial, dislipidemia,
tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, etc), los cuales son un factor
importante en la presentacin de nuevos eventos trombticos si no
son adecuadamente tratados.
Evitar el uso de antiplaquetarios (ej., ASA) con cubierta entrica que
disminuyen su absorcin.
No existe suficientes estudios clnicos para recomendar el incremento de la dosis, para evitar la resistencia del antiplaquetario. Sin embargo, en el caso del clopidogrel se recomienda incrementar la dosis
bolo inicial de 300 a 600 mg en los pacientes con SCA que se van a
llevar a intervencionismo coronario, e incrementar la dosis de mantenimiento a 150 mg al da durante la primera semana.
Con la disponibilidad de nuevos antiagregantes plaquetarios con
mayor potencia como el prasugrel y el ticagrelor, es probable que el
cambio de un inhibidor P2Y12 de menor potencia como el clopidogrel
a uno de mayor potencia como el prasugrel o el ticagrelor se base en
criterios clnicos como la presencia de diabetes mellitus o trombosis
del stent bajo tratamiento con clopidogrel y/o en el monitoreo de
la agregacin plaquetaria por test in vitro que demuestren una inadecuada inhibicin de la agregacin plaquetaria y justifiquen dicho
cambio. Se debe recordar que a mayor potencia del antiplaquetario
se requiere mayor monitoreo (clnico y de laboratorio) y hay un mayor riesgo de sangrado.
En casos especiales, la genotipificacin en pacientes no respondedores al clopidogrel para identificar los alelos de la CYP2C19 poco o
no funcionales, responsables de la pobre formacin del metabolito
activo del clopidogrel y por ende su reducido efecto antiplaquetario
(segn nueva recomendacin de la FDA en el inserto del medicamento Plavix).
Por ltimo, los pacientes no respondedores al ASA tienen mayor
probabilidad de tener resistencia a las tienopiridinas como el clopidogrel y de presentar eventos isqumicos, ya que hasta un 50% de los
pacientes que no responden al ASA no responden al clopidogrel.

Lecturas recomendadas
Bates E., Lau W, Angiolillo J. Clopidogrel Drugs Interactions. J Am Coll Cardiol
2011; 57: 125163.

24

1 TRATAMIENTO CON ANTIPLAQUETARIOS

Fraker T, Fihn S, Smith S, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/
AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable
Angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the
Focused Update of the 2002 Guidelines for the Management of Patients With
Chronic Stable Angina Journal of American College of Cardiology 2007; 50(23):
2264-2274.
Hamm CW, et al ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The
Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients
presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). European Heart Journal 2011; 32: 29993054. doi:10.1093/
eurheartj/ehr236.
Kushner F, Hand S, King Spencer, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004
Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007
Focused Update): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009; doi:
10.1016/j.jacc.2009.10.015.
Lumsden A, Davies M y Peden E. Medical and Endovascular Management of Critical Limb Ischemia. Review. Journal of Endovascular Therapy 2009; 16(Suppl
II): II31-II62.
Patrono C, Baigent C, Hirsh J. y Roth G. Antiplatelet Drugs: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008; 133: 199-233.
Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes. Circulation 2010; 55: 2878-2886.
Sahuja R, Yeh R, y Bhatt D. Antiplatelet Agents in Acute Coronary Syndromes.
Current Problems in Cardiology 2010; 35: 123-170.
Wijns W, et al. Guidelines on Myocardial revascularization.The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2010; 31: 25012555. doi:10.1093/eurheartj/ehq277.
Wright S, et al. 2011 ACF/AHA Focused Update of the guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST elevation Myocardial
Infarction (Updating the 2007 Guideline). JACC 2011; 57(18). doi:10.1016/j.
jacc.2011.02.009.

25

ANTICOAGULANTES:
MANEJO E INDICACIONES

Diego Velsquez, MD

Heparina no fraccionada (HNF)


Mezcla heterognea de glicosaminoglicanos (peso molecular de 3.000 a
30.000 Da, promedio de 15.000 Da, 45 monosacridos/molcula). Acta como un anticoagulante indirecto que requiere la antitrombina (AT)
como cofactor. Al unirse a la AT por medio de una secuencia nica de
pentasacrido, la convierte de inhibidor lento, en un inhibidor muy rpido de la trombina (factor IIa). Los factores de coagulacin ms sensibles
al complejo HNF/AT son el IIa y el Xa, siendo el ltimo 10 veces menos
sensible al efecto del complejo. Tambin inactiva con menor potencia los
factores IXa, XIa y XIIa. El efecto anticoagulante es heterogneo porque
solo un tercio de las molculas de HNF contienen el pentasacrido responsable de la mayor parte de su accin y el perfil anticoagulante y la
depuracin dependen del tamao de la molcula. Se puede administrar
por va subcutnea (SC) o intravenosa (IV) en infusin contnua. Al entrar en la circulacin, la HNF se une a diferentes protenas plasmticas,
lo que reduce su efecto anticoagulante y contribuye a la variabilidad
del mismo. Como la accin anticoagulante no es predecible, requiere
monitoreo de laboratorio con el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa), o cuando se administran dosis ms altas durante angioplastia coronaria percutnea (PCI) o ciruga de puentes coronarios
(CABG), con el tiempo de coagulacin activado (ACT). Usualmente la
dosis se calcula de acuerdo a la indicacin y peso del paciente: bolo de
80 U/kg e infusin de 18 U/kg/h en tromboembolismo venoso (TEV);
60-70 U/kg (mximo 5.000 U) y 12-15 U/kg/h (mximo 1.000 U/h) en
sndromes coronarios agudos sin elevacin del ST; 60 U/kg (mximo
4.000 U) y 12 U/kg/h (mximo 1.000 U/h) en fibrinolisis de infarto de
miocardio con elevacin del ST; y 70 U/kg en angioplastia coronaria
(PCI) con uso concomitante de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa,
con bolos adicionales para mantener el tiempo de coagulacin activado
(ACT) > 200 segundos. El rango teraputico del TPTa tradicionalmente
recomendado ha sido de 1.5 a 2.5 veces el control, pero por variaciones
27

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

en los reactivos e instrumentos utilizados, hay una gran variabilidad en


la respuesta anticoagulante entre los diferentes mtodos de laboratorio.
Eventualmente se ha recomendado una calibracin especfica del rango
teraputico del TPTa para cada lote de reactivo y cada instrumento de
medicin, con base en la inhibicin del factor Xa, pero la respuesta de las
diferentes pruebas anti-Xa a la heparina tambin es variable, por lo que
la estandarizacin del TPTa en relacin con los niveles anti-Xa tambin
es problemtica e impracticable en la mayora de laboratorios. El TPTa
debe medirse unas 6 horas despus de un bolo de HNF. Ninguno de
los nomogramas desarrollados para el ajuste de la dosis de la HNF es
aplicable a todos los reactivos, por lo que el rango teraputico debera
adaptarse localmente segn la respuesta al reactivo y el instrumento de
medicin utilizado.
El requerimiento de dosis inusualmente altas de HNF (ej., > 35.00040.000 U/24 horas) para prolongar el TPTa hasta el rango teraputico
se ha denominado resistencia a la HNF. Cuando se presenta este fenmeno, se recomienda medir el nivel de HNF por actividad anti-Xa para
ajustar la terapia. Adems de las complicaciones hemorrgicas, dos
limitaciones adicionales de la HNF son la osteopenia y la trombocitopenia inducida por heparina (HIT). La primera resulta de la unin de
la HNF a los osteoblastos, lo que lleva a una activacin secundaria de
los osteoclastos. La segunda se debe a la unin de la HNF con el factor
plaquetario 4 (FP4), lo que desencadena cambios de configuracin en
este ltimo con exposicin de eptopes y formacin subsecuente de anticuerpos tipo IgG, IgM e IgA. Slo los anticuerpos IgG son patgenos.
El complejo HNF-FP4-IgG se une al receptor FcRIIa, lo cual resulta en
activacin plaquetaria y de la cascada de coagulacin, con generacin
de trombina. Las plaquetas activadas se agregan y son removidas prematuramente de la circulacin, llevando a trombocitopenia y, en algunos pacientes, a trombosis venosa o arterial. El efecto de la HNF puede
ser revertido rpidamente con la administracin IV de sulfato de protamina, protena derivada del esperma de los peces. Un miligramo de
protamina neutraliza 100 U de HNF administradas recientemente. La
protamina debe administrarse lentamente para disminuir el riesgo de
hipotensin y bradicardia. Adicionalmente, los pacientes que han recibido previamente insulina con protamina, que han sufrido vasectoma o
que son alrgicos al pescado, pueden experimentar reacciones alrgicas
(incluyendo anafilaxis) al exponerse a la protamina, y deben ser tratados
previamente con antihistamnicos y esteroides.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)


Las HBPM son derivadas de la HNF por depolimerizacin qumica o enzimtica. Su actividad anti-IIa (expresada como el efecto sobre el TPTa) dis28

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

minuye gradualmente con respecto a su actividad anti-Xa a medida que se


reduce el tamao de la molcula. Tienen aproximadamente un tercio del
peso promedio de la HNF (4.000 a 5.000 Da, con un rango de 2.000 a 9.000
Da, 15 monosacridos/molcula). Como son producidas por diferentes
mtodos de depolimerizacin, la distribucin de su peso molecular vara y
causa diferencias en la relacin de su actividad inhibitoria anti-IIa/anti-Xa,
en la extensin de su unin a las protenas y en su vida media plasmtica (ver Tabla 1). As, ellas difieren en las propiedades farmacocinticas y
en el perfil anticoagulante y no son clnicamente intercambiables. Las diferencias en las propiedades anticoagulantes, farmacocinticas y en otras
propiedades biolgicas con respecto a la HNF se explican por su menor
grado de unin a las protenas y clulas. Al igual que la HNF, tienen efecto
anticoagulante por activacin de la AT a travs de una secuencia nica de
pentasacrido. Sin embargo, a diferencia de la HNF que tiene una relacin
anti-IIa/anti-Xa 1:1, las HBPM tienen una relacin entre 2:1 y 4:1 y una respuesta anticoagulante ms predecible. Con relacin a la HNF, las HBPM
tienen menor riesgo de producir osteopenia y un riesgo 3 veces menor
de HIT. Sin embargo, de todas maneras las HBPM presentan reactividad
cruzada en los paciente con anticuerpos de HIT, por lo que no son una alternativa a la HNF en esta condicin. Se administran por va SC, en una
o dos dosis al da ajustadas al peso para tratamiento y en dosis fijas para
tromboprofilaxis y usualmente no requieren monitoreo de laboratorio. Sin
embargo, en los pacientes con un peso >150 kg o un IMC > 50 kg/m2, es
razonable medir la dosis ajustada al peso por la actividad anti-factor Xa
en una ocasin para descartar una sobredosificacin, y realizar la tromboprofilaxis con dosis ajustadas al peso o con un incremento de un 25% de la
dosis fija para evitar una subdosificacin. En pacientes con una depuracin
de creatinina (CrCL) < 30 ml/min se recomienda utilizar preferentemente
HNF; si se utiliza una HBPM, se recomienda disminuir la dosis un 50% si
usamos enoxaparina (ej., 1 mg/kg/24 horas), por acumulacin de la actividad anti-Xa luego de mltiples dosis. Los datos sobre acumulacin de otras
HBPM diferentes a la enoxaparina en insuficiencia renal son limitados. La
dalteparina y la nadroparina tambin parecen presentar bioacumulacin
en esta circunstancia, pero la depuracin de la tinzaparina no parece tener
una correlacin tan clara con la depuracin de creatinina, aparentemente
por un componente de metabolismo heptico. Cuando se utilizan durante
el embarazo se recomienda monitorizar la actividad anti-Xa. La protamina
neutraliza completamente la actividad anti-IIa de las HBPM, normalizando
el TPTa y el tiempo de trombina (TT), pero neutraliza una porcin variable
de la actividad anti-Xa. Aunque el significado clnico de esta inactivacin
incompleta no se conoce, se recomienda utilizar protamina 1 mg/100 unidades anti-Xa hasta un mximo de 50 mg (1 mg de enoxaparina es igual a
aproximadamente 100 unidades anti-Xa) si la HBPM fue administrada en
29

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

las ltimas 8 horas, y dar una segunda dosis de 0.5 mg/100 unidades antiXa si el sangrado contina. Se pueden dar dosis menores de protamina si el
tiempo transcurrido desde la ltima dosis de la HBPM es mayor de 8 horas.
Tabla 1. Caractersticas de diferentes heparinas de bajo peso molecular.
Preparado
Dalteparina (Fragmin)
Enoxaparina (Clexane)
Nadroparina (Fraxiparine)
Reviparina (Clivarine)
Tinzaparina (Innohep)

Peso molecular promedio (Da)

Relacin AntiXa:Anti-IIa

5.000
4.500
4.500
3.900
5.500-7.500

2.0
3.3
3.0
3.3
1.8

Modificado de: Nicolau JC, et al. Differences among low-molecular-weigth heparins:


evidence in patients with acute coronary syndromes. J Cardiovasc Pharmacol 2009;
53: 440-445.

Antagonistas de la vitamina K (VKA)


Interfieren la interconversin de la vitamina K y su 2,3 epxido, lo que
disminuye la -carboxilacin de los factores II, VII, IX y X (efecto anticoagulante) y de las protenas reguladoras C, S y Z (potencial efecto procoagulante). El efecto anticoagulante es modificado por factores
genticos y ambientales (otros medicamentos, alimentos y varias enfermedades), que pueden influenciar su absorcin, farmacocintica
y farmacodinmica (ver tabla 2). La reduccin del factor II (que tiene
una vida media de 60 a 72 horas), y en menor medida del factor X, es
ms importante para su efecto anti-trombtico que la disminucin de
los factores VII y IX (que tienen una vida media de 6 a 24 horas). El
tiempo de protrombina (TP) es el examen de laboratorio ms utilizado
para monitorizar la terapia con los VKA. Esta responde a la disminucin
de los factores II, VII y X, que disminuyen en una tasa proporcional
a la respectiva vida media. As, los primeros das del tratamiento este
examen refleja la disminucin del factor VII, que tiene vida media de
aproximadamente 6 horas. Posteriormente, la disminucin de los factores II y X contribuyen a la prolongacin del TP. La diferencia en la
sensibilidad de las tromboplastinas utilizadas para realizar la prueba
hace que el monitoreo del tratamiento con los VKA por el TP, expresado
en segundos o como la relacin paciente/control, sea muy impreciso.
Esto llev a la creacin de la relacin internacional normalizada (INR),
un modelo de calibracin que convierte la relacin del TP medido con
una tromboplastina local en un valor estandarizado. El rango teraputico ptimo del INR depende de la indicacin del tratamiento y de las
30

Ciprofloxacina
Clotrimazol
Eritromicina
Fluconazol
Isoniacida
Metronidazol (gel
oral y supositorios
vaginales)
Miconazol
Voriconazol

Amoxicilina/clavulnico
Azitromicina
Claritromicina
Itraconazol
Levofloxacina
Ritonavir
Tetraciclina

Probable

Antiinfecciosos

Altamente
probable

Nivel de
causalidad

Boldofunugreek
Quilinggao

Danshen
Don quai
Lycium Barbarum L
PC-SPES

Toronja

Disulfirn
Hidrato de cloral
Fluvoxamine
Fenitona (bifsico
con
Inhibicin tarda)

Acetaminofn
Aspirina
Celecoxib
Dextropropoxifeno
Interfern
Tramadol

Aspirina
Fluvastatina
Quinidina
Ropinirole
Simvastatina

Suplementos
herbarios

Cimetidina
Aceite de
pescado
Mango
Omeprazol

Drogas
GI y
alimentos

Alcohol (si enf.


heptica concomitante)
Citalopram
Entacapone
Sertralina

Drogas del SNC

Fenilbutazona
Piroxicam

Potenciacin

Analgsicos
Antiinflamatorios e
inmunolgicos

Amiodarona
Clofibrato
Diltiazem
Fenofibrato
Propafenona
Propranolol
Sulfinpirazona
(bifsico con inhibicin tarda)

Cardiovascular

Fluorouracilo
Gemcitabine
Levamisol/
fluorouracil
Paclitaxel
Tamoxifn
Tolterodina

Esteroides
anablicos
Zileutn

Otras drogas

Tabla 2. Interaccin de las drogas, alimentos y suplementos dietticos con la warfarina, segn el nivel de evidencia y la direccin de la interaccin.

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

31

32

Amoxicilina
Amoxicilina/enjuague tranexmico
Cloranfenicol
Gatifloxacina
Miconazol gel tpico
cido nalidxico
Norfloxacina
Ofloxacina
Saquinavir
Terbinafine

Antiinfecciosos

Altamente
Cefamandol
improbable Cefazolina
Sulfisoxazol

Posible

Nivel de
causalidad

Bezafibrato
Heparina

Toxicidad por
amiodarona
Disopiramida
Gemfibrozilo
Metolazone

Cardiovascular

Levamisol
Metilprednisolona
Nabumetone

Celecoxib
Indometacina
Leflunomide
Propoxifeno
Rofecoxib
Sunlindac
Tolmetn
Salicilatos tpicos

Potenciacin

Analgsicos
Antiinflamatorios e
inmunolgicos

Fluoxetina/diazepam
Quetiapina

Felbamato

Drogas del SNC

Orlistat

Drogas
GI y
alimentos
Danshen/
metilsalicilatos

Suplementos
herbarios

Etoposide/
carboplatn
Levonorgestrel

Acarbosa
Ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo
Daptomicina
Danazol
Ifosfamida
Trastuzumab

Otras drogas

Tabla 2. Interaccin de las drogas, alimentos y suplementos dietticos con la warfarina, segn el nivel de evidencia y la direccin de la interaccin. (Continuacin)

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Griseofulvina
Nafcilina Ribavirn
Rifampicina

Dicloxacilina
Ritonavir

Probable

Antiinfecciosos

Altamente
Probable

Nivel de
causalidad

Bosentn

Colestiramina

Cardiovascular

Azatriopina

Mesalamina

Inhibicin

Analgsicos
Antiinflamatorios e
inmunolgicos

Clordiazepxido

Barbitricos
Carbamazepina

Drogas del SNC

Leche de
soya
Sucralfate

Alimentos
con alto
contenido
de vit. K/
alimentos
enterales
Aguacate
(grandes
cantidades)

Drogas
GI y
alimentos

Ginseng

Suplementos
herbarios

Terapia de
quelacin
Vacuna de
influenza
Suplementos
multivitamnicos
Raloxifeno
HCL

Mercaptopurina

Otras drogas

Tabla 2. Interaccin de las drogas, alimentos y suplementos dietticos con la warfarina, segn el nivel de evidencia y la direccin de la interaccin. (Continuacin)

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

33

34

Terbinafine

Antiinfecciosos

Furosemida

Telmisartn

Cardiovascular

Sulfazalasina

Inhibicin

Analgsicos
Antiinflamatorios e
inmunolgicos

Propofol

Drogas del SNC

Algas que
contienen
sushi

Drogas
GI y
alimentos

T verde

Suplementos
herbarios

Ciclosporina
Etretinato
Ubidicarenone

Otras drogas

Modificado de: Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky, et al. Oral anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians evidence-based, clinical practice guidelines. Chest 2012; 141: e44S-e88S.

Altamente
Cloxacilina
Improbable Nafcilina/dicloxacilina
Teicoplanin

Posible

Nivel de
causalidad

Tabla 2. Interaccin de las drogas, alimentos y suplementos dietticos con la warfarina, segn el nivel de evidencia y la direccin de la interaccin. (Continuacin)

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

caractersticas del paciente. Un rango de moderada intensidad (INR de


2.0 a 3.0) es efectivo y ms seguro para la mayora de las indicaciones
(ver tabla 3). La dosis de inicio recomendada para la warfarina es de 5 a
10 mg/da en los primeros 2 das. No se recomiendan dosis de carga
> 10 mg/da. Se deben utilizar dosis menores ( 5 mg/da) en ancianos,
personas mal nutridas, pacientes con hepatopatas o falla cardaca, y en
aquellos con alto riesgo de sangrado. El hecho de que el efecto antitrombtico se derive principalmente de la reduccin del factor II, que tiene
una vida media tan prolongada, es el fundamento para que cuando se
requiere un efecto anticoagulante rpido, se deba administrar HNF o
una HBPM junto con la warfarina por un mnimo de 5 das y hasta que
el INR est dentro del rango teraputico por al menos 2 das seguidos.
Esto permite una disminucin suficiente de los factores II y X para tratar
un tromboembolismo venoso (TEV). Tambin se debe administrar HNF
o una HBPM inicialmente con warfarina en los pacientes con deficiencia conocida de la protena C u otra trombofilia, para protegerlos de
un estado hipercoagulable causado por una reduccin temprana de los
inhibidores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (protenas
reguladoras C, S y Z). Si no hay necesidad de un efecto anticoagulante
inmediato (ej: fibrilacin atrial crnica estable), se puede iniciar la warfarina sin uso concomitante de un anticoagulante parenteral de accin
rpida. Cuando la anticoagulacin con VKA alcanza un estado estable,
el TP se debe medir al menos cada 4 a 6 semanas. Sin embargo, en pacientes con mediciones de INR consistentemente estables a travs del
tiempo, se puede considerar prolongar el intervalo de las mediciones
hasta cada 12 semanas. El riesgo de sangrado aumenta cuando el INR se
eleva por encima de 5.0. Las elevaciones moderadas del INR (hasta 9.0)
se pueden manejar con la suspensin de una o ms dosis de la warfarina, y disminucin posterior de la dosis semanal de la misma, con monitoreo frecuente del INR. Si el paciente tiene un riesgo intrnseco alto
de sangrado o si el mismo ya se ha presentado, se puede dar un manejo
ms activo para disminuir el INR ms rpidamente. Las intervenciones
potenciales incluyen la administracin de vitamina K1 y/o la infusin
de plasma fresco congelado (PFC), de concentrados de complejo de protrombina (CCP) o de factor VIIa recombinante (ver tabla 4). El PFC tiene
las desventajas de reacciones alrgicas potenciales y mayor riesgo de
transmisin de infecciones, el tiempo de preparacin y un mayor riesgo
de sobrecarga de volumen. El CCP y el factor VIIa recombinante tienen
menor riesgo de transmisin de infecciones, pero no han sido comparados con el PFC en estudios aleatorios con poder estadstico adecuado y
son significativamente ms costosos. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que el CCP de 4 factores (que contiene niveles adecuados
de factores II, VII, IX y X) reversa la anticoagulacin ms rpidamente
que el PFC, por lo que actualmente se recomienda el CCP sobre el PFC
35

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 3. Algunas indicaciones para anticoagulacin oral y rango teraputico recomendado.


Indicacin

Rango del
INR

Profilaxis y tratamiento de TVP


Tratamiento de TVP
Tratamiento de TEP
Prevencin de embolismo sistmico
FA no valvular, sostenida o paroxstica, con alto riesgo o riesgo
intermedio de stroke
Stroke isqumico en presencia de FA
Vlvula cardaca bioprotsica (primeros 3 meses)
Enf. mitral reumtica (en FA, con historia de embolismo previo,
con trombo en AI o en ritmo sinusal con AI >5.5 cm)
STEMI de alto riesgo

INR 2.0-3.0

Vlvulas cardacas mecnicas (de alto riesgo)

INR 2.5-3.5

Vlvula mecnica bivalva en posicin artica

INR 2.0-3.0

Puntaje CHADS2 (1 punto para ICC, HTA, edad 75 aos, DM, y 2 puntos para ICT/ACV
previo) 2. Si el paciente es inapropiado para anticoagulacin o no la acepta, se recomienda terapia antiagregante dual (ASA + clopidogrel).
Puntaje CHADS2 = 1. Si el paciente es inapropiado para anticoagulacin o no la acepta,
se recomienda teapia antiagregante dual (ASA + clopidogrel). En pacientes de riesgo bajo
de stroke (CHADS2 = 0) se recomienda no dar terapia, pero si el paciente decide tomar
un antitrombtico, se recomienda ASA 75 a 325 mg/da
En las bioprtesis en posicin artica se puede utilizar ASA 50-100 mg/da en los primeros
3 meses si est en ritmo sinusal y no tiene otra indicacin para VKA.
Trombo intracavitario VI documentado o riesgo alto de trombo VI (Infarto anterior grande con FE <40%, falla cardaca significativa), o historia de evento tromboemblico. La
warfarina se combina con ASA 75-100 mg/da los primeros 3 meses; luego se suspende
la warfarina y se contina TAPD hasta los 12 meses, como en cualquier SCA, y luego se
contina ASA 75-100 mg/da indefinidamente, como se recomienda para los pacientes con
enfermedad coronaria establecida.
Vlvulas de disco basculante; vlvulas mecnicas bivalva en posicin mitral; vlvulas mecnicas articas en combinacin con FA, STEMI anterior, crecimiento de AI, FE baja o estado hipercoagulable; vlvulas mecnicas combinadas en posicin artica y mitral. Adicionar
ASA 50-100 mg/da al anticoagulante oral en vlvulas mecnicas con factores de riesgo
adicionales (FA, aumento de aurcula izquierda, dao endocrdico, fraccin de expulsin
baja) y en vlvulas de bola o disco con jaula. La adicin del ASA 50-100 mg/da tambin se
puede considerar en prtesis mecnicas artica o mitral y riesgo bajo de sangrado
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; FA: fibrilacin auricular; AI: aurcula izquierda; STEMI: infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento
ST; ICT: isquemia cerebral transitoria; ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; VI: ventrculo izquierdo; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; ASA: cido acetilsaliclico; FE: fraccin de expulsin; TAPD: terapia antiagregante plaquetaria dual (ASA +
tienopiridina)

Modificado de: Brouwer MA, Verheught FWA. Oral anticoagulation for acute coronary
syndromes. Circulation. 2002;105:1270-1274 y Schulman S. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N Engl J Med. 2003;349:675-683, y Evidence
based management of anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention
of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical
practice guidelines. Chest. 2012;141:e1S-e801S.

36

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

Tabla 4. Recomendaciones para el manejo de INRs elevados o sangrado en pacientes


recibiendo warfarina.
Condicin

Intervencin

INR > rango teraputico pero <4.5;


no sangrado significativo

Disminuya u omita dosis de la warfarina; monitoree ms frecuentemente y reinicie a una dosis menor cuando el INR regrese al rango teraputico; si solo mnimamente por encima
del rango teraputico, posiblemente no requiera disminucin
de la dosis (GRADO 1C)

INR 4.5 pero Omita las siguientes una o dos dosis de la warfarina, monitoree
<10.0; no sangrado ms frecuentemente y reinicie a una dosis ajustada apropiasignificativo
damente cuando el INR est en el rango teraputico. En este
rango de INR suprateraputico no se recomienda la vitamina K
de rutina si no hay evidencia de sangrado. Sin embargo, se pueden omitir dosis de la warfarina y administrar vitamina K (1-2.5
mg VO), particularmente si hay riesgo aumentado de sangrado
(GRADO IC). Si requiere reversin ms rpida por ciruga urgente, de vitamina K (5 mg VO) en espera de una reduccin del
INR en 24 horas. Si el INR an est alto, pueden administrarse
dosis adicionales de vitamina K (1-2 mg VO) (GRADO 2C)
INR 10.0; no san- Suspenda la warfarina y de dosis ms altas de vitamina K (2.5-5
grado significativo
mg VO), en espera de que el INR disminuya sustancialmente en
24-48 horas (GRADO 1B). Monitoree ms frecuentmente y de
ms vitamina K si es necesario. Reinicie la terapia a una dosis ajustada apropiadamente cuando el INR regrese al rango teraputico.
Sangrado grave con Suspenda la warfarina y de vitamina K (5-10 mg en infusin IV
cualquier elevacin lenta), suplementada con plasma fresco congelado, concendel INR
trados de 4 factores de complejo de protrombina o factor VIIa
recombinante, dependiendo de la urgencia de la situacin;
puede repetirse la vitamina K c/12 horas (GRADO 1C)
Sangrado que ame- Suspenda la warfarina y de plasma fresco congelado, concennaza la vida
trados de complejo de protrombina o factor VIIa recombinante suplementado con vitamina K (10 mg en infusin IV lenta).
Repita si es necesario, segn el INR (GRADO 1C)
Administracin
la vitamina K

de En pacientes con elevaciones leves a moderadas del INR y sin


sangrado mayor, prefiera la vitamina K VO a la subcutnea
(GRADO 1C)

Si est indicado continuar la warfarina luego de dosis altas de vitamina K1, se puede
administrar HNF o una HBPM hasta que los efectos de la vitamina K1 hayan revertido y
el paciente responda a la warfarina. Es de anotar que los valores de INR >4.5 son menos
confiables que los valores cercanos al rango teraputico. As, estas pautas representan una
gua aproximada para INRs altos.

Modificado de: Ansell J, Hirsh J, Hylek E et al. Pharmacology and management of the
vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition). CHEST 2008;133(suppl)):160S-198S, y Holbrook A,
Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy:
antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Phyicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141:e152S-e184S.

37

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

en pacientes con sangrado mayor asociado a los VKA. El manejo de los


pacientes anticoagulados con VKA para la realizacin de procedimientos invasivos depender del riesgo intrnseco de tromboembolismo (ver
tabla 5) y el riesgo de sangrado perioperatorio.
Una limitacin de la estratificacin de riesgo propuesta en la tabla 5 es
que factores individuales en un paciente dado pueden cambiar su riesgo
intrnseco y adicionalmente se debe tener en cuenta el tipo de ciruga.
Aunque las cirugas de bypass coronario o de reemplazo valvular cardaco y la endarterectoma carotdea tienen un riesgo mayor de ACV,
ciertas cirugas no cardiovasculares tambin pueden tener un riesgo
mayor. De esta manera, el estimativo del riesgo individual de tromboembolismo perioperatorio debe tener en cuenta no solo el riesgo basal de
acuerdo a la tabla 5, sino tambin factores individuales relacionados con
el paciente y con el tipo de ciruga. Por otra parte, no hay evidencia suficiente para definir un esquema que estratifique el riesgo de sangrado de
los procedimientos en el contexto del uso de las terapias antitrombticas. Ms que eso, se ha identificado un grupo de procedimientos y cirugas que parecen asociados con un mayor riesgo de sangrado con el uso
periprocedimiento de anticoagulantes o antiplaquetarios como: diferentes procedimientos y cirugas urolgicas; implantacin de marcapasos
y cardiodesfibriladores; reseccin de plipos de colon, principalmente
grandes (>1-2 cm de longitud) y ssiles; cirugas y procedimientos en
rganos altamente vascularizados como rin, hgado y vaso; reseccin
intestinal; ciruga mayor con dao tisular extenso (ej.: ciruga de cncer,
artroplastia articular, ciruga plstica reconstructiva); ciruga cardaca,
intracraneal o espinal, principalmente porque sangrados pequeos pueden tener consecuencias clnicas importantes. En general, los VKA se
deben suspender antes de los procedimientos o cirugas mayores, mientras esto puede no ser necesario en procedimientos menores. Con base
en su vida media de eliminacin, la warfarina se debe suspender unos 5
das antes del procedimiento si se requiere que el INR retorne a un valor
cercano al normal (1.2 a 1.5) para el momento del mismo. Para procedimiento menores donde se anticipe un menor sangrado, un intervalo de
interrupcin menor puede ser suficiente con la meta de obtener un INR
de 1.5 a 1.8 en el momento del procedimiento. En la mayora de las cirugas, el VKA debe reiniciarse 12 a 24 horas luego de la misma (la misma
tarde o la maana siguiente) siempre que haya una hemostasia adecuada. La administracin de anticoagulacin puente se sugiere en los pacientes con una prtesis valvular cardaca mecnica, fibrilacin atrial o
TEV que tengan riesgo alto de tromboembolismo. Si este riesgo es bajo,
se sugiere no administrar anticoagulacin puente, y en los pacientes
de riesgo moderado la decisin de administrar anticoagulacin puente se debe basar en una evaluacin de los factores individuales del pa38

Prtesis artica bivalva sin fibrilacin atrial y Puntaje CHADS2 de 0 a 2 (y no ACV TEV nico hace ms de 12 meses y sin
o ICT previo)
otros factores de riesgo
sin otros factores de riesgo para ACV

Bajo

Modificado de: Ansell J, Hirsh J, Hylek E et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). CHEST 2008;133(suppl):160S-198S, y Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et
al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141: e326S-e350S.

Puntaje CHADS2= 1 punto para cada uno de los siguientes: ICC reciente, HTA, edad 75 aos y diabetes, y 2 puntos para historia de ACV o ICT

Los pacientes de alto riesgo pueden incluir tambin aquellos con ACV o ICT previos have ms de 3 meses y un puntaje CHADS2 < 5, aquellos con TEV previo
durante suspensin temporal de los VKA, o aquellos sometidos a ciertos tipos de ciruga asociadas con riesgo aumentado de ACV o de otro tromboembolismo
(ej: reemplazo valvular cardaco, endarterectoma carotdea, ciruga vascular mayor)

ACV: accidente cerebrovascular; ICT: isquemia cerebral transitoria; TEV: tromboembolismo venoso; ICC: insuficiencia cardaca congestiva

TEV reciente en los ltimos 3 a 12 meses


Trombofilias no severas (ej: mutacin heterocigota del factor V de Leiden, mutacin del gen de la protrombina)
TEV recurrente
Cncer activo (tratado en ltimos 6 meses o paliativo)

Prtesis artica bivalva y uno de los siguien- Puntaje CHADS2 de 3 o 4


tes: fibrilacin atrial, ACV o ICT previo,
HTA, diabetes, ICC, edad >75 aos

Moderado

Tromboembolismo venoso (TEV)


TEV reciente (ltimos 3 meses)
Trombofilia severa (ej: deficiencia de
protena C, protena S o antitrombina,
anticuerpos antifosfolpidos, o anormalidades mltiples)

Fibrilacin atrial

Indicacin de la terapia con warfarina

Cualquier prtesis mitral


Puntaje CHADS2 de 5 o 6
Prtesis articas viejas (bola enjaulada o dis- ACV o ICT reciente (ltimos 3 meses)
Enfermedad valvular reumtica
co basculante)
ACV o ICT reciente (ltimos 6 meses)

Vlvula cardaca mecnica

Alto

Estrato de riesgo

Tabla 5. Estratificacin del riesgo perioperatorio para tromboembolismo arterial o venoso.

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

39

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

ciente y factores relacionados con la ciruga. En procedimientos dentales


menores (exodoncias y endodoncias) se sugiere continuar el VKA con
coadministracin de un prohemosttico o antifibrinoltico VO (ej.: enjuages de cido tranexmico), o realizar una interrupcin parcial del
VKA (2 a 3 das antes del procedimiento, para obtener un INR de 1.6 a
1.9 el da del mismo). En procedimientos dermatolgicos menores (escisin de cncer escamocelular o espinocelular, de queratosis actnicas o
de nevus premalignos o malignos) se sugiere continuar los VKA y optimizar la hemostasia local. En ciruga de catarata se sugiere continuar los
VKA. No hay un rgimen nico puente establecido. Existe variabilidad en el tipo de anticoagulante utilizado (HNF o HBPM), la intensidad
de la anticoagulacin (dosis alta o teraputica, dosis baja o profiltica, y
dosis intermedia) y tiempo de la administracin perioperatoria. La dosis
teraputica es la que se utiliza para tratar un TEV agudo o un sndrome
coronario agudo (ej: enoxaparina 1 mg/kg c/12 horas o 1.5 mg SC/da,
HNF IV para obtener un TPTa de 1.5 a 2.0 veces el control). La HNF a
dosis de 250 UI SC c/12 horas puede considerarse para anticoagulacin
puente teraputica, como dosis fija que no requiere control de TPTa y
que puede utilizarse ambulatoriamente. La dosis profilctica es la que se
utiliza para prevenir el TEV post-operatorio (ej.: enoxaparina 40 mg SC/
da o 30 mg SC c/12 horas, HNF 5.000-7.500 UI SC c/12 horas). Recientemente se ha estudiado un rgimen intermedio entre las dosis teraputicas y profilcticas para la anticoagulacin puente (ej.: enoxaparina 40
mg SC c/12 horas). Aunque la evidencia sugiere que los regmenes profilcticos son efectivos para prevenir el TEV post-operatorio, no hay evidencia de que sean efectivos para prevenir el tromboembolismo arterial,
incluyendo el ACV. Por lo tanto, las dosis profilcticas podran utilizarse cuando el riesgo de tromboembolismo arterial sea bajo, y las dosis
teraputicas cuando este riesgo sea alto. La ltima dosis teraputica de
la HBPM SC o de la HNF IV debe administrarse 24 horas y 4-6 horas antes del procedimiento, respectivamente. El reinicio de la HBPM o de la
HNF luego del procedimiento debe tener en cuenta el riesgo anticipado
de sangrado y lo adecuado de la hemostasia post-operatoria. En los pacientes que estn recibiendo terapia puente con dosis teraputicas, la
HBPM o la HNF (sin bolo inicial) pueden reiniciarse aproximadamente
24 horas despus del procedimiento si el mismo no es de alto riesgo de
sangrado, pero se debe esperar al menos 48 a 72 horas si es de alto riesgo
de sangrado. Si el sangrado contina luego de 72 horas, las opciones
incluyen un rgimen de baja dosis de heparina o el reinicio del VKA sin
terapia puente post-operatoria. Los VKA cruzan la placenta y pueden
producir una embriopata caracterstica cuando se administran entre las
semanas 6 y 12. Adicionalmente, pueden producir anormalidades del
sistema nervioso central, prdida fetal y sangrado fetal. Por este motivo
40

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

se ha recomendado que los VKA no se administren durante el primer


trimestre, y excepto en circunstancias especiales, sean evitados durante
todo el embarazo. En trminos generales, como la HNF y las HBPM no
cruzan la placenta, son los anticoagulantes preferidos durante la gestacin. Las HBPM tienen ventajas potenciales sobre la HNF: causan menos HIT y osteoporosis inducida por heparina, pueden administrarse en
una sola dosis diaria y tienen una respuesta anticoagulante ms predecible. Sin embargo, las embarazadas con vlvulas protsicas son un problema especial por falta de datos confiables sobre la eficacia y seguridad
de la terapia antitrombtica. Aunque la warfarina tiene los problemas
fetales descritos, parece ser ms eficaz para la profilaxis tromboemblica en las prtesis valvulares mecnicas que la HNF y las HBPM. De
hecho, la casa fabricante de la enoxaparina (Aventis) emiti en 2004 una
advertencia contra el uso de la enoxaparina en embarazadas con prtesis mecnicas, por la aparicin de reportes post-mercadeo de fallas
con este tratamiento. Sin embargo, evidencia ms reciente sugiere que
los informes de trombosis en pacientes embarazadas con prtesis valvulares mecnicas tratadas con HNF o HBPM posiblemente estuvieron
asociados con dosificacin inadecuada, falta de monitoreo o niveles subteraputicos anti-Xa, por lo que la casa fabricante cambi la advertencia
originalmente puesta en la etiqueta de la enoxaparina por otra que dice:
el uso del Lovenox para la tromboprofilaxis en la mujer embarazada
con prtesis valvular mecnica no ha sido adecuadamente estudiado.
Para la anticoagulacin durante el embarazo en pacientes con prtesis
valvulares mecnicas existen entonces varias opciones, sin que ninguna
de ellas tenga evidencia suficiente que la soporte:
1. HBPM SC c/12 horas durante todo el embarazo, en dosis ajustadas
para alcanzar el pico de actividad anti-Xa de HBPM recomendado
por el fabricante 4 horas luego de la inyeccin SC.
2. HNF SC c/12 horas durante todo el embarazo, en dosis ajustadas
para mantener un TPTa en la mitad del intervalo entre las dosis de al
menos 2 veces el control o un nivel anti-Xa de HNF de 0.35-0.70 U/
mL (iniciar con dosis de 17.500-20.000 UI c/12 horas).
3. HNF o HBPM (en las dosis indicadas previamente) en el primer trimestre (o al menos entre las semanas 6 y 12), con cambio posterior
a warfarina hasta un momento cercano al parto (alrededor de la semana 38), para reiniciar nuevamente HNF o HBPM (con induccin
planeada del parto alrededor de la semana 40).
4. En las mujeres con prtesis valvulares de muy alto riesgo de tromboembolismo, como aquellas con prtesis mitrales de generaciones
viejas o con historia de tromboembolismo, VKA durante todo el
embarazo con cambio cerca del parto (alrededor de la semana 38) a
HNF o HBPM (con induccin planeada del parto en la semana 40).
41

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Para las mujeres embarazadas con vlvulas protsicas en riesgo alto de


tromboembolismo se sugiere la adicin de dosis bajas de ASA (75-100
mg/da), aunque esto incrementa el riesgo de sangrado.
Aparte del sangrado, el efecto secundario ms importante de la warfarina son las complicaciones trombticas agudas, observadas usualmente entre el 3 y el 8 das de tratamiento, y causadas por trombosis
extensa de las vnulas y capilares de la grasa subcutnea (necrosis de
piel) o de la circulacin venosa de la extremidad (gangrena de la extremidad). Aunque su patognesis no es clara, se piensa en alguna asociacin con una deficiencia congnita o adquirida de la protena C, y menos
frecuentemente, de la protena S, aunque estas complicaciones tambin
se pueden presentar en pacientes sin deficiencia de estas protenas. La
anticoagulacin posterior con VKA en los pacientes que presentan esta
complicacin se considera generalmente contraindicada. Sin embargo,
una estrategia razonable es reiniciar la warfarina a dosis baja (2 mg),
con cubrimiento concomitante con HNF, e incrementarla gradualmente
en un perodo de una o ms semanas. Esta estrategia evitara una cada
abrupta de los niveles de protena C antes de que disminuyan los factores II, IX y X, y ha sido informada como exitosa en reportes de casos.
Fondaparinux
Anlogo sinttico del pentasacrido de la HNF y las HBPM que permite
su unin a la AT. Al unirse a la AT, aumenta la reactividad de la misma
al factor Xa. Como es demasiado corto para unir la AT a la trombina, no
tiene actividad contra esta ltima. Tiene modificaciones qumicas con
respecto al pentasacrido nativo que lo hacen ms especfico por la AT,
sin unin detectable a otras protenas plasmticas, y que incrementan
su vida media. A diferencia de las heparinas, no es inactivado por protenas neutralizantes de las heparinas liberadas por las plaquetas como
el FP4. Las dosis teraputicas de fondaparinux alteran poco las pruebas
rutinarias de la hemostasis como el TPTa, el ACT o el tiempo de trombina. Cuando es necesario medir su actividad se utilizan pruebas anti-Xa
especficas. La variabilidad de su efecto intra e inter-paciente es muy
limitada, por lo que no requiere monitoreo ni ajuste de la dosis en la
mayora de la poblacin. Aunque ha habido reportes aislados de casos
de HIT y de produccin de anticuerpos de HIT sin trombocitopenia con
el uso de fondaparinux, tiene menos riesgo de inducir HIT que la HNF
y que las HBPM; de hecho, se ha utilizado exitosamente para tratar pacientes con HIT. Se administra por va SC una vez al da y no es inactivado por la protamina. Si produce sangrado incontrolado, el factor VIIa
podra ser efectivo. Se recomienda disminuir la dosis del fondaparinux
un 50% cuando la depuracin de creatinina est entre 30 y 50 mL/min,
principalmente en tromboprofilaxis, y el medicamento est contrain42

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

dicado cuando la depuracin es <30 mL/min. Por datos insuficientes


acerca de su seguridad no se utiliza ampliamente en el embarazo. Aunque un estudio inform que no atraviesa la placenta, fueron detectados
niveles bajos de actividad anti-xa en la sangre del cordn de neonatos
de madres tratadas con fondaparinux. Se sugiere limitar su uso durante
el embarazo a pacientes con reacciones alrgicas severas a la heparina
(incluyendo HIT) que no puedan recibir danaparoide. Se utiliza a una
dosis de 2.5 mg /da SC para tromboprofilaxis y en el tratamiento de los
sndromes coronarios agudos (SCA). En el tratamiento de la trombosis
venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar se utiliza en dosis
SC ajustadas segn el peso: 7.5 mg/da con un peso entre 50 y 100Kg, 5
mg /da con un peso <50 Kg y 10 mg/da en aquellos con un peso >100
Kg. En los estudios OASIS-5 (en sndromes coronarios agudos sin elevacin del ST, comparando fondaparinux con enoxaparina) y OASIS -6
(en infarto agudo con elevacin del ST, comparando fondaparinux con
HNF), el fondaparinux a dosis de 2.5/mg/da SC, produjo un beneficio
significativo en los eventos cardacos adversos, con una disminucin en
el riesgo de sangrado. Con base en estos estudios el fondaparinux es uno
de los anticoagulantes recomendados en los sndromes coronarios agudos (SCA) con y sin elevacin del ST. Sin embargo, no debe administrarse solo en pacientes con SCA sometidos a PCI por riesgo de trombosis
de los catteres, por lo cual se recomienda administrar heparina adjunta
en esta circunstancia.
Danaparoide sdico
Mezcla de glicosaminoglicanos (heparn sulfato, dermatn sulfato y
condroitn sulfato) que acta como anticoagulante catalizando la inhibicin del factor Xa en una forma dependiente de la AT. Aunque se
demostr su efectividad en la prevencin de TVP en pacientes de alto
riesgo, no se comercializa para esta indicacin y su uso est limitado
para los pacientes con HIT, indicacin para la cual est aprobado en
algunos pases (ej: Holanda, Blgica, Nueva Zelanda) pero no en los Estados Unidos. No prolonga el INR, lo que facilita la transicin de los pacientes con HIT del danaparoide a la warfarina. Tiene una vida media
de 25 horas y no tiene antdoto, lo que es una desventaja en pacientes
que requieren una ciruga o procedimiento urgente o que presentan sangrado importante.
Inhibidores directos de la trombina
A diferencia de los anticoagulantes indirectos que requieren un cofactor
plasmtico para ejercer su accin, los inhibidores directos de la trombina tiene actividad intrnseca porque se unen directamente a la trombina
43

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

y bloquean su actividad enzimtica. Tienen ventajas potenciales sobre


los inhibidores indirectos:
1. Como no se unen a las protenas plasmticas, tienen una respuesta
anticoagulante ms predecible.
2. A diferencia de la heparina no se unen al FP4, por lo que su actividad
anticoagulante no es afectada por el FP4 liberado en los trombos ricos en plaquetas.
3. Inactivan tanto la trombina unida a la fibrina, como la trombina en
fase lquida.
Hirudina

Se une de manera irreversible a la trombina, por lo que no tiene un antdoto especfico. Actualmente est disponible en formas recombinantes
desulfatadas (desulfatohirudinas: lepirudina y desidurina) que, aunque
10 veces menos afines por la trombina que la hirudina nativa, son tambin
inhibidores potentes. Como la lepirudina es una protena extraa, frecuentemente desencadena la formacin de anticuerpos que pueden llevar
a la acumulacin del medicamento, presumiblemente por impedimento
de la depuracin renal de los complejos lepirudina-IgG. Se ha reportado
anafilaxis fatal luego de un bolo IV en pacientes que recibieron lepirudina
en los meses previos. Su depuracin es renal por lo que se debe disminuir
su dosis cuando la CrCl es <60 mL/min y est contraindicada en falla
renal. Su efecto anticoagulante se monitoriza con el TPTa, ajustando la
dosis para obtener un TPTa de 1.5 a 2.5 veces el control. La lepirudina est
aprobada en Norteamrica para el tratamiento de la trombosis asociada
con HIT y la desidurina est aprobada en Europa y EEUU para tromboprofilaxis postoperatoria en artroplastia electiva de cadera.
Bivalirudina (Angiomax)
Anlogo sinttico de la hirudina. A diferencia de la hirudina, una vez
unida a la trombina esta ltima rompe el puente Pro-Arg de la bivalirudina, lo que permite la recuperacin de la actividad de la trombina y
lleva a una vida media corta del medicamento (25 minutos). La eliminacin se realiza en un 80% por peptidasas endgenas y solo en un 20%
por va renal, por lo que puede ser ms segura que la hirudina en falla
renal. Su efecto puede monitorizarse con el TPTa (que se altera en una
forma dependiente de la dosis); el ACT ha sido utilizado en los sndromes coronarios agudos y en angioplastia. Con su efecto anticoagulante
predecible y su vida media corta, la bivalirudina est aprobada como
una alternativa a la heparina en pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea (PCI), en SCA sin y con elevacin del ST, principalmente en pacientes con alto riesgo de sangrado y en pacientes con HIT
(con o sin trombosis) que requieren PCI. La dosis recomendada es un
44

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

bolo de 0.75 mg/Kg seguido por una infusin de 1.75 mg/Kg/h mientras dure el procedimiento. Se debe considerar una reduccin de la dosis
en falla renal moderada o severa.
Argatrobn

Molcula sinttica pequea que es metabolizada en el hgado, por lo


que debe utilizarse con precaucin en presencia de disfuncin heptica.
El argatrobn prolonga el TPTa en una forma dependiente de la dosis
y est aprobado para la prevencin y tratamiento de la trombosis asociada con HIT y durante PCI cuando la heparina est contraindicada
por una historia reciente de HIT. Debido a que no tiene excrecin renal,
es especialmente til en pacientes con HIT que tienen disfuncin renal
severa. Tambin prolonga el INR, por lo que se puede requerir un rango
teraputico del INR ms alto cuando se superpone con la warfarina (ej.:
4), aunque puede ser ms seguro monitorizar el VKA con una prueba
cromognica de factor X; un nivel de factor X <45% ha sido asociado con
valores de INR >2 cuando el efecto del argatrobn ha sido eliminado.
Nuevos anticoagulantes (AC) orales en desarrollo o recientemente
aprobados
En los ltimos aos se estn estudiando muchos anticoagulantes nuevos, tanto de uso parenteral como de uso oral (ver Figura 1). Varios de
los AC orales nuevos podran convertirse en el reemplazo de los VKA y
en alternativas de las heparinas y de otros antitrombnicos parenterales.
Los ms estudiados en la actualidad son los anticoagulantes orales dirigidos contra los factores Xa y IIa (trombina) que tienen varias ventajas
potenciales con respecto a los VKA: pueden administrarse en dosis fijas
(no requieren ajuste de la dosis), no requieren monitoreo rutinario de laboratorio y tienen un inicio de accin rpido, lo que elimina la necesidad
de la anticoagulacin parenteral. El dabigatrn (Pradaxa), inhibidor
directo del factor IIa que pertenece a la misma clase del ximelagatrn y
el rivaroxabn (Xarelto) y el apixabn (Eliquis), inhibidores directos
del factor Xa, ya han sido aprobados en diferentes indicaciones, segn
los pases (ver Tabla 6). Otros dos inhibidores del FXa, el edoxabn (ya
aprobado en Japn para tromboprofilaxis en ciruga ortopdica mayor)
y el darexabn estn en un estado de desarrollo menos avanzado y no
sern tratados en el presente captulo.
Inhibidores directos de la trombina: dabigatrn etexilato (Pradaxa)

El dabigatrn es un inhibidor directo, selectivo y reversible de la trombina. Se administra como una prodroga oralmente absorbible, el dabigatrn etexilato, debido a que el dabigatrn como tal no se absorbe en
45

46
Si
1 hora
Fija, dos veces/da
12-14 h
80% (sin cambios)
No
No
Inhibidores de la gp-P

Dabigatrn etexilato
Pradaxa
Factor II (trombina)

Rivaroxabn
Xarelto
Factor Xa

No
2.5-4 horas
Fija, una vez/da
7-11 h
66%
32%
No
Inhibidores potentes del
CYP3A4 y la gp-P
Vitamina K
No a la fecha
No a la fecha
---S
Improbable
50-60 aos de uso clnico Aprobado por FDA, EMA Aprobado por FDA, EMA
y en ms de 70 paises
y en ms de 70 paises

Warfarina
Coumadin
Factores dependientes de la
vitamina K (II,VII, IX y X)
No
3-5 das
Variable
40 horas
0%
S
S
Mltiples

No
3 horas
Fija, dos veces/da
8-14 horas
25%
15%
No
Inhibidores potentes
del CYP3A4 y la gp-P
No a la fecha
Improbable
Fase III

Apixabn
Eliquis
Factor Xa

Modificado de: Granger CB, Armaganijan LV. Newer oral anticoagulants should be used as first-line agents to prevent thromboembolism in patients with atrial
fibrillation and risk factors for stoke or thromboembolism. Circulation 2012;125:159-164, Soff GA. A new generation of oral direct anticoagulants. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2012; 32:569-574, y Wittkowsky AK. Novel oral anticoagulants and their role in clinical practice. Pharmacotherapy 2011;31:1175-1191.

Los pacientes de alto riesgo pueden incluir tambin aquellos con ACV o ICT previos have ms de 3 meses y un puntaje CHADS2 < 5, aquellos con TEV previo durante
suspensin temporal de los VKA, o aquellos sometidos a ciertos tipos de ciruga asociadas con riesgo aumentado de ACV o de otro tromboembolismo (ej: reemplazo valvular
cardaco, endarterectoma carotdea, ciruga vascular mayor)

CYP: citocromo P-450; CYP3A4: citocromo P-450 3A4; gp-P: glicoprotena-P; FDA: US Food and Drug Administration; EMA: European Medicines Agency.
La mitad del rivaroxabn excretado por el rin es eliminado sin cambio y la otra mitad como metabolitos inactivos. Amiodarona, quinidina, verapamilo, dronedarona,
ketoconazole. Los inhibidores potentes del CYP3A4 y de la glicoproteina-P incluyen los antimicticos azoles (ej: ketoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole) y
los inhibidores de la proteasa, como el ritonavir. Los inhibidores potentes del CYP3A4 incluyen los antimicticos azoles, los antibiticos macrlidos (ej: claritromicina), y los
inhibidores de la proteasas (ej.: atanazavir).

Antdoto
Dializable
Estado clnico en FA

Prodroga
Tiempo para el efecto pico
Dosificacin
Vida media
Excrecin renal
Metabolismo CYP
Monitoreo rutinario de laboratorio
Interacciones medicamentosas

Caracterstica
Nombre comercial
Blanco

Tabla 6. Caractersticas farmacolgicas de los anticoagulantes orales en estado de desarrollo ms avanzado.


GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Bivalirudina
Argatrobn
Hirudina

Anticoagulantes
establecidos

HNF
HBPM

Trombina
Xa
Xa

Semuloparn
Idrabiotaparinux
Otamixabn

Fondaparinux

Parenterales

Pegnivacogn
(RB006)

IXa

Dabigatrn
AZD0837

Ximelagatrn

Trombina

Rivaroxabn
Apixabn
Edoxabn
Betrixabn
Darexabn
TAK442
LY-517717

Xa

Orales

Antagonistas de
la vitamina K

Otros

Figura 1. Clasificacin de los anticoagulantes establecidos y de algunos de los nuevos anticoagulantes aprobados recientemente para uso clnico o en un
estado avanzado de desarrollo clnico. Inhiben indirectamente la coagulacin por interaccin con la antitrombina. Semuloparn (AVE5026) es una
heparina de ultra bajo peso molecular que inhibe primariamente el factor Xa y tiene actividad mnima contra la trombina. Aptmero (oligonucletido)
de RNA cuya actividad anticoagulante puede ser reversada de manera rpida por un aptmero complementario, el anivamersen (RB007). Modificado de:
Eikelboom JW, Weitz JI. Circulation 2010;121:1523-1532 y Weitz JI, Eikelboom JW, Samana MM. New antithrombotic drugs: antithrombotic therapy
and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e120S-e151S.

Nuevos
anticoagulantes

Trombina

Blanco

Ruta de
administracin

Anticoagulantes

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

47

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

el intestino. El dabigatrn etexilato es absorbido rpidamente e hidrolizado a su forma activa, dabigatrn, por estereasas inespecficas en el
intestino, el plasma y el hgado, de manera que su concentracin pico en
plasma se alcanza 0.5 a 2 horas (promedio, 1.5 horas) luego de la administracin oral. Su vida media plasmtica es de 12 a 14 horas luego de
mltiples dosis. 80% de la droga es excretada sin cambios por va renal,
por lo que cuando la funcin renal est comprometida se elevan sus concentraciones plasmticas y se prolonga su vida media. Est aprobado
en ms de 75 pases (incluyendo Colombia) para la prevencin de TEV,
luego de artroplastia electiva de rodilla o cadera y para la prevencin de
ACV o embolismo sistmico en fibrilacin atrial (FA) no valvular. Ha
sido estudiado para el tratamiento del TEV a una dosis de 150 mg c/12
horas y permanece en evaluacin (an sin aprobacin) para la prevencin secundaria del TEV y para el manejo de los SCA. Las dosis usuales
son de 150 mg o 220 mg/da en la prevencin del TEV en ciruga ortopdica, iniciando con la mitad de la dosis 1 a 4 horas luego de la ciruga y
continundolo por 10 das luego de ciruga de rodilla y por 28 a 35 das
luego de ciruga de cadera, y 110 mg o 150 mg c/12 horas en prevencin de ACV y embolismo sistmico en FA no valvular. La FDA aprob
nicamente la dosis de 150 mg c/12 en FA y una dosis de 75 mg c/12
horas cuando la CrCL es de 15 a 30 mL/min. Las dosis ms bajas (150
mg/dia para prevencin de tromboembolismo en ciruga ortopdica y
110 mg c/12 horas para prevencin de ACV en FA no valvular) se deben
considerar en pacientes de 75 a 80 aos que tengan bajo riesgo de TEV
y riesgo alto de sangrado (y definitivamente en > 80 aos) y en aquellos
con insuficiencia renal moderada (CrCL de 30 a 50 mL/min) que tengan
riesgo alto de sangrado. No tiene efecto sobre el sistema CYP, por lo que
tiene menos interacciones medicamentosas y con alimentos comparado
con la warfarina.
El dabigatrn etexilato es sustrato del sistema transportador intestinal
de la glicoprotena-P (gp-P), por lo que su principal interaccin medicamentosa es con los inhibidores e inductores de la gp-P. El uso concomitante de inhibidores de la gp-P como amiodarona, quinidina o verapamilo puede incrementar las concentraciones plasmticas del dabigatrn,
por lo que en esta circunstancia tambin se deben considerar las dosis
bajas o se debe administrar ms de dos horas antes de estos medicamentos. Cuando se utiliza el dabigatrn concomitantemente con inhibidores
de la gp-P y adems hay compromiso moderado de la funcin renal, se
recomienda disminuir las dosis an ms; de hecho, con inhibidores potentes de la gp-P como dronedarona y ketoconazol, la FDA recomienda
disminuir la dosis a 75 mg c/12 horas en la prevencin del embolismo
en FA no valvular cuando la CrCL es de 30 a 50 mL/min, y el uso concomitante de dabigatrn e inhibidores de la gp-P est contraindicado en
48

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

compromiso severo de la funcin renal (CrCL < 30 mL/min). Se debe


tener precaucin al administrarlo concomitantemente con inductores
de la gp-P que pueden disminuir la concentracin pico en plasma del
dabigatrn, como la rifampicina y la hierba de San Juan. Como ocurre
con otros anticoagulantes, el dabigatrn tambin debe administrarse
con precaucin cuando se usa de manera concomitante con otros anticoagulantes, con antiagregantes plaquetarios o con AINES, porque esto
incrementa el riesgo de sangrado. La administracin concomitante de
inhibidores de la bomba de protones como pantoprazol disminuye la
concentracin plasmtica pico del dabigatrn, pero no afectan de manera significativa su eficacia y seguridad. No se conocen hasta la fecha
otras interacciones medicamentosas significativas y tampoco interacciones importantes con alimentos.
Aunque prolonga el TPTa de manera curvilinear, con aplanamiento
de la curva con altas concentraciones del medicamento, y prolonga de
manera linear el tiempo de coagulacin de trombina (TCT), el tiempo de
coagulacin ecarn (TCE) y el TP-INR (con relativamente poco efecto en
este ltimo), el dabigatrn se administra a dosis fijas y usualmente no
requiere monitoreo de laboratorio. Sin embargo, en Europa ha sido certificada una prueba de TCT diluda (Hemoclot) que fue calibrada para
determinar de manera cuantitativa los niveles plasmticos del dabigatrn, lo que puede ser til en pacientes que tomando dabigatrn sangran
o desarrollan trombosis, necesitan un procedimiento invasivo agudo o
que puedan haber tomado una sobredosis. Para la realizacin de procedimientos quirrgicos o invasivos se debe suspender el dabigatrn 1 a 2
das antes cuando la CrCL es 50 mL/min y 3 a 5 das antes cuando la
CrCL es < 50 mL/min. Se recomienda considerar intervalos an ms largos para cirugas mayores, puncin espinal o implantacin de catteres
epidurales. No existe a la fecha antdoto especfico para el dabigatrn y
el manejo de las hemorragias que amenazan la vida es an emprico. Se
debe suspender el dabigatrn e investigar la fuente del sangrado; si es
posible, la misma se debe controlar mecnicamente y si es necesario, se
la debe controlar quirrgicamente. Se debe mantener una diuresis adecuada (por la excrecin predominantemente renal del medicamento) y
reemplazar la prdida sangunea. El dabigatrn es dializable (remocin
del 68% de la droga a las 4 horas) y en casos de sangrado severo o de
sobredosis la hemodilisis puede acelerar su excrecin, especialmente
en compromiso de la funcin renal. No se ha establecido la utilidad clnica del factor VIIa recombinante ni de los concentrados de complejo
de protrombina. Experimentos in vitro sugieren que el carbn activado
administrado tempranamente (antes de dos horas luego de la ingestin
del medicamento) puede disminuir la absorcin del dabigatrn.

49

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

En resumen, las ventajas potenciales del dabigatrn sobre los VKA


son: inicio de accin rpido (no necesidad de terapia puente), efecto
anticoagulante predecible (administracin de dosis fijas sin necesidad
de monitoreo de laboratorio rutinario), y bajo potencial de interaccin
con alimentos (no precauciones en la dieta) y medicamentos (pocas restricciones medicamentosas). Sus desventajas potenciales son la poca familiaridad con su uso (los VKS estn en uso desde hace ms de 50 aos),
su vida media corta (necesidad de buena adherencia al tratamiento), un
monitoreo de laboratorio no completamente definido (dificultad para
titular la dosis cuando sea necesario y para evaluar el grado de anticoagulacin en presencia de sangrado o necesidad de ciruga urgente), su
dependencia de la excrecin renal, la ausencia de un antdoto especfico
y el costo.
Inhibidores directos del factor Xa
Rivaroxabn (Xarelto)

El rivaroxabn es un inhibidor oral selectivo, directo y reversible del


factor Xa cuya actividad es altamente dependiente de la concentracin
plasmtica, lo que corrobora que tiene una farmacodinmica y farmacocinticas predecibles. Se absorbe rpidamente y la concentracin plasmtica mxima aparece a las 2 a 4 horas luego de su ingesta. Su vida
media plasmtica es de 7 a 11 horas. Su biodisponiblidad aumenta cuando se administra con alimentos. Tiene un modo dual de eliminacin:
aproximadamente dos tercios de la dosis sufren degradacin metablica
en el hgado por vas dependientes e independientes del CYP3A4; la
mitad de esto se elimina por la orina y la otra mitad por las heces (con
intervencin de la gp-P); el restante tercio de la dosis sufre excrecin
renal directa como sustancia activa sin cambios. El hecho de que dos
tercios de la dosis administrada sea metabolizada a metabolitos inactivos por un nmero de vas metablicas independientes, que involucran
diferentes clases de enzimas, lo hace menos propenso a interacciones
medicamentosas. Sin embargo, los medicamentos que actan a la vez
como inhibidores potentes de la CYP3A4 y de la gp-P disminuyen significativamente el aclaramiento de la droga, con un incremento en su concentracin plasmtica. Estos medicamentos incluyen los antimicticos
azole (ej.: ketoconazole, itraconazole, voriconazole y posaconazole) y los
inhibidores de la proteasa del VIH (ej.: ritanovir), y su administracin
concomitante con el rivaroxabn est contraindicada.
El rivaroxabn se puede administrar con medicamentos que sean a la
vez sustrato de la gp-P e inhibidores leves a moderados de la CYP3A4
(ej: amiodarona, diltiazem, verapamilo, quinidina, ranolazina, dronedarona, felodipina, cloranfenicol, cimetidina, eritromicina, azitromicina),
siempre que la CrCl sea > 30 mL/min. Por otra parte, los inductores
50

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

potentes de la CYP3A4 (ej: rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan) pueden disminuir las concentraciones
plasmticas del rivaroxabn, por lo que se deben coadministrar con
precaucin. Igualmente y como ocurre con todos los anticoagulantes, se
debe tener precaucin cuando se usa de manera concomitante con otros
anticoagulantes, con antiagregantes plaquetarios o con AINES, porque
esto incrementa el riesgo de sangrado.
Est aprobado en muchos pases para la prevencin de TEV en ciruga de reemplazo de cadera o de rodilla y recientemente fue aprobado
en EEUU y Europa para la prevencin de ACV y embolismo sistmico
en pacientes con FA no valvular. Adicionalmente, la unin europea
tambin lo aprob recientemente para el tratamiento de la TVP y para la
prevencin secundaria de TVP y TEP luego de una TVP aguda. Su perfil
farmacolgico predecible permite su administracin a una dosis fija, sin
necesidad de monitoreo rutinario de laboratorio ni ajustes de la dosis.
Sin embargo, en ciertas circunstancias (ej.: sobredosis, sangrado inesperado, evaluacin de adherencia al tratamiento) sera deseable disponer
de una prueba de coagulacin cuantitativa. A pesar de los efectos relativamente predecibles dependientes de la dosis sobre el TP y en menor
grado sobre al TPTa, y sobre pruebas que miden la generacin de trombina, no existe a la fecha ninguna prueba de laboratorio validada para
monitorizar el rivaroxabn o para realizar ajustes de la dosis. La dosis
en FA no valvular es de 20 mg/da cuando la CrCL es > 50 mL/min y de
15 mg/da cuando la CrCL es de 30 a 50 mL/min, administrado con la
comida de la tarde; esta ltima dosis tambin se puede utilizar, pero con
precaucin, cuando la CrCL es de 15 a 30 mL/min. Est contraindicado
cuando la CrCL es < 15 mL/min. Tambin est contraindicado en compromiso heptico moderado o severo (Child-Pugh B o C). En profilaxis
del TEV en ciruga ortopdica mayor la dosis es de 10 mg/da, con o
sin comida (con la primera dosis administrada al menos 6 a 10 horas
luego de la ciruga, una vez se ha establecido la hemostasia), por 35 das
luego de ciruga de cadera y por 12 das luego de ciruga de rodilla.
En el tratamiento de TVP y de prevencin secundaria de TVP/TEP la
dosis es de 15 mg c/12 horas por 3 semanas, seguidos por 20 mg/da
indefinidamente, cuando la CrCL es > 50 mL/min; cuando la CrCL es
de 30 a 50 mL/min la dosis es de 15 mg c/12 horas por 3 semanas, seguidos por 15 mg/da indefinidamente; esta ltima dosis tambin se puede
utilizar, pero con precaucin, cuando la CrCL es de 15 a 30 mL/min.
Para la realizacin de procedimientos quirrgicos o invasivos se debe
suspender el rivaroxabn al menos 24 horas antes del procedimiento
y se lo debe reiniciar a la mayor brevedad luego del mismo. No existe
un antdoto especfico para el rivaroxabn. Debido a su alta unin a las
protenas plasmticas, no se espera que sea dializable. Se puede considerar el uso de concentrados de complejo de protrombina o de rFVIIa,
51

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

pero la utilidad de estos medicamentos no ha sido evaluada en estudios


clnicos. Tambin se puede considerar el uso de carbn activado para
disminuir su absorcin. Recientemente se ha sugerido como antdoto
potencial para los inhibidores del FXa un FXa recombinante reconstruido que es catalticamente inactivo y no tiene actividad procoagulante ni
anticoagulante, pero que mantiene una alta afinidad por los inhibidores
del FXa.
Apixabn (Eliquis)

El apixabn es un inhibidor directo del FXa. La concentracin plasmtica mxima aparece aproximadamente 3 horas luego de su administracin oral y su vida media plasmtica es de 8 a 14 horas. Ms de la
mitad de la dosis es excretada sin cambios y es eliminado por mltiples vas, incluyendo excrecin renal (25%), metabolismo heptico (via
CYP3A4 principalmente) y excrecin intestinal (55% a 75% de la dosis).
Su eliminacin por mltiples vas aumenta la posibilidad de utilizarlo
en pacientes con compromiso heptico o renal. Sin embargo, los inhibidores potentes del CYP3A4 como ketoconazole y ritanovir aumentan su
concentracin plasmtica, por lo que est contraindicada su administracin concomitante con este tipo de medicamentos. Como ocurre con
el dabigatrn y el rivaroxabn, el apixabn tambin se administra a dosis fijas, no requiere monitoreo de laboratorio y tampoco tiene antdoto
hasta la fecha. Ya est aprobado en la Unin Europea para prevencin
de TEV en ciruga ortopdica mayor a una dosis de 2.5 mg c/12 horas,
comenzando 12 a 24 horas despus de la ciruga y administrndolo por
10 a 14 das luego de artroplastia de rodilla y por 35 das luego de artroplastia de cadera. Tambin ha sido evaluado en estudios de fase III
a las mismas dosis para tromboprofilaxis en pacientes mdicos, en pacientes con SCA reciente de alto riesgo a una dosis de 5 mg c/12 horas
adicional a la terapia antiplaquetaria estndar (donde fue suspendido
prematuramente por incremento de los sangrados mayores sin disminucin de los eventos isqumicos recurrentes), y tambin a una dosis
de 5 mg c/12 horas para prevencin de ACV y embolismo sistmico en
fibrilacin atrial. De hecho, en el recientemente publicado estudio ARISTOTLE el apixaban fue superior a la warfarina para prevenir el ACV y
el embolismo sistmico en pacientes con FA, ocasion menos sangrado
(incluyendo el ACV hemorrgico) y adicionalmente, fue el primero de
los nuevos anticoagulantes orales en demostrar adems una disminucin significativa en la mortalidad. Est siendo evaluado a una dosis de
10 mg c/12 horas por 7 das y luego 5 mg c/12 horas en tratamiento de
TEV y a una dosis de 2.5 o 5 mg c/12 horas para prevencin secundaria
de TEV en pacientes que hayan completado un mnimo de 6 meses de
terapia anticoagulante para un primer episodio de TEV.
52

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

Indicaciones de la terapia anticoagulante: recomendaciones


Anticoagulantes en fibrilacin auricular (FA) y flutter auricular
En pacientes con FA paroxstica a permanente de riesgo intermedio
(CHADS2 = 1) o alto (CHADS2 2) de ACV se recomienda anticoagulacin
(AC) VO a largo plazo con un VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0). Las alternativas para AC VO a largo plazo recientemente aprobadas para pacientes
con FA no valvular son el dabigatrn 150 mg c/12 horas (110 mg c/12 horas
si la depuracin de creatinina CrCL- es de 30 a 50 mL/min y el riesgo de
sangrado es alto o si es > 80 aos) y el rivaroxabn 20 mg/da (15 mg/da si
la CrCl es de 30 a 49 mL/min, y a esta misma dosis si la CrCl es de 15 a 29
mL/min, pero con precaucin). La FDA aprob el dabigatrn a una dosis
de 75 mg C/12 horas si la CrCL es de 15 a 29 mL/min. Vale la pena anotar
que mientras las guias del ACCF/AHA/HRS (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society)
recomiendan el dabigatrn como una alternativa a la warfarina, las guas
ms recientemente publicadas del ACCP (American College of Chest Physicians) sugieren el uso del dabigatrn por encima de los VKA. Las guas
ms recientes sobre el uso de anticoagulantes orales para la prevencin del
ACV en fibrilacin atrial no valvular, publicadas por la American Heart
Association y la American Stroke Association, recomiendan el dabigatrn
(clase I), el apixabn (clase I, an no aprobado por la FDA) y el rivaroxabn
(clase IIa), junto con la warfarina (clase I) para la prevencin del primer
ACV y del ACV recurrente en los pacientes con fribrilacin atrial no valvular. En los pacientes con contraindicacin para AC o que no la aceptan, se
recomienda terapia antiagregante dual (ASA y clopidogrel). En pacientes
con FA paroxstica a permanente con riesgo bajo de ACV (CHADS2 = 0) no
se requiere terapia antitrombtica; sin embargo, en aquellos que la prefieran se sugiere ASA 75 a 325 mg/da.
Para pacientes con FA y estenosis mitral se recomienda AC VO con
un VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0). Para aquellos con contraindicacin
para la terapia con VKA o que no la aceptan, se recomienda terapia antiagregante dual (ASA y clopidogrel).
Para pacientes con FA de ms de 48 horas de duracin o de duracin desconocida en quienes se planee una cardioversin farmacolgica
o elctrica electiva, se recomienda AC teraputica (con un VKA para
obtener un rango del INR de 2.0 a 3.0, una HBPM a las dosis plenas
utilizadas para tratamiento para TEV, o dabigatrn) por al menos 3 semanas antes de la cardioversin electiva y por al menos 4 semanas luego
de obtener un ritmo sinusal sostenido, o una estrategia de ecocardiografa transesofgica (ETE) con AC abreviada antes de la cardioversin.
Posteriormente, la decisin para continuar o no la AC depender de las
recomendaciones para AC a largo plazo basadas en el riesgo de ACV o
embolismo. Si la ETE documenta trombo se debe postergar la cardiover53

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

sin y continuar la AC indefinidamente, y se debe obtener una nueva


ETE antes de intentar posteriormente la cardioversin.
Para pacientes con FA de 48 horas o menos de duracin sometidos a
cardioversin farmacolgica o elctrica electiva, se recomienda AC inmediata al ingreso con HNF IV o HBPM a dosis anticoagulante plena
para TEV y proceder a la cardioversin, sin necesidad de ETE previa.
Luego de la cardioversin exitosa a ritmo sinusal se recomienda AC por
al menos 4 semanas, sin importar el riesgo basal de ACV. Posteriormente, la decisin para continuar o no la AC depender de las recomendaciones para AC a largo plazo basadas en el riesgo de ACV o embolismo.
Para la cardioversin de emergencia en el paciente hemodinmicamente inestable se sugiere comenzar tan pronto como sea posible HNF
IV o HBPM a dosis anticoagulante plena, seguida por al menos 4 semanas de AC VO con un VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0) si la cardioversin es exitosa y se mantiene el ritmo sinusal.
Para la FA en el post-operatorio de ciruga de corazn abierto que dure 48
horas, se recomienda AC VO con un VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0) por
4 semanas luego de la obtencin y el mantenimiento del ritmo sinusal, particularmente si el paciente tiene factores de riesgo para tromboembolismo.
Para pacientes con FA y enfermedad coronaria estable (no SCA en el
ao previo) que escogen la AC VO, se sugiere VKA con un rango de INR
de 2-0 a 3.0, sin combinarlo con terapia antiagregante del tipo del ASA.
Para los pacientes con flutter atrial las recomendaciones de terapia
antitrombtica son las mismas basadas en el riesgo que para la FA.
Para la cardioversin del flutter atrial se siguen las mismas recomendaciones de AC que para la cardioversin de la FA.

Pacientes que requieren AC VO a largo plazo e implante de


stents coronarios
Para los pacientes con indicacin para AC VO a largo plazo que requieren implante de un stent coronario no hay evidencia suficiente para
hacer recomendaciones slidas, pero existen dos consensos recientes,
uno europeo y uno norteamericano, que tienen recomendaciones de
expertos basadas en la evidencia disponible con algunas diferencias
entre ellos. Las recomendaciones tienen en cuenta el riesgo de ACV/
embolismo sistmico, el riesgo de trombosis del stent y el riesgo de
sangrado mayor. En principio, en los pacientes con indicaciones para
AC VO a largo plazo (ej.: FA y puntaje CHADS2 1, prtesis valvulares mecnicas) se debe preferir el uso de stents convencionales (BMS)
sobre el uso de stents liberadores de medicamentos (DES) y limitar
estos ltimos estrictamente a las situaciones clnicas o anatmicas en
donde se espera un beneficio significativo de los DES comparado con
los stents convencionales (BMS), tales como lesiones largas, vasos pe54

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

queos, diabetes mellitus, etc. Lo anterior permite restringir al mximo


el perodo que el paciente debe recibir terapia triple (warfarina, ASA y
clopidogrel). De hecho, en los pacientes con alto riesgo de sangrado se
contraindican los DES. El ASA se debe utilizar a una dosis 100 mg/
da. Se debe administrar un supresor de la secrecin gstrica de cido
para disminuir el riesgo de sangrado gastrointestinal, preferiblemente
un inhibidor de la bomba de protones (PPI) que interfiera menos con la
actividad del CYP2C19 y los efectos del clopidogrel (ej.: pantoprazol), y
se debe evitar el uso concomitante de anti-inflamatorios no esteroideos
(NSAID). La tienopiridina de eleccin para la combinacin con ASA y
warfarina (terapia triple) es el clopidogrel; el prasugrel y el ticagrelor
no pueden recomendarse para terapia triple hasta que no se demuestre la seguridad de tal estrategia, debido a que estos dos medicamentos
se asocian con aumento en el riesgo de sangrado En general, luego de
implante de stents convencionales se recomienda terapia triple por 4
semanas, seguida de warfarina con terapia antiagregante simple hasta
completar 12 meses; cuando el riesgo de sangrado es bajo, la terapia
triple luego de BMS se puede extender hasta los 6 meses si el riesgo de
trombosis del stent es alto. En la combinacin de warfarina con un solo
antiagregante, el consenso europeo prefiere el clopidogrel sobre el ASA.
Luego de implante de DES el consenso norteamericano recomienda terapia triple por un mnimo de 6 meses seguida por warfarina con terapia antiagregante simple hasta completar 12 meses; cuando el riesgo de
trombosis del stent es alto y el riesgo de sangrado es bajo, este consenso
recomienda la terapia triple por 12 meses. Luego de implante electivo de
DES en pacientes con riesgo bajo o intermedio de sangrado, el consenso europeo recomienda terapia triple por un mnimo de 3 meses luego
de stents limus (sirolimus, everolimus, tacrolimus) y por al menos 6
meses luego de un stent de paclitaxel, seguida por la combinacin de
warfarina y terapia antiagregante simple (preferiblemente clopidogrel)
hasta completar 12 meses; cuando el stent (BMS o DES) se implanta en el
contexto de un SCA sin o con elevacin del ST, este consenso recomienda la terapia triple por 6 meses seguida por la combinacin de warfarina y terapia antiagregante simple (preferiblemente clopidogrel) hasta
completar 12 meses. Sin embargo, cuando el riesgo de sangrado es alto
el consenso europeo acorta los perodos de terapia triple a 2-4 semanas
para los BMS electivos y a 1 mes para los BMS implantados durante
un SCA, seguida en los ltimos de warfarina con antiagregacin simple
(preferiblemente clopidogrel) hasta completar 12 meses; ambos consensos enfatizan que los DES deben evitarse cuando el riesgo de sangrado
es alto. Para la terapia triple y para la combinacin de warfarina con
terapia antiagregante simple el consenso europeo recomienda un rango
de INR de 2.0 a 2.5. Luego de los 12 meses se debe continuar la warfarina sola. Sin embargo, el consenso norteamericano recomienda que en
55

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

los pacientes con riesgo alto de eventos aterotrombticos, incluyendo


trombosis del stent, se debe considerar la adicin indefinida de terapia
antiagregante simple (ASA o clopidogrel) a la warfarina.
Anticoagulantes en enfermedad cardaca valvular y estructural
En enfermedad mitral reumtica complicada por la presencia de FA,
historia de embolismo sistmico previo, trombo auricular izquierdo (AI)
o dimetro AI >55 mm, se recomienda AC con VKA de manera indefinida (rango del INR de 2.0 a 3.0, promedio de 2.5).
Para pacientes con enfermedad mitral reumtica y FA que sufren
embolismo sistmico o presentan trombo AI a pesar de la AC con VKA
en rango teraputico, se sugiere la adicin de ASA a dosis baja (50-100
mg/da) luego de considerar el riesgo hemorrgico adicional; una alternativa sera ajustar la dosis del VKA para alcanzar un INR ms alto
(rango de 2.5 a 3.5, promedio de 3.0).
Para pacientes que estn siendo considerados para valvuloplastia
mitral percutnea con baln (VMPB) se recomienda ETE antes del procedimiento para descartar un trombo AI. Si se documenta trombo, se
recomienda postergar la VMPB y administrar un VKA (rango del INR
de 2.5 a 3.5) hasta que se documente resolucin del trombo en otra ETE.
Pacientes con prolapso valvular mitral (MVP) que no tienen FA y que
tampoco han tenido embolismo sistmico, ICT inexplicado o ACV isqumico no requieren terapia antitrombtica. Si han tenido ICT o ACV isqumicos inexplicados, se recomienda ASA 50-100 mg/da. Si tienen FA,
embolismo sistmico documentado o ICT recurrente a pesar de terapia
con ASA, se sugiere tratamiento con VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0).
En pacientes con calcificacin del anillo mitral (MAC) que no tienen
FA pero que presentan embolismo sistmico, ACV isqumico o ICT, se
recomienda ASA 50-100 mg/da. Si presentan eventos isqumicos recurrentes a pesar de la terapia con ASA o si tienen FA, se sugiere tratamiento con VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0).
En pacientes con enfermedad valvular artica calcfica aislada que
presentan ACV isqumico o ICT no atribuble a otra fuente, se sugiere
ASA 50-100 mg/da.
En pacientes con vlvulas cardacas mecnicas se recomienda terapia
con VKA. En pacientes con vlvulas mecnicas bivalva y en las Medtronic Hall de disco basculante en posicin artica que estn en ritmo
sinusal y no tengan crecimiento AI, se recomienda un rango del INR de
2.0 a 3.0, promedio de 2.5. En vlvulas mecnicas de disco basculante o
bivalvas en posicin mitral se recomienda un rango del INR de 2.5 a 3.5,
promedio de 3.0. En vlvulas de disco o bola enjaulada se recomienda
un rango del INR de 2.5 a 3.5, promedio de 3.0. En pacientes con doble
56

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

prtesis valvular mecnica (mitral y artica) se sugiere un rango de INR


de 2-5 a 3.5, promedio de 3.0. En pacientes con vlvulas mecnicas en
posicin mitral o artica y factores de riesgo adicionales para tromboembolismo como FA, infarto de miocardio anterior, crecimiento AI, estado hipercoagulable o fraccin de expulsin (FE) baja, se recomienda
un rango del INR de 2.5 a 3.5, promedio de 3.0. En pacientes con vlvulas mecnicas mitral o artica y factores de riesgo adicionales para
tromboembolismo como FA, estado hipercoagulable o FE baja, o que
tienen historia de enfermedad vascular aterosclertica, se recomienda la
adicin de dosis baja de ASA a la terapia con VKA a no ser que tengan
un riesgo particularmente alto de sangrado, como pacientes con historia
de sangrado GI o >80 aos. En pacientes con vlvulas mecnicas mitral
o artica que tienen embolismo sistmico a pesar de un INR en el rango
teraputico se recomienda la adicin de ASA 50-100 mg/da y/o titulacin ms alta de la dosis de VKA para alcanzar un INR 0.5 mayor al INR
recomendado previo.
En pacientes con bioprtesis en posicin mitral se recomienda terapia con VKA (rango de INR de 2.0 a 3.0) en los primeros 3 meses del
postoperatorio. En pacientes con bioprtesis en posicin artica en ritmo sinusal y sin otra indicacin para VKA, se recomienda ASA 50-100
mg/da en los primeros 3 meses del postoperatorio. Luego de 3 meses
y si el paciente persiste en ritmo sinusal y no tiene ninguna otra indicacin para VKA, se recomienda ASA 50-100 mg/da en bioprtesis
mitral y artica. En pacientes con bioprtesis que tiene una historia de
embolismo sistmico, se recomienda VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0)
por al menos 3 meses luego del implante valvular, con reevaluacin
posterior. En pacientes con bioprtesis y evidencia de trombo AI en la
ciruga se recomienda VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0) hasta que se documente resolucin del trombo. En pacientes con bioprtesis y factores
de riesgo adicionales para tromboembolismo como FA, estado hipercoagulable o FE baja, se recomienda VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0). Se
sugiere la adicin de ASA a dosis baja (50-100 mg/da), particularmente
en pacientes con enfermedad vascular aterosclertica, excepto en aquellos en alto riesgo de sangrado (ej: historia de sangrado GI, >80 aos).
Luego de resolucin exitosa de trombosis de una prtesis valvular se
sugiere aumentar el INR a 3.0 a 4.0, promedio de 3.5, en posicin artica
y a 3.5 a 4.5, promedio de 4.0, en posicin mitral, y adicionar ASA 50100 mg/da.
En pacientes con bioprtesis articas percutneas se sugiere terapia
antiagregante dual con ASA 50-100 mg/da y clopidogrel 75 mg/da en
los primeros 3 meses luego del implante.

57

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Anticoagulantes en la prevencin del tromboembolismo venoso (TEV)


Con contadas excepciones, el ASA no debe ser utilizado como tromboprofilaxis para TEV. Los mtodos mecnicos de profilaxis (medias
de compresin graduada MCG-, compresin neumtica intermitente
-CNI-), que en general son menos eficaces que la prevencin basada en
anticoagulantes, deben utilizarse primariamente en los pacientes con
alto riesgo de sangrado o como una ayuda en la profilaxis basada en AC.
Se debe considerar la funcin renal al decidir el uso y/o las dosis de
las HBPM, el fondaparinux, los inhibidores directos de la trombina y
otros antitrombticos que sean depurados por va renal, particularmente en ancianos y en pacientes con alto riesgo de sangrado.
En pacientes de muy bajo riesgo de TEV (ciruga menor en paciente
ambulatorio, pacientes mdicos plenamente ambulatorios) que no tienen factores de riesgo adicionales, se recomienda nicamente movilizacin temprana y persistente (sin otra profilaxis especfica).
En pacientes que ingresan con condiciones mdicas agudas, que van
a estar confinados en cama por 3 das y tienen uno o ms factores
de riesgo adicionales para TEV (cncer activo, TEV previo, trombofilia
conocida, trauma o ciruga en el ltimo mes, infeccin aguda, edad 70
aos, STEMI, ACV isqumico, obesidad, tratamiento hormonal), lo que
se traduce en un puntaje de Padua 4 puntos, se recomienda profilaxis
con HBPM, dosis baja de HNF dos o tres veces/da o fondaparinux.
Si hay contraindicacin para la profilaxis farmacolgica por sangrado
activo o por alto riesgo de sangrado mayor, se recomienda utilizar profilaxis mecnica con MCG o CNI hasta que disminuya el riesgo de sangrado y pueda iniciarse la profilaxis farmacolgica.
En pacientes crticamente enfermos se sugiere tromboprofilaxis farmacolgica con HBPM o dosis bajas de HNF; si tiene sangrado activo
o alto riesgo de sangrado mayor se sugiere tromboprofilaxis mecnica
con MCG o CNI hasta que disminuya el riesgo de sangrado y se pueda
iniciar profilaxis farmacolgica.
En los viajes de larga distancia (> 8 horas de duracin) se recomienda
evitar el uso de ropas apretadas alrededor de la cintura y las extremidades inferiores, mantener una hidratacin adecuada y realizar contracciones frecuentes de los msculos de la pantorrilla. En aquellos con
riesgo incrementado de TEV (incluyendo TEV previo, ciruga o trauma
reciente, malignidad activa, embarazo, uso de estrgenos, edad avanzada, movilidad limitada, obesidad severa o desorden tromboflico conocido) se sugiere adicionalmente sentarse del lado del pasillo y deambular frecuentemente, si es posible, as como el uso de medias de presin
graduadas por debajo de las rodillas, con 15 a 30 mmHg de presin a
nivel de los tobillos. No se recomienda el uso de ASA o de anticoagulantes para prevenir el TEV
58

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

El riesgo de TEV en ciruga general y abdomino-plvica depende de


factores del paciente y del procedimiento. Este grupo de ciruga general
y abdomino-plvica incluye la ciruga gastrointestinal, la urolgica, la
ginecolgica y otros tipos de ciruga general (como ciruga de senos, de
tiroides y de paratiroides). La colecistectoma laparoscpica, la apendicectoma, la prostatectoma transuretral, la herniorrafia inguinal y la
mastectoma uni o bilateral son procedimientos de relativamente bajo
riesgo de TEV. Las cirugas abiertas abdominales o plvicas se asocian
con un riesgo ms alto de TEV, y es an ms alto en ciruga abdominal
o plvica de cncer. En el presente captulo las recomendaciones para
tromboprofilaxis se basan en el riesgo de TEV basado en los puntajes
de Rogers y Caprini, los cuales no sern analizados aqu por motivos de
espacio. En ciruga general y abdomino-plvica se recomienda nicamente deambulacin temprana si el riesgo de TEV es muy bajo (<0.5%;
puntaje de Rogers <7 o de Caprini 0). En riesgo bajo de TEV (~ 1.5%;
puntaje de Rogers 7-10 o de Caprini 1-2) se sugiere profilaxis mecnica,
preferiblemente con CNI. En riesgo moderado de TEV (~3%; puntaje de
Rogers >10 o de Caprini 3-4) se sugiere HBPM, dosis bajas de HNF o
profilaxis mecnica (preferiblemente con CNI) si el riesgo de sangrado
mayor no es alto, pero si este ltimo es alto o si las consecuencias del
sangrado pudieran ser particularmente severas, se sugiere la profilaxis
mecnica. Cuando el riesgo de TEV es alto (~6%; puntaje de Caprini
5) y el riesgo de sangrado mayor es bajo se recomienda profilaxis farmacolgica con HBPM o dosis bajas de HNF y se sugiere adicionar profilaxis mecnica con MCG o CNI; si existe contraindicacin para HBPM o
HNF, se sugieren dosis bajas de ASA, fondaparinux o profilaxis mecnica sola (preferiblemente con CNI); si el riesgo de sangrado mayor es
alto o si las consecuencias del sangrado pudieran ser particularmente
severas, se sugiere la profilaxis mecnica (preferiblemente con CNI) hasta que el riesgo de sangrado dismimuya y se pueda iniciar la profilaxis
farmacolgica; si el riesgo de TEV es alto y la ciruga abdomino-plvica
es por cncer, se recomienda profilaxis farmacolgica extendida (4 semanas) con HBPM
En ciruga cardaca con un post-operatorio no complicado se sugiere
profilaxis mecnica, preferiblemente con CNI; si el post-operatorio se
prolonga por complicaciones no hemorrgicas, se sugiere adicionar profilaxis farmacolgica con dosis bajas de HNF o HBPM.
En pacientes sometidos a ciruga torcica con riesgo moderado de
TEV y que no estn en riesgo alto de sangrado perioperatorio se sugiere
tromboprofilaxis con dosis bajas de HNF, HBPM o profilaxis mecnica
con CNI; si el riesgo de sangrado es alto, se sugiere profilaxis mecnica
con CNI hasta que disminuya el riesgo de sangrado y se pueda iniciar la
profilaxis farmacolgica; si el riesgo de TEV es alto (reseccin pulmonar
59

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

extensa, neumonectoma, neumonectoma extrapleural, esofaguectoma) y el riesgo de sangrado no es alto, se sugieren dosis bajas de HNF o
HBPM y adicin de profilaxis mecnica con MCG o CNI.
En pacientes sometidos a craneotoma se sugiere profilaxis mecnica
(preferiblemente con CNI), pero si el riesgo de TEV es alto (ej: craneotoma por cncer) se sugiere adicionar profilaxis farmacolgica cuando la
hemostasia sea adecuada.
En pacientes sometidos a ciruga espinal se sugiere profilaxis mecnica (preferiblemente con CNI), pero si el riesgo de TEV es alto (ej: pacientes con malignidad o aquellos sometidos a una aproximacin combinada antero-posterior) se sugiere adicionar profilaxis farmacolgica
cuando la hemostasia sea adecuada.
Para pacientes con trauma mayor se sugiere profilaxis con dosis bajas
de HNF, HBPM o profilaxis mecnica (preferiblemente con CNI). Cuando el riesgo de TEV es alto (incluyendo lesin aguda de medula espinal,
lesin cerebral traumtica y ciruga espinal por trauma), se sugiere adicionar profilaxis mecnica a la profilaxis farmacolgica cuando no haya
contraindicacin por lesin de miembros inferiores (MMII). Cuando la
profilaxis farmacolgica est contraindicada por sangrado, se sugiere
profilaxis mecnica (preferiblemente con CNI) cuando no est contraindicada por lesin de MMII, hasta que disminuya el riesgo de sangrado
y se pueda adicionar la profilaxis farmacolgica.
La ciruga ortopdica mayor incluye la artroplastia total de rodilla
(ATR), la artroplastia total de cadera (ATC) y la ciruga de fractura de
cadera (CFC), y el riesgo de TEV en estos procedimientos est entre los
mas altos de todas las especialidades quirrgicas. En ATC y ATR se
sugiere uno de los siguientes por un mnimo de 10 a 14 das (se sugiere
extender la profilaxis hasta por 35 das de manera ambulatoria): HBPM,
fondaparinux, apixabn, dabigatrn, rivaroxabn, dosis bajas de HNF,
VKA, ASA (utilidad controvertida) o 18 horas de un dispositivo de CNI
portable y de batera que permita registrar y reportar el tiempo de adherencia al mismo. En CFC se sugieren los mismos excepto el apixabn,
el dabigatrn y el rivaroxabn, para los cuales no hay an evidencia
suficiente para esta indicacin. En los tres procedimientos ortopdicos
mayores se recomienda el uso de una HBPM de preferencia a las otras
estrategias, comenzndola 12 horas antes de la ciruga o 12 horas despus e la misma. En la fase hospitalaria se sugiere utilizar profilaxis dual
con un antitrombtico y un dispositivo de CNI. Si el riesgo de sangrado
es alto, se sugiere utilizar nicamente el dispositivo de CNI. En pacientes con lesin aislada de MMII que requieran inmovilizacin y en aquellos sometidos a artroscopia que no tengan historia de TEV previo no se
recomienda tromboprofilaxis.

60

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

Anticoagulantes en la enfermedad tromboemblica venosa (TEV)


Ver los captulos Guas de manejo de la trombosis venosa profunda y
Guas de manejo del tromboembolismo pulmonar.
Anticoagulantes en sndromes coronarios agudos sin elevacin del
segmento ST (NSTEACS)
Ver el captulo Guas de manejo de los sndromes coronarios agudos sin
elevacin del ST.
Anticoagulantes en infarto agudo de miocardio (STEMI)
Ver el captulo Infarto agudo del miocardio con elevacin del ST.
Anticoagulantes durante intervencin coronaria percutnea (PCI)
En pacientes sometidos a PCI se debe administrar HNF. Si el paciente
no recibe concomitantemente un inhibidor de la GP IIb/IIIa, se puede
administrar un bolo IV inicial de 70 a 100 UI/Kg, con bolos adicionales
como sea necesario para obtener durante la PCI un ACT de 250 a 300
seg con HemoTec o de 300 a 350 seg con Hemochron. Si el paciente recibe concomitantemente un inhibidor de la GP IIb/IIIa, se recomienda
reducir el bolo IV inicial de HNF a 50 a 70 UI/kg, para alcanzar un ACT
de 200 a 250 segundos con cualquiera de los dos dispositivos (HemoTec
o Hemochron).
En pacientes que han recibido enoxaparina SC antes de la PCI, la AC
durante el procedimiento depender del momento en que fue administrada la ltima dosis. Si esta ltima dosis SC se administr dentro de las
8 horas previas, no se requiere AC adicional. Si se administr entre 8 y 12
horas antes o si el paciente ha recibido nicamente una dosis SC, se requiere un bolo adicional de enoxaparina de 0.3 mg/kg IV en el momento
del procedimiento. Si la ltima dosis se administr ms de 12 horas antes
de la PCI, se sugiere AC convencional con HNF durante el procedimiento. Si el paciente no ha recibido anticoagulacin previa, la PCI se puede
realizar con un bolo IV de enoxaparina de 0.5 a 0.75 mg/kg.
La bivalirudina es una alternativa razonable al uso de HNF e inhibidores de la GP IIb/IIIa en pacientes de "no alto riesgo" sometidos a
PCI electiva y en PCI primaria (bolo de 0.75 mg/kg seguido por una
infusin de 1.75 mg/kg/hora mientras dure el procedimiento). La bivalirudina podra ser preferible especialmente en pacientes con alto riesgo
de sangrado. En pacientes con HIT se recomienda utilizar durante la
PCI bivalirudina o argatrobn en lugar de HNF.
Debido al riesgo de trombosis de los catteres, el fondaparinux no
debe ser utilizado como anticoagulante nico durante PCI. Se debe administrar tratamiento IV adicional con un anticoagulante que tenga acti61

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

vidad anti-IIa (ej: HNF), teniendo en cuenta para su dosificacin si hay o


no administracin concomitante de un inhibidor IIb/IIIa.
Anticoagulantes en prevencin primaria y secundaria de enfermedad
coronaria (CAD)
Para pacientes con infarto de miocardio (STEMI) anterior y trombo ventricular izquierdo (VI) o en alto riesgo para trombo VI (FE <40%, trastorno de motilidad anteroapical) se recomienda warfarina (rango de INR
de 2.0 a 3.0) y ASA 75-100 mg/da los tres primeros meses; luego se suspende la warfarina y se contina terapia antiagregante plaquetaria dual
hasta los 12 meses como se recomienda en los SCA, y posteriormente
se contina terapia antiagregante plaquetaria simple indefinidamente.
Si al paciente se le implanta un BMS se sugiere terapia triple (INR de
2.0 a 3.0) por 1 mes, luego del cual se contina con warfarina y terapia
antiagregante simple hasta el tercer mes, momento en el cual se suspende la warfarina y se contina terapia antiagregante dual hasta los 12
meses; luego de los 12 meses, se contina terapia antiagregante simple
indefinidamente. Si al paciente se le implanta un DES se sugiere terapia
triple (INR de 2.0 a 3.0) por 3 a 6 meses, luego de los cuales se suspende
la warfarina y se contina con terapia antiagregante dual hasta los 12
meses; luego de los 12 meses, se contina terapia antiagregante simple
indefinidamente. Para pacientes con disfuncin VI sin enfermedad coronaria establecida y sin trombo VI no se recomienda terapia antiagregante plaquetaria ni warfarina. Para pacientes con disfuncin VI, sin enfermedad coronaria pero con trombo VI (ej: cardiomiopata de Takotsubo),
se sugiere warfarina (rango del INR de 2.0 a 3.0) por al menos 3 meses.
En pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria
(CABG) con SVG y/o IMA, que tengan una indicacin para anticoagulacin oral (ej.: prtesis valvular), se sugiere administrar un VKA adems
de la aspirina.
Anticoagulantes en enfermedad arterial oclusiva perifrica (PVD)
En pacientes con isquemia aguda de una extremidad, secundaria a
embolismo o trombosis, se recomienda AC inmediata con HNF para prevenir la propagacin del trombo. En pacientes que han sido sometidos a
embolectoma se recomienda AC sistmica con HNF seguida por AC a
largo plazo con un VKA para la prevencin del embolismo recurrente.
En los pacientes sometidos a ciruga de reconstruccin vascular mayor con injertos, se recomienda la administracin de HNF en el momento de aplicacin del clamp vascular. La dosis de HNF se puede ajustar
con un dispositivo de monitoreo tal como el ACT; en ausencia de monitoreo, se recomiendan dosis relativamente altas debido a la variabilidad
62

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

en la respuesta a la HNF (100 a 150 U/kg IV antes de la aplicacin del


clamp, con suplementos de 50 U/kg cada 45 a 50 minutos hasta que se
remuevan los clamps y la circulacin sea restablecida).
Se sugiere que los VKA no sean utilizados rutinariamente en los pacientes sometidos a bypass infrainguinal con vena o prosttico. En los
pacientes sometidos a bypass infrainguinal que tengan un riesgo alto de
oclusin del injerto con prdida de la extremidad, se sugiere la administracin de un VKA con aspirina.
Anticoagulantes en accidente cerebrovascular (ACV)
Aunque algunos expertos recomiendan AC temprana (primeras 12
horas del inicio del evento) en algunos subgrupos especficos de stroke
isqumico (ACV cardioemblico, ACV en progreso, trombo intraluminal documentado o diseccin arterial) no elegibles para trombolisis, se
sugiere no utilizar AC plena temprana con HNF o HBPM en ningn tipo
de poblacin con stroke.
En pacientes con stroke isqumico agudo sometidos a trombolisis y
que tienen movilidad restringida, se sugiere profilaxis para TEV con
heparina SC (HNF o HBPM, con preferencia por esta ltima) comenzndola luego de 24 horas de administrada la terapia tromboltica junto con
el ASA, o CNI; no se recomiendan las MCG. En las primeras 24 horas
luego de administrada la trombolisis no se recomienda administrar heparina profilctica para TEV ni ASA.
En pacientes con historia de ICT o ACV isqumico y FA se recomienda AC VO. Como se mencion previamente, las opciones actualmente
aprobadas son un VKA, dabigatrn y rivaroxabn. La AC debe iniciarse
usualmente entre una y dos semanas luego del evento, aunque se puede
considerar un inicio ms temprano cuando el riesgo de complicaciones
hemorrgicas es bajo (ej: ACV pequeo sin transformacin hemorrgica
en los estudios de imagen) y se debe retardar su inicio cuando el riesgo
de complicaciones hemorrgicas es alto (ej: ACV grande o evidencia de
transformacin hemorrgica en los estudios de imagen). Los pacientes
deben ser tratados con antiagregacin puente con ASA hasta que la
AC alcanza un nivel teraputico.
En pacientes con hemorragia intracerebral aguda (HIC) y movilidad
restringida, se sugiere profilaxis para TEV con heparina SC (HNF o
HBPM, con preferencia por esta ltima) comenzndola entre los das 2 y
4 del evento, o CNI; no se recomiendan las MCG.
En pacientes con historia de ICT o ACV no cardioemblico se recomienda tratamiento indefinido con ASA 75-100 mg/da, clopidogrel 75
mg/da, ASA/dipiridamol de liberacin extendida 25 mg/200 mg c/12
horas o cilostazol 100 mg c/12 horas. Los dos regmenes preferidos son
el clopidogrel y la combinacin de ASA/dipiridamol de liberacin ex63

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

tendida. Sin embargo, algunos expertos recomiendan AC VO en ciertas


poblaciones de pacientes con ACV no cardioemblico, como aquellos
con diseccin de arteria cervical, estenosis carotdea severa previa a
endarterectoma, sndrome antifosfolpidos, estenosis sintomtica de
arteria grande intracraneana y deficiencias de factores de coagulacin.
En pacientes con ACV isqumico asociado a lesiones articas aterosclerticas se recomienda ASA 50-100 mg/da. Cuando el ACV isqumico se asocia con trombos mviles en el arco artico, se sugiere VKA
(rango del INR de 2.0 a 3.0) o dosis baja de ASA (50-100 mg/da).
En pacientes con foramen oval permeable (FOP) o aneurisma del
septum atrial (ASA) y ACV isqumico criptognico se recomienda ASA
50-100 mg/da ms que terapia con VKA. Si a pesar de la terapia con
ASA el paciente experimenta recurrencia del ACV isqumico, se sugiere
iniciar VKA (rango del INR de 2.0 a 3.0) y consideracin de cierre del
defecto con dispositivo. En pacientes con FOP y ACV isqumico criptognico con evidencia de TVP se recomienda terapia con VKA (rango del
INR de 2.0 a 3.0) por 3 meses y consideracin de cierre del defecto con
dispositivo. En pacientes con FOP o ASA asintomticos no se recomienda terapia antitrombtica.
En pacientes con strands (excrecencias de Lambl) mitrales o articas o
con prolapso de la vlvula mitral que tienen historia de ICT o ACV, se
recomienda terapia antiplaquetaria.
La AC VO no est indicada en los pacientes con ACV causado por
tumores intracardacos o mbolos spticos no asociados con vlvulas
mecnicas protsicas.
En pacientes con trombosis de un seno venoso, se recomienda el uso
de HNF o HBPM durante la fase aguda, incluso en presencia de infarto
hemorrgico. Posteriormente, se debe administrar un VKA (rango del
INR de 2.0 a 3.0, promedio de 2.5) por 3 a 6 meses, aunque se puede considerar la AC indefinida si persisten los factores de riesgo para eventos
recurrentes.

Lecturas recomendadas
2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC
2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report
of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 57: e101-e198.
2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines and the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e44-e122.

64

2 ANTICOAGULANTES: MANEJO E INDICACIONES

Ansell J. New oral anticoagulants should not be used as first-line agents to prevent
thromboembolism in patients with atrial fibrillation. Circulation 2012; 125:
165-170.
Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College
of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;
141: e1S-e801S.
Davis EM, Packard KA, Knezevich JT, et al. New and emerging anticoagulant
therapy for atrial fibrillation and acute coronary syndrome. Pharmacotherapy
2011; 31: 975-1016.
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Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a
North-American perspective. Thromb Haemost 2011; 106: 571-584.
Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, Khatri P, et al. Oral Antithrombotic Agents
for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012. doi: 10.11-61/STR.0b013e318266722a
Granger CB, Armaganijan LV. Newer oral anticoagulants should be used as firstline agents to prevent thromboembolism in patients with atrial fibrillation and
risk factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012; 125: 159-164.
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fibrillation: emergence of alternative oral anticoagulants. Circulation 2012; 125:
1577-1583.
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atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndromes and/or
undergoing percutaneous coronary intervention/stenting: A consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Thromb
Haemost 2010; 103: 13-28.
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biol 2012; 32: 569-574.
Wittkowsky AK. Novel oral anticoagulants and their role in clinical practice. Pharmacotherapy 2011; 31: 1175-1191.

65

GUAS DE MANEJO DE LAS


DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN
PRIMARIA Y SECUNDARIA

Jorge Enrique Velsquez Vlez, MD; Mauricio Duque, MD

El pilar fundamental sobre el cual se ha definido las intervenciones teraputicas con relacin a las alteraciones en los lpidos sricos o dislipidemias en la ltima dcada se conoce como tercer reporte del panel de
expertos sobre deteccin, evaluacin y tratamiento del colesterol sanguneo alto en adultos (Adult Treatment Panel III ATP III), que resume
las recomendaciones para el manejo del colesterol srico. Son mltiples
las sociedades cientficas en el mundo que han presentado su visin y
recomendaciones sin alejarse en forma importante de los conceptos fundamentales. Las mayores diferencias se pueden resumir en estimacin de
riesgo, aplicabilidad y algunas recomendaciones.
Las recomendaciones estn enfocadas de acuerdo a la ausencia de enfermedad cardiocerebrovascular (prevencin primaria), su presencia (prevencin secundaria) y trastornos congnitos o adquiridos de los lpidos..
Se define dislipidemia cuando los niveles de colesterol total, colesterol LDL, triglicridos, apolipoprotena B (apo-B), niveles de Lp(a) se
encuentran por encima del percentil 90, o cuando el colesterol HDL y/o
los niveles de Apo A-1, se encuentran por debajo del percentil 10 para
la poblacin general.
La prevalencia de dislipidemia vara con la poblacin estudiada, la incidencia es alta en pacientes con enfermedad coronaria prematura, siendo tan alta como 80 a 88%.

Identificacin de pacientes en riesgo


Las recomendaciones del ATP III para el tratamiento de la hipercolesterolemia son basadas en el colesterol- LDL (LDL-C), y estn influenciadas por la coexistencia de enfermedad coronaria y de numerosos factores de riesgo cardaco. Hay cinco pasos para determinar la categora
individual de riesgo:

67

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Paso 1

El primer paso es determinar el riesgo del paciente, con obtencin de


un perfil lipdico, los resultados son clasificados como se presentan en
la tabla 1.
Tabla 1. Clasificacin de colesterol LDL, total y HDL.

Colesterol LDL mg/dl


< 100
100 a 129
130 a 159
160 a 189
> 190

ptimo
Cercano o superior al ptimo
Limtrofe alto
Alto
Muy alto

Colesterol total mg/dl


< 200
200 a 239
> 240

Deseable
Limtrofe alto
Alto

Colesterol HDL mg/dl


< 40
>60

Bajo
Alto

Adult Treatment III.

Paso 2

Identificar equivalentes de enfermedad coronaria, que son factores de


riesgo del paciente para eventos cardacos y que le confieren un riesgo
similar a aquellos con enfermedad coronaria y son:
Diabetes mellitus.
Enfermedad arterial carotdea sintomtica.
Enfermedad arterial perifrica.
Aneurisma de aorta abdominal.
Mltiples factores que confieran riesgo a 10 aos de enfermedad coronaria > 20%.
En adicin a las condiciones identificadas por el ATP III, como equivalentes coronarios, se considera la insuficiencia renal crnica (definida
como creatinina plasmtica mayor de 1.5 mg/dl tasa de filtracin glomerular estimada como menor a 60 ml/min por 1.73 m2).
Paso 3

Identificar factores de riesgo adicionales:


Tabaquismo.
68

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Hipertensin (mayor o igual a 140/90 uso de medicacin anti-hipertensiva).


Colesterol HDL bajo (HDL-C) menor de 40 mg/dl.
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura. (hombres menores de 55 aos, mujeres menores de 65 aos).
Edad (hombres mayores de 45 aos, mujeres mayores de 55 aos).

El HDL-C mayor o igual a 60 mg/dl se considera como protector y su


presencia elimina un factor de riesgo del conteo total.
Paso 4

Si dos o ms factores de riesgo estn presentes, en un paciente sin enfermedad coronaria o con un equivalente coronario, el riesgo a 10 aos de
enfermedad coronaria debe ser evaluado usando la modificacin de las
tablas de riesgo de Framingham del ATP III.
El riesgo no necesita ser asignado en personas sin enfermedad coronaria, quienes tienen cero un factor, considerndose a estos individuos
en la categora de riesgo a 10 aos menor del 10 %.
Paso 5

El ltimo paso es determinar la categora de riesgo que establece la meta


de LDL, cuando iniciar cambios en el estilo de vida y cuando considerar
terapia farmacolgica (tablas 2 y 3).
Otros factores de riesgo importantes
Factores de riesgo surgidos de datos epidemiolgicos, tales como la obesidad, inactividad fsica, alteracin de la glucosa en ayunas, marcadores
de inflamacin, homocistena, anormalidades trombticas, y disfuncin
endotelial.

Triglicridos y aterosclerosis
El posible efecto de un metabolismo anormal de los triglicridos sobre la
aterosclerosis, ha sido estudiado para la evaluacin de los eventos coronarios, sin embargo permanece la incertidumbre acerca de si hay una asociacin independiente entre hipertrigliceridemia y enfermedad coronaria.
Niveles sricos de triglicridos

ptimo < 100 mg/dl


Normal: < 150 mg/dl.
Limtrofe alto: 150 a 199 mg/dl.
Alto: 200 a 499 mg/dl.
Muy alto: 500 mg/dl.
69

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 2. Modificaciones del ATP III en metas de LDL-C, cambios en el estilo de


vida y terapia farmacolgica.
Categora de riesgo

Riesgo alto: enfermedad


coronaria o equivalente
(riesgo a 10 aos mayor
20%)

Meta LDL

Nivel LDL
para iniciar
cambios en
estilo de vida

< 100 mg/ 100 mg/dl


dl; opcional
< 70 mg/dl
en muy alto
riesgo.

Nivel de LDL
para considerar
frmacos
Mayor o igual a 100
mg/dl,
considerar
opciones de drogas.

Riesgo moderadamente < 130 mg/dl


alto: 2 ms factores de
riesgo. (riesgo a 10 aos
10 a 20%)

130 mg/dl

130 mg/dl.
100 a 129 mg/dl
considerar opciones
de drogas.

Riesgo moderado: 2 < 130 mg/dl


ms factores de riesgo (riesgo a 10 aos <
10%).

130 mg/dl

160 mg/dl.

Bajo riesgo: 0 a 1 factor < 160 mg/dl


de riesgo.

160 mg/dl

190 mg/dl; 160


a 189 mg/dl considerar opciones de
drogas.

Adult Treatment Panel III. Circulation 2002; 106: 3143. Modificaciones de Grundy,
SM, Cleeman, JI, Merz, CN, et al, Circulation 2004; 110:227.
Tabla 3. Definicin de muy alto riesgo en las guas NCEP.

Enfermedad cardaca coronaria establecida


ms
Mltiples factores de riesgo. (especialmente diabetes)

Factores de riesgo severos y pobremente controlados (especialmente


tabaquismo activo)

Mltiples factores de riesgo de sndrome metablico. ( especialmente


triglicridos 200 mg/dl, ms Colesterol no HDL 130 mg/dl, ms HDL-C
menor de 40 mg/dl

Sndrome coronario agudo


Adaptado de Grundy, SM, Cleeman, JI, Merz, NB, et al. Circulation 2004; 110: 227.

70

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

En adicin al posible papel directo de la hipertrigliceridemia, se asocian


una serie de anormalidades lipdicas que predisponen a la aterosclerosis: niveles bajos de HDL-C, la presencia de partculas de LDL pequeas
y densas, la presencia de triglicridos aterognicos ricos en remanentes
de lipoprotenas, resistencia a la insulina, incremento en la coagulabilidad y viscosidad; la hiperviscosidad mediada por triglicridos puede
contribuir a la disfuncin endotelial, isquemia tisular y el sndrome de
quilomicronemia.
El ms reciente consenso del manejo de trastorno de los triglicridos
reconoce un papel fundamental a stos en el metabolismo de los lpidos
y confirma que no tienen una relacin directa con la aterognesis, pero
representan un importante biomarcador de riesgo cardiovascular dada
su estrecha relacin con niveles de remanentes de partculas aterognicos y ApoCIII.
El principal riesgo de la hipertriglicemidemia se ubica en pacientes
con niveles excesivamente altos secundarios a defectos en el metabolismo de triglicridos y que se asocia a un riesgo de desarrollar pancreatitis
cuando los niveles son superiores a 1000 mg/dl. Ms an, vemos como
la resistencia a la insulina, la obesidad y el sedentarismo pueden empeorar la condicin de riesgo del sndrome metabolico. De esta forma
la primera intervencin de cuerpo mdico es reconocer conductas de
riesgo y entrar a generar cambios importantes y duraderos en el estilo
de vida de nuestros pacientes.
En pacientes donde los niveles de colesterol LDL se encuentren en
metas, lo recomendado para identificar el riesgo cardiovascular residual
ser la medicin de colesterol no HDL, Apo B o ambos.
El consenso recomienda unos nuevos niveles para los triglicridos,
donde se define un valor menor de 100 mg/dl como ptimo, menor de
150 mg/dl normal, limtrofe 151 a 199 mg/dl, alto de 200 a 499 mg/dl y
muy alto, mayor a 500.

Tratamiento en hipertrigliceridemia
El objetivo principal es una modificacin muy importante en el estilo
de vida del paciente, donde la reduccin en 5 a 10% del peso impacta
en una disminucin de hasta el 20% en valor de TG. Como punto de
partida, una modificacin en la dieta consistente en reduccin de aporte
de carbohidratos (incluyendo azucares y fructosa) y una mayor ingesta
de grasa no saturada, traduciendo en reducciones adicionales del 10 al
20% en niveles de TG.
Adems, medidas como el ejercicio aerbico, eliminacin de grasas
trans, restriccin del consumo de cidos grasos saturados, el suplemento con cidos grasos omega-3 son reconocidas como acciones generales
que logran una reduccin significativa en niveles de TG.
71

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

El tema del tratamiento farmacolgico de la hipertrigliceridemia no


est completamente claro, dada la falta de estudios clnicos que demuestren el beneficio real de esta terapia para la enfermedad cardiovascular.
A pesar de esto, es necesario que el mdico tratante tenga en cuenta
causas secundarias de hipertrigliceridemia que son potencialmente modificables, como efectos de medicamentos, enfermedades sistmicas no
adecuadamente tratadas y condiciones propias de los pacientes (adquiridas o congnitas) (tabla 4).
Tabla 4. Posibles causas de hipertrigliceridemia.

Predisposicin gentica
Obesidad
Consumo de alcohol
Dieta rica en carbohidratos simples
Diabetes mellitus tipo 2
Hipotiroidismo
Enfermedad renal crnica
Embarazo (los niveles de TG pueden duplicar su concentracin durante el
tercer trimestre)
Enfermedades autoimunes (Lupus eritematoso)
Medicamentos:

Esteroides
Estrgenos (especialmente orales)
Tamoxifeno
Antihipertesivos (Beta bloqueadores, tiazidas, antihipertensivos)
Isotretinoina
Ciclosporina
Terapias antirretroviral (inhibidores de proteasas)
Medicamentos psicotrpicos (fenotiazinas y antisicticos de segunda
generacin

Se reconoce como principal indicacin para el tratamiento farmacolgico de la hipertrigliceridemia en aquellos pacientes con niveles mayores a 500 mg/dl que presentan riesgo de presentar pancreatitis y que no
han logrado adecuada reduccin en los niveles sricos de TG con la modificacin en el estilo de vida. A la fecha, no hay informacin derivada
de estudios clnicos o registros poblacionales que permitan demostrar
beneficio clnico real de reduccin del riesgo cardiovascular mediante la
reduccin de los niveles de TG; y secundario a esto modificar la terapia
farmacolgica que tiene como meta primordial la reduccin del LDL.
Solo se acepta a la fecha para pacientes diabticos tipo 2, en quienes a
pesar de un control adecuado de la diabetes, persistan con niveles ele72

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

vados de LDL y TG, la combinacin entre un fibrato diferente a gemfibrozilo y una estatina (ACCORD). Queda por establecer si las diferentes
opciones farmacolgicas para el manejo de hipertrigliceridemia influencian en forma favorable los eventos cardiovasculares, ms all de las
terapias probadas (estatinas). Por lo tanto, estudios clinicos adicionales
que asi lo demuestren sern necesarios antes de modificar las recomendaciones actuales.

Dieta
La evidencia apunta al papel donde las grasas saturadas y trans, contribuyen a la gnesis de la enfermedad cardaca, por tanto, las grasas monoinsaturadas y poli-insaturadas son protectoras. Basados en datos de
Nurses Health Study, el riesgo de enfermedad cardaca coronaria se reduce por 42%, si el 5% de energa de las grasas saturadas son reemplazadas
por grasas insaturadas y 53%, si el 2% de energa de las grasas trans se
reemplaza por energa de grasa insaturadas no hidrogenadas. La ingesta regular de frutas y vegetales tambin tiene un papel protector.

Prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular


Los pacientes con enfermedad coronaria establecida tienen alto riesgo de
subsecuentes eventos cardiovasculares, incluyendo infarto del miocardio,
eventos cerebrovasculares y muerte por enfermedad cardiovascular.
Son esenciales las modificaciones en los factores de riesgo, como cambios en el estilo de vida, terapias farmacolgicas para la dislipidemia,
hipertensin, abandono del tabaquismo, adecuado control glucmico en
diabticos. Los principales medicamentos en la prevencin secundaria
incluyen aspirina, estatinas, betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Las guas de ATP III publicadas en 2001, recomiendan que la meta de
colesterol LDL debe ser menor de 100 mg/dl en todos los pacientes de
alto riesgo, involucrando prevencin secundaria y equivalentes coronarios incluyendo diabetes.
Esta meta tambin fue recomendada por las guas 2006 AHA/ACC
para prevencin secundaria. Las guas modificadas de ATP III publicadas en 2004 recomiendan una meta opcional de LDL por debajo de 70
mg/dl, para pacientes con muy alto riesgo.
Se ha propuesto a la luz de la evidencia, especialmente datos de PROVE-IT-TIMI 22 y TNT, metas de LDL menores de 70 mg/dl, en pacientes
con enfermedad coronaria establecida, con equivalentes coronarios tales
como enfermedad vascular aterosclertica no coronaria, diabetes mellitus o insuficiencia renal crnica, y en pacientes con mltiples factores de

73

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

riesgo que confieren riesgo a 10 aos de enfermedad coronaria mayor


de 20%.
Otros expertos han recomendado una aproximacin menos agresiva
basada en un pequeo incremento en los efectos colaterales de la terapia
con altas dosis de estatinas, costo de estas medicaciones, y la ausencia
de beneficio sobre la mortalidad excepto en pacientes con sndrome coronario agudo.
Las estatinas son las drogas de primera lnea para virtualmente todos
los pacientes con dislipidemia, ya que disminuyen el colesterol LDL y
los triglicridos e incrementan el colesterol HDL.

Tratamiento farmacolgico
Los agentes hipolipemiantes incluyen varias clases de drogas que incluyen inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMG
CoA) o estatinas, derivados del cido fbrico, secuestrante de cidos biliares, inhibidores de la absorcin de colesterol y cido nicotnico. Estas
drogas difieren en su mecanismo de accin y en el grado y tipo de efecto
hipolipemiante; as, las indicaciones de una droga en particular estn
influenciadas por la anormalidad lipdica de base.
Estatinas
Son inhibidores competitivos de la HMG CoA reductasa, que limita los
pasos en la biosntesis del colesterol; incluyen la lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina.
Son las ms poderosas drogas para disminuir el LDL-C, y son usadas
en la prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular,
con reducciones en el rango de 30 a 63 % (tabla 5).
Rosuvastatina, atorvastatina y simvastatina causan un gran porcentaje de cambio en LDL-C, y son preferidas en pacientes que requieren
una reduccin mayor al 35%.
Atorvastatina y fluvastatina no requieren ajuste de dosis en pacientes con disfuncin renal y son preferidas en pacientes con alteracin
severa de la funcin renal.
En pacientes con enfermedad heptica crnica quienes requieren
estatinas a causa de alto riesgo cardiovascular, se recomienda abstinencia completa de alcohol y el uso de estatinas hidroflicas como
pravastatina o rosuvastatina a dosis bajas.
Pocas interacciones farmacocinticas con otras drogas ocurren con
pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina dado que ellas no son metabolizadas por el CYP3A4.

74

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

La pravastatina y la fluvastatina probablemente causen menos toxicidad muscular que otras estatinas.
La pravastatina es la estatina de eleccin en pacientes en tratamiento
con ciclosporina.
Pravastatina y fluvastatina son las estatinas de eleccin en pacientes tratados con gemfibrozil u otros derivados del cido fbrico. Sin
embargo deben ser usadas con cautela solo si el beneficio supera el
riesgo de toxicidad muscular. El fenofibrato es el fibrato preferido en
pacientes quienes requieren terapia combinada con estatinas.
El monitoreo rutinario de la creatn quinasa (CK), no es recomendado, sin embargo determinaciones de niveles basales son tiles como
referencia, previo al inicio de la terapia.

Tabla 5. Dosis y eficacia de las estatinas.

Medicacin

Dosis usual

Eficacia

Rosuvastatina

10-20 mg

Reduce C-LDL 55%


Reduce TG 20-25%
Aumenta HDL 8-10%

Atorvastatina

10-80 mg 1v/da (noche)

Reduce CT 25-45%
Reduce LDL 26-60%
Reduce TG 17-53%
Aumenta HDL 5-13%

Pitavastatina

2-4 mg/dia (noche)

Reduce CT 29%
Reduce LDL 31-45%
Reduce TG 17%
Aumenta HDL 14%

Simvastatina

5-40 mg da, una o dos dosis en Reduce CT 19-36%


la noche
Reduce LDL 26-47%
Reduce TG 12-34%
Aumenta HDL 8-16%

Pravastatina

10-80 mg en una dosis

Reduce CT 16-25%
Reduce LDL 22-34%
Reduce TG 15-24%
Aumenta HDL 2-12%

Fluvastatina

20-80 mg en una dosis

Reduce CT 16-27%
Reduce LDL 22-36%
Reduce TG 12-25%
Aumenta HDL 3-11%

Lovastatina

10-80 mg en una dosis (noche) o Reduce CT 16-34%


dos dosis divididas
Reduce LDL 21-42%
Reduce TG 6-27%
Aumenta HDL 2-10%

75

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Secuestrantes de cidos biliares


Incluyen colestiramina, colestipol y colesevelam. Estos agentes ligan
cidos biliares en el intestino, resultando en interrupcin de la reabsorcin de cidos biliares lo cual es eficiente en 90%.
La reduccin en el depsito de colesterol intraheptico, promueve
la sntesis de receptores apo B/E (LDL), que ligan el colesterol del
plasma, causando reduccin del colesterol sanguneo.
Son efectivas en elevaciones del colesterol LDL de leve a moderadas. Bajas dosis 8 gr/da de colestiramina o 10 gr/da de colestipol,
pueden reducir el colesterol LDL por 10 a 15%. Logran una ms pronunciada reduccin (24%) con dosis mximas de 24 y 30 gr/da respectivamente.
Pueden usarse en combinacin con estatinas o cido nicotnico.
Pueden alterar la absorcin de drogas como digoxina, warfarina y
vitaminas solubles en grasas.
cido nicotnico
Est disponible en varias formulaciones, que incluye una forma cristalina de liberacin inmediata y formulaciones de liberacin sostenida tales
como Niacor y Niaspn.
Inhibe la produccin heptica de VLDL y consecuentemente su metabolito LDL.
Eleva el HDL en 30 a 35%.
A dosis de 500 mg, 3 veces por da, elevan el HDL 20%, reducen el
LDL en 5%; a dosis altas de 1.5 gr tres veces al da produce cambios
ms prominentes, elevacin de HDL en 33%, y reduccin de LDL en
23%. Altas dosis de cido nicotnico bajan los niveles de lipoprotena
(a) en 35%.
Su uso es limitado por la pobre tolerabilidad a dosis usuales (1.5 a
4.5 g/da), enrojecimiento facial, prurito, parestesias y nuseas. El
enrojecimiento facial es menos comn en las formas de liberacin
retardada.
Puede producir hepatotoxicidad y hepatitis fulminante. Con el Niaspn no se ha documentado hepatotoxicidad significativa.
Ezetimibe

76

Inhibe la absorcin del colesterol de la dieta y del colesterol biliar en


el borde en cepillo del intestino, sin afectar la absorcin de triglicridos o vitaminas solubles en grasas.
Su mecanismo de accin incluye la protena Niemann-Pick C1 like 1
(NPC1L1), involucrada en el trasporte de colesterol.
En combinacin con estatinas produce una disminucin sustancial
del LDL-C. Cuando se adiciona ezetimibe a la estatina, se produce
reduccin adicional del 25% de los niveles de LDL-C, disminucin

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

del 14% en los niveles de triglicridos e incremento en el 2.7% de los


niveles de HDL. Esta asociacin ha sido usada con seguridad.
Probucol
Modestamente reduce el colesterol LDL; ms prominentemente reduce
el colesterol HDL. Es de valor al incrementar la resistencia del LDL a la
modificacin oxidativa hacia formas ms aterognicas.
Terapia de reemplazo estrognica

En mujeres post-menopusicas, tiene un efecto favorable sobre el perfil lipdico.


Los datos provenientes de los estudios observacionales que evaluaban los anticonceptivos orales (ACOS) de primera y segunda generacin, pudieron demostrar consistentemente un pequeo pero
significativo aumento del riesgo de IAM y TVP entre las usuarias
actuales, especficamente en fumadoras, mientras tanto, el retiro o la
utilizacin de una formulacin de tercera generacin se asocia con
una reduccin o no elevacin del riesgo.
La ms reciente generacin ACOS que se utiliza actualmente no se
asocia con aumento de riesgo de IAM, aunque persiste un riesgo mayor de TVP en este tipo de pacientes.

Tabla 6. Resumen de las directrices para prescribir anticonceptivos hormonales para


mujeres con riesgo cardiovascular elevado.

Hipertensin

PA bien controlada en mujeres >35 aos de edad, saludable, no fumadora. Evaluar respuesta a ACOS
Si PA permanece controlada continuar ACOS
Si PA no controlada evaluar otras opciones

Dislipidemia

LDL-C >160 mg/dl o mltiples factores de riesgo cardiovascular se recomiendan mtodos no hormonales

Diabetes

Diabetes tipo I o II, los ACOS solo estn indicados en mujeres < 35 aos, saludables, no fumadoras. En las dems
progesterona o DIU

Tabaquismo

Fumadora >35 aos, se recomiendan mtodos no hormonales

Obesidad

IMC >30 Kg/m2 se recomiendan mtodos no hormonales

Mayor a 35 aos Sana, no fumadora, bajas dosis de Etilen estradiol (<50 g)


hasta llegar a la menopausia
Adaptado de: Shufelt C, Merz N. Contraceptive Hormone Use and Cardiovascular
Disease. J Am Coll Cardiol 2009;53:221

77

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Fibratos
Los fibratos disponibles actualmente son gemfibrozil, fenofibrato, clofibrato, benzafibrato y ciprofibrato. El clofibrato ha sido asociado con
colangiocarcinoma, y otros cnceres gastrointestinales.
Reducen los triglicridos por 35 a 50% y elevan el HDL por 15 a 25%.
Estos efectos son mediados en parte por activacin de PPARSs (peroxisome proliferator-activated receptors).
Dislipidemia diabtica
Este trastorno es una dislipidemia esencialmente aterognica en personas con diabetes tipo 2. Aunque los TG elevados, HDL bajo o ambos se
presentan en este grupo de pacientes, el blanco primario del tratamiento
es el C-LDL. Como la diabetes es considerada equivalente de enfermedad coronaria, el objetivo es un C-LDL menor de 100 mg/dl. Cuando
los niveles de colesterol LDL se encuentran entre 100-129 mg/dl existen
varias opciones como incrementar la intensidad del tratamiento de reduccin del LDL, agregar un frmaco para modificar la dieta aterognica (fibrato o cido nicotnico) e intensificar el control de otros factores
de riesgo que incluyen la hiperglicemia. Cuando los niveles de TG se
encuentran > 200 mg/dl, el colesterol no HDL se convierte en el blanco
secundario del tratamiento (tabla 7).
Tabla 7. Prioridades en el tratamiento de la dislipidemia diabtica en el adulto.

Disminucin del colesterol LDL


Primera opcin: estatinas.
Segunda opcin: secuestradores de cidos biliares o fenofibrato.
Incremento en el colesterol HDL
Cambios en el comportamiento: actividad fsica, prdida de peso, suspender
el tabaquismo.
cido nicotnico con precaucin o fibratos.
Disminucin de los TG
Control glicmico en forma prioritaria.
Fibratos.
Estatinas en dosis altas en pacientes que tienen LDL alto.
Hiperlipidemia combinada
Primera opcin:
Segunda opcin:
Tercera opcin:

78

control glicmico + dosis altas de estatinas


control glicemia + estatina + fibrato
control glicemia + resina + fibrato
control glicemia + estatina + cido nicotnico
(con control glicmico cuidadoso)

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Tratamiento de la hipercolesterolemia resistente a drogas


Algunos pacientes no responden a las opciones teraputicas, como en
algunos casos de hipercolesterolemia familiar y surge la necesidad de
buscar otras alternativas.
Afresis de LDL
Se refiere a la remocin extracorprea de colesterol LDL circulante, por
intercambio plasmtico o por mtodos selectivos que usan afinidad cromatogrfica.
Varios estudios pequeos de afresis de LDL, producen una reduccin del colesterol LDL en 53 a 74% en pacientes con hipercolesterolemia familiar, reportando una reduccin en la frecuencia de angina o
una mejora en la tolerancia al ejercicio despus de uno a tres aos de
seguimiento. Sin embargo en controles angiogrficos no se ha demostrado diferencias en el dimetro luminal.
Trasplante heptico
Dos informes han descrito los resultados del trasplante heptico, para
suplir los receptores normales de LDL, en dos pacientes con hipercolesterolemia familiar homozigtica. Ambos muestran un marcado beneficio.
El trasplante heptico puede ser considerado una opcin en pacientes
seleccionados.
Terapia gnica
Es una posible aproximacin futura al tratamiento de la hipercolesterolemia familiar, con la suplencia del gen del receptor normal de LDL.
En un estudio en ratones se us un vector colaborador dependiente
del adenovirus, para proporcionar un receptor VLDL, un miembro de la
familia de genes del receptor LDL.
En otro estudio piloto se usaron complejos liposmicos de proapo
A-I, recombinante humano.
La apolipoprotena (apo) A-I, es el principal componente del HDL,
que promueve el trasporte reverso de colesterol, llevando el colesterol
de los tejidos perifricos al hgado para su eliminacin o conversin en
cidos biliares.

Tratamiento de las dislipidemias en poblaciones especiales


Dislipidemia familiar
Se han descrito mltiples defectos monognicos relacionados con alteraciones variables en los niveles de lpidos sricos. Se reconoce como
79

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

la alteracin ms frecuente a la hipercolesterolemia familiar, estrechamente relacionada con la enfermedad cardiovascular. Adicionalmente,
se ha demostrado que el patrn de presentacin de estas alteraciones no
es verdaderamente el resultado de la alteracin de un nico gen, por el
contrario, sern la sumatoria de alteraciones las que se manifestarn en
mayor o menor grado de alteracin.
Hipercolesterolemia familiar combinada
Es la hipercolesterolemia de origen congnito ms frecuente (1:100) y
claramente responsable de morbi-mortalidad cardiovascular temprana.
Se caracteriza por LDL y/o TG elevados, siendo una condicin que se
acompaa de diabetes tipo 2 y sndrome metablico. El tratamiento de
esta condicin estar definido por el riesgo cardiovascular y la historia
familiar de cada paciente. El tratamiento farmacolgico con estatinas estar indicado y las dosis mximas toleradas e incluso las terapias combinadas con fibratos (excepto gemfibrosilo), ezetimibe o incluso terapia
triple.
Hipercolesterolemia familiar
Es una condicin heterocigota que afecta 1 en 500 en poblacin europea
con un patrn hereditario dominante y de penetrancia completa; se caracteriza por niveles de LDL que estn muy por encima del doble del
valor normal, y en la mayora de los casos son secundarios a un defecto
en el receptor de LDL a nivel heptico que impide su catabolismo. Los
niveles de LDL en el adulto se ubican entre 200 a 400 mg/dl pero pueden aumentar en presencia de obesidad. Generalmente cursan con TG
en valores normales.
Los hallazgos clnicos tipo xantomas tendinosos, xantelasma o anillos
corneales en adolescentes y adultos jvenes an en ausencia de historia
familiar, obligan a iniciar la bsqueda de alteraciones en los lpidos y
especficamente hipercolesterolemia familiar. En las familias afectadas
es necesario iniciar estudios en todos aquellos menores de 40 aos para
deteccin temprana de la alteracin e instaurar una estrategia teraputica a todo nivel. Cursan con enfermedad cardiovascular muy temprana
en menores de 50 y 60 aos en hombres y mujeres respectivamente. Lo
delicado del anlisis anterior es la mortalidad tan alta que implica, siendo cercana al 50% en hombres, antes de 50 aos, y del 15% en mujeres
menores de 60 aos.
En estos pacientes los ndices de riesgo no son aplicables y al momento del diagnstico se deben considerar como de muy alto riesgo. Esto
implica intervenciones farmacolgicas agresivas reconociendo que es
muy poco probable llegar a las mismas metas teraputicas.
80

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Hipercolesterolemia familiar homocigota


Entidad rara, mas frecuente en poblacin europea, relacionada por defectos genticos o la consanguinidad. Los padres son heterocigotos y solo
25% de sus hijos padecern esta condicin. Siempre tiene un comportamiento muy agresivo y una altsima tasa de morbi-mortalidad cardiovascular. Su no tratamiento oportuno implica mortalidad en adolescencia y
adultos jvenes, secundaria a enfermedad coronaria y estenosis artica.
Los nios afectados desarrollan xantomas en tendn, plantar y tuberosa, acumulaciones subcutneas de color naranja-amarillo en las nalgas, fosas ante-cubitales, rodillas, y manos.
El tratamiento en estos pacientes estar basado en estatinas de mayor
potencia y a la dosis mxima tolerada y terapia combinada con un segundo o tercer medicamento, estando muy atento al riesgo de interacciones y miopata. A pesar de lo agresiva de la intervencin, esta puede
no ser suficiente en este tipo de pacientes y es all donde terapias como
la afresis e inclusive el trasplante heptico tienen su nicho.
Disbetalipoproteinemia familiar
Enfermedad hereditaria rara de carcter autosmico recesivo de penetrancia variable. La mayora de los casos es secundaria a un defecto en
el gen de Apo E. La Apo E es importante en la depuracin heptica
de remanentes de quilomicrones y molculas intermedias de colesterol
(IDL). Su expresin se puede magnificar en presencia de diabetes mellitus, hipotiroidismo u obesidad.
Los niveles de colesterol total y TG estn elevados en forma caracterstica previa al tratamiento. Los pacientes desarrollan xantoma tuberoso, comprometiendo los codos y rodillas, y xantoma palmar con mayor
compromiso en los pliegues de la piel de sus manos y muecas.
El riesgo cardiovascular de estos pacientes es muy elevado. Presentando enfermedad aterosclertica acelerada, con compromiso coronario y vascular perifrico. El tratamiento de estos pacientes debe estar a
cargo de un grupo multidisciplinario, la terapia farmacolgica incluye
desde el inicio combinaciones de estatinas y fibratos.
Nios
La modificacin en la dieta y los cambios en el estilo de vida son la estrategia teraputica de eleccin en la poblacin peditrica, con excepcin de
los trastornos congnitos previamente descritos. En casos de hipercolesterolemia familiar el uso de estatinas se diferir su inicio entre los 10 y los
18 aos de acuerdo al seguimiento clnico del paciente, donde mediante
evaluaciones peridicas del espesor de intima/media carotideo se puede
predecir la progresin de la enfermedad aterosclertica. La edad exacta
81

de inicio no esta clara y depende del juicio clnico. Se recomienda antes de


los 18 aos cuando la historia familiar es adversa.
Aunque las pruebas del posible dao fetal secundario al efecto de las
estatinas son poco concluyentes, a las mujeres en edad reproductiva se
les debe recomendar evitar el embarazo mientras estn recibiendo tal tratamiento, y suspender al menos por tres meses antes de la concepcin.
Ancianos
Es una poblacin en franco aumento, con estudios de prevencin primaria y secundaria que avalan su uso. En la mayora de los casos con
mltiples comorbilidades asociadas, pero reconociendo que el principal
factor de riesgo es la edad. En pacientes mayores de 65 aos es claro en
beneficio de la intervencin con estatinas, buscando en lo posible, sin
aumentar el riesgo, las metas teraputicas. Para los mayores de 80 aos
esta situacin no es tan clara y ser necesario individualizar cada caso.
Las limitaciones son reales, pues estos pacientes tienen una alteracin
en los mecanismos farmacocinticos y farmacodinmicos que sumados
a las comorbilidades de sus respectivos tratamientos los pone en riesgo alto de interacciones medicamentosas. Estos medicamentos se prescriben en menor proporcin en este tipo de pacientes dada la creencia
equivocada de no beneficio.
Pacientes en contexto de sndrome coronario agudo
Los pacientes bajo esta situacin se ubican como poblacin de muy alto
riesgo de recurrencia temprana y a largo plazo, por lo cual requieren
una intervencin temprana y agresiva. Recomendando dosis altas de estatinas incluso desde el mismo da del evento coronario. Los niveles de
colesterol total y sus fracciones debern ser analizados 4 a 6 semanas de
iniciada la intervencin para definir ajustes tempranos, buscando una
meta teraputica y disminuir posibles complicaciones.
Falla cardaca
En este contexto las estatinas solo tienen un papel, y es en los pacientes
con cardiopata isqumica en quienes se busca reducir el riesgo de nuevos eventos coronarios, que impactan directamente y en forma negativa
el pronstico de stos. A la fecha no hay indicacin del uso de estatinas
en cardiopata no isqumica, por el contrario en este tipo de paciente los
niveles sricos de colesterol son un marcador pronstico.
Enfermedad renal crnica
El creciente compromiso en la funcin renal en poblacin adulta en
general expone a estos pacientes a un cambio importante en su riesgo

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

cardiovascular. Es as como el riesgo de muerte de causa cardaca para


pacientes que inician dilisis se sita en 38 por 1000 pacientes al ao.
A medida que se deteriora la depuracin de creatinina, se acentan las
alteracin en el perfil de lpidos. Las alteraciones iniciales demuestran
reduccin en niveles de HDL y aumento de los TG y de la mano de esto
el colesterol no HDL.
La enfermedad renal crnica es responsable de la prolongacin del
metabolismo de molculas de TG y LDL, se asocia con el aumento de los
niveles de lipoprotena A. Con el progreso de la enfermedad, el perfil
lipdico tiene un comportamiento francamente aterognico.
La enfermedad renal crnica se considera un equivalente coronario
donde las metas teraputicas sern, en primera lnea un LDL menor de
70 mg/dl y en segunda lnea un colesterol no HDL menor de 100 mg/
dl. La intervencin se realizar teniendo en cuenta los mecanismos de
farmacocintica y las vas metablicas, especficamente teniendo cuidado de aquellas con eliminacin renal y por obvias razones aquellas de
eliminacin heptica (fluvastatina, atorvastatina, pitavastatin y ezetimibe). Las estatinas con metabolismo va CYP3A4 es preferible evitarlas,
ya que pueden dar lugar a los efectos nocivos debido a las interacciones
medicamentosas, por lo que se requiere precaucin especial.
Con relacin al tratamiento, las estatinas tienen un papel fundamental en las fases iniciales de la enfermedad (hasta el estadio 3), donde hay
evidencia clinica de reduccin de morbimortalidad. Por el contrario, la
evidencia en estadio 4 y 5 de la enfermedad o en terapia de reemplazo
renal (dilisis) no es favorable ni a la atorvastatina ni a la rosuvastatina.
Solo el estudio SHARP, que analiz el comportamiento de esta poblacin, en presencia de Simvastatina Ezetimibe, puede tener un beneficio
potencial en este tipo de pacientes.
Existe evidencia del incremento en los niveles de creatinina y homocistena secundaria a el uso de los fibratos, aunque parece ser un efecto
de clase, ste se ha visto ms con el fenofibrato. El fenofibrato es una
molcula no dializable y no debe ser utilizado en pacientes con tasa de
filtracin glomerular (GFR) menor 50 mL/min. La dosis del gemfibrozilo debe ajustarse a 600 mg da en paciente con GFR menor de 60 ml/
min y evitarse en aquellos con GFR menor de 15 ml/min.
Pacientes con trasplante
Las alteraciones en el perfil de lpidos de los pacientes sometidos a trasplante de rgano slido son frecuentes y predisponen a la aparicin
temprana de enfermedad aterosclertica y vasculopata arterial del nuevo rgano. La mayoria de estos pacientes comparten condiciones que
favorecen por si solas la dislipidemia (obesidad, sndrome metablico
y diabetes mellitus).
83

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

El mayor problema en estos pacientes es el efecto que tienen los medicamentos inmunosupresores en las alteraciones del perfil lipdico, entre
ellos los glucocorticoides, la ciclosporina y el tacrolimus. Las estatinas
tienen el mismo efecto en este tipo de paciente comparado con la poblacin general.
Nuevamente debe tenerse un cuidado especial en la formulacin de
medicamentos y sus posibles interacciones medicamentosas. La ciclosporina se metaboliza por el citocromo P450 3A4, esto generara aumento
en niveles de estatina y por ende mayor riesgo de miopata.
Las estatinas estn recomendadas como primera linea de manejo en
las dislipidemias en pacientes trasplantados. En este tipo de paciente la
recomendacin ser el uso de fluvastatina, pravastatina, pitavastatina,
o rosuvastatina. En aquellos pacientes que no puedan recibir estatinas
la opcin ser el ezetimibe. Se debe tener cuidado con el uso de fibratos
pues estos reducen los niveles de ciclosporina. La colestiramina no es
una opcin teraputica por el potencial efecto en reduccin de la absorcin de los inmunosupresores.
Pacientes con VIH
Los pacientes que padecen VIH cursan frecuentemente con niveles elevados de TG, disminucin del colesterol total, LDL y HDL. En presencia
de terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) es responsable
del incremento del colesterol LDL y TG, situacin que duplica el riesgo
cardiovascular de estos pacientes. Adicionalmente se ha descrito con
esta terapia incrementos el presin arterial y resistencia a la insulina.
Estos medicamentos (terapia HAART e incluidos los inhibidores de
proteasas), alteran el metabolismo de lipoprotenas y aceleran la aparicin de enfermedad aterosclertica. Los cambios en estilo de vida, la
dieta y el ejercicio tambin se aplican en esta poblacin, incluida la modificacin en los medicamentos de HAART, pero en la mayora de los
casos requiere del uso de estatinas. Existe la preocupacin de reacciones
adversas secundarias a interacciones medicamentosas entre estatinas y
HAART, pero a pesar de esto siguen siendo la opcin nmero uno para
el tratamiento del colesterol LDL.
La recomendacin del manejo de dislipidemias es realizarlo en forma
conjunta por un grupo multidisciplinario que permita un enfoque integral del paciente y disminuir el riesgo de complicaciones.

84

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Anexo 1
Puntaje de Framingham
Estimacin del riesgo a diez aos para hombres.
Edad (aos)

Puntos

HDL (mg/dl)

Puntos

20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79

-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13

> 60
50-59
40-49
< 40

-1
0
1
2

Colesterol total (mg/dl)

20-39
aos

40-49
aos

50-59
aos

60-69
aos

70-79
aos

0
4
7
9
11

0
3
5
6
8

0
2
3
4
5

0
1
1
2
3

0
0
0
1
1

<160
160-199
200-239
240-279
> 280
20-39 aos

40-49 aos

50-59 aos

60-69 aos

No fumador

Fumador

Total puntos

% Riesgo 10 aos

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
> 17

1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
> 30

PA sistlica
mmHg
< 120
120-129
130-139
140-159
> 160

70-79 aos

Si no est
tratado

Si est
tratado

0
0
1
1
2

0
1
2
2
3

85

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Anexo 2
Estimacin de riesgo cardiovascular SCORE
Guas Europeas de Prevencin Enfermedad Cardiovascular

SCORE: riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con


riesgo elevado de ECV, segn los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo,
presin arterial sistlica y colesterol total

86

3 GUAS DE MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

SCORE: riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con


bajo riesgo de ECV, segn los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo,
presin arterial sistlica y colesterol total

Lecturas recomendadas
Antman, EM, Anbe, DT, Armstrong, PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction. Available at:

87

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

www.acc.org/qualityandsciencie/clinical/statements. htm (accessed August


24, 2006).
Ballantyne, CM, Grundy, SM, Oberman, A, et al. Hyperlipidemia: diagnostic and
therapeutic perspectives. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2089.
Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. Lipoprotein Management in Patients
With Cardiometabolic Risk: Consensus Conference Report From the American
Diabetes Association and the American College of Cardiology FoundationJ.
Am. Coll. Cardiol. 2008;51;1512
ESC/EAS Guidelines for the Management of dyslipidaemias. The Task Force for
the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal (2011) 32, 17691818.
Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular. Rev
Esp Cardiol. 2008; 61: e1
Grundy, SM, Cleeman, JI, Merz, CN, et al. Implications of recent clinical trials for
the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227.
Miller M, Stone JN, Ballantyne Ch, et al. Triglycerides and cardiovascular disease :
A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;
123: 2292-2333.
Smith, SC Jr, Allen, J, Blair, SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006
update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll
Cardiol 2006; 47: 2130.
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on detection, evaluation, and, treatment of high blood cholesterol in adults
(Adult Treatment Panel III). Circulation 2002; 106: 3143.
Shufelt CL, Merz NB. Contraceptive Hormone Use and Cardiovascular Disease. J
Am Coll Cardiol 2009; 53: 221

88

ANTIARRTMICOS

Mauricio Duque R, MD; William Uribe A, MD

La isquemia miocrdica, la sobredistensin de cavidades, la hipertrofia,


los trastornos hidroelectrolticos y otros, son las principales causas de
las arritmias cardiacas. El tratamiento ideal sera tratar la causa desencadenante y no la consecuencia como es la arritmia. La principal causa de
mortalidad por enfermedad cardiaca en los pases desarrollados, son los
trastornos del ritmo. Los medicamentos antiarrtmicos, en especial, los
del grupo I y algunos del III, hoy estn controvertidos; pueden producir
en alto porcentaje efectos pro-arrtmicos e inducir un trastorno del ritmo
ms peligroso que el que se pretende tratar, sobre todo en pacientes con
enfermedad cardaca estructural. Los meta-anlisis de los antiarrtmicos
del grupo I comparados, demuestran un incremento en la mortalidad
principalmente en pacientes con infarto de miocardio o disfuncin ventricular. Por esto, al iniciar un antiarrtmico se debe pensar si los beneficios
superan las complicaciones. Por los efectos colaterales y deletreos de los
antiarrtmicos se han venido desarrollando otras formas de tratamiento
ms efectivas y sin tantos problemas como es la ablacin por radiofrecuencia con tasas de curacin en muchas arritmias por encima del 95%.
En el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares malignas el manejo con el cardiodesfibrilador automtico implantable (CDAI) ha sido
la terapia mas efectiva no superada por ningn anti-arrtmico. Se est
tratando de desarrollar nuevos antiarrtmicos ms especficos y sin tantos efectos deletreos. Durante ms de 35 aos no haba salido al mercado ningn antiarritmico, solo recientemente salieron la dronedarona
y vernakalant.

Clasificacin
Antiarrtmicos del grupo 1
Son los que bloquean los canales rpidos del sodio, actuando en la fase
cero del potencial de accin; de esta forma reducen la velocidad de conduccin, tienen dependencia de frecuencia y se subdividen en antiarrtmicos del grupo 1A, 1B y 1C.
89

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Antiarrtmicos del grupo 1A

Reducen la velocidad mxima de la fase cero del potencial de accin


(disminuyendo la velocidad de conduccin), bloquean los canales rpidos del Na+ y prolongan la duracin del potencial de accin (incrementando as el perodo refractario).
QUINIDINA
Presentacin

Quinidurina: tab 200 mg, retard (fco. x 30). No se encuentra disponible


en nuestro medio.
Efecto electrofisiolgico

Suprime la automaticidad anormal en las fibras de Purkinje en especial


en los marcapasos ectpicos al disminuir la pendiente de la fase 4 de
despolarizacin diastlica; prolonga la duracin del potencial de accin
(aumenta el perodo refractario) a nivel auricular, ventricular, nodo
A-V, adems de las vas accesorias. Acta como bloqueador alfa dando
como resultado hipotensin arterial por efecto vasodilatador, inhibe los
receptores muscarnicos produciendo un efecto vagoltico y la corriente
de salida del potasio, prolongando el potencial de accin. Tiene metabolismo heptico y excrecin renal. La bio-disponibilidad es de 60-80% con
vida media entre 5-9 horas y una concentracin plasmtica teraputica
entre 2 y 6 mg/mL.
Indicaciones

Su uso hoy en da es muy limitado; se indica principalmente en corazones estructuralmente sanos, pero an as tiene muchos efectos colaterales. El uso crnico no est indicado; se puede usar en complejos
supra y ventriculares prematuros cuando stos son muy sintomticos o
desencadenan taquiarritmias sostenidas. Se puede utilizar en el manejo
de taquiarritmias sostenidas tanto supra como ventriculares en forma
temporal mientras se hace tratamiento curativo. Puede prevenir taquicardias del tipo de re-entrada en el nodo A-V por su efecto en el aumento del perodo refractario del nodo o en pacientes con Wolff-ParkinsonWhite al prolongar el perodo refractario efectivo de las vas accesorias;
puede prevenir la taquicardia por movimiento circular al suprimir el
disparador (extrasstole) o por modificar el circuito de re-entrada, debido a que aumenta los perodos refractarios de la aurcula, del nodo A-V,
del haz de His y de las vas accesorias. Puede terminar exitosamente el
flutter o fibrilacin auricular si la arritmia es de reciente inicio; se usa
tambin para mantener el paciente en ritmo sinusal despus de una car90

4 ANTIARRTMICOS

dioversin elctrica. Esta contraindicada en taquiarritmias por sndrome de QTc prolongado puesto que pueden desencadenar muerte sbita.
Dosis

En adultos: una dosis de prueba de 200 mg debe ser administrada


previamente para ver si se presenta hipersensibilidad; si no la hay, se
da una carga inicial de: 600 a 1.000 mg VO y luego 200-400 mg cada 6
horas como dosis de mantenimiento.
Nios: 20 a 60 mg/kg/da divididos en 2 dosis.
La concentracin teraputica en plasma es de 2-6 g/mL.
En pacientes con compromiso renal se debe aplicar el 75% de la dosis. Es ligeramente hemodializable (10-20%). Si hay compromiso heptico se usa el 50% de la dosis.
Efectos adversos

En el SNC: cefalea, diplopa, midriasis, fotofobia, prdida de audicin,


tinitus, confusin, delirio, psicosis, discromatopsias, convulsiones,
paro respiratorio. Este fenmeno se conoce como cinchonismo.
En el sistema cardiovascular (SCV): ensanchamiento del QRS mayor
de 0,14 segundos y prolongacin del QTc mayor de 0.46 segundos,
aumenta el PR, produce hipotensin arterial por bloqueo ganglionar
y trastornos de la repolarizacin como alteracin de la onda T y aparicin de ondas U.
En dosis teraputicas asociadas a hipokalemia puede llevar al sncope quinidnico con muerte sbita por taquicardia ventricular (Torsade
de Pointes); en este caso se debe suspender el medicamento, hacer
estimulacin a frecuencias altas para homogenizar la repolarizacin
o aplicar isoproterenol IV para incrementar la frecuencia cardaca y
disminuir los perodos refractarios, reponer el potasio y el magnesio;
y algunas veces, administrar antiarrtmicos del grupo 1B. Puede tambin producir bloqueo A-V y necesitar marcapasos transitorio.
Sistema gastrointestinal (SGI): nuseas, vmito, diarreas y dolor abdominal.
Otros: alergias, eritemas, fiebre, trombocitopenia, anemia hemoltica,
angioedema y rara vez anafilaxis.
Advertencia

Cuando el QRS se ensancha ms del 50% del control o hay reduccin de


la PA ms de 20 mmHg o el QTc se prolonga ms de 0,45 segundos hay
que tener precaucin.
La administracin de quinidina aumenta los niveles sricos del digital
y de la warfarina, e interacta con fenobarbital, fenitona, rifampicina,
cimetidina y litio.
91

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al medicamento, antecedentes de trombocitopenia,


anemia hemoltica, bloqueo completo o avanzado, embarazo, miastenia
gravis, infecciones agudas, individuos con sndrome de QTc prolongado, hipotensin, intoxicacin digitlica, hipokalemia y/o hipomagnesemia. Los meta-anlisis realizados en pacientes con fibrilacin auricular
han observado mayor mortalidad en pacientes tomando quinidina.
PROCAINAMIDA
Presentacin

Pronestyl: amp de 10 mL (100 mg/mL), de 2 mL (500 mg/mL), cpsulas


de liberacin prolongada de 500 mg y 1.000 mg. No se encuentra disponible en nuestro pas.
Efecto electrofisiolgico y hemodinmico

Deprime la automaticidad auricular y ventricular por disminucin en


la velocidad de conduccin y prolonga el perodo refractario efectivo. A
altas dosis por efecto inotrpico negativo, disminuye la contractilidad
del miocardio; puede producir vasodilatacin perifrica por bloqueo
ganglionar, aumenta la conduccin del nodo A-V por efecto vagoltico y estimular el simptico por la hipotensin refleja; de esta forma incrementa la frecuencia ventricular de las arritmias supraventriculares.
Tiene una biodisponibilidad del 70-85% con una vida media entre 3-7
horas y una concentracin plasmtica teraputica de 3-8 mg/mL. Un
metabolito activo es la N-acetil procainamida (NAPA) con efecto farmacolgico marcado.
Indicaciones

Las indicaciones son las mismas que la quinidina. Como viene en presentacin IV es el medicamento de eleccin en la taquicardia ventricular
no mediada por isquemia o en las taquicardias paroxsticas supraventriculares que no ceden con adenosina o verapamilo IV.
Dosis

92

IV: bolo de 100 mg IV a una velocidad de 20 mg/minuto y repetir c/5


minutos hasta tener uno de los siguientes parmetros:
- Supresin de la arritmia.
- Hipotensin (colocar previamente solucin salina, pues produce
vasodilatacin).

4 ANTIARRTMICOS

Ensanchamiento del QRS original en ms del 50%.


Cuando se ha aplicado un total de 15 mg/kg.
En situaciones urgentes puede administrarse hasta 30 mg/min. La
dosis de mantenimiento es de 1-4 mg/min.
Nios: dosis de carga 10-15 mg/kg a una infusin de 20-80 g/kg/
min.
Mantenimiento: 1 a 4 mg/min. Debe diluirse siempre en dextrosa al
5%. Tiene metabolismo heptico y excrecin renal.
Oral: se usan dosis de carga 500 mg cada 3 horas por 24 horas luego
500 mg cada 6 horas; si es de liberacin prolongada, cada 12 horas.
Uso mximo 6 meses.

Advertencia

Control permanente del paciente con ECG, PA y electrolitos, se debe


disminuir la dosis en falla renal y heptica. La NAPA (metabolito activo) no es dializable.
Efectos adversos

Sndrome lpico, trombocitopenia, anemia hemoltica con prueba de


Coombs positivo, diarrea, nuseas. Los efectos cardiovasculares como
hipotensin, ensanchamiento del QRS son similares a los producidos
por la quinidina, prolonga el QTc, puede producir bloqueo A-V, mareo,
psicosis, alucinaciones, depresin mental, reaccin de hipersensibilidad
con fiebre, agranulocitosis, mialgias, edema angioneurtico, erupcin
cutnea, vasculitis, fenmeno de Raynaud. El 60-70% de los que reciben en forma crnica el medicamento tienen anticuerpos antinucleares
positivos y el 20 al 30%, sntomas que sugieren lupus eritematoso, generalmente reversibles al suspender el medicamento. Puede producir
efecto inotrpico negativo y precipitar falla cardaca. No debe usarse
con IECAs puesto que aumenta los efectos inmunolgicos colaterales.
Contraindicaciones

Hipersensibilidad, lupus eritematoso, QTc prolongado. Bloqueo


completo, miastenia gravis, embarazo. Est contraindicada en el sndrome de Brugada.
Nota: tiene un metabolito muy activo que es la NAPA (N-acetilprocainamida) que tiene efecto de antiarrtmico tipo III (incrementa
los perodos refractarios). Se deben controlar los niveles sricos de
procainamida y NAPA.
Interacciones: cimetidina, ranitidina, beta-bloqueadores, amiodarona, trimetoprim sulfa, IECAs y litio.

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GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

DISOPIRAMIDA
Presentacin

Norpace: cp 100 y de 150 mg de liberacin prolongada (no se consigue


en el pas).
Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos

Disminuye la pendiente de despolarizacin de la fase 4 en las fibras de


Purkinje y prolonga su perodo refractario efectivo. Disminuye la frecuencia de despolarizacin del nodo sinusal por lo cual est contraindicado en pacientes con nodo sinusal enfermo. Tiene un efecto anticolinrgico (vagoltico) muy potente. Hemodinmicamente disminuye la PA,
el ndice cardaco y aumenta la resistencia vascular sistmica. Produce
un profundo deterioro hemodinmico en pacientes con dao miocrdico por disminucin del inotropismo. Tiene una biodisponibilidad del
85%, vida media entre 4-9 horas y una concentracin plasmtica teraputica entre 2-8 mg/mL.
Indicaciones

Son las mismas que la quinidina y la procainamida, pero este frmaco


tiene un mayor efecto inotrpico negativo. Hoy en da se usa en la cardiomiopata hipertrfica para disminuir el gradiente del tracto de salida
del ventrculo izquierdo.
Dosis

400-800 mg/da. Se administran divididos cada 6 horas. En promedio 150 mg c/6 horas.
Nios: 10-20 mg/kg da divididos c/6 horas.
Cuando es de liberacin prolongada se puede usar 150 a 300 mg cada
12 horas.
Efectos adversos

94

Xerostoma, constipacin, visin borrosa, retencin urinaria, nuseas, dolor abdominal, vmitos.
Taquiarritmias ventriculares que son comnmente asociadas a QTc
prolongado (Torsade de Pointes). Puede desencadenar glaucoma, ICC,
hipotensin, debilidad muscular, miastenia gravis, colestasis heptica, ojos secos y elevar las pruebas hepticas. Tiene mucho efecto
inotrpico negativo, por lo tanto puede desencadenar falla cardaca.

4 ANTIARRTMICOS

Contraindicaciones

Bloqueo A-V completo, bloqueo sino-auricular, disfuncin ventricular,


dao miocrdico (ICC), hipersensibilidad, embarazo y lactancia, prostatismo, miastenia gravis, glaucoma. Debe ajustarse la dosis con compromiso heptico y renal. Est contraindicada en el sndrome de Brugada.
Interacciones: no administrar en forma concomitante con inotrpicos
negativos como verapamilo, diltiazem, betabloqueadores. Es peligroso
combinarlo con quinidina y alfa metildopa.
Antiarrtmicos del grupo 1B
Son medicamentos que disminuyen la velocidad de conduccin y acortan la duracin del potencial de accin (por disminucin del perodo
refractario). Se caracterizan por una disociacin rpida del receptor.
LIDOCANA
Presentacin

Xylocana: al 1%, 2% (fco. x 25 mL) y al 10% (fco. x 10 mL).


Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos

Deprime las formas anormales de automaticidad del tipo de las postdespolarizaciones (ritmos triggered), reduce la duracin del potencial de
accin y los perodos refractarios de las fibras de Purkinje y del msculo
ventricular, homogeniza los perodos refractarios entre zonas isqumicas y no isqumicas, bloquea los circuitos de re-entrada intraventriculares, acta principalmente en el miocardio isqumico, deprime la fase
cuatro de despolarizacin diastlica (disminuye la automaticidad anormal). Acta mejor con niveles altos de potasio. Tiene una biodisponibilidad entre 15-35%, vida media corta entre 1 y 2 horas y la concentracin
plasmtica es de 2-6 g/mL.
Indicaciones

Como antiarrtmico en complejos ventriculares prematuros frecuentes,


pares o episodios de taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular en
IM agudo o dependientes de isquemia. No se usa como profilctico porque aumenta la mortalidad. Suprime taquicardias ventriculares y previene la fibrilacin en IAM. Cuando la taquicardia ventricular se origina
por intoxicacin digitlica, fenotiacinas o antidepresivos tricclicos, la
lidocana, es el medicamento de eleccin (disminuye post-despolarizaciones).

95

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Dosis

Slo se usa la va venosa con un bolo inicial de 1-1,5 mg/kg a una velocidad de 20-50 mg/min; bolos adicionales de 0,5 a 1,5 mg/kg pueden darse a los 5 o 10 minutos si es necesario, hasta un total de 3 mg/kg. Desde
el primer bolo se debe colocar una infusin de 2-4 mg/min por 24-48
horas y suspender gradualmente. Si reaparece la arritmia, reanudar el
goteo. La vida media aumenta despus de 24-48 horas de la infusin y
por tanto debe reducirse la dosis luego de 24 horas de infusin continua.
Se usa la mitad de la dosis en pacientes con disfuncin heptica, choque
cardiognico o en pacientes que tomen cimetidina. Se puede usar durante el embarazo.
Efectos adversos

Depresin del miocardio, bradicardia, hipotensin, sensacin de disociacin, parestesias, leve somnolencia o ligera agitacin, confusin,
aturdimiento, letargia, eritema, nuseas, vmito, visin borrosa, convulsiones y parestesias.
En concentraciones mayores

Disminucin de audicin, desorientacin, coma, temblor, ataxia, contracciones musculares, convulsiones y paro respiratorio.
Advertencia

En ICC, enfermedad heptica o choque y en pacientes mayores de 70


aos, debe reducirse la dosis a la mitad. La concentracin plasmtica es
mayor en pacientes que reciben conjuntamente cimetidina y beta-bloqueadores. La lidocana no es dializable.
FENITONA SDICA
Presentacin

Epamin: cpsulas de 100 mg (fco. x 50). Susp 5 mL = 125 mg (fco. x 120


mL), amp de 5 mL en concentracin de 50 mg x mL.
Fenitona sdica: solucin 250 mg/5 mL.
Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos

Suprime la automaticidad anormal causada por intoxicacin digitlica,


evitando las post-despolarizaciones y acorta el QTc prolongado. Similar a la lidocana, disminuye la duracin del potencial de accin en las
fibras de Purkinje (reduce el perodo refractario). Tiene una biodispo96

4 ANTIARRTMICOS

nibilidad entre el 50-90%, vida media es de 8-60 horas, concentracin


plasmtica de 2-6mg/mL con eliminacin renal entre el 90-95%.
Indicaciones

Arritmias supraventriculares y ventriculares, sobre todo aquellas por


sobredosis de digital o por sndrome de QTc prolongado. Este frmaco
no est aprobado por la FDA como antiarrtmico.
Dosis

Adultos VO: inicial 500 mg en el primer da, seguidos de 300-400 mg/


da. IV: 3,5 a 5 mg/kg que no pase de 50 mg/min, idealmente por va
venosa central y no pasar de 500 mg en una hora, dosis mxima 1 g en
24 horas.
Nios: 10-15 mg/kg o 250 g/kg/min. Para mantenimiento 3-6 mg/
kg/da divididos c/12 horas. Dosis mxima 1 g. No se debe administrar
la infusin IV ms rpido de 50 mg/min en adultos y a 20 mg/min en
nios. La concentracin teraputica en plasma es de 10-20 g/mL.
Efectos adversos

Hipotensin, bradicardia temporal, nistagmus, ataxia, confusin, vrtigo, insomnio, nerviosismo, contracciones motoras y cefalea. Nuseas,
vmito, constipacin. Eritema escarlatiniforme o morbiliforme con fiebre, dermatitis exfoliativa o purprica, lupus eritematoso, sndrome
de Steven-Johnson. Trombocitopenia, leucopenia, anemia macroctica
y megaloblstica. Aumento del tamao de labios, hiperplasia gingival,
hirsutismo, enfermedad de Peyrone, linfadenopatas, bradicardia, LES,
poliarteritis nodosa, hepatitis txica, anormalidades de las inmunoglobulinas.
Antiarrtmicos del grupo 1C
Estos medicamentos, por su profundo efecto en los canales del sodio
(bloqueo), logran que la conduccin se haga notablemente ms lenta.
Adems, pueden prolongar, levemente los perodos refractarios. Durante frecuencias rpidas producen mayor bloqueo por un efecto llamado
uso dependencia.
FLECAINIDA
Presentacin

Tambocor: tab. de 400 y 600 mg. No se consigue en nuestro pas.


Se usa por va oral o venosa, actualmente se emplea para convertir
fibrilacin auricular o flutter atrial de reciente inicio a ritmo sinusal, con
97

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

un porcentaje de conversin mayor del 80%. Dosis IV: 1 a 2 mg/kg peso


en 10 minutos. Tiene una biodisponibilidad del 95%, con una vida media entre 13 y 20 horas y la concentracin plasmtica vara entre 0,2 y 1
mg/mL. Se elimina el 95% por va renal.
Dosis

VO: nios 3 mg/kg/da divididos cada 8 horas.


Adultos: 50-100 mg cada 12 horas.
Efectos adversos

No se usa en arritmias ventriculares post-IM porque aumenta la mortalidad. Se debe usar con precaucin en disfuncin sinusal, bloqueos
A-V o bifasciculares, en ICC por efecto inotrpico negativo o en pacientes con compromiso heptico y renal. Prolonga marcadamente el QRS,
el PR y puede incrementar el QTc. No usarlo concomitantemente con
digital, beta-bloqueadores, amiodarona, verapamilo, disopiramida y
anticidos.
Indicaciones

Se usa en taquiarritmias supraventriculares resistentes a otros frmacos,


principalmente en taquicardias atriales en nios, las cuales son muy
refractarias a otros antiarrtmicos o en fibrilacin auricular de reciente
inicio para convertir a ritmo sinusal.
PROPAFENONA
Presentacin

Rytmonorm, Propafen: tab. 150 y 300 mg.


Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos

Bloquea los canales rpidos del sodio, estabiliza la actividad de membrana, disminuye la velocidad mxima del potencial de accin. Prolonga el intervalo PR, QRS y levemente el QTc (15-25%). Prolonga el
perodo refractario auricular y en menor grado el ventricular. Deprime
la automaticidad del nodo sinusal y aumenta la conduccin sino-atrial.
Prolonga la refractariedad y disminuye la velocidad de la conduccin
en las vas accesorias. Tiene efecto inotrpico negativo por su efecto bloqueante beta y posee un efecto leve bloqueador de los canales del calcio.
Tiene una biodisponibilidad de un 50% con una vida media entre 6 y
7 horas, su eliminacin es por va renal en el 30% y su concentracin
plasmtica teraputica es de 0,3 a 3 mg/mL.
98

4 ANTIARRTMICOS

Indicaciones

Suprime arritmias ventriculares no sostenidas sintomticas en pacientes


con funcin ventricular normal, taquicardias supraventriculares por reentrada en el nodo A-V o vas accesorias, produciendo un bloqueo retrgrado de la va accesoria o por efecto directo a nivel del nodo AV. En
los pacientes con vas accesorias y fibrilacin auricular, puede terminar
la arritmia; tambin disminuye la respuesta ventricular, tanto por que
aumenta el perodo refractario de la va accesoria como del nodo AV y
puede prevenir nuevos episodios de fibrilacin auricular. El tratamiento
en estos ltimos pacientes es transitorio mientras se remite el paciente
para una ablacin de la va accesoria, puesto que son de alto riesgo para
desencadenar muerte sbita.
Efectos adversos

Mareos, trastornos en el gusto, visin borrosa (en el 8% de los pacientes), cefalea, palpitaciones, anorexia, nuseas, vmito, xerostoma, parestesias, trombocitopenia; estos efectos son dependientes de la dosis y
coinciden con la concentracin pico del medicamento en sangre. Rara
vez hepatitis colestsica. En algunos pacientes puede empeorar el asma
o la disnea asociada con EPOC. Pueden causar anormalidades en la conduccin cardaca como bloqueo de rama izquierda o derecha del haz
de His, bloqueo A-V o disfuncin sinusal, como tambin empeorar una
falla cardaca. Estos efectos aparecen en pacientes con enfermedad cardaca de base y son dependientes de la dosis.
Advertencia

No debe usarse en pacientes con trastornos del sistema de conduccin o


con compromiso de la funcin cardaca. Aumenta los niveles de digoxina y warfarina. Interacta con la quinidina, beta-bloqueadores, verapamilo y ciclosporina. Est contraindicada en el sndrome de Brugada.
Dosis

Se debe iniciar con 150 mg c/8 horas y se puede aumentar hasta una
dosis total de 1.200 mg al da. Se puede usar IV a dosis de 1 a 2 mg/kg
de peso, seguido por infusin de 1 a 2 mg/minuto.

Antiarrtmicos del grupo II


Tienen capacidad para bloquear los receptores beta adrenrgicos, previniendo la activacin de la adenil ciclasa incrementando el AMP cclico;
algunos tambin tienen efecto de estabilizacin de la membrana y algunos pasan la barrera hemato-enceflica y tienen efecto central.
99

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos

Disminuyen la automaticidad espontnea (fase IV) en el nodo sinusal o


fibras de Purkinje estimuladas por el tono adrenrgico; disminuyen la
conduccin por el nodo AV y aumentan el umbral de fibrilacin ventricular. A ms altas concentraciones (3 g/mL) deprimen la velocidad
mxima del potencial de accin. Son inotrpicos negativos y producen
vasoconstriccin perifrica.
Indicaciones

Se usan en arritmias supraventriculares relacionadas con tirotoxicosis


y feocromocitoma y en arritmias desencadenadas por anestesia con ciclopropano o halotano. Pueden disminuir la respuesta ventricular de la
fibrilacin o el flutter auricular y suprimir o an prevenir una taquicardia por reentrada en el nodo A-V. Se usan en arritmias inducidas por
intoxicacin digitlica.
Son el tratamiento de eleccin en arritmias ventriculares asociadas a
un QTc prolongado, prolapso valvular mitral, arritmias inducidas por
catecolaminas tanto atriales como ventriculares y en taquicardias idiopticas ventriculares. Disminuyen la frecuencia de muerte sbita despus del IM y la severidad de las arritmias supraventriculares despus
de ciruga extracorprea; se usan como profilcticos y as disminuyen la
fibrilacin auricular postquirrgica.
Contraindicaciones

Asma, ICC descompensada, choque cardiognico, bradicardias, bloqueos A-V, enfermedad de Raynaud y pueden empeorar la enfermedad
vascular perifrica. Se deben usar con precaucin en depresin del SNC,
diabetes, embarazo y lactancia.
Efectos adversos

Bradicardia, hipotensin, depresin, problemas sexuales, pueden empeorar la ICC, reducen la circulacin perifrica dando frialdad en MI,
empeoran el fenmeno de Raynaud y producen trastornos en el sueo
y pesadillas.
Interacciones

Anticidos, barbitricos, colestiramina, penicilinas, sulfonil reas, calcio antagonistas, anti-conceptivos, antagonistas H2, inhibidores de la
MAO, diurticos, propafenona, quinidina, ciprofloxacina, acetaminofn, warfarina, digital.

100

4 ANTIARRTMICOS

PROPRANOLOL
Presentacin

Artensol e Inderal: tab. 40, 80 mg y 160 mg, amp de 1 mL = 1 mg.


Dosis

IV adultos: 0,50 mg a 1 mg. Se debe repetir c/5 min, hasta obtener el


efecto deseado. IV nios: 0,01-0,1 mg/kg. VO: 40-80 mg cada 6-8 horas.
Nios: 0,5-5 mg/kg/da cada 6-8 horas. Algunos pacientes necesitan
ms dosis para obtener un adecuado bloqueo beta adrenrgico.
METOPROLOL
Presentacin

Betaloc y Betaloc zok: tab. de 50 y 100 mg y amp de 5 mg.


Lopresor: tab. de 50 y 100 mg.
Dosis

VO: 100-400 mg/da cada 8-12 horas. IV: 5 mg cada 5 minutos por 3 dosis.
Nios VO: 1-5 mg/kg/da cada 12 horas.
ATENOLOL
Presentacin

Tenormin: tab. de 50 y 100 mg. Nios: 1 a 2 mg/kg.


Dosis

Adultos: 50 a 200 mg/da.


Tenormin ampollas de 10 mL por 5 mg.
NADOLOL
Presentacin

Corgard: tab. de 80 mg.


Dosis: 40 a 360 mg/da.
ESMOLOL
Presentacin

Brevibloc: slo para uso parenteral. Su accin inicia de 2 a 5 minutos y


dura de 10 a 30 minutos, viene en solucin concentrada 250 mg/mL
para diluir en una solucin de 10 mg/mL para administracin IV. Es
101

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

bloqueador B1 selectivo, accin muy corta, pero se puede acumular durante la infusin prolongada aunque su metabolito tiene una potencia
500 veces menor. Est aprobado en E.U. para el tratamiento de la taquicardia supraventricular en pacientes en estado crtico en los que los
efectos adversos de bradicardia, insuficiencia cardaca o hipotensin de
los beta-bloqueadores pueden requerir la suspensin rpida del medicamento.
Dosis

Inicial dosis de ataque de 500 g/kg en un minuto IV, luego infusin


de 50 g/kg por minuto durante 4 minutos. Si en 5 minutos no hay
respuesta, se repite la misma dosis de carga y se duplica la infusin de
mantenimiento, si no hay respuesta se puede aumentar la infusin cada
4 minutos hasta 200 g/kg/minuto. Se puede usar hasta por 48 horas.

Antiarrtmicos del grupo III


Bloquean los canales de potasio y prolongan la repolarizacin incrementando el perodo refractario.
TOSILATO DE BRETILIO
Presentacin

Bretylium: amp de 10 mL (50 mg/mL). Se debe diluir en dextrosa al 5%.


Se dej de producir.
Inicialmente estimula terminales adrenrgicas post-ganglionares liberando norepinefrina, y posteriormente las bloquea. Aumenta el umbral
a la fibrilacin ventricular y tiene accin inotrpica positiva.
Acciones hemodinmicas

Inicialmente, efectos simpaticomimticos (libera catecolaminas) aumentando frecuencia cardaca y PA, luego presenta efectos simpaticolticos declinando la PA por un reflejo vascular perifrico de bloqueo adrenrgico.
Indicaciones

Arritmias ventriculares de riesgo mortal que no responden a los medicamentos antiarrtmicas de uso comn, ni a la desfibrilacin.
Dosis

En fibrilacin ventricular refractaria, bolos de 5 mg/kg IV, seguidos por


desfibrilacin elctrica; si la FV contina, la dosis puede aumentarse a
10 mg/kg y repetir c/5 min. La dosis mxima de bretilio es 30-35 mg/
102

4 ANTIARRTMICOS

kg. En TV recurrente, 5-10 mg/kg de bretilio, pueden ser diluidos en 50


mL de dextrosa 5% e inyectar IV en 8-10 min. Se puede repetir cada 1
a 2 horas.
Una vez la dosis de carga se ha administrado, se inicia una infusin
continua a razn de 1 a 2 mg/min. Empieza a actuar inmediatamente
pero su efecto se ve en toda su intensidad entre 30 min y 2 horas. Se
elimina totalmente por rin en 5-10 horas.
Advertencia

Puede ocurrir un incremento transitorio de PA y la frecuencia cardaca,


vasodilatacin tarda con posible hipotensin postural, nuseas y vmito despus de una inyeccin rpida; si se da con digitlicos, puede
empeorar la arritmia. No debe usarse en personas con gasto cardaco
fijo (estenosis artica severa). Contraindicado en intoxicacin digitlica.
AMIODARONA

Se desarroll como un agente anti anginoso en 1960, luego se descubri


su efecto antiarrtmico en los 70s y fue aceptado en USA en 1980.
Presentacin

Cordarone, Amiorit y Daronal: tab. de 200 mg (caja x 10), amp de 3 mL con


150 mg (caja con 6 amp).
Indicaciones

Taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, taquiarritmias supraventriculares refractarias a otros frmacos, fibrilacin o flutter auricular
asociadas o no a WPW.
Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos

Es un benzofurano, con dos tomos de yodo muy similar a la tiroxina


(T4) y a la triyodotironina (T3). Crnicamente prolonga la duracin del
potencial de accin de todas las fibras cardacas sin afectar el potencial
de reposo de la membrana; tiene efecto de bloqueador de los canales del
sodio y de los receptores Beta con efecto calcio-antagonista.
Disminuye la frecuencia sinusal en un 20 a 30%, prolonga el intervalo
QT, cambia el contorno de la onda T y produce ondas U. Hemodinmicamente, es vasodilatador perifrico y coronario. Homogeniza los perodos refractarios tanto de las aurculas como de los ventrculos.
Tiene accin inotrpica negativa cuando se utiliza por va venosa;
por va oral se puede usar en pacientes con disfuncin ventricular. Los
efectos de este medicamento son diferentes por VO que por va IV; su
103

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

efecto principal por va IV es aumentar el perodo refractario del nodo


AV y disminuir la velocidad de conduccin por el mismo, tiene poco
efecto en los perodos refractarios de las aurculas y los ventrculos. A
diferencia de la va IV, por VO, el mayor efecto es sobre los perodos
refractarios (aumentndolos) tanto en la aurcula, como en el nodo AV,
vas accesorias (tanto antergradas como retrgradas) y en los ventrculos. Tiene un metabolismo heptico y debe disminuirse la dosis o suspenderse cuando hay compromiso heptico. El estado estable por va
oral se alcanza a las cuatro semanas, la vida media es de 30 a 110 das,
biodisponibilidad del 50%, el 10% se elimina por va renal y la concentracin plasmtica teraputica es de 0,9 a 5,3 mg/mL.
Dosis

VO: 800-1.000 mg/da por una a tres semanas, luego reducir 200 mg
semanal hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 200 a 600 mg/da,
puede administrarse una o dos veces al da por cinco das de la semana.
IV: inicialmente 5-10 mg/kg en 20 a 30 minutos y continuar con 1 g
para pasar en 24 horas por dos o tres das. Bolos adicionales de 1 a 3 mg/
kg pueden darse varias horas despus del primer bolo. Una alternativa
es una infusin de 2-2,5 mg/min por 12 horas, seguida por un mantenimiento de 0,7 mg/min en las prximas 36 horas. Puede producir
hipotensin arterial.
Efectos adversos

Depsitos corneales, fotosensibilizacin, pigmentacin azulada de la


piel, hiper o hipotiroidismo, fibrosis pulmonar, neuropata perifrica,
temblor extrapiramidal. Bradicardia sintomtica. Agrava la taquicardia
ventricular en el 2-3% (Torsade de Pointes) por efecto dependiente de la
dosis y reversible al suspenderla. Las enzimas hepticas pueden aumentarse; si lo hacen ms de 3 veces debe suspenderse el medicamento, la cirrosis es rara pero fatal. Agrava la falla cardaca en el 2-3% de pacientes.
Ataxia, fatiga, mareo, cefalea, insomnio, temblor, parestesias, debilidad
muscular, fiebre, constipacin, anorexia, nuseas, alteracin del gusto,
toxicidad heptica, neuritis ptica.
Contraindicaciones

Hipersensibilidad al yodo, bradicardia sinusal, bloqueos AV, embarazo


y lactancia.
Advertencias

Debe ser administrado con precaucin en pacientes que toman warfarina, digoxina, antiarrtmicos (tales como quinidina disopiramida, pro104

4 ANTIARRTMICOS

cainamida, mexiletina), beta-bloqueadores y calcio antagonistas (verapamilo). No usarse concomitante con medicamentos que incrementen
el QT como antihistamnicos, antidepresivos tricclicos o fenotiazinas.
Se recomienda control de Rx trax c/3 meses el primer ao y luego c/6
meses; adems controlar las pruebas tiroideas y hepticas cada 6 meses
y vigilan depsitos corneales.
SOTALOL

Antiarrtmico con efectos de bloqueador beta ms antiarrtmico del grupo 3 (prolonga el potencial de accin). Tiene una mezcla racmica de L
y D sotalol con biodisponibilidad del 90% y vida media de 10 horas; se
elimina el 90% por va renal y la concentracin plasmtica teraputica
es de 1-3 mg/mL.
Presentacin

Sotacor: comp 160 mg (caja x 12 tab.). No se consigue en nuestro medio.


Indicaciones

Taquicardias ventriculares o supraventriculares refractarias a otros


antiarrtmicos, extrasistolia ventricular sintomtica. Se usa en flutter o
fibrilacin atrial y para mantener el ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica. Tambin est indicado en fibrilacin atrial paroxstica.
Dosis

80-320 mg/da, se puede dar c/8 12 horas. En taquicardias ventriculares refractarias se puede usar hasta 480 mg/da.
Efectos adversos

Puede incrementar el intervalo QTc cuando se combina con antiarrtmicos del grupo I, terfenadina o astemizol, producir arritmia del tipo
Torsade de Pointes. No afecta los niveles de digoxina ni de warfarina. Est
contraindicado en el sndrome de Brugada.
IBUTILIDE

Antiarrtmico del grupo 3 que prolonga el potencial de accin. Su mecanismo de accin exacto no se conoce.
Presentacin

Convert amp: (no se consigue en nuestro pas).


105

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Indicaciones

Se usa con gran xito en fibrilacin atrial y/o flutter auricular de reciente
inicio.
Dosis

Menores de 60 kg: 0,01 mg/kg, aplicar en 10 minutos. Mayores de 60 kg:


1 mg en 10 minutos.
Efectos adversos

Arritmias por QTc prolongado (Torsade de Pointes), hipotensin, bloqueo


AV, cefalea, nuseas, sncope, depresin respiratoria, convulsiones.
Interacciones

Con otros antiarrtmicos u otros medicamentos que aumentan el QTc


como tricclicos, fenotiacinas, terfenadina, astemizol.
DRONEDARONA
Presentacin

Multaq: Tabletas de 400 mgr.


Indicaciones

Es un nuevo antiarrtmico desarrollado para restaurar el ritmo sinusal y


la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin o flutter auricular.
Es un derivado benzofluorano no yodado de la amiodarona, con efectos
farmacolgicos parecidos pero con menos efectos colaterales, resultado
conseguido al retirarle a la molcula original el Yodo, adicionndole un
grupo sulfonil-metano, hacindolo menos lipoflico con vida media ms
corta (24 horas), reduciendo de esta forma la acumulacin sistmica.
Con los cambios realizados a la molcula se disminuy la toxicidad pulmonar, tiroidea y heptica. La dronedarona se metaboliza va heptica
y se excreta por las heces. Tiene efectos importantes disminuyendo la
frecuencia cardiaca, lo cual produce bradicardia sinusal y prolonga el
intervalo QTc. Produce efectos colaterales como: naseas, diarrea, dolor
abdominal, exantema cutneo e incremento leve de la creatinina srica.
En general la dronedarona es un frmaco bien tolerado y con pocos efectos txicos. Produce un poco de vasodilatacin arterial. Se han publicado varios casos de insuficiencia heptica, por lo tanto se recomienda
despus del inicio un control de las pruebas hepticas.
En cuatro trabajos aleatorizados se demostr que la dronedarona es
mas efectiva que el placebo en mantener el ritmo sinusal en pacientes
106

4 ANTIARRTMICOS

con fibrilacin y flutter auricular. La dosis recomendada es de 400 mg


dos veces al da. Tiene efecto antiarrtmico bloqueando los canales del
sodio, del potasio tanto el IKr, el IKs y el canal L del calcio, de los receptores Beta, impidiendo no competitivamente la actividad anti adrenrgica. Prolonga de manera importante los potenciales de accin y los
perodos refractarios con efecto de uso dependencia en forma reversa
con propiedades Calcio antagonistas. Se ha visto que bloquea el receptor operado por la acetil colina en los canales de potasio. A niveles teraputicos de 50-100 mg/kg/da no se ha visto efecto colateral en la
glndula tiroidea. No se han demostrado efectos txicos en la tiroides y
no produce fibrosis pulmonar. En pacientes con fibrilacin atrial, la dronedarona oral result mas eficaz que el placebo para reducir el riesgo
de muerte, riesgo de hospitalizacin o recidiva de la arritmia post cardioversin elctrica o farmacolgica. No se debe usar en pacientes con
clase funcional III o IV de NYHA y fraccin de eyeccin menor de 35%,
por aumento de la mortalidad. En un trabajo publicado recientemente
(Dionysios) se demostr que era menos efectiva que la amiodarona para
la conversin de la FA y para mantener el paciente en sinusal, pero que
tena muchos menos efectos colaterales y mejor control de la anticoagulacin con warfarina sdica. Hasta ahora es el nico frmaco que ha
demostrado disminucin de la mortalidad total, excepto en pacientes
con clase funcional muy deteriorada. No se recomienda en fibrilacin
atrial permanente, porque aumenta la mortalidad lo cual se demostr
recientemente en el estudio Pallas.

Antiarrtmicos del grupo IV


Inhiben los canales lentos del calcio y al bloquear los canales tipo L,
disminuyen la conduccin aurculo-ventricular.
VERAPAMILO
Presentacin

Isoptin: tab. de 40 mg (caja x 50), tab de 80 mg (caja x 50), tab de 120 mg


(caja x 30). Retard: tab. 240 mg (caja x 30), amp de 5 mg en 2 mL (caja x 5).
Veratad: tab. 120 - 240 mg.
Veratril: tab. 80 mg.
Indicaciones

Taquicardia supraventricular por re-entrada del nodo AV o del WPW


si es de complejos estrechos. Disminuye la respuesta ventricular en un
flutter o fibrilacin auricular. No se debe usar en taquicardias ventriculares o en fibrilacin auricular en presencia de WPW.
107

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos

Suprime la actividad elctrica en fibras musculares auriculares y ventriculares en las cuales se ha reducido el potencial de reposo, tambin
suprime la actividad trigger, deprime la velocidad mxima del nodo
sinusal, prolonga el tiempo de conduccin y el perodo refractario efectivo y funcional del nodo A-V. Produce marcada vasodilatacin en el
lecho coronario y otros lechos vasculares, disminuye el inotropismo y
lleva a vasodilatacin perifrica. Tiene una bio-disponibilidad entre el
10-20%, con una vida media de 3,5 horas, se elimina el 70% por va renal
y la concentracin plasmtica es de 0,1-0,4 mg/mL.
Dosis

Primero se deben efectuar maniobras vagales (estimulacin del glomus carotdeo o induccin de nuseas). Menores de un ao: 0,1-0,2
mg/kg, repite cada 30 minutos.
1-16 aos: 0,1-0,3 mg/kg, repite a los 5 minutos, monitorizando PA y
pulso. Adultos: 0.075-0.15 mg/kg, se puede repetir la dosis.
Sostenimiento: 80-120 mg c/6 horas o 240 mg en forma retard.
Nios: 4-8 mg por kg/da divididos cada 8 horas.
Efectos adversos

Constipacin, malestar gstrico, nerviosismo, edema perifrico y los inherentes a sus efectos hemodinmicos.
Contraindicaciones

Choque cardiognico, bloqueo AV de 2 y 3er grado, bradicardia sinusal,


ICC. En casos que se vaya a administrar concomitantemente con digital
debe disminuirse la dosis de sta. No debe administrarse a neonatos o
infantes por que puede producir apnea, bradicardia e hipotensin arterial. Puede usarse con beta-bloqueadores en casos seleccionados

Medicamentos antiarrtmicos no clasificados


ADENOSINA
Presentacin

Adenocor: amp de 6 mg por 1 mL.


Esta es un nuclosido de purina endgeno que deprime la actividad del
nodo AV y disminuye de forma marcada la conduccin aurculo-ventricular hasta producir bloqueo AV transitorio. An no aparece clasificada
en un grupo especial de antiarrtmicos. Tiene una vida media de 5-10
segundos.
108

4 ANTIARRTMICOS

Indicacin

Termina arritmias que involucran el mecanismo de re-entrada en el


nodo AV, como la taquicardia supraventricular paroxstica o la taquicardia por movimiento circular utilizando una va accesoria (95% xito).
Si la arritmia no involucra el nodo AV como parte esencial del circuito
(ejemplo: flutter auricular, fibrilacin auricular, taquicardias auriculares), este medicamento no termina la arritmia pero puede producir
bloqueo transitorio del nodo AV que permite clarificar el diagnstico.
Dosis

La dosis inicial recomendada es 12 mg en bolo IV rpido (1 a 3 segundos) seguida por un bolo de 20 mL de solucin salina. Si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, se debe administrar otra dosis de 18 mg. Si la
arritmia recurre, bolos adicionales pueden administrarse.
Nios: 0,05-0,25 mg/kg.
Efectos adversos

Son transitorios: enrojecimiento, flush, disnea, dolor torcico, perodos


transitorios de taquicardia sinusal, extrasstoles ventriculares y perodos cortos de fibrilacin auricular son comunes luego de terminar la
arritmia, hipotensin arterial, sudoracin, mareos, nuseas y sabor metlico en la boca.
Advertencia

Las metilxantinas bloquean los receptores de adenosina donde produce


su efecto la adenosina. El dipiridamol bloquea la captacin de adenosina y potencia sus efectos. Igualmente la carbamazepina. No debe usarse
en bloqueo AV.
VERNAKALANT
Presentacin

Brinavess: amp 500 mgr por 25 ml.


Se usa en dilucin a una dosis de 3 mgr/kg para pasar solo IV en 10
minutos, por bomba de infusin, nunca por bolo o inyeccin rpida,
debe estar monitorizado el paciente. Si al final de la infusin el paciente
continua en fibrilacin atrial y se encuentra estable hemodinmicamente, se puede aplicar una infusin adicional de 2 mgr/Kg en 10 minutos,
despus de una espera de 15 minutos. Dosis mxima en 24 horas 5 mgr/
Kg, no exceder esta dosis. Como recomendacin antes de aplicar el Brinavess verificar que la solucin no tenga partculas en el diluyente. Es
muy bien tolerada desde el punto de vista hemodinmico.
109

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Modo de accin

Es un inhibidor muy selectivo de los canales IKr e IKACh, que se encuentran principalmente en las aurculas. Tiene efectos mnimos en los
canales IKr e ITO que se encuentran en ambas cmaras, por lo que puede incrementar un poco el intervalo Qtc. Su principal efecto es en las aurculas, prolongando de una manera homognea el potencial de accin y
disminuyendo la velocidad de conduccin. Inhibe tambin la corriente
tarda de los canales de Na dependiente de frecuencia. Tiene una vida
media de 2 a 5 horas. Se metaboliza en el citocromo P450.
Indicacin

Fibrilacin auricular de menos de una semana de inicio, idealmente en


las primeras 72 horas, el 60% de los pacientes entra a ritmo sinusal en
la primera hora. No se debe usar en FA de ms de 7 das de duracin y
no se usa en flutter atrial. El 97% de los pacientes se mantienen en ritmo
sinusal despus de 24 horas.
Efectos adversos

Los efectos secundarios ms llamativos son: disgeusia, nuseas, parestesias, estornudos, hipotensin transitoria principalmente en pacientes
con falla cardaca y bloqueo AV completo transitorio. No se ha documentado taquicardia tipo Torsade de pointes. Est en investigacin el
uso por va oral. Ha sido aprobado en Europa para pacientes con fibrilacin atrial de menos de 7 das de inicio y en post-operatorios de ciruga
de revascularizacin cardaca de menos de 72 horas, en el postoperatorio de enfermedades valvulares se han documentado algunas arritmias
ventriculares, por lo cual se tiene que aplicar con monitorizacin. An
no se sabe si se puede usar o no en pacientes con compromiso importante de la fraccin de eyeccin, con clase funcional III o IV de la NYHA o
con insuficiencia heptica importante.

Bradiarritmias
ATROPINA
Presentacin

Amp de 1 mL = 1 mg.
Mecanismos de accin

Acta inhibiendo el tono vagal produciendo aumento del automatismo


a nivel del nodo sinusal y mejora la velocidad de conduccin en el nodo
AV.
110

4 ANTIARRTMICOS

Indicaciones

Bradicardia sinusal sintomtica en presencia de bloqueo AV y asistolia.


Dosis

En asistolia y actividad elctrica sin pulso es de 1 mg IV y repetir en 3 a


5 minutos si persiste. Para bradicardia la dosis es de 0,5-1 mg IV c/3-5
minutos hasta una dosis total de 0,04 mg/kg. La dosis total de 0,04 mg/
kg (3 mg) resulta en bloqueo vagal completo en humanos.
Nios: 0,01 mg/kg/dosis. Mximo 0,4 mg.
Efectos adversos

Sequedad de secreciones; midriasis, retencin urinaria, sensacin de calor, visin borrosa. Dosis menores de 0,5 mg pueden ser parasimpticomimticas y disminuir la frecuencia cardaca.
Contraindicaciones

Cuando hay hipertrofia prosttica puede producir retencin urinaria.


En pacientes con EPOC, puede haber formacin de tapones bronquiales
por moco. Tambin se contraindica en el glaucoma.
ISOPROTERENOL
Presentacin

Isuprel: se usa a una dosis de 1 a 4 mg/min en infusin continua y dependiendo de la respuesta, su dosis mxima es hasta 20 mg/min. Tiene
efecto sobre los receptores Beta- 1 y 2, no tiene efecto sobre los receptores
alfa. Se usa en bradiarritmias que no respondan a la atropina y se emplea
por tiempo corto, por lo tanto es algo transitorio mientras se le implanta
un marcapasos temporal. Tambin se utiliza en taquicardias de puntas
torcidas (Torsade de Pointes) para su tratamiento, principalmente si son
dependientes de bradicardia o para disminuir el QTc por incremento de
la frecuencia cardaca.

Lecturas recomendadas
Billman George. Novel Therapeutic targets for Antiarrhytmics Drugs. Wiley publication. 2010
Braunwald Heart Disease. Elsevier Saunders, Printed in China, 2012. Cap 37, 710-744.
Burton L, Parker K. Goodman and Gilmans, Manual of pharmacology and Therapeutics. McGraw Hill Company. 2008. p. 580-604.
Camm AJ y cols. AVRO Study. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 313321.

111

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Darbar D, Roden D. Future of antiarrhythmic drugs. Current opinion in Cardiology 2006, 21:361-367.
Dimarco TP, Gersh BJ, Opie LH. Antiarrhytmic drugs and strategies. En: Opie LH,
Lionel H. Drugs for the Heart. 3rd Edition. Philadelphia, Elsevier, 2009. p. 218.
Duque Mauricio. Medicamentos antiarrtmicos. En: Gonzlez M, Lopera William,
Arango A. Manual de teraputica 2008. Fundamentos de Medicina. Medelln:
Editorial CIB; 190-206.
Duray G, Ehrlich J, Hohnloser S. Dronedarone: a novel antiarrhythmic agent for
the treatment of atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 53-58.
Estrada Juan C, Darbar D. Clinical use and future perspectives of antiarrhythmic
drugs. J Clin Pharmacol. 2008, 64: 1139-1146.
Freed M, Grines C. Essentials of cardiovascular medicine. Second edition. Birmingham, USA: Physicians press; 2005.
Gabriel Khan. Cardiac drug therapy. Seventh edition. London: WB Saunders; 2005.
Hoy S, Kean S. Dronedarona. Drugs 2009; 69: 1647-1664.
Sabatine M. Hand Boock of Internal Medicine, Fourth editions, Massachusetts
General Mass. Wolter Kluwer and Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2011.
Wegener F, Ehrlich J Hohnloser S. Dronedarone: An emerging agent with rhythm
and rate controlling effects. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17: 17-20, Suppl. 2.

112

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN ADULTOS:
DESDE EL VII COMIT HASTA LAS GUAS
NICE Y LO QUE PODEMOS UTILIZAR DE
CADA GUA

Antonio Carlos Miranda Hoyos, MD; Mauricio Duque R, MD

En pacientes con hipertensin arterial establecida, el tratamiento y control de las cifras de presin arterial sistlica y diastlica hasta los niveles
trazados es el objetivo primario.
Sin embargo el objetivo global del tratamiento es la reduccin de todas las causas de mortalidad y morbilidad cardiovascular, cerebro vascular y renal.
Estos objetivos requieren medicin precisa basal y seguimiento adecuado de la presin arterial.
Adems por medio de historia clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio se debe establecer o excluir la presencia de dao de rgano blanco,
factores de riesgo coexistentes y definir el riesgo cardiovascular global.
Esta evaluacin es crucial en definir la eleccin de medicacin para
tratamiento inicial, urgencia e intensidad del tratamiento y requerimiento de la frecuencia y tipo de seguimiento del paciente.
Otro punto importante a definir desde el principio es la capacidad
de adherencia y autocuidado del paciente que va a iniciar tratamiento
antihipertensivo lo cual depende de su nivel sociocultural y su nivel de
educacin lo cual va a influir en la adherencia al tratamiento.

Clasificacin y estadificacin de hipertensin arterial en


adultos
El JNC VII recomienda que todos los pacientes deben ser clasificados en
las categoras de paciente con presin arterial normal, prehipertenso, o
hipertensos basados en niveles de la presin arterial sistlica o diastlica. Como se observa en la tabla 1, se define como normal, tener TAS
menor a 120 mmHg y TAD menor a 90 mmHg.
El trmino prehipertensin es definido por el VII comit por niveles
de presin arterial por encima de valores normales, con TAS de 120-139
mmHg o TAD de 80-89 mmHg.
Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar hipertensin, y aunque no
son candidatos a inicio de terapia farmacolgica a menos que presenten
113

114

140-159 90-99

160

Hipertensin estadio 1

Hipertensin estadio 2

100

120-139 80-89

Prehipertensin

Si

Si

Si

TAS
TAD
Modificacin del
(mmHg) (mmHg)
estilo de vida
<120
<80
Fomentar

Clasificacin de
presin arterial
Normal

Combinacin de dos
medicamento (usualmente
diurtico tiazdico con IECA,
ARA II o BB o CCB

Diurticos tiazdicos,
considerar combinacin con
IECA, ARA II, BB, CCB.

No inicio de
antihipertensivos

No inicio de
antihipertensivos

Medicacin de acuerdo a
indicacin especfica

Medicacin para
indicaciones especificas

Con indicaciones
especficas
Medicacin para
indicaciones especificas

Medicacin inicial
Sin indicaciones especficas

Tabla 1. Clasificacin y estadificacin de presin arterial y consideraciones de tratamiento inicial.


GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

5 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS: DESDE EL VII COMIT HASTA LAS GUAS NICE
Y LO QUE PODEMOS UTILIZAR DE CADA GUA

DM, enfermedad renal crnica o cardiovascular, estos pacientes deben ser


incluidos de forma inmediata en un programa de modificacin del estilo
de vida lo cual reduce la posibilidad de inicio de la hipertensin arterial.
Es importante que los valores de presin arterial utilizados sean basados en el rango de por lo menos 2 mediciones en paciente sentado en
por lo menos 2 consultas diferentes.
La modificacin del estilo de vida con nfasis en regular la ingesta
de sodio, consumo de frutas y vegetales; actividad fsica regular y mantenimiento de peso ideal debe ser fomentado en personas con presin
arterial normal y recomendado en personas con hipertensin o prehipertensin.
El efecto benfico de estos cambios en el estilo de vida sobre los niveles de presin arterial ha sido bien documentado en rangos desde
una reduccin de 2 a 4 mmHg (en moderacin del consumo de alcohol)
hasta lograr 5-20 mmHg (en pacientes con sobrepeso o personas obesas
que logran bajar 10 kg) como lo reafirmaron las recomendaciones del
programa de educacin en hipertensin canadiense.
Tabla 2. Modificaciones en el estilo de vida para prevencin y tratamiento de hipertensin arterial.

Modificacin

Reduccin de peso
DASH (Dietary
Approaches to Stop
Hypertension)
Reduccin de
ingesta de sodio
Actividad fsica
Moderacin en
consumo de alcohol

Recomendacin

Mantener peso ideal (IMC 18.524.9 kg/m)


Dieta rica en frutas y verduras,
reduccin de grasas saturadas y
grasas totales
Reduccin a <100 mmol da
(2.4 sodio o 6 gr NaCl)
Ejercicio aerbico regular como
caminar 30 min da
Limitar a no ms de 3 vasos (30
ml etanol, 710 ml de cerveza,
300 ml de vino, 90 ml de
whisky) por da en hombres y un
vaso por da en mujeres.

Reduccin
aproximada de
TAS (mmHg)
5-20 (10kg)
8-14

2-8
4-9
2-4

Modificado a partir de National High Blood Pressure Education Program JNC 7 Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, MD: US Department of
Health and Human Services; 2003.

115

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Antihipertensivos orales y eleccin de tratamiento inicial


A pesar de la existencia de gran cantidad de medicaciones con espectro
de seguridad y efectividad adecuados para el control de la presin arterial. Los datos de los estudios clnicos han mostrado que el control de la
presin arterial ha sido sub-ptimo.
Anlisis recientes del National Health And Nutrition Survey (NHANES) III muestran que en los Estados Unidos por lo menos se logra un
control de la presin arterial en el 50% de los pacientes; por otro lado se
paso de estar en tratamiento antihipertensivo de un 61% hasta un 73% a
diferencia de las series previas al ao 2000.
El inicio de medicacin esta indicado en pacientes con hipertensin
estadio 1 o 2.
El tipo de medicacin a elegir para tratamiento inicial, incluyendo la
decisin de utilizar un solo medicamento en monoterapia, terapia combinada o ms va a depender del estadio de la hipertensin, factores de
riesgo, dao de rgano blanco e indicaciones obligatorias.
Pacientes con hipertensin estadio 2 que tienen mas de 20 mmHg de
diferencia entre su presin inicial y la meta el JNC VII, se recomienda
como tratamiento inicial dos medicamentos de diferente clase antihipertensiva.
En pacientes con prehipertensin que no tengan indicaciones obligatorias de medicacin solo se recomienda cambios teraputicos en el
estilo de vida.
Por definicin indicacin obligatoria es una condicin especfica de
alto riesgo en la cual existen datos clnicos claros de beneficios de utilizar una clase en particular de medicacin antihipertensiva para reducir
morbilidad y mortalidad.
Estas condiciones incluyen falla cardaca, cardiopata isqumica reciente, alto riesgo de enfermedad coronaria, DM, enfermedad renal crnica y prevencin de eventos cerebrales isqumicos recurrentes.

El algoritmo para tratamiento y seguimiento de la hipertensin


En la figura 1 se muestra el algoritmo para el tratamiento de la hipertensin propuesto por el JNC 7, en el cual los cambios teraputicos en el
estilo de vida y la seleccin inicial de medicacin son basadas en el estadio de la hipertensin, condiciones comrbidas, riesgo cardiovascular
global y la presencia de condiciones obligatorias.
Para la mayora de los pacientes con hipertensin no complicada, se
recomienda iniciar tratamiento con diurtico tiazdico, de cualquier forma, solo o en combinacin con otra medicacin.

116

5 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS: DESDE EL VII COMIT HASTA LAS GUAS NICE
Y LO QUE PODEMOS UTILIZAR DE CADA GUA

Modificaciones del estilo de vida

No en objetivo de TA (>140/90
mmHg) (>130/80 mmHg en pacientes con ERC o DM)

Medicacin de eleccin inicial

Sin indicaciones
obligatorias
Hipertensin
estadio 1
(TAS 140-159 o TAD
90-900 mmHg)
Diurticos
tiazdicos. Puede
considerar IECA,
ARA II, BB, CCB o
combinacin

Hipertensin
estadio 2
(TAS 160 o TAD
100 mmHg)
Combinacin de
dos drogas (diurtico tiazdico con
IECA o ARA II o BB
o CCB

Con indicaciones
obligatorias
Medicaciones
para indicaciones
obligatorias
Otros antihipertensivos (diurticos,
IECA, ARA II, BB,
CCB como sean
necesarios)

Presin arterial
fuera de metas
Optimizar dosis o adicionar medicacin hasta lograr metas. Considerar evaluacin por especialista
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin.
Modificado a partir de National High Blood Pressure Education Program JNC 7 Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, MD: US Department of
Health and Human Services; 2003.

Sin embargo Chobanian, presidente del comit para reporte del JNC
7, admite que estudios clnicos actuales indican la necesidad de una
aproximacin ms flexible. Estos estudios muestran que la utilizacin
de varias drogas con perfiles de eventos adversos favorables puede reducir complicaciones cardiovasculares en grado similar a la combinacin con diurticos.
En la figura 2 se muestra una aproximacin basada en los estudios
clnicos actuales posteriores a la publicacin del JNC 7.
117

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Hipertensin estadio 1
(PA 140-159/90-99 mmHg)

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Hipertensin estadio 2
(PA 160/100 mmHg)

Modificacin del estilo


de vida
Restriccin de ingesta de
alcohol
Dieta DASH
Ejercicio
Reduccin de ingesta
de sal
Reduccin de peso

Rgimen de dos medicamentos para mayora de


pacientes + modificacin
del estilo de vida
IECA
ARA II
-bloqueador
Bloqueador de canal del
calcio
Diurtico

Tratamiento en monoterapia
IECA
ARA II
Bloqueador de canal del
calcio
Diurtico

Adicionar tercer medicaControlar mento de clase diferente


Evaluar adherencia
otros
Optimizar dosis
factores
de riesgo
cardiovascular
Adicionar cuarto medicamento de clase diferente
Evaluar exceso de alcohol
Evaluar retencin hidrosalina

Adicionar medicamento
de clase diferente
IECA
ARA II
-bloqueador
Bloqueador de canal del
calcio
Diurtico
Adicionar tercer medicamento de clase diferente
Evaluar adherencia
Optimizar dosis

Indicaciones obligatorias

Evaluar para causas


secundarias
Tratamiento farmacolgico

Postinfarto de miocardio

IECA, -bloqueador

Angina

-bloqueador, antagonista de canal de calcio

Falla cardaca

IECA, ARA II, -bloqueador, diurtico, antagonista

Enfermedad renal crnica

IECA, ARA II

Diabetes

IECA, ARA II y otros

Alto riesgo de enfermedad


coronaria

IECA, ARA II, -bloqueador, diurtico, CCB

Figura 2. Modificado de: Treatment and control of high blood pressure in adults. Mensah GA, Bakris G. Cardiol Clin. 2010 Nov;28(4):609-22.

118

5 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS: DESDE EL VII COMIT HASTA LAS GUAS NICE
Y LO QUE PODEMOS UTILIZAR DE CADA GUA

En pacientes con hipertensin estadio 2, una estrategia de atencin


escalonada, comenzando con cambios en estilo de vida y una combinacin inicial de dos medicamentos se debe utilizar en la mayora de los
pacientes.
Guas ms recientes basadas en resultados del ensayo Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living
with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), recomiendan iniciar tratamiento con bloqueador del sistema renina angiotensina aldosterona
con un antagonista del canal de calcio en vez de un diurtico tiazdico.
Adems los datos recientes de monitoria ambulatoria de 24 horas de
este estudio no mostraron diferencias en presin arterial, pero si una
reduccin adicional de un 20% del riesgo cardiovascular en una cohorte
de mas de 11000 pacientes con edad promedio de 69 aos cuando amlodipino fue utilizado con IECA al compararse con un diurtico.
Segn recomendaciones de la sociedad americana de hipertensin,
durante el tratamiento inicial del paciente hipertenso, deben realizarse
visitas frecuentes durante los 2-4 primeros meses del tratamiento. La
mayora de los tratamientos actuales toman 2-4 semanas en lograr el
mximo efecto.
Siempre hay que interrogar sobre la ingesta de sodio del paciente en
cada visita, puesto que es una de las causas ms comunes en falta de
logro de los objetivos del tratamiento

Estrategias para seleccin de medicacin ms all de la terapia


inicial
La monoterapia secuencial no es recomendada actualmente por generar
perodos largos de falta de tratamiento ptimo.
La terapia combinada temprana con 2 o mas medicamentos es preferida a la monoterapia secuencial, idealmente utilizando drogas diferentes, pero complementarias.
Alternativamente la segunda medicacin adicionada puede ser dosis
bajas de combinaciones fijas.

El enfoque europeo del tratamiento de la hipertensin arterial


a partir de las Guas NICE
La aproximacin de las guas europeas tiene un enfoque dirigido a modelos de costo efectividad ms que resultados clnicos iniciales lo que
genera ciertos cambios que sern descritos a continuacin y que nos dan
una opcin diferente pero valida para el tratamiento de la hipertensin
arterial.

119

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Definiciones de hipertensin arterial

Hipertensin estadio 1: PA es 140/90 o mayor y posteriormente el


promedio con la monitoria ambulatoria de presin arterial MAPA o
con automonitoreo en casa es 135/85 o mayor.
Hipertensin estadio 2: PA es 160/100 o mayor y posteriormente el
promedio con la monitoria ambulatoria de presin arterial MAPA o
con automonitoreo en casa es 150/95 o mayor.
Hipertensin severa: Cuando la PA clnica es de 180 mmHg o mayor
o presin arterial diastlica es de 110 mmHg o mayor.

Medicin de la presin arterial

Debe existir entrenamiento adecuado del profesional de la salud en


la medicin adecuada de la presin arterial.
Cuando se utilizan dispositivos automatizados, estos no miden de
forma adecuada la presin arterial cuando existe irregularidad del
pulso (en presencia de FA).
Por lo que se recomienda realizar palpacin del pulso radial o braquial antes de la medicin de la presin arterial, si esta presente la
irregularidad de la presin arterial, se debe realizar su medicin de
forma manual.
Hay que asegurarse que los dispositivos automticos estn apropiadamente validados, con mantenimiento y recalibrados de acuerdo a
las instrucciones del fabricante.
Cuando se va a realizar su medicin el paciente tiene que estar en un
ambiente tranquilo, sentado, a temperatura adecuada con su brazo
adecuadamente apoyado.
Siempre hay que asegurarse en tener un manguito del tamao adecuado para la persona.
En pacientes con sntomas de hipotensin ortosttica (cadas o mareos posturales), la medicin de la PA de forma supina o sentada se
debe realizar por lo menos 1 min antes y despus del cambio en la
posicin de la persona.
Si la TAS cae por lo menos 20 mmHg cuando se pone de pie, hay que
revisar la medicacin que pueda estar generando estos cambios.

Diagnstico de hipertensin

Cuando se considera este diagnstico, hay que realizar medicin de


la PA en ambos brazos.
Si la diferencia en la lectura es mayor a 20 mmHg entre ambos brazos hay que repetir medidas. Si persiste la diferencia de ms de 20
mmHg, las mediciones subsecuentes se deben continuar realizando
en el brazo con mayor presin.

120

5 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS: DESDE EL VII COMIT HASTA LAS GUAS NICE
Y LO QUE PODEMOS UTILIZAR DE CADA GUA

Cuando la PA medida en clnica es mayor a 140/90 o ms: hay que


tomar una segunda medida durante la consulta, si es muy diferente
de la primera, hay que tomar una tercera medida; se debe tomar la
ms baja de las dos ultimas medidas como presin arterial clnica.
Si la presin arterial clnica es 140/90 o mayor, hay que realizar monitoria ambulatoria de presin arterial (MAPA) para confirmar el
diagnstico de hipertensin.
Cuando la persona no es capaz de tolerar el uso de MAPA se debe
ofrecer monitoria en casa de la presin arterial para confirmar el
diagnostico de hipertensin.
Pacientes con hipertensin severa, deben iniciar tratamiento antihipertensivo, sin necesidad de resultados de MAPA o monitoria en casa.
Mientras se espera confirmacin de diagnstico de hipertensin
arterial, se deben realizar estudios para descartar dao de rgano
blanco (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crnica
y retinopata hipertensiva) adems de la recomendacin formal de
evaluacin de riesgo cardiovascular global utilizando herramientas
disponibles como los puntajes de riesgo de Framingham o el Score.
Si no se diagnostica hipertensin, pero hay evidencia de dao de rgano blanco, se deben considerar evaluacin adicional para causas
alternativas de dao de rgano blanco.
Si la hipertensin no es diagnosticada, se debe hacer seguimiento de
la presin arterial por lo menos cada 5 aos, y de forma mas frecuente si la presin arterial clnicas es cercana a los 140/90 mmHg.
Cuando se utiliza MAPA para confirmar el diagnostico de hipertensin, hay que asegurarse de que por lo menos dos mediciones por
hora sean durante vigilia del paciente. Utilizar el rango de 14 mediciones durante la vigilia del paciente para confirmar el diagnostico
de hipertensin arterial.
Cuando se utiliza monitoria en casa para diagnostico de hipertensin
arterial se debe asegurar que por cada medicin de la presin arterial, dos mediciones consecutivas se deben tomar por lo menos con
un minuto de diferencia con la persona sentada y dos veces al da en
la maana y en la tarde, este registro debe tener por lo menos 4 das
o hasta 7 das.
Se debe referir al paciente a especialista si se encuentra hipertensin
acelerada usualmente mayor a 180/110 mmHg o hay signos de papiledema, hemorragia de retina o sospecha de feocromocitoma.

Inicio y monitoreo del tratamiento antihipertensivo incluyendo


objetivos de presin arterial
Recomendaciones

Iniciar tratamiento antihipertensivo a pacientes menores de 80 aos


con hipertensin arterial estadio 1 con uno o ms de los siguientes:
121

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Dao de rgano blanco


Enfermedad cardiovascular establecida
Enfermedad renal
DM
Riesgo cardiovascular a 10 aos de 20% o ms.
Iniciar tratamiento antihipertensivo a todo paciente de cualquier
edad con hipertensin estadio 2.

Para pacientes menores a 40 aos con hipertensin arterial estadio 1 y


sin evidencia de dao de rgano blanco, enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal o DM, se debe considerar evaluacin de causas secundarias de hipertensin y evaluacin mas detallada de dao de rgano blanco potencial. Esto porque las escalas de evaluacin de riesgo
cardiovascular pueden subestimar el riesgo de eventos cardiovasculares
en esta poblacin.
Monitoreo del tratamiento y objetivos de presin arterial

Utilizar medicin clnica de PA para monitorizar la respuesta a tratamiento antihipertensivo con modificaciones del estilo de vida o medicacin.
Objetivo de PA menor a 140/90 mmHg en pacientes menores de 80
aos con hipertensin en tratamiento.
Objetivo de PA menor a 150/90 mmHg en pacientes mayores de 80
aos.
En pacientes con sospecha de efecto de bata blanca, considerar el uso
de MAPA o automonitoreo casero para monitorizar la respuesta a
tratamiento antihipertensivo.

Eleccin de tratamiento antihipertensivo

En lo posible se recomienda tratamiento con medicacin de una sola


administracin diaria.
Se recomienda que el tratamiento de hipertensin arterial sistlica
aislada (TAS >160 mmHg) dar el mismo tratamiento que personas
con elevacin de la presin arterial diastlica.
Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo de forma progresiva segn la siguiente estrategia escalonada (Figura 3).

Paso 1

Se recomienda administrar a pacientes menores de 55 aos tratamiento antihipertensivo con IECA o ARA II.
Si no es tolerado el IECA se debe administrar un ARA II de bajo costo. No se recomienda como estrategia inicial combinar un IECA con
un ARA II.

122

5 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS: DESDE EL VII COMIT HASTA LAS GUAS NICE
Y LO QUE PODEMOS UTILIZAR DE CADA GUA

Paso 1

Edad <55 aos

Edad mayor a 55 aos o


raza negra, o africano y
origen caribeo de cualquier edad

A: IECA o ARA II (1)


B: Antagonista de canal
de calcio (2)
C: Diurtico tiazdico

Paso 2

A+C

Paso 3

A+C+D

Paso 4

Hipertensin resistente
A+C+D considerar diurtico o (3) alfa bloqueador o beta bloqueador (4), considerar evaluacin
por experto

(1) Escoger uno de bajo costo


(2) Preferir CCB, pero considerar tiazida cuando no se tolera o hay falla cardiaca
(3) Considerar bajas dosis de espironolactona o altas dosis de diurticos tiazdicos
(4) Cuando no se tolera diurtico o esta contraindicado.

Figura 3. Tratamiento antihipertensivo escalonado. Modificado de National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: clinical management of primary
hypertension in adults (update). (Clinical guideline 127.) 2011. http://guidance. nice.
org.uk/CG127.

Se puede administrar antagonistas del canal de calcio para pacientes


mayores de 55 aos y a pacientes de raza negra, de origen africano o
del caribe de cualquier edad.
Si no es posible el uso de calcio antagonista, por edema, intolerancia,
evidencia de falla cardiaca o si hay riesgo de falla cardiaca se puede
administrar un diurtico tiazdico.
Si se utiliza diurtico, se prefiere uso de clortalidona (12.5-25 mg da)
o indapamina (1.5 o 2.5 mg da) preferiblemente a diurtico tiazdico
como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.
Pacientes que vienen tomando las anteriores y logran control adecuado de la presin arterial deben continuar con este tratamiento.
Los Beta bloqueadores no deben ser la opcin inicial para tratamiento antihipertensivo. Estos pueden ser considerados en pacientes jvenes particularmente:
123

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Aquellos con contraindicacin o intolerancia a IECAS o ARA II,


mujeres en lactancia, o pacientes con tono simptico incrementado.
Si se inicia tratamiento con beta bloqueadores, se deben combinar
con antagonista del canal de calcio, preferiblemente a la tiazida para
minimizar el riesgo de desarrollar diabetes.

Paso 2

Si no se controla la presin arterial con el paso 1, se debe combinar un


antagonista de canal de calcio con cualquiera un IECA o un ARAII.
Si no es posible el uso de CCB por intolerancia o edemas, o si hay
evidencia de falla cardiaca o alto riesgo de falla cardiaca, se debe
administrar diurtico tiazidico.
Para pacientes de raza negra, o del caribe, considerar ARA II en preferencia a IECA, en combinacin a un CCB.

Paso 3

Antes de considerar este paso hay que revisar la medicacin y asegurarse de que el tratamiento es optimo y a las mximas dosis tolerables posibles
Si el tratamiento con tres drogas es requerido, la combinacin de un
IECA o ARA II, CCB y diurtico tiazdico se debe utilizar.

Paso 4

Si la presin arterial se mantiene por encima de 140/90 despus de tratamiento con dosis optimas o mejor tolerables de IECA o ARA II con un
CCB y un diurtico se debe considerar como hipertensin resistente y
considerar adicionar un cuarto antihipertensivo adems de considera
evaluacin por experto
Para el tratamiento de hipertensin resistente

Considerar terapia diurtica adicional con dosis bajas de espironolactona 25 mg da, si los niveles de potasio son menores a 4.5 mmol/L.
Utilizar con precaucin en pacientes con tasa de filtracin glomerular
reducida, por el riesgo de hiperkalemia.
Considerar altas dosis de diurticos tiazdicos si el nivel de potasio
permanece por encima de 4.5 mmol/L.
Cuando se utilizan dosis superiores de terapia diurtica hay que monitorizar niveles de sodio, potasio adems de la funcin renal dentro
del siguiente mes de iniciado el tratamiento.
Cuando el uso de terapia diurtica adicional no es tolerado, contraindicado o inefectivo, se recomienda el uso de bloqueante alfa o beta.
Si la presin arterial no se logra controlar con la dosis mxima optima tolerable, considerar evaluacin por experto.

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5 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOS: DESDE EL VII COMIT HASTA LAS GUAS NICE
Y LO QUE PODEMOS UTILIZAR DE CADA GUA

Lecturas recomendadas
Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, et al. Renal outcomes with different fixed-dose
combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375(9721): 1173e81.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289(19): 2560e72.
Chobanian AV. Shattuck lecture. The hypertension paradoxemore uncontrolled
disease despite improved therapy. N Engl J Med 2009; 361(9): 878e87
Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, et al. The 2009 Canadian hypertension education program recommendations for the management of hyperten- sion: part
2etherapy. Can J Cardiol 2009; 25(5): 287e98.
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;
359(23):2417e28.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults (update). (Clinical guideline 127.)
2011. Http://guidance. Nice.org.uk/CG127.
Mensah GA, Bakris G. Treatment and control of high blood pressure in adults.
Cardiol Clin. 2010; 28(4): 609-22

125

CRISIS HIPERTENSIVA

Juan Carlos Daz MD, Mauricio Duque, MD.

Hoy en da, la hipertensin es una de las enfermedades ms frecuentes


a nivel mundial, con una alta morbilidad y mortalidad asociada (estimada en 7.1 millones de personas cada ao). Se estima que existen aproximadamente 1 billn de personas hipertensas a nivel mundial y hasta
un 20-30% de la poblacin en algunos pases de Sudamrica. De este
gran nmero de pacientes el 1% presentar en algn momento una crisis hipertensiva, cifra que aumenta hasta el 7% en los pacientes que no
reciben tratamiento antihipertensivo. De hecho, es poco frecuente que la
hipertensin arterial debute con una crisis hipertensiva (representando
apenas el 18% los casos), por lo cual la mayora de los casos son pacientes previamente hipertensos con un pobre control o mala adherencia al
tratamiento mdico. Adicionalmente, en la mayora de los casos existen
situaciones desencadenantes (tabla 1).
Tabla 1. Desencadenantes de crisis hipertensivas de acuerdo al sistema comprometido. ACV: Accidente cerebrovascular; ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina; IMAO: inhibidores de la monoamino-oxidasa.

Sistema Nervioso Central


ACV hemorrgico
ACV isqumico
Preeclampsia/Eclampsia
Hipertensin endocraneana
Sistema cardiovascular
Coartacin de aorta
Diseccin de aorta

Frmacos
Cocana
Anfetaminas
IMAO en conjunto con alimentos ricos en tiramina (ej: quesos
maduros)
ISRS
Retiro sbito de medicamentos
antiHTA (clonidina)
Renal
Endocrinolgicas
Glomerulonefritis aguda
Feocromocitoma
Hipertensin renovascular
Sndrome de Cushing
Esclerosis sistmica con crisis renal Hiperaldosteronismo primario
127

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Una crisis hipertensiva est definida (de manera arbitraria) por una
presin arterial sistlica mayor a 180 mmHg o una presin arterial diastlica mayor a 110 mmHg; sin embargo, se debe tener en cuenta que an
mas importante que la cifra final alcanzada es la velocidad de instauracin. Existen dos tipos de crisis hipertensivas: las emergencias hipertensivas (representan aproximadamente el 24-40% de las crisis), en las
cuales la presin arterial supera estos valores y se asocia a compromiso
de rgano blanco (encefalopata hipertensiva, pre-eclampsia /eclampsia, hemlisis, diseccin artica, sangrado de sistema nervioso central,
edema pulmonar agudo, angina hipertensiva, deterioro de la funcin renal) y las urgencias hipertensivas, en las cuales el aumento de la presin
arterial no se asocia a compromiso de rgano blanco.

Fisiopatologa
En presencia de un desencadenante, se produce la liberacin de sustancias vaso activas que conllevan a un aumento rpidamente progresivo
de las cifras tensionales. Las fuerzas mecnicas a las cuales se ve sometido el endotelio vascular producen un dao mecnico, permitiendo
los depsitos de fibrina y la agregacin plaquetaria. La resultante trombosis de vasos de pequeo calibre genera isquemia tisular lo cual a su
vez conlleva a un aumento en la liberacin de sustancias vaso activas,
generando de esta manera un crculo vicioso. De manera simultnea,
se produce una liberacin de pptidos natriurticos que llevan a una
disminucin del volumen intravascular; si bien esto puede asociarse a
una leve disminucin de las cifras tensionales de manera inicial, la disminucin del volumen circulante se asocia a empeoramiento de los estados de hipoperfusin. Esto debe ser tenido en cuenta al momento del
manejo, para evitar el uso de diurticos ya que estos pueden aumentar
la isquemia y generar un mayor aumento de las cifras tensionales.

Evaluacin inicial
Si bien el examen fsico tiene una baja sensibilidad y especificidad para
la deteccin de condiciones que se asocian a crisis hipertensiva, se recomienda de manera rutinaria una evaluacin detallada buscando identificar patologas especficas (tabla 2).
Los exmenes bsicos incluyen un uroanlisis con evaluacin del
sedimento urinario, pruebas de funcin renal, electrolitos y un electrocardiograma (donde la presencia de ondas T picudas puede evidenciar isquemia subendocrdica, la cual mejora al disminuir la TA).
Adicionalmente, en los pacientes que presentan disnea se debe realizar
radiografa de trax (teniendo en cuenta que no debe ser un estudio
rutinario). Los dems exmenes deben ser realizados de acuerdo a la
128

6 CRISIS HIPERTENSIVA

presentacin clnica (ver tabla 3). El manejo del paciente debe continuar
de acuerdo a la severidad de su cuadro: en pacientes con urgencias hipertensivas, se acepta el manejo ambulatorio mientras que en pacientes
con emergencias hipertensivas se debe realizar manejo en unidad de
cuidados intensivos para realizar una monitora continua de las cifras
tensionales mediante el uso de una lnea arterial.
Tabla 2. Hallazgos al examen fsico que sugieren patologas especficas. Vale la pena
recordar que la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos es baja, por lo que se
debe confirmar mediante estudios imagenolgicos. TA: tensin arterial; MSs: miembros superiores; MIs: Miembros inferiores.

Hallazgo
Masa en flanco
Soplo en flanco
TA en MSs mayor que TA MIs

Patologa Sospechada
Rin poliqustico
Estenosis de arterias renales
Coartacin de aorta
Diseccin de aorta (con clnica
compatible)
TA en MS derecho mayor que MS Diseccin de aorta
izquierdo
Coartacin de aorta (menos frecuente)

Manejo
El manejo de la crisis hipertensiva est relacionado con el tipo de crisis (emergencias versus urgencias). En las emergencias hipertensiva, el
control de la presin arterial debe realizarse desde el mismo momento
en que el paciente ingresa a urgencias utilizando frmacos parenterales
cuyo efecto sea titulable. Si bien existen varios medicamentos aceptados
para dicho fin a nivel mundial (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina,
labetalol, esmolol, nicardipino, hidralazina, urapidil) en nuestro medio
contamos nicamente con labetalol, esmolol, nitroglicerina y nitroprusiato de sodio (tabla 4).
Nitroprusiato de sodio
Es el medicamento tradicional, cuyo efecto vasodilatador es insuperable
por los otros medicamentos. Sin embargo, aunque hay pocos casos descritos de toxicidad por cianatos (asociada por lo general a dosis mayores
a 4 g/kg/min, infusiones prolongadas, falla renal y/o heptica, dosis
totales superiores a 70mg/kg) desde la dcada de los 80 la FDA emiti
una advertencia sobre su uso que ha llevado a un progresivo abandono
del mismo en los protocolos de manejo. No obstante, contina siendo
un frmaco excelente y una adecuada alternativa teraputica en manos
129

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 3. Estudios a realizar de acuerdo a la presentacin clnica y los hallazgos que


confirman el diagnstico. TC: tomografa computarizada, TE: Transesofgico; TT; Transtorcico; RM: Resonancia mgnetica; ACV: Accidente cerebrovascular

Sospecha clnica
Examen de eleccin
Diseccin de aorta AngioTC de torax
Alternativa:
Ecocardiograma TE;
RM de aorta
Coartacin de
AngioTC de aorta
aorta
Inicial:
Ecocardiograma TT
Alternativa:
Aortografa; RM de
aorta
ACV hemorrgico TC de crneo

ACV isqumico

TC de crneo
Alternativa: RM de
difusin y perfusin

rea de coartacin
Relacin con origen de
vasos sanguneos

Sangrado
Determinar ubicacin
y extensin
Descartar sangrado
Evaluar extensin
(criterios de
reperfusin)
Determinacin de
zona isqumica y
penumbra
Edema cerebral difuso
Descartar sangrado e
isqumia

Encefalopata
hipertensiva

TC de crneo

Hallazgos a evaluar
Flap de diseccin
Evaluar extensin y
vasos comprometidos

experimentadas. En caso de dosis altas (o sospecha de intoxicacin) se


sugiere iniciar manejo con hidroxicobalamina y tiosulfato.
Nitroglicerina
El principal efecto de la nitroglicerina es la dilatacin venosa, requiriendo dosis extremadamente altas para lograr un efecto de dilatacin arterial. Por lo tanto, su potencia (y por ende su utilidad) para el manejo
de las crisis hipertensivas es mnimo. Por su efecto de vasodilatacin
coronaria, se recomienda como agente de primera lnea en pacientes con
angina hipertensiva o isquemia miocrdica concomitante.

130

6 CRISIS HIPERTENSIVA

Tabla 4. Dosificacin y precauciones con el uso de los distintos medicamentos parenterales disponibles en nuestro medio. DAD: Dextrosa en agua destilada; SSN: solucin
salina normal.

Medicamento
Dosificacin
Nitroprusiato
0.5-10mcg/kg/min
de sodio
Dosis mayores a 4
mcg/kg/min se asocian
a mayor riesgo de
toxicidad y deben
evitarse
Dilucin: 50 mg/250cc de
DAD 5% (200 mcg/cc)
Proteger de la luz

Nitroglicerina

10-200 mcg/min
Premezclado, 50mg/250
cc DAD 5% (200 mcg/cc)

Labetalol

Esmolol

Precauciones
Riesgo de toxicidad por
cianuro
Mayor riesgo: Falla
renal, disfuncin
heptica, dosis altas,
uso prolongado
Inicio de accin rpido,
puede generar cada
abrupta de la TA
Produce aumento de la
presin intracraneal
2 lnea en ACV,
encefalopata
Poco potente
Uso limitado a
angina hipertensiva
Rpido desarrollo de
taquifilaxia
Riesgo de bradicardia

Bolos: 10-20 mg IV,


duplicar la dosis cada 10
min. Max: 300 mg IV
Infusin: Iniciar con bolo,
continuar a 1-2mg/min y
titular
Dilucin: 200mg/200 cc
SSN (1mg/cc)
Bolo 0.5mg/kg, continuar Riesgo de bradicardia
infusin a 0.05-0.2mg/
kg/min
Aumento de la infusin
cada 4 minutos
Dilucin: 2.5g/250 cc SSN

Labetalol
El labetalol es un frmaco con efecto bloqueante sobre canales 1 y no
selectivo en una relacin 1:7. Tiene un excelente perfil de seguridad lo
cual lo ha convertido en el frmaco eleccin en el manejo de las emer131

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

gencias hipertensivas, incluso en mujeres embarazadas debido a su mnimo paso de la barrera fetoplacentaria.
Esmolol
El esmolol es un antagonista 1 selectivo metabolizado por estearasas
eritrocitarias, con una vida media extremadamente corta (5-10 minutos).
Su principal utilidad se encuentra en el manejo de las crisis hipertensivas postoperatorias y en el manejo de la diseccin de aorta, donde logra
un rpido y efectivo beta bloqueo.
Metas del tratamiento
La meta inicial debe ser la reduccin de hasta un 25% del valor de la presin arterial media durante las primeras horas (con algunas excepciones
que se discuten mas adelante), evitando que la presin arterial diastlica
caiga por debajo de 100 mmHg durante las primeras 24h para evitar mayor dao de rgano blanco por isquemia; adicionalmente no se deben
iniciar medicamentos parenterales sin el uso de una lnea arterial ante el
riesgo de hipotensin no documentada (particularmente en ancianos, en
quienes la rigidez de las arterias pueden dar cifras falsamente elevadas)
que aumenta a su vez el riesgo de isquemia y muerte. Por esta misma
razn, debe evitarse el uso de medicamentos sublinguales de rpida accin por el riesgo de una cada abrupta de la presin arterial.
En las urgencias hipertensivas, dado que no hay compromiso de
rgano blanco no hay necesidad de lograr una disminucin rpida de
las cifras funcionales, aceptndose un descenso paulatino de stas en
un lapso de tiempo que puede ir entre 1 a 7 das. En estos casos no
es necesario el uso de agentes parenterales y los pacientes pueden ser
manejados de manera ambulatoria con un seguimiento estricto. No se
recomienda el uso de medicamentos sublinguales, ya que pueden generar una cada estrepitosa de la TA.

Situaciones especiales
Existen situaciones en las cuales el manejo de las cifras tensionales durante las emergencias hipertensivas debe realizarse de una manera distinta a la ya estipulada. stas, incluyen los accidentes cerebrovasculares
isqumicos y hemorrgicos, la hemorragia subaracnoidea, la diseccin
artica y la preeclampsia-eclampsia.
ACV isqumico
Durante la isquemia cerebral, los mecanismos de compensacin llevan a un marcado aumento de la presin arterial hasta en el 60% de
los pacientes (la mayora de ellos previamente hipertensos), muy pro132

6 CRISIS HIPERTENSIVA

bablemente en un intento por mantener la perfusin cerebral a travs


de colaterales, sin descartar el efecto que tiene sobre la presin arterial
la retencin urinaria, el estrs y el aumento de la presin intracraneana.
Ms an, la relacin entre presin arterial y mortalidad tiene una curva en forma de U, aumentando la mortalidad en pacientes con cifras
tensionales extremadamente altas y en pacientes con cifras tensionales
bajas; asimismo, el uso de frmacos para la disminucin de la TA se ha
asociado a una mayor mortalidad y compromiso neurolgico. Por ello,
las guas actuales recomiendan iniciar el tratamiento antihipertensivo
solamente cuando la presin arterial sistlica es mayor a 220 mmHg o la
diastlica mayor a 120 mmHg en pacientes que no van a ser llevados a
trombolisis, o una sistlica mayor a 185 mmHg o diastlica mayor a 110
mmHg en pacientes que sern candidatos a trombolisis. Nuevamente,
se deben evitar las cadas abruptas de la presin arterial por lo cual se
recomienda el uso de frmacos endovenosos titulables (labetalol, nitroprusiato de sodio, nicardipino) buscando una reduccin de la presin
arterial media entre el 10 -25%.
ACV hemorrgico
En pacientes con ACV hemorrgico, no hay evidencia suficiente que
avale una meta especfica en el control de la presin arterial. Actualmente, slo se recomienda iniciar medidas agresivas para el control de
la presin arterial cuando la presin arterial sistlica es mayor a 200
mmHg o la presin arterial media es mayor a 150 mmHg. En los dems
casos, se sugiere realizar monitora de la presin intracraneal para buscar una presin de perfusin mayor a 60 mmHg.
Hemorragia subaracnoidea
En pacientes con hemorragia subaracnoidea, se ha encontrado que el
aumento de la presin arterial por encima de 160 mmHg lleva a un aumento en el tamao del hematoma. Por esta razn (a pesar de no existir
evidencia suficiente para recomendar un rango teraputico especfico)
se sugiere disminuir la presin arterial sistlica por debajo de este valor
mediante el uso de labetalol o nicardipino.
Diseccin artica
La diseccin de aorta es la nica crisis hipertensiva que requiere un
descenso inmediato de la presin arterial (idealmente hasta una TAS
menor a 100 mmHg o hasta la TA mas baja que el paciente tolere), ya
que la progresin de la diseccin se asocia de manera directa a la presin
arterial y la velocidad de flujo a nivel de la aorta. Por ende, se recomienda usar una combinacin de beta bloqueador (esmolol, metoprolol) con
133

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

un vasodilatador (nitroprusiato es el de eleccin por su velocidad de


accin) o en su defecto usar labetalol (vigilando que se logren tanto las
metas de TA como de frecuencia cardaca). No se debe utilizar solamente el vasodilatador ya que esto generara taquicardia refleja y por ende
aumento en la velocidad de la progresin de la diseccin.
Preeclampsia-Eclampsia
En pacientes con pre-eclampsia severa, el riesgo de convulsionar aumenta de manera significativa cuando la TAS es superior a 160 mmHg.
De manera inversa, existe un riesgo significativo de sufrimiento fetal
cuando se buscan cifras tensionales muy bajas. Por ello, actualmente se
recomienda buscar una TAS entre 140-160 mmHg y una TAD entre 90105 mmHg. Los frmacos de eleccin en este grupo de pacientes son el
sulfato de magnesio y el labetalol; el uso de nitroprusiato de sodio se ha
asociado a toxicidad fetal en animales. La hidralazina por su parte, que
durante aos ha sido promulgada como el frmaco de primera lnea al
parecer se asocia a mayor riesgo de hipotensin materna y compromiso
fetal, adems no se consigue fcilmente en nuestro medio.

Lecturas recomendadas
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
Van den Born BJ, Beutler JJ, Gaillard CA, de Gooijer A, van den Meiracker AH,
Kroon AA. Dutch Guideline for the management of hypertensive crisis 2010
revision. Neth J Med 2011; 69: 248-255.
Acelajado MC, Calhoun DA. Resistant hypertension, secondary hypertension, and
hypertensive crises: diagnostic evaluation and treatment. Cardiol Clin. 2010
Nov; 28(4): 639-54.
Papadopoulos DP, Mourouzis I, Thomopoulos C, Makris T, Papademetriou V.
Hypertension crisis. Blood Press. 2010 Dec; 19(6): 328-36.
Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.
Drugs. 2008; 68(3): 283-97.

134

GUAS DE MANEJO DE LA
FALLA CARDIACA AGUDA

Julin Aristizabal, MD; Mauricio Duque R. MD

Definicin
La falla cardaca aguda descompensada (FCA) puede definirse como la
presencia de signos y sntomas de disfuncin cardaca que inician gradual o rpidamente o que deterioran la condicin previa del paciente
y que ameritan un cambio en las medidas teraputicas, generalmente
acompaadas por un aumento en las presiones de llenado ventricular
con o sin disminucin del gasto cardaco.

Epidemiologa
La descompensacin de la falla cardaca es responsable de aproximadamente 1 milln de hospitalizaciones cada ao en USA. El promedio de
hospitalizacin es de 5 das y la mortalidad intrahospitalaria cercana al
3% siendo mayor en pacientes con disfuncin renal o hipotensin. Las
tasas de mortalidad y re-hospitalizacin son cercanas al 20 y 30% a los
6 meses. El costo atribuible a la falla cardaca en USA es de 34 billones
de dlares por ao.

Caractersticas de los pacientes y etiologas


Se presentan pacientes en la octava dcada de la vida, sin preponderancia de gnero. El 80% de los pacientes tienen una falla cardaca crnica
descompensada y el resto son diagnosticados por primera vez. Predominan los signos de congestin y la disnea. Se presentan 25% con
hipertensin y 10% con hipotensin. Alrededor del 50% tienen disfuncin diastlica, quienes son de mayor edad y predominio femenino. Las
causas ms frecuentes de descompensacin son la enfermedad coronaria, la hipertensin no controlada, la enfermedad valvular, las arritmias
y comorbilidades como disfuncin renal, diabetes, infecciones, exacerbacin de la EPOC, anemia, alteraciones tiroideas, sangrado digestivo, as como el consumo de nuevas medicaciones, excesos dietarios o
135

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

la falta de adherencia al tratamiento. La etiologa predominante en los


pacientes de mayor edad es la enfermedad coronaria hasta en 70% de
ellos. La cardiomiopata dilatada, las arritmias, la enfermedad valvular,
la cardiopata congnita y las miocarditis son ms frecuentes en personas jvenes.

Fisiopatologa

136

Congestin: el aumento de las presiones de fin de distole del ventrculo izquierdo genera congestin pulmonar y sistmica. La disfuncin neurohormonal, renal, endotelial, los excesos en la dieta y
medicaciones como las glitazonas, los AINES y algunos calcioantagonistas contribuyen a la sobrecarga de volumen. Los efectos del
aumento de la presin en el ventrculo izquierdo por la activacin
neurohormonal, la isquemia subendocrdica y la remodelacin contribuyen a la progresin de la falla cardaca.
Activacin neurohormonal:
- Sistema nervioso simptico: la activacin del simptico se ha demostrado en FCA, con niveles sricos muy elevados de norepinefrina, que produce toxicidad en los miocardiocitos atribuida al
exceso de calcio intracelular o la apoptosis, as como la alteracin
en la sealizacin celular que llevan a hipertrofia, remodelacin,
dilatacin y deterioro contrctil. Produce taquicardia y altera el
balance entre la demanda y consumo de oxgeno miocrdicos.
Activa tambin de manera directa e indirecta el sistema renina
angiotensina aldosterona.
- Sistema renina angiotensina aldosterona: la renina es liberada
en respuesta al estmulo simptico y la hipoperfusin renal. La
angiotensina II, la aldosterona, tienen efectos vasoconstrictores,
retencin sodio y agua, as como hipertrofia, apoptosis y remodelacin. Tambin producen disfuncin endotelial, fibrosis vascular
e hipertrofia cardaca.
- Vasopresina: vasoconstrictor, regulador de osmolaridad plasmtica. Elevado en FCA.
- Pptidos natriurticos: ANP y BNP. Activados por receptores de
volumen y presin, aumentados en FCA.
- Mediadores inflamatorios: endotelina, factor de necrosis tumoral,
interleucinas
Lesin miocrdica: consecuencia del aumento de las presin diastlica del ventrculo, la activacin neurohormonal, los inotrpicos o
un evento coronario que llevan a un desequilibrio entre la oferta y
la demanda de oxgeno miocrdico, ms evidente cuando existe un
miocardio hibernante o isqumico.
Disfuncin renal: asociada con las comorbilidades como hipertensin
arterial o diabetes, pero tambin con la nefropata vasomotora conse-

7 GUAS DE MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA

cuencia de las alteraciones hemodinmicas y neurohormonales y el


uso de medicamentos como los diurticos.

Diagnstico
El diagnstico de la FCA se sustenta en la historia clnica y los signos y
sntomas del paciente (tabla 1). La ortopnea tiene una sensibilidad cercana al 90% pero una baja especificidad. La historia de falla cardaca
previa tienen un alto valor predictivo positivo. La distensin venosa
yugular asociada con el reflejo hepatoyugular tienen una sensibilidad
y especificidad mayores del 80%. El signo ms especfico de falla descompensada es la presencia de un S3, con especificidad del 95% pero
sensibilidad el 20%. Sin embargo, estos hallazgos no son especficos de
la FCA siendo el diagnstico difcil en algunos casos, con diagnsticos
errados hasta en el 20% de los pacientes, por lo que las ayudas paraclnicas son de gran utilidad.
Electrocardiograma: pueden encontrarse arritmias, hipertrofia ventricular izquierda con patrones de sobrecarga, isquemia o sndromes
coronarios agudos. Pequeos estudios muestran que un ECG normal
se relaciona con funcin ventricular normal en un alto porcentaje de
pacientes. Sin embargo un ECG por s solo no confirma ni descarta la
FCA.
Radiografa de trax: cuando se encuentran los signos de congestin
como cefalizacin del flujo, edema intersticial y edema alveolar la
especificidad es mayor del 95%, pero con una sensibilidad muy baja.
Los signos clsicos del edema pulmonar cardiognico son la presencia de un corazn de tamao normal o aumentado, ensanchamiento
del pedculo vascular pulmonar, distribucin vascular pulmonar balanceada o invertida, edema de distribucin central, derrames pleurales y lneas septales. Debe tenerse en cuenta que hasta 18% de los
pacientes con FCA en el servicio de urgencias no tienen hallazgos de
congestin en la placa.
Ecocardiografa: esencial para evaluar la presencia de disfuncin sistlica o diastlica, enfermedades valvulares, pericrdicas, contractilidad segmentaria. Permite identificar la causa del edema pulmonar
y puede brindar informacin hemodinmica para orientar la terapia.
Pptidos natriurticos BNP (mayor sensibilidad) y NT proBNP (mayor
especificidad): tiles para el diagnstico diferencial de la disnea en
urgencias cuando existe una probabilidad pretest intermedia. Para
el BNP, valores que estn por encima de 400 pg/ml tienen especificidad mayor del 95% para el diagnstico de FCA. Valores menores de
100 pg/ml tienen sensibilidad mayor del 90% para descartar FCA.
Parmetros de laboratorio bsicos: deben evaluarse al ingreso y posteriormente de acuerdo con la evolucin; electrolitos, BUN, creatinina,
137

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

glucosa, troponina, INR, hemograma, transaminasas, uroanlisis,


gases arteriales.
Tabla 1. Signos y sntomas de congestin en FCA.

Pulmonar

Sistmica

Sntomas

Disnea, ortopnea, disnea pa- Edema, dolor y distensin abroxstica nocturna


dominal

Signos

Crpitos, derrame pleural, hi- Edema, distensin yugular, hepoxemia, S3, Insuficiencia mitral patomegalia, ascitis, insuficienaumentada
cia tricuspdea aumentada, S3
Reflujo hepatoyugular

Modificado de HFSA Guidelines. Journal of Cardiac Failure 2006; 1:86-103.

Clasificacin
Existen varias formas de clasificar los pacientes con FCA. Es apropiado clasificarlos de acuerdo con el perfil clnico del paciente, como se
muestra en la tabla 2, ya que orienta hacia el manejo segn la etiologa.
Tambin se utiliza frecuentemente la clasificacin hemodinmica que
relaciona hallazgos clnicos con parmetros hemodinmicas permitiendo dirigir la terapia segn el estado de congestin y perfusin del paciente (tabla 3).

Pronstico
El pronstico de los pacientes con FCA es ominoso, con mortalidad a
los 60 das cercana al 10%. Esta cifra es mayor en pacientes con infarto
agudo de miocardio que desarrollan FCA, llegando a una mortalidad
del 40% a los 12 meses. En pacientes con edema pulmonar la mortalidad
intrahospitalaria es cercana al 12% y la mortalidad al ao es de 40%. Alrededor del 45% de los pacientes hospitalizados por falla cardaca sern
hospitalizados nuevamente en el ao siguiente.
Predictores clnicos

138

Presin arterial sistlica: la hipotensin arterial al ingreso y al alta se


constituye en un predictor de mortalidad intrahospitalaria y en los
primeros meses.
Enfermedad coronaria: es una causa de hospitalizacin y mortalidad,
sumado al aumento de comorbilidades en estos pacientes.
Disincrona ventricular: presente en un porcentaje importante de pacientes que se hospitalizan por descompensacin de falla cardaca,
est asociado con aumento mortalidad posterior al alta.

7 GUAS DE MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA

Tabla 2. Clasificacin y perfiles clnicos en los pacientes con FCA.

Presentacin

Incidencia Caractersticas

Hipertensin

25%

Congestin pulmonar Manejo del volumen y


+/- sistmica, FE pre- PA con vasodilatadores
y diurticos
servada

Objetivos

Normotensin

50%

Congestin pulmonar Manejo del volumen


y sistmica menos sig- con diurticos y vasodilatadores
nificativa

Hipotensin

10%

Signos de bajo gasto e Inotrpicos, vasopresohipoperfusin renal


res, dispositivos de asistencia ventricular

Choque car- <1%


diognico

Inicio rpido compli- Inotrpicos, vasopresocando isquemia, mio- res, dispositivos de asistencia ventricular
carditis, valvulopata

Edema pulmo- 3%
nar flash

Inicio rpido asociado Manejo de la PA y el


con HTA severa
volumen con vasodilatadores y diurticos

Isquemia mio- Hasta 25% Inicio gradual rpi- Terapia de reperfusin


crdica
do, sntomas mejoran
con resolucin de isquemia
Falla derecha

Falla post ciru-


ga cardaca

Secundario a HTA o Manejo de la PA, reperpatologa del ventrcu- fusin si es isquemia,


correccin de valvulolo derecho
pata
Disfuncin sistlica y
diastlica con sobrecarga de volumen o
injuria miocrdica

Manejo de volumen y
mejora del gasto cardaco, diurticos, inotrpicos, dispositivos de
asistencia

Modificado de Gheorgiade M. Circulation 2005;50 :768-77.


Tabla 3. Clasificacin de Forrester.

Grupo

Subgrupo clnico

ndice cardaco Presin capilar pulmonar (mmHg)


(l/min/m2)

Perfusin normal No con- 2.7 0.5


gestin pulmonar

12 7

II

Congestin pulmonar

2.3 0.4

23 5

III

Hipoperfusin perifrica

1.9 0.4

12 5

IV

Congestin pulmonar e hi- 1.6 0.6


poperfusin

27 8

139

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Arritmias: principalmente las ventriculares son predictores de mortalidad posterior al alta.


Persistencia de congestin al momento del alta: es un predictor de
mortalidad y morbilidad temprana despus del alta hospitalaria.
Fraccin de eyeccin: tanto la disfuncin sistlica como la diastlica
presentan un perfil de mortalidad similar posterior al alta.
Capacidad funcional: el test de marcha a los 6 minutos antes del alta es
un predictor de desenlaces cardiovasculares en los meses siguientes.

Predictores paraclnicos

Troponinas: en pacientes hospitalizados por FCA la elevacin de las


troponinas al ingreso se asocia con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria hasta tres veces mayor que aquellos con troponina
negativa, siendo proporcional a la elevacin inicial como se evidenci en el registro ADHERE.
Creatinina Nitrgeno Ureico en Sangre (BUN): pacientes con creatinina srica >2,75 mg/dl BUN > 43 mg/dl tienen un riesgo aumentado de mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta,
Hiponatremia: presentan un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta.
BNP NT pro BNP: su aumento se asocia con mayor riesgo de recurrencia en hospitalizacin por falla cardaca y mortalidad intrahospitalaria.
Anemia: asociada con aumento en los desenlaces desfavorables.

Evaluacin y manejo

140

Objetivos del tratamiento:


- Mejora sintomtica, congestin e hipoperfusin
- Identificar la etiologa y los precipitantes
- Manejo ptimo de las comorbilidades: HTA, DM, falla renal, infecciones.
- Optimizar la terapia oral crnica y minimizar los efectos adversos
- Identificar pacientes que pueden beneficiarse de la revascularizacin
- Educacin del paciente y vinculacin con programa de falla cardaca
Urgencias: el manejo secuencial en el servicio de urgencias requiere
el tratamiento inicial de las condiciones que potencialmente comprometen la vida como la isquemia, las arritmias con compromiso
hemodinmico o el edema pulmonar; establecer un diagnstico correcto a partir de la historia clnica, los signos y sntomas del paciente
y el apoyo paraclnico; determinacin del perfil clnico e iniciar el
tratamiento; encontrar y tratar la causa o el precipitante; el alivio de
los sntomas del paciente; la preservacin de la funcin renal y miocrdica, definir el sitio de hospitalizacin (tabla 4).

7 GUAS DE MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA

Hospitalaria: Optimizar el manejo para controlar la congestin y mejorar los sntomas, as como el inicio o titulacin de la medicaciones
con evidencia clnica de disminucin de mortalidad. Desmontar la
medicacin venosa y monitorizar los efectos de la terapia, con nfasis
en la disfuncin renal. Debe iniciarse profilaxis antitrombtica y establecer un manejo adecuado de las comorbilidades segn las guas
actuales. Debe considerarse la necesidad de terapia de resincronizacin si el paciente cumple los criterios recomendados. En caso de una
evolucin trpida con edema refractario, inestabilidad hemodinmica, deterioro de la funcin renal debe considerarse la monitorizacin
invasiva e interrogar la presencia de isquemia o enfermedades concomitantes no compensadas que contribuyan al deterioro clnico del
paciente. No est claro el papel de la medicin seriada de marcadores
paraclnicos como el BNP.
Previa al alta: debe centrarse en el manejo ptimo de los signos y sntomas, as como la correccin de los precipitantes y la instauracin
de la terapia ptima para el manejo crnico de la falla cardaca. Es
importante la educacin del paciente acerca de las restricciones dietarias, los medicamentos que consume, el abandono del tabaquismo,
la monitorizacin en casa con evaluacin del peso y estado funcional.
Debe contactarse con el programa de rehabilitacin cardaca para establecer un programa de rehabilitacin integral. El uso rutinario de
pruebas para establecer la capacidad funcional, como una prueba de
esfuerzo o el test de marcha de los 6 minutos no est recomendado.
Fase temprana posterior al alta: el deterioro temprano en la funcin renal, parmetros neurohormonales y signos y sntomas a pesar de la
terapia convencional se ha relacionado con aumento en la mortalidad y rehospitalizacin. Por eso, la evaluacin temprana posterior al
alta y el ajuste de la medicacin pueden reducir el impacto negativo
de estas situaciones.

Monitorizacin

Monitorizacin no invasiva: el registro de los signos vitales y la oxigenacin de manera intermitente o permanente segn la condicin
clnica brindan informacin til para orientar la terapia. La cuantificacin del gasto urinario, el balance hdrico y el peso diario, as como
los otros signos cnicos de congestin son relevantes para determinar
objetivamente la respuesta a la terapia. Deben vigilarse los electrolitos y los azoados con frecuencia. La monitorizacin electrocardiogrfica es muy importante ante la presencia de alteraciones electrolticas, el uso de medicaciones potencialmente proarrtmicas como la
digoxina y los antiarrtmicos as como en el paciente con enfermedad
isqumica cardaca. La monitorizacin del gasto cardaco y la precarga mediante evaluacin ecocardiogrfica se realiza al principio,
141

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

pero no se considera repetirla de manera rutinaria, a menos que las


condiciones del paciente lo ameriten.
Monitorizacin invasiva: No est indicada rutinariamente. La utilidad
de una lnea arterial es evidente en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica o que requieran frecuentemente la tomas de muestras arteriales. Una lnea venosa central tiene un papel importante para
la monitorizacin de la presin venosa central, la saturacin venosa
de oxgeno y para la administracin de medicaciones o reemplazo de
electrolitos. Hasta hace algunos aos, el uso del catter de arteria pulmonar era muy frecuente en pacientes con FCA. El estudio ESCAPE
evalu en FCA la terapia guiada con catter de arteria pulmonar comparndola con la valoracin clnica no invasiva. No hubo diferencias
significativas en los desenlaces de hospitalizacin o mortalidad. Sin
embargo, podra ser til en aquellos pacientes en quienes no se pueda
distinguir el mecanismo de la falla cardaca (cardiognico o no) y en
pacientes con respuesta inadecuada a la terapia.

Tabla 4. Recomendaciones para la hospitalizacin de paciente.

Recomendacin

Escenario clnico

Hospitalizar

Hipotensin, deterioro funcin renal, alteracin estado mental


Disnea en reposo, taquipnea, hipoxemia
Arritmia hemodinmicamente significativa
Sndromes coronarios agudos

Considerar la
Hospitalizacin

Aumento de la congestin an sin disnea, aumento de peso


> 5 kg
Signos y sntomas de congestin pulmonar
Alteracin electroltica importante
Comorbilidades: neumona, embolismo pulmonar, diabetes
descompensada, ACV
Descargas repetidas del cardiodesfibrilador

Modificado de HFSA Guidelines. Journal of Cardiac Failure 2006;1:86-103

Terapia no farmacolgica

142

Coronariografa y reperfusin: est indicada en pacientes con FCA y


sndrome coronario agudo. Permite definir la extensin del compromiso coronario y plantear las posibilidades de revascularizacin
segn los hallazgos y el perfil de riesgo del paciente. En el registro
OPTIMIZE HF la mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta fue
significativamente menor en aquellos pacientes sometidos a revascularizacin, tanto en disfuncin sistlica como diastlica. En pacientes
con enfermedad coronaria pero no en el contexto de un sndrome
coronario agudo, establecer la presencia de viabilidad miocrdica

7 GUAS DE MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA

y la revascularizacin posterior de este territorio pueden mejorar la


condicin clnica y posiblemente desenlaces importantes como hospitalizacin.
Oxigenoterapia: indicada en el paciente con hipoxemia. Debe evitarse
la hipercapnia en pacientes con EPOC.
Ventilacin no invasiva: en pacientes con hipoxemia persistente a pesar del tratamiento instaurado, en aquellos con edema pulmonar
cardiognico y en aquellos con FCA hipertensiva est indicada la
ventilacin no invasiva. Esta terapia instaurada oportunamente demostr disminuir la necesidad de intubacin as como disminucin
en la mortalidad a corto plazo. Se acompaa del uso de presin positiva al final de la espiracin, con titulacin de los requerimientos.
Debe tenerse precaucin en pacientes con falla derecha, hipercapnia,
neumotrax, aspiracin entre otras.
Ventilacin mecnica: indicada ante la persistencia de una oxigenacin
inadecuada a pesar las medidas previas y ante una hipoxemia que
comprometa la vida.
Ultrafiltracin: datos iniciales muestran disminucin de la congestin, en el peso y en las tasas de readmisin. No se recomienda su
uso de manera generalizada.

Terapia farmacolgica

Morfina: tiene utilidad ante un cuadro de disnea severa, ansiedad importante o dolor precordial. Se utiliza en bolos desde 2,5 hasta 5 mg
venosos segn la necesidad. Debe vigilarse el patrn y la frecuencia
respiratoria. Es importante vigilar la presencia de efectos frecuentes
como las nuseas, la hipotensin o la bradicardia. El registro ADHERE evalu los desenlaces en pacientes que recibieron o no morfina, encontrando que aquellos que la recibieron, presentaron tasa
de mortalidad ms alta, mayor proporcin de ingreso a cuidados
intensivos y mayor duracin en la hospitalizacin y en cuidados intensivos. Estos datos sugieren un uso ms racional y cuidadoso.
Diurticos: la congestin es un problema fundamental en el paciente
con FCA. Los diurticos de asa son la alternativa ms importante,
iniciando con bolos venosos de furosemida hasta 40 mg y posteriormente continuando con bolos venosos o infusin continua durante
24 h. La diferencia ms importante entre ambas formas de administracin es la menor presencia de efectos adversos con la infusin,
con volmenes eliminados ligeramente ms altos. Sin embargo, el
estudio DOSE no report diferencias con respecto a la efectividad
o la seguridad col uso de diurticos en altas dosis o infusin comparndolo con dosis convencionales. Recientemente, un anlisis del
registro ADHERE evalu los desenlaces de los pacientes que recibieron diurticos en el tratamiento. Comparados con aquellos que
143

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

144

recibieron > 160 mg de furosemida en 24 horas, los que recibieron <


160 mg tenan menor riesgo de mortalidad hospitalaria, menor duracin de hospitalizacin y estancia en cuidados intensivos y menos
efectos renales adversos. La combinacin de diurticos de asa ms
diurticos tiazdicos esta indicada en la presencia de resistencia a los
diurticos, siendo ms efectiva la combinacin en dosis moderadas
y con menores efectos adversos comparndolos con las dosis altas.
Deben vigilarse las alteraciones electrolticas y la alcalosis metbolica, as como la hipovolemia e hipotensin. El uso de antagonistas de
la aldosterona por sus efectos diurticos y neurohormonales puede
ser benfico en pacientes con FCA. En combinacin con furosemida,
es una alternativa en el edema refractario, as como en pacientes con
hipokalemia asociada con otros diurticos. Su papel como terapia
independiente no ha sido evaluado. En el paciente con resistencia a
los diurticos, las dosis bajas de dopamina asociadas con furosemida
han mostrado en pequeos estudios ser una alternativa til. Tambin
debe restringirse la ingesta de sal, reponer volumen en caso de hipovolemia, reducir las dosis de inhibidores de la enzima convertidora y
suspender los antiinflamatorios no esteroideos.
Antagonistas de vasopresina: aunque la hiponatremia es un predictor
pronstico negativo, hasta el momento su tratamiento no ha mostrado una mejora en la mortalidad, siendo esto posiblemente reflejo de
la ausencia de una relacin directa de causalidad. Los antagonistas
de la vasopresina mejoran la hiponatremia. El uso de antagonistas
especficos de los receptores V2 se evalu en el estudio EVEREST.
Aunque el tolvaptan produjo mejora en los sntomas y disminucin
de peso, no logro disminuir la morbilidad o mortalidad.
Vasodilatadores: los altos niveles de vasoconstrictores y las altas resistencias vasculares sistmicas sustentan el uso de los vasodilatadores.
Estn indicados en estados tempranos de FCA sin hipotensin y sin
enfermedad valvular obstructiva severa.
- La nitroglicerina (venodilatador) o el nitroprusiato (dilatador venoso y arterial) pueden ser utilizados en pacientes con PAS > 110
Hg y podran utilizarse con precaucin con PAS entre 90 y 110
mm Hg. Los efectos hemodinmicos favorables son disminucin
de la PAS, disminucin de las presiones de llenado de ambos
ventrculos, disminucin de la resistencia vascular sistmica con
mejora de la congestin pulmonar sin disminuir el volumen sistlico o aumentar el consumo de oxgeno miocrdico.
- El nesiritide, una forma recombinante del BNP, ha demostrado
mejora sintomtica con disminucin de la presin en cua del capilar pulmonar (PCCP). Comparada con nitroglicerina, logr una
ligera mayor disminucin de la PCCP sin lograr diferencias en la
disnea y en las condiciones clnicas globales de los pacientes. Sin
embargo, anlisis posteriores mostraron una tendencia al aumen-

7 GUAS DE MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA

to de la mortalidad a 30 das con nesiritide as como un mayor


deterioro de la funcin renal comparado con otros vasoactivos.
Inotrpicos: deben considerarse en estados de bajo gasto, signos de
hipoperfusin (acidosis, deterioro funcin renal o heptica, deterioro
cognitivo) o ante la presencia de congestin persistente que no responde a diurticos o vasodilatadores. Deben iniciarse y suspenderse
tempranamente, dado que producen una mejora inicial pero aceleran los mecanismos fisiopatolgicos de la FCA por lo que aumentan
la mortalidad. Pueden utilizarse tambin como transicin hacia el soporte con dispositivos como el baln de contrapulsacin intrartica o
los dispositivos de asistencia ventricular.
- La dobutamina ejerce efectos inotrpico y cronotrpico positivos.
Puede producir hipotensin inicial por lo que debe monitorizarse
la presin arterial. El desmonte debe ser gradual dada la posibilidad de una cada importante de los parmetros hemodinmicas
con la suspensin abrupta. En caso de administracin concomitante de beta bloqueadores, las dosis de dobutamina son ms
altas.
- La dopamina ejerce efectos inotrpicos, cronotrpicos y vasopresores, de acuerdo con la dosis creciente al estimular receptores
dopa, beta y alfa respectivamente. Tanto la dobutamina como la
dopamina aumentan el riesgo de arritmias, por lo que debe monitorizarse el registro electrocardiogrfico.
- Digoxina: el papel de la digoxina en FCA no ha sido evaluado en
estudios clnicos. Produce un aumento leve en el gasto cardaco,
disminucin en las presiones de llenado y disminucin de respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin atrial. Sin embargo
en pacientes con FCA la modificacin de la hiperactividad autonmica no es suficiente para controlar la respuesta.
- Los inhibidores de la fosfodiesterasa III, como el milrinone o el
enoximone, inhiben la degradacin del AMPc producen un aumento de la concentracin de calcio intracelular aumentando la
contractilidad. Tienen efectos hemodinmicas favorables en los
pacientes con FCA: aumentan el gasto cardaco, el volumen sistlico, disminuyen las presiones de arteria pulmonar y la PCCP,
disminuyen las resistencias vasculares pulmonares y sistmicas.
Una ventaja importante es el efecto sostenido a pesar del uso de
beta bloqueadores. Sin embargo en el estudio OPTIME CHF, el
uso de milrinone se asoci con hipotensin significativa, arritmias
atriales y una tendencia al aumento de la mortalidad intrahospitalaria y a 60 das. Los pacientes con cardiopata isqumica tenan
desenlaces ms desfavorables. Estos datos concuerdan con los
obtenidos en el registro ADHERE donde tanto dobutamina como
milrinone estuvieron asociados con mayor mortalidad comparados con nitroglicerina o nesiritide. Debe tenerse en cuenta, que
145

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

146

los pacientes que requirieron inotrpicos son pacientes ms enfermos y por lo tanto, a pesar de los ajustes estadsticos tienen un
mayor riesgo de presentar desenlaces desfavorables.
- El papel de los sensibilizadores al calcio, como el levosimendn,
con propiedades vasodilatadoras por su efecto en la inhibicin
de canales de K sensibles al ATP e inhibicin de la fosfodiesterasa III, es promisorio. Produce un aumento en el gasto cardaco,
el volumen sistlico, disminucin de la PCCP y las resistencias
vasculares sistmicas y pulmonares. El estudio LIDO evalu la
respuesta hemodinmica en las primeras 24 horas comparndolo
con dobutamina, encontrando un aumento en el ndice cardaco y una disminucin de la PCCP ms frecuentemente que con
dobutamina. La mortalidad al mes y a los 6 meses era menor en
el grupo de pacientes con levosimendn. Un efecto similar demostr el estudio RUSSLAN en pacientes con FCA secundario a
infarto agudo de miocardio con mejora de la mortalidad y el deterioro de la falla en 2 semanas y una tendencia a la disminucin
a los 6 meses. Sin embargo el estudio SURVIVE en pacientes con
FCA descompensada que compar levosimendn y dobutamina,
no demostr reduccin en la mortalidad cardiovascular ni en la
mortalidad total.
Beta bloqueadores: el papel de los beta bloqueadores en el paciente con
falla cardaca aguda que requiere hospitalizacin era controvertido,
siendo frecuente la suspensin de la terapia de manera generalizada
ante el temor de un mayor deterioro hemodinmico. Sin embargo, los
datos obtenidos en varios estudios sustentan la continuidad del tratamiento. Un anlisis retrospectivo del OPTIME CHF mostr desenlaces
desfavorables en aquellos pacientes en quienes se suspendi la terapia
con beta bloqueadores. En el ESCAPE la continuidad de la terapia con
BB mostr disminucin de la estancia hospitalaria y la mortalidad a 6
meses. En el COMET, el riesgo de mortalidad fue mayor en los pacientes en quienes se suspendi la terapia con BB. En el 2008 el registro OPTIMIZE HF, en un grupo de pacientes no seleccionado representativo
de la prctica cotidiana, evidenci que la suspensin del tratamiento
con beta bloqueadores en pacientes que lo venan consumiendo estaba
relacionada con un aumento en el riesgo de mortalidad comparado
con aquellos que lo continuaban. La continuacin del tratamiento por
el contrario, se asoci con disminucin de la mortalidad posterior al
alta, as como menor riesgo de hospitalizacin. El estudio B CONVINCED concuerda con los anteriores revelando que la continuacin
del tratamiento con BB no se relaciona con desenlaces desfavorables.
Como recomendacin, el BB debera continuarse a las dosis previas
en pacientes con sobrecarga hdrica pero con presin y perfusin adecuadas. Pacientes con hipotensin o hipoperfusin pero con rpida

7 GUAS DE MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA

respuesta a la terapia instaurada podran recibir una dosis 25% menor


de la previa con titulacin progresiva segn la evolucin. En aquellos
pacientes con edema refractario, hipotensin o hipoperfusin la dosis
del BB debera reducirse entre el 50 y el 75%.
En los pacientes que requieren inotrpicos la continuidad del BB pareciera contradictoria. Con dobutamina, existe variacin de la respuesta en pacientes tratados con BB no selectivos como el carvedilol,
pero menos notoria en tratados con metoprolol. En pacientes tratados con milrinone o levosimendn no hay una variacin importante
e inclusive con levosimendn podra existir una respuesta ms favorable en pacientes tratados con BB. Sin embargo aunque no existe
evidencia suficiente para una recomendacin, algunos autores sugieren una disminucin del BB entre el 50 y el 75% de la dosis previa.
Inhibidores de la enzima convertidora: no estn indicados en la estabilizacin inicial del paciente con FCA. Deben iniciarse tempranamente
en pacientes con FCA secundaria a infarto de miocardio, as como en
pacientes con falla cardaca crnica descompensada, dado su efecto
benfico en la remodelacin cardaca y el impacto favorable en la
mortalidad.

Considerar el momento del alta hospitalaria


El cumplimiento de ciertas condiciones permite disminuir la posibilidad de rehospitalizacin y complicaciones. Deben estar corregidos los
precipitantes, haber alcanzado una disminucin significativa en la congestin, haber realizado la transicin de terapia venosa a terapia oral
y evaluado la tolerancia, haberse iniciado el tratamiento ptimo de las
medicaciones con evidencia farmacolgica y establecido un programa
de seguimiento. Adems es recomendable que el paciente no haya tenido medicacin venosa en las ltimas 24 horas, que el paciente haya
tolerado la deambulacin y que se haya iniciado un tratamiento integral
de las comorbilidades. Al momento del alta debe brindarse al paciente
informacin precisa acerca de la medicacin, la dieta, la restriccin de
lquidos y el nivel de actividad fsica recomendada. Debe direccionarse
a un programa de falla cardaca y rehabilitacin cardaca.

Lecturas recomendadas
Gheorghiade M, Pang P. Acute heart failure syndromes. Journal of the American
College of Cardiology 2009; 53 (7): 557-73.
Howlett, J. Acute Heart Failure: Lessons Learned So Far. Canadian Journal of Cardiology 2011; 27: 284-295.
Majure D, Teerlink J. Update on the Management of Acute Decompensated Heart
Failure. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2011; 13:
570585.

147

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

McMurray J, Adamopoulos S. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of


acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of
Cardiology. European Heart Journal 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104
Weintraub N, Collins, S. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department
Presentation, Treatment, and Disposition: Current Approaches and Future
Aims. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2010; 122: 1975-1996

148

FALLA CARDACA CRNICA

Julian Aristizabal, MD; Mauricio Duque R, MD.

Introduccin
A pesar de los importantes avances teraputicos, con reduccin en la
mortalidad, la disminucin en la hospitalizacin y la mejora en la calidad de vida, la falla cardaca contina siendo una entidad clnica relevante con una prevalencia de hasta 8,4% en mayores de 75 aos y una
incidencia de 0,2 a 12,4 por 1000 personas/ao. Es la causa del 5% de las
admisiones hospitalarias, est presente hasta en el 10% de los pacientes
hospitalizados y el 40% de los pacientes hospitalizados con falla cardaca es rehospitalizado o ha fallecido en el ao siguiente a su ingreso. La
mortalidad global es cercana al 50% a los 4 aos. Los costos para los sistemas de salud son cercanos a los 34 billones de dlares por ao en USA.

Definicin
La falla cardaca es un sndrome clnico en el cual el paciente debe tener
las siguientes caractersticas:
Sntomas tpicos de falla cardaca (disnea en reposo o ejercicio, fatiga)
Signos tpicos de falla cardaca (taquicardia, taquipnea, crpitos, derrame pleural, distensin venosa yugular, edema perifrico, hepatomegalia)
Evidencia objetiva de alteracin estructural o funcional cardaca (cardiomegalia, S3, soplos cardacos, anormalidades ecocardiogrficas,
elevacin de pptidos natriurticos).

Clasificacin
Existen varas clasificaciones que brindan informacin prctica sobre diversas circunstancias clnicas y ayudan en la toma de decisiones:
Segn la forma de presentacin puede clasificarse en aguda y crnica
Segn el mecanismo subyacente puede clasificarse en sistlica y con
fraccin de eyeccin preservada (>40-50%) (FCFEP)
149

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Segn la evolucin y progresin de la enfermedad, el estado clnico


puede clasificarse:
- Pacientes con factores de riesgo pero sin alteracin estructural ni
sntomas
- Pacientes con alteracin estructural sin sntomas
- Pacientes con alteracin estructural y sntomas actuales o previos
- Falla cardaca refractaria
Segn la clase funcional, de acuerdo con la NYHA:
- No hay sntomas con la actividad fsica ordinaria
- Sntomas con la actividad fsica ordinaria
- Sntomas con actividad fsica menor que la ordinaria
- Sntomas en reposo

Etiologa
Las causas ms comunes de alteracin funcional cardaca son las siguientes:
Enfermedad coronaria: responsable de alrededor del 70% de los casos
Hipertensin arterial: con aumento de la resistencia vascular sistmica, asociada con FCFEP
Cardiomiopatas: hipertrfica, dilatada, restrictiva, valvular, arritmognica del ventrculo derecho, no clasificada.
Medicaciones: bloqueadores beta, calcio antagonistas, antiarrtmicos,
citotxicos.
Drogas: alcohol, cocana.
Endocrina: diabetes, tiroidea, Cushing, insuficiencia adrenal.
Nutricional: deficiencia tiamina, selenio, carnitina, caquexia u obesidad
Infiltrativa: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis
Varias: chagsica, VIH, cardiomiopata periparto

Diagnstico
Evaluacin de los pacientes con falla cardaca - Recomendaciones
Clase I

150

Historia y examen fsico completo dirigido a buscar las causas que


puedan conducir al desarrollo o acelerar la progresin de falla cardaca; indagar uso alcohol, drogas o quimioterapia.
Evaluar el estado funcional y el estado de volumen y congestin.
Medicin inicial de hemograma, citoqumico de orina, electrolitos
sricos incluyendo calcio y magnesio, nitrgeno ureico, creatinina,
clculo de la depuracin de creatinina, glucosa, pruebas de funcin
heptica y TSH. Considerar BNP y troponina.
Electrocardiograma (ECG) inicial de 12 derivaciones y radiografa de
trax.

8 FALLA CARDACA CRNICA

Ecocardiografa bidimensional con Doppler o ventriculografa nuclear para analizar la funcin ventricular sistlica y diastlica, tamao de cavidades y funcin valvular.
Cateterismo cardaco con angiografa coronaria en pacientes con angina candidatos para revascularizacin coronaria.

Clase IIa

Cateterismo cardaco con angiografa coronaria en pacientes con dolor torcico que no han tenido evaluacin de su anatoma coronaria.
Cateterismo cardaco con angiografa coronaria en pacientes sin angina pero con enfermedad coronaria o con sospecha de enfermedad
coronaria y candidatos para revascularizacin.
Imagen no invasiva para detectar isquemia y viabilidad en pacientes
con enfermedad coronaria conocida y sin angina considerados para
revascularizacin.
Prueba de ejercicio mximo con medicin del intercambio de gases
respiratorios y/o saturacin de oxgeno para ayudar a definir si la
falla cardaca es la causa de la limitacin del ejercicio.
Prueba de ejercicio mximo con medicin del intercambio de gases
respiratorios para identificar pacientes de alto riesgo candidatos a
trasplante cardaco u otros tratamientos especiales.
Evaluacin para hemocromatosis, alteracin del patrn de sueo y
virus de inmunodeficiencia humana, en algunos pacientes seleccionados que se presentan con falla cardiaca.
Pruebas diagnsticas para enfermedad reumatolgica (medicin
de anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo), feocromocitoma
(cido vanil-mandlico y metanefrinas) en pacientes con sospecha
clnica de estas entidades.
Biopsia endomiocrdica puede ser til en pacientes que se presentan
con falla cardiaca cuando se sospecha que un diagnstico especfico
influye en el tratamiento.
La medicin del pptido natriurtico tipo B (BNP) es til en la evaluacin de pacientes que se presentan en el servicio de urgencias
cuando el diagnstico de falla cardiaca es dudoso. (Nivel de evidencia A).

Clase IIb

Imagen no invasiva para definir la probabilidad de enfermedad


coronaria en pacientes con disfuncin ventricular izquierda y falla
cardiaca.
Monitoreo Holter puede ser considerado en pacientes con falla cardiaca e historia de infarto del miocardio y que se llevan a estudio
electrofisiolgico para documentar induccin de taquicardia ventricular.
151

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

El papel de las mediciones seriadas de BNP para dirigir la terapia de


los pacientes con falla cardiaca no est clarificado.

Clase III

Biopsia endomiocrdica no se realiza en la evaluacin rutinaria de


pacientes con falla cardaca.
Electrocardiografa promediada por seales no se recomienda para
la evaluacin rutinaria de pacientes con falla cardiaca.
Medicin rutinaria de los niveles circulantes de neurohormonas (por
ejemplo, norepinefrina o endotelina) no se recomienda en los pacientes con falla cardiaca.

El papel de otros mtodos diagnsticos como la Resonancia Magntica,


tomografa cardaca, ventriculografa por radionucletidos, pruebas de
funcin pulmonar y el monitoreo Holter son dirigidos a situaciones especficas y no deben realizarse de manera rutinaria. El papel del cateterismo
derecho en la prctica clnica cotidiana es limitado. De la misma manera,
el uso rutinario del catter de arteria pulmonar no est indicado.

Pronstico
Aunque la existencia de mltiples etiologas y la presencia frecuente de
comorbilidades hace difcil establecer el pronstico en los pacientes con
falla cardaca, se han encontrado algunos predictores que consistentemente ayudan a determinar el pronstico en pacientes con esta condicin:
Demogrficos: edad avanzada, etiologa isqumica, paro cardaco,
disfuncin renal, anemia, EPOC, depresin.
Clnicos: hipotensin, clase funcional III IV, hospitalizaciones previas por falla cardaca, taquicardia, crpitos pulmonares, estenosis
artica, bajo ndice de masa corporal.
Electrofisiolgicos: taquicardia, ondas Q, complejos QRS anchos,
hipertrofia ventricular izquierda, arritmias ventriculares complejas,
disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca, fibrilacin
atrial.
Funcionales: reduccin en el pico de consumo de oxgeno, pobre desempeo en el test de marcha de los seis minutos.
Laboratorio: elevacin marcada del BNP, hiponatremia, troponinas
elevadas, BUN creatinina elevados, aumento bilirrubinas, anemia,
aumento del cido rico.
Ecocardiografa: baja fraccin de eyeccin, aumento de volumen de
las cavidades, bajos ndices cardacos, altas presiones de llenado ventriculares, hipertensin pulmonar, deterioro en la funcin diastlica..

152

8 FALLA CARDACA CRNICA

Tratamiento

Anteriormente la falla cardaca se intervena en un momento posterior al establecimiento de cambios estructurales y funcionales
muchas veces no reversibles, con un impacto benfico menor. La
comprensin de la enfermedad como un continuo, que se inicia antes de los hallazgos clnicos y que es susceptible de modificacin ha
permitido establecer nuevos niveles de intervencin que incluyen la
prevencin.
Ahora los objetivos en el tratamiento de la falla cardaca estn orientados as:
- Prevencin: de la ocurrencia de dao miocrdico, de la progresin del dao miocrdico establecido, de la remodelacin miocrdica, de la ocurrencia de sntomas y las hospitalizaciones.
- Disminuir la morbilidad: Alivio sintomtico, mejora en la calidad de vida, aumento de la capacidad funcional, reducir las hospitalizaciones.
- Disminuir la mortalidad.

Prevencin en falla cardaca


Recomendaciones para pacientes en alto riesgo de desarrollar falla
cardaca (Estado A)
Clase I

Manejo adecuado de la hipertensin arterial sistlica y diastlica,


diabetes mellitus, dislipidemia y alteraciones tiroideas de acuerdo
con las guas publicadas.
Evitar conductas del paciente que puedan aumentar el riesgo de falla
cardaca como el hbito de fumar, consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas.
La frecuencia ventricular debe ser controlada o convertir a ritmo
sinusal en pacientes con taquiarritmias supraventriculares con alto
riesgo de desarrollar falla cardiaca.
En pacientes con enfermedad vascular ateroesclertica, deben seguirse las guas de prevencin secundaria.
Realizar evaluacin no invasiva de la funcin VI (por ejemplo, fraccin de expulsin) en pacientes con fuerte historia familiar de miocardiopata o en aquellos recibiendo intervenciones cardiotxicas.

Clase IIa

La Administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II pueden
ser de utilidad para prevenir falla cardiaca en pacientes con historia de
153

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

enfermedad vascular ateroesclertica, diabetes mellitus, hipertensin y


factores de riesgo cardiovascular asociados.

Manejo no farmacolgico
Se fundamenta en la educacin y en el entendimiento de todas aquellas
medidas diferentes a las medicaciones que impactan favorablemente la
enfermedad. El papel de las clnicas de falla cardaca cobra una relevancia fundamental pues se constituye en el entorno propicio para fomentar la educacin y el compromiso del paciente para sobrellevar su
enfermedad.
Auto cuidado: acciones que contribuyen a mantener la estabilidad
fsica y evitar las conductas que puedan deteriorar la condicin clnica, as como la deteccin temprana de los sntomas de deterioro. Se
relacionan con la comprensin de la enfermedad, el reconocimiento
de los sntomas, el manejo adecuado de los medicamentos, la modificacin de los factores de riesgo, el seguir las recomendaciones dietarias, seguimiento de un programa de ejercicio, comprensin acerca
del pronstico de la enfermedad.
Adherencia al tratamiento: ha demostrado disminuir morbilidad y
mortalidad. Solamente un 20-60% de los pacientes son adherentes
a la terapia. Debe establecerse una ptima relacin entre el equipo
tratante y el paciente as como plantear lneas de comunicacin (I, C)
Reconocimiento de sntomas (I, C)
Monitoreo diario de peso: ganancias mayores a 2-3 Kg en 3 das deben alertar al paciente y llevarlo a contactar el equipo de salud (I, C)
Restriccin de sodio y lquidos (IIa, C)
Limitar consumo de alcohol (IIa, C)
Cesar el hbito del tabaquismo (I, C)
Vacunacin para neumococo e influenza en pacientes con falla cardaca sintomtica sin contraindicaciones (IIa, C)
Ejercicio dirigido y programas de entrenamiento (I,A)
Tamizaje y tratamiento de la depresin (IIa, C)
Evitar el uso de medicaciones: AINES, antiarrtmicos clase I, antagonistas del calcio tipo verapamilo y diltiazem, antidepresivos tricclicos,
corticosteroides, litio. Precaucin con el uso de tiazolidinedionas.

Manejo farmacolgico (tabla 1)


Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - IECAs

154

Indicaciones: pacientes con FE < 40% independientemente de los sntomas


Contraindicaciones: angioedema, estenosis bilateral de la arteria renal, potasio srico > 5 meq/l, creatinina > 2,5 mg/dl

8 FALLA CARDACA CRNICA

Como utilizarlos: chequear funcin renal y electrolitos 1- 2 semanas


despus del inicio del tratamiento.
Titulacin: cada 2-4 semanas; no aumentar dosis si hay deterioro de
la funcin renal o hipercalemia. Debe intentarse llegar a las dosis
mximas toleradas.
Efectos adversos potenciales: deterioro de la funcin renal, hipercalemia, hipotensin sintomtica, tos.

Tabla 1. Dosificacin de medicaciones con falla cardaca.

Medicacin
Dosis inicial
IECAs
Captopril
6.25 mg cada 8 horas
Enalapril
2.5 mg cada da
Lisinopril
2.5 mg cada da
Quinapril
2.5 5.0 mg cada da
Perindopril
2.0 mg cada da
Ramipril
2.5 mg cada da
Fosinopril
10 mg cada da
Trandolapril
1 mg cada da
Beta bloqueadores
Bisoprolol
1.25 mg cada da
Metoprolol tartrato
12.5/25 mg cada da
Metoprolol succinato
12.5/25 mg cada da
Carvedilol
3.125 mg cada da
Nevibolol
5 mg cada da
ARAs
Candesartn
4 8 mg cada da
Valsartn
40-80 mg cada 12 horas
Losartn
50 mg cada da
Irbesartn
150 mg cada da
Telmisartn
40 mg cada da
Antagonistas Aldosterona
Espironolactona
25 mg cada da

Dosis objetivo
25-50 mg cada 8 horas
20 mg cada 12 horas
5-20 mg cada da
5-10 mg cada da
4.0 mg cada da
5.0 mg cada da
20 mg cada da
4 mg cada da
10 mg cada da
150 mg (50 mg cada 8 horas)
200 mg cada da
50 mg (25 mg cada 12 horas)
10 mg cada da
32 mg una vez al da
160 mg cada 12 horas
50 mg cada 8 horas
300 mg una vez al da
80 mg cada da
25-50 mg cada da

Bloqueadores Beta (BB)

Indicaciones: pacientes con FE < 40% con sntomas de falla cardaca;


pacientes con disfuncin sistlica asintomtica posterior a infarto de
miocardio.
Contraindicaciones: asma, bloqueo AV segundo grado Mobitz II,
bloqueo AV completo, bradicardia sinusal < 50 latidos por minuto
Como utilizarlos: iniciar con dosis bajas y titular segn tolerancia.
155

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Titulacin: cada 2-4 semanas; no hacerlo si hay deterioro de los sntomas de falla, hipotensin sintomtica, bradicardia excesiva.
Efectos adversos potenciales: hipotensin sintomtica, deterioro de
la falla, bradicardia excesiva.

Antagonistas de la aldosterona

Indicaciones: pacientes con FE < 35% y persistencia de los sntomas,


en clase funcional III IV de la NYHA, con tratamiento farmacolgico ptimo. Pacientes en las 2 semanas siguientes a un infarto de
miocardio con FE < 40% y sntomas de falla cardaca o con diabetes.
Debe preferirse la utilizacin de un antagonista de la aldosterona a la
combinacin de un IECA con un ARA en pacientes que persisten con
sntomas a pesar de dosis ptimas de BB e IECAs.
En pacientes con falla cardaca con NYHA II y FE <30% (30-35% si el
QRS >130 ms) con tratamiento ptimo, eplerenone (EMPHASIS-HF)
demostr una disminucin en la mortalidad cardiovascular y reduccin en las hospitalizaciones por falla cardaca. Un anlisis posterior
tambin demostr la reduccin en la aparicin de fibrilacin atrial.
Estos beneficios tambin se observaron en grupos de pacientes de alto
riesgo como los diabticos o aquellos con disfuncin renal. La Sociedad Americana de Falla Cardaca la recomienda en pacientes con falla
sintomtica, NYHA II-IV y FEVI < 35%. Para pacientes con NYHA II
la sugieren, si adems tienen edad >55 aos, QRS >130 ms, hospitalizacin por falla en los 6 meses previos o niveles elevados del BNP.
Contraindicaciones: potasio srico >5 meq/l, creatinina srica > 2,5
mg/dl, uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio, combinacin de IECAs y ARAs.
Como utilizarlos: evaluar funcin renal y electrolitos, iniciar con dosis bajas y chequear nuevamente electrolitos 1 y 4 semanas despus
del inicio del tratamiento.
Titulacin: cada 4-8 semanas si no hay deterioro en la funcin renal o
hipercalemia. Evaluacin seriada de electrolitos.
Efectos adversos potenciales: hipercalemia, deterioro de la funcin
renal, ginecomastia.

Antagonistas de los receptores de angiotensina

156

Indicaciones: pacientes con FE < 40% que permanecen sintomticos


(NYHA II IV) a pesar del tratamiento ptimo con IECAs y BB, a menos que reciban concomitantemente antagonistas de la aldosterona.
Como alternativa en pacientes intolerantes a los IECAs.
El estudio HEAAL sustenta el uso de losartn hasta 150 mg al da en
pacientes con intolerancia a los IECAs disminuyendo la mortalidad
y hospitalizacin relacionadas con falla cardaca.

8 FALLA CARDACA CRNICA

Registros recientes muestran que no existe diferencia en mortalidad


entre dosis comparables de losartn y candesartn, argumentando a
favor del efecto de clase de estos medicamentos, comparado con un
efecto diferencial de los mismos.
Contraindicaciones: similares a los IECAs, excepto por el angioedema;
tratamiento conjunto con IECAS y antagonistas de la aldosterona.
Como utilizarlos: chequear funcin renal y electrolitos, iniciar con
dosis bajas y reevaluar paraclnicos a la semana de inicio del tratamiento.
Titulacin: hasta dosis mximas, con reevaluacin de creatinina y
electrolitos.
Efectos adversos potenciales: similares a IECAs, menor incidencia de tos.

Hidralazina y dinitrato de Isosorbide

Indicaciones: en pacientes sintomticos con FE < 40%, puede usarse


como alternativa en pacientes intolerantes a IECAs o ARAs. Inclusive podra considerarse adicionarlos en pacientes con sntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECAs, BB, ARAs o antagonistas
de la aldosterona. Han mostrado reducir la mortalidad y la readmisin hospitalaria, con aumento en la capacidad de ejercicio. La mayor
evidencia existe en afroamericanos.
Contraindicaciones: hipotensin sintomtica, lupus, falla renal severa.
Como utilizarlos: inicio con dosis bajas y titulacin hasta dosis mximas.
Efectos adversos: hipotensin, artralgias.

Digoxina

Indicaciones: en pacientes con fibrilacin atrial y falla cardaca con


FE < 40% puede usarse para el control de la frecuencia cardaca en
asocio con BB. En pacientes con falla cardaca sintomtica con FE <
40% y ritmo sinusal, ha demostrado mejora funcional y en el bienestar del paciente con disminucin en la re-hospitalizacin, pero sin
beneficio contundente en mortalidad. Un re-anlisis del estudio DIG
mostr disminucin de mortalidad en el subgrupo de pacientes con
niveles sricos de digoxina entre 0,5 y 0,8 ng/ml.
Contraindicaciones: Bloqueo AV de segundo o tercer grado, precaucin con disfuncin sinusal, sndromes de pre-excitacin o intolerancia previa a la digoxina.
Como utilizarlos: no es necesaria la dosis de carga en pacientes con ritmo sinusal. Se inicia con dosis de 0,25 mg/da y en ancianos o disfuncin renal se disminuye entre el 50 y el 75% de la dosis. Verificar niveles
sricos y el uso de medicamentos que aumentan los niveles de la digoxina ( amiodarona, diltiazem, verapamilo, quinidina, entre otras)
Efectos adversos: Bloqueo sinoatrial, bloqueo AV, arritmias atriales y
ventriculares, toxicidad (confusin, nuseas, anorexia, discromatopsias).
157

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Diurticos

Indicaciones: en pacientes con falla cardaca y signos o sntomas de


congestin. Debe usarse concomitantemente con IECAS o ARAs por
la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona. Puede iniciarse con diurticos de asa y combinarlos con tiazidas en caso de
edema refractario.
Contraindicaciones: alteraciones electrolticas, hipovolemia, hipotensin.
Como utilizarlos: iniciar en dosis bajas, titular segn respuesta, verificar funcin renal y electrolitos.
Efectos adversos: hiponatremia, hipocalemia, hipovolemia, hipotensin, deterioro de la funcin renal.

Anticoagulacin oral
Indicaciones: pacientes con falla cardaca y fibrilacin atrial, vlvulas
protsicas o con trombo intraventricular. Su uso en otras indicaciones
para falla cardaca no tiene evidencia suficiente. El estudio WARCEF
compar la utilizacin de aspirina vs warfarina en pacientes con falla
cardaca y FE <35% en ritmo sinusal, sin otra indicacin para anticoagulacin. No hubo diferencia en los desenlaces de muerte, accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico entre los grupos.
Antiagregantes plaquetarios
Indicaciones: la falla cardaca por si misma no constituye una indicacin
para el inicio de antiagregantes plaquetarios.
Estatinas
Indicaciones: la falla cardaca por si misma no constituye una indicacin
para el inicio de estatinas. El posible beneficio por el efecto pleiotrpico
de las mismas an no ha sido demostrado en falla, con resultados no
favorables en los estudios CORONA y GISSI-HF.
Ivabradina
El estudio SHIFT sugiere una disminucin de las hospitalizacin por
deterioro de la falla cardaca, en conjunto con el tratamiento mdico ptimo. El beneficio parece significativo en aquellos pacientes con una frecuencia cardaca mayor de 75 lpm, a pesar de dosis mximas de IECAs y
BB o en pacientes con intolerancia a los BB. En ese subgrupo de pacientes, la medicacin tiene un impacto favorable en la mortalidad total y la
relacionada con falla cardaca segn anlisis posteriores. Su uso para tal
fin est aprobado en la Unin Europea y es una sugerencia de las nuevas
guas de falla cardaca de la Sociedad Europea de Cardiologa.
158

8 FALLA CARDACA CRNICA

Recomendaciones especficas segn los diferentes estados


Recomendaciones para pacientes con disfuncin sistlica ventricular
izquierda asintomtica (Estado B)
Clase I

Todas las recomendaciones clase I para el estado A se aplican a los


pacientes con alteraciones estructurales que no han desarrollado falla cardiaca.
Beta-bloqueadores e inhibidores de la ECA deben ser usados en todos los pacientes con historia reciente o remota de IM, cualquiera sea
la fraccin de expulsin o la presencia de falla cardiaca.
Beta-bloqueadores estn indicados en todos los pacientes sin historia
de IM con una fraccin de expulsin reducida y sin sntomas de falla
cardiaca.
Inhibidores de la ECA en pacientes con una fraccin de expulsin
reducida (<40%) y sin sntomas de falla cardiaca, incluso si an no
han presentado un IM.
Un bloqueador del receptor de angiotensina II debe ser administrado
a pacientes post-IM sin falla cardiaca que no toleren inhibidores de la
ECA y con una fraccin de expulsin disminuida.
Revascularizacin coronaria debe ser recomendada en pacientes
apropiados sin sntomas de falla cardiaca de acuerdo con las guas
para el manejo de los pacientes con angina estable crnica.
Recambio o reparo valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular hemodinmicamente significativa y sin sntomas de falla
cardiaca de acuerdo con las guas de enfermedad valvular.
Evaluacin regular para detectar signos y sntomas de falla cardaca.

Clase IIa

Inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina II


en pacientes con hipertensin e hipertrofia VI y sin sntomas de falla
cardiaca.
Bloqueadores del receptor de angiotensina II en pacientes con fraccin de expulsin baja y sin sntomas de falla cardiaca que no toleran
los inhibidores de la ECA.
El implante de un cardiodesfibrilador es razonable en pacientes con
miocardiopatia isqumica despus de al menos 40 das post-IM con
una fraccin de expulsin igual o menor de un 30%, clase funcional I
de la NYHA y en terapia mdica ptima.

Clase IIb

El implante de un cardiodesfibrilador es razonable en pacientes sin falla cardiaca con miocardiopatia isqumica despus de al menos 40 das
159

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

post-IM y que tienen una fraccin de expulsin igual o menor de un


30%, clase funcional I de la NYHA, en terapia mdica ptima y con una
esperanza de vida razonable y con buena capacidad funcional por ms
de 1 ao.
Clase III

La digoxina no debe ser utilizada en pacientes con fraccin de expulsin disminuida, ritmo sinusal y sin historia de sntomas de falla
cardiaca.
Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardaca.
No se recomienda el uso rutinario de suplementos nutricionales para
tratar o prevenir el desarrollo de sntomas de falla cardaca.
Los bloqueadores del canal del calcio con efectos inotrpicos negativos pueden ser peligrosos en pacientes asintomticos con fraccin de
expulsin disminuida y sin sntomas de falla cardiaca post-IM.

Pacientes con disfuncin ventricular izquierda sintomtica con


sntomas actuales o previos de falla cardaca (Estado C)
Pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin del VI
Recomendaciones
Clase I

160

Diurticos y restriccin de sal en pacientes con evidencia de retencin de lquidos y sntomas actuales o previos de falla cardiaca.
Inhibidores de la ECA en todos los pacientes con sntomas actuales o
previos de falla cardiaca y con disminucin de la FEVI, a menos que
estn contraindicados.
Contraindicaciones: Historia previa de angioedema, estenosis bilateral de las arterias renales y estenosis de la arteria renal en rin
nico.
Bloqueadores beta-adrenrgicos (bisoprolol, carvedilol, metoprolol
succinato de liberacin sostenida, nebivolol) en todos los pacientes
estables con sntomas actuales o previos de falla cardiaca y con disminucin de la FEVI, a menos que estn contraindicados. Contraindicaciones: asma bronquial, bradicardia severa, bloqueo cardaco
avanzado, falla cardaca aguda descompensada y que requiere uso
de inotrpicos.
Bloqueador del receptor de angiotensina II en pacientes con sntomas
actuales o previos de falla cardiaca con FEVI disminuida y que no
toleran los inhibidores de la ECA.
Drogas conocidas que afecten el estado clnico de los pacientes con
sntomas previos o actuales de falla cardiaca con FEVI disminuida
deben ser evitadas en lo posible (por ejemplo, anti-inflamatorios no

8 FALLA CARDACA CRNICA

esteroideos, antiarrtmicos tipo I y bloqueadores de los canales del


calcio tipo verapamilo y diltiazem.
El ejercicio regular es benfico para mejorar el estado clnico en los
pacientes ambulatorios con sntomas previos o actuales de falla cardiaca con FEVI reducida.
Un cardiovertor-defibrilador implantable es recomendado como
prevencin secundaria para prolongar la sobrevida en pacientes con
sntomas actuales o previos de falla cardiaca con FEVI disminuida y
que tengan historia de paro cardiaco, fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica.
El cardiovertor-desfibrilador implantable es recomendado como
prevencin primaria para reducir la mortalidad total por reduccin
de la muerte cardiaca sbita en pacientes con enfermedad cardiaca
isqumica al menos 40 das post-IM, FEVI igual o menor de un 30%,
clase funcional II o III de la NYHA, con terapia mdica ptima y con
esperanza de vida razonable y con un buen estado funcional por ms
de 1 ao.
Pacientes con FEVI igual o menor de un 35%, ritmo sinusal, clase
funcional III o IV a pesar de terapia mdica ptima y con disincrona
cardiaca, definida como duracin del QRS> 120 ms, deben recibir
terapia de resincronizacin cardiaca a menos que est contraindicada
(nivel de evidencia A).
Adicin de un antagonista de la aldosterona es razonable en pacientes seleccionados con sntomas de falla cardiaca moderadamente severa a severa con FEVI disminuida que puedan ser cuidadosamente
monitoreados para funcin renal y potasio srico. Creatinina srica
debe ser igual o menor de 2,5 mg/dL en hombres e igual o menor
de 2,0 mg/dL en mujeres y el potasio debe ser menor de 5,0 mEq/L.
Bajo circunstancias donde el monitoreo de hiperkalemia o funcin
renal no es factible, los riesgos pueden sobrepasar los beneficios de
los antagonistas de la aldosterona (nivel de evidencia B).
Clase IIa

Bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRAII) son de uso razonable como alternativas a los inhibidores de la ECA como terapia
de primera lnea para los pacientes con falla cardiaca leve a moderada y con FEVI reducida.
La ivabradina puede ser considerada para reducir la hospitalizacin
por falla cardaca en pacientes con ritmo sinusal, FEVI <35%, frecuencia cardaca >70 y sntomas persistentes de falla cardaca, a pesar del tratamiento con terapia ptima.
Digitlicos pueden ser benficos en pacientes con sntomas actuales o previos de falla cardiaca y FEVI disminuida para disminuir las
hospitalizaciones por falla cardiaca. Contraindicaciones: Bradicardia,
bloqueo AV de segundo y tercer grado, sndrome del seno enfermo,
161

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

sndrome del seno carotdeo, sndrome de Wolf-Parkinson-White, cardiomiopata obstructiva hipertrfica, hipokalemia e hipercalcemia.
La adicin de una combinacin de hidralazina y nitrato es razonable
para pacientes con FEVI reducida, que toman un inhibidor de la ECA
y un beta-bloqueador y que persisten con sntomas.
Cardiovertor-defibrilador implantable es razonable en pacientes con
FEVI de un 30% a un 35% de cualquier origen con clase funcional II o
III de la NYHA, terapia mdica ptima y esperanza de vida razonable y buen estado funcional por ms de 1 ao (nivel de evidencia B).
Clase IIb

Una combinacin de hidralazina y nitrato es razonable para pacientes con sntomas actuales o previos de falla cardiaca y FEVI reducida
y que no pueden recibir un inhibidor de la ECA o un BRAII debido
a intolerancia a la droga, hipotensin, o insuficiencia renal (nivel de
evidencia C).
La adicin de un BRAII puede considerarse en pacientes persistentemente sintomticos con FEVI disminuida quienes estn siendo ya
tratados con terapia convencional (nivel de evidencia B).
Clase III

162

El uso rutinario combinado de un inhibidor de la ECA, BRAII, y antagonista de la aldosterona no es recomendado para los pacientes
con sntomas actuales o previos de falla cardiaca y FEVI disminuida
(nivel de evidencia C).
Bloqueadores del canal del calcio no estn indicados como tratamiento de rutina para falla cardiaca en pacientes con sntomas actuales o previos de falla cardiaca y FEVI reducida (nivel de evidencia A).
Uso crnico de una infusin de un agente inotrpico positivo puede
ser peligroso y no es recomendado para los pacientes con sntomas
actuales o previos de falla cardaca y FEVI disminuida, excepto como
paliativo para los pacientes con falla cardaca estado terminal que
no pueden ser estabilizados con el tratamiento mdico convencional
(nivel de evidencia C).
Uso rutinario de suplementos nutricionales (coenzima Q10, carnitina, taurina y antioxidantes) o terapias hormonales (hormona del crecimiento, hormona tiroidea) no est indicado en pacientes con falla
cardiaca y FEVI reducida.
Debe evitarse el uso de tiazolidinedionas, antiinflamatorios no esteroideos o COX-2.

8 FALLA CARDACA CRNICA

Pacientes con falla cardaca refractaria y estado terminal


(Estado D)
Recomendaciones para pacientes con falla cardaca refractaria estado
terminal
Clase I

Control estricto de la retencin de lquidos.


Referir para trasplante cardaco a los pacientes que cumplan criterios
de seleccin (nivel de evidencia B).
Referencia a un servicio especializado en el manejo de la falla cardaca refractaria (nivel de evidencia A).
Los pacientes con defibriladores implantables y falla cardaca estado
terminal deben recibir informacin acerca de la opcin para inactivar
la defibrilacin.

Clase IIa

Consideracin de un dispositivo de asistencia VI como terapia permanente o de puente es razonable en pacientes altamente seleccionados
con falla cardaca refractaria estado terminal y una mortalidad estimada
a 1 ao mayor del 50% con terapia mdica.
Clase IIb

Insercin de un catter de arteria pulmonar puede ser razonable para


guiar la terapia en pacientes con sntomas persistentemente severos
y refractarios al tratamiento.
La efectividad del reparo o cambio de la vlvula mitral no est establecida para insuficiencia mitral severa secundaria en pacientes con
falla cardaca refractaria estado terminal (nivel de evidencia C).
Infusin intravenosa continua de un agente inotrpico positivo puede ser considerada para la disminucin de los sntomas en pacientes
con falla cardaca refractaria estado terminal (nivel de evidencia B).

Clase III

Ventriculectoma izquierda parcial no est recomendada en pacientes con miocardiopata no isqumica y falla cardaca refractaria estado terminal (nivel de evidencia C).
Infusin rutinaria intermitente de agentes inotrpicos positivos no
est recomendada en pacientes con falla cardaca refractaria estado
terminal (nivel de evidencia B).

163

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Manejo con dispositivos de estimulacin cardaca

164

Marcapasos: aplican las recomendaciones para pacientes sin disfuncin ventricular. Debe tenerse en cuenta que la estimulacin aislada
del ventrculo derecho en pacientes con disfuncin sistlica puede
inducir disincrona ventricular y puede aumentar los sntomas de
falla cardaca.
Cardiodesfibriladores:
- Prevencin Secundaria: en pacientes con falla cardaca, se recomienda el implante de CDI para prevenir el riesgo de muerte sbita cardaca en pacientes con arritmias ventriculares que causen
inestabilidad hemodinmica, en aquellos pacientes cuya expectativa de vida con un estado funcional adecuado sea mayor de
un ao. (A)
- Prevencin Primaria: se recomienda el implante de CDI en pacientes con falla cardaca sintomtica (NYHA II-III) y una FEVI
35% a pesar de 3 meses de tratamiento mdico ptimo en aquellos pacientes cuya expectativa de vida con un estado funcional
adecuado sea mayor de un ao con el fin de reducir el riesgo de
muerte sbita cardaca.
~ En pacientes con etiologa isqumica y >40 das despus de un
infarto de miocardio. (A)
~ En pacientes con etiologa no isqumica (B).
Terapia de resincronizacin cardaca:
- Pacientes con NYHA III - IV
~ La terapia de resincronizacin cardaca con o sin cardiodesfibrilador (CRT D) est recomendada con evidencia en disminucin de morbilidad y mortalidad en pacientes en ritmo
sinusal con falla cardaca y FE 35%, con QRS 120ms con
morfologa de bloqueo de rama izquierda del haz de His y
que persistan en clase funcional III IV de la NYHA a pesar
de tratamiento farmacolgico ptimo. (Recomendacin I A).
~ En pacientes con morfologas diferentes al BRIHH, puede considerarse la terapia de resincronizacin cardaca con o sin cardiodesfibrilador en pacientes con ritmo sinusal, QRS 150 ms, con
FE 35%, con expectativa de vida mayor a un ao, con el fin de
reducir la mortalidad y la morbilidad. (Recomendacin IIaA).
- Pacientes con NYHA II
~ La terapia de resincronizacin cardaca preferiblemente con
cardiodesfibrilador ( CRT D) est recomendada para reducir la morbilidad o prevenir la progresin de la enfermedad
en pacientes con NYHA II, con FE 35%, con QRS 130ms y
morfologa de BRIHH, en ritmo sinusal y tratamiento mdico
ptimo. (Recomendacin I A).

8 FALLA CARDACA CRNICA

En pacientes con morfologas diferentes al BRIHH, puede considerarse la terapia de resincronizacin cardaca con o sin cardiodesfibrilador en pacientes con ritmo sinusal, QRS 150 ms, con
FE 30%, con expectativa de vida mayor a un ao, con el fin de
reducir la mortalidad y la morbilidad. (Recomendacin IIa).
La terapia de resincronizacin cardaca con o sin cardiodesfibrilador (CRT D) puede ser considerada para reducir la morbilidad en pacientes con NYHA III-IV, con FE 35%, con QRS
130 ms, que tengan requerimiento de marcapaso despus de
ablacin del nodo AV o tengan una respuesta ventricular lenta
y estimulacin ventricular frecuente por el marcapaso. (Recomendacin IIA).
En pacientes con CRT y fibrilacin auricular, la ablacin del
nodo AV est asociada con una disminucin significativa en
la mortalidad total y cardiovascular, adems de mejora en la
clase funcional. (Recomendacin IIA).

Transplante cardaco
Es una alternativa teraputica en pacientes con falla terminal. Ha demostrado una mejora en la sobrevida, aumento en la capacidad de ejercicio, mejora en la calidad de vida. La supervivencia estimada oscila
entre 5 a 10 aos para la mayora de los pacientes. Los desenlaces a corto
y mediano plazo estn condicionados por el rechazo del injerto y las
infecciones y a largo plazo por las consecuencias de la inmunosupresin
(hipertensin, infeccin, falla renal, neoplasias, enfermedad coronaria).
Indicaciones para transplante cardaco
Indicaciones absolutas

Paciente con compromiso hemodinmico debido a falla cardaca:


Choque cardiognico refractario.
Dependencia documentada de soporte inotrpico IV para mantener
una adecuada perfusin de rganos.
VO2 pico menor de 10 mL por kg por min, con alcance de metabolismo anaerbico
Sntomas severos de isquemia que consistentemente limitan la actividad rutinaria y no son aptos para ciruga de revascularizacin
coronaria o intervencin percutnea.
Arritmias ventriculares sintomticas recurrentes refractarias a todas
las modalidades teraputicas.
Indicaciones relativas

VO2 pico entre 11 a 14 mL por kg por min (o 55% de lo predicho) y


limitacin mayor de las actividades cotidianas del paciente.
165

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Isquemia inestable recurrente no apta para otra intervencin.


Inestabilidad recurrente del balance de lquidos o la funcin renal no
debida a falta de adherencia al tratamiento mdico.

Contraindicaciones para el transplante cardaco

Abuso activo de drogas o alcohol.


Paciente que no coopera adecuadamente.
Enfermedad mental severa que no puede controlarse adecuadamente.
Neoplasia tratada en remisin con menos de 5 aos de seguimiento.
Enfermedad sistmica con compromiso multiorgnico.
Infeccin no controlada.
Falla renal severa (depuracin de creatinina < 50 ml/min) o terapia
dialtica.
Resistencia vascular pulmonar elevada fija (6-8 unidades Wood y
gradiente medio transpulmonar > 15 mm Hg con presin sistlica de
la arteria pulmonar > 60 mm Hg).
Evento tromboemblico reciente.
Sangrado digestivo con lcera no cicatrizada.
Hepatopata severa.
Enfermedades con pronstico adverso.

Dispositivos de asistencia ventricular y corazn artificial


Las indicaciones actuales lo ubican como terapia puente al transplante y
para el manejo de pacientes con miocarditis agudas severas (IIa, C). Podran considerarse para soporte hemodinmico permanente cuando por
alguna circunstancia no se planee un procedimiento definitivo (IIb, C).
Ultrafiltracin
Puede considerarse para disminuir la sobrecarga de volumen (pulmonar o perifrica) en pacientes seleccionados y para corregir la hiponatremia en pacientes sintomticos resistentes a los diurticos (IIa, B).

Falla cardaca con fraccin de eyeccin preservada (FCFEP)


Generalidades
Aproximadamente el 50% de los pacientes con falla cardaca tienen una
fraccin de eyeccin y de acortamiento normales. Los valores considerados normales para la fraccin de eyeccin han variado entre 40 y 50%.
Comparados con la falla cardaca con disfuncin sistlica, estos pacientes son de mayor edad, predominancia femenina, con una prevalencia
de hipertensin arterial del 88% y una prevalencia de obesidad del 40%.
Comparten la prevalencia de diabetes (30%) y enfermedad coronaria
(45%). El pronstico de estos pacientes es similar al de la falla cardaca
166

8 FALLA CARDACA CRNICA

con disfuncin sistlica, aunque estudios recientes como el MAGGIC


plantean una menor mortalidad relacionada con la FCFEP.
Fisiopatologa
En la ecocardiografa es frecuente hallar un ventrculo izquierdo no
dilatado, con hipertrofia concntrica o remodelacin concntrica y una
fraccin de eyeccin normal. La presencia de disfuncin diastlica, con
alteraciones en la relajacin, el llenado y la distensibilidad, es un componente fundamental del proceso pero no es la nica explicacin del
mismo. Se sabe que la disfuncin diastlica es un predictor de la futura
ocurrencia de falla cardaca. Sin embargo, mientras que la incidencia
de disfuncin diastlica moderada a severa fue de 5,6% en un estudio
clnico, la presencia de sntomas de falla cardaca se daba en 1% de los
pacientes. No se sabe exactamente porque algunos pacientes tienen disfuncin diastlica y no presentan sintomatologa de falla cardaca. La
existencia de comorbilidades como la anemia y la disfuncin renal con
sobrecarga de volumen posiblemente contribuyen a la fisiopatologa.
Tambin se han involucrado la rigidez de la pared arterial con elevacin
de la elastancia arterial, que sumados a la rigidez ventricular condicionan el exagerado incremento de la presin arterial despus de pequeos
incrementos en el volumen de fin de distole del ventrculo, la reserva
sistlica limitada, el incremento del trabajo cardaco para sostener un
gasto cardaco dado y la alteracin en la relajacin ventricular. La presencia de fibrilacin atrial (hasta 30%) afecta negativamente la funcionalidad y los desenlaces cardiovasculares en estos pacientes, alterando
los mecanismos de contraccin y relajacin. La enfermedad coronaria
afecta los cambios en la relacin presin y volumen ventricular, alterando la distole temprana. Existen tambin una reserva cronotrpica
y vasodilatadora disminuidas, que condicionan la respuesta al ejercicio.
Diagnstico de FCFEP
Deben cumplirse tres condiciones:
1. Sntomas y signos de falla cardaca
2. FEVI 50% en un VI no dilatado
3. Evidencia de presiones de llenado del VI elevadas, mediante medicin invasiva, ecocardiogrfica (Doppler tisular) o bioqumica (pptidos natriurticos).
Tratamiento de la falla cardaca con fraccin de eyeccin preservada
Existe poca evidencia sustentada en estudios clnicos con respecto al tratamiento de la disfuncin diastlica. El manejo de los pacientes se basa
en el control de los factores fisiolgicos que se cree regulan la funcin
167

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

diastlica: ptimo control de la presin arterial, la presencia de arritmias, la sobrecarga de volumen, la isquemia miocrdica.
Se ha planteado un papel fundamental del sistema renina angiotensina aldosterona en el remodelamiento miocrdico y vascular presente en
la disfuncin diastlica. Tres estudios clnicos han evaluado el papel de
la inhibicin del sistema renina angiotensina aldosterona en disfuncin
diastlica: CHARM Preserved (Candesartan), PEP CHF (Perindopril) y
el I PRESERVE (Irbesartan) sin demostrar alguno de ellos beneficios en
los desenlaces cardiovasculares o de mortalidad.
Algunos autores plantean el uso de calcio antagonistas no dihidropiridnicos o beta bloqueadores como alternativa inicial, asumiendo que
la disminucin de la frecuencia y la prolongacin de la distole resultan
en mejor llenado y gasto ventricular. No hay evidencia suficiente para
sustentarlo.
Deben utilizarse los antihipertensivos usuales para el control de la
hipertensin arterial; adems el control de la frecuencia cardaca en
fibrilacin auricular con respuesta rpida puede lograrse con betabloqueadores o digital. Ante la presencia de isquemia miocrdica cobran
utilidad los vasodilatadores como la nitroglicerina. En casos de falla
diastlica aguda y severa (edema pulmonar cardiognico) producida
por una crisis hipertensiva, los diurticos y los vasodilatadores venosos
(nitroglicerina o nitroprusiato de sodio) permiten una pronta mejora
sintomtica. En pacientes con enfermedad coronaria severa, la revascularizacin coronaria mejora la disfuncin diastlica.
La atencin se dirige a clarificar el papel de medicaciones que impacten la relajacin y la rigidez ventricular, que modulen la hipertrofia
miocrdica y la fibrosis, que modulen el sistema simptico, como alternativas fundamentadas en la fisiopatologa para el tratamiento de esta
entidad.
Recomendaciones
Clase I

Control de la hipertensin sistlica y diastlica, de acuerdo con las


guas publicadas (nivel de evidencia A).
Control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular (nivel de evidencia C).
Diurticos para el control de la congestin pulmonar y el edema perifrico (nivel de evidencia C).

Clase IIa

Revascularizacin coronaria es razonable en pacientes con falla cardaca, FEVI normal y con enfermedad coronaria en los cuales la isquemia
168

8 FALLA CARDACA CRNICA

miocrdica se considera para tener un efecto adverso sobre la funcin


cardaca (nivel de evidencia C).
Clase IIb

Restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilacin auricular (nivel de evidencia C).
El uso de agentes bloqueadores beta-adrenrgicos, inhibidores de la
ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina II, o antagonistas
del calcio en pacientes con falla cardaca, FEVI normal e hipertensin
controlada puede ser efectivo para disminuir los sntomas de la falla
cardaca (nivel de evidencia C).
El uso de digitlicos para disminuir los sntomas de la falla cardaca
en pacientes con falla cardaca y FEVI normal no est bien establecido (nivel de evidencia C).

Lecturas recomendadas
Heart Failure. Eur Heart J 2010. doi: 10.1093/eurheartj/ehq337.
Krum H, Teerlink J. Medical therapy for chronic heart failure. Lancet 2011; 378:
71321.
Maeder M, Kaye D. Heart failure with normal leith ventricular ejection fraction.
Journal of the American College of Cardiology 2009; 53 (11): 905-918.
McMurray J, Adamopoulos S. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society
of Cardiology. European Heart Journal 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs104.
Stevenson W, Hernandez A. Indications for Cardiac Resynchronization Therapy:
2011 Update From the Heart Failure Society of America Guideline Committee.
Journal of Cardiac Failure 2012; 18(2).
Yancy C. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Journal of the American College of Cardiology 2009: 53. Published online Mar 26, 2009.

169

GUAS DE MANEJO DE LAS


MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO

Jorge Marn V, MD; Mauricio Duque R, MD

Introduccin
El pericardio es un saco fibroelstico formado por las capas parietal y
visceral, separadas por un espacio (potencial) llamado la cavidad pericrdica. En individuos sanos, la cavidad pericrdica contiene 15 a 50 mL
de un ultrafiltrado de plasma. Las enfermedades del pericardio clnicamente se presentan en una de cuatro maneras:
Pericarditis aguda fibrinosa
Derrame pericrdico sin compromiso hemodinmico
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
La pericarditis aguda es un trastorno comn en varios entornos clnicos, y puede ser la primera manifestacin de una enfermedad sistmica subyacente. Se carece de estudios epidemiolgicos, y la incidencia
y prevalencia exacta se desconoce. La pericarditis aguda se registra en
alrededor de 0.1% de los pacientes hospitalizados y 5% por ciento de los
pacientes ingresados en el Servicio de Urgencias por dolor en el pecho
diferente a infarto agudo de miocardio. Las principales causas de enfermedad pericrdica se pueden observar en la tabla 1.

171

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 1. Mayores causas de enfermedad pericrdica.

Idioptica
En la mayora de series de casos, no se encuentra una causa identificable de
enfermedad pericrdica. Con frecuencia en estos casos se presume que tienen
una etiologa viral o autoinmune.
Infecciosa
Viral: Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, EBV, CMV, influenza, varicela,
rubeola, HIV, hepatitis B, parotiditis, parvovirus B19
Bacteriana- Staphylococus, Streptococus, Pneumococus, Haemophilus, Neisseria (gonorrhoeae o meningitidis), Chlamydia (psittaci o trachomatis), Legionela, tuberculosis, Salmonela, Enfermedad de Lyme
Mycoplasma
Fngica: Histoplasmosis, aspergillosis, blastomycosis, coccidioidomycosis,
actinomycosis, nocardia, cndida
Parasitiaria: Echinococcus, amebiasis, toxoplasmosis
Endocarditis infecciosa con absceso del anillo valvular
Radiacin
Neoplasias
Metstasis: Pulmonar, mama, enfermedad de Hodgkin, leucemia, melanoma
Primario: Rabdomiosarcoma, teratoma, fibroma, lipoma, leiomioma, angioma
Pananeoplsico
Cardiaco
Pericarditis por infarto (temprano)
Sndrome de injuria postcardiaca tarda (Sd. Dressler)
Miocarditis
Aneurisma disecante de la aorta
Trauma
Cerrado
Penetrante
Iatrognico Perforaciones por catter, marcapasos, resucitacin cardiopulmonar, post ciruga de trax
Autoinmune
Enfermedades reumticas: LES, AR, vasculitis, escleroderma
Otras: Granulomatosis Wegener, PAN, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria
intestinal (Crohn, CUI), Whipple, arteritis de clulas gigantes, enfermedad
de Behcet
Medicaciones
Procainamida, isoniacida, hidralazina LES inducido por drogas
Otras: Cromogllicato sdico, dantrolene, metisergida, anticoagulantes,
trombolticos, fenitiona, penicilina, fenilbutazona, doxorrubicina
Metablico
Hipotiroidismo efusin pericrdica primaria
Uremia
Sindrome de hiperestimulacin ovrica

172

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Etiologa de pericarditis aguda


n = 231 (%)

n = 100 (%)

Aos

1977 - 1983

1991 1993

n = 453 (%)
1996 2004

Idioptica

199 (86)

78 (78)

377 ( 83.2)

Etiologa especfica

32 (14)

22 (22)

76 (16.8)

Neoplsica

13 (5.6)

7 (7)

23 (5.1)

Tuberculosa

9(3.9)

4 (4)

17 (3.8)

Etiologa autoinmune

4 (1.7)

3 (3)

33 (7.3)

Purulenta

2 (0.9)

1 (1)

3 (0.7)

Aspectos diagnsticos
Criterios diagnsticos para pericarditis aguda y miopericarditis en el
escenario clnico
Pericarditis aguda (al menos 2 criterios de 4 deben estar presentes)
Dolor torcico tpico
Frote pericrdico
Cambios elctricos sugestivos (EKG) elevacin generalizada del segmento
ST
Derrame pericrdico nuevo o empeoramiento de uno preexistente
Miopericarditis
Diagnstico definido de pericarditis aguda MS
Sntomas sugestivos (disnea, palpitaciones o dolor de pecho) y anormalidades ms all de las variantes normales no documentadas previamente
(taquicardia supra o ventricular, bloqueo AV o anormalidades del segmento
ST). O disminucin de la funcin VI de evolucin desconocida.
Ausencia o evidencia de cualquier otra causa
Uno de los siguientes hallazgos:
Evidencia de enzimas cardiaca elevadas (CK MB o troponina I)
O nuevo ataque de disminucin de la funcin ventricular izquierda focal
o difusa documentado en un estudio imaginolgico,
O imagen consistente con miocarditis (RM con realce tardo con gadolinio)
Definicin de casos de miopericarditis incluye:
Miopericarditis sospechada: Criterio 1 ms 2 y 3
Miopericarditis probable: Criterio 1, 2, 3 y4
Miopericarditis confirmada: Evidencia histopatolgica de miocarditis por
biopsia endomiocrdica o necropsia

Debido a que el mismo virus que es responsable de la pericarditis


aguda tambin puede causar miocarditis, no es raro encontrar algn
grado de participacin del miocardio en pacientes con pericarditis aguda. Los trminos miopericarditis y perimiocarditis pueden utilizar173

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

se para indicar el sitio dominante de la participacin. En los casos que


involucran el miocardio, pero en el que la pericarditis es predominante,
son reportados como miopericarditis; alternativamente, perimiocarditis
es el trmino que se utiliza a veces cuando la participacin de miocardio
es ms prominente. Sin embargo, en la prctica clnica, miopericarditis
es ms comn y es este el trmino que se utiliza con frecuencia en ambos
sentidos.

Sndromes pericrdicos
Secuencia diagnstica en pericarditis aguda
Medida diagnstica

Hallazgos caractersticos

Ascultacin

Frote pericrdico (mono, bi o trifsico)

ECG

Estado I: ST de concavidad superior. Desviacin del segmento PR opuesto a la polaridad de la onda P


Estado II temprano: ST retorna a la lnea basal. PR permanece desvado Estado II tardo:
Onda T progresivamente se aplana e invierte
Estado III: Inversin generalizada de la onda T
en muchas o todas las derivaciones
Estado IV: ECG retorna al estado prepericarditis

Ecocardiografa

Derrame o taponamiento

Exmenes de sangre

Hemoleucograma, PCR, LDH, troponina I,


CPK MB (marcadores compromiso miocrdico).

Rx. Trax

Vara desde normal a forma de botella de


agua, pueden revelar patologa mediastinal
o pleural

Mandatorios en taponamiento, opcionales en gran/recurrente derrame


o si los exmenes previos no son
concluyentes en pequeos derrames
Pericardiocentesis/drenaje
PCR e histoqumica (clasificacin etiopatolgica, infeccin y/o neoplasia)
Opcionales o si los exmenes previos no son concluyentes
TAC
RMN
Pericardioscopia con biopsia pericrdica/epicrdica
Biopsia endomiocrdica

174

Derrames
Derrames
Establecer la etiologa especfica
Establecer la etiologa especfica

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

El taponamiento cardaco es una emergencia mdica y su diagnstico


es de mayor importancia clnica.

Diagnstico de taponamiento cardaco


Presentacin clnica

Presin venosa sistmica, hipotensin, pulso paradjico, taquicardia, disnea con pulmones limpios

Factores
precipitantes

Drogas (ciclosporinas, anticoagulantes, trombolticos,


etc); ciruga cardaca reciente, procedimientos percutneos, trauma cerrado de trax, neoplasias, enf. del
tejido conectivo, sepsis

ECG

Normal o cambios no especficos de la onda T o segmento ST. Alternancia elctrica. Bradicardia (estadio
final) disociacin electromecnica (estadio agnico)

Rx trax

Cardiomegalia con pulmones limpios

Ecocardiograma 2D/
modo M

Colapso diastlico de la pared libre del VD, AD y


raramente del VI, dilatacin de VCI (no colapso inspiratorio)

Doppler

Flujo tricuspdeo y flujo mitral durante la inspiracin (reversa en espiracin); flujos sistodiastlicos son
disminuidos en venas sistmicas

Cateterismo cardaco

Confirmacin del Dx y cuantificacin del compromiso hemodinmico


Elevacin de presin en AD.
Presin intrapericrdica elevada y virtualmente
idntica a presin de AD.
Igualdad de presiones de VD y AD.
Elevacin de POAP y PVC.
Presiones de VI en sstole y aorta normales o disminuidas.
Documentacin de que luego de aspirado de lquido
pericrdico hay mejora.
Deteccin de anormalidades hemodinmicas coexistentes (falla VI, HTP).
Deteccin de enfermedades cardiovasculares asociadas (cardiomiopata, EAC).

Angiografa VD/VI

Colapso auricular y pequeas cavidades ventriculares


hiperactivas

Angiografa
coronaria

Compresin coronaria en distole

La pericarditis constrictiva causa dao en el llenado de los ventrculos


y una reduccin en la funcin ventricular.
175

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Enfoque diagnstico en pericarditis constrictiva


Presentacin clnica

Congestin venosa sistmica severa crnica asociada


con bajo gasto cardaco, incluyendo distensin venosa
yugular, hipotensin con baja presin de pulso, distensin abdominal, edema y sndrome caquectizante

ECG

Normal o bajo voltaje QRS, inversin generalizada de


onda T, fibrilacin auricular, bloqueo AV, defectos conduccin intraventricular

Rx trax

Calcificacin pericrdica, derrame pericrdico

Ecocardiograma 2D/ Engrosamiento pericrdico y calcificaciones, as como


modo M
signos indirectos de constriccin:
Crecimiento AD y AI con ventrculos normales y
funcin sistlica normal
Movimiento patolgico del septum interventricular
Dimetro del VI no aumenta luego de la fase de
llenado rpido
Venas hepticas y VCI dilatadas
Restriccin al llenado de ambos ventrculos

Doppler
Transesofgico
Resonancia
tica

Medicin del grosor pericrdico

magn- Medicin de engrosamiento y fibrosis pericrdica

Cateterismo cardaco Igualdad de presiones en el rango de 5 mmHg o menos


Reduccin de tamao de VD y VI e incremento del
tamao de AD y AI
Angiografa coronaria En todos los pacientes mayores de 35 aos y en pacientes con historia de irradiacin mediastinal independiente de la edad
Angiografa VD/VI

Determinacin del riesgo y la necesidad de hospitalizacin


Muchos mdicos admiten todos los nuevos casos de pericarditis aguda
al hospital, pero esto puede no ser necesario. Un paciente con pericarditis aguda sin complicaciones simples puede ser sometido a la evaluacin
inicial en forma ambulatoria, aunque el seguimiento es requerido en forma exhaustiva. Por otro lado, los pacientes con caractersticas de alto
riesgo tienen un mayor riesgo de complicaciones a corto plazo y tienen
una mayor probabilidad de una enfermedad especfica. El ingreso en el
hospital est indicado para la administracin de la terapia adecuada y
exhaustiva evaluacin de la etiologa (por ejemplo, taponamiento, pericardiocentsis o para identificar un derrame purulento).
Las caractersticas de alto riesgo incluyen:
Fiebre (> 38 C) y leucocitosis
176

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Taponamiento cardaco
Un gran derrame pericrdico (es decir, un espacio libre de ms de 20
mm en el eco)
Inmunosuprimidos
Terapia anticoagulante oral
Trauma agudo
Falta de respuesta dentro de los siete das de la terapia con AINEs
Elevacin de troponina cardaca, que sugiere miopericarditis

Aspectos teraputicos
Cuando sea posible, el tratamiento debe ser dirigido a la etiologa subyacente.
Dolor torcico e inflamacin pericrdica
Los AINES son la piedra angular del tratamiento. El ibuprofeno (400
800 mg cada 8 horas) es el preferido por sus relativamente bajos efectos
secundarios, efecto favorable en el flujo coronario y gran rango para
dosificacin. La colchicina, 1 a 2 mg el primer da, seguida por 0.5 a 1.0
mg diario por tres meses como terapia adjunta al tratamiento antiinflamatorio convencional, reduce la intensidad de los sntomas agudos y la
recurrencia de los episodios de pericarditis. La colchicina est contraindicada en la gestacin. Los esteroides sistmicos (prednisona o su equivalente 1-1.5 mg/kg/da) estn restringidos a pericarditis secundaria a
enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urmica y pericarditis
recurrente severamente sintomtica que no responde a la colchicina. El
uso de corticoesteroides durante el primer episodio de pericarditis aguda puede favorecer la aparicin de recurrencias.
Recomendaciones para el tratamiento de la pericarditis aguda y la
pericarditis idioptica recidivante.
Clase I
Reposo en cama durante el brote inflamatorio.
Antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, paracetamol, indometacina, ibuprofeno).
Clase IIA
Colchicina en la pericarditis idioptica recidivante.
Clase III
Corticoides (slo se administrarn en casos muy excepcionales).
Frmacos inmunosupresores.
Pericardiectoma en la pericarditis idioptica recidivante (slo se considerar en casos muy excepcionales).

177

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Algoritmo para pacientes con derrame pericrdico moderado a


severo
Derrame pericrdico
moderado o grande?
Taponamiento cardaco
o sospecha de infeccin?
SI

NO
Derrame grande
(> 20 mm?)

Drenaje del derrame

NO

SI

Trate pericarditis

Presente por ms de un
mes o colapso del lado
derecho?
No, trate
pericarditis

Si, drenaje del


derrame

La pericardiocentesis est indicada para taponamiento clnico, sospecha de pericarditis purulenta o neoplsica o para pacientes sintomticos,
incluso despus de tratamiento mdico administrado por una semana.
La diseccin artica es una contraindicacin para realizar pericardiocentsis. Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopata no corregida, anticoagulantes, trombocitopenia < 50.000 mm3 y pequeos derrames loculados de localizacin posterior. En hemopericardio traumtico
agudo y pericarditis purulenta est indicado el drenaje quirrgico.
Pericarditis constrictiva
La pericardiectoma es el nico enfoque teraputico que puede remover
la constriccin permanente. Hay dos enfoques estndar: la toracotoma
anterolateral y la esternotoma media. El bajo gasto postoperatorio debe
ser tratado con aumento de la precarga y catecolaminas, adems de altas
dosis de digitlicos; en los casos ms severos, puede usarse baln de
contrapulsacin intra-artico.
178

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Recomendaciones para la prctica de la pericardiectoma


Clase I
Pericarditis constrictiva con clnica de insuficiencia cardaca derecha.
Hemopericardio por traumatismo torcico o hematoma pericrdico iatrognico.
Quistes o defectos congnitos del pericardio con sntomas.
Clase IIA
Derrame pericrdico crnico masivo recidivante tras la pericardiocentesis.
Pericarditis tuberculosa y purulenta. En ausencia de constriccin establecida, la pericardiectoma puede estar indicada en casos de taponamiento
persistente o recurrente a pesar del tratamiento mdico y drenaje pericrdico, y en aquellos pacientes en que, en el momento del drenaje pericrdico
por va subxifoidea, el cirujano encuentra un pericardio muy engrosado y
con adherencias.
Pericarditis urmica. Cuando el taponamiento o el derrame severo persisten o recurren despus de la pericardiocentesis y del drenaje por va
subxifoidea, especialmente si ello causa mala tolerancia a la hemodilisis.
Derrame pericrdico secundario a radioterapia, con taponamiento recidivante o derrame pericrdico severo.
Clase IIB
Pericarditis constrictiva con repercusin hemodinmica ligera.
Pericarditis constrictiva en pacientes de edad avanzada, pacientes con patologas adicionales o con factores de riesgo quirrgico, especialmente si
los signos de insuficiencia cardaca se controlan aceptablemente con tratamiento mdico.
Pericardiectoma diagnstica. Esta indicacin se puede plantear de forma
excepcional en pacientes con enfermedad pericrdica severa y persistente,
sin diagnstico, especialmente cuando se sospecha una patologa tumoral.
Clase III
Pericarditis aguda benigna recidivante.

Modalidades de tratamiento especfico


Pericarditis viral
En muchos pacientes la infeccin viral pericrdica es autolimitada y no
requiere tratamiento especfico. En derrame pericrdico sintomtico recurrente o crnico y con infeccin viral confirmada se ha propuesto el
siguiente tratamiento especfico (an bajo investigacin):
Pericarditis por citomegalovirus: gammaglobulina hiperinmune una
vez al da (4 ml/kg IV los das 0, 4 y 8; 2 ml/kg los das 12 y 16).
Pericarditis por virus Coxsackie B: interfern alfa 2.5 x 106 UI/m2 SC
tres veces por semana.
Miocarditis por adenovirus y parvovirus B19: inmunoglobulina 10 g
IV los das 1 y 3.

179

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Pericarditis bacteriana
La pericarditis purulenta es una indicacin absoluta para drenaje pericrdico y lavado de la cavidad pericrdica, combinado con altas dosis
de tratamiento antibitico sistmico. Una combinacin de antibitico
antiestafilococo y aminoglicsidos como tratamiento emprico, seguidos
por antibioticoterapia guiada por resultados de cultivo por cuatro a seis
semanas (nivel de recomendacin clase I), es mandatoria. La instilacin
intrapericrdica de antibitico (gentamicina) puede ser til pero no es
suficiente. La irrigacin frecuente de la cavidad pericrdica con estreptoquinasa usando catteres puede hacer licuefaccin del exudado purulento, aunque es preferible el drenaje quirrgico abierto va pericardiotoma
subxifoidea. La pericardiectoma es requerida en pacientes con mltiples
adherencias, derrame purulento, multiloculado y recurrencia del taponamiento siguiendo el drenaje, as como con sntomas persistentes y/o
proceso de progresin a la pericarditis constrictiva. Una mortalidad perioperatoria de ms del 8% ha sido reportada para la pericardiectoma.
Pericarditis tuberculosa
Se debe administrar tratamiento tetracongujado en caso de confirmarse
la etologa tuberculosa (por 9 a 12 meses) y en los pacientes con pericarditis granulomatosa (nivel de recomendacin clase I). En los pacientes con cuadro clnico sugestivo y con un valor de adenosindeaminasa
(ADA) en lquido pericrdico mayor de 45 U/L se individualizar la
indicacin de tratamiento (nivel de recomendacin clase II A). En estos
casos debe administrarse prednisona (1 mg/kg) con el tetraconjugado
antituberculoso por 5 a 7 das, y reducir progresivamente su dosis hasta descontinuarla en 6 a 8 semanas. Es incierto si la administracin de
corticosterides en forma adjunta reduce la mortalidad o la progresin a
enfermedad constrictiva. Si los sntomas y signos de pericarditis constrictiva permanecen 6 a 8 semanas despus del tratamiento tuberculosttico y corticosteroideo, la pericardiectoma est indicada.
Pericarditis urmica
Muchos pacientes responden con resolucin del dolor torcico y del
derrame pericrdico tras 1 2 semanas de hemodilisis o dilisis peritoneal. La dilisis peritoneal, que no requiere heparinizacin, puede
ser teraputica en pericarditis resistente a la hemodilisis intensificada.
Los AINES y los esteroides sistmicos tienen limitado xito cuando la
dilisis intensiva es inefectiva.
Sndrome postpericardiectoma
Su tratamiento est basado en la administracin de AINES o colchicina.
180

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Pericarditis postinfarto
El ibuprofeno es el agente de eleccin. La aspirina hasta 650 mg cada 4
horas por 2 a 5 das ha sido administrada con xito. Otros AINES ponen
en riesgo de mayor adelgazamiento a la zona infartada. El tratamiento
corticosteroideo se usa para sntomas refractarios, pero puede retardar
la cicatrizacin del infarto.
Hemopericardio en diseccin artica
La pericardiocentesis est contraindicada en pacientes con diseccin
artica con compromiso de la aorta ascendente (De Bakey I II, Stanford
tipo A), por el riesgo de que se intensifique el sangrado. La ciruga debe
realizarse inmediatamente despus de que el diagnstico haya sido establecido por ecocardiografa y/o TAC/RM.
Pericarditis neoplsica
La prevencin de recurrencias observadas en el 40 a 70% de los pacientes con gran derrame pericrdico maligno puede lograrse con instilacin intrapericrdica de agentes esclerosantes, la prescripcin de drogas citotxicas e inmunomoduladoras y el uso de baln percutneo de
pericardiotoma, entre otras medidas. La radioterapia es muy efectiva
para controlar el derrame pericrdico maligno en pacientes con tumores
radiosensibles como linfomas y leucemia.

Puntos clave en la seleccin y el tratamiento de la pericarditis


aguda

El enfoque diagnstico debe ser guiado para cada paciente individual y


teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico.
Aunque la pericarditis puede ser debida a mltiples causas, en la prctica
clnica diaria, la pericarditis viral y la pericarditis idioptica son encontradas
en el 80 90% de los casos de los pacientes inmunocompetentes.
El diagnstico est basado en criterios clnicos, por lo que una extensa bsqueda con exmenes paraclnicos no es de uso rutinario, salvo en casos especiales.
El desempeo diagnstico reportado luego de una extensa bsqueda con
exmenes de laboratorio complejos y pericardiocentesis es bajo, en ausencia de taponamiento cardaco, sospecha de pericarditis purulenta, tuberculosa o neoplsica.
La pericarditis idioptica o la pericarditis aguda viral, tpicamente siguen un
curso benigno y corto luego de terapia emprica con un ciclo de AINEs.
Los AINEs son considerados la piedra angular del tratamiento.
Los corticosteroides son un factor de riesgo independiente para recurrencias; cuando son usados evitar las bajas dosis y se deben descontinuar en
forma escalada y rpida.
Colchicina ha sido til en el manejo y prevencin de la pericarditis recurrente y despus del fallo con medicaciones convencionales.
Los procedimientos invasivos deben ser limitados mayormente a los pacientes que necesitan intervencin teraputica.

181

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

GUAS DE MANEJO DE LA MIOCARDITIS


Miocarditis es el trmino usado para indicar la inflamacin infecciosa aguda, txica o autoinmune del msculo cardiaco y que puede ser
identificada por criterios clnicos o histopatolgicos. Las manifestaciones clnicas de esta entidad pueden variar grandemente desde cambios
asintomticos en un EKG hasta la falla cardiaca fulminante, pasando
por bloqueos cardiacos, arritmias de diversos tipos o un sndrome muy
parecido al infarto agudo del miocardio.
Signos y sntomas extracardiacos pueden ayudar a identificar agentes
txicos e infecciosos enfermedades autoinmunes que afectan el corazn y
resultan en miocarditis. Por ejemplo, unos prdromo de fiebre, mialgias
y/o debilidad muscular pueden preceder y sugieren miocarditis viral.
Una minora significativa de pacientes puede desarrollar un sndrome de miocarditis junto con pericarditis, llamado miopericarditis.
La etiologa de las miocarditis se puede observar en la tabla 4.
Tabla 4. Etiologa de la miocarditis en humanos.

Causas infecciosas
Virales

Bacterianas

Causas no
infecciosas
Espiroquetas

Cardiotoxinas

Coxsackie B

Difteria

Sfilis

Catecolaminas

Echovirus

Tuberculosis

Leptospirosis

Antraciclinas

Epstein-Barr

Salmonela

Fiebre recurrente

Ciclofosfamida

Citomegalovirus

Estafilococo

Enfermedad de
Lyme

Cocana

Adenovirus

Gonococo

Toxoplasmosis

Metales pesados
(cobre, plomo,
hierro)

HIV

Clostridium

Hepatitis B y C

Brucelosis

Micticas

Arsnico

Rubeola

Psitacosis

Candidiasis

Monxido de
carbon
Metisergida

Alcohol

Varicela

Ttanos

Histoplasmosis

Parotiditis

Tularemia

Esporotricosis

Parvovirus

Estreptococo

Coccidiomicosis

182

Reacciones de
hipersensibilidad

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Tabla 4. Etiologa de la miocarditis en humanos. (Continuacin)

Causas infecciosas
Virales

Bacterianas

Influenza A y B

Legionela

Herpesvirus
Poliomielitis

Causas no
infecciosas
Espiroquetas

Cardiotoxinas

Aspergilosis

Antibiticos
(penicilinas,
cefalosporinas,
sulfonamidas)

Meningococo

Blastomicosis

Dobutamina

Haemophilus

Cryptococosis

Litio

Rabia

Pneumococo

Actinomicosis

Toxoide tetnico

Arborvirus

Clera

Mucormicosis

Clozapina

Dengue

Chlamydia

Nocardia

Metildopa

Fiebre amarilla

Micoplasma

Estrongyloidiasis

Picaduras de
insectos (abejas,
araas, escorpiones, avispas)

Protozoarias

Helmnticas

Picaduras de
culebras

Enfermedad de
Chagas

Trichinosis

Enfermedades
sistmicas

Tripanosomiasis
africana

Echinococosis

Colgeno-vasculares

Toxoplasmosis

Eschistosomiasis

Sarcoidosis

Malaria

Ascariasis

Enfermedad
celiaca

Leishmaniasis

Filariasis

Enfermedad de
Kawasaki

Amebiasis

Parasonimiasis

Hipereosinofilia

Estrongyloidiasis

Granulomatosis
de Wegener
Tirotoxicosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
(Crohn, CUI)
Radiacin

183

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Fisiopatologa
Patognesis de miocarditis aguda
Fase aguda
(0 3 das)

Fase subaguda
(4 14 das)

Fase crnica
(1590 das)

Citotoxicidad inducida Produccin de citoqui- Crecimiento cardaco y


remodelacin ventricular
por virus (dao celular nas
bajo estrs neurohumoral
agudo)
y hemodinmico
Liberacin de antgenos Activacin de clulas Fibrosis reemplaza reas
por los miocitos
NK
de inflamacin celular
RNAm de citoquinas

Anticuerpos
zantes virales

neutrali- No inflamacin

Autoanticuerpos contra Persistencia de autoantilas protenas cardiacas cuerpos


Defensa con interfern Aclaramiento viral
Persistencia de RNA viral
gamma u xido ntrico
Activacin de clulas T Apoptosis
autoreactivas
Citoquinas Th1

Citoquinas Th2

Prevalencia y hallazgos clnicos


La prevalencia de la miocarditis aguda se desconoce, porque muchos
casos no son reconocidos a causa de que los sntomas no son especficos
o porque los pacientes son asintomticos (algunos cursan con muerte
sbita). La miocarditis puede desarrollarse como una complicacin de
infeccin respiratoria superior o gastrointestinal, que cursa con sntomas constitucionales, particularmente fiebre, mialgia, malestar y anorexia. La miocarditis puede no desarrollarse hasta pasados varios das o
semanas de los sntomas iniciales. El diagnstico es fcil durante epidemias de infecciones por Coxsackie virus, pero difcil cuando se presentan casos aislados. Estos pacientes no son vistos por un cardilogo a menos que desarrollen arritmia, colapso hemodinmico o dolor torcico.
La mayora son dados de alta desde el sistema de salud de primer nivel.
Existen adems otras formas raras de miocarditis como la de clulas
gigantes (MCG), la cual es frecuentemente fatal pero puede responder a
la terapia inmunosupresora. La patognesis de sta es desconocida, sin
embargo anticuerpos antimiosina son frecuentemente encontrados en
estos pacientes pero no es exclusiva de MCG.

184

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

La miocarditis por hipersensibilidad (MHS), es una forma de miocarditis eosinoflica, formada por una reaccin autoinmune en el corazn, debida generalmente a una medicacin y es caracterizada por rash
(erupcin cutnea), fiebre, eosinofilia perifrica y anormalidades inespecficas en el EKG; algunos pacientes pueden presentarse con muerte
sbita o falla cardiaca rpidamente progresiva. Su incidencia es desconocida.
Espectro de presentacin de miocarditis

Fatiga excesiva
Dolor torcico
Taquicardia sinusal inexplicada
Pericarditis aguda (miopericarditis)
Presencia de S3 y/o S4
Electrocardiograma y/o ecocardiograma anormales
Cardiomegalia de reciente inicio en los rayos X
Arritmias atriales o ventriculares
Bloqueo cardiaco parcial o completo
Falla cardiaca de reciente inicio
Infarto miocrdico atpico
Muerte sbita cardiaca

Clasificacin clnico patolgica


Utiliza elementos histolgicos y signos clnicos para proveer informacin pronstica en los pacientes con falla cardiaca debida a miocarditis.
Miocarditis fulminante: Se presenta como enfermedad aguda luego
de cualquier prdromo viral. Tienen severo compromiso cardiovascular, con mltiples focos de miocarditis activa en la biopsia endomiocrdica y disfuncin ventricular que resuelve espontneamente o
resulta en la muerte del paciente.
Miocarditis aguda: Es de comienzo insidioso, con disfuncin ventricular establecida y puede progresar a cardiomiopata dilatada.
Miocarditis crnica activa: De comienzo insidioso, afecta a pacientes
que tienen recadas demostradas clnicamente y por histologa; desarrollan disfuncin ventricular asociada con cambios inflamatorios
crnicos, que incluyen clulas gigantes.
Miocarditis persistente crnica: Caracterizada por iicio muy lento
y con infiltrado inflamatorio persistente, a menudo con focos de necrosis de miocitos, pero sin disfuncin ventricular, aunque pueden
haber otros sntomas cardiovasculares como dolor torcico o palpitaciones.

185

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Fisiopatologa de miocarditis
Virus cardiotrpico
Respuesta
inmune inefectiva

Receptores virales

Eliminacin viral
espontanea
Resolucin de
inflamacin
Recuperacin de
la FVI

Infeccin viral de cardiomiocitos

Replicacin viral
Persistencia viral

Respuesta antiviral primaria


Gentica
molecular

Predisposicin

Inmunidad (auto) anticardaca

Expresin
CAMs

Linfocitos T

Linfocitos B

Citoquinas

Acs reaccin
cruzada

Activacin de
MMPs

Miocitolisis

Alteracin protenas ligaduras de


membrana

Alteracin
matriz

Prdida
miocitos

Expresin de protenas virales


Efectos citopticos
Dao de la contractilidad
Inflamacin antiviral
Dilatacin

Dao de la FVI / remodelamiento


CMD
CAMs: Molculas de adhesin celular; MMPs: Metaloproteinosas de matriz; FVI: Funcin ventricular izquierda.

186

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Historia natural

Figura 1. Diagrama esquemtico que ilustra la historia natural de la miocarditis humana.

Exmenes
El electrocardiograma puede mostrar taquicardia sinusal, elevacin del
segmento ST, bloqueos fasciculares o anormalidades en la conduccin
atrioventricular, as como complejos ventriculares o auriculares prematuros, arritmias ventriculares sostenidas o no sostenidas (TV). En raras
ocasiones se presenta con taquicardia atrial o fibrilacin auricular. Bloqueo cardiaco de alto grado es raro en miocarditis linfoctica pero es
comn en miocarditis de clulas gigantes y sarcoidosis cardiaca.
Aunque las anormalidades electrocardiogrficas son no especficas, el
ECG tiene la virtud de alertar al clnico para iniciar el correspondiente
estudio del paciente.
La ecocardiografa puede revelar anormalidades generalizadas o
segmentarias de la motilidad parietal, as como derrames pericrdicos.
Permite adems excluir otras causas de cambios focales en la motilidad parietal, con el peligro de que el diagnstico se confunda con el de
infarto de miocardio, ya que ambos se presentan de forma similar. En
miocarditis la forma esfrica del ventrculo izquierdo tiende a volverse
elptica en varios meses.
Los rayos X de trax pueden ser normales o mostrar cardiomegalia,
congestin venosa pulmonar o derrame pleural.
Puede encontrarse un aumento en los niveles de creatinkinasa y/o
troponina, lo que indica miocitolisis. La concentracin enzimtica ms
187

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

alta ocurre tempranamente y es probable que retorne a niveles normales


cerca de una semana despus del inicio de los sntomas. La presencia de
autoanticuerpos cardacos puede ser demostrada solamente en la fase
tarda del proceso de la enfermedad.
El origen viral de la miocarditis slo puede probarse si el virus se
detecta dentro del miocardio alterado.
La resonancia magntica puede detectar edema miocrdico e injuria
de miocitos en miocarditis. Los hallazgos incluyen incremento en la intensidad focal y global en seal T2, incremento en el realce de contraste
miocrdico comparado con el msculo esqueltico y presencia de realce
tardo con gadolinio. Sensibilidad de 76% y especificidad de 96%. El patrn de realce tardo con gadolinio es til para distinguir cardiomiopata
isqumica de miocarditis. En la primera hay un reflejo de la distribucin
del infarto miocrdico, el cual tpicamente involucra el endocardio con
extensin variable en el miocardio medio y el epicardio. En miocarditis
el realce tardo con gadolinio involucra epicardio y miocardio con respeto del endocardio.

Indicaciones para biopsia endomiocrdica


Exclusin de potenciales etiologas comunes de cardiomiopata dilatada (familiar, isqumica, alcohol, postparto, exposicin a cardiotxicos) y las siguientes:
Sntomas de falla cardaca agudos o sub-agudos refractarios al manejo
mdico convencional.
Empeoramiento sustancial de FE aun con terapia farmacolgica ptima
Desarrollo de arritmias hemodinmicamente significativas, particularmente
bloqueo cardaco progresivo y taquicardia ventricular.
Falla cardaca con salpullido concomitante, fiebre o eosinofilia perifrica.
Historia de enfermedad de colgeno, como LES, escleroderma o poliarteritis nodosa.
Cardiomiopata de nuevo inicio en presencia de amiloidosis conocida, sarcoidosis o hemocromatosis.
Sospecha de miocarditis de clulas gigantes (edad joven, falla cardaca
subaguda o arritmia progresiva sin aparente etiologa).
Ver figura 2.

188

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Papel de la biopsia endomiocrdica en 14 escenarios clnicos


Esc.

Clnica

Rec.

Evi.

Nuevo ataque de falla cardiaca de menos de dos semanas de I


duracin asociado con ventrculo izquierdo de tamao normal
o dilatado y compromiso hemodinmico

Nuevo ataque de falla cardiaca de 2 semanas a tres meses de I


duracin asociado con ventrculo izquierdo dilatado y arritmias
ventriculares de nueva aparicin, bloqueo AV de segundo o
tercer grado o falla para responder al tratamiento habitual en
dos o tres semanas

Falla cardiaca de ms de tres meses de duracin asociada con IIa


disfuncin VI y arritmias ventriculares de nueva aparicin, bloqueo AV de segundo o tercer grado o falla para responder al
tratamiento habitual en dos o tres semanas

Falla cardiaca asociada con cardiomiopata dilatada de cual- IIa


quier duracin asociada con sospecha de reaccin alrgica y/o
eosinofilia

Falla cardiaca asociada con sospecha de cardiomiopata por IIa


antracclicos

Falla cardiaca asociada con cardiomiopata restrictiva inexpli- IIa


cada

Sospecha de tumores cardiacos

IIa

Cardiomiopata inexplicada en nios

IIa

Nuevo ataque de falla cardiaca de 2 semanas a tres meses de IIb


duracin asociado con ventrculo izquierdo dilatado PERO SIN
arritmias ventriculares de nueva aparicin, bloqueo AV de segundo o tercer grado y que responde al tratamiento habitual en
dos o tres semanas

10

Falla cardiaca de ms de tres meses de duracin asociada con IIb


disfuncin VI PERO SIN arritmias ventriculares de nueva aparicin, bloqueo AV de segundo o tercer grado y que responde al
tratamiento habitual en dos o tres semanas

11

Falla cardiaca asociada con cardiomiopata hipertrfica inex- IIb


plicada

12

Sospecha de cardiomiopata arritmognica del ventrculo de- IIb


recho

13

Arritmias ventriculares inexplicadas

IIb

14

Fibrilacin auricular inexplicada

III

189

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Figura 2. Biopsia endocrdica.

Criterios diagnsticos de miocarditis (criterios de Dallas)


Definicin de miocarditis
Proceso caracterizado por un infiltrado inflamatorio con necrosis y/o degeneracin de miocitos adyacentes no tpico del dao asociado con la isquemia de la
enfermedad coronaria
Primera biopsia
Miocarditis con/sin fibrosis
Miocarditis borderline (puede estar indicada una segunda biopsia)
Ausencia de miocarditis
Biopsias siguientes
Miocarditis persistente con/sin fibrosis
Miocarditis en resolucin con/sin fibrosis
Miocarditis resuelta (cicatricial) con/sin fibrosis

El infiltrado inflamatorio se debe clasificar como linfoctico, eosinoflico, neutroflico, de clulas gigantes, granulomatoso o mixto. La
cantidad de infiltrado inflamatorio se clasifica como ligero, moderado
o grave y focal, confluente o difuso. La cantidad y distribucin de la
fibrosis, si est presente, se debe especificar como endocrdica, sustitutiva o intersticial.
Hay sin embargo preocupacin creciente con la agudeza diagnstica
de los Criterios de Dallas para miocarditis. La sensibilidad y especifi190

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

cidad es de 60 a 80% aproximadamente, cuando se compara con la necropsia como estndar de oro. La baja sensibilidad es en parte debida a
la naturaleza focal y transitoria de los infiltrados inflamatorios; el otro
problema es la falta de acuerdo entre los patlogos mas experimentados
para interpretar el material de la biopsia. Otro problema es que el genoma viral puede estar presente y no cumplirse los criterios de Dallas.
Tratamiento
El tratamiento de la falla cardaca, las arritmias o la disfuncin ventricular izquierda asintomtica asociadas con miocarditis aguda, generalmente debe seguir las guas basadas en evidencia estndar. Por ejemplo,
iniciar un IECA ms un beta-bloqueador es la terapia indicada para el
paciente que se presenta con falla cardaca sistlica debida a miocarditis.
Deben tenerse en cuenta varias diferencias propias de la miocarditis:
Restriccin de ejercicio: se recomienda que estos enfermos se abstengan de ejercicio vigoroso por varios meses despus del diagnstico.
Anticoagulacin: La anticoagulacin sistmica permanece controvertido en pacientes con falla cardaca sistlica.
Arritmias: el implante de cardio-desfibrilador o marcapasos permanente deber ser considerado slo si fallan las medidas temporales.
Asistencia mecnica en pacientes cuya miocarditis es refractaria; la
terapia mdica estndar, el soporte mdico intensivo y la asistencia
mecnica, debern ser usados antes de que se considere el trasplante
cardaco.

Terapia antiviral
La terapia antiviral con ribavirina o interfern alfa reduce la gravedad
de las lesiones del miocardio y la mortalidad en modelos experimentales
murinos debido a miocarditis por Coxsackievirus B3. Sin embargo, este
efecto benfico se considera slo si la terapia se inicia antes de la inoculacin o poco despus. La aplicabilidad de estos hallazgos a los seres
humanos, por lo tanto, es incierta, ya que los pacientes con miocarditis
viral por lo general no son vistos en las primeras etapas. Sin embargo, la
terapia antiviral puede ser considerada en miocarditis fulminante aguda, en los brotes en instituciones (por ejemplo, en los recin nacidos), y
en casos de laboratorio adquiridos. La terapia antiviral con interfern
beta puede ser tambin benfica para los pacientes con cardiomiopata
dilatada crnica y evidencia de genoma viral en muestras de biopsia
endomiocrdica por la reaccin en cadena de polimerasa (PCR).

191

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Terapia inmunosupresora
Basados en la teora infecciosa inmune de la etiologa de la miocarditis,
se ha postulado que el tratamiento inmunosupresor puede ser eficaz.
Una serie inicial de estudios teraputicos en seres humanos, no controlados, han sugerido el beneficio clnico de la terapia inmunosupresora
con corticoides, azatioprina o ciclosporina. Sin embargo, la evaluacin
de la verdadera eficacia en la miocarditis es difcil debido a la alta tasa
de recuperacin espontnea. Por otra parte, los ensayos controlados de
agentes inmunomoduladores no han podido demostrar el efecto teraputico sobre la miocarditis aguda activa documentada con biopsia.
Hay varias explicaciones posibles para la falta de efecto sobre la supervivencia libre de eventos en estos ensayos de cardiomiopata aguda:
La mayora de los pacientes con cardiomiopata aguda mejoran como
resultado de la atencin de la insuficiencia cardiaca. Por tanto, un
efecto del tratamiento inmunosupresor no es detectable.
El uso de criterios de Dallas para el diagnstico de miocarditis no
han identificado a los pacientes que se beneficiaran de la inmunosupresin.
Los resultados no se aplican a todos los pacientes con miocarditis,
como los nios, las personas con shock cardiognico, o aquellos que
presenten arritmias primarias.
La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) tiene efectos antivirales y efectos inmunomoduladores, lo que sugiere que puede desempear un papel en el tratamiento de la miocarditis viral. Sin embargo, los estudios
en pacientes con miocarditis viral demostrada no han probado efectos
benficos y se carece de una revisin sistemtica que concluya que hay
datos suficientes de estudios metodolgicamente fuertes con IgIV para
recomendarla de rutina en pacientes con miocarditis aguda.
El estudio de tratamiento de miocarditis (Myocarditis treatment trial) es
el trabajo aleatorizado ms grande diseado para evaluar la eficacia de
la inmunosupresin en miocarditis. Los resultados no mostraron diferencia en el cambio en FEVI media ni en la sobrevida entre los grupos de
tratamiento. Estos demuestran que no hay un beneficio clnico de la terapia inmunosupresora en miocarditis, su utilidad es controvertida y no
puede ser recomendada para el tratamiento de esta enfermedad. Aunque no hay guas establecidas, muchos mdicos inician inmunosupresin en pacientes con miocarditis comprobada por biopsia en quienes el
deterioro clnico contina luego de que se ha instaurado el tratamiento
estndar para la falla cardaca. El soporte para este enfoque es anecdtico, pero probablemente est justificado en los pacientes que empeoran
cada da a pesar del tratamiento.
192

9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Algoritmo diagnstico y teraputico en CMD


Falla cardaca
Arritmias inexplicadas
Muerte sbita cardaca

Inmunosupresin
Inmunoadsorcin

Tratamiento
antiviral

Inflamacin sin
persistencia viral
Autoanticuerpos

Persistencia viral
con o sin inflamacin

Ecocardiografa
Angiografa coronaria

Exclusin EAC
Opciones terapeticas racionales
Sospecha CMDi

Dx biopsia endomiocrdica
CMDi

Sntomas persistentes y/o


disfuncin ventricular
izquierda progresiva

Medicacin para falla cardaca


Descontinuacin de factores cardiotxicos
Otras opciones terapeticas:
Estimulacin biventricular
Transplante cardaco
Dispositivo de asistencia ventricular
izquierda

Dx biopsia endomiocrdica

Recuperacin de
la funcin ventricular izquierda y
mejora de los sx
de falla

Seguimiento clnico

CMDi: Cardiomiopata dilatada idioptica.


EAC: Enfermedad arterial coronaria.

Recomendaciones en miocarditis
El uso rutinario de inmunosupresores no es recomendado para pacientes con miocarditis (nivel de evidencia A).
La biopsia endomiocrdica debe ser considerada en pacientes con deterioro agudo de la funcin cardaca de etiologa desconocida que no
responden a terapia mdica (nivel de evidencia B).

Conclusiones
El diagnstico y manejo de la miocarditis aguda permanece como un
reto mayor para los cardilogos y todava hoy en da puede ser conside-

193

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

rada ms un arte que una ciencia. A menudo se sospecha el diagnstico


pero raramente es posible confirmarlo, y aun si es establecido correctamente, no hay guas promulgadas para el tratamiento especfico. As,
con frecuencia el mdico debe manejar la cardiomiopata aguda de manera estndar, con la esperanza de que el paciente experimente recuperacin espontnea o al menos se logre su estabilizacin.
Raras veces se encuentran pacientes que exhiban un continuo deterioro clnico que obligue a considerar terapias inmunosupresoras no soportadas metodolgicamente en la literatura, soporte mecnico o en ltima
instancia el trasplante cardaco.

Lecturas recomendadas
Abdel-Aty, H, Simonetti, O, Friedrich, MG. T2-weighted cardiovascular magnetic
resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2007; 26:452.
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9 GUAS DE MANEJO DE LAS MIOCARDITIS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

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195

ENFOQUE DEL PACIENTE


CON DOLOR TORCICO

10

Csar Hernndez, MD

El dolor torcico es la segunda causa de consulta en los servicios de urgencias y constituye el 5,2% del total de las consultas. Aproximadamente en el
50% de los casos el dolor es de causa cardaca. Entre el 10% y el 31% de los
casos son causados por sndromes coronarios agudos: angina inestable 20%,
e infarto 10%, con y sin elevacin del segmento ST. El otro 70% es debido a
causas no cardacas, y las patologas ms importantes que causan el dolor
son de origen esofgico, osteomuscular y por enfermedad cido pptica.
La importancia en la evaluacin de los pacientes con dolor torcico
es establecer una adecuada estratificacin de los mismos, discriminando aquellos con alta probabilidad de presentar sndromes coronarios
agudos o causas cardiovasculares (diseccin de aorta) o no cardacas
(neumotrax) que amenazan la vida del paciente. Para esto se cuenta
con la historia clnica y el examen fsico en urgencias, y las ayudas diagnsticas como: el ECG (que se debe tomar en los primeros 10 minutos
de consulta del paciente en el servicio de urgencia), los marcadores bioqumicos de dao miocrdico como la CPK total y MB y las troponinas
T e I, marcadores de degradacin de la fibrina como el dmero D, marcadores de disfuncin ventricular izquierda como el pptido natriurtico
tipo B (BNP) y su segmento aminoterminal (NT-pro BNP), Rx de Trax, la ecocardiografa Doppler y el angio TAC de trax. Son conocidas
las limitaciones de la historia clnica, el examen fsico y los hallazgos
electrocardiogrficos en la evaluacin inicial de los pacientes con dolor
torcico, debido a la heterogeneidad de los sndromes clnicos que lo
causan y a lo subjetivo de la interpretacin de los signos. Esto conduce
a un elevado costo por ingreso a unidades de hospitalizacin y cuidado
intensivo o coronario de un significativo nmero de pacientes, de los
cuales solo el 30% corresponde a sndromes coronarios agudos, lo que
significa un alto porcentaje de admisiones innecesarias. Por otra parte,
de un 2% a un 8% de los pacientes que son dados de alta tienen un
infarto del miocardio no diagnosticado, y en un 25% de ellos ocurre la
muerte o complicaciones cardiovasculares mayores.
197

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Para evitar estos problemas, representados en costos excesivos e infartos


no diagnosticados, se han diseado una serie de estrategias:
Evaluacin clnica detallada que tenga en cuenta las caractersticas
tpicas y atpicas del dolor torcico, las presentaciones atpicas (sin
dolor torcico) y los hallazgos ms importantes del examen fsico.
Los hallazgos electrocardiogrficos y su adecuada interpretacin
(ver ms adelante).
La creacin de unidades de dolor torcico con monitoreo electrocardiogrfico continuo (monitoreo del segmento ST) para perodos de
observacin clnica y estudio durante un promedio de 9 horas.
Evaluacin seriada (inicial y segunda toma entre 8 a 12 horas) de
marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica como troponinas T
e I o CK-MB.
Estudios no invasivos como ecocardiografa transtorcica o transesofgica ante la sospecha de diseccin de aorta torcica, o pruebas
de esfuerzo (fsica o farmacolgica) con o sin ecocardiografa, para la
evaluacin de pacientes de bajo riesgo o incluso de riesgo intermedio
de enfermedad coronaria en el servicio de urgencias. Esta informacin permite definir su hospitalizacin.
Estudios no invasivos como la angiografa coronaria por tomografa
computarizada (ACTC) o el angioTAC de trax, lo que podra tener utilidad en la evaluacin de pacientes con dolor torcico ya que
permite valorar la anatoma coronaria y simultneamente excluir la
presencia de diseccin artica y embolismo pulmonar, y otras causas no cardacas como neumona, neumotrax, masas mediastinales,
derrame pleural, derrame pericrdico con taponamiento y patologa
esofgica (ver ms adelante).
La creacin de algoritmos diagnsticos para toma de decisiones basados en criterios clnicos y electrocardiogrficos, con la intencin de
predecir:
- La posibilidad de presentar sndrome coronario agudo.
- La necesidad de ingreso a la unidad de cuidado intensivo.
- La probabilidad de que el dolor torcico corresponda a un infarto
agudo.
- La probabilidad de muerte o eventos cardiovasculares a corto y
largo plazo.

Causas de dolor torcico en urgencias


Las causas ms frecuentes de dolor torcico son:
Cardiovasculares

198

Enfermedad coronaria ateroesclertica


- Sndromes coronarios agudos (angina inestable e infarto con y sin
elevacin del segmento ST)

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

- Angina estable
Enfermedad valvular cardaca
- Enfermedad valvular artica (estenosis, ms que insuficiencia)
- Prolapso valvular mitral y estenosis mitral
- Pericarditis
Angina microvascular (sndrome X)
Diseccin y/o aneurisma de aorta torcica
Cardiomiopata hipertrfica
Cardiomiopata dilatada.

Causas no cardacas

Gastrointestinales
- Esofgicas
~ Reflujo gastroesofgico
~ Trastorno en la motilidad esofgica (espasmo esofgico difuso)
~ Hiperalgesia esofgica
- Gstricas
~ lcera gstrica, especialmente en el fundus
~ lcera gstrica o duodenal perforada o penetrada
~ Otros: colecistitis / pancreatitis
Pulmonares
- Mediastinitis
- Neumona
- Tromboembolismo venoso
- Neumotrax
- Hipertensin pulmonar
Msculo-esquelticas
- Costocondritis (Sndrome de Tietze)
- Artritis del hombro o de columna cervical (compresin radicular)
- Fractura de clavcula
- Fibromialgia
Desrdenes psiquitricos
- Sndrome de hiperventilacin
- Ansiedad
- Trastorno de pnico
- Desorden de somatizacin
- Depresin
Otras
- Herpes Zoster.

El diagnstico diferencial incluye patologas que requieren rpida intervencin, como el infarto de miocardio y la diseccin de aorta. La terapia
benfica para el primero (reperfusin rpida con trombolisis o angio199

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

plastia con uso adicional de heparina y aspirina) puede ser catastrfica


en la segunda (diseccin artica con hemopericardio). Otras patologas
que requieren diagnstico e intervencin rpidos son el tromboembolismo venoso, la enfermedad pericrdica con fisiologa de taponamiento,
la lcera gstrica o duodenal perforada o penetrada y el neumotrax a
tensin, y deben ser tenidas en mente en el diagnstico diferencial del
paciente con dolor torcico porque una vez excluidas, deben ser estudiadas otras causas de manejo menos emergentes.
Al evaluar el dolor torcico se deben considerar las siguientes variables: inicio, severidad, localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin,
semejanza con dolores previos, factores precipitantes y atenuantes, relacin con el ejercicio, respiracin o movimiento y respuesta a la terapia.

La evaluacin clnica del dolor torcico


La evaluacin clnica debe realizarse en los primeros 10 minutos del
ingreso del paciente al servicio de urgencias, enfocada inicialmente a
identificar causas cardacas y no cardacas que amenacen la vida del
paciente.
Las siguientes son algunas de las caractersticas de las patologas ms
frecuentemente asociadas con dolor torcico:
Enfermedad coronaria
El dolor torcico tpico de angina es un dolor de carcter visceral, localizado a nivel retroesternal. Es descrito como una sensacin de peso u
opresin en el pecho, irradiada a cuello, garganta, mandbula, hombro
izquierdo y brazo, lo que incrementa la posibilidad de infarto; es menos
comn la irradiacin a brazo derecho, regin interescapular, infraescapular o epigastrio. El dolor no est relacionado con la respiracin, movimiento o posicin, y encuentra su mxima intensidad en un perodo
de 2 a 3 minutos. Se presenta asociado con diaforesis, que ocurre en un
25 a 50% de los pacientes con infarto, o nuseas. Se ve precipitado y/o
agravado por fro o por actividad fsica o emocional, y es aliviado con el
reposo o el suministro de nitroglicerina sublingual.
El dolor de la angina tpica est asociado con disnea, fatiga y sensacin de muerte. Estas caractersticas definen el dolor tpico, que se asocia
con una incidencia mayor de infarto (con o sin elevacin del segmento
ST) o angina inestable, y ayudan a diferenciarlo del dolor de origen no
cardaco.
A pesar de que un porcentaje importante de pacientes con enfermedad coronaria y SCA se manifiestan como angina tpica, existe un grupo
de pacientes con: presentaciones atpicas del dolor, presentaciones at-

200

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

picas sin dolor torcico y equivalentes de angina que describiremos a


continuacin:
A. Las presentaciones atpicas del dolor torcico son menos frecuentemente asociadas con isquemia cardaca, pero no la excluyen, y son:
1. El dolor torcico o precordial agudo, punzante o posicional; est
asociado con una incidencia de isquemia cardaca del 22% (5% infarto y 17% angina inestable).
2. El dolor parcialmente pleurtico corresponde en un 13% a isquemia
cardaca (6% infarto y 7% angina inestable). El dolor que es claramente
pleurtico, es decir, punzante en hombros y que se presenta con la inspiracin profunda no se asocia con isquemia cardaca aguda.
3. El dolor torcico reproducido parcialmente con la palpacin del precordio tiene una asociacin mayor que el que se reproduce en forma
completa (24% isquemia cardaca: 6% infarto y 18% angina inestable).
4. El dolor torcico que se reproduce con la palpacin del precordio
en forma completa est relacionado en un 7% con isquemia cardaca
(5% infarto y 2% angina inestable).
Estas presentaciones atpicas del dolor torcico requieren un mayor ndice de sospecha. Por eso es necesario sumar a la evaluacin inicial otros
hallazgos de la historia clnica como factores de riesgo, antecedentes de
enfermedad coronaria, examen fsico, electrocardiograma y marcadores
enzimticos.
B. Presentaciones atpicas sin dolor torcico: Existe un grupo de pacientes que no tiene dolor torcico en la presentacin inicial del infarto o
la angina inestable. Este grupo es el de las presentaciones atpicas, ms
frecuentes en mujeres, ancianos y diabticos: entre un 13 y un 26% de
estos pacientes las manifiestan. Las presentaciones atpicas ms frecuentes son las siguientes, en orden de la probabilidad de isquemia cardaca aguda: nuseas, respiracin entrecortada, dolor abdominal, vmito,
vrtigo, sncope y sntomas de falla cardaca (especialmente en la mujer). En ocasiones las presentaciones atpicas se deben a una percepcin
inadecuada o a una mala interpretacin del dolor.
C. Equivalentes de angina: Existen otros sntomas que se consideran
equivalentes a angina:
La disnea es el equivalente anginoso ms importante; se presenta en
un tercio de los pacientes con infarto, y es el sntoma ms comn en
pacientes mayores de 85 aos.
Diaforesis.
Fatiga, debilidad y malestar son muy frecuentes en pacientes con infarto (11 a 40%).
201

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Existen condiciones como la anemia, tirotoxicosis, fiebre y estados de


gasto cardaco alto capaces de exacerbar causas de isquemia cardaca
que, en condiciones normales, no se presentaran. Estas causas de angina secundaria deben ser tenidas en cuenta como precipitantes de eventos agudos y causas corregibles de angina secundaria en la evaluacin
inicial de todos los pacientes.
El tiempo de duracin del dolor torcico tiene implicaciones importantes, no solo en la evaluacin del dolor, sino tambin en la probabilidad de infarto y de eventos cardiovasculares posteriores. As, episodios
de dolor tpico de ms de 20 minutos de duracin tienen peor pronstico: episodios de dolor de das o de pocos segundos tienen poca probabilidad de corresponder a etiologa isqumica, mientras que un dolor
recurrente y tpico es un predictor de complicaciones.
Segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa (SCC) la angina se puede clasificar del siguiente modo una vez se hayan evaluado las caractersticas del dolor:
Clase I: Angina solamente con actividades extremas.
Clase II: Angina que produce leve limitacin de la actividad fsica
ordinaria.
Clase III: Angina que produce severa limitacin de la actividad fsica
ordinaria.
Clase IV: Angina que restringe cualquier actividad y se presenta en
reposo.
La angina inestable se define segn las siguientes caractersticas:
1. Angina progresiva con incremento en la frecuencia, severidad o duracin del dolor torcico, usualmente aliviado por el reposo.
2. Angina de reciente inicio (menos de 2 meses).
3. Angina nocturna o en reposo de una semana de evolucin.
Causas cardacas, no coronarias

202

Enfermedad valvular artica: cuando es severa, la estenosis artica


se puede manifestar con angina, disnea (o sntomas de falla cardaca)
o sncope, siendo cualquiera de estos sntomas un marcador de necesidad de cambio valvular. Caractersticamente el pulso es de ascenso
lento, de baja intensidad y sostenido (pulso parvus et tardus). En la
auscultacin cardaca el S1 est normal o disminuido, con un S2 que
puede estar acentuado o desdoblado cuando hay disfuncin ventricular izquierda. Con la disminucin de la movilidad de las cspides
valvulares por la calcificacin, el A2 disminuye hasta desaparecer. El
soplo es de eyeccin sistlica y audible en focos de la base, con irradiacin a vasos del cuello y en ocasiones al pex. La insuficiencia artica es otra causa de dolor torcico (menos frecuente que la estenosis
artica) con caractersticas semiolgicas tales como un pulso amplio

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

y aumento de la presin diferencial. A la auscultacin se encuentra


escape artico, que se oye especialmente en el borde izquierdo del
esternn y se incrementa al inclinar el paciente hacia delante o en
apnea postespiratoria, con borramiento del segundo ruido cardaco.
En el ECG se encuentran signos de hipertrofia ventricular izquierda
con sobrecarga diastlica.
Cardiomiopata: hipertrfica y dilatada, ambas confirmadas con ecocardiografa. Se debe tener en cuenta que la hipertrofia ventricular
izquierda es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria; por lo tanto, el diagnstico de cardiomiopata hipertrfica se
hace cuando se hayan excluido las causas isqumicas (angina inestable e infarto del miocardio). La enfermedad coronaria es la causa en
el 60% de los pacientes con cardiopata dilatada. Los pacientes con
cardiopata dilatada presentan usualmente signos de sobrecarga de
volumen al momento del examen fsico: ingurgitacin yugular, crpitos, hepatomegalia y punto de mximo impulso desplazado abajo
y a la izquierda. Adems, es usual que junto con el dolor presenten
disnea.
Pericarditis: Generalmente el dolor es retroesternal, definido como
punzante u opresivo, exacerbado con la inspiracin profunda, la tos
o los cambios de posicin; no se relaciona con el ejercicio y puede
persistir horas o das. Al examen fsico se puede detectar el caracterstico frote pericrdico. Los hallazgos electrocardiogrficos se describirn ms adelante
Angina microvascular: Es un diagnstico de exclusin y constituye
un grupo heterogneo de pacientes, usualmente mujeres jvenes con
factores de riesgo de enfermedad coronaria (hipertensin, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad), cuyo diagnstico final se hace descartando enfermedad coronaria significativa en
vasos epicrdicos y otras causas de dolor torcico ms frecuentes.

Diseccin artica
Es una causa poco comn de dolor torcico, pero siempre debe ser tenida en mente por la alta morbimortalidad asociada. Est relacionada con
hipertensin, aterosclerosis artica, vlvula artica bivalva, coartacin
de aorta, enfermedades inflamatorias como la arteritis de Takayasu,
trauma o procedimientos arteriales invasivos, uso de cocana y anormalidades del tejido elstico como el sndrome de Marfn. El dolor es descrito como de inicio sbito, terebrante y severo (el dolor se incrementa
en un perodo de 2 a 5 minutos hasta alcanzar su mxima intensidad).
A menudo el dolor localiza el sitio de la diseccin: el de la diseccin
de la aorta ascendente se irradia a regin retroesternal y dorsal alta, y
el de la aorta descendente a la regin interescapular, dorsal baja y abdominal.
203

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

En estos casos, el dolor es desencadenado por ejercicio y el incremento de la presin arterial o de la frecuencia cardaca pueden exacerbarlo.
La diseccin puede comprometer las arterias coronarias, especialmente
la coronaria derecha, y causar IM inferior.
Adicionalmente puede producir dficit de pulso en las extremidades
o dficit neurolgico, segn el compromiso de vasos de cuello o extensin a vasos ilacos. Por ende, en la evaluacin clnica inicial es muy
importante determinar la presencia de dficit de pulsos u otros signos
clnicos que hagan pensar en diseccin artica aguda. En la radiografa
de trax se puede ver ensanchamiento de la aorta o del mediastino. Su
confirmacin se hace con ecocardiografa transesofgica y/o tomografa
computarizada con contraste.
Dolor torcico de origen pulmonar
En orden de importancia, las patologas a tener en cuenta son:
Tromboembolismo venoso (TEV): Requiere un ndice alto de sospecha. Se
debe tener en cuenta en pacientes con factores de riesgo como reposo prolongado, ciruga previa (ortopdica o urolgica especialmente),
historia previa de TEV, tratamiento con estrgenos o cncer, y la presencia de un cuadro clnico sugestivo caracterizado por dolor torcico
inespecfico, disnea sbita y en ocasiones compromiso hemodinmico
y sincope.
Como no hay signos o sntomas caractersticos de TEV, se han diseado varios puntajes para establecer el diagnstico clnico, cuyo uso es
importante en pacientes con dolor torcico y disnea. Uno de ellos es el
puntaje de Wells, que utiliza las siguientes variables:
Signos y sntomas de trombosis venosa profunda (TVP) como edema
y dolor de la extremidad, sugestivos de TVP: 3 puntos.
El diagnstico de TVP es la alternativa diagnstica ms probable: 3
puntos.
Frecuencia cardaca mayor a 100 lpm: 1,5 puntos.
Inmovilizacin o ciruga en las ltimas 4 semanas: 1,5 puntos.
Diagnstico previo de TVP o TEV: 1,5 puntos.
Hemoptisis: 1,0 punto.
Neoplasia maligna diagnosticada en los ltimos 6 meses: 1,0 punto.
El resultado se interpreta segn la tabla 1. El biomarcador ms utilizado
en la evaluacin inicial en el servicio de urgencias de los pacientes con
sospecha de TEV es el dmero D, el cual tiene un alto valor predictivo
negativo (95%) cuando el nivel es menor a 500 ng/ml.

204

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

Tabla 1. Puntaje de Wells, para definir la probabilidad de riesgo de TEV.

Puntaje total

Riesgo de TEV

< 2 puntos
2 a 6 puntos
> 6 puntos

Bajo
Moderado
Alto

Probabilidad de
resultado positivo
LR+
0,13
1,82
6,75

Probabilidad
de TEV (%)
1 a 28
28 a 40
38 a 91

Neumona: Especialmente en ancianos en quienes son frecuentes las presentaciones atpicas caracterizadas por fiebre, deterioro del estado general y alteraciones de la esfera mental, como confusin.
Neumotrax espontneo: Poco frecuente, pero usualmente con un cuadro
clnico de dolor pleurtico de inicio sbito asociado con disnea y fcilmente confirmado con radiografa de trax.
Hipertensin pulmonar: Se asocia con dolor torcico, muy semejante en
ocasiones al de la enfermedad coronaria. Generalmente es un diagnstico de exclusin despus de descartar causas cardacas isqumicas y se
confirma con los hallazgos en la radiografa de trax, ecocardiografa y
cateterismo derecho, que permite evaluar severidad de la hipertensin
pulmonar y la respuesta de la vasculatura pulmonar al oxgeno y a vasodilatadores arteriales pulmonares.
Otras causas menos frecuentes: Mediastinitis.
Dolor torcico de origen gastrointestinal
Las causas ms frecuentes de dolor torcico de origen gastrointestinal
son las producidas por trastornos esofgicos, tales como reflujo gastroesofgico, trastorno en la motilidad esofgica (espasmo esofgico difuso) y la hiperalgesia esofgica. El dolor es similar al de la enfermedad
coronaria y es difcil establecer su diferenciacin inicial.
Las siguientes caractersticas pueden sugerir etiologa esofgica:
Dolor posprandial y que persiste por ms de una hora.
Ausencia de irradiacin del dolor.
Sntomas esofgicos asociados como regurgitacin, disfagia y pirosis.
Alivio de los sntomas con anticidos.
El diagnstico final se realiza una vez se ha descartado en forma completa la enfermedad coronaria como causante del dolor torcico mediante
marcadores enzimticos como CK-MB y troponinas para descartar infarto, y prueba de esfuerzo negativa para induccin de isquemia. Estu205

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

dios diagnsticos como manometra esofgica y pHmetra esofgica de


24 horas tambin son necesarios.
Otras causas a tener en cuenta en la evaluacin del dolor torcico son
lcera gstrica, especialmente en el fundus, colecistitis aguda y pancreatitis.
Dolor torcico de origen msculo-esqueltico
Las causas ms frecuentes del dolor torcico de este tipo son la costocondritis (sndrome de Tietze), la artritis del hombro o columna cervical
y la fibromialgia.
Todas presentan caractersticas clnicas comunes, como son que el dolor torcico se reproduce al palpar el sitio comprometido. Sin embargo,
no excluyen la posibilidad de isquemia cardaca aguda.

Aspectos relevantes del examen fsico en la evaluacin del


dolor torcico
En la historia clnica de los pacientes con dolor torcico el mejor predictor de isquemia coronaria aguda es la historia previa de enfermedad
coronaria o infarto del miocardio; el riesgo de un evento coronario es 5
veces mayor en personas con enfermedad coronaria establecida.
El examen fsico es de menor valor que la historia clnica o el electrocardiograma en la evaluacin de los pacientes con dolor torcico para
diferenciar causas cardacas de no cardacas o identificar pacientes con
sndromes coronarios agudos. Los aspectos ms relevantes a tener en
cuenta en el examen fsico son:
1. Estabilidad hemodinmica: El compromiso hemodinmico aumenta
la posibilidad de causa cardiovascular del dolor torcico.
2. Evaluacin de pulsos perifricos: La presencia de dficit de pulsos
y soplos carotdeos como evidencia de enfermedad vascular perifrica ateroesclertica aumenta la posibilidad de que la enfermedad
coronaria sea la causante del dolor torcico. Adems, el dficit de
pulsos, especialmente en miembros superiores (extremidad superior
derecha) y asociado con signos de compromiso neurolgico, debe
hacer sospechar la presencia de diseccin de aorta torcica ascendente. Otros aspectos a tener en cuenta en la evaluacin de los pulsos
perifricos son el pulso amplio y saltn de la insuficiencia artica y el
parvus et tardus de la estenosis artica.
3. Signos de disfuncin ventricular izquierda como galope ventricular
por S3 S4, presencia de crpitos, edema pulmonar e hipotensin o
soplo de insuficiencia mitral, son considerados como signos de alto
riesgo; debe considerarse la hospitalizacin en unidades de cuidado
intensivo o coronario para brindar una terapia agresiva. Adems, a
la auscultacin cardaca se puede encontrar la presencia de frote pericrdico (pericarditis), soplos articos como en la estenosis o insu206

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

ficiencia artica y en la cardiomiopata hipertrfica (tipo hipertrofia


septal asimtrica con obstruccin en el tracto de salida del ventrculo
izquierdo).
4. Evaluacin pulmonar: Frote pleural sugestivo de pleuritis, infarto
pulmonar o neumona. Evidencia de consolidacin por neumona,
o crpitos como signos de disfuncin ventricular. Finalmente, disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en uno de los hemitrax,
sugestivo de neumotrax.
5. Otros hallazgos del examen fsico son edemas, especialmente si son
unilaterales, como signo de trombosis venosa profunda. La evaluacin de la presin venosa yugular es importante para excluir falla
ventricular derecha, taponamiento cardaco o ayudar al diagnstico de tromboembolismo venoso. La palpacin de la pared torcica
sirve para determinar la presencia de procesos inflamatorios como
costocondritis, pero no excluyen la posibilidad de isquemia cardaca
aguda.
6. Una cuidadosa evaluacin abdominal es crtica para descartar posibles causas gastrointestinales con hallazgos al examen fsico como la
colecistitis, ulcera pptica y la pancreatitis.
El electrocardiograma (ECG)
El electrocardiograma de 12 derivaciones constituye el estndar inicial
en la evaluacin de los pacientes con dolor torcico, y debe realizarse en
los primeros 10 minutos del ingreso del paciente al servicio de urgencias. Es una ayuda rpida, no invasiva, barata, fcilmente interpretable
y repetible.
Los hallazgos electrocardiogrficos a tener en cuenta en la evaluacin
del dolor torcico son:
1. Ondas Q: Son significativas cuando tienen ms de 1 mm de profundidad y 0,04 segundos de duracin. Indican infarto previo.
2. Elevacin del segmento ST: Para su evaluacin se considera al punto
J como el inicio del segmento ST; este punto J es la unin del complejo QRS y el segmento ST (figura 1), y es el hallazgo caracterstico
del infarto agudo en evolucin. Es significativa cuando es mayor de
1 mm en 2 derivaciones contiguas; en presencia de angina tpica es
indicacin de terapia de reperfusin (angioplastia primaria con stent o
trombolisis).
Las causas de elevacin del segmento ST y sus principales caractersticas son las siguientes:
- Hipertrofia ventricular izquierda, Es la causa ms frecuente de
angina y elevacin del segmento ST. La elevacin generalmente es cncava y ms acentuada en las derivaciones precordiales
(figura 3).
- Infarto agudo del miocardio, (figuras 1 y 2).
207

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

208

Bloqueo en la rama izquierda del haz de His (BRIHH). En el caso


de que el BRIHH sea nuevo o no se haya conocido previamente,
es indicativo de infarto en evolucin. Es de peor pronstico que el
caracterizado por elevacin del segmento ST y debe recibir terapia de reperfusin mecnica o farmacolgica inmediata (figura 3).
Patrn de repolarizacin precoz. Es un hallazgo normal.
Bloqueo de rama derecha (BRDHH), 5%. El ECG caracterstico
de infarto en presencia de BRDHH est ilustrado en la figura 2.
Bloqueo de rama no especfico.
Aneurisma ventricular izquierdo. Es la elevacin persistente del
segmento ST despus de un infarto del miocardio anterior. La
elevacin del segmento ST se acompaa usualmente de ondas Q
profundas. Se encuentra como secuela de infarto anterior extenso.
Pericarditis aguda, Caracterizada por elevacin difusa y cncava
del segmento ST, sin cambios recprocos y frecuentemente asociada con depresin del PR, sin ondas Q y con intervalo QT normal
(figuras 2 y 4). La evolucin electrocardiogrfica de la pericarditis
ha sido definida en 4 estadios con las siguientes caractersticas:
~ Estadio 1: es el ECG tpico de la pericarditis aguda caracterizado por la elevacin cncava y difusa del segmento ST usualmente menor de 5 mm y en todas las derivaciones, excepto
en aVr donde puede estar descendido el punto J, con ondas
T prominentes, especialmente en derivaciones precordiales.
Adems, depresin del segmento PR en derivaciones inferior
y lateral y elevacin en aVr. (Figura 4)
~ Estadio 2: normalizacin de los cambios del segmento ST.
~ Estadio 3: inversin de la onda T.
~ Estadio 4: normalizacin de los cambios electrocardiogrficos.
Ritmo de marcapasos ventricular. El diagnstico de infarto requiere evaluacin clnica de las caractersticas del dolor, factores
de riesgo y marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica, ya
que el ECG no es til para su diagnstico. Debido a que el diagnstico y el tratamiento en este grupo de pacientes generalmente
son tardos, se considera una de las caractersticas electrocardiogrficas de ms alto riesgo en presencia de infarto.
Elevacin del segmento ST no definida. Es la elevacin del segmento ST usualmente en las derivaciones V1 a V3 sin otro hallazgo clnico (patrn normal?) (figura 3).
Sndrome de Brugada. Se caracteriza por la elevacin del segmento
ST en las derivaciones precordiales derechas con BRDHH. En este
sndrome el descenso del ST es rpido y confiere a la elevacin
del segmento ST la caracterstica de ser triangular. Est asociado
con susceptibilidad a taquiarritmias ventriculares y muerte sbita
(figura 2).

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

- Pseudoelevacin del segmento ST por hipercalemia (figura 2).


3. Descenso del segmento ST. Es el hallazgo caracterstico de la isquemia
subendocrdica (figura 5).
Como se describir posteriormente, es un marcador de alto riesgo en
pacientes con sndromes coronarios agudos; segn la profundidad del
descenso y el nmero de derivaciones comprometidas, se correlaciona
con la extensin de la enfermedad coronaria. Su correlacin con enfermedad coronaria es mayor cuando el descenso es dinmico.
El descenso del segmento ST tambin se presenta en condiciones no
isqumicas como:
- Hiperventilacin.
- Consumo de digitlicos (figura 6).
- Hipocalemia (figura 7).
- Patrn de sobrecarga por sobrecarga de presin del ventrculo
izquierdo.
4. Inversin de la ondas T. Cuando la inversin es simtrica y > de 2 mm
en derivaciones precordiales se correlaciona con lesin severa en la
arteria descendente anterior hasta en un 90%.
5. Cambios inespecficos del ST-T.

Figura 1. Infarto agudo inferior.

Los hallazgos en el ECG de los pacientes con dolor torcico pueden


indicar probabilidad alta, intermedia o baja de enfermedad coronaria.
Esto depende de la probabilidad de que los indicios sean diagnsticos
de sndrome coronario agudo y de su utilidad en la estratificacin de
riesgo para decidir hospitalizacin y terapia mdica agresiva.

209

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Figura 2. Patrones electrocardiogrficos de elevacin del segmento ST. Trazo 1: Pericarditis aguda. Trazo 2: Infarto anterior en evolucin. Trazo 3: Sndrome de Brugada.
Trazo 4: Pseudoelevacin del segmento ST por hipercalemia. Trazo 5: Infarto anterior
en evolucin en presencia de BRDHH.

Figura 3. Diferentes patrones electrocardiogrficos de elevacin del segmento ST, de 1


a 3 sin patologa cardaca y 4 en presencia de BRIHH.

210

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

Figura 4. ECG tpico de pericarditis aguda. Estadio 1.

Figura 5. Descenso del segmento ST en derivaciones precordiales en paciente con


angina de > de 20 min de duracin por oclusin aguda de la arteria circunfleja.

Cambios electrocardiogrficos de alta probabilidad de enfermedad


coronaria

Elevacin o depresin del segmento ST 1 mm.


Inversin simtrica y profunda de la onda T (> de 2 mm) en mltiples derivaciones precordiales. Se asocia con lesin proximal de la
arteria descendente anterior.
Cambios dinmicos del ST-T: Cambios del segmento ST con 1 mm
de elevacin o depresin o inversin de las ondas T que se resuelven
211

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

cuando ceden los sntomas; estn asociados con una posibilidad de


muerte de 3 a 6 veces mayor, a isquemia en reposo o a isquemia inducida en prueba de esfuerzo.

Figura 6. ECG caracterstico de consumo de digital y toxicidad con los cambio caractersticos de descenso del segmento ST de corta duracin (en cubeta).

Figura 7. ECG caracterstico de descenso del segmento ST no isqumico, por hipocalemia severa.

Cambios electrocardiogrficos de probabilidad intermedia

212

Depresin del segmento ST 0,5 mm y menor de 1 mm.


Inversin de la onda T 1 mm en derivaciones con ondas R dominantes.

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

Cambios no especficos del ST-T (inversin de la onda T 1 mm,


desviacin del ST o aplanamiento de la onda T).
Ondas T hiperagudas (ms del 50% de la onda R).

Cambios electrocardiogrficos de baja probabilidad

Cambios inespecficos de la onda T (aplanamiento).


Cambios inespecficos del segmento ST.
ECG normal: El 20% de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con dolor torcico tienen un ECG normal, y de estos, del 1%
al 4% tienen IM con ECG normal.

La importancia de los cambios del ECG radica en que, adems de predecir la posibilidad de enfermedad coronaria apoyados con el cuadro
clnico (debido a la baja sensibilidad y especificidad del ECG), han sido
tiles para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores como
muerte, infarto y angina que requieren revascularizacin.
Las caractersticas del ECG de alto riesgo en sndromes coronarios
agudos, son:
1. Inversin aislada de la onda T mayor de 2 mm
2. Elevacin del segmento ST de al menos 0,5 mm en 2 derivaciones
contiguas.
3. Depresin del segmento ST mayor de 0,5 mm (solo o en combinacin
con inversin de la onda T). Cuando el total de la suma del descenso
del segmento ST es mayor de 12 mm, el valor predictivo para enfermedad coronaria con compromiso de 3 vasos o del tronco principal
de la coronaria izquierda aumenta a un 86%.
4. Combinacin de elevacin y depresin del segmento ST durante la
presentacin inicial.
5. Bloqueo de rama izquierda del haz de His nuevo o previo no conocido.
6. Cambios de hipertrofia ventricular izquierda
7. Infarto en presencia de ritmo de marcapasos (ventricular), debido a
diagnstico y tratamiento tardos.
8. La aparicin de ondas Q en mltiples derivaciones y la persistencia
de la depresin del segmento ST durante la hospitalizacin.
Los cambios electrocardiogrficos de bajo riesgo de eventos cardiovasculares son:
1. ECG normal. Tiene poca sensibilidad para descartar sndrome coronario agudo; est asociado con un 6 a 7% de angina inestable y con
un 2% de infarto no diagnosticado y enviado a la casa. La posibilidad
de infarto en presencia de dolor torcico y ECG normal puede ser
tan alta como del 15%. Por lo tanto, ante la presencia de dolor torcico y ECG normal, es necesario evaluar ECG previos (presencia de
pseudonormalizacin de cambios previos en ST-T), ordenar ECG
213

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

seriados segn la evolucin clnica del paciente, y pedir marcadores


bioqumicos (CKMB, troponinas) cuando la sospecha de infarto es
alta (angina tpica de ms de 20 minutos de duracin).
2. Cambios inespecficos de la onda T (aplanamiento).
3. Cambios inespecficos del segmento ST.
Estos marcadores de bajo riesgo no excluyen la isquemia cardaca como
la causante del dolor torcico, ya que se ha encontrado infarto hasta en
un 15% de los casos. Pero s identifican un grupo de pacientes con baja
mortalidad (1,1%) y bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares (0
al 4%).
Radiografa de trax
Puede establecer el diagnstico en casos de fracturas costales, neumona o neumotrax, descubrir signos indirectos de hipertensin pulmonar y mostrar aumento de tamao de la silueta cardaca (cardiomiopata dilatada o derrame pericrdico) o de la aorta torcica (diseccin
con hematoma).
En pacientes con tromboembolismo venoso se puede observar la presencia de zonas de oligoemia como sitios en donde se amputa la vasculatura pulmonar o donde aparece la imagen en cua caracterstica de
infarto pulmonar asociada o no con derrame pleural. En la Rx de trax
es posible ver signos de ateroesclerosis, como son la presencia de calcio
en el botn artico o en la silueta cardiaca, y de falla cardaca, como
son el edema pulmonar intersticial o alveolar, que aumenta el ndice de
sospecha de causa cardaca del dolor torcico.
En la radiografa de trax tomada de pies, puede verse la presencia
de aire subdiafragmtico como signo de neumoperitoneo en pacientes
con lcera perforada. Adems, es posible ver anormalidades seas que
sugieran causas msculo-esquelticas del dolor torcico.
Marcadores bioqumicos en urgencias para la evaluacin del dolor
torcico
Los marcadores bioqumicos en la evaluacin del dolor torcico son
tiles para determinar la presencia de necrosis cardaca o de respuesta
neurohormonal.
La presencia de un marcador de necrosis positivo indica la necesidad
de hospitalizar el paciente en unidad de cuidados coronarios o intensivos.
Los marcadores de necrosis cardaca (infarto) utilizados en la evaluacin de dolor torcico se registran en la tabla 2.

214

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

Tabla 2. Marcadores sricos en infarto agudo.

Marcador bioqumico
Mioglobina
CPK total
CK-MB
CKMB2/CKMB1
Troponina I
Troponina T
LDH

Inicio
(horas)
1a4
3-4 a 12
3-4 a 12
2a6
2 a 12
2 a 12
6 a 12

Pico
(horas)
6a7
18 a 24
18 a 24
6a9
18 a 24
18 a 24
24 a 48

Duracin
18 a 24 horas
36 a 48 horas
24 a 36 horas
No est establecido
7 a 10 das
10 a 14 das
6 a 8 das

CK y CK-MB

La creatin kinasa y su isoenzima MB estn entre los marcadores enzimticos ms utilizados en la evaluacin de infarto del miocardio y se
encuentran tanto en el msculo cardaco como en el tejido esqueltico.
Son positivos cuando la CK-MB se eleva 2 veces por encima del valor
superior de referencia.
Empieza a elevar sus valores 3 a 4 horas despus del dao isqumico;
encuentra su pico mximo a las 16 horas y retorna a su valor basal entre
las 24 y 36 horas. Su utilidad diagnstica se da de 6 a 8 horas despus del
inicio del dolor. No detecta infartos pequeos y pueden presentarse
falsos positivos debido a que existen 2 isoformas, adems de la cardaca
(MB): MM (muscular) y BB (cerebral).
Es til cuando se realizan tomas seriadas cada 6 a 8 horas para evaluar
la presencia de infarto (con curva enzimtica caracterstica que la diferencia de la elevacin enzimtica plana producida por la miocarditis) y son
tiles para establecer el diagnstico de reinfarto, por su vida media corta.
La sensibilidad de la CK-MB en el diagnstico de infarto en el servicio
de urgencias ha sido reportada del 25%.
Troponinas (T e I)

Las isoformas cardacas de troponina T e I no son detectadas en el plasma de pacientes normales y son expresadas exclusivamente por miocitos cardacos; por lo tanto, son especficas de dao miocrdico.
En presencia de dao miocrdico las troponinas se empiezan a elevar
entre las 3 y las 4 horas y tienen una vida media de 2 semanas. La utilidad mayor de las troponinas T o I en el diagnstico de los sndromes
coronarios agudos se fundamenta en que:
1. Diagnostican 30% ms infartos (sin elevacin del ST) que la CK y
CK-MB.
215

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

2. Tienen implicaciones no solo diagnsticas sino pronsticas y teraputicas. Los pacientes con troponinas elevadas se benefician claramente de un estrategia invasiva temprana (coronariografa y angioplastia coronaria con stent, segn hallazgos).
3. Se requieren como mnimo 2 determinaciones de troponina con un
intervalo de 8 a 12 horas para una adecuada evaluacin de los pacientes con angina o dolor torcico, ya que el realizar una sola muestra no diagnostica un 10 a 15% de los infartos que s se detectaran
con 2 muestras seriadas.
4. Sus implicaciones pronsticas son independientes de los hallazgos
clnicos y electrocardiogrficos.
5. En pacientes con falla renal, la elevacin de las troponinas, generalmente la T, indica dao miocrdico y debe ser interpretada ms
como un evento coronario agudo que como un falso positivo, especialmente en el grupo de pacientes en dilisis.
6. Las troponinas tienen alta especificidad por el miocardio, pero no
diferencian entre causas isqumicas y no isqumicas. Los siguientes
son ejemplos en donde la isquemia no es el mecanismo fundamental
de la elevacin de las troponinas, pero existe dao miocrdico:
- Lesin subendocrdica por incremento de estrs de pared en pacientes con falla cardaca descompensada.
- Lesin del ventrculo derecho en pacientes con TEV agudo con compromiso hemodinmico, que es un marcador de mal pronstico.
- Dao miocrdico por drogas como adriamicina, herceptina,
5-fluorouracilo y venenos de serpiente.
- En pacientes crticamente enfermos, V.g. shock sptico, por liberacin de sustancias endgenas cardiotxicas.
- Fiebre reumtica aguda.
- Poscardioversin elctrica o trauma cardaco.
- Miocarditis viral.
- Enfermedades neurolgicas como la hemorragia subaracnoidea
espontnea y la enfermedad cerebrovascular aguda.
La combinacin de troponina T y prueba de esfuerzo negativa representa una excelente estratificacin de riesgo en pacientes con sospecha de
sndromes coronarios agudos.
Mioglobina

Tiene excelente sensibilidad y valor predictivo negativo con poca especificidad, ya que tambin es liberada cuando hay lesin del msculo esqueltico.
Los valores de mioglobina se detectan elevados entre las 2 y 3 horas del
inicio del dolor, con un valor pico a las 6 horas y una vida media de 24 horas. La mioglobina es til en la deteccin temprana del infarto, en la evaluacin de reperfusin miocrdica y en la deteccin pronta de reinfarto.
216

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

Pptido natriurtico tipo B

El pptido natriurtico tipo B (BNP) es una hormona producida en los


ventrculos como respuesta a la distensin o estiramiento de la pared
ventricular y activacin neurohormonal. Es til en la identificacin de
pacientes con falla cardiaca en el servicio de urgencias, ya que permite
diferenciar la disnea de origen cardiaco, por falla cardiaca descompensada, y la de origen pulmonar (ej., neumona o TEV). Pacientes con valores
de BNP >400 pg/ml y NT-pro BNP (segmento aminoterminal de BNP, no
activo) > 2000 pg/ml tienen una muy alta probabilidad de falla cardiaca
descompensada como causa de la disnea y sntomas de los pacientes.
Dmero D

El dmero D es uno de los productos de la degradacin de la fibrina por


la plasmina; por lo tanto, indica trombosis y fibrinlisis endgena activas.
Su papel en la evaluacin de pacientes con dolor torcico obedece
a su valor predictivo negativo alto en pacientes con sospecha de TEV.
Recientemente se ha sugerido que tambin es til en pacientes con sospecha de diseccin artica aguda.
En pacientes con sospecha de TEV, si el riesgo de tener TEV es bajo y
tienen un dmero D negativo, la probabilidad del diagnstico de TEV es
casi cero; sin embargo, este parmetro no es til en pacientes de riesgo
moderado o alto de TEV (tabla 1).
En pacientes con sospecha de diseccin artica aguda, la presencia
de un resultado de dmero D negativo (menor de 500 ng/ml) hace poco
probable el diagnstico, pero no lo descarta en forma completa. El valor
negativo tuvo una sensibilidad del 95,7% usado en las primeras 6 horas
de inicio de los sntomas.

Ecocardiografa en el servicio de urgencias para la evaluacin


del dolor torcico
La ecocardiografa en el servicio de urgencias puede ser til en los siguientes casos:
1. La evidencia de trastornos segmentarios de la contractilidad en
presencia de dolor torcico persistente (especialmente si la angina
es tpica y est presente durante el estudio) con ECG normal o no
diagnstico y enzimas normales ayuda a diagnosticar infarto en evolucin; sin embargo, un examen normal no lo excluye, pues hasta un
4% de estos pacientes tiene infarto.
2. Ayuda a diagnosticar otras causas no isqumicas del dolor torcico
como tromboembolismo venoso, cardiomiopata hipertrfica o dilatada, pericarditis con o sin derrame pericrdico, diseccin de aorta
y estenosis artica crtica o insuficiencia artica. En el caso de la diseccin artica la ecocardiografa transesofgica permite evaluar la
217

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

presencia de hematoma y/o diseccin de aorta con mayor precisin


y es el examen de eleccin en la sospecha de esta patologa
3. Ayuda en la evaluacin de la funcin ventricular y las complicaciones del infarto tales como ruptura del msculo papilar, ruptura del
septo interventricular, pseudoaneurisma, trombo intracardaco y regurgitacin valvular.
4. Con ecocardiografa de contraste, que combina la evaluacin visual
de trastornos segmentarios de la contractilidad y la perfusin, mejora la exactitud diagnstica de pacientes con enfermedad coronaria y
sndromes coronarios agudos.
5. En pacientes de bajo riesgo por caractersticas clnicas y ECG, pero
con sospecha de enfermedad coronaria como causa de los sntomas,
la ecocardiografa de estrs con ejercicio permite realizar una estratificacin de riesgo adicional, ya que los pacientes con un resultado
negativo tienen un buen pronstico a largo plazo (riesgo de muerte
e IM no fatal a un ao del 1%), pero los que tienen un resultado positivo tienen este riesgo incrementado de 3 a 4 veces. En pacientes
incapaces de realizar ejercicio, las pruebas farmacolgicas con dobutamina dan informacin pronstica similar.

Tomografa axial computarizada (TAC) en el servicio de urgencias


Los avances tecnolgicos con los tomgrafos multidetectores (16, 64 y
128 y an de 320 detectores) han permitido mejorar su resolucin espacial y temporal, y disminuir en forma significativa los tiempos de adquisicin de las imgenes. En los pacientes con dolor torcico el TAC
multidetector con contraste permite la evaluacin de patologas que
amenazan la vida como son: la enfermedad coronaria (ej., sndromes
coronarios agudos), sndromes articos agudos (ej., diseccin artica) y
el tromboembolismo venoso, y adicionalmente evala otras estructuras
del trax y abdomen superior como el pulmn, mediastino, caja torcica, estructuras seas, esfago, va biliar etc, que pueden explicar el dolor
torcico, en ocasiones de difcil diagnstico (ej., neumona en ancianos,
neumotrax por ruptura de bula, etc).
El papel de la tomografa computada (TC) en la evaluacin de la enfermedad coronaria en los pacientes con dolor torcico en el servicio de
urgencias no est definido an debido a:
La dosis de radiacin a la que se expone el paciente.
El riesgo por nefropata por contraste, ya que la dosis de medio de
contraste utilizado es de 100 a 130 cc.
La informacin es anatmica y no funcional y en ocasiones para tomar decisiones de lesiones que se consideran intermedias es necesario la realizacin de pruebas de esfuerzo o coronariografa.
Frecuencias cardacas mayores de 65 LPM requieren el uso de betabloqueadores, y en pacientes con arritmias se dificulta la adquisicin
218

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

de imgenes adecuadas. No se considera el examen de tamizaje para


pacientes con dolor torcico y sospecha de enfermedad coronaria o
sndrome coronario agudo (SCA), y faltan an estudios para poder
determinar cual es el grupo de pacientes con dolor torcico que se
benefician de la angiografa coronaria por TC (ACTC) en el servicio
de urgencias. Por esto los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria deben ser estudiados con los estudios no invasivos descritos
previamente o de ser necesario con coronariografa.
En los pacientes con sospecha de diseccin de aorta o tromboembolismo
venoso sin alergia al medio de contraste o falla renal que contraindique
el uso de medio de contraste, la TAC multidetector con contraste es el
examen de eleccin. En caso de alergia al medio de contraste o falla renal en pacientes con sospecha de TEV se puede usar la gammagrafa de
ventilacin/perfusin.
Finalmente, cuando se utiliza la ACTC como tcnica del triple descarte, es decir, para evaluar anatoma coronaria y descartar diseccin de aorta
y TEV, se requieren ms dosis de medio de contraste (130 cc aproximadamente) y un cambio en los protocolos de adquisicin de imagen (adquisicin de caudal a craneal, con protocolos de tasa de infusin de contraste
diferentes), que hacen ms compleja la tcnica y por esto no debe usarse
como un mtodo de tamizaje de rutina en pacientes con dolor torcico.

Algoritmos diagnsticos y unidades de dolor torcico


Debido a las dificultades ya descritas en la evaluacin de pacientes con
dolor torcico, en los servicios de urgencias se han creado unidades de
dolor torcico, cuya finalidad es servir como unidades de observacin
de pacientes con este sntoma. All se realiza monitoreo clnico y electrocardiogrfico, especialmente monitoreo del segmento ST, y seguimiento
enzimtico (CK-MB, troponinas, dmero D, etc.) durante un tiempo promedio de 9 horas (mximo 12 horas), perodo durante el cual se define si
el paciente se hospitaliza en cuidados intensivos o coronarios, si es dado
de alta, o si se practica una prueba de esfuerzo.
En las unidades de dolor torcico se integra la informacin previamente descrita (cuadro clnico, ECG, Rx de trax, marcadores bioqumicos y
ecocardiografa o TC en algunos casos) y se definen grupos de riesgo para
la aplicacin de algoritmos diagnsticos, as:
1. Probabilidad de que los sntomas y signos representen un sndrome
coronario agudo:
- Alta probabilidad
~ Dolor precordial (torcico) o en brazo izquierdo semejante a un
episodio previo de angina documentado.
~ Enfermedad coronaria conocida o infarto previo.
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GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Insuficiencia mitral transitoria, hipotensin, diaforesis, edema


pulmonar o crpitos.
~ Desviacin del segmento ST (elevacin o descenso) nueva o
presumiblemente nueva 0,5 mm o inversin de la onda T >
2 mm con sntomas.
~ CK-MB o troponinas elevadas.
- Probabilidad intermedia. Ausencia de las caractersticas de alta
probabilidad y presencia de las siguientes:
~ Angina tpica.
~ Edad mayor de 70 aos.
~ Diabetes mellitus.
~ Enfermedad vascular extracardaca.
~ Ondas Q.
~ Anormalidades del ST-T que no sean nuevas.
~ CK-MB y troponinas normales.
- Baja probabilidad. Ausencia de las caractersticas de probabilidad intermedia y presencia de las siguientes:
~ Posible angina.
~ Uso de cocana en las ltimas 12 horas.
~ Dolor torcico reproducido por la palpacin.
~ Ondas T aplanadas o inversin de las ondas T en derivaciones
con R dominantes.
~ ECG normal.
~ CK-MB y troponinas normales.
2. Establecer las caractersticas de alto y bajo riesgo:
- Alto riesgo
~ Infarto o revascularizacin quirrgica miocrdica, o enfermedad vascular perifrica o cerebrovascular previos. Tener en
cuenta tambin el dficit de pulsos como sospecha de diseccin de aorta torcica.
~ Dolor tpico en reposo de ms de 20 minutos de duracin o
menor de 20 minutos y aliviado con el uso de NTG (nitroglicerina) sublingual.
~ Edema pulmonar, probablemente debido a isquemia cardaca.
~ Insuficiencia mitral nueva o en proceso de agravacin.
~ S3 nuevo, o presencia de crpitos, que aumentan progresivamente. Hipotensin, bradicardia o taquicardia.
~ Edad mayor de 75 aos.
~ Caractersticas del ECG de alto riesgo (Ver texto).
~ Elevacin de marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica
como CK-MB o troponinas (T o I).
- Bajo riesgo
~ Angina CF II en ms de 2 semanas previas, sin dolor mayor de
20 minutos. ECG de bajo riesgo.
~ Marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica normales.
3. Aplicacin de los algoritmos 1, 2 y 3.

220

Algoritmo 1. BRIHH: Bloqueo de rama izquierda del haz de hiss. ECG: electrocardiograma. ETE: Ecocardiografa transesofgica. TEV: tromboembolismo venoso. TAC: Tomografa axial computadorizada. IM: Infarto del miocardio. UCC: Unidad de Cuidados Coronarios. UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos. *Troponina T, CPK total y MB y en algunos Dmero D, no son necesarios en todos los pacientes.

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

221

Algoritmo 2. ECG: Electrocardiograma. CABG: Ciruga de revascularizacin coronaria. PTCA: Angioplastia percutnea transluminal coronaria. IM:
Infarto de miocardio. CK-MB: Creatin kinasa fraccin MB. Tns: Troponinas cardacas especficas: V.I.: Ventrculo izquierdo.

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

222

10 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

Algoritmo 3. ECG: electrocardiograma. CK-MB: Creatin kinasa fraccin MB. Tns: Troponinas cardacas especficas. UCC: Unidad Cuidados Coronarios.

Lecturas recomendadas
Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Initial approach to the patient who has
chest pain. Cardiology Clinics 2006; 24: 1-17.
Lee T, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Eng J Med
2000; 342: 1187-1195.
Lenfant C. Chest pain of cardiac and noncardiac origin. Metabolism Clinical and
Experimental 2010; 59 Suppl 1: S41-S46.
Lepor N, et al. Differential Diagnosis and Overlap of Acute Chest Discomfort and
Dyspnea in the Emergency Department. Reviews in Cardiovascular Medicine
2010; 11 Suppl 2: S13-S26.
ONeil B, Peacock F. Cardiac Computed Tomography in the Rapid Evaluation
of Acute Cardiac Emergencies. Reviews in Cardiovascular Medicine 2010; 11
Suppl 2: S35-S44.
Suwaidi A, Jassim M, Higano S, y col. Pathophysiology, diagnosis and current
management strategies for chest pain in patients with normal findings on angiography. Mayo Clin Proceedings 2001; 76: 813-822.

223

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Yoon Y y Wann S. Evaluation of Acute Chest Pain in the Emergency Department.


Triple Rule-Out Computed Tomography Angiography. Cardiology in Review 2011;19: 115121
Palazzouoli A et al. Natriuretic peptides in heart failure: where we are, where we
are going. Internal Emergency Medicine 2011; 6:6368

224

GUAS DE MANEJO DE LA
ANGINA CRNICA ESTABLE

11

Ivn Daro Rendn, MD; Diego Velsquez, MD

Introduccin
La angina estable es la manifestacin principal de la enfermedad coronaria ateroesclertica y es ocasionada por un desequilibrio entre la oferta y la demanda en la suplencia miocrdica de oxgeno. La presentacin
clnica es altamente variable, predominando el malestar torcico; sin
embargo, otras de las manifestaciones pueden ser falla cardiaca, arritmias, muerte sbita o isquemia silente (asintomtica).

Epidemiologa
Las guas de manejo de la angina crnica estable actualizadas en el 2011
por la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) sugieren
que aunque otras manifestaciones de la enfermedad coronaria han disminuido, la incidencia de la angina estable aparentemente no ha declinado.
El Health Survey for England en el 2006 encontr que cerca del 8% de
los hombres y 3 % de las mujeres entre los 55 y los 64 aos de edad
tienen o han tenido angina. Para edades entre los 65 a los 74 aos la
incidencia aumenta a 14% y 8%, respectivamente. El diagnstico temprano de la angina genera un impacto positivo en la calidad de vida del
paciente, con disminucin del deterioro a lo largo del tiempo. Mltiples
ensayos clnicos sugieren que los pacientes con angina crnica estable
tienen un buen pronstico, con una mortalidad de 1.4% a 6.5%/ao en
los hombres y 3.1%/ao en las mujeres, dependiendo del manejo mdico y de las medidas adicionales implementadas.

Manifestaciones clnicas
La definicin de la angina de pecho enunciada por Heberden como una
sensacin de estrangulamiento y de ansiedad a nivel torcico es todava vlida en la actualidad, aunque es mejor definida como un malestar a nivel del rea torcica desencadenado por situaciones donde
225

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

se aumente la demanda del flujo coronario como actividad fsica, estrs


o sepsis. Otros adjetivos empleados para describir este cuadro clnico
incluyen, malestar de tipo compresivo, constrictivo, sofocante,
aplastante, de pesadez, y de opresin. La localizacin del malestar por lo general es retroesternal y se puede irradiar a la cara interna del
brazo izquierdo, mandbula o garganta. En otro tipo de pacientes la sensacin de opresin puede ser mnima o incluso no estar presente, siendo
la disnea o la fatiga la nica manifestacin clnica. Este tipo de sntomas
atpicos se conocen como equivalente anginoso y se observan por lo
general en ancianos, mujeres y diabticos.
Los episodios tpicos de angina comienzan gradualmente a medida
que se aumenta la intensidad de la actividad fsica y logran alcanzar su
pico en algunos minutos, mejorando tambin en unos minutos cuando
el estmulo cesa, por lo que los pacientes prefieren restringir la deambulacin o caminar en superficies planas. El dolor torcico que se presenta
con el fro o en pendientes tambin es muy sugestivo de enfermedad
coronaria. Algunas caractersticas que podran sugerir que el dolor no
es una angina de pecho son: dolor de tipo pleurtico, mejora con la actividad fsica y dolor a la palpacin a nivel torcico.
El examen fsico por lo general es normal en pacientes con angina estable pero eventualmente a la auscultacin cardaca podemos encontrar
un S3 o un S4, o un soplo de insuficiencia mitral que puede empeorar
con los episodios de dolor.
La actualizacin de 2011 de las guas NICE (National Institute for Health
and Clinical Excellence) da una clara recomendacin sobre la importancia
de utilizar el teorema de Bayes para definir la probabilidad pre-test de
enfermedad coronaria y as poder definir la necesidad de realizar pruebas adicionales, tanto invasivas como no invasivas, y la aproximacin
teraputica (tabla 1).

Diagnstico diferencial del dolor torcico


Otros tipos de enfermedades pueden simular o coexistir con la enfermedad coronaria estable generando un reto para el clnico. Entre ellas
tenemos:
Desrdenes esofgicos
El reflujo gastroesofgico y los desrdenes de la motilidad esofgica son
los grandes simuladores de la angina estable y distinguir entre una y
otra entidad puede generar dificultades; ambos mejoran con la nitroglicerina, pero el dolor esofgico puede mejorar tambin con anticidos,
comida o lquidos calientes.

226

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Tabla 1. Probabilidad pre-test de enfermedad coronaria segn edad, gnero y sntomas.

Edad

30-39
40-49

Gnero

Dolor
Asintomtico
torcico no
anginoso
Hombre Intermedio Intermedio Bajo
Muy bajo
Mujer
Intermedio Muy bajo Muy bajo
Muy bajo
Hombre Alto
Mujer

50-59

Angina
atpica

Intermedio Intermedio

Intermedio Bajo

Hombre Alto
Mujer

60-69

Angina
tpica

Muy bajo

Intermedio Intermedio

Intermedio Intermedio Bajo

Bajo
Muy bajo
Bajo
Muy bajo

Hombre Alto

Intermedio Intermedio

Bajo

Mujer

Intermedio Intermedio

Bajo

Alto

Probabilidad pre-test muy baja: < 5% probabilidad pre-test para EAC. Probabilidad
pre-test baja: 5% a 10% probabilidad pre-test para EAC. Probabilidad pre-test intermedia: 10% a 90% probabilidad pre-test para EAC. Probabilidad pre-test alta: > 90%
probabilidad pre-test para EAC. EAC (Enfermedad arterial coronaria).

Clico biliar
La colecistitis y las enfermedades hepatobiliares generan sntomas viscerales que se pueden confundir con enfermedad coronaria, principalmente aquella que compromete la cara inferior del miocardio. Este tipo
de dolor se puede manifestar en el epigastrio o en el trax e irradiarse
tanto al hombro derecho como al izquierdo.
Sndrome costoesternal
Tietze describi por primera vez este sndrome, que se caracteriza por
dolor a nivel de la pared anterior del trax, se reproduce con la palpacin y est asociado a inflamacin de los cartlagos costales. Es importante tener en cuenta que hasta el 25% de los pacientes con angina estable tienen dolor a la palpacin a nivel del trax, por lo que este hallazgo
no descarta la enfermedad coronaria.
Otras causas
Otros desrdenes como radiculitis cervical, hipertensin pulmonar,
embolismo pulmonar y pericarditis, son diagnsticos diferenciales importantes para el clnico en el momento de diagnosticar enfermedad
coronaria estable.

227

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Clasificacin funcional
Actualmente la clasificacin ms utilizada y con mayor aceptacin es la
propuesta por la Sociedad Cardiovascular Canadiense, la cual se basa
en la limitacin de la actividad fsica generada por la angina (tabla 2).
Tabla 2. Clasificacin funcional de la angina segn la Sociedad Cardiovascular Canadiense.

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Angina con esfuerzos superiores a los habituales


No es causada por actividades ordinarias (caminar o subir
escaleras)
Limitacin leve de la actividad habitual
Angina que aparece subiendo escaleras rpidamente, con el
fro, despus de comer, con viento, con estrs emocional o
nicamente pocas horas despus de despertar
Angina que limita de manera marcada la actividad fsica ordinaria, por ejemplo caminar 100 o 200 mts en plano o subir
1 piso de escaleras
Angina que aparece al realizar cualquier esfuerzo o incluso
en reposo

Pruebas de laboratorio
Este tipo de pruebas permiten obtener informacin de los factores de
riesgo cardiovascular y de enfermedades asociadas que pueden empeorar el curso de la enfermedad coronaria. Es importante resaltar que este
tipo de pruebas tambin nos dan informacin sobre posibles causas de
la isquemia, como por ejemplo los valores de hemoglobina y las pruebas
de funcin tiroidea.
Posterior a la valoracin inicial no se recomienda repetir pruebas de
laboratorio sistemticamente, a menos que la nueva toma de estas pruebas genere cambios en el manejo mdico o en la conducta a seguir.
Recomendaciones para las pruebas de laboratorio en la valoracin
inicial de la angina
Clase I (en todos los pacientes)

228

Perfil lipdico en ayunas, incluidos CT, LDL, HDL y triglicridos (nivel de evidencia B).
Glucosa en ayunas (nivel de evidencia B).
Hemograma completo que incluya hemoglobina y recuento leucocitario (nivel de evidencia B).
Creatinina srica (nivel de evidencia C).

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Clase I (si est especficamente indicado segn la evaluacin clnica)

Marcadores de dao miocrdico, si la evaluacin indica inestabilidad


clnica o sndrome coronario agudo (nivel de evidencia A).
Funcin tiroidea, si est clnicamente indicado (nivel de evidencia C).

Clase IIa

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (nivel de evidencia B).

Clase IIb

Protena C reactiva de alta sensibilidad (PCR-Hs) (nivel de evidencia


B).
Lp(a), ApoA y ApoB (nivel de evidencia B).
Homocistena (nivel de evidencia B).
HbA1C (nivel de evidencia B).
NT-BNP (nivel de evidencia B).

Recomendaciones para anlisis de sangre en la revaluacin habitual de


los pacientes con angina estable crnica
Clase IIa

Perfil lipdico y glucosa en ayunas una vez al ao (nivel de evidencia C).

Radiografa de trax (RT)


Clase I

RT en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia C).


RT en pacientes con evidencia clnica de enfermedad pulmonar significativa (nivel de evidencia B).

Pruebas cardiacas no invasivas


Electrocardiograma de reposo (ECG)
En todo paciente con sospecha de angina estable se debe realizar un
electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo. Es importante para
evaluar cambios dinmicos, bloqueos de rama, hipertrofia ventricular,
arritmias o defectos de la conduccin. Un electrocardiograma normal
es frecuente en los pacientes con diagnstico de enfermedad coronaria
estable y no descarta la enfermedad.

229

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Recomendaciones para la realizacin de un ECG en reposo en la reevaluacin habitual de pacientes con angina estable crnica
Clase I (en todos los pacientes)

ECG en reposo sin angina (nivel de evidencia C).


ECG en reposo durante un episodio de angina si fuera posible (nivel
de evidencia B).
Clase IIb

ECG peridico habitual en ausencia de cambios clnicos (nivel de evidencia C).

Recomendaciones para las pruebas de estrs no invasivas en la


valoracin diagnstica inicial de la angina estable crnica
Las pruebas de estrs no invasivas tiene gran importancia en la angina
estable debido a que con stas se puede llegar a un diagnstico ms
preciso y adicionalmente pueden darnos informacin sobre el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos mayores.
Definir qu tipo de prueba no invasiva es la de eleccin depende en
gran medida de la probabilidad pre-test (gran importancia en probabilidad intermedia) de enfermedad coronaria en una poblacin definida y
de los factores asociados que puedan disminuir la sensibilidad y especificidad de cada una de las pruebas (tabla 3).
Recomendaciones para electrocardiograma de esfuerzo sin apoyo de
imgenes en la valoracin inicial
Clase I

Pacientes con sntomas de angina y probabilidad pre-test intermedia


de tener la enfermedad segn la edad, el sexo y los sntomas, excepto
pacientes incapacitados para el ejercicio o con cambios electrocardiogrficos no evaluables (nivel de evidencia B).
Clase IIb

Pacientes con una depresin del ST 1 mm en el ECG en reposo o en


tratamiento con digoxina (nivel de evidencia B).
Pacientes con baja probabilidad pre-test (< 10%) de enfermedad coronaria segn la edad, el sexo y los sntomas (nivel de evidencia B).

Clase III

230

Pacientes con las siguientes anormalidades en el ECG en reposo:


- Sndrome de pre-excitacin (nivel de evidencia B).

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Ritmo de marcapasos (nivel de evidencia B).


Depresin del ST mayor de 1 mm (nivel de evidencia B).
Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (nivel de
evidencia B).
Pacientes con diagnstico establecido de enfermedad coronaria
por IAM previo o angiografa coronaria (nivel de evidencia B).

Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas de estrs no invasivas.

Modalidad

Nmero total
pacientes

Sensibilidad Especificidad
%
%

ECG en ejercicio

24,047

68

77

SPECT en ejercicio

5,272

88

72

SPECT con Adenosina

2,137

90

82

Ecografa con ejercicio

2,788

85

81

Ecografa con dobutamina

2,582

81

79

SPECT (tomografa computarizada por emisin de fotn nico). * Datos tomados de


Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al: Guas para el manejo de pacientes con angina estable 2002 ACC/AHA.

Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la revaluacin habitual


de pacientes con angina estable crnica
Clase IIb

Prueba de esfuerzo peridica habitual en ausencia de cambios clnicos (nivel de evidencia C).

Recomendaciones para prueba de esfuerzo con apoyo de imgenes


(ecocardiografa o perfusin) en la valoracin diagnstica inicial de
angina estable crnica
Clase I

Perfusin miocrdica o ecocardiograma de estrs con ejercicio en pacientes con probabilidad pre-test intermedia y una de las siguientes
anomalas en el ECG en reposo que impidan la correcta interpretacin de los cambios electrocardiogrficos durante el ejercicio (nivel
de evidencia B):
- Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
- Sndrome de pre-excitacin.
- Depresin del segmento ST > 1 mm.
- Ritmo de marcapasos
231

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente pero con tolerancia


razonable al ejercicio, que no presentan probabilidad alta de enfermedad coronaria significativa y cuyo diagnstico es dudoso (nivel de
evidencia B).

Clase IIa

Pacientes con revascularizacin previa, (ICP) o (CABG), en los que la


localizacin de la isquemia es importante (nivel de evidencia B).
Para valorar la severidad funcional de estenosis intermedias observada en la coronariografa (nivel de evidencia C).
Para localizar la isquemia al momento de decidir las opciones de revascularizacin en pacientes a los que se les ha realizado una coronariografa (nivel de evidencia B).

Recomendaciones para el uso de estrs farmacolgico con tcnicas de


imagen (ecocardiografa o perfusin) en la valoracin del diagnstico
inicial de la angina
Las mismas indicaciones de las clases I y IIa mencionadas anteriormente, cuando el paciente es incapaz de realizar ejercicio.
Recomendaciones para el uso de otras tcnicas de imagen en la
valoracin del diagnstico inicial de la angina
Monitoreo Holter ECG de 24 horas
Clase I

Angina con sospecha de arritmia (nivel de evidencia B).


Clase IIa

Sospecha de angina vasoespstica (nivel de evidencia C).


Ecocardiografa
Clase I

232

Pacientes con auscultacin anormal que indique valvulopata o miocardiopata hipertrfica (nivel de evidencia B).
Pacientes con sospecha de insuficiencia cardaca (nivel de evidencia B).
Pacientes con infarto de miocardio previo (nivel de evidencia B).
Pacientes con BCRI, ondas Q u otros cambios patolgicos significativos en el ECG, incluido el hemibloqueo antero superior izquierdo
(nivel de evidencia C).

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Tcnicas invasivas para la evaluacin de la anatoma coronaria


(arteriografa coronaria)
Las indicaciones ms recientes de arteriografa coronaria en pacientes
con sospecha de angina estable estn recopiladas en la guas publicadas en mayo 9 del 2012 ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASE/ASNC/HFSA/
HRS/SCCM/SCCT/SCMR/STS 2012 Appropriate Use Criteria for Diagnostic
Catheterization, las cuales definen cuando es apropiado solicitar una arteriografa coronaria (es apropiado si la informacin obtenida, asociada
al juicio clnico, sobrepasa las consecuencias potencialmente negativas
del procedimiento).
Las diferentes indicaciones fueron clasificadas por puntajes:
Puntaje 7-9: apropiado realizar el procedimiento para la indicacin
especfica.
Puntaje 4-6: incierto para la indicacin especfica (podra ser aceptable o razonable para la indicacin).
Puntaje 1-3: inapropiado el procedimiento para la indicacin (no es
aceptable)
Los puntajes son definidos por la probabilidad pre-test de enfermedad
coronaria (tabla 1), antecedentes de enfermedad coronaria previa (intervencin percutnea o bypass coronario), arteriografa con lesin > 50%
y el riesgo global de EAC, el cual es definido por la probabilidad de desarrollar enfermedad arterial coronaria en un periodo dado de tiempo
(definido a 10 aos).
Riesgo global bajo para EAC: definido como el riesgo especfico para la
edad que est por debajo del promedio. En general, es un riesgo de EAC a
10 aos <10%, pero en mujeres y hombres jvenes es definido como < 6%.
Riesgo global intermedio para EAC: definido como el riesgo especfico para la edad que est en el promedio. En general, es un riesgo de
EAC a 10 aos entre 10-20%, pero en mujeres y hombres jvenes es
definido como de 6% a 20%.
Riesgo global alto para EAC: definido como el riesgo especfico para
la edad que est por encima del promedio. En general, es un riesgo de
EAC a 10 aos > 20%. Los equivalentes de EAC (ej.: diabetes, enfermedad arterial perifrica) tambin se pueden incluir en el riesgo alto.
Sospecha de enfermedad arterial coronaria: no pruebas no invasivas
previas ni antecedente de intervencin percutnea, bypass coronario o
de arteriografa con lesin 50%.
Asintomticos

Riesgo global bajo para EAC (realizacin de coronariografa inapropiada 1)


233

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Riesgo global intermedio para EAC (realizacin de coronariografa


inapropiada 3)
Riesgo global alto para EAC (realizacin de coronariografa incierta 4)

Sintomticos

Probabilidad pre-test baja (realizacin de coronariografa inapropiada 3)


Probabilidad pre-test intermedia (realizacin de coronariografa incierta 6)
Probabilidad pre-test alta (realizacin de coronariografa apropiada 7)

Sospecha de enfermedad arterial coronaria: Pruebas no invasivas


previas, pero ningn antecedente de intervencin percutnea, bypass
coronario o arteriografa con lesin 50%.
Electrocardiograma de esfuerzo

Puntaje de ergometra de alto riesgo (<-10): asintomtico (apropiado


7), sintomtico (apropiado 9)
Puntaje de ergometra de riesgo intermedio (-10 a +4): asintomtico
(incierto 4), sintomtico (incierto 6).
Puntaje de ergometra de riesgo bajo (>+5): asintomtico (inapropiado 1), sintomtico (incierto 4)

Prueba de esfuerzo con apoyo de imgenes

234

Defecto de perfusin pequeo (< 5%) o estudio normal en reposo o


con estrs, movimiento de las paredes ecocardiogrficamente normales con el estrs o sin cambio durante el estrs de anormalidades
del movimiento presentes en reposo: asintomtico (inapropiado 2),
sintomtico (incierto 4).
Defecto de perfusin moderado (5-10%) inducido por el estrs, sin
dilatacin ventricular izquierda o captacin pulmonar aumentada
(Talio-201), o isquemia ecocardiogrfica desencadenada por estrs
con una anormalidad en el movimiento de la pared slo a altas dosis
de dobutamina y que involucra un solo segmento: asintomtico (Incierto 4), sintomtico (apropiado 7).
Gran defecto de perfusin inducido por el estrs (particularmente
anterior y > 10%), mltiples defectos de perfusin de tamao moderado inducidos por el estrs, gran defecto de perfusin fijo con
dilatacin ventricular izquierda o captacin pulmonar aumentada
(Talio 201), anormalidad ecocardiogrfica en el movimiento de la pared (que involucre ms de dos segmentos) desarrollado a bajas dosis de dobutamina (menos de 10 mcgs/ kg/min) o a baja frecuencia
cardaca (menos de 120 latidos por min): asintomtico (apropiado 7),
sintomtico (apropiado 8).

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Hallazgos discordantes entre pruebas no invasivas y sintomatologa:


sintomtico (apropiado 7)
Fraccin de eyeccin en reposo de 40%: asintomtico (apropiado 7),
sintomtico (apropiado 8).

Estratificacin del riesgo


La importancia de estratificar a los pacientes con diagnstico de angina
estable en subgrupos de riesgo (bajo, medio y alto), es que podemos
tener una visin completa del riesgo de eventos adversos (siendo uno de
los parmetros ms importantes la mortalidad) en un tiempo definido:
por lo general a un ao. Datos obtenidos del estudio Framingham antes
del uso de aspirina, beta bloqueadores y control estricto de los factores
de riesgo, revelaron un promedio anual de mortalidad del 4%. El tratamiento ptimo de la angina estable ha llevado a una disminucin de la
mortalidad anual a un rango de 1% a 3%.
La forma recomendada en la que podemos clasificar el riesgo de los
pacientes con angina estable es partiendo del resultado de las pruebas
no invasivas (tabla 4).

Manejo mdico
El manejo de la angina estable comprende mltiples intervenciones
tanto farmacolgicas como no farmacolgicas que incluyen la identificacin de factores que precipiten los episodios de angina, el control de
los factores de riesgo coronario que lleven a una rpida progresin de
la placa aterosclertica, el manejo farmacolgico que modifique tanto la
mortalidad como la sintomatologa y en ltima instancia la revascularizacin miocrdica, percutnea o quirrgica.
Enfermedades asociadas
Identificar y tratar los factores que exacerben o empeoren la angina mejora la sintomatologa, la respuesta al tratamiento y el pronstico a largo
plazo. Estas condiciones incluyen anemia, obesidad, hipertiroidismo,
infecciones, consumo de cocana, arritmias y valvulopatas.
Control de factores de riesgo
Hipertensin

Hay una clara relacin lineal entre hipertensin y angina estable, predisponiendo a lesin vascular, ateroesclerosis acelerada y alteracin de
la autorregulacin a nivel arteriolar. Todo esto lleva a que individuos
entre los 40 y los 70 aos tengan el doble de riesgo de enfermedad coronaria estable por cada incremento de la presin sistlica de 20 mmHg
235

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

a partir de 115 mmHg. A su vez la hipertensin genera hipertrofia


ventricular izquierda, siendo ste un claro predictor de infarto de miocardio y muerte por enfermedad coronaria. Tratar adecuadamente la
hipertensin arterial puede reducir hasta en un 16% los eventos dados
por enfermedad coronaria.
Tabla 4. Estratificacin del riesgo basada en pruebas no invasivas.

Riesgo alto (tasa de mortalidad anual > 3%)


Disfuncin ventricular izquierda severa en reposo (FEVI <35%)
Puntaje de ergometra de alto riesgo (<-10)
Disfuncin ventricular izquierda con el ejercicio
Defecto de perfusin grande inducido por estrs (especialmente si
anterior)
Mltiples defectos de perfusin de tamao moderado inducidos por
el estrs
Gran defecto de perfusin fijo con dilatacin ventricular izquierda o
captacin pulmonar aumentada (Talio 201)
Anormalidad ecogrfica en el movimiento de la pared (que involucre
ms de dos segmentos) a bajas dosis de dobutamina (10mcg/kg/min)
o baja frecuencia cardaca (FC < 120 lpm)
Evidencia de isquemia extensa en la ecocardiografa de estrs
Riesgo intermedio (tasa de mortalidad anual de 1-3%)
Disfuncin ventricular izquierda en reposo leve a moderada (FEVI
35-49%)
Puntaje de ergometra de riesgo intermedio (-10 a +4)
Defecto de perfusin moderado inducido por estrs sin dilatacin
ventricular izquierda o captacin pulmonar aumentada (Talio 201)
Isquemia ecocardiogrfica desencadenada por estrs con una anormalidad en el movimiento de la pared, slo a altas dosis de dobutamina y que involucra ms de 2 segmentos
Riesgo bajo (Tasa de mortalidad anual < 1%)
Puntaje de ergometra de bajo riesgo (+5)
Defecto de perfusin pequeo o estudio normal en reposo o con
estrs
Ecocardiograma con estrs con movimiento normal de las paredes o
sin cambio durante el estrs de anormalidades presentes en reposo

Cigarrillo

Es uno de los factores de riesgo ms importantes para enfermedad coronaria en todos los grupos etreos. El tabaquismo genera progresin
acelerada de la placa ateroesclertica y reduce el flujo coronario por un
incremento del tono vascular mediado por estimulacin alfa adrenrgi236

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

ca. La exposicin pasiva al humo del cigarrillo tambin es un factor de


riesgo para enfermedad cardiovascular.
Suspender el cigarrillo es una de las medidas ms costo-efectivas que
se tienen en el manejo de la angina estable, pues modifica el curso de la
enfermedad.
Dislipidemia

Los diferentes ensayos clnicos han sido claros en demostrar que un tratamiento adecuado del colesterol LDL se refleja en estabilizacin de la
placa ateroesclertica, mejora de la funcin endotelial que lleva a una
respuesta adecuada a los medicamentos anti-anginosos y reduccin de
eventos cardiovasculares. A su vez el uso de estatinas reduce los niveles
de protena C reactiva (PCR), disminuyendo el componente inflamatorio en la aterognesis; estas propiedades no estn relacionadas con el
grado de disminucin de los niveles de LDL. The National Cholesterol
Education Program Guidelines recomienda que los niveles de LDL deben
estar por debajo de 100 mg/dl en pacientes con angina estable. Sin embargo, diferentes ensayos clnicos de terapia intensiva versus terapia
moderada han demostrado que un nivel de colesterol LDL por debajo
70 mg/dl genera un impacto mayor en la disminucin de los eventos
cardiovasculares.
Diabetes mellitus

Un diagnstico temprano y tratamiento intensivo de la diabetes lleva a


una disminucin de las complicaciones microvasculares y macrovasculares. En la actualidad, la meta de la HbA1C vara entre 6.5 a 7% dependiendo de ciertos puntos clave:
Tiempo de evolucin de la diabetes mellitus y complicaciones asociadas.
Edad, pues los pacientes con metas estrictas tienen mayor riesgo de
eventos adversos como la hipoglicemia, por lo que el efecto benfico
de una HbA1C por debajo de 6.5% o entre 6.5 y 7 % se puede ver contrarrestado por los eventos adversos; con esta premisa, podra tolerarse un nivel de HbA1C entre 7% y 8% en pacientes de edad avanzada.
En paciente con hipoglicemias severas a repeticin tambin pueden
ser deseables objetivos menos ambiciosos.
Ejercicio fsico regular

Es uno de los pilares fundamentales en el manejo de la angina estable


ya que mejora la tolerancia al ejercicio, modifica el consumo de oxgeno,
disminuye la inflamacin alrededor de la placa ateroesclertica y disminuye la carga trombognica. Realizar ejercicio es seguro si se inicia
bajo supervisin directa, con aumentos graduales en la carga de trabajo
237

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

segn la tolerancia hasta llegar a un umbral de al menos 3 a 4 sesiones


por semana, con un tiempo mnimo de 30 minutos en cada sesin. No
obstante, es claro que la actividad fsica alcanza su mayor efecto protector cuando se realiza un mnimo de 30 a 45 minutos 5 veces por semana,
lo que puede ser difcil de alcanzar en pacientes con angina estable.
Obesidad

Es un factor de riesgo independiente para angina estable, que a su vez


est asociado con otros factores de riesgo como hipertensin arterial,
sndrome metablico, dislipidemia y sedentarismo.
La prdida de peso mejora la tolerancia a la angina estable y aumenta
la eficacia de la terapia farmacolgica.
Actividad sexual

Durante un largo tiempo se consider que la actividad sexual debera


ser evitada por los pacientes con angina estable debido al riesgo de
eventos cardiovasculares. Actualmente un manejo mdico adecuado
puede llevar al paciente a tener una actividad sexual cercana a lo normal, con algunas sugerencias si hay episodios de angina durante el acto:
tener la actividad sexual al menos dos horas luego de las comidas y adicionar beta-bloqueadores de corta accin una hora antes y nitroglicerina
15 minutos antes de la misma.
Los pacientes con angina estable pueden usar inhibidores de la 5 fosfodiesterasa como sildenafil, tadalafil o vardenafil, siempre y cuando no
estn consumiendo nitratos.
Tratamiento farmacolgico para mejorar el pronstico
Aspirina

Mltiples estudios y metanlisis han demostrado que el uso de aspirina


en angina estable reduce los eventos cardiovasculares adversos mayores. La dosis recomendada es de 75 a 160 mg cada da, rango en el cual
se tiene el efecto teraputico deseado asociado a mnimos eventos de
sangrado, comparado con dosis mayores.
Clopidogrel

Antiagregante plaquetario tienopiridnico que tiene mltiples estudios


en angina estable. Es una alternativa adecuada en los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina o con intolerancia a la misma. La adicin de
clopidogrel a la aspirina no ha demostrado una reduccin de los eventos
cardiovasculares mayores en angina estable.

238

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Beta-bloqueadores

Existe evidencia clara de que los beta bloqueadores reducen la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) establecido. Sin
embargo, en pacientes con angina estable sin antecedentes de infarto
agudo de miocardio o falla cardiaca no hay evidencia de beneficio sobre
la mortalidad. Sin embargo, algunos estudios observacionales han mostrado una baja mortalidad en los pacientes que usan crnicamente los
beta-bloqueadores y no hay razn para asumir que el efecto favorable
de los mismos no pueda ser aplicado en pacientes con angina estable.
Los beta-bloqueadores deben estar en la primera lnea de tratamiento
en los pacientes con hipertensin arterial y angina estable, ms an si
hay antecedentes de IAM o falla cardiaca.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) y
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II)

Con base en el efecto benfico de los IECAS y los ARA II sobre la hipertrofia ventricular, la hipertrofia vascular, la progresin de la ateroesclerosis, la ruptura de la placa y la trombosis, estos medicamentos son
recomendados para pacientes con angina estable asociada a disfuncin
del ventrculo izquierdo, hipertensin, diabetes o enfermedad renal
(tasa de filtracin glomerular por debajo de 60mL/min/1.73m2). Su beneficio en pacientes con angina estable y funcin ventricular preservada
se ha soportado por dos grandes estudios. En el estudio Heart Outcomes
Protection Evaluation (HOPE), el ramipril produjo una reduccin del riesgo relativo del 22% (P < 0.001) en el punto final compuesto de muerte
cardiovascular, IAM y ACV comparado con placebo, en pacientes con
enfermedad vascular ateroesclertica o diabetes mellitus; a su vez, el
estudio European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in
stable CAD (EUROPA) soport el beneficio de los IECAS con una reduccin del riesgo relativo de un 20% en la muerte de origen cardiovascular
y el IAM, en pacientes con angina estable y ausencia de falla cardiaca.
En la actualidad no hay estudios que soporten el efecto benfico de la
terapia combinada de ARA II e IECAS para angina estable y s son claros
los efectos deletreos de esta asociacin.
Antioxidantes

Dentro de la patognesis de la enfermedad coronaria, la oxidacin del


LDL juega un papel fundamental, por lo que algunos estudios han sugerido que una dieta rica en antioxidantes (vitaminas A y C, beta-carotenos y flavonoides) presentes en vegetales, frutas, t y vino, se asocia con
una reduccin de los eventos en angina estable. Sin embargo, los grandes ensayos aleatorizados y los meta-anlisis no han logrado soportar
239

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

esta hiptesis y no hay evidencia que soporte que la adicin de este tipo
de suplementos modifique el curso de la enfermedad coronaria estable.
Tratamiento farmacolgico para la angina
Nitratos

Desde 1867 cuando se describi su efectividad clnica, los nitratos son


pieza fundamental en el manejo de la angina estable. Su efectividad est
dada por la capacidad vasodilatadora arterial y venosa. Su efecto venodilatador reduce la precarga, reduciendo la tensin de la pared y el
consumo de oxgeno; el efecto arterial genera dilatacin de las arterias
epicrdicas, lo que aumenta el flujo coronario. Todo esto lleva a una
mejora de los sntomas en la angina estable. Cuando los nitratos son
utilizados en combinacin con calcio-antagonistas y/o beta-bloqueadores, el efecto antianginoso se potencia. Se ha descrito que los nitratos
estimulan la guanilato ciclasa, lo que produce inhibicin plaquetaria y
un potencial efecto antitrombtico; sin embargo, no se sabe si esto se
traduce en beneficios clnicos.
Dinitrato de isosorbide

Esta presentacin tiende a perder su potencia si se expone a la luz y


debe estar en lugares oscuros. Es un potente antianginoso pero con baja
biodisponibilidad despus de la administracin oral. Tiene dos metabolitos, uno de ellos con potente accin vasodilatadora. Est disponible
en tabletas sublinguales, tabletas masticables, tabletas para uso oral y
capsulas de liberacin sostenida.
La tolerancia parcial o completa a los nitratos se desarrolla con dosis a
partir de 30 mg tres a cuatro veces al da y para evitarla se deben manejar
regimenes que permitan intervalos de 12 horas libres de nitratos. La magnitud de los beneficios antianginosos disminuye con cada dosis sucesiva.
Dinitrato de isosorbide sublingual

Es la ruta de administracin preferida para la prevencin de angina con


actividades que la generen o durante episodios agudos de angina estable. Debido a que evita el metabolismo de primer paso a nivel heptico,
genera una concentracin transitoria pero efectiva a nivel srico que
persiste de 30 a 60 minutos. La dosis utilizada normalmente se puede
repetir hasta 3 veces cada 5 minutos.
Mononitrato de 5- isosorbide

Este metabolito activo del dinitrato tiene biodisponibilidad completa


con la administracin oral debido a que no realiza su primer paso a ni240

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

vel heptico. Los niveles plasmticos se alcanzan entre los 30 minutos y


las 2 horas posteriores a su ingesta, con una vida media de 4 a 6 horas.
Una sola tableta de 20 mg puede tener actividad hasta por 8 horas. Las
dosis con presentaciones de liberacin prolongada varan entre 30 y 240
mg una vez al da, generando bajos niveles sanguneos de nitratos que
duran aproximadamente 12 horas, lo que evita la tolerancia.
Nitroglicerina tpica

La nitroglicerina tpica est disponible como pomada y como parche


transdrmico. Las preparaciones en pomada son comnmente aplicadas
en el trax, con un inicio de la accin a los 30 minutos y una duracin
entre 4 y 6 horas. Los parches transdrmicos se basan en aplicaciones
de gel siliconado o de matriz polimerizada que generan una liberacin
sostenida de nitroglicerina (0.1 a 0.8 mg/hora). La nitroglicerina transdrmica produce un incremento en la tolerancia al ejercicio y un efecto
antiisqumico que dura 12 horas, sin evidencia de produccin de fenmeno de taquifilaxia, aunque se recomienda usar el parche por un
mximo de 12 horas.
Beta-bloqueadores

Los beta-bloqueadores son la piedra angular del tratamiento de la angina estable debido a su capacidad de generar inhibicin competitiva
a nivel de los receptores beta. Este bloqueo genera disminucin de los
requerimientos de oxgeno por el miocardio y un aumento del tiempo
diastlico y por ende del tiempo de perfusin coronaria, lo que se traduce en un efecto anti-isqumico. Adicionalmente, sus efectos antiarrtmico y antihipertensivo llevan a una disminucin de la mortalidad y del
reinfarto en los pacientes con enfermedad coronaria estable.
Los beta-bloqueadores se pueden dividir en no selectivos (propranolol, nadolol, penbutolol, pindolol, sotalol, timolol, carteolol), los cuales
bloquean tanto el receptor beta1 como el beta 2, y en cardioselectivos
(acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol, nebivolol), los cuales generan un bloqueo predominante beta1 con mnimo
efecto a nivel de los receptores beta 2, por lo que el compromiso pulmonar es menor; sin embargo, el aumento de la dosis de los beta bloqueadores disminuye la cardioselectividad, lo que puede generar efectos
secundarios como broncoespamo en algunos tipos de pacientes (EPOC).
Algunos beta-bloqueadores generan vasodilatacin; estos incluyen el
labetalol (bloqueo alfa adrenrgico), el carvedilol (bloqueo alfa adrenrgico), el bucindolol (genera efecto vasodilatador directo) y el nebivolol
(estimulacin directa de la xido ntrico sintasa). Para tener un efecto clnico adecuado se debe administrar el beta-bloqueador a la dosis
241

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

mxima tolerada, llevando el paciente a frecuencias cardiacas entre 50 y


60 latidos por minuto en reposo y a un aumento de menos de 20 latidos
por minuto de la frecuencia basal con la actividad fsica.
Calcio antagonistas

Los calcio antagonistas se dividen en 3 grupos que se diferencian segn


su afinidad vascular y miocrdica: Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, nisoldipino, lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino,
nimodipino, isradipino), benzotiacepinas (Diltiazem) y fenilalquilaminas (Verapamilo, gallopamilo). Estos medicamentos producen un bloqueo no competitivo de los canales de calcio tipo L a nivel de la clula
cardiaca y el msculo liso, lo que genera una disminucin del consumo
de oxgeno por el miocardio y un incremento del aporte debido a la vasodilatacin. Se ha postulado que este tipo de medicamentos pudieran
disminuir la aterognesis y mejorar la funcin endotelial; sin embargo,
esto no se ha demostrado en estudios clnicos. Los calcio antagonistas
tipo benzotiacepinas y fenilalquilaminas pueden empeorar la disfuncin ventricular en pacientes con falla cardiaca pre-existente debido a
su efecto cronotrpico, inotrpico y dromotrpico negativo, y se debe
tener especial cuidado cuando estn asociados a beta-bloqueadores.
Nifedipino

Dihidropiridina de primera generacin, el nifedipino tiene especial afinidad por el msculo liso y es un vasodilatador potente, por lo que es
especialmente til en angina de Prinzmetal y angina estable asociada a
hipertensin. Se recomiendan dosis entre 30 a 90 mg cada da en cpsulas de liberacin sostenida.
Verapamilo

Produce dilatacin tanto a nivel sistmico como coronario, lo que aumenta el aporte miocrdico de oxgeno; as mismo, tiene especial afinidad por
la clula miocrdica lo que produce una disminucin de la frecuencia cardaca y un retardo en la conduccin auriculoventricular. No se recomienda en pacientes con disfuncin del nodo sinusal, enfermedad del nodo
AV, falla cardaca o sospecha de intoxicacin por digitlicos.
La dosis usual utilizada es de 40 a 80 mg tres veces al da, hasta un
mximo de 480 mg cada da. Existen presentaciones de liberacin sostenida de 120 y 240 mg.
Diltiazem

Tiene un efecto vasodilatador menos potente que el nifedipino y su


compromiso a nivel del nodo sinusal y el nodo AV es menos profundo
242

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

que el del verapamilo. Tiene su papel principal en la angina desencadenada por la actividad fsica, debido a su capacidad de evitar la vasoconstriccin a nivel coronario. Las preparaciones de liberacin prolongada
pueden iniciarse a dosis de 120 mg una vez al da y llevarse hasta 360
mg cada da, aunque se sugiere no sobrepasar los 240 mg/da debido a
la aparicin de efectos secundarios a partir de esta dosis. Hay que recordar adems que su efecto farmacolgico completo es alcanzado slo
hasta el da 14.
Amlodipino

Es la principal dihidropiridina de segunda generacin y tiene una gran


afinidad por el msculo liso perifrico. Es menos liposoluble que el
nifedipino por lo que tiene una vida media de 36 horas. Debido a su
vasoselectividad, prcticamente sin efecto inotrpico negativo, es bien
tolerado por los pacientes con angina estable y disfuncin ventricular
izquierda. La dosis utilizada normalmente es de 5 a 10 mg cada da.
Otros medicamentos para la angina

Este grupo es definido en la actualizacin de 2011 de las guas NICE de


manejo de angina estable como medicamentos de tercera lnea: ivabradina, nicorandil y ranolazina. La ivabradina est aprobada para el tratamiento de la angina estable en pacientes con ritmo sinusal en combinacin con beta- bloqueadores o cuando stos estn contraindicados. El
nicorandil est aprobado para la prevencin y tratamiento a largo plazo
de la angina, aunque no tiene aprobacin para uso en combinacin con
otros antianginosos. La ranolazina est aprobada en pacientes con pobre
control de los sntomas o intolerancia a antianginosos de primera lnea
como los beta- bloqueadores o los calcio-antagonistas.
El uso de estos medicamentos es definido as:
Si no hay tolerancia a los beta-bloqueadores y calcio-antagonistas o
ambos estn contraindicados, se podra considerar la monoterapia
con un nitrato de larga accin, ivabradina, nicorandil o ranolazina.
La decisin sobre qu medicamento elegir entre los anteriores depende de las comorbilidades y la tolerancia a los efectos secundarios.
En pacientes en quienes los sntomas no estn controlados con el uso
de beta-bloqueadores y/o calcio antagonistas se puede considerar
un nitrato de larga accin, ivabradina, nicorandil o ranolazina.
Ivabradina

La ivabradina genera un bloqueo selectivo y dependiente de la concentracin de la corriente If del nodo sino auricular, lo que produce una
disminucin de la pendiente de despolarizacin espontnea y de la ac243

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

tividad automtica y lleva a una disminucin de la frecuencia cardiaca,


sin modificar la velocidad de conduccin intracardaca o de la duracin
de los potenciales de accin. Este bloqueo slo es producido cuando el
canal se encuentra abierto (dependiente de voltaje) y cuando se incrementa la frecuencia cardaca. La ivabradina reduce la frecuencia cardiaca tanto en reposo como en ejercicio, sin modificar la presin arterial
y sin deteriorar la funcin ventricular. Es de eleccin en pacientes con
contraindicacin para beta-bloqueadores y/o calcio-antagonistas, o en
aquellos que a pesar de dosis mximas de estos medicamentos persistan
con frecuencias cardiacas por encima de 70 latidos por minuto. La dosis
inicial recomendada es de 5 mg cada 12 horas, la cual se puede incrementar al cabo de 4 semanas hasta 7.5 mg cada 12 horas. En pacientes
mayores de 75 aos se sugiere una dosis inicial de 2.5 mg 2 veces al
da. Pequeos ensayos de ivabradina como monoterapia versus atenolol o amlodipino demostraron un incremento similar en la tolerancia al
ejercicio y una reduccin similar de los episodios de angina. Cuando
se adiciona ivabradina a un beta- bloqueador (reporte de estudios con
atenolol) se genera un incremento en la tolerancia a la actividad fsica.
En el estudio BEAUTIFUL un subgrupo de pacientes que tenan angina
limitante present una reduccin del punto final primario (muerte cardiovascular y hospitalizacin por IAM o ICC) con el uso de ivabradina.
No hay evidencia del uso de ivabradina con calcio-antagonistas y el
fabricante no recomienda la asociacin con diltiazem o verapamilo.
Ranolazina

Es un derivado de la piperazina y fue aprobada en el ao 2006 en Estados Unidos para su uso en angina estable. Su mecanismo de accin es
desconocido pero una hiptesis sugiere que inhibe la corriente tarda
de sodio a nivel del miocito, generando una disminucin del sodio y el
calcio intracelulares; esto lleva a un aumento en el tiempo de relajacin
y a estabilidad inica de la membrana celular durante la isquemia. En
estudios animales preserva los niveles de adenosin trifosfato (ATP) en
tejido isqumico, mejora la contractilidad y reduce la extensin de la
injuria miocrdica irreversible. En tres estudios de ranolazina (CARISA,
ERICA y MERLIN-TIMI 36) se ha logrado demostrar una mejora de
la frecuencia y la duracin de los episodios de angina estable y de la
tolerancia al ejercicio. La vida media en cpsulas de liberacin continua
es aproximadamente de 7 horas y es metabolizada como primer paso a
nivel del citocromo p-450. Se debe iniciar a una dosis de 500 mg cada 12
horas, y llegar a un mximo de 2000 mg al da. Los efectos secundarios
ms comunes son nuseas, debilidad y constipacin.

244

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Nicorandil

Es un ster de nicotinamida y se cree que tiene un mecanismo dual: vasodilatacin a nivel arterial (coronarias y vascular perifrico) y venoso, por
medio de la apertura de canales de potasio sensibles a ATP y por liberacin
de nitratos. No hay evidencia que soporte que su uso lleve a una modificacin de la sobrevida o de los eventos cardiovasculares adversos mayores.
Ensayos clnicos pequeos como monoterapia versus diltiazem, amlodipino o propranolol demostraron tasas similares de reduccin de los sntomas.
Medicamentos en investigacin
Fasudil

Es un inhibidor de la rho kinasa (seal molecular intracelular que genera


vasoconstriccin). Ha demostrado en los estudios iniciales que produce
una mejora de la tolerancia a la isquemia desencadenada con el ejercicio.
Agentes metablicos

Los ms estudiados son trimetazidina y perhexilina, los cuales incrementan la eficacia del metabolismo cardaco por inhibicin de la oxidacin de
cidos grasos; esto se traduce en disminucin del consumo de oxgeno y
mejora de los sntomas asociados a enfermedad coronaria estable.
Alopurinol

Algunas investigaciones sugieren que los inhibidores de la xantina oxidasa podran reducir el consumo de oxgeno y por ende mejorar el desacoplamiento mecano-energtico en el miocardio. Los estudios que se estn
realizando han utilizados dosis altas de alopurinol (600 mg /da), con resultados promisorios a nivel de la tolerancia y la recurrencia de la angina.

Manejo mdico versus revascularizacin


Tratamiento mdico versus bypass coronario
Los ensayos aleatorizados de estrategias de tratamiento (bypass versus manejo mdico) incluyen estudios desde 1970 que sugieren que el
bypass coronario est asociado a mejora de la sobrevida en un promedio de 4 meses a 10 aos (95% IC 1.91 -6.61). Este beneficio est definido
en unos subgrupos que incluyen los pacientes con enfermedad de tres
vasos o tronco principal de la coronaria izquierda. Los ensayos tambin
confirman que el bypass tiene una mejora significativa en la calidad de
vida que puede persistir hasta por al menos 10 aos. Sin embargo, en
estos estudios la mayora de los pacientes no tena manejo con estatinas,
antiplaquetarios, IECAS ni beta-bloqueadores, por lo que los resultados
245

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

posiblemente no son vlidos para el manejo mdico actual y podran


estar sobreestimados en favor de la ciruga.

Tratamiento mdico versus intervencin percutnea


Los primeros ensayos clnicos de intervencin percutnea versus manejo mdico reclutaron pacientes que eran candidatos a cualquiera de las
dos estrategias; no demostraron un efecto benfico de la intervencin
percutnea en la sobrevida de los pacientes pero s una mejora de los
sntomas en comparacin con el manejo mdico. Grandes ensayos clnicos como el AVERT, el RITA-2 y el COURAGE tambin han reportado
mejora en la calidad de vida con la intervencin percutnea, pero sin
evidencia de mejora de la mortalidad. A su vez el tratamiento mdico
es ms costo-efectivo que la revascularizacin temprana en paciente con
angina estable, incluyendo aquellos con diabetes mellitus
El National Institute for Health and Clinical Excellence en su actualizacin
del 2011 concluye que los estudios que comparan manejo mdico versus
revascularizacin miocrdica tienen mltiples limitaciones. Sin embargo,
hay un subgrupo que tiene claro beneficio a largo plazo con la revascularizacin (tanto en la sobrevida como en el control de los sntomas), que
son los pacientes con angina estable y anatoma coronaria de alto riesgo
(enfermedad del tronco principal izquierdo o enfermedad de 3 vasos).
Las guas actuales recomiendan considerar la revascularizacin
(bypass coronario o intervencin percutnea) en pacientes con angina
estable de pobre control (empeoramiento de los sntomas o sntomas
severamente limitantes) a pesar de manejo mdico adecuado.
En el otro extremo tenemos los pacientes con angina estable que se controlan satisfactoriamente con manejo mdico en quienes se debe discutir:
La probabilidad de tener enfermedad de tres vasos o del tronco principal izquierdo.
El beneficio y el riesgo de la revascularizacin (edad y mltiples comorbilidades).
Mejora de la sobrevida.
Luego de discutir lo anterior se debe considerar la realizacin de pruebas
no invasivas para evaluar isquemia extensa o resultados que sugieran enfermedad de tres vasos o del tronco principal. Si estas pruebas cumplen
con lo anterior, se debe considerar la revascularizacin en pacientes con
angina estable con control de los sntomas si la arteriografa coronaria que
indica enfermedad del tronco principal o de tres vasos.
La eleccin del mtodo de revascularizacin se basar en:
El riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria.
La probabilidad de xito, incluidos factores como que las lesiones sean
tcnicamente adecuadas para angioplastia o para ciruga de bypass.
246

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

El riesgo de reestenosis u oclusin del injerto.


La posibilidad de revascularizacin completa.
La presencia de diabetes.
La experiencia del centro hospitalario en ciruga cardaca y en intervencionismo cardaco.
Las preferencias del paciente.

Las indicaciones de revascularizacin en angina estable se muestran en


la tabla 5 y las indicaciones de bypass coronario frente a intervencin
percutnea en la tabla 6. El manejo global de la angina crnica estable se
resume en la figura 1.
Tabla 5. Indicaciones para la revascularizacin en la angina estable.

Para el
pronstico

Para los
sntomas

Subgrupos de enfermedad coronaria


segn la anatoma
Tronco comn izquierdo > 50%c

Cualquier DA proximal > 50%

Enfermedad de 2 o 3 vasos con la funcin


del VI afectada
rea importante de isquemia probada (>
10% del VI)
nico vaso permeable restante con
estenosis > 50%
Enfermedad de 1 vaso sin afeccin
proximal de la DA y sin > 10% de
isquemia
Cualquier estenosis > 50% con angina
limitante o equivalente que no responde
a TMO
Disnea/ICC e isquemia/viabilidad en
> 10% del VI irrigado por arteria con
estenosis > 50%
Sin sntomas limitantes con TMO

III

IIa

III

Clasea Nivelb

DA: arteria descendente anterior; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; TMO: tratamiento mdico ptimo; VI: ventrculo izquierdo.
a Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia. c Con isquemia documentada o FFR
< 0,8 para estenosis con un dimetro angiogrfico de un 50-90%.
*Tomado de Gua de prctica clnica sobre revascularizacin miocrdica 2. edicin
corregida. 10 de mayo de 2011. Grupo de Trabajo de Revascularizacin Miocrdica de
la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).

247

Tabla 6. Indicaciones para la ciruga de revascularizacin coronaria frente a la intervencin coronaria percutnea, en pacientes estables con lesiones adecuadas para ambas
intervenciones y con un riesgo quirrgico estimado bajo.

Subgrupos de enfermedad coronaria


segn la anatoma
Enfermedad de 1 o 2 vasos: DA no proximal

A favor de
CABG
IIb C

A favor de
ICP
IC

Enfermedad de 1 o 2 vasos: DA proximal

IA

IIa B

Enfermedad de 3 vasos con lesiones simples,


revascularizacin funcional completa
alcanzable con ICP, puntaje SYNTAX 22

IA

IIa B

Enfermedad de 3 vasos con lesiones


complejas, revascularizacin completa no
alcanzable con ICP, puntaje SYNTAX > 22
Tronco comn izquierdo (aislado o
enfermedad de 1 vaso, ostium/tronco
medio)
Tronco comn izquierdo (aislado o
enfermedad de 1 vaso, bifurcacin distal)
Tronco comn izquierdo + enfermedad de
2 o 3 vasos, puntaje SYNTAX 32
Tronco comn izquierdo + enfermedad de
2 o 3 vasos, puntaje SYNTAX 33

IA

III A

IA

IIa B

IA

IIb B

IA

IIb B

IA

III B

CABG: ciruga de revascularizacin coronaria; DA: arteria descendente anterior; ICP:


intervencin coronaria percutnea.
* Tomado de Gua de prctica clnica sobre revascularizacin miocrdica 2. edicin
corregida. 10 de mayo de 2011. Grupo de Trabajo de Revascularizacin Miocrdica de
la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).

11 GUAS DE MANEJO DE LA ANGINA CRNICA ESTABLE

Tratamiento
inmediato

Nitratos de corta accin


Contraindicacin
Aspirina 100mg

Clopidogrel 75mg

Contraindicacin o intolerancia

Tratamiento
que mejora el
pronstico

Estatinas
Titulacin hasta alcanzar
colesterol ideal

Cambiar estatina a
Ezetimiba + dosis bajas
de estatinas

IECAS o ARA II

Beta-bloqueador con o
sin IAM previo
Beta-bloqueador o calcio-antagonistas
(NO hay control de los sntomas:
intentar ambos)
Contraindicados o no
tolerados

Tratamiento
que mejora
los sntomas

Monoterapia con:
Nitratos de larga
accin o
Ivabradina o
Nicorandil o
Ranolazina

NO control
de los
sntomas
Adicionar:
Nitratos de larga
accin o
Ivabradina o
Nicorandil o
Ranolazina

NO control
de los
sntomas
Considerar revascularizacin
PCI Vs CABG

Control adecuado de los


sntomas

Control adecuado de los


sntomas
Monitoreo y control
peridico

Figura 1. Algoritmo del tratamiento de la angina estable.

Lecturas recomendadas
Bonow R, Chambers C, Chan P, et al. ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASE/ASNC/
HFSA/ HRS/SCCM/ SCCT/SCMR/STS Appropriate Use Criteria for Diagnostic Catheterization. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 1995-2027.

249

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Levine G, Bates E, Blankenship J, et al. ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll
Cardiol. 2011; 58: 44-122.
Morrow D, Boden W. Stable Ischemic Heart Disease. En: Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby P, Braunwald E, (ed): Braunwalds Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine. 9th. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2012. p. 1210.
Timmis A, Henderson R, Antoniou S, et al. Stable Angina, Produced by the National Clinical Guidelines Centre at The Royal College of Physicians, London,
National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011; 1-468.
Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization
The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). European Heart Journal. 2010; 31: 2501-2555.

250

GUAS DE MANEJO DE LOS


SNDROMES CORONARIOS
AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

12

Cesar Hernndez, MD

La enfermedad coronaria aterosclertica y sus complicaciones son la


causa ms frecuente de muerte en los pases industrializados e incluso
en pases en desarrollo. La isquemia miocrdica es la principal manifestacin de la enfermedad coronaria aterosclertica, que va desde la angina estable hasta los sndromes coronarios agudos, incluyendo en este
espectro a la isquemia silente, la falla cardaca y la muerte sbita.
Los sndromes coronarios agudos se agrupan bsicamente en dos
entidades: la angina inestable y el infarto sin elevacin del segmento
ST (AI e IM sin ST), y con elevacin del segmento ST (IM con ST). Ambas constituyen un grupo heterogneo de pacientes que presentan manifestaciones clnicas diversas y un mecanismo fisiopatolgico comn.
A pesar de esto, slo se benefician de terapia de reperfusin con fibrinolticos los pacientes con infarto con elevacin del segmento ST en el
electrocardiograma inicial; esto se explica en los estudios angiogrficos
y de angioscopia coronaria, que muestran cmo la arteria responsable
del infarto est totalmente ocluida en el 100% de los pacientes con IM
con ST, pero permeable y con flujo, aunque con estenosis severa, en los
pacientes con IM sin ST.
Los pacientes que cursan con angina inestable e infarto sin elevacin
del segmento ST (AI e IM sin ST), requieren una evaluacin inicial del
riesgo de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto o angina
recurrente) para definir las pautas de tratamiento de acuerdo con la estratificacin del riesgo establecida.

Fisiopatologa: nuevos avances


Los nuevos conceptos fisiopatolgicos en AI e IM sin ST han sido la
identificacin del trombo no oclusivo y la presencia de embolismo de
material trombtico a la vasculatura distal, como componentes fundamentales en la fisiopatologa que agrupa a los sndromes coronarios
agudos sin elevacin del segmento ST, y que los diferencia del trombo
oclusivo de los sndromes coronarios agudos con elevacin del segmen251

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

to ST. De acuerdo con estos conceptos, el manejo de los pacientes con


AI e IM sin ST es:
La pasivacin de la placa aterosclertica complicada con agentes
antiplaquetarios como aspirina, inhibidores del receptor P2Y12 como
clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, o inhibidores de la glicoprotena
IIb/IIIa, agentes anticoagulantes como la heparina no fraccionada
(HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o el fondaparinux y medicamentos anti-isqumicos.
Establecer en forma simultnea al inicio de tratamiento farmacolgico,
la estratificacin del riesgo a corto plazo de eventos cardiovasculares
mayores como muerte, infarto y angina recurrente, para optar por
una estrategia invasiva temprana (coronariografa y revascularizacin
miocrdica percutnea o quirrgica) o un manejo conservador.

Cuadro clnico y estratificacin del riesgo


El dolor torcico es la segunda causa de consulta en los servicios de
urgencias de adultos. El 20% de los casos son causados por AI e IM sin
elevacin del ST, y el 5% por IM con elevacin del ST.
El cuadro clnico tpico de angina est caracterizado por dolor precordial opresivo irradiado a cuello, garganta, mandbula y hombro izquierdo o brazo, con o sin sntomas vagales. Mejora con el reposo y/o
nitroglicerina sublingual y es desencadenado por la actividad fsica o
estrs emocional. Este cuadro caracteriza la angina inestable, que tiene 3
formas clsicas de presentacin:
Angina en reposo, que consiste en episodios de angina en ausencia
de actividad fsica y frecuentemente prolongados (duracin mayor
de 20 minutos).
Angina de inicio reciente, que se presenta con esfuerzos mnimos, y
limita la actividad fsica ordinaria (Clase III de la Sociedad Canadiense de Cardiologa, CCS).
Angina incremental, consistente en un cuadro de angina que cambia
su patrn al aumentar la frecuencia, severidad y duracin de los episodios.
Adicional a estas presentaciones clsicas, existe un grupo de pacientes
en los cuales la presentacin es atpica, como los diabticos, ancianos
y las mujeres. En estos pacientes, el dolor precordial atpico, o sntomas como disnea, fatiga, sncope, dolor epigstrico y dolor en los hombros o el cuello, pueden ser la nica manifestacin de AI o IM sin ST.
Se requiere un ndice alto de sospecha para establecer el diagnstico,
generalmente apoyado en el electrocardiograma (ECG) y en marcadores bioqumicos (CK-MB y troponinas). El papel inicial del mdico de
urgencias en la evaluacin del paciente con dolor torcico y probable
sndrome coronario agudo, es realizar la estratificacin inicial en dos
252

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

grupos grandes de pacientes, de acuerdo con los hallazgos clnicos y


electrocardiogrficos:
Pacientes con infarto con elevacin del segmento ST, que requieren
terapia de reperfusin mecnica o farmacolgica.
Pacientes con cuadro clnico de angina y hallazgos electrocardiogrficos como elevacin transitoria del segmento ST, descenso del segmento ST, cambios de la onda T o electrocardiograma (ECG) normal,
eventos que se clasifican como angina inestable. En el caso de demostrarse lesin miocrdica por elevacin de marcadores enzimticos, se
clasifican como IM sin ST.
Una vez hecha esta diferenciacin, se debe realizar la estratificacin del
nivel de riesgo de muerte y eventos cardacos isqumicos no fatales en
los pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo sin elevacin
del ST. Para esto, el mdico cuenta con la historia clnica y el examen
fsico, as como con el ECG y los marcadores bioqumicos de dao miocrdico como CKMB y troponinas T o I, entre otros. El objetivo de la
estratificacin de riesgo es seleccionar entre los pacientes con dolor precordial y sospecha de sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST, aquellos cuyo cuadro es causado por enfermedad coronaria;
y en este grupo especfico, se debe establecer el riesgo a corto plazo de
complicaciones cardiovasculares mayores (muerte, infarto y angina recurrente) para definir el sitio ms conveniente para el tratamiento (unidad de cuidado intensivo o coronario, hospitalizacin general, etc.), el
tratamiento adecuado a seguir (uso de inhibidores de la glicoprotena
IIb/IIIa, HBPM, etc.) y la terapia invasiva temprana (arteriografa coronaria con revascularizacin percutnea o quirrgica).
Existen varios esquemas aprobados para realizar la estratificacin de
riesgo; adems de estos esquemas, se describirn las ayudas diagnsticas ms frecuentemente utilizadas:
1. Guas de la American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA). Estn basadas en la evidencia clnica y son ampliamente
utilizadas. Proponen evaluar inicialmente la probabilidad de que los
signos y sntomas representen un sndrome coronario agudo secundario a enfermedad coronaria, estableciendo niveles de probabilidad
de enfermedad coronaria alta, intermedia y baja (ver Tabla 1).
Para esta evaluacin utilizan la historia clnica, examen fsico, ECG
y los marcadores enzimticos de lesin miocrdica. Una vez determinada la probabilidad de enfermedad coronaria como causa de los
sntomas, se realiza la estratificacin de riesgo de eventos cardiovasculares mayores en riesgo alto, intermedio y bajo (ver Tabla 2), utilizando las variables antes descritas. As, definido el riesgo, se procede
a establecer las pautas de tratamiento.

253

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 1. Probabilidad de que los signos y sntomas representen un SCA secundario a


EAC (ACC/AHA).
Caracterstica

Alta Probabilidad
Cualquiera de los
siguientes

Probabilidad
Moderada
Cualquiera de las
siguientes, sin
caractersticas de
alto riesgo

Baja Probabilidad
Ausencia de caractersticas de alta o moderada probabilidad,
pero alguna de las
siguientes

Historia

Dolor o incomodidad precordial o


en brazo izquierdo como sntoma
principal, similar a
episodios previos de
angina.
Historia conocida de
EAC, incluyendo IM

Dolor o incomodidad precordial o


en brazo izquierdo
como sntoma principal
Edad >70 aos
Sexo masculino
Diabetes mellitus

Probables sntomas
isqumicos en ausencia de caractersticas de probabilidad
intermedia.
Uso reciente de cocana

Examen Fsico

I. mitral, transitoria, Enfermedad vascular Dolor torcico que


Hipotensin, diafo- extracardiaca
se reproduce con la
resis, edema pulmopalpacin
nar o crpitos.

EKG

Desviacin del ST 1
mm (nuevo) inversin de la T en mltiples derivaciones
precordiales.

Enzimas
cardiacas

Elevacin del TnI, Normal


TnT cardacas o CKMB

Ondas Q fijas.
Depresin del ST 0,5
a 1 mm o inversin
de la onda T mayor
de 1 mm

Onda T plana o Inversin de la onda T


en derivaciones con
R dominante.
EKG normal
Normal

2. Puntaje de riesgo TIMI. Es un mtodo simple de estratificacin de riesgo que utiliza siete variables independientes:
- Edad mayor de 65 aos.
- Ms de tres factores de riesgo coronario (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes
y ser fumador activo).
- Enfermedad coronaria conocida (evidencia de estenosis coronaria
> 50% en arteriografa coronaria previa).
- Ms de dos episodios de angina en las ltimas 24 horas.
- Uso de aspirina en los 7 ltimos das.
- Elevacin transitoria, o descenso del segmento ST en el ECG del
ingreso.
- Marcadores enzimticos de dao miocrdico elevados (CKMB y
troponina T o I). Cada variable da un puntaje de uno, para un
puntaje total de 7, si se llenan todas las caractersticas de riesgo. Con los resultados se establecen tres grupos de riesgo: bajo
254

Dolor en reposo prolongado (>20 minu- Dolor prolongado (>20minutos) resuelto,


tos) en el momento.
con probabilidad alta o moderada de EAC.
Angina en reposo (<20min) o mejorada
con descanso o NTG. Angina en la noche
Angina nueva o progresiva CF III o IV SCC
,con probabilidad alta o moderada de EAC,
sin episodios > 20min en reposo

Edema pulmonar (etiologa isqumica). Edad >70aos


Aparicin o intensificacin de un soplo
de Insuficiencia mitral, S o crpitos.
3
Hipotensin, bradicardia, taquicardia.
Edad >75 aos

Angina en reposo, con cambios dinmi- Cambios de la onda T.


Normal o sin cambios durante un episocos del ST >0.5 mm.
Ondas Q patolgicas o depresin en repo- dio de dolor torcico
BRIHH de novo
so del ST < de 1 mm en mltiples grupos
TV sostenida
de derivaciones (anterior, inferior y lateral)

Elevacin de CK-MB o troponinas T o I Elevacin leve de troponinas T o I(ie. Normal


(ie.TnT >0.1ng/dL)
>0.01 pero <0.1ng/dL)

Caractersticas
del dolor

Hallazgos
clnicos

EKG

Enzimas
cardacas

Incremento en la frecuencia, severidad y


duracin de la angina.
Angina de mnimos esfuerzos.
Angina de reciente inicio de 2 semanas a
2 meses antes de la presentacin.

Angina acelerada en las ultimas 48h

Historia

IM, CABG, ECV o enfermedad vascular


perifrica previos.
Uso previo de aspirina

Alto Riesgo
Riesgo Intermedio
Bajo Riesgo
(1 de las siguientes debe estar pre- (Sin caractersticas de alto riesgo, pero (sin caractersticas de riesgo bajo o
sente)
con 1 de las siguientes)
intermedio pero 1 de las siguientes)

Caracterstica

Tabla 2. Riesgo a corto plazo de muerte o IAM no fatal, en pacientes con angina inestable (ACC/AHA).

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

255

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

riesgo, de 0 a 2 puntos, con un 4.7% a 8.3% de riesgo a 14 das


de eventos como mortalidad total, infarto del miocardio y angina
severa recurrente que requiere revascularizacin; riesgo intermedio, de 3 a 4 puntos, con un 13.2% a 20% de riesgo de eventos; y
riesgo alto, de 5 a 7 puntos, con un 26.2% a 40.9% de riesgo de
eventos. El puntaje de riesgo TIMI ha permitido definir grupos
de riesgo alto e intermedio, que se benefician con terapias como
los inhibidores de la GP IIb/IIIa y la terapia invasiva temprana.
3. Clasificacin de Braunwald. Braunwald estableci en 1989 una clasificacin de la angina inestable basada en la historia clnica, presencia o ausencia de cambios electrocardiogrficos y la intensidad
de la terapia anti-isqumica (ver Tabla 3). A diferencia de los otros
sistemas de clasificacin de riesgo, la clasificacin de Braunwald establece diferencias entre la AI primaria (sin condicin extracardaca),
AI secundaria (con condicin extracardaca desencadenante) y la AI
durante las 2 primeras semanas del IM con ST. En su orden, las tres
categoras tienen un incremento progresivo del riesgo de eventos
cardiovasculares mayores como muerte, infarto y angina recurrente.
Esta clasificacin fue revisada y se le adicion el valor de troponina
al grupo IIIB; esto hace que el riesgo de infarto y muerte a 30 das en
el grupo IIIB troponina positivo sea del 20%, y que en el IIIB troponina negativo, sea de menos del 2%.
4. Puntaje de Riesgo GRACE. Fue desarrollado en el registro GRACE
(Global Registry of Acute Coronary Events) y posteriormente validado en las cohortes del GRACE y el GUSTO IIb. Este puntaje de riesgo
incluye variables clnicas, de laboratorio y ECG como: edad, historia
previa de infarto del miocardio o falla cardiaca congestiva, frecuencia cardaca y presin arterial sistlica al ingreso, creatinina srica,
clase Killip, depresin del segmento ST, intervencionismo coronario
durante la hospitalizacin y biomarcadores cardacos elevados, que
definen 3 categoras de riesgo (bajo, intermedio y alto), que permiten
predecir la mortalidad al alta y a 6 meses y definir las estrategias de
manejo (Tabla 4). El puntaje de riesgo GRACE se puede obtener de:
www.outcomes-umassmed.org/grace.
5. Estratificacin de riesgo basado en ECG y marcadores bioqumicos. El ECG
debe ser obtenido en los primeros 10 minutos del ingreso del paciente al servicio de urgencias con dolor torcico. La evaluacin del
electrocardiograma permite establecer la probabilidad de que los
sntomas sean secundarios a enfermedad coronaria, y por lo tanto
los riesgos de eventos cardiovasculares sean mayores. Segn los hallazgos del ECG, la probabilidad de enfermedad coronaria se puede
definir en los siguientes grupos:
- Alta probabilidad de enfermedad coronaria
~ Elevacin o depresin del segmento ST 1 mm.
256

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

Tabla 3. Clasificacin de Braunwald, de la angina inestable e IM sin ST.

Grupos
Severidad

Circunstancias
asociadas

Definicin

Mortalidad o
IAM a 1 ao

Clase I

Angina de inicio reciente o 7.30%


aumento en la cantidad de
episodios

Clase II

Angina en reposo, pero sin 10.30%


angina en las ltimas 48
horas

Clase III

Episodios de angina en 10.80%


reposo, en las ltimas 48
horas.

A (secunda- Existen condiciones extra- 14.10%


ria)
cardacas que exacerban
los episodios anginosos
(anemia, hipoxemia, etc.)
B (primaria)

No existen factores extra- 8.50%


cardacos que precipiten los
efectos anginosos

C (Post-in- Angina en las 2 semanas si- 18.50%


farto)
guientes a un IM con ST.
Tratamiento

Electrocardiograma

Troponinas

Sin tratamiento previo para


enfermedad coronaria

Con tratamiento previo para


enfermedad coronaria

Episodios isqumicos. a pesar de tratamiento ptimo


para AI

Negativo

No se presentan cambios en
EKG durante los episodios
de angina

Positivo

Cambios del ST u onda T


asociados con los episodios
de angina

Negativo

Negativo

<2%

Positivo

Positivo

20%

Inversin simtrica y profunda de la onda T (> de 2 mm),


en mltiples derivaciones precordiales (se asocia con lesin
proximal de la arteria descendente anterior).
257

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 4. Mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses de acuerdo a las categoras de riesgo


del Puntaje GRACE.

Categora de riesgo Puntaje de riesgo GRACE % Mortalidad hospitalaria


Bajo

108

<1

Intermedio

109-140

1-3

Alto

>140

>3

Categora de riesgo Puntaje de riesgo GRACE % Mortalidad hospitalaria


Bajo

88

<3

Intermedio

89-118

3-8

Alto

>118

>8

Cambios dinmicos del ST-T (cambios del segmento ST con


1 mm de elevacin o depresin, o inversin de las ondas T que
se resuelve cuando ceden los sntomas). Estos cambios estn
asociados con una posibilidad 3 a 6 veces mayor de muerte e
isquemia en reposo o inducida en la prueba de esfuerzo.
- Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria
~ Depresin del segmento ST 0,5 mm y menor de 1 mm.
~ Inversin de la onda T 1mm, en derivaciones con ondas R
dominantes.
~ Cambios no especficos del ST-T (inversin de la onda T
1mm, desviacin leve del ST o aplanamiento de la onda T).
~ Ondas T hiperagudas (ms del 50% de la onda R).
- Baja probabilidad de enfermedad coronaria
~ Cambios inespecficos de la onda T (aplanamiento).
~ Cambios inespecficos del segmento ST
~ ECG normal.
Son hallazgos de alto riesgo en el ECG el ritmo de marcapasos, el
patrn de hipertrofia ventricular izquierda y el bloqueo de rama izquierda del haz de His, ya que crean dificultad en la interpretacin
de los hallazgos del ECG, y llevan a que el diagnstico y tratamiento
del sndrome coronario agudo sea tardo. Otros hallazgos son, la elevacin y descenso del segmento ST, y de riesgo menor la inversin
simtrica, aislada y mayor de 2 mm de la onda T.
Los hallazgos de bajo riesgo son los trastornos inespecficos del segmento ST y onda T, y el ECG normal. El ECG debe ser interpretado
en conjunto con el cuadro clnico, el examen fsico y los resultados de
los marcadores enzimticos de dao miocrdico (CK-MB y troponinas), para establecer una diferencia entre AI e IM sin ST, y permitir
una estratificacin del riesgo.

258

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

Marcadores bioqumicos de dao miocrdico


Los marcadores de dao miocrdico que tendremos en cuenta son la
CK total, su fraccin MB y las troponinas sricas T I. La CK total y su
fraccin MB se deben realizar cada 6 a 8 horas durante 24 a 36 horas,
para establecer la presencia de dao (necrosis) miocrdico, y as definir
los pacientes que cursan con IM sin ST. Se debe recordar que la elevacin de la CK total y MB se inicia a las 6 horas de establecida la necrosis
miocrdica, lo que equivale a decir desde el punto de vista clnico, 6
horas despus del episodio de angina tpica de ms de 20 minutos de
duracin (ver tabla 5). Las troponinas T I posibilitan el diagnstico de
un 30% ms de infartos pequeos (usualmente por embolismo distal
de material trombtico) que la CK-MB, pues son ms sensibles y especficas. Adems de su mayor sensibilidad para identificar este grupo de
alto riesgo, las troponinas permiten tomar decisiones teraputicas, ya
que los pacientes con troponinas positivas son los que ms se benefician
del uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa y del manejo invasivo
temprano. Adems dan informacin del riesgo y el pronstico: cuando
se miden cualitativamente, su positividad se asocia con mayor mortalidad; cuando se miden cuantitativamente, su aumento es proporcional al
riesgo (a mayor valor de troponinas, mayor mortalidad). Se recomienda
realizar una toma de troponinas al ingreso, y si resulta normal, repetirla
con intervalos de 6 a 12 horas por 2 a 3 tomas, para descartar o confirmar
la presencia de dao miocrdico (ver Figura 1).
Tabla 5. Biomarcadores de dao miocrdico.
Especificidad
cardaca

Efecto por
falla renal

Inicio de
deteccin

Duracin de
la elevacin

CK total

No

No

4 a 8 horas

24 horas

CK-MB

++

Si

4 horas

36 a 48 horas

Troponina I

+++

Si

4 a 6 horas

7 a 10 das*

Troponina T

+++

Si

4 a 6 horas

10 a 14 das *

Mioglobina

No

Si

1 a 3 horas

18 a 24 horas

*No son tiles para el diagnstico de reinfarto.

En los pacientes con falla renal crnica (IRC), especialmente en dilisis, se han encontrado elevaciones de las troponinas, ms de la T que
de la I, que han sido interpretadas clsicamente como falsos positivos.
Al interpretar los resultados de la troponinas en pacientes con IRC en
dilisis, se debe tener en cuenta que puede existir una elevacin crnica hasta en un 60% de los pacientes, de causa multifactorial: cambios
metablicos por la dilisis, hipertensin con HVI, disfuncin endotelial,
259

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

otras etiologas como pericarditis, embolismo pulmonar o falla cardaca,


que hacen necesario tener un valor basal de troponina (T o I), para poder
interpretar el valor en el momento que se sospecha un SCA, o hacer una
determinacin seriada (en 12 y 24 horas) para definir si el paciente tiene
un episodio agudo. La FDA recomienda la troponina T para la evaluacin de pacientes con IRC en dilisis con sospecha de SCA, teniendo un
valor de referencia basal para comparacin. Al igual que en la poblacin
general, la elevacin de la troponina srica se asocia a mayor mortalidad
y eventos cardiovasculares mayores.
Creatinina srica

La falla renal ha sido asociada con un posible resultado adverso. Los pacientes con baja depuracin de creatinina tienen ms caractersticas de
alto riesgo y peor resultado a corto y largo plazo. Aun as, la estrategia
invasiva temprana (arteriografa coronaria y revascularizacin quirrgica o percutnea) tuvo mejor resultado clnico que el manejo conservador, aunque present mayores tasas de sangrado. Es necesario anotar
que al administrar HBPM e inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa tipo
tirofibn y eptifibatide se debe ajustar la dosis, pues son excretados por
va renal.

Figura 1. Tiempo de elevacin de enzimas cardacas pos infarto o lesin miocrdica.

260

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

Con los anteriores esquemas de evaluacin y estratificacin de riesgo,


los pacientes son clasificados inicialmente en 4 grupos: diagnsticos no
cardacos, angina estable crnica, SCA (Sndrome coronario agudo) posible y SCA definido, y posteriormente ser agrupados en alto, intermedio y bajo riesgo, y de acuerdo con este nivel, definir las estrategias de
manejo farmacolgico y el manejo invasivo temprano. La estratificacin
de riesgo debe establecerse con la historia clnica, el examen fsico, el
ECG y los marcadores bioqumicos: CK-MB y troponinas, que son confiables, fcilmente disponibles, tienen bajo costo y dan la informacin
necesaria (ver algoritmo).

Tratamiento
Los cuatro componentes del tratamiento de los pacientes con AI e IM sin
ST son los siguientes (ver figura 2):
Terapia anti-isqumica.
Terapia anticoagulante y anti-plaquetaria.
Tratamiento invasivo temprano (arteriografa coronaria temprana y
revascularizacin).
Manejo a largo plazo.

Figura 2. Disminucin de riesgo con diferentes tratamientos en AI e IM sin ST.

261

262
ECG no Dx
Biomarcadores neg.
en la fase inicial

Manejo MD ptimo
Evaluar isquemia
no invasiva
ambulatoria

Manejo de acuerdo
al Dx:
TEP, neumona etc.

Angina recurrente.
Seguimiento
enzimtico positivo
SCA confirmado

Positivo:
SCA confirmado

Hospitalizar
Manejo MD SCA ptimo.
Manejo invasivo de acuerdo a
estratificacin de riesgo.

Cambios ST o T
Isquemia en curso
Biomarcadores (+)
Inestabilidad hemodinmica

No elevacin ST

Elevacin ST

Terapia de reperfusin:
Trombolisis o angioplastia
primaria

SCA definido

Algoritmo de evaluacin y manejo de pacientes con sospecha de SCA (ACC/AHA). SCA: Sndrome coronario agudo, DX: Diagnstico ECG: Electrocardiograma, TEP: trombo embolismo pulmonar,Tn: troponina, MD: mdico, Biomarcadores: TnT o I y CK-MB

Seguimiento ambulatorio

Prueba negativa para isquemia:


SCA bajo riesgo

Prueba de esfuerzo con imagen:


Eco de estrs.
MD nuclear

No nuevos episodios
angina
Seguimiento
enzimtico negativo

Observe 12 h, desde inicio de sntomas


Seguimiento enzimtico TnT o I o CK-MB

SCA posible

Angina estable

Dx no cardiaco

Sntomas sugestivos de SCA

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

Terapia anti-isqumica
Todos los pacientes con sospecha de AI e IM sin ST deben ser hospitalizados en unidades de cuidado intensivo o coronario que tengan capacidad de monitoreo continuo de signos vitales, electrocardiograma
y saturacin de oxgeno, para lograr la deteccin de arritmias graves
tales como taquicardia ventricular y/o fibrilacin ventricular, que son
las causas de muerte prevenible ms frecuentes. Adems es necesario
monitorizar cambios en el ST y otros trastornos del ritmo, que indiquen
isquemia en curso y requieran tratamiento especfico. El monitoreo de
la saturacin de oxgeno permite definir el grupo de pacientes que requiere oxgeno suplementario, ya que no se recomienda su uso rutinario
en los pacientes con AI e IM sin ST, a no ser que la saturacin de oxgeno sea igual o menor del 90%, presenten cianosis o signos de dificultad
respiratoria. En la fase inicial de evaluacin y estratificacin de riesgo
se deben implementar otras medidas que disminuyen el consumo de
oxgeno miocrdico, como son el reposo absoluto, el uso de laxantes y la
sedacin con benzodiazepinas.
La terapia anti-isqumica incluye la utilizacin de nitratos, inicialmente sublinguales y luego intravenosos (IV); beta-bloqueadores, IV
y luego orales; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECAS), analgsicos como la morfina, y en algunos casos, calcio-antagonistas no dihidropidnicos.
Nitratos

La nitroglicerina (NTG) y los nitratos en general son vasodilatadores


dependientes del endotelio, con efecto predominante en el lecho venoso (lo que disminuye en forma importante la precarga), y menor efecto
vasodilatador en el lecho arterial (post-carga). La nitroglicerina tiene
efecto vasodilatador directo en arterias coronarias normales o aterosclerticas y aun en pequeos vasos, incrementa la circulacin colateral
y tiene efecto antiagregante plaquetario. Por su efecto vasodilatador,
produce aumento de la frecuencia cardaca en forma refleja por lo que
se recomienda, siempre que no est contraindicado, el uso concomitante
de beta-bloqueadores.
La vasodilatacin que produce la nitroglicerina es exagerada y prolongada si es concomitante con el uso del sildenafil o cualquier inhibidor de la fosfodiesterasa 5. Por esto el empleo de nitroglicerina dentro
de las primeras 24 horas del uso de un inhibidor de la fosfodiestersa 5,
como el sildenafil puede producir hipotensin severa e incluso la muerte, y est contraindicado su uso.
Dosis: Iniciar con nitratos sublinguales (dosis de 5 mg) y repetir segn respuesta hasta un total de 3 dosis. En caso de persistir la angina,
263

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

iniciar nitroglicerina IV a 10 mcg/min, e incrementar 10 mcg/min cada


3 a 5 min segn respuesta, hasta obtener mejora de los sntomas, hasta
que se produzca hipotensin o hasta llegar a 200 mcg/min como dosis
techo. Despus de 24 horas sin sntomas se debe pasar a un rgimen
oral, dosificando 12 horas sin el medicamento, para evitar el fenmeno
de tolerancia. Para realizar el cambio de NTG IV a oral se debe disminuir la infusin en forma lenta, ya que la suspensin brusca se asocia
con episodios de angina con cambios electrocardiogrficos.
Los efectos adversos ms frecuentes de la nitroglicerina son la cefalea
e hipotensin.
La nitroglicerina no puede ser utilizada en pacientes con presin sistlica igual o menor a 90 mmHg, bradicardia severa (menor a 50 LPM),
taquicardia (mayor a 100 LPM) o infarto del ventrculo derecho.
Morfina

Tiene efecto analgsico, ansioltico y hemodinmico favorable (venodilatacin y disminucin de la frecuencia cardaca y presin sistlica).
Puede producir hipotensin, especialmente en pacientes depletados de
volumen; nuseas y vmito en un 20% de los pacientes, y depresin
respiratoria. La morfina est indicada cuando la angina no mejora en
forma rpida con el uso de nitroglicerina, durante episodios recurrentes
de angina a pesar del uso de NTG en infusin, o en presencia de edema
pulmonar o agitacin. La dosis vara de 1 a 5 mg IV. La sobredosis de
morfina con depresin respiratoria o compromiso hemodinmico puede ser manejada con naloxona 0.4 a 2.0 mg IV.
La morfina debe usarse con precaucin en pacientes con sndromes
coronarios agudos (SCA) sin ST, en especial si tienen compromiso hemodinmico, ya que los efectos adversos como hipotensin, bradicardia
y depresin respiratoria, son ms frecuentes y pueden llevar a un incremento en la mortalidad inicial.
Beta-bloqueadores

Los beta-bloqueadores son la piedra angular de la terapia anti-isqumica en los pacientes con AI e IM sin ST.
La accin de los beta-bloqueadores est dada por el bloqueo competitivo del efecto de las catecolaminas en el receptor B1 de la membrana
celular del msculo cardaco. Los principales efectos son la disminucin de la contractilidad, actividad del nodo sinusal y la conduccin del
nodo auriculoventricular (AV), que finalmente disminuyen el consumo
de oxgeno miocrdico e incrementan la duracin de la distole y el flujo
sanguneo coronario y colateral.
264

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

Los beta-bloqueadores deben usarse lo ms temprano posible en los


pacientes con AI e IM sin ST, en ausencia de las siguientes contraindicaciones: inestabilidad hemodinmica, bradicardia sinusal severa con
frecuencia cardaca menor de 50 lpm, hipotensin (presin sistlica menor de 90 mmHg), bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado e
intervalo PR mayor de 240 ms, bloqueo AV de segundo y tercer grado
en ausencia de marcapasos funcionante e historia de asma. Deben usarse con precaucin en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica severa y en aquellos con compromiso severo de la funcin sistlica o signos de bajo gasto.
Los beta-bloqueadores ms utilizados son el metoprolol, atenolol,
propranolol, esmolol (accin ultracorta) y el carvedilol. En general se
pueden utilizar todos los beta-bloqueadores que no tengan actividad
simpaticomimtica intrnseca, especialmente los B1 selectivos.
El metoprolol se usa inicialmente IV, a dosis de 5 mg en un perodo 1
a 2 minutos; se puede repetir cada 5 min hasta una dosis total de 15 mg,
hasta obtener el control de los sntomas o hasta lograr una frecuencia
cardaca entre 50 y 60 lpm. Despus de 15 minutos de la ltima dosis
IV, se inicia va oral a una dosis de 25 a 50 mg cada 6 a 8 horas. En
pacientes con inestabilidad hemodinmica o presencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, se puede utilizar el esmolol, por ser un
beta-bloqueador de accin ultracorta cuyo efecto se revierte en forma rpida al ser suspendido. La dosis es un bolo inicial de 0.5 mg/kg en 2 a 5
min, y luego una infusin continua de 0,1 mg/kg/min con incrementos
de 0.05 mg/kg/min cada 10 a 15 minutos, segn respuesta y tolerancia
del paciente.
La dosis oral del beta-bloqueador utilizado (metoprolol, atenolol, carvedilol, etc.) debe ser titulada hasta lograr una frecuencia cardaca de 50
a 60 lpm, y mantenerse como terapia a largo plazo en todos los pacientes
con enfermedad coronaria conocida.
En caso de haber contraindicaciones para el uso de beta-bloqueadores por presentarse historia de asma bronquial o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, existe la alternativa de los calcio-antagonistas no
dihidropiridnicos tipo verapamilo o diltiazem. Las recomendaciones
para el uso de calcioantagonistas son las siguientes:
Los dihidropiridnicos de corta accin como la nifedipina, no deben
ser usados en pacientes con enfermedad coronaria, por el incremento
de los efectos adversos y la mortalidad.
Los agentes dihidropiridnicos de accin programada (nifedipina de
larga accin) pueden ser utilizados siempre y cuando el paciente est
adecuadamente betabloqueado (FC de 50 a 60 lpm), y en ausencia de
disfuncin ventricular izquierda.
El verapamilo y el diltiazem pueden ser utilizados en pacientes con
AI e IM sin ST que tengan contraindicacin absoluta para el uso de
265

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

beta-bloqueadores o cuando no se obtenga una adecuada respuesta


con el beta-bloqueador, siempre y cuando no existan signos de disfuncin ventricular izquierda, ya que se incrementa la mortalidad.
En caso de requerir un medicamento adicional para el control de la
presin arterial, el amlodipino es til incluso en presencia de disfuncin ventricular izquierda.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS)

Han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con IM asociado


con disfuncin ventricular izquierda. Su uso en pacientes con AI e IM
sin ST, se recomienda en los pacientes diabticos, en aquellos hipertensos no controlados con beta-bloqueadores o nitratos y en los pacientes
con disfuncin ventricular izquierda (FE menor de 0.4). En caso de intolerancia a los IECAS, se puede utilizar un inhibidor del receptor de la
Angiotensina-2.
Terapia antiplaquetaria
En la terapia antiplaquetaria nos referiremos a tres tipos diferentes de
medicamentos:
1. El inhibidor de la ciclo oxigenasa: la aspirina.
2. Los inhibidores del receptor P2Y12: tienopiridnicos como el clopidogrel y el prasugrel, y no tienopiridnicos como el ticagrelor.
3. Los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.
Medicamentos que ejercen su efecto durante la activacin y agregacin
plaquetaria, con mecanismos de accin diversos.
Inhibidor de la ciclooxigenasa: aspirina

La aspirina es un potente bloqueador de la agregacin plaquetaria inducida por el cido araquidnico, al inhibir en forma irreversible la enzima ciclooxigenasa, que interviene en el paso de cido araquidnico a
prostaglandina H2 y finalmente a tromboxano A2, un potente agregante
plaquetario y vasoconstrictor.
Es la piedra angular de la terapia antiplaquetaria en pacientes con AI
e IM sin ST; debe ser administrada lo ms pronto posible en pacientes
con sospecha de este sndrome coronario, a no ser que exista contraindicacin absoluta para su uso como alergia, sangrado activo, hemofilia,
hemorragia retiniana activa, sangrado gastrointestinal o genitourinario.
La dosis inicial es de 160 a 325 mg y debe administrarse masticada, sin
cubierta entrica, para una rpida absorcin. Para los pacientes que la
tomaban previamente debe continuarse a una dosis de 100 mg al da.
La dosis de ASA en pacientes con SCA ha sido evaluada recientemente en el estudio CURRENT OASIS-7 en donde se compar un esquema
266

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

de dosis alta (300 a 325 mg) con uno de dosis baja (75-100 mg) en 25.806
pacientes con SCA referidos para manejo invasivo, encontrando que no
existen diferencias en cuanto a eficacia y seguridad entre ambas dosis,
lo que permite seguir recomendando como dosis de mantenimiento en
pacientes con SCA de 75 a 100 mg al da.
La dosis recomendada de aspirina para manejo a largo plazo oscila
entre 80 y 100 mg al da, ya que dosis mayores a 100 mg se asocian con
ms episodios de sangrado, sin beneficio clnico, y el efecto antiagregante de la aspirina encuentra su meseta en los 80 mg.
Inhibidores del receptor P2Y12

Los inhibidores del receptor P2Y12 de la plaqueta se clasifican en:


1. Tienopiridnicos: son prodrogas, antagonistas irreversibles del receptor P2Y12, clasificados en:
- Primera generacin: Ticlopidina
- Segunda generacin: Clopidogrel
- Tercera generacin: Prasugrel
2. Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridnicos: no requieren activacin, son reversibles y son los siguientes:
- Ticagrelor, para uso oral
- Cangrelor, para uso venoso
- Elinogrel, para uso tanto oral como venoso.
Tienopiridinas

El clopidogrel reemplaz a la ticlopidina hace ms de 10 aos en el manejo de los pacientes con enfermedad aterosclertica, en especial en la AI,
el IM sin ST y en el intervencionismo coronario percutneo (ICP), pues
tiene un mejor perfil de seguridad, igual o mayor efectividad y un efecto
antiagregante plaquetario ms rpido cuando se administra en bolo.
El clopidogrel inhibe en forma irreversible el receptor del ADP, P2Y12,
necesario en los procesos de activacin del receptor plaquetario GP IIb/
IIIa y la estabilidad del macroagregado plaquetario. El efecto antiagregante plaquetario del clopidogrel es tardo en relacin al de la aspirina;
encuentra su pico entre 4 a 7 das despus de su administracin. Un bolo
oral de 300 mg inhibe la activacin, agregacin plaquetaria y la adhesin
a la superficie de colgeno en 6 horas, intervalo que se acorta a 2 horas
cuando se da un bolo de 600 mg, especialmente cuando se suministra
con aspirina. Al igual que la aspirina y por ser un inhibidor irreversible
de la agregacin plaquetaria a travs del receptor del ADP, su efecto es
prolongado. Por esta razn se requiere esperar 7 das la presencia de un
nuevo depsito plaquetario para que pierda su efecto.
Con base en los resultados de estos estudios clnicos, y adicional a la
aspirina y la terapia anticoagulante, independientemente del nivel de
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GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

riesgo se recomienda utilizar el clopidogrel en todos los pacientes con


sospecha de AI e IM sin ST, teniendo en cuenta las siguientes condiciones, que definen el momento de suministrar el clopidogrel:
1. En los pacientes en los que se conoce la anatoma coronaria, y no son
candidatos a revascularizacin miocrdica quirrgica.
2. En los que se planea tratamiento conservador exclusivamente. En estos pacientes la dosis bolo recomendada es de 300 mg y continuar 75
mg al da durante un ao.
3. En la sala de cateterismo, antes de la intervencin coronaria percutnea; puede utilizarse de manera conjunta con los inhibidores de
la GP IIb/IIa en pacientes de alto riesgo (Vg. trombos angiogrficamente visibles o troponinas positivas) sin incrementar las tasas de
sangrado. En los pacientes que se les va a realizar ICP con stent se
recomienda dar una dosis bolo inicial de 600 mg por un efecto ms
rpido, en 2 horas (idealmente antes de la intervencin), y continuar
75 mg al da durante un ao.
4. En pacientes alrgicos a la aspirina, como terapia antiagregante plaquetaria, con dosis bolo de 300 mg y continuar 75 mg al da de manera indefinida.
El uso concomitante con aspirina incrementa los riesgos de sangrado
mayor y menor, especialmente en los pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica quirrgica. Por lo tanto, si el paciente va a ser programado para revascularizacin miocrdica quirrgica, se debe suspender
el uso del clopidogrel al menos 5 das antes de la ciruga.
Una vez iniciado, se recomienda el tratamiento con clopidogrel durante
un ao, segn el perodo de seguimiento de los estudios CURE y CREDO.
En pacientes con mltiples factores de riesgo, especialmente diabticos,
con enfermedad coronaria difusa o con revascularizacin incompleta, se
puede individualizar la terapia y administrar en forma indefinida el clopidogrel ms aspirina, como terapia antiplaquetaria a largo plazo.
El prasugrel es una tienopiridina de tercera generacin que ha sido
recientemente aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) y
la Union Europea, para el tratamiento de pacientes con SCA con y sin
elevacin del segmento ST, y que al igual que el clopidogrel es una prodroga que debe ser activada por el citocromo P450, e inhibe de manera
irreversible el receptor P2Y12 de la plaqueta. Sin embargo, debido a que
no sufre hidrlisis por estearasas y solo requiere de un paso en su activacin, se genera una mayor concentracin de su metabolito activo y por
ende mayor potencia en su efecto, que es al menos 10 veces mayor que el
del clopidogrel. Esta mayor potencia hace que tenga menor variabilidad
interindividual y un inicio de accin ms rpido que el clopidogrel, ya
que los niveles del metabolito activo se detectan despus de 30 minutos de ser administrado, con efecto antiagregante plaquetario mximo a
268

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

los 60 min. El prasugrel fue evaluado en el TRITON-TIMI 38, en 13.608


pacientes con SCA con y sin ST en terapia estndar, vs. el clopidogrel.
La dosis de prasugrel utilizada fue 60 mg en bolo y luego 10 mg al da
durante 6 a 15 meses, vs clopidogrel 300 mg en bolo y luego 75 mg al da.
En este estudio el prasugrel demostr ser superior al clopidogrel en el
punto compuesto de muerte cardiovascular, IM y ECV, a expensas del
IM, pero con incremento significativo de las tasas de sangrado mayor y
menor. Debido al incremento de las tasas de sangrado con el prasugrel,
se realiz un anlisis adicional llamado el beneficio clnico neto, que
consisti en realizar un balance del riesgo (sangrado fatal) y el beneficio
(punto compuesto de muerte cardiovascular, IM y ECV), persistiendo
el beneficio del prasugrel vs. clopidogrel en el manejo de los SCA. Sin
embargo, en los pacientes con peso menor a 60 kg, mayores de 75 aos
o con historia de ICT o ECV, no solo no haba beneficio, si no que podra
existir un mayor riesgo con su uso. Por lo tanto, en estos tres grupos de
pacientes no se recomienda la utilizacin de prasugrel.
Las recomendaciones actuales del uso de prasugrel en en pacientes
con SCA sin elevacin del ST son:
1. Debido al incremento en las tasas de sangrado, las guas Europeas
han recomendado la utilizacin del prasugrel con un grado de recomendacin IIa y un nivel de evidencia B, y no se recomienda su uso
rutinario en pacientes con peso menor a 60 kg y mayores de 75 aos y
se encuentra contraindicado en pacientes con historia de ICT o ECV.
2. Debido a la mayor potencia del prasugrel, los diabticos y aquellos
con historia de trombosis del stent o no respondedores al clopidogrel
pudieran tener un beneficio al utilizarlo, teniendo precaucin especialmente a largo plazo por el incremento en las tasas de sangrado,
aunque en los diabticos no se document incremento en el sangrado
cuando se compar con el clopidogrel.
3. La dosis recomendada del prasugrel es de 60 mg en bolo y luego 10
mg/da durante un ao.
4. Finalmente, en caso de que el paciente tomando prasugrel deba ser
sometido a una ciruga mayor como CABG, se debe esperar al menos
7 das despus de suspender el prasugrel para realizar la ciruga.
Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridnicos
Ticagrelor

El ticagrelor es una modificacin del ATP y es un antagonista no tienopiridnico, directo y reversible, del receptor P2Y12 de la plaqueta, que
no requiere conversin heptica para su accin y es estable a la degradacin enzimtica. Es absorbido de manera rpida y adquiere su efecto
antiagregante mximo a las 2 horas de ser administrado, con una vida
media de 6 a 12 horas. Por ser un antagonista reversible y por su vida
269

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

media corta, debe ser suministrado cada 12 horas. Fue evaluado en el


estudio PLATO en 18.624 pacientes con SCA con y sin ST en terapia estndar vs clopidogrel. Lo importante de este estudio es que los pacientes
en tratamiento con ticagrelor no solo tuvieron disminucin significativa del punto compuesto de muerte de causa vascular, IM y ECV, sino
tambin de los puntos finales muerte de causa vascular y muerte de
cualquier causa frente al clopidogrel, sin incremento de las tasas de sangrado mayor relacionadas con ciruga de revascularizacin miocrdica
(CABG) o transfusin, pero si con incremento de las tasas de sangrado
mayor no relacionadas con CABG. Otros efectos adversos reportados
con el ticagrelor son:
Incremento de la creatinina srica y del cido rico, sin significado
clnico aparente
Mayor incidencia de disnea de causa no clara, pero que incrementa
las tasas de suspensin del ticagrelor vs. clopidogrel.
Mayor frecuencia de pausas sinusales, bradicardia sinusal y bloqueo
aurculo-ventricular en la primera semana de tratamiento, pero no
hubo diferencia con el clopidogrel despus de 30 das de tratamiento.
Las recomendaciones actuales del uso del ticagrelor en pacientes con
SCA sin elevacin del ST son:
1. El ticagrelor fue aprobado en el 2010 por la Unin Europea y recientemente por la FDA para el uso en pacientes con AI e IM sin ST, con
un grado de recomendacin I y un nivel de evidencia B; an no ha
sido aprobado en ICP con stent que no sea un SCA. La dosis recomendada de ticagrelor es de 180 mg en bolo y continuar con 90 mg
cada 12 horas, durante un ao.
2. En caso de ciruga mayor o CABG el ticagrelor debe ser suspendido
5 das antes de realizacin de la ciruga, ya que a pesar de ser reversible, la recuperacin de la agregabilidad plaquetaria es progresiva
y solo se obtiene un nivel seguro para realizar la ciruga 72 horas
despus de suspendido el medicamento.
Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa

Los inhibidores del receptor de la glicoprotena IIb/IIIa actan en la fase


final de la agregacin plaquetaria, y son los antiagregantes plaquetarios
ms potentes que se conocen. Comercialmente existen tres inhibidores
de la GP IIb/IIIa: un anticuerpo monoclonal (abciximab) y dos molculas pequeas (tirofibn y eptifibatide). Las diferencias bsicas estn en
su mecanismo de accin, ya que el abciximab se une e inhibe el receptor
de la GP IIb/IIIa con muy poco abciximab libre en el plasma, pero se
redistribuye de plaqueta a plaqueta de tal forma que se ha documentado abxicimab unido a las plaquetas hasta por 3 semanas despus de
270

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

administrarlo. Para antagonizar su efecto, se requiere transfundir la suficiente cantidad de plaquetas para disminuir el bloqueo de la GP IIb/
IIIa en un 50%, y lograr efectos hemostticos. Las molculas pequeas
(eptifibatide y tirofibn), tienen alta afinidad por la GP IIb/IIIa y la inhiben de manera competitiva, con altos niveles plasmticos de ambas
molculas, contrario a lo que ocurre con el abciximab. Para lograr un
nivel hemosttico (50% de agregacin plaquetaria), se requiere esperar
4 horas para que sean metabolizados y excretados va renal.
La recomendacin actual para el uso de los inhibidores de la GP IIb/
IlIa en pacientes con AI e IM sin ST se dirige a los pacientes de alto riesgo (troponinas positivas y caractersticas de alto riesgo de las guas del
ACC/AHA) (ver Tabla 2) que van a ser sometidos a arteriografa e intervencionismo coronario (angioplastia coronaria con stent) en la sala de
cateterismo cardaco, de acuerdo a caractersticas angiogrficas de alto
riesgo como la presencia de lesiones complejas o con trombo angiogrficamente visible, fenmeno de no reflujo, o a criterio del intervencionista, especialmente en los pacientes sometidos a angioplastia coronaria
con implantacin de stent que no estn adecuadamente premedicados
con ASA y/o inhibidor del receptor P2Y12 antes de la intervencin.
De acuerdo con los resultados del estudio GUSTO IV ACS, en los
pacientes en quienes el intervencionismo percutneo no est indicado,
pero que son de alto riesgo y necesitan el uso del inhibidor, pueden
usarse las molculas pequeas como tirofibn o eptifibatide, pero no el
abciximab. El abciximab es til en los pacientes a quienes se les realiza
intervencionismo coronario (angioplastia coronaria con stent).
El uso de los inhibidores de la GP IIb/IIIa no es efectivo ni est indicado en pacientes de bajo riesgo, en los que tienen troponinas negativas
o en los que la arteriografa coronaria no est planeada.
La dosis recomendada de abciximab es un bolo de 0.25 mg/kg y un
mantenimiento de 10 mcg/min, durante un perodo de 12 horas. No se
recomienda el uso por un perodo mayor de 12 horas ni para manejo
mdico en pacientes con SCA, debido a un incremento en la mortalidad.
La dosis de tirofibn en pacientes con SCA en manejo mdico es de
0.4 mcg/kg/min por 30 minutos y luego 0.1 mcg/kg/min, siempre
de manera concomitante con heparina no fraccionada. Durante ICP
(intervencin coronaria percutnea), la dosis bolo recomendada es de
0.25 mcg/kg y luego 0.1 mcg/kg/min durante un perodo de 24 a 48
horas.
La dosis recomendada de eptifibatide es un bolo de 180 mcg/kg con
un segundo bolo igual a los 10 minutos y mantenimiento con infusin a
2 mcg/kg/min durante 24, mximo 72 horas.

271

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Terapia anticoagulante
Heparina no fraccionada

La heparina no fraccionada (HNF) ejerce su efecto anticoagulante al


unirse a la antitrombina y producir un cambio en su configuracin,
que la convierte en un inhibidor rpido de la trombina (factor IIa), del
factor IXa y del factor Xa. La heparina es un compuesto heterogneo,
conformado por molculas con peso molecular entre 300 y 300.000 Da.
La heparina es inactivada o modificada por protenas plasmticas como
el factor plaquetario 4, el factor de von Willebrand y la vitronectina, las
plaquetas, la fibrina y las superficies vasculares, lo que hace que su efecto anticoagulante sea errtico, con poca biodisponibilidad, y necesite ser
monitorizado con el TPTa frecuentemente.
Se recomienda el uso de la HNF en los pacientes con AI e IM sin ST,
administrada en dosis ajustadas al peso, as: dosis bolo de 60 a 70 U/
kg de peso, seguida por una infusin de 12 U/kg/hora, con control de
PTTa a las 6 horas de iniciada la infusin, para mantener un PTTa entre
50 y 70 segundos. Es necesario hacer controles posteriores de PTTa debido a la variabilidad del efecto anticoagulante de la HNF. La duracin
del tratamiento no ha sido definida, pero oscila entre 2 y 5 das.
Los efectos adversos de la HNF son el sangrado (2% de sangrado mayor) y la trombocitopenia. La trombocitopenia leve ocurre en un 10% a
20% de los pacientes que reciben HNF y es severa en un 1% a 2% de los
casos. Tpicamente aparece entre el da 4 a 14 del tratamiento, y usualmente el conteo plaquetario se recupera al suspender la infusin. Una
rara complicacin es la trombocitopenia inmune inducida por HNF asociada con fenmenos trombticos, que requiere la suspensin inmediata
de la HNF y el uso de un inhibidor directo de la trombina (vg. lepirudina) para el tratamiento de los fenmenos trombticos.
Heparinas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se obtienen por la despolimerizacin qumica o enzimtica de las cadenas de polisacridos de
la HNF, para lograr un compuesto ms homogneo, con un peso molecular entre 4.200 y 6.000 Da. Las HBPM tienen un efecto de inhibicin
mayor sobre el factor Xa, y la relacin del efecto sobre el factor Xa/factor
IIa vara de 1.9 a 3.8 entre las diferentes molculas disponibles.
Las HBPM tienen varias ventajas en relacin con la HNF:
Tienen una vida media de 4 horas (la vida media plasmtica de la
HNF es de un hora), lo que permite administrarlas cada 12 horas.
Tienen una respuesta ms predecible y no requieren monitorizacin,
debido a que no son neutralizadas por protenas plasmticas.

272

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

Pueden actuar en un medio rico en plaquetas, debido a que se unen


al factor Xa de la plaqueta.
La trombocitopenia inducida por heparina es menos frecuente con
las HBPM.

La nadroparina y la dalteparina no han demostrado un beneficio clnico


superior a la HNF en el manejo de pacientes con AI e IM sin ST. La
enoxaparina es la nica HBPM que demostrado algn beneficio sobre la
HNF en el manejo de los SCA sin ST, pero no se recomienda su uso en
pacientes con depuracin de creatinina menor de 30 ml/min..
Inhibidores directos de la trombina

Su prototipo es la hirudina, que se une en forma directa a la trombina


en una relacin 1:1 en dos sitios diferentes, y la inhibe en forma irreversible. Actan tanto en la trombina libre como en la unida al trombo, y
tienen una respuesta anticoagulante predecible y estable.
La hirudina slo est recomendada para el tratamiento de pacientes
con trombocitopenia severa inmune inducida por heparina y asociada
con trombosis.
La bivalidurina es un inhibidor directo de trombina, bivalente y de
corta accin y por lo tanto de uso intravenoso, que ha sido evaluado en
el estudio ACUITY en pacientes con AI e IM sin ST, comparado con la
HNF y la enoxaparina, con y sin inhibidores de la GP IIb/IIIa. A pesar
de haber demostrado un beneficio clnico marginal en este grupo de pacientes, por una disminucin significativa de las tasas de sangrado mayor vs. HNF con inhibidor de la GP IIb/IIIa, sin diferencia en las tasas
de eventos isqumicos (siempre y cuando en el grupo de bivalidurina
se suministre clopidogrel 300 mg 6 horas antes de la ICP), su alto costo
hace su uso poco prctico en nuestro medio.
Fondaparinux

El fondaparinux es un anlogo sinttico de la secuencia del pentasacrido, que une las heparinas con la antitrombina y ejerce su efecto anticoagulante. Por ser una molcula pequea solo tiene efecto en el factor
X, y no con la trombina. Tiene excelente biodisponibilidad despus de
la administracin subcutnea (SC) con una vida media de 17 horas, lo
que permite una dosificacin cada 24 horas. En caso de complicaciones
hemorrgicas, su efecto anticoagulante no es revertido por el sulfato de
protamina.
El fondaparinux resulta en una alternativa en el manejo de pacientes con SCA sin ST, especialmente debido a las bajas tasas de sangrado
en relacin con la enoxaparina. Sin embargo, se debe tener precaucin
durante los procedimientos de intervencionismo coronario percutneo,
273

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

en los cuales se debe utilizar HNF a una dosis de 50 a 60 U/kg. IV. La


dosis recomendada es 2,5 mg SC al da, y por tener excrecin renal no se
recomienda en pacientes con falla renal crnica con valor de creatinina
srica mayor de 2,5 mg%.
Con los resultados de estos estudios clnicos del manejo de la AI e IM
sin ST, se pueden hacer las siguientes recomendaciones:
1. En pacientes con AI e IM sin ST de riesgo alto o intermedio (ver Tabla
2), o con cambios del segmento ST o marcadores de dao miocrdico positivo, a los que se les va a realizar manejo invasivo temprano
consistente en coronariografa y revascularizacin, se recomienda
como terapia anticoagulante la HNF a una dosis bolo de 60 Und/
kg e infusin de 12 Und/kg/hora. Por ser una terapia de bajo costo
y menor riesgo de sangrado mayor y menor, la HNF es preferible a
la enoxaparina. En caso de usar enoxaparina en pacientes menores
de 75 aos y en ausencia de falla renal, se debe administrar un bolo
inicial de 30 mg IV y continuar 1mg/kg SC cada 12 horas; y si se
realiza intervencin coronaria percutnea no se requiere bolo adicional si se realiza dentro de las 8 horas de la ltima dosis SC; si se
realiza despus de 8 horas de la ltima dosis, se debe administrar un
bolo adicional intravenoso de 0.3 mg/kg de peso. La bivalidurina en
infusin est indicada en este grupo de pacientes con un grado de
recomendacin I y nivel de evidencia B, pero debido a su costo y no
disponibilidad, no se usa en nuestro medio.
2. En pacientes con AI e IM sin ST (menores de 75 aos y en ausencia de
falla renal) que van a ser sometidos a manejo conservador, aun con
troponinas positivas, o en los que se ha optado por diferir la coronariografa por ms de 48 horas, se puede utilizar como terapia anticoagulante la enoxaparina, con un bolo inicial de 30 mg IV y continuar
con 1 mg/kg de peso subcutneo (SC) cada 12 horas o fondaparinux
2,5 mg SC al da, pudindose utilizar el fondaparinux en mayores de
75 aos. El fondaparinux puede preferirse en los pacientes con alto
riesgo de sangrado.
3. En pacientes de alto riesgo con AI e IM sin ST tratados con inhibidores de la GP IIb/IIIa tipo eptifibatide o tirofibn tanto la enoxaparina
como la HNF pueden ser utilizadas como terapia anticoagulante segura y eficaz. En el caso del eptifibatide, se prefiere la enoxaparina.
Se recomienda disminuir la dosis, tanto de la HNF como de la enoxaparina, en el caso de la enoxaparina a una dosis de 0,75 mg/kg SC
cada 12 horas.
4. Al usar la enoxaparina se deben ajustar las dosis en pacientes ancianos y con compromiso de la funcin renal. Se recomienda de manera
emprica, en los mayores de 75 aos no usar bolo inicial y disminuir
la dosis a 0.75 mg/kg SC cada 12 horas, y en los pacientes con depuracin de creatinina menor de 30 ml/min disminuir la dosificacin a
1 mg/kg de peso SC cada 24 horas.
274

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

5. Debido a que los pacientes con SCA sin elevacin del ST son referidos a centros de cuarto nivel con enoxaparina o HNF ya iniciadas,
se recomienda continuar con el tratamiento iniciado a las dosis indicadas previamente, ya que el cambio de tratamiento se asocia con
incremento de las complicaciones, tanto de infarto y muerte, como
de complicaciones hemorrgicas.
6. En caso de utilizar fondaparinux se debe tener en cuenta usar HNF
durante el intervencionismo coronario, por las altas tasas de trombosis
del catter gua si se usa fondaparinux como el nico anticoagulante.
7. El tiempo del tratamiento recomendado con anticoagulantes en AI
e IM sin ST es de 48 horas para la HNF y 8 das para la enoxaparina
y el fondaparinux, o hasta la ICP con stent no complicada o hasta el
alta del paciente.
8. En los pacientes que van a ser sometidos a CABG se recomienda el
uso de HNF antes de la ciruga; en caso de utilizar enoxaparina se
debe suspender de 12 a 24 horas antes de la ciruga y el fondaparinux
24 horas antes.
Terapia invasiva temprana vs. manejo conservador
En el manejo de los pacientes con AI e IM sin ST existen dos estrategias
de manejo, adems de la terapia farmacolgica descrita. Estas son la invasiva temprana: coronariografa temprana y revascularizacin percutnea o quirrgica segn hallazgos, y el manejo conservador: coronariografa slo si est indicada y revascularizacin percutnea o quirrgica
si hay falla con el manejo mdico. Los pacientes con manejo invasivo
temprano pueden dividirse a su vez en 2 grupos: manejo invasivo temprano, es decir coronariografa e ICP en la primeras 24 horas despus
de iniciado el manejo, o un manejo invasivo retardado, despus de 36
horas de iniciado el tratamiento.
La terapia invasiva temprana (coronariografa y revascularizacin percutnea o quirrgica) esta indicada en pacientes de riesgo alto o intermedio segn el puntaje de riesgo TIMI o GRACE, o por la presencia de
troponinas positivas o cambios del ST, es el manejo de eleccin despus
de iniciado el tratamiento con anticoagulacin, antiagregacin plaquetaria dual y terapia antiisqumica.
El momento de realizar la coronariografia es en las primeras 12 a 24
horas una vez iniciada la terapia antiisqumica y antitrombtica en pacientes de alto riesgo, y en los pacientes de no alto riesgo se considera
razonable realizarlo en las primeras 24 horas, pero el beneficio de esta
estrategia invasiva muy temprana no estn tan clara como en los de alto
riesgo.
Son caractersticas de alto riesgo, y se deben considerar para manejo
invasivo temprano, idealmente entre 12 a 24 horas despus de la admisin, las siguientes:
275

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Angina recurrente en reposo o con bajo nivel de ejercicio en presencia de adecuada terapia antiisqumica, especialmente cuando se asocia con cambios dinmicos del segmento ST.
Troponinas T I elevadas.
Depresin del segmento ST nueva o probablemente nueva y pacientes con dificultad para evaluar adecuadamente el segmento ST.
Angina o isquemia recurrente, con signos de falla cardaca como galope por S3, edema pulmonar o insuficiencia mitral.
Caractersticas de alto riesgo en test no invasivos.
Compromiso de la funcin sistlica (fraccin de eyeccin menor de
40%).
Inestabilidad hemodinmica.
Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
Angioplastia coronaria en los 6 meses previos.
Historia de revascularizacin miocrdica quirrgica.
Angina inestable postinfarto.
Pacientes con diabetes mellitus.

Los pacientes de bajo riesgo (ver Tabla 2 y puntaje de riesgo TIMI o


GRACE) deben recibir terapia antiisqumica, aspirina y clopidogrel.
Adems es necesario evaluar las causas extracardacas de angina secundaria tales como fiebre, anemia, arritmias, hipertensin, embolismo
pulmonar no reconocido, tirotoxicosis e hipoxemia, y corregirlas. En
caso de que no exista una causa secundaria de la angina, y el paciente contine en bajo riesgo, debe hacerse una evaluacin con algn test
no invasivo como la prueba de esfuerzo con o sin imagen, segn las
caractersticas del paciente. Si la prueba de esfuerzo es positiva con caractersticas de alto riesgo, se debe realizar coronariografa de manera
inmediata. La coronariografa se har a criterio mdico en caso de que la
prueba de esfuerzo no presente caractersticas de alto riesgo.
Las principales caractersticas de bajo riesgo son:
Ausencia de angina recurrente durante la hospitalizacin.
ECG sin cambios significativos del segmento ST u onda T.
Marcadores de dao miocrdico como troponinas y CK-MB negativos, en 2 a 3 muestras evaluadas en un perodo mnimo de 12 horas.
Ver algoritmo de evaluacin y manejo de pacientes con sntomas sugestivos de SCA, para definir luego segn las caractersticas riesgo de los
pacientes manejo conservador o invasivo.
Manejo a largo plazo
Una vez manejado el episodio agudo, todos los pacientes con AI e IM
sin ST deben ser sometidos a un programa de prevencin secundaria
que incluye:
276

12 GUAS DE MANEJO DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL ST

Dieta y peso ptimo.


Programa de ejercicio regular.
Control de factores de riesgo como hipertensin, diabetes mellitus,
hipercolesterolemia y tabaquismo.
Deteccin de diabetes no reconocida previamente.
Manejo mdico, con aspirina 100 mg al da en forma indefinida, betabloqueadores y clopidogrel formulados en forma individualizada,
estatinas, y en caso de compromiso de la funcin sistlica, IECAS o
ARA- 2.
Inicio de terapia con estatinas desde la fase hospitalaria antes del alta,
con evaluaciones ambulatorias peridicas del perfil lipdico para lograr obtener un valor de LDL al menos menor a 100 mg/dl, segn las
recomendaciones del ATP III y en los pacientes de alto riesgo obtener
un valor de LDL menor a 70 mg/dl. Es una recomendacin clase 1
con un nivel de evidencia A. En pacientes con valores bajos de HDL
(< 40 mg/dL) y triglicridos > 200mg/dl se debe considerar manejo
adicional con fibratos o niacina para obtener un nivel de colesterol no
HDL menor a 130mg/dl.

Lecturas recomendadas
Antiplatelet Trial lists Collaboration. Collaborative overview of randomised trails
of antiplatelet Therapy- I: prevention of death, myocardial infarction, and
stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.
BMJ.1994; 309: 81-106.
Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E y cols. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary sndromes.
The task Force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation
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277

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

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278

INFARTO AGUDO DEL


MIOCARDIO CON ELEVACIN
DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

13

Diego Velsquez, MD

Definicin
Prdida de clulas musculares cardacas (necrosis) debido a isquemia
prolongada, en la mayora de los casos causada a su vez por una trombosis coronaria aguda sobreimpuesta en una placa aterosclertica.

Presentacin clnica
Dolor

Generalmente de caracterstica visceral (opresivo, aplastante, compresivo).


Prolongado (> 20 minutos y usualmente de varias horas).
No responde a la administracin de nitroglicerina.
Usualmente severo.
Localizacin retroesternal, precordial, torcico anterior, epigstrico o
inter-escapular
Irradiacin al lado cubital de uno o ambos MMSS, hombros, maxilar
inferior o cuello.

Sntomas asociados

Nuseas y vmito.
Diarrea o urgencia para defecar.
Sntomas de falla VI.
Debilidad, mareo, sncope o muerte sbita.
Palpitaciones.
Diaforesis fra.
Sensacin de angustia o de muerte.

Presentacin atpica o infarto silencioso


Hasta un 20% de los casos. Ms frecuente en ancianos, diabticos, mujeres y en infartos perioperatorios.
279

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Examen fsico

Puede ser normal


En disfuncin ventricular izquierda puede haber taquicardia, estertores
pulmonares, taquipnea y un tercer ruido cardaco (ritmo de galope).
La presencia de un soplo de insuficiencia mitral sugiere disfuncin isqumica o ruptura de msculo papilar, o remodelamiento ventricular.
En infarto inferior con compromiso del ventrculo derecho puede
haber aumento del pulso venoso yugular, signo de Kussmaul (incremento de la presin venosa yugular con la inspiracin) y un tercer
ruido cardaco derecho, usualmente sin evidencia de falla cardaca
izquierda y con una sensibilidad exquisita a los nitratos y a la hipovolemia.
En disfuncin ventricular izquierda masiva asociada a shock cardiognico puede haber hipotensin, diaforesis, piel fra y viscosa, frialdad distal, palidez, oliguria y confusin mental.

Diagnstico diferencial

Pericarditis aguda.
Tromboembolismo pulmonar.
Diseccin de aorta.
Trastornos gastrointestinales (espasmo esofgico, gastritis, lcera
pptica, colecistitis aguda).
Costocondritis (sndrome de Tietze).

Criterios diagnsticos

280

Cuadro de dolor torcico de tipo isqumico > 20 minutos de duracin.


Cambios tpicos en ECG nico o seriado.
- El ECG es el examen ms til para el diagnstico de STEMI y para
diferenciar entre infarto con elevacin del ST (STEMI) e infarto
sin elevacin del ST (NSTEMI).
- Esencial para definir la estrategia aguda de manejo (terapia de
reperfusin).
- Los criterios en el ECG para administrar terapia de reperfusin son:
~ Elevacin del ST 0.1 mV en dos o ms derivaciones contiguas ( 0.2 mV en V1 a V3).
~ BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.
Elevacin y cada en los marcadores cardacos sricos
- Usualmente no son importantes para el diagnstico inicial en el servicio de urgencias, a no ser que la presentacin sea tarda ( 6 horas).
- Los ms tiles son las troponinas cardacas T (cTnT) e I (cTnI) y
la CK-MB. En la actualidad se prefieren las troponinas por su
mayor sensibilidad y especificidad.

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Trastornos segmentarios de contractilidad en la ecocardiografa

Aunque no diferencian entre isquemia aguda y necrosis antigua, su


ausencia excluye isquemia aguda mayor
til cuando el diagnstico de STEMI es incierto
Ayuda a excluir otras causas de dolor torcico (ej: diseccin artica,
pericarditis aguda con derrame, tromboembolismo pulmonar)

Objetivos del manejo inicial del STEMI


Cuando se sospecha un STEMI hay cuatro objetivos inmediatos en el
manejo:
Identificacin rpida de una elevacin significativa del segmento ST
o de un BRIHH nuevo en el ECG.
- Identifica los pacientes que se beneficiarn de la terapia de reperfusin (PCI primaria o fibrinolisis), que es el tratamiento especfico inmediato y fundamental del STEMI.
- El tiempo puerta-a-ECG debe ser lo ms corto posible (meta: <10
minutos), al igual que los tiempos para las terapias de reperfusin
(metas: tiempo puerta-a-dilatacin < 90 minutos y puerta-a-aguja
< 30 minutos).
Estabilizacin de la hemodinmica.
- La volemia y la presencia de falla VI pueden estimarse en alguna
medida con el examen fsico.
- Si el paciente est hipertenso, puede beneficiarse de la administracin de NTG y beta-bloqueadores.
- En STEMI de cara inferior, la presencia de hipotensin sin congestin pulmonar sugiere compromiso del VD y es indicacin
para la administracin de lquidos IV (y contraindicacin para
administracin de nitratos).
- Los pacientes en shock deben ser llevados a coronariografa y revascularizacin urgentes (considere remisin).
Mejora del dolor.
- Usualmente se obtiene con la administracin de O2, NTG y morfina.
Limitacin de la extensin del dao miocrdico disminuyendo las
demandas miocrdicas de O2 y aumentando la perfusin miocrdica.
- Las demandas miocrdicas de O2 se disminuyen con la sedacin,
el manejo del dolor y la administracin de NTG y betabloqueadores por va IV, siempre que la PA y la FC lo permitan.
- Para aumentar la perfusin miocrdica se utilizan anticoagulantes (heparina no fraccionada, enoxaparina o fondaparinux),
antiagregantes plaquetarios (ASA, clopidogrel) y terapia de reperfusin.
En lo posible, estos cuatro objetivos deben alcanzarse casi simultneamente (ver Tabla 1).
281

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 1. Medidas iniciales de diagnstico y manejo del STEMI.

MEDIDAS DIAGNSTICAS INICIALES


Inicie monitoreo ECG continuo y toma automtica de PA y FC.
Obtenga HC dirigida (criterios de STEMI y exclusiones para reperfusin)
Inicie lquidos IV y obtenga muestra para marcadores cardacos sricos (CK
total y MB y/o troponinas), pero no espere resultados para decidir reperfusin. Obtenga adems muestras para hematologa, ionograma (incluya
magnesio), creatinina, glicemia y perfil lipdico completo.
Tome ECG de 12 derivaciones (en los primeros 10 minutos del ingreso). Si
el STEMI es de cara inferior, tome adicionalmente precordiales derechas.
Tome Rx trax PA y lateral (preferiblemente de pie).
Todas las medidas anteriores se deben realizar de manera casi simultnea. Recuerde: El tiempo es miocardio.
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO INICIAL
ASA 150-325 mg (sin cubierta entrica, masticada y tragada) inmediatamente, a menos que exista contraindicacin (alergia al ASA, lcera pptica activa) + clopidogrel (ver Tabla 6).
NITROGLICERINA
Puede intentarse inicialmente sublingual, como test para espasmo reversible.
Posteriormente iniciar infusin IV a 5-10 g/min, titulando segn repuesta del dolor, PA y FC.
Contraindicada en:
PA sistlica <90 mmHg o FC <50 lpm.
Tener precaucin (o no utilizarla) en STEMI inferior con compromiso
del VD (cercirese de mantener la precarga con lquidos IV).
OXGENO (usualmente por cnula nasal), principalmente si:
Signos de congestin pulmonar.
Saturacin arterial de O2 <90%.
ANALGESIA ADECUADA: morfina 4-8 mg IV con dosis adicionales de 2 mg,
a intervalos de 5-15 minutos
MEDIDAS ESPECFICAS DE TRATAMIENTO
TERAPIA DE REPERFUSIN: considrela inmediatamente en los pacientes
que cumplan los criterios diagnsticos, no tengan contraindicaciones y lleguen en las primeras 12 horas de evolucin (o luego de las 12 horas si
persiste evidencia de isquemia en curso).
PCI PRIMARIA
De eleccin en instituciones que tengan grupo experimentado y disponibilidad de sala.
Meta ideal tiempo puerta-a-dilatacin: <90 min (en cualquier caso
<2 horas)
Contraindicacin relativa: creatinina >3.0 (considere fibrinolisis).
En pacientes que ingresan en shock cardiognico, con bypass previo,
con contraindicaciones para fibrinolisis, con alto riesgo (STEMI anterior, STEMI previo, diabetes, hipotensin y/o taquicardia al ingreso) o
presentacin atpica/duda diagnstica: considere remisin inmediata,
principalmente si tiene un centro con disponibilidad de PCI a poca
distancia, que implicara un retardo (puerta-a-dilatacin) (puerta-aaguja) <1 hora.

282

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Tabla 1. Medidas iniciales de diagnstico y manejo del STEMI. (Continuacin)

FIBRINOLISIS
Considrela en instituciones sin disponibilidad de PCI si no hay contraindicaciones (ver Tabla 4).
Meta ideal tiempo puerta-a-aguja: <30 minutos.
TERAPIA ANTITROMBTICA COADYUVANTE
ASA + clopidogrel (o prasugrel en PCI primaria) (ver Tabla 6)
Antitrombnico (ver Tabla 7)
OTRAS TERAPIAS ADJUNTAS
BETA-BLOQUEADORES: especialmente si hay taquicardia (en ausencia
de falla cardaca), HTA o dolor persistente a pesar de los opiceos.
IECAS: en las primeras 24 horas, luego de que se ha completado la terapia de reperfusin, cuando la PA se ha estabilizado y en ausencia de
contraindicaciones.

Adaptado de: Van de Werf F, Bax J, Betriu A y cols. Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force
on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945; y Antman EM, Anbe
DT, Amstrong PW y cols. ACC/AHA guidelines for the management of patients with
ST-elevation myocardial myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee
to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial
Infarction). Circulation 2004;110:e82-e293.

Estratificacin temprana del riesgo


La estratificacin temprana del riesgo permite estimar el beneficio potencial de un tratamiento determinado (relacin riesgo/beneficio). Al
ingreso, la presencia de ciertas variables clnicas, electrocardiogrficas y
de laboratorio sugieren un riesgo incrementado que puede justificar un
tratamiento ms agresivo:
Edad avanzada.
Sexo femenino.
Diabetes mellitus o hiperglicemia de estrs.
Infarto previo (principalmente si produjo disfuncin VI significativa).
Revascularizacin previa.
Recuento de glbulos blancos >15.000/L.
Protena C reactiva aumentada en las primeras 6 horas del STEMI.
Troponinas cardacas aumentadas al ingreso.
Ciertas caractersticas del ECG: BRIHH nuevo, BRDHH, STEMI anterior, distorsin de la porcin terminal del QRS, bloqueo AV avanzado, fibrilacin auricular.
Signos de falla cardaca o shock cardiognico al ingreso (que incluyen taquicardia e hipotensin).
283

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Clasificacin de Killip segn el examen fsico del ingreso (ver Tabla 2).

Tabla 2. Pronstico al ingreso segn la Clase Killip.


Clase Killip
I
II
III
IV

No ICC
Estertores <50% campos (S3 s o no)
Estertores >50% campos (EAP)
Shock cardiognico

Mortalidad hospitalaria
6%
17%
38%
81%

Adaptado de: Brilakis ES, Reeder GS, Gersh BJ. Modern management of acute myocardial infarction. Curr Probl Cardiol 2003;28:1-132

Manejo del dolor y la ansiedad


La mejora del dolor es importante porque el mismo se asocia con activacin simptica, lo que produce vasoconstriccin y aumento de la carga de trabajo del corazn.
De eleccin: opiceos (ej: morfina).
- Dosis: 4-8 mg IV iniciales con bolos adicionales de 2 mg c/5-15
minutos hasta que el dolor mejore.
- Efectos secundarios: nuseas, vmito, hipotensin, bradicardia y
depresin respiratoria.
- Las nuseas y el vmito responden a los antiemticos.
- La hipotensin y bradicardia responden a la atropina.
- La depresin respiratoria responde a naloxona.
La administracin adicional de NTG y beta-bloqueadores es efectiva
para el manejo del dolor.
Oxgeno:
- Administrarlo inicialmente por cnula nasal o mscara a 2-4 l/
min, principalmente si la SaO2 es <90% o si hay signos de falla
cardaca o shock.
- Luego de las 2-3 horas iniciales su administracin depender del
estado clnico del paciente.
Ansiedad:
- Es frecuente como respuesta al dolor y a las circunstancias que
rodean al STEMI.
- Reforzar la confianza del paciente y si persiste muy ansioso podra ser apropiado administrar un ansioltico, aunque generalmente los opiceos son suficientes.

Medidas especficas de tratamiento: terapia de reperfusin (ver


Tabla 3).
Su justificacin se basa en dos observaciones:
284

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Tabla 3. Recomendaciones para terapia de reperfusin.


RECOMENDACIONES
La terapia de reperfusin est indicada en los pacientes con cuadro
de dolor torcico de <12 horas de evolucin y elevacin del ST o
BRIHH presumiblemente nuevo
La terapia de reperfusin debe considerarse si hay evidencia clnica
y/o ECG de isquemia en curso aun s, segn el paciente, los sntomas
comenzaron >12 horas antes.
La reperfusin con PCI puede considerarse en pacientes estables
que se presentan >12 a 24 horas luego del inicio de los sntomas
PCI de una arteria totalmente ocluda luego de 24 horas del inicio de
los sntomas en pacientes estables sin signos de isquemia
PCI primaria
Tratamiento preferido si es realizado por personal experimentado
tan pronto como sea posible luego del primer contacto mdico
Tiempo desde el primer contacto mdico al inflado con baln
debe ser <2 horas en cualquier caso y <90 minutos en los pacientes que se presentan tempranamente (primeras 2 horas)
Indicada en pacientes con shock y con contraindicaciones para fibrinolisis sin importar el retardo para su implementacin
Terapia antiplaquetaria adjunta
Aspirina
NSAID e inhibidores COX-2 selectivos
Dosis de carga de clopidogrel
(o dosis de carga de prasugrel de 60 mg)
Antagonistas de la GPIIb/IIIa
Abxicimab
Tirofibn
Eptifibatide
Terapia antitrombnica adjunta
Heparina: bolo IV de 100 U/kg (60 U/kg si se utilizan inhibidores IIb/IIIa) y dosis adicionales para mantener ACT de
250-350 seg (200-250 seg si se utilizan inhibidores IIb/IIIa);
suspender al final del procedimiento.
Bivalirudina: bolo IV de 0.75 mg/kg e infusin de 1.75 mg/
kg; suspender al final del procedimiento
Fondaparinux
Dispositivos adjuntos
Aspiracin de trombos
PCI de rescate
Luego de fibrinolisis fallida en infartos grandes, si se realiza en las
primeras 12 horas del inicio de los sntomas
Terapia fibrinoltica
En ausencia de contraindicaciones (Tabla 5) y si no se puede realizar
PCI primaria dentro del tiempo recomendado
Se debe administrar preferiblemente un fibrinoltico selectivo por
la fibrina

Clase

Nivel de
evidencia

IIa

IIb

III

III
I
I
IIa
IIb
IIb
I

B
C
B
A
B
C
C

IIa

III

IIa

IIa

285

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 3. Recomendaciones para terapia de reperfusin (Continuacin)


Sin embargo, en ltima instancia, la eleccin del fibrinoltico depender de una evaluacin del riesgo/beneficio, la disponibilidad
y el costo.
En pacientes con presentacin tarda (>4 horas) usar preferiblemente un fibrinoltico selectivo (para las dosis ver Tabla 4).
Inicio pre-hospitalario de terapia fibrinoltica
Readministracin de un fibrinoltico no inmunognico si hay evidencia de reoclusin y no hay disponibilidad de PCI.
Terapia antiplaquetaria adjunta
ASA (si no tomaba previamente) 150-325 mg VO, soluble o
masticable/sin cubierta entrica o 250 mg IV si no es posible
la ingestin oral +
Clopidogrel: bolo VO de 300 mg si 75 aos
Clopidogrel: dosis de mantenimiento (sin bolo inicial) de 75
mg VO si >75 aos
Terapia antitrombnica adjunta
Con alteplase, reteplase y tenecteplase:
Enoxaparina: en <75 aos y creatinina 2.5 mg mg/mL
en hombres o 2.0 mg/mL en mujeres: bolo IV de 30 mg
seguido 15 minutos despus por dosis SC de 1 mg/kg c/12
horas, hasta el alta o por un mximo de 8 das. Las primeras
dos dosis SC no deben ser >100 mg. En >75 aos no administrar el bolo IV inicial y disminuir las dosis SC a 0.75 mg/
kg c/12 horas (mximo 75 mg en las primeras dos dosis SC).
En depuracin de creatinina <30 mL/min, las dosis SC se
administran c/24 horas, sin importar la edad, o
Heparina: bolo IV de 60 U/kg (mximo 4.000 U) seguido
por infusin IV de 12 U/kg/hora (mximo 1.000 U/hora),
para un TPT de 50-70 seg, y por un mximo de 24-48 horas
Con estreptokinasa:
Fondaparinux: bolo IV de 2.5 mg seguido por dosis SC de
2.5 mg/da hasta el alta o por un mximo de 8 das, si la
creatinina es 3 mg/mL o
Enoxaparina (con la dosificacin mencionada previamente) o
Heparina (con la dosificacin mencionada previamente)

IIa

IIa

IIa
IIa

B
A

I
IIa

B
B

IIa

IIa

IIa

Adaptado de: Van de Werf F, Bax J, Betriu A y cols. Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on
the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945 y Kushner FJ, Hand M, Smith SC
Jr, y cols. 2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients
with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused
update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 2009;120:22712306.

286

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

La alta prevalencia de un trombo oclusivo tempranamente en el STEMI.


La demostracin de que la onda de necrosis desde el endocardio hacia el epicardio puede ser detenida con una reperfusin oportuna,
con el subsecuente salvamento miocrdico.
Considrela inmediatamente en los pacientes que cumplan los criterios diagnsticos de STEMI, lleguen en las primeras 12 horas de
evolucin (o luego de las 12 horas si an persiste evidencia de isquemia en curso) y no tengan contraindicaciones para la terapia de
reperfusin.

Reperfusin farmacolgica (terapia fibrinoltica)

Todos los fibrinolticos son activadores directos o indirectos del plasmingeno, lo que convierte esta molcula de cadena nica en una
molcula de doble cadena denominada plasmina, que tiene una potente actividad fibrinoltica intrnseca (ver las caractersticas y dosis
de diferentes fibrinolticos en la tabla 4). En nuestro medio estn disponibles la SK, el tPA y el TNK-tPA.
Considrela inmediatamente en hospitales sin disponibilidad de PCI
(alternativa a la PCI), si no hay contraindicaciones (ver Tabla 5).
Indicada en los pacientes con elevacin diagnstica del segmento ST
( 0.1 mV en dos o ms derivaciones contiguas, 0.2 mV en V1 a V3)
o con BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.
Contraindicada en los pacientes con ECG normal o con depresin del
segmento ST.
La rapidez de la administracin con respecto al inicio de los sntomas
es fundamental para la eficacia teraputica, por lo que la meta del
tiempo puerta-a-aguja (tiempo desde el ingreso hasta el inicio de la
infusin) es < 30 minutos.
Fibrinolisis pre-hospitalaria.
- Disminuye significativamente el tiempo puerta-a-tratamiento y la
mortalidad, comparada con la fibrinolisis intra-hospitalaria.
- Considrela si dispone de los recursos adecuados (que incluyen
personal entrenado y disponibilidad de desfibrilador), especialmente si el tiempo de transporte a un centro hospitalario ser
prolongado (ie: > 1 hora).
Seleccin del fibrinoltico.
- Depender de una evaluacin del riesgo/beneficio, la disponibilidad y el costo.
- Considerar fibrinolticos selectivos (tPA y mutantes) en
~ Pacientes de ms alto riesgo (BRIHH, STEMI anterior, STEMI
previo, STEMI inferior con compromiso de VD, depresin recproca anterior del ST o extensin lateral y posterior) y edad
< 75 aos (por el > riesgo de ICH en > 75 aos).
~ Pacientes con presentacin tarda (> 4 horas de evolucin).
287

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 4. Caractersticas de los fibrinolticos ms utilizados.

CARACTERSTICA
Dosis

SK

tPA

rPA

1,5 MU en 100 mg en 10U + 10U


(intervalo de
30-60 min 90 mina
Vida media circulante
30 min)
(min)
4
16
20
Antignico
No
No
S
Reacciones alrgicas
No
No
S
Hipotensin
No
No
S
Especificidad por fi- No
S (++)
S (+)
brina
Leve-mo- Moderada
Deplecin fibringeno Severa
derada
sistmico
S (IV)
Uso de heparina
No conco- S (IV)
mitante
0.7%
0.8%
ICH
0.4%
50-60
50-60
Flujo TIMI 3 a 90
20-30
min (%)
4
4
Vidas salvadas/100 pts 3
tratados
1.800
2.200
Costo (dlares)
300

TNK-tPA
30-50 mgb
en 5 seg
20
No
No
No
S (+++)
Mnima
S (IV)
0.7%
50-60
4
2.200

SK: estreptokinasa; tPA: alteplase; rPA: reteplase; TNK-tPA: tenecteplase


a
tPA acelerado: 15 mg en bolo, luego 0.75 mg/kg en 30 min (mximo 50 mg) y
luego 0.50 mg/kg en 60 min (mximo 35 mg)
b
Dosificado por peso (vial de 5 mg/ml): <60 kg = 6 ml; 61-70 kg = 7 ml; 71-80
kg = 8 ml; 81-90 kg = 9 ml; > 90 kg = 10 ml
Adaptado de: Anderson JL, Zebrack JS. Thrombolytic therapy. En: Cannon CP, ed.
Management of Acute Coronary Syndromes. Second edition. New Jersey, Humana
Press Inc.; 2003, pp 237-280.

Si hay necesidad de readministracin de un fibrinoltico (que


no podra ser inmunognico) por evidencia de reoclusin, y
no hay disponibilidad de PCI.
- Considerar fibrinolticos no selectivos (ej.: SK)
~ Pacientes >75 aos (por el < riesgo de ICH con este tipo de
fibrinolticos).
~ Pacientes de ms bajo riesgo (ej: STEMI inferior no complicado y con cambios ECG restringidos a las derivaciones de cara
inferior).
Es razonable transferir tan pronto como sea posible a un centro con
disponibilidad de PCI los pacientes de alto riesgo que hayan recibido fibrinolisis en un hospital sin PCI, como estrategia frmaco-

288

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Tabla 5. Contraindicaciones y precauciones para fibrinolisis .

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido previo en cualquier poca.
ACV isqumico en los ltimos 3-6 meses, excepto ACV agudo en primeras
3 horas.
Neoplasia intracraneana (primaria o metastsica) conocida.
Lesin vascular cerebral estructural conocida (ej: malformacin arteriovenosa).
Sangrado interno activo (no incluye menstruacin) o ditesis hemorrgica.
Sospecha de diseccin de aorta.
Trauma mayor/ciruga mayor en ltimas 3 semanas.
Trauma craneal o facial significativos en ltimos 3 meses.
Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes.
Punciones no compresibles (ej: biopsia heptica, puncin lumbar).
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y PRECAUCIONES
HTA severa no controlada al ingreso (>180/110).
Historia de HTA crnica severa mal controlada.
Historia de previo, demencia o patologa intracerebral conocida no includas en las contraindicaciones absolutas (ej: ICT en 6 meses previos, ECV
isqumico hace ms de 3-6 meses).
RCP traumtica o prolongada (mayor de 10 minutos).
Uso actual de anticoagulantes orales (mayor riesgo a mayor INR).
Punciones vasculares no compresibles
Para SK y APSAC: exposicin previa (especialmente 5 das a 2 aos) o reaccin alrgica previa.
Embarazo y primera semana del post-parto.
lcera pptica activa.
Endocarditis infecciosa.
Enfermedad heptica avanzada.
ACV= accidente cerebrovascular; RCP= reanimacin cardiopulmonar; SK=
estreptokinasa; APSAC= anistreplase.
Mirado como herramienta de consulta para la toma de decisiones. Puede no
ser definitivo para todos los casos.
Puede ser una contraindicacin absoluta en pacientes con STEMI de bajo
riesgo.
Adaptado de: Van de Werf F, Bax J, Betriu A y cols. Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force
on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945; y Antman EM, Anbe
DT, Amstrong PW y cols. ACC/AHA guidelines for the management of patients with
ST-elevation myocardial myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee
to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial
Infarction). Circulation 2004;110:e82-e293.

289

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

invasiva o ante la eventualidad de que la PCI finalmente es necesaria. Para la transferencia se debe considerar la administracin de
un rgimen antitrombtico (anticoagulacin + antiplaquetarios). En
trminos generales, se consideran criterios de riesgo alto riesgo:
- Elevacin acumulada del ST > 15 mm.
- BRIHH nuevo.
- Infarto previo.
- Killip 2.
- FE < 35%.
- Cualquier infarto anterior o inferior con PA sistlica < 100 mmHg
o FC > 100/min
- Infarto inferior con depresin del ST 2 mm en derivaciones anteriores (cambios recprocos) o con elevacin del ST 1 mm en
V4R (indicativa de compromiso del ventrculo derecho).
Con menor peso de la evidencia, tambin se puede considerar la
transferencia luego de la fibrinolisis en los pacientes que no tengan
criterios de alto riesgo.

Fibrinolisis: terapia coadyuvante


Como los fibrinolticos actan nicamente sobre el componente de fibrina del trombo, es importante una terapia coadyuvante dirigida hacia los
otros dos componentes (plaquetas y trombina) para disminuir la resistencia a la fibrinolisis.
Antiagregantes plaquetarios (ver Tabla 6)
Aspirina
Ha sido el antiagregante utilizado rutinariamente en el STEMI y acta sinergsticamente con la terapia fibrinoltica.
- Debe administrarse a todos los pacientes con STEMI, con o sin
terapia de reperfusin, a no ser que existan contraindicaciones
(alergia o lcera pptica activa).
- La primera dosis de 150-325 mg debe ser sin cubierta entrica,
masticada y tragada, y debe administrarse lo ms rpidamente
posible luego del ingreso ante la sospecha de STEMI y antes de
iniciar la terapia de reperfusin. Posteriormente debe continuarse
a una dosis de 75-160 mg/da indefinidamente.
Tienopiridinas
Se debe adicionar clopidogrel al ASA en todos los pacientes con:
- STEMI, sin importar si reciben reperfusin con fibrinolticos o no
reciben reperfusin.

290

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

En pacientes 75 aos se debe dar un bolo inicial de 300 mg y se


contina con 75 mg/da. En >75 aos no existe evidencia sobre la
administracin del bolo.
- El tratamiento debe administrarse por un mnimo de 14 das y es
razonable continuarlo hasta completar un ao.
Inhibidores de la GPIIb/IIIa
No se recomienda su uso rutinario en combinacin con la terapia
fibrinoltica (usualmente a dosis reducida esta ltima), pues los estudios no han demostrado una disminucin en la mortalidad y s una
mayor incidencia de sangrados mayores.

Tabla 6. Dosis de la terapia antiplaquetaria coadyuvante

Con terapia fibrinoltica


Aspirina
Clopidogrel
Con PCI primaria
Aspirina

Dosis oral de 150-325 mg (o dosis IV de 250500 mg si la ingesta oral no es posible)


Dosis de carga oral de 300 mg si edad 75
aos; 75 mg si edad >75 aos
Dosis oral de 150-325 mg (o dosis IV de 250500 mg si la ingesta oral no es posible)

Clopidogrel

Dosis de carga oral de al menos 300 mg, preferiblemente 600 mg

Prasugrel

Dosis de carga oral de 60 mg

Inhibidor GP IIb/IIIa

Abxicimab: bolo IV de 0.25 mg/kg seguido por


una infusin de 0.125 g/kg/min (mximo 10
g/min por 12 horas)
Tirofibn: bolo IV de 25 g/kg seguido por una
infusin de 0.15 g/kg/min por 18 horas
Eptifibatide: doble bolo IV de 180 g/kg (intervalo de 10 minutos) seguido por una Infusin a
2.0 g/kg/min por 16-24 horas

Sin terapia de reperfusin


Aspirina

Dosis oral de 150-325 mg

Clopidogrel

Dosis oral de 75 mg

Adaptado de: Van de Werf F, Bax J, Betriu A y cols. Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on
the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945

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GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Terapia antitrombnica (ver Tabla 7)


Los pacientes sometidos a reperfusin con fibrinolticos deben recibir
terapia anticoagulante por un mnimo de 48 horas y preferiblemente
durante toda la hospitalizacin, hasta un mximo de 8 das. Si se administra anticoagulacin por ms de 48 horas se deben preferir regmenes
diferentes a la HNF por el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. Los regmenes anticoagulantes aprobados son:
Heparina no fraccionada (UFH)
Bolo inicial de 60 U/kg (mximo 4.000 U) seguido de una infusin
inicial de 12 U/kg/hora (mximo 1.000 U/hora), para mantener un
aPTT de 1.5-2 veces el control (50-70 segundos), por un mximo de
48 horas. Luego de este tiempo se puede considerar su continuacin
en pacientes en alto riesgo de tromboembolismo venoso o sistmico.
Enoxaparina
Si creatinina 2.5 en hombres y 2.0 en mujeres: en <75 aos bolo IV
de 30 mg seguido 15 minutos despus por inyecciones SC de 1 mg/
kg c/12 horas; en 75 aos se elimina el bolo IV inicial y las dosis SC
se disminuyen a 0.75 mg/kg c/12 horas.
Si la depuracin de creatinina por la frmula de Cockroft-Gault es
<30 mL/min, el regimen SC es 1 mg/kg c/24 horas.
Fondaparinux
Si creatinina es 3.0 mg/dL: dosis inicial de 2.5 mg IV y luego 2.5 mg
SC c/24 horas.
Inhibidores directos de la trombina
La evidencia sugiere que, comparados con la UFH, disminuyen la
tasa de reinfarto sin disminuir la mortalidad, con dudas de si causan
o no mayores tasas de sangrado.
Actualmente se recomiendan nicamente como alternativa a la heparina en los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina que
van a ser sometidos a fibrinolisis. El inhibidor directo recomendado
es la bivalirudina.
Reperfusin mecnica (PCI primaria)

292

Comparada con la fibrinolisis disminuye significativamente la mortalidad y la incidencia de reinfarto no fatal y de ECV (principalmente
hemorrgico), con un mayor beneficio en los pacientes con un mayor
riesgo basal (ancianos, diabticos, STEMI previo, STEMI anterior, hipotensin y/o taquicardia al ingreso, tratamiento tardo).
Adicionalmente:
- Proporciona un conocimiento inmediato de la anatoma coronaria y de la funcin VI.

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Tabla 7. Dosis de la terapia antitrombnica adjunta.

Con terapia fibrinoltica


Heparina (HNF)
Bolo IV de 60 U/kg (mximo 4.000 U) seguido por una infusin de 12 U/Kg
(mximo 1.000 U/h) por 24-48 horas. Mantener TPT de 50-70 segundos.
Enoxaparina
En <75 aos y creatinina 2.5 mg/mL en hombres o 2.0 en mujeres: bolo
IV de 30 mg seguido 15 minutos despus por dosis SC de 1 mg/kg c/12h, hasta
el alta hospitalaria y por un mximo de 8 das. Las primeras dos dosis SC no
deben exceder 100 mg
En 75 aos: no bolo IV inicial; inicie con 0.75 mg/kg SC c/12h, con un mximo de 75 mg en las primeras dos dosis. Si la depuracin de creatinina es <30
mL/min, sin importar la edad, las dosis SC se administran c/24 horas
Fondaparinux
Bolo IV de 2.5 mg seguido por dosis SC de 2.5 mg c/24 horas hasta el alta hospitalaria, por un mximo de 8 das y si la creatinina es 3 mg/mL
Con PCI primaria
Heparina (HNF)
Bolo IV inicial de 100 U/kg (60 U/kg si se utiliza inhibidor de la GP IIb/IIIa).
Si se utiliza guia con ACT mantenerlo entre 250 y 350 seg (200-250 seg con
inhibidores de la GP IIb/IIIa) hasta terminar el procedimiento
Bivalirudina
Bolo IV de 0.75 mg/kg seguido por una infusin de 1.75 mg/kg/h hasta terminar
el procedimiento
Sin terapia de reperfusin
Heparina (HNF)
Igual que con terapia fibrinoltica
Enoxaparina
Igual que con terapia fibrinoltica
Fondaparinux
Igual que con terapia fibrinoltica
Adaptado de: Van de Werf F, Bax J, Betriu A y cols. Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on
the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945

Puede disminuir la estancia hospitalaria.


Puede identificar causas raras de STEMI (espasmo coronario, diseccin coronaria espontnea, diseccin artica), para las cuales
terapia fibrinoltica est contraindicada.
Actualmente es la terapia de reperfusin de eleccin en los centros
con disponibilidad de PCI, si la realiza personal experimentado en
los primeros 90 minutos del ingreso.

293

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

294

La meta ideal del tiempo puerta-a-dilatacin (tiempo desde el ingreso hasta el primer inflado del baln) es < 90 minutos, principalmente
en infartos grandes que llegan con menos de 2 horas de evolucin. En
cualquier caso, el retardo no debe exceder nunca las dos horas.
Posiblemente debe realizarse de rutina con implantacin de stent si
es tcnicamente adecuado, pues esto disminuye la necesidad de reintervencin al compararla con la PCI con baln por la disminucin en
la incidencia de reoclusin y re-estenosis. Es razonable utilizar stents
liberadores de medicamentos como alternativa a los stents convencionales, cuando las circunstancias clnicas y anatmicas llevan a un
perfil de eficacia/seguridad favorable (ej: vasos pequeos, lesiones
largas, diabetes mellitus, etc., vs habilidad del paciente para cumplir
con la terapia antiagregante dual prolongada, riesgo de sangrado y
posibilidad de que pueda necesitar un procedimiento quirrgico en
el siguiente ao).
Todos los pacientes sometidos a PCI primaria deben recibir terapia
antiplaquetaria y antitrombnica coadyuvantes (ver Tablas 6 y 7). Debido al riesgo de trombosis de los catteres, el fondaparinux no debe
utilizarse como el nico anticoagulante durante la PCI primaria y se
debe administrar un anticoagulante adicional con actividad anti-IIa.
Es razonable iniciar un inhibidor de la glicoprotena IIb/IIIa (abxicimab, tirofibn o eptifibatide) en pacientes seleccionados, en el momento de la PCI primaria y ya dentro del laboratorio de cateterismo
(con o sin implante de stent).
La utilidad de los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa como parte
de una estrategia frmacolgica preparatoria antes de la llegada al
laboratorio de cateterismo para PCI primaria (estrategia frmacoinvasiva) es incierta.
Una estrategia de remisin del paciente con STEMI para PCI primaria a un centro con disponibilidad de la misma puede ser mejor que
una de fibrinolisis in situ, siempre que el tiempo para la remisin no
sea muy largo (retardo (puerta-a-dilatacin) - (puerta-a-aguja) < 1
hora). Aunque la evidencia disponible no permite recomendar esta
estrategia de manera rutinaria, se debe considerar la misma al menos
en los pacientes que presenten alguna de las siguientes condiciones,
especialmente si se dispone de un centro con disponibilidad de PCI a
poca distancia (ver Algoritmos 1 y 2):
- Shock cardiognico
- Contraindicacin absoluta o relativa para terapia fibrinoltica.
- Presentacin atpica/duda diagnstica.
- Otros pacientes de alto riesgo:
~ STEMI anterior
~ BRIHH.
~ STEMI previo (principalmente si produjo disfuncin VI significativa).

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Presencia de diabetes mellitus.


Hipotensin y/o taquicardia al ingreso.
Pacientes 75 aos.
- Presentacin tarda (>3 horas).
Las recomendaciones para la seleccin del tipo de reperfusin de
acuerdo con las circunstancias clnicas se muestran en la Tabla 8.

~
~
~

Medidas especficas de tratamiento: otras terapias adjuntas


Bloqueadores beta-adrenrgicos

Deben iniciarse VO en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan una de las siguientes condiciones:
- Signos de falla cardaca
- Evidencia de bajo gasto cardaco
- Riesgo aumentado de shock cardiognico (a > nmero de factores, > riesgo: edad >70 aos, sistlica <120 mmHg, taquicardia
sinusal >110/min o FC <60/min y aumento en el tiempo de inicio
de los sntomas)

No facilidades de PCI
ST <12 horas

1) Alto riesgo
75 Aos
Shock cardiognico
STEMI anterior
STEMI previo
Taquicardia y/o hipotensin
Contraindicacin para fibrinolisis
Diabetes mellitus
2) Presentacin atpica/duda
diagnstica
3) Presentacin tarda (>3 horas)
4) Bypass previo

Bajo riesgo
<75 Aos
No shock cardiognico
No STEMI anterior
No STEMI previo
No taquicardia ni hipotensin
No contraindicacin para fibrinolisis
No diabetes mellitus
Principalmente si presentacin
temprana (3 horas)

Antiplaquetarios +
anticoagulante

Considerar remisin para PCI


primaria, principalmente si el retardo
de la PCI con respecto a la fibrinolisis
in situ sera < 1 hora

Antiplaquetarios +
anticoagulante

Fibrinolisis in situ

Algoritmo 1. Reperfusin en hospitales sin disponibilidad de PCI.


PCI: intervencin coronaria percutnea.

295

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Facilidades de PCI
ST <12 horas
ASA + clopidogrel o
prasugrel

Heparina o bivalirudina

Cateterismo cardaco

Tratamiento mdico

PTCA/Stent

CABG

90% de casos

ARI <70% con flujo TIMI 3


ARI suple territorio pequeo
ARI no identificable

Enfermedad del TPI


MVD severa con flujo TIMI 3
MVD severa con shock
cardiognico

5% de casos

5% de casos

Algoritmo 2. Reperfusin en hospitales con disponibilidad de PCI.


PCI: intervencin coronaria percutnea. ARI: arteria responsable del infarto. TPI: tronco principal izquierdo. MVD: enfermedad multivaso

Otras contraindicaciones relativas para beta-bloqueo (PR >0.24


seg, bloqueo A-V de segundo o tercer grado, asma activa o enfermedad reactiva de la va area)
Es razonable utilizar la va IV si hay taquiarritmias del tipo de FA
rpida, hipertensin, o dolor que no responde a los opiceos y el paciente no tiene ninguna de las condiciones mencionadas previamente. Si existen dudas sobre la tolerancia se puede utilizar una preparacin de accin corta (ej: esmolol).
Los pacientes con contraindicaciones en las primeras 24 horas deben
ser reevaluados posteriormente, para beta-bloqueo como prevencin
secundaria.
Los pacientes con falla VI moderada o severa deben recibir los betabloqueadores como prevencin secundaria, con un esquema de titulacin gradual.

296

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Tabla 8. Evaluacin de las opciones de reperfusin en el STEMI.

PASO 1: EVALE TIEMPO Y RIESGO


Tiempo desde el inicio de los sntomas
Riesgo del STEMI
Riesgo de la fibrinolisis
Tiempo requerido para el transporte a un centro experimentado de PCI
PASO 2: DETERMINE LA ESTRATEGIA DE REPERFUSIN: FIBRINOLISIS O
PCI PRIMARIA
(si la presentacin es en las primeras 3 horas de evolucin y no habra retardo
para la PCI, no hay preferencia por ninguna de las dos estrategias)
FIBRINOLISIS USUALMENTE
PREFERIDA
Presentacin temprana (3 horas del
inicio de los sntomas y retardo para la
PCI primaria)
La PCI primaria no es una opcin
Laboratorio de cateterismo ocupado/no disponible
Dificultad para el acceso vascular
No acceso a un laboratorio experimentado de PCI
Retardo para la PCI primaria
Transporte prolongado
(Puerta-a-baln) (Puerta-a-aguja)
>1 hora
Contacto mdico-a-baln o puertaa-baln >90 minutos

PCI PRIMARIA USUALMENTE


PREFERIDA
Laboratorio experimentado de PCI
disponible con soporte quirrgico
Contacto mdico-a-baln o puerta-abaln <90 minutos
(Puerta-a-baln) (puerta-a-aguja)
<1 hora
STEMI de alto riesgo
Shock cardiognico
Clase Killip 3
Contraindicacin para fibrinolisis
Presentacin tarda (evolucin >3 horas)
Diagnstico de STEMI en duda

Aplica a los agentes especficos por la fibrina


Experiencia del operador >75 PCI primarias/ao
Experiencia del equipo >36 PCI primarias/ao (total de >200 PCI/ao)
Este clculo implica que el retardo estimado para la implementacin de la
PCI primaria es mayor de una hora con respecto al retardo que implicara implementar de manera inmediata la fibrinolisis con un agente especfico por la
fibrina
Adaptado de: Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW y cols. ACC/AHA guidelines for
the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients
with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:82-292.

297

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS)

Los pacientes que ms se benefician de su uso son aquellos con infarto anterior, signos de falla cardaca, diabetes mellitus o una FE 40%.
No se ha definido si deben administrarse a todos los pacientes luego
de un STEMI o solo a aquellos de alto riesgo.
Iniciarlos en las primeras 24 horas, idealmente luego de que se ha completado la terapia de reperfusin y de que la PA se ha estabilizado.
Contraindicaciones:
- Alergia a los IECAS.
- Falla renal (creatinina 2.5 en hombres o 2.0 en mujeres).
- Hiperkalemia (potasio > 5.0)
- PA sistlica <100 mmHg.
- Shock cardiognico.
- Historia de estenosis renal bilateral (o unilateral en presencia de
rin nico).
- Empeoramiento previo de la funcin renal con estos medicamentos.

Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-2)

Deben administrarse en los pacientes con STEMI intolerantes a los


IECAS y que tengan signos clnicos o radiolgicos de falla cardaca
o una fraccin de expulsin ventricular izquierda < 40%. Tambin
se aceptan con estas mismas indicaciones como una alternativa a los
IECAS en pacientes que s toleran estos ltimos; sin embargo, los IECAS se consideran an de primera lnea.
Valsartn y candesartn tienen eficacia demostrada para esta indicacin.

Nitratos

298

Su uso temprano durante el STEMI es opcional cuando no hay una


indicacin especfica.
Pueden ser de mucha utilidad en las primeras 24 a 48 horas cuando
hay isquemia en curso o recurrente, falla cardaca, HTA o insuficiencia mitral.
Utilizarlos con precaucin (o no utilizarlos) en los STEMI de cara
inferior con compromiso hemodinmicamente significativo del VD y
en presencia de estenosis artica.
Preferir la administracin por va IV en las etapas iniciales del STEMI
por su rpido inicio de accin, facilidad de titulacin y oportunidad
de pronta suspensin en caso de efectos secundarios.
Iniciar en infusin IV a 5-10 g/min, titulando segn respuesta del
dolor, PA y FC.
Contraindicaciones:
- PA < 90 mmHg o FC < 50 lpm.
- STEMI inferior con compromiso del VD y estenosis artica.

13 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST (STEMI): MANEJO INICIAL

Bloqueadores de los canales del calcio

No se recomiendan como medicamentos de primera lnea.


El verapamilo y el diltiazem se pueden considerar en los pacientes
en quienes los beta-bloqueadores son inefectivos o estn contraindicados para mejorar la isquemia o controlar la respuesta ventricular
rpida en una FA, y en ausencia de falla cardaca, disfuncin VI o
bloqueo AV.

Medicamentos no recomendados de rutina por ausencia de beneficio o


efecto deletreo
Magnesio
No ha demostrado beneficio sobre la mortalidad, por lo cual no se
recomienda su uso rutinario.
Se recomienda nicamente en:
- Dficit documentado de magnesio y/o potasio.
- Taquicardia ventricular de puntas torcidas asociada a prolongacin del intervalo QT.
Lidocana profilctica
No recomendada.
El beneficio que produce por la prevencin de muertes por fibrilacin ventricular es sobrepasado por las muertes asociadas con asistolia y disociacin electromecnica.
Solucin de glucosa-insulina-potasio (GIK)
No se recomienda su uso rutinario por ausencia de beneficio.

Lecturas recomendadas
Antman EM, Anbe DT, Amstrong PW y cols. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction: a report of the
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004;110:e82e293.
Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/
AHA 2004 guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to
Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the
Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll
Cardiol. 2008;51:210-247.

299

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Brilakis ES, Reeder GS, Gersh BJ. Modern management of acute Myocardial infarction. Curr Probl Cardiol. 2003;28:1-132.
Kushner FJ, Hand M, Smith SC Jr, y cols. 2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction
(updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI
guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 2009;120:22712306.
Van de Werf F, Bax J, Betriu A y cols. Management of acute myocardial infarction
in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on
the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-2945
Yang EH, Brilakis ES, Reeder GS, Gersh BJ. Modern Management of acute myocardial infarction. Curr Probl Cardiol 2006;31:769-817.

300

14

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO


POSTINFARTO DEL MIOCARDIO
CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
Cesar Hernndez, MD

En el manejo integral de los pacientes que sobreviven despus de un


infarto agudo del miocardio, se debe realizar una evaluacin del riesgo
a corto y largo plazo de eventos cardiovasculares mayores tales como
re-infarto, angina recurrente, arritmias y muerte sbita, antes del alta, a
travs de la determinacin del grado de disfuncin ventricular izquierda, la isquemia residual y el riesgo de arritmias malignas (taquicardia y
fibrilacin ventricular). Esto es lo que se conoce como estratificacin de
riesgo post infarto, y tiene como finalidad establecer los diferentes grupos de riesgo y definir las alternativas terapeticas adecuadas en cada
uno de ellos (farmacolgicas, revascularizacin percutnea o quirrgica, uso de dispositivos como los cardiodesfibriladores) que mejoren el
pronstico a corto y largo plazo.
Para realizar esta estratificacin de riesgo se utiliza la historia clnica, el ECG de 12 derivaciones, mtodos invasivos como la arteriografa
coronaria y no invasivos como ecocardiografa, prueba de esfuerzo y
monitoreo Holter.
La estratificacin de riesgo es un proceso continuo que se inicia desde
el ingreso del paciente y que puede ser dividido 2 fases: la fase inicial en
el servicio de urgencias y la fase hospitalaria, antes del alta.

Estratificacin de riesgo en el servicio de urgencias


Para la estratificacin inicial de riesgo en urgencias en pacientes que reciben terapia de reperfusin con fibrinolticos, se utiliza la historia clnica y el
ECG, con los que se puede establecer el puntaje de riesgo TIMI para IM con
elevacin del ST, para predecir la mortalidad a 30 das. Este puntaje utiliza
10 variables independientes, Las variables utilizadas y sus puntajes son:
Edad de 65 a 74 aos (2 puntos)
Edad 75 aos (3 puntos)
Diabetes, HTA o angina previa (1 punto)
Presin sistlica menor a 100 mmHg (3 puntos)
Frecuencia cardiaca menor de 100 LPM. (2 puntos)
301

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Killip II a IV (2 puntos)
Peso menor de 67 kg (1 punto)
IM anterior o BRIHH (1 punto)
Tiempo de tratamiento < 4 horas (1 punto)

La mortalidad va desde < 1% con 0 puntos, a 35,9% con un puntaje mayor de 8 (ver figura 1).

Figura 1. Puntaje de riesgo TIMI en la fase inicial del IM.

Este puntaje de riesgo fue establecido en pacientes que reciben terapia


de reperfusin con fibrinolticos. En pacientes que no reciben esta terapia el puntaje subestima la mortalidad, dato que debe ser tenido en
cuenta al hacer el anlisis.
En pacientes sometidos a reperfusin mecnica con angioplastia primaria y stent, se han identificado 7 variables que permiten disear un
puntaje de riesgo de mortalidad a 30 das y un ao, este puntaje de riesgo se llama el puntaje de riesgo CADILLAC. Las variables y sus puntajes son las siguientes:
Fraccin de eyeccin < 40% (4 puntos)
Falla renal* (3 puntos)
Killip II a III (3 puntos)
Flujo TIMI final 0 a 2 (2 puntos)
Edad mayor de 65 aos (2 puntos)
Anemia** (2 puntos)
302

14 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO POSTINFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Enfermedad coronaria de 3 vasos (2 puntos)

* Falla renal: es definida por una depuracin estimada de creatinina < de 60 ml/min,
calculada por la frmula de Cockcroft-Gault.
** Anemia: es definida por un valor de hematocrito < 39% en hombres y < 36% en
mujeres.

Este puntaje estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo: bajo, de 0 a


2 puntos, con una mortalidad a 30 das de 0.1% a 0.2% y a un ao < 1%;
intermedio, de 3 a 5 puntos, con 1.3 a 1.9% de mortalidad a 30 das y 4%
a 4.5 % a un ao, y alto riesgo, 6 puntos con 6.6% a 8.1% de mortalidad
a 30 das y 12.4% a 13.2 % a un ao. Es importante anotar que el poder
predictivo de mortalidad a 30 das y a un ao de este puntaje de riesgo
es del 80%, y que a diferencia de otros modelos incluye la fraccin de
eyeccin, el determinante de mortalidad ms importante a largo plazo.
Existen algunos aspectos relevantes de las caractersticas clnicas y electrocardiogrficas de los pacientes con infarto del miocardio, que deben
ser considerados en la evaluacin inicial, para la estratificacin de riesgo:
Edad: la edad est directamente relacionada con la mortalidad. En los
pacientes mayores de 85 aos la mortalidad a 30 das es del 28%, en los
mayores de 70 aos es del 17,2%, y en los pacientes menores de 45 aos
la mortalidad es del 1,1%.
Diabetes mellitus e hiperglucemia de estrs: en los pacientes con
diabetes mellitus se duplica la mortalidad inicial y la mortalidad a largo
plazo, en relacin con los pacientes no diabticos. La presencia de hiperglucemia de estrs al ingreso del paciente se relaciona estrechamente
con la mortalidad inicial. Los pacientes con valores 109-143 mg/dl
tienen un riesgo de muerte 3.9 veces mayor que los pacientes con valores normales, y los valores 143 a 180 mg/dl incrementan 3 veces el
riesgo de choque cardiognico y de falla cardaca. Paradjicamente, los
pacientes con diabetes de novo con valores 180 a 196 mg/dl tienen un
incremento moderado en el riesgo de muerte (riesgo relativo de 1.7).
No se ha demostrado que el manejo agresivo de la hiperglicemia con
infusiones de insulina en UCI mejore el pronstico de estos pacientes, y
se recomienda un control adecuado de la glucemia evitando la aparicin
de hipoglucemia.
Historia de infarto previo: la historia de infarto previo del miocardio
incrementa la mortalidad en 1.5 veces en relacin con los pacientes sin
historia de infarto.
Examen fsico: la presencia de hipotensin (presin sistlica menor
de 100 mmHg), taquicardia (frecuencia cardaca mayor de 100 lpm), S3,
ingurgitacin yugular y crpitos a la auscultacin pulmonar es un signo
de disfuncin ventricular izquierda y de incremento en la mortalidad.
303

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

La presencia de edema pulmonar es un marcador independiente de la


fraccin de eyeccin, con mal pronstico a largo plazo.
ECG: los hallazgos del ECG que se asocian con mayor mortalidad
son la elevacin del segmento ST en la cara anterior, la distorsin de la
porcin terminal del complejo QRS, el bloqueo de rama, especialmente
si es de la rama izquierda, el bloqueo auriculoventricular y la fibrilacin
auricular. En pacientes con infarto inferior las condiciones de alto riesgo estn dadas por el descenso recproco del segmento ST de V4 a V6,
el compromiso del ventrculo derecho o el bloqueo auriculoventricular
completo.
La resolucin temprana de la elevacin del segmento ST (equivalente
a la perfusin microvascular), tanto en pacientes sometidos a fibrinolisis
como en los sometidos a angioplastia primaria, tiene un pronstico favorable y se asocia con mejor funcin ventricular izquierda.
Funcin renal: la mortalidad a 2 aos en pacientes postinfarto del
miocardio con falla renal terminal es del 50%, el doble que en los pacientes con funcin renal normal. Esto se explica porque los pacientes con
falla renal renen ms factores de riesgo cardiovascular y en su caso hay
menos estrategias para modificarlos.
Evaluando la funcin renal, con la tasa de filtracin glomerular (TFG),
calculada por la siguiente frmula TFG = 186 (creatinina srica en mg/
dl) 1,154 x (edad en aos)-0,203. En mujeres y negros se multiplica el resultado por 0,742 y 1,21 respectivamente, como factor de correccin. Por
cada 10 unidades de reduccin de la tasa de filtracin glomerular estimada, hay un incremento del 10% del riesgo relativo de muerte o de
complicaciones cardiovasculares no fatales en pacientes post-infarto del
miocardio, con una TFG por debajo de 81 ml/min/1,73 m2.
Los pacientes con STEMI y falla renal coexistente, requieren ser manejados de manera agresiva para tener un impacto en la mortalidad y en
los eventos cardiovasculares no fatales.

Estratificacin de riesgo antes del alta


En la estratificacin de riesgo antes del alta se deben tener en cuenta tres
aspectos muy importantes:
La funcin ventricular izquierda.
La presencia de isquemia residual.
El riesgo potencial de arritmias o la determinacin de inestabilidad
elctrica.
Evaluacin de la funcin ventricular izquierda
Es el ms importante predictor de mortalidad y eventos cardiovasculares mayores a largo plazo en pacientes post-infarto, en la era pre y post304

14 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO POSTINFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

fibrinolisis. La fraccin de eyeccin (FE) es un predictor independiente


de mortalidad total, y el riesgo de muerte sbita cardaca se incrementa
de manera continua a medida que la FE disminuye como una variable
continua. La determinacin de la funcin ventricular se inicia con la evaluacin de los sntomas (disnea y clase funcional) y signos (crpitos, S3,
ingurgitacin yugular, edema pulmonar) de disfuncin ventricular del
paciente. Contina con la determinacin de la fraccin de eyeccin por
un mtodo no invasivo como la ecocardiografa Doppler o alguna de las
tcnicas de medicina nuclear, o invasivo como la ventriculografa con
contraste. La evaluacin de la fraccin de eyeccin es el paso inicial y
bsico de la estratificacin de riesgo en el post-infarto, y se ha establecido un punto de corte del 40% (ver algoritmo).
Los pacientes con FE 40 %, si reciben o no terapia de reperfusin con
fibrinolticos, se consideran de alto riesgo y en su caso se recomienda
continuar la estratificacin de riesgo de manera invasiva con coronariografa y revascularizacin miocrdica.
La fraccin de eyeccin es el mejor predictor de muerte sbita cardaca en pacientes post-infarto cuando se evala a largo plazo (ms de 3
meses post-infarto), y la muerte sbita cardaca es responsable del 50%
de las muertes de origen cardaco en los pacientes post IM. La FE 30%
se ha utilizado como el criterio de seleccin ms importante en los estudios de prevencin de muerte sbita post infarto, para la implantacin de cardiodesfibrilador automtico. La recomendacin actual para
implante de cardiodesfibrilador para la prevencin de la muerte sbita
pos IM, es en pacientes con FE 30-40% y clase funcional NYHA II o III,
mnimo 40 das pos IM (clase I, nivel de evidencia A) y en pacientes con
FE 30-35% y clase funcional NYHA I, mnimo 40 das pos IM (clase IIa,
nivel de evidencia B).
Cuando se evala la funcin ventricular con ecocardiografa o ventriculografa de contraste, es importante tener en cuenta la presencia de
insuficiencia valvular mitral y su severidad, ya que ha sido identificada recientemente como un marcador independiente de mortalidad a 30
das y un ao en pacientes post IM. La mortalidad a un ao est directamente relacionada con la severidad de la insuficiencia valvular mitral.
As, la mortalidad fue del 11%, 22% y 52% en pacientes sin insuficiencia,
con insuficiencia 1 a 2 y con insuficiencia 3 a 4 respectivamente; adems,
la insuficiencia valvular es una variable independiente de la edad, sexo,
fraccin de eyeccin o clasificacin Killip, especialmente cuando es severa. Por lo tanto, todo paciente con IM debe tener una evaluacin de
la funcin ventricular con ecocardiografa Doppler o ventriculografa
de contraste antes del alta. A pesar de que la evaluacin de la funcin
ventricular izquierda es fundamental en la estratificacin de riesgo de
los pacientes que sobreviven a un IM, es insuficiente para determinar el
305

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

riesgo de arritmias y de muerte sbita e isquemia residual, por lo que


se requieren otros mtodos diagnsticos adicionales como se describir
a continuacin.
Evaluacin de isquemia residual
Prueba de esfuerzo

Las pruebas de esfuerzo han sido utilizadas para la evaluacin de isquemia residual en pacientes post-infarto, y adems permiten:
Estratificar el riesgo de eventos cardacos y determinar el pronstico.
Evaluar la capacidad funcional del paciente para prescribirle ejercicio como parte de su programa de rehabilitacin cardaca
Identificar la presencia de isquemia residual y la necesidad de realizar coronariografa y revascularizacin miocrdica.
Evaluar la respuesta al tratamiento mdico prescrito.
Las pruebas de esfuerzo se realizan en pacientes post-infarto no complicado con FE 40%, sin evidencia de isquemia y sin caractersticas de
alto riesgo, independientemente de que hayan recibido o no fibrinolisis
como terapia de reperfusin (ver algoritmo).
En los pacientes post IM se pueden hacer dos tipos diferentes de
pruebas de esfuerzo en banda con evaluacin electrocardiogrfica:
La prueba de esfuerzo submxima, practicada entre los das 3 y 5
despus del infarto, que finaliza cuando se encuentra alguno de los
siguientes puntos: frecuencia cardaca (FC) de 120 a 130 lpm o el 70%
de la FC mxima, un nivel de ejercicio equivalente a 5 mets, cambios
clnicos como disnea o angina, hipotensin con el ejercicio, cambios
en el ECG consistentes en descenso del segmento ST mayor de 2 mm
o taquicardia ventricular.
La prueba de esfuerzo limitada por sntomas, practicada despus del
quinto da post IM y que, finaliza cuando se presenten sntomas que
obliguen a suspender el ejercicio, como angina, fatiga, depresin del
segmento ST > de 2 mm, arritmias ventriculares o una cada de la presin arterial sistlica a 10 mmHg en relacin con las cifras basales.
Los hallazgos en las pruebas de esfuerzo que son predictores de mortalidad, isquemia recurrente e infarto a corto y largo plazo, son:
La incapacidad de hacer el ejercicio.
Respuesta anormal de la presin arterial: falla para obtener un incremento en la sistlica de al menos 10 a 30 mmHg o para llegar a una
sistlica de al menos 110 mmHg, o cada de la presin sistlica con el
ejercicio.
Depresin del ST > 1 mm con el ejercicio, especialmente si ocurre con
bajos niveles de esfuerzo.
Nivel de ejercicio inferior a 5 mets.
306

Estrs farmacolgico

Incapaz de ejercicio

Isquemia clnicamente
significativa

Caractersticas de
alto riesgo
IIa

NO caractersticas
de alto riesgo

FE0.40

Isquemia clnicamente
NO significativa

Manejo mdico

Medicina nuclear
con ejercicio

Capaz de ejercicio

Ecocardiografa
con ejercicio

ECG no interpretable

Criterio MD y disponibilidad de angiografa

Prueba de esfuerzo Medicina nuclear


Ecocardiografa
limitada por sntomas con adenosina o
con dobutamina
dipiridamol
previa al alta

ECG interpretable

Evaluacin funcional

IIa

Coronariografa y
revascularizacin
segn hallazgos

FE0.40

No reperfusin

Algoritmo. Algoritmo basado en la evidencia para definir la necesidad del cateterismo y revascularizacin luego del IM con ST (Infarto del miocardio
con elevacin del segmento ST) FE= Fraccin de Eyeccin y ACTP= Angioplastia coronaria trasluminal percutnea.

Coronariografa y
revascularizacin
segn hallazgos

Prueba de esfuerzo
submxima previa
al alta

FE0.40

NO caractersticas Caractersticas de
de alto riesgo
alto riesgo

FE0.40

No
cateterismo

Terapia fibrinoltica

Cateterismo

Capaz de ejercicio

Disponibilidad de
angiografa

Revascularizacin

ACTP primaria con stent

IM con ST

14 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO POSTINFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

307

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Taquicardia ventricular con el ejercicio.

Las pruebas de esfuerzo con imagen tales con ecocardiografa o con alguna de las tcnicas de medicina nuclear se deben emplear cuando hay cambios en el ECG de reposo como: la presencia de BRIHH, de un sndrome
de pre-excitacin, de elevacin o descenso del ST > 1 m V en el ECG basal
o de un ritmo de marcapasos, y los cambios secundarios a hipertrofia
ventricular izquierda o al consumo de digitlicos, los cuales dificultan
la interpretacin de las alteraciones del segmento ST durante el ejercicio.
En pacientes en quienes se realiz angioplastia coronaria con stent y
se conoce su anatoma coronaria, la realizacin de la prueba de esfuerzo
(utilizando ecocardiografa o alguna prueba de medicina nuclear) permite definir la presencia de isquemia en territorios irrigados por vasos
con lesiones poco claras o intermedias en la angiografa; adems proporciona informacin para prescribir ejercicio e iniciar un programa de
rehabilitacin cardaca. La prueba de esfuerzo tambin brinda informacin pronstica adicional en pacientes con mala fraccin de eyeccin, ya
que aquellos que son capaces de hacer ejercicio tienen un mejor pronstico a largo plazo que los que son incapaces de practicarlo.
Arteriografa coronaria

La arteriografa coronaria permite conocer la extensin y severidad de la


enfermedad coronaria, el estado de la funcin ventricular, la presencia
de insuficiencia valvular mitral y programar la revascularizacin miocrdica percutnea o quirrgica requerida.
Las recomendaciones actuales para realizar arteriografa coronaria
para la estratificacin de riesgo en pacientes post-infarto son:
En pacientes con isquemia espontnea (angina post-infarto) o inducida durante una prueba de esfuerzo.
En pacientes con complicaciones mecnicas del infarto como insuficiencia mitral severa, ruptura del septum interventricular, pseudoaneurisma o aneurisma ventricular.
En pacientes con caractersticas de alto riesgo como IM anterior, historia de infarto previo, Killip de II, FE 40%, arritmias que amenacen la vida y diabetes mellitus.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica o signos de falla cardaca.
En los pacientes que no recibieron terapia de reperfusin.
En pacientes en los que se sospecha que la causa del infarto no sea
una oclusin trombtica del vaso por aterosclerosis, ej.: vasoespasmo
coronario, embolismo arterial coronario o estados hipercoagulables.
La arteriografa coronaria es una recomendacin en los pacientes que
recibieron terapia fibrinoltica.
308

14 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO POSTINFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

El riesgo potencial de arritmias o la determinacin de la inestabilidad


elctrica
Los pacientes post IM tienen un alto riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares durante los dos primeros aos, y la fraccin de eyeccin es el marcador de riesgo de muerte sbita cardaca ms importante,
como fue descrito previamente. Varias estrategias no invasivas han sido
utilizadas adicionales a la fraccin de eyeccin, para estratificar el riesgo
de eventos arrtmicos en pacientes post IM. Estos mtodos no invasivos
buscan medir cambios en la repolarizacin ventricular, alteraciones del
tono autonmico y retardo en la conduccin miocrdica.
Las tcnicas no invasivas que han sido utilizadas y evaluadas en la
estimacin del riesgo de muerte sbita post IM son el monitoreo Holter
de 24 horas, el ECG de seales promediadas, las pruebas de sensibilidad
barorrefleja, la variabilidad de la frecuencia cardaca (FC), la turbulencia
de la frecuencia cardaca (es una medida de la variabilidad de la FC) y la
medicin de la dispersin del QT y de la alternancia o microvoltaje de la
onda T. La tcnica invasiva es el estudio electrofisiolgico.
Monitoreo Holter ECG de 24 horas

El monitoreo Holter tiene valor limitado en la prediccin de arritmias


ventriculares por la baja sensibilidad y especificidad. Sin embargo, con
los recientes avances de la tecnologa basados en el Holter se pueden
evaluar varios aspectos que son importantes para la estratificacin de
riesgo de muerte sbita pos IM:
1. Variabilidad de la frecuencia cardaca (FC): evidencia reciente sugiere que la disminucin de la variabilidad de la FC esta asociada
con un incremento de arritmias ventriculares y de la mortalidad. Sin
embargo la variabilidad de la FC est influenciada por mltiples variables como la edad, gnero, medicamentos y vara de acuerdo a la
funcin del nodo sinusal, y no puede ser evaluada en presencia de
FA o contraciones ventriculares prematuras (CVPs) frecuentes.
2. Presencia de taquicardia ventricular no sostenida o sostenida.
3. Presencia de isquemia silente.
4. Presencia de extrasstoles ventriculares mayores de 10/hora.
5. Turbulencia de la FC: es la medida de la fluctuacin en ritmo sinusal
de la longuitud de ciclo despus de un CVP(contracin ventricular
prematura); puede tener importancia pronstica si se realiza 10 a 14
semanas posIM.
6. Medida de la variabilidad de la onda T y la dinmica del QT, los
cuales son marcadores de anormalidades de la repolarizacin.

309

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Pruebas que evalan el disbalance autonmico post-infarto

Las pruebas de funcin autonmica utilizadas en la estratificacin de


riesgo post-infarto son la variabilidad de la frecuencia cardaca y las
pruebas de sensibilidad barorrefleja.
Sensibilidad barorrefleja

La sensibilidad barorrefleja evala los cambios que ocurren en el corazn (latido a latido) en un perodo de tiempo determinado, y que responden a modificaciones en la presin arterial; pueden ser evaluadas
con bolos de fenilefrina, con estmulos externos como agua fra o de
manera espontnea.
Las pruebas de funcin autonmica en pacientes post IM no se realizan de manera rutinaria y no estn dentro de las recomendaciones de
la Asociacin Americana y el Colegio Americano del Corazn, debido a
que no aportan informacin adicional a marcadores tradicionales como
la FE. Sin embargo, se est proponiendo su uso en el grupo de pacientes
post IM con baja FE (< 30%) que se benefician del uso de CDI, en quienes estas pruebas pueden definir un grupo de alto riesgo que obtendra
el mayor beneficio con el CDI y otro de bajo riesgo que pudiera recibir
manejo convencional.
ECG de seales promediadas (potenciales tardos)

Los potenciales tardos son pequeos potenciales de accin originados


en miocitos aislados por zonas de fibrosis, que se despolarizan despus de que la mayora de miocitos que constituyen el complejo QRS
lo han hecho. Estos potenciales tardos forman zonas de conduccin
lenta dentro del miocardio ventricular, producen retardo en la activacin ventricular y predisponen a la formacin de arritmias ventriculares
sostenidas. Su deteccin se realiza actualmente con tcnicas epicrdicas
o electrocardiograma de superficie de seales promediadas. El ECG de
seales promediadas es un ECG ampliado y filtrado que detecta seales
de baja amplitud y alta frecuencia en la porcin terminal del complejo
QRS, donde se presentan los potenciales tardos que pueden generar
arritmias ventriculares sostenidas.
El ECG de seales promediadas tiene baja sensibilidad y especificidad en la deteccin de eventos arrtmicos y ha sido abandonado como
prueba de rutina en la estratificacin de riesgo de pacientes con infarto
del miocardio (IM). No obstante, la utilidad de los potenciales tardos en
trminos prcticos est dada por su alto valor predictivo negativo (VPN:
96 a 99%, para muerte sbita o TV sostenida a un ao), ya que si arrojan
resultados en este sentido, la probabilidad de eventos arrtmicos es baja.
310

14 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO POSTINFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Alternancia de la onda T

La onda T es el equivalente a la dispersin transmural de la repolarizacin ventricular, y la alternancia es su fluctuacin en amplitud o forma,
latido a latido, que resulta por cambios en el patrn de conduccin elctrica del miocardio entre latidos consecutivo.
Dado que la alternancia de la onda T es poca, se ha desarrollado tecnologa para evaluar diferencias sutiles de microvoltaje de la onda T,
procedimiento que requiere un monitoreo Holter ECG con un software
especial.
Hay pocos estudios que evalen el microvoltaje de la onda T en la estratificacin de riesgo durante la fase temprana de infarto del miocardio,
por lo que no existen recomendaciones al respecto. Se ha empleado para
tratar de definir el subgrupo de pacientes con FE < 30%, que pudieran
beneficiarse de manera ms precisa de la implantacin de un CDI de manera profilctica dado su valor predictivo negativo alto (95%), pero esto
no ha sido demostrado de manera consistente en los estudios realizados.
A pesar de que un resultado anormal de las pruebas no invasivas
descritas anteriormente incrementa el riesgo de eventos arrtmicos y de
muerte sbita en pacientes post-infarto, su bajo valor predictivo positivo (< 30%) hace que su utilidad como pruebas de tamizaje post-infarto
en forma aislada sea poca; si se usan varias pruebas al mismo tiempo
mejora un poco el poder predictivo, pero las implicaciones teraputicas
de esta prctica no han sido establecidas.
Estudio electrofisiolgico

La finalidad del estudio electrofisiolgico en los pacientes pos IM es


realizar una estimulacin ventricular programada, para evaluar la habilidad del miocardio enfermo de sostener arritmias ventriculares por
re-entrada que degeneren en fibrilacin ventricular o muerte sbita.
Est reservado para pacientes con FE < del 40% pero mayor del 30 %,
que presentan taquicardia ventricular (TV) no sostenida en el monitoreo
Holter o en la telemetra y se consideran candidatos para el implante
de cardiodesfibriladores automticos implantables (CDI). Los pacientes
con fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sostenida o inestabilidad hemodinmica despus de las primeras 48 horas del infarto, no
requieren estudio electrofisiolgico antes del implante del CDI.
Finalmente, en el algoritmo se estratifican los pacientes que hayan
recibido o no y el tipo de terapia de reperfusin (angioplastia primaria o
fibrinolisis); la evaluacin de la fraccin de eyeccin y las caractersticas
clnicas de los pacientes se utilizan para definir la realizacin de prueba
de esfuerzo y de arteriografa coronaria y revascularizacin percutnea
o quirrgica segn hallazgos.
311

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Lecturas recomendadas
Antman EM, Anbe DT, Amstrong PW y cols. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction: a report of the
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110:
e82-e293.
Brilakis ES, Reeder GS, Gersh BJ. Modern management of acute Myocardial infarction. Curr Probl Cardiol 2003; 28: 1-132.
Capes SE et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial
infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet
2000; 355: 773-778.
Halkin A., Singh, M., Nikolsky E., et al. Prediction of Mortality After Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The CADILLAC Risk Score. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1397 405.
Liew R, Chiam P. Risk Stratification for Sudden Cardiac Death after Acute Myocardial Infarction .Ann Acad Med Singapore 2010; 39: 237-46.
Morrow DA, et al. TIMI score for ST elevation infarction: a convenient, bedside,
clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for
Treatment of Infarcting Myocardium Early II Trial Substudy. Circulation 2000;
102: 2031-2037.
Moss AJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877883.
M P Frenneaux. Autonomic changes in patients with heart failure and in postmyocardial infarction patients. Review. Heart 2004;90:12481255.
Sanjeev P, Razek H, and Chaitman BR. Risk stratification: exercise testing, Imaging
and cardiac catheterization. En: Cannon CP. (ed): Management of acute coronary syndromes. 2 edicin. New Jersey; Humana Press; 2003, p.425.
Van de Werf F, Bax J, Betrio A, et al. Management of acute myocardial infarction
in patients presenting with persistent ST segment elevation. The Task Force on
the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the
European Society of Cardiology. European Heart Journal 2008; 29, 29092945.

312

ENFERMEDAD ATEROESCLERTICA
DE LOS MIEMBROS INFERIORES:
EVALUACIN Y TRATAMIENTO

15

lvaro Escobar F, MD

Introduccin
La ateroesclerosis es la causa ms frecuente de lesiones obstructivas en
las arterias de los miembros inferiores. La prevalencia esta estrechamente relacionada con la edad. Es poco frecuente antes de los 50 aos
de edad y afecta al 18% de las personas mayores de 70 aos. El fumar
cigarrillo, la diabetes mellitus, la hipertensin, la hipercolesterolemia y
el sndrome metablico, son los factores de riesgo establecidos para la
aparicin y progresin de esta enfermedad.
Los objetivos primordiales del tratamiento son: a) eliminar los sntomas producidos por la isquemia, b) manejar agresivamente los factores
de riesgo que aceleran la progresin de la enfermedad, c) descartar la
presencia de lesiones obstructivas significativas en otros lechos vasculares (corazn y SNC) y d) prevenir al mximo los eventos aterotrombticos sobreagregados que ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad.

Consideraciones anatmicas y funcionales


Es conveniente dividir las arterias que llevan la sangre a los miembros
inferiores en tres segmentos diferentes. Las arterias de influjo, las arterias de conduccin y las arterias de eflujo. La presencia de lesiones
obstructivas en cada uno de estos segmentos produce consecuencias
fisiolgicas y funcionales diferentes (ver figura 1).
Las lesiones localizadas en los vasos de influjo producen una marcada
repercusin funcional (claudicacin), an cuando el grado de obstruccin
no sea crtico. Es frecuente observar en los vasos de conduccin (arteria
femoral superficial y popltea), mltiples lesiones secuenciales de diferente severidad las cuales tienen un efecto aditivo para restringir el flujo
de la sangre; suele ocurrir que la sumatoria de todas estas lesiones moderadas se exprese en un momento dado como una lesin significativa,
desencadenando sntomas durante el ejercicio. Las arterias de salida tie313

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Figura 1. Circulacin arterial y vasos colaterales de los miembros inferiores.

314

15 ENFERMEDAD ATEROESCLERTICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES: EVALUACIN Y TRATAMIENTO

nen poca capacidad para desarrollar circulacin colateral, por lo cual las
obstrucciones a este nivel producen sntomas isqumicos muy notorios.
Cuando coexisten lesiones simultneamente en las arterias de influjo
y conduccin, la circulacin colateral que se desarrolla es suficiente para
prevenir la aparicin de dolor en reposo, pero los sntomas de claudicacin son muy severos y francamente limitantes. Si los tres segmentos
vasculares estn comprometidos la circulacin arterial a la extremidad
es muy pobre y se presentan frecuentemente dolor en reposo y lceras
isqumicas.
Una lesin obstructiva se considera significativa cuando el rea de la
luz del vaso se reduce en un 75%, lo cual corresponde a una disminucin en el dimetro de un 50% aproximadamente. Las lesiones significativas siempre generan un gradiente de presin, el cual puede no estar
presente cuando la extremidad se examina en estado de reposo. Durante
el ejercicio, las obstrucciones significativas limitan el aumento del flujo
de la sangre y como resultado ocurre una cada de la presin distal al
sitio del bloqueo, generndose as el gradiente de presin. La evaluacin
de las lesiones obstructivas con el ejercicio pone al descubierto las placas
ateroesclerticas que son hemodinmicamente significativas.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con evidencia objetiva de lesiones ateroesclerticas de los
miembros inferiores pueden ser: asintomticos (35%), presentar dolor
atpico (45%), claudicacin intermitente (15%), isquemia crtica crnica (5%) o isquemia aguda (< 1%). Muchos pacientes interpretan la dificultad progresiva para caminar como una consecuencia normal del
proceso de envejecimiento. Un paciente tiene claudicacin intermitente
cuando presenta los 3 componentes esenciales que la definen: el dolor
se desencadena con una cantidad consistente de ejercicio, siempre compromete un grupo funcional de msculos (pantorrilla, muslo o glteo),
y desaparece rpidamente al suspender el ejercicio.
El trmino isquemia crtica crnica se refiere al dolor en reposo que
persiste por un intervalo mayor a dos semanas asociado a una presin
sistlica a nivel del tobillo menor a 50 mmHg o <30 mmHg en los artejos,
o a la presencia de lceras isqumicas o gangrena. Esta definicin implica
cronicidad y se debe diferenciar claramente de la isquemia aguda. En esta
ltima, la prdida sbita de la perfusin produce un dolor intenso, palidez, frialdad, ausencia de pulsos, parestesias, prdida de la sensibilidad y
de la fuerza motora. En la isquemia aguda se compromete la viabilidad de
la extremidad a muy corto plazo (horas). Las diferentes formas de presentacin clnica se categorizan de acuerdo a las clasificaciones de Fontaine o
Rutherford, las cuales son tiles para cuantificar el compromiso funcional
y el impacto del manejo dado a cada paciente (figura 2).
315

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Clasificacin Fontaine
Estadio

Sntomas

Asintomtico

II

Claudicacin
intermitente

III

Dolor en
reposo

IV

Ulceracin o
gangrena

Clasificacin Rutherford

Grado Categora

Sntomas

Asintomtico

Claudicacin leve
Claudicacin
moderada
Claudicacin
severa

II

III

III

Dolor en reposo
Prdida tejido
menor
Prdida tejido
mayor

Figura 2. Clasificacin clnica de la enfermedad ateroesclertica de los miembros inferiores.

Historia natural
La probabilidad de perder una extremidad cuando se tiene claudicacin
intermitente leve a moderada es muy baja. A 5 aos de seguimiento, las
3/4 partes de estos pacientes permanecen con sus sntomas estables y
slo el 5% requieren de una amputacin mayor en este lapso de tiempo. Esta evolucin relativamente benigna contrasta con la de quienes
presentan dolor en reposo o lceras isqumicas, pues el 40% de ellos
pierden el segmento comprometido a muy corto plazo. El pronstico
de los pacientes amputados es pobre. El 30% de los que sobreviven a la
hospitalizacin inicial morirn en los siguientes 2 aos, el 15% son amputados de la extremidad contralateral y menos del 40% tiene un grado
aceptable de independencia funcional.
Los pacientes con EVP tienen seis veces ms probabilidad de morir a
10 aos de seguimiento. La enfermedad coronaria es la causa del 60%
de las muertes, la enfermedad cerebrovascular del 12%, el 10% muere
de complicaciones relacionadas con el sistema cardiovascular, como la
ruptura de un aneurisma de aorta abdominal y slo el 18% fallecen de
causas no vasculares (ver figura 3).
Enfermedad coronaria y carotdea asociadas
La naturaleza sistmica del proceso ateroesclertico se muestra claramente al conocer la asociacin que existe entre enfermedad ateroescle316

Dolor atpico 40%

Claudicacin progre- Isquemia crtica crnisiva 10%-20%


ca 2%

5 aos de seguimiento

Amputacin
25%

1 ao de seguimiento

Isquemia crtica
crnica 3%

Causas CV
75%

Mortalidad
CV 25%

Otras causas
25%

Mortalidad
15%-30%

Morbilidad y mortalidad

Vivos con las


dos extremidades 50%

IAM o ACV
20%

Claudicacin 22%

Figura 3. Historia natural de la enfermedad ateroesclertica de los miembros inferiores.

Claudicacin estable 70% - 80%

Morbilidad de la
extremidad

Sntomas progresivos
de deterioro funcional

Asintomtico 35%

Presentacin clnica

15 ENFERMEDAD ATEROESCLERTICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES: EVALUACIN Y TRATAMIENTO

317

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

rtica perifrica, coronaria y carotdea. En trminos generales, el 20% de


los pacientes que requieren algn procedimiento de revascularizacin
de los miembros inferiores, presentan obstrucciones mayores del 60%
en una de las arterias cartidas. Slo el 10% tiene arterias coronarias angiogrficamente normales y el 50% presentan compromiso significativo
de por lo menos 1 vaso.

Evaluacin diagnstica
Tienen como objetivo confirmar el diagnstico clnico, definir la extensin y severidad de la enfermedad y evaluar la respuesta a las diferentes
modalidades de tratamiento.
ndice tobillo brazo (ITB): es la forma ms simple de confirmar la
sospecha de enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores. El
ndice tobillo-brazo (ITB) resulta de dividir el valor de la presin sistlica, obtenido a nivel del tobillo (arterias tibial posterior y/o pedia), por
el obtenido en la arteria braquial. Un ITB <0.90 confirma la presencia de
enfermedad arterial oclusiva y tiene una sensibilidad mayor del 95%
para detectar lesiones ateroesclerticas por angiografa. Valores por
debajo de 0.5, sugieren un proceso obstructivo severo y un alto riesgo
de perder la extremidad. Este ndice carece de valor en situaciones en
las cuales no es posible ocluir el flujo de la sangre mediante compresin neumtica, como ocurre cuando hay calcificacin marcada de las
arterias tibiales. Si el ITB es normal en reposo, pero los sntomas del
paciente son altamente sugestivos de claudicacin intermitente, se debe
medir de nuevo inmediatamente despus de hacer ejercicio (prueba de
esfuerzo vascular). Una variacin del ITB >0.15 durante el seguimiento,
se considera un cambio significativo en el grado de la perfusin de la
extremidad (empeoramiento o mejora). Un ndice tobillo brazo <0.9 se
correlaciona con un mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria y
mortalidad global (3.1 y 3.7 veces), a 4 aos de seguimiento.
Prueba de esfuerzo vascular: est indicada cuando existe una alta
sospecha de la enfermedad y el ITB en reposo es normal, o cuando se
quiere evaluar el significado hemodinmico de una lesin obstructiva.
Es muy til para diferenciar la claudicacin de origen arterial de la neurognica (pseudoclaudicacin). Una cada de la presin >20% confirma
el origen arterial de los sntomas.
Pletismografa segmentaria: esta tcnica identifica cambios de volumen al inyectar una cantidad de aire conocida en un brazalete neumtico
colocado a lo largo de la extremidad. Es muy til para detectar la presencia de enfermedad en vasos calcficos no compresibles que tienen valores
de presin sistlica falsamente elevados. Con la fotopletismografa de los
dedos del pie se evala la permeabilidad de los arcos plantares.
318

15 ENFERMEDAD ATEROESCLERTICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES: EVALUACIN Y TRATAMIENTO

Ultrasonido: se utiliza para evaluar la morfologa de las lesiones, su


localizacin anatmica y los cambios en la velocidad del flujo de la sangre en los sitios de estenosis. Esta tcnica brinda informacin morfolgica
y funcional. El ultrasonido bidimensional con la modalidad de Doppler
color (triplex arterial) tiene una recomendacin clase I (nivel de evidencia
A) para el seguimiento de los injertos venosos femoropopliteos, fmorotibiales o pedios. La trombosis de los injertos venosos se presenta cuando
existen lesiones obstructivas en los sitios de anastomosis o en el cuerpo
del injerto y usualmente no hay sntomas premonitorios que alerten de
esta posibilidad. Los exmenes se deben efectuar a los 3, 6 y 12 meses
luego de realizarse la operacin y despus anualmente.
Angiografa por resonancia magntica (MRA): no expone al paciente a radiacin ionizante ni al efecto potencialmente nefrotxico de
los medios de contraste yodados. Se debe utilizar Gadolinio durante la
adquisicin de las imgenes para evitar los artefactos inducidos por el
flujo de la sangre. La MRA tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97% para la deteccin de lesiones obstructivas mayores del
50%. Es muy til para la evaluacin de los lechos distales en pacientes
con enfermedad multisegmentaria, en quienes se planea una ciruga de
revascularizacin. Est contraindicada en pacientes que sufren de claustrofobia, o en quienes tienen implantados elementos ferromagnticos
(marcapasos, vlvulas). Los stents producen artefactos que impiden una
adecuada interpretacin de las imgenes.
Angiografa por CT multicorte: es un examen no invasivo que permite evaluar la aorta abdominal y las arterias de los miembros inferiores
con tiempos de adquisicin inferiores a 1 minuto, pero requiere la administracin de 100 a 150 ml de medio de contraste yodado. Tiene una
excelente resolucin, precisin diagnstica y reproducibilidad. No est
contraindicada en pacientes con elementos ferromagnticos y es mejor
aceptada por los pacientes. La presencia de calcificaciones densas en las
arterias distales y los stents dificultan la evaluacin de la luz del vaso.
Cineangiografa percutnea: es el estndar contra el cual se evalan
las diferentes tcnicas diagnsticas. Es un procedimiento invasivo, utiliza radiacin ionizante y medios de contraste yodados. Actualmente
est indicado cuando se planea un procedimiento de revascularizacin.

Tratamiento
El manejo mdico de la enfermedad ateroesclertica perifrica est dirigido a modificar los factores de riesgo, establecer un programa de ejercicio dirigido y prescribir terapia farmacolgica.

319

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Modificacin de los factores de riesgo


El control a largo plazo de los factores de riesgo que aceleran la progresin de la ateroesclerosis es una parte fundamental del tratamiento, el
cual adicionalmente disminuye la morbilidad cardaca y cerebrovascular
asociada. A los pacientes que fuman cigarrillo o cualquier otra modalidad
del tabaco se les debe recomendar de manera muy insistente que deben
dejar de hacerlo. Hay que brindarles la oportunidad de asistir a grupos
de apoyo para abandonar el tabaquismo y de utilizar medidas farmacolgicas como los parches de nicotina, el bupropion o la vareniclina. Abstenerse de fumar se traduce en una menor incidencia de amputaciones y
de isquemia crtica crnica.
Una gran cantidad de estudios clnicos han evaluado la utilidad de las
estatinas en este grupo de pacientes. Un meta-anlisis reciente concluy
que al disminuir los niveles de colesterol se reduce la progresin de la
enfermedad (evaluacin por angiografa) y se reducen los sntomas asociados. El Programa Nacional Americano de Educacin en Colesterol,
recomienda que los pacientes con EVP mantengan niveles de colesterol
LDL por debajo de 100 mg/dl. En los pacientes de muy alto riesgo
(aquellos que continan fumando o que tienen mltiples factores de
riesgo) o en quienes los niveles basales de LDL-C estn alrededor de 100
mg/dl, la meta del colesterol LDL debe ser < 70 mg/dl.
El control estricto de la diabetes mellitus en los pacientes con EVP
(hemoglobina glucosilada < 7 mg/dl), disminuye en un 22% el riesgo
combinado de claudicacin intermitente, ciruga de revascularizacin y
la necesidad de amputacin. Tener la presin arterial normal reduce el
riesgo de infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca congestiva y muerte de origen cardiovascular. Se debe
iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la presin sistlica es >140
mmHg o la presin diastolita es >85 mmHg y en los pacientes diabticos o con insuficiencia renal crnica, cuando la presin sistlica es >130
mmHg y la presin sistlica es >80 mmHg. En las personas con isquemia
crtica crnica se debe tener en cuenta que la administracin agresiva
de medicamentos antihipertensivos puede disminuir la presin de perfusin de la extremidad afectada y empeorar los sntomas isqumicos.
La disminucin de los niveles de homocistena en sangre utilizando
cido flico, vitaminas B6 y B12, no reduce el riesgo de presentar eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad vascular
establecida.
Programa de ejercicio dirigido
Los programas de ejercicio han demostrado ser altamente efectivos para
disminuir los sntomas inducidos por la enfermedad arterial oclusiva
320

15 ENFERMEDAD ATEROESCLERTICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES: EVALUACIN Y TRATAMIENTO

de los miembros inferiores. Un meta-anlisis de 21 estudios encontr


que los pacientes que asistieron a estos programas aumentaron en un
50 a 200% la distancia recorrida antes de presentar episodios de claudicacin. Para obtener unos resultados positivos las sesiones deben durar
ms de 30 minutos, repetirse al menos 3 veces a la semana y persistir por
un tiempo no inferior a los 6 meses.
Terapia farmacolgica
Aspirina: los pacientes con enfermedad vascular perifrica que toman
aspirina a una dosis de 100 mg/da tienen una reduccin del riesgo
combinado de presentar infarto agudo del miocardio, ACV y muerte
de origen cardiovascular del 23%. Dosis de aspirina mayores a 325 mg
se asocian con una mayor incidencia de sntomas gastrointestinales y
eventos hemorrgicos graves, sin ningn beneficio adicional.
Clopidogrel: en el estudio CAPRI, los pacientes con EVP que recibieron este inhibidor de la agregacin plaquetaria tuvieron una mayor
disminucin (23.8%) del riesgo de presentar IAM, ACV o muerte de origen vascular, cuando se compararon contra los pacientes que tomaron
aspirina (5.3% vs. 5.8% p = 0.043). El riesgo de sangrado intracraneano
fue del 0.35% y de hemorragia gastrointestinal del 2%. En pacientes con
ateroesclerosis demostrada o con mltiples factores de riesgo para desarrollar eventos aterotrombticos, el clopidogrel como monoterapia presenta una modesta ventaja sobre la aspirina en la reduccin de eventos
cardiovasculares mayores y est claramente indicado nicamente cuando hay intolerancia franca a la aspirina. El ASA contina siendo la droga
antiplaquetaria de primera eleccin, dado su bajo costo
La combinacin a largo plazo de aspirina y clopidogrel para prevenir eventos aterotrombticos, fue objeto de investigacin en el estudio
CHARISMA. No slo la administracin simultnea de ambos medicamentos fue igualmente efectiva que la aspirina sola, sino que se asoci
a una mayor incidencia de eventos hemorrgicos graves (1.7% para la
combinacin vs. 1.3% para la aspirina).
Cilostazol: es un inhibidor de la fosfodiesterasa-3 con propiedades
vasodilatadoras y antiagregante plaquetario. Este medicamento tomado
a una dosis de 100 mg dos veces al da, incrementa en un 50% la distancia que los pacientes pueden recorrer antes de presentar claudicacin.
Su mayor efecto se inicia a las 4 semanas y persiste por el tiempo que se
administre. Esta contraindicado en pacientes con falla cardiaca severa
(FE <30%). Probablemente el cilostazol es la droga ms efectiva para
aumentar la distancia recorrida antes de claudicar.
Pentoxifilina: los resultados obtenidos con este medicamento son
bastante controvertidos. Cuando se compara con los programas de ejercicio, el aumento en la distancia recorrida es mucho menor. Sin embar321

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

go, este medicamento a una dosis de 400 mg cada 8 horas, puede servir
de ltima alternativa, en los pacientes con enfermedad severa que solo
pueden caminar distancias muy cortas. La administracin parenteral en
los pacientes con isquemia crtica crnica agudizada no es de utilidad.
Prostaglandinas: las prostaglandinas con propiedades vasodilatadoras (PGE-1, iloprost y ciprostene) se han evaluado en pacientes con
isquemia crtica crnica que no son candidatos a procedimientos de revascularizacin. La administracin parenteral de PGE-1 durante 7 a 28
das pude reducir el dolor y facilitar la curacin de las lceras isqumicas, pero no produce una reduccin significativa en el riesgo de amputacin ni en la mortalidad. El iloprost oral administrado a una dosis de 200
microgramos/da, no demostr ninguna disminucin en la incidencia
de amputacin o muerte a 1 ao de seguimiento. La administracin de
prostaglandinas no ha demostrado ser de utilidad en los pacientes con
claudicacin intermitente.
Angiognesis: la seguridad y efectividad de los factores angiognicos
de crecimiento est bajo investigacin. Estas sustancias promueven la
formacin de vasos colaterales en modelos experimentales de isquemia
crtica crnica.
Revascularizacin de los miembros inferiores
Los procedimientos de revascularizacin (angioplastia o ciruga) estn
indicados cuando los sntomas interfieren con el desempeo laboral,
con el estilo de vida, o cuando no hay una mejora importante luego de
un programa de ejercicio y farmacoterapia con cilostazol. La revascularizacin produce una marcada mejora en el ndice tobillo brazo, en la
distancia que se recorre sin presentar claudicacin y en los puntajes de
calidad de vida cuando se compara contra un manejo conservador. Los
procedimientos de revascularizacin de los miembros inferiores no estn
indicados como una medida profilctica en pacientes asintomticos.
Al considerar un procedimiento de revascularizacin se debe tener en
cuenta que la anatoma vascular sea apropiada para el tipo de intervencin planeada y que el paciente no tenga enfermedades graves que limiten la expectativa de vida en el corto plazo. Las tasas de permeabilidad
primaria y secundaria para lesiones localizadas en las arterias ilacas, femorales y poplteas en estudios aleatorizados de angioplastia vs. ciruga
son similares. Cuando se evaluaron el ndice tobillo brazo, la calidad de
vida y la mortalidad a 5 aos, tampoco se encontraron diferencias entre
estas dos formas de revascularizacin. Estos resultados no se pueden
generalizar cuando se trata de lesiones mayores de 15 cm de longitud,
segmentos con oclusiones totales mayores de 20 cm o en arterias femorales superficiales difusamente enfermas con oclusin asociada de la
arteria popltea o tibiales, en los cuales la ciruga parece tener ventajas.
322

15 ENFERMEDAD ATEROESCLERTICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES: EVALUACIN Y TRATAMIENTO

Los avances en los instrumentos utilizados para efectuar intervenciones percutneas y el desarrollo de nuevos stents perifricos han aumentado de forma dramtica el nmero de angioplastias efectuadas en la
circulacin perifrica. Los dispositivos con los que se cuenta actualmente permiten aplicar esta tecnologa en pacientes con enfermedad difusa,
oclusiones largas y para realizar salvamento de extremidades en pacientes con isquemia crtica crnica. Las lesiones obstructivas de la aorta
infrarenal y de las arterias iliacas se deben tratar preferencialmente por
va endovascular. Los procedimientos de angioplastia (PTA) de la arteria femoral superficial se asocian a una menor mortalidad y a una menor
incidencia de complicaciones cuando se compara contra la ciruga. En
las personas jvenes (< 50 aos) es el procedimiento de eleccin debido
a la alta tasa de trombosis de los injertos que se registra en este grupo de
pacientes. En las arterias femorales superficiales, los stents liberadores
de sirolimus no demostraron ser ms efectivos que los stents convencionales. Los resultados iniciales con balones liberadores de paclitaxel
son bastante alentadores pero todava la informacin objetiva es muy
limitada como para justificar su uso rutinario.
El dolor en reposo o la presencia de lceras o gangrena son tambin
indicaciones claras para realizar un procedimiento quirrgico o percutneo de revascularizacin (recomendacin clase I, nivel de evidencia
A), pues el 40% de estos enfermos requerirn de una amputacin mayor
si no son intervenidos exitosamente. En la isquemia crtica crnica las
lesiones localizadas en las arterias de influjo deben ser tratadas primero;
slo si los sntomas persisten se deben corregir las obstrucciones en los
vasos de eflujo. La amputacin primaria de la extremidad slo se reserva para los pacientes con reas extensas de necrosis, contracturas en
flexin no corregibles o una expectativa de vida muy corta.
En los pacientes con isquemia crtica crnica, la angioplastia de los vasos infra-inguinales es un mtodo efectivo para preservar la viabilidad
de la extremidad. La probabilidad de efectuar un procedimiento exitoso es superior al 80%, la morbilidad es relativamente baja, la estancia
hospitalaria es corta y los costos son menores que los de la ciruga. Sin
embargo, la permeabilidad a mediano plazo de los segmentos dilatados
es realmente pobre (< 50%). En los pacientes que por lo dems se encuentren en buenas condiciones y tengan una expectativa de vida > a 2
aos, la ciruga se asocia a una menor tasa de reintervenciones y a una
mayor posibilidad de mantener la extremidad.

Lecturas recomendadas
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). Catheterization and Cardiovascular Interventions 2012; 79: 501531.

323

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg
(BASIL): multicentre, ramdomised cotrolled trial. Lancet 2005; 366:1925-34.
Christopher White, MD. Clinical Practice, Intermittent Claudication. N engl J Med
2007; 356:1241-50.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral,
mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. The Task Force on the
Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC): European Heart Journal 2011; 32, 28512906.
Escobar Alvaro. Enfermedad ateroesclertica de los miembros inferiores, evaluacin y manejo. Tpicos Selectos en Enfermedades Cardacas y Vasculares 2006:
Estado del Arte; Editorial Colina 1 ed. 2006:360-371.
Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): ACC/AHA
PRACTICE GUIDELINES-Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf.
Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N
Engl J Med 2001; 344:1608.
Rutherford RB: Vascular Surgery 5th ed. W.B. Saunders Company 50: 741 2000.

324

GUAS DE MANEJO PARA


LESIONES ATEROESCLERTICAS
DE LAS ARTERIAS CARTIDAS

16

lvaro Escobar, MD

Las lesiones ateroesclerticas de las arterias cartidas son responsables


del 20% de los accidentes cerebrovasculares isqumicos (ACV). Estas lesiones comprometen principalmente la bifurcacin de la arteria cartida
comn y el tercio proximal de la cartida interna. Cuando una placa de
ateroma se ulcera, da inicio a una secuencia de eventos fisiopatolgicos
que generan trombos ricos en plaquetas. Los trombos formados pueden
embolizar distalmente, o menos frecuentemente, producir la oclusin
del vaso. La manifestacin clnica de estos eventos puede ser: episodios
de isquemia cerebral transitoria (ICT) o un accidente cerebrovascular
isqumico (ACV).
Se debe determinar si los sntomas relatados por el paciente son realmente atribuibles a estas lesiones. El inicio sbito de un dficit neurolgico focal o la aparicin de amaurosis fugaz (ceguera monocular transitoria), hacen sospechar la presencia de placas de ateroma ulceradas
en la bifurcacin carotdea. Las ICT hemisfricas se manifiestan como
debilidad motora unilateral, prdida de la sensibilidad, o trastornos en
la comprensin o expresin del lenguaje (afasia). La presencia de disartria, diplopa, disfagia o ataxia sugieren compromiso de la circulacin
vertebrobasilar. Se considera que una placa ateroesclertica es sintomtica cuando el paciente presenta un episodio de ICT o ACV durante los
6 meses previos. Sin embargo, el riesgo de presentar un nuevo evento
es mayor durante las siguientes dos semanas. Un paciente que experimenta una ICT y se le documenta una lesin significativa de las arterias
cartidas, tiene un riesgo del 20% de presentar un ACV durante los siguientes 7 das. Se debe recordar que los accidentes cerebrovasculares
son la primera causa de discapacidad permanente y la tercera causa de
muerte en la poblacin general.
La ateroesclerosis es una enfermedad sistmica, de carcter inflamatorio, que comparte independientemente de su localizacin una serie
de factores de riesgo, los cuales cuando estn presentes hacen ms probable la presencia y progresin de la enfermedad. La hipertensin arte325

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

rial, la diabetes mellitus, el hbito de fumar y la hipercolesterolemia son


los factores de riesgo tratables ms importantes para esta enfermedad.
Cuando un factor de riesgo est presente, la probabilidad de aparicin
de una placa de ateroma en las arterias cartidas es del 6,7%; con 2 factores de riesgo, se aumenta al 10,7% y cuando estn presentes 3 de ellos
alcanza el 18,6%.

Evaluacin diagnstica
Adems de establecer si existen placas ateroesclerticas, la evaluacin
diagnstica tiene como objetivo principal cuantificar de manera muy
precisa la severidad de las lesiones obstructivas, pues el beneficio que
un paciente puede esperar luego de un procedimiento de revascularizacin depende en gran medida de esta variable.
Ultrasonido Doppler color: es un procedimiento no invasivo, seguro
y el menos costoso de todas las modalidades diagnsticas. Tiene una
sensibilidad del 86% y una especificidad del 87% para diferenciar lesiones obstructivas del 70% al 99%, de aquellas menores del 70% y una
mejor sensibilidad (96%) y especificidad (99%) para detectar oclusiones
totales. Desafortunadamente el triplex carotdeo slo permite evaluar
directamente la porcin cervical de las arterias cartidas y su exactitud
diagnstica depende en gran medida de la experiencia del operador.
Angiografa por resonancia nuclear magntica (MRA): la resonancia
magntica genera imgenes tridimensionales de la bifurcacin carotdea con una sensibilidad (95%) y especificidad (90%) muy buena, especialmente si las lesiones obstructivas son mayores del 70%. Cuando se
compara con el ultrasonido, la MRA es menos operador-dependiente y
hace mejor la diferenciacin entre lesiones del 70% al 99% de aquellas
menores del 70%. Sin embargo, la angiografa por resonancia es ms
costosa y no se puede hacer en pacientes que no toleren estar acostados
por perodos prolongados de tiempo, que sufran de claustrofobia o que
tengan un marcapasos o una prtesis ferromagntica.
Angiografa por tomografa axial computarizada (angioTAC): permite la visualizacin anatmica del lumen de las arterias cartidas, de
los tejidos blandos adyacentes y de las estructuras seas vecinas. Las
reconstrucciones multiplanares y en 3D, hacen posible cuantificar la severidad de las lesiones y conocer en detalle la anatoma vascular intracraneal. La sensibilidad y la especificidad para detectar obstrucciones
> 70% es de 85% y 93%, respectivamente. Para hacer el diagnstico de
oclusin total la sensibilidad es del 97% y la especificidad del 99%. La
angioTAC requiere la administracin de una cantidad importante de
medio de contraste (100 a 150 ml), lo cual limita su uso en pacientes con
compromiso de la funcin renal, falla cardaca o diabetes mellitus.
326

16 GUAS DE MANEJO PARA LESIONES ATEROESCLERTICAS DE LAS ARTERIAS CARTIDAS

Angiografa cerebral convencional: es el estndar contra el cual se


comparan todas las modalidades utilizadas para visualizar las arterias
cartidas. La angiografa convencional permite hacer la evaluacin
completa de los lechos vasculares (extra e intracraneales), visualizar lesiones secuenciales, determinar la morfologa de las placas obstructivas
y la presencia de circulacin colateral. Tiene como desventajas su naturaleza invasiva (el riesgo de presentar un ACV durante una angiografa
cerebral es del 1%, rango 0% a 6%) y la necesidad de utilizar medios de
contraste potencialmente nefrotxicos.

Recomendaciones
La angiografa convencional contina siendo el mtodo diagnstico de
eleccin para decidir finalmente si un paciente amerita o no un procedimiento de revascularizacin (ciruga o angioplastia). Por ningn motivo esto significa que todos los pacientes con episodios de ICT o ACV
requieran de esta modalidad diagnstica, ya que ms de la mitad de las
personas con placas sintomticas de las cartidas no presentan lesiones
> 50%.
Cuando se tiene una lesin muy severa es importante establecer la
diferencia que existe entre una oclusin inminente (lesin asociada a
llenado incompleto del vaso distal a esta) y una lesin crtica (todava
presentan flujo antergrado normal distal al sitio de la obstruccin),
pues no existe suficiente evidencia que demuestre que los procedimientos de revascularizacin disminuyan los ACV futuros en los pacientes
que tienen oclusiones inminentes o totales de las arterias cartidas extracraneales. El ultrasonido y la resonancia tienen limitaciones cuando
se trata de establecer estas diferencias, pero si los dos estudios concuerdan que se trata de una oclusin total, no se requiere de una angiografa
convencional adicional.
Recomendar una ciruga de cartidas eliminando la angiografa convencional como parte del proceso diagnstico requiere tener una altsima correlacin entre las diferentes modalidades diagnsticas no invasivas y la angiografa convencional. Los exmenes no invasivos tienden
a clasificar errneamente algunas lesiones como > 70%, lo cual implica
realizar endarterectomas en pacientes que no derivarn ningn beneficio y que por el contrario son expuestos a las complicaciones potenciales
de esta intervencin.
Es nuestra conducta efectuar inicialmente un ultrasonido Doppler
color en todos los pacientes en quienes se sospecha la presencia de placas ateroesclerticas en las arterias cartidas. A los que tienen lesiones <
50% se les repite este examen cada ao con el fin de determinar si hubo
progresin de la enfermedad. Las lesiones > 50% se deben confirmar con
una resonancia o una angioTAC, excepto que se considere hacer una an327

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

gioplastia como alternativa real de tratamiento, en cuyo caso se procede


directamente con una arteriografa convencional. Finalmente, a todos los
pacientes que van a ser sometidos a una endarterectoma carotdea se les
efecta una angiografa cerebral convencional preoperatoria.

Manejo
Buscando disminuir la probabilidad de presentar un ACV isqumico
en el territorio del vaso afectado, una vez se establece el diagnstico de
una lesin ateroesclertica en la circulacin carotdea se deben seguir
los siguientes pasos:
Hacer un tratamiento agresivo de los factores de riesgo que favorecen la progresin y ruptura de las placas de ateroma.
Prescribir medicamentos que inhiban la agregacin plaquetaria
(usualmente ASA).
Efectuar una tomografa o una resonancia del SNC para establecer si
existen reas de infarto cerebral en el territorio del vaso comprometido.
Identificar los pacientes que se benefician de un procedimiento de
revascularizacin.
La evaluacin cardaca detallada es un componente esencial en el
manejo de estos pacientes ya que el infarto agudo del miocardio es
la primera causa de muerte. Un ecocardiograma de estrs (ejercicio o
dobutamina), es el procedimiento que ms frecuentemente utilizamos
para este propsito.

Modificacin de los factores de riesgo


Hipertensin arterial: Es el factor de riesgo ms importante para sufrir
un ACV. La disminucin sostenida de tan slo 6 mmHg en la presin arterial durante un perodo de 2 a 5 aos, disminuye la tasa global de ACV
en un 42%. Se recomienda alcanzar valores de PA menores de 140/85
mmHg, excepto en los diabticos, en quienes la PA debe ser inferior a
130/80 mmHg. Los I-ECAS (Ramipril y Perindopril) y los bloqueadores
de los receptores de angiotensina (Losartan), demostraron en estudios
clnicos una reduccin adicional del 25 al 32% en el riesgo de presentar
un ACV, cuando se compararon con otros medicamentos antihipertensivos que lograron reducciones similares de la presin arterial.
Fumar cigarrillo: a los pacientes que tienen el hbito de fumar se les
debe explicar que adems de acelerar la progresin de las lesiones, el
cigarrillo aumenta la probabilidad de un ACV en 2.58 veces. Cuando se
evalu el riesgo en los pacientes que dejaron de fumar, se encontr que
ste desapareca a los 2 a 4 aos de haberlo suspendido.

328

16 GUAS DE MANEJO PARA LESIONES ATEROESCLERTICAS DE LAS ARTERIAS CARTIDAS

Diabetes mellitus: los pacientes diabticos tienen dos veces ms riesgo de presentar un ACV isqumico que la poblacin general. El control
de la glicemia debe ser estricto. Hay que mantener los niveles de hemoglobina glicosilada por debajo de 7%, haciendo evaluaciones peridicas
al menos 3 veces al ao.
Hipercolesterolemia: El tratamiento con estatinas disminuye marcadamente el riesgo de ACV (entre el 24% al 29%), pero esta disminucin no guarda una relacin directa con la reduccin en los niveles del
colesterol-LDL (C-LDL). Los pacientes con valores de colesterol considerados como normales tambin derivan un beneficio importante del
tratamiento con esta clase de medicamentos.
Todos los pacientes con placas ateroesclerticas en las arterias cartidas deben tomar una estatina por tiempo indefinido sin importar los
valores basales de colesterol, a menos que exista una contraindicacin
absoluta para ello. La dosis se debe incrementar hasta alcanzar concentraciones de C-LDL inferiores a 100 mg/dl. En los pacientes de muy
alto riesgo (aquellos que continan fumando o que tienen mltiples
factores de riesgo) o en quienes los niveles basales de C-LDL estn alrededor de 100 mg/dl, la meta debe ser < 70 mg/dl. Despus de alcanzar
las concentraciones deseadas de C-LDL, se deben establecer medidas
para incrementar el C-HDL por encima de 40 mg/dl y para disminuir
los triglicridos por debajo de 150 mg/dl. El ejercicio, la niacina de accin prolongada, los fibratos o una combinacin de los anteriores es lo
recomendado para lograr este propsito.

Agentes antiplaquetarios y anticoagulantes


cido acetilsaliclico: cuando se compara contra placebo, la aspirina
reduce en un 28% el riesgo de presentar un ACV isqumico no fatal y
en un 22% la probabilidad de presentar en conjunto un IAM, un ACV
o muerte de origen vascular. Una dosis de 100 mg/da es tan efectiva
como dosis mayores y se asocia con una menor incidencia de sangrado
gastrointestinal. En pacientes sintomticos con lesiones obstructivas <
50% y en asintomticos con lesiones < 60%, la aspirina es superior a la
endarterectoma carotdea para prevenir futuros ACV.
Clopidogrel: inhibe la agregacin de las plaquetas mediada por el
ADP. A una dosis de 75 mg al da, el clopidogrel disminuye el riesgo de
ACV de manera similar al de la aspirina. Es una alternativa vlida para
las personas alrgicas o que no toleran la aspirina.
En pacientes con ICT o ACV isqumico reciente, la asociacin de aspirina y clopidogrel tomada por un espacio de 18 meses, aument de
manera significativa los episodios de hemorragia intracerebral y de sangrado gastrointestinal sin tener un efecto protector mayor que cada una
de las drogas tomadas por separado. A quienes se les implanta un stent
329

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

carotdeo, el beneficio de esta asociacin en el corto plazo (6 semanas)


est plenamente comprobado.
Prasugrel y ticagrelor: Al igual que el clopidogrel, estos medicamentos son inhibidores potentes del receptor 2PY12 de las plaquetas. Actualmente no tienen ninguna indicacin como monoterapia o en combinacin con la aspirina para el manejo de la enfermedad carotdea.
Warfarina: En los pacientes con lesiones ateroesclerticas de las arterias cartidas sin importar su localizacin (extra o intracraneales), la
anticoagulacin con warfarina no demostr ninguna ventaja sobre la aspirina. La warfarina est indicada como medida preventiva en todos los
pacientes de alto riesgo para sufrir un ACV de origen cardioemblico
(fibrilacin auricular paroxstica o sostenida, trombos intracavitarios,
estenosis mitral severa, etc).

Revascularizacin de las lesiones obstructivas


Los procedimientos de revascularizacin solamente estn indicados
cuando el riesgo acumulado de presentar un ACV recibiendo un tratamiento mdico adecuado es mayor que el riesgo al cual el paciente se expone con la intervencin recomendada. La endarterectoma carotdea y
la angioplastia con stent y proteccin distal son las opciones disponibles
para revascularizar las lesiones obstructivas de las arterias cartidas.
Se conoce como riesgo con tratamiento mdico a la probabilidad
acumulada durante el tiempo de sufrir un ACV isqumico ipsilateral
a la lesin. El clculo del riesgo para los procedimientos de revascularizacin es ms complejo pues se deben tener en cuenta las posibles
complicaciones a la que el paciente se expone con la intervencin (IAM,
mortalidad y cualquier tipo de ACV durante los primeros 30 das), as
como la probabilidad futura de presentar un ACV isqumico ipsilateral
a la lesin intervenida (largo plazo). Cuando se comparan contra el manejo mdico los procedimientos de revascularizacin pueden ser mas
riesgosos si los resultados se evalan nicamente durante el corto plazo
(primeros 30 das), pues no se estara teniendo en cuenta el beneficio a
largo plazo derivado de la intervencin. Igualmente, la magnitud del
riesgo o del beneficio vara de manera sustancial dependiendo de si son
o no excluidos del anlisis los ACV lacunares y los ACV isqumicos
contralaterales.
Evaluacin del riesgo: la probabilidad de presentar un ACV isqumico cuando se tiene una placa ateroesclertica en las arterias cartidas depende primordialmente de la severidad de la estenosis y de la
presencia de sntomas atribuibles a la lesin. Los pacientes sintomticos
en tratamiento mdico con lesiones del 70% al 80%, tienen un riego de
ACV del 11% durante el primer ao y esta probabilidad se eleva al 35%
si la lesin es > 90%. A 2 aos de seguimiento, la probabilidad de ACV
330

16 GUAS DE MANEJO PARA LESIONES ATEROESCLERTICAS DE LAS ARTERIAS CARTIDAS

es del 26% para las lesiones del 70% al 99%. Cuando existen concomitantemente lesiones intracraneales, el riesgo de ACV es del 46% a 3 aos
de seguimiento. Se debe enfatizar que en los pacientes sintomticos, la
evaluacin diagnstica y el manejo mdico se deben iniciar a la mayor
brevedad posible luego del evento ndice. Igualmente, la revascularizacin quirrgica o percutnea se debe realizar durante las siguientes 2
semanas si se quiere evitar episodios de ACV recurrente.
En los pacientes asintomticos que reciben tratamiento mdico el riesgo de ACV es mucho menor. Para lesiones > 60% el riesgo acumulado
de ACV es del 2% por ao. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
con tratamiento mdico, la necesidad subsecuente de ciruga de revascularizacin es de aproximadamente 6% por ao debido a la presentacin
de episodios de ICT y adicionalmente, cuando se presentan episodios de
ACV, el 50% de los mismos son fatales o producen secuelas graves con
invalidez significativa (Figura 1).

Endarterectoma carotdea
Es el procedimiento de revascularizacin ms frecuentemente utilizado.
Para que las siguientes recomendaciones sean aplicables a la prctica
clnica, los mdicos que efecten endarterectoma carotdea deben tener
una incidencia acumulada de cualquier tipo de ACV o muerte durante
los primeros 30 das y de ACV ipsilateral a la lesin intervenida en el
largo plazo, menor de 6% en pacientes sintomticos y menor de 3%
en pacientes asintomticos. Adems, los candidatos a ciruga deben ser
menores de 80 aos, no pueden tener cuellos hostiles (radioterapia, cirugas radicales previas o traqueostoma), IAM reciente, angina inestable, falla cardiaca congestiva, EPOC severo, insuficiencia renal crnica,
requerir una ciruga de bypass coronario en los siguientes 30 das, no
tener una oclusin total de la cartida contralateral y tener la lesin a
intervenir localizada entre la clavcula y C2 (pacientes de bajo riesgo).
No existe ninguna diferencia en trminos de mortalidad, ACV o infarto
del miocardio cuando los pacientes sometidos a endarterectomia carotidea son operados bajo anestesia general (4.8%), o anestesia local (4.5%).
Pacientes sintomticos

La endarterectoma aumenta el riesgo de ACV cuando las lesiones


son menores del 30% (n=1746, RRA -2.2%, p=0,05).
No es superior al tratamiento mdico en quienes tienen lesiones del
30% al 49% (n=1429, RRA 3.2%, p=0,6).
Tiene un beneficio marginal sobre el tratamiento mdico en aquellos
con lesiones del 50% al 69% (n=1549, RRA 4.6%, p=0,04).

331

332

Estenosis
60-99%

Oclusin total
o inminente

Revascularizacin puede
estar indicada

Manejo
mdico

Estenosis
<50%

Revascularizacin
puede estar indicada

Estenosis
50-69%

Evaluacin diagnstica
EcoDuplex, angioTAC o
angioResonancia

Si

Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de las lesiones ateroesclerticas de las arterias cartidas extracraneanas.

Manejo
mdico

Expectativa de vida
Manejo
>5 aos
mdico
No Anatoma favorable Si

Estenosis
<60%

Evaluacin diagnstica
EcoDuplex, angioTAC o
angioResonancia

No

Es sintomtico
(ICT o ACV < 6 meses)

Manejo enfermedad cartidea


ateroesclertica

Revascularizacin
altamente indicada

Estenosis
70-99%

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

16 GUAS DE MANEJO PARA LESIONES ATEROESCLERTICAS DE LAS ARTERIAS CARTIDAS

Es de gran utilidad en los pacientes con lesiones del 70% al 99%


que no sean catalogadas como oclusiones inminentes (n=1095, RRA
16.0%, p<0,001).
Existe una tendencia en favor de la ciruga durante los 2 primeros
aos en quienes presentan oclusiones inminentes (n=262, RRA 5,6%,
p=0,19), pero esta tendencia desaparece completamente a los 5 aos
de seguimiento (RRA 1,7%, p=0,9).

Pacientes asintomticos
Se obtienen beneficio en quienes tienen lesiones obstructivas > 60%,
siempre y cuando el riesgo de complicaciones mayores de quien efecte la ciruga sea menor del 3%, la edad del paciente sea < 75 aos y la
expectativa de vida > 5 aos. La endarterectoma carotdea en pacientes
asintomticos se debe considerar como una inversin a largo plazo pues
el beneficio es aparente solo despus del 2o ao de realizada.

Angioplastia carotdea con stent y dispositivos de proteccin


Es una alternativa segura, efectiva, aprobada por la FDA y menos invasiva que la ciruga para tratar pacientes considerados de alto riego
para endarterectoma carotdea, que tienen lesiones sintomticas > 50%
o estenosis asintomticas > 80%. Los sistemas de proteccin previenen o
limitan los episodios de embolismo y han demostrado disminuir significativamente la tasa de ACV durante la intervencin.
En los pacientes catalogados como de alto riesgo la incidencia de
eventos adversos durante los primeros 30 das fue del 4.4% para la angioplastia vs. 9.9% para la ciruga (p=0,05), y a 1 ao de seguimiento, la
mortalidad fue del 7% para la angioplastia y del 12.9% para la ciruga.
La incidencia de ACV ipsilateral para la angioplastia fue del 5.8% y del
7.7% para la ciruga.
Con los resultados del estudio CREST se pudo demostrar que en los
pacientes sintomticos con un perfil de riesgo normal, la angioplastia
con stent y proteccin distal puede ser una alternativa a la endarterectoma carotdea, siempre y cuando la incidencia combinada de ACV
y muerte sea menor al 6%. Igualmente, en los pacientes asintomticos
que tengan indicacin para un procedimiento de revascularizacin, la
angioplastia puede tambin ser considerada como alternativa a la endarterectomia carotdea, si la incidencia de ACV y muerte durante los
primeros 30 das de la intervencin es menor al 3%.
Debido a la mayor incidencia de tortuosidades severas en los vasos
del cuello y de placas ateroesclerticas calcficas en el arco artico, la
angioplastia tiene mayor riesgo de ACV perioperatorio que la endarterectoma en los pacientes octagenarios. Antes de considerar un procedimiento de revascularizacin percutnea en este grupo de pacientes, se
333

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

deben evaluar rigurosamente con un angioTAC estos sitios anatmicos


para prevenir complicaciones devastadoras.
El beneficio esperado con el procedimiento de revascularizacin aumenta con la edad, en quienes presentan episodios de ICT hemisfricos,
en los pacientes de sexo masculino, cuando las lesiones obstructivas son
ms severas, cuando la expectativa de vida es mayor y cuando la intervencin se realiza durante las dos semanas siguientes al inicio de los
sntomas. El NNT para prevenir un ACV durante un periodo de 5 aos
en pacientes sintomticos con lesiones mayores del 50% fue de 9 para los
hombres y de 36 para las mujeres, 5 para > 75 aos y 18 para < 65 aos, 5
para los operados durante las 2 primeras semanas del ltimo ICT y 125
para los intervenidos luego de 3 meses del ltimo episodio (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Recomendaciones para el manejo de las lesiones carotdeas asintomticas.

Recomendacin
Todos los pacientes asintomticos con lesiones de cualquier
severidad deben ser tratados a largo plazo con antiagregantes plaquetarios.
Todos los pacientes asintomticos con lesiones de cualquier
severidad deben ser tratados a largo plazo con estatinas.
Los pacientes asintomticos con lesiones >60% pueden ser
tratados con endarterectoma carotdea, siempre y cuando
la tasa de ACV y muerte perioperatoria sea <3% y la expectativa de vida del paciente exceda 5 aos.
En los pacientes asintomticos con lesiones >60%, la angioplastia con stent y un sistema de proteccin es una alternativa a la endarterectoma carotdea, siempre y cuando la tasa
de ACV y muerte perioperatoria sea <3% y la expectativa
de vida del paciente exceda 5 aos.

Clase Nivel

IIa

IIb

Pacientes que requieren ciruga de revascularizacin coronaria


En los pacientes que presentan concomitantemente enfermedad carotdea y coronaria severas de 3 vasos (enfermedad de tronco >75%, angina inestable), efectuar primero la endarterectoma carotdea conlleva
un alto riesgo de infarto agudo perioperatorio y muerte cardiovascular.
Igualmente en los pacientes con episodios de ICT recientes o en aquellos
que tienen lesiones > 75%, la probabilidad de presentar un ACV luego
de la ciruga de bypass coronario es 10 veces mayor (20%). Las causas de
ACV luego de una ciruga de bypass son multifactoriales y nicamente
el 40% de los ACV postoperatorios son ipsilaterales a la estenosis carotdea. De hecho, la primera causa de ACV luego de una ciruga de bypass
334

16 GUAS DE MANEJO PARA LESIONES ATEROESCLERTICAS DE LAS ARTERIAS CARTIDAS

coronario, es el ateroembolismo de detritus provenientes de las paredes


de la aorta ascendente y del arco artico, seguido por los estados de bajo
gasto cardaco y por los episodios de fibrilacin auricular.
Tabla 1. Recomendaciones para el manejo de las lesiones carotdeas sintomticas.

Recomendacin
Todos los pacientes sintomticos con lesiones de cualquier
severidad deben ser tratados a largo plazo con antiagregantes
plaquetarios.
Todos los pacientes sintomticos con lesiones de cualquier
severidad deben ser tratados a largo plazo con estatinas.
En pacientes con lesiones sintomticas del 70-99%, la endarterectoma carotdea est plenamente recomendada para la
prevencin de un ACV.
En pacientes con lesiones sintomticas del 50-69%, la endarterectoma carotdea puede ser considerada para la prevencin de un ACV dependiendo del anlisis individual de
cada paciente.
En pacientes con lesiones sintomticas que tienen indicacin
para ser revascularizados, ste procedimiento se debe llevar
a cabo lo antes posible luego del inicio de los sntomas (primeras 2 semanas).
En los pacientes sintomticos con alto riesgo quirrgico, la
angioplastia con stent y proteccin puede ser considerada
como alternativa a la endarterectoma carotdea
En los pacientes sintomticos con riesgo quirrgico estndar
que requieren de un procedimiento de revascularizacin, la
angioplastia con stent y proteccin puede ser considerada
como alternativa a la endarterectoma carotdea siempre y
cuando la incidencia acumulada de ACV y muerte durante
los primeros 30 das de la intervencin sea menor al 6%.

Clase Nivel

IIa

IIa

IIb

Los pacientes con lesiones significativas sintomticas o severas unilaterales (> 75%), con lesiones bilaterales (> 70%) o con oclusin total
de una cartida y lesin severa (> 70%) en la otra, presentan un riesgo
importante de ACV postoperatorio si se efecta primero la ciruga de
bypass coronario. En estos pacientes, si la ciruga de bypass coronario
puede ser aplazada por espacio de 5 semanas, la angioplastia con stent y
sistemas de proteccin es el procedimiento inicial de eleccin. En caso de
no ser seguro aplazar la ciruga coronaria, un procedimiento quirrgico
combinado es la mejor alternativa. En estos casos se efecta inicialmente
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GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

la endarterectoma carotdea, dejando la herida del cuello abierta. Luego


el paciente es sometido a circulacin extracorprea para la ciruga de
bypass. Finalmente, despus de una meticulosa hemostasia la incisin
del cuello se cierra. La mortalidad reportada para este procedimiento
combinado es del 4.7%, la incidencia de ACV del 3% y de IAM del 2.2%.

Lecturas recomendadas
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). Catheterization and Cardiovascular Interventions 2012; 79:501531.
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/
SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid
and Vertebral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,
and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience
Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College
of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Thomas G. Brott, Jonathan L. Halperin,
Suhny Abbara, J. Michael Bacharach, John D. Barr, Ruth L. Bush, Christopher
U. Cates, Mark A. Creager, Susan B. Fowler, Gary Friday, Vicki S. Hertzberg,
E. Bruce McIff, Wesley S. Moore, Peter D. Panagos, Thomas S. Riles, Robert H.
Rosenwasser and Allen J. Taylor. Circulation published online May 25, 2011;
DOI: 10.1161/CIR.0b013e31820d8c98.
Clinical expert consensus document on carotid stenting. JACC 2007; 49(1): 12670.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral,
mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. The Task Force on the
Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC): European Heart Journal 2011; 32: 28512906.
Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups
and timing of surgery; The Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration.
Lancet 2004; 363: 915-924.
Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient
ischemic attack: Stroke 2006;37;577-617.
Prediction of benefit from carotid endarterectomy in individual patients: a riskmodelling study; the European Carotid Surgery Trialists Collaborative
Group. Lancet 1999; 353: 2105-2110.
Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients; The
SAPPHIRE trial. N Engl J Med 2004;351:1493-1501.
Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis; Thomas
G. Brott, M.D., Robert W. Hobson, II, M.D.,* George Howard, Dr.P.H., Gary S.
Roubin, M.D., Ph.D., for the CREST Investigators: N Engl J Med 2010; 363: 11-23.
What Is the Current Status of Invasive Treatment of Extracranial Carotid Artery
Disease? A. Ross Naylor. Stroke 2011; 42:2080-2085.

336

ESTENOSIS DE LAS
ARTERIAS RENALES

17

lvaro Escobar, MD

Generalidades
Las lesiones obstructivas de las arterias renales son un hallazgo frecuente y clnicamente importante que puede desencadenar hipertensin arterial, insuficiencia renal progresiva y/o edema pulmonar sbito recurrente. La causa ms frecuente es la ateroesclerosis (85%), seguida por la
displasia fibromuscular (<10%).
La displasia fibromuscular afecta principalmente a mujeres jvenes
(<40 aos), las lesiones tienen una apariencia caracterstica a la angiografa y frecuentemente comprometen el tercio distal de la arteria renal
y sus ramas principales. Esta entidad explica el 15% de los casos de HTA
secundaria y an cuando en una tercera parte de los casos ocurre un
aumento en la severidad de las lesiones, es poco usual observar oclusin
del vaso o insuficiencia renal avanzada. La angioplastia con baln es el
tratamiento de eleccin cuando hay HTA asociada.

Enfermedad renovascular aterosclertica (ERA)


La ateroesclerosis usualmente afecta al ostium y el tercio proximal de las
arterias renales. La prevalencia de esta entidad aumenta con la edad del
paciente, cuando hay lesiones aterosclerticas en otros lechos vasculares
y en las personas con diabetes mellitus. Diferentes estudios epidemiolgicos demuestran que el 7% de la poblacin mayor de 65 aos tiene
lesiones significativas en las arterias renales. La incidencia se duplica
cuando hay compromiso concomitante de la circulacin coronaria y es
>30% si la aorta abdominal y las arterias ilacas son las afectadas.
En las personas con Enfermedad Renovascular Aterosclertica (ERA)
se observa una tasa desproporcionadamente elevada de IAM, ACV, ICC
y muerte de origen cardiovascular. El aumento en la mortalidad se correlaciona directamente con la severidad de las lesiones. Los pacientes
con placas obstructivas moderadas ( 50%), tienen una mortalidad del
337

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

30% a 4 aos de seguimiento y cuando las lesiones son crticas, esta se


eleva al 52%. An cuando el compromiso de las arterias renales habla de
un proceso aterosclertico ms extenso y difuso, la activacin sostenida
del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la hiperactividad
adrenrgica que acompaa a esta patologa, desencadenan un nmero
de efectos deletreos los cuales bien pueden explicar este fenmeno.
La ERA es una patologa que progresa a medida que transcurre el
tiempo; a mayor severidad de las lesiones mayor la probabilidad de progresin. El 16% de las lesiones >70% progresan hasta ocluir totalmente
la arteria renal y la incidencia de atrofia renal, definida como una prdida >1 centmetro en el dimetro del rin, se observa en el 21% de los
pacientes que tienen lesiones >60%.

Hipertensin renovascular
Los eventos fisiopatolgicos que desencadenan la hipertensin arterial
difieren dependiendo de si uno o ambos riones estn comprometidos
y de acuerdo con la capacidad excretora del rin contralateral. Inicialmente, en todos los casos una cada en la presin de perfusin distal al
sitio de la estenosis activa el SRAA. La vasoconstriccin, la retencin de
sodio y agua y la hiperactividad simptica desencadenadas por la angiotensina II y la aldosterona aumentan la presin arterial, lo cual tiende
a normalizar la presin de perfusin distal a la estenosis.
Cuando el rin contralateral es sano, este responde con un incremento en la excrecin de sodio y agua como respuesta al aumento en
la presin arterial sistmica. La natriuresis compensatoria regresa el
volumen intravascular a su estado normal, repitindose este ciclo indefinidamente mientras persista la lesin obstructiva. La hipertensin que
acompaa a estos pacientes responde adecuadamente a las drogas que
inhiben el SRAA (bloqueadores de los receptores AT1 y los I-ECAS).
Cuando la enfermedad es bilateral, o afecta a un rin nico o cuando el rin contralateral ha perdido su capacidad excretora, el aumento en la presin arterial no se acompaa de una respuesta natriurtica
compensatoria, por lo tanto la retencin de sodio y agua persiste en el
tiempo. El aumento del volumen intravascular y de la presin arterial
tienden a normalizar la perfusin de los riones afectados, lo cual suprime la actividad del SRAA. En estos pacientes la respuesta antihipertensiva con los I-ECAS o los bloqueadores AT1 no es buena, pues la
hipertensin arterial es altamente dependiente de volumen.
Es frecuente observar pacientes con lesiones obstructivas importantes
sin hipertensin asociada. Para que una lesin ocasione una respuesta
hipertensiva sostenida, esta debe ser lo suficientemente severa como
para producir una disminucin permanente en la perfusin del rin
afectado. Inicialmente la vasoconstriccin de las arteriolas glomerulares
338

17 ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES

eferentes aumenta nuevamente la presin distal a la estenosis lo cual


normaliza la perfusin renal y atena la respuesta hipertensiva. Con el
tiempo, al progresar la severidad de la estenosis se llega a un punto en el
cual no es posible contrarrestar el efecto hemodinmico producido por
la obstruccin, generndose de esta forma un estado hiper-reninmico
sostenido con hipertensin renovascular asociada.
La angiotensina II y la aldosterona tambin activan el sistema nervioso simptico (hiperactividad adrenrgica), disminuyen la produccin de
xido ntrico y de prostaciclinas vasodilatadores y son estmulo potente
para la sntesis del colgeno en la corteza renal. En los estadios avanzados de la enfermedad se producen cambios estructurales en las arterias
arcuatas y radiales con una prdida progresiva en el lumen de estos vasos
(nefroesclerosis). La disminucin en la presin de perfusin glomerular generada por este mecanismo simula los efectos hemodinmicas de
una estenosis localizada a nivel la arteria renal principal. Cuando se llega a este estadio, la correccin de la lesin crtica proximal no mejora la
hipertensin sistmica.

Nefropata isqumica
La prdida de la capacidad excretora es un proceso claramente documentado en los pacientes con ERA. El 15% de los casos de insuficiencia
renal terminal en personas >50 aos son atribuibles directamente a esta
entidad. El deterioro de la funcin no se relaciona estrictamente con un
proceso de hipoxemia tisular salvo en los casos de trombosis de la arteria renal, pues los requerimientos de oxgeno para mantener la viabilidad del parnquima son aportado por menos del 10% de la sangre que
llega al rin.
Los efectos deletreos resultado de la estimulacin de los receptores
AT1, la vasoconstriccin sostenida, la fibrosis, el ateroembolismo y el
deterioro inducido por la hiperfiltracin y la hipertensin en el rin
sano, son los mecanismos implicados en la prdida de la funcin renal.

Manifestaciones clnicas
A pesar de que no es raro encontrar lesiones obstructivas en pacientes que no presentan sntomas atribuibles a estas, la tabla 1 resume las
diferentes manifestaciones clnicas que hacen sospechar esta patologa.

Evaluacin diagnstica
El examen utilizado para establecer la presencia de esta entidad depende de la precisin diagnstica y de la reproducibilidad local de los resultados as como de la disponibilidad de cada uno de ellos (Tabla 2).
339

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 1. Manifestaciones clnicas que hacen sospechar la presencia de lesiones obstructivas de las arterias renales.

Inicio de la hipertensin en pacientes <30 aos o >55 aos.


Hipertensin acelerada, maligna o que requiere ms de 3 medicamentos
para su control (resistente).
Episodios de edema pulmonar sbito sin explicacin aparente.
Diferencia mayor de 1.5 cm en el tamao de los riones.
Insuficiencia renal de etiologa desconocida.
Aumento de la creatinina luego de iniciar I-ECAS o inhibidores AT1.
Enfermedad coronaria ateroesclertica multivaso o aortoilaca severa.
Insuficiencia cardaca congestiva refractaria.
Tabla 2. Evaluacin diagnstica de las lesiones obstructivas de las arterias renales.

Recomendacin
El ultrasonido Doppler de las arterias renales es el examen inicial de eleccin cuando se sospecha estenosis de estos vasos.
El angioTAC (cuando la depuracin de cr. >60 ml/min), es
el examen recomendado para establecer el diagnstico.
La angio-Resonancia (cuando la depuracin de cr. >30 ml/min),
es el examen recomendado para establecer el diagnstico.
Cuando existe una sospecha clnica muy importante y los
exmenes anteriores no son concluyentes o inconvenientes,
la angiografa convencional se debe utilizar como mtodo
diagnstico (con posible intervencin si est indicada).
La gammagrafa renal con captopril, la actividad de renina
en plasma, los niveles de renina en venas renales y el test de
captopril no estn indicados para establecer el diagnstico
de estenosis de las arterias renales.

Clase Nivel

III

Ultrasonido Doppler: Es la modalidad diagnstica ms costo efectiva


disponible, pero los resultados dependen en gran medida de la persona
que los realiza. La precisin diagnstica se reduce en los pacientes obesos y por la presencia de gas en el intestino. Un ndice de resistencia >0.8
no se considera actualmente como una contraindicacin para realizar un
procedimiento de revascularizacin.
Angiografa por CT: Tiene la mejor resolucin espacial, permite evaluar detalladamente el parnquima renal, la aorta abdominal y los tejidos adyacentes. La necesidad de utilizar medios de contraste yodados
lo hacen poco atractivo en pacientes con alteraciones de la funcin renal.
340

17 ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES

Angiografa por resonancia magntica: La visualizacin de las arterias renales es excelente. Al igual que la tomografa, permite evaluar
en detalle las estructuras vecinas y comparten la misma sensibilidad y
especificidad para establecer el diagnstico de lesiones severas. Est
contraindicada en pacientes con prtesis ferromagnticas, con marcapasos no compatibles y en las personas con claustrofobia. No es de primera eleccin en los pacientes en dilisis o con una GFR < 30 ml, pues
la administracin de gadolinio puede desencadenar fibrosis nefrognica
sistmica. Los artefactos producidos por los stents limitan su utilidad
para hacer el seguimiento luego de una angioplastia.
Arteriografa renal convencional: Est indicada cuando la sospecha
de ERA es muy alta y los exmenes anteriores no son concluyentes. Permite la evaluacin funcional de las lesiones al medir los gradientes que
se generan en estado basal, y luego de la administracin selectiva de 30
mg de papaverina. Un gradiente pico 20 mmHg o una relacin presin
distal/presin artica < 0.9 se correlacionan con lesiones hemodinmicamente significativas.
Aortografa abdominal concomitante con una coronariografa: Es
razonable efectuar una aortografa abdominal durante una angiografa
coronaria diagnstica a los pacientes que presentan una de las situaciones clnicas sealadas en la tabla 1. El costo adicional de la aortografa
no es superior al de los exmenes diagnsticos que esta reemplaza.
Gammagrafa renal con captopril: Provee informacin sobre el tamao, la perfusin y la capacidad excretora de los riones. Sin embargo, no
se recomienda como examen de tamizaje para establecer el diagnstico
de ERA, debido a las limitaciones que presenta en los pacientes con lesiones bilaterales, cuando un rin nico es el afectado o cuando hay un
aumento de la creatinina o del volumen intravascular.
Actividad de la renina en el plasma: presenta las mismas limitaciones que la gammagrafa renal con captopril y no se recomienda como
mtodo diagnstico. Medir selectivamente la actividad de la renina en
las venas renales slo esta indicado cuando se considera una nefrectoma como mtodo para controlar la presin arterial en pacientes con
oclusin total de la arteria renal.

Manejo mdico
Los pacientes con ERA deben recibir un manejo mdico similar al de los
pacientes con lesiones aterosclerticas en otros lechos vasculares.
Tratamiento antihipertensivo: Los medicamentos que inhiben el
SRRA (los I-ECAS y los bloqueadores del receptor AT1 de la angiotensina II) son altamente efectivos para controlar la PA en estos pacientes.
Adicionalmente, estas drogas han demostrado retardar la progresin a
341

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

insuficiencia renal terminal. Es importante recalcar que en las personas


con lesiones crticas bilaterales o en un rin nico, bloquear el SRAA
puede precipitar una disminucin muy marcada en la presin de filtracin glomerular, desencadenando una insuficiencia renal aguda.
Si no se obtienen niveles de presin arterial adecuados (<140/85
mmHg o en diabticos <130/80 mmHg), el siguiente paso es adicionar
una tiazida (hidroclorotiazida) excepto en los pacientes con valores de
creatinina >2 mg/dl, en cuyo caso se utilizan diurticos de asa (furosemida). Si persiste la HTA, un betabloqueador o un calcioantagonista
son las drogas de tercera lnea. Los niveles de potasio y de creatinina se
deben monitorizar estrictamente al inicio de la terapia antihipertensiva
y luego a intervalos razonables.
Dislipidemia: En trminos de riesgo cardiovascular la ERA es considerada como un equivalente de enfermedad coronaria. Por lo tanto los
valores de C-LDL se deben mantener <100 mg/dl. Estudios recientes
sugieren que alcanzar valores de C-LDL <70 mg/dl producen un beneficio significativo adicional. Las estatinas son los medicamentos de eleccin para lograr este objetivo y la dosis se titula hasta alcanzar las metas
propuestas. Los bloqueadores selectivos de la absorcin del colesterol
(Ezetimibe), potencializan el efecto de las estatinas, y estn indicados en
caso de no lograrse un control adecuado del C-LDL. Los fibratos se reservan para los casos de hipertrigliceridemia severa asociada y el cido
nicotnico si los niveles de C-HDL son muy bajos.
Diabetes mellitus: Un control estricto de la glicemia (hemoglobina
A1c < 7%), se asocia con una reduccin de las complicaciones microvasculares y macrovasculares tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo
2. Para este propsito se recomienda seguir las pautas para la prctica
clnica en el control de la diabetes publicadas por la Asociacin Americana de la Diabetes.
Insuficiencia renal: Muchos pacientes con ERA tienen compromiso
importante de la funcin renal. Una dieta hipoprotica y un suplemento
con hierro y vitaminas hacen parte del manejo integral. Si la hemoglobina es <11 mg/dl, la administracin de eritropoyetina es una conducta
adecuada.
Fumar cigarrillo: El hbito de fumar cigarrillo disminuye el flujo sanguneo renal, estimula la progresin de las placas de ateroma y promueve el ateroembolismo. Por el contrario dejar de fumar disminuye la
incidencia de IAM y muerte de origen cardiovascular.
cido acetilsaliclico: Reduce en un 23% la probabilidad de presentar
en conjunto un IAM, un ACV o muerte de origen vascular. Una dosis
de 100 mg/da es tan efectiva como dosis mayores y se asocia con una
menor incidencia de sangrado gastrointestinal.

342

17 ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES

Clopidogrel: en el estudio CAPRI, los pacientes con enfermedad ateroesclertica que recibieron este inhibidor de la agregacin plaquetaria tuvieron
una mayor disminucin del riesgo combinado de presentar IAM, ACV o
muerte de origen vascular, cuando se compararon contra los pacientes que
tomaron aspirina (5.3% vs. 5.8%. RR 23.8% p= 0.043). El riesgo de sangrado
intracraneano fue del 0.35% y de hemorragia gastrointestinal del 2%. En
pacientes con ateroesclerosis demostrada o con mltiples factores de riesgo
para eventos aterotrombticos, el clopidogrel como monoterapia presenta
una modesta ventaja sobre la aspirina en la reduccin de eventos cardiovasculares mayores y est claramente indicado cuando hay intolerancia franca
a la aspirina. Sin embargo, el ASA contina siendo la droga antiplaquetaria
de primera eleccin, dado su bajo costo.
De acuerdo con los resultados del estudio CHARISMA, no se recomienda la combinacin a largo plazo de la aspirina y el clopidogrel para prevenir
eventos aterotrombticos. No slo la administracin simultnea de ambos
medicamentos fue igualmente efectiva que la aspirina como monoterapia,
sino que se asoci con una mayor incidencia de eventos hemorrgicos graves (1.7% para la combinacin vs. 1.3% para la aspirina sola).

Revascularizacin de las arterias renales


En los pacientes con lesiones ateroesclerticas de las arterias renales, los
procedimientos de revascularizacin NO estn indicados cuando las lesiones producen una disminucin de la luz del vaso < 60%, cuando el gradiente sistlico pico luego de administrar 30 mg intra arteriales de papaverina es < 20 mmHg, o cuando la relacin presin distal/presin artica es
> 0.9. Hasta que se pueda establecer claramente que con un procedimiento de revascularizacin se preserva la funcin renal y/o se disminuyen los
eventos adversos cardiovasculares, no se debe efectuar un procedimiento
de revascularizacin en pacientes que no tengan manifestaciones clnicas
(normotensos con funcin renal normal), o en quienes la PA se encuentre
controlada y tengan una funcin renal normal (Tabla 3).

Angioplastia percutnea
La angioplastia con stent est indicada cuando una lesin significativa,
se asocia a HTA acelerada, resistente o maligna. En el 25% de los pacientes se logra una mejora importante en el control de la PA luego de la
intervencin. En el 50% se logra un control ms adecuado de la PA y se
puede en algunos casos disminuir el nmero de drogas antihipertensivas, an cuando se disminuye slo en uno el nmero total de medicamentos. El 25% restante persiste igual.
La angioplasta con stent tambin puede estar indicada en pacientes que presentan deterioro de la funcin renal, particularmente si hay
343

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

compromiso bilateral o de un rin nico, o cuando en presencia de


lesiones unilaterales hay aumento de la creatinina o evidencia de atrofia
en el parnquima del rin afectado (diferencia >1 cm). El deterioro de
la creatinina luego de iniciar I-ECAS o bloqueadores AT1 y el edema
pulmonar recurrente son indicacin de intervencin ya que muchos de
los procesos fisiopatolgicos responsables de estos eventos desaparecen
luego de corregir la estenosis de las arterias renales.
Tabla 3. Estrategias de tratamiento en las lesiones obstructivas de las arterias renales.

Recomendacin
Clase Nivel
Tratamiento mdico
Los I-ECAS, los bloqueadores del receptor de la angiotenI
B
sina II y los calcio antagonistas son medicamentos efectivos para el control de la HTA asociada con estenosis unilateral de las arterias renales
Los I-ECAS y los bloqueadores del receptor de la angioIII
B
tensina II estn contraindicados en la estenosis bilateral de
las arterias renales o en el caso de una lesin severa en un
rin nico funcional.
Tratamiento endovascular
La angioplastia con stent puede ser considerada en el caso
IIb
B
de lesiones ateroesclerticas sintomticas >60%
Se deben utilizar stents cuando se requiera tratar lesiones
I
B
ateroesclerticas aorto-ostiales de las arterias renales
El manejo endovascular puede ser considerado cuando
IIb
B
hay compromiso o deterioro de la funcin renal
La angioplastia puede ser considerada en el caso de lesioIIb
C
nes significativas asociadas a falla cardiaca congestiva recurrente sin una explicacin aparente o en el caso de edema
pulmonar sbito con funcin sistlica preservada del VI
Tratamiento quirrgico
La correccin quirrgica comparte las mismas indicacioII
C
nes que la revascularizacin percutnea, pero se reserva
para pacientes con aneurisma asociados de la aorta abdominal o de las arterias renales que no son susceptibles
de ser corregidos por va endovascular o ante un procedimiento endovascular fallido.

Ciruga
La correccin quirrgica comparte las mismas indicaciones que la revascularizacin percutnea pero se reserva para pacientes con aneurismas
344

17 ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES

asociados de la aorta abdominal o de las arterias renales que no son


susceptibles de ser corregidos por va percutnea.

Lecturas recomendadas
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). Catheterization and Cardiovascular Interventions 2012; 79:501531.
ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial
disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic) 2006: Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf.
Christopher J. Cooper, Timothy P. Murphy, The case for renal artery stenting for
treatment of renal artery stenosis. Circulation. 2007; 115:263-270.
Christopher J. White, Catheter-based therapy for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation. 2006; 113:1464-1473.
David P. Slovut, and Jeffrey W. Olin. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;
350: 1862-71.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral,
mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. The Task Force on the
Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC): European Heart Journal 2011; 32: 28512906.
Krishna J. Rocha-Singh, MD, Chair; Andrew C. Eisenhauer, MD; Stephen C.
Textor, MD, FAHA; Christopher J. Cooper, MD, FAHA; Walter A. Tan, MS,
MD; Alan H. Matsumoto, MD; Kenneth Rosenfield, MD; for Writing Group
8: Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II Intervention for
Renal Artery Disease. Circulation 2008; 118: 2873-2878.
Lance D. Dworkin, Kenneth A. Jamerson. Case against angioplasty and stenting of
atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation. 2007; 115:271-276.
Nikhil Kapoor, MD, Ibrahim Fahsah, MD, Rehan Karim, MD, Anthony J. Jevans,
PhD, and Massoud A. Leesar, MD. Physiological Assessment of Renal Artery
Stenosis: Comparisons of Resting with Hyperemic Renal Pressure Measurements. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010; 76: 726732.
Philip A. Kalra, MD, FRCP, Constantina Chrysochou, MBChB, MRCP, Darren
Green, MBChB, MRCP, and Thomas Zeller, MD: The Benefit of Renal Artery
Stenting in Patients with Atheromatous Renovascular Disease and Advanced
Chronic Kidney Disease. Catheterization and Cardiovascular Interventions
2010; 75: 110.
The ASTRAL Investigators: Revascularization versus Medical Therapy for RenalArtery Stenosis. N Engl J Med 2009; 361:1953-62.
Stephen C. Textor. Atherosclerotic renal artery stenosis: how big is the problem,
and what happens if nothing is done? Journal of Hypertension 2005, 23 (suppl
3):S5S13.

345

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

18

Juan Ramn Betancourt, MD; Diego Velsquez, MD

Introduccin
La trombosis venosa profunda representa una causa importante y en
algunos casos prevenible de mortalidad y morbilidad cardiovascular.
En 1835 Rudolf Virchow describi la trada de estasis, dao vascular e
hipercoagulabilidad y su relacin con el desarrollo de trombosis venosa.
Desde entonces, ha sido largo el camino recorrido para lograr entender,
diagnosticar y tratar esta entidad.

Epidemiologa
Se estima que un 0,1% de la poblacin mundial ser afectado anualmente por trombosis venosa profunda (TVP), con una tasa anual ajustada
por edad y sexo de 117/100.000 habitantes/ao. Hay una clara relacin
con la edad, siendo ms frecuente en los mayores de 65 aos e infrecuente en nios. Existe una tendencia a un mayor compromiso del sexo masculino (130 vs 110/100.000 habitantes/ao). Si bien la TVP est descrita
en todas las etnias hay predominio en la raza negra, con una tendencia
mayor de recurrencias en los hispanos y caucsicos.

Patognesis
La formacin de trombos rojos/estsicos (ricos en fibrina y eritrocitos)
a nivel venoso implica una prdida en el balance normal de los mecanismos anticoagulantes y procoagulantes. Es probable que este proceso
se inicie en un porcentaje importante de casos en los recesos de las vlvulas venosas de la pantorrilla y posteriormente se extienda de manera
proximal.

Trombosis venosa profunda de miembros inferiores:


clasificacin
Tradicionalmente se habla de TVP:
347

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Distal: compromiso infra poplteo (alta relacin con eventos quirrgicos)


Proximal: compromiso poplteo, femoral y/o ilaco, con o sin compromiso de la vena cava inferior.

La ltima comunicacin cientfica de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) sobre el manejo del tromboembolismo pulmonar (TEP)
masivo y submasivo, la TVP iliofemoral y la hipertensin pulmonar crnica tomboemblica, hacen especial nfasis en la deteccin del compromiso venoso proximal de miembros inferiores clasificndolo como TVP
ileofemoral, ya que sus implicaciones pronosticas son diferentes debido
a un incremento importante del riesgo de recurrencias y de la incidencia
de sndrome post-trombtico.

Factores de riesgo para TVP


El anlisis de cada caso de TVP permite identificar al menos uno de los
3 elementos de la trada de Virchow en un 96% de los casos. En general,
se considera que los 2 elementos principales en la gran mayora de los
casos son el dao vascular y la estasis, siendo ms importante la hipercoagulabilidad en los casos de TVP idioptica.
Los factores de riesgo para TVP se clasifican en adquiridos y genticos (ver tabla 1). Los factores genticos tienen distinta fuerza de asociacin con la TVP:
Fuerte: deficiencia de antitrombina, dficit de protena C y S
Moderada: factor V de Leiden, mutacin de la protrombina 20210A
Dbil: variantes del fibringeno y de los factores XIII y XI.

Evaluacin clnica
Clsicamente la TVP se manifiesta con eritema, dolor, calor y/o edema
en la extremidad afectada y se puede o no encontrar un signo de Homan.
La severidad de la presentacin estar afectada por el nivel y el grado de
oclusin venosa, aunque la sensibilidad y especificidad de los sntomas y
signos clnicos es baja, lo que puede dificultar la evaluacin inicial.

Determinacin de la probabilidad pre-test de TVP


En la evaluacin clnica se utilizan distintos puntajes y reglas clnicas
que permiten una aproximacin efectiva al paciente con sospecha de
TVP, siendo los criterios de Wells los ms ampliamente difundidos (ver
tabla 2). En el estudio inicial de Wells se definieron caractersticas de
riesgo que permitan clasificar el paciente como de riesgo bajo (0 puntos,
3% de probabilidad de TVP), medio (1-2 puntos, 17% de probabilidad
de TVP) y alto (3 o ms puntos, 75% de probabilidad de TVP). Posterior348

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

mente se simplific la escala, adoptando solo 2 posibilidades: TVP no


probable (puntaje 1) y TVP probable (puntaje 2); en caso de tener un
puntaje probable se debe continuar la evaluacin con pruebas diagnsticas complementarias. El modelo de Wells no es aplicable en embarazadas, en pacientes anticoagulados, con TVP previa, con sntomas de ms
de 60 das de duracin o ante sospecha de embolismo pulmonar, y en
pacientes con una pierna amputada.
Tabla 1. Factores de riesgo para TVP.

Adquiridos
Edad > 65
Cncer /quimioterapia
Evento cerebrovascular
Inmovilizacin prolongada
Falla cardaca
Infeccin activa/reciente (neumona)
Deshidratacin
Tratamiento hormonal
Enfermedades reumatolgicas
Viajes areos prolongados (sindrome de
clase econmica)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Anticonceptivos orales
Embarazo/puerperio
TVP previa
Varices de miembros inferiores

Genticos
Deficiencia AT III
Factor V Leiden
Protrombina 20210A
Dficit protena C y S
Homocisteinemia

Tabla 2. Puntaje de Wells.

Elemento clnico
Cncer activo

Puntaje
1

Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior

Reposo en cama reciente de ms de tres das o ciruga mayor


en el ltimo mes

Tumefaccin de toda la extremidad inferior

Aumento del permetro de la extremidad afecta > 3 cm respecto


a la asintomtica (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial).

Edema con fvea (mayor en la extremidad sintomtica)

Presencia de circulacin venosa colateral superficial (no vrices


preexistentes)

349

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Pruebas diagnsticas complementarias


Dmero-D
Es un producto de degradacin de la fibrina que se libera en el torrente
sanguneo cuando la fibrina es lisada por la plasmina. Tpicamente est
elevado en los pacientes con tromboembolismo venoso TEV- (TVP o
TEP), aunque tambin se aumenta en otras condiciones (cncer, coagulacin intravascular diseminada, infeccin, embarazo, edad avanzada,
postoperatorio temprano, fibrilacin atrial, ECV) siendo una prueba muy
sensible pero poco especifica. Esto se traduce en que un resultado negativo excluye casi por completo un tromboembolismo venoso (valor predictivo negativo VPN- de 98%), pero un dmero-D positivo no es diagnstico, principalmente si coexisten otras condiciones que puedan elevarlo.
Existen varios mtodos de laboratorio para la cuantificacin del dmero-D: los de alta sensibilidad son menos especficos y los de sensibilidad
intermedia son ms especficos para el diagnstico del TEV.
Ultrasonido de compresin (USC)
Es la principal modalidad de imagen utilizada en la actualidad en el
diagnstico de TVP. A los pacientes con TVP probable y dmero D positivo se les debe realizar un USC, considerando sus ventajas: barato, no
invasivo y seguro (no exposicin a radiacin ni a material de contraste).
Dispone de 3 modalidades en su evaluacin:
Imagen bidimensional/compresin
Imagen Doppler color
Dplex.
La evaluacin de la TVP proximal se realiza bsicamente por compresin del sistema venoso y tiene una sensibilidad y especificidad diagnsticas de aproximadamente 95% ante el hallazgo de una luz no compresible. A nivel infrapoplteo se deben combinar varias tcnicas por la
baja sensibilidad diagnstica (aproximadamente 73%). En los casos con
alta probabilidad pre-test de TVP (> 3 puntos Wells) que tienen un USC
inicial negativo, se debe repetir el examen en los siguientes 5 a 7 das.
Venografa por tomografa axial computarizada (TAC)
Comparte con la venografa invasiva la necesidad del uso de medios de
contraste y la exposicin a radiacin ionizante. Sin embargo, no requiere
la canulacin de una vena dorsal del pie (las inyecciones se realizan en el
brazo) y se puede evaluar en el mismo estudio la circulacin pulmonar,
para definir la presencia de embolia pulmonar.

350

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Venografa por resonancia magntica nuclear (RNM)


Se puede realizar una venografa con RNM sin utilizar medio de contraste (secuencias de tiempo de vuelo o contraste de fase), pero las mejores
imgenes se obtienen utilizando gadolinio. Tiene una sensibilidad diagnstica alta, especialmente en pelvis, regin infra popltea y miembros
superiores, pero es costosa, requiere ms tiempo para su realizacin y
personal altamente entrenado para su interpretacin. Sin embargo, tiene
la ventaja de no exponer al paciente a radiacin ionizante.
Venografa invasiva
Consiste en la inyeccin de contraste yodado a nivel de una vena dorsal
del pie, para delinear todo el sistema venoso profundo de la extremidad
inferior. Es la prueba diagnstica definitiva (estndar de oro) para el
diagnstico de TVP, pero su realizacin es cada da menos frecuente
puesto que implica exposicin a radiacin ionizante (incremento del
riesgo de aparicin de neoplasias), exposicin a medios de contraste (limitacin en pacientes con dao renal y riesgo de reacciones adversas al
contraste), es invasiva (riesgo de dao vascular y de lesiones en piel) e
incrementa los costos. Por otra parte, hasta en un 20% de los casos las
imgenes no tendrn la calidad necesaria para el diagnstico (inadecuada visualizacin de un segmento venoso), en un 5% de los pacientes no
se consigue el acceso venoso dorsal y en la actualidad el rendimiento
diagnstico del TEV ha mejorado mucho con las pruebas de imagen no
invasivas que incluyen en primera instancia el USC. Por todo lo anterior, la venografa invasiva no se considera un examen de rutina en el
diagnstico de TVP.

Enfoque diagnstico en la TVP


La novena edicin de las guas de terapia antitrombtica y prevencin
de la trombosis del Colegio Americano de Mdicos del Trax (ACCP)
proponen el enfoque diagnstico descrito en los siguientes algoritmos,
teniendo en cuenta que no se debe aplicar la misma secuencia de exmenes
diagnsticos en todos los pacientes y que estos deben dirigirse de acuerdo a
la probabilidad pre-test de forma individual (cuando aparezca ecografa de
toda la pierna** ver el algoritmo 5 y cuando aparezca venografa^^, ver
el algoritmo 7).
1. Pacientes con baja probabilidad pre-test de primer episodio de TVP
(algoritmo 1). La eleccin entre realizar un dmero-D o un ultrasonido inicialmente debe estar dirigida por la disponibilidad del recurso
y la conveniencia de la realizacin de cada examen. En el caso del
dmero-D se deben descartar comorbilidades que lleven a un resul351

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

2.

3.

4.

5.

6.

tado positivo y en el caso del ultrasonido se debe considerar la presencia de edema o de mucho tejido celular subcutneo que dificulte
la realizacin del examen; en esta ltima situacin se recomienda la
venografa invasiva, por TAC o por RMN.
Pacientes con probabilidad intermedia o moderada de TVP (algoritmo 2). Los pacientes con un USC proximal inicial negativo deben ser
revaluados, de forma inmediata con un dmero-D (si las comorbilidades no lo contraindican) o con un nuevo USC en 7 das.
Pacientes con probabilidad alta de TVP (algoritmo 3). En este grupo no se recomienda utilizar el dmero-D como elemento nico de
la evaluacin. Cuando el USC proximal inicial es negativo se recomienda repetirlo en una semana, complementar la evaluacin con un
dmero-D, o pasar a la ecografa de toda la pierna o a la venografa
invasiva, debido a la alta probabilidad de TVP en este grupo y al
riesgo de dejarlos sin recibir manejo.
En los casos en los que no se realiz estratificacin del riesgo (no
recomendado), se sugiere iniciar el estudio con un USC proximal. En
caso de que sea negativo, se puede repetir el mismo en una semana,
realizar un dmero-D (si no hay comorbilidades que lo contraindiquen), o realizar un USC de toda la pierna o una venografa invasiva
(algoritmo 4).
La evaluacin con ecografa de todo el miembro inferior se sugiere
en el paciente que tendr un seguimiento difcil (razones geogrficas
o de soporte familiar o social o motivos de ndole personal). Permite
el diagnstico de TVP distal aislada que no se relaciona de forma
importante con sndrome postrombtico o con TEP, lo que implica
la posibilidad de realizar tratamiento o seguimiento segn el riesgo
potencial de sangrado de cada paciente (algoritmo 5).
La realizacin de venografa invasiva, o no invasiva por TAC o por
RMN, no debe considerarse un elemento de rutina en la evaluacin
del paciente con TVP y siempre deben considerarse los riesgos y costos contra el posible beneficio.

Diagnstico de TVP recurrente de miembros inferiores


Es comn que los pacientes presenten despus de un episodio inicial de
TVP dolor a nivel del miembro afectado y las causas pueden ser mltiples: sndrome post-trombtico, recurrencia de la TVP o causas no trombticas. Es muy importante definir si existe un nuevo episodio de TVP
pues esto determinar si el paciente se mantiene de forma indefinida
con anticoagulacin. Por otra parte, pasar el diagnstico por alto implicara un riesgo alto de TEP potencialmente fatal. Desafortunadamente,
la evidencia en esta circunstancia es escasa y de un nivel menor al del
enfoque del paciente con primer episodio de TVP.
352

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Algoritmo 1. Probabilidad baja.

Evaluacin de la probabilidad pre test


No se han validado los criterios de Wells en esta sub-poblacin de
pacientes.

Dmero D
Los niveles del dmero-D en sangre se normalizan hacia el tercer mes del
tratamiento anticoagulante, lo que lo hace una herramienta valiosa en el
estudio de pacientes ambulatorios con sospecha de TVP recurrente, con
un porcentaje de falsos negativos del 3% al 5%. Una estrategia recientemente evaluada es definir los pacientes clasificados como improbables
por escala de Wells y con dmero-D negativo, en los que la frecuencia de
TVP recurrente es de solo un 0,9%.
Venografa invasiva
Su valor en los casos de TVP recurrente es limitado pues frecuentemente
no permite diferenciar los episodios nuevos del proceso residual previo,
y hasta un 33% de los pacientes tendrn una venografa tcnicamente
insuficiente por mltiples defectos de llenado.

353

Algoritmo 2. Probabilidad intermedia.

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

354

Algoritmo 3. Probabilidad alta.

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

355

Algoritmo 4. No estratificacin.

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

356

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Algoritmo 5.

Ultrasonido de compresin
Siempre se requiere el USC previo para poder evaluar el nuevo estudio.
Los casos ipsilaterales enfrentan problemas similares a los de la venografa invasiva, como son el definir qu parte del compromiso es reciente y cual corresponde al evento previo. Se sugiere un incremento > 2mm
en el dimetro del vaso como marcador de alta especificidad (95%) para
recurrencia; los otros marcadores tienen una importante variabilidad
inter-observador y no apoyan el diagnstico.
Venografa por TAC y por RMN
No hay estudios que evalen estas tcnicas en este grupo de pacientes.
Por lo que no se da una recomendacin para su utilizacin.

Enfoque diagnstico en la TVP recurrente


El estudio se debe iniciar con la realizacin de una ecografa proximal (si
se tiene el estudio previo) o con un dmero-D de alta sensibilidad (si no
se dispone de la ecografa previa). Si el dmero-D es negativo se excluye
el diagnstico y si es positivo se debe repetir la ecografa proximal en un
mximo de 7 das. De no ser concluyente la ecografa, se recomienda la
realizacin de una venografa invasiva (algoritmo 6).

Diagnstico de TVP en miembros superiores


El compromiso de los miembros superiores es infrecuente. Se estima
una incidencia de 3/100.000 habitantes y generalmente se produce en
el contexto de ciertos desencadenantes como la presencia de catteres
venosos centrales o de electrodos de marcapasos y de cncer. Los even357

Algoritmo 6. TV precurrente.

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

358

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Algoritmo 7. Venografa.

tos primarios comprenden las trombosis idiopticas y las asociadas al


esfuerzo (sndrome de Paget-Schroetter). La anatoma del sistema venoso de los miembros superiores difiere de la de los miembros inferiores,
lo que hace difcil extrapolar el enfoque diagnstico que se ha discutido
previamente para los miembros inferiores.
Ultrasonido
Una vez que el sistema venoso ingresa al trax se hace imposible la evaluacin por compresin del mismo pero se puede utilizar un enfoque
de multimodalidad, (compresin, imagen bidimensional y doppler). La
evidencia que soporta el uso de la ecografa es de baja calidad y no hay
ningn estudio de seguimiento y/o tratamiento hasta la fecha.
Valoracin de la probabilidad pre-test
Se ha propuesto un esquema de puntuacin para definir un posible
diagnstico, con una sensibilidad del 78% y especificidad del 64%, pero
an no se ha evaluado de manera prospectiva (ver tabla 3).
Dmero-D
Solo se ha evaluado en 1 estudio de 52 pacientes y se encontr una sensibilidad de 100% con una muy baja especificidad de 17%
Venografa por RMN
Tiene importantes limitaciones. An la adquisicin de imgenes con
contraste tiene una sensibilidad baja (aproximadamente 50%), con una
especificidad del 80%.
359

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Enfoque diagnstico
Se recomienda iniciar el estudio con una imagen ecogrfica que utilice
mltiples modalidades y de ser negativa, realizar un dmero-D en quienes persista la sospecha clnica de TVP. Si este tambin es negativo pero
persiste la sospecha clnica, se debe proceder a realizar una venografa,
exceptuando los casos en los que por otra causa se expliquen claramente
los sntomas.

Tratamiento
Una vez establecido el diagnostico de TVP se debe definir la estrategia
de manejo a seguir. El elemento fundamental de la misma ser la anticoagulacin sistmica y se considerar en cada caso la pertinencia de
otras estrategias para disminuir la carga trombtica o la posibilidad de
embolia pulmonar.

Anticoagulacin
Los pacientes con TVP proximal tienen indicacin de manejo anticoagulante para disminuir la posibilidad de eventos emblicos, de sndrome
postrombtico y de recurrencia de TVP. El proceso de estudio de los
pacientes con sospecha de TVP puede completarse usualmente en 12
a 24 horas, dependiendo de la disponibilidad de los recursos y de la
complejidad de cada caso. Este tiempo de espera implica un riesgo potencial de complicaciones emblicas y de mortalidad, especialmente en
pacientes con TVP proximal o con una menor reserva cardiopulmonar,
al igual que un incremento del riesgo de sangrado en los pacientes que
se anticoagulen de forma innecesaria.
Se recomienda el inicio de un anticoagulante parenteral (prefiriendo
los esquemas de administracin en infusin o subcutneos cada 12 h
sobre los de 24 h) en las siguientes situaciones:
1. Alta probabilidad pre-test de TVP, mientras se termina el estudio de
TVP.
2. Probabilidad intermedia de TVP, si el estudio de TVP no se terminar en las 4 horas siguientes.
No se recomienda iniciar anticoagulacin parenteral hasta completar los
estudios en:
1. Baja probabilidad pre-test para TVP.
2. Alto riesgo de sangrado (ver la tabla 4 para los esquemas de dosificacin de los anticoagulantes parenterales).

360

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Tabla 3. Puntaje de probabilidad de TVP de miembros superiores.

Criterio
Presencia de marcapasos o catter central
Dolor localizado

Puntos
1
1

Edema ipsilateral

Existe otro diagnstico posible?

-1

Interpretacin:
-1 o 0 puntos: baja probabilidad
1 punto: probabilidad intermedia
2 o 3 puntos: alta probabilidad
Tabla 4. Esquemas de tratamiento de anticoagulantes parenterales en TVP.

Medicamento
Dosis inicial
Heparina no fraccionada 80 UI/kg
Enoxaparina
1 mg/kg /12h
Dalteparina
Tinzaparina
Fondaparinux

200 UI/kg/24h
175 UI/kg/24h
5 mg/24h < 50 kg
7,5mg/24h 50-100 kg
10mg/24h >100 kg

Dosis mantenimiento
18UI/kg/h
1 mg/kg/12h 1,5mg/
kg/24h
150 UI/kg/24h
175 UI/kg/24h
5 mg/24h < 50 kg
7,5mg/24h 50-100 kg
10mg/24h >100 kg

Pacientes con TVP distal aislada


La deteccin de la TVP distal aislada est directamente relacionada con
el mtodo de estudio para la misma (ecografa proximal vs ecografa de
toda la pierna) y una vez se diagnostica se debe determinar el nivel de
riesgo, para definir si existe beneficio potencial con la anticoagulacin.
Los elementos que definen este riesgo son:
1. Severidad de los sntomas.
2. Riesgo de extensin proximal (ver tabla 5).
Solo se recomienda anticoagulacin en estos 2 escenarios. De lo contrario, o si existe riesgo muy alto de sangrado, se plantea una estrategia
de control con ecografa durante los 15 das consecutivos al diagnstico
(despus de este periodo el riesgo de extensin proximal es muy bajo).
En caso de definir anticoagulacin se utilizarn los mismos esquemas
recomendados para la TVP proximal.

361

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 5. Factores de riesgo para extensin proximal de la TVP.

Factores predictores de extensin proximal de TVP :


Dmero D positivo
Trombosis con cercana al sistema venoso proximal < 5 cm
Compromiso de mltiples venas
Dimetro mximo de la vena comprometida > 7 mm
Factor desencadenante irreversible
Paciente hospitalizado
Cncer
Recomendaciones de tratamiento para TVP de miembros inferiores
1. En pacientes con TVP y en ausencia de trombocitopenia inducida
por heparina se recomienda la anticoagulacin teraputica con heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux sobre la utilizacin de
heparina no fraccionada intravenosa (IV) o subcutnea (SC) (nivel de
evidencia 2C).
2. En pacientes con TVP y presencia o sospecha de trombocitopenia
inducida por heparina debe iniciarse un inhibidor directo de la trombina (nivel de evidencia IB).
3. En pacientes con TVP tratados con heparinas de bajo peso molecular
se recomienda la utilizacin de esquemas de administracin diarios
frente a los esquemas de cada 12h (nivel de evidencia 2C).
Si bien la recomendacin favorece la utilizacin de heparinas de bajo
peso molecular, es muy importante detectar la poblacin con TFG <30
ml/min, en quienes no se recomienda el uso de estos medicamentos
Donde iniciar la terapia
Si bien no existe un estudio aleatorio controlado que resuelva esta pregunta, la evidencia disponible sugiere que no se incrementa el riesgo
de sangrado o la recurrencia de la TVP al iniciar manejo en la casa y se
pueden disminuir los costos del tratamiento entre $500 a $2.500 dlares
por paciente.
Se recomienda el manejo en casa sobre el manejo hospitalario si las
condiciones mdicas, sociales y econmicas del paciente lo permiten
(nivel 1B).
Cuando iniciar la deambulacin
Los estudios iniciales de TVP exigan un perodo de reposo en cama inicial mientras se reciban los anticoagulantes parenterales. Sin embargo,
362

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

la evidencia actual sugiere que la deambulacin temprana, si el dolor y


el edema lo permiten, disminuye el riesgo de sndrome post-trombtico
y mejora la calidad de vida.

Recomendaciones para TVP de miembros superiores


En pacientes con TVP que compromete la vena axilar y las venas proximales se recomienda el inicio de anticoagulacin parenteral con heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux.

Anticoagulacin a largo plazo


Incluye todos los medicamentos que pueden ser utilizados despus de
la terapia anticoagulante parenteral inicial, aunque la evidencia disponible todava favorece el uso de la warfarina y de las heparinas de bajo
peso molecular sobre el uso del dabigatrn y el rivaroxabn. La anticoagulacin a largo plazo tiene por objeto completar el manejo de la TVP
aguda y evitar nuevos episodios de tromboembolismo venoso. Se habla
de anticoagulacin extendida en los casos que requieren anticoagulacin por ms de 3 meses o de manera indefinida.
El contexto clnico y de factores de riesgo para recurrencia de la TVP
y para sangrado determinarn la duracin de la terapia anticoagulante,
siendo los principales determinantes de recurrencia: presencia de un factor de riesgo reversible, TVP no provocada y presencia de cncer activo.
Al momento de tomar la decisin de anticoagulacin se debe sopesar
el riesgo de sangrado que producen todos los medicamentos utilizados
para anticoagulacin crnica y el beneficio o riesgo individual de recurrencia de trombosis venosa. No existe una herramienta que permita
realizar de manera clara este discernimiento y se debe discutir muy bien
con cada paciente el beneficio de la terapia y sus riesgos potenciales (ver
tabla 6: factores de riesgo de sangrado).
Recomendaciones en TVP de miembros inferiores
1. Durante los primeros 5 das de terapia con warfarina el paciente
debe recibir algn esquema de anticoagulacin parenteral, hasta que
se logre un INR >2.0 (nivel evidencia A).
2. En pacientes que tengan un primer episodio de TVP con desencadenantes claros que se han corregido (ciruga, terapia con estrgenos) se
recomienda mantener la terapia con anticoagulacin por solo 3 meses.
Si la posibilidad de sangrado es baja o intermedia se puede extender la
terapia anticoagulante por 3 meses ms (nivel evidencia A).
3. En pacientes con TVP recurrente o idioptica se debe mantener la
anticoagulacin por un mnimo de 6 meses, pero se recomienda re-

363

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

valuar la posibilidad de anticoagulacin indefinida, con base en el


riesgo de sangrado.
4. En pacientes con cncer y diagnstico de TVP se recomienda terapia
anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular como monoterapia, por 3 a 6 meses o mientras el cncer est activo o en tratamiento (en quimioterapia) (nivel de evidencia A).
Intensidad de la terapia anticoagulante
Los pacientes que reciben warfarina deben mantener un INR entre 2.0
y 3.0 (Ib).
Seleccin del esquema anticoagulante
1. En los pacientes con TVP sin cncer se recomienda el uso de warfarina sobre las heparinas de peso molecular bajo. Si no puede recibir
warfarina, se prefieren las heparinas de peso molecular bajo sobre el
rivaroxabn y el dabigatrn.
2. En los pacientes con TVP y cncer se prefiere el uso de las heparinas
de peso molecular bajo sobre la warfarina, y la warfarina sobre el
rivaroxabn y el dabigatrn.
Seleccin del esquema anticoagulante en casos de anticoagulacin
extendida
Se recomienda continuar con el mismo esquema anticoagulante que se
vena recibiendo (nivel 2c).
Recomendaciones para TVP de miembros superiores
1. En TVP asociada con catteres venosos centrales se recomienda no
retirar el catter si el mismo es funcional y se requiere para el manejo
del paciente.
2. En TVP asociada con catteres venosos centrales se recomienda un
perodo de anticoagulacin de 3 meses si el catter se ha retirado
recientemente.
3. En TVP asociada con catteres venosos centrales que no han sido
retirados y con diagnstico de cncer se sugiere mantener la anticoagulacin durante todo el tiempo que el catter est implantado y
durante los 3 meses posteriores a su retiro.
4. En TVP no asociada a cncer ni a catteres venosos centrales solo se
recomiendan 3 meses de terapia anticoagulante.

Manejo de TVP asintomtica


Grupo de pacientes en los que en una evaluacin clnica se les descubre
de manera incidental una TVP, o que la misma se les diagnostica dentro
364

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

del estudio de un TEP. Estos pacientes tienen el mismo riesgo de complicaciones.


Se recomienda el mismo enfoque de tratamiento inicial y a largo plazo que en los pacientes sintomticos.

Terapia compresiva
La utilizacin de distintos dispositivos de compresin se ha estudiado
en momentos diferentes de la enfermedad, desde la profilaxis hasta el
manejo de las complicaciones, especficamente del sndrome post-trombtico. Actualmente se recomienda el uso de medias de compresin
graduada hasta la rodilla, personalizadas (hechas sobre medida) y con
gradientes de 30-40 mmHg, de la siguiente manera:
1. Los pacientes con TVP proximal sintomtica deben utilizar medias
de compresin con gradiente de 30-40 mmHg hasta la rodilla diariamente durante 2 aos, para la prevencin del sndrome post-trombtico (clase I, nivel de evidencia B).
2. En pacientes con TVP proximal y sndrome post-trombtico es razonable un ensayo de medias de compresin con gradiente de 30-40
mmHg hasta la rodilla, diariamente y de manera indefinida (clase
IIa, nivel evidencia B).

Filtros de vena cava inferior (FVCI)


Los filtros de vena cava inferior no estn dirigidos al tratamiento de la
trombosis, sino ms bien a la prevencin de su principal consecuencia,
la embolia pulmonar. En ningn caso reemplazan la anticoagulacin y
estn indicados bsicamente en las situaciones en las que por causa mdica o quirrgica es imposible la misma en forma inmediata o crnica.
Se dispone de FVCI permanentes y transitorios.
Recomendaciones para FVCI clase I
1. Los pacientes adultos con diagnstico de TVP proximal aguda y con
contraindicacin para anticoagulacin o con sangrado activo deben
recibir un FVCI (nivel de evidencia B).
2. Se debe iniciar la anticoagulacin en el paciente con FVCI una vez se
resuelvan las contraindicaciones para la misma o se haya resuelto el
sangrado activo (nivel de evidencia B).
3. Los pacientes que reciben un FVCI transitorio, deben ser revaluados
peridicamente para definir su retiro, dependiendo de la ventana de
retiro de cada dispositivo (evaluacin cada 1- 3 semanas) (nivel de
evidencia B).

365

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Recomendaciones para FVCI clase II


1. En pacientes con TEP recurrente a pesar de anticoagulacin adecuada es razonable implantar un FVCI (nivel de evidencia C).
2. Si hay contraindicaciones para la anticoagulacin a largo plazo se
debe implantar un FVCI, prefiriendo un dispositivo de diseo permanente (nivel de evidencia C).
3. Si hay contraindicaciones transitorias para la anticoagulacin se
debe implantar un FVCI, prefiriendo un dispositivo de diseo transitorio (nivel de evidencia C).
Recomendaciones para FVCI clase III
1. No se recomienda el uso rutinario de un FVCI en TVP proximal (nivel de evidencia B).

Estrategias de trombo-reduccin
En este apartado se incluyen la terapia tromboltica sistmica, la trombolisis dirigida por catter, la trombectomia mecnica y la trombectoma
quirrgica. Estas terapias buscan disminuir la carga trombtica y de esta
forma reducir el riesgo de recurrencia y de sndrome post-trombtico.
En general son terapias muy especializadas, que requieren centros con
personal entrenado para su realizacin, implican un riesgo mayor de
complicaciones para el paciente y cuyo beneficio se da en los pacientes
con mayor compromiso circulatorio.
Recomendaciones clase I para trombo-reduccin
1. Se recomienda la trombolisis dirigida por catter o la trombectoma
mecnica en los pacientes con TVP proximal y compromiso circulatorio que ponga en riesgo la extremidad (flegmasia cerlea dolens)
(nivel de evidencia C).
2. En centros que no cuenten con un servicio de intervencin endovascular, se recomienda la remisin de los pacientes con esta indicacin
a un centro que rena dichas caractersticas (nivel de evidencia C).
Recomendaciones clase IIa para trombo-reduccin
1. La trombolisis dirigida por catter o la trombectoma mecnica son
opciones razonables de manejo en pacientes con empeoramiento de
sus sntomas o extensin trombtica a pesar de la anticoagulacin
(nivel de evidencia B).
2. La trombolisis dirigida con catter o la trombectoma mecnica pueden considerarse como opciones teraputicas de primera lnea en pacientes con muy baja probabilidad de sangrado (nivel de evidencia B).
366

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Recomendaciones clase IIb para trombo-reduccin


1. La trombectomia quirrgica es una opcin de manejo posible por
parte de un grupo quirrgico experimentado (nivel de evidencia B).
Recomendaciones clase III para trombo-reduccin
1. No se debe administrar trombolisis sistmica de forma rutinaria a
pacientes con TVP proximal (nivel de evidencia B).
2. No se debe administrar trombolisis dirigida por catter o realizar
trombectomia endovascular en pacientes con ms de 21 das de evolucin de la TVP o con riesgo alto de sangrado (nivel de evidencia B).

Anticoagulacin posterior a las estrategias de tromboreduccin


Se recomienda la misma intensidad y duracin de la anticoagulacin en
los pacientes que han sido llevados a una estrategia de trombo-reduccin (clase Ib).

Angioplastia venosa transluminal percutnea e implante de


stents
Se utiliza para tratar lesiones obstructivas a nivel iliaco o femoral en los
procedimientos de trombolisis o trombectomia dirigida, y puede ayudar a mejorar las manifestaciones del sndrome post-trombtico.
Recomendaciones clase IIa para angioplastia y stent
1. Se recomienda el implante de stent en las lesiones obstructivas ilacas
residuales luego de procedimientos de trombolisis dirigida y trombectomia endovascular o quirrgica (nivel de evidencia C).
2. Se puede intentar angioplastia con baln en lesiones obstructivas aisladas de la vena femoral comn (nivel de evidencia C).
3. El implante de stents ilacos es razonable en pacientes con sndrome
post-trombtico muy sintomticos o con lceras que no cicatrizan (
nivel de evidencia C).
4. La duracin de la anticoagulacin no se altera por el implante de
stents (nivel de evidencia C).
Recomendaciones clase IIb para angioplastia y stent
1. Se debe considerar la utilizacin de antiagregacin posterior al
implante de stent ilaco asociada a la anticoagulacin (nivel de
evidencia C).

367

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 6. Factores de riesgo para sangrado.

Edad > 65
Edad > 75
Sangrado previo
Cncer
Cncer metastsico
Falla renal
Falla heptica
Trombocitopenia
ECV previo

Factores de riesgo para sangrado


Diabetes
Anemia
Terapia antiplaquetaria
Inadecuado control anticoagulacin
Comorbilidades y clase funcional deteriorada
Ciruga reciente
Cadas frecuentes
Abuso de alcohol

Clasificacin
Bajo riesgo : 0 factores de riesgo
Riesgo moderado: 1 factor de riesgo
Alto riesgo : 2 factores de riesgo

Prevencin de tromboembolismo venoso en pacientes


quirrgicos
Se estima que cada ao se presentan en EUA entre 150.000 y 200.000
muertes asociadas al TEV. Una tercera parte de estos casos se presentan
en el periodo postoperatorio, por lo que es necesario hacer una adecuada planificacin de la profilaxis antitrombtica en todos los pacientes
llevados a ciruga. La evidencia clnica y los anlisis de costo-efectividad
son contundentes en el valor de esta estrategia en la prevencin de morbilidad y mortalidad y en el ahorro de costos para los sistemas de salud.
Si bien existen mltiples estrategias para la prevencin del tromboembolismo venoso (heparinas bajo peso molecular, heparina fraccionada,
mtodos de compresin mecnica, tabla 7), los niveles de evidencia son
variables y no se puede aplicar una estrategia nica en todos los pacientes. Las guas actuales de manejo se basan en una individualizacin del
riesgo de acuerdo con el tipo de paciente, el tipo de ciruga a realizarse y
las posibles complicaciones asociadas con la profilaxis. Para una aproximacin racional propondremos una estrategia de pasos que permite llegar al esquema de profilaxis adecuado en cada caso.
Paso 1: definir el nivel de riesgo de TVP asociado con el tipo de intervencin quirrgica: riesgo bajo, intermedio o alto (tabla 8).

368

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Paso 2: definir el riesgo individual del paciente. Existen distintos


puntajes para establecer el riesgo de TVP en cada paciente individualmente, adicional al riesgo asociado con el tipo de ciruga, pero
solo el puntaje de Caprini esta validado de manera retrospectiva y
es el recomendado por las ultimas guas del ACCP (tabla 9, puntaje
de Caprini). Con este puntaje se clasifica el riesgo de TVP en: muy
bajo (0-1 punto), bajo (2 puntos), intermedio (3-4 puntos) y alto (5
puntos).
Paso 3: definir el riesgo de sangrado. No hay una herramienta o
puntaje que permita definir claramente el riesgo de sangrado en esta
poblacin quirrgica por ausencia de estudios controlados. En general, a mayor riesgo de sangrado mayor tendencia al uso de medidas
mecnicas de profilaxis y en riesgo bajo de sangrado mayor tendencia al uso de profilaxis farmacolgica. Es importante recalcar que la
profilaxis antitrombtica debe iniciarse 12 horas antes o 12 horas despus de cualquier intervencin quirrgica, recomendacin que busca
disminuir la posibilidad de sangrado en el perioperatorio.

Tabla 7. Esquemas de profilaxis antitrombtica en pacientes quirrgicos.

Medicamento
Dosis-posologa
Enoxaparina
40 mg/SC/24 h
Dalteparina
5000 UI/SC/24h
Heparina no fraccionada
5000 UI/SC/8h
Fondaparinux
2,5 mg/SC/24h
Rivaroxaban
10 mg/Oral/24h
Dabigatran
150 mg/Oral/12h
Warfarina
5 mg/Oral/24h (metas INR 2-3)
Medidas de compresion externa La compresion debe mantenerse 18
(neumatica)
h/dia
Tabla 8. Nivel de riesgo de TVP por tipo de procedimiento quirrgico.

Nivel de riesgo
Bajo
Intermedio
Alto

Intervencin
Ciruga abdomino plvica laparoscpica, apendicectoma, RTU
Ciruga abdominoplvica abierta
Ciruga abdominoplvica oncolgica

369

370

Ciruga laparoscpica
>45 minutos
Cncer
Reposo en cama > 72 h

Edema de miembros inferiores

Enfermedad inflamatoria intestinal


Reposo en cama por orden mdica

Falla cardaca

Infarto agudo de miocardio

Enfermedad pulmonar severa (incluye


neumona)
Pruebas de funcin pulmonar alteradas

Catter venoso central


Presencia de
inmovilizadores

Ciruga artroscpica
Ciruga mayor abierta

Ciruga menor
IMC > 25

Embarazo o puerperio
Historia de aborto recurrente
inexplicado
Anticonceptivos orales
Sepsis < 1 mes

2 puntos
Edad 61-74 aos

1 punto
Edad 41-60 aos

Tabla 9. Puntaje de Caprini.

Historia de trombocitopenia por


heparina (HIT)
Otra trombofilia adquirida o
congnita

Anticuerpos anticardiolipinas
Homocisteinemia

Protrombina 20210A
Anticoagulante lpico

Factor V de Leiden

Historia de TVP
Historia familiar de TVP

3 puntos
Edad > 75 aos

Artroplastia electiva
Fractura de pelvis,
cadera o pierna
Lesin medular aguda
< 1 mes

5 puntos
ECV < 1 mes

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Recomendaciones en ciruga general, abdomino-plvica,


ciruga urolgica, ciruga vascular, ciruga baritrica, y ciruga
esttica y reconstructiva
1. En los pacientes con riesgo muy bajo de TVP (puntaje de Caprini de
0), no se recomienda el uso de tromboprofilaxis diferente a la deambulacin temprana.
2. En los pacientes con riesgo bajo de TVP (puntaje de Caprini de 1-2)
se recomienda el uso de medidas de compresin extrnseca (MCE).
3. En los pacientes con riesgo intermedio de TVP (puntaje de Caprini
de 3-4) y riesgo bajo de sangrado se recomienda el uso de HBPM,
HNF o MCE.
4. En los pacientes con riesgo intermedio de TVP (puntaje de Caprini
de 3-4) y riesgo alto de sangrado se recomienda el uso de MCE.
5. En los pacientes con riesgo alto de TVP (puntaje de Caprini 5) y
riesgo bajo de sangrado se recomienda el uso de HBPM o HNF y se
sugiere adicionar MCE.
6. En los pacientes con riesgo alto de TVP (puntaje de Caprini 5) y
riesgo alto de sangrado se recomienda el uso de MCE hasta que se
pueda utilizar HBPM o HNF.
7. En los pacientes con cncer y riesgo alto de TVP (puntaje de Caprini
5) y riesgo bajo de sangrado se recomienda el uso de HBPM de forma prolongada (4 semanas).
8. En los pacientes con riesgo alto de TVP (puntaje de Caprini 5), riesgo bajo de sangrado y con contraindicacin para el uso de HBPM y
HNF, se sugiere el uso de ASA a dosis bajas, fondaparinux o MCE.

Recomendaciones en ciruga cardaca


Se considera que este grupo de pacientes tiene un riesgo moderado de
TVP, con un incremento importante en el riesgo de sangrado.
1. En los pacientes sometidos a ciruga cardaca que tienen un postoperatorio no complicado se recomienda el uso de MCE como profilaxis
para TVP.
2. En los pacientes sometidos a ciruga cardaca que tienen un postoperatorio prolongado sin complicaciones hemorrgicas, se sugiere la
utilizacin de HBPM o HNF como profilaxis para TVP.

Recomendaciones en ciruga de trax


La mayora de los pacientes en este grupo se consideran de riesgo intermedio para TVP. Solo se consideran de alto riesgo los pacientes sometidos a reseccin pulmonar extensa, neumonectoma, neumonectoma
extrapleural, esofagectoma o ciruga oncolgica.
1. En los pacientes con riesgo moderado de TVP y riesgo bajo de sangrado se recomienda el uso de HNF, HBPM o MCE.
371

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

2. En los pacientes con riesgo alto de TVP y riesgo bajo de sangrado se


recomienda el uso de HNF o HBPM, con adicin de MCE a la terapia
farmacolgica.
3. En los pacientes con riesgo alto de TVP y riesgo alto de sangrado se
recomienda el uso de MCE hasta que se pueda iniciar el uso de HNF
o HBPM.

Recomendaciones en neurociruga
Craneotoma: representa 2 grandes problemas. Por una parte, este
subgrupo siempre es de alto riesgo para TVP y si la ciruga craneana
es oncolgica, el riesgo ser muy alto (10% probabilidad de TVP). Por
otra parte, las consecuencias del sangrado seran potencialmente muy
severas. El balance entre estas dos circunstancias vara en el tiempo, lo
que hace dinmicas las recomendaciones para profilaxis.
1. En los pacientes con riesgo alto de TVP se recomienda el uso de
MCE.
2. En los pacientes con muy alto riesgo de TVP se recomienda el uso
de MCE, e iniciar HBPM o HNF una vez se consiga una hemostasia
adecuada.
Ciruga espinal: el perfil de riesgo de TVP no es tan alto como el de los
pacientes llevados a craniotoma, pero las consecuencias del sangrado
pueden ser igual de devastadoras. Los factores que determinan un mayor riesgo de TVP son un abordaje conjunto anterior y posterior, coexistencia de cncer e historia previa de TVP.
1. En los pacientes llevados a ciruga espinal se recomienda el uso de
MCE como profilaxis de TVP.
2. En los pacientes con riesgo alto de TVP se recomienda el uso de
MCE, con adicin de HBPM o HNF una vez se logre una hemostasia
adecuada.

Recomendaciones en trauma mayor incluyendo trauma


craneoenceflico y trauma raquimedular
La caractersticas fisiopatolgicas y la poblacin afectada por trauma es
muy heterognea, por lo que se debe individualizar en cada caso especfico el riesgo de TVP y las consecuencias de un posible sangrado. Los pacientes que sufren de trauma raquimedular agudo o trauma craneoenceflico moderado a severo tendrn un riesgo mucho mayor de TVP.
1. En los pacientes con trauma mayor se recomienda el uso de HBPM,
HNF o MCE como tromboprofilaxis.
2. En los pacientes con trauma mayor y riesgo alto de TVP se sugiere
adicionar MCE a la tromboprofilaxis, si no existen contraindicacin
por trauma de miembros inferiores.
372

18 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

3. En los pacientes con trauma mayor y contraindicacin para el uso de


HBPM o HNF se debe utilizar MCE, con adicin de heparinas una
vez sea posible.
4. En los pacientes con trauma raquimedular con paraplejia se recomienda mantener la profilaxis para TVP por 3 meses.

Recomendaciones en ciruga ortopdica


La ciruga ortopdica ha cambiado de forma radical a lo largo de los
ltimos 50 aos. Si bien se ha incrementado la complejidad de los procedimientos, cada da se hacen menos agresivos y limitan la invasin al
mnimo posible, lo que ha implicado cambios en el perfil trombognico
de los mismos. Aun as, el riesgo de TVP en el paciente ortopdico se
mantiene como uno de los ms altos en todas las especialidades quirrgicas.
Ciruga ortopdica mayor: artroplastia total de cadera (ATC),
artroplastia total de rodilla (ATR) y osteosntesis de cadera (OC)
1. En los pacientes sometidos a ATR o ATC se recomienda el uso de
cualquiera de los siguientes agentes para tromboprofilaxis, por un
mnimo de 10 a 14 das: HBPM, fondaparinux, apixaban, dabigatrn,
rivaroxabn, dosis bajas de HNF, dosis ajustadas de warfarina, ASA
o MCE,
2. En los pacientes sometidos a OC se recomienda el uso de cualquiera
de los siguientes agentes para tromboprofilaxis, por un mnimo de10
a 14 das: HBPM, fondaparinux, dosis bajas de HNF, dosis ajustadas
de warfarina, ASA o MCE.
3. Si bien existen mltiples opciones para el manejo de la tromboprofilaxis en el paciente de ciruga ortopdica mayor, los mejores niveles de
evidencia de seguridad y eficacia son con las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM). La seleccin de otro agente antitrombtico debe
fundamentarse en la imposibilidad de la utilizacin de las mismas o
en ciertas caractersticas farmacolgicas especficas para cada caso.
4. Se recomienda continuar la tromboprofilaxis en el periodo ambulatorio, hasta el da 35 del postoperatorio.
5. Se recomienda la utilizacin conjunta de un sistema de compresin
extrnseca (MCE) asociado a la tromboprofilaxis farmacolgica durante el periodo intrahospitalario.
6. En los pacientes con muy alto riesgo de sangrado se recomienda el
uso de MCE o no utilizar tromboprofilaxis .
7. En los pacientes llevados a ciruga que se niegan o son incapaces
de mantener un esquema inyectable o las medidas de compresin
externa, se recomienda como opcin la utilizacin de apixabn, dabigatrn, rivaroxabn o dosis ajustadas de warfarina.
373

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

8. No se recomienda el uso de FVCI como elemento profilctico en pacientes con alto riesgo de sangrado, considerando las posibles complicaciones asociadas a su utilizacin.
9. No es necesario estudiar con ecografa a los pacientes sometidos a
ciruga ortopdica mayor antes del alta en busca de TVP.
Lesiones aisladas por debajo de la rodilla
No se sugiere la utilizacin de tromboprofilaxis en lesiones que requieren la inmovilizacin de la pierna por debajo de la rodilla
Artroscopia de rodilla
No se recomienda el uso de tromboprofilaxis, excepto en los pacientes
que han tenido una TVP previa.

Lecturas recomendadas
Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA y Cols. Prevention of VTE in Orthopedic
Surgery Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th
ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012; 141: e278S-e325S.
Gould MK, Garcia D, Wren S y Cols. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e227S-e277S.
Jaff MR, McMurtry S, Archer S y Cols. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic
Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the
American Heart Association . Circulation 2011; 123: 1788-1830.
Kearon C, Akl EA, Comerota A y Cols. Antithrombotic Therapy for VTE Disease
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012; 141: e419S-e494S.
Kesieme E, Kesieme C, Jebbin N y Cols. Deep vein thrombosis: a clinical review.
Journal of Blood Medicine 2011; 2 : 5969.
Montoya R, Gajra A. Current status of new anticoagulants in the management of
venous thromboembolism. Advances in hematology 2012; 2012:1-7.

374

GUAS DE MANEJO DEL


TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

19

Diego Velsquez, MD

Introduccin
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad comn, causa
importante de morbilidad y mortalidad. Junto con la trombosis venosa
profunda (TVP), con la que comparte los mismos factores de riesgo predisponentes, configuran el denominado tromboembolismo venoso (TEV).
En la mayora de los casos el TEP es consecuencia de una TVP. Entre los
pacientes con TVP proximal, alrededor de 50% tienen evidencia de TEP
usualmente asintomtico en una gamagrafa pulmonar, y en aproximadamente 70% de los pacientes con TEP se puede demostrar una TVP de
miembros inferiores (MMII) si se utilizan mtodos de diagnstico sensibles. El TEP puede llevar a una falla derecha aguda que amenaza la vida
pero que es potencialmente reversible. Por sus caractersticas clnicas variadas e inespecficas, su diagnstico y manejo son un desafo para el mdico. La verdadera incidencia del TEV en la poblacin general es difcil de
estimar debido a su presentacin clnica inespecfica. De hecho, estudios
de autopsia sugieren que la incidencia de TEP como causa principal o
contribuyente de muerte es mayor de lo que sugieren los estudios clnicos. La mortalidad, que puede llegar a ser hasta de un 30% en pacientes
no tratados, puede disminuir hasta un 2% a un 8% con tratamiento adecuado. Un diagnstico oportuno que inicia con la sospecha clnica, asociado a una adecuada estratificacin del riesgo, es de vital importancia para
seleccionar la estrategia de manejo ptima en pacientes con TEP agudo.

Factores predisponentes
En la mayora de los casos, los pacientes con TEP tienen uno o ms factores de riesgo predisponente identificables (TEP secundario), pero en
aproximadamente un 30% de los casos no se identifica ningn predisponente (TEP idioptico o no provocado). El TEV se considera resultado
de la interaccin entre factores de riesgo relacionados con el paciente y
factores de riesgo relacionados con el medio, siendo los primeros usual375

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

mente permanentes y los ltimos usualmente temporales. El valor predictivo de estos factores de riesgo no es igual (ver tabla 1), pero hay
evidencia de que el riesgo aumenta en proporcin al nmero de factores
predisponentes.
Tabla 1. Factores de riesgo para TEP.

Factores de riesgo fuertes (OR >10)

Fractura (cadera o pierna)


Reemplazo de cadera o rodilla
Ciruga general mayor
Trauma mayor
Lesin de medula espinal

Factores de riesgo moderados (OR 2-9)

Ciruga artroscpica de rodilla


Lneas venosas centrales
Quimioterapia
Falla cardaca congestiva o falla respiratoria
Terapia de reemplazo hormonal
Malignidad
Terapia contraceptiva oral
ECV paraltica
Embarazo/posparto (particularmente post-cesrea)
Tromboembolismo venoso previo
Trombofilia

Factores de riesgo dbiles (OR <2)

Reposo en cama >3 das


Inmovilidad sentado (ej: viaje terrestre o areo prolongado)
Edad avanzada
Ciruga laparoscpica (ej: colecistectoma)
Obesidad
Embarazo/preparto
Venas varicosas

Relacionado con el paciente


Relacionado con el medio
TEV: tromboembolismo venoso; OR: odds ratio; ECV: enfermedad cerebrovascular.
Modificado de: Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism.
Circulation 2003;107:I-9I-16.

Fisiopatologa
Las consecuencias del TEP son primariamente hemodinmicas y se hacen evidentes cuando ms del 30 al 50% del lecho arterial pulmonar es
ocludo por los trombombolos. La contribucin de la vasoconstriccin
refleja y humoral demostrada en el TEP experimental parece ser menos
376

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

importante en los humanos. Los mbolos grandes y/o mltiples incrementan abruptamente la resistencia vascular pulmonar a un nivel de
postcarga que podra no ser soportado por el ventrculo derecho (VD).
Puede ocurrir muerte sbita, usualmente por disociacin electromecnica, o alternativamente se puede producir sncope y/o hipotensin que
puede progresar a shock por falla VD. El abombamiento del septum interventricular hacia la izquierda puede comprometer el gasto sistmico
por disfuncin VI. El aumento del estrs de la pared y de la presin
intracavitaria del VD puede ocasionar isquemia miocrdica por compresin de la coronaria derecha, lo que contribuye con la falla derecha.
La produccin de microinfartos en el VD puede elevar las troponinas y
la sobrecarga de presin de esta cavidad puede aumentar los pptidos
natriurticos (PNB y NT-proPNB) (ver figura 1). La activacin simptica
refleja ayuda a restaurar el flujo pulmonar, el gasto cardaco y la presin
sistmica. El estado cardiovascular previo influencia la eficacia de los
mecanismos compensatorios y consecuentemente afecta el pronstico.

Evento emblico
Aumento de resistencia vascular pulmonar
Aumento de presin VD
Microinfartos de VD

Aumento del estrs de pared VD

Degradacin de miofibrillas Elevacin RNAm pptidos natriurticos


Elevacin de troponinas

Elevacin de pptidos natriurticos

Figura 1. Mecanismos de elevacin de biomarcadores en el TEP. VD: ventrculo derecho. (Adaptado de: Kucher N, Goldhaber SZ. Cardiac biomarkers for risk stratification
of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2003;108:2191-2194).

La insuficiencia respiratoria en el TEP es predominantemente una


consecuencia de las alteraciones hemodinmicas. Varios factores contribuyen a la hipoxemia, como son la presencia de un desequilibrio en
la relacin ventilacin/perfusin y la presencia de un cortocircuito derecha-a-izquierda a travs de un foramen oval permeable en un tercio
de los pacientes.
377

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Estratificacin del riesgo (severidad del TEP)


Actualmente se sugiere estratificar el TEP en niveles de riesgo de muerte temprana (intrahospitalaria o a 30 das) con base en la presencia de 3
grupos de marcadores de riesgo (ver tablas 2 y 3), en lugar de clasificarlo
segn la carga y distribucin de los trombos intrapulmonares utilizando
trminos como masivo o submasivo. Con base en este tipo de estratificacin, el TEP se puede clasificar como de alto riesgo (mortalidad a
corto plazo >15%) y no de alto riesgo. El TEP de no alto riesgo se puede
estratificar a su vez en TEP de riesgo intermedio (mortalidad temprana de
3-15%) o bajo (mortalidad temprana <1%), de acuerdo con la presencia de
marcadores de disfuncin y/o lesin del VD. El TEP de riesgo intermedio
se diagnostica si est presente al menos uno de estos marcadores. Esta
clasificacin tiene no solo implicaciones pronsticas, sino que tambin
ayuda a seleccionar la estrategia diagnstica ptima y el manejo inicial.
Tabla 2. Principales marcadores tiles para la estratificacin del riesgo en TEP.
Marcadores clnicos

Shock
Hipotensina

Marcadores de disfuncin VD

Dilatacin, hipocinesia o sobrecarga de presin del VD en la ecocardiografa


Dilatacin VD en TC espiral
Elevacin del BNP o el NT-proBNP
Elevacin de la presin VD en el cateterismo
derecho

Marcadores de dao miocrdico

Troponinas cardacas T o I positivasb

BNP= pptido natriurtico tipo B; NT-proBNP= pro pptido natrurtico tipo B Nterminal
a
Definida como sistlica <90 mmHg o una cada en la sistlica 40 mmHg por ms de
15 minutos, no causada por arritmia de nuevo inicio, hipovolemia o sepsis
b
La protena unidora de cidos grasos de tipo cardaco (H-FABP) es un marcador
potencial en esta categora, pero an requiere confirmacin
Modificado de: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315

Diagnstico
Hallazgos clnicos y exmenes rutinarios
Para realizar el diagnstico de TEP hay que pensar en esta entidad
como posibilidad diagnstica. Los hallazgos clnicos, combinados con
una historia exhaustiva y un adecuado examen fsico, ayudan mucho
en la orientacin diagnstica. La sospecha clnica se presenta en ms del
378

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tabla 3. Estratificacin del riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada relacionada con el TEP.
Riesgo de mortalidad temprana
del TEP

Implicaciones
potenciales para el
tratamiento

Disfuncin VD

Injuria
Miocrdica

(+)a

(+)a

Intermedio
(3-15%)

+
+

Hospitalizacin

Bajo
(<1%)

Alta temprana o tratamiento ambulatorio

Alto
(>15%)
No
alto

Marcadores de riesgo
Clnicos
(shock o
hipotensin)

Trombolisis o embolectoma

En presencia de shock o hipotensin no es necesario confirmar disfuncin/injuria


del VD para clasificarlo como TEP con alto riesgo de mortalidad temprana.
VD= ventrculo derecho
a

Modificado de: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315.

90% de los casos por cuadros que cursan con disnea de inicio reciente
sin causa clara, dolor pleurtico, taquipnea o sncope, como sntomas
aislados o en combinacin. Sin embargo, los sntomas y signos individuales no son muy tiles pues no son ni sensibles ni especficos (ver tabla 4), por lo que tambin es importante tener en cuenta la probabilidad
de TEP con base en la presencia de factores predisponentes para TEV.
El sncope es una forma de presentacin rara pero puede indicar una
reserva hemodinmica severamente disminuda. El dolor pleurtico,
combinado o no con disnea, es una de las formas de presentacin ms
frecuentes. Es usualmente causado por irritacin pleural, debida a un
mbolo distal que produce lo que se ha denominado infarto pulmonar,
una hemorragia alveolar acompaada en ocasiones por hemoptisis. La
disnea aislada de inicio rpido se debe usualmente a un embolismo ms
central que produce consecuencias hemodinmicas ms severas que el
infarto pulmonar. En ocasiones el inicio de la disnea puede ser ms progresivo en el transcurso de varias semanas y el diagnstico debe sospecharse por la ausencia de otras causas clsicas de disnea progresiva. La
presencia de factores predisponentes para TEV es esencial en la evaluacin de la probabilidad de TEP, la cual se incrementa con el nmero de
factores predisponentes presentes. Sin embargo, en aproximadamente
379

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 4. Prevalencia de sntomas y signos en pacientes con sospecha de TEP de acuerdo al diagnstico final.
TEP confirmado (n=219) TEP excludo (n=546)
Sntomas
Disnea
Dolor torcico (pleurtico)
Dolor torcico (subesternal)
Tos
Hemoptisis
Sncope

80%
52%
12%
20%
11%
19%

59%
43%
8%
25%
7%
11%

Signos
Taquipnea (20/min)
Taquicardia (100/min)
Signos de TVP
Fiebre (>38.5C)
Cianosis

70%
26%
15%
7%
11%

68%
23%
10%
17%
9%

Modificado de: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29:2276-2315.

un 30% de los casos no hay factores predisponentes evidentes (TEP idioptico o no provocado). La placa de trax usualmente es anormal, pero
los hallazgos ms frecuentes (atelectasias laminares, derrame pleural,
elevacin de un hemidiafragma) no son especficos; sin embargo, es til
para excluir otras causas de disnea y dolor torcico. El TEP generalmente cursa con hipoxemia, pero hasta un 20% de los pacientes tienen una
PaO2 y un [D(A-a)O2] normales. Signos en el ECG de sobrecarga del VD
como inversin de las ondas T en V1-V4, QR en V1, el clsico S1Q3T3 y
BRDHH completo o incompleto pueden ser tiles, pero estos cambios se
dan generalmente solo en los TEP ms severos y no son especficos. En
resumen, los sntomas, los signos y los exmenes rutinarios no permiten
confirmar o excluir el TEP pero incrementan el ndice de sospecha.
Evaluacin de la probabilidad clnica de TEP
A pesar de que la sensibilidad y especificidad de los sntomas, los signos
y los exmenes rutinarios son limitadas, la combinacin de estas variables de manera implcita por el mdico o por medio de reglas de prediccin (ver tabla 5), permite discriminar la probabilidad pre-test en los
pacientes en que se sospecha un TEP. Este paso es fundamental en los
algoritmos diagnsticos del TEP, pues la probabilidad post-test de TEP
depende no solo de los resultados del test realizado, sino tambin de la
probabilidad pre-test de TEP (ver tabla 6). El juicio clnico implcito es
380

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tabla 5. Reglas de prediccin clnica para TEP.

Puntaje de Ginebra revisado


Variable
Factores predisponentes
Edad >65 aos
TVP o TEP previos
Ciruga o fractura en el ltimo mes
Malignidad activa
Sntomas
Dolor unilateral de MI
Hemoptisis

Puntos
+1
+3
+2
+2

+3
+2

Signos clnicos
Frecuencia cardaca
75-94 latidos/min
+3
95 latidos/min
+5
Dolor a la palpacin de +4
vena profunda de MI y
edema unilateral

Puntaje de Wells
Variable

Puntos

Factores predisponentes
+1.5
TVP o TEP previos
Ciruga reciente o inmovi- +1.5
lizacin
Cncer
+1
Sntomas
Hemoptisis

+1

Signos clnicos
Frecuencia cardaca
>100 latidos/min
Signos clnicos de TVP

+1.5
+3

Juicio clnico
Dx alternativo < probable +3
que TEP
Probabilidad clnica
Baja
Intermedia
Alta

Total
0-3
4-10
11

Probabilidad clnica (3 niveles)


Baja
Intermedia
Alta

Total
0-1
2-6
7

Probabilidad clnica (2 niveles)


TEP improbable
0-4
TEP probable
>4
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til, pero no se puede estandarizar ni ensear, por lo que se han desarrollado y validado varias reglas de prediccin. Cualquiera que sea la regla
utilizada, la proporcin de pacientes con TEP es de alrededor de un 10%
en la categora de baja probabilidad, 30% en la categora de moderada
probabilidad y 65% en la categora de alta probabilidad.
Dmero-D
El dmero-D, producto de degradacin de la fibrina circulante, se eleva
en presencia de un cogulo agudo debido a la activacin simultnea de
381

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

la coagulacin y la fibrinolisis. Por lo anterior, un dmero-D normal hace


muy improbable la presencia de una TVP o un TEP (alto valor predictivo negativo). Por otra parte, aunque es muy especfico por la fibrina, la
especificidad de la fibrina por el TEV es pobre porque se produce en una
amplia variedad de condiciones como cncer, inflamacin, infeccin o
necrosis (bajo valor predictivo positivo). La especificidad del dmero-D
tambin disminuye gradualmente con la edad y puede ser 10% por
encima de los 80 aos. En otras palabras, el dmero-D es til para descartar un TEP pero no para confirmarlo. Es medido en plasma por tcnicas de ELISA o por aglutinacin de ltex. Las pruebas cuantitativas por
tcnica de ELISA han demostrado alta sensibilidad (>95%) pero menor
especificidad (40%) y pueden utilizarse para descartar un TEP en pacientes con probabilidad moderada o baja. Las pruebas de aglutinacin
de ltex son algo ms especficas pero menos sensibles y no deben utilizarse para descartar un TEP sino en los pacientes con baja probabilidad.
En pacientes con sospecha de TEP, unos niveles bajos de dmero-D en
plasma (< 500 ng/ml) por tcnicas de ELISA tienen un valor predictivo
negativo de 95% a 98% y prcticamente descartan un TEP en pacientes
ambulatorios, principalmente si la probabilidad clnica de TEP no es alta
(intermedia o baja). Sin embargo, el dmero-D no debe utilizarse para
descartar TEP en pacientes hospitalizados, pues estos pacientes presentan usualmente enfermedades concomitantes que elevan sus niveles.
Tabla 6. Integracin de la probabilidad clnica de TEP con los resultados de la gamagrafa V/Q en el estudio PIOPED.
Gamagrafa V/Q
(probabilidad)

Probabilidad clnica
Altamente probable
(80-100%)

Incierta
(20-79%)

Improbable
(0-19%)

Alta
Intermedia
Baja
Normal/casi normal

96%
66%
40%
0%

88%
28%
16%
6%

56%
16%
4%
2%

Total

68%

30%

9%

Modificado de: Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnosis approach to
acute Venous thromboembolism: Clinical Practice Guideline (Official Statement of the
American Thoracic Society). Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-1066

Ecocardiograma
El ecocardiograma es una herramienta diagnstica til, pero si es normal
no descarta TEP. En los pacientes con diagnstico de TEP ya establecido,
provee una estratificacin de riesgo rpida, segura, ampliamente disponible y fcilmente repetible. Evala la presencia y grado de hipocinesia
382

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

y dilatacin del ventrculo derecho, la hipertensin pulmonar, el desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda, la presencia
de un foramen oval permeable y la evidencia de trombo en el ventrculo derecho, todos marcadores de alto riesgo de muerte o recurrencia
del TEP. La disfuncin ventricular derecha fue el predictor de riesgo de
muerte ms importante en el estudio ICOPER. Algunos hallazgos ecocardiogrficos compatibles con TEP son: dilatacin del VD, hipocinesia
del VD, hipocinesia/acinesia de la pared libre del VD con normocinesia
del apex (signo de McConnell), combamiento y/o movimiento paradjico del septum interventricular, insuficiencia tricuspdea con una velocidad pico de 2.8 a 3.5 metros/segundo, tiempo de aceleracin de la eyeccin VD <60 ms en presencia de gradiente de presin de insuficiencia
tricuspdea 60 mmHg (signo 60/60), dilatacin de la arteria pulmonar,
prdida del colapso inspiratorio de la vena cava inferior e hipertensin
pulmonar. Debido a la alta prevalencia de trombombolos pulmonares
centrales bilaterales en pacientes con compromiso hemodinmico, la
ecocardiografa transesofgica puede confirmar el diagnstico en muchos de estos casos. Aunque muchos de los hallazgos descritos no son
especficos de TEP, la ecocardiografa en la cama del paciente es til en
aquellos con sospecha de TEP que estn en condicin crtica, para tomar
decisiones de manejo de emergencia. De hecho, en pacientes con sospecha de TEP de alto riesgo que se presentan con shock o hipotensin, la
ausencia de signos ecocardiogrficos de disfuncin o sobrecarga del VD
prcticamente excluyen un TEP como causa del compromiso hemodinmico. Por otra parte, la presencia inequvoca de signos de sobrecarga
de presin y disfuncin del VD en un paciente hemodinmicamente
comprometido con sospecha de TEP, podran justificar manejo agresivo
para TEP, si la condicin crtica del paciente impide la realizacin de
exmenes adicionales. La ecocardiografa no se recomienda como una
estrategia de diagnstico electiva en pacientes normotensos hemodinmicamente estables con sospecha de TEP, pero en los pacientes con TEP
de no alto riesgo ya diagnosticado juega un papel en la estratificacin
adicional en las categoras de riesgo intermedio o bajo (ver tablas 2 y 3).
Adicionalmente, en los pacientes con disnea aguda, dolor torcico y/o
colapso cardiovascular, la ecocardiografa es muy til para el diagnstico diferencial del TEP con entidades como el infarto de miocardio, la
diseccin artica y el taponamiento cardaco.
Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin (V/Q)
Hasta hace algunos aos jug un papel central en el diagnstico del
TEP, pero ha venido siendo reemplazada paulatinamente en muchos
centros por la tomografa computarizada. Es no invasiva, muy segura,
produce muy pocas reacciones alrgicas y ha sido evaluada en grandes
383

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

estudios clnicos. Desafortunadamente, es diagnstica en una minora


de casos; esto es, raramente es interpretada como normal o como de
alta probabilidad. Estudios recientes han sugerido que la adquisicin
de datos en modo tomogrfico como una tomografa por emisin de
fotn nico (SPECT) aumenta la precisin diagnstica y disminuye la
frecuencia de gamagrafas no diagnsticas. Los resultados de la gammagrafa se clasificaron en el estudio PIOPED como normal/casi normal o
de probabilidad alta, intermedia o baja para TEP. Esta clasificacin ha
sido controversial, ya que en el 16% de los pacientes con gammagrafa de baja probabilidad se document TEP por angiografa. El estudio
PISA-PED simplific la clasificacin del resultado en tres categoras:
gammagrafa normal/casi normal (TEP excluido), gammagrafa de
alta probabilidad (TEP confirmado) y gammagrafa no diagnstica de
probabilidad baja o intermedia (TEP ni excluido ni confirmado). Los
resultados de la gamagrafa deben ser interpretados a la luz de la probabilidad clnica de la enfermedad, pues es frecuente el TEP en pacientes
con gamagrafa no diagnstica pero con una sospecha clnica alta (ver
tabla 6). Una gamagrafa normal es muy segura para excluir un TEP y
la combinacin de una gamagrafa no diagnstica con una probabilidad
clnica baja tambin es un criterio aceptable para excluir un TEP. Una
gamagrafa de alta probabilidad establece el diagnstico de TEP con un
alto grado de probabilidad, pero en pacientes con una baja probabilidad
clnica pueden ser necesarios ms estudios. En todas las otras combinaciones de resultado de la gamagrafa y probabilidad clnica, se deben
realizar estudios adicionales. El estudio PIOPED sugiri que la fase de
ventilacin puede reemplazarse de manera vlida por una radiografa
de trax, principalmente si la misma es normal, sin que la gamagrafa
pierda utilidad de manera significativa.
Tomografa computarizada de trax (TC)
La tomografa computarizada de trax de tercera generacin se ha posicionado paulatinamente como el estudio de imagen diagnstica preferido, debido a los avances en las resoluciones temporal y espacial y en el
tiempo de adquisicin de las imgenes. Los tomgrafos de ltima generacin permiten realizar cortes <1 mm, en comparacin con los tomgrafos
de primera generacin que realizaban cortes de 5 mm y fallaban en la
deteccin del TEP hasta en un tercio de los casos, principalmente a partir de las arterias pulmonares subsegmentarias. La tomografa evala las
estructuras mediastinales y parenquimatosas y permite visualizar directamente los trombos intravasculares. Adicionalmente, ayuda a descartar
otras patologas como diseccin de aorta, neumona, cncer de pulmn
o neumotrax. La TC espiral provee excelentes resultados para la deteccin de mbolos localizados desde la arteria pulmonar principal hasta
384

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

las arterias segmentarias, y la variabilidad inter-observador es mejor que


la de la gamagrafa V/Q. Sin embargo, es mucho menos sensible para
evaluar mbolos en las arterias subsegmentarias, con falsos negativos de
hasta un 30% con los equipos de primera generacin de corte nico. Un
avance ms reciente ha sido el de la tomografa multidetector (MDCT),
que permite estudiar la totalidad del trax con una resolucin espacial
cercana a 0.5 mm y con una sola respiracin sostenida (10 segundos con
la TC de 16 detectores). La posibilidad que da de transformar los datos
en imgenes 2D y 3D ayuda a proveer informacin adicional sobre la
localizacin y extensin de los mbolos en un formato de imagen ms
intuitivo. Sin embargo, la ventaja ms importante de la MDCT es la mejora potencial en la sensibilidad diagnstica de los mbolos perifricos
pequeos. Los equipos multi-detector actuales permiten evaluar los vasos
de sexto orden y aumentan significativamente la tasa de deteccin de los
mbolos subsegmentarios. Algunos estudios han reportado que la correlacin inter-observador en el diagnstico de los mbolos subsegmentarios
es mejor con la MDCT que con la angiografa. De esta forma, los datos
sugieren que una MDCT negativa es un criterio adecuado para excluir
TEP en pacientes con probabilidad clnica no alta. An es controversial
si se requieren estudios adicionales (ultrasonido por compresin, gamagrafa V/Q, angiografa) en pacientes con MDCT negativa pero probabilidad clnica alta. Igualmente, una MDCT que muestre TEP en el nivel
segmentario o ms proximal es una prueba adecuada en pacientes que
no tengan probabilidad clnica baja. Como la especificidad y el VPP del
MDCT dependen no solo de la probabilidad clnica sino tambin de un nivel ms proximal de los cogulos, cuando la probabilidad clnica es baja y
el MDCT muestra trombos segmentarios pueden ser necesarios estudios
adicionales, mientras el tratamiento puede estar justificado si los trombos
se demuestran a nivel lobar o en la arteria pulmonar principal.
Resonancia nuclear magntica
No ha sido estudiada de manera tan extensa como otras modalidades
diagnsticas, por lo que an no es incluida en los algoritmos diagnsticos del TEP. Estudios pequeos con imagen de resonancia nuclear
(MRI) han reportado una sensibilidad de 88% y una especificidad de
90%, comparada con la angiografa. Otros estudios con angiografa por
resonancia nuclear (MRA) reportaron buena sensibilidad (>75%) con
TEP >1 cm, pero sensibilidades muy bajas (42%) con TEP <1 cm. La
resonancia tambin puede utilizarse para realizar venografa, con una
sensibilidad de un 97%, una especificidad de 98% y una precisin diagnstica de 97% comparada con venografa de contraste, ultrasonido o
TAC. Su sensibilidad parece buena incluso en la TVP plvica, la cual
puede ser difcil de evaluar con ultrasonido e incluso con venografa de
385

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

contraste. Adicionalmente, con las tcnicas de MRI se pueden producir


imgenes de la ventilacin para emparejarlas con la perfusin, de forma
similar a la gamagrafa V/Q.
En el futuro, la MRI/MRA podra tener un papel en el diagnstico
del TEP. Entre sus ventajas se incluyen el hecho de ser no invasiva, el
que no utiliza contraste yodado ni radiaciones ionizantes y que es relativamente rpida. Entre sus desventajas estn la poca sensibilidad para
mbolos pequeos o subsegmentarios, la falta de disponibilidad en muchas instituciones, el alto costo, la contraindicacin relativa en presencia
de dispositivos metlicos (ej.: marcapasos) y la claustrofobia sufrida por
muchos pacientes.
Angiografa pulmonar
Ha sido considerada como el estndar de referencia en el diagnstico
del TEP. Su sensibilidad y especificidad han sido estimadas entre un
95% y un 98%, aunque con alguna frecuencia es difcil de interpretar.
Se ha informado que tiene un riesgo de mortalidad de 0.2% y de complicaciones de 1.5%, pero las muertes atribudas a la angiografa han
ocurrido usualmente en pacientes muy enfermos con compromiso hemodinmico o falla respiratoria aguda. Con la angiografa se pueden
visualizar trombos tan pequeos como de 1 a 2 mm en arterias subsegmentarias, aunque la variabilidad interobservador es sustancial. Es el
mtodo de eleccin para todos los pacientes en quienes los mtodos
no invasivos han sido no conclusivos o no estn disponibles, principalmente si la sospecha clnica de TEP es alta. No es necesaria cuando la gammagrafa de ventilacin/perfusin o la tomografa de trax
son normales. De hecho, actualmente es raramente necesaria pues la
MDCT ofrece informacin similar o mejor. La arteriografa pulmonar
no tiene contraindicacin absoluta pero s varias relativas, como alergia al medio de contraste yodado, insuficiencia renal, falla cardaca
severa, bloqueo de rama izquierda del haz de His, trombocitopenia
severa o hipertensin pulmonar severa (> 40 mmHg). En caso de estar presente alguna de estas contraindicaciones, la decisin de realizar
la angiografa se tomar teniendo en cuenta la relacin riesgo/beneficio y exigir una preparacin adecuada. Los criterios diagnsticos
directos de TEP validados en diferentes estudios son la obstruccin
completa de un vaso con borde cncavo en la columna de contraste
o un defecto de llenado intraluminal en al menos 2 proyecciones angiogrficas. Los signos indirectos son la hipoperfusin regional, flujo
lento del contraste, la prolongacin de las fases arterial y/o venosa y
la presencia de vasos tortuosos con disminucin gradual del calibre.

386

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Deteccin de TVP en miembros inferiores


En aproximadamente 90% de los pacientes el TEP se origina en una TVP
de miembro inferior. El ultrasonido de compresin (USC) de los miembros inferiores ha reemplazado a la venografa en el diagnstico de la
TVP. El nico criterio validado para diagnstico de TVP por ultrasonido es la no compresibilidad de la vena, lo que indica la presencia de
un cogulo; los criterios de flujo son menos confiables. La sensibilidad
y especificidad del USC en la TVP proximal sintomtica son de 95% y
98% respectivamente, y el hallazgo de una TVP proximal en un paciente
con sospecha de TEP es justificacin suficiente para tratamiento anticoagulante sin necesidad de ms estudios. En TVP proximal asintomtica la sensibilidad disminuye significativamente (62%) conservando su
especificidad (97%). Sin embargo, la mayora de los pacientes con TEP
no tienen sntomas o signos de TVP. Adicionalmente, el ultrasonido demuestra TVP nicamente en 30%-50% de pacientes con TEP confirmado. Debido a su baja sensibilidad (30%-50%) en pacientes con sospecha
de TEP, un USC normal no descarta el evento. Sin embargo, el USC seriado a los 5-7 das permite obviar la angiografa cuando la gamagrafa
es no diagnstica. El USC seriado se fundamenta en el hecho de que en
un paciente con una gamagrafa no diagnstica y un USC inicial negativo el riesgo debe ser muy bajo. El USC no descarta completamente la
TVP porque es menos sensible para la TVP distal (pantorrilla), pero el
riesgo emblico con sta es bajo, a menos que se extienda proximalmente. El examen seriado permitira detectar la extensin proximal de una
TVP distal, y as identificara los pacientes en quienes sera necesario el
tratamiento anticoagulante.
La pletismografa por impedancia fue popular en Estados Unidos por
su bajo costo y fcil realizacin. Detecta los cambios de volumen en los
miembros inferiores antes y despus de inflar un manguito de presin
en el muslo. Sin embargo, su sensibilidad es muy baja en TVP de la pantorrilla (20%), en TVP proximal asintomtica (12-64%), e incluso tambin en sintomticos (65%). Adicionalmente, esta tcnica no es til en
TVP de miembros superiores. Por todo lo anterior, este examen ha sido
reemplazado en gran medida por el USC de compresin.
Recientemente se ha sugerido la realizacin combinada de venografa
por MDCT junto con la tomografa del trax, con una sola inyeccin de
contraste. Esta estrategia increment la sensibilidad para el diagnstico
de TEP en el estudio PIOPED II de 83% a 90%, con una especificidad
similar (aproximadamente 95%), pero sin un incremento significativo en
el VPN. Con base en esto, la venografa por TC increment solo marginalmente la tasa de deteccin total en pacientes con sospecha de TEP, a
expensas de un incremento significativo en la dosis de radiacin, lo que
puede ser motivo de preocupacin principalmente en mujeres jvenes.
387

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Estrategias diagnsticas
La estrategia diagnstica difiere en sospecha de TEP de alto riesgo y de
no alto riesgo. La prevalencia final de TEP en los pacientes en que la
enfermedad es inicialmente sospechada es baja (10-35%). Se han estudiado varias combinaciones de la evaluacin clnica, el dmero-D, el US
de MMII, la gamagrafa V/Q , la ecocardiografa y ms recientemente la
TC, para obviar la necesidad de la angiografa que es invasiva, costosa y
en ocasiones difcil de interpretar. Como sea, la aproximacin diagnstica ante la sospecha de TEP puede variar de acuerdo a la disponiblidad
local de los exmenes en situaciones clnicas especficas. Los algoritmos
diagnsticos ms directos se presentan en las figuras 2 y 3. La tabla 7
muestra la informacin necesaria para crear algoritmos alternativos basados en la evidencia siempre que sea necesario. La figura 4 muestra un
algoritmo diagnstico alternativo integrado.

Sospecha TEP de alto riesgo (ie: con shock o hipotensin)


No

TC disponible inmediatamente*

Si

Ecocardiografa
Sobrecarga del VD
No

Si

TC disponible y
paciente estabilizado

No otros tests disponibles


o paciente inestable

Busque otras causas


(trombolisis/embolectoma
no justificada)

TTO para TEP justificado


(considere trombolisis o
embolectoma)

TC

Positivo

Negativo

Busque otras causas


(trombolisis/embolectoma
no justificada)

Figura 2. Algoritmo propuesto para sospecha de TEP de alto riesgo (pacientes con shock
o hipotensin). *El TC se considera tambin no inmediatamente disponible si la condicin crtica del paciente permite nicamente exmenes en la cama. La ecocardiografa
transesofgica puede detectar trombos en las arterias pulmonares en una proporcin
significativa de pacientes con sobrecarga del VD; la confirmacin de una TVP con USC
en la cama del paciente puede ser til en la toma de decisiones. TC= tomografa computarizada. (Modificado de: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2276-2315).

388

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sospecha TEP de no alto riesgo


(ie: sin shock o hipotensin)
Evale probabilidad clnica de TEP
Implcita o regla de prediccin

Probabilidad clnica baja/


intermedia
o TEP improbable

Probabilidad clnica alta


o TEP probable

Dmero-D

Negativo
No tratamiento*

No TEP
No tratamiento*

Positivo
MDCT

TEP
Tratamiento*

MDCT

No TEP
No tratamiento*
o investigue ms

TEP
Tratamiento*

Figura 3. Algoritmo diagnstico propuesto para TEP de no alto riesgo (pacientes sin
shock o hipotensin). Se pueden utilizar dos esquemas de clasificacin de probabilidad
clnica: de tres niveles (probabilidad clnica baja, intermedia o alta) o de dos niveles
(TEP improbable o probable). Cuando se usa una prueba moderadamente sensible,
la medicin del dmero-D debe restringirse a pacientes de probabilidad clnica baja
o TEP improbable, mientras las pruebas de alta sensibilidad pueden utilizarse en
pacientes con probabilidad clnica intermedia o baja. El dmero-D es de utilidad limitada en pacientes hospitalizados. *Tratamiento anticoagulante para TEP. El MDCT se
considera diagnstico de TEP si el trombo ms proximal es al menos segmentario.
Si la TC de detector nico es negativa, se requiere un US negativo para TVP proximal
de MI para excluir con certeza el TEP. Si el MDCT es negativo en un paciente con
probabilidad clnica alta, se puede considerar la realizacin de ms exmenes antes de
suspender el tratamiento anticoagulante. MDCT= tomografa computarizada multidetector. Modificado de: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315)

Sospecha de TEP de alto riesgo


Esta es una situacin en que el paciente se presenta con hipotensin o
shock y hay amenaza para la vida. El diagnstico diferencial incluye
389

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 7. Criterios validados para el diagnstico de TEP en pacientes sin shock o hipotensin (no alto riesgo) de acuerdo a la probabilidad clnica.
Criterio diagnstico

Probabilidad clnica de TEP


Baja

Intermedia

Alta

Resultado negativo, test altamente sensible

Resultado negativo, test moderadamente sensible

Exclusin de TEP
Angiografa pulmonar normal
Dmero-D

Gamagrafa V/Q
Gamagrafa V/Q normal

Gamagrafa V/Q no diagnsticaa

Gamagrafa V/Q no diagnsticaa, US proximal


negativo

Angiografa torcica por TC


SDCT normal y US proximal negativo
MDCT aislado normal
Confirmacin de TEP
Angiografa pulmonar que demuestra TEP

Gamagrafa V/Q de alta probabilidad

US de compresin que muestra TVP proximal

SDCT o MDCT helicoidal que muestra TEP (al


menos segmentario)

SDCT o MDCT helicoidal que muestra TEP


TEP subsegmentario

Angiografa torcica por TC

Criterio vlido (no se requieren ms tests: (; criterio no vlido (se requieren ms


tests): (; criterio controversial (considerar ms tests): ()
a
No diagnstica: gamagrafa de probabilidad baja o intermedia de acuerdo a la clasificacin del estudio PIOPED
US=ultrasonido venoso por compresin de MMII; TVP=trombosis venosa profunda;
TEP=tromboembolismo pulmonar; gamagrafa V/Q=gamagrafa de ventilacin-perfusin;
SDCT=tomografa computarizada de detector nico; MDCT=tomografa multidetector
Modificado de: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315

390

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sospecha de TEP
Disnea nueva o que empeora, dolor torcico o hipotensin
sostenida sin otra causa obvia
Evale la probabilidad clnica
Hemodinmicamente
estable
Probabilidad
clnica
baja o intermedia

Probabilidad
clnica alta

Dmero-D
Normal
TEP
descartado

Hemodinmicamente
inestable

No crticamente
enfermo

Crticamente
enfermo y
alta probabilidad
clnica

MDCT
MDCT no
disponible disponible

Elevado

MDCT

Negativo
Considere
USC

TEP
confirmado

Ecocardiografa
TT o TE
Disfuncin
VD

No disfuncin
VD
Considere
USC

Figura 4. Algoritmo diagnstico integrado para TEP. La evaluacin inicial de la probabilidad clnica de TEP se basa en el juicio clnico o en las reglas de prediccin clnica
(ej.: Wells, Ginebra revisada). Se considera que el paciente est hemodinmicamente
inestable si est en shock o si tiene una PA sistlica <90 mmHg o una cada de la PA
>40 mmHg por ms de 15 minutos (en ausencia de arritmias de nuevo inicio, hipovolemia o sepsis). Cuando no hay MDCT disponible o en presencia de falla renal o alergia
al medio de contraste, el uso de la gamagrafa V/Q es una alternativa. En pacientes
con una alta probabilidad clnica y un dmero-D elevado, pero una MDCT negativa,
se debe considerar un USC. Entre los pacientes crticamente enfermos con disfuncin
VD, la trombolisis es una opcin; si persisten dudas acerca del manejo clnico, se debe
realizar una MDCT cuando la condicin del paciente se haya estabilizado. En los pacientes candidatos para embolectoma percutnea se puede realizar una arteriografa
pulmonar para confirmar el diagnstico de TEP, inmediatamente antes del procedimiento y luego del hallazgo de disfuncin del VD. MDCT: tomografa multidetector;
USC: ultrasonido venoso de MMII por compression; VD: ventrculo derecho.
Modificado de: Agnelli A, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med
2010;363:266-274.

391

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

el shock cardiognico, la disfuncin valvular aguda, el taponamiento


cardaco y la diseccin artica. El examen inicial ms til en esta circunstancia es la ecocardiografa, la cual muestra usualmente signos indirectos de hipertensin pulmonar aguda y sobrecarga del VD cuando
la causa de la inestabilidad hemodinmica es un TEP. La ecocardiografa transesofgica (TEE) puede permitir la visualizacin directa de los
trombos en la arteria pulmonar pero en los pacientes muy inestables, o
si no hay otros exmenes disponibles, se puede aceptar el diagnstico de
TEP con base nicamente en los hallazgos ecocardiogrficos indirectos
compatibles (figura 2). Si se logra estabilizar al paciente con medidas de
soporte se debe buscar un diagnstico definitivo y debido a la alta carga
de trombos en la circulacin pulmonar, la TC usualmente es capaz de
confirmarlo. Se debe evitar la angiografa convencional porque implica
un riesgo de mortalidad en pacientes inestables y porque aumenta el
riesgo de sangrado si se realiza trombolisis.

Sospecha de TEP de no alto riesgo


Estrategia basada en la angiografa por TC
La TC se ha convertido en el principal examen de imagen cuando se
sospecha TEP. La gamagrafa V/Q persiste como una opcin vlida,
pero se utiliza menos frecuentemente debido a una alta proporcin de
resultados no conclusivos. Sin embargo, como la mayora de pacientes
con sospecha de TEP no tienen realmente la enfermedad, la TC no debe
ser el examen de primera lnea. En los pacientes que llegan al servicio
de urgencias el primer paso lgico es la combinacin de la probabilidad
clnica y el dmero-D. El dmero-D no debe utilizarse si la probabilidad
clnica es alta porque su VPN es bajo en esta poblacin y tambin es
menos til en pacientes hospitalizados, por la frecuente presencia de comorbilidades que lo pueden elevar. Actualmente en la mayora de centros el MDCT es el examen de segunda lnea en pacientes con dmero-D
elevado y de primera lnea cuando la probabilidad clnica es alta (figura
3). La TC de detector nico (SDCT) y la MDCT son diagnsticas cuando
muestran un cogulo al menos a nivel segmentario. Debido a su VPN
ms bajo, la SDCT debe combinarse con el US venoso de MMII para
excluir con seguridad un TEP.
Papel del US de compresin de MMII
Su papel es debatido. Es mandatorio cuando se utiliza SDCT. Una
MDCT negativa excluye con bastante certeza un TEP, al menos cuando
la probabilidad clnica no es alta. Sin embargo, el USC muestra TVP en
30-50% de los pacientes con TEP y el hallazgo de una TVP proximal en
un paciente con sospecha de TEP es justificacin suficiente para trata392

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

miento anticoagulante sin ms estudios. De esta forma, el US previo a la


MDCT podra ser til en pacientes con contraindicacin relativa para la
TC, como falla renal o alergia al contraste.
Papel de la gamagrafa V/Q
Persiste como una opcin vlida en centros donde est disponible, principalmente para pacientes con dmero-D elevado y contraindicacin
para TC. El nmero de pacientes con un resultado no conclusivo puede
reducirse tomando en cuenta la probabilidad clnica (tabla 6), principalmente si adems se combina con el dmero-D y con un USC de MMII.
Papel de la ecocardiografa
No juega un papel primordial en el diagnstico de TEP de no alto riesgo. Su sensibilidad es baja (60-70%) y una ecocardiografa normal no
descarta un TEP. Una ecocardiografa que muestre signos de disfuncin
VD en un paciente con probabilidad moderada o alta de TEP aumenta
mucho la posibilidad del diagnstico, pero la mayora preferirn buscar
evidencia ms directa de trombos en los MMII o las arterias pulmonares
antes de decidirse por un tratamiento anticoagulante de varios meses.
Por lo tanto, el papel principal de la ecocardiografa en el TEP de no alto
riesgo es en la estratificacin pronstica para las categoras de riesgo
bajo o intermedio.
Evaluacin pronstica
Simultneamente con el diagnstico de TEP se debe realizar una evaluacin pronstica, para estratificar el riesgo y tomar decisiones teraputicas. La estratificacin del riesgo comienza con una evaluacin clnica
del estado hemodinmico para determinar la presencia de shock o hipotensin persistente y contina con la ayuda de exmenes de laboratorio,
para determinar la presencia de marcadores de disfuncin VD y/o de
injuria miocrdica (tablas 2 y 3). Algunos datos clnicos y de laboratorio
rutinarios pueden tener tambin implicaciones pronsticas cuando se
integran en un sistema de puntaje ponderado (ver tabla 8). Este sistema
de puntaje, que toma en cuenta condiciones y comorbilidades preexistentes, puede ser de utilidad al considerar una posible alta temprana con
tratamiento ambulatorio de pacientes con TEP de bajo riesgo.
Soporte hemodinmico y respiratorio
La falla VD aguda con un bajo gasto sistmico resultante es la principal causa de muerte en pacientes con TEP de alto riesgo. Una carga de
aproximadamente 500-1.000 cc de solucin salina puede producir un
aumento modesto del ndice cardaco en los pacientes con TEP, presin
393

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

Tabla 8. Predictores clnicos de mortalidad a 30 das por todas las causas disponibles
rutinariamente en pacientes con TEP agudo.
Variable
Edad
Sexo masculino
Cncer
Falla cardaca
Enfermedad pulmonar crnica
Frecuencia cardaca >110/min
Presin sistlica <100 mmHg
Frecuencia respiratoria 30/min
Temperatura corporal <36C
Desorientacin, letargo, estupor, coma
SaO2 <90%

Puntos
1/ao
10
30
10
10
20
30
20
20
60
20

Categoras de riesgo (mortalidad por todas las causas a 30 das, %): clase I, <65 puntos
(0%); clase II, 66-85 puntos (1%); clase III, 86-105 puntos (3.1%); clase IV, 106-125 puntos (10.4%); clase V, >125 puntos (24.4%). Bajo riesgo= clases I y II (0-1%)
Modificado de: Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J.
2006;27:476-481.

arterial normal e ndice cardaco bajo. Sin embargo, la escasa evidencia


disponible sugiere que el beneficio puede ser an ms modesto cuando
ya existe una marcada distensin VD y que este tratamiento puede ser
incluso deletreo cuando hay hipotensin sistmica.
La evidencia sobre el uso de inotrpicos y vasodilatadores en el TEP
es limitada. El isoproterenol produce vasodilatacin pulmonar, pero su
uso es limitado por la induccin de taquicardia e hipotensin sistmica
y podra ser deletreo en pacientes con TEP y shock. La norepinefrina
puede ser til en pacientes con hipotensin. La dopamina y la dobutamina pueden ser utilizadas en los pacientes con TEP, ndice cardaco bajo y
presin arterial normal. La epinefrina combina los efectos benficos de
la norepinefrina y la dobutamina sin los efectos vasodilatadores sistmicos de la ltima, por lo que puede ser til en pacientes con TEP y shock.
Los vasodilatadores disminuyen la presin arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, pero este efecto es menor en los pacientes con
TEP y adicionalmente disminuyen la presin arterial sistmica, lo que
limita su uso. Recientemente, se demostr en unos pocos pacientes que
el xido ntrico inhalado puede mejorar el estado hemodinmico y el
intercambio de gases, posiblemente por su potente efecto vasodilatador
pulmonar. Datos preliminares sugieren que el levosimendan puede restaurar el acoplamiento VD-arteria pulmonar en el TEP, por una combi394

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

nacin de vasodilatacin pulmonar y aumento de la contractilidad VD.


En TEP experimental, los antagonistas de la endotelina y los inhibidores
de la fosfodiesterasa-5 atenuaron el incremento en la presin pulmonar.
La hipoxemia y la hipocapnia son frecuentes en el TEP pero son moderadas en la mayora de los pacientes. Un foramen oval permeable
puede empeorar la hipoxemia por cortocircuito de derecha izquierda.
La hipoxemia usualmente se corrige con la administracin de oxgeno por cnula nasal, siendo rara la necesidad de ventilacin mecnica.
Cuando se requiere esta ltima, se debe tener en cuenta que la presin
intratorcica positiva inducida por la misma reduce el retorno venoso y
empeora la falla VD.
Anticoagulacin inicial
Desde el clsico estudio de Barritt y Jordan en 1960, se ha utilizado la
anticoagulacin (AC) cuando se considera la posibilidad de TEP. Los
objetivos del tratamiento anticoagulante inicial son los de prevenir la
muerte y los eventos recurrentes con una tasa aceptable de sangrados.
La AC rpida puede alcanzarse nicamente con anticoagulantes parenterales como heparina no fraccionada (HNF) IV, heparina de bajo peso
molecular (HBPM) SC o fondaparinux SC. La AC se debe comenzar ante
la sospecha inicial de TEP y se debe mantener mientras se confirma el
diagnstico. El tratamiento con anticoagulantes parenterales se contina usualmente con AC oral con antagonistas de la vitamina K (VKAs).
Cuando se utiliza HNF IV, se inicia con un bolo de 80 unidades (U)
por kilo (o 5.000 U), seguido de una infusin continua de 18 U/kg/h
(o 1.300 U/h), manteniendo el tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
entre 60 y 80 segundos (1.5 a 2.5 veces el control) y una actividad anti
Xa entre 0.3 y 0.7 UI/mL. Despus de suspender la infusin de HNF el
efecto anticoagulante es rpidamente reversible, lo que es importante
para los pacientes que van a requerir trombolisis o embolectoma. La
HNF tambin se puede administrar SC con monitoreo (dosis inicial de
17.500 U SC o de 250 U/kg c/12 horas, con ajuste de la dosis para mantener un TPT equivalente a una actividad anti-Xa entre 0.3 y 0.7 UI/mL
6 horas luego de una inyeccin) o SC a dosis fija sin monitoreo (dosis
inicial de 333 U/kg seguida por 250 U/kg c/12 horas). Varios estudios
de pacientes con TEP de no alto riesgo sintomtico o con TEP asintomtico asociado a TVP sintomtica han confirmado que las HBPM SC son
comparables a la HNF IV en cuanto a seguridad y eficacia. Las HBPM
aprobadas para el tratamiento del TEP agudo son la enoxaparina (1.0
mg/kg SC c/12 horas o 1.5 mg/kg SC c/da) y la tinzaparina (175 U/kg
c/da). Las HBPM no pueden recomendarse en TEP de alto riesgo pues
estos pacientes han sido excluidos de los estudios aleatorios. Las HBMP
no requieren monitoreo rutinario del nivel anti-Xa excepto durante el
395

GUAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2012

embarazo, en obesidad mrbida o en presencia de falla renal, aunque


en esta ltima circunstancia se recomienda preferir la HNF. El fondaparinux SC en una sola dosis diaria es una alternativa a las HBPM (5 mg
para un peso <50 kg, 7.5 mg para un peso de 50-100 kg y 10 mg para un
peso >100 kg) pero est contraindicado en falla renal severa con una
depuracin de creatinina <30 ml/min.
El tratamiento inicial con HNF IV, HBPM SC o fondaparinux SC se
debe mantener por un mnimo de 5 das. La AC oral con VKAs se debe
iniciar tan pronto como sea posible y preferiblemente el mismo da de
los anticoagulantes parenterales, y estos ltimos se suspenden cuando
el INR haya permanecido entre 2.0 y 3.0 por dos das consecutivos. No
hay evidencia que demuestre el beneficio de la inmovilizacin en el desenlace del TEP. De hecho, la mayora de datos provienen de pacientes
con TVP y estudios recientes han demostrado una incidencia similar de
TEP con compresin de la extremidad y ambulacin temprana comparada con la inmovilizacin. Estudios recientes han explorado la posibilidad de tratar ambulatoriamente pacientes con TEP, pero ninguno
asign de manera aleatoria pacientes con TEP agudo a tratamiento hospitalario o ambulatorio. Es posible que esta estrategia pueda reservarse
para pacientes seleccionados con TEP de bajo riesgo.
Varios anticoagulantes orales nuevos, particularmente inhibidores de
los factores Xa y IIa que se administran a dosis fijas y no requieren monitoreo de laboratorio estn bajo investigacin clnica para el tratamiento
inicial del TEP y para la prevencin de recurrencias a largo plazo. Por su
inicio de accin rpido, podran incluso reemplazar a los anticogulantes
parenterales en el tratamiento inicial del TEV. Los que se encuentran en
un estado ms avanzado de investigacin para estas indicaciones, son el
rivaroxabn, el apixabn y el dabibatrn. De hecho, el rivaroxabn fue
aprobado recientemente por la Unin Europea para el tratamiento de la
TVP y para la prevencin secundaria de la TVP y el TEP luego de una
TVP aguda. Para mayores detalles sobre estos medicamentos, por favor
remitirse al captulo 2 (Anticoagulantes: manejo e indicaciones).
Trombolisis
Comparada con la anticoagulacin, la trombolisis produce una resolucin ms rpida de la obstruccin tromboemblica y de las alteraciones
hemodinmicas, aunque el beneficio es de corta duracin y parece limitado a los primeros das. Una semana luego del tratamiento, los cambios en la severidad de la obstruccin vascular y en la reversin de la
disfuncin VD no difieren de manera significativa entre la trombolisis y
la anticoagulacin. Sin embargo, existe evidencia de que la terapia tromboltica puede disminuir la incidencia de aumento de la presin sistlica del VD y de hipertensin pulmonar tromboemblica crnica a los 6
396

19 GUAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

meses. La terapia tromboltica tiene un riesgo significativo de sangrado,


con una tasa acumulativa de sangrado mayor de aproximadamente 13%
y de hemorragia intracerebral o fatal de 1.8%. Las tasas de sangrado
mayor han disminuido en los estudios ms recientes, aparentemente en
relacin con un mayor uso de las imgenes no invasivas para confirmar
el TEP. La mayora de las contraindicaciones para terapia tromboltica
son relativas y se d