LAPORANKASUSBERBASISBUKTI

PERANANUSGABDOMENDENGANKONTRASDALAMEVALUASI
NODULHATI

Oleh:
dr.Afiyah
PPDSIlmuPenyakitDalamJuli2011

PROGRAMPENDIDIKANDOKTERSPESIALISI
DIVISIHEPATOLOGIDEPARTEMENILMUPENYAKITDALAM
FAKULTASKEDOKTERANUNIVERSITASINDONESIA
RUMAHSAKITCIPTOMANGUNKUSUMO
MARET2013

BAB I
PENDAHULUAN

Insiden kanker hati semakin meningkat dari tahun ke tahun. Saat ini kanker hati
menempati urutan kelima keganasan yang paling sering pada laki-laki dan urutan ke tujuh pada
perempuan. Sebagian besar kasus kanker hati terjadi di negara berkembang dimana angka infeksi
hepatitis cukup tinggi. angka prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan pada
perempuan dengan perbandingan 2-4 : 1.1 Selain keganasan yang berasal dari sel hati, hati juga
sering menjadi tempat penyebaran berbagai jenis tumor yang berasal dari berbagai organ.
Keganasan dari organ lain yang sering menyebar ke hati diantaranya adalah dari payudara, paruparu dan pankreas. Hati juga merupakan tempat penyebaran kanker kolon yang paling sering
ditemukan, dan hampir setengah dari penderita kanker kolon mengalami penyebaran ke hati
selama perjalanan penyakitnya.2,3
Biopsi terkadang diperlukan untuk mengevaluasi nodul hati. Namun tindakan biopsi hati
walaupun secara umum relatif aman, namun tetap saja dapat menimbulkan berbagai macam
komplikasi seperti perdarahan, kebocoran saluran empedu, pneumothorax serta nyeri. Dengan
kemajuan teknologi di bidang pencitraan saat ini, tindakan biopsi untuk evaluasi nodul di hati
mulai ditinggalkan.4
Hati mendapat darah dari dua arteri yaitu dari sistem porta yang mensuplai 75-80% aliran
darah dalam hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Kedua sistem suplai darah pada hati ini
memungkinkan kita untuk membuat pencitraan hati dengan menggunakan kontras dalam dua
fase, yaitu fase arteri dan fase vena untuk mendeteksi dan membedakan berbagai nodul yang
ditemukan di hati. Nodul pada hati dapat digolongkan menjadi hipervaskular dan hipovaskular
tergantung pada suplai darah kepada nodul tersebut. beberapa tumor yang tampak sebagai nodul
hipervaskular biasanya memiliki ciri-ciri tersendiri yang membedakan satu dengan yang lain.
Tumor yang sering tampak sebagai nodul hipervaskular diantaranya adalah hemangioma, HCC,
focal nodular hyperplasia, hepatocellular adenoma, fibrolamellar carcinoma serta metastasis
dari berbagai keganasan organ lain yang muncul di hepar.5
Saat ini, USG digunakan secara luas untuk mendeteksi adanya nodul pada hati. Jika
ditemukan nodul hati pada pemeriksaan USG maka kemudian akan dilakukan pemeriksaan CT
2

scan abdomen atau MRI multifase. CT scan abdomen dan MRI multifase diketahui cukup
sensitif dan spesifik untuk membedakan berbagai nodul yang ditemukan di hati sehingga mulai
menggeser tempat biopsi dalam mendeteksi berbagai nodul pada hati. Namun demikian saat ini
telah berkembang pula pemeriksaan USG dengan menggunakan zat kontras yang juga memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik untuk membedakan berbagai nodul di hati.

BAB II
ILUSTRASI KASUS

Pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama
nyeri perut kanan atas sejak 2 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama
semakin memberat. Keluhan demam, mual maupun muntah disangkal oleh pasien. Sejak tiga
bulan sebelumnya pasien mengeluhkan adanya benjolan di perut bbagian kanan atas yang
semakin lama semakin membesar dan kadang-kadang nyeri. Semakin lama perut tampak
membuncit. Buang air kecil berwarna seperti air teh dan buang ai rbesar berwarna pucat. Nafsu
makan pasien berkurang karena perut terasa cepat kenyang. Berat badan turun 11Kg dalam tiga
bulan. Keluhan mata dan badan kuning disangkal. Riwayat muntah darah atau BAB hitam
disangkal. Pasien berobat ke poliklinik dan dilakukan pemeriksaan CT scan didapatkan adanya
nodul hepar yang dicurigai suatu hepatoma. Pasien kemudian direncanakan untuk tindakan
TACI.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae yang keras
dan berbenjol-benjol serta nyeri tekan. Tidak didapatkan sklera yang ikterik maupun asites serta
edema tungkai. Pada pemeriksaan seromarker hepatitis didapatkan HbsAg reaktif serta anti HCV
non reaktif. Dari pemeriksaan tumor marker didapatkan adanya peningkatan kadar AFP sampai
1553230 IU/ml. Didapatkan juga peningkatan kadar transaminase yaitu SGOT 305 dan SGPT
50. Pada pemeriksaan CT scan abdomen 3 fase didapatkan massa dengan densitas inhomogen
yang menyangat pasca pemberian kontras pada segmen 5 dan 6 lobus kanan hepar dengan
ukuran 19,97 x 16,82 x 14,64 cm. tampak hipervaskularisasi pada daerah sekitar massa dan
tampak pula filling defect intra lumen vena porta. Dari hasil CT scan tersebut massa dicurigai
merupakan suatu massa ganas pada lobus kanan hepar dengan kemungkinan tumor thrombus
vena porta.
Dari data tersebut diatas pasien ditegakkan diagnosis nodul hepar suspek suatu hepatoma
serta hepatitis B kronik. Pasien direncanakan untuk tindakan TACI.

BAB III
METODE PENELUSURAN

PERTANYAAN KLINIS
Pertanyaan yang ingin dijawab dalam makalah ini adalah bagaimana perbandingan
sensitivitas dan spesivisitas USG abdomen dengan kontras untuk mendiagnosis nodul hati
dibandingkan dengan metode pencitraan yang lain.
P

: pasien dengan nodul hepar

: USG abdomen dengan kontras

: CT scan abdomen multifase, metode pencitraan lainnya

: diagnostik

METODE PENELUSURAN
Pencarian bukti ilmiah untuk menjawab pertanyaan klinis tersebut di atas dilakukan
secara online pada mesin pencari PubMed. Kata kunci yang digunakan adalah CT scan AND
CEUS AND liver tumor. Dengan menggunakan kata kunci tersebut didapatkan 93 artikel.
Langkah selanjutnya adalah melakukan seleksi artikel dan dipilih artikel yang terbit dalam lima
tahun terakhir serta bisa didapatkan secara lengkap tanpa berbayar. Dari hasil seleksi tersebut
didapatkan 17 artikel. Dari ketujuh belas artikel tersebut dipilih tiga artikel yang sesuai dengan
pertanyaan klinis. Ketiganya adalah :
1. Assessment of hepatocellular carcinoma by contrast enhanced ultrasound with
perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT
2. Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2
cm
3. Characterization of focal liver lesions with SonoVue-enhanced sonography:
International multicenter-study in comparison to CT and MRI

BAB IV
PEMBAHASAN

Assessment of hepatocellu lar carcinoma by contrast enhanced ultrasound with

perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT
Penelitian ini dilakukan oleh Mandai dkk dan dipublikasikan dalam The British Journal
of Radiology tahun 2011. Tujuan dari studi ini adalah mengevaluasi HCC berdasarkan
vaskularitasnya dengan menggunakan USG dengan kontras perfluorobutane (Sonazoid) dan
membandingkannya dengan CT scan multifase. Penelitian dilakukan antara Januari 2007 sampai
Februari 2008 pada 88 pasien yang diduga HCC pada pemeriksaan skrining dengan
menggunakan USG. Dari ke-88 pasien yang menjalai USG didapatkan 118 nodul. Diagnosis
HCC didapatkan dengan melakukan FNAB pada 42 nodul dan sisanya dengan menggunakan
pemeriksaan tumor marker dan pencitraan (CT scan, MRI, CT angiografi).

Dari seluruh pasien yang menjalani USG konvensional kemudian dilakukan pemeriksaan
dengan menggunakan CT scan multifase dan ditemukan empat nodul yang tidak terlihat pada
USG. Karakteristik nodul yang terdeteksi dengan CT scan dibandingkan dengan hasil
pemeriksaan USG dengan kontras dan hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut:

Dalam penelitian ini juga dilakukan evaluasi nodul berdasarkan ukuran dan
kedalamannya dari permukaan kulit dengan hasil sebagai berikut :

Kesimpulan dari jurnal ini adalah bahwa USG dengan menggunakan kontras Sonazoid
merupakan modalitas yang bermanfaat setara dengan CT scan multifase untuk mengevaluasi
HCC.
7

Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm

Penelitian ini dilakukan oleh Mita dkk dan dipublikasikan pada World Journal of
Gastroenterology pada tahun 2010. Penelitian ini ditujukan untuk mengevaluasi sensitivitas
berbagai modalitas pencitraan yang tersedia saat ini untuk mendeteksi HCC yang < 2cm.
penelitian dilakukan pada bulan April 2008 sampai Desember 2009 pada 29 pasien yang
diketahui mempunyai nodul hati yang didapatkan dengan pemeriksaan USG dan didapatkan 34
nodul. Langkah selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan histopatologi dan didapatkan 3 nodul
yang tidak sesuai HCC yang kemudian dieksklusi dari penelitian ini. karakteristik subjek dalam
penelitian ini adalah sebagai berikut :

Nodul-nodul yang terdeteksi dengan USG tersebut kemudian dievaluasi ebih lanjut
dengan menggunakan modalitas pencitraan yang lain yaitu: CT scan multifase, USG abdomen
dengan kontras sonazoid, MRI dengan kontras Gadolinium EOB-DTPA serta CT angiografi
dengan perbandingan hasil sebagai berikut:

Kesimpulan dari jurnal ini adalah untuk HCC lebih kecil dari 2 cm, maka USG abdomen
dengan kontras atau MRI dengan Gd EOB-DTPA lebih baik dibandingkan CT angiografi
terutama karena sifatnya yang invasiv.

Characterization of focal liver lesions with SonoVue- enhanced sonography:

International multicenter-study in comparison to CT and MRI

Penelitian ini dilakukan oleh Trillaud dkk dan dipublikasikan pada World Journal of
Gastroenterology pada tahun 2009. Penelitian dilakukan pada 179 subjek pada desember 2003
sampai Januari 2005. Dari keseluruhan subjek hanya 127 yang ikut dalam perhitungan,
sedangkan yang lainnya dieksklusi karena satu dan lain hal. Keseluruhan subjek kemudian
menjalani pemeriksaan lebih lanjut dengan menggunakan berbagai modalitas pencitraan dan
beberapa menjalani pemeriksaan histopatologi. Dari seluruh nodul yang didapat kemudian
digolongkan sesuai karakteristik masing-masing berdasarkan kesepakatan peneliti. Hasil yang
didapat adalah sebagai berikut:

Hasil dari penelitian ini adalah dibandingkan dengan MRI atau Ctscan multifase, USG
dengan kontras sonovue 30,2% lebih sensitif untuk mengenali keganasan dan 16,1% lebih
spesifik untuk menyingkirkan keganasan dan secara keseluruhan 22,9% lebih akurat
9

dibandingkan CT scan atau MRI. Kesimpulan penelitian ini adalah USG dengan kontras
Sonovue adalah yang paling sensitif, spesifik dan akurat untuk mengevaluasi nodul hati sesuai
karakteristiknya masing-masing.

10

BAB V
KESIMPULAN

1. Hati merupakan organ yang sering menjadi tempat timbulnya tumor baik jinak ataupun
ganas, primer ataupun metastasis
2. Berbagai modalitas pencitraan yang ada saat ini memungkinkan kita membedakan
berbagai nodul hati tanpa melakukan biopsi
3. USG dengan menggunakan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik
untuk digunakan dalam mendiagnosis berbagai nodul hati dibandingkan dengan
modalitas pencitraan yang sudah ada.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. El-Serag H. Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2011;365:1118-27.

2. Sica G, Ji H, Ros P. CT and MR Imaging of Hepatic Metastases. AJR:174, March 2000
3. Lou L, Zhang W, Jiang H. Current treatment for liver metastases from colorectal cancer.
World J Gastroenterol 2003;9(2):193-200
4. Takamori R, Wong L, Dang C, Wong L. Needle-Tract Implantation From Hepatocellular
Cancer: Is Needle Biopsy of the Liver Always Necessary?. Liver Transplantation, Vol 6,
No 1 ( January), 2000: pp 67-72
5. Namasivayam S, Salman K, Mittal P, Martin D, Small W. Hypervascular Hepatic Focal
Lesions: Spectrum of Imaging Features. Curr Probl Diagn Radiol 2007;36:107-23.
6. Mandai M, Koda M, Matono T, Nagahara T, Sugihara T, Ueki M et al. Assessment of
hepatocellu lar carcinoma by contrastenhanced ultrasound with perfluorobutane
microbubbles: comparison with dynamic CT. The British Journal of Radiology, 84
(2011), 499507
7. Mita K, Kim S, Kudo M, Imoto S, Nakajima T, Ando K et al. Diagnostic sensitivity of
imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm. World J
Gastroenterol 2010 September 7; 16(33): 4187-4192
8. Trillaud H, Bruel J, Valette P, Vilgrain V, Schmutz G, Oyen R et al. Characterization of
focal liver lesions with SonoVue-enhanced sonography: International multicenter-study
in comparison to CT and MRI. World J Gastroenterol 2009 August 14; 15(30): 37483756.

12