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Nogueira JM., Hernndez A.
CAPTULO III
ETIOPATOGENIA
DE PIE DIABTICO
Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A.
1.2.3.4.5.-
Introduccin
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Factores agravantes
Mecanismo de produccin
1.- INTRODUCCIN
Como se ha mencionado en el Captulo I, la
prevalencia del pie diabtico (PD) se sita en torno
al 8% - 13%, afectando con mayor frecuencia a la
poblacin diabtica entre 45 y 65 aos.
Existen distintas situaciones patognicas en los
enfermos diabticos, desarrolladas en el Captulo
II neuropata, macroangiopata, microangiopata
e infeccin que inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparicin y evolucin de las
diferentes alteraciones en sus pies y que conforman
la entidad que denominamos PD.
La entidad clnica PD hace, pues, referencia al
sndrome resultante de la interaccin de factores
sistmicos o predisponentes angiopata, neuropata e infeccinsobre los que actan factores
externos ambientales o desencadenantes modo
de vida, higiene local, calzado inadecuado.
Ambos, predisponentes y desencadenantes, no tan
slo propician la aparicin de callosidades y lceras,
sino que contribuyen a su desarrollo y perpetuacin.
La principal causa de lesin en el PD es la utilizacin de un calzado inadecuado, que se sita como
causa desencadenante en aproximadamente el 40%
de los casos.
Otras causas menos frecuentes son la realizacin de una pedicura incorrecta, las lesiones trmicas
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Tabla I
Esquema de la fisiopatologa del Pie Diabtico
HIPERGLUCEMIA
Pie normal
FACTORES PREDISPONENTES
lcera, lesin
FACTORES AGRAVANTES
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4%
12%
8%
0%
52%
12%
4%
8%
b) Macroangiopata
La isquemia es consecuencia de una macroangiopata que afecta a las arterias de mediano y gran calibre.
c) Microangiopata
La microangiopata diabtica afecta a los capilares, arteriolas y vnulas de todo el organismo.
Esencialmente la lesin consiste en hipertrofia
y proliferacin de su capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular. La membrana basal est
engrosada y contiene sustancia PAS positiva.
Existe evidencia de que la aparicin de la microangiopata guarda relacin con la duracin y el control
metablico de la DM, ya que la hiperglucemia mantenida durante aos sera la responsable de la biosntesis de protenas especficas que integran la
membrana basal engrosada.
Existe controversia en cuanto a su trascendencia
en la etiopatogenia de la lcera del PD, que parece
ser menor a la que en un principio se le haba atribuido.
La idea errnea sobre su papel preponderante
en la aparicin y desarrollo de la lcera del PD ha
supuesto, e incluso actualmente comporta con excesiva frecuencia, la indicacin de medidas teraputicas inadecuadas a erradicar, porque se basan en
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La microangiopata provoca:
a) La disminucin de la respuesta vasodilatadora a estmulos.
Si en un pie neuroptico con sensibilidad alterada se aplica un estrs de tipo normal y moderado, pero reiterativo en un intervalo evolutivo
prolongado y concentrado sobre una zona de
aumento de la presin plantar condicionada por
una deformidad como puede ser el hallux valgus o
una callosidad, el proceso va a determinar la autlisis inflamatoria seguida de necrosis, al no existir
una respuesta dolorosa defensiva.
Tabla II
Factores diferenciales que intervienen en la produccin de la lcera neuroptica
y neuroisqumica en el pie diabtico
DEMANDA
Neuroisqumicas
Neuropticas
LCERAS
ESTRS
TEJIDOS
AMBIENTAL
BLANDOS
tiempo
LCERA NEUROPTICA
PRESIN
QUERATINA
NORMAL
REPETIDA
TEJIDOS
BLANDOS
tiempo
LCERA NEUROISQUMICA
PRESIN
T. BLANDOS
LIGERA
FLUJO
tiempo
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a) Factores extrnsecos
Son de tipo traumtico, y pueden ser mecnicos,
trmicos o qumicos.
El traumatismo mecnico se produce habitualmente a causa de calzados mal ajustados, y
constituye el factor precipitante ms frecuente
para la aparicin de lceras, sean neuroisqumicas o neuropticas, correspondiendo el 50%
de las mismas a zonas afectadas por callosidades
en los dedos.
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b) Factores intrnsecos
Cualquier deformidad del pie, como los dedos
en martillo y en garra; el hallux valgus; la artropata de Charcot, o la limitacin de la movilidad
articular, condicionan un aumento de la presin
plantar mxima en la zona, provocando la formacin de callosidades, que constituyen lesiones preulcerosas, hecho confirmado por la prctica clnica,
porque en estas zonas es donde la mayora de los
enfermos desarrollan las lesiones ulcerosas.
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Tabla III
Mecanismo de produccin de la lcera en el pie diabtico
MICROANGIOPATA
NEUROPATA
Sensitiva
Motora
MACROANGIOPATA
Autonmica
Funcional
Reduccin flujo
Estructural
Deformidad
Sobrecarga
Isquemia
Neuroartropata (Charcot)
Pie de riesgo
FACTORES DESENCADENANTES
Deformidad + traumatismo
lcera
FACTORES AGRAVANTES
Infeccin
Isquemia
Neuropata
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Tabla IV
Patogenia de la neuropata de Charcot
Neuropata
Inestabilidad articular
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Traumatismo
Articulacin de Charcot
Infeccin
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