Hoy, _______ (_______) del mes de_____________________ del
ao_________, siendo las ______________________ los ciudadanos y ciudadanas abajo firmantes, Debidamente identificados, correspondientes al Consejo Comunal __________________________________, ubicado en la Parroquia _______________________, Municipio ____________________________, del Estado ___________________, reunidos en Asamblea de Ciudadanos y Ciudadanas en______________________________________________________, conforme a lo establecido en la Ley de Los Consejos Comunales; procedimos a realizar el Acto