Deskripsi kasus

Tn N 54 tahun saat masuk RS mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 2 minggu SMRS
secara terus menerus dan memberat dalam 4 hari. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Klien
lebih nyaman tidur dengan posisi bantal ditumpuk 3-4 bantal atau posisi duduk. Terdapat batuk
berdahak. Panas badan sejak 2 hari SMRS. Bengkak ada, nyeri dada, berdebar, napas bunyi mengi
ada. Keluhan cepat lelah saat aktivitas sudah dirasakan sejak 3 tahun SMRS. Keluhan berkurang
dengan istirahat. Terdapat riwayat bangun pada malam hari karena sesak setelah tidur 1-2 jam yang
membaik dengan posisi duduk. Terdapat bengkak yang hilang timbul. Bengkak hilang setelah
minum obat yang menurut istri klien menyatakan furosemid.
Klien memiliki riwayat penyakit jantung koroner sejak 5 tahun yang lalu, dan kemudian tahun 2012
dilakukan operasi by pass. 2 tahun SMRS klien memiliki riwayat pengguna obat sebanyak 3 buah.
Klien kemudian kontrol ke RS Harapan Kita, dilanjutkan ke poli jantung RSHS. Riwayat kolesterol
tinggi (-). Riwayat DM (+) sudah mendapatkan obat insulin, tetapi 2 tahun terakhir distop karena
sudah perbaikan. Riwayat merokok (+) sudah berhenti 3 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan TB
(+) tahun 2014 selama 3 bulan, namun terhenti karena mual muntah. Klien dirawat di RSHS 1 bulan
yang lalu dengan diagnosa medis efusi pleura dx ec TB, CAD OMI anterior, AKI St II. Sedangkan
obat yang dibawa pulang adalah furosemide 1 x40, spironolaktone, valcostan, ambroxol, nerobion.
Pada riwayat keluarga, ibu klien memiliki penyakit DM, satu kakak klien meninggal karena stroke
dan satu kakak lagi meninggal karena penyakit jantung.
Saat ini klien terpasang ventilator deengan mode SIMV, RR dari ventilator 12 x/menit, dengan
saturasi O2 99%, PEEP 8, FiO2 80%, tersambung dengan close suction. Berdasarkan hasil
pengkajian fisik didapatkan data TD : 92 / 66 mmHg (dengan dobutamin), HR: 112 x/menit
(dengan dopamin), RR: 20 x/menit , T:36,7 0C, Sat O2 :99%. Mata simetris : ya, konjungtiva :
anemis, lesi : tidak ada, reflex pupil : Ka 2 mm, Ki 2 mm, sklera ikterik. Hidung Terpasang NGT :
ya, sumbatan : tidak ada, pernapasan cuping hidung (-). Mukosa bibir : kering, klien mengalami
perdarahan di gusi dan bibir, gag. menelan : tidak dapat dikaji, keadaan lidah : kurang bersih,
terpasang ETT 7.5/23, terpasang mayo, sekret (+) berwarna merah kehitaman, hipersaliva (+).
Reflex menelan: tidak dapat dikaji, kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran, terdapat CVC yang
terpasang melalui vena jugularis, frekuensi nadi : x/112menit, irama nadi : sinus takikardi (VES +),
TD 92/66 mmHg, temperature kulit : 36,7 0C, CRT >2 detik, akral dingin, gallop (+), ictus kordis
(-), klien terpasang temporal pace maker dengan Rate 80 mV/menit, out put 2 mV, sensivity 2 mV.
Terdapat cloting di area pemasangan CVC. Gerakan dada irama : regular, frekuensi : 20 kali/menit
dengan bantuan ventilator, ronchi (+), sputum (+). Kekuatan otot : tidak dapat dikaji, edema :
ekstermitas bawah dan atas grade IV, kelemahan otot : tidak dapat dikaji, klien terdapat luka
dekubitus grade 3 pada daerah sakrum, kulit klien tampak bulat-bulat kehitaman pada seluruh

tubuh. Abdomen : cembung, bising usus 4 x/menit, asupan nutrisi melalui NGT, perkusi hepar :
dullness, perkusi gaster : dullness. Bilas lambung 200cc dg NaCl 0.9% keluar 300 cc berwarna
merah kehitaman. Terpasang kateter No 18, keluaran urine 18 cc/ 3 jam bahkan cenderung anuria,
warna urine : kuning pekat kemerahan. Pada tanggal 11 April klien dilakukan tindakan SLED
selama 6 jam.
Hasil pemeriksaan EKG pada tanggal 6 April adalah sinus tachikardi dengan AV block derajat 1,
anterolateral infark. Sedangkan hasil foto thoraks 8 April 2015 didapatkan hasil pleuropneumonia
kanan belum jelas perbaikan, kardiomegali tanpa bendungan paru.
TERAPI
a) Laxadine
b) Omeprazole
c) NAC
d) Sulfat
e) Meropenem
f) Calos
g) Nebulasi Nacl 3%
h) Dopamin
i) Dobutamin
j) Amikasin
k) Trigliserin
l) Vit K
m) Vascon
n) Meropenem
o) Levofloxacin
p) Meronem
q) IVFD Nacl 0,9%

1 x 15 cc NGT
1 x 40g IV
3 X 200 mg
1 x 40 cc IV
3 x 1gr IV
3 x 500 NGT
3 x 2cc @20 menit
7mg/kgBB/m Dip IV
15 mg Drip IV
1 x 110 mg IV
1 x 750
3 x 1 amp
0.5 mikro/kf BB/menit IV
3 x 1 gr IV
3 x 1 gr IV
2vmg/jam
1000 cc/hari

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Pemeriksaan AGD
pH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base Excess
Saturasi O2

Hasil
10 April 2015
11 April 2015
7. 383
7.210
21.7
33.2
81.7
127.0
13.0
13.1
25.6
27.0
-10.5
-14.3
96.9
98.4

Nilai rujukan
L : 7.34 ~ 7.44
L : 35 ~ 45
L : 69 ~ 116
22 ~ 26
22 ~ 29
(-2) ~ (+3)
95 ~ 98

Satuan
mm Hg
mmHg
mEq/L
mmol/L
mEq/L
%

Pemeriksaan hematologi 8 parameter

Hemoglobin
9.6
Hematokrit
30
Leukosit
7500
Eritrosit
3.85
Trombosit
36000
Index eritrosit
MCV
77.1
MCH
24.9
MCHC
32.3
Hitung Jenis Leukosait
Basofil
Eosinofil
Segmen
Batang
Limfosit
Monosit
PT-INR
Masa protombin
INR
APTT
Pemeriksaan kimia klinik
Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalium
Kalsium
Magnesium
Gula Darah Puasa

L : 13.5 ~17.5
L : 40 ~ 52
4400 ~ 11300
L: 4.5 ~ 6.5
150000 ~ 450000

g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3

80 ~ 100
26 ~ 34
32 ~ 36

fL
Pg
%

0
2
0
78
13
7

0~1
1~6
3~5
40 ~70
30 ~ 45
2 ~ 10

15.9
1.43
55.3

8.6 ~12.6
0.83 ~ 1.16
13.9 ~ 33.9

detik

107
2.20
134
4.5
4.44
1.91
96

15 ~ 50
L : 0.7 ~ 1.2
135 ~ 145
3.6 ~ 5.5
4.7 ~ 5.2
1.70 ~ 2.55
70 ~ 100

Mg/dL
Mg/dL
mEq/L
mEq/L
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL

detik