You are on page 1of 3

FISA DE CULEGERE A DATELOR

1. Nume si prenume:

2. Sex:

3. Varsta:

4. Mediu de provenienta:

5. Studii:

6. Statut socio-economic/ Ocupatie:

7. Statutut marital:

8. AHC de patologie psihiatrica:

9. Diagnostic psihiatric actual:

Consum toxice: 13. Tratament cronic la domiciliu: 14.10. Masuratori antropometrice: .Circumferinta abdominala: 16. APP: -patologie psihiatrica: -comorbiditati somatice: -tentative suicidare: 11.Greutatea: . Aderenta la tratament: 15.Inaltimea: . Valoarea TA (mmHg)= 17. Analize de laborator: - TG= HDL-cst= LDL-cst= Glicemia= Acid uric= . CMV: 12.

Scor functionalitate: GAF= 20. Scor scala patologie somatica asociata: CIRS= .pentru episoadele maniacale= .18. Scor scala nivel de autostigmatizare: ISMI= - Alienation: Stereotype Endorsement: Discrimination: Social Withdrawal: Stigma Resistance: Total Score: 22.MADRS – pentru episoade depressive= . Scor scala simptomatologie psihiatrica: .YMRS.CGI= 19. Scor scala calitatea vietii: WHOQOL= 21.