You are on page 1of 5

LAMPIRAN

Lampiran1 :kuesioner

No. Responden :

KUESIONER PERILAKU MENGENAI PEMBUANGAN AIR LIMBAH RUMAH TANGGA


DI KELUARGA BINAAN KAMPUNG GARAPAN DESA TANJUNG PASIR RT/RW 005/006
KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG
IDENTITAS RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I.

Nama
Umur
Alamat
:
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan Per Bulan

:
:
:
:
:

ASPEK PENDIDIKAN
1. Apakahandapernahmendapatpelajarantentangpembuatansaluranpembuangan
limbahrumahtangga?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidaktahu
2. Apakahpendidikanterakhiranda?
a. Akademi/Diploma danperguruantinggi
b. SLTP dan SLTA
c. SD/tidaksekolahsamasekali

II.

ASPEK PENGETAHUAN
3. Menurutandaapakah air limbahrumahtanggaitu ?
a. Air sisadarirumahtangga, sepertimandi, mencucipiring/pakaian, memasak.
b. Air sisadari air hujan yang jatuhdariatapbangunanrumah yang masukkeselokan
c. Tidaktahu
4. MenurutandapentingkahadanyaSaluranPembuangan Air Limbah?

air

a. Ya
b. Tidak
c. Tidaktahu
5. Apakah system pembuangan air limbah di rumahandasudahbenar?
a Ya
b Tidak
c Tidaktahu
6. Menurutandaapasajajenislimbahrumahtanggaitu ?
a. Limbahdarisisakegiatanrumahtangga
b. Limbahpadat,
limbahcair,
limbah
yang

bisa

daurulangdanlimbahbarangbekasberbahaya
c. Tidaktahu
7. Menurutandaapakahlimbahrumahtanggaberpengaruhterhadapkesehatankeluarga ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidaktahu
8. Menurutandajenispenyakitapasaja yang bisamunculakibatpembuanganlimbah

di

yang

tidakbenar ?
a. Tipus, diare, cacingan, demamberdarah, gatal-gatalpadakulit
b. Penyakitparu-paru, darahtinggi, kencingmanis
c. Tidaktahu

III.

ASPEK SOSIALEKONOMI
9. Berapakahpendapatankeluargaandadalamsatubulan?
a. > 1.000.000
b. 500.000 1.000.000
c. < 500.000
10. Apakahpekerjaananda ?
a. Wiraswasta ( pedagang, nelayan, petani)
b. Karyawanatauburuh
c. Tidakadaataubelumbekerja
11. Apakahdirumahandamemilikitelevisi, magicom, kulkas, dankipasangin ?
a. Ya
b. Sebagian
c. Tidak

IV.

ASPEK SARANA DAN PRASARANA


NO
12.

SARANA DAN PRASARANA


Saluranpembuangan air limbahdarirumah

ADA

TIDAK ADA

13.
14.

Tempatpenampungan air limbah


Saluranpembuangan

air

limbahdarirumahketempatpenampungan

V. ASPEK SIKAP DAN PERILAKU TOKOH MASYARAKAT


15. Apakahrumahdisekitarandamemilikisaluranpembuangan air limbah?
a. Ada
b. Tidakada
16. Apakahadatokohmasyarakat

yang

membantu

dalam

memberitahukan

mengenai

pembuangan limbah cair rumah tangga yang benar?


a. Ada
b. Tidak Ada
VI.

ASPEK SIKAP DAN PERILAKU PETUGAS KESEHATAN


17. Apakahandamerasaperlupenyuluhanmengenaisaluranpembuangan

air

limbahrumahtangga?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah

di

lingkunganandapernahterdapatpenyuluhantentangsaluranpembuangan

air

limbahrumahtangga?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah pernah petugas kesehatan melakukan pemantauan terhadap perilaku pembuangan
limbah cair rumah tangga di daerah anda?
a. Ada
b. Tidak ada

LAMPIRAN 2 : SKORING KUESIONER


I.

ASPEK PENDIDIKAN
Jikarespondenmenjawaboption :
A diberikanpoin 2
B diberikanpoin 1
C diberikanpoin 0

II.

ASPEK PENGETAHUAN
Jikarespondenmenjawaboption :
A diberikanpoin 2
B diberikanpoin 1
C diberikanpoin 0

III.

ASPEK SOSIAL EKONOMI


Jikarespondenmenjawaboption :
A diberikanpoin 2
B diberikanpoin 1
C diberikanpoin 0

IV.

ASPEK SARANA PRASARANA


Jikarespondenmenjawaboption :
ADA diberikanpoin 1
TIDAK diberikanpoin 0

V.

ASPEK SIKAP DAN PERILAKU TOKOH MASYARAKAT


Jikarespondenmenjawaboption :
A diberikanpoin 1
B diberikanpoin 0

VI.

ASPEK SIKAP DAN PERILAKU PETUGAS KESEHATAN


A diberikanpoin 1
B diberikanpoin 0

LAMPIRAN III: PENIALAIN VARIABEL


1. Untuk variable pertamamengenaiaspekpendidikan:
a. Jika2 :Respondenmemilikipendidikanyang tinggi
b. Jika<2 :Respondenmemilikipendidikanyang rendah
2. Untuk variable keduamengenaiaspekpengetahuan :

a. Jika>6 :Respondenmemilikipengetahuantentanglimbahcairrumahtanggadantempatpembu
angannya yang baik
b. Jika 46:Respondenmemilikipengetahuantentanglimbahcairrumahtanggadantempatpembuanganny
a yang kurangbaik
c. Jika< 4 :
Respondenmemilikipengetahuantentanglimbahcairrumahtanggadantempatpembuangannya
yang buruk
3. Untukvariabelketigamengenaiaspeksocial ekonomi:
a. Jika 3 :Respondenmemilikikehidupan social ekonomi yang baik
b. Jika< 3:Responden memilikikehidupansocial ekonomi yang buruk
4. Untuk variable keempatmengenaiaspeksaranadanprasarana
a. Jika 2 :Tersedianyasaranadanprasaranauntukpembuanganlimbahcairrumahtangga yang
baik
b. Jika< 2 :Tidaktersedianyasaranadanprasaranauntukpembuanganlimbahcairrumahtangga
yang baik
5. Untuk variable kelimamengenaiaspektokohmasyarakat:
a. Jika 2 :Terdapattokohmasyarakat yang
dapatmenjadipanutandalammembericontohcarapembuanganlimbahcairrumahtangga yang
benar
b. Jika 1 :Kurangatautidakterdapattokohmasyarakat yang
dapatmenjadipanutandalammembericontohcarapembuanganlimbahcairrumahtangga yang
benar
6. Untuk variable keenammengenaiaspekpetugaskesehatan:
a. Jika 2:Tersedianyapetugaskesehatanuntukpembuanganlimbahcairrumahtangga yang
baik
b. Jika<
2:Kurangatautidaktersedianyapetugaskesehatanuntukpembuanganlimbahcairrumahtangga
yang baik