You are on page 1of 61

AS. PRINC.

TAMAS SIMONA BOGDANA

as princ tamas simona

Afectiunile singelui evolueaza cu simptomatoogie adesea


impresionanta , mijloacele terapeutice neputind prelungi viata de multe ori,
obtinindu-se doar o remitere a simptomelor.

COMPONENTELE SI FUNCTIILE SINGELUI


- Singele este un tesut lichid
- reprezinta 6-8% din greutatea corporala
- sectorul circulant este format din elementele figurate (45%) si plasma
o hematii
rol de a transporta oxigenul catre tesuturi
CO2 catre organele excretoare
Mentin echilibrul acido-bazic
Nr 4500000 -5000000/mm3
o Leucocite
Au rol in apararea organismului de infectii
Nr 5000- 8000/mm3
o Trombocite
Rol in procesul de hemostaza
Nr 150000 300000/mm3
- sectorul de formare reprezentat de organele hematopoetice
o maduva osoasa care formeaza granulocitele, trombocitele,
eritrocitele

as princ tamas simona

o ganglionii limfatici
o splina
o formatiuni limfoide amigdalele
acestea formeaza limfocitele si monocitele
- functiile singelui
o transporta oxigenul si substantele nutritive la tesuturi, iar
bioxidul de carbon la plamini
o rol in termoreglare
o rol in apararea organismului
o mentine presiunea osmotica hirostatica
o transporta produsii de catabolism spre organele excretoare
- rolul splinei
o rezervor de singe
o rol in metabolismul fierului cimitirul eritrocitelor
o rol in metabolismul glucidelor, mineralelor
o rol hematopoetic
o rol in autoaparare, prin elaborare de anticorpi
- hemostaza
o este un mecanism care permite oprirea hemoragiei in cazul
lezarii vaselor
o intervin factori vasculari, trombocitari si plasmatici
MASURI PENTRU PREVENIREA BOLILOR HEMATOLOGICE
- preventie primara
o alimentatie completa
o administrarea fierului in a doua jumatate a sarcinii si la
pacientii cu gastrectomie
o depistarea si tratamentul parazitozelor intestinale
o prevenirea accidentelor care pot cauza hemoragii acute
o sfat genetic la pacientii cu hemofilie
- preventie secundara
o educarea copilului hemofilic sa evite traumatismele, injectiile,
extractiile dentare, sa-si acorde primul ajutor in caz de plagi, iar
daca urmeaza sa efectueze o interventie chirurgicala se va
administra cu 8 ore inainte plasma, crioprecipitat sau factor si
dupa inerventie
o dispensarizarea pacientului cu anemie severa
as princ tamas simona

- preventie tertiara
o reorientarea profesionala a pacientilor cu boi hematologice
o tratament ortopedic corector in caz de anchiloze vicioase
secundare hemartrozelor repetitive
Evaluarea morfo-functionala a singelui si a organelor hematoformatoare
Recoltarea sngelui capilar pentru examene hematologice
- hemoleucogram, hemoglobin, timp de sngerare, timp de
coagulare, examen parazitoloic
- grup sanguine
Pregtire:
materiale
- de protecie
mnui de cauciuc
- sterile
ace, tampoane de vat, seruri test
- nesterile
tav medical curat, camer umed, lame uscate, curate,
degresate, lefuite, pipete Potain
- soluii dezinfectante alcool 90
pacient
- pregtire psihic
se anun s nu mnnce
i se explic necesitatea efecturii tehnicii
- pregtirea fizic
se aeaz n poziie eznd cu mna sprijinit
Execuie:
- se aseptizeaz pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu
alcool 90
- se evit congestionarea printr-o frecare puternic i prelungit
- se ateapt evaporarea alcoolului
- cu o micare brusc se neap pielea pulpei degetului n partea
lateral a extremitii, perpendicular pe straturile cutanate
- se terge cu un tampon uscat prima pictur, se las s se formeze o
alt pictur din care se recolteaz cu pipeta sau lama
as princ tamas simona

- se terge cu un tampon cu alcool


Pregtirea produsului pentru laborator:
- la extremitatea unei lame se pune o pictur de 3-4 mm diametru
- se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 45 cu lama
(pictura se ntinde prin capilaritate)
- lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceeai nclinaie
i antrennd toat pictura fr s o fragmenteze
- se agit lama pentru uscare
- se eticheteaz i se trimite la laborator
Sedimentarea:
- aezarea progresiv a elementelor figurate spre fundul eprubetei din
snge necoagulabil lsat n repaus (fenomen fizic).
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH):
- rapiditatea cu care se produce depunerea lor
Pregtire pentru VSH:
materiale:
- sterile:
sering de 2 ml uscat
soluie de citrat de Na 3,8%
ace pentru puncia venoas
- nesterile
stativ i pipete Westergreen
pernu, muama, eprubete, tvi renal, garou, vat
- soluii dezinfectante
alcool 70%
pacient:
- pregtire psihic
i se explic, cu 24 de ore nainte, necesitatea efecturii
examinrii
- pregtire fizic:
se anun s nu mnnce
s pstreze repaus fizic
Execuie:
- asistenta se spal pe mini cu ap i spun
- mbrac mnui de cauciuc sterile
- aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3,8%
as princ tamas simona

- puncionez vena fr garou i aspir snge pn la 2ml (1,6 ml)


- retrage acul i aplic tampon cu aclcool
- scurge amestecul snge-citrat n eprubet i omogenizeaz lent
- aeaz eprubeta n stativ
- ngrijete pacientul (vezi puncia venoas)
Pregtirea produsului pentru laborator:
- se completeaz buletinul
- se eticheteaz produsul
- se aspir cu pipeta Westergreen pn la gradaia 200 i se aeaz n
stativ pe dopul de cauciuc, n poziie strict vertical (cnd examenul
se face la patul bolnavului)

n afar de analizele curente pentru diagnosticul afeciunilor


sistemului hemopoietic se mai efectueaz urmtoarele teste:
Frotiul sangvin din care se trag concluzii asupra etiologiei anemiilor
(atunci cnd Hb i Ht sunt sczute), astfel:
cnd diametrul hematiei este mai mic de 7 microni (normal)
suspiciune de anemie feripriv;
cnd diametrul este mai mare de 8 microni (megalocit), suspiciune
de anemie megaloblastic (anemie Biermer).
Hematocrit:
Recoltarea sngelui pentru determinarea hematocitului (VET) se face
prin puncie venoas. Se recolteaz 2 ml de snge pe cristale de EDTA (acid
diaminotetraacetic 1%) 0,5 ml soluie, uscat prin evaporare.

as princ tamas simona

Indicii eritrocitari, orienteaz i ei asupra etiologiei anemiilor astfel


V.E.M. (volumul eritrocitar mediu):
normal 80 90 microni e prezent n anemiile hemolitice;
mai mic de 80 microni microcit anemie feropriv;
peste 90 microni anemie macrocitar;
V.E.M. mai mare de 110 microni anemie Biermer.
Leucocitele si formula leucocitara
Sunt globulele albe
Se recolteaza singe din pulpa degetului sau singe venos
Numarul normal este 3000 10000/mm3
Sideremia (fier seric)
Tehnica recoltrii
Se recolteaz pe nemncate (fr staz) 10 12 cm3 snge venos
mehemolizat n material special (eprubet siliconat i ac de nichel eliberat
de laborator).
Valori normale: 90 100 Fe / 100 ml ser la femei i 130 140
Fe / 100 ml la brbai.
Variaii patologice:
sczut n: anemii hipocrome (feriprive);
crescut n: anemia Biermer, anemia hemolitic i n hemocromatoz
(diabetul bronzat);
Rezistena globular test specific pentru precizarea diagnosticului
de anemie hemolitic.
as princ tamas simona

Tehnica recoltrii
Se recolteaz 5 6 cm3, care se trec imediat ntr-un balon rotund de
100 ml, avnd introduse n el 5 10 perle de sticl pentru defibrinarea
sngelui venos i evitatrea coagulrii.
Valori normale nceputul hemolizei se produce de obicei la 0,44 %
NaCl (0,46 0,42 %). Hemoliza total (rezistena maxim este la 0,32 %
NaCl).
Variaii patologice:
scderea rezistenei osmotice a eritrocitelor la
0,500,70 %
echivaleaz cu nceputul hemolizei. Este prezent n: anemiile hemolitice:
ereditare (sferocitoz i ovalocitoz) i n multe cazuri de anemii hemolitice
dobndite;
creterea rezistenei osmotice a eritrocitelor (n care hemoliza total
nu apare dect la 0,30 0,28 % NaCl), este ntlnit n: anemii acute (prin
hemoragii sau hemoliz), talasemii, anemii feriprive i megaloblastice.
Testul Coombs direct permite punerea n eviden a unor anticorpi
incomplei sau blocani circulani.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos pe anticoagulant (citrat trisodic).
Interpretare:
Cnd testul este pozitiv traduce prezena de anticorpi fixai pe
hematii. Constatarea lui la un nou nscut este un semn patognomonic pentru
anemie hemolitic perinatal aprut prin fenomen de izoimunizare prin
anticorp antiRh, (fabricai de o mam purttoare a unui ft Rh pozitiv).
La adult poate apare: fie n prezena de anticorpi la rece (+4), fie la
autoanticorpi la cald (+37) prin fenomen de autoimunizare ce se ntlnete
n: anemii hemolitice ce apar n cadrul unor hemopatii maligne, L.E.D.,
afeciuni virale sau transfuzii incompatibile.
Testul Coombs indirect permite depistarea de anticorpi incomplei
sau blocani circulani.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos fr anticoagulant.
Interpretare:
Rezultatul pozitiv (+) traduce prezena de anticorpi incomplei n serul
testat la:
femeia gravid (n care arat c ftul este Rh negativ);
iar la bolnavi depisteaz anemii hemolitice dobndite.
Fibrinogenul

as princ tamas simona

Cantitatea normal de fibrinogen circulant este cuprins ntre 200


400 mg la 100 ml plasm.
Coagularea este compromis dac concentraia fibrinogenului scade
sub 100 mg la 100 ml plasm.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz pe nemncate 9 cm3 snge venos pe un cm3 anticoagulant
n eprubet steril.
Valori patologice:
sczut n: fibrinoliz (C.I.D.), fibrinemie congenital, leucemii i
insuficien hepatic grav;
crescut n: R.A.A. (reumatism articular acut) i pneumonii diverse.
Teste de coagulare (au fost enunate la abdomen acut)
Timp de sngerare (metoda Ivy) este 4 minute (normal).
Timp de coagulare este 8 minute (normal).
Retracia cheagului
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 2 3 cm3 snge venos n tub 12 / 120 cm 3 i se pune
n baie de ap, la 37C. Se porneste cronometrul, se nclin uor tubul i
cronometrul se pornete, cnd sngele nu mai curge la rsturnarea complet
a tubului semnalnd c s-a produs coagularea, dup care se pune tubul din
nou la 37C. Dup trei ore cantitatea de ser eliberat trebuie s reprezinte 40
50 % din volumul total al sngelui.
Liza cheagului
Tehnica efecturii
Sngele astfel nchegat se pstreaz n continuare la 37C care n
mod normal nu se lizeaz pn n a doua zi. n stri patologice precum:
hemoragii acute sau C.I.D. (coagulare intravascular diseminat) liza
cheagului se produce uneori n cteva minute.
De reinut
Timpul de coagulare, retracia i liza chegului se execut din
aceeai prob de snge (din acela tub).
Numr de trombocite (se determin n camera de numrat)
normal 150 300 mii / mm3 din sngele recoltat pentru hemoleucogram.
Valori patologice:
sczute: sub 50 000 pe mm3 apar n purpura trombopenic
idiopatic;
crescute: apar dup splenectomii.
Fosfataza alcalin leucocitar (F.A.L.)

as princ tamas simona

Gradul de activitate al acestei enzime reprezint un test


hematologic util n diferenierea tipurilor de leucemie i face diagnosticul
diferena ntre o reacie leucemoid i o leucemie. Astfel n reaciile
leucemoide nivelul F.A.L. este foarte ridicat pe cnd n L.C.G. (leucemia
granulocitar cronic) nivelul este foarte sczut ajungnd pn la zero n
majoritatea cazurilor.
Valori fiziologice medii 35 (variaii ntre 13 62).
Valori crescute se gsesc n: infecii acute, carcinomatoz,
mieloscleroz, policitemia vera. Se determin fie din sngele periferic fie din
puncia medular
Grupele sanguine
Determinarea grupelor sanguine OAB - se bazeaz fenomenul de
aglutinare ce trebuie s apar ntre aglutininele eritrocitare A i B i
anticorpii anti A i anti B. Ele se determin pe lame de sticl sau n
eprubete de hemoliz prin dou metode obligatorii.
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 2 cm3 snge venos fr anticoagulant, care necesit
ntodeauna probe simultane din serul test anti A i anti B i hematii test
anti A i anti B.
Factor Rh (Rhesus)
Tehnica recoltrii
Se recolteaz 2 cm3 snge venos pe citrat de sodiu
3,8 %. Se
pune n contact eritrocitul cu ser anti Rh i se face examen macroscopic i
microscopic.
Valori normale:
85 % din subieci sunt Rh pozitivi,
15 % din subieci sunt Rh negativ.
Interesul acestei metode const n depistarea preventiv a
incompatibilitii factor Rh, fie: la o gravid sau la un politansfuzat (pentru
detalii vezi capitolul transfuzii).
Medulograma (puncia medular)
D indicaii cantitative i calitative asupra evoluiei seriilor: roii,
albe i trombocitare. Se efectueaz de medicul hematolog.
punctie osoasa medulara
-ptrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pn n spongioasa, realiznd
o comunicare ntre cavitatea medular i mediul extern.
Scopul
Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii
structurii compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor
as princ tamas simona

10

figurate ale sngelui n diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul


mbolnvirii organelor hematopoietice.

Terapeutic-se face n vederea administrrii unor medicamente,


transfuzii de snge intraosoase(cnd celelalte cai de administrare nu
sunt posibile, din cauza arsurilor, obezitii, aparate ghipsate.
Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi , pentru recoltarea
de mduv n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor
hematopoietice.

Material necesar:

2 ace de puncie (Casirschi), care este format dintr-un troacar


confecionat din oel foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru
de 1-2 mm i c-un vrf scurt dar foarte ascuit. Acu este prevzut cu
mandren. Extremitatea extern a acului se lete n form de disc, pe care
se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se va sprijini palma
medicului, care execut puncia. Acul e prevzut c-un disc aprtor,

as princ tamas simona

11

reglabil. Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de


cavitatea medular n compacta posterioar a sternului.

Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular, o sticl de


ceasornic.

Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau


lamele.

Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate.

Tifon steril pentru pansament , leucoplast


Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de
laborator(sau pe lng acestea) se vor pregti sol. medicamentoase care
trebuie administrate. Instrumentele se pregtesc pe o msu acoperita cu un
cmp steril, n condiiile de asepsie perfect ,ntruct mduva osoas este
foarte susceptibil la infecie.
Pregtirea bolnavului i alegerea locului pentru puncie.
1. Pregtirea bolnavului trebuie nceput prin ridicarea moralului,
informndu-l asupra necesitii i esenei interveniei.
2. pentru puncia sternal bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul uor
ridicat. Asistenta medical se ngrijete ca patul bolnavului s fie ct
mai tare .
3. Sternul poate fi puncionat manubiului sau a corpului, sau la nlimea
coastei a-IV sau V, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin
n afar de linia medial
4. Locul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat
cu alcool i badijonat cu tinctur de iod.
5. Asistenta medical prezint medicului soluiile de novocain aspirat
n sering pentru anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv
periostul.
6. Se badijoneaz din nou locul anesteziat cu tinctur de iod, se izoleaz
regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile i dup 15-20 min , necesare
pentru instalarea anesteziei, se poate executa puncia.
Tehnica:
1)
Puncia se execut n sala de tratament.
2)
Asistenta medical prezint medicului instrumentele n timpul
punciei.
3)
Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de
puncie.
4)
Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar
(10-16 mm) i apoi strpunge vertical n locul ales pentru puncie,

as princ tamas simona

12

ptrunznd prin lama exterioar a osului cu ajutorul presiunii exercitate


asupra extremitii manderenului cu podul palmei.
5)
Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului
medicul extrage mandrenul din ac i-l da n mna asistentei medicale,
care l pstreaz steril.
6)
Asistenta medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml
pregtit pentru aspiraie i pe care medicul o adapteaz n ac i aspir cu
ea coninutul medular.
7)
n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas
retrosternal, foarte penibil. Dup 1-2 sec. dup aspiraie apare n
sering mduva osoas. Cantitatea de mduva osoas necesar pentru
examinri este de 0.5-1 ml .
8)
Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe
lam e vscoas, cu multe sfacele de esut grsos.
9)
Dac puncia sternal sa fcut cu scop terapeutic sau dac o
puncie exploratoare e continuat cu administrarea substanelor
medicamentoase pe cale intramedular, se va pregti din timp aparatul de
perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care se va recolta la acul fixat
n os. Pe cale intramedular se pot administra numai soluii izotonice
pictur cu pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 1520 pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra pn la 1500-2000 ml de
sol. n 24 ore, ntr-un singur loc.
10)
Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se
ndeprteaz acul de puncie. Locul puncie se badijoneaz i se aplic
emplastru.
Complicaiile posibile:
a) Nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza unei
poziii greite a acului-nfundarea acului(care e desfundat cu
mandrenul steril).
b) Perforarea lamei posterioare a sternului .
c) Introducerea infeciei n cavitatea medular.
Pacienii nu necesit ngrijire special dup puncie.
Pregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Mduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei.
Din acest motiv seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede
evacuat, cci sngele poate sase coaguleze n ea. Desprirea parial a
esutului medular de snge se face prin evacuarea coninutului seringii pe un
plan nclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea ntoars n sus),unde
sngele se scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid. Acestea
sunt culese i ntinse pe lame degrasate, la fel ca i frotiurile de snge. n
as princ tamas simona

13

cursul unei puncii se pregtesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de esut


medular i la indicaia medicului se vor executa i alte recoltri pentru
numrarea elementelor nucleate, pentru numrarea elementelor reticulocite,
pentru examinri histogice sau se vor face nsemnri pe medii de cultur.
Produsele recoltate pentru probe se trimit fr ntrziere la laborator cu
formularele de recoltare completate. Mediile de cultur nsmnate se pun
ct mai devreme n termostat.
o punctie ganglionara
o punctie osoasa

o punctie splenica
o scintigrafie splenica
o echografie abdominal
Testul Rumpel Leede proba pozitiva cind apar aproximativ 15 petesii sub
nivelul de aplicare a mansetei pneumatice
Manifestari de dependenta
Semne si simptome
- astenie intensa
o sugereaza o leucoza
- scadere exagerata in greutate
o in procesele neoplazice
- modificari de coloratie si integritare a tegumentelor
o paliditate in anemii
o hipercoloratie in poliglobulii
o tegumente uscate, unghii fiabile, prezenta ulceratiilor in
anemiile cronice
o prezenta elementelor purpurice in diatezele hemoragice
as princ tamas simona

14

- modificari a ganglionilor
o adenopatii ferme, generalizate sau unilaterale
- splenomegalie
o intilnita in boala Hodgkin
o intilnita in leucemia cronica
- petesii
o hemoragii subtegumentare sau submucoase
o se manifesta sub forma unor pete rosi violacee
o nu dispar la presiune
- echimoze
o hemoragii subtegumentare, rotunde sau lenticulare, mai mari
o nu dispar la presiune
Particularitati de ingrijire a bolnavilor cu afectiuni hematologice
- afectiunile hematologice evolueaza adesea cu o simptomatologie
impresionanta care necesita ingrijiri foarte atente din partea asistentei
medicale
- mijloacele terapeutice existente cu numeroasele boli ale singelui si
organelor hematopoetice dau rezultate exceptionale
- adeseori nu pot prelungi substantial viata bolnavului si efectul lor se
reduce doar la remisiuni simptomatice care suprima sau care reduc
vremelnic unele manifestari subiective
- in cursul numeroaselor afectiuni hematologice se instaleaza perioade
de agravare , care aduc bolnavul in stari critice cum sunt
coagulopatiile, anemiile severe, leucemiile, agranulocitoza unde
asistenta medicala trebuie sa dea dovada de multe cunostiinte
profesionale , spirit de observatie si operativitate
- atitudinea asistentei fata de acesti bolnavi este dictata nu numai din
starea lor grava ci si de prognosticul bolii, acesti bolnavi nu trebuie sa
simta viitorul lor lipsit de perspectiva si asistenta medicala trebuie sa
faca totul pentru a preveni dezechilibrarea lor psihica
- majoritatea acestor bolnavi au o mentalitate optimista si cu tot
caracterul trenant al bolii rar ajung la stari depresive
- asigurarea conditiilor de mediu si ingrijirile acordate
o bolnavii spitalizati cu afectiuni hematologice de obicei se
gasesc in stare grava , adesea cu carente vitaminice si
alimentare

as princ tamas simona

15

o se va da o atentie deosebita ingrijirii cavitatii bucale care in


numeroase afectiuni hematologice constituie poarta de intrare
pentru cei mai variati germeni patogeni
o in leucemii acute precum si in agranulocitoze stomatita necesita
o ingrijire deosebita

Mucozita
o in toate afectiunile hematologice dupa curatirea dintilor se vor
face gargarisme cu solutii slab antiseptice
o in caz ca exista ulceratii acestea se vor badijona cu solutii
medicamentoase , albastru de metil

Ulceratiile cavitatii bucale


o alimentatia trebuie sa fie substantiala, bogata in calorii si
vitamine
as princ tamas simona

16

o in anemii regimul dietetic va fi bogat in carne


o in policitemii din contra va fi regim sarac in proteine animale si
alimente cu continut de fier
o asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa anunte medicul
orice modificare aparuta in evolutia bolnavului cum ar fi
urmatoarele manifestari
hemoragice
epistaxis
purpura
metroragie
anemii acute
stomatite
ulceratii bucale
gastro-intestinale
neurologice
cardiace
o aplicarea tratamentului prescris
dintre tehnicile de tratament se aplica mai des transfuzia
de singe si masa eritrocitara
transfuzia are scopul de a ameliora starea generala a
bolnavului, de a excita hematopoeza si de a conduce in
organismul primitorului factorii de coagulare
transfuzia de singe are adeseori caracter de urgenta
in anamia hemolitica a nou-nascutului se efectueaza
exsangvinotransfuzia
in cursul poliglobulinemiilor se efectueaza emisiuni de
singe
in cursul unor boli genetice , anemii aplastice , boli
maligne ale maduvei hematoformatoare precum si unele
boli metabolice se face transplant medular
maduva recoltata de la pacient sau donator compatibil se
heparinizeaza si se filtreaza , apoi se administreaza pe
cale venoasa pe cateter central venos
bolnavii care au efectuat transplant medular trebuie
ingrijiti in conditii sterile o perioada mai lunga de timp
feroterapia se practica cu fier ionizabil

as princ tamas simona

17

preparatele de fier administrate sub forma de solutii


coloreaza dantura , din acest motiv este bine sa fie
administrate cu tub de sticla, prin aspiratie

solutia de fier cu timpul se invecheste , se oxideaza,


fierul trece in forma neionizabila si pierde eficacitatea ,
primind un gust neplacut , din acest motiv el trebuie
intotdeauna reimprospatat
administrarea fierului per os se face intotdeauna
impreuna cu vitamina C
fierul cauzeaza de multe ori tulburari gastro-intestinale la
care predomina constipatia si coloreaaza scaunul in negru
prezenta fierului in scaun in cursul feroterapiei nu trebuie
confundata cu hemoragia digestiva superioara , cu atit
mai mult cu cit si reactia Gregerson este pozitiva
in cazul administrarii fierului sub forma de injectii
intramusculare se va avea grija de a se aplica tehnica Z
pentru ca substanta injectata sa nu se refuleze prin
canalul ramas in urma acului in straturile subcutanate,
unde ar putea lasa pigmentatii nedorite
ultimele descoperiri medicale au facut ca fierul sa se
poata administra si intravenos cum ar fi preparatul
VENOFER

as princ tamas simona

18

tratamentul cu medicamente citostatice si antileucemice


primeste o pondere din ce in ce mai mare in sectia de
hematologie
aplicarea acestor medicamente se face dupa protocoale
internationale bine stabilite care trebuiesc respectate in
tocmai
prepararea medicamentelor citostatice se face sub hota si
se administreaza intravenos direct sau in perfuzii
se va avea grija ca substanta sa nu se atinga de pielea sau
mucoasa bolnavului sau a asistentei
in cazul aplicarii acestor medicamente asistenta trebuie sa
sesizeze eventualele efecte nedorite ca
anorexie
ameteli
greturi, varsaturi
diaree
constipatie
icter
prurit
slabiciune
suspiciune de tromboza venoasa
asistenta medicala are datoria sa anunte medicul de
oricare din acete efecte cit mai urgent
tratamentul hormonal, hemostatic, anticoagulant,
vermifug, radioterapia sunt tratamente obisnuite in sectia
de hematologie
INGRIJIREA PACIENTILOR CU ANEMII SI POLIGLOBULII

as princ tamas simona

19

- anemia reprezinta scadera numarului de hemati si hemoglobina


o se produce prin
pierdere de hematii
posthemoragice
hemolitice anemia hemolitica a nou nascutului si
prin incompatibilitate de singe in sistemul OAB
insuficienta de producere a hematiilor si hemoglobinei
anemia feripriva
anemia Birmer
- poliglobulia boli caracterizate prin hiperplazia sistemului
eritropoetic
o anemia acuta
poate apare in urma unor traumatisme, medicatie
antiinflamatorie administrata fara protectie gastrica,
hemoragii in antecedente mai ales la femei

se manifesta cu
ameteli
paloarea tegumentelor instalata brusc
tahicardie
puls filiform
hTA
dispnee
lipotimie
as princ tamas simona

20

tulburari digestive
o anemia cronica
poate apare la persoane
care lucreaza in mediu toxic
care au alimentatie cu carenta de fier
cosumatoare de alcool, tutun
cu antecedente personale ca : gstrectomie,
lambliaza, reactia Adler pozitiva in scaun
se manifesta cu
ameteli
cefalee
astenie
palpitatii
dureri precordiale
dispnee
paloarea buzelor, a palmelor, plantelor
mucoasa bucala atrofiata
unghii si par friabile
febra
amenoree
o poliglobulie
poate apare la persoane
cu afectiuni cardiace congenitale
insuficienta cardiaca si pulmonara
intoxicatii cu anilina
se manifesta prin
cefalee
ameteli
astenie
acufene
greturi
varsaturi
tegumente rosii, cianotice si pruriginoase
HTA si dispnee
- Probleme
o Anemia acuta
as princ tamas simona

21

Alterarea respiratiei si circulatiei


Risc de pierdere a contientei
Risc de soc hemoragic
o Anemia cronica
Intoleranta la activitatea fizica
Alterarea respiratiei si circulatiei
Tulburari de memorie
Hipertermie
Tulburari ale ciclului menstrual
Deficit de cunostiinte privind autoingrijirea
Risc de alterare a integritatii pielii si mucoaselor
o Poliglobulie
Alterarea respiratiei si circulatiei
Intoleranta la activitatea fizica
Tulburari de vedere si auz
Alterarea integritatii pielii si mucoaselor
Risc de hemoragie epistaxis, hemoptizie, HDS
- Obiective
o Pacientul sa
Prezinte respiratie si circulatie adecvata virstei
Sa afirme starea de bine
Sa-si mentina tegumentele integre, normal colorate
Sa poata comunica eficient
Sa se inlature riscurile complicatiilor
Ingrijirea pacientilor cu anemie aplastica
Aceasta boala rara apare cand maduva spinarii nu produce suficiente globule
rosii. In 50% din cazuri anemia aplastica este cauzata de agenti toxici,
anumite medicamente sau o expunere la radiatii. Poate fi explicata si de boli
grave precum leucemia, mai ales in primele stadii.

as princ tamas simona

22

Pacient cu anemie aplastica

Ingrijiri speciale
Pentru pacientii cu anemie aplastica, unele precautii se impun in viata cotidiana:
-Protejarea impotriva infectiilor prin spalarea frecventa a mainilor cu
sapun antiseptic si prin evitarea contactului cu alti bolnavi.
-Evitarea lamelor, cutitelor sau altor instrumente taioase. Intrucat anemia
aplastica este asociata cu un numar scazut de plachete sangvine, tulburarile
de coagulare sunt frecvente. Prin urmare, trebuie evitate pe cat posibil
pierderile de sange. Din aceleasi motive se recomanda alegerea unei periute
de dinti cu peri moi si evitarea sporturilor de contact.
-Evitarea exercitiilor fizice prea solicitante. In cazul unei anemii prelungite,
din cauza transportului deficitar de oxigen, inima este suprasolicitata. De
aceea, este important ca inima sa fie menajata.
Tratament
-Transfuzii sangvine
-Grefa de maduva osoasa
-Agentii imunosupresori
Daca anemia este cauzate de o autodistrugere a celulelor sistemului imunitar,
pacientului ii pot fi administrate medicamente imunosupresoare. Acestea

as princ tamas simona

23

diminueaza sau suprima activitatea sistemului imunitar, permitand celulelor


atacate sa se regenereze
Alte terapii
Stimularea producerii de celule sangvine este un tratament mai recent.
Diferite substante pot stimula producerea de celule sangvine:
- Eritropoietina (EPO) - Acest hormon, produs in mod normal de rinichi si
ficat, stimuleaza producerea de globule rosii in maduva osoasa. Injectiile cu
eritropoietina sintetica sunt utilizate pentru diminuarea oboselii.
- Factorii de crestere - Factorii de crestere joaca un rol important in procesul
de producere a celulelor sangvine. Diferitele tipuri (G-CSF, GM-CSF, etc)
pot fi combinate intre ele, sau pot fi asociate cu agentii imunosupresori,
pentru a diminua simptomele anemiei aplastice.
- Androgenii - Asociati cu ciclosporina, androgenii pot stimula producerea
de celule sangvine
INGRIJIREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE
- sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia tesuturilor
hematopoetice si metaplazia lor
- proliferare anormala a limfocitelor
- metaplazie tesutul leucozic ia locul seriei rosii si nu mai are cine
forma hematii

- apar tulburari de coagulare

as princ tamas simona

24

- prognosticul leucemiilor este in functie de numarul de leucocite, asfel


o L=25000/mm3 risc scazut
o L=25000 50000 mm3 risc mediu
o L = peste 50000 mm3 risc crescut
- leucemia acuta
o poate apare la
copii, tineri sub 25 de ani
debut insidios
o se manifesta prin
sindrom anemic
paloare
astenie
dispnee
sindrom infectios
febra
frison
curbatura
sindrom hemoragic
gingivoragii
epistaxis
metroragii
manifestari pseudoneoplazice
scaderea apetitului, a greutatii
transpiratii
prurit
ulceratii ale cavitatii bucale
- leucemia cronica
o poate apare la
persoane de sex masculin intre 35-45 de ani
persoane expuse la intoxicatii cu benzen, radiatii
o se manifesta
astenie
durere si senzatie de greutate in hipocondrul sting
scadere ponderala
prurit tegumentar
adenopatie generalizata si simetrica

as princ tamas simona

25

- probleme
o leucemia acuta
hipertermia
intoleranta la efort
deficit de volum lichidian
alterarea integritatii mucoasei bucale
incapacitate de hidratare alimentara
risc de sindrom de liza tumorala - este o complicatie
metabolica determinata ( spontan sau terapeutic) de
necroza tumorala sau apoptoza fulminanta. Triada
metabolica definitorie este: hiperuricemie,
hyperkaliemie, hiperfosfatemie. Liza acuta a celulelor
tumorale determina eliberarea rapida n circulatie de
potasiu, fosfati, acizi nucleici, astfel nct apar
dezechilibre electrolitice amenintatoare de viata: hiperpotasemie, hipocalcemie, acidoza, hiperuricemie,
insuficienta renala (prin precipitarea acidului uric n
tubulii renali)
risc de alterare a starii generale - exitus
o leucemia cronica
intoleranta la efort
dureri osoase si in hipocondrul sting
prurit tegumentar
discomfort abdominal
pierderea imaginii de sine
- obiective
o pacientul sa prezinte perioade de remisiune cit mai lungi
o in perioadele terminale pacientul sa fie sustinut de familie
o sa beneficieze de o moarte demna
- interventii
Baza tratamentului o constituie administrarea de citostatice,
adica,medicamente care au capacitatea de a distruge celulele tumorale
(limfoblastii).
Tratamentul citostatic depinde de tipul specific de leucemie acuta
limfoblastica dar si de alti factori precum varsta pacientului, prezenta altor
afectiuni (cardiace, pulmonare).
Mai mult, pe langa chimioterapie, mai sunt si alte aspecte importante
precum

as princ tamas simona

26

necesitatea transfuziilor de masa eritrocitara sau de trombocite, tratamentul


cu antibiotice pentru a controla efectele secundare produse de citostatice.
In unele tari este necesar consimtamantul scris al pacientului pentru
efectuarea tratamentului sau a unor manopere necesare precum montarea
unui cateter venos central sau pentru efectuarea unei biopsii osoase.
In general, tratamentul impune montarea unui cateter venos central (un tub
dintrun material flexibil inserat intr-o vena mare, vena subclavie sau
jugulara) prin care vor fi administrate toate medicamentele si vor fi efectuate
recoltarile de sange pentru analize, evitandu-se astfel multiplele punctionari
ale venelor periferice.
In linii mari, in toate tipurile de LAL, tratamentul cuprinde mai multe faze.
Prima faza este inductia, a doua consolidarea iar a treia faza este faza de
mentinere.
In unele cazuri de LAL exista un risc crescut de recadere si dupa efectuarea
tratamentului de consolidare se impune efectuarea de transplant de celule
stem hematopoietice.
Durata globala a tratamentului (incluzand toate aceste faze) este lunga si
poate sa dureze pana la 2 ani.
Unele etape sunt parcurse in spital cu perioade de externare de 1-3
saptamani intre cicluri.
Intre ciclurile de chimioterapie pacientul poate ramana acasa. Este foarte
important ca programulde tratament sa fie respectat cu strictete fara
prelungirea durtei de pauza dintre ciclurile de tratament.
Tratamentul de intretinere se efectueaza de obicei ambulator.
Inducerea remisiunii: cateva citostatice sunt administrate pe o durata de 4 - 5
saptamani.
In cursul administrarii apare aplazie medulara, adica, lipsa producerii de
leucocite, trombocite si globule rosii din cauza chimioterapiei care nu
actioneaza doar asupra limfoblastilor ci si asupra celulelor normale din
maduva.
Obiectivul tratamentului de inductie este reducerea numarului de limfoblasti
in maduva sub 5%, cu obtinerea a ceea ce se numeste remisiunea completa.
Pentru evidentierea remisiunii complete, odata ce tratamnetul de inductie
este finalizat, cand analizele arata o crestere a leucocitelor, trombocitelor si
hemoglobinei, va fi efectuat un nou aspirat medular pentru a determina
numarul de limfoblasti din maduva.
Daca nu se obtine remisiunea completa, terapia citostatica se va prelungi
pana la obtinerea remisiunii.
O punctie osoasa este de asemenea necesara la mijlocul etapei de inductie
pentru a evalua raspunsul la tratament si daca se considera necesar se creste
as princ tamas simona

27

doza de chimioterapie in ultima parte a inductiei pentru obtinerea unui


raspuns maximal.
Intensificarea/Consolidarea: consta in administrarea a catorva cicluri scurte
de chimioterapie (de aproximativ o saptamana la interval de cca 2-3
saptamani) cuprinzand citostatice in doze mari. In multe cazuri, diferite
citostatice din etapa de inductie se administreaza in diferite combinatii in
scopul consolidarii raspunsului si eliminarii celulelor reziduale.
Terapia de mentinere sau de intretinere:
Aceasta se administreaza pentru o perioada lunga de timp (18 - 24 luni).
Cuprinde combinatia dintre un citostatic administrat oral (mercaptopurina) si
unul administrat parenteral (metotrexatul).
In unele cazuri de LAL, pe parcursul perioadei de intretinere vor fi
intercalate cicluri de ranforsare.
Profilaxia SNC: Data fiind posibilitatea infiltrarii SNC cu limfoblasti, este
necesar sa se administreze doze reduse de citostatic direct la acest nivel
(administrarile intratecale). Cateva punctii lombare sunt efectuate pe
parcursul duratei de tratament.
La administrarea citostaticelor, cativa ml de lichid cerebrospinal sunt
extrasi si supusi analizei pentru a verifica prezenta/absenta limfoblastilor.
In unele unitati, simultan cu administrarile intratecale se efectueaza si
radioterapie ca metoda suplimentara de preventie a determinarilor cerebrale
de boala.
Transplantul de celule stem hematopoietice (medulare sau periferice):
Aceasta procedura este indicata doar in cazuri selectate de LAL, cele cu risc
crescut de recadere, si se efectueaza dupa etapa de consolidare. Dureaza in
medie 4 - 6 saptamani si se face in cadrul unei spitalizari. Cea mai mare rata
de reusita se obtine atunci cand chimioterapia a eliminat cea mai mare parte
a celulelor maligne (adica atunci cand s-a obtinut remisiunea completa)
anterior efectuarii transplantului.
Transplantul consta in administrarea de tratament citostatic, in
general asociat cu radioterapie, urmat de administrarea de progenitori
hematopoietici. Scopul chimio si radioterapiei este eliminarea completa a
limfoblastilor. Totusi, acest tip de tratament nu elimina numai celulele
maligne ci le distruge si pe cele normale din maduva. Astfel, celulele
progenitoare administrate in cadrul transplantului contracareaza efectul toxic
al chimio- si radioterapiei si refac hematopoieza.
Transplantul de celule stem hematopoietice periferice sau din maduva poate
fi autolog (daca celulele progenitoare sunt recoltate de la pacientul insusi)
sau alogeneic (daca celulele progenitoare sunt recoltate de la un donator
compatibil, inrudit sau neinrudit selectat din registrul de donatori).
as princ tamas simona

28

Se pot transplanta si celule recoltate din sangele cordonului ombilical.


Transplantul alogeneic este grevat de complicatii mai severe decat
transplantul autolog dar beneficiile terapeutice (curabilitatea) sunt mai mari
dupa transplantul alogeneic.
Tipul de transplant este stabilit de echipa de medici curanti luand in
considerare caracteristicile bolii, varsta pacientului, statusul general al
pacientului si existenta unui donator compatibil. Astfel, daca forma de boala
are risc crescut de recadere, compatibilitatea pacientului cu fratii sai (daca
are) va fi testata precoce dupa perioada de inductie prin analiza moleculelor
HLA (intr-o proba recoltata din sangele periferic).
Daca nu exista un donator inrudit, va fi cautat un potential donator neinrudit
in registrul de donatori (national sau international) sau in banca de sange din
cordon ombilical.
Pentru recoltarea de celule progenitoare, la ora actuala exista trei metode:
progenitori din sangele periferic, din maduva hematogena si din cordonul
ombilical. Alegerea uneia sau a celeilalte metode depinde de experienta si
preferinta centrului de transplant si a donatorului.
La ora actuala metoda de recoltare preferata este aceea din sangele periferic
fiind cea mai accesibila nefiind necesara spitalizare. Pentru obtinerea
celulelor progenitoare din sangele pacietului in caz de tranplant autolog sau
al donatorului in caz de transplant alogeneic, persoana este conectata la un
aparat special care separa celulele progenitoare de restul celulelelor
circulante, procedeu denumit afereza.
Celulele necesare sunt obtinute in cateva ore si ulterior sunt congelate pana
la momentul transplantului si pacientul sau donatorul poate pleca acasa.
Trialurile clinice: In anumite situatii echipa medicala va poate propune sa
participati in cadrul unui trial clinic orientat spre inbunatatirea rezultatelor
tratamentului si in consecinta sa semnati un consimtamant informat.
Dupa cum s-a mentionat deja, asociat tratamentului citostatic, sunt necesare
o serie de masuri suportive si tratamente pentru a preveni efectele secundare
ale chimioterpiei.
Acestea includ:
- Transfuzii de concetrate eritrocitare pentru corectarea anemiei
- Transfuzii de trombocite pentru controlul sangerarilor sau pentru
prevenirea acestora (daca numarul de trombocite este foarte redus ca o
consecinta a tratamentului)
- Antibiotice, antivirale si antifungice: acestea sunt folosite pentru a lupta
impotriva infectiilor produse de agentii infectiosi (bacterii, virusuri, fungi)
- Factori de crestere granulocitari: aceste substante se injecteaza subcutanat
dupa terminarea chimioterapiei pentru a stimula productia de leucocite si a
as princ tamas simona

29

preveni riscul infectiilor.


Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei si
pentru a evita afectarea si a altor organe prin eliberarea de metaboliti toxici
ca urmare a distructiei de celule tumorale sunt administrate pacientului
cantitati mari de lichide.
Igiena orala: in timpul administrarii chimioterapiei si mai ales in perioada de
aplazie, nu este recomandata folosirea periutei de dinti deoarece poate
favoriza sangerarea gingivala si facilita trecerea microbilor din flora normala
a cavitatii bucale in circulatie, crescand riscul de infectie sistemica. Se
recomanda clatirea cavitatii bucale cu diferite solutii antiseptice indicate de
echipa medicala
Complicatiile si efectele secundare ale tratamentului
Majoritatea efectelor secundare se datoreaza tratamentului citostatic care pe
langa efectul de distrugere a limfoblastilor afecteaza si productia de celule
din celulele normale restante ale maduvei percum si alte tesuturi si oragane.
Majoritatea acestor complicatii sunt reversibile si pot fi tratate cu succes. In
continuare sunt prezentate o parte a acestor complicatii:
- greata si varsaturile: acestea sunt legate in mod direct de chimioterapie
dar, din fericire in prezent exista medicamente capabile sa controleze aceste
simptome
- anemia: cauzata de deficitul de celule rosii determinand fatigabilitate si
slabiciune. Fiecare pacient are un prag propriu de tolerabililate a anemiei dar
in anumite situatii transfuziile de masa eritrocitara se administreaza
indiferent de toleranta.
- sangerarea: reducerea productiei de trombocite creste riscul de
sangerare. Determinarile regulate ale numarului de trombocite vor stabili
necesitatea transfuziei de masa trombocitatra daca acestea scad.
- infectiile: reducerea numarului de leucocite creste riscul de infectii de
orice tip si cu orice localizare. Infectiile, printre alte manifestari produc si
febra.
De aceea, daca pacientul prezinta febra in cursul tratamentului, se vor recolta
culturi pentru cercetarea infectiilor din urina, sange si din alte sedii, va fie
efectuata o radiografie pulmonara si va fi initiat de urgenta tratamentul
antibiotic.
- mucozita: la nivelul mucoasei cavitatii bucale si a intestinului se pot
dezvolta mici ulceratii (ceea ce se numeste mucozita). Aceste ulceratii
determina durerea la alimentatie si respectiv diaree. Aceste ulceratii apar
datorita reducerii numarului de leucocite ca efect al citostaticelor
- sterilitatea permanenta: chimioterapia nu produce in mod obisnuit

as princ tamas simona

30

sterilitate permanenta, dar acest lucru este practic inevitabil in cazul


pacientilor care vor efectua transplant de celule stem. De aceea, pentru a
pastra functia de reproducere, vor fi crioprezervate sperma la barbati si
repectiv tesut ovarian sau ovule fertilizate la femei.
- alterarea altor organe: in unele cazuri chimioterapia poate avea efect
toxic asupra unor ogane si sisteme carora le afecteaza functia: inima, ficatul,
nervii periferici. Daca aceste efecte sunt severe ele pot impiedica
continuarea chimioterapiei sau pot impune modificari ale dozelor sau
eliminarea anumitor citostatice din programul de tratament.
- probleme emotionale: acestea deriva din impactul produs de diagnosticul
comunicat asupra pacientului si anturajului. Multe spitale beneficiaza de un
specialist psiholog si psihiatru care poate oferi consiliere pacientului si
familiei.
- astenia: dupa terapie unii pacienti pot acuza o senzatie de astenie fizica
extrema prin lipsa de energie. Aceste simptome, denumite fatigabilitate,
pot fi acute sau cronice. Cauzele acestei fatigabilitati nu sunt pe deplin
cunoscute, dar sunt incriminati o serie de factori chimici, fizici,
comportamentali.
In ceea ce priveste capacitatea de munca, pacientul nu va lucra pe durata
tratamentului dar isi poate relua activitatea dupa terminarea programului de
tratament in functie de statusul fizic si de efortul pe care il presupune
activitatea respectiva.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU
STARI PRODUSE SE TULBURAREA HEMOSTAZEI
- pot fi determinate de tulburari vasculare, trombocitare, de coagulare
Ingrijirea pacientului cu purpura trombocitara imuna
Purpura este o afectiune caracterizata prin aparitia pe piele a unor pete rosii.
Trombocitopenia reprezinta scaderea anormala a numarului de trombocite
(celula sangvina cu rol important in coagularea sangelui) din sange.
Este cea mai frecventa trombocitopenie diagnosticata la varsta copilariei.
Frecvent boala poate aparea in timpul evolutiei sau dupa o boala eruptiva a
copilariei: rubeola, rujola, etc.
In acelasi timp, insa, 50-80% dintre cazuri sunt precedate de un episod

as princ tamas simona

31

infectios aparent viral, cu 1 pana la 6 saptamani inainte; este vorba in


general de o infectie a cailor respiratori superioare.
Varsta cea mai frecvent afectata se situeaza intre 2-6 ani. Nu exista vreo
predominanta legata de sex in formele acute. Boala este mai frecventa in
sezoanele reci, cand si infectiile virale sunt mai numeroase.
Semne si simptome
Debutul este brusc, ca o purpura petesiala (leziuni mici rosii a pielii sau a
mucoaselor) si in 20-30% din cazuri epistaxis (hemoragie nazala) sau
hemoragii bucale, hematurii (prezenta a sangelui in urina), hemoragii
intestinale.

Starea generala este buna. Uneori se palpeaza splina, care este moderat
marita.

Purpura trombocitara idiopatica este o urgenta in patologia hemoragica la


copil. Internarea este obligatorie si va fi facuta in regim de urgenta. Sunt

as princ tamas simona

32

interzise injectiile intramusculare, masurarea temperaturii rectal si


administrarea de aspirina in caz de febra.
Tratamentul de urgenta in primele 5-7 zile va cuprinde:
administrarea de concentrate plachetare, pregatite de catre centrele de
hematologie, atunci cand numarul de trombocite este sub 15.000/mmc
folosirea preparatelor cortizonice de faza acuta, folosind de preferinta
Solumedrol in doza de 5-10 mg/kgcorp/zi

Terapia cu imunoglobuline administrate intravenos in doze de 400


mg/kgcorp/zi timp de 5 zile, sau 800 mg/kgcorp/zi timp de 3 zile,
accelereaza vindecarea atat in formele de evolutie favorabila, cat si in cele
cu recaderi.
- Hemofilia
Desi o boala rara, hemofilia este o afectiune complexa in termeni de
diagnostic si tratament. Tratamentul vizeaza prevenirea si tratamentul
sangerarii, ingrijirea pe termen lung a leziunilor articulare si
musculare si prevenirea sechelelor, tratamentul complicatiilor
secundare tratamentului propriu-zis, adica dezvoltarii inhibitorilor
factorilor de coagulare sau infectiilor virale.Tratamentul actual al
hemofiliei presupune o abordare multidisciplinara.
O intreaga echipa este implicata in ingrijirea pacientului hemofilic:

Medicul hematolog
Medicul ortoped
Stomatologul
Kineto-terapeutul
Familia / nu trebuie neglijata importanta sprijinului familial

Pacientii si familia trebuie sa constientizeze riscurile si dificultatile create de


sangerari, sa cunoasca modificarile ce interveni de-a lungul cresterii si
dezvoltarii unui copil cu hemofilie, sa se informeze despre riscul de a avea
un copil cu hemofilie.

as princ tamas simona

33

In general se doreste si se urmareste prevenirea sangerarii. Cateva dintre


masurile care se pot lua in acest scop sunt urmatoarele:
Tratamentul precoce si adecvat al sangerarii - ideal in primele 24 de

ore

Prevenirea sangerarii se face prin evitarea traumatismelor pe cat de


mult posibil
Evitarea medicamentelor cunoscute avand efecte antiplachetare, de
tipul Aspirinei si altor antiinflamatoare nesteriodiene (Indometacin). In
schimb, pentru durere se poate utiliza paracetamolul sau inhibitorii de
ciclooxigenaza 2
Evitarea injectiilor intramusculare si punctiilor arteriale si venoase
Mentinerea unei igiene orale adecvate si evitarea oricaror proceduri
interventionale atat timp cat nu se impun
Urmarirea unui program dictat de un fiziokineto-terapeut in vederea
mentinerii unui tonus muscular adevcat
Evitarea sporturilor de contact, incurajarea practicarii inotului
Factorii inlocuitori
Tratamentul de baza in hemofilie il reprezinta terapia cu factori VIII sau IX
inlocuitori concentrate de FVIII si FIX. Acestia pot fi derivati din plasma
sau realizati pe baza tehnologiei recombinarii ADN-ului.
Initial se foloseau plasma inghetata si crioprecipitatul ca furnizori de factori
de coagulare, dar riscul transmiterii infectiilor virale, cat si al supraincarcarii
volemice au limitat utilizarea lor. Crioprecipitatul se obtine prin dezghetarea
lenta a plasmei proaspat inghetate la 4 grade in 10 24 de ore. In tarile in
as princ tamas simona

34

care concentratele nu sunt disponibile, inca se foloseste crioprecipitatul.


Factorii derivati din plasma se produc folosind plasma donatorilor de sange,
care se colecteaza, trateaza si proceseaza pentru a separa factorii de
coagulare. In prezent se practica un screening preliminar al donatorilor si
exista procese chimice riguroase prin care virusurile se inactiveaza, insa
riscul de transmitere al agentilor patogeni de tip viral prin sange nu este
complet eliminat.
Factorii de coagulare recombinati sunt eficienti in controlul sangerarii la
personele cu hemofilie si teoretic, pericolul transmiterii infectiilor virale este
redus la minim.
Acesti factori inlocuitori se administreaza cel mai frecvent pacientilor
hemofilici cu boala severa, copiilor hemofilici foarte activi si in scop
preventiv, inainte de interventii chirurgicale
Factorii inlocuitori sunt extrem de eficienti in oprirea episodului hemoragic,
insa anumite persoane pot dezvolta o reactie de respingere acestor factori
inlocuitori. Organismul lor reactioneaza prin crearea unor inhibitori ai
factorilor de coagulare, astfel incat o data injectat concentratul de FVIII sau
FIX, factorul de coagulare respectiv este inactivat, fara a mai putea actiona.
Inhibitorii de factor IX sunt mult mai rari decat inhibitorii de factor VIII (1
caz la 100 de pacienti cu hemofilie B fata de 1 caz la 15 pacienti cu
hemofilie A). Nivelul acestor inhibitori poate varia la aceiasi persoana.
Exista persoane la care nivelul acestor inhibitori este mic, iar inactivarea
factorului VIII este foarte lenta si exista persoane la care acesti inhibitori au
un nivel ridicat si sunt foarte activi. Nu se stie exact cum si de ce apar acesti
factori. Se presupune ca anumite mutatii pe care le poate prezenta gena
hemofiliei se asociaza cu dezvoltarea inhibitorilor factorilor de coagulare. O
alta teorie ar fi ca acesti inhibitori apar ca o reactie a organismului la
anumiti stimuli din mediul inconjrator. Este si motivul pentru care medicii
prefera sa utilizeze ulterior acelasi produs concentrat daca si-a dovedit initial
eficienta terapeutica la un pacient.
Acesti factori inhibitori ai FVIII se pot dezvolta si la persoane care nu au
hemofilie (1 caz la 1 milion de indivizi anual). In acest caz se vorbeste
despre hemofilie dobandita. Acesti anticorpi dezvoltati de organism pot
aparea oricand pe parcursul vietii: dupa nastere, dupa o interventie
chirurgicala, in urma unui traumatism, dupa administrarea anumitor
antibiotice, odata cu dezvoltarea unui cancer sau fara nici un motiv aparent.
Pentru contracararea inhibitorilor de factor VIII se practica tratamentul de
toleranta imuna in care se administreaza doze mari de factor VIII pentru
perioade lungi de timp (1 luna pana la 1 an) sau diferite medicamente care
scad reactia sistemului imun. Pentru hemofilia tip B rezultatele la acest
as princ tamas simona

35

tratament nu sunt la fel de bune. Pacientii cu hemofilie tip B si inhibitori


dezvolta reactii alergice la administrarea prelungita de factor FIX, ceea ce
face tratamentul de toleranta imuna periculos in cazul lor. In acest caz, se
administreaza concentrate recombinate de factor VII, iar in cazul pacientilor
cu hemofilie A si inhibitori neresponsivi la tratamentul de toleranta imuna se
pot administra concentrate recombinate de FVII, concentrate de complex
protrombinic, desmopresina.
Alte tratamente
Desmopresina
Desmopresina este o un hormon de sinteza care are actiuni mimetice cu
vasopresina, hormonul antidiuretic produs de organism (care retine apa in
organism). Desmopresina are rolul de a creste nivelul de factor von
Willebrand si astfel de factor VIII. Este eficienta in cazul pacientilor cu
hemofilie tip A usoara si moderata, dar nu si la pacientii cu hemofilie severa
sau hemofilie tip B.
Diferite produse sunt disponibile cu administrare intravenoasa, subcutanata
sau intranazala. Reactiile secundare cele mai frecvente sunt eritem facial,
dureri de cap, greata si dureri abdominale. Dupa administrarea de
desmopresina se limiteaza consumul de apa pentru a evita retentia apei in
organism cu hiponatremie.
Agenti antifibrinolitici
Sunt medicamente care determina mentinerea cheagului de sange o data
format prin inhibarea unei enzime (plasmina) cu efect de distrugere al
coagulului de fibrina (fibrinoliza). Diferite produse sunt disponibile,
substantele active fiind acidul epsilon aminocaproic si acidul tranexamic.
Acestea sunt eficiente mai ales in cazul sangerarilor care au loc la nivelul
cavitatii bucale, nazale sau tractului genito-urinar, zone in care mucoasa are
o activitate fibrinolitica intensa. De aceea indicatiile de folosire ale acestor
agenti sunt inainte de interventii chirurgicale urologice, ginecologice sau
interventii stomatologice.
Medicamentele sunt disponibile in forma de tablete. Reactiile secundare
care pot aparea sunt: oboseala, ameteala, greata, dureri abdominale, diaree.
Aceste manifestari dispar la reducerea dozei sau oprirea tratamentului.
Vaccinari
Nu trebuie omise vaccinarile pentru hepatita A si B.
In cazul pacientilor cu hemofilie si infectie cu HIV trebuie evitate
as princ tamas simona

36

imunizarile cu vaccinuri vii sau tulpine atenuate (de tipul vaccinului


antipoliomielitic). Se vor realiza vaccinarile antigripale si antipneumococice.
Vaccinurile se vor administra subcutanat pentru a evita formarea
hematoamelor musculare.
o un sindrom hemoragic, ereditar , determinat de absenta
factorilor VIII si IX ai coagularii
o boala apare la sexul masculin

o se caracterizeaza prin hematoame dupa traumatisme minime


o poate apare la
persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie
prezenta hemoragiilor la traumatisme mici
nou-nascuti cu intirzierea hemostazei dupa taierea
cordonului ombilical
o se manifesta prin
hemoragii abundente la traumatisme mici

as princ tamas simona

37

ameteli
astenie
prezenta hemartrozelor

o probleme
intoleranta la efort
tulburari de mobilitate cauzate de hemartroze
deficit de cunostinte pentru prevenirea complicatiilor
risc de complicatii prin compresiuni produse de
hematoame
o obiective
pacientul sa fie ferit de traumatisme, hemoragii
sa se previna complicatiile invalidante
sa fie constient cu privire la modul sau de viata
o interventii
repaus la pat
se asigura igiena tegumentelor si mucoaselor
se prevenie aparitia escarelor
se asigura alimentatia in functie de nevoi
se monitorizeaza functiile vitale
se urmareste daca apar elemente noi hemoragice pe
tegumente si mucoase si se informeaza imediat medicul
se aplica comprese reci pe articulatie in cazul
hemartrozei
se supravegheaza eliminarile scaun, urina
se face bilantul hidric la pacientii febrili
se recolteaza produsele biologice
educatia pacientului si a familiei

as princ tamas simona

38

Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate


fi prevenita.
Daca unii dintre membrii apropiati ai familiei au
hemofilie sau sunt purtatori sanatosi, se va cere
sfatul genetic al unui specialist in bolile transmise
genetic (genetician medical), in cazul in care se
doreste un copil, inainte de aparitia sarcinii.

Un consilier pe probleme genetice va spune cat de


probabil este sa se nasca un copil cu hemofilie si
cat de severa va fi aceasta.
Daca aceasta boala exista deja, se va mentine o
stare cat mai buna de sanatate, o greutate
constanta, limitarea stresului in articulatii, lucru
care poate produce hemartroza.
De asemenea, se va consulta medicul specialist in
crearea unui model de exercitii fizice pentru
persoanele cu hemofilie.
Exercitiul fizic zilnic creste forta musculara si
ajuta la prevenirea hemoragiei.
Este importanta prevenirea sangerarii articulare
intrucat poate conduce la incapacitati severe.
TRANSFUZIA
OBIECTIVELE PROCEDURII
as princ tamas simona

39

- Introducerea n siguran de snge sau derivate de snge n circulaia


venoas
Scop
- Substituirea volumului circulant de masa sanguina
- Cresterea capacitatii de transport a oxigenului prin cresterea
numarului de globule rosii in caz de hemoragie , anemie sau
stare de soc
- Imbunatatirea coagulabilitatii in caz de hemofilie, hemoragii
repetate, scorbut, trombocitopenie
- Aport nutritiv pentru proteine, vitamine, hormoni, saruri
minerale
- Mentinerea si stimularea reactiilor metabolice din organism
- Intensificarea schimburilor celulare
- Stimularea hematopoezei prin transfuzii mici si repetate
- Epurarea organismului de substante toxice exogene, endogene
prin inlocuire sanguina partiala sau totala (esangvinotransfuzie)

- Indicatie absoluta de terapie transfuzionala este pierderea


unui volum sanguin de peste 25% la adult , iar valoarea
limita /critica a hematocritului este de 30%
as princ tamas simona

40

Pentru a fi compatibil (transfuzabil), ntre sngele donatorului i cel al


primitorului trebuie s existe o identitate aglutinogenic. n practic, cele
mai violente reacii produc sistemele ABO i sistemul Rh. Cunoaterea lor
este obligatorie pentru instituirea unei transfuzii.
Sistemul ABO cuprinde 4 grupe sanguine clasificate dup izoaglutinogenele
i izoaglutininele pe care le conin. Exist 2 izoaglutinine principale notate
cu alfa i beta i 2 izoaglutinogene denumite A i B. Aglutininele se gsesc
n ser sau plasm iar aglutinogenele sunt legate de suprafaa globulelor roii.
Din combinarea celor 2 izoaglutinogene A i B i a celor 2 izoaglutine i
rezult cele 4 grupe sanguine principale:
- grupa 0 (I) conine izoaglutininele i i nici un aglutinogen,
subiectul este donator universal.
- grupa A (II) conine izoaglutinina n ser i aglutinogenul A pe
globulele roii.
- grupa B (III) conine aglutinina n ser i aglutinogenul B pe
globulele roii.
- grupa AB (IV) conine ambele aglutinogene A i B pe hematii iar
n plasm nici o aglutinin, subiectul este primitor universal.
Observnd repartiia aglutininelor i aglutinogenelor n diferitele grupe
sanguine, deducem compatibilitatea acestora. Subiecii din grupa 0(I) pot
primi numai snge aparinnd aceleiai grupe, sngele lor putnd fi
transfuzat celorlalte grupe.
Sngele grupelor A (II) i B (III) poate fi transfuzat grupei respective sau
celor din grupa AB (IV), putnd primi sngele de la grupa 0(I).
Grupa AB (IV) nu poate furniza snge altor grupe, n schimb poate primi
snge fr pericolul hemolizei de la oricare dintre celelalte grupe.

as princ tamas simona

41

Cantitatea de snge care poate fi transfuzat la sugar i copilul mic, este de


10-20 ml/kg corp. n cazul exsangvinotransfuziei se va nlocui de 3 ori masa
sangvin.
Sistemul Rh: aglutinogenul Rh este prezent n 85% din cazuri denumite i
Rh+ (pozitive) i lipsete n 15% din cazuri, care se numesc Rh (negative).
Aglutinogenul Rh este independent de sistemul AOB i apare n primele luni
ale vieii intrauterine persistnd toat viaa. Aglutinogenul sau factorul Rh se
gsete numai pe hematii. Determinarea sistemului Rh este obligatoriu la toi
bolnavii care urmeaz s primeasc o transfuzie, dar mai ales la pacienii cu
transfuzii repetate n antecedente i la copiii de sex feminin.
a. Stabilirea grupelor sanguine
naintea efecturii unei transfuzii, se va determina n mod obligatoriu grupa
sanguin. n acest scop, se va recolta snge venos cu o sering steril.
Determinarea grupelor sangvine se face prin 2 metode: cu seruri hemotest i
cu globule roii splate. n ambele cazuri, testele sunt cunoscute dinainte.
Serul test este preparat de ctre un centru de hematologie i transfuzie.
Serurile 0 (I), A (II) i B (III) sunt nfoliate i ambalate n cutii. Aceste seruri
trebuie pstrate la rece.
Proba direct Beth Vincent (cutarea aglutinogenului)
Tehnica probei: pe o lama de sticla se pun 3 picaturi de ser test. La stnga
lamei se pune 1 pictur de ser test 0 (I), la mijloc 1 pictur de ser test A
(II), iar la dreapta ser B (III). Cu colul unei lame sau o pipet, se pun peste
picturile de ser test, cte 1 pictur de snge. Pentru fiecare ser test,
pictura de snge va fi pus cu un alt col al lamei, sau cu o alt pipet. Se
recomand ca sngele s fie n prelabil citratat n scopul eliminrii fibrinei, a
as princ tamas simona

42

crei prezen poate determina o imagine n reea care s fie confundat cu


aglutinarea. Dup ce s-a pus pictura de snge peste serul test, se mic lama
circular amestecndu-se astfel serul cu sngele. Rezultatul se citete dup 23 minute. La citirea lamei pot apare 4 eventualiti:
- aglutinarea nu apare n nici una din cele 3 picturi, sngele este grup 0(I)
- aglutinarea apare la serurile test 0(I) i B(III), sngele face parte din
grupa A(II);
- aglutinarea apare la serurile 0 (I) i A (II), sngele face parte din grupa
B(III);
- aglutinarea apare n toate 3 picturile, sngele face parte din grupa
AB(IV);

Proba cu hematii splate Simonin


Se pun ntr-o eprubet 1-2 picturi de citrat de Na5% i 6-8 picturi de
snge, apoi se centrifugheaz i se recolteaz plasma cu o pipet. Din plasma
obinut se pun cte 2 picturi pe o lam. Peste pictura de plasm din partea
stng a lamei se pun cu colul unei lame, eritrocitele cunoscute din grupa A
(II), iar peste picturile din dreapta eritrocite din grupul B(III). Rezultatul se
citete peste 2-4 minute, putnd indica 4 posibiliti:
- aglutinarea apare n ambele picturi, serul examinat aparine grupei 0(I)
- aglutinarea apare numai pe globulele B (III), sngele examinat aparine
grupei A (II);
- aglutinarea apare numai pe globulele A (II), sngele examinat aparine
grupei B (III);
- nu apare nici o aglutinare, sngele de examinat aparine grupei AB (IV).
Este indicat s se efectueze ambele probe iar cercetarea s se practice la
temperatura de 16-180C pentru a impiedica apariia unor false reacii prin
aglutinogenele la rece

as princ tamas simona

43

Proba Jambreau const din punerea n contact pe o lam de sticl a unei


picturi din serul bolnavului cu 1 pictur din sngele de transfuzat,
urmrindu-se absena sau apariia aglutinrii. O prob se efectueaz la
temperatura camerei (la rece) iar alta la termostat (la cald). n caz de
aglutinare transfuzia nu poate fi efectuat datorit existenei unor anticorpi
la rece sau la cald.
Proba Oehleker care const n administrarea iniial a sngelui ntr-un ritm
lent, observndu-se atent reacia bolnavului la administrarea sngelui.
b. Determinarea factorului Rh
Tehnica
Pe o lam de sticl se pun 3 picturi de ser anti-Rh () negativ provenit de la
un donator universal. Pictura din partea stng a lamei se amestec cu
eritrocite Rh(+) (Rh pozitiv), pictura din mijloc cu eritrocitele pe care le
cercetm i ceea din dreapta cu eritrocite Rh(-). Dup omogenizarea
picturilor de ser anti-Rh cu eritrocitele, se introduce lama ntr-o cutie Petri
pe fundul creia se pun 2 baghete scurte de sticl pentru ca lama s fie
suspendat. Sub lam se introduce o rondela de hartie de filtru mbibat n
ser fiziologic pentru a menine umiditatea n cutia Petri. Se nchide cutia
Petri i se pune n termostat la 370C. Citirea reaciei se face dup 30 minute.
Dac se produce aglutinarea, hematiile sunt Rh(+). Citirea se va face
comparativ cu hematii martor.

as princ tamas simona

44

Dup efectuarea probelor de compatibilitate i a Rh se va putea efectua


transfuzia. Cel mai indicat este a se transfuza snge izogrup i izo-Rh
(donator cu primitor).
Sngele integral se poate transfuza proaspt sau conservat (cel mai frecvent).

Se mai pot transfuza derivai ai sngelui: plasm integral, plasm


defibrinat, plasm uscat, plasm antihemofilic, soluii de albumin
uman, mas eritrocitar. n absena sngelui sau a plasmei, pentru a nlocui
plasma pierdut, se pot transfuza substitueni artificiali. Se folosesc soluii
cristaline (Ringer, Ringer-Looke) sau soluii coloidale (Dextran, Macrodex,
Marisang etc).
PREGTIREA I VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE
- Tava medical sau crucior pentru tratamente
- Seringi/ace, mnui sterile adecvate
- Punga sau flaconul de snge izo-grup, izo-Rh
as princ tamas simona

45

- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)


- Branul/flexur
- Soluie dezinfectant, tampoane
- Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic
- Etichet
- Muama, recipiente de colectare a deeurilor
- Flanel sau ptur, stativ
- Veriflcai trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirrii
- Verificai integritatea pungii de snge, termenul de valabilitate, aspectul
macroscopic al sngelui
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia,
senzaiile care pot s apar, riscurile transfuziei)
- Obinei consimmntului informat, folosind o form scris de
consimmnt
informat
- Informai pacientul privind: senzaia de frig, mncrime, iritaie, sau
simptome
anormale
b) FIZIC:
- Poziia pacientului - decubit dorsal
- Asigurai intimitatea pacientului
- Instruii pacientul s nu mnnce cu cel puin 2ore nainte sau dup
terminarea
transfuziei
- Alegei locul pentru puncia i.v. - se examineaz calitatea i starea venelor
- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale
membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai indicaia medicului privind transfuzia i cantitatea de snge sau
deriva ii acestuia
- Verificati identitatea pacientului
- Splai minile/mnui sterile
- n ziua efecturii transfuziei se recolteaz 2-4 ml de snge pentru proba de
compatibilitateJEANBREAU
- Trimitei la punctul de transfuzii o cerere de snge care cuprinde:
numele spitalului
numele clinicii unde este internat pacientul
numele i prenumele pacientului
as princ tamas simona

46

vrsta
grupa de snge a pacientului
cantitatea de snge cerut
numele medicului care a indicat transfuzia
numele nursei care administreaz sngele
ziua, luna, anul
- nclzii sngele la temperatura corpului, meninei asepsia cnd se
deschide trusa de perfuzat steril
- Aezai punga sau flaconul cu snge n stativ
- Deschidei trusa de transfuzat
- Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de camera
perfuzorului
- nchidei clema/prestubul perfuzorului, dai jos capacul acului i inserai-l
la locul de intrare al pungii sau flaconului
- Apsai, strngei camera de scurgere a perfuzorului i lsai s se umple
pn la jumtate cu snge
- nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului, deschidei
clema/prestubul i lsai sngele s curg pe tub pn ce se elimin bulele de
aer
- inei perfuzorul la nlimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu n
jos
- nchidei clema/prestubul i punei capacul protector
- Selectai locul potrivit (de preferin venele de la plic cotului)
- Punei muamaua sub braul pacientului
- Aplicai garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncie; capetele
garoului trebuie direcionate departe de zona de puncie
- Verificai prezena pulsului distal, radial
- Recomandai pacientului s strng pumnul
- Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde
- Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele
ntindei pielea deasupra venei
- nlturai capacul acului i capacul protector al perfuzorului
- Ataai acul la perfuzor i punctionai vena
- Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului
avansai acul n ven, 1-2 cm
- Dezlegai garoul i spunei pacientului s deschid pumnul
- Dac se instaleaz transfuzia cu branul, flutura, atunci fixai cu degetul
arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului
punciei

as princ tamas simona

47

- Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la


tubul perfuzorului
- Deschidei clema/prestubul i dai drumul sngelui s curg
- Fixai acul (branula, flexura, fluturaul) cu benzi de leucoplast sau band
non alergic
- ncepei administrarea sngelui
- Efectuai proba biologic Oelecker; lsai s curg 20 - 30 ml de snge i
reglai ritmul la 10- 15 picturi/minut timp de 5'; supravegheai pacientul i
dac nu apar semne de incompatibilitate repetai operaia
- Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de snge indicnd ora la care a
nceput transfuzia
- Dac transfuzia s-a terminat, nchidei clema/prestubul
- Retragei acul i aplicai un tampon cu alcool sau un pansament steril
- Punga sau flaconul n care trebuie s rmn aprox. 5-6 ml de snge se
pastreaza , n eventualitatea unor verifica n caz de accidente
posttransfuzionale tardive
NGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul ntr-o poziie comod i se acoper
- Verificai semnele vitale la fiecare 15', n prima jumtate de or dup
nceperea transfuziei, i la fiecare jumtate de or sau la o or dup
transfuzie.
- Informai pacientul/familia s anune nursa n caz de mncrime, dispnee,
ameeli, dureri n spate sau n piept, deoarece acestea pot fi reacii ale
transfuziei
- Instruii pacientul s informeze nursa dac durerea sau roeaa apar la locul
punciei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraiei
- Temperatura camerei s fie cu 1 -2 mai ridicat
- Oferii pacientului lichide calde i acoperii-l cu pledul
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile n recipiente speciale
- ndeprtai mnuile
- Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
Notai n planul de ngrijiri:
- Administrarea transfuziei
- Numrul scris pe punga sau flaconul de snge, ora la care a nceput
transfuzia, ora la care s-a terminat i eventualele reacii ale pacientului
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Evaluai rspunsul pacientului la administrarea sngelui
as princ tamas simona

48

- semnele vitale sunt normale


- absena frisonului, mncrimii, urticariei sau iritaiei
- analizele de laborator n limite normale
- mucoasele i tegumentele sunt colorate roz, pacientul a neles scopul i
riscurile transfuziei
Rezultate nedorite/Ce facei:
- Embolia pulmonar - manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice,
tuse chinuitoare, hemoptizie
- Hemoliza intravascular cu blocaj renal, oc posttransfuzional, acidoza
metabolic, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorit sngelui
nenclzit
nclzii sngele nainte de a-l perfuza
Supravegheai pacientul
Anunai medicul
ntrerupei perfuzia
- ocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee,
cianoz, dureri lombare, retrosternale, stare general alterat
Anunai medicul
- nfundarea perfuzorului i acului cu cheaguri - se schimb perfuzorul i
acul
- Hipotermia
nclzii bolnavul prin suplimentarea numrului de pturi, aplicarea de
buiote cu ap cald
ATENIE
- Nu nclzii sngele n ap cald, sau deasupra surselor de cldur, evitai
agitarea pungii/flaconului
- Dac apar reacii posttransfuzionale returnai punga/flaconul de snge la
punctul de transfuzii
- Respectai asepsia
- Nu umplei camera perfuzorului cu snge - nu se mai poate urmri ritmul
de curgere
- Dac acul s-a nfundat nu permeabilizai acul prin presiune
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACTII ADVERSE LA
TRANSFUZIE
OBIECTIVELE PROCEDURII
Prevenirea reaciilor adverse pe perioada transfuziei si dup transfuzie.
Instituirea msurilor pentru a reduce reaciile la transfuzie.
REACIILE ADVERSE
as princ tamas simona

49

- Reaciile adverse pot s apar n primele 15 min ale transfuziei i dup


transfuzie.
- Sunt reacii sistemice la administrarea sngelui i derivatelor de snge,
incompatibile cu cel al beneficiarului, care conin alergeni, sau sunt
contaminate cu bacterii
- Reaciile adverse generale pot avea simptome variind de la: febr, frison,
urticarie, hipotensiune i stop cardiac. Alte posibile reacii adverse care pot
rezulta din terapia transfuziei includ suprancrcarea circulatorie i
transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegalovirui sau virusul
imunodeficienei umane (HIV).
- Reacia hemolitic acut - incompatibilitate ABO, Rh i se produce n
primele 5-15' de la instituirea transfuziei. Aceasta ncepe cu creterea
temperaturii,ritmului cardiac, senzaie de cldur i durere de-a lungul venei
pe care sngele este transfuzat, frison, durere de cap, gra, durere n piept i
spate, dispnee,hipotensiune, homoglobinemie, hemoglobinurie. Se oprete
transfuzia.
- Reacia hemolitic ntrziat - rspunsul imun dezvoltat de ctre primitor
mpotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabil,
descrete inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se oprete
transfuzia.
- Reacia febril nonhemolitic - 1 % din transfuzii; o posibil sensibilitate a
primitorului la leucocitele i trombocitele din sngele donatorului. Aceasta
se produce la 30' dup iniierea transfuziei i la 6h dup terminarea
transfuziei. Se manifest prin febr mai mare cu 1 , nroirea feei, frisoane,
durere de cap.
- Reacia alergic (uoar sau moderat) cauzat de alergia primitorului la
proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei
i la 1h dup transfuzie. Apar eritem local, erupie cutanat, urticarie.
- Reacia alergic sever - cauzat de alergia primitorului la un antigen al
donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roii obstrueaz capilarele i
blocheaz fluxul sanguin, cauznd simptome majore la toate marile organe
de sistem. Aceasta se produce n primele 5- 15' de la iniierea transfuziei.
Apar tusea, greaa, vrstura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea
cunotinei i posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacie care amenin
viaa.
Se opete transfuzia, se menine linia venoas, se informeaz medicul, se
administreaz medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi,
epinefrina, antipiretice). Se msoar semnele vitale la fiecare 5- 15' i se
iniiaz resuscitarea cardiopulmonar dac este nevoie.

as princ tamas simona

50

- Suprancrcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar i se


produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei.
Aceasta poate apare n orice moment, sau la 1 -2h dup terminarea
transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creterea presiunii
venoase centrale. Se respect ritmul de administrare de 2-4ml/kg/h. Se
acord atenie special ritmului i volumului de administrare la pacienii n
vrst. Se ncetinete sau se oprete transfuzia, se administreaz la indicaia
medicului diuretice, oxigen i morfin.
- Sepsis bacterian - datorit contaminrii bacteriene a produsului transfuzat.
Aceasta apare pe durata transfuziei i la 2h dup terminarea transfuziei. Se
manifest prin febr, frison, crampe abdominale, vrstur, diaree,
hipotensiune.
Se aplic ngrijiri corespunztoare. Se oprete transfuzia i se menine linia
venoas, se informeaz medicul, se monitorizeaz semnele vitale, se
recolteaz hemocultura. La indicaia medicului se administreaz fluide i.v.,
antibiotice cu spectru larg antimicrobian, vasopresoare i steroizi.
EVALUAREA PACIENTULUI
- Observai pacientul pentru febr cu sau fr frison. Febra poate indica
debutul unei reactii hemolitice acute, reac ii febrile nonhemolitice, sau
septicemia bacterian
- Observai pacientul pentru tahicardie i/sau tahipnee i dispnee. Acestea
pot indica reacie hemolitic acut sau suprancrcare circulatorie. Aceste
simptome pot fi nsoite de tuse n caz de suprancrcare circulatorie.
- Observai pacientul pentru urticarie sau erupie cutanat. Acestea pot fi
indicii timpurii ale unei reacii alergice, anafilactice, care se produc dup
transfuzie.
- Observai pacientul pentru nroirea feei. Inroirea feei poate fi prezent
ntr-o reacie hemolitic acut, sau o recie nonhemolitic.
- Observai pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaa i
vrstura pot fi prezente n reaciile transfuzionale hemolitice acute, reaciile
anafilactice, sau sepsis.
- Observai pacientul pentru scderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacie
acut hemolitic, anafilactic, sau sepsis.
- Observai pacientul pentru wheezing, durere n piept i stop cardiac.
Acestea toate sunt reacii anafilactice.
- Fii ateni la plngerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri muscular
n prezena febrei. Amndou pot fi indicii ale unei reacii nonhemolitice
febrile.
- Monitorizai pacientul pentru diseminarea coagulrii intravasculare,

as princ tamas simona

51

insuficiena renal., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt


semen trzii ale reaciei hemolitice acute.
- Monitorizai valorile de laborator pentru anemia refractar la terapia
transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacie hemolitic ntrziat.
- Observai pacienii care primesc transfuzii masive de snge pentru
hipotermie uoar, tulburri de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie,
hiperkalemie.
Produsele de snge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultnd
disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea i furnicturile
pot indica hipocalcemia, care apar atunci cnd citratul (utilizat drept
conservant pentru produsele de snge) se combin cu calciul pacientului.
Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare,
modificri pe ECG, bradicardie premergtoare stopului cardiac.
CE FACEM N CAZUL UNOR REACII LA TRANSFUZIE?
- Oprirea transfuziei. Severitatea reaciilor este legat de cantitatea introdus.
- Schimbai perfuzorul care conine cheaguri de snge i nlocuii-l cu altul
nou, excepie cazul n care este numai o reacie uor alergic..
- Informai medicul. Reaciile la transfuzie cer imediat intervenii medicale.
n cazul unei reacii alergice uoare, transfuzia ar trebui stopat i
administrate antihistaminice, la indicaia medicului. Transfuzia poate fi
reluat.
- Meninei linia venoas pentru administrarea de medicamente i soluii la
nevoie.
- Notai sngele i produsele de snge, timpul n care au aprut reaciile
transfuziei, dar i interveniile nursei.
- Recoltai snge simplu. Se recolteaz o prob snge nainte de transfuzie
pentru proba de compatibilitate. A doua prob (dac este necesar) se
recolteaz din braul opus transfuziei i se va verifica hemoglobina liber n
ser, indicnd hemoliza i deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.
- Returnai la punctul de transfuzii punga de snge, oprind civa ml de
snge, pentru o eventual verificare n cazul n care se produc reacii
postransfuzionale severe.
- Monitorizai semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dac trebuie.
Meninei evaluarea continu a strii cardiopulmonare a pacientului.
- Administrai medicaia prescris n acord cu tipul i severitatea reaciei la
transfuzie:
antihistaminice - diminueaz unele aspecte ale rspunsului alergic prin
blocarea receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate
pretransfuzional, la indicaia medicului

as princ tamas simona

52

antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a sc dea febra i


diconfortul n: reaciile hemolitice acute, reaciile febrile nonhemolitice,
sepsisul bacterian
corticosteroizi - stabilizeaz membranele celulei, descresc eliberarea
histaminei; se administrez n reacii alergice severe
fluidele - administrarea rapid a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea
unor simptome ale ocului anafilactic
diuretice/morfin - pot fi administrate n suprancrcarea circulatorie
pentru a reduce volumul intravascular
antibiotice - se administreaz cnd este suspectat contaminarea bacterian
n cazul unui stop cardiac - se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar
recoltai prima prob de urin - se poate produce hemoglobinuria datorit
reaciilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influenat de
pHul urinar i de rata excreiei urinare. Dac deteriorarea rinichilor este
sever, se recomand dializ
REZULTATE ATEPTATE
- Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisular este mbuntit
- Debitul cardiac va reveni la valorile de baz. Volumul intravascular este
restabilit
- TA se va menine stabil. Volumul intravascular este restabilit. Absenta
reaciilor transfuziei.
- Pacientul va fi calm i exprim confort. ngrijirile nursing sunt aplicate
corespunztor pentru a menine sigurana i confortul pacientului.
- Pacientul i menine temperatura corpului n limite normale
- Pacientul va elimina urin 0,5 - 1 ml/kg/h - reflect starea optim a
fluidelor.
- Pacientul i va menine saturaia de oxigen mai mare de 95%
AUTOTRANSFUZIA:
Autotransfuzia este reinfuzia propriului sange dupa ce a fost colectat
si filtrat. Este efectuata inainte, in timpul si dupa interventiile chirurgicale
sau traumatisme.
Autotransfuzia are cateva avantaje fata de transfuziile cu sange de la
donatori. Astfel, nu apar reactii postransfuzionale datorita incompatibilitailor
sau greslilor de stabilire a grupelor de sange, nu se transmit boli iar pierdera
de sange este inlocuita imediat. Spre deosebire de sangele din centrele de
transfuzii recoltat de la donatori, sangele autotransfuzat contine un nivel
normal de 2,3 diposfoglicerat care ajuta la oxigenarea tesuturilor (aceasta

as princ tamas simona

53

cauzeaza o reducere a afinitatii Hb pentru oxigen si, in consecinta, o crestere


a eliminarii oxigenului la nivelul tesuturilor).
Recoltarea de sange pentru autotransfuzie se poate face preoperator si
este recomandata pacientilor cu interventii chirurgicale ortopedice, in timpul
carora se pierde mult sange. Colectarea de sange se poate face cu 4 pana la 6
saptamani inainte de operatie.
De cele mai multe ori, insa, in interventiile chirurgicale sangeroase, se
foloseste cell-saver-ul, un aparat conectat intraoperator si postoperator la
tubul de dren al plagii , care preia sangele pacientului, il proceseaza si il
autotransfuzeaza. Trebuie monitorizata si notata cantitatea de sange care se
autotransfuzeaza.
Pacientii care au donat preoperator sange (se poate dona cu 4-6
saptamani inainte) vor fi sfatuiti sa ramana in repaus la pat inca 10 minute
dupa donare, sa bea cat mai multe lichide in orele imediat urmatoare. Daca
acasa, in ziua cand au donat sange, vor simti ameteala si stare de lipotimie,
vor fi invatati sa se aseze in pozitie Trendellenburg( cu capul mai jos decat
picioarele) pana cand vor dispare acuzele respective.
Complicatii:
Complicatiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, reactiile vasovagale
( hipotensiune, bradicardie), trombocitopenie, coagulopatii, hipovolemie ( in
special la pacientii varstnici), sepsis ( in cazul nefolosirii tehnicilor sterile).
ngrijirea cavitii bucale
Scop : - profilaxia infeciilor cavitii bucale
- profilaxia cariilor dentare
- obinerea unei stri de bine a pacientului
Pregtirea materialelor : - pentru pacientul contient : periu, past de
dini, prosop, pahar cu ap, tvi renal
- pentru pacientul incontient : tampoane sterile,
comprese, deschiztor de gur, spatul lingual, pens porttampon, glicerin
boraxat 20 %, tvi renal,
mnui de cauciuc
sterile
- pacientul contient se aeaz n poziie eznd sau n decubit
lateral stng, cu prosopul n jurul gtului
- incontient se pune pacientul n decubit dorsal cu
capul ntr-o parte, cu prosopul sub brbie
Tehnica :
- pacientul contient va fi servit cu materialele necesare i la nevoie va fi
ajutat
as princ tamas simona

54

- pacientul incontient : - se introduce deschiztorul de gur ntre arcadele


dentare
- limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a
arcadelor dentare se terg cu tampoane mbibate n
glicerin boraxat, cu micri dinuntru n afar
- dinii se terg cu alt tampon
- buzele uscate se ung cu glicerin boraxat
La pacienii incontieni care prezint protez dentar, se va scoate, spla i
pstra ntr-un pahar cu ap.
Toaleta cavitii bucale la pacientul incontient se face cu indexul acoperit
cu un tampon de tifon, mna fiind mbrcat n mnu.
Se evit contactul minilor cu secreia salivar a pacientului sau cu
materialul folosit.

Puncia osoasa sau medulara


-ptrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pn n spongioasa, realiznd o
comunicare ntre cavitatea medular i mediul extern.

Scopul
Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii
structurii compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale
sngelui n diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor
hematopoietice.

as princ tamas simona

55

Terapeutic-se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii


de snge intraosoase(cnd celelalte cai de administrare nu sunt posibile,
din cauza arsurilor, obezitii, aparate ghipsate.
Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi , pentru recoltarea de
mduv n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor
hematopoietice.
Material necesar:

2 ace de puncie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confecionat


din oel foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm i cun vrf scurt dar foarte ascuit. Acu este prevzut cu mandren. Extremitatea
extern a acului se lete n form de disc, pe care se adapteaz mandrenul,
pe aceast extremitate se va sprijini palma medicului, care execut puncia.
Acul e prevzut c-un disc aprtor, reglabil. Acest disc are rolul de a mpiedica
ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular n compacta posterioar a
sternului.

Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular, o sticl de


ceasornic.

Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele.

Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate.

Tifon steril pentru pansament , leucoplast


Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de laborator(sau
pe lng acestea) se vor pregti sol. medicamentoase care trebuie administrate.
Instrumentele se pregtesc pe o msu acoperita cu un cmp steril, n condiiile
de asepsie perfect ,ntruct mduva osoas este foarte susceptibil la infecie.
Pregtirea bolnavului i alegerea locului pentru puncie.
1. Pregtirea bolnavului trebuie nceput prin ridicarea moralului,
informndu-l asupra necesitii i esenei interveniei.
2. pentru puncia sternal bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul uor
ridicat. Asistenta medical se ngrijete ca patul bolnavului s fie ct mai
tare .
3. Sternul poate fi puncionat manombriului sau a corpului, sau la nlimea
coastei a-IV sau V, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin n
afar de linia medial

as princ tamas simona

56

4. Locul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu


alcool i badijonat cu tinctur de iod.
5. Asistenta medical prezint medicului soluiile de novocain aspirat n
sering pentru anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv
periostul.
6. Se badijoneaz din nou locul anesteziat cu tinctur de iod, se izoleaz
regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile i dup 15-20 min , necesare
pentru instalarea anesteziei, se poate executa puncia.
Tehnica punctiei:
1. Puncia se execut n sala de tratament.
2. Asistenta medical prezint medicului instrumentele n timpul punciei.
3. Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de puncie.
4. Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar (10-16
mm) i apoi strpunge vertical n locul ales pentru puncie, ptrunznd
prin lama exterioar a osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra
extremitii manderenului cu podul palmei.
5. Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului medicul
extrage mandrenul din ac i-l da n mna asistentei medicale, care l
pstreaz steril.
6. Asistenta medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml pregtit
pentru aspiraie i pe care medicul o adapteaz n ac i aspir cu ea
coninutul medular.
7. n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas retrosternal,
foarte penibil. Dup 1-2 sec. dup aspiraie apare n sering mduva
osoas. Cantitatea de mduva osoas necesar pentru examinri este de
0.5-1 ml .
8. Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe lam e
vscoas, cu multe sfacele de esut grsos.
9. Dac puncia sternal sa fcut cu scop terapeutic sau dac o puncie
exploratoare e continuat cu administrarea substanelor medicamentoase
pe cale intramedular, se va pregti din timp aparatul de perfuzie sau
transfuzie cu sol. respective, care se va recolta la acul fixat n os. Pe cale
intramedular se pot administra numai soluii izotonice pictur cu
pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 15-20 pic pe

as princ tamas simona

57

minut. Cu acest ritm se pot administra pn la 1500-2000 ml de sol. n 24


ore, ntr-un singur loc.
10. Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se ndeprteaz
acul de puncie. Locul puncie se badijoneaz i se aplic emplastru.
Complicaiile posibile:
- Imediate
o Nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza unei
poziii greite a acului-nfundarea acului(care e desfundat cu
mandrenul steril) punctie alba
o Perforarea lamei posterioare a sternului .
o Fracturi
o Pneumotorax
o Introducerea infeciei n cavitatea medular.
- tardive
o hematoame
o infectii ale osului osteomielita
o tulburari de crestere la copii dupa punctia tibiala
Ingrijiri ulterioare
- se asigura repausul la pat
- se supravegheaza starea generala si semnele vitale
- se urmareste pansamentul
Pregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laborator:
Mduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei. Din
acest motiv seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede evacuat,
cci sngele poate sase coaguleze n ea. Desprirea parial a esutului
medular de snge se face prin evacuarea coninutului seringii pe un plan
nclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea ntoars n sus),unde sngele se
scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid. Acestea sunt culese i
ntinse pe lame degrasate, la fel ca i frotiurile de snge. n cursul unei puncii se
pregtesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de esut medular i la indicaia medicului
se vor executa i alte recoltri pentru numrarea elementelor nucleate, pentru
numrarea elementelor reticulocite, pentru examinri histogice sau se vor face
nsemnri pe medii de cultur. Produsele recoltate pentru probe se trimit fr
ntrziere la laborator cu formularele de recoltare completate. Mediile de cultur
nsmnate se pun ct mai devreme n termostat.

as princ tamas simona

58

Bibliografie
1. Explorri paraclinice n practica medicl Mihai Cosma,
1982
2. Explorri paraclinice n medicin Florea Marin, 1981
3. Practica

laboratorului

clinic

Maria

iteica

colaboratorii, 1982
4. Diagnosticul de laborator n practica medical Gabriel
Ivanovici i Ioana Fuiorea, 1990
5. Explorri funcionale pentru cadre medii Florin Marin
li C. Popescu, 1978
as princ tamas simona

59

6. Semiologie Prof. Marius Georgescu, 1998


7. Semiologie Prof. Dan Georgescu, 1999
8. Alimentaia raional a omului sntos i bolnav - Iulian
Mincu i Dorina Boboin, 1981
9. CAROL, MOZES: Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura
Medical, Bucureti 1999.
10.IRWIN, R.S.; RIPPE, J.M.: Intensive care medicine, 2nd
Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2003.
11.COMAN, O.A.; et al.: Agenda Medical 2003, Editura
Medical, Bucureti 2003.
12.HALL, J.B.; SCHMIDT, G.A.; WOOD, L.D.H.: Principles
of critical care, 2nd Edition, McGraw-Hill 1998.
13.LUCREIA TITIRC: TEHNICI DE EVALUARE I
NGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENII MEDICALI
Editura Viaa Medical Romneasc
14.LUCREIA TITIRC: GHID DE NURSING - Editura
Viaa Medical Romneasc
15.GEORGETA BALT: TEHNICI DE NGRIJIRE
GENERAL A BOLNAVILOR Editura didactic i
pedagogic
16.CORNEL BORUNDEL: MEDICINA INTERNA PENTRU
CADRE MEDII
17.Florian Chiru ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos
Bucuresti 2001, editura CISON

as princ tamas simona

60

as princ tamas simona

61