Francisco

Henrique
Moura
George

Digitally signed by Francisco

Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral da
Sade, cn=Francisco Henrique
Moura George
Date: 2014.08.14 11:11:28
+01'00'

NMERO:

018/2012

DATA:

21/12/2012

ASSUNTO:

Diagnstico e Estadiamento do Cancro Invasivo do Colo do tero

PALAVRAS-CHAVE:

Cancro do Colo do tero

PARA:

Mdicos do Sistema Nacional de Sade

CONTACTOS:

Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de

janeiro, a Direo-Geral da Sade, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na
Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a seguinte
I NORMA
1. Deve ser assegurado o rastreio do cancro do colo do tero regularmente, de acordo com o tipo
de exame, a todas as mulheres entre os 25 e os 64 anos de idade, que no o tenham ainda
realizado (Nvel de evidncia B, Grau de recomendao I).
2. As mulheres com citologias suspeitas devem ser orientadas por colposcopia (Nvel de Evidncia
C, Grau de Recomendao I).
3. As mulheres com hemorragias genitais anormais, em particular coitorragias, devem ser
orientadas para consulta da especialidade (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao IIa)
4. O diagnstico de cancro invasivo do colo do tero feito por bipsia (Nvel de Evidncia C,
Grau de Recomendao I).
5. O resultado histolgico deve ficar disponvel no prazo mximo de 8 dias teis (Nvel de
Evidncia C, Grau de Recomendao I).
6. A conizao est indicada sempre que a bipsia no define com preciso a presena de
invaso e quando h suspeita de microinvaso (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I).
7. A doente com carcinoma invasivo deve ser orientada para servio de referncia oncolgica, no
prazo mximo de 10 dias teis (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao IIa).
8. O estadiamento dos tumores obrigatrio e aplicam-se os critrios da FIGO (Nvel de Evidncia
B, Grau de Recomendao I).
9. A classificao no estdio IA1 ou IA2 implica a medio da infiltrao tumoral em profundidade
e da extenso do componente invasivo da neoplasia em pea de conizao ou traquelectomia
com margens livres de tumor, ou de histerectomia (Nvel de Evidncia C, Grau de
Recomendao I).

DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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10. O exame clnico com registo do dimetro mximo da leso, invaso da vagina, avaliao dos
paramtrios e de adenomegalias, nomeadamente supra-claviculares e inguinais,
indispensvel (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I).
11. Os exames complementares a realizar para o estadiamento e avaliao so:
a) Exames laboratoriais de rotina e radiografia do trax - todos os estdios (Nvel de Evidncia
C, Grau de Recomendao I).
b) Ressonncia magntica plvica (RMP) nos tumores no estdio >IB1 - A RMP inclui
sequncia em T2 axial no abdmen at aos hilos renais e avaliao da cavidade plvica com
sequncias T1 axial, T2 axial, sagital e perpendicular ao canal cervical. Perante suspeita de
invaso da bexiga ou do recto, suspeita de fstula ou tumor no identificado nas sequncias
ponderadas em T2 est indicada sequncia T1 sagital aps gadolnio em estudo dinmico
com saturao da gordura. O relatrio deve incluir obrigatoriamente: tamanho do tumor
(pelo menos em 2 planos), relao do tumor com os planos adjacentes (paramtrios,
vagina, bexiga e recto), dimenses dos gnglios plvicos (suspeito quando >8mm no menor
eixo axial) e para-articos (suspeito quando >10mm no menor eixo axial) e presena de
hidronefrose (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I).
c) Nas doentes com indicao para traquelectomia a RMP tem de fornecer informaes adicionais
quanto ao tamanho tumoral (pelo menos em 2 planos), tamanho do colo e distncia do tumor ao
orifcio interno do colo (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I).

d) TAC abdmino-plvica quando h contraindicao RM (Nvel de Evidncia B, Grau de

Recomendao I).
e) Citologia aspirativa, bipsia dirigida ou excisional de adenomegalias suspeitas para-articas
ou inguinais na RM ou TAC, ou clinicamente suspeitas (supra-claviculares ou inguinais)
(Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I).
f) TAC torcica quando h adenomegalias para-articas suspeitas (Nvel de Evidncia C,
Grau de Recomendao I).
g) Cistoscopia quando h suspeita de invaso da bexiga (Nvel de Evidncia C, Grau de
Recomendao I).
h) Proctoscopia - quando h suspeita de invaso do recto (Nvel de Evidncia C, Grau de
Recomendao I).
12. O estdio deve ser estabelecido em reunio multidisciplinar e ficar claramente expresso no
processo clnico no mximo de 15 dias teis aps a 1 consulta no centro de referncia (Nvel
de Evidncia C, Grau de Recomendao I).
13. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo.
14. As excepes presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo
clnico.
15. A atual verso da presente Norma poder ser atualizada de acordo com os comentrios
recebidos durante a discusso pblica.
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II CRITRIOS
A. Esta Norma aplica-se aos tipos histolgicos mais comuns: carcinoma epidermide,
adenoescamoso e adenocarcinoma.
B. A classificao dos tumores permite padronizar a sua estratificao de modo a comparar
resultados.
C. O estadiamento da FIGO fundamenta-se na clnica, achados histolgicos e radiolgicos.
D. A FIGO desde Janeiro de 2009 que encoraja o uso de tcnicas radiolgicas no estadiamento do
carcinoma do colo do tero, nomeadamente nas instituies com acesso a RM/TAC. Outros
exames (exame ginecolgico sob anestesia, cistoscopia, proctoscopia e urografia intravenosa)
so opcionais e no obrigatrios.
E. A realizao da RM ou TAC fornece elementos importantes ao estadiamento dos tumores no
estdio IB1 ou superior e ao planeamento teraputico das doentes, e substitui com melhor
custo/benefcio a realizao da urografia intra-venosa, clister opaco, cistoscopia e
proctoscopia.
F. A RM o mtodo radiolgico mais adequado para determinar o tamanho do tumor, grau de
invaso do estroma, extenso aos paramtrios, vagina, bexiga e recto, envolvimento do ureter
e avaliao de adenomegalias. tambm o mtodo indicado na avaliao de uma mulher
grvida, dado que no apresenta risco para o feto.
G. A TAC tem uma acuidade inferior RM na avaliao local do cancro do colo do tero, pelo que
s est indicada quando h contra-indicao para a RM.
H. A ecografia plvica s est indicada quando h suspeita de patologia anexial.
I. A PET-TC s est indicada em casos seleccionados de carcinoma do colo do tero localmente
avanado.
III AVALIAO
A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional
e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.
B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da
implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes
regionais de sade e das direes dos hospitais.
C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos
cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da
responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes
clnicas dos hospitais.
D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, elabora e divulga
relatrios de progresso de monitorizao.

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E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes

indicadores:
i.

Percentagem de mulheres, com diagnstico de cancro invasivo do colo do tero (X75),

referenciadas at 15 dias para servio de referncia da rede de referenciao oncolgica.
(i) Numerador: Nmero de mulheres com o diagnstico de cancro invasivo do colo
do tero (X75), referenciadas at 15 dias para servio de referncia da rede de
referenciao oncolgica, no perodo em anlise.
(ii) Denominador: Nmero de mulheres com o diagnstico de cancro invasivo do colo
do tero (X75), no perodo em anlise.

ii.

Percentagem de mulheres que realizaram o rastreio do cancro do colo do tero.

(i) Numerador: Nmero de mulheres registadas entre os 25 e os 64 anos, que
realizaram o rastreio do cancro do colo do tero, no perodo em anlise.
(ii) Denominador: Nmero de mulheres registadas entre os 25 e 64 anos de idade, no
perodo em anlise.

IV FUNDAMENTAO
A. A abordagem do cancro invasivo do colo do tero implica a correcta avaliao do estado geral
da doente, co-morbilidades e dos factores de prognstico conhecidos: tipo histolgico,
extenso tumoral (estdio), invaso de espaos linfo-vasculares, metastizao ganglionar e
distncia.
B. O diagnstico histolgico, segundo a classificao da OMS.
C. Com excepo do carcinoma microinvasvo, o estadiamento clnico e comporta uma margem
de erro significativa. Num estudo do GOG o estadiamento clnico estava incorrecto em 24%
das doentes classificadas no estdio IB e em 67% das doentes classificadas no estdio IVA.
Muitas doentes so sub-estadiadas e cerca de 10% so sobre-estadiadas.
D. O diagnstico de carcinoma microinvasvo (IA1 ou IA2) s aceite em pea de conizao,
traquelectomia ou histerectomia com margens cirrgicas livres de tumor. A classificao no
estdio I (IA1 ou IA2) implica a medio da infiltrao tumoral do estroma e da extenso em
superfcie do componente invasivo da neoplasia, conforme os critrios da FIGO.
E. A FIGO encoraja o uso de tcnicas de imagem no estadiamento do carcinoma do colo do tero
para determinao dos fatores de prognstico mais importantes, como o tamanho tumoral, a
invaso dos paramtrios e da parede plvica, invaso de rgos adjacentes e avaliao de
metstases ganglionares. A radiologia por conseguinte complementar do exame clnico
sendo a RM a modalidade de eleio no estadiamento do carcinoma do colo nos estdios
IB1.
F. A RMP tem acuidade superior TAC para avaliao da extenso loco-regional do carcinoma do
colo do tero.

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G. A RMP deve ser realizada nas doentes com indicao de traquelectomia.

V APOIO CIENTFICO
A. A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral
da Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos
seus Colgios de Especialidade, ao abrigo do protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a
Ordem dos Mdicos, no mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade.
B. Carlos Manuel Domingues Freire de Oliveira (coordenao cientfica), Daniel Pereira da Silva
(coordenao executiva), Ana Francisca Machado Jorge, Fernando Lus da Cruz Fernandes
Mota, Filomena Imaculada Adriana Nogueira Trindade dos Santos, Jos Paulo Ribas Guimares
dos Santos, Lusa Margarida Coelho Teixeira de Carvalho Guedes Pinto, Maria Deolinda Paulino
Sousa Pereira, Paulo Alexandre Afonso Figueiredo Cortes, Teresa Margarida Rodrigues Roque
Proena e Cunha.
C. Foi ouvido o Diretor do Programa Nacional para Doenas Oncolgicas.
D. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da
presente Norma.
E. Durante o perodo de discusso pblica s sero aceites comentrios inscritos em formulrio
prprio, disponvel no site desta Direo-Geral, acompanhados das respetivas declaraes de
interesse.
F. Os contributos recebidos das sociedades cientficas e sociedade civil em geral, sobre o
contedo da presente Norma, sero analisados pela Comisso Cientfica para as Boas Prticas
Clnicas, criada por Despacho n. 12422/2011 de 20 de setembro e atualizado por Despacho
n. 7584/2012 de 1 de junho.

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BIBLIOGRAFIA / REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Francisco George
Diretor-Geral da Sade

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ANEXOS
Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

DIAGNSTICO

Citologia suspeita

Hemorragias genitais anormais (coitorragias)

Colposcopia

Consulta de ginecologia

Bipsia
(carcinoma invasivo)
Consulta de ginecologia oncolgica no prazo
de 10 dias teis
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Estadiamento
Exame clnico

Carcinoma microinvasivo

Adenomegalias suspeitas
(supra-claviculares /inguinais)

Carcinoma invasivo

RMP

Citologia aspirativa / bipsia dirigida ou excisional

Adenomegalias suspeitas para-articas

Citologia aspirativa / biopsia dirigida ou excisional

Com metstases

TAC torcica

Sem metstases

Com suspeita de invaso da bexiga

Cistoscopia

Com suspeita de invaso do recto

Proctoscopia

Sem suspeita de invaso da bexiga e ou recto

Sem adenomegalias suspeitas para-articas

Consulta multidisciplinar de deciso teraputica

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