Patofisiologi

Kelainan Hati
dr. Fika Ekayanti, M.Med.Ed
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Hati
Kelenjar terbesar tubuh, 1500 gr (2,5% BB)
Terdiri dari 2 lobus: kanan segmen
anterior dan posterior, kiri segmen medial
dan lateral
Lobus lobulus sel hati
Sinusoid, sel Kupffer
A. Hepatika dan V. Porta, saluran empedu
Darah yang masuk 2/3 dari vena porta dan
1/3 dari A. hepatika

Anatomi Hati

Lobulus

Fungsi Hati
Penting untuk metabolisme tubuh 10-20% jaringan
berfungsi, hati masih dapat mempertahankan
kehidupan.
Memiliki kemampuan regenerasi
Fungsi utama hati metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak, membentuk dan mengekskresi
empedu. Kandung empedu menyimpan dan
mengeluarkan empedu ke usus halus
Sekresi empedu oleh hati 1 liter/hari
Penyimpanan vitamin dan mineral
Metabolisme steroid
Detoksikasi

Unsur utama empedu

Air (97%)
Elektrolit
Garam empedu
Fosfolipid (terutama lesitin)
Kolesterol dan
Pigmen empedu (terutama bilirubin
terkonjugasi)

Kelainan
Inflamasi

Jaundice
Viral hepatitis
Reye syndrome
Amebic liver abscesses

Fibrosis
Cirrhosis

Neoplasma
Benign dan malignant hati

IKTERUS
Adalah penimbunan pigmen empedu
dalam tubuh yang menyebabkan warna
kuning pada jaringan (>1,5 mg/100 ml)
Penimbunan pada jaringan elastik kulit,
membran mukosa sklera, dan urine
2-3 mg/100ml
Normal 0,2-0,9 mg/100 ml

Metabolisme Bilirubin Normal

Mekanisme Ikterus
Penyebab dapat terbagi atas 3 bagian:
prehepatik, hepatik dan posthepatik
Prehepatik: produksi bilirubin berlebih
Hepatik: gangguan faal hati atau obstruksi
intra hepatal (gangguan pengambilan
bilirubin tak terkonjugasi atau gangguan
konjugasi bilirubin)
Posthepatik: obstruksi pada saluran empedu
ekstra hepatal
Bilirubin normal = 300 mg/hari ikterus
>1500 mg/hari

Ikterus

PREHEPATIK

Pembentukan bilirubin berlebih

Penyakit hemolitik, misal Sickle Cell
Anemia, inkompatibilitas rhesus, hemolitik
autoimun
Kapasitas perubahan bilirubin menjadi
terkonjugasi hanya 2-3 mg/100ml lebih
dari ini menimbulkan bilirubin tak
terkonjugasi meningkat
Urine dan feses gelap karena
urobilinogen meningkat
Terapi ditujukan untuk penyakit hemolitik

Gangguan Pengambilan Bilirubin

Obat: asam flavaspidat (obat cacing
pita), novobiosin, dan zat warna
kolesistografik
Terapi: penghentian obat di atas

Gangguan Konyugasi Bilirubin

Ikterus fisiologis neonatus, terjadi pada hari ke-2
sampai ke-5
Kurang matangnya glukoronil transferase
Bilirubinuria (-)
Kern ikterus >20 mg/100 ml
Terapi: fototerapi
Defisiensi progresif glukoronil transferase:
Sindroma Gilbert, Sindroma Crigler-Najjar tipe I
dan II
Terapi: fenobarbital, merangsang aktivitas
glukoronil transferase

Ikterus

HEPATIK

Kerusakan sel parenkim hati

Bilirubin indirek (tak terkonjugasi) normal
gangguan masuk ke sel hati dan obstruksi
duktus empedu retensi bilirubin indirek dan
direk
Bilirubin indirek dan direk tinggi, urobilinogen
(+) namun sedikit feses kadang pucat
Ikterus kuning oranye
Pada hepatitis, sirosis hati, tumor hati, bahan
kimia (fosfor, arsen, sinkopen) dan penyakit
lain (seperti hipertiroid, hemokromasitosis,
dll)

Ikterus

POSTHEPATIK

Penurunan Ekskresi Bilirubin Terkonyugasi

Karena obstruksi empedu dan bilirubin tidak
dapat sampai ke usus halus
Bilirubin terkonyugasi meningkat bilirubinuria
(+) urine gelap
Urobilinogen dalam urine dan tinja (-) feses
pucat
Ikterus lebih kuning, kuning kehijauan
Garam empedu > gatal (pruritus)
= kolestasis, intrahepatik (hepatitis, sirosis,
Sindroma Dubin-Johnson, Sindroma Rotor, obat
halotan, isoniazide, klorpromazin, kontrasepsi
oral) dan ekstrahepatik (batu empedu, kanker
caput pankreas)

Kegagalan Fungsi Hati Akut

HEPATITIS

Apakah yang dimaksud dengan hepatitis?

Penyakit hati akibat terjadinya

peradangan sel-sel hati yang dapat
disebabkan oleh:
Obat-obatan atau toksin (antidepresan,
NSAID, INH + rifampisin, halotan dan
alkohol)
Alkohol
Infeksi virus (A, B, C, D, E)
Infeksi lainnya (parasit, bakteri)
Kerusakan fisik

Hepatitis
= proses peradangan difus jaringan hati
dengan gejala khas badan lemas, urine
seperti air teh, mata dan seluruh badan
kuning
Berdasarkan perjalanan penyakitnya
akut dan kronis

Tipe Virus Hepatitis

A

Sumber virus

Feses

Darah/cair
an tubuh

Darah/cairan
tubuh

Darah/cairan
tubuh

Feses

Penyebaran

Fecal-oral

Per kutan/
mukosa

Per kutan/
mukosa

Per kutan/
mukosa

Fecaloral

Infeksi kronis

tidak

ya

ya

ya

tidak

Pencegahan

Pre/pasca
imunisasi

Pre/pasca
imunisasi

Screening
donor darah,
modifikasi
perilaku
beresiko

Pre/pasca
imunisasi,
screening
donor darah,
modifikasi
perilaku
beresiko

Yakinkan
minum
air yang
aman

Hepatitis A?
Penyakit infeksi akut pada hati yang
biasanya dapat sembuh dengan
sendirinya, yang disebabkan oleh virus
hepatitis A HAV)
Di seluruh dunia sekitar 1.5 juta kasus
hepatitis setiap tahunnya
Manusia merupakan satu-satunya
reservoir HAV

Faktor resiko penularan

Banyak kasus yang terjadi karena wabah
Tidak ada faktor resiko khusus
Banyak menyerang pada anak usia 5-14
tahun
Resiko lebih tinggi pada
Travelers
Homoseksual
Pemakai narkoba suntik

Apakah hepatitis A virus itu?

virus RNA yang berukuran 27 nm yang hidup di dalam

sitoplasma sel inang.
Picornaviridae.
Terdiri dari 4 genotipe pada manusia yang berasal dari 1
serotipe
Stabil di pH rendah dan suhu sedang, inaktif pada suhu
tinggi, klorin dan formalin
Gambar diunduh dari Microbiology and Immunology on-line http://pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-virus.htm

Bagaimana bisa menginfeksi manusia?

Gejala hepatitis A

= hepatitis virus akut

Terdiri dari 4 stadium:
Masa tunas rata-rata 25 hari (15-50 hari)
Fase preikterik keluhan tidak khas, sekitar 2-7
hari:
nafsu makan
mual dan muntah
nyeri perut kanan atas atau ulu hati
pegal dan lemah, lekas lelah terutama sore hari
Demam (dapat sampai 39oC)
Sakit kepala hebat

Gejala hepatitis A
- Fase ikterik, sekitar 7-10 hari
Suhu mulai menurun
Urine menjadi pekat seperti teh
Tinja menjadi pucat
Kulit, mata dan frenulum linguae kuning
Gatal-gatal
- Fase penyembuhan, rata-rata 14-16 hari
setelah fase ikterik. Sembuh sempurna
dalam waktu 6 bulan
Gejala menghilang
Nafsu makan meningkat

Pemeriksaan tambahan
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah darah
dengan menilai
1. Bilirubin
2. SGOT dan SGPT (akut 0,4-0,8 mg/dl, kronis
>1 mg/dl)
3. Serum asam empedu puasa dapat menilai
pada saat fase preikterik
4. Petanda serologis HA Ag dan anti HAV
(antigen antibodi) antigen jarang terdeteksi
karena waktu viremia pendek, anti HAV dapat
positif saat timbul gejala klinik hingga
bertahun-tahun

Petanda serologis
Ig M
Pada awal penyakit terdeteksi
hingga 3-6 bulan

Ig G
Menunjukkan pernah terinfeksi dan telah
memiliki kekebalan terhadap infeksi
selanjutnya

Pengobatan dan pencegahan

Simptomatis: bedrest, penurun panas,
anti vomit, dst
Pencegahan dengan mencuci tangan
dan imunisasi
Imunisasi dapat sebelum paparan
(travelers) atau setelah paparan
(tenaga kesehatan, penyedia makanan)

Hepatitis B
Penting karena dapat menyebabkan sirosis dan
karsinoma hati primer
Hepadnaviridae, inkubasi 1-6 bulan
HBsAg lapisan terluar virus, petanda infeksi Hepatitis
B. Bila positif perlu dicek HBeAg untuk mengetahui
tingkat infektisitasnya
Penularan horizontal (transfusi dan hemodialisa, luka ,
jarum suntik, alat cukur, dst) dan vertikal melalui ibu
(intrauterin, perinatal, posnatal)
Kelompok risiko tinggi ibu HBsAg, bila HBeAg juga
tinggi bayi pasti tertular, anggota keluarga serumah
dengan penderita hepatitis B, tenaga medis, penerima
donor dan dialisa, daerah prevalensi tinggi hepatitis B

Petanda serologi

HBsAg dan anti HBs

Anti HBc
HBeAg dan anti Hbe
HBV DNA polimerase
HBV DNA spesifik

Pola serologi:
Akut simtomatik: anti HBc menunjukkan bentuk IgG
setelah proses akut penyakit, anti HBe penting untuk
melihat prognosis, jika HBeAg masih ada >10 minggu
kronis
Akut asimtomatik HBsAg dan HBeAg tidak tinggi
umumnya menetap dan menjadi kronis

Interpretasi hasil
Hanya HBsAg (+) tanpa anti HBs dan anti HBc
hepatitis B akut dini atau akhir masa tunas
HBsAg dan anti HBc (+) hepatitis B akut atau
kronis bedakan dari IgM anti HBc (+) pada
akut
Anti HBs dan anti HBc (+) konvalesens
umumnya sembuh total
Anti HBs (+) tanpa HBsAg dan anti HBc pasca
imunisasi atau hepatitis B subklinis
Anti HBc (+) tanpa HBsAg dan anti HBs hepatitis
B yang telah lama sembuh, hepatitis B yang baru
sembuh, atau low level carrier (sering penyebab
hepatitis B pada transfusi)

Tanda prognosis akut menjadi kronis

HBsAg darah bertahan >10 minggu

HBsAg titernya menetap >6 minggu
selama fase akut

Beda hasil pengukuran titer setelah 4

minggu <50%

Hepatitis kronis
Ada yang aktif dan inaktif
Hepatitis B kronis biasa terjadi bila fase akut
berlangsung terus >6 bulan dengan tes fungsi
hati meningkat dan tidak ditemukan konversi
HBeAg menjadi anti HBe penyebab utama
Ca hepar primer
Hepatitis C kronis 50% dari proses akut
biasanya asimtomatis dari transfusi atau
parenteral
Serum transaminase >2x normal berlangsung
>6 bulan

Long-Term Sequelae of Chronic Hepatitis

HBV
HCV
HDV
Hepatocellular
carcinoma

Normal
liver

Chronic
hepatitis

Cirrhosis

Kelainan fungsi hati

SIROSIS HEPATIS

Sirosis Hepatis
Penyakit hati kronis yaitu adanya
pengerasan hati, secara anatomis
karena terjadinya fibrosis dan terbentuk
nodul-nodul pada semua bagian hati
Laki-laki > perempuan = 1,6 : 1, puncak
usia 40-60 tahun
Klasifikasi morfologi, patologi dan
etiologi

Klasifikasi berdasarkan morfologi

- Sirosis mikronoduler ireguler, septal,
uniformis monolobuler, nutrisional,
laennec septa tipis
- Sirosis makronoduler postnekrotik,
ireguler, postkolaps septa lebar dan
tebal
- Sirosis kombinasi makro dan
mikronoduler sering ditemukan
- Sirosis septal (multilobuler) tidak
lengkap (inkomplit)

Klasifikasi berdasarkan etiologi

Genetik Wilsons disease,
galaktosemia, tirosinosis,
hemokromasitosis, Osler-Rendu-Weber
Kimia toksik trauma
Alkoholik
Infeksi hepatitis B, C dan D, sifilis
kongenital, Skistosomiasis, sirosis
sekunder

Klasifikasi berdasarkan patologi

Sirosis post nekrotik nodul 5-7 cm,
gambaran khas adanya sikatrik hati
dengan nekrosis masif dari sel hati
pulau-pulau sel hati
Sirosis nutrisi mikronoduler,
alkoholik, fatty atau laennec chirrosis
hati sangat membesar, nodul merata 23 mm, perlemakan hati
Sirosis posthepatik trabekuler,
sirosis septal

Manifestasi Klinis
Spider angioma atau spider naevi

Eritema palmaris
Perubahan kuku
Muehrcke's nails

Terrys nails

Ginekomastia

Atrofi testis

Manifestasi Klinis
Muehrcke's nails

Terrys nails

Evaluasi sirosis hepatis

Komplikasi

Asites
Peritonitis bakterialis spontan
Sindroma hepatorenal
Perdarahan karena varises esofagus
Sindroma hepatopulmoner
Sindroma pulmoner lainnya: hidrotoraks
hepatik, dan portopulmoner HTN
Ensefalopati hepatik
Karsinoma hepatoseluler

Asites
Akumulasi cairan dalam kavum peritoneum
Komplikasi paling sering pada sirosis
Prognosis pasien dengan asites dalam 2 tahun sekitar
50%
Derajat asites menurut International Ascites Club
adalah:
Derajat 1 ringan
Derajat 2 sedang distensi simetris di abdomen
Derajat 3 berat asites luas atau besar dengan distensi
abdomen yang jelas

Derajat asites secara subjektif adalah:

1+ minimal, sulit terlihat

2+ sedang
3+ luas, tidak tegang
4+ luas dan tegang

Peritonitis bakterialis spontan

Cairan asites terinfeksi, umumnya terjadi pada
tahap akhir penyakit hati
Gejala dari peritonitis bakteri ini adalah demam,
nyeri abdomen yang difus dan kontinu, berbeda
dengan nyeri karena tegangnya dinding
abdomen akibat asites, dan perubahan status
mental
Penegakan diagnosis dari kultur (+) bakteri di
cairan asites, peningkatan PMN di cairan asites
(>250 sel/mm3)
Tanda lain adala leukositosis, asidosis metabolik
dan azotemia

Sindroma hepatorenal
Gagal ginjal akut terjadi bersama dengan
penyakit hati lanjut (sirosis atau tumor
metastase atau hepatitis alkohol berat)
Ditandai dengan adanya oliguria, sedimen
urin ringan, ekskresi Na sangat rendah,
kreatinin plasma dan urea nitrogen darah
meningkat progresif
Penurunan GFR sering tidak terlihat karena
berkurangnya masa otot
Prognosis buruk, kecuali terdapat perbaikan
hati

Perdarahan varises esofagus

Terjadi pada 25-40% pasien dengan
sirosis
Hanya 1/3 pasien berhasil hidup dalam
1 tahun terapi profilaksis dengan
beta bloker nonselektif yang
menurunkan risiko perdarahan
Skrining dengan endoskopi
gastrointestinal disarankan untuk
semua pasien dengan sirosis

Sindroma hepatopulmuner
Penyakit hati
Meningkatnya gradien arterial-alveolar
saat bernapas

Hidrotoraks hepatik
Terjadi efusi pleura pada pasien sirosi tanpa
penyakit kardiopulmoner
Cairan asites bergerak naik ke pleura pada
defek diafragma, biasanya bagian kanan
Diagnosis transudat cairan pleura
gradien albumin > 1,1

Ensefalopati hepatik
Terjadi abnormalitas dari neuropsikiatrik
pada pasien dengan disfungsi hati
Gangguan pola tidur (insomnia dan
hipersomnia di awal gejala
Asterixis pada tahap lebih lanjut (tremor
tangan saat sikut terbuka, terjadi karena
gangguan fungsi motorik)
Refleks tendon dalam hiperaktif
Deserebrasi transient (gerak ekstensi
involunter)

Kelainan fungsi hati

KEGANASAN HATI

Tumor hati
Benign dan malignant
Tumor jinak jarang, hemangioma sering
pada laki-laki usia >45 tahun
Tumor jinak hepatoma, kholangioma,
hemangioma dan fibroma
Tumor ganas primer dan sekunder
Tumor ganas primer hepatoma maligna
(dari parenkim hati) = karsinoma
hepatoseluler, kholangiokarsinoma,
sarkoma, dan hemangioendotelioma (tumor
ini sangat jarang)

Karsinoma hepatoseluler (KHS)

Pasien sirosis risiko tinggi menjadi karsinoma
hepatoseluler
Insidensi terjadi pada 3% kasus sirosis setiap
tahunnya
Pada pasien dengan hepatitis kronis, risiko tidak
meningkat hingga mereka terkena sirosis, kecuali
pasien dengan hepatitis B
Pasien sirosis karena hepatitis B, C dan
hemokromatosis memiliki risiko tinggi, pasien
dengan sirosis karena hepatitis autoimun, non
alkohol steatohepatitis dan penyakit Wilson memiliki
risiko lebih rendah

KHS
Diagnosis KHS biasanya terlambat karena fungsi hati
sebagian besar telah menurun
Dekompensasi pada pasien dengan sirosis
terkompensasi meningkatkan dugaan telah tejadinya
KHS
Gejala umum lainnya adalah teraba massa, nyeri,
rasa cepat kenyang, dan ikterus obstruktif. KHS dapat
ruptur yang menyebabkan hemoperitoneum.
Manifestasi paraneoplastic termasuk
eritrositosis, hipoglikemia, dan diare
KHS terdiagnosis dengan peningkatan serum alfafetoprotein (AFP) >500 mikrogram pada pasien
dengan sirosis, AFP normal tidak membuat diagnosis
KHS dieliminasi
Prognosis 6-20 bulan

Reference for Liver Cirrhosis

Liver Cirrhosis. Power Point
Presentation of K. Dionne Posey, MD,
MPH Internal Medicine & Pediatrics
December 9, 2004

Karsinoma maligna lainnya

Karsinoma kholangioseluler sel tidak
ada sitoplasma granuler dan jarang
ditemukan dengan sirosis hati
Karsinoma hepatokholangioseluler
jarang ditemukan

Metastase
Intrahepatik umumnya penyebaran
hematogen, namun dapat juga limfogen
atau infiltrasi langsung
Ekstrahepatik penyebaran limfogen
(pada hilus, mediastinum dan kelenjar
servikal), hematogen (vena hepatika
atau vena kava inferior)

Kelainan fungsi hati

REYE SYNDROME

Sejarah
Nama penyakit berasal dari Dr. R. Douglas
Reye, sebagai penemu bersama Dr. Graeme
Morgan & Dr. Jim Baral dari Australia.
Penelitian tahun 1963 di British Medical
Journal.
Pertama kali terjadi sebelum tahun 1929.
Tahun 1963 Dr. George Johnson dan
rekannya meneliti dan mengidentifikasi
wabah pada 16 anak dengan influenza B
dengan disertai gangguan 4 di antaranya
artinya sama keluhannya Reyed Johnson
Syndroma

HISTORY CONT.
In 1963 Dr. George Johnson with
colleagues published an investigation
of an outbreak in 16 children with
influenza B that developed
neurological problems after the virus.
4 of the children had symptoms that
were very similar to those of Reyes.
For this it is also know as ReyesJohnson Syndrome.

ETIOLOGI
Penyebab terjadinya penyakit tidak
diketahui
Gejala umumnya setelah viral-flu like
illness atau setelah varicella (di US)
Berhubungan dengan ingesti salisilat
(ASA)
Penyakit ini menyebabkan deposit
lemak tumbuh di hati dan otak

Tanda dan Gejala

Umumnya setelah 3-4 hari setelah
infeksi virus seperti influenza B dan
varicella dan terjadi umumnya pada
musim gugur dan salju/dingin
Terutama terjadi pada anak-anak
Tidak mengantuk, bingung, iritabel,
lemas, agresif atau tingkah lakunya
irasional, dapat hemiparesis, kejang,
dan penurunan kesadaran

Tanda dan Gejala

Respirasi rendah
Pupil dilatasi
Pembesaran hati tanpa jaundice
Ensefalitis
Peningkatan tekanan intrakranial
Posturing deserebrasi atau
dekortikasi

Tahap
Tahap I:
~ Menetap
~ Letargi generalisata
~ Bingung dan cemas
~ Mimpi buruk
Tahap II:
~ Stupor (karena inflamasi otak kecil)
~ Hiperventilasi
~ Perlemakan hati (biopsi)
~ Refleks hiperaktif

Tahap
Tahap III:
~ Lanjutan tahap I & II
~ dapat terjadi koma
~ dapat terjadi edem serebri
~ Respiratory arrest (jarang)
Tahap IV:
~ Koma dalam
~ Pupil dilatasi dengan respon minimal
~ Disfungsi minimal hati

Tahap
Tahap V: (onset sangat cepat)
~ Koma dalam
~ Kejang, flasid
~ Gagal napas
~ Amonia darah sangat tinggi
~ Kematian

DIAGNOSIS
Pemeriksaan mulai dari darah dan urin
Pungsi spinal menyingkirkan DD/
Biopsi hati menyingkirkan penyakit
hati
CT atau MRI menyingkirkan
perubahan tingkah laku

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Inborn metabolic disorders

Viral encephalitis
Drug overdose or poisoning
Head trauma
Hepatic failure
Meningitis
Renal failure

Referensi
Jennifer Delaney. Reyes Syndrome.ppt.

Kelainan fungsi hati

AMEBIK LIVER ABCESSES

Amebiasis Hati
Merupakan komplikasi ekstraintestinal dari infeksi
entameba histolitika
Insidensi pada laki-laki > perempuan = 4 : 1
Komplikasi pada hati 5%
3 bentuk E. histolitika minuta, kista dan aktif
(vegetatif). Bentuk aktif menembus dinding usus
membentuk ulkus, lokasi biasanya di saekum
Parasit merusak dengan cara sitolitik dan perdarahan
erosi vena masuk vena porta hati, terutama lobus
kanan
Akut terjadi < 3minggu, kronis >6 bulan 57 tahun
Hati membesar, cairan abses kental warna cokelat susu
(darah dan jaringan rusak)

Gejala klinik
Keluhan didahului diare berdarah dan berlendir
Nyeri di perut kanan atas seperti ditusuk-tusuk dan
panas sampai perut dipegang dan berjalan sambil
membungkuk karena nyerinya
Nyeri dapat karena iritasi pleura diafragmatika
nyeri pleuropulmonal menjalar sampai ke
punggung dan skapula kanan
Batuk disertai sputum warna coklat susu
Diare
Pemeriksaan fisik khas jika tanda ludwig (+)
nyeri tekan dengan 1 jari yang ditempatkan di
interkostal bawah lateral, batas hati paru meninggi
dan jarang ikterus

Komplikasi
Terutama adalah perforasi abses
intratorakal (intrapleura atau
intrakardial), intraperitoneal dan keluar
badan (tergantung tempat abses)

PERTANYAAN ???