Caso.

Fecha: 12.4.2015
Hora Ronda: Abr 12 2015 4:50PM
Plan Paciente de 59 aos, con antecedente de tabaquismo pesado, consulto por sntomas respiratorios y
constitucionales, se documento mediante TAC de Trax EPID, y mltiples
adenopatias mediastinales y paratraqueales. Se descarto TB. No hay antecedente de exposicin que haga pensar
en causas secundarias, probablemente se trate de fibrosis
pulmonar idioptica, El da de hoy presento falla ventilatoria hipoxemica, con PAFI 75, con saturaciones limtrofes
con FIO2 80%, el control radiolgico del trax muestra
consolidacin en lbulo medio inferior derecho, no ha desarrollado SIRS, pero si elevacin de PCR, se decide
asegurar via aerea y se conecta a ventilacion mecanica, inicia terapia antibiotica empirica y se cultiva, ingresa a
unidad de cuidado intensivo bajo sedacion, hemodinamicamente estable sin requerir soporte presor, afebril, No
SIRS, sincronizado a ventilacion mecanica, hematuria franca, se solicitan paraclinicos de ingreso continua en
unidad para soporte ventilatorio se explica a familiares situacion actual del paciente.
Medic CC 94411094 Mauricio Andres Escobar Maya 76-0373-02 Intensivista
o

14/04/2015 13:52 Ordena Procedimiento NO

Servicio Piso 7 UCI Medicoquirrgica
Subjetivo Paciente de 59 aos, taxista, clase funcional III, independiente para el ABC basico y
dependiente para el instrumentado,
residente en Manrique, Medellin (A), casado, 3 hijos.
dx:
- EPOC? sobreinfectado. causa de ingreso
- EPID(por clinica y por tacar de torax)
- se descarto TB pulmonar.
Antecedentes personales:
- Patolgicos: EPOC no espirometrico no oxigenodependiente.-Enfermedad lumbosacra.
- Alrgicos: Penicilina.
- Hbitos: tabaquismo pesado y activo 46 a/p hasta hace 1 mes.
- Qcos: laparatomia exploratoria por herida por herida por ACP, herniorrafia umbilical,
apendicectomia, cirugia de litiasis renal
(no sabe cual). Ciruga de hombro izquierdo en manguito rotador
En tto con meropenem + linezolid dia 2
S: continua en desmonte ventilatorio , sin soprote vasopresor

Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente.

Nro. Ingreso: 7574004 Nro. Identificacin: 70088321 Paciente: PEDRO LUIS
DUQUE LONDOO
Pag. 12
Objetivo Paciente en regulares condiciones generales, alerta y orientado
Signos vitales FC 75 lpm FR 38 rpm TA 158/11 con sat 02 de 98% con VM peep 8
Mucosas plidas, semisecas, no hay tinte ictrico.
Cuello mvil, no hay distensin yugular.
Taquipnea, sin uso de msculos accesorios ni otro signos de dificultad respiratoria, habla
con frases completas.
Ruidos cardiacos rtmicos, no ausculto soplos. Hipoventilacion en ambos campos
pulmonares, crepitos secos en ambas
bases pulmonares, no hay sibilancias ni otros hallazgos patolgicos.
Abdomen ligeramente distendido, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda. No se
palpan masas ni megalias.
Extremidades eutrficas, no hay edemas, llenado capilar 2 segundos.

Neurolgico: Glasgow 15/15 Alerta, orientado, pupilas isocoricas normoreactivas, no

signos de focalizacin, no dficit motor
ni sensitivo aparente
Anlisis PAciente obeos con cuadro constitucional de varios meses de evolucin asociado a
disnea progresiva, tos y falla ventilatoria, con radiologa que sugiere enfermedad interstical
difusa, se realizo lavado broncoalveolar que descarto tb. Tambin se descarto TEP con
angioTAC: en este momento lo principal es dar con el diagnostico etiolgico de su
enfermedad intersticial difusa pues considero que hay altas probabilidad de neumonitis por
hipersensibilidad o NUIP por ello considero que debe realizarse biopsia pulmonar por
toracoscopia de forma prioritaria para estudio histolgico (formol) y microbiolgico (ssn),
considero que ante la posibilidad de enfermedad autoinmune se debe continuar
inmunosupresin con esterides, por la sobreinfeccin bafterian seguir tratamiento de
amplio espectro pero adems deben descartarse psibilidad de micosis endmicas
(histoplasma, P. braziliensis, cryptococcus) por lo que solicto antigenemia para C.
neoformans, antigenuria para H. capsulatum y fijacin del complemento srica y
recomiendo inciar anfotericina B 50 mg iv con rpemedicacion mientras que se tiene
reportes debido al estado critico del paciente. seguiremos evaluando
Plan a seguir ver anlisis
ic a ciruga de torax
Justificacin Falla ventilatoria hipoxemica/ EPID Sospecha sobreinfeccin
Diagnstico J441 - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON
EXACERBACION
AGUDA NO ESPECIFICADA
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Mdico Ivan Mauricio Trompa
Registro: 254095
Nroidentificacion: 80039757
Especialidad Infectologia
Fecha 15/04/2015 12:00 Ordena Procedimiento NO
Servicio Piso 7 UCI Medicoquirrgica
Subjetivo 59 aos,hospitalizado el 2 4 2015 por incremento de disnea,tos,incremento de volumen
de
esputo, deterioro de estado general. Atc patolog:EPOC, lumbalgia. QX: laparotomia por
HACP, herniorrafia, apendicectomia,Cx de litiasis renal.Cx de manguito rotador. Toxc:
tabaquismo acumulado 40 ao /paqte.
Objetivo TACAR 3 4 2015: mostro" "Engrosamiento basal de septos inter e intralobulillares de
manera difusa bilateral de predominio subpleural...minimas areas de vidrio esmerilado NIU
vs NINE". Fibrobroncoscopia 8 4 2015: no mostro lesion endobronquial ,lavado
bronquial"inflamacion cronica,ZN negativo para BAAR ,Negativo para hongos, cultivo para
aerobios negativo.
Anlisis Angiotac 12 4 2015:"Negativo para TEP,adenopatias mediastinales de hasta 11-12mm,
extensas zonas de vidrio esmerilado entodos los campos pulmonares, consolidacion de
ambos lobulos superiores y base pulmonar izquierda...patron de NIU...proceso inflamatorio
infeccioso? vs exacerbacion de Fibrosis pulmonar"
Plan a seguir Paciente actualmente en malas condiciones generales en ventilacion mecanica ,

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Nro. Ingreso: 7574004 Nro. Identificacin: 70088321 Paciente: PEDRO LUIS
DUQUE LONDOO
Pag. 24
requiriendo soporte vasopresor,acidosis mixta ,hipoxemia, falla renal. Considero se debe
continuar manejo con antibioticos y esteroides parenterales,se repetira fibrobroncoscopia
si su estado lo permite.
Justificacin Se programara Fibrobroncoscopia para lavado bronquial, si su estado lo permite.

Diagnstico J441 - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON

EXACERBACION
AGUDA NO ESPECIFICADA
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Mdico Jose Rodrigo Garcia
Registro: 4611
Nroidentificacion: 79142139
Especialidad Neumologia
Fecha 17/04/2015 11:07 Ordena Procedimiento NO
Servicio
Subjetivo Evolucion UCI 24hrs
Objetivo - Choque sptico de origen pulmonar (falla orgnica mltiple)
- Falla ventilatoria mixta
- Enfermedad Intersticial Pulmonar difusa sobreinfectada.
- AP: Tabaquismo pesado.
Anlisis - Choque sptico de origen pulmonar (falla orgnica mltiple)
- Falla ventilatoria mixta
- Enfermedad Intersticial Pulmonar difusa sobreinfectada.
- AP: Tabaquismo pesado.
Plan a seguir Paciente quien se encuentra en muy malas condiciontes generales, requiere de alto
soporte ventlatorio y requeire de noradrenalina a dosis muy altas, paciente en falla
multiorganica
se dializara hoy por hipercalemia severa, continua anurico.

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Nro. Ingreso: 7574004 Nro. Identificacin: 70088321 Paciente: PEDRO LUIS
DUQUE LONDOO
Pag. 37
tiene co2 elevado por lo cual se cambia a controlado por volumen con vulumenes de 7
cckg y se aumenta peep para mejorar oxigenacion, el control muestra dismincuion de co2
con aumento discreto del pH.
se dializara en la maana
tiene noradrenalina a 0.7 mcgkgmin y se va a dializar ahora por lo cual se define inicio de
vasopresina como ultima medida para mejorar cifras tensionales y continuar con adecuada
perfusion tisular.
continuamos con manejo antibiotico programado
pronostico reservado a evolucion.
se da informacion a familaires.
Justificacin Evolucion UCI 24hrs
Diagnstico
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Mdico Mauricio Andres Escobar
Maya
Registro: 76-0373-02
Nroidentificacion: 94411094
Especialidad Intensivista
Fecha: 13.4.2015
Hora Ronda: Abr 13 2015 8:23AM
Plan Paciente con cuadro de enfermedad pulmonar intersticial difusa sobre infectada cubierto con
terapia antibitica emprica, Hemodinamicamente estable sin requerir soporte presor, afebril,
Sincronizado a ventilacin mecnica con malos ndices de oxigenacin requiriendo altos
parmetros ventilatorios, gasto urinario adecuado con azoados en rangos sin desequilibrio
hidroelectroltico a corregir, estado acido base en rangos, con cada de hemoglobina 2 gramos sin

indicacin de transfusin en este momento, Paciente con pronstico ominoso de la parte

ventilatoria con alta probabilidad de muerte durante esta estancia,
se ajusta medicacin antimicrobiana dado antecendete aleergia a penicilinas se decide inicio
moxifloxacina amikacina
Medico CC 71778556 Luis Felipe Pabon Mueton 0314005 Anestesiologia
2015 10:07AM
Plan Se revisa nuevamente datos del paciente con prescripcion previa moxifloxacina claritromicina
estancia desde el dia 2 mes en curso su cubrimiento debe incluir germenes nosocomiales, se
ordena neuvo aspirado traqueal, se discutira con infectologia su cubrimiento.
Medico CC 71778556 Luis Felipe Pabon Mueton 0314005 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 13 2015 3:21PM

Plan Paciente con diagnosticos conocidos, quien no ha presentado cambios hemodinamicos durante
el dia persiste con saturaciones limite, gasto urinario en rango inferior, se ajusto terapia antibiotica
guiado por infectologia, pendiente reporte de aspirado traqueal, se da informacion a familiares.
Medico CC 71778556 Luis Felipe Pabon Mueton 0314005 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral CC 1045693001 Salomon Sierra Rodriguez 47-0388-14 Medicina General

Fecha: 14.4.2015
Hora Ronda: Abr 14 2015 8:45AM
Plan Paciente con enfermedad pulmonar intersticial difusa y exposicin crnica a tabaco
hospitalizacin por exacerbacin de su enfermedad manejo inicial moxifloxacina claritromicina, no
identificacin germen pcr micobacterias negativos, presenta deterioro respiratorio hasta la falla
requiriento soporte ventilatorio invasivo, ante su evolucin y sospecah posible cuadro infeccioso
noscomial se decide inicio cubrimento amplio espectro ahora con elevacin ams 50% azohados
se retira vancomicina y se inicia linezolid pendiente recomendaciones control antibioticos, en la
actualidad hemodinamicamente estable, aun hipoxemico y acon acidosis mixta, balance hidrico
muy positivo optimizar soporte nutricional y reducir aporte de cristaloides.
Se inicia profilaxis farmacologica TVP
Medico CC 71778556 Luis Felipe Pabon Mueton 0314005 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 14 2015 4:14PM

Plan UCI RONDA PM:
Paciente con evolucin estable durante el da -Sin requerimiento de vasoactivos y acoplada a
ventilacin mecnica con aceptables ndices de oxigenacin para neumopata de base - Ya
valorado por Infectologa, quien sugiere realizacin de Bx pulmonar para procurar diagnstico
objetivo (se solicita valoracin por CX Trax) - Adicionalmente, se sugiere continuar cubrimiento
antibitico de amplio espectro, se solicitan estudios para respectivos para descartar micosis
endmicas y se adiciona Anfho B (nos acogemos a dicha recomendacin) - No otros cambios a
destacar en su condicin clnica y se brinda informacin detallada a acudientes con respecto a
evolucin del paciente - Por lo dems, continuamos igual plan propuesto en la maana y manejo
conjunto con Infectologa.
Medico CC 71785001 David Andres Lopez Garcia 01-3715-07 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 14 2015 8:21PM

Plan Paciente en el momento con taquicardia sinusal, hipotenso y febril, con choque septico, se inicia
soporte vasopresor, se pancultiva y optimiza manejo, bolo de LEV y continuamos a 150cc/hr;
paciente criticamente enfermo, gases arteriales con acidemia severa, hipercapnia severa,
hiperlactatemia, se adiciona al tratamiento bicarbonato en bolo 20 ampollas y se deja infusion. Se
comenta a nefrologia y se avisa a familiares alta probabilidad de deselance ominoso de continuar
en dicho estado.
Medico CC 71733864 Juan Felipe Cuartas Campo 5-1683-98 Anestesiologia
Fecha: 15.4.2015
Hora Ronda: Abr 15 2015 9:04AM
Plan
Medico CC 98537567 Juan Esteban Saldarriaga Mora 5136397 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 15 2015 9:08AM

Plan Paciente en condicion critica, con proceso respiratorio no resuelto, aun sin identificacion
etiologica de germen causante de su deterioro, actualmente en terapia empirica con
meropenem/linezolid/anfoB, pendientes los resultados de los cultivos y pruebas serologicas.
hipoxemia severa con alteracion de la ventilacion alveolar, PCO2 93 con acidosis resultante. se
inicio infusion de HCO3 anoche la cual se suspende para disminuir la carga de CO2.
compromiso de la funcion renal, balance muy positivo, con azohados en rango normal pero con
necesidad de TRR.
coagulopatia sin sangrado, severamente alterados, se ordena repetir la muestra debido a que no
hay indicios de alteracion hepatica al menos por el momento.
se ajustan parametros ventilatorios con el fin de optimizar el VM, se hablara con la familia acerca
de la gravedad del cuadro clinico.
Medico CC 98537567 Juan Esteban Saldarriaga Mora 5136397 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 15 2015 5:54PM

Plan Paciente que sigue crticamente enfermo.
Desde el punto de vista ventilatorio, se realizan nuevos ajustes ventilatorios, ventilado por
presin, persiste con hipoxemia severa.
Hemodinmicamente con requerimiento de soporte vasopresor sin lograse desmonte.
Se espera mejorar cuadro clnico para biopsia de parnquima pulmonar por cx de trax.
En tiempos de coagulacin de control sin indicacin de transfusin.
Persiste con fiebre alta, a la espera de respuesta a terapia antimicrobiana establecida.
Se el explica a la familia el mal estado clnico actual.
Continua manejo en UCI.
Medico CC 71749494 Jorge Alfredo Arango Rodriguez 05177-00 Anestesiologia

Fecha: 16.4.2015
Hora Ronda: Abr 16 2015 11:31AM
Plan Paciente crticamente enfermo, con EPID de base, que se sospecha sobreinfeccin pulmonar
causante del choque sptico y de la disfuncin multiorgnica (renal, pulmonar,heptica,
cardiovascular, coagulopata y hematolgica), como no se ha logrado aislamiento microbiolgico,
reporte de hemocultivos negativos hasta la fecha, por lo que se espera mejora clnica para
realizar biopsia pulmonar, por el momento no se modifica esquema antimicrobiano sugerido por
infectologa.

Con soporte ventilatorio alto, ayer se modificaron parmetros pero persiste con hipoxemia e
hipercapnia severa, con acidosis mixta, por lo que nuevamente se cambian parmetros y se
solicitan gases de control.
Requiere de hemodilisis el da de hoy.
Sigue manejo en UCI.
Medico CC 98537567 Juan Esteban Saldarriaga Mora 5136397 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral CC 71291517 Alejandro Zapata Ospina 5-0347-10 Medicina General

FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 16 2015 5:50PM

Plan Paciente sigue crtico.
Bajo sedoanalgesia RASS -3.
Hemodinmciametne con vasoactivo, sin lograr desmonte.
Posterior a los ajustes ventilatorios discreta mejora de la oxigenacin, por lo que se solicita
control gasimtrico en la noche.
En hemodilisis, la meta es ultrafiltrado 3500 cc.
No ha tenido fiebre durante el da.
Sin aislamientos microbiolgicos.
Continua vigilancia en UCI.
Medico CC 98537567 Juan Esteban Saldarriaga Mora 5136397 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 16 2015 8:51PM

Plan paciente en malas condiciones, se revisan gases arteriales de control que muestran una severa
acidosis respiratoria con mayor retencion de Co2 a pesar de lograr un volumen minuto de 10 lt
con ajustes del ventilador. adicionalmente con severo compromiso de la oxigenacion.
paciente con cuadro refractario a las distintas medidad de manejo ventilatorio. se observa
deterioro clinico progresivo a pesar de las multiples intervenciones. considero un alto riesgo de
fracaso en las estrategias terapeuticas. se mantendra informada a la familia.
Medico CC 98537567 Juan Esteban Saldarriaga Mora 5136397 Anestesiologia

Fecha: 17.4.2015
Hora Ronda: Abr 17 2015 11:07AM
Plan Paciente quien se encuentra en muy malas condiciontes generales, requiere de alto soporte
ventlatorio y requeire de noradrenalina a dosis muy altas, paciente en falla multiorganica
se dializara hoy por hipercalemia severa, continua anurico.
tiene co2 elevado por lo cual se cambia a controlado por volumen con vulumenes de 7 cckg y se
aumenta peep para mejorar oxigenacion, el control muestra dismincuion de co2 con aumento
discreto del pH.
se dializara en la maana
tiene noradrenalina a 0.7 mcgkgmin y se va a dializar ahora por lo cual se define inicio de
vasopresina como ultima medida para mejorar cifras tensionales y continuar con adecuada
perfusion tisular.
continuamos con manejo antibiotico programado
pronostico reservado a evolucion.
se da informacion a familaires.
Medico CC 94411094 Mauricio Andres Escobar Maya 76-0373-02 Intensivista
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 17 2015 3:19PM

Plan UCI RONDA PM:
Paciente conocido en razn de Choque sptico de aparente origen pulmonar con disfuncin
multiorgnica severa y en el contexto de neumopata de base descrita - Persiste con alto
requerimiento de soporte vasopresor y dependiente de altos parmetros ventilatorios - Cursa con
incremento en los requerimiento de vasoactivos intravenosos durante sesin de hemodilisis (se
solicita control gasimtrico postdilisis) - Por ahora queda diferida la realizacin de Bx Pulmn
por situacin crtica estrema que limita traslado o realizacin de cualquier intervencin quirrgica
- No se han documentado aislamientos microbiolgicos y por ahora contina cubrimiento
antibitico de amplio espectro indicado por Infectologa - En el escenario clnico actual, se
antepone un pronstico vital ominoso en el corto plazo (se informa dicha situacin a acudientes)
- Por lo dems, continuamos igual plan propuesto en la maana y manejo conjunto con
Nefrologa / Infectologa.
Medico CC 71785001 David Andres Lopez Garcia 01-3715-07 Anestesiologia
Firma

MedicoGeneral
FirmaMedicoGeneral

Hora Ronda: Abr 17 2015 10:13PM

Plan Se realizan gases de control que demuestran acidosis metablica severa, hipoxemia severa,
Hiperkalemia moderada. Paciente en muy malas condiciones, con soporte vasopresor a dosis
altas, infusin de bicarbonato sin lograr hasta el momento adecuado control metablico. Se
decide ajustar tratamiento adicionando gluconato de calcio, se justa tratamiento vasopresor,
parmetros ventilatorios y se notifica a la familia estado clnico crtico del paciente con alta
probabilidad de muerte.
Medico CC 15349406 Andres Felipe Jaramillo Alvarez 01-1326-05 Anestesiologia

Hora Ronda: Abr 18 2015 2:06AM

Plan Paciente quien persiste en muy malas condiciones, sin respuesta alguna al tratamiento instaurado apesar de
goteo de norepinefrina y vasoprsina a dosis tope, con hipotensin sostenida. Se decide continuar tratamiento
mencionado y siendo las 01:50am el paciente fallece. Se diligencia certificado de defuncin N71248434-5, se
notifica a la familia y se diligencia papelera para el alta por defuncin.
Medic CC 94411094 Mauricio Andres Escobar Maya 76-0373-02 Intensivista
o