Comit Provincial de Medicamentos

Provincia de Neuqun
Informe Tcnico n -2009
N-acetilcisteina en prevencin de la Nefropata por contraste
1.- IDENTIFICACIN DEL FRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Frmaco: N-acetilcisteina
Indicacin clnica solicitada: Prevencin de nefropata por contraste.
Autores / Revisores: Comit Provincial de Medicamentos. Provincia del Neuqun.
Declaracin Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIN
Servicio que efectu la solicitud: Servicio de Nefrologa Hospital Castro Rendn.
Justificacin de la solicitud: Revisin de indicaciones aprobadas en el Formulario
Teraputico Provincial del Neuqun.
Fecha de recepcin de la solicitud: Septiembre de 2008
Fecha de finalizacin del informe: Mayo de 2009
Fecha de prxima revisin de sta gua: Diciembre del 2012
Destinatarios de ste documento: Mdicos generales, clnicos, pediatras, terapistas,
nefrlogos, cardilogos, especialistas en diagnstico por imgenes y farmacuticos entre
otros.
Objetivo: Prescripcin racional de la n-acetilcistena en forma costo-efectiva paa la
prevencin de la toxicidad renal por contraste.
Proceso de elaboracin: Bsqueda bibliogrfica realizada en forma independiente
por distintos miembros del Comit Provincial de Medicamentos, por especialistas en
Clnica Mdica, Farmacuticos, Mdicos Generales y Neonatlogos.. Para la bsqueda
bibliogrfica se consult las bases de datos de Medline, Lilacs y la Biblioteca Cochrane.
Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias
(Revisiones sistemticas y Meta-anlisis realizados con una metodologa clara,
evaluaciones de tecnologas sanitarias y estudios frmaco-econmicos. Tambin se
consultaron Guas de Prctica Clnica). En caso de desacuerdo las diferencias se resuelven
por consenso entre los participantes. No hubo reas de desacuerdo en la elaboracin del
presente documento.
Revisin externa: Servicio de Nefrologa del Hospital Provincial Neuqun

3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO

Nombre genrico: N-acetilcisteina
Nombre comercial: ACEMUK (Investi), AC LAN (Lanpharm)
Grupo teraputico: Mucoltico
Cdigo ATC: A01AB18
Motivo por el cual fue solicitado: Tratamiento preventivo de nefropata por contraste.
Presentaciones y precio (actualizado a mayo del 2009)
Forma farmacutica y
Envase x 10
Coste por unidad segn
dosis
unidades
licitacin 2008
Tabletas efervecentes
de 600 mg

$34,3

No disponible

Coste por tratamiento

(4 dosis de 600 mg)
$13,72

4.- AREA DE ACCION FARMACOLOGICA

4.1 Insuficiencia renal aguda inducida por contraste.
La nefropata inducida por contraste es definida como incremento absoluto en la
creatinina srica de 0,5 mg/dl o mayor del 25% de la creatinina basal dentro de los tres
das de la administracin de contraste, en ausencia de una causa alternativa
(ateroembolia, nefrotoxinas, hipotensin, etc).
Es la tercera causa de insuficiencia renal aguda en pacientes internados. Su incidencia
en la poblacin general est entre el 0,6% y el 2,3%. Mientras que en pacientes de alto
riesgo con insuficiencia renal preexistente, insuficiencia cardiaca, edad avanzada,
diabetes, administracin de drogas nefrotxicas y grandes volmenes de contraste no
inico puede llegar al 25%.
Por lo general es una insuficiencia renal aguda leve a moderada, transitoria y no
oligrica; pero puede llevar a dilisis, aumento de los das de internacin y de la
morbi-mortalidad. Aunque los datos varan segn las series, algunos estudios
demuestran que la tasa de mortalidad hospitalaria puede alcanzar un 34% en los que
desarrollan insuficiencia renal, comparados con el 7% en quienes no la desarrollan.
Una vez instalada la falla renal por contraste, sta no tiene tratamiento especfico.
Los mecanismos fisiopatognicos de ste trastorno no estn bien aclarados. Se han
propuesto dos explicaciones: por un lado alteraciones en el xido ntrico, endotelinas
y/o adenosina y efectos directos txico de los agentes de contraste que produciran una
vasoconstriccin renal que determinara hipoxemia medular. Otra hiptesis se
relaciona con alteraciones reolgicas, activacin de mecanismos de retroalimentacin
tubuloglomerulares,hipoxia regional y produccin de radicales libres del oxgeno.

4.2 Factores de riesgo para el desarrollo de nefropata por contraste.

Existen numerosos factores de riesgos descritos, siendo los ms importantes: la presencia
de insuficiencia renal previa, insuficiencia cardiaca, edad mayor de 75 aos, diabetes y
anemia.
A continuacin ofrecemos un puntaje que puede ser utilizado para calcular el riesgo:
Factor de riesgo presente
Hipotensin
Baln de contrapulsacin artico posprocedimiento
ICC
Edad mayor de 75 aos
Diabetes
Anemia
Volumen de contraste
Creatinina srica > 1,5 mg/dl

Tasa de filtracin glomerular estimada 40-60 L/min/1.73

m2
Tasa de filtracin glomerular estimada 20-40 L/min/1.73
m2
Tasa de filtracin glomerular estimada <20 L/min/1.73
m2
Puntaje de riesgo
<5
6-10
11-16
> 16

Riesgo de nefropata
7.5%
14%
26.1%
57.3%

Puntos
5
5
5
4
3
3
1 por cada 100 ml
4
2
4
6
Riesgo de dilisis
0.04%
0.12%
1.09%
12.6%

Adaptado de Mehran y cols.

4.3 Rol de la N-acetilcisteina en la prevencin de la nefropata por contraste.
Aunque su mecanismo de accin en la prevencin de la nefropata por contraste no es bien
conocida, probablemente acte minimizando la produccin de radicales libres y la
vasoconstriccin generada por la administracin de medios de contraste.
Es el frmaco ms estudiado en la prevencin de nefropata por medios de contraste.
Existen ms de diez revisiones sistemticas sobre el tema, siendo los resultados de los
mismos en muchos casos contradictorios. Los autores coinciden en que la mayor parte de
sta disparidad est determinada por la heterogeneidad de los estudios incluidos (3,6).
Otra crtica a la mayora de los trabajos realizados es que el resultado primario analizado
es la definicin de nefropata por medios de contraste (aumento de la creatinina mayor de
0,5 mg/dl o 25% del basal, dentro de las 72 hs de administrado el contraste); y no se
analizan otros resultados ms fuertes como podran ser la necesidad de dilisis o la
morbilidad y mortalidad hospitalaria. Adems es muy posible la existencia de sesgos de
publicacin, como lo sugieren los meta-anlisis donde se observa una ausencia de
publicacin de estudios pequeos con resultados negativos, y la relacin entre los estudios
financiados y resultados favorables al medicamento (3).
3

La n-acetilcistena reduce la nefropata por medios de contraste (definida

como aumento de la creatinina mayor de 0,5 mg/dl o 25% del basal, dentro de
las 72 hs de administrado el contraste) en pacientes seleccionados.
Nivel de Evidencia I . Grado de Recomendacin B.
Efectos adversos:
La literatura es coincidente en que es una droga bien tolerada, con efectos adversos poco
frecuentes y no significativos. Si bien hay descripcin de reacciones anafilactoides como
efecto adverso (11), todos los meta-anlisis coinciden en no encontrar mayor tasa de efectos
adversos que el placebo (3).
4.4 Dosis recomendada
La dosis ms comnmente recomendada es de 600 mg c/12 comenzando el da anterior al
procedimiento (es decir 4 dosis en total).
5.- EVALUACION DE LA SOLICITUD
El ptimo tratamiento para prevenir la insuficiencia renal aguda inducida por contraste es
an incierto. Dado que los pacientes con funcin renal normal o cercana a la normal son
de bajo riesgo y pocas precauciones son necesarias, sugerimos categorizar segn riesgo a
todos los pacientes que sern sometidos a utilizacin de contrastes endovenosos.
En todo paciente que presente al menos uno de los siguientes criterios:
Edad > 75 aos.
Creatinina > 1.5 mg/ dl
Insuficiencia cardaca congestiva
Diabetes
Necesidad de la administracin de ms de 100 ml de contraste hiperosmolar.
Sugerimos utilizar medidas generales, hiperhidratacin con solucin fisiolgica y adems:

N-acetilcistena 600 mg c/12 comenzando el da anterior al procedimiento

(es decir 4 dosis en total)
Nivel de Evidencia I . Grado de Recomendacin B.

Recomendaciones generales para los pacientes con alto riesgo de nefropata por contraste:
Cuando sea posible utilizar ecografa, TC sin contraste o RNM.
Preferir contrastes isoosmolares o de baja osmolaridad, utilizando la menor dosis
posible (siempre y cuando stos estn disponibles).
Evitar la deplecin de volumen y drogas antiinflamatorias no esteroideas (suspenderlas
en lo posible 48 Hs antes del estudio).
Se recomienda el uso de cristaloides pre y posprocedimiento cuando no exista
contraindicacin para la expansin de volmenes. Sugerimos la administracin de
solucin salina al 0.9% a 1ml/kg hora, comenzando al menos 2 hs e idealmente entre 6
a 12 hs previas al procedimiento, y continuando 6 a 12 hs despus del mismo. Siendo
la duracin de la administracin de fluidos directamente proporcional al grado de
insuficiencia renal previa.
Usar N- acetilcisteina en las dosis antes mencionadas.
Conclusiones finales:
La N-acetilcisteina podra ser efectiva para prevenir la nefropata por contraste. Aunque
falta realizar anlisis formales de costo-efectividad, y algunos de los trabajos publicados
muestran resultados contradictorios, se trata de una droga de bajo costo y pocos efectos
adversos que posiblemente disminuya la morbilidad en pacientes seleccionados.
Todos los pacientes que van a ser sometidos a utilizacin de medios de contraste
endovenosos deberan ser estadificados para conocer su riesgo de nefrotoxicidad. Aquellos
con riesgo elevado deberan recibir hiperhidratacin con cristaloides y n-acetilcistena.

Niveles de calidad de la evidencia cientfica (a)

I

Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo

aleatorizado y controlado diseado de forma apropiada

II-1

Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no

aleatorizados y bien diseados

II-2

Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o casocontrol bien diseados, realizados preferentemente en ms
de un centro o por un grupo de investigacin

II-3

Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas

en el tiempo con o sin intervencin (b)

III

Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios

descriptivos o informes de comits de expertos
(a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseo y rigor cientfico. Tomado de U.S. Preventive Task
Force.
(b) Este tipo de evidencia tambin incluye resultados dramticos producidos en experimentos
incontrolados, como son los derivados de la introduccin de la penicilina en los aos cuarenta.
Grado De Recomendacin
A

Existe ADECUADA evidencia cientfica para recomendar la adopcin de la

tecnologa

Existe CIERTA evidencia cientfica para recomendar la adopcin de la

tecnologa

Existe una INSUFICIENTE evidencia cientfica, por lo que la decisin de

adoptar la tecnologa debe basarse en otros criterios

Existe una CIERTA evidencia cientfica para recomendar la no adopcin de la

tecnologa

Existe una ADECUADA evidencia cientfica para recomendar la no adopcin

de la tecnologa

Nivel de
Evidencia
I
II-1
II-1
II-2
II-3
III
II-1
II-2
I
II-1

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